P. 1
3_2009

3_2009

|Views: 41|Likes:
medicina
medicina

More info:

Published by: Bernacik Beatrice Cristina on May 06, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/26/2013

pdf

text

original

INSTITUTUL DE CERCETĂRI ŞTIINŢIFICE ÎN DOMENIUL OCROTIRII SĂNĂTĂŢII MAMEI ŞI COPILULUI

ASOCIAŢIA DE MEDICINĂ PERINATALĂ DIN REPUBLICA MOLDOVA

SOCIETATEA ŞTIINŢIFICO-PRACTICĂ A MEDICILOR PEDIATRI DIN REPUBLICA MOLDOVA

3(43) 2009

REVISTĂ ŞTIINŢIFICO-PRACTICĂ
Revistă ştiinţifico-practică Fondată în 1998

BULETIN DE PERINATOLOGIE

UN FĂT FRUMOS ŞI SĂNĂTOS

REPUBLICA MOLDOVA, CHIŞINĂU ISSN 1810-5289

MATERIALELE CONGRESULUI AL V-LA AL PEDIATRILOR ŞI NEONATOLOGILOR DIN REPUBLUCA MOLDOVA CU PARTICIPARE INTERNAŢIONALĂ
(29-30 OCTOMBRIE 2009)

1

CUPRINS

CONTENTS

RAPOARTE DE BAZĂ P. Stratulat EVOLUŢIA SITUAŢIEI DEMOGRAFICE ÎN REPUBLICA MOLDOVA: STRUCTURĂ, FACTORI DE RISC, TENDINŢE ŞI PERSPECTIVE Eric Boez LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN NÉONATOLOGIE Pierre F. Bakhache IMUNIZĂRI ÎN PERINATOLOGIE В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, В.Е. Досенко, Р.В. Терлецкий ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И РОЛЬ УБИКВИТИН-ПРОТЕАСОМАЛЬНОГО ПРОТЕОЛИЗА У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.Nistor MALFORMAŢII CONGENITALE DE CORD CU MANIFESTARI SEVERE NEONATALE Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Păpădie, Nelli Romanov SINDROMUL COAGULĂRII INTRAVASCULARE DISEMINATE (CID) LA COPII. DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT URGENŢE ÎN PEDIATRIE ŞI NEONATOLOGIE Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei URGENŢE TROMBOEMBOLICE NEONATALE C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa INTOXICATII ACUTE SAU SUPRADOZARI ALE MEDICATIEI FOLOSITE IN TERAPIA BOLILOR CARDIOVASCULARE LA COPIL N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache,Violeta Ştreangă, Alina Luca INTOXICAŢIILE ACUTE CU DROGURI ILICITE N. Nistor, Violeta Ştreangă, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINI ÎN CĂILE RESPIRATORII LA COPIL M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa HEMORAGIA DIGESTIVĂ LA COPIL Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc INSUFICIENŢA ORGANICĂ MULTISISTEMICĂ LA NOUNǍSCUŢII PREMATURI A. Caraman, A. Magulciac UTILIZAREA ULTRASONOGRAFIEI ÎN DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI CEREBRALE LA NOU-NĂSCUŢII PREMATURI ŞI CEI NĂSCUŢI ÎN ASFIXIE A.G.Dimitriu, N.Nistor BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE TRATAMENTULUI INSUFICIENTEI CARDIACE LA COPIL

MAIN REPORTS

8

P. Stratulat EVOLUTION OF THE DEMOGRAPHIC SITUATION IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA: STRUCTURE, RISK FACTORS, PATTERNS AND PERSPECTIVES Eric Boez INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN NEONATOLOGIE Pierre F. Bakhache TOPICS ON PERINATAL IMMUNIZATIONS V. Maidannic, N. Haitovitz, V. Dosenko, R. Terletsky THE ENDOTERIAL DYSFUNCTION AND THE ROLE OF THE UBIKVITIN - PROTEASOMAL PROTEOLYSIS IN CHILDREN WITH ARTERIAL HYPERTENSION A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.Nistor CONGENITAL HEART MALFORMATIONS WITH SEVERE NEONATAL MANIFESTATIONS Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Papadie, Nelli Romanova DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION IN CHILDREN. DIAGNOSIS AND MANAGEMENT PEDIATRIC AND NEONATAL EMERGENCIES

18 20 20

22 27

31 36

Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei TROMBOEMBOLIC NEONATAL EMERGENCIES C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ACUTE INTOXICATIONS OR OVERDOSES OF MEDICATION USED IN CARDIOVASCULAR DISEASE THERAPY IN CHILDREN N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache, Violeta Ştreangă, Alina Luca ACUTE POISONING WITH ILLICIT DRUGS N. Nistor, Violeta Ştreangă, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad AIRWAY FOREIGN BODY ASPIRATION IN CHILDREN M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa PEDIATRIC DIGESTIVE HEMORRHAGE Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc POLYORGANIC FAILURE IN THE PREMATURE BABIES A. Caraman, A. Magulciac THE USE OF ULTRASOUND TO DIAGNOZE BRAIN INJURE OF PREMATURE INFANTS Dimitriu Alexandru Grigore, N. Nistor PHYSIOPATHOLOGICAL BASES OF THE TREATMENT OF CARDIAC FAILURE IN CHILDREN

42

46

49 53

57

62

2

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ECOCARDIOGRAFIA- TEST DECISIV IN EVALUAREA SI MONITORIZAREA COPILULUI CU INSUFICIENTA CARDIACA Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC AL COPIILOR CU SINDROMUL VOMEI CICLICE ÎN CONDIŢIILE SECŢIEI DE REANIMARE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ ACTUALITĂŢI ÎN MANAGEMENTUL PATOLOGIILOR NEONATALE ŞI PEDIATRCIE P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Marian Mariana EFICACITATEA TERAPIEI ANTENATALE CU CORTICOSTEROIZI ASUPRA MORBIDITĂŢII ŞI MORTALITĂŢII COPIILOR PREMATURI ÎN SECŢIA DE REANIMARE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ A IMSP ICŞOSM ŞI C P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carauş PERCEPŢIILE MAMELOR ÎN LEGATURĂ CU SERVICIILE ACORDATE ÎN ASISTENŢA PRIMARĂ ŞI MATERNITATE Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Ludmila Dumitraş, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc PARAMETRII HEMATOLOGICI LA NOU-NĂSCUŢII CU GREUTATE FOARTE MICĂ LA NAŞTERE SUB TRATAMENT CU ERITROPOIETINA EXOGENĂ P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carauş, Ala Curteanu ASPECTELE OBSTETRICALE ALE DECESULUI PERINATAL

67

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ECHOCARDIOGRAPHY- DECISIVE TEST IN HEART FAILURE CHILD EVALUATION AND MONITORISATION Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov DIAGNOSIS AND TREATMENT MANAGEMENT OF CHILDREN WITH CYCLIC VOMITING SYNDROME IN CONDITIONS OF INTENSIVE CARE UNIT

72

ACTUALITIES IN THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC AND NEONATAL DISEASES

77

P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Mariana Marian THE EFFICACY OF ANTENATAL CORTICOSTEROID THERAPY ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PRETERM BABIES FROM NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Caraush WOMEN’S PERCEPTION OF THE PROVIDED PRIMARY MEDICAL CARE AND MATERNITY SERVICES Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Ludmila Dumitraş, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc HEMATOLOGICAL PARAMETERS IN VERY LOW BIRTHWEIGHT INFANTS UNDER TREATMENT WITH ERYTHROPOIETIN P. Stratulat, V.Petrov, Tatiana Carauş, Ala Curteanu OBSTETRICAL ASPECTS OF THE PERINATAL DEATH

82

91

95

M. Rudi, Lucia Pîrţu, Ina Palii, Natalia Guţu M. Rudi, Lucia Pîrţu, Ina Palii, Natalia Guţu IMPACTUL GREUTĂŢII MICI LA NAŞTERE ŞI 100 THE INFLUENCE OF CONCURRENT OBESITY AND LOW A OBEZITĂŢII ASUPRA VALORILOR TENSIUNII BIRTH WEIGHT ON BLOOD PRESSURE IN CHILDHOOD ARTERIALE ÎN COPILĂRIE C. Iordache, Alina-Costina Lucaş, Ştefana-Maria Moisa C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa FACTORI PREDICTIVI DE PROGNOSTIC 104 UNFAVOURABLE PROGNOSIS FACTORS IN HEART NEFAVORABIL IN INSUFICIENTA CARDIACA A FAILURE CHILDREN COPILULUI C. Iordache, Alina-Costina Lucaş, Ştefana-Maria Moisa C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIL 108 PATHOGENY OF ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN Svetlana Cojocari, Nelea Mătrăgună, Ninel Revenco, Lilia Svetlana Cojocari, Nelea Mătrăgună, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guţul 112 Bichir-Thoreac, Tamara Guţul OPPORTUNITIES IN DIAGNOSIS OF ARTERIAL OPORTUNITĂŢI DIAGNOSTICE ALE HIPERTENSIUNII HYPERTENSION AT OBESE CHILDREN WITH ARTERIALE LA COPIII CU OBEZITATE ŞI OVERWEIGHT SUPRAPONDERALI Ştefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca Ştefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE AVANSATE 116 ADVANCED ECHOCARDIOGRAPHYC TECHNIQUES APPLICABLE IN HEART FAILURE APLICABILE ÎN INSUFICIENŢA CARDIACĂ Ninel Revenco, Angela Druşcă, S. Foca, A. Vangheli Ninel Revenco, Angela Druşcă, S. Foca, A. Vangheli MODIFICĂRILE ARTICULARE ŞI ACTIVITATEA 121 ARTICULAR SYNDROME AND PARACLINICAL ACTIVITY IN JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS PARACLINICĂ ÎN ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ Ninel Revenco, Angela Druşcă Ninel Revenco, Angela Druşcă ROLUL SUPEROXIDDISMUTAZEI ÎN PATOGENIA 125 ТHE ROLE OF SUPEROXIDE IN THE PATHOGENESIS OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS ARTRITEI JUVENILE IDIOPATICE Gr. Covalciuc Gr. Covalciuc MANAGEMENTUL SPONDILOARTRITELOR 127 MANAGEMENT OF SERONEGATIVE SPONDILOARTRITIS OF CHILDREN SERONEGATIVE LA COPII

3

Ina Palii Ina Palii VALOAREA DIAGNOSTICĂ ŞI PROGNOSTICĂ 129 DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE TRANSTHORAX A ECOCARDIOGRAFIEI TRANSTORACICE ÎN ECHOCARDIOGRAPHY AT CONGENITAL HEART HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ SECUNDARĂ DISEASES WITH THE PULMONARY HYPERTENSION MALFORMAŢIILOR CARDIACE CONGENITALE CU ŞUNT SISTEMICO-PULMONAR Lilia Romanciuc, Ninel Revenco Lilia Romanciuc, Ninel Revenco PARTICULARITĂŢILE CLINICO-PARACLINICE ŞI 133 CLINICAL, PARACLINICAL AND VEGETATIVE FEATURES VEGETATIVE LA COPIII CU PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ AT CHILDREN WITH MITRAL VALVE PROLAPSE AND ŞI TULBURĂRI FUNCŢIONALE CARDIACE FUNCTIONAL HEART DISORDERS Ala Cojocaru Ala Cojocaru VULNERABILITATEA SĂNĂTĂŢII COPIILOR ÎN MEDIUL 137 VULNERABILITY OF HEALTH OF CHILDREN LIVING IN AMBIENTAL RURAL RURAL AREAS Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria Calmâş 142 Calmâş INFECŢIILE TRACTULUI URINAR LA COPIII DE UPPER URINARY TRACT INFECTION-PYELONEPHRITIS: VÂRSTĂ 0 - 1 AN – PIELONEFRITA: FACTORII DE RISC ŞI RISK-FACTORS AND CLINICAL EVOLUTION IN PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE NEONATES AND INFANTS Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, P. Martalog, Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calmâş 145 Victoria Calmâş PIELONEFRITA LA COPIII DE VÂRSTA 1-3 ANI PYELONEPHRITIS - RISK-FACTORS AND FACTORII DE RISC ŞI PARTICULARITĂŢILE CLINICOPARTICULARITIES OF CLINICAL EVOLUTION IN YOUNG EVOLUTIVE CHILDREN AND INFANTS Natalia Zaicova, A. Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, Natalia Zaicova, A.Caraman, P.Stratulat, V.Roller 148 Olga Berbeca, V.Roller CARACTERISTICA HEMODINAMICII RENALE LA COPIII INTRARENAL HAEMODYNAMICS DETERMINED BY CU DIFERITE GRADE DE REFLUX VEZICO-URETERAL COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAPHY IN CHILDREN WITH VESICOURETERAL REFLUX C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria Moisa C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria Moisa PARTICULARITATI ALE HIPERTENSIUNII 154 PARTICULARITIES OF RENOVASCULAR HYPERTENSION RENOVASCULARE LA COPIL IN CHILDREN Valentina Rotaru Valentina Rotaru PARTICULARITĂŢILE EPIDEMIOLOGICE ŞI LEGITĂŢILE 159 EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF KIDNEY ANOMALIES APARIŢIEI MALFORMAŢIILOR RENO-URINARE LA COPII IN CHILDREN C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Iavorschi 165 Elvira Iavorschi TUBERCULOZA LA COPII – O PROBLEMĂ A PEDIATRIEI TUBERCULOSIS IN CHILDREN - A PROBLEM OF THE MODERNE MODERN IN PEDIATRICS Marina Aramă, Adela Horodişteanu-Banuh Marina Arama, Adela Horodisteanu-Banuh TERAPIA ANTILEUCOTRIENICĂ: EFECTUL CLINIC LA 168 ANTILEUCOTRIENE THERAPY: CLINICAL EFFECT IN COPII CU ASTM BRONŞIC MODERAT PERSISTENT CHILDREN WITH MODERATE PERSISTENT ASTMA Svetlana Şciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu Svetlana Sciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu SATURAŢIA CU O2 ŞI GRADUL DE REZISTENŢĂ LA 173 OXYGEN SATURATION AND TOLERANCE TO EFFORT EFORT FIZIC AL COPIILOR CU FIBROZĂ CHISTICĂ TEST IN CHILDREN WITH CYSTIC FIBROSIS Rodica Selevestru Rodica Selevestru PARTICULARITĂŢILE STATUSULUI ALERGOLOGIC 175 PECULIARITIES OF THE ALLERGOLOGICAL STATUS LA ELEVII CU ASTM BRONŞIC DIN DIFERITE CONDIŢII IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA FROM HABITUALE DIFFERENT LIVING CONDITIONS Tatiana Raba Tatiana Raba ASPECTE EPIDEMIOLOGICE, DE MANAGEMENT 181 EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS AND MANAGEMENT OF DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC ÎN HEPATITELE CRONICE DIAGNSIS AND ETIOPATOGENETIC CARE IN CHILDREN VIRALE LA COPIII NĂSCUŢI DE MAME INFECTATE CU BORN BY HBV, HDV AND HCV INFECTED MOTHERS VHB, VHD ŞI VHC. M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Ştefana Maria Moisă M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Ştefana Maria Moisă ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ INTERVENŢIONALĂ ÎN 185 INTERVENTIONAL GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY IN PEDIATRIE PEDIATRICS

4

Tamara Ţurcanu, Ludmila Cerempei Tamara Ţurcanu, Ludmila Cerempei DIAGNOSTICUL INFECŢIILOR HERPETICE LA 189 DIAGNOSIS OF HERPES INFECTIONS IN CHILDREN IN THE RESPIRATORY DISEASES DEPARTMENT COPII ÎN SECŢIA DE BOLI RESPIRATORII ACUTE Ludmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Ludmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mătrăgună, E.Condrea, 193 Badan, Nelli Mătrăgună, E.Condrea, Elena Şauga, Nelli Romanov Elena Şauga, Nelli Romanov CLINICAL CASE OF SECONDARY ARTERIAL CAZ CLINIC DE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ HYPERTENSION SECUNDARĂ MALIGNĂ Diana Covalciuc Diana Covalciuc ABORDĂRI MODERNE DE RECUPERARE 199 MODERN MANAGEMENT TOOLS FOR CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY FUNCŢIONALĂ A COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRALĂ Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafir 202 Laura Trandafir EVALUAREA EFICACITĂŢII ŞI SIGURANŢEI EVALUATION OF THE ATMX EFFICACY AND ATOMOXETINEI LA COPIII CU TULBURARE SAFETY IN CHILDREN WITH ATTENTION-DEFICIT/ HIPERACTIVITATE/DEFICIT DE ATENŢIE HYPERACTIVITY DISORDER Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafir 206 Laura Trandafir OPŢIUNI TERAPEUTICE ALE SPASTICITĂŢII LA TREATMENT OF SPASTICITY IN CHILDREN WITH COPII CU PARALIZIE CEREBRALĂ CEREBRAL PALSY Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafir 209 Laura Trandafir EVOLUŢIA NEUROMOTORIE A NOUNEURODEVELOPMENTAL OUTCOMES IN THE NĂSCUŢILOR PREMATURI DIAGNOSTICAŢI PREMATURE BABIES WITH INTRAVENTRICULAR CU HEMORAGIE INTRAVENTRICULARĂ HEMORRHAGE Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore HIDROCEFALIA INTERNĂ LA NOU-NĂSCUT ŞI 211 HYDROCEPHALUS IN THE NEWBORN AND INFANT. SUGAR DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT DIAGNOSTIC AND TREATMENT Victoria Sacară, Elena Scvorţova, М. Duca, Victoria Sacara, Elena Scvortova, М. Duca, N. Usurelu, N. Uşurelu, V. Moşin 215 V. Mosin FRECVENŢA VARIANTELOR POPULATION RESEARCH FOR FREQUENCY ALELEI С677Т ÎN GENA 5,10OF ALLELIC VARIANT С677Т OF GENE 5,10METILENTETRAHIDROFOLATREDUCTAZA METHYLENETETRAHYDROFOLATE REDUCTASE AS CA FACTOR GENETIC PREDISPOZANT ÎN THE GENETIC FACTOR INFLUENCING FREQUENCY APARIŢIA DEFECTELOR TUBULUI NEURAL ŞI A OF SPINA BIFIDA AND OTHER FA CM (FOLATE MALFORMAŢIILOR CONGENITALE DEPENDENTE DE ASSOCIATED CONGENITAL MALFORMATIONS) IN ACID FOLIC ÎN POPULAŢIA REPUBLICII MOLDOVA MOLDOVA Natalia Uşurelu, S. Garaeva, L. Lîsîi, Valentin Ţurea Natalia Uşurelu, Svetlana Garaeva, Leonid Lîsîi, DETERMINATIVELE INDIVIDUALIZĂRII 219 Valentin Ţurea TRATAMENTULUI DEREGLĂRILOR THE APROACH OF THE TREATMENT METABOLISMULUI FENILALANINEI INDIVIDUALIZATION IN THE DISORDERS OF PHENYLALANINE METABOLISM Natalia Şirocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. Ţurea 228 Natalia Şirocova, M. Vicol, N. Barbacaru, V. Ţurea UTILIZAREA METODELOR BIOCHIMICE ŞI BIOCHEMICAL AND MOLECULAR TOOLS FOR MOLECULAR-GENETICE ÎN DIAGNOSTICUL DIAGNOSIS OF HEMOPHILIA IN MOLDOVA HEMOFILIEI ÎN R. MOLDOVA TEZE ABSTRACTS

Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, Ina Palii, M. Rudi, Olga Belîi, Ludmila Tiron, A. Caraman A. Caraman 232 THE UTILITY OF THE TEI INDEX INTO IMPORTANŢA INDECELUI TEI ÎN DETERMINATION OF THE RIGHT VENTRICULAR DETERMINAREA FUNCŢIEI VENTRICULULUI FUNCTION IN CONGENITAL HEART DISEASE AND DREPT LA PACIENŢII CU MALFORMAŢII CARDIACE PULMONARY HYPERTENSION CONGENITALE ŞI HIPERTENSIUNE PULMONARĂ Adela Stamati Adela Stamati MIOCARDITELE ACUTE LA COPII – ROLUL 233 ACUTE MYOCARDITIS IN CHILDREN - ROLE OF TESTELOR BIOLOGICE ÎN DIAGNOSTICUL CLINIC THE BIOLOGICAL TESTS IN PRIMARY CLINICAL PRIMAR DIAGNOSIS

5

Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii Adela Stamati, Ninel Revenco, M. Rudi, Ina Palii PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN 234 PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ LA COPII CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ LA COPII V. Bejenaru, A. Balica V. Bejenaru, A. Balica PENALIZAREA ALTERNĂ ÎN TRATAMENTUL 235 ALTERNATE PENALIZATION IN THE MANAGEMENT STRABISMULUI CONVERGENT ALTERNANT OF CONVERGENT STRABISMUS V. Bejenaru, A. Balica V. Bejenaru, A. Balica CILINDROSCHIASCOPIA, METODĂ OBIECTIVĂ 236 CYLINDER SKIASCOPY- AN OBJECTIVE METHOD OF EFICIENTĂ ÎN DETERMINAREA ASTIGMATISMULUI DETERMINING ASTIGMATISM IN CHILDREN LA COPII V. Bejenaru, A. Balica V. Bejenaru, A. Balica CICLOPLEGIA RAPIDĂ CU TROPICAMIDĂ FORTE 237 RAPID CYCLOPLEGIA WITH TROPICAMIDE 1% - AN 1% - METODĂ EFICIENTĂ DE DETERMINARE A EFFICIENT METHOD OF DETERMINING REFRACTION REFRACŢIEI LA COPII IN CHILDREN Olga Cîrstea, Dorina Savoschin, Larisa Liviţchi, Olga Cîrstea, Dorina Savoschin, Larisa Liviţchi, V. Cazac 238 Valeriu Cazac RĂSPÂNDIREA SIMPTOMELOR MALADIILOR SPREAD OF ALLERGY SYMPTOMS IN CORRELATION ALERGICE LA COPII ÎN FUNCŢIE DE CALITATEA APEI WITH THE DRINKING WATER POLLUTION IN POTABILE ÎN ZONELE RURALE ALE REPUBLICII CHILDREN LIVING IN RURAL AREAS OF THE COUNTRY Tatiana Gorelco, Tatiana Culeşin, E. Gherman Tatiana Gorelco, Tatiana Culeşin, E. Gherman DIETOTERAPIA FORMELOR SEVERE DE ALERGIE 239 THE DIET RECOMMENDATIONS FOR INFANTS WITH ALIMENTARĂ LA COPIII SUGARI SEVERE FOOD ALLERGY

COLEGIUL DE REDACŢIE Preşedintele consiliului de redacţie E. GLADUN Vice-preşedinte P. STRATULAT Vice-preşedinte V. FRIPTU Vice-preşedinte Ludmila EŢCO Secretar responsabil M. ŞTEMBERG Membri: Eva GUDUMAC, Olga CERNEŢCHI, Liubovi VASILOS, G. BOIAN, V. MOŞIN

CONSILIUL DE REDACŢIE A. ALIAMAZEAN (Rusia), V. ANCAR (România), B. VENŢCOVSCHI (Ucraina), P. VÂRTEJ (România), G. LANDZENE (Danemarca), F. DAHNO (Ucraina), D. DEVICTOIR (Franţa), V. ZAPOROJAN (Ucraina), G. COVALCIUC (Moldova), M. MOLDOVANU (Moldova), GH. PALADI (Moldova), Florentina PRICOP (România), M. ROTARU (Moldova), A. SERBENCO (Moldova), M. RUDI (Moldova), Vera SMETNIC (Rusia), V. SEDOV (Rusia), Elena UVAROVA (Rusia), F. STAMATIN (România), M. ŞTARC (Israel), F. UXA (Italia), M. CARRAPATO (Portugalia), A. ANSTAKLIS (Grecia), Alberta BACCI (Danemarca), Elizaveta Şunico (Ucraina), Silvia STOICESCU (România), D. GLINOVER (Belgia).

Adresa redacţiei: 2032, Republica Moldova, Chişinău, str. Burebista, 93, bir. 115 Tel.: 55-96-62
Вестник перинатологии Научно-практический журнал ответственность за достоверность информации, содержащейся в рекламных материалах, несут рекламодатели Revista a fost înregistrată la Ministerul de justiţie al Republicii Moldova a 03.06. 1998. Certificat de înregistrare Nr. 48 Redactor V. Batâr/ Redactor tehnic şi artistic C. Marius Tiparul a fost executat la Tipografia “Reclama” sub Comanda nr. 304, tiraj 500 ex. Chişinău, str. Alexandru cel Bun 111.

6

CUVÂNT DE SALUT
Stimaţi colegi,
Asistenţa mamei şi copilului este una din priorităţile strategice ale Ministerului Sănătăţii şi corespunde obiectivelor 4 şi 5 de Dezvoltare a Mileniului ce ţin de reducerea ratei deceselor infantile şi a copiilor cu vîrsta până la 5 ani. Pe parcursul ultimilor ani, în pofida la situaţiei socio-economice dificile din ţară, s-a înregistrat o diminuare cu 25% a deceselor copiilor mai mici de 1 an, precum şi o tendinţă similară a deceselor copiilor sub 5 ani. Nivelul acestor indicatori este în corelaţie nu numai cu factorii socio-economici, dar şi cu cei medico-biologici şi manageriali, care determină calitatea serviciului perinatologic şi pediatric din republică. Sănătatea copiilor de asemenea este în corelaţie directă cu nivelul sănătăţii reproductive de care depind pierderile reproductive care, la rândul lor, determină situaţia demografică din ţară. La capitolul demografie, trebuie să constatăm că în ţară avem o situaţie foarte dificilă în ultimii 18 ani, cu o scădere cu 50% a natalităţii şi cu spor natural negativ. Rămân nesoluţionate un şir de probleme care determină decesele neonatale şi infantile, aşa ca sănătatea reproductivă a femeilor, nivelul înalt al malformaţiilor congenitale şi al deceselor infantile la domiciliu cauzate de traume şi otrăviri, nivelul jos de cunoştinţe al părinţilor despre problemele sănătăţii copilului şi, ca urmare, implicarea joasă a societăţii în soluţionarea problemelor sănătăţii copilului. În ultimii ani în republică au fost implementate câteva programe naţionale avînd ca scop ameliorarea sănătăţii nou-născutuluii şi copilului mic: Programul de Perinatologie, Conduită Integrată a Maladiilor la Copil, Proiectul de Urgenţe Pediatrice, fiind susţinute de UNICEF, SDC şi OMS. Ele au permis nu numai de a stabiliza, dar şi de a micşora indicatorii morbidităţii şi mortalităţii perinatale, neonatale şi infantile datorită îmbunătăţirii calităţii serviciilor perinatale şi pediatrice prin introducerea multor tehnologii moderne bazate pe dovezi ştiinţifice şi demedicalizarea tratamentului şi procesului de îngrijire a copilului. O dată la cinci ani Societăţile profesioniste ale medicilor pediatri şi neonatologi în colaborare cu Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova organizează congrese în domeniu. Actualul congres, al V-lea Congres al medicilor pediatri şi neonatologi, este dedicat unor asemenea subiecte importante cum sunt urgenţele în pediatrie şi neonatologie şi actualităţile în managementul patologiilor neonatale şi pediatrice. Congresul va reuni savanţi şi medici practicieni din republică, precum şi din România, Franţa, Rusia şi Ucraina, care îşi vor împărtăşi succesele şi se vor referi la problemele din ţările lor în domeniul neonatologiei şi pediatriei. În numele Ministrului Sănătăţii, comunităţii medicale din ţară, adresez cordiale felicitări participanţilor la Congres, urându-le o desfăşurare cât mai creativă a acestui for ştiinţifico-practic. Vladimir Hotineanu Ministru

7

RAPOARTE DE BAZĂ

© P. Stratulat

P. Stratulat EVOLUŢIA SITUAŢIEI DEMOGRAFICE ÎN REPUBLICA MOLDOVA: STRUCTURĂ, FACTORI DE RISC, TENDINŢE ŞI PERSPECTIVE IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director – dr. hab. şt. med., profesor-cercetător Ludmila Eţco)

Situaţia socio-economică care s-a creat după anii ”90 ai secolului trecut a avut o amprentă nesatisfăcătoare asupra indicatorilor ce caracterizează situaţia demografică aşa ca: natalitatea, mortalitatea generală, inclusiv cea infantilă, precum şi longevitatea. Criza demografică se caracterizează prin procesul depopulării pe seama micşorării dramatice a natalităţii şi creşterii mortalităţii populaţiei. În republică se observă o tendinţă periculoasă, şi anume îmbătrânirea demografică care se manifestă prin creşterea cotei - parte a persoanelor de vârsta mai mare de cea aptă de muncă (producătoare (20,0% în 2008)) faţă de populaţia pînă la 18 ani de viaţă (25,7% în 2008), prin păstrarea tendinţei de scăderre a numărului de copii din ţară din cauza natalităţii scăzute în anii precedenţi. În aceste condiţii reducerea mortalităţii infantile şi protejarea vieţii şi sănătăţii copiilor este o condiţie necesară a dezvoltării demografice în ţară şi factor al securităţii naţionale. Caracteristicile principale ale mortalităţii infanti-

le sunt următoarele: ea este în primul rând o noţiune demografică importantă, în rândul doi este determinată de nivelul de trai al populaţiei, anume din această cauză sănătatea copiilor este o categorie socială, nivelul şi structura mortalităţii infantile este un criteriu integral al aprecierii calităţii vieţii populaţiei şi calităţii serviciului medical. În al treilea rând (dar după importanţă prioritar) mortalitatea infantilă şi, îndeosebi, cea perinatală se află într-o dependenţă majoră de nivelul medico-organizaţional. Importanţa studierii problemei deceselor infantile se mai determină şi prin faptul că analiza cauzelor şi evoluţiei acestui indicator, permite de a estima factorii atât predispozanţi; cât şi cei care în mod nemijlocit au dus la decesul copilului pentru a preveni aceste decese, a micşora invaliditatea, morbiditatea copiilor în general şi a celor care se nasc astăzi, precum şi pentru a îmbunătăţi sănătatea naţiunii.

• Descreşterea natalităţii – cu 50% • Descreşterea sporului natural de la 8,0 ‰ la 1,4% • Mortalitatea generală a crescut de la 9,7 ‰ la 12 ‰ (20%) • Mortalitatea infantilă a descrescut de la 19 ‰ la 11,3 ‰ de la 1000 g şi de la 21,7 la 12,1 de la 500 g (40%)

Fig. 1. Dinamica natalităţii, sporului natural, mortalităţii generale şi mortalităţii infantile, aa. 1990-2008

8

Analiza datelor din fig. 1 ce caracterizează natalitatea, sporul natural şi mortalitatea infantilă denotă o micşorare dramatică a natalităţii, începând cu anul 1990, de la 77085 naşteri până la cel mai jos nivel înregistrat în anul 2002, când în ţară s-au născut numai 35705 copii sau cu 50 la sută mai puţin, cu o mică creştere a natalităţii care a atins cifra de 39018 nou-născuţi în anul 2008. Indicatorul natalităţii s-a micşorat de la 17,7‰ până la 10,9‰, sau cu 6,8‰. Analiza natalităţii relevă că începând cu perioada postbelică (1940), au existat două
la 1000 nou-născuĠi

peak-uri de creştere a natalităţii: în anul 1950 (91137 naşteri) şi în anul 1985 (90453 naşteri). Un alt indicator care determină gravitatea stării demografice este sporul natural al populaţiei, care determină coraportul dintre numărul de copii născuţi şi rata deceselor generale ale populaţiei. Acest indicator a scăzut de la 8,0 în 1990 (34658) la -0,9/1000 (-2930) locuitori, deci număruil deceselor în populaţia generală este mai mare decât numărul copiilor născuţi vii. Cel mai mic indice al sporului natural s-a înregistrat în anul 2003, el

Ukraina Rusia Belarusi Moldova Cazahstan Armenia Azerbaijan Kârgâstan Uzbekistan Turkmenistan Tadjikistan

Fig. 2. Dinamica coeficientului de natalitate în ţările CSI fiind negativ începând cu anul 1999. În ceea ce priveşte mortalitatea generală înregistrată în a. 1990 (9,7‰), ea a suferit schimbări neînsemnate, fiind de 11,8‰ în anul 2008, peak-ul ei revenind pentru anul 2005 – 12,4‰. Pe fig. 2 este prezentată evoluţia coeficientului natalităţii sumare în RM în comparaţie cu fostele republici sovietice. Acest indice arată căţi copii în medie ar naşte o femeie pe parcursul vieţii, păstrându-se pentru fiecare vârstă nivelul existent de natalitate. În Moldova acest coeficient este în creştere, constituind 1,68, totuşi pentru reproducere el trebuie să fie 2,1. Factorii principali care au un impact major asupra situaţiei demografice sunt: micşorarea natalităţii; sporul natural negativ; indicele mare al deceselor în populaţia generală şi infantilă; precum şi nivelul ridicat al migraţiei populaţiei în ţară.

Fig. 3. Dinamica indicatorului “speranta de viată” în ţările CSI

9

Longevitatea (fig. 3) este un indicator ce determină nivelul de bunăstare al societăţii şi calităţii serviciului medical. Analiza acestui indicator în ţările CSI denotă că RM ocupă locul trei după durata vieţii populaţiei, acest indicator a fost similar cu cel din Belarusi şi a alcătuit 69 ani în 2007 (datele ONU). Trebuie menţionat că un impact pozitiv asupra longevităţii vieţii o au mortalitatea infantilă şi supravieţuirea copiilor prematuri. Pierderile feto-infantile ca problemă medico-socială Conform datelor OMS, pierderile perinatale determină criteriile sănătăţii populaţiei, bunăstării sociale şi calităţii servciilor medicale. Nivelul pierderilor perinatale şi infantile sunt determinate de mai mulţi factori: medico-biologici, socio-igienici şi medico-organizatorici (manageriali). Din factorii medico-biologici trebuie menţionaţi, aşa factori ca: vârsta mamei, numărul de naşteri, intervalul dintre naşteri, starea sănătăţii mamei, greutatea copilului la naştere, caracterul alimentaţiei, existenţa fondului premorbid şi altele. Dintre factorii socio-igienici cel mai mare impact au: nivelul de educaţie al mamei, calitatea îngrijirii copilului, numărul de copii în familie, climatul psihologic, condiţiile de trai, nivelul venitului lunar pe persoană. Factorii de risc medico-organizatorici ai deceselor perinatale şi infantile sunt determinaţ de defectele serviciului medical aşa ca: luarea tardivă în evidenţă a

femeii gravide, numărul de vizite la medic efectuat de gravidă, supravegherea necalitativă postnatală a lăuzei şi nou-născuţior, în special, în prima lună de viaţă, adresarea tardivă după asistenţă medicală în caz de îmbolnăvire. Analiza deceselor perinatale şi neonatale (fig. 4) în republică, începând cu anul 1990, a scos în evidenţ următoarele tendinţe: pe parcursul perioadei 1990-1998 decesele perinatale de la 500 g (22 s.g.), precum şi de la 1000 g (28 s.g.) au fost fără mari devieri. Pe perioada anilor 1998 - 2002 în categoria de greutate de la 500 g în perioada implementării primei etape a Programului de Perinatologie decesele perinatale s-au micşorat cu 11,3%, iar în perioada de timp 2003-2007 pierderile perinatale de la 500 g s-au micşorat cu 30,1%, în etapa a II de implementare a Programului de Perinatologie chiar şi în condiţiile cînd începând, cu 01 ianuarie 2008, s-a trecut la înregistrarea oficială a nou-născuţilor vii şi morţi cu greutatea de la 500 g şi termenul de gestaţie 22 s.g., pe când de la greutatea de la 1000 g decesele s-au micşorat cu numai 22,2%. Analiza dinamicii deceselor neonatale a relevat o majorare a lor cu 13,8% pe perioada de timp 1990-1997 cu o micşorare ulterioară cu 38,6% (1998-2008). Datele dinamicii deceselor perinatale şi neonatale denotă că odată cu începutul micşorării acestor indicatori, discrepanţa ratelor de la 500 g şi 1000 g este tot mai mică, datorită unei înregistrări mai complete.
Tempul de descreútere a mortalităĠii (1990-2008): Perinatale: Ͳ 1990-1997 – fără scimbări în ambele categorii de greutate Ͳ 1998-2002 de la 500 g 18,1% úi de la 1000 g cu 12,5% Ͳ 2003-2008 – de la 500 g cu 15,4% úi de la 1000 g cu 10,7% Neonatale: 1990 – 1999 a crescut cu 36,6% de la 500 g 1998 - 2008 de la 500 g a scăzut cu 38,0%; iar de la 1000 g cu 27,7%

EtapaI*

Surfactant 

Etapa

II

*- I etapă începutul implementării Programului Naţional de Perinatologie, etapa de regionalizare; **- a II-a etapă de fortificare a asistenţei medicale perinatale (servicii perinatale de calitate); ***- a III-a etapă, modernizarea serviciului perinatal (înzestrarea cu aparataj avansat). Fig. 4. Dinamica mortalităţii perinatale şi neonatale de la 500 g şi 1000 g

10

*** Etapa III

Sipap 

Factorii care au determinat schimbările în pierderile perinatale şi neonatale Printre aceştia se numără în primul rând implementarea (1998) Programului Naţional de Perinatologie ”Fortificarea asistenţei medicale perinatale în RM”, care a avut următoarele strategii determinante: regionalizarea sistemului perinatal; pregătirea cadrelor medicale din asistenţa primară şi maternităţi) şi implementarea tehnologiilor oportune recomandate de OMS şi susţinute de UNICEF; elaborarea politicii naţionale în domeniul perinatologiei. Regionalizarea sistemului şi implementarea tehnologiilor s-a realizat prin implicarea anuală a câte 2 Centre perinatale şi s-a finalizat în anul 2001. Pe parcursul anilor 2000 şi 2001 Centrele perinatale de nivelele II şi III au fost înzestrate cu aparataj medical, modern. După cum se vede din figura 4, anume începând cu anul 2001 se produce micşorarea deceselor perinatale şi neonatale care sunt o parte componentă a deceselor perinatale. Din anul 2003 a început a doua etapă de dezvoltare a serviciului perinatal prin proiectul ”Promovarea serviciilor perinatale de calitate în RM”, care a inclus următoarele activităţi prioritare: continuarea instruirii medicilor de familie în tehnologiile oportune din asistenţa antenatală; fortificarea sistemului de monitorizare şi evaluare; fortificarea sistemului informaţional de educaţie familială şi mobilizare comunitară şi dezvoltarea protocoalelor bazate pe dovezi (în anul 2003 a

fost publicat primul ghid de protocoale în obstetrică şi neonatologie). Analiza evoluţiei deceselor perinatale a evidenţiat că micşorarea lor s-a datorat reducerii deceselor nou-născuţilor prematuri de la 15,4‰ în 1991 la 8,5‰ în 2008, o micşorare de 1,8 ori (fig. 6) a deceselor în grupa prematurilor repetă dinamica deceselor perinatale cu excepţia ritmului de micşorare. Pe perioada anilor 1998-2003 reducerea deceselor perinatale a avut loc numai din contul deceselor prematurilor în perioada neonatală (27,8% prematuri şi 26,7% decese perinatale). Această perioadă de timp coincide cu implementarea primei etape a Programului de Perinatologie care a constat din regionalizarea şi implementarea tehnologiilor simple şi cost-efective (roomingul, alăptarea precoce, contactul piele la piele, lanţul curat, lanţul cald, partograma etc.). În perioada anilor 2004-2006 ritmul de micşorare a deceselor perinatale pe contul prematurilor a alcătuit numai 5,5%, pe când decesele perinatale în ansamblu s-au redus cu 16,7%. Pe parcursul perioadei de timp 20072008 are loc din nou o micşorare importantă cu 17,4% pe contul deceselor la prematuri, fapt legat de înzestrarea maternităţilor de nivelul I cu aparataj de îngrijire şi urgenţă, a 3 centre perinatale de nivelul II şi a instituţiei de nivelul III cu aparataj performant de suport respirator şi de monitorizare, precum şi cu o maşină specializată de transportare a copiilor prematuri şi bolnavi din centrele perinatale din şară la centrul de nivel superior.

27,8%

5,5% 17,4%

10,3%

24,6%

Fig. 5. Dinamica deceselor perinatale în grupele de nou-născuţi cu greutatea la naştere <2500g şi ≥2500g Dinamica deceselor nou-născuţilor cu greutatea ≥2500 g este mai lentă. Pe parcursul anilor până în 1998 s-a produs micşorarea lor cu 10,3%, iar din 1999 până în 2008 dinamica micşorării deceselor nou-născuţilor ≥2500g este de 24,6% cu câteva peak-uri de creştere în 2001, 2005 şi 2008 (fig. 5). 

Raportul dintre copiii născuţi la termen şi cei prematuri în structura deceselor perinatale reflectă acel fapt în ce măsură se înregistrează copiii cu greutate mică. Aceasta se poate deduce din schimbarea structurii copiilor decedaţi după vârsta de gestaţie şi greutatea la naştere, precum şi a structurii de vârstă a mortalităţii infantile.

11

Pe parcursul anilor 2000-2008, ponderea nou-născuţilor la termen s-a diminuat de la 49% până la 46% în 2008 şi până la 33% pentru 6 luni 2009. Dacă pentru micşorarea deceselor nou-născuţilor prematuri şi, îndeosebi, cu greutate mică şi foarte mică la naştere sunt necesare tehnologii avansate costisitoare, ele depinzînd de

mai mulţi factori legaţi de starea material-tehnică, finanţare, pregătirea profesională precum şi de managementul la nivel instituţional şi naţional, atunci pentru supravieţuirea copiilor născuţi la termen sunt necesare intervenţii simple: primirea naşterilor de către un specialist calificat şi monitorizarea naşterii prin partogramă.

Fig. 6. Ponderea deceselor copiilor cu greutatea corpului <2500 g şi ≥ 2500 g în mortalitatea perinatală Auditul deceselor perinatale care se efectuează la nivel de ţară a demonstrat că în pofida faptului că majoritatea naşterilor este asistată de un medic obstetrician, monitorizarea lor în timp curent în baza partogramei se efectuează numai în jur de 80% cazuri, cu luarea întârziată a deciziilor de declanşare a naşterii când survin complicaţii în naştere.

Fig. 7. Dinamica cauzelor decesului perinatal (conform datelor auditului perinatal) Analiza cauzelor obstetricale ale deceselor perinatale şi neonatale precoce (fig. 7) estimate în cadrul Anchetei Confidenţiale a decesului perinatal a demonstrat că în 37% cazuri cauza deceselor perinatale este retradul de dezvoltare intrauterină. O altă cauză care duce la decesul fiecărui al 5-lea copil în perioada perinatală (21,3%) este prolabarea cordonului ombilical. Aceste date ne dau posibilitate să modificăm conduita naşterii, care poate preîntâmpina decesul fătului antenatal sau neonatal. Cauzele obstetricale ale decesului neonatal precoce sunt în 59% asfixia/anoxia/trauma din cauza monitorizării insuficiente şi declanşarea tardivă a naşterii cu complicaţii. Analiza dinamicii pierderilor perinatale şi componentelor grupate pe perioade de timp ne demonstrează că în perioada de timp 1999-2008 pierderile perinatale s-au redus din contul deceselor neonatale cu 34,9% şi din contul mortinatalităţii cu 25,3%. Trebuie menţionat şi un proces marcant în micşorarea mortalităţii postneonatale 28 zile – 1 an cu 84,8% (fig. 8). Pe durata a 18 ani decesele infantile s-au micşorat de la 19‰ (1990) până la 12,1‰ (2008) (fig. 9). Analiza evoluţiei mortalităţii infantile (fig. 9) a demonstrat că pe parcursul perioadei 1990-1999 decesele infantile au rămas neschimbate, cu mici devieri de la un an la altul. Începând cu anul 2000 până în anul 2004 diminuarea mortalităţii infantile a constituit numai 13,1%, pe când în perioada anilor 2005-2008 această diminuare a atins cota de 24,6%. Deci începând cu anul 2000 până în anul 2008 decesele infantile s-au redus cu 34,9%. Această reducere în mare parte revine pe contul micşorării de-

12

Inceputul auditului 

Fig. 8. Dinamica pierderilor perinatale şi componentele ei la 1000 n.-n. în RM ceselor neonatale care, la rândul lor, auscăzut cu 27,7%. Trecerea la înregistrarea feţilor de la 500 g şi 22 s.g. din 2008 a condus la majorarea mortalităţii infantile cu 2,47‰. Problema înregistrării feţilor născuţi la vârsta de gestaţie 22 s.g., de identificare a acestei perioade de gestaţie ca ”perinatală” are o importanţă majoră nu numai pentru identificarea corectă a deceselor perinatale şi infantile în ţară, dar şi pentru luarea de măsuri concrete în vederea micşorării pierderilor reproductive.

Tempurile de descreútere: Ͳ 1975 - 1990 – cu 56,2% Ͳ 1990-1997 - 0 Ͳ 1990 – 2008 – cu 44,2% Ͳ 1998 – 2004 – cu 13,1% Ͳ 2005 – 2008 – cu 24,6% De la 500 g în anul 2008 avem o creútere cu 2,47‰

Fig. 9. Dinamica mortalităţii infantile în Republica Moldova (1960-2008) Nivelul morbidităţii şi al mortalităţii copiilor cu vârsta sub 1 an depind în primul rând de influenţa factorilor medico-biologici şi manageriali, în timp ce factorii socio-igienici sunt prioritari pentru copiii mai mari de un an. Analiza deceselor perinatale şi infantile denotă că aceşti doi indicatori la moment sunt aproape unul de altul după nivel (mortalitatea perinatală 2008 – 13,7% este cu 1,5‰ mai mare ca cea infantilă (12,2‰)).

Fig. 10. Dinamica principalelor cauze de deces în mortalitatea infantilă

13

Analiza dinamicii mortalităţii infantile (fig. 10) în anii 1990-2008 fiind divizată în patru perioade de timp, a demonstrat că pe primul loc se plasează decesele provocate de cauze perinatale care pe parcursul acestei perioade de timp a marcat o creştere de 13%. Pe locul doi drept cauză a deceselor infantile sunt viciile congenitale, care de asemenea sunt în creştere cu 23%; pe locul III se află decesele cauzate de maladiile respiratorii care au o dinamică de micşorare de 38%. Pe locul patru se află decesele infantile cauzate de accidente (traume, otrăviri) care sunt în creştere continuă cu 35%. Pe locul cinci se situează decesele infantile cauzate de infecţii care atestă o scădere de 42%. După cum vedem din analiza cauzelor de deces infantil, acesteapot fi divizate în două grupuri: primul grup

îl alcătuiec decesele evitabile, care depind de nivelul calităţii serviciilor de sănătate, şi al doilea grup - decesele cauzate de traume şi otrăviri, care necesită mobilizarea comunitară pentru diminuarea lor, rolul serviciilor medicale fiind în aceste cazuri redus. Analiza structurii după perioadele de vârstă denotă că ponderea deceselor în perioada neonatală precoce a alcătuit 51% în anul 2008 odată cu trecerea la înregistrarea nou-născuţilor de la 500 g sau 22 s.g., pe când în anul 2007 acest indice a alcătuit 45% din mortalitatea infantilă. În anul 2008 decesele în perioada neonatală tardivă au alcătuit 15% şi sunt în creştere (10% în anul 2002), iar în perioada postneonatală (după 28 zile) % deceselor infantile a constituit 34% fiind în descreştere (47% în 2002).

Fig. 11. Dinamica decesului infantil în conformitate cu perioadele de vîrstă Conform datelor din fig. 11, în primele 3 luni ale perioadei postneonatale decedează ≈30% de copii care nu supraveţuiesc. Îmbunătăţirea supravieţuirii copiilor în primele luni de viaţă ar fi o soluţie în diminuarea deceselor infantile. O problemă care persistă în decesele infantile sunt decesele la domiciliu. Cu toate că în ultimul timp decesele la domiciliu au o tendinţă de descreştere de la 23,7% în 2002 la 17% în anul 2008, totuşi acest indicator este destul de înalt fiind cauzat atât de factori socio-igienici, cât şi medico-organizatorici. Reducerea lui se datorează şi acţiunilor care au fost întreprinse prin demararea a două proiecte internaţionale de informare a familiilor despre semnele de pericol în sarcină şi vizavi de copii cu vârsta sub 1 an şi de mobilizare comunitară la nivel de ţară (fig. 12).

Fig. 12. Evoluţia mortalităţii infantile, rata mortalităţii infantile extraspitaliceşti şi la domiciliu (aa. 2002-2008) Vom menţiona în mod special informarea joasă a familiilor în cunoaşterea semnelor de îmbolnăvire ce pun în pericol viaţa copiilor şi, ca rezultat, adresarea tardivă, precum şi probleme locale de vigilenţă în condiţii de domiciliu/casă în prevenirea traumelor, otrăvirilor care necesită mobilizarea întregii societăţi. Cunoaşterea semnelor de pericol de către mamă a fost (conform Studiului de Evaluare, 2008): febră circa

14

38°C şi neliniştea copilului în 92% cazuri, convulsii în 67% cazuri, starea când copilul nu poate bea sau suge; scaunele diareice sau cu sânge şi mucus în câte 62% cazuri, voma / regurgitările repetate în 61% cazuri, voma după fiecare hrană şi înghiţitură în 60% cazuri şi altele.

11,6%

14,0%

20,9%

53,5%

bolile aparatului respirator traume úi intoxica Ġii malformaĠii congenitale altele

Fig. 13. Structura cauzelor deceselor la domiciliu Reieşind din structura mortalităţii copiilor sub 1 an la domiciliu (fig. 13) se observă un nivel foarte mare al deceselor cauzate de maladiile aparatului respirator (53,5%) care în afară de necunoaşterea de către mame a semnelor de pericol şi lipsa adresării la medic, maladiile respiratorii sunt şi probleme ce determină această structură legate de expertiza medico-legală nesatisfăcătoare. Pe locul II în structură se situează traumele şi otrăvirile, cu o cotă de 20,9%, fiind cauzate de problemele indicate mai sus. Concluzii: 1. În republică se atestă următoarele probleme şi succese demografice: descreşterea drastică a natalităţii şi a sporului natural, precum şi reducerea coeficientului de natalitate sub nivelul pentru reproducere (1,68 contra 2,1). 2. În perioada de timp 1998-2008 a avut loc micşorarea deceselor perinatale cu 30,1% şi neonatale cu 38,6%. 3. Micşorarea deceselor perinatale preponderent a avut loc pe baza micşorării deceselor în grupa nou-născuţilor prematuri cu 50%. 4. Decesele antenatale (conform datelor auditului) sunt preponderent cauzate de RDIU (37%), şi patologia cordonului ombilical (33,5%), în timp ce cauzele principale ale deceselor neonatale sunt asfixia/anoxia/trauma (59%) şi RDIU (13%). 5. Pe parcursul a 10 ani (1998-2008) decesele infantile s-au micşorat de 1,6 ori. Începând cu anul 2000 decesele infantile s-au redus cu 34,9%, pe cînd pe parcursul anilor 1970-1998 - cu 56%. 6. În structura mortalităţii infantile predomină decesele cauzate de afecţiuni perinatale, vicii congenitale, accidente şi intoxicaţii, care sunt în creştere, urmate de afectări respiratorii şi infecţii care sunt în descreştere. 7. Decesele survenite în perioada neonatală precoce predomină în mortalitatea infantilă.

