You are on page 1of 18

KATA PENGANTAR Assalammualaikum Wr. Wb.

Dengan penuh rasa syukur penulis telah selesai menyusun case report ini guna memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dengan judul “Penemuan Kasus Kekurangan Energi Kronis (KEK) pada Ibu Hamil di wilayah kerja Puskesmas Cipedes Kota Tasikmalaya”. Proses penulisan ini dapat terselesaikan atas bantuan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini perkenalkanlah penulis menghaturkan rasa terima kasih dan penghormatan setinggi-tingginya kepada : 1. dr. Cecep M.Kes, selaku penguji dari Dinas Kesehatan Tasikmalaya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program pendidikan profesi dokter dan membantu dalam memotivasi dalam proses pendidikan; 2. dr. Sarwono, penguji dari Dinas Kesehatan Tasikmalaya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program pendidikan profesi dokter dan membantu dalam memotivasi dalam proses pendidikan; 3. dr. H.Asep Hendra H., selaku kepala UPTD Puskesmas Cipedes Kota Tasikmalaya sekaligus penguji yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program pendidikan profesi dokter dan membantu dalam memotivasi dalam proses pendidikan; 4. dr. H.Hasni Mukti, selaku pembimbing yang telah berkenan meluangkan waktu, tenaga dan fikiran dalam memberikan bimbingan, dorongan, motivasi dan arahan yang tidak putus-putusnya untuk menyelesaikan penulisan case report ini; 5. 6. Seluruh pegawai di UPTD Puskesmas Cipedes Kota Tasikmalaya; Semua pihak yang membantu penulisan case report ini. Bahwasanya hasil usaha penulisan case report ini masih banyak kekurangannya, karena keterbatasan yang ada pada penulis. Kritik dan saran yang

Wb. Tasikmalaya. Hasni Mukti : Penemuan Kasus Kekurangan Energi Kronis (KEK) pada Ibu Hamil di wilayah kerja Puskesmas Cipedes Kota Tasikmalaya . Wassalammualaikum Wr. Amin. H.sifatnya membangun sangat penulis harapkan guna perbaikan penyusunan case report lain dikemudian kesempatan. Besar harapan penulis semoga case report ini dapat bermanfaat dalam menambah pengetahuan serta dapat menjadi arahan dalam mengimplementasikan penyakit Anemia Dalam Kehamilan di masyarakat. Semoga Alloh SWT selalu berkenan memberikan berkat dan rahmat-Nya kepada kita semua.November 2012 Fitria Ratna Sari KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ( KKS ) DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS TANGGAL PEMBIMBING JUDUL CASE REPORT : 3 November 2012 : dr.

Riwayat Penyakit Sekarang Os memiliki keluhan mual sejak 3 bulan yang lalu. Identitas Pasien Diisi oleh :Petugas Kesehatan No Register : Tanggal : 23 Oktober 2012 Jam : 10. Keluhan Utama : mual sejak 3 bulan yang lalu B. Selain makan. Os mengaku rasa mual yang ia rasa menurunkan napsu makan Os. bau bensin. mual dirasakan Os terus menerus sejak awal kehamilan dan semakin memberat ketika Os mencium baubauan.selesai ISTRI Nama Umur : Uum : 43 tahun SUAMI Nama Umur : Oman : 43 tahun Pendidikan Terakhir : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Terakhir : SMP Pekerjaan : Buruh Bangunan Harian lepas Suku Agama Gol Darah : Sunda : Islam :A Suku Agama Gol Darah : Sunda : Islam : O Alamat Rumah : Panunggal RT 01/13 Alamat Rumah : Panunggal RT 01/13 No Telepon :- No Telepon : - II. Os jadi jarang makan karena mual yang ia rasa. . dan bau bawang putih. seperti bau parfum. ANAMNESIS A.CATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAH STATUS PASIEN KIA – KB UPTD PUSKESMAS CIPEDES – KOTA TASIKMALAYA I. Mual terkadang disertai muntah. mual tidak mengganggu aktifitas yang lain. Jumlah muntah dapat mencapai 3 kali sehari .00. muntah berisi makanan yang Os makan.tidak disertai darah.

