You are on page 1of 9

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Masuk RS No. CM Tgl. diperiksa : FDB : 4 tahun 8 bulan : laki-laki : Pondok Gede, Bekasi : 13 Maret 2013 :: 13 Maret 2013 Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan : BB : 28 tahun : SMA : Wiraswasta :W : 26 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga

II.

ANAMNESIS (anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien ) Keluhan Utama: Sesas nafas Riwayat Penyakit Sekarang:

1. 2.

Seminggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien mulai mengalami batuk-batuk dan demam. Selain itu, pasien juga mulai rewel dan kurang nafsu makan, disertai dengan gejala batuk pilek beringus. Gejala seperti ini dibiarkan oleh orang tua pasien dan hanya dikompres serta memberikan makanan dengan lebih sering daripada sebelumnya. Tiga hari SMRS, gejala yang dirasakan terlihat semakin memberata. Demam dirasan oleh ibu pasien semakin tinggi, dan pasien terlihat semakin rewel dan tidak mau makan. Sehari SMRS pasien semakin rewel, tidak mau tidur semalaman, dan mulai terlihat sulit bernapas (sesak). 3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami penyakit atau gejala yang sama sebelumnya. Pasien hanya sering mengalami batuk pilek sebelumnya, dan gejala tersebut hilang sendiri dan sering hilang timbul sejak usia 1 tahun. 4. Riwayat Penyakit Keluarga:

1

cukup bulan. dan telur. Frekuensi makan 3 kali sehari sebanyak 1/2 piring nasi dengan lauk seperti ikan. Pada usia 1 tahun pasien sudah deberi makan menu keluarga disamping ASI dan juga diberi teh manis. ditolong bidan. berat lahir 2900 gram. Bubur susu diberikan sejak usia 4 bulan. Perkembangan: Usia Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial 2 .Keluarga tidak ada yang memiliki gejala penyakit yang sama dengan pasien 5. ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Silsilah/Ikhtisar keturunan: 6. panjang lahir 47 cm. Pasien tidak pernah minum susus formula sejak lahir. Pasien sudah diberikan buah seperti pisang dan pepaya sejang usia 4 bulan. ♦ Riwayat persalinan: Pasien lahir spontan. pasien mulai kurang nafsu dan tidak makan hanya sedikit. Ibu memeriksakan kehamilannya dibidan cukup teratur. Semenjak sakit 3 hari SMRS. Riwayat Makanan: Pasien mendapat ASI sampai 1 tahun 6 bulan. tempe. tahu. Riwayat Pribadi: ♦ Riwayat kehamilan: Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan. langsung menangis. nasi tim pada usia 6 bulan. Kesan: kualitas dan kuantitas makan berkurang semenjak sakit 8. Riwayat minum alkohol dan merokok disangkal. ♦ Riwayat pasca lahir: tidak ada keluhan 7.

10. 6 bulan • Ulangan / booster : • Imunisasi lain :Sosial Ekonomi dan Lingkungan ♦ Sosial Ekonomi: ayah bekerja sebagai pedagang di pasar. berlari 9.000 per bulan. rata-rata penghasilan Rp.4 bulan • Campak : 1x. usia 9bulan • Hepatitis B : 3x. usia 2.4 bulan 6 bulan tengkurap bolak balik Duduk dibantu Berdiri berpegangan meraih benda Memegang benda kecil Memasukkan benda ke mulut Menyusun balok Menggambar mengoceh Kata tanpa arti 2 kata 5 kata bicara bereaksi thd suara Tepuk tangan Main cilukba Rasa bersaing Bermain dgn anak lain 9 bulan Berjalan 12 bulan 2 tahun Meloncat. berapa kali.3. 1.3. penghasilan tidak menentu. pada usia berapa ) • BCG : 1x usia 1 bulan • DPT : 3x usia 2. 3 . untuk menghidupi 5 orang anggota keluarga. usia 0. Imunisasi: (tempat imunisasi. 2000.4 bulan • Polio : 3x.