8. Structura deceselor infantile în dependenţă de vîrstă demonstrează că în 51% cazuri decesele au loc în perioada neonatală; iar în perioada postneonatală preponderent în primele 3 luni de viaţă (26,5%). 9. Rata deceselor infantile la domiciliu este foarte înaltă şi constituie 17% (2008) cu o dinamică de descreştere de la 23,7% (2002). În structura deceselor infantile la domicliu predomină accidentele (53,5%), traumele şi accidentele. Probleme existente în serviciul perinatologic şi pediatric: În serviciul perinatal: - Regionalizarea incompletă a sistemului perinatal de nivelul II (centele perinatale de nivelul II din Edineţ şi Căuşeni nu corespund structurei centrului de acest nivel); - Referirea neadecvată a cazurilor în funcţie de nivel (conform criteriilor de referire); - Transportarea „in utero”, neonatală şi maternă nu a tuturor cazurilor care au nevoie; - Rata înaltă a deceselor copiilor născuţi la termen (cu greutatea ≥2500 g); - Decesele nou-născuţilor cauzate de malformaţii şi infecţii congenitale prezintă principalele cauze de deces perinatal; - Managementul mai puţin satisfăcător al îngrijirii şi tratamentului copiilor cu greutate mică şi foarte mică la naştere; - Managementul naşterilor multiple, pelviene, cu preeclampsie, eclampsie şi în operaţiile cezariene prezintă risc major de deces perinatal şi neonatal la nivel naţional; - Supravegherea incompletă a copiilor cu greutate mică şi foarte mică la naştere şi celor cu patologii grave prin serviciul de supreveghere neonatală (Follow-up neonatal) este o cauză a invalidităţii copiilor; - Lipsa unui management adecvat de menţinere a aparatajului medical şi deservirii tehnice a lui, precum şi asigurarea insuficientă cu piese de schimb şi reactivi. În serviciul pediatric: – Urgenţa pediatrică (înzestrarea insuficientă cu aparataj medical a secţiilor de reanimare şi terapie intensivă, pregătirea slabă profesională, transportare nesatisfăcătoare, cunoaşterea insuficientă a semnelor de pericol pentru viaţa copilului de către familii, decesele la domiciliu); – Polipragmazie medicamentoasă în tratamentul copiilor bolnavi; – Starea dezastruoasă a secţiilor de pediatrie raionale din punct de vedere epidemiologic (lipsa reparaţiei, apei calde, aparatajului medical); – Insuficienţa medicilor pediatri de ambulatoriu (în secţia consultativă), neîndeplinirea ordinului MS nr. 327 din 24.10.2007 de fortificare a asistenţei medicale de ambulatoriu; – Dispensarizarea nesatisfăcătaore a copiilor cu maladii cronice;

15

– Rata crescută a deceselor copiilor până la 1 an prin traumatisme şi intoxicaţii; – Supravegherea nesatisfăcătoare a sugarilor în primele luni de viaţă de către medicul de familie şi personalul medical mediu din asistenţa medicală primară. • Este necesară susţinerea activităţii medicului pediatru consultant prin introducerea a 1,75-2 unităţi de pediatru la 10.000 copii până la 18 ani. – Spre regret nu se îndeplineşte ordinul nr. 327 din 24.10.2007 “Cu privire la fortificarea asistenţei medicale mamei şi copilului”. De asemenea suportul existent al medicului pediatru consultant este insuficient, precum şi a medicului de familie la nivel local. Medicul pediatru consultant nu dispune de un sector concret pentru consultaţii. În marea majoritate a cazurilor acest specialist nu are un plan concret de supraveghere a copiilor primului an de viaţă şi dispensarizare a copiilor bolnavi, iar vizitele în raion sunt haotice. Recomandări pentru soluţionarea problemor sistemului perinatologic: 1. Pentru a asigura un sistem perinatal durabil este necesar de a-l optimiza, având la bază 2 priorităţi. a) dezvoltarea sectorului de reanimare obstetricală/neonatală şi de reabilitare cu implementare a noilor tehnologii, bazate pe dovezi; b) fortificarea asistenţei perinatale primare, care poate fi ameliorată prin introducerea moaşei comunitare (introducerea în nomenclatorul naţional). 2. Fortificarea sistemului de referire a cazurilor obstetricale şi neonatale de la nivelul I la nivelul II. 3. Pentru diminuarea impactului malformaţiilor asupra deceselor perinatale trebuie fortificat potenţialul de diagnostic ultrasonografic al malformaţiilor congenitale al Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Genetică Medicală şi Sănătate Reproductivă, precum şi al centrelor perinatale regionale de nivelul II (Bălţi şi Cahul), cu elaborarea unui Program naţional de screening al malformaţiilor congenitale şi ereditare cu următoarele componente: a) Procurarea echipamentului pentru screening (la hipotireoză, dereglărilor ereditare metabolice, examinarea ADN-lui, examinări cromozomiale) în Centrul Naţional de Genetică şi Sănătate Reproductivă; b) Elaborarea materialelor de instruire profesională şi c) materialelor promoţionale de educare a familiei în profilaxia malformaţiilor congenitale şi ereditare şi supravegherea copiilor cu maladii ereditare. 4. Fortificarea sistemului de supraveghere a copiilor cu greutate mică şi foarte mică la naştere (Follow-up neonatal) pentru micşorarea ratei invalidităţii copiilor cu probleme la naştere. 5. Pentru reducerea ponderii infecţiilor perişi neonatale este nevoie de ajustarea continuă a maternităţilor la standardele sanitaroepidemice contemporane: încălzirea aerului (24-25oC), asigurarea cu apă caldă, crearea grupurilor sanitare pentru 1-2 saloane,

asigurarea cu seturi sterile pentru naşteri, consumabile de îngrijire de uzaj unic, cu detergenţi şi dezinfectanţi de ultima generaţie, precum şi fondarea laboratoarelor microbiologice interraionale. Acest proces se desfăşoară în maternităţile din ţară, dar tempoul de ajustare este lent. 6. Fortificarea supravegherii de către medicul de familie şi personalul medical mediu din asistenţa primară în primul an de viaţă îndeosebi în primele 3 luni, perioada în care se atestă cel mai înalt nivel de mortalitate a sugarilor. 7. Fortificarea managementului instituţional de îmbunătăţire a calităţii la nivel de maternitate: folosind instrumentele existente (matriţa BABIES, instrumentele managementului calităţii totale, SWOT, protocoalele clinice, auditul perinatal etc.). 8. Fortificarea managementului tehnologiilor în utilizarea eficientă şi supravegherea calitativă a aparatajului medical prin formarea unui model unic de supraveghere. Recomandări pentru soluţionarea problemor în serviciul pediatric: • Recrutarea a 1-2 medici pediatri din MF, asigurarea salariului ca la MF. • Impărţirea raionului pe sectoare cu un medic consultant responsabil în primul rînd de supravegherea copilor pînă la 1 an şi de dispensarizare. • Pentru informarea familiilor şi mobilizarea comunitară în profilxia accidentelor provocate de traumă şi intoxicaţii cu suportul proiectul Moldo-Elviţian REPEMOL va demara un proiect de mobilizare comunitară în aceste subiecte. • Redresarea situaţiei va fi posibilă numai după schimbarea finanţării sistemului mamei şi copilului, ea devenind prioritară nu numai de jure, dar şi de facto. • Ajustarea condiţiilor secţiilor pediatrice raionale şi municipale la cerinţele sanitaro-igienice contemporane (reparaţie, asigurarea cu căldură, apă caldă, puncte sanitare ect.). Recomandări pentru ameliorarea managementului instituţional şi creşterea calităţii serviciului pediatric: Spre regret managementul la nivelul instituţiei sistemului mamei şi copilului este la nivel jos, iar după divizarea medicinei primare de cea spitalicească în unele raioane este chiar catastrofal. Este nevoie de a creşte motivarea personalului medical: • Pentru îmbunătăţirea calităţii asistenţei antenatale în cadrul medicinei primare este necesar de introdus bonusuri pentru MF pentru efectuarea uroculturii la femeile gravidele de pe sectorul lui de deservire care au 10-12 leucocite în analiza urinei (bacteriuria asimptomatică este cauza naşterii premature, infecţiei intrauterine, RDIU şi deceselor antenatale). • Un alt indicator care necesită motivare financiară este implementarea Gravidogramei din

16

Carnetul Medical Perinatal (la moment se complectează corect numai în 36%). • În servicul pediatric este necesar de introdus un bonus care ar aprecia calitatea dispensarizării copiilor cu maladii cronice ce duc la invalidizarea copiilor. • Ar putea fi introdusă motivarea la externare a mamei cu un copil sănătos din maternitate. Acest bonus trebuie să conţină un pachet de obiecte, materiale, scutece, hăinuţe pentru acoperirea necesităţilor de îngrijire a copilului în primele săptămâni de viaţă. În concluzie trebuie de menţionat că inerţia proceselor demografice şi dinamica furtunoasă a parametrilor reproductivi (rezultatele sarcinii, nivelul pierderilor reproductive, structura nou-născuţilor în dependenţă de greutate, etc.), obiectiv oglindesc calitatea vieţii populaţiei şi nivelul sanatăţii în societate, determină rolul demografiei perinatale în aprecierea dezvoltării societăţii şi ţării în ansamblu. Totodată devine clar că dezvoltarea conceptuală a sistemului perinatal trebuie realizată în continuare în următoarele două direcţii: – Prima direcţie – asigurarea unei gravidităţi fără risc – prin dezvoltarea serviciului obstetrical şi neonatal preventiv reieşind din principiul de asigurare a securităţii pacientului. – A doua direcţie – dezvoltarea serviciilor de terapie intensivă în obstetrică şi neonatologie în baza tehnologiilor înalte.
П. M. Стратулат ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА: СТРУКТУРА, ФАКТОРЫ РИСКА, ПЕРСПЕКТИВЫ И ТЕНДЕНЦИИ

прирост, отмечается высокая общая и младенческая смертность (в 2,5 раз выше стран Европейского союза). Начиная с 2000 года, в республике отмечается снижение показателей перинатальной, неонатальной и младенческой смертности. Основной причиной антенатальных потерь является не выявленная во время внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП). Анализ причин гибели плодов в родах и новорожденных в первые семь дней жизни определил как ведущую причину асфиксию, аноксию или травму в родах, зачастую на фоне имевшей место ВЗРП. На протяжении последних 10 лет (1998-2008) младенческая смертность снизилась в 1,6 раз, на 34,9%, начиная с 2000 года, и на 56% в период 1970-1998 гг.
P. Stratulat EVOLUTION OF THE DEMOGRAPHIC SITUATION IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA: STRUCTURE, RISK FACTORS, PATTERNS AND PERSPECTIVES

Социально-экономические условия, развившиеся после 1990 года, привели к неблагоприятной демографической ситуации в Республике Молдове. В условиях ухудшения здоровья женщин фертильного возраста и детей особую актуальность приобретает проблема сохранения жизни каждого ребенка, снижения перинатальной и младенческой смертности. За эти годы произошло драматическое снижение рождаемости (на 50%), отрицательный естественный

A dangerous tendency - demographic ageing is being observed in the republic, manifested by the increase of the rate of persons older than the legal working age (producing (20.0% in 2008)), compared to the population below 18 years old (25.7% in 2008), maintaining the tendency of decrease of the number of children from the country due to low natality in the previous years. In this situation, the decrease of infant mortality and protection of children’s life and health is a necessary condition for the demographic development in the country and a factor of national security. The following problems and demographic successes are noticed in the republic: drastic decrease of natality and population natural growth; decrease of the natality coefficient under the reproductive level (1.68 versus 2.1); decrease of perinatal deaths during the period of 1998-2008 by 30.1% and neonatal by 38.6%. Antenatal deaths (according to audit data) are mainly caused by IUGR (37%) and umbilical cord pathology (33.5%), while the main causes of neonatal deaths are asphyxia/anoxia/trauma (59%) and IUGR (13%). In the period of 1998-2008 infant deaths were reduced 1.6 times. Beginning with the 2000 year, infant deaths have decreased by 34.9%, compared to the decrease of 56% during the period of 1970-1998.

17

© Eric Boez

Eric Boez LES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN NÉONATOLOGIE Service de néonatologie du CH de Roubaix - FRANCE

Les progrès de la réanimation néonatale permettent la prise en charge de nouveau-nés de plus en plus petits et de plus en plus immatures, au prix d’un séjour souvent long dans les services de néonatologie Dans ces services, une des principales difficultés est de prévenir et de traiter les infections nosocomiales tout en permettant une proximité mère bébé (et famille bébé) et un développement neurosensoriel optimaux Le nouveau-né, et plus encore le prématuré, présente une immaturité immunitaire humorale et cellulaire Il est souvent porteur de cathéters centraux, parfois d’une sonde d’intubation et a souvent une flore digestive déséquilibrée du fait de la pression antibiotique et des retards à l’installation d’un transit satisfaisant Les germes qui vont coloniser le bébé, voire l’infecter, peuvent être - des bacilles gram négatif: pseudomonas, klebsielle, acinetobacter, echerichia coli, voire bordetella pertussis - des bacilles gram positif: clostridium difficile - des coccis gram positif: staphylocoques dorés (coagulase positif); staphylocoques coagulase negatif (saprophyte le plus souvent mais parfois responsable de septicémies chez les bébés porteurs de cathéters centraux); streptocoques du groupe B; enterococcus faecalis - des virus: adenovirus, rotavirus, VRS, grippe, varicelle, herpès, CMV - des champignons: essentiellement candida albicans Ces germes peuvent être manuportés ou aéroportés La symptomatologie peut être - une infection généralisée, septicémique ou une méningite - une infection respiratoire - une infection digestive (enterocolite ulceronécrosante dans la forme la plus sévère) - plus rarement une infection localisée (ostéite..) Le diagnostic est fait sur la clinique, l’anamnèse et les examens de laboratoire (biologie: NFS plaquettes, CRP, bacteriologie: hémoculture, +/- PL (si suspicion de méningite), coproculture (si suspicion d’enterocolite), prélèvement de pus, culture de catheter, voire recherche de virus en IF ou par PCR)Pour les bébés porteurs de cathéters ou de sondes d’intubation, il peut être intéressant de savoir s’ils sont colonisés par un germe (prélèvement de nez à la recherche de staphylocoque doré, coproculture) et d’étudier la sensibilité de ces germes aux antibiotiques;

Cette colonisation ne devra pas être traitée systématiquement mais permettra de prendre des mesures de précaution afin d’éviter la dissémination de ces germes aux autres enfants, pouvant aboutir à de véritables épidémies, parfois graves notamment en cas de germe résistant aux antibiotiques habituels La prévention de ces infections repose sur des règles d’hygiène simples: - Lavage des mains et/ou utilisation des solutions hydro-alcooliques avant et après chaque soin - Surblouse par enfant, changée toutes les 24 heures ou plus souvent si souillée - Masque en cas de rhume, gants pour les changes d’enfants porteurs de germes digestifs - Utilisation de matériel à usage unique - Regroupement des soins (les mêmes personnes s’occupent des mêmes enfants sur un poste et ces enfants sont regroupés selon leur risque infectieux) - Désinfection du matériel non dédié (balance …) et des surfaces avec un produit détergent désinfectant Autres mesures: - Utilisation exclusive du lait maternel pour l’alimentation des prématurés (attention à l’hygiène pour le recueil de ce lait maternel) - Le peau à peau avec la maman est à encourager dès la naissance ou tout au moins dès que l’état de l’enfant le permet, afin de coloniser le bébé avec la flore «familiale», moins dangereuse que la flore hospitalière - Eviter les antibiothérapies inutiles et / ou prolongées sans nécessité - Adapter les antibiothérapies à la bactériologie et à l’antibiogramme - Enlever les cathéters et les sondes d’intubation dès que possible - Isolement des enfants neutropéniques Procédures strictes de réalisation des gestes invasifs: - Masque + lavage des mains et SHA + gants stériles pour intubations et aspirations endotrachéales - procédure chirurgicale de pose des cathéters centraux et protection de tous les raccords de perfusion, robinets trois voies ou utilisation de systèmes antiretours type «octopus» - préparation stérile des perfusions (flux laminaire) Les traitements des infections nosocomiales en néonatologie: Antibiothérapie de première intention - enfant porteur de catheter central: Vancomycine:

18

dose de charge 10 à 15 mg/kg puis dans la perfusion de 24h: 20 à 30 mg/kg/j (+ aminoside pendant 48h) - tableau digestif: ticarcilline + acide clavulinique (+ aminoside pendant 48h) - pas d’orientation précise: débuter avec les trois antibiotiques: vancomycine, ticarcilline + acide clavulinique, aminoside - enfant déjà antibiosé plusieurs fois en réanimation, utilisation possible en première intention de la tazocilline à la place de ticarcilline + acide clavulanique - suspicion de pseudomonas: ceftazidime + aminoside - osteoarthrite: cefotaxime + fosfomycine - pneumopathie d’inhalation: amoxicilline + acide clavulanique Adapter à l’antibiogramme dès que possible en utilisant un antibiotique efficace mais le moins inducteur de résistances possible et possédant le meilleur rapport coût – efficacité Par exemple, passer à l’oxacilline si staphylocoque doré méthi S, ou à l’amoxicilline si streptocoque, à la pipéracilline si bacille gram negatif sensible, etc …Durée du traitement: Dans tous les cas: au moins jusqu’à normalisation de la CRP 7 à 10 jours si hemoculture positive (et au moins 7 jours après le premier contrôle d’hemoculture negatif) 14 à 21 jours si méningite selon germe 4 à 6 semaines si osteoarthrite (relais per os après 2 semaines si CRP negative) Cas particuliers: - Candida albicans: favorisée par les antibiothérapies multiples et par l’immaturité du système immunitaire du prématuréTraitement des infections invasives par fluconazole - CMV: contamination possible par le lait maternelcru; formes graves (enterocolites) possibles chez le prématuré de moins de 30 semaines (néanmoins le bénéfice du lait cru reste supérieur au risque car la pasteurisation détruit des facteurs anti infectieux) Traitement symptomatique +/- ganciclovir - Herpès: en post natal, contamination par herpès labial dans l’entourage (si maman et si récurrence, moins de risque car bébé a les anticorps de sa mère)Prévention: exclusion du contaminateur potentiel; si impossible: masque, solutions hydro-alcoolique Traitement par Aciclovir - Varicelle, zona: exclusion des personnes malades potentiellement contaminatrice et surveillance des nouveau-nés contacts possiblesSi le contaminateur est la mère et si eruption dans les 48 heures suivant l’accouchement, traitement systématique du nouveau-népar aciclovir parentéral; - Coqueluche: infections nosocomiales possibles du fait d’une atténuation de l’immunité post-vaccinale des adultes qui constituent un réservoir pour les bébés

non vaccinés susceptibles de faire des infections graves; rappel vaccinal du personnel fortement recommandéDiagnostic rapide par PCR à partir d’un prélévement de gorge Traitement symptomatique + macrolide (Josamycine, clarithromycine ou azithromycine)Exclusion et traitement du contaminateur - VRS: masque et SHA en cas de symptomes respiratoires dans l’entourage; isolement, masque et gants pour soins aux bébés contaminésTraitement symptomatique - Rotavirus: prévention par hygiène des mains; isolement et gants pour les changes des bébés contaminésTraitement symptomatique (rehydratation) - Grippe: prévention par vaccination de l’entourage, masque en cas de symptomes respiratoires, solution hydro-alcooliqueTraitement symptomatique
Eric Boez INFECŢIILE NOSOCOMIALE ÎN NEONATOLOGIE

Progresul în reanimarea neonatală permite îngrijirea nou-născuţilor din ce în ce mai mici şi din ce mai imaturi cu o aflare destul de îndelungată a lor în serviciile de neonatologie. Una din principalele dificultăţi cu care se confruntă cadrele medicale din aceste servicii este prevenirea şi tratarea infecţiilor nosocomiale, luînd în considerare faptul că se permite aflarea mamei cu copilul pentru ai asigura acestuia o dezvoltare neurosensorială optimă. Nou-născuţii şi mai ales prematurii prezintă o imaturitate imunitară humorală şi celulară. Ei sunt deseori purtători de catetere centrale şi de sonde de intubare şi au deseori o floră digestivă dezechilibrată datorită administrării antibioticilor şi o retenţie de instalare a tranzitului intestinal satisfăcător. Germenii care de obicei colonizează nou-născuţii sunt: A) bacilii gram-negativi: pseudomonas, klebsiela, acinetobacter, echerihia coli, bordetela pertusis; B) bacilii gram-pozitivi: clostridium; C) cocii gram pozitivi: stafilococul aureus (coagulazo-pozitiv), stafilococul coagulazonegativ (mai des saprofit, dar deseori responsabil de septicemie la nou-născuţii purtători de catetere centrale), streptococul grupei B, enterococul fecalis; D) viruşii: adenovirus, rotavirus, VRS, gripa, varicela, CMV; E) ciupercile: de obicei Candida albicans. Aceşti germeni pot fi transportaţi prin mâini sau aer. Simptomatologia infecţiilor nosocomiale poate fi prezentată prin: a) infecţie generalizată, septicemie sau meningită; b) infecţie respiratorie; c) infecţie digestivă (enterocolită ulceronecrozantă în forma cea mai severă) şi d) mai rar infecţie localizată (osteomielită). Diagnosticul e făcut pe baza clinicii, anamnezei şi examenului de laborator: PCR, hemograma, bacreiologie: hemocultura, puncţia cefalorahidiană (dacă se suspectă meningita), coprocultura (dacă se suspectă enterocolita), adăugător cultura din cateter, examinări la virusuri.

19

© Pierre F. Bakhache

Pierre F. Bakhache TOPICS ON PERINATAL IMMUNIZATIONS Pediatrician, INFOVAC group ST QUENTIN FRANCE

The protection of the fetus and the newborn are dependent on their mother’s immunological status and whatever protection she can transmit to her baby, pre and per partum, plus through breast-feeding and human milk proven properties. However, a new concept has emerged: Cocooning. Vaccination of immediate relatives of the baby in order to avoid transmitting diseases to him. Early coverage of the newborn in certain circumstances is a must, and certain risk factors have to be considered in modifying standard procedures. *We shall consider maternal *Neo natal coverage: status for: Varicella Measles Tuberculosis Rubella Hepatitis B

Pertussis Hepatitis B Flu

Pertussis Rotavirus

Finally, we shall look quickly at the particular conditions and schemes for premature babies vaccinations.
Pierre F. Bakhache IMUNIZAREA ÎN PERINATOLOGIE

Protecţia fătului şi nou-născutului depinde de statutul imunologic al mamei. Această protecţie este transmisă ante- şi în timpul naşterii, precum şi prin laptele matern. Totuşi un nou concept a apărut: cocooning (din engleză „cocon”). Principiul constă în vaccinarea rudelor apropiate a copilului pentru a evita transmiterea maladiilor la el.

© В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, В.Е. Досенко*, Р.В. Терлецкий

В.Г. Майданник, Н.В. Хайтович, В.Е. Досенко*, Р.В. Терлецкий ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И РОЛЬ УБИКВИТИН-ПРОТЕАСОМАЛЬНОГО ПРОТЕОЛИЗА У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Национальный медицинский университет им.А.А. Богомольца, Киев, Украина; *Институт физиологии им. А.А.Богомольца НАН Украины, Киев, Украина

Изучена роль эндотелиальной дисфункции в развитии первичной артериальной гипертензии (АГ) у 88 детей в возрасте 11-17 лет. В работе был использован суточный мониторинг артериального давления, допплерография сосудов шеи, полимеразная цепная реакция. Выявлено, что у подростков с первичной АГ достоверно чаще, чем в популяции встречается трансверсия G894→T в 7-м экзоне гена эндотелиальной NO-синтазы. У больных з Asp алелью 7 экзона гена eNOS диастолическое артериальное давление в дневное время выше, чем при Glu/Glu полиморфизме (74,71±3,54 мм рт.ст. против 68,84±5,36 мм рт.ст; P=0,04). У детей с гетерозиготным состоянием промотора гена eNOS выявляется более низкий индекс толщины интима-медиа общей сонной артерии (справа 0,66±0,15 против 0,9±0,28; P=0,066; слева

0,64±0,05 против 0,82±0,18; P=0,033) на фоне большей частоты сердечных сокращений (85,74±6,45 за 1 мин против 76,38±5,94 за 1 мин; P=0,02). При исследовании активности еNOS в тромбоцитах было выявлено, что у носителей С/С генотипа промотора NO-продуцирующая способность в 2,1 раза меньше, чем у нормальных гомозигот и в 2,9 раза ниже, чем у гетерозигот. Кроме того, в настоящее время известно, что убиквитин-протеасомальная система (UPS) деградации протеинов играет значительную роль в регуляции многих процессов, включая клеточный цикл, иммунный ответ, презентацию антигена через иммунопротеасому, а также ответственна за поддержку качества протеинов посредством удаления поврежденных, окисленных и/или денатурированных белков.

20

Значительный вклад в патофизиологию артериальной гипертензии (АГ) вносят механизмы воспаления и протеасомальный протеолитический процесс, как известно, лежит в основе активации фактора NF-κB, запуская основной внутриклеточный воспалительный путь. Причем в эксперименте доказано, что ингибитор протеасомы оказывает антигипертензивный эффект. Нами проведено обследование 59 детей в возрасте 12-17 лет с первичной АГ. Методом полимеразной цепной реакции определяли аллельный полиморфизм гена, кодирующего большую мультифункциональную протеазу LMP2 (Arg60/His), являющуюся субъединицей иммунопротеасомы. Концентрацию ангиотензина І и альдостерона в периферической крови определяли методом радиоиммунного анализа. Выявлено, что у детей с первичной АГ Hisаллель LMP2 встречается значительно чаще, чем в популяции (47,4% против 40,9%; P<0,001). Уровень ангиотензина І в крови детей с первичной АГ с Hisгенотипом LMP2 был в среднем в 1,5 раза выше, чем у больных с Arg/Arg генотипом (P<0,05). Таким образом, у детей с первичной АГ существуют генетически обусловленная дисфункция эн-

дотелия, а выявленная тенденция к высокой продукции оксида азота тромбоцитами у детей с гетерозиготным состоянием промотора гена eNOS возможно является компенсаторной реакцией в условиях ремоделирования и атеросклеротических изменений в сосудах. Кроме того, первичная АГ у половины больных возникает на фоне генетически обусловленной дисфункции убиквитин-протеасомальной системы и, связанной с этим, активации РААС, что требует разработки адекватной терапии.
V. Maidannic, N. Haitovitz, V. Dosenko, R. Terletsky AND THE ROLE OF THE UBIKVITIN - PROTEASOMAL PROTEOLYSIS IN CHILDREN WITH ARTERIAL HYPERTENSION

The children with primary arterial hypertension (AH) have a genetic dysfunction of the endothelium. In the children with heterozygote gene eNOS have been establish the hyper release of NO by platelets as compensatory reaction in condition of atherosclerotic changes in the vessels. In half of patients the primary AH the genetic dysfunction of ubikvitin – proteasomal systhem appears.

© A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N. Nistor

A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N. Nistor MALFORMAŢII CONGENITALE DE CORD CU MANIFESTARI SEVERE NEONATALE UMF”Gr.t.Popa” Iasi

Malformaţiile congenitale de cord (MCC) apar la 7-8‰ de nou născuţi vii. Această incidenţă este net superioară în cazul nou născuţilor morţi (2%), la avortoni ( între 10 şi 25%) sau la prematuri (2%, fără a mai lua în consideraţie canalul arterial permeabil tranzitoriu) (Nelson,1996). Incidenţa malformaţiilor congenitale de cord în SUA este de 1%, iar 50% dintre acestea se prezintă cu DSV singur sau asociat cu diverse alte anomalii. Incidenţa: 2 % din bolile cardiace (1). •La naştere: - defectul septal ventricular (DSV):28 %; - canalul arterial permeabil (PCA):11 % - Defectul septal atrial (DSA) : 10 %; - Coarctaţia de aortă (CoAo): 9 % ; - Transpoziţia de vase mari (TVM): 8 %; - Tetralogia Fallot (TF): 7 % ; - Stenoza pulmonară (St.P): 6 %; - Stenoza Ao (St.Ao): 4 % ; - alte malformaţii rare: 17 % ; Manifestari clinice in MCC in perioada neonatala (1,3):

-Unele malformaţii se manifestă după închiderea CA(8 – 48 ore) -Alte MCC se manifesta când rezistanta vasculara pulmonara scade (2 – 6 săptămâni) - alte MCC se manifestă mai târziu (ex. bicuspidia Ao, DSA, CaAo minoră). 50% din nou născuţi cu suflu în primele zile au MCC 25% din sugarii de 6 săptămâni care au suflu au MCC. Incidenţa diferitelor malformaţii cardiace congenitale în funcţie de momentul debutului manifestărilor clinice şi a diagnosticului în perioada neonatală (Vârsta de internare): 0-6 zile (537 pacienţi ): *D-Transpoziţie vase mari – 19%;*Sindromul cordului stâng hipoplazic – 14%; *Tetralogie Fallot – 8%; *coarctaţie de Ao – 7%; *DSV – 3%; *altele – 49% 7 -13 zile (195 pacienţi):*coarctaţie de Ao – 16%; *DSV – 14%;*sindrom cord stâng hipoplazic – 8%; *D-Traspoziţia vase mari - 7 %; *Tertalogie Fallot 7%; *altele 48%

21

14 – 28 zile (177 pacienţi):*DSV – 16%; *coarctaţie de Ao – 12%; *Tertalogie Fallot – 7% *PDA – 5%; *altele – 53% • La copilul mare: incidenţa diferită: severiteaţii unor MCC asociată cu o letalitate precoce: *DSV : 24 %;*PCA; 15 %; *DSA : 12 %;*St.P : 11 %; *Tetralogie Fallot : 11 %; *St.Ao : 6,5 %; *CoAo : 4,5 %; *alte malformaţii rare: 16 % Manifestări clinice orientative pentru prezenţa unei MCC la nou născut(3) •Dificultăţi de alimentaţie: * copilul primeşte prea lent alimentaţia, cantitate insuficien *cianoză şi transpiraţii şi/sau polipnee în timpul alimentaţiei;*disfagie,tuse;*vărsături. • Tahipnee superficială constantă( inclusiv în somn) •Sdr.de detresă respiratorie adevărată • Stridor • Tahicardie sau bradicardie, alte tulburări de ritm • Accese de cianoză sau tentă cianotică generalizată; •Extremităţi reci, perfuzie cutanată diminuată • Paloare, tegumente umede • Anomalii de comportament: apatie sau instabilitate In functie de severitatea tulburarilor hemodinamice induse de anomaliile structurale cardia , simptomatologia de suferinta cardiaca poate sa survina la intervale diferite fata de nastere: ♦ Debutul simptomatologiei cardiace în prima săptămână de viaţă (1) Închiderea CA, iniţial funcţional prin contracţia pereţilor începând cu 12 ore post natal şi ulterior şi anatomic induce aparitia de manifestări severe ale cardiopatiilor „ducto-dependente”. In aceste cazuri este indicata administrarea de P.i.v. cu PGE1 pentru menţinerea deschisă a Ca până în momentul intervenţiei chirurgicale Cardiopatii congenitale ductodependente: A. Cianoza precoce imediat după naştere a. circulaţie pulmonară ductodependentă: • atrezie pulmonară cu SIV intact • stenoză pulmonară severă • tetralogie Fallot severă:cu StP severă/atrezie pulmonară (hiper Fallot/ pseudotrunchi arterial). b.şunt bidirecţional ductodependent: Transpoziţie de vase mari B.Hipotensiune arterială, I.Cd, acidoză → circulaţia sistemică ductodependentă: • hipoplazia de cord stâng • Stenoza Ao critică • întrerupere arc Ao C. Hipotensiune arterială, acidoză la 24 ore de la naştere→fluxul sistemic al extremităţii inferioare ductodependent: CoAo critică ** Manifestari clinice survenite din prima zi de viaţă (1): Sunt consecinta scaderii rapide postnatal a rezistentelor vasculare pulmonare, caracteristic perioadei de tranzitie de la circulatia fetala la aceea definitiva de tip adult. Secundar scaderii RVP are loc o crestere importanta a fluxului sanguin pulmonar

Mecanismele fiziopatologice care antreneaza aparitia manifestarilor severe de suferinta cardioivasculara datorate cardiopatiilor congenitale, in conditiile in care canalul arterial este sigur functional: ● afectarea mecanica a cailor respiratorii, survenite in : anomalia Ebstein-formele severe tetralogia Fallot cu absenta valvelor pulmonare:forma particulara, intalnita cu o incidenta redusa. Dezvoltarea insuficienta a inelului si valvelor pulmonare realizea in acelasi timp o stenoza si o regurgitare importanta pulmonara conducand la o masiva dilatatie a trunchiului AR si a ramurilor sale, cu compresie asupra cailor respiratorii şi dispneee cu caracter obstructiv arterei pulmonare.Distal pot exista stenoze periferice pulmonare. ● Imposibilitatea de dirijare a sangelui oxigenat spre circulatia sistemica si periferica tisulara cu realizare de hipoxemie si acidoza metabolica chiar din primele ore de viata: intoarcere venoasa pulmonara anormala totala cu obstructie: **MCC care se manifestă în prima săptămână de viaţă: A. Leziuni cu flux sistemic dependent de permeabilitatea CA: a. hipoplazie de cord stâng b. stenoză Ao critică c. coarctaţie de Ao critică B. Leziuni cu flux pulmonar dependent de CA. a. stenoză valvulară pulmonară critică b. atrezie pulmonară cu SIV intact c. Tetralogie Fallot severă. In tertralogia Fallot severăş intensitatea cianozei reflectă raportul între circulaţia pulmonară şi cea sistemică. C. Leziuni cu şunt stâng – drept important: a. trunchiul arterial b.DSV cu obstrucţia arcului Ao Principalele manifestări clinice severe cu debut neonatal în MCC(1,3,4,5,6) I. hipoxemia refractară izolată; Diagnostic diferenţial cu alte cauze de cianoză la această vârstă: *hipoventilaţie de origine nervos centrală * boli respiratorii *methemoglobinemie * aport insuficient de O2 *alte cauze : hipoglicemie, policitemie, etc II. sindromul de insuficienţă cardiocirculatorie Diagnostic diferenţial: alte cauze de insuficienta cardiaca la nou nascut: * cardiomiopatii dilatata; * cardiomiopatie de origine ischemica perinatala, * disritmii severe * afectare pericardică I. Hipoxemia refractară izolată Semn major: cianoza izolată, fără detresă respiratorie sau insuficienţă respiratorie, insensibilă la testul de hiperoxie uneori absenţa oricărui suflu cardiac şi o stare generală aparent foarte bună => în general deteriorare rapidă în absenţa unei terapii medicale şi mai ales chirurgicale precoce.

22

mmHg => şunt dr.-stg prin CA în cazul HTAP, CoAo, Cianoza neonatală (2,3) întrerupere arc aortic, St.Ao critică Cianoza apare la valori mai mari de 5g % ale Hb re**Test de hiperoxie **ecocardiografie duse în sângele arterial Detectarea cianozei depinde de o serie de factori: Hipoxemie: concentraţie redusă a O2 Hipoxie: utilizare redusă a O2 de către mitocondrii *concentraţia Hb: -la o valoare de 20g%: cianoza faţă de necesităţi este evidenta la o saturaţie O2 de 85% Relaţie saturaţie O2(SaO2: lg Hb fixează 1,34 ml - la o valoare de 9g%: cianoza este evidenta la o saturaţie O2 de 67% *procentul de Hb F din Hb totală:- adult: O2)—Presiune arterială a O2(PaO2): Sa O2: 100% => Pa O2: 90mmHg cianoza la Pa O2 42-53 mmHg Sa O2: 90% => Pa O2: 60mmHg - fetal : cianoza la Pa O2 32-42 mmHg Sa O2: 60% => Pa O2: 30mmHg *ţipăt Sa O2 :50% => Pa O2 ; 27mmHg Există şi alte afecţiuni cardio-vasculo-pulmonare Investigarea cianozei neonatale: care nu implică anomalii structurale dar, care se manifes**Rx.cardiotoracică **EKG **Hematocrit tă cu cianoză si care trebuie sa fie diferentiate de MCC **analiza gazelor sanguine: determinarea Pa O2 în cianogene: sângele arterial preductal(artera radială) şi postductal *Hipertensiunea pulmonară persistentă *Edemul (artera ombilicală) în cazul absenţei unei cauze pulmopulmonar *Aritmiile severe, sustinute nare sau a persistenţei Pa O2 < 100 mmHg sub oxigeno*Scăderea debitului cardiac de orice cauză ( ex. soc, terapie: Pa O2 preductal > Pa O2 postductal cu > 10-15 sepsis). Tipuri de cianoză
Periferică (acrocianoză) Roz Reci Scăzută Normală Elemente de urmarire culoare:mucoase, limbă, buze, trunchi extremităţi perfuzie PaO2, SaO2 Centrală albastră calde⇒reci normală⇒scăzută scăzută Necesita de obicei tratament de urgenţă (pulmonar, MCC, şoc, sepsis)

De obicei mai favorabil (sepsis, şoc, MCC) Prognostic

Elemente de diagnostic diferential la nou-nascutul cu cianoză (modificat după Lieh-Lai W.M, 2001, 2) Cianoza neonatala
Tip central: Tip periferic prin : *Hb redusă > 5g%, saturaĠie O2 *scăderea debitului cardiac úi creúterea 2 scăzută dependentă de valorile Hb úi a extracĠiei O2 2 la nivel tisular periferic concentraĠiei de Hb F *vasoconstricĠie periferică(Sa O2 în general N). 2 Mai pronunĠată la nivelul mucoaselor, Mai bine vizibilă la extremităĠi limbă,buze úi conjunctive Apare în: úoc, I.Cd., frig p Test hiperoxie = diferenĠierea cauzelor cardiace de cele extracardiace (Fi O2 100% 5-10 minute).AtenĠie: creúterea Pa O2 poate induce închiderea CA Ÿ necesită 2 monitorizarea clinică úi eco: poate fi periculoasă în cardiopatiile ductodependente. p p p Pa O2 <75mmHg Pa O2 variabil ă Pa O2 > 150mmHg: cauze extracardiace 2 2 2 =cauză cardiacă Hipertensiune arterială *perturbare raport ventilaĠie/perfuzie p pulmonară persistentă a n.n. la nivel pulmonar p *Hb anormale p *HipoventilaĠie alveolară de etiologie p SNC sau boli neuromusculare RxCT: *Creúterea fluxului pulmonar : TVM, retur venos pulmonar, anormal parĠial,TAC *Scădere flux pulmonar: atrezie tricuspidă cu SIV intact,atrezie AP cu SIV intact, TF, Anomalie Ebstein, St.P.critică cu SIV intact *Stază venoasă pulmonară: retur venos pulmonar anormal total sdr.cord stg.hipoplazic EKG ecocardiografie(!)

Unele aspecte particulare ale sediului cianozei pot oferi sugestii de diagnostic: **membrul superior drept, cap -roz, picioare- albastre : HTAP, CoA preductală + PCA **picioare- roz, membre albastre: TVM + CoAo

23

Diagnostic diferenţial al cianozei neonatale în funcţie de etiologie
Cauze cardiace Accentuarea cianozei Tahipnee redusă,adesea izolată N sau ⇓ Răspuns minim Adesea anormal, sufluri Adesea patologic:mărime şi sau formă cord, vascularizaţie pulmonară redusă (St.P), sau stază pulmonară Adesea anormală Patologică Elemente de cercetare Ţipăt Detresă respiratorie PaCO2 FiO2 important Examenul clinic cardiacf Rx. cardiotoracică EKG Ecocardiografie Cauze pulmonare Reducerea cianozei Tahipnee, apnee, tiraj Deseori crescut Adesea reduce cianoza Cardiac normal Afectarea pulmonară Normală Normală sau HTAP

Elemente de orientare etiologica in hipoxemia refractară izolată la nou născut (3)
Aspect circulaţie pulmonara Vascularizaţia pulmonară crescută sau normală Stază venoasă pulmonară Vascularizaţie pulmonară diminuată Aspectul cordului Cord de volum iniţial normal, aspect ovoid in timp:cardiomegalie Cord mic Cardiopatia congenitală TMV cu SIV intact

Întoarcere venoasă pulmonară anormală totală blocată Atrezie pulmonară + DSV (Cord“în sabot”+suflu sistolic) Tetralogia Fallot (Cord”in sabot“ suflu sistolic Cord normal (I.C.T.<0,55) sp.III parasternal stg) Atrezie tricuspidă (EKG:A QRS=-300, HVS) Cardiopatii complexe inclusiv cu atrezie pulmonară Atrezie (sau stenoză strânsă) pulmonară cu SIV intact. (EKG:A QRS=+600-+1200) Cardiomegalie moderată supraîncărcare VD, unde P ample (I.C.T.=0,60-0.65) Insuficienţă tricuspidiană (clinic: suflu sistolic xifoidian) Cardiomegalie importantă Anomalia Ebstein (EKG:QRS mici,bloc ram drept, tulburări de (I.C.T. peste 0,75) ritm sau conducere, frecvent sdr.WPW)

Indicatii de tratament in MCC cu hipoxemie refractara izolată (5,6) atrioseptostomie Rashkind TVM menţinerea deschisă a CA prin p.i.v de PGE1 în cardiopatiile ductodependente: *Atrezie tricuspidiană cu SIV intact *Atrezie tricuspidiană cu DSV + atrezie AP *Atrezie pulmonară (sau stenoză AP severă) cu SIV intact *Sindromul cordului stg.hipoplazic(atrezie mitrală şi atrezie Ao cu VS virtual) *Transpoziţie de vase mari cu SIV intact(indicaţii şi eficienţă variabilă:uneori EPA) cateterism intervenţional – valvuloplastie pulmonară în St.AP severe(critice) interventie chirurgicala paleativa/reparatorie

II. Sindromul de insuficienţă cardiocirculatorie (5) • în general : agravare rapidă a stării generale şi chiar evoluţie spre deces • Clinic: * manifestări respiratorii prin edem pulmonar acut şi sau acidoză : tahipnee post prandială sau permanentă, detresă respiratorie importantă ⇒ epuizarea n.n. * hepatomegalie * tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, zgomot de galop * deseori semne de colaps periferic : tentă palid cenuşie, extremităţi reci, cianotice sau marmorate * puls periferic tahicardic, filiform sau abolit * alungirea timpului de recolorare capilară. * hipotensiune arterială * oligoanurie *cianoza cel mai adesea redusă, ameliorare su oxigenoterapie

24

Aspecte etiologice si elemente de diagnostic diferential insuficienţa cardiacă severă la nou născut (7)
Alte manifestări orientative Cardiopatie congenitală Suflu sistolic;EKG : HVS Stenoză Ao valvulară severă Cardiomegalie medie +Colaps Hipoplazia de cord stâng DiferenĠă de puls si TA,în CoarctaĠie de aortă izolată ICT=0.60-0.75 favoarea membrelor superioare InsuficienĠă cardiacă foarte precoce Sindrom de coarctaĠie +diferenĠă puls EKG:deviaĠie la stg.( - 90 – 120) CAV complet Suflu sistolo-diastolic.Puls PersistenĠa canalului arterial amplu, nn.prematur Suflu sistolic úi adesea diastolic, Trunchi arterial comun puls amplu,cianoză moderată constantă ---Ventricul unic Cardiomegalie Puls carotidian săltăreĠ,suflu Fistulele a.v.sistemice :cerebrale importantă continuu((cele cerebrale) hepatice, periferice, angiom placentar ICT>0.75 InfecĠie septicemică Pericardite purulente(foarte rar serofibrinoase “idiopatice” sau chilopericard) Semne evocatoare pentru Tumori scleroza tuberculoasă Bourneville Context familial(diabet), Miocardiopatii (diabetice,metabolice, hipoxie la naútere ischemice) Clinic úi EKG: Tahicardii heterotrope FCd peste 220/min Cord de mărime Echocardiografie fetală: Tahicardie fetală variabilă ansarcă fetoplacentară Clinic si EKG Ekg : FC<80/min Blocurile a.v.totale congenitale (70% idiopatice,pe cord indemn) Aspectul cordului

Indicatii de tratament in sindromul de insuficienţă cardiocirculatorie (6,7) ♦diuretice ♦ inotropice pozitive: digoxin, dopamină, dobutamină ♦ oxigenoterapie ventilaţie asistată în cazurile severe ♦corecţia tulburărilor metabolice care pot agrava asistolia acută (acidoză, hipoglicemie) ♦ terapia farmacologică de închidere a canalului arterial cu şunt important (canalul arterial malign): fenilbutazona, ibuprofen ♦ obstrucţiile stângi severe ( Co Ao) ductodependente p.i.v cu PGE1 ♦ terapie medicală a tahiaritmiilor sau pacemaker pentru bradiaritmii severe (bloc a.v. Gr.III congenital) ♦ Tratament chirurgical sau cardiologie intervenţională In malformatiile congenitale de cord critice, cu manifestari severe chiar din perioada neonatala este esential un diagnoastic cat mai precoce si corect, cu precizarea nu numai a anomaliiilor cardiace pe care le prezinta pacientul ci si starea functionala cardiaca si situaţia circulaţiuei periferice. Insuficienţa cardiocirculatorie care complică unele dintre aceste cardiopatii se asociază cu o perfuzie periferica deficitară care indzce o acidoză metabolică deosebit de severă, care, la rândul ei agravează starea funcţională cardiacă.

Evaluarea cardiologică a noului nascut în stare critică trebuie efectuată din primul moment al apariţiei simptomatologiei de suferinţă cardiovasculară concomitent cu manevrele de resuscitate impuse de starea clinică, cu o atenţie deosebită asupra manipulării canalului arterial, în funcţie de mecanismele fiziopatologice ale cardiopatiei în cauză. In cele mai multe cazuri intervenţia chirurgicală paleativă-reparatorie sau cardiologia intervenţională în funcţie de cardiopatia în cauză trebuie să completeze în cel mai scurt timp rezultatele deseori insuficiente sau instabile în timp a terapiei de resuscitare şi medicale aplicate din primul moment nou-nascutului. Bibliografie 1. Vetter M.V.,: Pediatric Cardiology: Requisites, 1st ed. Mosby,-Elsevier 2006: 67-89 2. Lieh Lai M.W.,“Pediatric acute care” Ed.Lippincott Williams &Wilkins 2001:20-49 3. C.Lee .,Linda J.Mason “Pediatric cardiac emergencies” Anesthesiology Clinics of North America 2001:19, 2:563-576 4. Marino B.S.,Bird G.L., Wernovsky G., “Diagnosis and management of the newborn with suspected congenital heart disease” Clinics in Perinatology 2001, 28, 1:59-71 5. Park M., “Pediatric cardiology-Arrhythmias and Atrioventricular Conduction Disturbances” V Ed.2008, Ed.Mosby-Elsevier: 195-232

25

6. Kliegman R.et al., “Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.,2007, Ed W.B.Saunders Company 7. Dupuis Cl.,”Cardiologie pediatrique” Ed. Med. Flammarion 1991
А. Г. Димитриу, Мария Стаматин, Н. Нистор ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА С ТЯЖЕЛЫМ ПРОЯВЛЕНИЯМИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

ца, которые будут проявляться рано в постнатальном периоде. Ключевые слова: новорожденный, младенец, изолированная рефракционная гипоксия, цианоз, недостаточность сердца и крвообрщения
A.G.Dimitriu, Maria Stamatin, N.Nistor CONGENITAL HEART MALFORMATIONS WITH SEVERE NEONATAL MANIFESTATIONS

Ориентативные клинические проявления для диагноза врожденных пороков сердца можно установить во время младенчества в приблизительно 50% случаев. Некоторые из этих врожденных заболеваний сердца связаны с очень тяжелым клиническим проявлениями в виде изолированной рефрактерной гипоксии. Цианоз или критическая периферическая недостаточность сердца и крвообрщения являются главным симптомами. В случае новорожденного надо провести дифференциальный диагноз между периферической формой и центральной цианотической формой, и потом между сердечным цианозом и внесердечным цианозом, особенно когда он связан легкими. Надо обратить особое внимание на врожденные заболевания сердца зависимые от протоков, для которых необходимо держать артериальный канал открытым с помощью штифта с PGE1 чтобы пациент был в условиях ближе к физиологическим до хирургического вмешательства. Прогноз для врожденных пороков сердца с тяжелыми и критическим и младенческим и проявлениями – сдержан. Хирургическое вмешательство может положительно влять на улучшение состояния даже в младенческом периоде, пока лекарственное лечение имеет меньше вляния. Быстрый диагноз врожденных заболеваний сердца на основе клинических данных, радиологического исследования сердца и органов грудной клетки, ECG и особенно экокардиографического цветного осмотра Doppler дозволяют улучшение этого прогноза. Эмбриональная экокардиография дает очень полезные данные для диагноза врожденных пороков серд-

The clinical manifestations for the diagnosis of congenital heart malformation can be distinguished in newborns in approximately 50% of the cases. Some of these congenital cardiopathies are accompanied by extremely severe clinical manifestations, under the form of isolated resistant anoxia, cyanosis or critical peripheral cardiovascular failure being the prevailing symptoms. A differential diagnosis between the peripheral and the central form of cyanosis, and subsequently between the cardiac and the extra-cardiac cyanosis, mainly pulmonary, is necessary for newborns. A particular situation is that of duct-dependent congenital cardiopathies, where it is necessary to keep the arterial channel open via PIV with PGE1 so that the patient is preserved in normal physiological conditions, to the extent that this is possible, until the surgical intervention. The prognosis of congenital cardiopathies with severe, critical neonatal manifestations is reserved, and the surgical intervention even during the neonatal period or interventional cardiology can contribute to the improvement of the disease, medical treatment having a much more reduced role. Early diagnosis of congenital cardiopathies, based on clinical data and on cardiothoracic radiologic exploration, ECG and primarily color Doppler echocardiography, may lead to the improvement of the prognosis. In its turn, fetal echocardiography provides extremely useful data for the diagnosis of congenital heart malformations which will manifest themselves early, after birth. Key words: newborn, isolated resistant anoxia, cyanosis, cardiovascular failure

26

© Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Păpădie, Nelli Romanov

Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Păpădie, Nelli Romanov SINDROMUL COAGULĂRII INTRAVASCULARE DISEMINATE (CID) LA COPII. DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director-dr.hab.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)

Sindromul coagulării intravasculare diseminate (CID) – este un sindrom clinico-morfologic, ce se dezvoltă frecvent la copiii cu hipofuncţia eriditară a sistemului coagulant şi fibrinolitic, care complică un şir de maladii. CID este un proces biologic general, nespecific, caracterizat prin activarea sistemică a mecanismelor reglatorii ale coagulării sangvine, ce duce la formare de cheaguri de fibrină cu inducerea insuficienţei poliorganice, unei consumări concomitente a trombocitelor şi factorilor de coagulare, ceea ce se manifestă clinic prin hemoragii şi hipoxie tisulară [4]. CID este larg răspândit în medicina stărilor critice, fiind o verigă patogenetică universală a stărilor critice şi terminale, în 42-88% din cazuri constituind mecanismul lor de dezvoltare. În 30% din cazuri CID se dezvoltă la copii cu stări ce necesită terapie intensivă şi reanimare. În practica pediatrică, CID mai frecvent este condiţionat de infecţii generalizate, stări septice, diferite tipuri de şoc, stări terminale, hemoragii masive, colaps, hemotransfuzii masive, maladii oncologice, hemoliză acută intravasculară, stări hipoxice îndelungate, tratamente cu preparate ce sporesc coagularea trombocitelor etc. Evoluţia fulminantă a acestui sindrom este cauzată adesea de diagnosticarea tardivă, subaprecierea manifestărilor clinice, controlul insuficient al indicilor de laborator, tratamentul inoportun, iniţiat tardiv. Luând în considerare cele expuse scopul lucrării de faţă a constat în optimizarea procesului de diagnostic, profilaxie şi tratament al CID la copii. Obiectivele cercetării au constat în estimarea caracterului şi gravităţii evoluţiei maladiilor asociate cu CID, aprecierea riscului de mortalitate în cazul declanşării sindromului hemoragic şi implementarea sistemului scor CID (SITH, 2009) pentru îmbunătăţirea diagnosticului timpuriu şi aprecierea evoluţiei sindromului CID. Material şi metode. Au fost analizate 125 de fişe ale copiilor de 1-3 ani, spitalizaţi în secţia de reanimare somatică şi terapie intensivă a IMSP ICŞDOSMC cu diferite patologii cauzatoare de hipoxie tisulară, declanşată de pneumonie polisegmentară, meningoencefalită purulentă secundară asociate cu şocul bacterian, IRVA complicate de neurotoxicoză, VCC în stadiu de decompensare ş. a. La 38 din pacienţi (30,4±4,1%) lipseau semnele sindromului CID, la 57 (45,6±4,5%) de copii a fost diagnosticat clinic şi în baza datelor de laborator CID fără manifestări hemoragice, la 30 de pacienţi (24,0±3,8%)

maladia decurgea cu sindrom hemoragic. Toţi copiii au fost cercetaţi utilizând metode standarde de laborator care includeau examenul sumar al sângelui, urinei, aprecierea timpului coagulării, fibrinogenului, indicelui protrombinic, trombocitelor sângelui, aminotransferazelor, ureei, creatininei, proteinei generale, bilirubinei, spectrului electrolitic, precum şi cercetări instrumentale – radiografia toracelui, ECG, Eco-grafia cordului şi vaselor magistrale, organelor interne etc. Rezultate şi discuţii. Analiza datelor obţinute a arătat că la 45,6%±4,5% din pacienţii incluşi în studiu drept manifestări ale maladiei de bază erau tulburările circulaţiei sangvine periferice – semne de centralizare a circulaţiei periferice, care se manifestau prin hipertermie rezistentă (39-39,5oc) la antipiretice centrale şi spasmolitice (febra scade numai pe o perioadă scurtă de timp), hiperemia tegumentelor, paliditate cu nuanţă cianotică a falangelor şi mucoaselor, tahicardie cu 30-40% peste limita normei de vârstă, hipertensiune arterială sistolică sau diastolică, oligurie 0,5-1,5 ml/oră, acidoză metabolică compensată, în cazuri mai rare – decompensată, simptome neurologice (agitaţie motorie, somnolenţă, sopor, comă diencefalică, hiperchineze, automatism motor). Aprecierea rezultatelor coagulogramei la 1/3 din bolnavi a demonstrat că indicii trombocitelor şi fibrinogenului erau în limitele normei. În 2/3 din cazuri avea loc disocierea indicilor, care se manifesta prin hipercoagulare, conform testelor generale de coagulare, numărului de trombocite şi nivelului de fibrinogen. La 23 de pacienţi din cei 30 spitalizaţi la a 3-5-a zi de la îmbolnăvire deja la momentul spitalizării s-au depistat semne clinice de CID. La 7 pacienţi sindromul CID a fost veriga de bază în dezvoltarea stării terminale. La 17 pacienţi CID a fost diagnosticat în stadiul coagulopatiei de consum sau de afibrinogenemie. Manifestările clinice ale sindromului înglobau simptomele maladiei de bază cauzatoare de CID, precum şi semne de tulburare a circuitului sangvin periferic, hipoxemie şi hipoxie tisulară. La copiii din grupul respectiv se apreciau semne ce confirmau centralizarea circuitului sangvin: paloare avansată a pielii, marmoritatea desenului vascular pe torace şi membre, sindrom hemoragic (peteşii), tahicardie (cu 3040% peste norma de vârstă), hipertensiune arterială diastolică, hipertermie până la 39-400C, oligurie (cantitatea urinei eliminate <50 ml/24 ore, sau 0,5-1,5 ml/kg/oră), perturbarea metabolismului electrolitic (hipernatriemie,

27

hipo- sau hipercalcemie). Simptomatologia neurologică lista somnolenţă până la sopor, comă diencefalică, hiperchineze, automatism motor. Se apreciau tulburări metabolice severe – acidoză decompensată (Ph-ul sângelui – până la 7,25, BE - până la 11 mmol/l), indicele hematocritului în jur de 40, sângerări din locurile de injectare. Coagulograma pacienţillor era caracterizată de disociaţia în sistemul homeostaziei: unele teste indicau hipercoagulare, pe când altele – hipocoagulare. Erau tipice scăderea concentraţiei fibrinogenului şi a numărului de trombocite, pe fondul unei sângerări excesive. La 14 copii datele clinice şi de laborator ale copiilor din acest grup de copii indicau prezenţa sindromului în stadiul de fibrinoliză patologică (stadiul III). Clinic, aceştia manifestau semne exprimate de hipoxemie şi hipoxie, condiţionate de decompensarea hemodinamicii centrale şi periferice: paliditate exprimată a tegumentelor cu nuanţă sur-pământie, marmoritate, simptomul „petei albe” pozitiv (>20”), uneori pastozitate a tălpilor şi mâinilor, hipostaze pe spate, care îşi schimbau localizarea la modificarea poziţiei corpului. Toţi copiii lotului dat aveau tulburări de ritm cardiac; 1/3 din aceştia – tahicardie (≥ 220 băt/min), hipertermie ≥ 40oC sau hipotermie. La 9 din copii se aprecia bradicardie, hipotonie, hipotermie, anurie rezistentă – cantitatea de urină eliminată în 24 de ore era <50 ml. Simptomatologia neurologică progresa evoluând în comă terminală. Sindromul hemoragic diferea în funcţie de expresia clinică şi localizare: de regulă debuta cu echimoze de culoare roşie-vişinie pe membre, cu răspândire ulterioară pe trunchi, apoi pe toată suprafaţa corpului. Pe unele din aceste erupţii apăreau bule mici umplute cu conţinut hemoragic. La majoritatea copiilor se observa sângerarea mucoaselor, vome de culoarea zaţului de cafea, sângerarea locurilor de injectare, micro- sau macrohematurie. La 2 copii starea s-a complicat cu hemoragie gastrointestinală, în toate cazurile se aprecia fenomenul de hemoconcentraţie (Ht – 40-50). Pe fondul progresării simptomatologiei neurologice şi sindromului hemoragic 4 dintre copii au decedat. Calculul riscului mortalităţii în CID asociat cu sindromul hemoragic a demonstrat că acesta prezintă pericol sporit (RR=3,2). În cazul unor măsuri prompte şi eficiente, care ar lichida simptomele hemoragice, letalitatea în CID s-ar reduce cu 10% (RA=10%). În majoritatea cazurilor de CID drept factor declanşator al procesului serveşte tromboplastina tisulară care, nimerind în fluxul sangvin din ţesuturile deteriorate, în descompunere datorită hipoxiei, distrucţiei bacteriene etc., se transformă ulterior în trombină cu apariţia complexelor solubile fibrinmonomerice şi a produselor de degradaţie a fibrinei. Prezintă importanţă agregarea trombocitelor şi procesele de fragmentare a eritrocitelor şi hemoliză intravasculară.

