You are on page 1of 13

30 A. Pengkajian keperawatan.

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Liling Partiah

Nim : 20050317 Tanggal Pengkajian Waktu Pengkajian Auto Anamnese Allo Anamnese No. RM : 7 Agusus 2008 : 08.00 WIB :√ : : 19-07-69

Unit Ruang/Kamar Tgl. Masuk RS

: RSSA : St. Markus/101/3 : 4 Juli 2008

1. Identifikasi a. Klien Nama Initial Tempat/tgl lahir (umur) Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama/Suku Warga Negara Bahasa Yang digunakan Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah b. Penanggung jawab Nama Initial Alamat Rumah Hubungan dengan klien 2. Data medik a. b. Dikirim Oleh Diagnosa Medik 1). Saat Masuk 2). Saat Pengkajian : MCI : MCI : UGD √ Dokter praktek : : Ny. S : Adisucipto Gg. Sahabat No 11 : Istri klien : Tn. R : Ponorogo, 17 Desember 2008 :√ Laki-laki - Perempuan : Sudah Menikah : Islam :√ Indonesia Asing : - Asing : - Daerah : : √ Indonesia : SMA : Swasta : Adisucipto Gg. Shaabat No 11

Kusmaull . Pernafasan : Frekuensi Irama Jenis : 22 x/Menit : √ Teratur : √ Dada . 1).Tidak Teraba 5). Keadaan sakit Alasan : Klien tampak sakit ringan sedang/berat/tidak tampak sakit :Tak bereaksi/baring/lemah/duduk/aktif/gelisah/posisi tubuh seri fowler/pucat/cyanosis/sesak nafas/penggunaan alat medik terpasang infuse Nacl 0. Flapping Tremor/Asterixis 2). b.Tidak teratur Kedalaman : √ Teraba Jelas .Positif √ Negatif c).Coma .Soporocomatous Tanda-tanda vital b). Kuantitatif Skala Coma Glasgow : * Respon Motorik * Respon Bicara * Respon Membuka Mata Kesimpulan : Kesadaran Penuh .Perut . Keadaan umum a. Kesadaran a). Nadi :6 :5 :4 : 120 / 70 mmHg : mmHg : perfusi ginjal memadai : 360c Axillar : Frekuensi Irama : 80 x/Menit : √ Teratur .9 % 10 Cc/20m via lain-lain Infus pamp. Suhu 4).Apatis .A. Kualitatif : √ Compos mentis .Cheynes-Stokes .Somnolens .P Kesimpulan 3).31 3.Tekanan Darah M.

2).32 c. 1). Genogram X X X X Pengukuran. Lingkar Lengan atas : 23 :6 cm cm : 165 cm : : IMT (index Masa Tubuh) : 45 Kg/M2 61 X Ket : X X : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : laki-laki normal : Perempuan normal 61 : Klien : Tinggal serumah . Lipat kulit triceps 3). Tinggi badan Kesimpulan Catatan d.

2). Kebersihan anus Tanda/ Scar Vaksinasi b. abortus. Kajian persepsi kesehatan – pemeliharaan Riwayat penyakit yang pernah dialami : (sakit berat. tranfusi. Kulit Kepala (3). Kebersihan genitalia : bersih (6). Kebersihan rambut (2). a). gangguan kehamilan/persalinan. Kebersihan kulit : bersih. Data Subyektif. tidak bersisik : bersih. a). operasi.BCG . Data subyektif : bersih. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan saya belum pernah masuk rumah sakit ini sebelumnya b). Pengkaian pola kesehatan a. reaksi alergi) Catatan : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… Catatan : ………………………………… ………………………………… ………………………………… ………………………………… 1). tidak berbau (4). Observasi (1).33 4. beruban. Kajan pola nutrisi metabolik. kecelakaan. dirawat. Hygiene rongga mulut (5).Cacar . 1). tidak berketombe : bersih. Data obyektif. dada saya sakit dan kadang-kadang nafas saya sesak. tidak rontok : bersih. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan “ Sejak sakit saya hanya bisa berbaring lemah di atas tempat tidur. tidak ada haemoroid : .

