You are on page 1of 4

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS ”POST NATAL”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN INFEKSI POST PARTUM ENDOMITRIOSIS DI RUANG............................................ RS SAYANG IBU DAN ANAK TANGGAL 4 MARET 2013

A. PENGKAJIAN I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI Nama : Ny. D Nama : ............... Umur : 30 tahun Umur : ............... Pendidikan : ........................................ Pendidikan : ............... Pekerjaan : ........................................ Pekerjaan : ............... Status perkawinan : Kawin Alamat : ............... Agama : ....................................... Hub. Dgn Klien : ............... Suku : ....................................... Alamat : ....................................... No. CM : ........................................ Tanggal MRS : 4 Maret 2013 Tanggal pengkajian : 4 Maret 2013 Sumber informasi : Ibu II. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang) Klien mengeluh nyeri pada area pelvis Riwayat persalinan sekarang Persalinan spontan pervaginam Keadaan bayi sekarang BB .................... lingkar kepala ............................ lingkar dada .......................... Lingkar perut........................... dll ................................ III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI A. Riwayat Menstruasi :  Menarche : umur .......... Siklus  Banyaknya : ................... Lamanya  Keluhan : ................... B. Riwayat pernikahan :  Menikah : .......... kali

: teratur ( ) tidak ( ) : .............................

Lama

: .......... tahun

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke No Tahun Kehamilan Umur kehamilan Penyulit Jenis Persalinan Penolong Penyulit Komplikasi nifas Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis kelamin Anak

BB

PJ

D. Riwayat Keluarga Berencana :  Akseptor KB : jenis .............

Lama

: .............

. 1984)...... 9.. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN 1.. 2.. 3: dibantu orang lain dan alat....  Masalah Rencana KB : .. Pola persepsi diri Kadang klien dengan endometritis dapat mengalami gangguan citra tubuh akibat tanda dan gejala penyakit yang muncul yaitu aroma cairan vagina yang bau akibat adanya infeksi di endometritis klien. Pola manajemen koping stres Pada klien dengan endometritis biasanya akan cemas dengan kondisinya. 10. V.... 5. dan disertai kurangnya paparan informasi yang klien peroleh mengenai penyakitnya. seperti disuria yang mungkin hadir pada pasien dengan PID 4.. distensi abdomen. Pola peran-hubungan Klien dengan endometritis dapat mengalami gangguan peran dan hubungan jika klien harus dirawat di rumah sakit. dan vagina.... panggul belakang. Nyeri dirasakan pula pada perut bagian bawah. Nyeri yang dirasakan klien juga menyebabkan klien mengalami keterbatasan dalam menjalankan peran dan hubungannya sehari – hari. dan anoreksia... 12.. Pola eliminasi Pada klien endometritis kadang mengalami gangguan saat buang air kecil. Pola perceptual Nyeri bisa berupa akut dengan lokasi di perut bagian bawah atau perineum (daerah antara paha). 8... (Doenges. Nutrisi/ metabolic Terdapat beberapa klien yang kadang mengalami gejala mual... 4: tergantung total. Nyeri dapat pula muncul saat berhubungan seksual... 2: dibantu orang lain.... berwarna putih atau kekuningan. IV. 7. Oksigenasi: RR 20x/mnt 6. 3. apalagi bila disertai dengan terjadinya perdarahan abnormal pada vagina dan keluarnya cairan vagina berlebih yang beraroma tidak sedap.... Pola tidur dan istirahat Klien endometritis dapat mengalami gangguan pola tidur apabila nyeri timbul pada malam hari atau saat istirahat (Marsorie & Susan.. Sistem nilai dan keyakinan Klien tidak mengalami gangguan pada pola nilai dan kepercayaannya. 1999). 1: alat bantu.. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan Klien kurang mendapatkan paparan informasi mengenai penyakitnya (Doenges.... Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan/minum 2 Mandi 2 Toileting 2 Berpakaian 2 Mobilisasi di tempat tidur 2 Berpindah 2 Ambulasi ROM 2 0: mandiri. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum . punggung. akibat tekanan pada jaringan yang terinfeksi selama penetrasi. 11.. Pola seksual dan reproduksi Pada klien dengan endometritis biasanya akan mengalami gangguan seksual akibat tekanan pada jaringan yang terinfeksi selama penetrasi akibat tekanan pada jaringan yang terinfeksi selama penetrasi.. 1999). : .