În procesul de dezvoltare CID survine nu numai activarea coagulării sangvine, dar şi a altor sisteme proteolitice (fibrinolitic, calecrein-chininic, a complementului) – are loc „explozia sangvin – proteazică”, în urma căreia patul sangvin se umple cu o cantitate mare de produse ale descompunerii proteice. Transformările menţionate duc la epuizarea potenţialului de hemocoagulare şi anticoagulare cu scăderea nivelului anticoagulanţilor esenţiali, în primul rând al antitrombinei III (AT-III). Epuizarea acestui potenţial scade efectul anticoagulant şi antitrombotic al heparinei endogene şi exogene (motiv de apariţie a hemoragiilor). Luând în considerare diferitele mecanisme patogenetice Zerbino DD şi Lucasevici LL (1989) delimitează CID cu: predominarea verigii procoagulante a hemostazei – ca fiind rezultatul unui aflux rapid de tromboplastină tisulară în patul vascular în caz de hemoliză intravasculară, traumatism extins, intervenţii chirurgicale; cu predominarea mecanismului vascular-trombocitar al hemostazei – în caz de afectare generalizată a pereţilor vaselor şi trombocitelor în diferite infecţii şi stări autoalergice; cu activitate identică a verigilor procoagulante şi vascular-trombocitare – în şoc, sindrom hemoliticouremic, arsuri, maladii de sânge. De regulă, sunt evidenţiate 4 stadii ale sindromului CID (Maciabeli MS, 1981): - I - de hipercoagulare şi agregare a trombocitelor. Are loc blocarea microcirculaţiei în organe, se instalează o stare de hipercoagulare, ia început epuizarea potenţialului coagulant şi anticoagulant. În stările critice acest stadiu durează foarte puţin; - II – coagulopatie de consum. Are loc epuizarea avansată a fibrinogenului, factorilor V, VII; XIII; AT III şi a rombocitelor; - III – fibrinoliză patologică – hipocoagulare adâncă; - IV - de rezolvare – restabilirea nivelului normal al factorilor de coagulare şi proceselor distrofice şi necrotice survenite în diferite organe. Diagnosticul sindromului CID se bazează pe tabloul clinic caracteristic (sindrom hemoragic descris anterior), confirmat prin teste de laborator ale sângelui periferic (micşorarea numărului de trombocite, sporirea conţinutului de produse ale degradării fibrinei şi fragmentarea eritrocitelor fiind semne alarmante). Preferabil să se aprecieze factorii: V, VII, XIII, AT-III (spre regret, nu toate testele sunt disponibile). Recent a fost recomandată utilizarea în practică a sistemului scor de apreciere a CID în evoluţie [1, 6]. Societatea Internaţională pentru Tromboze şi Hemostază (SITH) propune un algoritm care cuprinde 5 repere pentru a calcula scorul CID în baza testelor de laborator simple care sunt disponibile pretutindeni (tab. 1).

28

Tabelul 1. Sistemul de scor pentru diagnosticare CID (SITH) 1. Evaluarea riscului: suferă pacientul de o maladie care este cunoscută drept a fi asociată cu dezvoltarea CID? În caz că DA: continuaţi În caz că NU: nu utilizaţi acest algoritm 2. Examinaţi testele de coagulare generale (timpul protrombinei, numărul de trombocite, fibrinogenul, marcherii compuşilor de fibrină) 3. Apreciaţi scorul rezultatelor obţinute. • Numărul de trombocite (>100 = 0, <100 = 1, < 50 = 2) • Marcherul fibrinei majorat (de.ex. D-dimer, produsele de degradare a fibrinei) (nu sunt majorate = 0, cantităţi moderate = 2, cantităţi exprimate = 3) • Timpul protrombinei prelungit (<3 secunde = 0, >3 însă <6 secunde = 1, > 6 secunde = 2) • Nivelul fibrinogenului (> 1g/l =0, < 1g/l = 1) 4. Calculaţi scorul: • ≥ 5 corespunde SCID în evoluţie: repetaţi evaluarea scorului în fiecare zi • < 5 sugestiv pentru risc de SCID: repetaţi în următoarele 1-2 zile Prezenţa unei maladii care poate fi asociată CID este condiţia obligatorie pentru utilizarea acestui algoritm. Pentru CID în dezvoltare un scor cumulativ de 5 sau mai multe puncte în baza calculului timpului prelungit al protrombinei, reducerea numărului de trombocite sau fibrinogen şi creşterea nivelului compuşilor de fibrină. Acest scor este aplicabil condiţiilor în care se dezvoltă CID acut, cum ar fi septicemia, sau CID cronic în caz de malformaţii vasculare sau anevrisme. Studiile demonstrează că acest sistem este eficient atât în situaţiile cu etiologie infecţioasă a maladiei şi a CID, cât şi neinfecţioasă, demonstrând o sensibilitate de 91% şi o specificitate de 97% [3, 5]. A fost demonstrată o înaltă corelaţie a scorului CID cu creşterea riscului de mortalitate. Pentru fiecare punct suplimentar al scorului CID se observă o creştere a ratei mortalităţii cu OR = 1.25 -1.29 [1]. În mod similar alte studii au confirmat faptul că aprecierea CID desfăşurat conform algoritmului SITH are valoare predictivă pentru evaluarea mortalităţii la aceşti pacienţi [2, 3, 7]. Studiile citate arată că pacienţii cu septicemie şi CID în corespundere cu sistemul de scor au o rată a mortalităţii semnificativ mai înaltă (43%), în comparaţie cu 27% la pacienţii fără CID. Fiecare din stadiile sindromului CID se caracterizează prin date specifice de laborator (tab. 2). Tabelul 2

Indicii de hemostază în diferite stadii ale sindromului CID Indici Timpul după Duke /min Normal 2-5 min Trombocite Normal 180-320 x10 9/l Fibrinogen Normal 2-4 g/l Indicile protrombinic Norma 80-100% Eritrocite fragmentate Normal - lipsesc Sângerări Stadiile sindromului Coagulopatie de Afibrinogenemie consum 10 <180 2-3 ≥80 Unice Sângerare sporită >12 <100 <1,5 >70 2-5 c/v Sângerări masive

Hipercoagulare <5 300 >4 80-100 Unice Nu sunt

De rezolvare 7-10 >220 3-6 ≥80 Unice Nu sunt

CID este un sindrom secundar, de aceea tratamentul include în primul rând lichidarea cauzelor şi mecanismului declanşator: tratament bactericid, reducerea hipovolemiei, tulburărilor circulaţiei periferice şi microcirculaţiei, asigurarea unei oxigenări adecvate şi corecţia

acidozei. În prezenţa sindromului hemoragic CID II se recomandă prescrierea preparatelor de substituţie a antitrombinei III (AT- III), care este un cofactor de activare a heparinei endogene şi exogene. Ţinând cont de cele menţionate în planul de terapie a

29

sindromului CID, în funcţie de criteriile de indicare, se include administrarea heparinei – anticoagulant cu acţiune directă sau a preparatelor analogice acesteia şi suplinirea obligatorie a precursorului de AT-III. Principala sursă de AT-III este plasma proaspăt congelată, care se indică în doze de 5-8 ml/kg la fiecare 6-8 ore în primele 24 de ore. În următoarele 2-3 zile se efectuează încă 2-3 transfuziii de crioplasmă de la 5-10 ml/kg (se picură repede, 3-5 ml/min). După corecţia nivelului de AT-III se indică heparină. Heparina se administrează numai în prezenţa sindromului hemoragic – iniţial în doză de încărcare 50 UI/kg, apoi în infuzie câte 10-20 UI/kg/oră. Preparatul se anulează treptat, scăzând doza pe parcursul a 1-2 zile. În literatura ştiinţifică întâlnim studii randomizate asupra eficienţei preparatului AT-III, însă care nu au demonstrat un impact semnificativ al acestui preparat (Warren ş. a., 2001). Cunoscând faptul că inhibiţia căii patogenetice mediate de proteina C poate contribui semnificativ la derularea mecanismelor patofiziologice ale CID a fost formulată ipoteza că suplimentarea tratamentului cu proteina C activată poate avea un potenţial beneficiu. Eficienţa clinică a proteinei C activate la pacienţii cu septicemie a fost demonstrată într-un studiu larg randomizat placebo-controlat (Bernard ş. a., 2001), însă preparatul nu este disponibil la moment, inclusiv din motivul costului exagerat. În cazul unui nivel scăzut al Hb (sub 70 g/l) şi Ht ≤25,0, se administrează masă eritrocitară (termen de producţie nu mai mare de 24 de ore). Dacă numărul de trombocite scade sub 20x109/l, iar pacientul prezintă sângerări, se administrează transfuzie de trombocite urmărind creşterea numărului acestora până la 60x109/l. În caz că numărul de trombocite creşte peste 50x109/l, iar bolnavul prezintă în continuare sângerări, se administrează plasmă proaspăt congelată 10-15 ml/kg în infuzie fragmentată, cu intervale de 6-8 ore. La necesitate se introduce şi plasmă proaspăt congelată până la stoparea hemoragiei. În şocul bacterian se recomandă titrarea preparatelor inotrope – dopamină, dofamină (8-10 mkg/kg/min), cu scop de stimulare a activităţii inotrope a miocardului. În cazul pierderii totale a proprietăţilor de coagulare ale sângelui (stadiul III CID) se continuă toate măsurile enumerate, se efectuează suplimentar administrarea crioplazmei, inhibitorilor proteazelor (Contrical 300-500 un/ kg), preparatelor inotrope (Dofamină, Dopamină 8-10 mcg/kg/min), cu scop de stimulare a activităţii inotrope a miocardului şi oxigenarea adecvată. Obiectivul terapeutic de bază în perioada de restabilire este corecţia funcţiilor organelor şi sistemelor deteriorate. Astfel, diagnosticul timpuriu şi terapia adecvată a maladiei de bază: menţinerea circuitului sangvin adecvat în sistemele mico- şi macrocirculator; terapia antişoc, măsurile de dezintoxicare, previne dezvoltarea sindromului CID. Iar în cazul declanşării CID sunt eficiente

transfuziile de plasmă, crioprecipitat, heparinoterapie, alăturarea inhibitorilor de proteaze conform indicaţiilor, substituirea eritrocitelor şi trombocitelor la necesitate. Concluzii: 1. Puncte de reper în diagnosticul sindromului CID sunt manifestările clinice şi datele de laborator: reacţia termică, sindromul toxic, sindromul hemoragic, scăderea numărului de trombocite, timpului de coagulare, indicelui protrombinic, antitrombinei III şi creşterea conţinutului produselor de degradaţie a fibrinei. 2. Profilaxia sindromului CID constă în normalizarea oportună a stării critice: corecţia indicilor volemici şi circulaţiei sangvine în sistemul microcirculator, ceea ce previne hipoxia ţesuturilor. 3. Aplicarea algoritmului scor are un caracter predictiv în aprecierea riscului de mortalitate a pacienţilor cu CID. 4. Riscul de mortalitate creşte la pacienţii cu CID şi sindrom hemoragic (RR=3,2). Bibliografia: 1. Bakhtiari, K., Meijers, J.C. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med. 2004. nr. 32. p. 24162421. 2. Cauchie, P., Cauchie, C., Boudjeltia, K.Z. et. col. Diagnosis and prognosis of overt disseminated intravascular coagulation in a general hospital - meaning of the ISTH score system, fibrin monomers, and lipoprotein-C-reactive protein complex formation. Am.J.Hematol. 2006. nr. 81. p. 414-419. 3. Gando, S., Wada, H., Asakura, H., Iba, T. et. col. Evaluation of new Japanese diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation in critically ill patients. Clin.Appl.Thromb.Hemost. 2005. nr. 11, p. 71-76. 4. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. Britich Committee for Standards in Haematology (BCSH) taskforce in haemostasis and thrombosis. Britich Journal of Haematology. 2009. nr. 145. p. 24-33. 5. Matsumoto, T., Wada, H., Nishioka,Y. et. col. Frequency of abnormal biphasic aPTT clot waveforms in patients with underlying disorders associated with disseminated intravascular coagulation. Clin.Appl.Thromb. Hemost. 2006. nr.12. p. 185-192. 6. Taylor, F.B., Toh, C.H., Hoots, W.K. et col. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb. Haemost. 2001. nr. 86. p. 1327-1330. 7. Toh, C.H., Hoots, W.K. The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. J.Thromb.Haemost. 2007, nr. 5, p. 604-606.

30

Любовь Василос, Анна Савчук, Eленa Пэпэдие, Нелли Романовa СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ (ДВС) У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Papadie, Nelli Romanova DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION IN CHILDREN. DIAGNOSIS AND MANAGEMENT.

Цель работы состояла в оптимизации методов диагностики, профилактики и лечения синдрома ДВС у детей. Задачи исследования состояли в (1) оценке характера и тяжести течения заболеваний, сопровождающихся синдромом ДВС, (2) определении риска летального исхода в случае развития геморрагического синдрома и (3) внедрении балльной системы оценки ДВС-синдрома (SITH, 2009) для улучшения ранней диагностики и прогнозирования течения заболевания. Работа выполнена на основании анализа 125 историй болезни детей в возрасте от одного до 3 лет, госпитализированных в отделение соматической реанимации и интенсивной терапии ОМСУ НИИОЗМиР с различной патологией, сопровождающейся тканевой гипоксией (полисегментарная пневмония, вторичный гнойный менингит, осложненный инфекционным шоком, нейротоксикоз на фоне ОРВИ и др.), из которых у 45,6±4,5% (n=57) детей был диагностирован ДВС-синдром без геморрагических проявлений и у 24,0±3,8% (n=30) пациентов – с геморрагическим синдромом. Результаты свидетельствуют о том, что оценка клинических признаков в совокупности с данными лабораторных исследований и применением алгоритма балльной оценки позволяет спрогнозировать характер течения синдрома ДВС и установить степень риска летального исход у детей. Практическое значение метода состоит в возможности раннего терапевтического вмешательства и профилактики тяжелых осложнений у данной категории пациентов.

The study was aimed to optimize diagnostic, prevention and management principles of the disseminated intravascular coagulation (DIC) at children. Objectives of the presented research consisted in (1) estimation of the evolution and severity of diseases accompanied by DIC, (2) evaluation of the risk likelihood for lethal outcomes in cases with hemorrhagic syndrome development, and (3) implementation of the scoring system for the DIC estimation (SITH, 2009) which will allow an early diagnosis and prognosis for the disease course. 125 case records of children aged 1 to 3 years, hospitalized to the Pediatric Intensive Care Unit of the Research Institute for Mother and Child Healthcare were analyzed. The studied group presented with various disorders associated with tissular hypoxia (polysegment pneumonia, secondary bacterial meningitis aggravated by septic shock, acute encephalopathy in children with severe viral upper respiratory infections and other). Out of them 45,6±4,5% children (n=57) developed DIC without hemorrhagic manifestations and at 24,0±3,8% patients (n=30) clinical picture of the hemorrhagic syndrome has been recorded. Results of the study allow confirming that the clinical assessment together with the laboratory work-up data and the scoring system represent prognostic factors for DIC evolution, being as well a useful tool in establishing the degree of risk for lethal outcome at pediatric patients. Practical value of the method represents the possibility of an early therapeutic intervention and prevention of severe complications at the given category of patients.

URGENŢE ÎN PEDIATRIE ŞI NEONATOLOGIE

© Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei

Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei URGENŢE TROMBOEMBOLICE NEONATALE Disciplina de Neonatologie, Catedra IX – Obstetrică, Ginecologie şi Neonatologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T.Popa, Iaşi, România

Nou-născuţii reprezintă o categorie cu risc ridicat pentru urgenţe trombotice secundar multiplilor factori genetici şi dobîndiţi: caracteristicile unice ale sistemului hemostatic, dereglări protrombotice congenitale şi factori de risc perinatali1.

gar

1.

Caracteristicile hemostazei la nou-născut şi su-

Sistemele procoagulante, anticoagulante şi fibrinolitice în curs de dezvoltare ale nou-născuţilor şi sugarilor sînt diferite calitativ şi cantitativ de cele ale adulţilor2.

31

Unele diferenţe sînt protectoare împotriva trombozei: incidenţa manifestărilor trombotice simptomatice la nou-născut este 0.07/10000 comparativ cu 2,5-5% din adulţi3. Totuşi, nou-născuţii au un risc crescut de a suferi evenimente tromboembolice, mai ales din cauza deficitului de vitamină K, deficit cu atît mai important în cazul nou-născuţilor din mame care au urmat tratament anticonvulsivant sau antituberculos cronic. Factorii de coagulare dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X) şi factorii de contact (XI, XII, prekalicreina şi kininogenul cu greutate moleculară mare) sînt scăzuţi la valori de 30-50% din valorile adultului într-o manieră dependentă de vîrsta gestaţională2. Aceste valori rapid în primele săptămîni de viaţă şi ajung la valorile adultului pînă la 6 luni de viaţă. Nou-născuţii au o capacitate scăzută de a produce trombină, în principal din cauza nivelurilor scăzute de protrombină4. Totuşi şi nivelurile inhibitorilor coagulării sînt reduse: inhibitorii dependenţi de vitamina K, proteina C şi proteina S au valori cuprinse între 1035% din valorile adultului5. Nivelul scăzut al proteinei S este parţial compensat de intensitatea activităţii acesteia. Inhibitorii direcţi ai trombinei, antitrombina şi cofactorul II al heparinei sînt reduşi la aproximativ 50% din valorile adultului. Plachetele sînt la rîndul lor hiporeactive6. Deşi un defect intrinsec al plachetelor limitează degranularea, activitatea intensă a factorului von Willebrand şi mărimea mai mare a hematiilor contribuie la formarea normală a dopului plachetar. În plus, nou-născuţii au un status hipofibrinolitic5. În ciuda concentraţiei crescute de activator tisular al plasminogenului, nou-născuţii au nivel şi activitate scăzute ale plasminogenului (din cauza nivelului foarte scăzut de glicoproteine bogate în histidină) şi concentraţie crescută a inhibitorilor activatorului plasminogenului7,8. Timpul de protrombină (Quick) şi INR, care evaluează factorii căii extrinseci şi comune, sînt cu puţin modificate în cazul nou-născuţilor la termen şi prematurilor faţă de cele ale adulţilor9. Timpul parţial de tromboplastină, frecvent folosit ca screening în cazul adulţilor pentru evaluarea factorilor implicaţi în calea intrinsecă şi comună, este mult prelungit la nou-născuţi, în mod particular în cazul celor prematuri. Acestă prelungire se datorează deficitul de factori XI şi XII şi nu pune probleme de sîngerare (prelungirea timpului de tromboplastină a fost observată în cazul nou-născuţilor cu sepsis, fără dovezi obiective de sîngerare, ducînd la concluzia că PTT are valoare limitată în cazul nou-născuţilor)2,10. Timpul de trombină este un test screening valoros deoarece poate detecta contaminarea cu heparină şi este cel mai sensibil în a detecta disfuncţia sau deficitul de fibrinogen. 2. Defecte protrombotice congenitale 2a. Comune: - mutaţii ale genelor G1691A (factorul V) şi G20210A (factorul II), - concentraţii crescute ale apolipoproteinei (a), - hiperhipocisteinemie moderată; 2b. Rare: - deficite ale proteinelor C şi S (moştenite de manieră autosomal dominantă), - deficit de antitrombină (tipurile I şi II), - deficit al cofactorului II al heparinei; 2c. Foarte rare:

- disfibrinogenemie, - hipoplasminogenemie, - homocistinuria homozigotă. 3. Factorii de risc perinatali cei mai importanţi sînt dispozitivele de acces vascular. Maladiile congenitale de cord, sindromul de detresă respiratorie, folosirea ECMO cresc riscul de apariţie a evenimentelor tromboembolice11. Alţi factori de risc dobîndiţi sînt: deshidratarea, sepsisul, insuficienţa cardiacă, asfixia perinatală, enterocolita ulcero-necrotică, sindromul nefrotic congenital12. Fiecare din principiile triadei Virchow pentru mecanismele tromboembolice poate fi implicat în perioada neonatală: 1. Anomalii ale peretelui vascular Deşi pereţii aortei şi venei cave inferioare au proprietăţi antitrombotice la nou-născuţi comparativ cu adulţii13,14, aceste vase pot fi uşor lezate cu cateterele intravasculare. Deşi doar 1% din nou-născuţi prezintă semne clinice de tromboză, a fost documentată venografic prezenţa trombilor asociaţi cu plasarea corectă a cateterului la 30% din nou-născuţii asimptomatici15. 2. Aberaţii ale fluxului sanguin Fluxul sanguin este determinant în formarea trombilor. Creşterea vîscozităţii sanguine, ca o consecinţă a policitemiei sau deshidratării a fost implicată in unele cazuri de tromboză neonatală16,17. Hipervîscozitatea cauzată de policitemie pare a determina tendinţa trombotică în cazul nou-născutului din mamă diabetică18. Şocul reprezintă un alt exemplu de dereglare a fluxului sanguin care predispune la tromboză. Prezenţa unui cateter în lumenul vascular încetineşte fluxul sanguin şi reprezintă cea mai comună predispoziţie spre tromboză a unui nou-născut19. 3. Alterări ale constituenţilor sanguini determinate de factorii de risc perinatali sau de maladii protrombotice congenitale cum ar fi trombofilia9. Complicaţii tromboembolice neonatale Există o varietate de complicaţii trombotice venoase şi arteriale la nou-născuţi. Multe din acestea sînt iatrogene şi incidenţa lor creşte pe măsură ce apar noi progrese în terapia intensivă neonatală. Tromboza arterială Trombozele arteriale sînt responsabile pentru aproximativ 50% din episoadele trombotice neonatale. Cu cîteva excepţii, trombozele arteriale sînt complicaţii iatrogene, secundare cateterizării arterelor ombilicale, femurale sau periferice. Clinic, pot fi asimptomatice, pot afecta parţial traiectul vascular respectiv sau pot duce la ischemie cu punerea în pericol a viabilităţii membrului respectiv20. Tromboza arterei ombilicale ca rezultat al cateterizării acesteia duce la obstrucţie arterială simptomatică severă în 1-5% din nou-născuţii studiaţi21. S-a dovedit că apar mai puţine complicaţii cînd cateterul arterial ombilical a fost poziţionat în poziţia înaltă (între vertebrele toracice 6 şi 9). Obstrucţia poate duce la ocluzia arterei mezenterice, cu apariţia enterocolitei ulcero-necrotice, la ocluzia arterei renale cu insuficienţă renală şi hipertensiune, sau emboli la nivelul arterelor periferice. Trombozele minore se remit fără tratament, cele moderate necesită terapie specifică, iar în cazul celor severe, care evoluează cu disfuncţie multiorganică, apare decesul indiferent de opţiunea terapeutică.

32

Primul pas este reprezentat întotdeauna de indepărtarea cateterului. Nou-născuţii pot fi trataţi cu anticoagulante, terapie trombolitică sau embolectomie, dar riscurile şi beneficiile tratamentului depind de severitatea trombozei şi statusul clinic al nou-născutului. În general, terapia anticoagulantă reprezintă prima linie terapeutică, urmată de tromboliză, dacă ocluzia arterială persistă şi determină disfuncţie circulatorie semnificativă21. Embolectomia este în genera evitată, din cauza riscului de reocluzie vasculară20. Accidentul ischemic arterial Factorii de risc care par să contribuie la instalarea accidentului ischemic arterial sînt: statusul de hipercoagulabilitate matern, asfixia perinatală, traumatismul obstetrical mecanic inerent extracţiei polului cefalic, şuntul intracardiac tranzitoriu dreapta-stînga, hematocritul crescut, şi riscul de deshidratare în primele zile de viaţă21. Cele mai multe anomalii apar la nivelul emisferei stîngi, în teritoriul arterei cerebrale medii22,23. Rareori, pot fi detectate infarcte cerebrale multiple, de obicei cu origine embolice22. Semnele clinice includ convulsii, apnee şi letargie. Semnele focale sînt rare şi hemipareza apare în mai puţin de 25% din cazuri24. Peste 2/3 din nou-născuţi au infarcte ale vaselor mari care implică în principal circulaţia carotidă21. Tratamentul este diferit în funcţie de existenţa emboliei. Anticoagularea nu este recomandată în accidentul ischemic non-embolic, mai ales în prezenţa unui infarct masiv sau dacă există dovezi de hemoragie intracerebrală masivă. În cazul accidentului ischemic arterial cardio-embolic, anticoagularea este chiar recomandată20. Tromboza venoasă Tromboza venelor cave Trombozele venoase profunde ale venelor cave sînt cel mai adesea datorate cateterizării acestora. Aproximativ 80% din trombozele venoase profunde apărute la nou-născut în sistemul venos superior, secundar plasării cateterelor centrale25. Se estimează că tromboza venoasă profundă complică 1% din cateterele plasate pentru alimentaţia parenterală totală dacă diagnosticul este clinic, 35% prin diagnostic echografic şi 75% prin diagnostic venografic. Trombozele venoase datorate cateterizării se manifestă cu edem, durere şi modificarea culorii tegumentelor la nivelul extremităţii afectate, infecţia şi disfuncţia liniei venoase respective. În timp, pot apărea circulaţie cutanată colaterală, chilotorax, sindrom postrombotic. Tratamentul include înlăturarea cateterului (dacă este posibil) şi tratament anticoagulant. Recomandările curente recomandă ca un cateter venos ombilical să nu fie menţinut mai mult de 14 zile26. Tromboza venei renale Tromboza venei renale este responsabilă de aproximativ 20% din cazurile de tromboembolism neonatal16. De asemenea, 65% din cazurile de tromboză a venei renale au loc la nou-născuţi. Semnele clinice includ hematurie, masă abdominală palpabilă, trombocitopenie, hipertensiune27. Tromboza venei renale a fost asociată cu sexul masculin şi prematuritatea16. Alţi factori de risc: asfixia perinatală, şocul, policitemia, maladiile congenitale de cord, diabetul matern, deshidratarea şi sepsisul. Tratamentul este suportiv în tromboza unilaterală fără

uremie şi fără extindere spre vena cavă inferioară. În prezenţa extinderii, se preferă terapia anticoagulantă, iar dacă tromboza este bilaterală şi insuficienţa renală este iminentă, se preferă tromboliza28. Tromboza venei porte Aceasta se asociază de obicei cu cateterizarea venei ombilicale şi omfalită. Detectarea trombozei este importantă deoarece poate duce în timp (chiar după 10 ani) la hipertensiune portală29. Tratamentul include înlăturarea cateterelor şi anticoagulante. Tromboza sinusurilor cerebrale Factori de risc implicaţi: hipoxia, ruptura prematură a membranelor, infecţia maternă, abruptio placentae, diabet gestaţional, deshidratare, maladii protrombotice moştenite. Cel mai comun semn clinic la nou-născut este reprezentat de convulsii. Tromboza intracardiacă Tromboza atriului drept este obişnuită în cazul nounăscuţilor cu catetere centrale, iar semnele clinice variază de la suflu nou apărut, sepsis persistent sau insuficienţă cardiacă30,31. Embolia pulmonară poate apărea şi poate fi fatală, dar este mai puţin frecventă decît embolia cu punct de plecare la nivelul membrelor inferioare. Opţiunile terapeutice sînt dictate de scenariul clinic şi includ tratament anticoagulant, trombolitic sau chirurgical. Purpura fulminans Purpura fulminans este o urgenţă neonatală caracterizată prin tromboze microvasculare acute urmate de hemoragie perivasculară. Cauzele congenitale de purpura fulminans sînt deficitele homozigote de proteine Cşi S32, dar au fost descrise şi deficite compuse heterozigote asociate cu multipli factori protrombotici33,34. Purpura fulminans poate rezulta din asocierea CID cu septicemia. Tratamentul de urgenţă constă în administrarea de plasmă proaspătă congelată. Pacienţii cu deficit homozigot de proteină C pot fi trataţi cu concentrat de proteină C, dacă acesta este disponibil şi necesită tratament anticoagulant pe termen lung. Coagularea intravasculară diseminată Coagularea intravasculară diseminată reprezintă un proces patologic în timpul căruia are loc o activare generalizată a hemostazei, cauzînd formarea difuză de fibrină. Aceasta determină formarea de microtrombi şi consumul de plachete şi factori de coagulare. Un număr de mecanisme declanşatoare au fost implicate, incluzînd hipoxia, acidoza, necroza tisulară, infecţia şi leziunea endotelială. Semnele comune de CID includ trombocitopenia moderată sau absentă, prelungirea timpului de protrombină, a timpului parţial de tromboplastină activată şi a timpului de trombină, scăderea fibrinogenului, creşterea produşlor de degradare a fibrinei şi D-dimerilor şi scăderea factorilor V şi VIII. Diagnosticul diferenţial include sepsisul sau enterocolita ulcero-necrotică, unde trombocitopenia este severă, factorii de coagulare sînt discret modificaţi, iar hemoragia este minimă35. Tratamentul este al bolii de bază. Tratamentul suportiv include transfuzia de masă plachetară, pentru menţinerea plachetelor la valori peste 50 000/mm3 (100 000/mm3 dacă nou-născutul este ventilat mecanic sau a fost supus unei intervenţii chirurgicale36) sau crioprecipitat (0,5 unit/kgc), ca sursă suplimentară de fibrinogen şi factor VIII. În cazul hemoragiei este indicată transfuzia de plasmă proaspătă congelată (10-15

33

ml/kgc), pentru a menţine fibrinogenul la valori peste 1 g/dl. Pentru menţinerea unui nivel adecvat al hemoglobinei se indică transfuzia de masă eritrocitară. Heparina este indicată în cazul acelor nou-născuţi la care boala evoluează cu tromboză37,38 şi doza trebuie titrată în funcţie de răspunsul clinic, începîndu-se cu 10-15 unit/kgc/h. Mai pot fi folosite concentratele de antitrombină, asociate sau nu tratamentului cu heparină39,40. Singurul trial controlat care a studiat tratamentul coagulării vasculare diseminate a concluzionat că prognosticul depinde de succesul terapiei procesului de bază şi îngrijirea suportivă agresivă. Acest prognostic nu este alterat de terapia ţintită a coagulopatiei.41 Coagularea intravasculară localizată (sindromul Kassabach-Merritt) Semnele clinice şi hematologice ale sindromului includ: o leziune vasculară care se măreşte, cel mai adesea un hemangioendoteliom sau un hemangiom cavernos, trombocitopenie, o coagulopatie de consum caracterizată prin scăderea fibrinogenului, anemie hemolitică microangiopatică, insuficienţă cardiacă ca rezultat al fluxului sanguin prin leziunea vasculară9. Terapia include tratament suportiv, managementul insuficienţei cardiace, plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, concentrat de fibrinogen şi transfuzii de masă plachetară pentru a menţine niveluri hemostatice ale fibrinogenului şi plachetelor în asociere cu terapii specifice pentru leziunea vasculară (corticosteroizi, vincristină)42. A doua linie terapeutică include folosirea interferonului şi agenţilor antifibrinolitici. Din cauza riscului de diplegie spastică pe care îl presupune terapia cu interferon, aceasta ar trebui rezervată cazurilor ameninţătoare de viaţă43. Trombocitopenia indusă de heparină Trombocitopenia indusă de heparină reprezintă o complicaţie mediată imun a terapiei cu heparină nefracţionată şi mai rar heparină cu greutate moleculară mică. În mod paradoxal, se manifestă cu trombocitopenie şi tromboză. Tratamentul constă în stoparea expunerii la heparin (inclusiv îndepărtarea cateterelor heparinizate) şi folosirea anticoagulantelor alternative (danaparoid, lepirudin, argatroban). Caz clinic Nou-născut de sex masculin, VG 41 săptămîni, GN 3500 g, provenit din sarcină gemelară (geamăn II, primul geamăn oprit în evoluţie şi eliminat la 6 luni), Apgar 10, născut într-o maternitate de nivel II. La 16 ore de viaţă dezvoltă convulsii tonico-clonice la nivelul hemicorpului drept, însoţite de convulsii atipice, care nu cedează la administrarea de Fenobarbital i.m., motiv pentru care se transferă în Centrul Regional de Terapie Intensivă Neonatală. Investigaţiile paraclinice la internare au fost normale cu excepţia CK (1342 U/L) şi LDH (2250 U/L). EEG efectuat la internare relevă traseu microvoltat pe emisferul drept, iar la nivelul emisferului stîng, electrodul posterior nu înregistrează. Computer tomografia efectuată la 6 zile de viaţă evidenţiază un infarct ischemic pe teritoriul cortical al arterei cerebrale medii stîngi periroladic în fază subacută, fără zone cu transformare hemoragică (fig. 1), aspect confirmat şi de CT de control, după o săptămînă. Evoluţia a fost lent favorabilă, sub tratament anticonvulsivant şi anticoagulant convulsiile au cedat, iar statusul neurologic,

tonusul şi reflexele s-au ameliorat. La reevaluările de 2 şi 4 luni, sugarul menţine o discretă hipotonie pe centura scapulară, iar la 1 an, starea clinică este bună şi sechelele lipsesc.

Fig. 1 – Aspect de AVC în teritoriul ACM stîngi Concluzie Tromboemboliile, deşi rar întîlnite, reprezintă o urgenţă majoră a perioadei neonatale. Identificarea precoce a acestora şi iniţierea rapidă a tratamentului anticoagulant ajută la minimizarea consecinţelor (sechele neurologice şi afectare multiorganică) care pot apărea la această categorie de copii. Referinţe bibliografice: 1. Thornburg C, Pipe S. Neonatal thromboembolic emergencies. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11:198-206 2. Andrew M, Paes B, Milner R, Johnston M, Mitchell L, Tollefsen DM, et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood 1988;72: 1651e 7. 3. Andrew M. Developmental hemostasis: relevance to thromboembolic complications in pediatric patients. Thromb Haemost 1995; 74:415e25. 4. Andrew M, Brooker LA. Blood component therapy in neonatal hemostatic disorders. Transfus Med Rev 1995;9 :231e50. 5. Andrew M, Paes B, Johnston M. Development o f the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990;12 :95e104. 6. Rajasekhar D, Kestin AS, Bednarek FJ, Ellis PA , Barnard MR, Michelson AD. Neonatal platelets are less reactive than adult platelets to physiological agonists in whole blood. Thromb Haemost 1994;72:957 e63. 7. Ries M, Klinge J, Rauch R. Age-related reference values for activation markers of the coagulation and fibrinolytic systems in children. Thromb Res 1997; 85:341e4.

34

8. Ries M, Klinge J, Rauch R, Trusen B, Zenker M, Keuper H, et al. In vitro fibrinolysis after adding low doses of plasminogen activators and plasmin generation with and without oxidative inactivation of plasmin inhibitors in newborns and adults. J Pediatr Hematol Oncol 1996; 18:346e51. 9. Blanchette V, Chan A, Dror Y. Hematology in Avery”s Pathology and management of the newborn, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005 10. Andrew M, Paes B, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood 1987;70:165-72. 11. Nowak-Gottl U , Kosch A, Schlegel N. Neonatal thromboembolism. Semin Thromb Hemost 2003; 29:227e 34. 12. Nowak-Gottl U , Duering C, Kempf-Bielack B, Strater R. Thromboembolic diseases in neonates and children. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33 :269e74. 13. Nitschmann E, Berry L, Bridge S, et al. Morphological and biochemical features affecting the antithrombotic properties of the aorta in adult rabbits and rabbit pups. Thromb Haemost 1998;79:1034-1040. 14. Nitschmann E, Berry L, Bridge S, et al. Morphologic and biochemical features affecting the antithrombotic properties of the inferior vena cava of rabbit pups and adult rabbits. Pediatr Res 1998;43:62-67. 15. Roy M, Turner-Gomes S, Gill G, et al. Accuracy of Doppler echocardiography for the diagnosis of thrombosis associated with umbilical venous catheters. J Pediatr 2002;140:131-134. 16. Schmidt B, Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and international regis try. Pediatrics 1995;96:939-943. 17. Nowak-Gottl U, von Kries R, Gobel U. Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two year survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:F163-F167. 18. Schmidt B, Zipursky A. Thrombotic disease in newborn infants. Clin Perinatol 1984;11:461-488. 19. Shama A, Patole SK, Whitehall JS. Low molecular weight heparin for neonatal thrombosis. J Paediatr Child Health 2002;38: 615-617. 20. Monagle P, Chan A, Massicotte P, Chalmers E, Michelson AD. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126 :645Se87S. 21. Andrew ME, Monagle P, deVeber G, Chan AK. Thromboembolic disease and antithrombotic therapy in newborns. Hematology [Am Soc Hematol Educ Program] 2001:358 e74. 22. Chalmers EA: Perinatal stroke: risk factors and management. Br J Haematol 2005;130:333-343. 23. Hunt RW, Inder TE: Perinatal and neonatal ischaemic stroke: a review. Thromb Res 118:39-48, 2006 24. deVeber G, Group CPISS. Canadian paediatric

ischemic stroke registry: analysis of children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol 2000;48 :526a. 25. Massicotte MP, Dix D, Monagle P, Adams M, Andrew M. Central venous catheter related thrombosis in children: analysis of the Canadian registry of venous thromboembolic complications. J Pediatr 1998;133:770 e6. 26. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al: Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Center for Disease Control and Prevention, U.S. Pediatrics 2002;110:e51. 27. Kuhle S, Massicotte P, Chan A, Mitchell L . A case series of 72 neonates with renal vein thrombosis. Data from the 1-800NO-CLOTS Registry. Thromb Haemost 2004;92:729e 33. 28. Bromberg WD, Firlit CF. Fibrinolytic therapy for renal vein thrombosis in the child. J Urol1990;143:86-8 29. Greenway A, Massicotte MP, Monagle P. Neonatal thrombosis and its treatment. Blood Rev 2004; 18:75-84 30. Berman Jr W, Fripp RR, Yabek SM, Wernly J, Corlew S. Great vein and right atrial thrombosis in critically ill infants and children with central venous lines. Chest 1991;99:963e 7. 31. Ross Jr P, Ehrenkranz R, Kleinman CS, Seashore JH. Thrombus associated with central venous catheters in infants and children. J Pediatr Surg 1989;24:253 e6. 32. Marlar RA, Neumann A. Neonatal purpura fulminans due to homozygous protein C o r protein S deficiencies. Semin Thromb Hemost 1990;16 :299e309. 33. Dogan Y, Aygun D, Yilmaz Y, Kanra G, Secmeer G, Besbas N, et al. Severe protein S deficiency associated with heterozygous factor V Leiden mutation in a child with purpura fulminans. Pediatr Hematol Oncol 2003;20 :1e5. 34. Pipe SW, Schmaier AH, Nichols WC, Ginsburg D, Bozynski ME, Castle VP. Neonatal purpura fulminans in association with factor V R506Q mutation. J Pediatr 1996; 128:706e9. 35. Zipursky A, deSa D, Hsu E, et al. Clinical and laboratory diagnosis of hemostatic disorders in newborn infants. Am J Pediatr Hematol Oncol 1979;1:217-226. 36. Saxonhouse MA, Manco-Johnson MJ. The evaluation and management of neonatal coagulation disorders. Semin Perinatol 2009; 33:52-65 37. Gobel U, von Voss H, Jurgens H, Petrich C, Pothmann R, Sprock I, et al. Efficiency of heparin in the treatment of newborn infants with respiratory distress syndrome and disseminated intravascular coagulation. Eur J Pediatr 1980;133 :47e9. 38. Andrew M, Massicotte-Nolan P, Mitchell L, Cassidy K. Dysfunctional antithrombin III in sick premature infants. Pediatr Res 1985;19 :237e9. 39. von Kries R, Stannigel H, Gobel U. Anticoagulant therapy by continuous heparin-antithrombin III infu-

35

sion in newborns with disseminated intravascular coagulation. Eur J Pediatr 1985; 144:191e 4. 40. Kreuz WD, Schneider W, Nowak-Gottl U. Treatment of consumption coagulopathy with antithrombin concentrate in children with acquired antithrombin deficiencyea feasibility pilot study. Eur J Pediatr 1999;158 (Suppl. 3):S187e91. 41. Gross SJ, Filston HC, Anderson JC. Controlled study of treatment for disseminated intravascular coagulation in the neonate. J Pediatr 1982; 100:445e8. 42. Haisley-Royster C, Enjolras O, Frieden IJ, et al. Kasabach-Merritt phenomenon: a retrospective study of treatment with vincristine. J Pediatr Hematol Oncol 2002;24:459-462.

43. Hall GW. Kasabach-Merritt syndrome: pathogenesis and management. Br J Haematol 2001;112:851862.
Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei

Neonatal thromboembolism is a rare, but complex disorder, with interaction of hereditary risk factors and acquirred environmental and clinical conditions. Newborns are at particular risk for thrombosis due to the unique characteristics of their haemostatic system, perinatal complications and interventions. Timely identification and appropriate management thrombotic disorders can avoid significant long-time pluriorganic and neurologic sequelae. Cuvinte cheie: nou-născut, tromboembolism, trombofilie, tratament anticoagulant

© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa INTOXICATII ACUTE SAU SUPRADOZARI ALE MEDICATIEI FOLOSITE IN TERAPIA BOLILOR CARDIO-VASCULARE LA COPIL I st Pediatrics Clinic, “Sfanta Maria” Children’s Emergency Hospital, Iasi

Intoxicatia cu antagonisti β-adrenergici Antagonistii β-adrenergici sunt indicati in aritmii, angina pectorala, hipertensiune, stenoza subaortica hipertrofica idiopatica, dupa infarct miocardic acut, in managementul insuficientei cardiace congestive, in disectia de aorta, tremor, glaucom, profilaxia migrenei si feocromocitom. Beta-blocantii sunt in general clasificati in functie de cardioselectivitate, de tipul beta-receptorului antagonizat si in functie de gradul in care poseda proprietati de agonist partial al receptorului beta. Receptorii specifici beta-1 sunt localizati in miocard, rinichi si ochi. Stimularea lor determina efect inotrop pozitiv, cronotrop pozitiv, creste secretia de renina de catrer rinichi si producerea de umoare apoasa. Receptorii beta-2 sunt localizati in muschiul neted vascular, muschii scheletici, pancreas, ficat si tesutul adipos. Stimularea lor determina relaxarea musculaturii netede la nivel pulmonar, intestinal si in uter. Efectele metabolice ale stimularii receptorilor beta-2 includ lipoliza, glicogenoliza si cresterea secretiei de insulina. Fiziopatologie Antagonismul beta-receptorilor si modificarile echilibrului catecolaminelor nu sunt raspunzatoare pentru toate efectele toxice ale supradozarii de antagonisti beta-adrenergici, deoarece daca antagonismul beta-receptorilor ar fi responsabil pentru toate efectele clinice, agonismul lor ar trebui sa resolve semnele si simptomele de toxicitate.

Farmacocinetica Beta-blocantii sunt rapid absorbiti dupa ingestie, cu un peak la 1-4 ore. Disfunctia miocardica, insuficienta hepatica si renala altereaza durata de actiune a beta-blocantilor. Semnele de toxicitate in supradozajul de beta-blocante apar la 30 minute dupa ingestie si sunt maxime la 1-2 ore. Liposolubilitatea diversilor produsi poate influenta gravitatea simptomelor cauzate, de exemplu, concentratia de propranolol in sistemul nervos central poate fi de pana la 20 de ori mai mare decat in plasma. Interactiuni medicamentoase Fenitoina, fenobarbitalul, izoniazida, rifampicina cresc metabolismul beta-blocantilor, in timp ce eritromicina, claritromicina, cimetidina scad rata de metabolizare si produc toxicitate. Datorita efectelor asupra fiziologiei miocardului, principalele medicamente care interactioneaza cu beta-blocantele sunt antihipertensivele si antiaritmicele. Combinarea unui beta-blocant cu un blocant al canalelor de calciu induce hipotensiune si bradicardie. Combinarea cu vasodilatatoare ca hidralazina produce hipotensiune. Administrarea beta-blocantelor impreuna cu cocaina, amfetamine, inhibitori ai monoamin-oxidazei determina ischemie cardiaca si cerebrala si hipertensiune. Manifestari clinice ale intoxicatiei/supradozarii de antagonisti beta-adrenergici Se intalnesc frecvent anomalii de conducere intra-

36

cardiaca, bloc atrio-ventricular grad 1 sai 2, modificari nespecifice ale segmentului ST si undei T, alungirea intervalului QT, asistola, anomalii de depolarizare si repolarizare ventriculara. Majoritatea pacientilor prezinta hipotensiune si bradicardie, dar intoxicatia cu antagonisti beta-adrenergici cu activitate simpatica intrinseca poate cauza hipertensiune si tahicardie. Sotalolul produce tahicardie ventriculara, torsada de varf, fibrilatie ventriculara. Efectele asupra sistemului nervos central (SNC) variaza de la ameteli la coma. Toxicitatea SNC poate apare in absenta hipotensiunii sau tahicardiei, in special la administrarea de agenti liposolubili. Bronhospasmul apare mai ales la pacientii cu boli pulmonare preexistente. Mai frecventa este depresia respiratorie datorata toxicitatii SNC si se insoteste de cianoza centrala si periferica. Hipoglicemia franca este mai rara in intoxicatia cu beta-blocante, aparand mai ales la copii, diabetici si uremici. Hiperpotasemia este uneori prezenta. Au fost raportate si cazuri de insuficienta renala oligurica. Diagnostic Dozarea concentratiilor serice si urinare a beta-blocantelor nu este disponibila de rutina. Datorita variatiilor individuale de metabolism, determinarea concentratiilor serice nu este utila decat ca test de confirmare cand se suspicioneaza o supradoza. Pacientii trebuie monitorizati din punct de vedere cardiac, al semnelor vitale, trebuiesc determinate nivelurile de electroliti, azotul plasmatic, creatinina, glicemia, hemoleucograma, saturatia arteriala in oxigen. (1) Diagnostic diferential Se face cu alte cauze de colaps cardio-vascular (socul anafilactic, cardiogenic, septic si hipovolemic), alte intoxicatii- blocanti ai canalelor de calciu, organofosforate, antihipertensive, glicozide cardiace, narcotice, sedativehipnotice, antidepresive. Diferentierea dintre intoxicatia cu beta-blocante si cea cu blocante ale canalelor de calciu se face cu ajutorul glicemiei: in prima intalnim hipoglicemie, in cealalta hiperglicemie. Hiperkaliemia este, de asemeni, un argument in favoarea supradozei de beta-blocante. Management 1. Masuri suportive -anamneza privind momentul ingestiei, agentii implicate, doza ingerata, patologia preexistenta -inregistrarea semnelor vitale privind aparatul cardio-vascular si statusul SNC -suport cardiac si circulator pentru a preveni stopul cardio-respirator -determinarea glicemiei, electrolititlor, creatininei, saturatiei arteriale in oxigen 2. Decontaminarea gastrointestinala cu carbine activate 1g/kg, maxim 50-60g, trebuie facuta cat mai precoce. Administrarea de ipeca pentru inducerea emezei nu este recomandata din cauza riscului de aspiratie, mai ales in prezenta unui status mental alterat.

Unele studii au sugerat ca administrarea profilactica de atropina poate fi benefica pentru a inhiba bradicardia mediata vagal in timpul intubatiei oro-traheale sau gastrice. In efortul de a inhiba metabolizarea enterohepatica, sunt recomandate dose repetate de carbune activate. La pacientii intoxicati cu beta-blocante cu eliminare lenta este indicata plasarea unei sonde nazo-gastrice si irigarea cu solutie de propilen-glicol 10-20 ml/kg. 3. Antidoturi Glucagonul este considerat cel mai eficient agent in intoxicatia cu beta-blocante. Glucagonul activeaza adenilat-ciclaza independent de receptorul beta-adrenergic, crescand sinteza de AMPc, si astfel scazand frecventa cardiaca si contractilitatea miocardica. De asemeni, determina cresteri ale tensiunii arteriale medii si indexului cardiac, fara a altera presiunea telediastolica a ventriculului stang. Glucagonul este mai eficient in tratarea hipotensiunii decat izoproterenolul, dar terapia combinata cu acesti agenti poate fi necesara. Dupa un bolus initial de 50-150 micrograme/kg se continua administrarea de glucagon 10-50 micrograme/ kg/h. Efectele clinice apar in 1-3 minute, si sunt maxime la 5-7 minute. Efectele adverse cele mai frecvente ale terapiei cu glucagon sunt greturile si varsaturile, care apar la 33% din pacienti. Poate apare hiperglicemie, dar stimularea secretiei pancreatice de insulina de catre glucagon poate duce si la hipoglicemie. Alte efecte adverse: hipokaliemie, sindrom Stevens-Johnson, eritem multiform, reactii alegice. Contraindicatiile administrarii de glucagons: insulinom, feocromocitom, hipersensibilitate la glucagon. 4. Catecolaminele Deoarece beta-blocantele se leaga la receptorii adrenergici in maniera competitva, s-ar putea crede ca beta-agonistii si agentii vasopresori anihileaza efectele intoxicatiei. Din nefericire, raspunsul la acesti agenti este limitat si variabil. Dozele de catecolamine necesare pentru a obtine un efect semnificativ ar fi de pana la 4 ori mai mari decat dozele folosite in general. Potentialul proaritmic al acestor agenti folositi in doze mari submineaza entuziasmul clinicianului in folosirea lor. Totusi, catecolaminele raman o parte vitala a terapiei pacientilor cu intoxicatii severe. 5. Inhibitorii de fosfodiesteraza Inamrinona creste contractilitatea independent de receptorul beta prin inhibarea fosfodiesterzelor si astfel incetinind metabolizarea AMPc. Nu se foloseste impreuna cu glucagonul. Doza recomandata este de 0,75 mg/ kg iv bolus, apoi piv 5-10 micrograme/kg/min. Daca este necesar, se mai poate administra un bolus la 30 minute dupa primul. 1. Atropina Desi este frecvent ineficace, ea poate adduce beneficii minore pacientilor cu bradicardie si hipotensiune 2. Tratamentul convulsiilor Convulsiile care nu raspund la administrarea de glucoza vor fi tratate cu benzodiazepine, barbiturice, feni-

37

toina. 3. Tratamentul bronhospasmului Se administreaza agonisti beta-adrenergici inhalator, agenti anticolinergici si epinefrina pe cale subcutanata. 4. Terapii nefarmacologice Se aplica pacing cardiac extern sau transvenos daca farmacoterapia esueaza. Desi frecventa cardiaca poate raspunde la aceasta masura, tensiunea arteriala nu creste intotdeauna. Pacingul transvenos este cel mai folositor in torsada de varf refractara datorata intoxicatiei cu sotalol. Alte masuri invasive cu grade variabile de success: contrapulsatia intraaortica cu balon, bypass cardiopulmonar, oxigenare extracorporeala. 5. Eliminare Proprietatile farmacocinetice ale celor mai multi beta-blocanti limiteaza folosirea hemodializei. Toti pacientii simptomatici, cei care au ingerat si alcool, cei cu status mental alterat, aritmii, hipotensiune trebuie internati un unitatea de terapie intensiva. Pacientii asimptomatici care au ingerat formule cu eliberare prelungita trebuie observati 24 ore. 30-40% din pacientii asimptomatici raman asimptomatici. Daca pacientul este internat la timp, prognosticul este bun. Intoxicatia cu nitroprusiat Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator puternic folosit pentru actiunea sa rapida si timpul scurt de injumatatire. Este utilizat pentru reducerea tensiunii arteriale in criza hipertensiva si pentru controlarea tensiunii arteriale in timpul procedurilor chirurgicale. Structura Molecula de nitroprusiat este compusa dintr-un ion de Fe central legat la 5 ioni cian si un ion nitrozil. Cianii reprezinta 44% din greutatea moleculara a compusului. Ajuns in organism, compusul este degradat si moleculele cian si oxid nitric sunt eliberate. NO actioneaza prin relaxarea endoteliului, ceea ce explica efectele vasodilatatoare ale nitroprusiatului. Farmacocinetica si fiziopatologie Nitroprusiatul este un vasodilalator neselectiv ce actioneaza la nivel arterial si venos. Distributia regionala a fluxului sangvin nu este afectata si este mentinut fluxul sangvin in toate organele, daca nu se ajunge la hipotensiune. Fluxul normal este mentinut si vasoconstrictia pulmonara datorata hipoxiei este redusa. Degradarea moleculei in organism este declansata de contactul dintre nitroprusiat si gruparile sulfhidril localizate de-a lungul peretelui vascular. Este eliberat oxidul nitric (NO) care activeaza guanilat ciclaza, ducand la concentratii crescute de GMPc, ceea ce induce fosforilarea proteinelor, care reduce influxul de calciu in celula. Acest fenomen duce la diminuarea contractiei muschiului neted din peretele vascular, ceea ce duce la vasodilatatie. O data cu eliberarea NO, are loc si eliberarea molecular cian in tesuturi si ser, care vor fi ulterior absorbite in eritrocite. Ionul cian este eliminate dupa metabolizare hepatica cu ajutorul thiosulfatului.