Data obyektif a). Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran Nyeri tekanan : . Palpasi 18 x/Menit : Tanda nyeri umum Massa tidak ada Hidrasi kulit kering (8). Pharing (12). Kelenjar parotis (13). Suprapubica .R. Palpebrae (4). Epigastrica .R. Rongga mulut (7). Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit saya makan 3x sehari seperti nasi. Inspeksi : Bentuk diatas Bayangan vena tidak tampak Benjolan vena tidak tampak (b).Intake dan Output b). Abdomen (a). 2). Pemeriksaan Fisik (1). Kemampuan mengunyak keras : bersih : tidak pharingitas : tidak besar kelenjar thyroid tidak membesar : bersih. Observasi . lilica . Hidung (6). sayur dan lauk pauk b). tidak ada polip : bersih gusi tidak ada peradangan : utuh gigi palsu tidak ada : baik Conjuctiva anemic : klien terpasang infuse Nacl 0. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan “ Sejak sakit saya tidak ada nafsu makan dan saya hanya mampu menghabiskan makanan ½ porsi dari porsi yang disediakan rumah sakit. Sclera (5). Lidah (10). tidak berketombe. Rongga geligi (9).R. Keadaan rambut (2). Hidrasi kulit (3).9 % 100 cc/jam (11).Titik Mc Burney .34 a). Auskultasi: Peristaltik (c). tidak rontok : baik : tidak anemic : tidak icfesik : bersih.

bau khas b). Palpasi suprapubica kandung kemih : (2). c). Keadaan sejak sakit Pasien mengatakan sejak sakit BAB saya 1x sehari bahkan kadang-kadang tidak ada BAB. Pemeriksaan fisik (1). Observasi : klien terpasang kateter. Data obyektif a).Kosong Positif Positif . Terapi Sy. Keadaan sebelum sakit Pasien mengatakan biasanya saya BAB 2x sehari dan BAK sesuai keinginan b). Nyeri ketuk ginjal (3).lingkar perut cm (14). Kulit Positif Uremic frost Edema Icteric Lesi : Tidak ada. . urin. Mukopect 5 ml.35 Hepar lien (d). Kelenjar limfe inguinal (15). 1). BAK lancar seperti biasanya 2). Perkusi : √ Negatif Positif. Mulut urethra : Kiri Kanan : : √ √ Penuh Negtif Negtif . frekuensi 200 cc warna kuning pekat. 3x1 c. Laboratorium : Lain : : : : √ √ √ Negatif Negatif Negatif Positif Positif Positif : Spider naevi √ : Negatif - Tanda-tanda radang : tidak ada. Data subyektif a). Kajian pola eliminasi. Pemeriksaan diagnostic d).

Tracheostomie : Normal : Tegak : tidak ada : tidak ada. Postur tubuh (3). Gaya Jalan (5).36 (4). Ambulasi (2). (1). 2 2 2 2 3 0 0 0 0 : mandiri 1 : bantuan dengan alat 2 : bantuan orang 3 : bantuan orang dan alat 4 : bantuan penuh (4). Kajian pola aktivitas dan latihan.Lain-lain : 4). Terapi : Uresik 5 mg 2x1 d. Data subyektif a). 1). Buang air kecil (g). Kerapian (e). Mandi (c). Keadaan sebelum sakit Pasien mengatakan sebelum sakit saya dapat melakukan aktivitas dan bekerja dengan baik b). Berpakaian (d). Pemeriksaan diagnostic Laboratorium : . Fiksasi (6). : tidak ada. Mobilisasi ditempat tidur (h). Keadaan sejak sakit Pasien mengatakan sejak sakit badan saya lemah dan terasa lelah pada saat saya bereaktivitas 2). Buang air besar (f). Observasi. Makan (b). Anggota gerak yang cacat . Aktifitas harian (a). Data obyektif a). Anus : Peradangan Fisura Hemoroid √ √ √ Negatif Negatif Negatif Negatif Positif Positif Positif Positif Prolapsus uteri √ 3).