................................................................................ : .............................. : Linea : ............... Karakteristik : ........... Auskultasi:...................... Kontraksi : ............  Perineum : REEDA........................................... Perkusi : ...Bawah : : .. Palpasi : ............. Auskultasi:......................... : Bising Usus : ..............    GCS Tingkat kesadaran Tanda-tanda vital BB : E 4 V5 M 6 : Composmentis : TD : 90/70 N : 104x/mnt : ........ RR : 20x/mnt LILA :........................... : ................................ Palpasi : ............... : ........................... : ............................. TB : ... Puting : (menonjol/tidak) Tanda dimpling/ retraksi : ............................ Diastasis rectus abdominis : ...... Inspeksi  Jantung Paru : Areola... : ................................ Inspeksi: .................................................................. : ......................................................................................... : ............................................................. T: 390 C Head to toe Kepala Wajah :  Inspeksi  Palpasi Mata:  Inspeksi  Palpasi Leher :  Inspeksi  Palpasi Dada:  Payudara : .................................................................................................. Striae : ................................................... Genetalia dan Perineum:  Kebersihan : .................... : ................. Abdomen :  Inspeksi  Auskultasi    Palpasi : TFU : ........................ Palpasi : Pengeluaran ASI.............................................Adanya nodul: ……………… Perkusi : ..... Anus :  Hemoroid Ekstremitas: ............... Luka SC: ……….................... Perkusi : .........Atas : Oedema Varises CRT Kekuatan Otot Tonus ................................................................................................................................................. : ...............................  Lokhea : .................. Inspeksi: ...... : ................................................................................................................................................................................................................... Perkusi : ..... ......

.... Varises : . f) Pemeriksaan vaginal : dilakukan dengan menggunakan vaginoskop untuk melihat adanya lendir.. DATA PENUNJANG  Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi: a) Pemeriksaan DL : untuk mengetahui komposisi darah klien secara menyeluruh...... Pap smear juga dapat dilakukan untuk memeriksa sel-sel abnormal yang dapat menyebabkan kanker... i) Kultur : diambil sample dari urin. lubang leher rahim (serviks) dan vagina yang agak terbuka dan kemerahan di daerah vagina dan leher rahim. h) Hysteroscopy: pemeriksaan ini mungkin dilakukan untuk mencari pembengkakan di dalam rahim................. g) X-ray khusus : menggunakan komputer untuk mengambil gambar dari abdomen dan digunakan untuk melihat organ tubuh lain seperti rahim dan ovarium......... Pada palpasi per rektal akan teraba dinding rahim agak kaku dan di dalam rahim ada cairan tetapi tidak dirasakan sebagai fluktuasi (tergantung derajat infeksi).. septic pelvic thrombophlebitis.... Pemeriksaan Reflek : ........ Sample sel di leher rahim akan diambil dan ditempatkan pada slide kaca untuk dikirim ke laboratorium untuk tes..... d) USG pada abdomen dan pelvis : dapat memberikan gambaran pada bagian uterus pada pasien endometritis... Tonus : ...... Contoh jaringan dari rahim juga dapat diambil selama tes ini......... darah..... e) Biopsi jaringan endometrium : dilakukan dengan mengambil jaringan dari rahim dan mengirimkannya ke laboratorium untuk diperiksa lebih lanjut...... j) Pap smear : pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya pembengkakan dan infeksi pada bagian rahim............. VII. PENGOBATAN ...... dan cairan vagina dan dikirim ke laboratorium untuk diperiksa untuk mengetahui jenis bakteri penyebab infeksi................ dimana didapatkan peningkatan peningkatan dari WBC...... CRT : ................. VI...... Tanda homan : .... b) Imaging : dilakukan pada pasien yang tidak memberikan respon terhadap terapi antimikroba dalam 48-72 jam..... dengan menggunakan hysteroscop (tabung panjang yang masuk melalui vagina dan ke dalam rahim). DIAGNOSA MEDIS Diagnosa medis : Endometriosis VIII.. dan phlegmon..... c) CT scanning pada abdomen dan pelvis : untuk membantu untuk mengeklusi broad ligament masses. Kekuatan Otot : . ovarian vein thrombosis..Oedema : ... Dapat digunakan untuk menilai endometritis kronik pada nonobstetric population.....