Toxicologie Cantitatea toxica de nitroprusiat este variabila in functie de cantitatea si ritmul de administrare, precum si de rezervele individuale de tiosulfat. Kinetica de detoxifiere este saturabila. Indivizii cu reserve scazute de tiosulfat prezinta semne si simptome de intoxicatie la doze mai mici. Cianii se leaga in principal de metaloenzime (cum ar fi cele din sistemul citocrom), ceea ce duce la oprirea fosforilarii oxidative, ATP nemaifiind produs pe aceasta cale si se diminueaza consumul de oxigen. Prin urmare, celula trece la metabolism anaerob si apare acidoza lactica. (2) SNC este cel mai sensibil organ la toxicitatea cianilor. Cianii determina reducerea producerii de acid gamaaminobutiric, ceea ce creste riscul de convulsii. Toxicitatea usoara se manifesta prin dureri abdominale, varsaturi, tinitus, astenie si agitatie. Acestea pot progresa spre simptome mai grave, cum ar fi encefalopatia, iluziile, letargia, coma si, rar, decesul. Cand nitroprusiatul este folosit pe cale orala, pot apare simptome de hipotiroidism. Diagnostic Orice pacient care primeste piv cu nitroprusiat trebuie monitorizat din punct de vedere cardiovascular si neurologic. Efectele asupra SNC: initial agitatie si neliniste, ulterior progreseaza spre encefalopatie, care poate fi gresit interpretata ca o agravare a encefalopatiei hipertensive. Aceasta poate progresa spre coma si convulsii. Efecte cardiovasculare: initial tahicardie si agravarea HTA, apoi hipotensiune si bradiaritmii. Din punct de vedere respirator observam initial tahipnee, apoi apnee. Scaderea utilizarii tisulare de oxigen duce la concentratii crescute de oxigen in sangele venos, care cauzeaza o coloratie rosie a pielii. Poate apare si cianoza generalizata datorata debitului cardiac scazut. Datorita intreruperii fosforilarii oxidative apare acidoza metabolica. Daca aceasta nu apare, doza de nitroprusiat administrata nu a fost toxica. Dozarea serica a ionilor cian nu este disponibila de rutina pentru a stabili diagnosticul de intoxicatie. Nivelul de tiocianat scade cand se administreaza tiosulfat o data cu nitroprusiatul. Management - oprirea administrarii de nitroprusiat - oxigenoterapie - dozarea methemoglobinei, eventual administrare de nitrat de sodiu - administrare de tiofosfat de sodiu, care este substratul producerii de tiocianat - hidroxicobalamina se leaga de cianii din sange formand ciancobalamina. Piv cu hidroxicobalamina duce la o acumulare mai redusa a cianilor. Intoxicatia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IACE) De la introducerea captoprilului in 1981, IACE au devenit foarte populari datorita eficientei dovedite in tra-

38

tarea HTA si insuficientei cardiace congestive. Folosirea crescuta si variatele indicatii clinice au dus la cresterea frecventei intoxicatiilor intentionate si neintentionate. In ciuda folosirii pe scara larga, numarul de cazuri de supradoza, ramane, totusi, relativ mic. IACE sunt relative siguri, cu index terapeutic inalt si numar scazut de decesa datorate supradozarilor. Farmacologie si farmacokinetica In prezent exista 11 tipuri de IACE aprobate, incluzand captoprilul, bezenaprilul, enalaprilul, fosinoprilul, lisinoprilul, noexiprilul, perindoprilul, quinalaprilul, ramiprilul si trandolaprilul. IACE sunt bine absorbiti, atingand concentratii serice maxime in 1-4 ore. Nivelul de legare de proteine este de 25-60%, cu exceptia benazeprilului (98%). In afara de lisinopril si captopril, IACE sunt administrati ca prodrog, cu biodisponibilitate buna. Prodrogurile sunt activate hepatic. Cu exceptia fosinoprilului, IACE sunt eliminate in special renal, dar si hepatic. Eficienta lor se explica prin abilitatea de a se lega de sit-ul active al enzimei de conversie a angiotensinei, care este un vasoconstrictor puternic cu efecte directe asupra muschilui neted vascular. In plus, angiotensina II stimuleaza eliberarea de aldosteron care actioneaza asupra tubilor diatali si colectori prin cresterea retentiei de sodiu si cresterea excretiei de H+ si potasiu. IACE scad rezistenta vasculara periferica, scad retentia de sodiu si apa si scad tensiunea arteriala. (3) Alte efecte includ inhibarea inactivarii bradikininei, ceea ce duce la scaderea tensiunii arteriale prin vasodilatatie directa si stimularea biosintezei prostaglandinelor. Acumularea bradikininei contribuie la efectele secundare cum ar fi tusea si angioedemul. Sistemul renina-angiotensina joaca un rol vital in reglarea perfuziei renale in boli care limiteaza fluxul sangvin renal. In prezenta stenozei bilaterale de artera renala, abilitatea angiotensinei II de a mentine tonusul post-glomerular al arteriolei eferente asigura perfuzia glomerulara. Prin inhibarea producerii de angiotensina II, IACE scad perfuzia glomerulara ducand la azotemie prerenala. Stenoza bilaterala de artera renala poate cauza hipertensiune, iar decompensarea renala acuta secundara folosirii IACE trebuie sa trezeasca aceasta suspiciune de diagnostic. Toxicitate Hipotensiunea este cel mai pronuntat efect toxic al IACE. Dupa administrarea primei doze poate apare ameteala si sincopa. Hipotensiunea poate fi mai severa la pacientii deshidratati, cu boala renovasculara si insuficienta cardiaca congestiva. Mai poate apare bradicardie, sau, mai rar, tahicardie. Efecte non-cardiovasculare: ameteli, letargie, confuzie. Anomalii renale si diselectrolitemii apar ca rezultat al insuficientei renale datorate hipotensiunii grave. In plus, scaderea productiei de aldosteron agraveaza hiperkaliemia si hiponatremia. Hiperkaliemia este mai frecveneta la pacientii cu boli renale preexistente, la cei care iau suplimente de potasiu sau diuretice economizatoare

de potasiu. Oliguria si diselectrolitemia dispar o data cu intreruperea agentului cauzator. Prognosticul cazurilor de supradozaj este inrautatit in cazul ingestiei polimedicamentoase. Decesul este rar. Copiii sunt mai rezistenti la efectele inhibitorilor ACE, ramanand asimptomatici in majoritatea cazurilor, in ciuda ingestiei de doze mari. Angioedemul este un efect advers frecvent raportat cu potential letal. Apare ca rezultat al perfuziei crescute a patului capilar din tesutul subcutanat si derm, cu extravazarea lichidului in interstitiu. Apare edem periorbitar, perioral si orofaringian. Mecanismul edemului este legat de cresterea nivelurilor de bradikinina, substanta P, histamina, prostaglandine si leucotriene. IACE nu trebuiesc prescrisi pacientilor cu istoric de angioedem. Management - monitorizare cardiaca - asigurarea diurezei Hipotensiunea raspunde de obicei la administrarea de fluide. Vasopresoarele sunt folosite cu success in caz de hipotensiune refractara. Prezenta hipopotasemiei necesita corectie rapida. Se administreaza carbune activat daca ingestia este recenta si pacientul este constient. Lavajul gastric, datorita riscurilor presupuse, nu se face de rutina deoarece rata de mortalitate este scazuta si suportul cardiac este eficient. Efectele hemodinamice maxime apar la 1-6 ore in functie de medicamentul ingerat. Pacientii hipotensivi trebuiesc monitorizati cel putin 24 ore. Alte optiuni terapeutice include naloxona si angiotensina II. Naloxona actioneaza prin inhibarea endorfinelor care inhiba actiunea angiotensinei II. Angiotensina II este eficienta in tratarea hipotensiunii refractare, dar nu este disponibila pretutindeni. Intoxicatia cu captopril, enalapril si lisinopril poate fi tratata prin hemodializa, dar aceasta este rareori necesara. Intoxicatia cu antagonisti ai receptorilor angiotensinei II In prezent sunt aprobati mai multi antagonisti ai angiotensinei II: losartan, valsartan, isbesartan, olmesartan, candesartan, eprosartan. Aceasta noua clasa terapeutica a castigat rapid popularitate datorita eficientei exceptionale in tratarea HTA si insuficientei cardiace. Sunt rapid absorbiti in tractul gastrointestinal si ating nivele terapeutice in ser in 1-4 ore. Se leaga de proteine in proportie de 90%, iar biodisponibilitatea este de 50%. Multe din aceste medicamente au metaboliti activi cu timp de injumatatire de 6-24 ore. Sunt eliminate pe cale fecala si biliara si intr-un grad mai mic pe cale urinara. Antagonistii receptorilor angiotensinei II sunt similari cu IACE in reducerea efectelor angiotensinei II. Ei antagonizeaza competitive legarea angiotensinei II de receptori. Acesti receptori sunt localizati in suprarenala si musculatura periferica. Ca raspuns la stimularea receptorilor angiotensinei de tip I, actiunea receptorilor angiotensinei tip II neinhibati duce la vasodilatatie, care contribuie la reducerea tensiunii arteriale. Aceasta specificitate crescuta pe care antagonistii an-

39

giotensinei II o are pentru sistemul renina-angiotensina duce la lipsa lor de interpunere in metabolismul bradikininei. Astfel, datorita lipsei de acumulare a bradikininei nu apare tusea si angioedemul. Totusi, si aceasta clasa terapeutica trebuie folosita cu prudenta la pacientii cu antecedente de angioedem. De asemeni, ei trebuie evitati la pacientii cu stenoza severa de artera renala sau scleroza vasculara difuza intrarenala deoarece pot cauza deteriorarea functiei renale. In plus, datorita efectului lor asupra productiei de aldosteron, poate apare hiperpotasemie chiar si la indivizii cu functie renala normala. Nu vor fi administrati in sarcina din cauza potentialului lor teratogen. Nu exista pana in present cazuri publicate de supradozaj. Datorita mecanismului lor de actiune, pot apare hipotensiunea si tahicardia reflexa. La pacientii cu ingestie recenta, se administreaza carbune activate. Hipotensiunea se trateaza prin administrare intravenoasa de fluide, iar in cazul in care este neresponsiva, se administreaza agenti vasopresori. (3) Intoxicatia cu diuretice Hidroclorotiazidele Hidroclorotiazidele au fost prima clasa de diuretice folosite, fiind introduce in 1950, cand clorotiazida si-a demonstrat eficienta reducerii tensiunii arteriale prin scaderea volumului fluidului extracelular si a nivelului de sodiu in criza hipertensiva. Alte tiazide folosite astazi include clorothalidona si indapamida. Tiazidele actioneaza asupra portiunii proximale a tubului contort distal si a portiunii distale a ansei lui Henle, inhiband canalul sodiu/clor. Rezultatul este scaderea absorbtiei de sodiu si cresterea excretiei lui in urina. Cele mai serioase efecte adverse ale supradozarii sunt legate de dezechilibrul hidroelectrolitic. O data cu pierderea excesiva de sodium, scade si absorbtia de apa in tubii distali, cu depletizare volumica si hipotensiune. Deshidratarea simptomatica apare ocazional. Scaderea perfuziei organice datorata hipotensiunii duce la accidente cerebrovasculare si insuficienta renala, mai ales cand diureticul este asociat cu IACE sau antiinflamatorii nesteroidiene. Hiponatremia apare la 1/5 din pacientii tratati cronic cu diuretice tiazidice. Hipopotasemia indusa de tiazidice este mai severa decat cea indusa de diureticele de ansa. Mai pot apare: hipocloremie, hipomagneziemie, hipercalcemie, hiperuricemie si alcaloza metabolica. Hipopotasemia severa poate induce aritmii cardiace si trebuie tratata agresiv. Hipopotasemia aparuta la un pacient tratat cu digoxin este deosebit de periculoasa deoarece ea potenteaza efectul digoxinului asupra miocardului si predispune la aritmii. (4) Alte simptome: greata, varsaturi, diaree, anorexie, dureri abdominale au fost asociate cu excesul cronic de diuretice tiazidice. Alterari ale SNC include letargie de grade variate si coma, care pot apare si in absenta hipotensiunii, sugerand un mecanism direct de actiune asupra SNC. Au fost raportate si crize epileptice grand mal dupa administrarea de doze crescute, atat la adulti, cat si la co-

pii. Alte efecte adverse: pancreatita, colecistita, disfunctie erectile, trombocitopenie, anemie hemolitica. Diureticele de ansa Diureticele de ansa aprobate in present sunt: furosemid, acid, ectarinic si torasemid. Eficienta lor se bazeaza pe abilitatea de a inhiba pompa Na-K-Cl de pe bratul ascendant al ansei Henle, ducand la pierdere de Na, K si Cl in urina. Diureticele de ansa au si efect vasodilatator ce reduce presiunea de umplere a ventriculului stang prin cresterea capacitantei venoase sistemice. Toxicitatea diureticelor de ansa este similara cu cea a diureticelor tiazidice, cu aparitia hiponatremiei, hipopotasemiei, hipocalcemie, hipomagneziemiei si depletiei de fluide. In afara de potentialul risc aritmogen, hipopotasemia indusa de furosemid duce la astenie musculara si rabdomioliza. Hiponatremia severa duce la convulsii, letargie si coma. Corectia rapida a hiponatremiei datorate abuzului de furosemid poate duce la mielinoliza pontin cerebrala. Folosirea diureticelor de ansa a fost asociata si cu disfunctii ale nervului auditiv. Acest fenomen dependent de doza a fost raportat la pacientii care au primit furosemid, dar mai ales acid ectarinic. Administrarea lor intravenoasa concomitant cu alte medicamente ototoxice, cum ar fi aminoglicozidele, trebuie evitata. La intreruperea terapiei, hipoacuzia si tintusul se amelioreaza. Diuretice economizatoare de potasiu Avand activitate diurewtica relative redusa, diureticele economizatoare de potasiu ca triamterenul si amiloridul sunt frecvent administrate in combinatie cu diureticele tiazidice sau de ansa pentru a scadea cantitatea de potasiu excretata in urina. Acesti agenti, precum spironolactona si eplerenona actioneaza asupra tubului contort distal prin scaderea reabsorbtiei de sodiu si limitarea excretiei de potasiu. Cazurile de intoxicatie sunt extrem de rara, dar hiperpotasemie potential letala poate apare la doze terapeutice la pacientii cu insuficienta renala sau la cei tratati si cu alte medicamente care cresc nivelul seric al potasiului. Coadministrarea de diuretice economizatoare de potasiu cu diuretice de ansa exclude necesitatea administrarii de suplimente de potasiu. In supradoza de diuretice economizatoare de potasiu au mai fost raportate cazuri de deprimare a functiei SNC si iritatii gastrointestinale. Spironolactona are alte efecte adverse datorate structurii sale steroidice, cum ar fi ginecomastia, impotenta, hirsutismul si aparitia ciclurilor neregulate. Folosirea triamterenului poate conduce la nefrita interstitiala si nefrolitiaza. Management Tratamentul toxicitatii diuretice este suportiv, cu monitorizarea si corectia anomaliilor electrolitice si hipovolemiei. Administrarea de carbune activat trebuie facuta imediat dupa ingestie pentru a limita absorbtia. In cazuri de hipotensiune si soc se administreaza doze mari de fluide intravascular. Trebuie avuta in vedere posibilitatea

40

coingestiei de suplimente de potasiu. Potasiul este slab absorbit de carbunele activat, si atunci trebuie efectuata irigarea colonului. De asemenea, trebuie efectuata o electrocardiograma initiala si continuata monitorizarea cardiaca continua atunci cand sunt prezente diselectrolitemii. Hiperpotasemia severa asociata cu anomalii EKG se corecteaza cu insulina si dextroza, calciu, bicarbonat de sodiu si rasini schimbatoare de cationi. Digoxin Mecanismele moleculare de actiune a digoxinului Digoxinul este un glicozid cardiac care inhiba Na-KMg ATP-aza de la nivelul sarcolemei. Aceasta ATP-aza catalizeaza atat un influx activ a 2 ioni de K, cat si efluxul a 3 ioni de Na impotriva gradientului de concentratie, energia fiind obtinuta prin hidroliza ATP-ului. Inhibitia indusa de digoxin duce la eflux de K din celula si la cresterea concentratiei de Na in periferia celulei. Aceasta acumulare locala de Na cauzeaza o crestere a concentratiei de Ca liber, care este responsabila de efectul inotrop al digoxinului prin eliberarea de Ca din reticulul sarcoplasmatic. Efectele toxice ale digoxinului, de exemplu aritmiile apar cand concentratia citoplasmatica de Ca depaseste capacitatea de inmagazinare a reticulului sarcoplasmatic. Ca o consecinta a acestei supraincarcari cu calciu, sunt necesare cateva cicluri de eliberare-recaptare a calciului pentru a restaura echilibrul dintre reticulul sarcoplasmatic si citoplasma. In plus, concentratiile crescute de calciu activeaza un current de depolarizare care genereaza depolarizari tardive ce cauzeaza extrasistole si aritmii ventriculare sustinute. Cresterea concentratiei interne de Na are 2 efecte asupra concentratiei de Ca: efluxul de Ca care are loc in mod normal prin pompa Na-Ca ca rezultat al concentratiilor interne crescute de Na. Toxicitatea digoxinului este exacerbate la pacientii cu insuficienta cardiaca deoarece pompa Na-Ca este supraexprimata. Proprietatile farmacologice ale celor 3 izoforme majore de Na-K ATP-aza explica rolul hipokaliemiei in ceea ce priveste efectele toxice ale digoxinului. ATPaza Na/K este un heterodimer de subunitati alfa si beta. Subunitatea alfa contine locusul activ si leaga digoxinul, ATP-ul, Na si K. Cele 3 izoforme au apparent aceeasi afinitate pentru digoxin. Totusi, afinitatile variaza in functie de concentratia de potasiu. In prezenta concentratiilor normale de K, izoformele alfa1 si alfa3 sunt de 3-5 ori mai putin sensibile la digoxin. Potasiul exercita un efect protector. Izoforma alfa2 ramane, insa, inalt sensibila la actiunea glicozidelor cardiace. In plus, izoforma alfa2 se leaga la digoxin, dar il si elibereaza rapid (in cateva minute), in timp ce timpul de injumatatire al digoxinului legat de subunitatile alfa1 si alfa3 este de 80 minute si respective 30 minute. Astfel, in conditii fiziologice, izoforma alfa2 poate fi eficient inhibata la concentratii scazute de digoxin. Se presupune ca, in prezenta concentratiilor crescute de digoxin, izoformele alfa1 si alfa2 sunt inhibate si induc efecte toxice. Intr-adevar, reducerea genetica cu 50% a izoformei alfa2 functionale duce la un

efect inotrop asemenator digitalei. In cazul reducerii izoformei alfa3, se intalneste o hipocontractilitate cardiaca, care mimeaza efectele toxice ale digoxinului. Manifestarile toxicitatii digoxinului Efectele terapeutice ale glicozidelor cardiace se intalnesc la concentratii plasmatice intre 1 si 2 ng/ml . Toxicitatea apare la doze de peste 3,1 ng/ml. Originea ei poate fi supradozaj terapeutic (5% din cazurile raportate) sau ingestia voluntara a unei cantitati crescute. Toxicitatea digitala are manifestari cardiace si extracardiace. Anorexia este un simptom precoce de toxicitate, dar poate fi mascata de varsaturi, care sunt direct legate de concentratia plasmatica de digoxin. Concentratiile crescute de digoxin pot afecta vederea, iar 25-67% din pacienti au manifestari neurologice, in principal cefalee si vertij. Alte simptome de toxicitate digitalica: vasoconstrictie arteriala semnificativa, leziuni musculare si cutanate cauzate de hipersensibilitatea la glicozide cardiace, trombocitopenie severa ce dispare pe parcursul a 7 zile de la intreruperea administrarii de digoxin, interferarea metabolismului estrogenilor datorita similitudinilor structurale cu metabolitii digoxinului. Manifestarile cardiace ale toxicitatii digoxinului sunt caracterizate de disritmii si alterari ale conducerii intracardiace. Tahicardia atriala cu bloc atrioventricular este aritmia tipic indusa de digoxin. Ritmurile ectopice prin reintrare si prin cresterea automatismului duc la flutter atrial, fibrilatie atriala, extrasistole ventriculare si tahicardie ventriculara. Aceste fenomene sunt rezultatul excitabilitatii crescute a fibrelor miocardice si al diminuarii vitezei de conducere la nivelul nodulului Tawara. Tahicardii jonctionale neparoxistice sunt frecvent observate. Extrasistolele ventriculare tri si tetrafocale reprezinta, de asemenea, o manifestare frecventa, dar reprezinta un criteriu mai putin specific in prezenta unei boli cardiace preexistente. Toxicitatea digitalica este clar prezenta cand se asociaza extrasistole ventriculare cu bloc atrio-ventricular. Este important faptul ca aceste manifestari sunt potentate de factori preexistenti ca varsta, cardiomiopatiile, concentratiile plasmatice de digitala si hiperkaliemia > 6,5 mmol/l. Managementul toxicitatii digitalice Cand efectele toxice ale digoxinului sunt associate cu hipopotasemia, dezechilibrul hidroelectrolitic poate fi corectat prin piv cu KCl 40 mmol/l/h, cu monitorizare EKG. Hiperkaliemia poate fi corectata numai prin folosirea fragmentelor de imunoglobuline digoxin-specifice (Fab) care indeparteaza medicamentul de la nivelul pompei Na/K si restaureaza fluxul de K in celula. Aceste fragmente Fab reprezinta o metoda rapida si eficienta de tratament al toxicitatii induse de digoxin. Folosita la om din 1976, aceasta metoda este eficienta chiar la concentratii plasmatice ale digoxinului de 100 ng/ml. tipic, concentratiile de K se normalizeaza in 1 ora; neutralizarea completa a toxicitatii apare in 4 ore. Pentru tratamentul

41

aritmiilor pot fi folositi compusii clasici antiaritmici (beta-blocante), dar si agenti vagolitici ca atropine. Poate fi folosita si stimularea intracavitara ventriculara. (5) Bibliografie: 1. www.ncbi.nlm.nih.gov 2. JP Rindone, EP Sloane. Cyanide toxicity from sodium nitroprusside: risks and management. The Annals of Pharmacotherapy 1992;4: 515-519. 3. www.medscape.com 4. www.lib.bioinfo.pl 5. M Davey. Calcium for hyperkalaemia in digoxin toxicity. Emergency Medicine Journal 2002;19:183
К. Иордаке, Алина-Костина Лука, Штефана-Мария Моиса ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ИЛИ ПЕРЕДОЗИРОВКИ ЛЕКАРСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ

действия отдельных лекарств: бета-ингибирующих, нитропрусиата, ингибиторов энзимы конверсии ангиотензина, антагонистов рецепторов ангиотензина II, мочегонных и дигоксина. Описываем механизм действия данных лекарств, способы установления диагноза отравления и терапевтические ресурсы. Ключевые слова: отравления, терапия
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ACUTE INTOXICATIONS OR OVERDOSES OF MEDICATION USED IN CARDIOVASCULAR DISEASE THERAPY IN CHILDREN

В данной работе мы описываем токсические

In this paper we describe the toxic manifestations of various drugs: beta-blockers, nitropruside, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, diuretics and digoxin. We describe the mechanism of action for these drugs, the means of establishing an intoxication diagnose and the therapeutic resources. Key words: intoxication, therapy

© N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache, Violeta Ştreangă, Alina Luca

N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache,Violeta Ştreangă, Alina Luca INTOXICAŢIILE ACUTE CU DROGURI ILICITE Clinica I Pediatrie UMF “Gr.T.Popa“ Iaşi, România

Cuvinte cheie: ilicit, drog, intoxicaţie Introducere Ca urmare a contextului geopolitic internaţional şi a schimbărilor sociale interne, în ultimele două decenii consumul de droguri ilicite a crescut şi în România. Conflictele din unele ţări europene au determinat modificarea rutei balcanice a drogurilor (prin care heroina şi haşişul ajungeau din Orient în vestul Europei) şi includerea României în acest traseu. Conform raportului anual din 2008 privind situaţia drogurilor în Europa, efectuat de Observatorul European pentru Droguri şi Toxicomanie, România înregistrează totuşi o prevalenţă scăzută la consumul unor droguri : ex. pentru canabis ea este de doar 1,7% ocupând ultimele locuri alături de Malta (3,5%), Bulgaria (4,4%) şi Cipru (6,6%), în capul listei aflânduse Danemarca (36,5%), urmată de Franţa (30,6%), Regatul Unit (30,1%) şi Italia (29,3%) (5). Consumul de droguri tinde să crească în rândul tinerilor. Astfel o anchetă efectuată în Noua Caledonie în anul 2005 pe un eşantion reprezentativ, a evidenţiat că la vârsta de 14 ani unul din 6 elevi a declarat că a fumat măcar o dată canabis, la 16 ani 42,6% din tineri au consumat această substanţă iar la vârsta de 17-18 ani procentul a

crescut la 47% (11). Anchete efectuate în unele judeţe din România au arătat aceeaşi tendinţă de creştere a consumului la această vârstă (1,12). În ce priveşte decesele ca urmare a consumului de droguri, România se află pe locul 10 (16 decese în anul 2006 ) dintr-o listă de 28 de ţări, cele mai multe decese fiind înregistrate în Luxemburg (60 cazuri) şi Estonia (73 cazuri) (5). Principalele droguri ilicite 1. Canabisul Este drogul ilegal cel mai consumat în lume. Face parte din grupa halucinogenelor şi provine din planta Cannabis sativa a cărei compus principal este beta-9-tetra-hidrocanabinol (THC). Se consumă sub forma a două preparate : marijuana şi haşiş . Marijuana este un amestec verde-cenuşiu preparat din frunzele şi seminţele uscate şi mărunţite ale acestei plante. Haşişul este obţinut din aceeaşi plantă şi există sub formă de răşină care variază la culoare de la galben la maro-închis şi negru sau de ulei vâscos. Cea mai frecventă modalitate de consum a marijuanei şi haşişului este fumatul.(4). Aproximativ 20% din THC conţinut în fum este absorbit. El este metabolizat în proporţie de 99% în ficat şi

42

doar 1% este eliminat neschimbat în urină. Instalarea simptomelor în intoxicaţia acută se face în câteva minute în caz de fumat sau în 30 de minute de la ingestia pe cale orală. Durata de acţiune este de 6-12 ore. Simptomele intoxicaţiei acute sunt : euforie, senzaţie de relaxare şi grandoare, tulburări de percepţie ( inclusiv distorsiuni vizuale), somnolenţă, tulburări de coordonare, sentimentul subiectiv de încetinire a trecerii timpului ( senzaţia că timpul „s-a dilatat”), greaţă, uscăciunea gurii, congestie conjunctivală, tuse, hipotensiune, tahicardie (13,14). Diagnosticul intoxicaţiei acute cu un produs din canabis se face pe baza anamnezei şi a simptomatologiei. Tahicardia şi „ochii injectaţi” asociate cu tulburări de comportament şi ale funcţiilor cognitive sugerează diagnosticul. Pentru determinarea canabinoidelor în urină se pot utiliza metode imunoenzimatice, care permit determinarea metaboliţilor majori. Aceşti metaboliţi pot fi prezenţi câteva zile după o doză unică sau timp de câteva săptămâni în cazul administrării cronice însă nivelele urinare ale lor nu se corelează cu severitatea intoxicaţiei (7). Tratamentul este în general simptomatic şi de susţinere: - tahicardia se poate controla cu β-blocante; - hipotensiunea ortostatică se corectează prin aşezarea pacientului în decubit dorsal şi administrarea de lichide intravenos; - pentru ameliorarea tulburărilor psihice este necesară plasarea pacientului într-un mediu liniştit şi la nevoie se poate administra diazepam (7,10). 2. Dietilamina acidului lisergic (LSD). Este încadrat tot în grupa substanţelor halucinogene. El este ingerat pe cale orală şi absorbit din tubul digestiv. Timpul său de înjumătăţire este de 3 ore. LSD-ul este întâi redus apoi transformat în LSD-glucuronid şi în final excretat prin bilă şi în cantitate mică în urină (se poate pune în evidenţă prin radioimunotest). LSD-ul se acumulează în cortex, hipocampus şi corpii striaţi (7). Simptomele în intoxicaţia acută, care de obicei nu este gravă,apar după 1 oră de la absorbţie şi constau în convulsii, tahicardie, hipertensiune, hiperreflexie, congestia feţei şi totdeauna midriază. Tulburările psihice care pot dura înte 2 şi 12 ore se manifestă prin schimbarea percepţiei spaţiale, obiectele părând deformate, amplificarea zgomotelor în raport cu realitatea, tulburarea percepţiei timpului, stare de euforie, iluzii. Pot apare de asemeni atacuri de panică redutabile. Tratamentul este simptomatic. În atacurile de panică poate fi necesar diazepam per os sau haloperidol intramuscular (10). 3. Cocaina. Este preparată din frunzele plantei Erythroxylum coca care creşte în sudul Americii. Cel mai frecvent este utilizată sub forma hidrocloritului de cocaină, care este o pulbere albă. Crack-ul este termenul folosit în America pentru cocaina care se fu-

mează şi care se prezintă sub formă de bobiţe sau bastonaşe albe. De obicei cocaina se prizează. Efectul apare în 20 de minute şi persistă 3 ore. Ea difuzează uşor şi traversează bariera hematoencefalică. Nivelurile cele mai ridicate se găsesc în creier. În plasmă şi ficat, printr-o hidroliză neenzimatică, ea este metabolizată în ester metilic şi ecgonină în proporţie de 40%, restul găsindu-se în urină sub formă neschimbată. Mecanismul de acţiune constă în blocarea intrării unor neuromediatori (noradrenalină şi dopamină) la nivelul sinapselor neuronale. Intoxicaţia acută se manifestă prin simptome cardiovasculare, pulmonare şi neurologice. În intoxicaţia uşoară apar cefalee, palpitaţii, greţuri, vărsături şi iritabilitate. Semnele de intoxicaţie severă sunt febră, confuzie mentală, hipertonie,stereotipii, hipertensiune arterială, dureri anginoase, tahipnee, tulburări de ritm cardiac. Intoxicaţia gravă se caracterizează prin hipertermie malignă însoţită de edem cerebral, delir, hipotonie, convulsii, tulburări circulatorii, semne neurologice de focar, rabdomioliză cu insuficienţă renală, coagulare intravasculară diseminată şi efecte hepatotoxice mortale (7,10). Tratamentul este simptomatic.Adesea este necesară expansiunea volemică. Pentru combaterea hipertensiunii arteriale se pot utiliza β-blocante, nitroglicerină sau inhibitori de enzimă de conversie.În caz de hipertermie malignă se va administra dantrolen, iar hipertonia poate fi combătută cu benzodiazepine (7). 4.Amfetamine şi derivaţi Amfetaminele sunt substanţe cu efct stimulant asupra sistemului nervos central. Mecanismele de acţiune a amfetaminelor sunt complexe. Amfetaminele eliberează în spaţiul sinaptic dopamina stocată atât la nivel citoplasmatic cât şi vezicular. Unul din explicaţiile acestui fenomen este acela că amfetaminele sunt transportate în schimbul dopaminei de către proteinele transportoare corespondente. S-a demonstrat că în aceeaşi manieră, prizarea metamfetaminei (ectasy) şi a derivaţilor este urmată de o eliberare rapidă de serotonină stocată la nivel presinaptic. Amfetaminele inhibă specific recaptarea aminelor biogene la nivelul membranei presinaptice. Ectasy are o afinitate de zece ori mai mare pentru proteinele de transport a serotoninei decât pentru cele ale noradrenalinei. Ţinând cont de analogia lor structurală cu aminele biogene şi inhibitorii de monoaminooxidază (MAO), rezultă că amfetaminele inhibă degradarea aminelor biogene prin inhibarea MAO (3,10). Amfetaminele pot fi fumate, prizate, injectate sau consumate pe cale orală. Ele sunt rapid absorbite, nivelul plasmatic maxim fiind atins la 2,5 ore. Timpul de înjumătăţire este între 5-30 de ore, în funcţie de substanţă şi de ph-ul urinar. După metabolizarea hepatică sub acţiunea izoenzimei (CYP) a citocromului P450, sunt eliminate în mare parte pe cale renală. Manifestările clinice ale intoxicaţiilor cu amfetamine

43

sunt în principal consecinţa creşterii neurotransmiţătorilor adrenergiei şi serotominergiei (9). Tabel I. Simptomele clinice ale sindromului toxic simpatomimetic (3)
Agitaţie, delir, crize epileptice Manifestări Comă, hipertermie, midriază cu reacţie la centrale lumină păstrată Tahicardie, HTA Manifestări Transpiraţii, paloare prin vasoconstricţie periferice periferică Rabdomioliză

Biologic, diagnosticul de rabdomioliză, este confirmat prin creşterea CPK ≥ 5 ori valoarea normală a laboratorului (aproximativ 1000 ui/l). Complicaţiile renale survin pentru că mioglobina eliberată de celulele musculare distruse, este eliminată renal. Filtrarea începe de la un nivel al mioglobinei ≥ 230 mg/l (iar culoarea roşie-maro a urinii este sesizată de la o concentraţie urinară de 1 g/l). În urina cu pH acid (< 5,6), mioglobina este disociată în ferihemat şi globină. Afectarea renală este consecinţa toxicităţii renale directe a ferihematului, obstrucţiei tubulare prin precipitarea mioglobinei şi scăderii filtrării glomerulare (6). Sindromul serotoninergic este datorat unei creşteri a biodisponibilităţii serotoninei la nivelul fantelor sinaptice (9).
T O X I C T A T E

Ingestia sau supradozarea de agenĠi serotoninergici

Clonus spontan NU Clonus inductibil sau clonus ocular NU Tremurături DA DA

DA

AgitaĠie sau hipotonie úi febră (!38°C) NU Hiperreflexie NU

DA

DA

Toxicitate serotoninergică nesemnificativă

S E R O T O N I N E R G I C A

Fig.2. Criteriile diagnostice de toxicitate serotoninergică ale lui Hunter adaptate de Isbister şi col. în 2007 (8). Măsurile de decontaminare în aceste intoxicaţii au rol secundar. În cazul ingestiei acute cu doze mari (în scop de suicid), dacă pacientul se prezintă în 1-2 ore şi căile aeriene sunt libere, se poate administra o doză unică de 1g/kg de cărbune activat (3). Obiectivele prioritare în faţa unei intoxicaţii cu amfetamine constau în combaterea hipertermiei,delirului şi agitaţiei. În cazul de eşec al răspunsului la beuzodiazepine şi mijloacelor fizice antitermice se impune intubaţia şi administrarea de miorelaxante. Antitermicele clasice (paracetamol) au efect mai slab decât dantrolenul.Neurolepticele de tipul butirofenonclor (droperidol sau haloperidol) au fost utilizate pentru a atenua starea de excitaţie psihomotorie, dar indicaţia lor rămâne controversată.Criza hipertensivă se tratează cu nitroglicerină transdermic sau i.v., antagonişti de calciu (Nifedipin) sau α1-blocant (fentolamină). Trebuie corectată rapid o hiponatremie simptomatică (edem cerebral acut) într-o unitate de terapie intensivă (15). 5. Heroina Heroina se extrage prin transformarea morfinei obţinute din opiumul brut, la care se adaugă diferite substanţe chimice. Opiaceele pot fi înghiţite, injectate, prizate, inhalate, fumate sau administrate ca supozitoare. Cea mai folosită cale de administrare a heroinei este cea injectată intramuscular, subcutanat sau intravenos, ultima variantă fiind constatată cel mai frecvent. După administrare, are loc o distribuţie rapidă a ei în creier, rinichi, ficat şi plămân. Aici ea este metabolizată în morfină trecând prin monoacetilmorfină. Morfina se fixează în cea mai mare proporţie pe receptorii μ. Aceştia se găsesc în tot sistemul nervos central dar mai ales în area postrema, locus ceruleus şi în cortexul limbic.

44

Aceasta explică în parte depresia respiratorie importantă şi efectul euforizant intens. Timpul de înjumătăţire al heroinei în ser este sub 20 de minute, cel al monoacetilmorfinei fiind puţin mai lung.O intoxicaţie cu heroină poate fi relevată prin evidenţierea caestui metabolit (13). În ce priveşte simptomatologia, o intoxicaţie acută cu heroină se recunoaşte prin asocierea de mioză, depresie respiratorie, hipotensiune arterială şi bradicardie. Alte simptome posibile sunt crizele epileptice, edem pulmonar, rabdomioliză, endocardită şi nefrită (10). Tratamentul constă în intubaţie şi ventilaţie mecanică precum şi expansiune volemică iar la nevoie medicaţie vasoactivă pentru restabilirea hemodinamicii. Efectele opiaceelor pot fi neutralizate prin administrarea de Naloxon ( Narcan) Este un antagonist specific al receptorilor morfinici. Deplasează rapid toate moleculele de opiacee de pe receptorii lor, având afinitate maximă pentru receptorii de tip μ şi mai puţin pentru cei de tip k. Este ineficient pentru bupremorfină. Protocol de administrare: - titrarea naloxonei: diluţia de 0,4 mg (1 fiolă) în 10 ml asigură o concentraţie de 0,04 mg/ml. - doza pediatrică: 0,1 mg/kg (2 mg la copil >5 ani), în decurs de 1 minut sub controlul frecvenţei respiratorii. Dacă este necesar se va repeta la 2-3 minute.Monitorizarea pacientului trebuie continuată cel puţin 6 ore în cursul acestui tratament (2). Bibliografie 1. Abraham P. Repere ştiinţifice ale consumului de droguri în societatea românească. Ed. Napoca Star, 2008. 2. Bedry R: Nouveaux antidotes en toxicologie. Le Revue du praticien, 2008, 58(8): 844-848. 3. Bodmer M, NemeeM, Scholer A, Bingisser R: Les intoxications aux amphétamines: importance pour la médicine d’urgence. Forum Med. Suisse 2008; 8 (30): 534-538. 4. Depinoy D,Wauthier A, Simanovian A, Carillo, Y.Cannabis al,adolescente: un symptome d,alerte pour les medecins. La Revue Exercer 2005;72: 24-30. 5. European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction. General report 2008. http: www.emcdda.europa.eu events/2008/annual-report. 6. Giannoglov GD, Chatzizis IS, Misirli G: Review article. The syndrome of rhabdomyolisis: pathophysiology and diagnosis. Eur.J.Intern. Med. 2007; 18: 90-100. 7. Gunn J, Evans MA,Kriger MS. The systemic role of illicit drugs and their Toxicology 2009, Springer US: 1-19.

8. Isbister GK, Buckley NA, Whyte IM: Serotonin toxicity: a practical approach to diagnosis and treatment. Med J. Aust 2007; 187(6): 361-365. 9. Lefebvre L, Tremblay PY: Le syndrome sérotoninergique lors d,intoxications aiguës. Toxicologie Clinique 2008; 24(1): 1-8. 10. Megarbane B, Donetti L, Blanc T, et al: Intoxications graves par medicaments et substances ilicites en réanimation. Réanimation, 2006, 15: 332-342. 11. Michel Ch. Consomation de cannabis chez les jeunes en Nouvelle- Caledonie. Bulletin Medical 2008; 50: 23-24. 12. Organizaţia „ Salvaţi copiii”. Consumul de droguri în rândul tinerilor din România Raport de cercetare, Bucureşti, Ed.Speed Promotion, 2005 13. Reichl FX, Perraud R, Krahe E. Drogues et stupefiants. In: Guide pratique de toxicologie. De Boeck Universite, 2004. 14. Rhaibi A, Heno P, Blin E, Garcia C, Cremer GL, Guiraudet O, Bonnevie L. Complications cardiovasculaires des intoxications au cannabis. La Revue de Medecine Interne 2008; 29 (30): 398-402. 15. Stremski E, Gummin DD: Amphétamines in: Pediatric Toxicology. Ericksour TB, Ahreus W (ed). McGraw-Hill 2005.
Н. Нистор, Фл. Кристожел, К. Йордаке, Виолета Штрянгэ, Алина Лука ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЗАПРЕЩЕННЫМИ НАРКОТИКАМИ

За последние годы наблюдается рост потребления запрещенных наркотиков среди детей и подростков. Рассматриваются механизмы действия, симптоматология, и лечения острых отравлений главными наркотиками: канабисом, кокаином, героином, лизергической кислотой, амфетаминами и их производными. Ключевые слова: запрещенный, наркотик, отравление
N. Nistor, Fl. Cristogel, C. Iordache, Violeta Ştreangă, Alina Luca ACUTE POISONING WITH ILLICIT DRUGS

In the last years there’s been an augmentation of illicit drugs use among children and teenagers. This paper presents farmacocinetic and farmacodynamic data, the action mechanisms, the symptomatology and the treatment of acute poisoning produced by the main illicit drugs: cannabis, heroin, acid lysergic, amphetamine and derivatives. Key words: illicit, drug, poisoning

45

© N. Nistor, Violeta Ştreangă, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad

N. Nistor1, Violeta Ştreangă1, Alina Luca1, C. Iordache1, Magdalena Cristian2, A. Vlad3 ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINI ÎN CĂILE RESPIRATORII LA COPIL 1. Clinica I Pediatrie UMF „Gr.T.Popa” Iaşi 2. Secţia ORL, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru copii „Sf. Maria” Iaşi 3. Serviciul de imagistică, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru copii „Sf. Maria” Iaşi

Cuvinte cheie: corp străin, aspiraţie,copil Introducere Pătrunderea corpilor străini în căile aeriene reprezintă o urgenţă majoră, chiar şi în cazurile asimptomatice, care pot deveni însă în orice moment de o gravitate deosebită prin mobilizarea lor în urma unei chinte de tuse sau prin schimbarea poziţiei. Acest accident este mult mai frecvent la copil faţă de adult. Diagnosticul este uşor când anamneza precizează un debut brutal, în plină sănătate, prin fenomene de asfixie acută, încadrate în clasicul sindrom de penetraţie manifestat prin tuse chintoasă, spasmodică, tiraj, cianoză, anxietate sau stridor. În lipsa unei anamneze evocatoare, apariţia unei simptomatologii de acest tip, fără febră sau sindrom infecţios, cu debut brutal şi diurn trebuie să ridice suspiciunea de aspiraţie de corpi străini. Întârzierea diagnosticului poate determina sechele pe termen lung de tip bronşiectazie şi infecţii pulmonare recidivante (1, 2). Material şi metode Lotul de studiu a cuprins 71 de copii internaţi în Clinica I Pediatrie Iaşi, într-o perioadă de 8 ani (1.01.200131.12.2008). Studiul a fost retrospectiv, pe baza analizei foilor de observaţie a pacienţilor. Un număr de 33 de pacienţi au fost internaţi direct în Clinica I Pediatrie şi diagnosticaţi cu aspiraţie de corpi străini, iar alţi 38 au fost iniţial internaţi în serviciul ORL şi după extracţia corpilor străini au fost transferaţi în Clinica I Pediatrie pentru îngrijiri postextracţie.

La toţi pacienţii s-a urmărit: vârsta, sexul, motivele internării, intervalul de la aspiraţie la diagnostic, semnele clinice, aspectele radiologice, evoluţia, complicaţiile, condiţiile favorizante şi unele particularităţi. Rezultate Pe grupe de vârstă s-a remarcat o predominenţă netă la vârsta 1-3 ani: 45 de cazuri (63,38%). Am întâlnit 9 cazuri chiar la vârsta de sugar (12,67%), iar dintre acestea 3 cazuri sub vârsta de 6 luni (4,22%). Aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii a avut doar o uşoară predominenţă la sexul masculin, nesemnificativă statistic: 40 de cazuri de băieţi (56,33%) şi 31 de cazuri la fete (43,67%) (tabel I). Intervalul de la aspiraţia corpului străin până la prezentarea la spital a variat între 1 oră şi 4 luni. Un singur copil, în vârstă de 11 ani, care deşi prezenta anamneză evocatoare şi tuse persistentă, a fost tratat ambulatoriu timp de 4 luni. După internarea în clinică, în aşteptarea bronhoscopiei, a eliminat spontan în cursul unui acces de tuse, un capăt de creion de aproximativ 1 cm lungime. Sindromul de penetraţie a fost decelat anamnestic doar în 24 de cazuri (33,8%), aceşti pacienţi prezentându-se la spital în primele ore de la incident. În aceste cazuri diagnosticul a fost uşor şi rapid, practicându-se precoce extracţia corpilor străini. Cele mai comune simptome întâlnite au fost tusea prezentă în 100% din cazuri şi wheezingul în 48 de cazuri (67,6%) (tabel I). Tabel I.

Caracteristicile pacienţilor privind vârsta, sexul şi principalele simptome

Grupa de vârstă 0- 6 luni 7-12 luni 1-3 ani 3-5 ani 5-12 ani Simptom Tuse Wheezing Dispnee

Nr.cazuri 3 6 45 9 8 Nr.cazuri 71 48 16

%

Sexul

Nr.cazuri 40 31

% 56,33 43,67

4,22 Masculin 8,45 Feminin 63,38 12,67 11,26 Simptome principale % Simptom 100 Cianoză 67,60 Tahipnee 22,53 Stridor

Nr.cazuri 6 6 2

% 8,45 8,45 2,81

46

Examenul radiologic s-a efectuat în toate cazurile, însă numai în 3 cazuri (4,22%) s-au evidenţiat corpi străini radioopaci: într-un caz la nivelul laringelui şi în două cazuri la nivelul bronşiei principale drepte. În majoritatea cazurilor s-au evidenţiat semne radiologice indirecte care au sugerat prezenţa unui corp străin (tabel II). Un sugar de 4 luni, trimis în clinică abia la 3 săptămâni de la aspiraţia unui corp străini, a prezentat stop cardiorespirator ireversibil la manevrele de resuscitare în momentul când se făceau pregătirile pentru bronhoscopie. În acest caz radiografia era sugestivă pentru un corp străin (fig. 1), iar la necropsie s-a decelat prezenţa unei boabe de fasole în bronşia dreaptă. Tabel II. Aspecte radiologice
Radiografie Emfizem unilateral Opacităţi pneumonice Atelectazie Deplasare mediastinală Efuziune pleurală Aspect radiologic normal Nr. cazuri 20 17 13 5 1 12 % 28,16 23,94 18,3 7,04 1,4 16,9

Fig. 1. TP 4 luni. Corp străin intrabronşic drept (boabă de fasole). Intens emfizem al hemitoracelui drept cu deplasarea cordului şi a mediastinului mult spre stânga. Cu excepţia unui singur pacient, care a eliminat spontan corpul străin pe parcursul internării şi a sugarului de 4 luni care a decedat, la toţi ceilalţi 69 de pacienţi s-a efectuat bronhoscopie pentru confirmarea diagnosticului şi extracţia corpului străin. Tabel III.

Corpii străini extraşi la lotul de pacienţi
Corp străin Miez de nucă Sămânţă de dovleac Alune Sămânţă de floarea soarelui Coji de seminţe Boabe de fasole Boabe de porumb Nr. cazuri 12 8 8 7 8 6 3 % 16,90 11,26 11,26 9,81 11,26 8,45 4,22 Corp străin Coajă de nucă Scaiete Stafidă Fragmente de plastic Fragment os de pui Ac cu gămălie Jucării metalice Nr. cazuri 2 1 1 9 2 1 3 % 2,81 1,40 1,40 12,67 2,81 1,40 4,22

Localizarea corpilor străini în arborele respirator a fost următoarea: laringe 2 cazuri (2,81%), trahee 6 cazuri (8,45%), bronşia dreaptă 35 cazuri (49,29%), bronşia stângă 21 cazuri (29,57%), traheea şi bronşia dreaptă 3 cazuri (4,22%), traheea şi bronşia stângă 2 cazuri (2,81%) şi în ambele bronşii (2,81%). Natura corpilor străini a fost foarte diversă, predominând cei vegetali (tabel III). Doar în două cazuri extracţia corpilor străini s-a efectuat pe cale traheală (după traheostomie). În trei cazuri a fost necesară repetarea bronhoscopiei pentru extracţia unor fragmente restante. Complicaţiile cele mai frecvente au fost cele infecţioase, în 26 cazuri (36,6%) pacienţii necesitând ulterior antibioterapie, complicaţiile legate de endoscopie au fost rare şi minore: edem subglotic în două cazuri şi bronhospasm într-un singur caz. Cu excepţia cazului amintit care a prezentat stop cardiorespirator înainte de bronhoscopie, nu s-a mai înregistrat nici un deces.

Discuţii Cele 71 de cazuri întâlnite într-o perioadă de 8 ani arată că acest incident este relativ frecvent la copil. Incidenţa maximă a fost la grupa de vârstă 1-3 ani (63,38%), concordantă cu datele din literatură. Astfel, Tang LF et al. raportează dintr-un total de 1027 copii cu aspiraţie de corpi străini în căile respiratorii, o frecvenţă de 82,6% la grupa de vârstă 1-3 ani (9). Într-un alt studiu recent, din 316 copii la care s-a practicat bronhoscopia, 69,9% aveau vârsta cuprinsă între 1 şi 3 ani (4). La această vârstă copii sunt extrem de curioşi, încep să meargă şi astfel au acces mai mare la mediul înconjurător, cercetând fiecare aliment sau obiect cu gura. Odată introduse în gură, obiectele sau alimentele necorespunzătoare vârstei (alune, miez de nucă, seminţe, etc) pot ajunge cu uşurinţă în căile aeriene, fiind favorizate de următorii factori: ♦ tendinţa copiilor mici de a râde, vorbi şi alerga cu mâncarea în gură; ♦ absenţa molarilor pentru masticarea adecată;

47

♦ lipsa coordonării la această vârstă a înghiţitului şi închiderii glotice. La toţi aceşti factori favorizanţi, se adaugă de cele mai multe ori neglijenţa sau nesupravegherea copiilor. La copiii mai mari de 5-6 ani poate fi vorba de neatenţie din partea lor (11,26% la lotul studiat). Deşi rar, acest incident poate fi întâlnit şi la vârsta de sugar mic (3 cazuri sub vârsta de 6 luni la lotul analizat). În aceste situaţii, introducerea corpului străin în gura sugarului o face o altă persoană, în general copii, el fiind ulterior aspirat în căile respiratorii. Diferenţa între sexe a fost nesemnificativă statistic, observându-se doar o uşoară predominenţă la băieţi (56,38% la sexul masculin şi 43,67% la sexul feminin). Datele din literatură arată o predominenţă netă la sexul masculin, de aproximativ 2/1. astfel, Tomaske M et al. pe un lot de 370 de copii cu aspiraţie de corpi străini au găsit 242 de cazuri (65,4%) la sexul masculin (10). Întrun alt studiu recent, din 316 copii cu corpi străini în căile respiratorii, 67,9% erau băieţi (4). Un studiu pe un lot mai mare (1027 pacienţi cu aspiraţie de corpi străini) a raportat prezenţa lor la 626 băieţi şi 401 fete (9). Prin simptomatologia uneori dramatică, în special în formele important obstructive, aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii îmbracă o gravitate cu totul deosebită, fiind necesar de a fi depistaţi ţi extraşi cât mai urgent posibil. Spre deosebire de adult, la sugar şi copilul mic, explorarea oarbă cu degetul, în vederea depistării unui corp străin este interzisă, datorită riscului crescut de împingere în adâncime a acestuia. Corpul străin se va extrage numai dacă poate fi văzut cu ochiul liber (1, 9). La pacienţii care vin în urgenţă, cu istoric clar de aspiraţie de corp străin, diagnosticul este de obicei uşor de stabilit. Situaţiile dificile sunt reprezentate de acele cazuri la care momentul aspiraţiei trece neobservat de către părinţi sau supraveghetori, iar copilul începe să dezvolte complicaţii (de obicei pneumonii trenante). Sindromul de penetraţie, atunci când este prezent la anamneză, este destul de sugestiv pentru diagnostic. La lotul studiat l-am întâlnit în 24 de cazuri (33,38%). Alţi autori raportează acest sindrom chiar în 77% din cazuri (7). El nu este însă uneori evident, fapt ce duce la întârzierea diagnosticului. Uneori corpul străin este bine tolerat, cum a fost cazul unei fetiţe de 11 ani care s-a prezentat în clinică abia la 4 luni de la aspiraţia unui corp străin. Simptomele cele mai frecvent întâlnite la pacienţii luaţi în studiu au fost: tusea (100% din cazuri) şi wheezingul (67,6%), urmate de dispnee (22,5%) şi cianoză (8,45%). Într-un studiu pe un lot mai mare, de peste 1000 de pacienţi se semnalează prezenţa tusei în 84,3% din cazuri, a dispneei în 13,1% şi a cianozei în 7,7% din cazuri (9). Examenul radiologic este obligatoriu la cea mai mică suspiciune de corpi străini în căile respiratorii. Cel mai frecvent pe radiografie s-a evidenţiat emfizem unilateral (28,16%), urmat de opacităţi pneumonice (23,9%) şi atelectazie (18,3%). În studiul citat anterior, autorii gă-

sesc la 707 pacienţi (68,8%) emfizem şi la 137 pacienţi (13,3%) atelectazie (9). În 12 cazuri (16,9%) am întâlnit aspect radiologic normal. Un examen radiologic toracic normal nu exclude cu certitudine prezenţa unui corp străin. În caz de suspiciune fermă, clinică sau anamnestică, este necesară repetarea radiografiei şi eventual efectuarea tomografiei care poate aduce detalii. Cel mai frecvent corpii străini au fost localizaţi în bronşia dreaptă (49,29% dintre cazuri), dar un procent destul de important a fost de localizare şi în bronşia stângă (29,57%). În studiul pe 1027 de pacienţi, Tang LF et al au întâlnit localizarea corpilor străini în bronşia dreaptă în 468 de cazuri (45,6%) şi în bronşia stângă în 402 cazuri (39,1%) (9). Trecuţi de pintenul traheal, majoritatea corpilor străini pătrund în bronşia dreaptă, care este mai largă şi a cărei direcţie continuă cu un unghi foarte mic direcţia traheei. Deci frecvenţa mai mare în bronşia dreaptă are explicaţii de ordin anatomic (1). Corpii străini extraşi au fost cel mai frecvent de natură vegetală: miez de nucă în 16,9% din cazuri, seminţe de dovleac sau de floarea soarelui în 21%, alune în 11,2%, boabe de fasole în 8,45%. Boabele de fasole sau alt corp străin putrescibil, datorită hidratării, se descompun, eliminând uleiuri volatile toxice care irită mucoasa şi se suprainfectează, determinând complicaţii bronhopulmonare de tip abces pulmonar sau bronşiectazie. Corpii străini metalici i-am întâlnit doar în 4 cazuri (5,7%). Deşi ei au o evoluţie mai puţin zgomotoasă, pot determina, prin iritaţia continuă, apariţia unui proces de granulaţie soldat ulterior cu o stenoză bronşică. Uneori în urgenţă, în faşa unei dispnei laringiene paroxistice după restabilirea hemostazei, extracţia realizându-se ulterior după restabilirea hematozei şi asigurarea condiţiilor tehnice pentru bronhoscopie (7). La lotul de pacienţi studiat, doar în două cazuri a fost necesară traheostomia prealabilă. Complicaţiile legate de endoscopie au fost rare, în schimb au fost frecvente cele infecţioase (36,6%). Concluzii 1. Aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii este relativ frecventă la copii, în special la vârsta 1-3 ani, 2. Prezenţa sindromului de penetraţie facilitează diagnosticul, însă în lipsa acestuia diagnosticul poate fi întârziat şi pot apare complicaţii. 3. Examenul radiologic este obligatoriu la cea mai mică suspiciune de aspiraţie de corpi străini, dar un aspect radiolog normal nu exclude prezenţa lor în căile respiratorii. 4. Metoda terapeutică optimă constă în extracţia lor pe cale endoscopică. Bibliografie 1. Dehghani N, Ludemann JP: Aspirated foreign bodies in children: BC Children’s Hospital emergency room protocol. BCMJ, 2008, 50(5): 252-256.