Redup Batas paru-hepar Kesimpulan : Ekspensi paru baik : Vasikuler : sama kuat dikedua lapang dada :- (4).Positif . Jantung (1). Inspeksi * Bentu Thorax * Stridor * Dyspnea d’Effort * Cyanosis (2). Perkusi * Vokal Fremitus √ Sonor • • : √ Negatif : Sama Keras .37 3). Pemeriksaan fisik a). JVP Kesimpulan : : : : Normal : √ : √ Negatif Negatif . Auskultasi* Bunyi jantung II A : Tunggal * Bunyi jantung II P : Tunggal * Bunyi jantung I T : Tunggal * Bunyi jantung I M : Tunggal * Bunyi jantung III irama Gallop √ Positif * Murmur * HR : 80 x/Menit : . Perfusi pembuluh perifer kuku c). Renalis - Positif Positif √ Negatif √ Negatif .Negatif √ Negatif * Bruit : Aorta A. Thorax dan pernafasan (1). Palpasi * Ictus cordis * Thrill : tampak : Negatif Positif (3).Pekak : Ics – 4 sternal kanan Positif Positif Positif cm H20 b). Auskultasi* Suara nafas * Suara ucapan * Suara tambahan d). Palpasi (3). Inspeksi * Ictus cordis : tampak : Negatif √ Positif - * Klien menggunakan alat pacu jantung (2).

g). e. Kaku kuduk 4).Lain-lain : * Kelainan bentuk palpasi : : : tidak ada √ Negatif Positif : Baik dapat menggerakkan bahu secara serentak : Tidak ada : Negatif √ * Nyeri tekanan Positif √ Negatif √ Negatif Positif √ Negatif Kiri √ Negatif Kiri Kanan : 1 5). Terapi : Cedocard 5 mg 3x1. N – IX j). N – III – IV – VI h). Lengan dan tungkai * Atrofi otot : √ Negatif : tidak ada : tidak ada : 1 2 2 3 3 4 4 5 5 - Positif √ Negatif - Positif * Rentang gerak : terbatas karena kelemahan Mati sendi Kaku sendi * Uji kekuatan otot * Refleks fisiologik * Releks patologik : Babinski Positif Kanan Clubing jari-jari Positif Verices tungkai Positif f). Pemeriksaan diagnostic Laboratorium : . Femoralis e). 1). N – VIII Romberg Test i). Data subyektif a). Columna vertebralis a. Keadaan sebelum sakit . Kajian pola aktivitas dan latihan.38 A. Inspeksi b.

Pupil (d). Tekanan intra ocular (2). Keadaan sejak sakit Pasien mengatakan sejak sakit saya tidur tidak bisa tidur dengan nyenyak apa lagi jika nafas saya sesak tetapi sekarang sudah lebih baik dan tadi malam saya bisa tidur nyenyak 2). Data subyektif a). Observasi b). Pemeriksaan fisik (1). Ekspresi wajah mengantuk (2). Papebrae b). Keadaan sejak sakit Pasien mengatakan sejak sakit saya tidak bias bergerak bebas. Banyak menguap (3). Visus (c).39 Pasien mengatakan “ biasanya saya tidur malam 7-8 jam dan tidur siang 1-2 jam dan tidak ada masalah “ b). Terapi : tidak ada √ √ √ Negatif Negatif Negatif Positif Positif Positif f. badan saya lemah dan harus banyak istirahat 2). Kajian pola persepsi kognitif. Keadaan sebelum sakit Pasien mengatakan saya tidak menggunakan kaca mata dan alat Bantu apapun b). tidak ada kelainan : baik. Pendengaran (a). Data obyektif a). Cornea (b). Canalis : ada : bersih : Jernih. Lensa mata (e). 1). Penglihatan (a). dapat membaca tulisan dalam jarak 30cm : isokor : jernih : kenyal kanan dan kiri sama . Observasi (1). Data obyektif a). Pina (b).