maupun punggung. Os mengaku keputihan dalam batas wajar. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama Os memiliki riwayat maag sejak 1 tahun yang lalu Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat penyakit jantung tidak ada Riwayat DM tidak ada Riwayat asma dan alergi obat maupun makanan tidak ada D. C. Pusing yang dirasakan Os seperti berputar.Os mengaku mempunyai maag sejak sebelum hamil dan dirasa semakin memberat semenjak hamil. bahu. Os mengeluh adanya pusing yang ia rasa sejak awal kehamilan yaitu 3 bulan yang lalu. Os sering merasakan nyeri pinggang dan mules saat hari pertama haid. nyeri dirasakan hilang timbul.Selain mual dan muntah Os juga mengeluh sering merasa nyeri di ulu hati. Os mengatakan tidak ada keluhan dalam buang air kecil mapun buang air besar. malas. Nyeri ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Os mengganti pembalut sebanyak 2 kali dalam sehari. dan mudah lelah jika beraktivitas. Nyeri dirasakan Os tidak menjalar ke dada. Os juga sulit tidur semenjak hamil dikarenakan banyak pikiran. berkisar 3 bulan sekali atau 2 bulan sekali. Pusing dirasakan Os hilang timbul terutama muncul jika os telat makan kelelahan. Riwayat Haid Haid pertama di alami Os saat usia 14 tahun. Os menyangkal adanya demam. terutama timbul jika Os telat makan. namun tidak sampai mengganggu aktifitas. saat bangun tidur dan jika Os mencium bau-bauan. tidak ada gatal. Selain pusing Os juga mengatakan sering merasa lemas. . biasanya setiap kali haid berlangsung selama 2 atau 3 hari. Pusing tidak mengganggu aktivitas. haid sering tidak teratur. Darah yang keluar diakui Os tidak terlalu banyak.

Riwayat Pengobatan Os mengkonsumsi vitamin penambah darah dari bidan dan obat pusing. langsung menangis 1 1993 normal Tidak ada keluhan 2 Dukun Paraji 1998 Aterm normal - Tidak ada keluhan Peremp uan 2. Riwayat obstetri No Tmp bersalin Dukun Paraji Thn Hasil kehamila n Aterm persalin an Ada penyakit/ masalah nifas kelamin Lakilaki Anak Bb lahir 3. langsung menangis Lahir hidup. Riwayat Kehamilan Sekarang Os sudah 2 kali kontrol kehamilan ke Puskesmas dan Posyandu. Os juga pernah menggunakan KB suntik namun berhenti karena tidak cocok. langsung menangis Lahir hidup. Riwayat Pernikahan Os baru menikah 1 kali I.7 kg F. Status imunisasi TT ibu hamil sudah TT 3 HPHT HPL (Hari Pertama Haid Terakhir) : 15 Agustus 2012 (Hari Perkiraan Lahir) : 22 Mei 2012 : 9 minggu UK (Usia Kehamilan) G.7 kg 3 Dukun Paraji 2000 Aterm Normal - Tidak ada keluhan Lakilaki 3. H. .E. Riwayat Kotrasepsi Sebelum hamil yang sekarang Os menggunakan KB pil selama 12 tahun. yaitu sejak kelahiran anak ke 3 tahun 2000 teratur sehari sekali dan mengaku lalai dalam konsumsi pil pada bulan Agustus 2012 sehingga Os hamil. pada usia kehamilan 7 minggu dan 9 minggu dan diberikan kapsul B6.8 kg Keadaan Lahir hidup.