48

2. Douirakhomsi W, Merghni A, Louati H, et al: Épis de graminée intrabronchiques migrateurs, un corp étranger hors du common. Archives de Pédiatrie, 2009. 3. Higuchi O, Adachi Y, Ichimaru T et al: Foreign body aspiration in children: A nation wide survey in Japan. Int J of Ped Otorhinolaryngology, 2009, 73(5): 659-661. 4. Kalyanappagol VT, Kulkarni NH, Bidri LH: Management of tracheobronchical foreign body aspirations in paediatric age group – a 10 year restrospective analysis. Indian J Anaesth, 2007, 51(1): 20-23. 5. Kula O, Gürkan S, Altmöz H, et al: Tracheobronchial foreign body aspiration in infants and children. Turkish Respiratory Journal, 2003, 4(2): 76-78. 6. Midulla F, Guidi R, Barbato A, et al: Foreign body aspiration in children. Pediatrics International, 2005, 47(3): 663-668. 7. Ouoaba K, Diara MO, Ouedraogo I, et al: Les corps étrangers laryngo-trachéo-bronchiques chez l’enfant au CHU Onagadogon (une analyse de 96 observations). Med Trop, 2002, 62: 611-614. 8. Rahbarimanesh A, Noroozi E, Molaian M, et al: Foreign body aspiration: A five year Report in a Chidren’s Hospital. Iran J Pediatr, 2008, 18(2): 191192. 9. Tang LF, Xu YC, Wang YS, et al: Airway foreign body removal by flexible bronchoscopy: experience with 1027 children during 2000-2008. World J Pediatr, 2009, 5 (3): 191-195. 10. Tomaske M, Gerber AC, Stocker S, et al: Tracheobronchial foreign body aspiration in children-diagnostic value of symptoms and signs. Swiss Med Wkly, 2006, 136: 533-538. 11. Zineddine A, Gueddari W, Abid A: Corps étrangers trachéo-bronchiques chez l’enfant. Archives de Pédiatrie, 2009, 16(6): 959-961.

Н. Нистор, Виолета Штрянгэ, Алина Лука, К. Йордаке, Магдалена Кристиан, А. Влад АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ РЕБЕНКА

Аспирация инородных тел является общим вопросом у детей, требующая немедленного опознавания и адекватного лечения. Среди 71 ребенка, 45 (63,38%) были в возрасте меньше 3 лет. Самыми распространенными физическими признаками, которые встречаются у таких пациентов, были длительный кашель (100%) и визинг (67,6%). Лишь в трех случаях (4,22%) инородные тела были радионепрозрачными. Радиография грудной клетки показала односторонний эмфизем у 28,16% пациентов, бронхопневмонические непрозрачные зоны у 23,9 % и ателектазию у 18,3 %. У 49,2 % пациентов инородное тело было обнаружено в правой бронхиальной ветви. Из 71 инородных тел, 56 (78,9) были растительного происхождения. Ключевые слова: инородное тело, аспирация, детство
N. Nistor, Violeta Ştreangă, Alina Luca, C. Iordache, Magdalena Cristian, A. Vlad AIRWAY FOREIGN BODY ASPIRATION IN CHILDREN

Foreign body aspiration is a common problem in children necessitating prompt recognition and management. Of the 71 children, 45 patients (63.38%) were under 3 year of age. The most frequent physical findings observed in our patients were persistent cough (100%) and wheezing (67.6%). Three foreign bodies (4.22%) were radio-opaque. Chest X-ray showed emphysema in 28.16% patients, bronchopneumonia in 23.9% and atelectasis in 18.3%. In 49.2% of the patients the foreign body was located in the right bronchial tree. Of the 71 foreign bodies, 56 (78.9%) were vegetable. Key words: foreign body, aspiration, childhood

© M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa

M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa HEMORAGIA DIGESTIVĂ LA COPIL Universitatea de Medicina şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi, România Clinica de Gastroenterologie

a) HEMATEMEZA Reprezintă exteriorizarea prin vărsătură a hemoragiei care se produce în tubul digestiv proximal până la unghiul lui Treitz al duodenului. Sângele vărsat poate fi roşu, roşu-brun, cu cheaguri sau „în zaţ de cafea”. Rareori se confundă cu hemoptizia sau cu sângerările

bucofaringiene şi epistaxisul înghiţit de copil. Cantitatea de sânge exteriorizată este dificil de cuantificat; semnele clinice pot constitui reper: ▪ astenie, ameţei, sete, tahicardie, scăderea TA – în hemoragii uşoare; ▪ agitaţie, transpiraţii reci, paloare intensă, greţuri, sete imperioasă, puls mult accelerat, scăderea moderată

49

a TA – în hemoragii moderate; ▪ cele anterioare la care se adaugă pierderea cunoştinţei, stare de şoc, tahicardie extremă, scăderea TA spre – hemoragii masive; Anchetă etiologică Anamneza corectă nu trebuie neglijată; unele simptome pot orienta asupra etiologiei: - dureri abdominale – ulcer gastric sau duodenal, gastrite erozive; - absenţa durerilor – ruptură de varice esofagiene, fisura longitudinală a cardiei; - vărsături ce preced hematemeza – ulcer bulbar sau antropiloric, Sdr. Mallory-Weiss (rar la copil); - administrarea de medicamente (AINS, corticoizi, Aspirină) – ulcer medicamentos; - examenul tegumentelor – oferă informaţii utile: ▪ lentiginoza periorificială – Sdr. Peutz-Jeghers; ▪ telangiectazii labiale – Sdr. Rendu-Osler; ▪ leziuni purpurice, peteşiale, echimoze – diateze hemoragice; - hepatosplenomegalie, circulaţie colaterală – hipertensiune portală – varice esofagiene. Investigaţii diagnostice 1. Endoscopia digestivă superioară – unanim acceptată ca primă procedură diagnostică în hemoragia digestivă superioară. Rol în : - stabilirea diagnosticului etiologic; - aprecierea gravităţii hemoragiei, a riscului de resângerare; - abordare terapeutică eficientă, neinvazivă; În practică este esenţial efectuarea endoscopiei în primele 12-24 ore de la accidentul hemoragic, ideal în primele 6-12 ore dacă pacientul este stabil hemodinamic. Practicarea endoscopiei de urgenţă a dus la o ameliorare a mortalităţii, chiar dacă nu se aplică nici un mijloc de terapie endoscopică. La examenul endoscopic pot fi vizualizate următoarele tipuri de leziuni: leziuni de sângerare activă, stigmate de sângerare recentă, leziuni nesângerânde. Forrest face o stadializare a leziunilor observabile endoscopic: Ia – leziune prezentă cu hemoragie în jet; Ib – leziune activă cu sângerare laminară; II – stigmate de hemoragie recentă: IIa – vase vizibile; IIb – membrane hematice; IIc – cratere ulceroase cu depozit hematic; III – leziune prezentă fără stigmate sau leziunea lipseşte. Prezenţa vaselor vizibile apreciază riscul de resângerare până la 80%. 1. Radiografia abdominală simplă – pentru a exclude un pneumoperitoneu sau ocluzie intestinală; 2. Tranzitul radiologic baritat – nu este indicat în explorarea de urgenţă.

Dezavantaje: - poate împiedica o explorare endoscopică ulterioră; - precizează sursa sângerării în 30% cazuri; - nu depistează leziunile superficiale; - slabă sensibilitate în evidenţierea unor ulcere duodenale, varice esofagiene. 1. Angiografia – se practică rar la copil, necesitând servicii de specialitate cu aparatură şi persoanl de înaltă calificare; Poate depista sursa hemoragiei dar nu şi cauza. Indicaţii: - hemoragie activă, cu debit de minim 0,5ml/min; - hemoragii cronice recurente – nedepistate prin celelalte metode de investigare. Cauze de hematemeză: 1) Cauze frecvente (>1%): - ulcer gastric şi duodenal - esofagite - gastrită erozivă - varice esofagiene - malformaţii vasculare. 2) Cauze rare (<1%): - varice gastrice sau duodenale - fistule aortoenterice - traumatisme, corpi străini - vasculite - colagenoze - Sdr. Rendu-Osler - Sdr. Peutz-Jeghers, etc. b) HEMORAGIA INTESTINALĂ Presupune exteriorizarea hemoragiei prin scaun sub formă de: ▪ Hematochezie – pierderea de sânge proaspăt pe cale rectală, prin leziuni situate, de obicei în aval de unghiul lui Treitz; sursa proximală nu este exclusă; ▪ Melenă – exteriorizarea prin scaun a sângelui sub forma clasicelor scaune negre, lucioase, ca păcura, datorită transformării hemoglobinei în hematină. În majoritatea cazurilor, scaunele melenice provin din sângerările localizate la nivelul tractului digestiv superior. În plus, asocierea melenei cu hematemeză pledează pentru originea înaltă a hemoragiei printr-o leziune importatntă şi necesită endoscopie digestivă superioară de urgenţă. Rareori sângerarea colonului proximal se poate prezenta sub formă de melenă. Cele mai multe leziuni situate sun unghiul lui Tritz sunt responsabile de hematochezie. Etiologie Cauzele de hemoragie intestinală sunt numeroase şi variate în funcţie de vârstă. Printre cele mai frecvente cauze de hemoragie intestinală prezente se enumeră: - gastrite - ulcere gastrice şi duodenale

50

- intutuscepţia - infecţiile intestinale - boala inflamatorie intestinală - polipii - diateze hemoragice - fisuri anale. Confirmarea diagnostică 1. Endoscopia digestivă superioară – se practică în caz de melenă, care trădează, de obicei, originea înaltă a hemoragiei – evidenţiază leziunile şi caracteristicele descrise anterior. 2. Anoscopia – tehnică simplă ce permite vizualizarea canalului anal; - evidenţiază leziuni anale / perianale ce pot cauza mici sângerări, cu sânge roşu, proaspăt. 3. Proctoscopia rigidă – are indicaţii foarte restrânse la copil fiind foarte inconfortabilă; - singura indicaţie rămâne – extragerea de corpi străini, deşi în ultimul timp se recurge la rectosigmoidoscopia flexibilă. 4. Rectosigmoidoscopia flexibilă – permite vizualizarea rectului şi colonului sigmoid până la unghiul splenic ~ 60 cm - stabileşte diagnosticul în majoritatea cazurilor de hematochezie. 5. Colonoscopia – mijlocul esenţial de diagnosctic pentru sângerările joase ale tractului gastro-intestinal; - vizualizează leziuni, cum ar fi: - polipi intestinali – polipii juvenili – una dintre cauzele cela mai comune de sângerare în copilărie - anomalii vasculare - colita ulceroasă - boala Crohn - colite de etiologii variate. 6. Scintigrafia – folosită atunci când: - leziunea nu este vizualizată prin alte metode diagnostice - pentru detectarea mucoasei gastrice aberante – diverticul Meckel. Meckel’s scan – utilizată pentru identificarea mucoasei gastrice ectopice – diverticul Meckel, duplicaţia chistică a tractului digestiv. - peste 90% din diverticulii Meckel care sângerează conţin mucoasă gastrică, scintigrafia fiind utilizatăîn acest sens, dar numărul rezultatelor fals-pozitive este de peste 20% Rezultate fals-pozitive cu Meckel’s scan: Fals-pozitiv, leziuni nesângerânde: - obstrucţie ureterală - mielomeningocel sacral Fals-pozitiv, leziuni sângerânde: - intutuscepţie - hemangiom - malformaţii vasculare - boală Crohn - ulcer peptic

Fals-negative: - bariu - absenţa mucoasei gastrice din diverticul. c) HEMORAGIILE OCULTE Sunt hemoragii digestive cronice care nu pot fi diagnoscticate decât în prezenţa consecinţelor lor: paloare, fatigabilitate, astenie, diminuarea apetitului, datorită anemiei feriprive. Apecierea pierderilor mici de sânge prin scaun la copil este dificilă – copilul normal prezintă pierderi zilnice de sânge prin scaun de 2-4 ml – testele dau rezultate falspozitive. Diagnosticul se face prin obiectivarea anemiei feriprive microcitară, hipocromă. Atestarea hemoragiei oculte se face prin examinarea prezenţei în scaun a sângelui folosind: - teste calitative Hemolult, HemoFec – cu Guaiac; - teste cantitative – HemoQuant-test, care înregistrează un procent ridicat de rezultate fals-pozitive. Afirmarea pierderii de sânge se face în aceleaşi condiţii specificate la hemoragia intestinală: regim fără carne, consumul unor legume şi fructe, administrarea unor medicamente pe cale orală. Cauze de hemoragii oculte: - ulcer gastric sau duodenal - gastrită erozivă - hernia hiatală - enterocolite infecţioase - malformaţii vasculare - polipii colonici - chiar varicele esofagiene. Particularităţi ale hemoragiei digestive pe grupe de vârstă 1. Hemoragia digestivă la nou-născut În practica neonatologului, procentul de rezultate fals-pozitive este moderat crescut, deoarece este dificilă diferenşierea unei hematemeze adevărate de sângerarea din cavitatea bucală provenită din ingestia de: - sânge placentar – placenta praevia, hematom retroplacentar, ruptură de cordon ombilical; - sânge matern – ragade mamelonare. În această situaţie, folosirea testului APT poate salva situaţia, deoarece permite, printr-un procedeu calitativ, distingerea Hf fetale de cea maternă. Cauze de hemoragie digestivă în perioada neonatală: - diateze hemoragice prin deficit de vitamină K1 - gastrite hemoragice - ulcere de stress - enterocolita ulcero-necrozantă - ulceraţia duodenală - intoleranţa la proteina laptelui de vacă. Prematurii cu vărsături bilioase şi distensie abdominală trebuie examinaţi radiologic pentru a exclude enterocolita necrozantă – entitate în care se contraindică examenul scopic. Dintre anomaliile congenitale asociate cu sângerări, cea mai frecventă este malrotaţia ce asociază volvulus -

51

vizibilă pe radiografia abdominală. 2. Hemoragia digestivă la sugar şi copil а) Hemoragia tractului gastro-intestinal superior provine din: - varice esofagiene - esofagite - ulcer gastric şi duodenal - gastrite erozive - ulcere medicamentoase - Sdr. Malory-Weiss, etc. Exteriorizarea se face prin hematemeză şi/sau melenă. Diagnosticul endoscopic al cauzelor este posibil în 80% din cazuri. Este importantă diferenţierea de alte sângerări de la nivelul cavităţii bucale, epistaxis înghiţit. Cea mai obişnuită cauză de hemoragie superioară – ulcerul peptic şi esofagitele. În condiţii de stress apare ulcerul Curling – relativ uşor de identificat, dar neobişnuit la copil. Vărsături repetate datorită infecţiilor ce pot determina eroziuni ale mucoasei esofagiene ce pot sângera. Management - endoscopia diagnostică – esenţială – a înlocuit celelalte metode diagnostice;

- tratamentul cu antagonişti RH2, inhibitori de pompă de protoni în cazde ulcere, esofagită, gastrită, leziuni induse de RGE; - beneficiul real al endoscopiei se înregistrează în tratamentul varicelor esofagiene. Hemoragia variceală Dezvoltarea varicelor esofagiene se produce în condiţiile unei creşteri a presiunii portale > 15mmHg. În majoritatea cazurilor, hemoragia variceală se manifestă prin hematemeză masivă, în repetiţie. Mortalitatea este ridicată mai ales la primul episod. Rezolvarea hemoragiilor variceale pe cale endoscopică este metoda de cea mai mare actualitate. Metoda de elecţie o constituie varianta cea mai des utilizată – scleroterapia endoscopică a varicelor. Reprezintă una din principalele indicaţii ale endoscopiei terapeutice. Riscul de complicaţii este redus; pot apărea: - ulceraţii minore; - stricturi esofagiene; - scăderea motilităţii esofagiene; - apariţia insuficienţei respiratorii; - periesofagite; - mediastinite; - foarte rar sepsis (mai frecvent la splenectomizaţi) complicaţii legate de procedură sau anestezie;

b) Hemoragia rectală – cauze: La sugar Esofagite Infecţii gastro-intestinale Intutuscepţia Diverticulul Meckel Duplicaţia Sdr. hemolitic uremic Fisuri anale La copilul mic Diateze hemoragice Varice esofagiene Esofagite Gastrite Ulcer peptic Infecţii digestive Intutuscepţia Vasculite Diverticul Meckel La copilul mare şi adolescent Varice esofagiene Ulcer peptic Purpura Henoch-Schonlein Infecţii digestive Polipi Diverticul Meckel Colita ulceroasă Boala Crohn

Prezenţa melenei arată originea înaltă a hemoragiei. Fisurile anale sunt cauze obişnuite de sângerare rectală la copil. Dar fisurile anale asociate cu durere la defecaţie pot şi cauză de boală Crohn. Pasajul dureros al scaunului cu sânge proaspăt poate sugera un polip rectal. Sdr. asociate cu polipoză intestinală pot determina sângerări acute sau cronice (Sdr. Gardner, Sdr. Peutz-Jeghers). Malformaţiile vasculare ale intestinului pot constitui cauze de hemoragii (Sdr. Rendu-Osler-Weber, the blue ruber bleb nevous sdr.). Infecţiile intestinale cu Salmonella, Shigella, Campylobacter, pot determina sângerări rectale. Sdr. hemolitic–uremic trebuie exclus la orice copil cu sângerare rectală. Una din frecventele cauze de hemoragie rectală este

reprezentată de polipii intestinali. Rezolvarea cu succes a polipilor se face prin polipectomie endoscopică. Cei mai frecvent întâlniţi la copil sunt polipii juvenili. Rezecţia endoscopică a polipilor rectocolici este indicată în cazurile cu: - sângerări acute/recurente; - anemie feriprivă, polipectomia fiind cea mai obişnuită intervenţie realizată în cursul colonoscopiei şi necesită o îndemânare deosebită şi echipament adecvat. Distribuţia, numărul şi natura histopatologică a polipilor sunt foarte importante, fiind cunoscut riscul de malignizare în unele sindroame de polipoză colonică. Polipectomia se poate realiza în timpul colonoscopiei diagnosctice sau după aceasta, necesitând o inventariere atentă a leziunilor.

52

Concluzii 1. Hemoragia digestivă la copil necesită un algoritm de diagnostic şi tratament bine documentat. 2. Entităţile care determină hemoragiile tractului gastro-intestinal sunt multiple, cu numeroase necunoscute. 3. Tehnicile endoscopice de ultimă oră rezolvă cu succes multe din cauzele de hemoragie digestivă. 4. Hemoragia digestivă continuă să constituie o provocare pentru gastroenterologi. Bibliografie 1. Consensus conference: Therapeutic endoscopy and bleeding alcers, JAMA, 1989; 2. Price MR and others: Management of esophageal varices in children, J Pediatr Surg, 1999; 3. Navarro J., Schmitz J.: Gastroenterologie pediatrique, 2e edition, 2000 4. Schwartz Tiene: Manuale di Pediatria, 10-a edizione, 2000; 5. Pascu O., Grigorescu M.: Tratat de gastroenterologie clinică, 1996; 6. Behram R. E., Kliegman R.M.: Nelson Textbook of Pediatrics, Philadelphia, 1996;
М. Бурля, Ирина-Михаэла Чомага, Штефана Мария Моисэ ДИГЕСТИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ

Выводы: 1. Дигестивное кровотечение у детей требует применения хорошо обдуманного алгоритма диагноза и лечения. 2. Причины желудочно-кишечного кровотечения разнообразны, причем некоторые из них сопровождаются значительными неизвестными. 3. Прогрессивные эндоскопические приемы успешно решили много случаев дигестивного кровотечения. 4. Дигестивное кровотечение продолжает представлять собой вызов для гастроэнтеролога.
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Stefana Maria Moisa PEDIATRIC DIGESTIVE HEMORRHAGE

Желудочно-кишечное кровотечение у детей вызывает серьезные проблемы диагноза и лечения. Присутствие крови в каловых и рвотных массах является тревожным симптомом для родителей, чаще в последние годы, когда распространение методов скрининга выявления колоректального рака приводит к ошибочному представлению, что любое кровотечение представляет собой рак. Случаи дигестивного кровотечения являются новым вызовом для детского гастроэнтеролога. Потеря крови в пищеварительном тракте проявляется в 4 аспектах: гематемезе, гематокезии, мелене и скрытом кровотечении. Ключевые слова: гематемез, гематокезия, мелена и скрытое кровотечение.

Gastrointestinal bleeding in pediatric age raises serious problems of diagnosis and therapeutic conduct (management). The presence of blood in faeces and vomit fluids is alarming symptoms for parents, especially in recent years, when the emergence of screening methods for colorectal cancer makes cancer wrongly misrepresent any bleeding. Cases of digestive bleedings are still a challenge for pediatric gastroenterologists. Loss of blood from the gastrointestinal tract is achieved by 4 ways: haematemesis, haematochezia, melena and occult bleeding. Key words: haematemesis, haematochezia, melena and occult bleeding. Conclusions: 1. Digestive hemorrhage in a child requires an well documented algorithm for diagnosis and treatment. 2. The causing entities for gastrointestinal tract bleeding are multiple, some of them are accompanied by unknown aspects. 3. Breaking endoscopic techniques successfully resolved many cases of digestive hemorrhage. 4. Digestive bleeding continues to be a challenge for the gastroenterologists.

© Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc

Marcela Şoitu1, Ludmila Ciocârla1, Galina Şcerbacova1, Liliana Lebedinschii1, Ludmila Rusu2, Iulia Procopciuc2 INSUFICIENŢA ORGANICĂ MULTISISTEMICĂ LA NOU-NǍSCUŢII PREMATURI 1 - Catedra pediatriale - neonatologie. USFM “N. Testemiţanu” 2 - Centrul perinatologic al Spitalului mun. nr.1, Chişinău

Actualitatea temei. Caracteristicile insuficienţei organice multisistemice IOMS (eng. MSOF) la nou-născuţi sunt total diferite faţă de cele la copii şi la adulţi. Procesul dat se declanşează ca rezultat al unui răspuns fiziologic al organismului la o varietate de insulte cli-

nicale, inclusiv infecţii, traume, şocuri, asfixii şi intervenţii chirurgicale. (Moss 2006, Donn 2006) Acest sindrom este cunoscut ca Sindromul Răspunsului Sistemic Inflamator (SRSI) şi este mediat de citochine, factorul complementar, metabolitul acidului arahidonic, cascade

53

endogene. Răspunsul iniţial fiziologic devine patologic cu dispersarea inflamatorie tisulară, declinul sistemic şi IOMS ce declanşează coagulopatii, hipotensiune, perfuzie inadecvată de la ţesuturi periferice în organe şi, în fine, la epuizarea organismului şi moarte. (Kaplan 2004, Dinarello 1991, Short 2004) Faza antiinflamatorie-imunoparalitică în SRSI este urmată de un insult major şi este de o importanţă clinică esenţială în neonatologie. (Hasett 2006) IOMS reprezintă insuficienţa a 2 sau mai multe sisteme funcţionale, afectarea universală a tuturor organelor şi ţesuturilor organismului de către mediatorii agresivi a stărilor critice cu predominarea temporară a simptomelor insuficienţei organice - pulmonare, nervoase, cardiovasculare, renale etc (Escobar 2003) • Practic 90% din cazurile de IOMS au un caracter infecţios, din care cauză nivelul de deces variază de la 36% la 75%, iar în cazul când IOMS se dezvoltă pe fond de septicemie letalitatea atinge 32%- 94%. (Sullivan 1992) • Variaţiile atât de mari ale letalităţii se explică prin absenţa criteriilor unice de apreciere a manifestărilor precoce, semnelor clinice şi, uneori, prin diagnosticarea tardivă, atât a sepsisului cât şi a IOMS Rata implicării sistemelor în IOMS (Smith, 1991): 1. Respirator 95-98% 2. Nervos 60% 3. Cardiovascular 60-65% 4. Hepatic 70 – 80% 5. Renal 75% 6. Hematologic 80% 7. Gastrointestinal 95% Este foarte important a defini criteriile de insuficienţă pentru fiecare organ şi system. Tabelul 1 Criteriile în IOMS la nou-născuţi după Avanoglu (9) Renal Urina < 1,0 ml/kg/oră Creatinina serică > 1 mg/dl Trombocitele < 100 109l Hematologic Hemoglobina < 150 g/l Leucocitele < 7,8 109l Hematocritul < 0,30 Bilirubina > l15 mmol/l Hepatic Albumina serică < 48 % PaO2 < 40 mmHg Respirator PaCO2 > 65 mmHg Frecvenţa cardiacă < 100 bpm ori > Cardiac 180 bpm

Scopul studiului: Monitorizarea dinamică a evoluţiei maladiei de bază, frecvenţa asocierii şi structura sindromului isuficienţei organice multisistemice la nou-născuţi prematuri. Materiale şi metode: Sub supravegherea noastră s-au aflat 42 de nou-născuţi prematuri la care evoluţia bolii de bază ( infecţioasă şi neinfecţioasă) s-a complicat cu dezvoltarea insuficienţei organice multisistemice. Toţi copii au urmat tratament în secţiile de prematuri şi reanimare a nou-născuţilor ale Centrului Perinatologic niv. II IMSP SCM nr. 1, pe perioada anilor 2007-2008. În funcţie de evoluţia IOMS, pacienţii au fost divizaţi în 2 loturi clinice: Lot I – nou-născuţi prematuri (n =42) I A – pacienţii cu evoluţie pozitivă a bolii (n=34) I B – pacienţii cu evoluţie negativă a bolii – decedaţi ca rezultat al progresării stadiilor tardive ale IOMS (n=8) Lot II – nou-născuţi la termen (n=20) La includerea nou-născuţilor în studiu ne-am bazat pe criteriile IOMS după Avanoglu. (tab. 1) Analiza rezultatelor statistice a fost efectuată cu

50% 40% 30% 20% 10% 0% lotulIA LotulIb
Fig. 1. Repartizarea nou-născuţilor în funcţie de gradul de prematuritate utilzarea pachetelor programului STATISTICA for Windows 5.5 (StatSoft, Inc.) Rezultate şi discuţii. La nou-născuţii prematuri IOMS se întâlneşte mai frecvent, fapt detrerminat de imaturitatea organică generalizată. (Donn, 2006) În timpul examinării frecvenţei disfuncţiilor poliorganice s-a depistat afectarea primordială a sistemelor respirator, digestiv şi microvascular în apariţia insuficienţei organice multisistemice (IOMS) (tab.2). Secvenţa sistemului respirator (tab. 2,3) prevalează în studiul nostrum, ceea ce se explică prin faptul că pneumonia şi infecţia generalizată apăreau concomitent ca patologia de bază, iar SDR de diferit grad a fost prezent la majoritatea nou-născuţilor prematuri (Lot I– 52,1%, Lot II – 58,1%) Tabelul 2

pr.gr.I pr.gr.II pr.gr.III pr.gr.IV

Secvenţele IOMS după diferite studii După Avanoglu et al n=45 Renal După Smit et al n= 84 Microvascular După Cernişov et.al n=300 Respirator Studiul propriu n=64 Respirator 97%

54

Microvascular Hematologic Digestiv Respirator Cardiac

Hematologic Digestiv Respirator Cardiac Renal

Microvascular Cardiac Hematologic Digestiv Renal

Microvascular 85% Digestiv 82 % Hematologic 80% Renal 70% Cardiac 65%

Un factor important de prognostic al letălitaţii este implicarea în proces a sistemului cardiovascular şi celui secretor, coeficientul de veridicitate al gradului distinctiv între loturi constituie p<0,001. Analizând mortalitatea la nou-născuţi, am stabilit

dependenţa ei de numărul de organe şi sisteme implicate în IOMS: 1 sistem-letalitate absentă, 2 sisteme-letalitate absentă, 3 sisteme- letalitate pină la 4,68%, 4 sisteme – letalitate pină la 52.9%, 5 sisteme- letalitate 100%, 6 sisteme- letalitate 100%. Tabelul 3

Analiza comparativă a criteriilor IOMS între loturile studiate şi studiul după Avanoglu 1997 Loturile Sistemele Renal Urina Creatinina serică Hemoglobina Trombocitele Leucocitele Hematocritul Bilirubina total Albumina serică PaO2 PaCO2

Studiul propriu, nr=42 72,5±5,5♦ 67,2±6,9 50,4±4,1♦ 55,2±5,6♦♦ 45,6±4,1♦ 45,6±4,1 93,4±8,6♦ 67,2±6,9♦ 96±8,6♦ 87,4±8,6♦

Studiul după Avanoglu, nr=35 68,4±6,1 75,3±7,1 58±5,1 75,6±7,3 68,4±7,1 52,2±5,5 75,5±5,3 58±5,1 87±8,3 51,3±5,1

Hematologic

Hepatic Respirator

Cardiac Frecvenţa cardiacă 46,4±3,5 45,6±4,1♦ Comparativ cu Avanoglu . P ♦>0,05 P♦♦>0.01 Secvenţa sistemului urinar (tab nr.3) nu este primară în studiul nostru, dar este la fel de prioritară Tabelul 4 Secvenţele IOMS în loturile studiate Lotul 1 a n=34 Respirator 87 Microvascular 81,2 Cardiac 55,1 Hematologic 84,1 Digestiv 75,4 Sistemele Renal 66,7 Lotul 1 b n= 8 100 87,5 87,5 87,5 100 75 Lotul 2 n=20 80 75 40 40 65 60 3. IOMS se asociază mai frecvent la nou-născuţii prematuri ca urmare a imaturităţii tisulare la aceştia. 4. Cu cât în procesul patologic sunt implicate mai multe organe şi sisteme cu atât riscul mortalităţii este mai mare. 5. Aprecierea precoce şi corectă a polietiologiei IOMS asigură dirijarea corectă a tratamentului cu micşorarea mortalităţii. Bibliografie 1.Kaplan LJ. Systemic Inflammatory Response Syndrome E-medicine: http://www.emedicine.com/med/ topic2227.htm (2004) 2. Sullivan JS, Kilpatrick L, Costarino AT Jr, Lee SC, Harris MC. Correlation of plasma cytokine elevations with mortality rate in children with sepsis. J Pediatr. 1992 Apr;120(4 Pt 1):510-5. 3. Dinarello CA. The proinflammatory cytokines interleukin-1 and tumor necrosis factor and treatment of the septic shock syndrome. J Infect Dis. 1991 Jun;163(6):1177-84. 4. Short MA. Linking the sepsis triad of inflammation, coagulation, and suppressed fibrinolysis to infants.

Din tabelul de mai sus se observă că nou-născuţii prematuri asociază IOMS mai frecvent decât cei la termen, iar cu cât în proces sunt implicate mai multe organe şi sisteme cu atât pronosticul este mai nefavorabil. Concluzii: 1. În structura IOMS la nou-nascuţi prevalează afectarea sistemelor respirator, digestiv, microvascular. 2. Dezvoltarea disfuncţiei sistemului cardiovascular şi celui excretor este un indice veridic şi important ce determină evoluţia bolii şi corelează cu datele altor autori (r =0,87).

55

Adv Neonatal Care. 2004 Oct;4(5):258-73. 5. Hassett S, Moynagh P, Reen D TNF-alpha is a mediator of the anti-inflammatory response in a human neonatal model of the non-septic shock syndrome. Pediatr Surg Int. 2006 Jan;22(1):24-30 6. Escobar GJ. Effect of the systemic inflammatory response on biochemical markers of neonatal bacterial infection: a fresh look at old confounders. Clin Chem. 2003 Jan;49(1):21-2. 7. Wilkinson JD, Pollack MM, Ruttimann UE, Glass NL, Yeh TS. Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure. Crit Care Med. 1986 Apr;14(4):271-4. 8. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Comment in: Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):83-4. 9. Avanoglu A, Ergun O, Bakirtas F, Erdener A. Characteristics of multisystem organ failure in neonates. Eur J Pediatr Surg. 1997 Oct;7(5):263-6. 10. Smith SD, Tagge EP, Hannakan C, Rowe MI. Characterization of neonatal multisystem organ failure in the surgical newborn. J Pediatr Surg. 1991 Apr; 26(4):494-7; 11. Moss TJ, Respiratory consequences of preterm birth. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2006 Mar;33(3):280-4. 12.Schaller-Bals S, Schulze A, Bals RIncreased levels of antimicrobial peptides in tracheal aspirates of newborn infants during infection. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Apr 1;165(7):992-5 13. Donn SM, Sinha SK. Minimising ventilator induced lung injury in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 May;91(3):F226-30 14. Listernick R Liver failure in a 2-day-old infant. Pediatr Ann. 2004 Jan;33(1):10-4. 15. Cernisov A Особености развития критических состояний у новорожденных. Педиатрия,4.2007, 89.
Марчела Шойту, Людмила Чокырла, Галина Щербакова, Лилиана Лебединская, Людмила Русу, Юлия Прокопчук ПОЛИСИСТЕМНАЯ ОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

ворожденных. Эволюция их основной болезни (инфекционной и/или неинфекционной) осложнилось развитием полисистемной органной недостаточности. Все дети прошли курс лечения в отделении для недоношенных детей и реанимации новорожденных в Перинатальном центре 2-го ур. IMSP SCM №1 в 2007-2008 гг. В зависимости от эволюции ПСОН пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа -недоношенные новорожденные (n-42): 1A-пациенты с благоприятным исходом болезни (n-34) 1B-пациенты с неблагоприятным исходом болезни, умершие в результате прогрессирования поздних стадий ПСОН (n-8) 2 группа - новорожденные в срок (n-20) Отбор новорожденных для исследования основывался на критериях ПСОН по Avanoglu. ВЫВОДЫ: 1.В структуре ПСОН у новорожденных превалирует поражение дыхательнойб пищеварительной систем, микрососудистого русла. 2.Развитие дисфункции сердечно-сосудистой и выделительной систем представляет собой достоверный и важный показатель, определяющий исход болезни и совпадающий с данными других авторов (r=0,87). 3. ПСОН чаще поражает недоношенных новорожденных из-за их функциональной и морфологической незрелости. 4.Чем больше органов и систем вовлечены в патологический процесс тем выше риск смертности. 5.Ранняя и правильная оценка ПСОН обеспечивает своевременное лечение с уменьшением показателей смертности.
Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Liliana Lebedinschii, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc POLYORGANIC FAILURE IN THE PREMATURE BABIES

Целью нашего исследования было установить причины полиорганной недостаточности у недоношенных новорожденных. Мы провели ретроспективное исследование 42 недоношенных новорожденных (средний гестационный возраст 32 недели). В структуре полисистемной органной недостаточности (ПСОН) у новорожденных детей доминируют ЦНС, дыхательная, пищеварительная системы. Развитие на этом фоне дисфункции сердечно-сосудистой и секреторной систем является высоко достоверным параметром в клиническом исходе болезни. Под нашим наблюдением находилось 42 недоношенных но-

The purpose of our study was to establish the sequence of organ failure in pre-term neonates. This is a retrospective study of 42 pre-term neonates (average gestational age of 32 weeks). Over structure MSOF at newborn children dominates nervous, respiratory, digestive systems. Development on this background of dysfunction of cardiovascular and secretory systems is highly authentic parameter for a clinical outcome of disease. Involving in IPO physiological systems proceeds the same at the various basic nozologic diagnoses. Sub ours supervision was 42 pre-terms neonates at that basic disease unfold (contagious and noncontiguous) was complicated with MSOF All children have been in neonatal intensive care units of the perinatal center level II IMSP SCMC nr 1 in years 2007-2008. In function of evolution MSOF the patient were divide in 3 clinical groups: 1st group - the patient with positive evolution of disease (34), 2nd group

56

- the patient with negative evolution of disease dead as result progressing tardy stage of MSOF (8) and 3th group - newborn at term (20). For including newborn for study we based on MSOF criters after Avanoglu. The result analizing was made with use STATISTIC program for Windows 5.5 (StatSoft, Inc.) In MSOF structure at newborn prevailing respiratory, digestive, microvascular system affecting. Development dysfunction of

cardiovascular and excretory system it is principal indices which establish disease evolutions same other author (r=0,87). MSOF it frequently associated at newborn as follow immature tissue. As long as in pathological process are more much organs and system implicate the risk of death is increasing. Good and early evaluating etiology of MSOF insures correct conduct of treatment with decrease of mortality.

© A. Caraman, A. Magulciac

A. Caraman, A. Magulciac UTILIZAREA ULTRASONOGRAFIEI ÎN DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI CEREBRALE LA NOU-NĂSCUŢII PREMATURI ŞI CEI NĂSCUŢI ÎN ASFIXIE IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director – dr.hab.şt.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)

Introducere. Prematuritatea are un aport considerabil în morbiditatea şi mortalitatea perinatală, fiind o cauză majoră a dizabilităţilor neuromotorii în viitor. Ecografia transfontanelară este o metodă de diagnostic imagistic neinvazivă, rapidă, disponibilă şi eficientă, extrem de utilă neonatologului pentru diagnosticul afecţiunilor cerebrale la nou-născut. Examenul ultrasonografic are o sensibilitate şi, în special, o specificitate destul de înaltă de detectare a leziunilor cerebrale – de tip ischemic, hemoragiile perişi intraventriculare, inflamator-infecţioase, anomalii de dezvoltare, leziuni de tip tumoral. Cu ajutorul ultrasonografiei se poate urmări evoluţia lor în dinamică. Leziunea hemoragică iniţială este o complicaţie frecventă a prematurităţii. Aproximativ 26% din copiii cu greutate foarte mică la naştere între (501 g şi 750 g) şi 12% din cei între 751 g şi 1000 g dezvoltă forme grave de hemoragie [4, 11]. Pentru prematuri sunt specifice leziunile ischemice ale substanţei albe periventriculare – leucomalacia periventriculară focală. Leucomalacia periventriculară (LPV) este o formă majoră de leziune cerebrală la prematuri, a doua după incidenţă (7-22%) după HIV ( 35-55%) [15,12]. LPV este necroza substanţei albe periventriculare adiacente unghiului extern al ventriculelor laterale, cu afectarea particulară a centrului semioval (corn frontal şi corp ventricular), a radiaţiei optice (trigon şi corn occipital) şi acustice (corn temporal). Aceste locuri sunt zone limitrofe între ramurile penetrante ale arterelor cerebrale mari. LPV este secundară hipoxiei şi ischemiei determinate de afectarea perfuziei la nivelul zonelor de graniţă dintre arterele ventriculopete şi cele ventriculofuge. Valoarea prognostică a examenului creşte cu utilizarea Dopplerografiei care permite examinarea hemo-

dinamicii cerebrale, deoarece o mare parte din leziunile cerebrale neonatale sunt de origine circulatorie. Studiul hemodinamicii centrale, cerebrale, renale permite evaluarea stării de perfuzie a sistemelor vital importante, identificarea momentului optim pentru tratament. Scopul lucrării. Studiul urmăreşte stabilirea incidenţei modificărilor neurologice, evaluarea stării hemodinamicii cerebrale, hemodinamicii centrale şi renale la prematuri în perioada de adaptare. Material şi metodă. Au fost examinaţi ultrasonografic 153 de nou-născuţi, trimişi spre examinare în secţia de reanimare de nou-născuţi etapa II a ICŞDOSMşiC în perioada anilor 2008 - 2009. Rezultatele investigaţiilor au fost comparate cu datele studiului la nou-născuţii sănătoşi, investigaţi în clinica noastră. Examinările au fost efectuate cu ecocardiograful Esaote My Lab 50, în regimul M, 2D şi Doppler. S-a efectuat ecografia transfontanelară, EcoCG, SG rinichilor, inclusiv aprecierea hemodinamicii centrale, cerebrale şi renale la a 3-a, a 7-a zi de viaţă şi la a 3-a, a 6-a, 9-a lună de viaţă. Dopplerometria circulaţiei cerebrale s-a efectuat pe artera cerebrală medie. Dopplerometria circulaţiei renale s-a efectuat pe artera renală dreaptă. Au fost studiaţi indicii:velocitatea maximă sistolică (Peak sistolic Velocity) (PSV), velocitatea minimă diastolică (End Dyastolic Velocity) (EDV), indicele de rezistivitate (IR), calculat după formula L. Pourcelot [1974]: IR=(PSV-EDV)/PSV. Rezultate. Lotul de studiu a inclus 153 de nou-născuţi prematuri cu greutatea la naştere între 900 şi 2500 g (fig. 1), vărsta de gestaţie a fost cuprinsă între 28 – 35 săptămăni (tab. 2). Starea copiilor la internarea în clinică a fost: gravă – la 24 (15,7%) copii, foarte gravă – la 114 (70,6%) de copii, extrem de gravă – la 21 (13,7%) copii (tab. 1).

57

Total nou-născuĠi 153 copii

Lotul I ” 1500 g 57 copii (37,2%) Lotul II • 1501 – 2500 g 96 copii (62,7%)

USG normal 90 cazuri ()58,8

USG anormal 63 cazuri (41,2%)

Fig.1 Repartizarea copiilor examinaţi conform loturilor de studii Distribuţia procentuală a copiilor în funcţie de unii indicatori de bază Categoriile Greutatea la naştere (g) Vârsta gestaţională (săptămâni) Sex M / F 5-Apgar min <5 (%) Corioamnionită(%) Tehnici ventilatorii (%) AdministrareA Administrare de oxigen (zile) Administrarea dexametazonei (%) Durata medie (zile) * Medie + SD. ‡ mediană (interval). Examenul USG normal Examenul USG anormal p -Value 1819 519 126 * 126 * 805 1205 133 133 0,50 27 32 2 * 2 * 27 29 1 1 0,36 45/47 32/31 35/31 0,63 7 13 13 0,17 12 66 0,40 88 100 0,07 59(0–214) ‡ 29 (0-214) ‡ 22 82(38–306) ‡ 42 (18-56) ‡ 77(0–210)57 (0-76) 56 95(42–210) 45 (42-96) 0.01 0,01 <0,0001 <0.01

Tabelul 1 Distribuţia procentuală a lotului de studiu după greutatea la naştere
Greutatea la naştere (g) Numărul de cazuri Procent < 1000 3 1,9 1000 - 1250 27 17,7 1251 - 1500 27 17,7 1501 - 2000 75 49,0 2001 - 2500 21 13,7 Total 153 100

Tabelul 2 Distribuţia procentuală a lotului de studiu după vărsta de gestaţie
Vîrsta de gestaţie, săpt. Numărul de cazuri Procent

34-36 32-33 29-31 <29 Total

33 48 57 15 153

21,6 31,4 37,2 9,8 100

Majoritatea copiilor au avut diferite maladii: bronhopneumonii - 138 copii, icter al prematurilor – 96 copii,

sindrom de detresă respiratorie - 30, retard în dezvoltarea intrauterină - 18 copii (tab. 3).

58

Tabelul 3 Distribuţia procentuală a loturilor de copii conform morbidităţii Numărul % de cazuri Bronhopneumonie 138 90,2 Sindrom de detresă respiratorie 90 19,6 Icter 96 62,4 Anemie 36 23,5 Encefalopatie perinatală 108 70,6 hipoxico-ischemică LPV 54 35,3 HPV-HIV 45 29,4 Sepsis 12 7,8 Retard în dezvoltarea 18 11,76 intrauterină Patologie Majoritatea prematurilor (108 (70,6%)) au avut encefalopatie perinatală hipoxico-ischemică, la 54 (35,3%)

copii cu semne clinice neurologice – hipotonie, hipertonus muscular, hiporeflexie, cianoză, desen marmorat al pielii şi altele. În 63 (41,2%) de cazuri n-au fost depistate devieri ecografice vizibile. Hemoragii cerebrale au fost evidenţiate în 45 cazuri (29,4%). Hemoragii de gradele I-II s-au depistat la 24 nou-născuţi (53,3% din toate hemoragiile), şi hemoragiile de gradele III-IV – în 21 cazuri – 46,7%. În dinamică, la 12 prematuri s-au dezvoltat complicaţii – ventriculomegalie considerabilă - care s-a stabilit în timp şi un caz care a necesitat intervenţie neurochirurgicală. Nou-născutul W. de sex masculin, născut din sarcină cu iminenţă de întrerupere, pe fond de citomegalie, la 33 săptămăni de gestaţie cu GN 1740 g. Internat în clinică la a 2-a zi de viaţă în stare foarte gravă. A fost stabilit diagnosticul: Infecţie intrauterină a nou-născutului. CMV. Meningoencefalită. HIV de gradul IV bilateral. Prematur gr. II. În afară de tratamentul de bază de către neurochirurg au fost efectuate 4 puncţii ventriculare şi 3 puncţii lombare, care au permis stabilizarea stării. (fig. 1 şi 2). Tabelul 4

Distrubuţia patologiei depistate la examenul USG în loturile studiate Loturile de copii Dilatare ventriculară Porencefalie Rezolvarea IVH Ecouri ↑PV PVL forma chistică Altele

lot I 14(16)

4(16) 24 (16)

42(50)4 (50)

223(14)22 (14) 2(11) 18 (11) 5(28) 8 (28)

7(78) 9 (78)

lot II7(8)

17 3(15)188 (15)

2(50) 2 (50)

2(11) 12 (11)

3(17) 13 (17)

6(33) 12 (33)

50(0)777777 (0)

Fig. 1. Examenul USG la internare

Fig 2. Examenul USG după efectuarea puncţiilor ventriculare transfontanelare

Leucomalacie periventriculară a fost depistată în 54 cazuri (35,3%), dintre care la 12 (22,2%) copii după 2-3 săptămăni s-a dezvoltat forma chistică.

59

Fig 3,4,5. Examenul USG. Leucomalacie periventriculară la un prematur Dilataţii ale sistemului ventricular – congenitale şi dobîndite - au fost depistate la 18 nou-născuţi (11,8%).

Fig 6,7. Examenul USG: dilataţie ventriculară la un prematur La nou-născuţii la termen în perioada de adaptare hemodinamica cerebrală se caracterizează prin micşorarea şi stabilizarea tonusului vaselor cerebrale către ziua a 5-a de viaţă. Indicele de rezistenţă (IR), care reflectă starea rezistivităţii vasculare în bazinul arterei carotide interne, a scăzut către ziua a 3-a de viaţă de la 0,7±0,02 la 0,68± 0,02, cu creşterea ulterioară către ziua a 5-a la 0,69 ±0,01. Concomitent avea loc o creştere atât a velocităţii sistolice de la 0,45±0,02 m/s la 0,50± 0,02 m/s, cât şi a celei diastolice de la 0,15±0,01 m/s la 0,17± 0,04 m/s (p> 0,05). (Komarniţkaia, 2004). La copiii din lotul de studiu IR a fost mărit – 0,73±0,01 de la început şi acest nivel s-a menţinut timp de 7-10 zile. În acelaşi timp, velocităţile atît sistolică, căt şi cea diastolică au fost mai joase. Hipoperfuzia cerebrală în combinaţie cu rezistivitatea mărită a vaselor craniene duce la sărăcirea bazinului arterelor cerebrale şi ulterior la dezvoltarea ischemiei periventriculare (J. Volpe, 2001). La examinarea Doppler la copiii din lotul de studiu indicii hemodinamici erau comparativ mai mici faţă de nou-născuţii la termen astfel fluxul în VM – 0,5±0,3 m/s şi 0,7 ±0,3m/s. Canal arterial persistent (CAP) a fost atestat la 36 (23,5%) prematuri. Fosa ovală persistentă la toţi copiii.Contractibilitatea miocardului la prematuri era mai joasă comparativ cu nou-născuţii la termen: 70±1 % şi 75±1% respectiv. Presiunea sistolică în artera pulmonară în acest grup a fost 47±3 mm Hg. Hipertensiune pulmonară au avut majoritatea copiilor (117) (76,5%). La nou-născuţii la termen hemodinamica renală se caracterizează prin majorarea velocităţilor de la 0,51±0,02 în prima zi pănă la 0,59±0,04 către ziua a 5–a de viaţă, consecutiv cu diminuarea rezistivităţii vaselor renale fapt ce contribue la creşterea diurezei (IR 0,75±0,01 în prima zi şi 0,72±0,01 în ziua a 5-a). La copiii din lotul de studiu IR 0,76±0,01 din prima zi de viaţă s-a menţinut pănă la a 7 –a - a 10 –a zi de viaţă, ceea ce denotă că la prematuri are loc o hipoperfuzie a rinichilor un timp îndelungat, fapt ce poate duce la oligurie şi la dezvoltarea insuficienţei renale acute. Discuţii. Leziunea hemoragică iniţială este rezultatul unei rupturi de venă sau a sinusului, care sunt foarte fragile la prematuri. La dezvoltarea hemoragiilor intraventriculare contribuie doi factori importanţi – autoreglarea cerebrală joasă, pe de o parte, şi alteraţiile majore ale fluxului sangvin şi a presiunii lui, pe de altă parte. Majoritatea nou-născuţilor prematuri au posibilităţi foarte reduse pentru autoreglarea fluxului sangvin cerebral [5,12]. Leziunea hemoragică iniţială este o complicaţie frecventă a prematurităţii. Conform datelor de literatură [4,11], incidenţa hemoragiilor intraventriculare la prematuri variază între 14 şi 55%. Alţi autori [20] relateză că în SUA la nou-născuţii cu v.g. mai mică de 35 de săptămăni incidenţa hemoragiilor intraventriculare este mai

60

mare de 50%. Într-un studiu a fost observată o scădere a incidenţei hemoragiilor intraventriculare pănă la 12-14% ca rezultat al profilaxiei cu indometacină [23]. Datele noastre nu diferă de datele literaturii (29,4%). În pofida măsurilor de profilaxie antenatală, incidenţa este destul de înaltă. Aceasta se datoreşte, într-o măsură înaltă, incidenţei majore a patologiei perinatale asociate – SDR – 19,6%, patologiei inflamator-infecţioase – 90,2%, RDIU –11,7%. LPV este o maladie la baza căreia se află imaturitatea substanţei albe şi particularităţile de vascularizare a structurilor periventriculare. LPV este secundară hipoxiei şi ischemiei determinate de afectarea perfuziei la nivelul zonelor de graniţă dintre arterele ventriculopete şi cele ventriculofuge. Tulburările neurolgice severe sunt asociate în toate cazurile cu afectări poliorganice. În lotul de studiu incidenţa de 35,3% este mai mare comparativ cu datele de literatură: în secţiile de terapie intensivă neonatală din SUA (NICUs) incidenţa LPV variază de la 4% la 26% (15), cu toate că aceiaşi autori se referă la datele patomorfologilor, care dau o incidenţă a LPV la prematurii decedaţi mai mare de 75%. Alţî autori [12] relatează o incidenţă a PVL de 5,29%. Această diferenţă dintre datele noastre şi datele de literatură se poate datora patologiei severe asociate la prematurii din grupul nostru de studiu ca urmare a indicilor diminuaţi ai hemodinamicii centrale – velocităţile scăzute ale fluxuilui sangvin prin valve, contractibilitatea miocardului ventrculului stâng diminuată, persistenţa canalului arterial la 23,5% de copii, fosa ovală persistentă, rezistivitatea mărită a vaselor cerebrale. Datele din literatură de asemenea arată că la aproximativ 15% din nou-născuţii prematuri cu ecotextură anormală periventriculară apar chisturi periventriculare la 2-3 săptămăni după apariţia măririi iniţiale a ecodensităţii. Severitatea LPV este determinată de dimensiunile şi distribuţia acestor chisturi. Iniţial datele ecografiei craniene pot fi normale la nou-născuţii prematuri, ca apoi să se dezvolte schimbări caracteristice pentru PVL [15]. La copiii din lotul nostru de studiu chisturi periventriculare au apărut la 4 copii – 22%. Această discordanţă ne confirmă o dată în plus severitatea patologiei asociate la prematurii investigaţi de noi. După cum arată rezultatele studiului, la aceşti prematuri hemodinamica renală e la fel diminuată, rezistivitatea mărită a vaselor duce la hipoperfuzia rinichilor şi, drept consecinţă, poate cauza dezvoltarea insuficienţei renale. Indicii hemodinamicii centrale sunt de asemenea diminuaţi, ceea ce este un factor suplimentar, ce contribue la hipoperfuzia cerebrală şi cea renală. Concluzii: 1. Ecografia cerebrală decelează modificările precoce la prematuri, cu o acurateţe şi sensibilitate destul de înaltă. 2. Incidenţa mai mare a apariţiei chisturilor la prematurii cu LPV (22,2%), comparativ cu datele de literatură

(15%), se datorează patologiei majore asociate. 3. Indicii hemodinamicii centrale, cerebrale şi renale la nou-născuţii prematuri sunt diminuaţi, ceea ce le defavorizează procesele de adaptare. Bibliogfafie 1. Argollo N., Lessa I., Ribeiro S. Cranial Doppler resistance index measurement in preterm newborns with cerebral white matter lesions, J. de Pediatria, 2006, 82(3): 2212. Komarniţkaia Stela. Particularităţile adaptării nou-născuţilor din mame cu gestoză. Chişinău, 2004. Teză de doctor în medicină. 3. Corelaţii între aspectele anatomopatologice şi cele ultrasonografice ale leucomalaciei periventriculare şi importanţa acestora. Neonatologia, N36-37, 2007. Dr. Maria Livia Ognean, Dr.Manuela Cucerea, Dr. Nora Silaghy. 4. Volpe J.J. Intraventricular hemorrage în the premature infant - Current concept. Part 1. Ann. NeuroL, 1989a, 293, 3-11. 5. Volpe J.J. Cerebral white matter injury of the premature infant – more common than you think, Pediatrics, 2003, 112(1): 176-180; 6. Shankaran S., Langer J.C., Kazzi N.S., Laptook A.R., Walsh M., Epi M.S., The National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network – Cumulative index pf exposure to hypocarbia and hyperoxia as risk factors for periventricular leukomalacia in low birth weight infants, Pediatrics, 2006, 118(4): 1654-1659; 7. Vannucci RC: Mechanisms of perinatalhipoxic-icchemic brain damage. Semin Perinatol 2003 Oct. 8. Pierat V., Duquennoy C. et al. Ultrasound diagnosis and neurodevelopmental outcome of localized and extensive cystic periventricular leucomalacia. ARCH dis Child Fetal Neonatal Ed., 2001,84.151-56. 9. Inder T.E., Warfeeld S., Wang H., Huppi P.S., Volpe J.J. Abnormal cerebral structure is present at term in premature infants, Pediatrics, 2005, 115(2): 286-294; 10. Szymonoxicz W., Yu Vyh, Bajuk B. Neurodevelopmental outcome of periventricular haemorrage and leukomalacia în infants 1250 g or less at birth- Early. Hum.Dev., 19086, 14, 1-7. 11. Harris D.L., Teele R.L., Bloomfield F.H., Harding J.E. The Australian and New Zealand Neonatal Network – Does variation in interpretation of ultrasonogram account for the variation in incidence of germinal matrix/intraventricular haemorrhage between newborn intensive care units in New Zealand?, Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2005, 90: F494-F499; 12. Perlman J.E., Rollins N. Surveillance protocol for the detection of intracranial abnormalities in premature neonates, Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2000, 154: 822-826;

61

А. Караман, А. Магульчак ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

A. Caraman, A. Magulciac THE USE OF ULTRASOUND TO DIAGNOZE BRAIN INJURE OF PREMATURE INFANTS.

Представлены результаты ультразвукового исследования мозга, показателей центральной, мозговой и почечной гемодинамики у недорошенных детей. Выявлено, что у недоношенных детей эти показатели снижены, что отрицательно влияет на их адаптационные возможности.