sianosis (-) 2. sesak (+).♦ Lingkungan: Pasien tinggal di Pondok Gede. sirkulasi udara dan pencahayaan kurang baik. Fasilitas kesehatan terdekat adalah bidan dan praktek dokter umum. teratur. Kesan Umum : tampak sakit sedang.3 % BB/TB :. (Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS) Simpulan status gizi: gizi buruk B. hematom (-) 2. tampak kurus (+) Antropometris: Berat Badan (BB) : 9. Rumah berukuran 100m2.8 % BMI :. Tanda Utama : Frekuensi nadi : 100x/menit. 1 kamar mandi. Kulit : ptekiae (-).Pemeriksaan Umum: 1. dan dapur. Kesadaran : komposmentis 3.5 / 17 x 100 % = 55. Rumah berada di daerah padat.Pemeriksaan Khusus 1. rambut lurus hitam kecoklatan. muka seperti orang tua 4 . Tinggal di rumah orang tua dari pihak ibu.5 / 18 x 100 % = 52. Di kamar tidak terdapat ventilasi udara. tidak mudah dicabut. Status Gizi: Klinis: edema (-) . 9. Bekasi. PEMERIKSAAN FISIS: A. Kepala : deformitas (-).8 % TB/U : 104/108 x 100 % = 96. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur. III.5 kg Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 104 cm Lingkar kepala : 53 cm Lingkar lengan atas : 14 cm (LiLA/U = 81%) BB/U : 9. isi cukup pada keempat ekstremitas Frekuensi napas : 40 x/menit Suhu : 390 Celsius Tekanan darah : 90/60 mmHg 4. berdekatan dengan pasar.

Dada : a. tonsil t1. ronki basah mengi (+) halus (+). sekret (-) 7. sonor tarikan napas intercostae fremitus normal Kiri tarikan napas intercostae fremitus normal b. Tenggorok: faring tidak hiperemis. Leher : teraba pembesaran KGB di supraklavikuka ukuran 0. Hidung : simetris. Mulut (-) : tidak terdapat karies dentis. Paru Kanan Belakang: Inspeksi pergerakan simetris fremitus normal Palpasi sonor Kiri Pergerakan simetris fremitus normal sonor 5 . perdarahan (-) 8. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis di sela iga ke 5 medial LMCS : tidak teraba thrill : Batas kanan atas : Batas kanan bawah :Batas kiri atas.t1 . sklera tidak ikterik. gallop (-) Kanan Depan: Inspeksi Palpasi sonor Perkusi Auskulta si ronki basah mengi (+) halus (+). reflek cahaya langsung/ langsung (+) 4. Telinga : normal.3. kenyak. perdarahan 9. bising (-). mobile. pupil bulat. serumen (-) 6. isokor. hipertrofi gusi (-). Mata : konjungtiva pucat.5 cm batar tegas. tidak nyeri 5. :Batas kiri bawah : (Tidak dilakukan karna anak tidak kooperatif) Auskultasi: BJ 1 dan 2 normal.

mengi (+) ronki basah mengi (+) halus (+). Normal. Normal Refleks Patologis: Sensibilitas : Baik. Abdomen Lemas. turgor cukup Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba ronki basah halus (+). Baik Kekuatan : 5. 6 . Baik. 5. 5 Klonus : Refleks Fisiologis: Normal. Normal. Baik. Normal Trofi : normotrofi Normotrofi. Anogenital Perkembangan pubertas: Pria : Aksila: Testis: Rambut pubis: kiri Normal. Baik Tanda Rangsang Meningeal: 12. 5. Tonus : Baik. Baik. Ekstremitas: Tungkai Lengan kanan kiri kanan Gerakan : Normal Normal. 11.Perkusi Auskultasi 10. - Baik.