Os juga jarang mengkonsumsi buah-buahan. K. Os tidak merokok. Os mengaku lebih suka jajan daripada makan nasi. Catatan Penting Selama Asuhan Antenatal Tidak ada III. Banyaknya nasi yang di konsumsi Os setiap kali makan adalah satu hingga satu setengah centong nasi. Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi obat. Vital sign 1. Os mengaku jarang berolahraga dikarenakan mudah merasa lelah.J. L. jantung. Lauk yang rutin dimakan Os adalah tahu dan tempe. PEMERIKSAAN FISIK Diperiksa oleh : Petugas Tanggal : 23 Oktober 2012 Jam : 10. Os tidak mengkonsumsi susu dikarenakan keterbatasan biaya. kencing manis. Lauk dimakan Os secara terpisah. maupun cuaca. M. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit darah tinggi. Os hanya makan 2 kali sehari dengan porsi 1 piring nasi dengan sayur pada siang hari. Riwayat Habituasi Os mengaku sering tidak napsu makan dikarenakan mual yang ia rasa. alkohol. Tanda Utama Keadaan umum Kesadaran TD HR : Tampak sakit ringan : Compos mentis : : 120/70 mmHg 64 x/ mnt .00selesai Status Present a. makanan. maupun asma. Os tidak mengkonsumsi jamu. dan makanan selingan pada sore hari seperti bakso atau siomay. Os lebih suka mengkonsumsi teh manis kemasan.

5 kg : 158 cm : 22 cm Kesimpulan Status Gizi : Kemungkinan risiko KEK 3. b. tidak hiperemis Mukosa mulut normal tidak hiperemis . Status Gizi a. Status Generalis & Status Lokalisata Status Generalisata A. e. Gangguan pendengaran (-/-) Nyeri Tekan Tragus kanan/kiri (-/-) Mulut : Sianosis (-) Lidah tidak kotor.5 kg : 39. d. Berat badan sebelum hamil Berat badan saat hamil Tinggi Badan Lingkar Lengan Atas : 39. mukosa hiperemis (-/-) Telinga : Kanan – kiri dalam batas normal Serumen( -/-). Kepala Bentuk Rambut Kulit : : : Normochepali Hitam kusam.1 0 C 2. c. tidak mudah dicabut Pigmentasi warna normal Turgor kulit lambat Muka / pipi Mata : : dalam batas normal Refleks Cahaya (+/+) Conjunctiva Sclera : anemis (+/+) : ikterik (-/-) Pupil isokor kiri dan kanan Hidung : Bentuk simetris Tidak ada deviasi septum Sekret( -/-).RR Temperatur : : 18 x / mnt 36.

Tidak ada kelainan Belakang I :Bentuk dada simetris. Bibir kering. ronkhi(-/-). Tonsil T2/T2 Gigi Leher : : caries (-) dan lubang pada gigi (-) Pembesaran KGB (-) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak teraba massa Mammae B. Murmur (-) :Vocal fremitus kanan dan kiri simetris :Sonor diseluruh lapang paru :Vesiculer kiri dan kanan. retraksi dinding dada (-/-) P P A :Vocal fremitus kanan dan kiri simetris :Sonor diseluruh lapang paru :Vesiculer kiri dan kanan.kiri . Thorax Paru Depan I :Bentuk dada simetris. gerakan pernapasan simetris kanan. ronkhi (-/-).Gusi berdarah (-).wheezing (-/-) . wheezing (-/-) : Simetris. gerakan pernapasan simteris kanan-kiri retraksi dinding dada (-/-) P P A Jantung I P P :Ictus cordis terlihat :Ictus cordis teraba :Batas kanan : ICS II linea parasternal dextra Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra A :Bunyi jantung murni I dan II reguler Gallop (-).

Ekstremitas Kulit :dalam batas normal. tidak ada bekas luka dan operasi. striae gravidarum (-) P : Ballotement TFU 3 jari di atas symphisis pubis Leopold belum dapat dinilai P A :: DJJ belum dapat di dengar. varises (-/-) (+) (-) Refleks fisiologis : Refleks patologis : F. His : belum ada G. Abdomen I :Tampak cembung. Status Obstetri I : perut tampak cembung . Hepar dan lien tidak teraba :Timpani diseluruh kuadran D. tidak ada jaringan sikatrik . edema (-/-). Pemeriksaan Inspekulo: Tidak Dilakukan H. tidak ada jejas A P P :Bising usus normal : Tidak terdapat nyeri. Pemeriksaan dalam: Tidak Dilakukan .Genitalia: tidak dilakukan pemeriksaan E.C.Striae gravidarum (-).