Postur tubuh b). Observasi (1). V Sensorik (7). Membrane tympani (d). Kulit : Lesi kulit (3). Pemeriksaan fisik (1). VIII Pendengaran 3). Keadaan sejak sakit Pasien mengatakan sejak sakit pun saya tidak mengalami perubahan dalam cara pandangan saya. VII Sensorik (8). N. N. Pemeriksaan diagnostic Laboratorium : : tidak ada. N. Tes pendengaran kanan. Kajian pola persepsi dan konsep diri. 1). Rentang perhatian (4). Terapi g. Data obyektif a). ada kontak mata saat di ajak bicara : penuh : tegak (3).Lain-lain : : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : utuh : baik. I (5). Keadaan sebelum sakit Pasien mengatakan saya Mempunyai motivasi yang tinggi dan mempunyai kemampuan yang keras. Penggunaan protesa : tidak ada : tida ada lesi kulit : Hidung Lengan Payudara Tungkai : baik.40 (c). . N. dapat mendengar gesekan jam (3). Pengenalan pada gerakan lengan dan tungkai : klien dapat mengenal lengan kiri dan 4). tidak pernah ragu dalam mengambil keputusan dan tidak mudah putus asa b). saya berharap penyakit saya akan sembuh 2). N. Data subyektif a). Suara dan cara bicara : normal tidak gagap . Kontak mata (2). ibu jari dengan baik (4). II (6). Kelainan bawaan yang nyata (2).

Data obyektif a). Data subyektif a). 1). 2). Terapi : tidak ada. Keadaan sebelum sakit Pasien mengatakan hubungan saya dengan keluarga. j. Data obyektif a).seksualitas 1). Keadaan sebelum sakit Pasien mengatakan selama ini saya tidak pernah mengalami gangguan dalam hubungan seksualitas. Data subyektif a). Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stress. saya selalu cerita dengan istri saya dan selalu cerita dengan istri saya dan bersama-sama untuk mencari jalan keluar yang terbaik : laboratorium : Lain-lain : .41 h. Keadaan sejak sakit Pasien mengatakan meski saya sakit. saya punya istri dan empat orang anak b). keluarga dan tetangga-tetangga saya bahkan kawan-kawan bekerja saya juga datang menjenguk saya. istri dan anak juga dengan tetangga. masyarakat di lingkungan tempat tinggal saya baik-baik saja dan tidak ada masalah b). Observasi : klien tampak dikunjungi oleh keluarga dan kawan-kawan sekerjanya i. Pemeriksaan diagnostic d). Observasi : pasien berjenis kelamin laki-laki b). saya merasa senang sekali 2). Kajian pola peran dan hubungan dengan sesama. 1). Pemeriksaan fisik : Tidak ada kelainan pada alat reproduksi c). Keadaan sebelum sakit Pasien mengatakan kalau saya lagi ada masalah. Keadaan sejak sakit Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pola reproduksi seksual. Kajian pola reproduksi . Data subyektif a).

Keadaan sejak sakit Pasien mengatakan saya merasa bosan sejak sakit dan di rumah sakit ini.42 b). Keadaan sebelum sakit Pasien mengatakan beragama islam dan rajin menjalankan sholat jumad b). k. ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarga saya dirumah 2).Tekanan darah * berbaring * Duduk * Berdiri Kesimpulan HR Kulit : Hipotensi orthostatic : tidak ada : tidak ada : 80 X/menit : Keringat dingin Basah c). Keadaan sejak sakit Pasien mengatakan masih sakit saya tetap ingat dengan yang di atas akan menyembuhkan saya. 1). Data obyektif : pasien tampak berdo’a di atas tempat tidur Tanda tangan mahasiswa yang mengkaji. Kajian pola sistem kepercayaan. Observasi b). Pemeriksaan fisik . Terapi : tidak ada. 2). : 120/90 mmHg ::mmHg mmHg Negatif Positif : ekpresi wajah tenang dan tampak tenang dan senang di ajak berbicara Liling Partiah . Data obyektif a). Data subyektif a).