Is shown the results of ultrasound investigation of the brain, data of central, cerebral and renal homodynamic in premature babies. It has found the low indicators in all premature infants and have a negative contribution to its adaptation possibilities.

© A.G.Dimitriu, N.Nistor

A.G.Dimitriu, N.Nistor BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE TRATAMENTULUI INSUFICIENTEI CARDIACE LA COPIL Clinica I Pediatrie UMF ”Gr T. Popa” Iasi, România

Insuficienta cardiaca constituie situaţia în care inima este incapabilă să menţină un debit adecvat pentru a se acomoda la cerinţele metabolice şi la întoarcerea venoasă”. Insuficienţa cardiacă este un sindrom clinic caracterizat prin imposibilitatea cordului de a asigura debitul de sânge necesar metabolismului tisular, fără intervenţia mecanismlor compensatoare, datorită afectării componentelor performanţei cardiace (sistolică şi /sau diastolică), deşi întoarcerea venoasă este normală sau crescută. Societatea Americana de Insuficienta Cardiaca, in ghidul practic 2006 considera insuficienţa cardiaca drept un sindrom produs de disfuncţia cardiacă: •in general ca rezultat a disfuncţiei miocardice •caracterizat prin dilatarea sau hipertrofia ventriculară stg. •având ca rezultat anomalii circulatorii si neurohormonale si semne clinice caracteristice: -retenţie de lichide -scurtarea respiraţiei -oboseala în special la efort In absenţa unui tratament adecvat şi eficace ⇒ progresia disfuncţiei cardiace şi a semnelor clinice.Severitatea semnelor clinice poate fi variabila in cursul evolutiei bolii si poate sa nu fie totdeauna coralata cu modificarile functiei cardiace aflate la origine I.Cd Desi I.Cd este progresiva si adesea fatala, pacientii pot fi adesea stabilizati cu ameliorarea disfunctiei miocardice si a remodelarii, spontan sau prin tratament •Fiziopatologic: I.Cd este un sindrom caracterizat prin: •creşterea presiunilor de umplere cardiace sau •aport insuficient de oxigen la nivel tisular, chiar în repaus sau în efortul fizic, datorat disfuncţiei cardiace

Fiziopatologia I.Cd. Evenimentul iniţial: *agresiune miocardică (miocardite); *ischemie; *toxine *Supraîncărcare: - volum; - presiune (malformatii congenitale cardiace, valvulopatii) *Perturbări genetice ( cardiomiopatii familiale) Remodelare cardiacă = evenimentul major în progresia I.Cd.: *creşterea miocitelor *hipertrofia concentrică; * hipertrofia excentrică; *fibroza interstiţială / depunere de matrice de colagen; * Reexpresia proteinelor fetale (modificări ale expresiei genetice a celulelor specifice cardiace şi proteinelor subcelulare); *disfuncţie intrinsecă a miocitelor; *apoptoza Manifestarea clinică a I.Cd.: * modificări în mărimea camerelor Cd. *alterarea performanţei de pompă → disfuncţia: - sistolică - diastolică * modificări ale dinamicii circulatorii * anomalii metabolice Apariţia semnelor clinice şi a modificărilor la ex.clinic obiectiv Elementul fiziopatologic de bază în ICd = alterarea uneia sau mai multor componente ale performanţei cardiace sistolice, şi/sau diastolice (presarcină, contractilitate, postsarcină, frecvenţă cardiacă): ⇒ scăderea DCd şi a volumului circulator efectiv DCd este cel mai adesea scăzut ⇒situaţii când poate avea o creştere relativă (insuficientă faţă de nevoile periferiei: postsarcină scăzută sau metabolism crescut (cel mai adesea prin cauze extacardiace). Mecanisme compensatoare în I Cd ♦cardiace: mecanisme Frank-Starling: tahicardie, hipertrofie, dilataţie ventriculară ♦sistem nervos autonom: *creşterea sdrenergice a

62

sistemului nervos simpatic, *reducerea activităţii vagale la nivelul cordului ♦sistem hormonal: *sistem renină-angiotensină-aldosteron *vasopresină (hormone antidiuretic), *catecolamine circulante, *peptidele natriuretice Mecanisme de adaptare precoce: Stimulare neurohormonală: în principal stimularea adrenergică: • acţiune cronotrop pozitivă ⇒ tahicardie • inotropism pozitiv moderat ⇒ creşterea volumului sistolic Dezavantaj: creşterea consumului de O2 ⇒ ischemie miocardică şi aritmii • vasoconstricţie periferică arteriolară ⇒ centralizarea circulaţiei Dilataţie acută a V stg = rezerva diastolică sau reglarea heterometrică Frank Starling sau rezerva de presarcină. Dezavantaj: creşterea importantă şi acută a presiunii telediastolice din VS (reducerea distensibilităţii fibrelor miocardice mult întinse prin dilataţie a VS) şi deci a presiunilor pulmonare ⇒ semne de congestie Mecanisme compensatorii care intervin în condiţiile scăderii DCd A.Cardiace: * dilataţia cavităţilor cordului:rezerva funcţională diastolică (legea Frank Starling).⇒ creşterea volumului de sânge telediastolic şi a presiunii în VS cât şi în AD * hipertrofia fibrelor miocardice - rezerva funcţională sistolică. * tahicardia, sub efectul activităţii betaadrenergice crescute --creşterea inotropismului şi tahicardie În evoluţia I.Cd ↑ volumul de sânge şi presiunea în sistemul venos adiacent, ↑ presiunii fluidului interstiţial şi extracelular : plămân,ficat,splină,intestin,cavităţi seroase, ţesut subcutanat,concomitent cu creşterea fluxului limfatic de drenaj al spaţiilor interstiţiale. B.Extracardiace: Dmecanisme compensatoare neuroendocrine: -sistemul renină-angiotensinăaldosteron, la nivel sistemic dar si tisular; -cresterea secretiei de ADH declanşate de scăderea DCd care,utile în primele stadii ale ICd, ulterior pot întreţine un cerc vicios ⇒ agravarea evoluţiei ICD în absenţa unei terapii adecvate. Dalt mecanism compensator pentru D.Cd scăzut : crşterea extracţiei de O2 la periferie ( deplasarea spre stg. a curbei de disociere a HbO) Mecanisme fiziopatologice implicate în insuficienţa cardiacă la copil Insuficienta cardiaca determina aparitia: I.Activarea SN simpatic→ Baroreceptori cu stimularea: *α receptori→vasoconstricţie: ⇑ rezistenţa vasculară sistemică, ⇑ TA, ⇑ retur venos *β1 receptori: -⇑ frecvenţa Cd. → Tahicardie sinusală(mnifestare clinica) =eficacitate limitata, cresterea prea importanta reduce diastola cu scaderea debitului

Cd concomitent cu reducerea aportului de O2 la miocard, coronarele irigandu-se in diastola -⇑ contractilitate II. Scaderea debitului cardiac eficace → Presiunea Ao: *↑Secreţie aldosteron + * Vasoconstricţie→ retenţie Na şi H2O: - ⇑ Presarcină, ⇑ presiune sanguină, -⇑ postsarcină (in timp efect nefavorabil pentru un cord cu eficacitate functionala redusa) III. Induce hipertrofie VS=rezerva functionala sistolica *solicitările pompei Cd prin rezistenţa vasculară ⇑ →⇑ contractilitate dar si ⇑ necesităţilor de O2 (efect nefavorabil) →depasirea posibilitatilor adaptative care sunt limitate→Ventricol care nu mai răspunde la solicitari IV. Dilatare VS(rezerva functionala diastolica)→⇑ stressului parietal→⇑contractilităţii→ →in evoluţie ↓elasticităţii →↓ contractilităţii Mecanismele compensatorii ale insuficientei cardiace bazate pe legea Frank-Starling au deci o eficacitate limitata, in timp putând constitui chiar elemente de agravare a acesteia Peptidele natriuretice(PN): astăzi este unanim acceptată intervenţia peptidelor natriuretice înîn cadrul mecanismelor compensatorii din cursul ICd, deşi rolul participă-rii acestora în fiziopatologia I.Cd nu este complet precizată. PN sunt un sistem cotra-reglator major cu acţiune vasodilatatoare în competitie cu celelalte doua sisteme neuro-endocrine: SRAA si simpatic, cu efecte hemodinamice şi biologice pe VS, miocard şi patul vascular systemic unde induce vasoconstricţie.PN reglează: presiunea sanguină, ba-lanţa electrolitică, volumul de fluide în contrabalans cu vasoconstricţia şi acţiunea de reţi-nere a Na a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA).Consecinţa intervenţiei celor două sisteme reglatoare→ menţinerea homeostazei Na şi a volumului de fluide în mediul cardio-renal normal. Peptidele A şi B sunt sintetizate în miocard,în principal ventricular pentru BNP, C-NP fiind produs mai ales de endoteliul vascular. ANP şi BNP sunt eliberate ca răspuns la creşterea walstressului miocardic, BNP mai ales la nivelul VS, Aceste peptide induc natriureza şi diureză, inhibă de asemenea SRAA, reduc tonusul vascular simpatico, crescând funcţia endotelială vasculară şi reducând presiunea sanguină Efecte benefice ale PN in I.Cd: **vasodilataţie sistemică şi pulmonară; **supresie neurohormonală (SRAA ,norepinefrina,aldosteron,endothelina-1); **favorizează natriureza şi diureza;**acţiune lusitrop(relaxare miocardică) pozitivă; **nu induc kaliureza; **nu creşte consumul de oxigen în miocard; **efect antiproliferativ şi antifibrotic;**nu cauzează sdr de “furt coronarian”; **nu este proaritmic Utilizarea peptidelor natriuretice în clinică; *determinarea valorilor sanguine ale ANP şi BNP, valori care cresc semnificativ în I.Cd, utilizat atât pentru diagnosticul formelor fruste cât şi mai ales pentru forme-

63

le severe, valori care permit o monitorizare a tratamentului dar şi elemente de prognostic a Icd * BNP ca agent terapeutic in I.Cd. acuta: Nesiritide (Natrecor)=BNP uman recombinat aprobat de FDA în august 2001 cu indicaţii în I Cd acută, utilizat şi la sugar si la copil. Principii de tratament fiziopatologic în insuficienţa cardiacă la copil(schema 1) Tratamentul ideal al insuficientei cardiace la copil este reprezentat de corectarea cauzei inductoare, situatie care nu este totdeauna posibilă. Situaţia şi starea pacientului poate fi amelirată deseori prin tratamentul mecanismelor fiziopatologice induse de ICd: ♦I. Reducerea efortului/ lucrului cardiac: *repausul; fizic si emotional-metode non farmacologice *terapia vasodilatatoare: ** amelioreaza circulatia spre tesuturi prin reducerea post sarcinii si presarcinii; cresterea postsarcinii prin vasoconstrictia indusa de sistemul simpatic si angiotensina II constituie adevarat baraj in fata cordului si asa insuficient functional **Nu ameliorează direct funcţia inotropă şi relaxarea miocardică (complianţa) dar ameliorează umplerea cardiacă şi corectează unele efecte nedorite ale mecanismelor adaptative din insuficienţa cardiacă: creşterea rezistenţei sistemice şi a presiunii telediastolice ventriculare şi a presarcinii ** pot contribui la creşterea debitului cardiac eficace, fără interveni asupra contractilităţii cardiace, a cărei creştere necesită un consum crescut de O2 de către miocard. Vasodilatatoarele sunt utilizate în asociere cu inotropice şi diuretice Vasodilatatoare clasificare: **venoase:nitraţi, molsidomine **mixte: antagonişti de Calciu ,blocanţi a-adrenergici ,IACA: Inhibitori de receptori ai angiotensinei II, activatori ai canalelor de K+, nitroprusiat de Na ** arteriale:minoxidil, hidralazina Vasodilataţie venoasă: nitraţi (efecte hemodinamice): *↓Presarcina:↓congestie pulmonară,↓mărimea ventriculară, ↓ wall stress ventricular, ↓MVO2 *Vasodilataţie coronariană:↑perfuzie miocardică *Vasodilataţie arterială :↓postsarcina Inhibitorii enzimei de conversie (IECA): mult utilizaţi astăzi, mai ales în insuficienţele cardiace severe sau cu evoluţie cronică. IECA- efecte hemodinamice: *Vasodilataţie arteriovenoasă: -↓Presiunea AD, PCWP si presiunea end diastolica a VS, -↓ rezistenta vasculara sistemica si presiunea sanguina, -↑D.Cd şi toleranţa la efort -Nu modifică FCd si contractilitatea -↓ MVO2, ↑ Fluxul renal, coronar şi cerebral , ↑ Diu-

reza and natriureza IECA: acţiuni deosebit de utile în insuficienţa cardiacă: vasodilatatoare arteriolare, reducând rezistenţa sistemică (postsarcina) prin: •antagonizarea angiotensinei II •reduc tonusul venos şi scad presiunea venoasă şi de umplere (presarcina) prin inhibarea degradării bradikininei (vasodilatatoare) •reducere a hipertrofiei cardiace •avantajele faţă de alte vasodilatatoare: ** efectele hemodinamice se menţin zile sau săptămâni după oprire, ** scad frecvenţa aritmiilor ventriculare, ↓nevoile de O2 ale miocardului, ** în cardiopatiile cu şunt stg-dr.: enalaprilul ↑raportul rezistenţa pulmonară / rezistenţa sistemică (↓ rezistenţa sistemică)→reduce semnificativ debitul şuntului sistemico-pulmonar. Efectele maxime apar la 3-6 ore de la debutul administrării orale, dozele se cresc treptat prin tatonare= pericol de hipotensiune. Efectele IECA şi ale spironolactonei sunt sinergice în I.Cd congestivă, dar riscul de hiperkaliemie este minim. In formele severe de I.Cd terapia cu digoxin+ spironolactona + IECA are efecte benefice. Blocante ale receptorilor AT1: Losartan, Valsartan, Irbersartan, Candersartan Acţionează competitiv şi selectiv asupra receptorilor AT1 Mai putin utiliyati in I.Cd la copil, indicaţi în cazurile de Icd cu scăderea fracţiei de ejecţie sub 40%. Mai frecvent utiliyati in tratamentul HTA ♦II. Controlul retentiei de Na si a retentiei de H20: restrictia dietetica de sare si apa contribuie eficient la reducerea retentiei de fluide si prin aceasta la ameliorarea congestiei pulmonare si sistemice. Cu o eficienta sporita pot intervene diureticele prin creşterea eliminărilor de sare şi apă Efectele diureticelor în I.Cd: **reducerea presarcinii prin ↓ excesului de volum plasmatic şi a fluidului de edem ** Nu au efect direct asupra DCd decât prin presarcinii. Ameliorează simptomele şi congestia ** ameliorează extensibilitatea arterială ** reducerea postsarcinii prin scăderea presiunii sanguine ** reducerea facilitării sistemului nervos simpatic ♦Diureticele tiazidice: * Inhibă anhidraza carbonică: creşterea eliminării HCO3 * Excretă 5 - 10% din Na filtrat * Creste si eliminarea K: risc de hipokaliemie in tratamentele prelungite * Excreţia de acid uric, Ca şi Mg * Nu exista o corelaţiei doză-efect ♦Diureticele de ansa: scad rezistenţa arteriolelor aferente glomerulare care induce o creştere a debitului cortical şi a fracţiei de filtrare glomerulară *induc excretia a 15-20% din Na *eliminare crescuta concomitenta de

64

K, Ca, Mg *Antiinflamatoarele non steroidieneantagonozează efectele diureticelor (diureticele de ansă stimulează activitatea prostaglandinelor) ♦Diureticele economizatoare de K:*Elimină <5% din Na;*Inhibă schimbul Na/K sau H+ **Spironolactona = antagonist competitiv al receptorilor pentru aldosteron **Amilorid şi triamteren blochează canalele de Na+ controlate de aldosteron Aldosteronul→efecte defavorabile în I.Cd: ** retenţie Na + retenţie H2O: Edeme **Excreţie de K+ si de Mg2+→ favorizare a aritmiilor în I.Cd **Depunere de collagen →Fibroză in miocard si vase Inhibitori ai aldosteronului: acţionează prin antagonism competitiv faţă de receptorii de aldosteron (din miocard,perete arterial, rinichi) . Efecte favorabile în I.Cd: **efect diuretic-diuretic de linia II-a:reduce congestie pulmonară(dispnee) si congestia sistemică (edeme) **efecte electrolitice→indicat în • Hipo K+, Hipo Mg+; • Aritmii; Mai bine administrare de spironplactonă în hipokaliemie dacât suplimentarea cu K+ **efecte neurohormonale ♦III. Ameliorarea funcţiei cardiace:

Agenti inotropici pozitiv:digoxin, amine simpaticomimetice, inhibitori de fosfodiesteraza Agenti inotrop pozittiv *Glucozizii cardiaci: -inotropism pozitiv -Efecte electrofiziologice directe: cresterea tonusului vagal cu scaderea velocitatii conductiei la nivelul nodulului atrioventricular:cresterea perioadei refractare in nodul AV. -Bloc AV-efect toxic in supradozaj digitalic *Inhibitorii de fosfodiesteraza: cresc debitul cardiac si ↓ rezistenta vasculara periferica * Agonistii betadrenergici si agonistii receptorilor dopaminergici **dopamina : - stimuleaza receptorii postjonctional D1 si prejonctional D2 - vasodilatatie renala si splanhnica - restaureaza fluxul renal in ICd acutae **Dobutamina: - stimulare receptori beta 1 cardiaci cu inotropism pozitiv maiimportant decat cresterea cronotropismului - vasodilatatie periferica - creste consumul de O2 in miocard Dobutamina: tratamentul ICd acuta Aminele simpaticomimetrice în terapia modernă a I.Cd Agenţii inotropi pozitivi nedigitalici se utilizează numai în insuficienţele cardiace acute severe pentru scurte perioade de timp. Asocierea de dopamină 2-4 μg/ kg/minut cu dobutamina 8-10μg/kg/ minut îsi găseşte utilitatea în formele severe cu debit cardiac mult scăzut şi la care diureticele nu sunt active. Dobutamina : trataSchema 1

VASODILATATOARE VENOASE(nitraĠi)
PerformanĠă ventriculară Creútere presarcină INSUFICIENğA CARDIACĂ a volumelor úi a presiunilor de umplere ventriculare Scădere debit cardiac Creúterea volemiei úi a presiunii venoase. Congestie în organe Scădere perfuzie tisulară Scădere flux sanguin renal úi a presiunii de perfuzie renală RĂSPUNS NEUROENDOCRIN

Terapia fiziopatologică a InsuficienĠei Cardiace

Creútere postsarcină

INOTROPICE POZITIVE
Scădere TA Creúterea rezistenĠei periferice Efect natriuretic.InhibiĠie a secreĠiei de renină úi ADH, efecte reduse în insuficienĠa cardiacă

RetenĠie de Na úi apă CreútereADH

Activere SRAA Creútere Renină Creútere Angiotensina I

Creútere tonus simpatic Creútere secreĠie de ANF VasodilataĠie

DIURETICE (de ansă)

Creútere Aldosteron

IEC
Creútere Angiotensina II VasoconstricĠie

SPIRONOLACTONA
Favorizare proces fibros miocardic IEC – inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei ANF – factorul atrial natriuretic Hipokaliemie – risc de tulburări de ritm cardiac

VASODILATATOARE ARTERIOLARE

65

mentul ICd acuta Aminele simpaticomimetrice în terapia modernă a I.Cd Agenţii inotropi pozitivi nedigitalici se utilizează numai în insuficienţele cardiace acute severe pentru scurte perioade de timp. Asocierea de dopamină 2-4μg/ kg/minut cu dobutamina 8-10μg/kg/ minut îsi găseşte utilitatea în formele severe cu debit cardiac mult scăzut şi la care diureticele nu sunt active. Betablocantele: *a. standard: acţiuni favorabile în I.Cd:→ reduc lezarea miocardului de către excesul de catecolamine care produce tahicardie, aritmii, remodelare → acţiune inhibitory asupra eliberării de renină *b.Carvedilolul: imdicat în mod deosebit în I.Cd la copil pentru: -Efectele beta blocante -acţiune vasodilatatoare periferică prin blocaju receptorilor alfa 1 adrenergici Insuficientţa cardiacă, indiferent de vârsta pacientului, rămâne o afecţiune redutabilă, cu simptomatologie variabilă, care evoluiază spre forme dintre cele mai severe , asociate cu un risc crescut de deces. Pentru obţinerea unei evoluţii favorabile şi chiar vindecare I.Cd , tratamentul trebuie să fie bazat pe un diagnostic clinic cât mai precis, cu stabilirea atât a etiologiei bolii cât şi cu precizarea mecanismelor fiziopatologice implicate şi, în corelaţie cu acestea, a stadiului ICd. Sub acest aspect tratamentul fiziopatologic al I.Cd, care vizează mecanismele complexe implicate în declanşarea şi evoluţia I.Cd, , dobândeşte o valoare cel puţin egală dacă nu superioară tratamentului etiologic, al afecţiunii inductoare a decompensării cardiace. Tratamentul fiziopatologic conferă în acelaş timp pacientului intervalul de timp necesar pentru ca tratamentul etiologic al bolii de bază să poată interveni eficient. Bibliografie 1. Bernstein D.,” Cardiac Therapeutics” in Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007, Ed. Saunders - Elsevier 2. Gura M.T., “Heart Failure: Pathophysiology, Therapeutic Strategies, and Assessment of Treatment Outcomes” Published: 11/05/2001 www.medscape.com 3. Jackson G., Gibbs C R., Davies M K., Lip G Y H “ABC of heart failure. Pathophysiology” BMJ. 2000. 320(7228): 167–170. 4. Mann DL. ”Mechanisms and Models in Heart Failure: A Combinatorial Approach” Circulation 1999, 100: 999 - 1008. 5. Mann D.L. “Pathophysiology of Heart Failure “ in Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.2007 Ed.Saunders,-Elsevier 6. Massie B.M. “Heart failure: pathophysiology and diagnosis” in Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. 2007, Ed. Saunders -Elsevier 7. Onwuanyi A.,Taylor M., “Acute Decompensated Heart Failure: Pathophysiology and Treatment” Am J Cardiol 2007;99[suppl]:25D–30D) 8. Rakel W.,” Congestive heart failure”Textbook of

Family Medicine, 7th ed.2007 Ed.Saunders - Elsevier 9. Sharon Ann Hunt Abraham W.T., Chin M.H.,et al.,”ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Heart Failure in the Adult Circulation. 2005;112:e154-e235 10. xxx. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008”European Heart Journal 2008,29, 2388-2442
Димитриу Александру Григоре, Н. Нистор ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ

Сердечная недостаточность ведет к появлению многочисленных физиопатологических механизмов, среди которых самые важные – компенсирующие механизмы сердечной недостаточности. В первых этапах эти сердечные компенсирующие механизмы: тахикардия, гипертрофия, левое желудочковое расширение, и также очень эффективные внесердечные компенсирующие механизмы, как например невроэндокринные механизмы для стимуляции симпатической нервной системы и натрийуретических пептидов, могут компенсировать сердечную недостаточность. Позднее, поддержание этих механизмов может обострять сердечную недостаточность. Фармакологическое лечение сердечной недостаточности должно обратиться нарушениям связанным с болезнью и также побочным эффектам причиненным компенсирующим механизмами, чья преувеличенная деятельность обостряет сердечную недостаточность. Фармакологическое лечение включает: позитивные инотропные, мочегонные и сосудорасширяющие средства, особенно ингибиторы энзима, который трансформирует ангиотензин, блокирующие средства для рецепторов ангиотензина, ингибиторы альдостерона или бета-блокирующие средства. Обнаружение специфических физиопатологических нарушений в каждом случае и применение специфического лечения может улучшить развитие и прогноз сердечной недостаточности у детей. Ключевые слова: новорожденный, младенец, сердечная недостаточность, компенсирующие механизмы, физиопатология, лечение.
Dimitriu Alexandru Grigore, N. Nistor PHYSIOPATHOLOGICAL BASES OF THE TREATMENT OF CARDIAC FAILURE IN CHILDREN

Cardiac failure leads to the appearance of numerous physiopathological mechanisms, the most important being the compensatory mechanisms of cardiac disorder. In the first stages, the intervention of these cardiac compensatory mechanisms: tachycardia, hypertrophy, left ventricle enlargement, as well as of extracardiac, extremely efficient ones: neuro-endocrine mechanisms for the stimulation of the renin-angiotensin system, stimulation of the nervous sympathetic system and of the natriuretic peptides compensates the cardiac disorder. Subsequently, if these systems are kept actuated, they can turn into

66

factors that worsen cardiac failure. Pharmacologic treatment of cardiac failure must address the disorders induced by the disease, as well as the side effects induced by the compensatory mechanisms whose exaggerated activity worsens the cardiac disorder even more and includes positive inotropes, diuretics, vasodilators, and primarily angiotensin-converting enzyme

inhibitors or angiotensin receptor blockers, aldosterone inhibitors, beta blockers. The emphasizing, for each particular case, of the specific physiopathologic disorders and the application of targeted medication can improve the evolution and prognosis of cardiac failure in children. Key words: newborn, cardiac failure, compensatory mechanisms, physiopathology, treatment

© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa ECOCARDIOGRAFIA- TEST DECISIV IN EVALUAREA SI MONITORIZAREA COPILULUI CU INSUFICIENTA CARDIACA Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “Sfanta Maria”, Iasi, România

Folosita de multi ani pentru obtinerea de corelatii structurale cu aspectele clinice ale insuficientei cardiace, ecocardiografia poate, de asemenea, masura multi parametri de importanta clinica ai functiei cardiace, incluzand statusul hemodinamic, fractia de ejectie a ventriculului stang, volume si mase cardiace. Masuratorile presiunilor intracardiace au necesitat in mod clasic tehnici invazive. Aceasta limitare este exclusa prin folosirea tehnicilor ecocardiografice. La pacientii selectati, ecografia poate fi un surogat noninvaziv. Volumul bataie poate fi estimat prin integrala velocitatii obtinuta prin inregistrarea Doppler a undei pulsului in tractul de ejectie al ventriculului stang, inmultit cu cuprafata tractului de ejectie a ventriculului stang. Se mai pot obtine date despre presiunea in atriul drept, ventriculul drept, presiunea in artera pulmonara. Toate aceste masuratori necesita ferestre de imagine adecvate si alinierea paralela a cursorului Doppler cu fluxul sangvin pentru a evita subestimarea velocitatii jetului Doppler si a presiunii calculate. Erori minore in masurarea fluxului de ejectie al ventriulului stang duc la erori mari in calcularea ariei fluxului de ejectie al ventriculului stang. Masurarea presiunii in artera pulmonara necesita o estimare precisa a presiunii in atriul drept. Disfunctia diastolica poate fi caracterizata in functie de severitate. Disfunctia diastolica usoara- relaxare anormala a ventriculului stang- poate fi detectata prin descresterea velocitatii fluxului diastolic la un nivel apropiat de normal al raportului E/A (1-1,5). Disfunctia diastolica severa –umplere restrictiva- se produce cand presiunea in atiul stang este si mai ridicata, astfel incat fluxul diastolic precoce este extrem de rapid, iar presiunile in atriul stang si ventriculul stang se egalizeaza rapid la inceputul diasolei (E/A>2). Reducerea presarcinii prin manevra

Valsava poate demasca disfunctia diastolica, modificand un tipar pseudonormalizat de relaxare intr-unul anormal, sau un tipar restrictiv intr-unul pseudonormalizat. Persistenta unui tipar de umplere restrictiv in timpul manevrei Valalva sau la ecocardiografia de reevaluare dupa terapie adecvata a insuficientei cardiace confera un prognostic deosebit de sumbru. Aceste tehnici traditionale sunt, totusi, dependente de frecventa cardiaca si de conditiile de umplere si nu sunt validate la pacientii la care fractia de ejectie este pastrata.

Fig.1. Raport E/A

67

Un raport dintre varful velocitatii fluxului mitral (E) si varful velocitatii diastolice miocardice (E’) <8 prezice o presiune end-diastolica in ventricului stang <15 mm Hg, in timp ce un raport E/E’ >8 prezice o presiune enddiastolica in ventricului stang >15 mm Hg. Volumele

atriului stang crescute >32 ml/m2, care sunt de obicei mai mari in insuficienta cardiaca diastolica decat in cea sistolica, sunt markeri ai unei morbiditati crescute. O diferenta mai mare de 30 ms dintre fluxul din vena pulmonara si durata undei A este cel mai sensibil predictor al unei presiuni telediastolice in ventriculul stang >18 mm Hg.

Fig.2. Raport E/E’ In mod traditional, masurarea fractiei de ejectie se face ochiometric, cu limitari importante legate de subiectivitate si de calitatea cunostiintelor examinatorului. Desi simptomele ghideaza majoritatea deciziilor terapeutice in insuficienta cardiaca, masuratori precise si reproductibile ale fractiei de ejectie joaca un rol din ce in ce mai important in ghidarea terapiei. Masuratorile obiective ale functiei sistolice ale ventriculului stang trebuiesc facute de rutina. Desi fractia de scurtare masurata in M-mode poate cuantifica functia ventriculului stang, ea este valida numai intr-un cord cu contractilitate simetrica, fara variabilitate regionala si nu este de folos la pacientii cu procese de remodelare cardiaca. Noile ghiduri ale Societatii Americane de Ecocardiografie pledeaza pentru metoda discurilor biplane pentru cuantificarea fractiei de ejectie si descurajeaza masuratorile M-mode care se bazeaza pe presupuneri geometrice pentru a converti masuratorile liniare la volume tridimensionale. O metoda alternativa de calculare a volumelor, folositoare cand endocardul nu este bine definit, este metoda arie-lungime. Aceasta metoda presupune existenta unui ventricul in forma de glonte si implica planimetria ariei din mijlocul ventriculului (axa scurta) si lungimea de la anulus la apex in sistola si diastola. Oricare metoda ar fi folosita, noile ghiduri definesc o fractie de ejectie anormala ca fiind <55%; anomalie moderata- fractie de ejectie <44%; anomalie severa- fractie de ejectie <30%. Limitele de referinta pentru dimensiunlile ventriculului stang sunt raportate la suprafata corporala si variaza intre 2,4-3,2 cm/m2, cu valori limita intre 3,5 cm/m2 pentru dilatatia moderata si 3,8 cm/m2 pentru cea severa. Calitatea imaginii la pacientii cu fereastra acustica de slaba calitate a jucat in mod traditional un rol major in limitarea acuratetii cuantificarii volumului VS si fractiei de ejectie. Imagistica armonica cu si fara contrast ecocardiografic a imbunatatit acuratetea si reproductibilitatea masuratorii fractie de ejectie. Aceasta metoda a facut posibila cuantificarea functiei ventriculului stang la aproape toti pacientii, in ciuda deformarilor custii toracice sau bolilor pulmonare. Ecocardiografia bidimensionala, chiar cu folosirea acestei metode, nu ofera aceeasi acuratete comparativ cu standardul de aur reprezentat de imagistica prin rezonanta magnetica sau ventriculografia cu radionuclizi pentru cuantificarea fractiei de ejectie. Motivul pentru subestimarea continua a volumului ventriculului stang si fractiei de ejectie se datoreaza faptului ca ne bazam pe presupuneri geometrice si erorilor de pozitionare a transductorului. Aceasta subestimare poate fi depasita folosind ecocardiografia 3D. Desi fractia de ejectie si dimensiunile ventriculului stang nu se coreleaza cu simptomele de insuficienta cardiaca sau cu consumul miocardic de oxigen, ele ofera informatii prognostice cruciale. Morbiditatea si mortalitatea sunt strans legate de fractia de ejectie si de volumul ventriculului stang la pacientii cu insuficienta cardiaca in studii multicentrice. Desi influentat de multipli factori demografici si clinici, prognosticul post infarct miocardic acut este cel mai bine prezis de fractia de ejectie si

68

de dimensiunile ventriculului stang. Studii efectuate pe supravietuitori dupa infarct miocardic acut folosind cineangiografia si ventriculografia cu radionuclizi au demonstrat ca o fractie de ejectie <40% si volume crescute ale ventriculului stang prezic mortalitate cardiovasculara ulterioara si moarte subita. Studii mai recente ecocardiografice demonstreaza de asemenea ca fractia de ejectie si volumul ventriculului stang sunt importanti factori prognostici pentru efecte adverse cardio-vasculare. Abilitatea ecocardiografiei de a precia diskinezia globala si regionala parietala ajuta in prezicerea extinderii infarctului miocardic. Aceste masuratori prezic socul cardiogenic (daca >40% din miocard este implicat), dezvoltarea insuficientei cardiace cronice si moartea, in ciuda faptului ca miocardul hibernant poate complica masurarea exacta a intinderii infarctului miocardic acut. In ciuda faptului ca masa ventriculului stang s-a bucurat de mai putina atentie in cardiologia clinica decat fractia de ejectie, ea reprezinta un important factor de prognostic al insuficientei cardiace la pacientii cu si fara boala coronariana. S-a ajuns recent la concluzia ca masa crescuta a ventriculului stang se asociaza cu o rata crescuta a mortalitatii, independent de fractia de ejectie. Masurarea masei ventriculului stang este supusa acelorasi limite ale reproductibilitatii si acuratetii ca si masurarea dimensiunilor ventriculului stang. Ghidurile curente ale Societatii Americane de Ecocardiografie recomanda calcularea masei pornind de la dimensiunile liniare, modeland ventriculul stang ca o elipsa, deoarece aceasta metoda a fost validata in multiple studii. Formula de calcul nu este de foarte mare precizie deoarece implica presupuneri geometrice care nu sunt valide la un cord care se contracta asimetric sau la un ventricul remodelat. Metodele bidimensionale, cum ar fi elipsoidul trunchiat si formula arie-lungime sunt mai adecvate unui ventricul distorsionat, cu anomalii de motilitate parietala. Totusi, si aceste metode se bazeaza pe presupuneri geometrice. Spre deosebire de fractia de ejectie si dimensiunile ventriculului stang, masa ventriculului stang are valori limita diferite la sexul masculin de cel feminin si pentru metode liniare fata de metode bidimensionale. Limitele de referinta pentru femei sunt de 67-162 g prin metode liniare si 66-150 g prin metode bidimensionale, iar la barbati 88-224 g prin metode liniare si 96-200 g prin metode bidimensionale. Masa ventriculului stang creste in inima remodelata, insuficienta, fie datorita volumelor crescute, cu subtierea peretilor, fie datorita hipertrofiei parietale la pacientii cu cardiomiopatie hipertensiva. Precizarea masei ventriculului stang este un instrument valoros in evaluarea remodelarii si un important factor de prognostic. Ghidarea terapiei Pe langa valoarea ei prognostica, ecocardiografia poate oferi si informatii valoroase in ghidarea terapiei insuficientei cardiace. 1. Medicamente Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei aduc

un beneficiu demonstrat atat in cazurile simptomatice de disfinctie a ventriculului stang, cat si in cele asimptomatice. Beta-blocantele sunt benefice in aproape toate cazurile cu disfunctie sistolica a ventriculului stang compensata. Antagonistii aldosteronului reduc mortalitatea in cazurile de insuficienta cardiaca clasa III si IV NYHA cu fractie de ejectie <35% si la pacientii cu infarct miocardic acut cu fractie de ejectie <40%. Masurarea ecocardiografica a fractiei de ejectie stabileste indicatia folosirii acestor clase terapeutice, iar imbunatatirile ecocardiografice ale fractiei de ejectie si volumelor ventriculului stang masoara eficienta terapeutica. In plus, ecocardiografia masoara efectele unor medicamente cardiotoxice cum ar fi antraciclinele. Scaderea fractiei de ejectie in timpul administrarii antraciclinelor reprezinta o indicatei de intrerupere a tratamentului. 2. Cardiovertere-defibrilatoare implantabile Studii recente au demonstrat beneficiul implantarii profilactice a cardioverterelor-defibrilatoarelor pentru preventia primara a mortii subite la pacientii cu fractie de ejectie redusa. Fractia de ejectie este un parametru important pentru implantarea acestor dispozitive la pacientii cu insuficienta cardiaca, iar ecografia este cea care evalueaza fractia de ejectie. Repetarea determinarii fractiei de ejectie la 30-40 de zile de la infarctul miocardic acut si dupa initierea terapiei medicamentoase optime pentru insuficienta cardiaca este necesara pentru a determina daca pacientul este candidat pentru implantare. Fractia de ejectie creste la multi pacienti peste 30-35% dupa o luna de tratament medicamentos, iar implantarea prematura a acestor dispozitive nu aduce nici un beneficiu.

Fig.3. Cardiovertere-defibrilatoare implantabile 3. Terapia de resincronizare cardiaca Multi pacienti cu insuficienta cardiaca nu prezinta contractii coordonate ale peretilor ventriculului stang (dissincronism intraventricular) sau intre ventriculul stang si cel drept (dissincronism interventricular). Terapia de resincronizare cardiaca poate reface contractilitatea coordonata, cu o ameliorare demonstrata a simp-

69

tomelor si a supravieturii. Ghidurile curente afirma ca numai pacientii cu fractie de ejectie <35%, simptome moderate sau severe de insuficienta cardiaca, interval QRS largit si ritm sinusal beneficiaza de pe urma acestei terapii. Totusi, nu toti pacientii care intrunesc aceste criterii pot raspunde terapiei de resincronizare. Masurarea ecocardiografica a dissincronismului poate prezice raspunsul benefic sub forma remisiei remodelarii (reducerea volumelor VS, imbunatatirea fractiei de ejectie si reducerea regurgitarii mitrale), ceea ce prezice cresterea supravietuirii. Mai multe tehnici sunt folosite in mod curent pentru rezolvarea dissincronismului, insa ramane de vazut care masura sau combinatie de masuri este cea mai potrivita.

Fig.5. Chirurgia valvei mitrale 5. Chirurgia de reconstructie ventriculara Au fost propuse un numar de tehnici chirurgicale de reconstructie ventriculara pentru pacientii cu insuficienta cardiaca ischemica si diskinezie apicala sau anevrism de ventricul stang. Aceste tehnici mecanice reduc remodelarea ventriculara si imbunatatesc morbiditatea si mortalitatea. Luarea hotararii de interventie chirurgicala se bazeaza pe determinarea precisa a diskineziei sau akineziei, subtierii segmentului apical, scaderii fractiei de ejectie si coexistenta regurgitarii mitrale. Un index de volum telediastolic crescut >60 l/m2 sugereaza o supravieture postoperatorie scazuta. Ecocardiografia ofera un model preoperator ce ghideaza cantitatea de miocard ce trebuie exclusa sau rezecata. Ecocardiografia ofera o cale de a judeca eficienta acestor proceduri in imbunatatirea remodelarii ventriculare, statusului hemodinamic si fractiei de ejectie.

Fig.4. Terapia de resincronizare cardiaca 4. Chirurgia valvei mitrale Regurgitarea mitrala asa-zis “functionala” a fost considerata ca fiind datorata intinderii inelului mitral si malalinierii foitelor valvelor mitrale. Valva mitrala poate suferi datorita deplasarii induse de procesul de remodelare si dislocarii unuia sau ambilor muschi papilari si modificarilor structurale ale valvei propriu-zise. Aceste mecanisme, mai mult decat dilatarea inelului, sunt determinantii majori ai regurgitarii mitrale functionale. Repararea sau inlocuirea valvei mitrale este eficienta chiar si in cazurile de insuficienta cardiaca avansata, dar indicatiile chirurgiei sunt disputate. In plus, severitatea regurgitarii mitrale functionale poate fi redusa prin terapie de resincronizare cardiaca sau prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei prin inversarea remodelarii. Evaluarea ecocardiografica a regurgitarii mitrale are limite semnificative. Inelul valvei mitrale are forma de sea si nu poate fi vizualizat in intregime prin imagini plane. Jetul regurgitat, in special cand este excentric, este incomplet vizualizat, ceea ce duce la cuantificare gresita a severitatii regurgitarii mitrale. De asemenea, presupunerile geometrice implicate in calcularea severitatii regurgitarii cu flux Doppler si Doppler color duc la rezultate gresite in jeturile excentrice.

Fig.6. Tehnici de reconstructie ventriculara

70

6. Dispozitive de asistenta ventriculara Dispozitivele de asistenta a ventriculului stang sau biventriculare sunt folosite la pacientii care astepata transplantul cardiac si imbunatatesc calitatea vietii si scad mortalitatea la pacientii care nu sunt eligibili pentru transplant. Sunturile intracardiace semnificative, de exemplu defectul septal atrial, sunt exacerbate de aceste dispozitive, ceea ce poate duce la hipoxie. In plus, bolile valvulare semnificative , ca stenoza sau regurgitarea aortica trebuiesc detectate si tratate inainte de implantarea dispozitivului. Disfunctia ventriculului stang si presiunile venoase crescute necesita dispozitive biventriculare. Ecocardiografia preoperatorie poate detecta aceste disfunctii, iar postoperator ecocardiografia detecteaza formarea de trombi in atriul drept sau alte cauze de obstructie a canulei. Ecocardiografia Doppler detecteaza regurgitarea din canula sau insuficienta sau stenoza aortica postoperatorie.

Fig. 7. Dispozitive de asistenta ventriculara Bibliografie: 1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/ AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: summary article: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) J Am Coll Cardiol 2005;46:e1-e82. 2. American Heart Association, American Stroke Association. 2005. Heart disease and stroke statistics: 2005 update. http://www.americanheart.org/downloadable/he art/1072969766940HSStats2004Update.pdf.. 3. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Framingham Heart StudyLifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation 2002;106:3068-3072. 4. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects Circulation 1993; 88:107-115.

5. Capomolla S, Ceresa M, Pinna G, et al. EchoDoppler and clinical evaluations to define hemodynamic profile in patients with chronic heart failure: accuracy and influence on therapeutic management Eur J Heart Fail 2005;7:624-630. 6. Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical examination diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA 1997;277:1712-1719. 7. Nagueh SF, Kopelen HA, Zoghbi WA. Relation of mean right atrial pressure to echocardiographic and Doppler parameters of right atrial and right ventricular function Circulation 1996;93:1160-1169. 8. Masuyama T, Kodama K, Kitabatake A. Continuous wave Doppler echocardiography of pulmonary regurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonary artery pressures Circulation 1986;74:484492. 9. Berger M, Haimowitz A, Van Tosh A, Berdoff RL, Goldberg E. Quantitative assessment of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continuous wave Doppler ultrasound J Am Coll Cardiol 1985;6:359-365. 10. Sorrell VL, Reeves WC. Noninvasive right and left heart catheterization Echocardiography 2001;18:3141. 11. Franklin KM, Aurigemma GP. Prognosis in diastolic heart failure Prog Cardiovasc Dis 2005;47:333339. 12. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanskii L, Gardin J, Kitzman D. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the Cardiovascular Health Study J Am Coll Cardiol 2001;37:1042-1048. 13. Nagueh SF. Noninvasive evaluation of hemodynamics by Doppler echocardiography Curr Opin Cardiol 1999; 14:217-224. 14. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Dopplercatheterization study Circulation 2000;102:1788-1794. 15. Pinamonti B, Zecchin M, Di Lenarda A, Gregori D, Sinagra G, Camerini F. Persistence of restrictive left ventricular filling pattern in dilated cardiomyopathy: an ominous prognostic sign J Am Coll Cardiol 1997;29:604-612. 16. Dini FL, Dell’ Anna R, Micheli A, Michelassi C, Rovai D. Impact of blunted pulmonary venous flow on the outcome of patients with left ventricular systolic dysfunction secondary to either ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy Am J Cardiol 2000;85:14551460. 17. Garcia MJ, Smedira NG, Greenberg NL, et al. Color M-mode Doppler flow propagation velocity is a preload insensitive index of left ventricular relaxation: animal and human validation J Am Coll Cardiol 2000; 35:201-208.

71

18. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, Vandervoort P, Thomas JD. An index of early left ventricular filling that combined with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure J Am Coll Cardiol 1997;29:448-454. 19. Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, et al. Usefulness of left atrial volume in predicting first congestive heart failure in patients > or = 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function Am J Cardiol 2005;96:832-836. 20. Rossi A, Loredana L, Cicoira M, et al. Additional value of pulmonary vein parameters in defining pseudonormalization of mitral inflow pattern Echocardiography 2001;18:673-679. 21. Mottram PM, Leano R, Marwick TH. Usefulness of B type natriuretic peptide in hypertensive patients with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection fraction and correlation with new echocardiographic indexes of systolic and diastolic function Am J Cardiol 2003;92:1434-1438. 22. Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, Quinones MA, Nagueh SF. Comparative accuracy of B-type natriuretic peptide and tissue Doppler echocardiography in the diagnosis of congestive heart failure Am J Cardiol 2004;93:1130-1135. 23. Schillaci G, Pasqualini L, Verdecchia P, et al. Prognostic significance of left ventricular diastolic dysfunction in essential hypertension J Am Coll Cardiol 2002;39:2005-2011. 24. Bella JN, Palmieri V, Roman MJ, et al. Mitral ratio of peak early to late diastolic filling velocity as a predictor of mortality in middle-aged and elderly adults: the Strong Heart Study Circulation 2002;105:19281933.

К. Иордаке, Алина-Костина Лука, Штефана-Мария Моиса ЭКОКАРДИОГРАФИЯ – РЕШАЮЩИЙ ТЕСТ ПРИ ОЦЕНКЕ И МОНИТОРИНГЕ ДЕТЕЙ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Экокардиография является самым важным неинвазивным тестом диагностики сердечной недостаточности у пациентов всех возрастов. Экокардиография доказала свою полезность при установлении правильного диагноза, при мониторинге хода состояния пациентов и при выборе кандидатов для хирургических вмешательств, будучи в то же время полезным средством при проведении терапии. Так как у пациентов имеются несколько структуральных причин или функциональных аномалий, которые являются причиной сердечной недостаточности, многогранность экокардиографии имеет существенные преимущества при обнаружении патологии перикарда и клапанов. Ключевые слова: экокардиография, структуральные параметры, функциональные параметры C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa
ECHOCARDIOGRAPHY- DECISIVE TEST IN HEART FAILURE CHILD EVALUATION AND MONITORISATION

Echocardiography is the most important non-invasive test for heart failure in patients of all ages. It has proved it’s utility in establishing the correct diagnosis, monitoring patient evolution and selecting candidates for surgery. It is also useful in guiding therapy. Because heart failure patients often have more than one structural and/or functional abnormality contributing to their disease, echocardiography’s versatility in detecting valvular and pericardial pathology along with myocardial disorders yields obvious benefits. Key words: echocardiography, structural parameters, functional parameters.

© Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov

Ludmila Cerempei¹, Viorica Moroianu², Tatiana Covalschi², Galina Rimarciuc¹, N. Starciuc², Neli Romanov² MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC AL COPIILOR CU SINDROMUL VOMEI CICLICE ÎN CONDIŢIILE SECŢIEI DE REANIMARE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ USMF ,,Nicolae Testemiţanu”¹ (rector-academician I. Ababii), IMSP SCMC ,,V. Ignatenco’’² (medic-şef N. Starciuc)

Actualitatea temei. Sindromul vomei ciclice (CVS) la copii reprezintă o problemă importantă de sănătate, luând în considerare incidenţa lui în creştere. Au trecut deja mai mult de 100 de ani după prima descriere a CVS de către pediatrul Samuel Ge (1882), dar în patogenia şi clinica acestei patologii rămân multe momente nedeterminate [1, 3, 5].

Sindromul vomei ciclice (Cyclic vomiting syndrome - CVS), conform criteriilor Roma III (2006) şi Asociaţiei Internaţionale de CVS, prezintă o afecţiune caracterizată prin cel puţin două episoade stereotipic repetate de vomă multiplă, miros de acetonă în aerul expirat, acetonemie şi acetonurie exprimată. Puseele de CVS alternează cu perioade de prosperitate completă. În precedenta litera-

72

tură medicală sovietică CVS se întâlneşte cu numele de vomă acetonemică. Puseul CVS la copii se observă în practica medicilor de familie şi a pediatrilor frecvent şi necesită administrarea de urgenţă a managementului diagnostic şi terapeutic. Datele studiilor epidemiologice confirmă că incidenţa CVS la şcolarii din Scoţia a constituit 1,9% (AbuArafeh,Russell,1995), la elevii din Turcia - 1,9% (Ertekin et a., 2006). Conform datelor statistice din cadrul secţiei RTI a SCMC “ V. Ignatenco”,în anul 2007 s-au internat 152 pacienţi cu CVS, ceea ce reprezenta 9,88% din totalul bolnavilor internaţi; în anul 2008 numarul de pacienţi s-a mărit până la 227 cazuri, ceea ce reprezenta 14,59 %, iar în semestrul I al anului 2009 în secţie s-au tratat deja 129 copii, ceea ce constituie 15,05% din totalul bolnavilor internaţi. Studiile efectuate de Li Balin a. 2000 şi Scarcia a. 2000, confirmă că cei mai frecvenţi factori etiologici ai CVS sunt: infecţiile 41%, stresul psihic - 34%, nerespectarea dietei - 26%, menstruaţie - 13 %, istovire fizică sau insomnie - 18 %, reacţii atopice - 13% [8,9,11, 18,19]. De realizarea vomei răspund centrul vomei, care este situat în formaţiunea reticulară laterală, şi zona chemoreceptorie trigger din fosa romboidă a ventriculului IV, dar în declanşarea vomei se cunosc două mecanisme. Primul este legat de excitarea inţială a centrului vomei ,care este activat prin impulsaţii aferente vagale şi simpatice, dar realizarea efectelor motorii are loc prin intermediul fibrelor eferente ale nervilor diafragmali, n.vagus şi nervilor spinali. Cel de-al doilea mecanism este bazat pe stimularea zonei chemoreceptorii trigger atât prin substanţe vasoactive (serotonină, neurotensină, VIP, gastrină, substanţa P dofamină, unele preparate medicamentoase) cât şi în cazurile de uremie, hipoxie, cetoacidoză, endotoxemiile cu bacterii gram+, radioterapie [15,18]. S-a stabilit că în realizarea CVS un rol deosebit îl are disfuncţia simpatică a SNC, producerea excesivă a IL-6, ce activeaza axa hipotalamo-hipofizaro-suprarenală [5, 8,13]. CVS se defineşte şi ca o boală mitocondrială, la baza căreea stă mutaţia în ADN-ul mitocondriilor, ce îndeplinesc rolul de ,,staţii energetice” ale celulei, şi afectează în primul rând organele energodependente (SNC, muşchii cardiaci şi scheletici, rinichii, ficatul, glandele endocrine). Sunt evidenţiate 3 perioade în evoluţia CVS: I - perioada între accese, când copilul se simte bine; II - perioada de prodrom; se dezvoltă la copii când apar simptomele: cefalee, greţuri sau slabiciune generală şi poate dura de la câteva minute şi ore până la câteva zile, poate fi prevenită prin intervenţii medicamentoase. La 25% din copii această perioadă lipseşte; III - perioada de acces; se caracterizează prin greţuri, vome repetate şi se manifestă la toţi copiii cu CVS [12,15,18].