Os memiliki riwayat maag sejak sebelum kehamilan. ketika bangun tidur. VI. Diagnosis Banding G4P3A0 hamil 9 minggu dengan anemia VIII. RESUME Mual sejak awal kehamilan (3 bulan yang lalu). memberat ketika mencium bau-bauan. Demam (-). Vit B6 Bed rest . Pada pemeriksaan penunjang ditemukan kadar Hb 10 gr %. lemah. c. Mual terkadang disertai muntah. Penatalaksanaan     Paracetamol 500 mg 3 x 1 Tablet Fe1 1 x 1 selama 30 hari. b. Nyeri di ulu hati timbul jika Os telat makan.IV. Os juga sering sulit tidur karena banyak pikiran. Diagnosa Kerja G4P3A0 hamil 9 minggu dengan kurang gizi dan anemia ringan VII. dan mudah lelah jika beraktifitas. Pemeriksaan laboraturium: (3-10-2012 / 09. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis. keluhan BAB (-). PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pusing timbul jika Os telat makan. Gol darah PP Test Hb :A : (+) : 10 gr % V. keluhan BAK (-). dan ketika mencium bau-bauan.00) a. Os sering merasa lemas.

Prognosis Ad bonam X. dan akibat yang terjadi apabila menderita kurang energi kronis (KEK). : . Promotive Penyuluhan untuk meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang Kurang Energi Kronis (KEK) yang terdiri dari pengertian. b. Rencana kegiatan a. Kegiatan ini dilaksanakan berdasarkan petunjuk teknis program perbaikan gizi masyarakat dinas kesehatan Kota Tasikmalaya tahun 2012 yaitu berupa susu ibu hamil dengan tujuan meningkatkan status gizi ibu hamil. Selain penyuluhan di adakan juga konseling yang dilakukan oleh petugas gizi di Puskesmas (Pojok Gizi). PENATALAKSANAAN BERDASARKAN KEDOKTERAN KOMUNITAS 1. Kegiatan penyuluhan ini dapat dilakukan secara personal maupun kelompok seperti di kelas ibu hamil di Puskesmas atau Posyandu.IX. Kuratif Perlindungan khusus pada Ibu hamil dengan KEK adalah dengan cara pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) agar tidak terjadi anemia berkepanjangan. Dosis yang dianjurkan dalam pemberian tablet Fe adalah untuk ibu hamil sampai masa nifas : 1 tablet/hari berturut-turut selama 90 hari. Rehabilitatif Pemberian makanan tambahan (PMT) pemulihan bagi ibu hamil yang kurang energi kronis (KEK) dengan pengukuran pita lila <23. cara deteksi dini. c. Kegiatan ini di laksanakan oleh tenaga petugas gizi atau bidan dengan bantuan kader di wilayah ibu hamil tersebut. tanda dan gejala. Selain itu juga mengenai pentingnya mengkonsumsi suplementasi gizi seperti tablet besi selama masa kehamilan. cara pencegahannya serta penyuluhan tentang pentingnya makan makanan bergizi seimbang selama kehamilan. penyebab.5 cm.