Paru. B. TB paru VIII. hitung jenis (%) basofil 0. Rencana Pemeriksaan • • Rontgen thoraks Analisa gas darah 7 . Seminggu sebelumnya pasien pilek dan batuk ringan.000 /uL. muka seperti orang tua 3. sel blast -. PEMERIKSAAN FISIS 1 . Kulit : turgor cukup 2. 1. Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.000 /uL. eosinofil 1.IV. segmen 10. RINGKASAN DATA DASAR A . DIAGNOSIS KERJA Gizi buruk Pneumonia VII. ekstremitas : baggy pants (+) VI. trombosit 102. : tarikan nafas intercostae. 2. Kepala : rambut lurus hitam kecoklatan. jantung dalam batas normal 5. batang 5. ANAMNESIS Seorang anak laki. begitu pula dengan anggota keluarga pasien dirumah. ronki basah halus (+) kanankiri. DATA LABORATORIUM Pemeriksaan darah lengkap (13 maret 2013) menunjukkan hemoglobin 11 g/dL. Mata : konjungtiva pucat 4. RENCANA PENGELOLAAN A. Dada : iga gambang (+). lalu nafsu makan berkurang dan rewel. DIAGNOSIS BANDING 1. LED 38 mm/jam V. leukosit 15. disertai demam dan batuk sejak 3 hari SMRS. mengi (+) kanan-kiri 6. hematokrit 23 vol %. limfosit 8.laki 4 tahun 8 bulan datang dengan keluhan sesak napas. monosit 1.

5H2O : 1. 2. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Bahan : Oralit 1 pak/liter. Rencana Pengobatan dan diit • • • • 1. Diit • • • Segera berikan : Glukosa 10 % baik oral maupun iv Bila diare berikan ReSoMal. atau 2-3 hari bebas demam.2 gram Cu SO4. Gula pasir 50 gr. mineral mix 40 ml ditambah air menjadi 2 Liter Berikan mineral mix Kcl : 224 gram Tropotasium sitrat : 81 gram MgCL2. Medikamentosa Oksigen dengan nasal kanul selama 24-48 jam pertama Antibiotik selama 5-10 hari. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. seperti: Kasih sayang Lingkungan yang ceria 8 . Non-medikamentosa • Stimulasi sensorik dan dukungan emosional pada pasien.4 gram Ditambah air sampai 2.6H2O : 76 gram Zn asetat 2 H2O : 8.B.5 Liter • • • Anemia gizi besi : tablet besi diberikan setelah 2 minggu ( setelah fase stabilisasi ) Berikan setiap hari multivitamin dan asam folat Memberikan makanan untuk Stabilisasi dan Transisi Stabilisasi : F WHO 75 : mencegah hipoglikemi ReSoMal : Mencegah dehidrasi Transisi: Bertahap F 75 : F 100 Memberikan makanan untuk tumbuh kejar Energi : 150 – 220 Kkal/kg BB/hari Protein : 3 – 4 gr/kg BB/hari Bentuk makanan anak lembik • - 3.

Perhatikan juga mengenai asupan makanan untuk pasien yaitu makanan sehat dengan gizi seimbang. Sarankan untuk Membawa kembali untuk control secara teratur : Bulan I : 1 x / minggu Bulan II : 1 x / 2 minggu Bulan III-VI : 1 x / bulan Suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) Vitamin A dosis tinggi setiap 6 bulan (dosis sesuai umur) IX. memandikan. Selain itu edukasikan tentang pentingnya pola hidup dan lingkungan sehat kepada keluarga. PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam: bonam Nama dan tanda tangan co ass 9 . bermain ) C. Rencana Edukasi Edukasi terhadap keluarga pasien tentang penyakit pasie. Rencana Pemantauan • • • • • • Pantau Pantau Pantau Pantau Pantau Pantau tanda vital pasien pemberian antibiotik pemberian oksigen asupan makanan dan kalori tumbuh kembang pasien kenaikan BB pasien D.- Terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari Aktifitas fisik segera setelah sembuh Keterlibatan ibu ( memberikan makan.