Conform studiilor lui Li Howard, 2002, T.C.Chelimschy, 2007 s-au stabilit următoarele particularităţi clinice ale CVS la copii: frecvenţa vomei până la 6 ori în oră (în 76% cu conţinut biliar, în 32 % cu conţinut sangvin), letargie - la 96%, cefalee - la 40%, fotofobie – la 32%, vertij – la 22%, paliditate vădită - la 87%, febră - la 29% din pacienţi, dureri abdominale - la 80%, anorexie - la 74% bolnavi, greaţă – la 72% copii, diaree - la 36% copii.Totodată la examenul obiectiv s-au apreciat semne de deshidratare, hipovolemie, hipercapnie, acidoză metabolică [6, 8,13]. Aşa dar, datele cunoscute de literatură nu reflectă complet mecanisme patogenice, particularităţile clinice şi dereglările metabolice prezente la copii cu CVS. Scopul lucrării: determinarea factorilor etiologici şi declanşatori, dereglărilor funcţionale ale organelor vitale, a verigilor patogenetice ale acestui sindrom şi efectuarea corecţiei terapeutice la copiii cu sindromul vomei ciclice. Materiale şi metode. Lotul copiilor exploraţi l-au constituit 130 de copii (72 fetiţe şi 58 băieţi (raport 1,2:1)) cu sindromul vomei ciclice cu vârsta cuprinsă între 1 şi 6 ani, spitalizaţi în mod urgent în cadrul secţiei Reanimare şi Terapie Intensivă (RTI) a SCMC “V.Ignatenco”. Pentru aprecierea eficacităţii corecţiei nutritive cu *Clinutren Junior* la copiii cu CVS, la 18 pacienţi le-a fost administrată această formulă curativă . Lotul de control a fost format din 15 copii cu CVS, la care în tratament nu s-a administrat *Clinutren Junior*. Grupul de bază şi lotul de control au fost identice după vârstă, sex şi diagnostic. La toţi pacienţii a fost evaluată anamneza bolii şi a vieţii, cea eredo-colaterală şi alergologică. S-au evidenţiat factorii etiologici şi cei declanşatori ai CVS. Pacienţii au fost supuşi examenului complex clinico-biologic şi instrumental: electrocardiografia, ultrasonografia organelor interne, esofagofibrogastroduodenoscopia şi radiografia cutiei toracice la necesitate. Dintre investigaţiile biologice s-au efectuat: analizele generale ale sângelui şi urinei, teste biochimice si imunoenzimatice- pentru aprecierea amilazei serice, ALT, AST, bilirubinei generale şi fracţiilor ei, proteinei totale, ureei, glucozei, colesterolului. S-a monitorizat ionograma, echilibrul acido-bazic sangvin (aparatul EasyBlood Gas, firma Medica). Corpii cetonici în urină au fost apreciaţi dupa metoda biochimică cu nitroprusid de sodiu. Copiii au fost consultaţi de specialiştii de profil: neurolog, gastrolog, nefrolog etc. Rezultate şi discuţii. Toţi pacienţii examinaţi au fost spitalizaţi în mod urgent: în 52% cazuri - cu al doilea puseu în anamneză, 48% din copii - cu pusee repetate. S-a observat o dependenţă sezonieră: preponderent primăvară-vară, fapt ce se lămureşte prin majorarea riscului acţiunii nefavorabile a factorului alimentar. Vom menţiona că la 45,8% din pacienţi în anamneza vieţii s-a depistat patologie cronică a organelor ORL (tonzilofaringită, sinusită),

73

la 73% din copii era prezentă patologia neurologică (encefalopatia reziduală şi sindromul epileptic etc.). Debutul bolii era declanşat de factori alimentari la 69,34% de bolnavi (exces de grăsimi, proteine şi insuficienţă de glucide); infecţiile respiratorii acute - la 13,07%
70 60 50 40 30 20 10 0 1 5,38 7,69 6,15 5,8 3,08 1,56 69,34

de pacienţi, acutizarea infecţiilor reno-urinare – în 6,15% cazuri. Un rol neînsemnat l-au prezentat infecţiile intestinale (3,08% cazuri) şi traumele craniocerebrale (1,56%). Numai la 1% din copiii exploraţi nu s-a stabilit factorul declanşator, fig.1.
Factori alimentari IRVA Patologia sistemului respirator Patologia sistemului renourinar Patologia sistemului nervoscentral Patologii intestinale Traume 1 Alte cauze

Fig.1. Factori declanşatori ai CVS, (%) Starea generala gravă s-a apreciat în 82,3% cazuri şi foarte gravă în 17,7% cazuri. Dintre acuzele de bază la internare predominau greţurile, vome multiple (6 şi mai multe ori) cu miros de acetonă, uneori cu alimente nedigerate, la 14% din bolnavi - cu conţinut biliar, halenă acetonică, dureri colicative abdominale. Analizând statutul nutriţional al pacienţilor investigaţi, s-a apreciat malnutriţie de gradul I la 12% copii, în 13% cazuri s-a determinat obezitate, dar eutrofie s-a depistat la 75% din bolnavi. În manifestările clinice pe prim plan s-au situat sindromul de intoxicaţie generală (temperatură febrilă sau subfebrilă, somnolenţă, cefalee, apatie, slăbiciune generală, paliditate şi marmorarea tegumentelor, acrocianoză) şi sindromul de deshidratare (tegumentele şi mucoasele uscate, revenirea lentă a pliului cutanat - la 1/6 din copiii exploraţi). Manifestarea sindromului de intoxicaţie s-a apreciat ca moderat exprimată – în 87,7% din cazuri; pronunţat exprimată – în 12,3% din cazuri. Sindromul de deshidratare moderată (6-9 % pierdere din greutate) s-a determinat la 92,7% din copii; deshidratare severă ( pierderi acute mai mult de 10% din greutate) - în 7,3% din cazuri. Explorând sistemul respirator al copiilor supuşi studiului, s-a depistat tahipnee metabolica compensatorie, preponderent uşoară. În 5,6% cazuri s-au stabilit bronşite acute, dar la 1,19% din bolnavi - bronhopneumonie acută în focar. La examinarea sistemului cardio-vascular s-a menţionat prezenţa tahicardiei, iniţial cu accentuarea zgomotelor cardiace (datorită deshidratării), dar după rehidratare şi reechilibrare electrolitică - atenuarea acestora. La 79,8% din copii la ECG s-au depistat modificări manifestate prin dereglări metabolice şi de repolarizare a miocardului. Explorarea sistemului digestiv a evidenţiat la toţi copiii examinaţi prezenţa durerii abdominale, localizate preponderent în etajul superior al abdomenului, în unele cazuri cu caracter colicativ. La palpaţia abdomenului au fost determinate dureri epigastrice şi periombilicale. La majoritatea bolnavilor s-a depistat abdomenul ,,pseudochirurgical “ şi aceşti copii au fost examinaţi de chirurg. La unii copii au fost prezente dereglări funcţionale intestinale (diaree sau constipaţie). La 32,1% bolnavi s-a depistat gastroduodenita cronică, în 41,7% cazuri pancreatită reactivă, în 8,4% cazuri - pancreatită acută şi la 2,3% din pacienţi - pancreatita cronică în faza de acutizare. Modificările funcţiei endocrine s-au determinat la marea majoritate a copiilor evaluaţi: hipoglicemie (<3,3 mmol/l) s-a evidenţiat în 43,6% din cazuri, iar hiperglicemie (>5,5 mmol/l) - în 10.9% din cazuri. Majorarea moderată a α-amilazei serice s-a confirmat în 19% cazuri. La USG majoritatea copiilor prezentau date de ecogenitate sporită a pancreasului şi majorarea glandei pancreatice (cap, coadă) . Aşadar, la 52,4% din copiii cu sindromul CVS s-a determinat patologia glandei pancreatice cu predominarea pancreatitei reactive. La momentul spitalizării la 85,72% din pacienţi s-au determinat corpi cetonici în urină în cantitate vădită (3+), iar la 14,28% din copii - în cantitate moderată ( 2+). Dinamica micşorării nivelului corpilor cetonici cu un (+) a constituit în medie 1,38 de zile; iar dispariţia corpilor cetonici- 4,083 zile. Nu s-a observat o corelaţie strictă

74

între starea pacientului şi nivelul acetonuriei, căci la unii pacienţi cu stare gravă şi acidoză metabolică moderată uneori se depistau doar 2+ de acetonă în urină şi posibil severitatea acidozei metabolice depinde de cantitatea de acizi organici β-oxioleici acumulaţi şi de posibilitatea de eliberare a corpilor cetonici de către organism. Indicii echilibrului acido-bazic la 64,32% din pacienţi au confirmat acidoza metabolică şi la 35,68% de pacienţi –acidoza de tip mixt. La 37% din pacienţi s-a stabilit majorarea de 2-3 ori a nivelului acidului uric în ser, fapt ce denotă prezenţa la aceşti copii a dereglarilor metabolice. Pentru stabilirea diagnosticului definitiv de CVS la pacienţii investigaţi s-a efectuat diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni ce evoluează cu vomă: ocluzia intestinală, gastroenterita acută, sindromul Mallory-Weiss, epilepsia abdominală, tumori ale creierului, diabetul zaharat, boala Adisson, feocromocitomul, aminoacidouria etc. Managementul terapeutic a fost axat pe combaterea sindromului toxic şi sindromului de deshidratare: rehidratare, reechilibrare electrolitică şi acido-bazică, restabilire a dereglărilor circulaţiei periferice, tratamentul bolii ce a declanşat CVS. Pentru corecţia dereglărilor hemodinamice, metabolice, acido-bazice, hidro-saline iniţial s-a aplicat terapia infuzională cu soluţie de glucoză 5%, solutie fiziologică şi Ringer, dar volumul infuziei a variat în funcţie de gravitatea sindroamelor de deshidratare şi intoxicaţie. După cuparea vomelor s-a prelungit reechilibrarea hidro-electrolitică prin rehidratare orală (soluţie de glucoză, Regidron). În tratamentul CVS se recomandă administrarea preparatelor cu acţiune antivomitivă (amitriptilina, ondansetrona, peritolul, lorazepamul etc), dar aplicarea lor în practica cotidiană este discutabilă.[6,7,9] Copiii la care s-a administrat corecţia nutritivă cu *Clinutren Junior*, au manifestat evoluţie mai benignă a bolii. S-a micşorat sindromul de intoxicaţie în prima - a doua zi în 56% din cazuri, ceea ce constituie de 1,6 ori mai repede în comparaţie cu grupul de control (fig.2). În cadrul CVS poate apărea majorarea necoordonată de radicali liberi, care sunt capabili să afecteze membrana celulară cu dezvoltarea stresului oxidant.*Clinutren Junior* prezintă un sistem complet de protecţie antioxidantă – glutation, vitamina E, vitamina C, B-carotină, seleniu, zinc, cupru. Antioxidanţii acţionează rapid asupra transformării metaboliţilor toxici, radicalilor liberi în apă, efectuând astfel protecţia celulei şi a organismului în întregime de stresul oxidant. Prin ameliorarea dereglărilor metabolice se argumentează şi micşorarea perioadei manifestărilor clinice ale sindromului CVS după administrarea formulei curative *Clinutren Junior*. Voma a dispărut în prima zi de boală la 66% din copiii care au primit corecţia nutriţională cu *Clinutren Junior* (la 41% din copiii lotului de control) şi în a 2-a zi – la 81% (la 71,7% din pacienţii lotului de control).

60 50 40 bolnavi,(%) 30 20 10 0

56 38 28 43 clinutren control

zile (I-IV)

Fig.2. Dinamica sindromului de intoxicaţie Schema de terapie a inclus şi tratamentul afecţiunilor organelor digestive ce s-au confirmat la toţi pacienţii. Perioada tratamentului în cadrul secţiei RTI a constituit în medie 2,17 zile, după care copiii au continuat tratamentul în secţiile pediatrice. Aşadar, sindromul vomei ciclice la copii deseori evoluează pe fundalul focarelor cronice de infecţie, afecţiunilor sistemului nervos, nefropatiei dismetabolice şi a bolilor cronice digestive. CVS declanşează modificări funcţionale poliorganice ale sistemului respirator, cardio-vascular, digestiv şi hematopoietic. Copiii cu CVS trebuie incluşi în grupul de risc şi evidenţă la pediatru, endocrinolog (în special cei cu hiperglicemii), psihoneurolog, deoarece, chiar dacă episoadele acetonemice dispar la vârsta de 10-12 ani este mare probabilitatea dezvoltării la aceşti copii a diferitor stări patologice cum sunt crizele de gută, patologia dismetabolică a sistemului biliar, afectarea dismetabolică a rinichilor, diabetul zaharat,distonia vegeto-vasculară de tip hipertensiv, hipertensiunea arterială. În managementul terapeutic o problemă de bază rămâne profilaxia puseelor de CVS, care trebuie să fie bazată pe reabilitarea pacientului în perioada dintre crize. Programul de reabilitare va fi individual şi se va baza pe ameliorarea fundalului pe care poate să se desfăşoare CVS, sanarea focarelor cronice de infecţie, dietoterapia şi tratamentul medicamentos al pacienţilor cu patologia organelor digestive, corecţia dietetică şi profilaxia acidozei metabolice la copiii cu nefropatia dismetabolică, etc. Concluzii: 1. CVS în perioada manifestărilor clinice contribuie la stabilirea sindroamelor: toxic, de deshidratare, acidozei metabolice sub- sau decompensate, fapt ce declanşează la pacienţi modificări funcţionale poliorganice. 2. CVS evoluează pe fundal nefavorabil: la 2/3 din copii s-au determinat afecţiuni ale sistemului nervos, la ½ - patologia ORL, la 1/3 – boli cronice ale sistemului digestiv, la 37% - sindromul dismetabolic. Factorii declanşatori de bază sunt cel alimentar şi cel infecţios. 3. Tratamentul complex, îndreptat la corecţia echilibrului hidro-salin, acido-bazic, terapia de detoxicare, a ameliorat starea pacientului (vomele, greţurile au disparut peste 24-48 ore, în unele cazuri – în 72 ore). 4. Administrarea la copiii cu CVS a formulei curative

75

*Clinutren Junior* a diminuat durata sindroamelor toxic şi a vomei de 1,6 ori în comparaţie cu copiii ce n-au primit amestecul curativ. Bibliografie: 1.Abu-Arafeh I., Russell G., Childhood Headache, Cambridge, Cambridge University Press, 2002, 21(4) 2. Barth N., Remschmudt, Cyclic vomiting in childhood and adolescence [German], 2000, 107-17 3. Boles R., Le S., Maslim A., Adams K., Li B., Higashimoto T., Ito M., Mitochondrial DNA control region sequence variations in cyclic vomiting syndrome with neuromuscular disease, 2002 (submitted) 4. Brown J., Li B., Recurrent vomiting in children. Clinical Perspectives in Gastroenterology, 2002, 5:35-39 5. Dignan F, Symon D, AbuArafeh I, Russell G: The prognosis of cyclical vomiting syndrome. Arch Dis Child 84:55-57, 2000 6. Gordan N., Recurrent vomiting in childhood, especially of neurological origin, Dev Med 7. Гуменюк Н., Киркилевский С., Инфузионная терапия, Теория и практика, Киев, Книга плюс, 2004, с.208 8. Haan J., Kors E., Ferrari M, [,]: Familial cyclic vomiting syndrome, Cephalalgia, The Netherlands, Leiden University Medical Centre, 2002, 22(7):552-554. 9. Issenman R., Cyclic vomiting syndrome, Digest Health in Children, International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders, 2002, 2(2):1-2 10. Kenny P., Sindrome de vomitos cicliocos: un enigma pediatricio vigente [Spanis], Arch argent pediatr., 2000, 98(1):34-40 11. Li BUK, Balint J., Cyclic vomiting syndrome: evolution in our understanding of a brain-gut disorder, Adv Pediatr., 2000, №47, С. 117-126. 12. Li BUK, Cyclic vomiting syndrome, Hot Topics in Headache London, The Migraine Trust, 2002, 34-37, 13. Li BUK, Current treatment of cyclic vomiting syndrome, Current Treatment Options in Gastroen., 2000, 3:395-402 14. Лукьянчиков В., Кетоз и кетоацидоз, Патобиохимический и клинический аспект, РМЖ., 2004, Том 12, №23 15. Михельсон В., Интенсивная терапия в педиатрии, Москва, Гэотар-Мед, 2003, с.550 16. Ravelli A., Cyclic vomiting syndrome, J Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2001, 32:S14-S15 17. Ravelli A., Cyclic vomiting syndrome: new clues for an old disease, Gastroenter International, 2001, 14:65-72 18. Van Calcar S., Harding C., Wolff J., L-carnitine administration reduces number of episodes in cyclic vomiting syndrome, Clinical Pediatrics, 2002, 41(3):171-4 19. Vilar Escrigas P., et al, Regurgitation and gastroesophageal reflux disease, cyclic vomiting syndrome and recurrent or chronic vomiting of other etiology [Spanish]. An Esp Pediatr, 2002, 56(2):151-64

Людмила Черемпей, Виорика Морояну, Татьяна Ковальская, Галина Римарчук, Н.Старчук, Нелли Романова ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ЦИКЛИЧЕСКОЙ РВОТЫ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Цель исследования: определить этиологические факторы и патогенетические механизмы, особенности функциональных изменений органов и систем, терапевтического менеджмента детей с синдромом циклической рвоты. В основу настоящей работы положен анализ обследования 130 детей в возрасте от 1-го года до 6 лет с синдромом циклической рвоты, госпитализированных в отделение Реанимации и Интенсивной Терапии ГДКБ № 3 «В.Игнатенко». В результате проведенного обследования следует отметить что общее состояние больных осложнялось нарушением водно-солевого, кислотно-основого состояния; были выявленны токсические поражения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Только коррекция этих изменении путём парентерального и ентерального введения глюкозо-солевых растворов, нутритивная поддержка смесью *Clinutren Junior*, симптоматическое лечение и лечение основного заболевания при синдроме циклической рвоты привело к положительному терапевтическому эффекту. Выводы: 1. CVS в периоде обострения приводит к стабилизации токсического синдрома и синдрома дегидратации, суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза, что способствует манифестации функциональных полиорганных изменений . 2. CVS развивается на неблагоприятном фоне: у 2/3 детей были выявленны заболевания нервной системы, у ½ - патология ЛОР органов, у 1/3- хронические болезни пищеварительной системы, у 37% -дисметаболическая нефропатия. Провоцирующими факторами были нарушения в пищевом рационе и инфекции. 3. Комплексное лечение, направленное на коррекцию водно-солевого обмена, кислотно-основного равновесия, токсического снидрома способстовало положительному терапевтическому эффекту через 24-48 часов, в единичных случаях – через 72 часа. 4. Назначение нутритивной коррекции с помощью смеси ive *Clinutren Junior* привело к уменьшению длительности токсического сидрома и синдрома рвоты в 1,6 раза в сравнении с детьми, которые не получали лечебную смесь.

76

Ludmila Cerempei, Viorica Moroianu, Tatiana Covalschi, Galina Rimarciuc, N. Starciuc, Neli Romanov DIAGNOSIS AND TREATMENT MANAGEMENT OF CHILDREN WITH CYCLIC VOMITING SYNDROME IN CONDITIONS OF INTENSIVE CARE UNIT

Purpose of the study: to emphasize ethiological factors and to point out the main factors that made worse the condition of the patients, to report the basic clinical invetigations and treatment methodes. The research is based on 130 pediatric cases hospitalized in Intensive Care Unit of Pediatric City Hospital “V.Ignatenco”, age between 1 and 6 years of age. The condition of patients was aggravated by hydrosaline unbalance, by toxic affectation of central nervous system, cardiovascular and digestive systems. Only corrections of these disorders by infusion of crystalloid, saline and glucose solutions, with the use of coenzymes of carbohydrates exchange, the symptomatic therapy, the nurtitive correction with *Clinutren Junior*, favored stopping of the vomiting storm. It has been established that the patients included in this research had a neurologi-

cal aggravated background. The clinical conditions were aggravated by the acid-alkaline and hydro-saline unbalance. It is track down the toxic and metabolic disorders affectation of more organs and systems (such as central nervous system, cardiovascular and digestive systems). Also, at the patients were diagnosed with chronic diseases such as: pancreatitis, gastroduodenitis etc. Conclusion: 1. The clinical condition of patients was aggravated by hydro-saline unbalance, by toxic affectation and dehydratation. 2. As a result of the analisys was observed that all patients had a neurological aggravated background(2/3 the patients), the chronic diseases digestive system(1/3), the dismetabolic nephropathy(37%), most of the patients were sick with concomitant inflammatory diseases 3. The complex therapy, the correction of acid-alkaline and hydro-saline unbalance favored a positive therapeutic effect. 4. The nurtitive correction with *Clinutren Junior* favored a positive dinamics on the flow of the vomiting storm syndrom.

ACTUALITĂŢI ÎN MANAGEMENTUL PATOLOGIILOR NEONATALE ŞI PEDIATRICE

© P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Mariana Marian

P. Stratulat*, Larisa Crivceanscaia**, Dorina Rotaru*, Mariana Marian** EFICACITATEA TERAPIEI ANTENATALE CU CORTICOSTEROIZI ASUPRA STRUCTURII MORBIDITĂŢII ŞI MORTALITĂŢII COPIILOR PREMATURI ÎN SECŢIA DE REANIMARE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ A IMSP ICŞOSM ŞI C *IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănăţii Mamei şi Copilului (director – dr.hab. şt. med., prof .cercet. Ludmila Eţco) **Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N.Testemiţanu”, Catedra de Neonatologie şi Pediatrie (şef catedră – prof. univ. Stratulat)

Introducere. În Republica Moldova pe parcursul anului 2008 s-au născut 38567 copii, din ei prematuri 1727 (4,47%), inclusiv cu masa de la 500 – 999 g s-au născut 87 (5%) copii, cu masa la naştere 1000 – 1499 g – 175 (10,13%) copii, cu masa 1500 – 2499 g au fost în total 1103 copii, prematuri fiind 737(66,8%) copii. Copii decedaţi în grupul celor cu masa la naştere de la 500 – 999 g - 64 (73,5%), au supravieţuit 23 (26,5%)

copii. Din cei 175 copii cu masa la naştere 1000 – 1499 g au decedat 33 (18,85 %), şi au supravieţuit 142 (81,15%), iar în lotul prematurilor cu masa la naştere 1500 – 2499 g au decedat 37 (5,2%), şi au supravieţuit 700 (94,8%). Cauzele mortalităţii neonatale precoce a prematurilor în raport cu masa la naştere în rebublica Moldova pe anul 2008 sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1 Supravieţuirea şi letalitatea prematurilor în RM pe anul 2008 Din ei Malformaţii congenitale, Greutatea la Total născuţi decedaţi Supravieţuiţi SDR IIU HIV deformaţii şi anomalii naştere (g) total cromozomiale 500 - 999 87 64(73,5%) 23 (26,5%) 15 29 7 5 1000 – 1499 175 33(18,8%) 142(81,15%) 3 5 5 5 1500 - 2499 737(prematuri) 37(5,2%) 700(94,8%) 7 12 0 12

77

Cauzele principale ale deceselor copiilor prematuri sunt: imaturitatea extremă, IIU, SDR, HIV, malformaţii congenitale, deformaţii şi anomalii cromozomiale. Naşterea prematură este cauza unei mortalităţi crescute printre nou-născuţii prematuri, de aceea conduita corectă a naşterilor premature: tocoliza , terapia antenatală cu steroizi, ar micşora incidenţa acesteia, severitatea SDRului, HIVului, EUN. Din datele literaturii supravieţuirea în funcţie de vârsta gestaţională, morbiditatea majoră pe termen scurt, precum şi supravieţuirea fără patologii pe termen lung sunt prezentate în tabelul 2.

Utilizarea antenatală a corticosteroizilor, care în SUA şi Elveţia ajunge la 95%, a CPAP-ului precoce în sala de naştere, a surfactantului au determinat o micşorare a mortalităţii şi morbidităţii în grupa copiilor cu greutate foarte mică şi extrem de mică la naştere. Implementarea în practica de rutină a acestor tehnologii au permis sporirea cifrei de supravieţuire de la 40 % la termenul de gestaţie 24 s.g. până la 90% la termenul de gestaţie 28 s.g. În structura morbidităţii acestor copii prevalează patologiile - SDR, sepsis, HIV şi EUN. Tabelul 2 Enterocolită ulceronecrotică (EUN) 8% 17% 11% 10% 25% 14% 15% 8% 6% 2% 3%

Vârsta de Au gestaţie, supravieţuit săptămâni 24 40% 25 70% 26 75% 27 80% 28 90% 29 92% 30 93% 31 94% 32 95% 33 96% 34 97%

Sindromul detresei respiratorii (SDR) 70% 90% 93% 84% 65% 53% 55% 37% 28% 34% 14%

Hemoragii intraventriculare (HIV) 25% 30% 30% 16% 4% 3% 2% 2% 1% 0% 0%

Sepsis 25% 29% 30% 36% 25% 25% 11% 14% 3% 5% 4%

Sănătoşi 5% 50% 60% 70% 80% 85% 90% 93% 95% 96% 97%

Obiectivele de conduită obstetricală în naşterea prematură includ: identificarea factorilor de risc a unei naşteri premature (1), identificarea timpurie a naşterii premature (2), identificarea etiologiei naşterii premature (3), evaluarea stării fătului (4), asigurarea unei terapii profilactice pentru prelungirea gestaţiei în scopul de a preveni sindromul detresei respiratorii şi a exclude infecţia intraamniotică (5), iniţierea terapiei tocolitice când este indicat (6), stabilirea unui plan de supraveghere maternă şi fetală pentru a îmbunătăţi rezultatele neonatale. Reieşind din cele expuse mai sus, un obiectiv obligatoriu este inhibiţia naşterii premature. Scopurile inhibiţiei naşterii premature: 1. obţinerea diminuării excitabilităţii uterine, pentru a câştiga timp în scop de pregătire a transferului in utero către serviciul de nivel III de îngrijiri perinatale; 2. reducerea probabilităţii naşterii premature în primele 48 de ore de la debutul tratamentului pentru a reuşi utilizarea concomitentă a corticosteroizilor şi a contribui la accelerarea maturizării pulmonare a fătului. Morbiditatea şi mortalitatea neonatale sunt influenţate de termenul de gestaţie, în special dacă termenul de gestaţie este mai mic de 28 s.g. Tocoliza ar trebui să fie utilizată cu precauţie în cazul în care fătul este la distanţă de la termen pentru supravieţuire, deoarece prelungirea preconizată a sarcinii este limitată, iar nou-născutul are şanse minime de supravieţuire la mai puţin de 23 săptămâni. La acest termen de gestaţie probabilitatea de supravieţuire este redusă în prezenţa infecţiei intraam-

niotice. Pe de altă parte, riscul de mortalitate neonatală şi al morbidităţii este scăzut, după 34 săptămâni de gestaţie, terapia tocolitică nu este recomandată după 34 săptămâni, din cauza potenţialelor complicaţii materne. Între 24 şi 34 săptămâni de gestaţie, beneficiile tratamentului tocolitic sunt, în general, acceptate pentru a reduce riscul unor complicaţii materne şi/sau fetale şi nu există contraindicaţii pentru iniţierea acestei terapii. Efectul tocolizei cu β2-adrenomimetice a fost studiat în baza meta–analizei a 11 studii randomizate, rezultatele obţinute au arătat că, în comparaţie cu placebo, β2adrenomimeticele au micşorat frecvenţa naşterilor în 48 ore la parturientele cu debutul naşterii premature (OR 0,63), dar nu au redus numărul naşterilor pe parcurs de 7 zile şi nici rata mortalităţii perinatale. În alte 8 studii ce au inclus 1239 femei nu a fost demonstrat efectul β2adrenomimeticelor asupra frecvenţei dezvoltării SDRului. J.King şi colab. au făcut o meta-analiză a 12 studii randomizate în care au comparat efectul Nifedipinei cu cel al altor preparate tocolitice (cel mai frecvent cu β2-adrenomimeticele). La administrarea Nifedipinei s-a micşorat numărul de naşteri pe parcurs de 7 zile de la iniţierea tratamentului (OR 0,76) şi numărul de naşteri până la 34 s.g. (OR 0,83). S-a micşorat incidenţa patologiilor: SDR (OR 0,63), EUN (OR 0,21), HIV (OR0,59). Utilizarea sol. MgSO4 25 % nu este recomandată, deoarece nu sunt date convingătoare despre eficacitatea sa şi de asemenea, despre posibilul risc asupra sănătăţii fătului (în perioada antenatală şi perioada neonatală precoce).

78

Agenţii tocolitici nu s-au dovedit a fi eficace în prevenirea naşterii premature sau reducerea ratei de mortalitate neonatală sau de morbiditate. Principalul scop al tratamentului tocolitic astăzi este să amâne naşterea timp de 48 de ore, pentru a permite glucocorticoizilor să-şi realizeze beneficiul maxim în scăderea incidenţei SDR. Unele studii clinice au demostrat că regimul strict la pat şi o hidratare adecvată tot au un efect tocolitic şi nu prezintă reacţii adverse care pot apărea în urma administrării preparatelor tocolitice. Unitatea Epidemiologică Naţională de Perinatologie a Universtităţii din Oxford a publicat rezultatele a 12 studii randomizate (Crowley et al. 1990), în care autorii au arătat că administrarea antenatală a steroizilor semnificativ reduce riscul incidenţei SDR, a hemoragiilor intraventriculare, a enterocolitei ulceronecrotice şi a mortalităţii neonatale. Beneficiul terapiei antenatale cu steroizi la prematurii născuţi la termenul între 24 şi 34 săptămâni de gestaţie nu este influenţat de rasă, sex sau prezenţa membranelor rupte la naştere (Crowley P. 1992). Institutul Naţional de Sănătate (National Institutes of Health- NIH) a calculat că, dacă utilizarea antenatală a corticosterozilor la prematurii născuţi la termenul de gestaţie 24 - 34 s.g. ar fi fost mărită de la 15% până la 60%, atunci se vor economisi 157mln de dolari în fiecare an. Toţi prematurii între 24-34 s.g. sunt candidaţi pentru terapia cu corticosteroizi. Decizia administrării corticosteroizilor antenatal nu poate fi influenţată de rasă, sex, RPPA şi terapia anticipată cu surfactant. Toate gravidele care sunt candidate pentru terapie cu tocolitice trebuie să primească corticosteroizi, deoarece terapia cu steroizi administrată în mai puţin de 24 de ore este efectivă. Pacientele cu termenul de gestaţie mai mic de 30 s.g. necesită terapie cu steroizi, deoarece aceasta micşorează riscul dezvoltării HIV la prematur. Tratamentul poate fi aplicat chiar şi dacă pacienta are punga amniotică ruptă. Tratamentul antenatal cu steroizi constă în administrarea de betametazon 12 mg la fiecare 24 ore în 2 doze sau administrarea de dexametazon câte 6 mg la fiecare 12 ore, 4 doze în total. Liggins et Howie au raportat incidenţă înaltă de SDR la nou-născuţii care s-au născut după 7 zile de administrare a corticosteroizilor, deoarece efectul benefic al lor este reversibil. Totodată administrarea de rutină a corticosteroizilor după a 7-a zi nu se recomandă. Recomandaţiile NIH în privinţa administrării repetate a steroizilor este discutabilă. Studiile pe animale în privinţa administrării repetate a steroizilor au fost stopate, deoarece a fost stabilită o incidenţă înaltă a afectării pulmonare şi a SNC, în special a efectului de demielinizare (Jobe 1998). Studiile efectuate pe oameni nu au fost bine determinate, dar există posibilitatea retardului de dezvoltare somatică şi cerebrală, creşterii incidenţei displaziei bronhopulmonare şi a sepsisului neonatal, ce au fost confirmate de Banks 1999. Recomandările consiliului NIH constau în efectuarea

studiilor randomizate pentru a demonstra efectul curelor repetate cu steroizi. În anul 1992 au fost examinaţi 250 de prematuri cu vârsta de gestaţie <30s.g., a căror mame au primit corticosteroizi şi a fost demonstrată o reducere semnificativă a incidenţei SDR-ului şi a mortalităţii prematurilor. Alt studiu din acelaşi an a stabilit că prematurii a căror mame cu RPPM şi termenul de gestaţie 24 - 28s.g., ce au primit steroizi antenatal, prezintă o micşorare a incidenţei hemoragiilor intraventriculare şi a severităţii evoluţiei SDR-ului, dar nu şi o reducere a incidenţei SDR. Clyman R.I. et al. 1981 a demonstrat o reducere semnificativă a incidenţei ductului arterial patent clinic la prematurii mame a căror au primit betametazon. Alt studiu, efectuat de Van Marter L.J., et al. 1990, a arătat scăderea incidenţei displaziei bronhopulmonare la copiii prematuri, expuşi tratamentului prenatal cu steroizi. Evidenţele şi gradele de recomandare privind eficacitatea administrării costicosteroizilor antenatal în funcţie de intervalul de administrare, termenul de gestaţie, integritatea membranelor, rezultatele de durată sunt prezentate în tabelul 3. Tabelul 3 Gradele de Gradele de evidenţă recomandare Intervalul între internare şi naştere < 24 ore I B De la 24 ore la 7 zile I A > 7 zile I C Vârsta de gestaţie Naşterea la 24-28 s.g. I A Naşterea la 29-34 s.g. I A Naşterea la >34s.g. I C RPPA B Rezultatele de durată Mortalitatea I A SDR I A HIV I A National Institute of Health Consensus Development Conference Statement February 28-March 2, 1994 Nu sunt date suficiente pentru a demonstra că administrarea corticosteroizilor măreşte riscul infecţiei la mamă sau la copil. În urma follow up-ului de durată s-a demonstrat că nu sunt modificări de sănătate generală sau dezvoltare neurologică care ar putea fi atribuite la utilizarea antenatală a terapiei cu corticosteroizi (Gonzales LW, Ballard PL, 1986). Scopul studiului: determinarea influenţei terapiei cu corticosteroizi asupra gradului de supravieţuire şi duratei suportului respirator la prematurii cu greutatea foarte mică şi extrem de mică la naştere.

79

Obiectivele studiului 1. Determinarea influenţei glucocorticosteroizilor asupra supravieţuirii nou-născuţilor prematuri în funcţie de vârsta de gestaţie. 2. Estimarea administrării glucocorticosteroizilor asupra duratei administrării oxigenului şi a tehnologiilor suportului respirator (CPAP, VAP şi surfactant). 3. Determinarea rolului administrării glucocorticosteroizilor cu scop profilactic asupra structurii morbidităţii în perioada neonatală precoce (SDR, HIV, EUN). Materiale şi metode Studiul s-a efectuat în secţia de reanimare şi terapie intensivă a nou–născuţilor a IMSP ICŞOSMC în baza a

130 fişe clinice ale parturientelor şi ale nou–născuţilor, cu temenul de gestaţie 23 – 34 s.g. în total în studiu au fost incluşi 130 de prematuri. S-au utilizat indicii: termenul de gestaţie, durata tocolizei, terapia cu steroizi, perioada alichidiană, Scorul Apgar, scorul Silverman, durata şi tipul O2terapiei, (CPAP, VAP şi surfactant), prezenţa retardulu dezvoltării intrauterine, diagnosticul clinic şi patomorfologic. Toţi copiii au fost divizaţi în 3 loturi principale în funcţie de durata terapiei cu dexametazon (I – cură completă, II – cură incompletă, III – nu s-a administrat), care la rândul său se mai împart în 2 subloturi: A – prematuri vii şi B – decedaţi (tabelul 4). Tabelul 4 Lotul III (nu s-a administrat) 32 copii Lotul III A – prematurii vii care nu au beneficiat de terapia cu dexametazon – 21 (66%) Lotul III B – prematurii decedaţi care nu au beneficiat de terapia cu dexametazon – 11 (34%)

Sublotul A (vii)

Lotul I (complet) 78 copii

Lotul II (incomplet) 20 copii

Lotul II A – prematurii vii care Lotul I A – prematurii vii care au au beneficiat de o cură incombeneficiat de o cură completă de pletă de dexametazon - 15 dexametazon - 67 (85,5%) (75%) Lotul I B – prematurii decedaţi Lotul II B – prematurii deB care au beneficiat de o cură cedaţi care au beneficiat de o (decedaţi) completă de dexametazon 11 cură incompletă de dexameta(14,5%) zon – 5 (25%) Rezultatele obţinute. Repartizarea loturilor de studiu în funcţie de supravieţuire. Rata supravieţuirii este cea mai înaltă (85,5%) în lotul copiilor a căror mame au beneficiat de cura completă cu dexametazon, cu 10,5 % scade în lotul copiilor a căror mame au beneficiat de cura incompletă cu dexametazon şi scade până la 66%

în lotul copiilor a căror mame nu au beneficiat de corticosteroizi antenatal. Letalitatea în lotul copiilor a căror mame au beneficiat de cura completă cu glucocorticosteroizi este cea mai mică – 14,5 %, iar în lotul prematurilor mame a căror nu au beneficiat de steroizi antenatal letalitatea creşte de 2,4 ori (34%) (tab. 5). Tabelul 5 Repartizarea loturilor de studiu în funcţie de supraveţuire Lotul II – 20 prematuri Nr absolut % 15 75% 5 25% Lotul III – 32 prematuri Nr absolut % 21 66 % 11 34%

Supravieţuirea Letalitatea

Lotul I – 78 prematuri Nr absolut % 67 85,5% 11 14,5%

În total din 130 de prematuri au supravieţuit 103 (79,2%) copii şi 27 ( 20,8%) au decedat. Repartizarea loturilor incluse în studiu conform termenului de gestaţie, greutatea la naştere. Printre copiii supravieţuitori predomină nou-născuţii la termenul de 29 -31 s.g. – 61,9%, printre copiii dece-

daţi predomină cei născuţi la termenul de gestaţie 22 -28 s.g. – 77,8%. (tab.6). Masa medie a prematurilor vii incluşi în studiu este de 1267,06 ± 21,8, la prematurii decedaţi 950 ± 76,51, deci masa medie între vii şi a celor decedaţi prezintă valori statistic diferite (p<0,01).

Tabelul 6 Repartizarea loturilor incluse în studiu conform termenului de gestaţie 22-25 s.g. 26- 28 s.g. 29 -31s.g. 32 -34 s.g. Loturi v/d Nr abs % Nr abs % Nr abs % Nr abs % A 17 21,8 44 56,4 6 7,7 Lotul I B 3 27,3 4 36,3 1 9,1 3 27,3 A 1 6,7 3 20 9 60 2 13,4 Lotul II B 3 60 2 40 A 3 14,3 12 57,1 6 28,6 Lotul III B 6 54,5 3 27,3 1 9,1 1 9,1% Total decedaţi 12 44,4 9 33,3 2 7,4 4 14,8 *v/d – vii (A) şi decedaţi (B), Nr abs – numărul absolut, s.g. – săptămâni de gestaţie

80

Cu RDIU printre copiii a căror mame au beneficiat de cura completă cu steroizi au fost 9 copii (11,5%) (7 copii vii şi 2 copii decedaţi). În rândul copiilor a căror mame au beneficiat de cura incompletă de dexametazon prematuri cu diagnosticul RDIU au fost 3 copii (15%) (2 vii şi unul decedat). În sublotul III cu diagnosticul de RDIU au fost 6 copii (18,75%) ( 3 vii şi 3 decedaţi). Naşterea a fost complicată cu PA patologică (>18 ore) la 15 (55,6%) parturiente a căror copii au decedat şi

la 49 parturiente a căror copii au supravieţuit (47,6%). Aprecierea scorului Apgar. Din cei 27 copii decedaţi, 10(37 %) s-au născut în stare de asfixie severă, având scorul Apgar 0-3 puncte. În stare de asfixie gravmedie s-au născut 16 copii (59,25%) decedaţi. Majoritatea – 74 ( 71,8%) copii prematuri care au supravieţuit au fost apreciaţi cu scorul Apgar 4-6 puncte, cu ≥ 7 puncte - 26 (25,2) copii (tab.7). Tabelul 7

Lotul I Lotul II Lotul III

A B A B A B

Aprecierea scorului Apgar Scor Apgar 0-3 Scor Apgar 4-6 1 min 5 min 1 min 5 min 1 (1,5%) 0 52 (77,6%) 24( 35,8) 4 (36,4%) 0 7 (73,6) 7(73,6) 1 (6,6%) 0 11 (73,4%) 7(46,7%) 2 ( 40%) 0 2 ( 40%) 2( 40%) 1 (4,8%) 0 11 (52,4%) 3(14,3%) 4 (36,4%) 3 (27,3%) 7 (63,6%) 6(55,5%)

Scor Apgar ≥ 7 1 min 5 min 14 (20,9%) 43 (64,2%) 0 4 (36,4%) 3 ( 20%) 8 (53,3%) 1 ( 20%) 3 ( 60%) 9 (42,8%) 18 ( 85,7) 0 2 (18,2%)

Tocoliza ca metodă de tratament la parturientele cu risc de naştere prematură s-a efectuat la 40 de femei (30,8 %). La un sfert din ele s-a efectuat tocoliza cu bite-

rapia Nifedipină + sol.MgSO4 25 %, cu Genipral la 22,5 % femei, cu sol.MgSO4 25 % la 17,5 %, cu Nifedipină la 7,5 % (fig.1).

Figura 1. Remediile folosite în tocoliză Din 40 de parturiente care au primit terapie tocolitică , 22 (55%) au născut după 48 de ore. Acest efect a fost căpătat mai frecvent (40,9%) la administrarea asocierii de preparate: Nifedipin+MgSO4 25%. (Fig.2) Din datele expuse în figura 3 se observă că scorul Silverman 7-10 puncte, ce este caracteristic pentru SDR grav, a fost apreciat mai frecvent în lotul copiilor a căror mame nu au beneficiat de terapia antenatală cu steroizi. Din datele demonstrate în figura 3 reiese ca în loturile II şi III creşte gradul destresei respiratorii, în lotul copiilor care au supravieţuit de la 13,4% la 42,9%, iar la cei decedaţi de la 40 păna 54,5% la 47,6% (fig.3).

Figura 2. Efectul tocolitic (mai mult de 48 ore) în funcţie de preparatele tocolitice utilizate

81

Figura 3. Repartizarea prematurilor conform aprecierii scorului Silverman pe subloturi

Figura 4. Structura morbidităţii şi mortalităţii în loturile de studiu Structura morbidităţii şi mortalităţii. Între subloturile comparate IA (32,8%) şi IB (36,4%) prematurii ce au primit cură completă cu dexametazon, se observă o tendinţă spre creşterea incidenţei SDR în sublotul II A(47,6%) şi B (60%) care au primit dexametazon parţial(p<0,005), şi între subloturile III A (57,1%) şi III B (72,8%) ce prezintă prematurii ce nu au beneficiat de profilaxia antenatală cu dexametazon (p<0,005) (fig.4). La fel se observă creşterea incidenţei HIV la copiii a căror mame au beneficiat de cura incompletă cu dezametazon (sublotul IIA) 4,8%, şi în lotul copiilor decedaţi (lotul IIIB) fără terapie antenatală cu dexametazon HIVul este prezent în 9,1%. Repartizarea copiilor din studiu conform tehnologiilor suportului respirator. După cum se vede în figura 5, rata administrării CPAP–ului curativ este cea mai înaltă în sublotul III A - 58 % (12 prematuri). Necesitatea în surfactant şi suport respirator cu VAP a crescut evident în lotul III. În subloturile celor decedaţi a crescut de 1,25 ori, adică de la 36,4 % (4 copii) în sublotul copiilor a căror mame au beneficiat de steroizi antenatal la 45,5% (5 copii) în sublotul celor a căror mame nu au beneficiat de dexametazon antenatal. Durata oxigenoterapiei. Durata oxigenoterapiei a fost determinată în subloturile copiilor vii. Incidenţa necesităţii în oxigenoterapie cu durata 25-48 ore creşte de la 23,2% în lotul copiilor a căror mame au primit cura cu dexametazon la 53,8% la copiii mamele cărora nu au beneficiat de steroizi antenatal. Durata medie de aflare la oxigenoterapie în lotul copiilor mamele cărora nu au beneficiat de terapia cu steroizi este de 45,5 ore ± 61,9 , dar la copiii mamele cărora au beneficiat de cura completă cu dexametazon este 29,5 ore ± 17,5(p<0,01). Durata medie a oxigenoterapiei la copii vii este 34,48 ore ± 3,88, iar la cei decedaţi este de 65,19 ore ± 14,59 (p<0,01). Concluzii 1. Incidenţa detresei respiratorii scade odată cu administrarea antenatală a curei cu steroizi, la cei vii cât şi la cei decedaţi 2. Durata oxigenoterapiei este mai mică în lotul copiilor a căror mame au beneficiat de cura completă cu dexametazon (29,5ore ± 17,5) şi creşte în lotul copiilor a căror mame nu au primit steroizi antenatal (45,5 ore ± 61,9) (p<0,01). 3. Necesitatea în surfactant şi suport respirator cu VAP creşte în lotul copiilor mamele cărora nu au beneficiat de cura cu steroizi antenatal (45,5%).

82

Figura 5. Repartizarea copiilor din studiu conform tehnologiilor suportului respirator.

Figura 6. Repartizarea copiilor din studiu conform duratei oxigenoterapiei Bibliografia 1. Gonzales LW, Ballard PL, Ertsey R, Williams MC. ” Glucocorticoids and thyroid hormones stimulate biochemical and morphological differentiation of human fetal lung in organ culture”, J Clin Endocrinol Metab. 1986 Apr;62(4):678-91 2. Clyman RI, Mauray F, Roman C, Heymann MA, Ballard PL, Rudolph AM, Payne B.“ Effects of antenatal glucocorticoid administration on ductus arteriosus of preterm lambs„ Am J Physiol. 1981 Sep;241(3):H41520. 3. Crowley P., Chalmers I., Keirse MJ. “The effects of corticosteroid administration before preterm delivery: an overview of the evidence from controlled trials“, Br J Obstet Gynaecol. 1990 Jan;97(1):11-25. 4. Crowley P. “Corticosteroids after preterm premature rupture of membranes”, Obstet Gynecol Clin North Am, 1992 Jun, 19(2): 317-26 5. Liggins GC, Howie RN. “A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants“, Pediatrics. 1972 Oct;50(4):515-25. 6. Garbrecht MR, Klein JM, Schmidt TJ, Snyder JM. “Glucocorticoid metabolism in the human fetal lung: implications for lung development and the pulmonary surfactant system“, Biol Neonate. 2006;89(2):10919. Epub 2005 Sep 29 7. Jobe AH, Newnham J, Willet K, Sly P, Ikegami M . “Fetal versus maternal and gestational age effects of repetitive antenatal glucocorticoids“ , Pediatrics 1998 Nov;102(5):1116-25 8. Banks BA, Cnaan A, Morgan MA, Parer JT, Merrill JD, Ballard PL, Ballard RA. “Multiple courses of antenatal corticosteroids and outcome of premature neonates“ North American Thyrotropin-Releasing Hormone Study Group. Am J Obstet Gynecol. 1999 Sep;181(3):709-17 9. Van Marter LJ, Leviton A, Kuban KC, Pagano M, Allred EN. “Maternal glucocorticoid therapy and reduced risk of bronchopulmonary dysplasia “, Pediatrics. 1990 Sep;86(3):331-6 10. Taeusch W., Ballard R., Gleason C., „Avery’s

83

diseases of the newborn”, 5-th edition p. 692- 696; ISBN-10: 0-7216-9347-4 11. Van Marter LJ, Leviton A, Allred EN, Pagano M, Kuban KC. „Hydration during the first days of life and the risk of bronchopulmonary dysplasia in low birth weight infants“ J Pediatr. 1990 Jun;116(6):942-9 12. Макарова О.В., Гановскаяб Л.В. , Бахарева И.В., Кузнецовб П.А., Карташов Д.Д.; „Современные методы лечения при преждевременных родах”; РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРАГИНЕКОЛОГА 2, 2009, p-29-34.
П. Стратулат, Лариса Кривчанская, Дорина Ротару, Мариана Мариан ВЛИЯНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КОРТИКОСТЕРОИДАМИ НА СТРУКТУРУ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

безводного периода, преждевременное отхождение околоплодных вод, постановка клинического и патоморфологического диагнозов. Полученные результаты показали, что применение в дородовом периоде кортикостероидов и дородового токолиза уменьшили частоту и тяжесть СДР в структуре смертности и заболеваемости недоношенных детей с массой меньше 1500 гр. А также, исследование показало возможность уменьшения применения ВАП у детей, матери которых в дородовом периоде получали полный курс терапии кортикостероидами.
P. Stratulat, Larisa Crivceanscaia, Dorina Rotaru, Marian Mariana THE EFFICACY OF ANTENATAL CORTICOSTEROID THERAPY ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PRETERM BABIES FROM NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT

Эффективность проведения дородовой терапии кортикостероидами у беременных с высоким риском преждевременных родов явилось относительно новым исследованием, с ограниченным опытом проведения. Целью данного исследования было оценить эффективность проведения дородовой терапии кортикостероидами и ее влияние на структуру смертности и заболеваемости недоношенных детей, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии N1 в течении 2008 года и первой половине 2009года. Все новорожденные были распределены на исследуемые группы в зависимости от применения дородовой терапии - кортикостероидами в полном обьеме, неполный курс и дети от мам которые не получили антенатально кортикостероиды. В свою очередь эти группы были распределены: на живых и умерших детей, с учетом веса при рождении, гестационного возраста, оценки по шкале Апгар, оценки по шкале Сильверман, применение токолиза, исспользуемые вентиляционные технологии, длительность кислородотерапии, длительность

Antenatal corticosteroid therapy efficacy in women with premature risk for birth is relatively new approach. The aim of this study was to appreciate the efficacy of antenatal corticosteroid therapy on the mortality and morbidity of premature babies hospitalized in the NICU in 2008 and the first half of the 2009. The groups were spread according with complete administration, incomplete and non-administration of antenatal steroid therapy among alive and dead prematures referred to birth weight, gestational period, Apgar score, Silverman score, tocolysis administration, respiratory technology type, duration of oxygenotherapy, premature rupture of fetal membranes, the period without liquid, clinical and pathological diagnosis of premature babies included in the study. The obtained results showed that antenatal therapy with corticosteroids and antenatal tocolysis decreased SDR incidence and severity in mortality and morbidity of premature babies with a weight lower than 1500g. Also it was demonstrated the diminishing of breathing support needs, as well as it‘s duration in the lot of children whose mothers received the complete cure of corticosteroids.

© P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carauş

P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carauş PERCEPŢIILE MAMELOR ÎN LEGATURĂ CU SERVICIILE ACORDATE ÎN ASISTENŢA PRIMARĂ ŞI MATERNITATE IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director – dr. hab. şt. med., profesor-cercetător Ludmila Eţco)

Asistenţa perinatală trebuie să fie adecvată şi să promoveze sănătatea mamei şi copilului. Scopul acestei asistenţe este de a asigura o naştere necomplicată cu un copil viabil şi sănătos fără a cauza vreun pericol sănătăţii

materne [3]. Satisfacţia consumatorilor ce se adresează după asisţenţă medicală este unul din cei mai importanţi indicatori calitativi ai acordării asistenţei medicale şi are o impor-

84

tanţă specială în asistenţa perinatală. Accesul la servicii medicale calificate şi satisfacţia celor care le primesc sunt subiecte importante care întotdeauna au atras atenţie sporita şi câştigă tot mai multă importanţă [1]. Satisfacţia femeilor gravide este atinsă prin satisfacerea necesităţilor şi aşteptărilor lor, care le creează sentimente plăcute şi promovează sentimente de calm şi securitate. Cu cât mai mult necesităţile şi aşteptările sunt satisfăcute, cu atât mai mult satisfacţia capatată este mai profundă şi completă şi, invers, eşecul de a satisface necesităţile provoacă anxietate şi dezechilibru [4]. Conceptul calităţii cuprinde trei dimensiuni, una din care este cea interpersonală şi depinde mult de sistemul de valori ale societăţii şi de contextul în care au loc relaţiile interpersonale. Umanizarea serviciilor include curtuazia, respectul, susţinerea, comunicarea – tot ceea ce include expresia “arta îngrijirii”. Satisfacerea necesităţilor femeii şi familiei ei este un indicator fiabil al calităţii serviciilor medicale şi activităţii sistemului de ocrotire a sănătăţii în general. În lucrarea sa Eric B, et al., 2004 [5] menţionează că «… Fericirea femeii – este criteriul important al calităţii serviciului obstetrical…». O caracteristică importantă în investigarea nivelului de satisfacţie este evaluarea opiniilor populaţiei ce a beneficiat de servicii, cu alte cuvinte a populaţiei satisfacţia căreia este asociată cu eficacitatea, acceptabilitatea şi colaborarea cu cadrele medicale. Aceste caracteristice trebuie în mod continuu evaluate şi măsurate în scopul de a promova calitatea programelor de sănătate, a preveni pierderea resurselor umane preţioase şi a reduce costurile importante ale instituţiilor medicale. În ultimii ani, personalul instituţiilor medicale a devenit mai atent faţă de doleanţele femeilor, cu toate acestea adesea «…pentru cadrele medicale este caracteristic de a-şi demonstra superioritatea şi de a nu arăta o atitudine respectuoasă, plina de tact şi atentă…» [6]. Datele raportului prezentat de JSI/USAID, 2004 asupra percepţiilor femeilor din R. Moldova indică că «…calitatea îngrijirilor antenatale este nesatisfăcătoare, deoarece lucrătorii medicali demonstrează o atitudine foarte formală…». De asemenea raportul menţionează faptul că «…există puţină informaţie despre naştere, alăptare şi planificarea familiei…». Chalmers B. et al, 1998 descrie impresiile neplăcute ale femeilor despre naştere care ţineau de amintirile despre mesele de naştere (71%), uşa deschisă (42%), durerea în timpul examenului vaginal (50%), lipsa atenţiei din partea personalului medical (27%), lezarea demnităţii personale (82%), atitidinea lipsită de respect (64%), sentimentul că femeia nu a fost cea mai importantă persoană în sala de naştere (52%) sau că a fost vinovată de ceva (27%), nu a avut posibilitate de a schimba absorbantul (70%), astfel că în final 42,8% din respondente au menţionat ca ar dori să nască la domiciliu. Scopul studiului a fost de a determina satisfacţia femeilor cu asistenţa perinatală acordată de cadrele medi-

cale care activează în maternitaţi şi sectorul de asistenţă primară şi se preocupă de educaţia femeii şi membrilor familiei ei în diverse subiecte ale gravidităţii, naşterii şi perioadei post-partum. Material şi metode. Acest studiu a fost parte componentă a Studiului de Evaluare al Programului Naţional de Perinatologie la sfârşit de termen care s-a desfăşurat în republică în toamna anului 2008. Deoarece Programul a fost evaluat si în ultimul an de implementare a fazei întâi (2001), în articol vom prezenta în comparaţie rezultatele ambelor evaluari pentru a observa dinamica percepţiilor femeilor privind calitatea îngrijirilor primite. Metodologia folosită în studii a fost descriptiv-comparativă, ele fiind desfăşurate în practic aceleasi localităţi pentru a putea compara progresul Programului, iar includerea a unor raioane megiese de la nordul şi sudul republicii a fost efectuată în cel de-al doilea studiu pentru a asigura o reprezentanţă mai largă a localităţilor din republică. Studiul din anul 2001 s-a desfăşurat în 21, iar cel din 2008 în 24 de raioane şi municipii. În studiul din anul 2001 au fost intervievate 3274 de femei, iar în cel din 2008 − 4046. Selectarea femeilor pentru interviu a fost efectuată folosind registrele naşterilor cu datele ultimului an calendaristic începând din ziua sosirii echipei în maternitate. Numărul de femei selectate a corespuns cu mărimea eşantionului pentru fiecare tip de sector (tip I – 166 femei; tip II – 176 femei şi tip III - 186 femei, cu caracteristicile: eroarea 10%, prevalenţa aşteptată 50, design efect 2, interval de încredere (IÎ) 95%). Volumul eşantionului a fost reprezentativ pentru fiecare raion (ME=10%, IÎ 95%). Analiza s-a efectuat nu numai în baza rezultatelor obţinute în raioane, dar si divizându-le în regiuni. Astfel în regiunea de Nord au intrat: mun. Bălţi şi raioanele Râscani, Glodeni, Sângerei, Făleşti, Şoldăneşti, Briceni; în regiunea de Centru: Orhei, Teleneşti, Hânceşti, Anenii Noi, Nisporeni şi Rezina, iar în cea de Sud: Cimişlia, Cantemir, Leova, Vulcăneşti, Comrat, Cahul, Ciadâr-Lunga şi Cauşeni. Mun. Chişinău cu cele 5 AMT a fost analizat separat. Prelucrarea şi analiza datelor a fost realizată cu ajutorul programului SPSS. Rezultatele obţinute. În ansamblu, mai bine de 50% din numărul total de femei l-au constituit cele cu vârsta de 19-25 de ani, majoritatea din ele (circa 80%) în ambele studii au avut 1-3 sarcini pe parcursul vieţii. Circa 45-60% din respondente au avut câte o naştere, 30% − 2 naşteri şi 10-15% − 3 naşteri. În studiul din 2008 1,6% din toate mamele intervievate au relatat că au născut câte 1-2 copii morţi, comparativ cu 3,5% în 2001. Sarcina actuală s-a soldat cu naşterea unui copil cu greutate mică la naştere (până la 2500 g) în 2,6% cazuri (2008), fiind în reducere comparativ cu sarcinile precedente şi cu rezultatele studiului din 2001 (4,6%). Ultima sarcină s-a rezolvat cu naşterea unui copil viu la termen la 96% din femeile intervievate în 2001 şi la 97,7% în anul 2008. În anul 2008 ponderea mamelor care au născut un copil înainte de termen a fost de 1,5 ori mai mică

85

(3,9%) decât în 2001 (6,2%). In studiul din 2008 ultima naştere s-a soldat cu naşterea unui copil mort de 2 ori mai puţin (0,2%) comparativ cu 2001 (0,4%). Ultima naştere s-a rezolvat pe cale naturală în 96% cazuri în anul 2001 şi în 91% în 2008, în 2008 fiind în creştere numărul copiilor extraşi prin cezariană (8,3% comparativ cu 4,3% în 2001). 3,1% din femeile intervievate se aflau în maternitate în timpul interviului în 2008 comparativ cu 2,5% în 2001, celelalte 96,9% femei (2008) şi 97,6% (2001) erau externate la domiciliu. Copilul se afla cu mama lui în timpul interviului într-un număr mai mare de cazuri (99,3%) în anul 2008, comparativ cu 97,7% în anul 2001. În ambele studii au participat mai multe femei din zona rurală (70% în 2001 şi 66,3% în anul 2008) decât de la oraş (30% şi 33,7% respectiv). În cele două studii 89 la sută din femeile intervievate erau căsătorite, in 2008 a crescut neînsemnat numărul femeilor aflate în uniuni consensuale - 7,6 la sută comparativ cu 6,8 la sută (2001)
80,00%

- şi a descrescut de 2 ori numărul femeilor separate şi divortate - 0,5% comparativ cu 1,0% (2001), la fel ca şi numărul femeilor care nu erau căsătorite - 2,5 la sută comparativ cu 3,1 la sută (2001). Peste 80% din femeile intervievate în 2001 aveau studii liceale şi secundare, studii primare în jur de 1%, iar superioare 12% din femei, pe când în 2008 în studiu au participat mai multe femei cu studii primare - 4,4% şi superioare - 22,8%, ponderea celor cu studii liceale şi secundare fiind de 73%. Satisfacţia faţă de nivelul îngrijirilor în sarcină. În anul 2001 ponderea respondentelor care au rămas foarte mult şi mult satisfăcute de îngrijirile antenatale a fost de 84 la sută (fig. 1), în timp ce acest indicator este în creştere în anul 2008, fiind de 92 la sută. Analiza acestui indicator în dependentă de mediul de reşedinţă al femeilor nu a arătat nicio diferenţă între percepţiile femeilor locuitoare din regiunile urbane şi rurale vizavi de satisfacţia cu îngrijirile în sarcină.