seperti masing-masing wilayah untuk membantu pendistribusian PMT pemulihan ke sasaran ibu hamil serta memantau kepatuhan ibu hamil dalam konsumsi PMT pemulihan tersebut. yaitu program KIA dan Gizi. Program : PMT pemulihan ibu hamil. maka dilibatkan pula peranan pihak keluarga untuk ikut .mengurangi gizi buruk dan anemia bagi ibu-ibu hamil. 2. Lintas Sektoral kerjasama lintas sektoral melalui PKK maupun Rukun Tetangga (RT) dalam hal menggerakkan peran serta ibu hamil maupun masyarakat untuk berpartisipasi dalam hal kesehatan selama kehamilan. Untuk mengantisipasi pasien agar tidak berhenti dalam mengkonsumsi PMT pemulihan. Program ini juga turut di bantu oleh kader dari jalannya program. Program KIA bertugas dalam penemuan kasus ibu hamil KEK untuk kemudian di data oleh program Gizi untuk diajukan dalam program PMT pemulihan ibu hamil. 3. Kerja sama lintas 2 Program. serta lintas sektoral melalui RT maupun RW. Susu diberikan sebanyak 45 bungkus dalam kurun waktu 3 bulan (90 hari). Diharapkan dengan mengkonsumsi susu ibu hamil dapat membantu memenuhi kebutuhan nutrisi harian ibu hamil dan janin selama masa kehamilan. Rencana program a. Susu yang di gunakan adalah susu formula khusus ibu hamil 200 gram dengan kandungan per sajian yaitu energi total 200 kkal dan protein 9 gram. diberikan secara berkala 2 hari sekali (1 bungkus untuk dihabiskan dalam 2 hari). Program ini menggunakan dana dari DAU Dana Alokasi Umum (Dinas Kesehatan). c. Rencana lintas program dan lintas sektoral : b. Kegiatan ini dilaksanakan dengan koordinasi lintas program KIA dan Gizi.

memantau kepatuhan ibu hamil dalam mengkonsumsi PMT pemulihan selama waktu yang ditentukan agar pasien berhasil dalam program peningkatan status gizi ibu hamil agar terbebas dari KEK. SALINAN (COPY) BUKU KESEHATAN IBU DAN ANAK Nama Pasien : Uum No Register : _________________ TANGGAL. Evaluasi b. pendistribusian PMT pemulihan 2. dosis cara dan catatan penting obat) TANDA TANGAN . pembinaan pelaksanaan distribusi makanan tambahan 5. Rencana Pemantauan dan Evaluasi a. pemberian PMT pemulihan sampai ke sasaran 4. JAM. 3. Pencatatan & Pelaporan Setiap bulan kegiatan Program PMT pemulihan ibu hamil dilaporkan dari tingkat Puskesmas ke tingkat yang lebih tinggi (Dinas Kesehatan kota) untuk kemudian di teruskan ke tingkat Dinas Kesehatan Pusat. penyimpanan PMT pemulihan 3. Pemantauan dan Evaluasi meliputi : 1. PEMERIKSA URAIAN ISI BUKU KESEHATAN IBU DAN ANAK (mencakup keluhan.

JAM. PEMERIKSA PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (ditulis secara ringkas. dimengerti mencakup hal yang penting) TANDA TANGAN .03-10-2012 16-10-12 RINGKASAN HASIL PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Nama Pasien : _________________ _________________ No Register : TANGGAL.

RINGKASAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Nama Pasien : _________________ _________________ No Register : TANGGAL. PEMERIKSA HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (ditulis hasil pemeriksaan USG.CTG. JAM.dll) TANDA TANGAN DATA PENTING LAINNYA Nama Pasien : _________________ _________________ No Register : .

A. PEMERIKSA DATA PENTING LAIN YANG TERKAIT DENGAN PENATALAKSANAAN PASIEN TANDA TANGAN (Data yang ditulis mencakup hal penting yang dapat mempengaruhi penatalaksanaan pasien). dimengerti. JAM.O. tidak dicoret/dihapus) TANDA TANGAN . PEMERIKSA TEMUAN KLINIS DAN PENATALAKSANAAN (ditulis runut sesuai SOAP.P) Nama Pasien : _________________ _________________ No Register : TANGGAL.NO TANGGAL. PENATALAKSANAAN LANJUTAN (S. JAM.

RENCANA PENDIDIKAN : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___ Dokter Pembimbing Dokter Pembimbing _____________ ______________ Pembimbing Lapangan Puskesmas Kepala .

______________ _____________ .