You are on page 1of 4
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) ANDINI PERSADA MAMUJU - SULAWESI BARAT IZIN MENDIKNAS NO. 260/D/O/2008 JL. MOH. HUSNI THAMRIN NO 3 TELP/FAX : 0426-2324373, MAMUJU-SULAWESI BARAT e-Mail : andinipersada@yahoo.com SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir No. Telepon Ortu :............................................................................. :............................................................................. :............................................................................. : ............................................................................ Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima dan telah resmi dinyatakan sebagai Mahasiswa STIKES ANDINI PERSADA MAMUJU SULAWESI BARAT, berjanji akan sungguh-sungguh mematuhi peraturan-peraturan pendidikan yang ditetapkan oleh Yayasan dan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Andini Persada Mamuju Sulawesi Barat, dan apabila dikemudian hari saya melanggar peraturan-peraturan pendidikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai bahan pembuktian apabila ternyata melakukan pelanggaran. Mamuju, …………………..2013 Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan (………………………….) Nama Lengkap (……………………………….) Nama Lengkap SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) ANDINI PERSADA MAMUJU - SULAWESI BARAT IZIN MENDIKNAS NO. 260/D/O/2008 JL. MOH. HUSNI THAMRIN NO 3 TELP/FAX : 0426-2324373, MAMUJU-SULAWESI BARAT e-Mail : andinipersada@yahoo.com SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tanggan dibawah ini ; Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………………… Pekerjaan Alamat Telp/Hp Kode pos : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ; 1. Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya anak/anak wali saya, selama mengikui pendidikan pada : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) ANDINI PERSADA - MAMUJU Termasuk biaya transportasi kedatangan dan kepulangan atas nama anak/anak wali saya ; Nama :………………………………………………………………………………………………. 2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikelurkan dalam hubungannya dengan seluruh kegiatan pendidikan yang tersebut pada point 1. Demikian surat peryataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) ANDINI PERSADA MAMUJU - SULAWESI BARAT IZIN MENDIKNAS NO. 260/D/O/2008 JL. MOH. HUSNI THAMRIN NO 3 TELP/FAX : 0426-2324373, MAMUJU-SULAWESI BARAT e-Mail : andinipersada@yahoo.com Mamuju, ………………..2013 Yang membuat peryataan Materai 6000 (……………………………….) Orang Tua/Wali FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A 2013/2014 Nomor Pendaftaran Nama Lengkap Jenis Kelamin Agama Tinggi Badan Tempat/Tanggal Lahir Alamt Lengkap Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. : ( Pria / Wanita ) : …………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) ANDINI PERSADA MAMUJU - SULAWESI BARAT IZIN MENDIKNAS NO. 260/D/O/2008 JL. MOH. HUSNI THAMRIN NO 3 TELP/FAX : 0426-2324373, MAMUJU-SULAWESI BARAT e-Mail : andinipersada@yahoo.com Asal Sekolah Program Studi : …………………………………………………………………………………….. : S.1 Keperawatan Profesi Ners D. III Kebidanan D. III Farmasi JENIS KELENGKAPAN BERKAS  Foto Copy Ijasah/STTB yang dilegalisir sebanyak 3 lembar  Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah  Pas Foto berwarna Ukuran 3x4 cm sebanyak 5 lembar  Surat peryataan dari orang tua Pas Foto 3x4 Mamuju, ……………………..2013 (…………………………………….) Nama Lengkap