73,20%
70,00%

60,00%

50,00%

48,20%
2001

40,00%

35,40%

2008

30,00%

20,00%

18,90% 9,70%

10,00%

3,70% 3,60%
0,00%

4,30%

Foarte mult

Mult

Indiferent

Nu prea mult

Fig. 1. Repartizarea femeilor interviate în funcţie de satisfacţia de la îngrijirile antenatale (2001, 2008) Compararea pe regiuni a nivelului de satisfacţie a respondentelor de îngrijirile în timpul sarcinii arată că cel mai putin satisfăcute au fost respondentele din mun. Chişinău, care au fost foarte mult şi mult satisfăcute de aceste îngrijiri numai în 87,5% cazuri, iar nu prea şi deloc satisfăcute în 6,5% cazuri. O situaţie similară cu cea din mun. Chişinău se observă în raioanele din Sudul ţării. S-au arătat foarte mult şi mult satisfăcute de îngrijirile în timpul sarcinii respondentele din zona de Nord a republicii (96%), respectiv tot ele numai în 2,15% cazuri au rămas nu prea şi deloc satisfăcute. Satisfacţia fată de nivelul îngrijirilor în naştere. S-au declarat mult şi foarte mult satisfăcute de ultima experienţă de naştere practic acelaşi număr de respondente în anii de desfăsurare a studiilor: 86,7% în anul 2008 şi 89,7% din femeile intervievate în anul 2001 (Fig. 2). Femeile din oraşe au fost foarte mult şi mult satisfacute cu aceste îngrijiri neînsemnat mai mult decât cele din regiunile rurale (89% comparativ cu 86%). În schimb respondentele din rural au fost nu prea satisfăcute de îngrijirile primite mai des, comparativ cu respondentele din urban (8,9% versus 5,7%). Cel mai puţin satisfăcute de îngrijirile primite în timpul naşterii au fost respondentele din raioanele de Centru (80,05%), respectiv tot ele au manifestat insatisfacţia cu aceste îngrijiri în 11,8% cazuri. Cel mai mult satisfăcute de îngrijirile intrapartum au fost locuitoarele raioanelor de Nord ale republicii (91,4%), urmate de cele din regiunea de Sud (87,8%). În mun. Chişinău fiecare a zecea femeie a invocat lipsa satisfacţiei de calitatea îngrijirilor acordate în maternitate (10,4%). Fricile femeilor legate de sarcină şi naştere. Din fig. 3 se vede că femeile au numeroase frici legate de sarcină ceea ce face foarte important rolul medicului în calitate de consilier. Cea mai importantă frică declarată de femeie în ambele studii a fost cea de a: a) pierde sarcina, care a fost in creştere în anul 2008 (37%) comparativ cu studiul din 2001 (32,7%) fiind urmată de b) frica de a naşte care a avut tot o tendinţă de creştere (28,80% în 2001 comparativ cu 30% în 2008), apoi de c) frica de a avea dureri în travaliu (24,7% în 2001 comparativ cu 27% în 2008).

86

90,00%

80,00%

78,20% 72,30%

70,00%

60,00%

50,00%

2001 2008
40,00%

30,00%

20,00%

14,40% 11,50%
10,00%

4,90% 2,10% Foarte mult Mult Indiferent

7,80% 6,50% 1,60% 0,60% Nu prea mult De fel

0,00%

Fig. 2. Repartizarea femeilor intervievate în funcţie de satisfacţia legată de ultima experienţă de naştere (2001, 2008) Alte senzaţii de frică au fost în descreştere în anul 2008 comparativ cu anul 2001: de malformaţii congenitale la copil (31,6% în 2001 versus 25% în 2008), de decesul copilului (31,1% în 2001 versus 22,5% în 2008), de deces în naştere (23,7% în 2001 şi 14% în 2008), de operaţie cezariană (18,6% în 2001 comparativ cu 14%
40,00% 37% 35,00%

în 2008), de a naşte înainte de internare (17,8% în 2001 comparativ cu 11,4% în 2008). De 7 ori s-a redus numărul respondentelor care ar invoca problemele financiare drept frică pe parcursul sarcinii (18,4% în 2001 comparativ cu 2,5% în 2008). Frica de spital şi de medici a rămas la acelaşi nivel în ambele studii (fig. 3).

32,70% 31,60% 30,10%
30,00% 25% 25,00%

30%

30,00%

28,80%
27,00%

27,50%
23%

23,70%
22,50%

24,70% 24,80% 18,60% 17,80% 18,40%
2001 2008

20,00%

15,00%

14%

14,00% 11,40%

10,00%

6,10%
5,00% 2,50% 0,00%

6,40% 5,00% 5% 4,50% 4% 3,60% 4,00% 3,00% 2,70% 3,00% 1,20%

Fig. 3. Repartizarea femeilor interviate în funcţie de frica pe parcursul sarcinii (2001, 2008) Cele mai importante 3 frici în timpul sarcinii ale femeilor intervievate au fost în anul 2008: a) frica de pierde sarcina (36%), b) de a naşte (21%), c) de dureri în travaliu (18,80%), comparativ cu cele menţionate în anul 2001: a) frica de malformaţii congenitale la copil (24,3%), b) de decesul copilului (23%) şi c) de a pierde sarcina (21,1%). Compararea frecvenţei de manifestare a celor mai importante trei frici pe parcursul sarcinii în functie de locul de reşedintă a arătat că frica de a pierde sarcina a fost mai des invocată de către femeile din mun. Chisinău (71,2%) şi cele din raioanele de Sud ale republicii (46%). Printre zonele comparate frica de a naşte a fost invocată mai frecvent de respondentele de la Centrul (26%) şi Sudul (23%) republicii. Aceeasi situatie se observă şi la compararea răspunsurilor date de locuitoarele diferitor

a pi er fo de rm sa at rc ii in co a ng de en ce ita su le lc op de ilu ce lu s i in na st er e de a du n re as ri te ai in fa tr av ce al ra de iu u op co a na pi er lu at st lu ie e i in ce a ai z nu nt ar e ia av d n e a ea in fin te rn an ar te e su fic ie nt e de sp ita de l de ex m am ed en ic i ul va de g i a n nu al av ea va so st fi tu r o ln ui m ri u am va a fi bu re na cu no sc at or ni ci un a m al

de

87

raioane privind frica de dureri în travaliu (raioanele de Centru 21% şi cele de Sud 20%). Mai multe femei provenite din localităti rurale au invocat că nu au nicio frică legată de sarcină (32,7%) şi naştere decât cele care locuiesc în oraş (23,7%). De asemenea se observă că locuitoarele urbei mai frecvent au frica de a naşte (40,8%) comparativ cu cele din mediul rural (33%). Senzaţiile / sentimentele femeilor în timpul ingrijiri90,00%

lor în sarcină şi nastere. Reieşind din spusele femeilor intervievate (fig. 4), majoritatea din ele în ambele studii s-au simţit respectate şi binevenite, însă în mai putine cazuri în anul 2008 (68% şi 71%) comparativ cu anul 2001 (78,9% şi 80,9%). Pe de alta parte, în anul 2008 mai puţin frecvent femeile au avut senzaţii neplăcute, cum ar fi cele de înjosire, incomoditate, jignire, ignorare, de doua ori a scăzut numărul femeilor tratate de rutină, profesional, dar cu răceală.

80,00%

78,90%

80,90% 71%

70,00%

68%

60,00%

50,00%

2001 2008
40,00%

30,00%

20,00%

14,50%
10,00%

0,00%

5,10% 3% 1,50% 0,60% 0,50% 0,30% 0,80% 0,50% 0,70% 0,70% 0,10% 0,20%
Respectata Binevenita Injosita Tatata profesional dar cu raciala Incomod Tatata prea familial Jignita Ignorata

7,10% 1,60% 0,30%
Tratata de rutina Altele

Fig. 4. Repartizarea femeilor interviate în funcţie de senzatiile pe care le-au avut în timpul vizitei la medicul care le-a supravegheat sarcina (2001, 2008) Senzaţia că au fost respectate (89,7%), li s-au adresat pe nume (69,6%) şi au fost tratate cu amabilitate în timpul vizitei la medicul care le-a supravegheat sarcina au avut-o cel mai frecvent femeile din mun. Chişinău. Respondentele din raioanele de Centru ale republicii mai frecvent ca cele din alte regiuni ale ţării au menţionat că au fost înjosite (2,46%) şi tratate cu indiferentă (4,7%). Senzaţia de incomoditate a fost simţită de una dintr-o
100,00%

sută din femeile din raioanele de Sud (1,21%) şi Nord (1,18%) ale republicii. Majoritatea respondentelor au afirmat că au fost tratate bine la naştere (84 la sută în anul 2008 şi 89 la sută în anul 2001), iar personalul medical al maternitătilor le-a respectat demnitatea (26% în 2008 şi 39,4% în 2001), practic fără schimbari a rămas numărul cazurilor când femeile au avut frică să roage ceva, au fost ignorate sau refuzate (fig. 5).

90,00%

89,10% 84,00%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

2001 2008 39,40%

40,00%

30,00%

26,00%

20,00%

10,00%

2,80% 3,30%
0,00%

1,90% 2,20% Ignorata

1,00% 0,70% Refuzata

1% 2,20% Alte

Tratata bine

S-a respectat demnitatea

A fost frica sa rugati ceva

Fig. 5. Repartizarea femeilor intervievate în funcţie de faptul cum s-au simţit la naştere

88

Analiza comparativă a senzaţiilor pe care le-au avut respondentele la naştere arată că în mun. Chişinău (60%) şi în localităţile din partea de Sud a republicii (32,3%) s-au înregistrat cel mai frecvent răspunsuri conform cărora femeilor le-a fost respectată demnitatea. Au invocat cel mai frecvent că au fost bine tratate respondentele din raioanele de Nord ale republicii (87%), urmate de cele
95,50% 76,30% 43,50%

din mun. Chişinău (84,2%). Femeile din raioanele de Sud ale republicii mai frecvent au fost ignorate (2,7%), refuzate (1,73%) şi le-a fost frică să roage ceva (7%). Observările naşterilor avute loc în timpul aflarii echipelor de evaluare în maternităţi au arătat că de personalul medical tratează femeia în sala de naştere în felul următor (fig 6):

3,10% Respectată Tratată cu am abilitate Adresare personificată Tratată cu indifirenţă

3,10% Incom odată

3% Altele

0,80% Înjosită

Fig. 6. Repartizarea naşterilor în funcţie de adresarea personalului medical faţă de femeia aflată în sala de naştere În majoritatea cazurilor femeia în sala de naştere a fost respectată, tratată cu amabilitate şi la o adresare personificată. Într-un număr egal de cazuri (96,8 la sută din cazuri în anul 2001 şi 96,3 la sută în 2008) personalul maternităţii a fost amabil cu femeile care au venit la naştere, iar femeile au vorbit cu personalul medical ori de cite ori au
90,00%

dorit (95,3% în 2008 comparativ cu 94,8% în 2001). Senzaţiile / sentimentele femeilor după nastere. Compararea ponderii femeilor în functie de senzaţiile lor după naştere arată ca senzţtii de bucurie şi fericire au fost trăite de acelaşi număr de respondente în ambele studii, senzaţia de uşurare a fost mai mare în 2001, la fel ca şi cea de extenuare (fig. 7).

80,00% 78,10%79,00%

70,00%

70,90% 67,00% 64,50%

60,00%

51,00%
50,00%

40,00%

2001 2008 27,40%

30,00%

20,00%

11,20%
10,00%

3,50% 1,90% 3,00% 0,80% 0,80% 1,90% 1,30% 1,20% 0,60%1,20% 0,50%0,80%
0,00%

a

a

a

am ag ita

a

ta

as

ta

at

ta

ta

as

at

ra

ic i

nu

ra

ia

Ex te

Bu

Fig. 7. Repartizarea femeilor interviate în funcţie de senzaţiile după naştere (2001, 2008) Fiind rugate să numească trei cele mai importante din punctul lor de vedere senzatii după naştere respondentele au mentionat sentimente similare în ambele studii: bucurie (83,2% în anul 2008 comparativ cu 68,2% în 2001), fericire (68,5% în 2008 şi 68% în 2001) şi uşurare (51% în 2008 şi 56% în anul 2001). Satisfacţia de salonul post-partum. Comparativ cu anul 2001 când mai bine de jumătate din femeile intervievate au declarat că după ce au născut s-au aflat în saloane cu 3 şi mai multe paturi, în 2008 se observă că 76 la sută din respondente s-au aflat în saloane cu 2 şi 3 paturi. De 2 ori s-a redus numărul femeilor care s-au aflat în saloane de 4 paturi, fapt care se explică prin reducerea numărului de naşteri în maternităti şi numărul mare de saloane rămase goale. 84,4% din femeile intervievate în 2008 au afirmat ca sunt satisfacute de salonul în care s-au aflat după naştere, comparativ cu 86,6% din femeile participante în studiul din anul 2001, fapt care denotă, probabil, creşterea cerinţelor femeilor faţă de condiţiile de aflare a lor în maternitate, având în vedere faptul că aceste condiţii s-au ameliorat considerabil în ultimii ani (reparaţii capitale).

D ez

89

Su

R us in

cu ro

no v

U su

Fe r

Sp

pa

Vi

Fu

rio

er

at

a

Ca şi în anul 2001 (51%), majoritatea femeilor intervievate în anul 2008 (62%) şi-au dorit saloane cu un număr de 2 paturi, pe locul doi plasându-se saloanele private (fig. 8).
70,00%

61,60%
60,00%

50,80%
50,00%

40,00%

2001 2008
30,00%

20,00%

17,50%18,50%

18,80% 14,60% 11,70%

10,00%

4,90% 1,00% 0,30%
0,00%

0,20% 0,10% 6 si mai mult

privat

2 paturi

3 paturi

4 paturi

5 paturi

Fig. 8. Repartizarea femeilor intervievate în funcţie de opţiunea pentru felul salonului după naştere Aprecierea schimbărilor din maternitate. Majoritatea femeilor intervievate au menţionat schimbările ce au avut loc în maternităţi comparativ cu ultima lor experienţă de naştere: 47% din respondente au menţionat condiţiile mai bune de aflare în maternitate, 17% faptul că personalul medical a fost mai amabil, 4,6% s-au referit la un mediu familial şi 4% la un mediu privat. Analiza comparativă a aprecierii de către respondente a schimbărilor în maternitate a demonstrat că femeile din maternităţile din Sudul republicii au relatat mai frecvent decât altele că în maternitate există un mediu mai privat (6,9%) şi mai familial (11,1%), precum şi că s-au ameliorat condiţiile de aflare în maternitate (55%), fiind urmate, după frecventa răspunsurilor pozitive la aceste întrebări, de locuitoarele raioanelor din Nordul republicii. Fiecare a treia respondentă de la Nordul republicii a invocat că personalul medical este mai amabil (27%). Opinia femeii asupra specialistului care asistă naşterea. 50 la sută din respondentele intervievate în anul 2008 au menţionat că obstetricianul de gardă din sala de naştere trebuie să asiste naşterea, un sfert din respondente (25%) - obstetricianul care a fost rugat să asiste naşterea (la comandă). 16% din femei au opinat pentru specialistul care a supravegheat sarcina, iar 8,4% - pentru moaşa. Discuţii. Unele studii bazate pe dovezi arată că pacienţii care vizitează instituţii medicale sau au nevoie de îngrijiri continue preferă medici femei [8]. Aspectele îngrijirii care par să afecteze satisfacţia femeilor includ „arta îngrijirii”, competenţa tehnică a practicianului, continuitatea îngrijirilor şi atmosfera sau mediul fizic unde are loc procesul de prestare a serviciilor. S-a demonstrat de asemenea că satisfacţia femeii nu este afectată de etnia prestatorului de servicii. Unele studii au utilizat scări de măsurare a satisfacţiei serviciilor perinatale care se pot utiliza şi ca chestionare care pot determina gradul de satisfacţie şi aprecia importanţa grilelor în evaluarea diferitor servicii [7]. Într-un studiu larg din China privind nivelul satisfacţiei legate de sarcină şi naştere 93% din respondente au avut experienţa îngrijirilor centrate pe pacient, 84% din femei au fost pregătite din timp pentru manajarea durerii din naştere, iar 81% din ele au avut oportunitatea de a discuta planul sarcinii şi naşterii cu personalul medical. În cazul gravidelor cu risc jos reducerea numărului de vizite de rutină de la 14 la 8-9 nu a avut efecte negative asupra rezultatelor materne şi perinatale şi a sporit satisfacţia pacientelor [4]. În studiul lui Cohan S. [1] 87% din subiecţi au avut un nivel înalt de satisfacţie şi 21% un nivel jos şi foarte jos de satisfacţie pentru serviciile perinatale furnizate. Rezultatele studiului demonstrează că femeile din sfera agriculturii au o satisfacţie scăzută privind informaţia pe care au primit-o în timpul îngrijirilor perinatale. Astfel, studiul realizat de noi a permis de a obţine informaţie de înaltă calitate despre experienţele şi perceperile materne la nivel naţional, zonal şi teritorial (raioane). Aceste date vor permite ameliorarea politicilor de sănătate perinatală şi practicilor din maternitate şi asistenţa medicală primară în vederea asigurării unor servicii prietenoase femeilor gravide, în naştere şi în perioada post-partum. Cunoştinţele despre cum caracteristicile asistenţei perinatale afectează satisfacţia femeei pot ajuta în creşterea utilizării serviciilor şi ameliora rezultatele perinatale. Concluzii: 1. Studiul a scos în evidenţă satisfacţia înaltă a femeilor legată de îngrijirile prestate în sarcină cu o dinamică pozitivă în perioada 2001-2008 (de la 84% la 92%) şi o reducere neînsemnată a ei în naştere (de la 89,7% la 86,7%). 2. Persistă la nivel înalt senzaţiile / sentimentele de respect şi bunăvoinţă ale femeilor în timpul îngrijirilor în sarcină şi naştere, satisfacţia de salonul post-partum. 3. În jur de 50 la sută din femeile intervievate au apreciat pozitiv schimbările care au survenit în maternitate.

90

Bibliografie 1. Cohan S, Feradooni J, Mohamad Alizadeh S, Bahrampoor A. Comparison of client’s satisfaction and perceived quality of care. Journal of Razi Nursing Midwifery College in Kerman.2002; No.10: 43-4 (s) 2. Littlefield V. M., Adams B. N. Patient participation in alternative perinatal care: Impact on satisfaction and health locus of control. Health Volume, 139-148. Published Online: 19 Jan 2007 3. Rafael L, Teresa R, Antoni T, Vicens C, John R, Miguel A, Asenjo. Perceived quality of care in pregnancy assessment before and after delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2000; 88, 35-42. 4. Scholle S, Weisman C, Anderson R, Weitz T, Freund k, Binko J. Women’s satisfaction with primary care: A new measurement effort from the P.H.S National Centers of excellence in women’s health. Women’s Health Issues. 2000; 10(1) 123-6 5. Eric B, Ivanov L. Relationship between women’ satisfaction with prenatal care service and the characteristics of the pregnant women. The European Journal of Contraception and Reproductive health care. 2004; (1):16-28. 6. Lieu TA, Wikler C, Capra AM, Martin KE, Escobar GJ, Braveman PA. Clinical outcomes and maternal perceptions of an updated model of perinatal care. Pediatrics. 1998 Dec;102(6):1437-44 7. Handler A., Raube K., Kellez M. Women’s satisfaction with perinatal care settings: a focus group study. Birth, 1996. Mar. Vol. 23, issue 1, pp 31-7 8. Oropesa R.S., Nancy S. Landale, Tanya S. Kenkre. Structure, Process, and Satisfaction with Obstetricians: An Analysis of Mainland Puerto Ricans. Medical Care Research and Rewiew. Vol. 59, No. 4, 412-439 9. Erci B., Ivanov L. The relationship between women’s satisfaction with prenatal care services and the characteristics of the pregnant women and the services. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2004. Vol. 9, No. 1. pp. 16-28

П. Стратулат, Алла Куртяну, Татьяна Карауш
ОЩУЩЕНИЯ ЖЕНЩИН ОБ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГАХ ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Целью статьи было оценить удовлетворение женщин медицинским уходом, полученным ими во время беременности, родов и в послеродовом периоде. В оценочном исследовании 2008 года были опрошены 4046 женщин, ответы которых мы сравнили с ответами, полученными в таком же исследовании проведенным в республике в 2001 г. Большинство женщин были удовлетворены уходом, полученным во время беременности и родов. Чаще всего опрошенные женщины боялись потерять беременность, рожать и болей во время родов. Большинство женщин отметили уважительное к себе отношение, вдвое по сравнению с 2001 годом снизилось число женщин обслуженных профессионально, но рутинно, безразлично. 84,4% из опрошенных женщин были довольны послеродовой палатой.
P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Caraush WOMEN’S PERCEPTION OF THE PROVIDED PRIMARY MEDICAL CARE AND MATERNITY SERVICES

The goal of the article was to evaluate women satisfaction with the medical care received during the pregnancy, delivery and postnatal period. In the 2008 study, there have been interviewed 4046 women, the answers of which has been compared to those of the women included in a similar study, using the same questionnaire, carried out in 2001. The vast majority of the women were satisfied with the received care during the pregnancy, as well as during the delivery. The most common fears they expressed were: the fear of losing the pregnancy, to deliver, and labor pain. Most women in both studies have felt respected and welcome; the number routinely and professionally, but coldly treated women has twice decreased, compared to the 2001 year. 84,8% of women have stated that they were satisfied with the room they stayed in after the delivery.

© Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Ludmila Dumitraş, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc

Marcela Şoitu1, Ludmila Ciocârla1, Galina Şcerbacova1, Ludmila Dumitraş1, Ludmila Rusu2, Iulia Procopciuc2 PARAMETRII HEMATOLOGICI LA NOU-NĂSCUŢII CU GREUTATE FOARTE MICĂ LA NAŞTERE SUB TRATAMENT CU ERITROPOIETINA EXOGENĂ 1- Catedra Pediatrie şi Nonatologie, USMF “N. Testemiţanu“ (rector-acad. I. Ababii) 2- Centrul Perinatologic, Spitalul nr. 1, m. Chişinău (medic-şef V. Savin)

Introducere. Anemiile prematurului sunt reprezentate de anemiile neonatale primare şi de anemiile secundare. În primele luni de viaţă anemia se întălneşte la fiecare al cincilea copil prematur sănătos şi la 80 -100

% din prematurii cu complicaţii în perioada neonatală precoce. Cu cât este mai mică perioada de gestaţie cu atât anemia se întîlneşte mai frecvent. (9-10) Ca nozologie, anemia prematurului a fost descrisă primar de I

91

Shulman în 1959. Majoritatea savanţilor contemporani definesc două forme de anemie a prematurului – precoce şi tardivă. Anemia precoce este esenţialmente hiporegenerativă, iar cea tardivă se caracterizează prin carenţe marţiale. Anemia precoce se defineşte ca o anemie normocromă, normocitară, aregenerativă, cu reticulocitoză scăzută, cu valori ale hemoglobinei de 7-10 g/100 ml spre a 6-a săptămână postnatal la prematurul născut sub 32 săptămâni de gestaţie sau, mai precoce, din a 4-a săptămână postnatal la marii prematuri [1, 2, 3]. Eritropoietina este principalul stimulator al eritropoiezei fetale şi neonatale, care acţionează asupra tuturor nivelurilor de eritropoieză. Ca o consecinţă directă utilizarea eritopoietinei poate reprezenta o soluţie terapeutică sigură şi în acelaşi timp fiziologică(4). Eficacitatea tratamentului cu eritropoietină depinde de asigurarea organismului cu fer. Nou-născuţii ce au primit eritropoetină, prezintă o scădere esenţială de fier seric, feritină, transferină chiar şi la administrarea concomitentă a preparatelor de fier (2-6 mg/kg/zi) şi vit E (5-15 mg/zi) (11-12). Acest fapt impune adsministrarea obligatorie a preparatelor de fier concomitent cu eritropoetina, în doza de 3-16 mg/ kg Scopul. Studiul urmăreşte să releve evoluţia parametrilor hematologici şi a necesarului transfuzional în timpul tratamentului cu EPO, precum şi efectul asupra numărului de hemotransfuzii necesare la nou-născuţii cu greutate foarte mică la naştere. Tratamentul preventiv cu eritropoietina (EPO) a fost una din strategiile propuse pentru diminuarea numărului de hemotransfuzii la nou-născutul cu greutate foarte mică la naştere. Material şi metodă. Sub supravegerea noastră s-au aflat 10 nou-născuţi prematuri cu următoarele caracteristici antropometrice: vârsta gestaţională < 32 săptămâni, greutatea < 1000 g şi cei cu restricţie de creştere intrauterină respectiv cu G < 1200 g. Lotul martor a fost ales dintre nou-născuţii internaţi ce îndeplineau aceleaşi criterii antropometrice şi au urmat doar tratament cu fier. Vârsta gestatională s-a determinat după data ultimei menstruaţii, datele ecografice şi după scorul Balard. Tratamentul s-a început la sfârşitul primei săptămâni de viaţă, cu o doză de 600 Un/kg/săptămână, divizate în trei doze, subcutanat, timp de 6 săptămâni sau până la 37 săptămâni de gestaţie (postconcepţional). Tratamentul cu fier a fost început la sfârşitul primei săptămâni cu o doză de 0,5 mg/kg/zi, cu creşterea progresivă a dozei până la 6-8 mg/kg/zi în timp de 10-15 zile. S-a asociat acid folic 2,5 mg/zi, vitamina E – 15 mg în zi. Tratamentul s-a iniţiat când alimentaţia enterală a fost de 20 ml/kg/zi, > 75kcal/kg/zi, >2g/kg/zi de proteine. Lotul martor a început tratamentul cu fier din prima săptămână de viaţă, 6 mg/kg/zi, acid folic 2,5 mg/ zi, vitamina E. Monitorizarea s-a efectuat prin determinarea parametrilor hematologici: Hb, Ht, număr de reticulocite la 10

zile, 1 lună, 2 luni, 37 săptămâni postconcepţional. S-au considerat hemotransfuzii precoce cele primite până la 15 zile de viaţă şi tardive cele după 16 zile postnatal. Analiza rezultatelor statistice a fost efectuată cu utilzarea pachetelor programului STATISTICA for Windows 5.5 (StatSoft, Inc.) Am considerat prag semnificativ statistic p<0,05. Rezultate Tabelul 1 Caracteristicile antropometrice neonatale ale loturilor Lotul martor 30 30,39±1,50 Lotul de studiu 10 30,19±1,45 P

Nr. cazuri Vârsta gestaţională (săpt) Greutate naştere (g) Lungime naştere (cm) Perimetru cranian (cm)

0,06

1056,97±179,85 1112,32±193,58 0,86 37,35±1,53 25,82±1,59 37,2±1,50 25,67±1,48 0,09 0,48

Cele două loturi au fost omogene din punct de vedere antropometric, al vârstei gestaţionale şi al parametrilor hematologici (tabel 1,2). Tabelul 2 Caracteristicile neonatale ale parametrilor hematologici Lot martor Hb (g/dl) Ht (‰) 12,82±3,24 0,31±0,23 Lot studiu 12,05±3,08 0,32±0,99 6,8±0,61 P 0,49 0,26 0,47

Reticulocite % 7,1±0,7

În dinamică, la grupul de tratament am observat o scădere a hemoglobinei începând cu a zecea zi de viaţă până la vârsta de o lună, având apoi o tendinţă la stabilizare (tabel 3). De asemenea, se observă o scădere semnificativ mai mare (0,0001) la o lună de viaţă la nou-născuţii fără tratament: 9.91g/l±1,62 faţă de nou-născuţii care au primit tratament cu eritropoietină (11,59g/l±1,21). Tabelul 3 Evoluţia hemoglobinei (g/dl) Lot martor 10 zile 1 lună 2 luni 37 săpt. postconcepţional 9,91±1,62 9,84±2,06 9,71±1,84 Lot studiu 11,59±1,21 12,59±4,09 12,35±9,62 P 0,75 0,0001 0,001 0,04 12,65±2,44 12,84±2,59

92

Hematocritul a prezentat o evoluţie similară: fără diferenţe semnificative la naştere dar cu diferenţe semnificative la vârsta de o lună (p= 0,001). Tabelul 4 Evoluţia hematocritului (%) Lot martor 10 zile 1 lună 2 luni 31,61±7,90 30,06±5,44 28,61±6,03 Lot studiu 32,15±7,76 37,27±7,57 33,25±4,89 42,85±5.89 P 0,79 0,001 0,006 0,001

37 săpt. 29,81±5,34 postconcepţional

Diferenţele semnificative între cele două loturi apar de la vârsta de o lună cu un nivel superior al Hb, Ht-ului la cei care au primit EPO; la vârsta de 2 luni şi 37 săptămâni postconcepţional diferenţele se atenuează dar se menţin semnificative. Tabelul 5 Evoluţia reticulocitelor % Lot martor 10 zile 1 lună 2 luni 6,9±0,6 7,6±0,7 8,0±0,76 Lot studiu 12,9±1,2 32,6±3,6 P 0,06 0,0001

28,62±2,81 0,002 22,3±2,31 0,03

37 săpt. 7,9±0,76 postconcepţional

Numărul reticulocitelor prezintă o valoare semnificativ mai mare la cei cu tratament, diferenţă ce se menţine până la vârsta de 37 de săptămâni postconcepţional (tabel 5). Numărul hemotransfuziilor precoce a fost sensibil egal în cele două grupuri: 10% (3copii) tranfuzii la lotul martor, faţă de 10% (1copil) la cel cu tratament, p=0,94. Numărul hemotranfuziilor tardive este însă diferit semnificativ la cele două loturi: 0% la cei cu tratament, faţă de 26% la cei din grupul martor (p=0,002). Discuţii. Terapia cu eritropoietină s-a dovedit a fi benefică în prevenirea şi tratamentul anemiei prematurului şi de asemenea scade necesarul transfuzional (5). De la 10 zile se observă în lotul de studiu o scădere a hemoglobinei, dar care începe să se menţină constantă începând de la 1 lună. În ceea ce priveşte hemoglobina, valoarea minimă se observă la 37 de săptămâni postconcepţional cu menţinerea diferenţelor semnificative între cele două loturi. Picaud (6) a obţinut rezultate comparabile. În alte studii Pierrat [7] a observat de asemenea o scădere progresivă a hemoglobinei şi hematocritului cu o stabilizare a celor doi parametri după 3 săptămâni.

În studiul nostru diferenţele semnificative ale parametrilor hematologici se menţin semnificative până la 37 săptămâni postconcepţional. Putem afirma că tratamentul cu eritropoietină încetineşte semnificativ scăderea hemoglobinei şi a hematocritului. Numărul de reticulocite este de asemenea influenţat de tratamentul cu eritropoietină, în special la vârsta de o lună. Meyer într-un studiu a evidenţiat că numărul de transfuzii tardive este influenţat de tratamentul cu eritropoietină (11). Maier (8) a observat de asemenea o creştere importantă a numărului de reticulocite în a 2-a şi a 3-a săptămână de viaţă prin stimularea eritopoiezei în urma tratamentului cu eritrpoietină. Menţinerea parametrilor hematologici la un nivel ridicat a permis reducerea nevoilor transfuzionale după 2 săptămâni de viaţă. (8) În prezentul studiu s-a remarcat de asemenea un număr de hemotransfuzii tardive absente la lotul care a beneficiat de tratament. Evoluţia ansamblului de parametri hematologici în urma tratamentului cu eritropoietine permite să constatăm influenţa benefică a acestora, ca o consecinţă fiind şi efectul asupra necesarului transfuzional tardiv al acestor nou-născuţi. Concluzii: 1. Tratamentul cu eritropoietină: reduce semnificativ scăderea hemoglobinei şi a hematocritului. 2. Sub tratamentul cu eritropoietină creşte semnificativ numărul de reticulocite. 3. Reduce semnificativ necesarul hemotransfuziilor tardive la nou-născutul cu greutate foarte mică la naştere. Bibliografie. 1. Burgue A., Gerard F., Pauchard JY, Rouveyrol M. Vers de meilleurs prescription de L´epo dans le traitement de l´anemie du premature, Progres en neonatologie, XXVIII-emes Journees Nationales de Neonatologie, Relier et Kergger, Paris , 1998 2. Doyle JJ. The Role Of Erythropoietin In Anemia Of Prematurely, Seminars in Perinatology, 1997, 21, 2027 3. Lacombe C, Mayeux P. L´ erytropoietine, Medecine Sciences, 11, 1995, 947-55 4. Neorecormon: Dossier Scientifique, France Pharma, Mannheim Boeringer, 1997 5. Bader D, Blondheim O, Jonas R, Admoni O, Abend-Winger M, Reich D, Lanir A, Tamir A, Eldar I., Attias D. Decreased ferritin levels, despite iron supplementation, during erythropoietin therapy in anaemia of prematurity, in Acta Paediatr 1996 Apr; 85(4):496501 6. Picaud JC, Rived C, Claris O, Putet G. Utilisation profilactique de l´erytropoietine humane recombinante chez les enfants prematures, in Progres en Neonatologie, XXVIIIemes Journees Nationales de Neonatologie, J. P. Relier, Karger, Paris, 1998 7. Pierrat V, Haouari N, Liska A, Lequien P. Utilisation de l`erythropoietine chez des nouveau-nes de

93

moins de 30 semaines: bilan de six mois d`experience, in Progres en Neonatologie, XXVIIIemes Journees Nationales de Neonatologie, J. P. Relier, Karger, Paris, 1998 8. Maier RF, Obladen M, Scigalla T, Linderkamp O. The effect of r-HuEPOetin Beta (recombinant erythropoietin) on the need for transfusion in very low birth weight infants, in N Engl J Med 1994; 330:1173-8 9. Shulman I. The anemia of premature. J Pediatr, 1999, vol. 54.,p. 663-672 10. Ohls R.K. The use of erythropoietin in neonates. Clin Perinatol, 2000, vol.3,p.681-696. 11. Meyer M. The defect of recombinant human erythropoietin in treatment of the anemia of premature. Pediatr, 1994, vol 93, p.918. 12. Maier R.F., Obladen M., et al. High versus low-dose erythropoietin in extremely low birth weights infants. The European Multicenter rhERO Study Grup J.Pediatr, 1998, vol.132, p.866-870.
Марчела Шойту, Людмила Чокырла, Галина Щербакова, Людмила Думитраш, Людмила Русу, Юлия Прокопчук ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ОЧЕНЬ МАЛЫМ ВЕСОМ ПРИ РОЖДЕНИИ, ПОЛУЧАВШИХ ЛЕЧЕНИЕ ЭРИТРОПОЕТИНОМ

2. Назначение Эритропоэтина значительно повышает число ретикулоцитов. 3. Исчезает необходимость в поздних переливаниях крови.
Marcela Şoitu, Ludmila Ciocârla, Galina Şcerbacova, Ludmila Dumitraş, Ludmila Rusu, Iulia Procopciuc HEMATOLOGICAL PARAMETERS IN VERY LOW BIRTHWEIGHT INFANTS UNDER TREATMENT WITH ERYTHROPOIETIN

Под нашим наблюдением находилось 10 недоношенных новорожденных, получавших Эритропоетин и 30 недоношенных новорожденных которые лечились только препаратами железа и витамином Е. Эритропоетин был назначен в конце первой недели жизни ребенка в дозе 600ЕД\кг в неделю, в 3 приема подкожно в течении 6 недель. Лечение железом также было начато в конце 1 недели жизни в дозе 0.5мг\кг в день, с повышением дозы до 7-8мг\ кг в день, также назначена фолиевая кислота 2.5мг\ день и витамин Е 15 мг\день. Лечение было начато когда ентеральное питание составило 20 мл\кг день. В контрольной группе лечение было начато на 1 неделе жизни препаратами железа(6 мг\кг в день) фолиевая кислота 2.5мг\день и витамин Е 15 мг\день. Мониторинг осуществляли путем определения гематологических параметров (гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты) на 10 день, в 1 месяц, 2 месяца, 37 недель гестационного возраста. В динамике в группе лечения было обнаружено снижение гемоглобина на 10 день жизни, а начиная с месяца наметилась тенденция к росту. Также пронаблюдали значительное снижение гемоглобина (p<0.001) у новорожденных которые не получали Эритропоетин гемоглобин оставался на таком же уровне. Значительные отличия между 1 и 2 группами наблюдаются после 1 месяца лечения и становятся более значительными в 2 месяца. ВЫВОДЫ: 1. Лечение Эритропоэтином значительно уменьшает снижение гемоглобина и гематокрита.

The study wants to perform the evaluation of the hemoglobine, hematocrite, the reticulocytes, the number of precociuos anemy and late transfusions in 10 prematures with very low birthweight infants from birth to two months of live which received the treatment with erythropoietin against 30 very-low birthweight infants with the same antropometrics parameters which received only iron treatment. The treatment was started at the end of the first week of life with dozes of 600 UN/KG/WEEK, divided in 3 dozes, subcutaneus in term of 6 weeks or untill 37 weeks of gestation. The treatment with iron drugs was started at end of first weeks of life with dose of 0.5 mg/kg/day with progressive increasing of dozes to, 6-8 mg/kg/day at 10-15 day. Iron’s drug treatment was folic ac. 2.5 mg/day and vitamin E 15 mg/day. The treatment was initiated when enteral nutrition was over 20ml/kg/ day and>75Kcal/kg/day Control group treatment started with iron drug at 3 weeks of life 6 mg/kg/day, folic ac. 2.5 mg/kg/day and vitamin E. Monitoring process was based on evaluation of hematological parameters HB, HT, reticolocyte at 10 days, 1 moth, 2 moths, 37 weeks postconceptional. Early hemotransfusion was and at considering until 15 days of life and late hemotransfusion after 16 days of the postnatal period. In dynamic of the postnatal period was observed group in whith decreasing of HB was started at 10 days until 1 month of life when the process was stabilized. Meantime we observed a statistical decrease of HB (0.0001) at 1 month of life in the group without treatment . HT have a similar evolution, without statistical differences at birthday, but with statistical difference at 1 month of life (p=0.001).The statistical differences between 2 groups was established at 1 month of live with a higher level of HB, HT in group which received Erythropoietin. At 2 month of life and 37 weeks of gestation the values diferenced are lower. And number reticulocyte represents higher value in group in which treatment was performys much more at those with treatment, the diferences it is present untill 37 weeks postconceptional Treatment with eritropoetine semnificatife reduce lower value of HB and HT and reduce late hemotransfusion in newborns very low weight at birth. Treatment with eritropetina is benefic and reduce the necessety in transfusion in newborn. Key Words: Anemia, Premature, Erythropoietin

94

© P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carauş, Ala Curteanu

P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carauş, Ala Curteanu ASPECTELE OBSTETRICALE ALE DECESULUI PERINATAL IMPS Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director - d.h.m., prof.- cercetător Ludmila Eţco)

Actualitatea problemei. Mortalitatea perinatală în ultimii ani are o tendinţă de descreştere, cu o mică spori a indicatorilor în anul trecut, în comparaţie cu 2007 de la 10,3‰ la 13,7‰, fapt condiţionat de trecerea la înregistrarea nou-născuţilor cu greutatea de 500 g şi alţi factori. Cu toate acestea, rămâne încă destul de înaltă mortalitatea perinatală printre copii născuţi la termen (≈ 50%), în pofida faptului că acest indicator are o dinamică pozitivă. Pierderile perinatale printre copii maturi/la termen este segmentul pentru reducerea căruia nu sunt necesare resurse financiare costisitoare, dar necesită un management adecvat (supraveghere standardă în conduita gravidelor). Orice acţiuni manageriale încep cu definirea problemei şi evaluarea necesităţilor în redresarea situaţiei. În asistenţa medicală această evaluare a situaţiei constă în definirea normei şi patologiei, bazată pe un diagnostic adecvat (unimomentan sau pe parcursul unui interval de timp), monitoringul şi, ca rezultat, administrarea tratamentului, cu cântărirea acţiunii lui pozitive sau negative. În supravegherea şi conduita gravidelor pentru a lua decizii despre necesitatea unor intervenţii în procesul sarcinii, în primul rând este necesar un diagnostic standard, determinarea factorilor de risc pentru sarcina curentă şi elaborarea unui plan de acţiuni (cu măsuri diagnostice sau în cazul unei situaţii clare – a celor curative adecvate). Pe parcursul a 3 ani în republică se implementează discuţiile Auditului confidenţial de analiză a cazurilor de deces perinatal la nivel naţional, pentru determinarea cauzelor de deces printre nou-născuţii cu termenul de gestaţie ≥ 37 săptămâni şi cu greutatea la naştere mai mare de 2500 g. Scopul acestei lucrări a constat în determinarea în cadrul Auditului Confidenţial a unor cauze obstetricale, dar care nu ţin de medicii obstetricieni-ginecologi, care au implicaţii în decesele perinatale printre copii la termen. Material şi metodă pentru acest studiu au servit 150 cazuri de deces perinatal discutate în cadrul a 32 sesiuni ale Comitetului din 236 cazuri înregistrate în CNACDP în iunie 2006 - ianuarie 2009. Din cele 150 cazuri discutate 57 au fost cazuri de mortinatalitate antenatală, 17 decese intranatale şi 76 neonatale precoce.

Instrumentul de desfăşurare a Auditului Deceselor Perinatale la nivel naţional - analiza documentaţiei primare: Formularelor nr. 096/e, 097/e, 113e, 106-2/e; Protocolului necropsiei; Chestionarului Anchetei Confidenţiale a cazului de deces perinatal; Chestionarului de autopsie verbală; Formularului de notificare rapidă a cazului de deces perinatal. În analiza cazului este examinată toată documentaţia medicală, ce se atribuie la acest caz, şi se discută corespunderea ei cu acţiunile lucrătorilor medicali în respectarea standardului în conduita gravidelor pe parcursul sarcinii şi naşterii. Rezultatele şi discuţii. Analiza compartimentului antenatal a permis să stabilim că total numai 64,6% din femeile la care sarcina şi naşterea s-a soldat cu deces perinatal au fost luate precoce în evidenţă (până la 12 s.g.). Drept urmare devine explicabilă ponderea joasă a femeilor care au primit acid folic – 48,0%, şi preparate de fier - 70,6 la sută, din numărul total al femeilor incluse în studiu. Numai 40,0% femei au efectuat volumul complet şi necesar de investigaţii diagnostice în timpul sarcinii în corespundere cu standardul naţional. Analiza datelor Anchetei Confidenţiale a arătat o completare insuficientă a documentaţiei medicale - în proporţie de 43%. Conform materialelor primare parvenite în Comitetul Naţional de Anchetă Confidenţială, numai la 28,6% gravide li s-a determinat grupul de risc în sarcină, iar dintre acestea, numai 22,6% s-a elaborat un plan de conduită a sarcinii şi naşterii. Gravidograma în Carnetul Medical Perinatal a fost completată la toate vizitele numai în 36,0% cazuri, în 19,0% cazuri Gravidograma nu a fost completată în genere, iar în 45,0% cazuri ea era incompletă – lipsea informaţia în unele rubrici. Experţii la şedinţele de audit au identificat că din totalul de 150 cazuri 27 cazuri au fost consecinţa retardului fetal intrauterin (RDIU). Din cele 27 cazuri de deces în urma RDIU doar în 8 (29,6%) cazuri a fost stabilit acest diagnostic în baza Gravidogramei. Numai la jumătate din ele gravidele cu acest diagnostic s-au efectuat investigaţiile necesare pentru confirmarea diagnosticului şi nici într-un caz sarcina complicată cu retard fetal nu a avut o conduita care ar fi corespuns cu protocolul naţional. În restul cazurilor nu s-a stabilit această stare şi nu s-au luat măsurile necesare. Screeningul pentru RDIU este foarte recomandat. După suspectarea RDIU şi la o reţinere în

95

creştere de ≥2 s.g. se vor lua decizii privind managementul ulterior al sarcinii. Analiza efectuată a scos în evidenţă că bătăile cordului fetal (BCF) la termenul de gestaţie peste 24-26 s.g. au fost auscultate şi înregistrate numai în 2/3 cazuri (67,3%). Experţii anonimi implicaţi în discuţia cazurilor au stabilit că 43,3% gravide au fost informate despre semnificaţia schimbărilor mişcărilor fetale ca factor de risc înalt în sarcină şi respectiv despre necesitatea supravegherii lor şi a adresării la medic în cazul schimbării caracterului mişcărilor fetale. Am putea menţiona că este foarte joasă ponderea gravidelor care au primit asemenea sfaturi de la medicul de familie, ceea ce demonstrează lucrul insuficient de consiliere a cadrelor din medicina primară din aceste localităţi. Din 21,7% femei care au raportat diminuarea mişcărilor fetale numai 5,6% au fost investigate în mod corespunzător, de unde rezultă că medicii de familie nu acordă atenţia cuvenită asupra

simptoamelor care pune în pericol bunăstarea fătului, la îngrijărările expuse de femei. Numai fiecare a cincea femeie gravidă cu indicaţii pentru consultul medicului genetician a efectuat testul necesar restul neavînd posibilitatea de a se deplasa pentru aceasta la Chişinău. Din păcate din materialul analizat nu se poate deduce dacă medicii de familie au îndreptat femeile în cauză la consultaţii la Centrul de Reproducere Umană şi Genetică Medicală. În 42,0% cazuri gravidele au fost referite conform criteriilor din Ghidul B. Compartimentul intranatal. În structura nou-născuţilor, după cum se vede din tabelul 1, predomină nounăscuţii de gen masculin. Cu toate acestea dacă printre decesele antenatale raportul sexelor este de 1:1, atunci în cadrul celor intranatale avem u supramortalitate masculină de 1,4 ori şi în perioada neonatală precoce de 1,6 ori.

Categoria de deces Sexul copilului Masculin Feminin Total

Tabelul 1 Distribuţia copiilor decedaţi în funcţie de sex şi categoria de deces Mortalitatea Deces Deces Deces intranatal neonatală Semnificaţia statistică antenatal perinatal precoce % 52,6 47,3 100 Nr. 10 7 17 % 58,0 42,0 100 Nr. 47 29 76 % 61,8 38,2 100 Nr. 87 63 150 % 58,0 42,0 100 0,001 p RR 0,85 [0,60; 1,18] RA 0,73 [0,38; 1,39]

Nr. 30 27 57

Numai în 65,3% cazuri de naşteri ce s-au terminat cu decesul fătului a fost elaborat planul de conduită a naşterii. În 69,0% de cazuri acest plan a fost adecvat situaţiei obstetricale, iar în 31% cazuri inadecvat. Conform partogramei au fost conduse 58,0% naşteri incluse în procesul de Anchetă Confidenţială. În opinia experţilor, 60% partograme din fişele prezentate pentru analiză au fost completate corect. În circa aproximativ cinzeci la sută din cazuri BCF au fost monitorizate la fiecare 30 min., până la deschiderea completă a colului în perioada I a naşterii şi în fiecare al treilea caz –monitoringul nu s-a efectuat adecvat (41,3%). În cazul depistării devierilor BCF în prima pe-

rioadă a travaliului numai în 41,2% cazuri au fost luate măsurile corespunzătoare. Practic în fiecare al treilea caz medicii obstetricieni nu au acâionat adecvat şi la timp. Monitorizarea fătului de la deschiderea completă a colului până la apariţia scremetelor în naştere la fiecare 15 min s-a efectuat insuficient. Vom menţiona că în 20,7% fişe obstetricale lipsea informaţia despre monitorizarea BCF în perioada a II-a naşterii. În 66% cazuri metoda de inducere a naşterii a fost argumentată, iar în fiecare al treilea caz – neargumentată. Conduita insuficientă în naştere sa avut consecinţe negative asupra evaluării nou-născuţilor la naştere (tab. 2) . Tabelul 2

Distribuţia copiilor decedaţi în funcţie de scorul Apgar Scorul Apgar 0-3 puncte 4-5 puncte 6-7 puncte 8-10 puncte Scorul mediu MNP 1 min. Abs. 39 3 25 9 4,3±2,1 (%) 51,3 3,94 32,9 11,8 Abs. 27 14 19 17 5 min. (%) 35,5 18,4 25,0 22,3 5,2±2,07 0,17 1,35 [0,76;2,49] 1,1 [0,60-1,95] p Semnificaţia statistică RR RA

96

Conform datelor din fig. 1, în perioada antenatală decesele sunt condiţionate în primul rând de a) patologia cordonului ombilical 19 (33,3%), din ele asociate cu circulară de cordon în 16 (28%) cazuri şi b) RDIU din ca-

uze fetale în 21 (36,8%) cazuri. Decesele antenatale au fost clasificate ca fiind cauzate de c) patologia placentei în 17 (29,8%) cazuri; d) patologia lichidului amniotic în 16 (28%) cazuri, e) patologiii materne în 12 (21%).

Fig. 1. Clasificarea cauzelor deceselor antenatale Analiza cauzelor de deces intranatal şi neonatal (fig. 2) a constatat drept cele mai frecvente cauze principală de deces asfixia, anoxia sau trauma intrapartum la copilul normal format fiind prezentă la 10 (45,4%) copii decedaţi intparaptum şi la 41 (53,9%) copiii decedaţi în primele 0-6 zile de viaţă; cu eveniment acut intrapartum pentru copiii decedaţi în naştere în 1 caz (5,9%) şi pentru cei decedaţi neonatal precoce în 8 (10,5%) cazuri. A fost mult mai înaltă ponderea copiilor decedaţi din această cauză cînd lipsa un eveniment acut în naştere: în perioada intrapartum în 11 (64,7%) cazuri şi în perioada neonatală precoce în - 33 (43,4%) cazuri. Pe locul doi printre cauzee decesului neonatal precoce se află malformaţiile severe (13,2%) şi RDIU (15,7%) din afecţiunile materno-fetale preexistente naşterii (18,4%).

Fig. 2. Clasificarea cauzelor deceselor intra- şi neonatale precoce În figura 3 este prezentată clasificarea volumului şi calităţii asistenţei medicale pentru cazurile analizate. Majoritatea măsurilor au fost clasificate ca suboptime, ceea ce sugerează faptul că nu sunt respectate protocoalele naţionale în practica obstetricală şi neonatală. Conform datelor incluse în figura 3, în 98,5% cazuri asistenţa medicală prestată a fost suboptimă, din ele în 87,9% cazuri de gradele II şi III, ponderea cazurilor cu volum şi calitate a serviciilor apreciate de experţi ca fiind de gradul 3 a descrescut cu 18% în perioada implementării auditului, pe cînd celor de gradul 2 s-a mărit cu 16%. Factorii critici ce determină mortalitatea perinatală şi morbiditatea pot fi identificaţi la diferite etape de îngrijire - antepartum, intrapartum şi în perioada după naştere, de aceea este important ca toţi specialiştii să conştientizeze rolul ce le revine în acordarea asistenţei medicale calificate. În marea majoritate a cazurilor pe parcursul perioadei perinatale experţii Comitetului de audit au identificat în calitate de factori de risc major perinatal cei legaţi de volumul şi calitatea îngrijirilor medicale prestate în instituţiile medicale - 79 (74,5%) cazuri, după care urmează factorii legaţi de sănătatea femeii, de familie, condiţii sociale etc. 38 (35,8%) cazuri, şi îcele din urmă, factorii legaţi de accesibilitatea la îngrijiri

97

Fig. 3. Clasificarea volumului şi calităţii asistenţei medicale medicale - 3 (2,8%) cazuri (fig. 4). Această clasificare a factorilor de risc legaţi de deces, efectuată de grupul experţilor, arată existenţa unui teren mare de lucru pentru cadrele medicale în vederea asigurării unor servicii medicale de calitate.

Fig. 4. Factorii critici ce determină mortalitatea perinatală Grupul de experţi a apreciat asistenţa acoradată femeilor pe parcursul sarcinii, naşterii şi în perioada postnatală ca suboptimă şi pe prim plan au scos în evidenţă factorii legaţi de volumul şi calitatea asistenţei medicale acordate. Momentele - cheie a supravegherii perinatale, care au fost scăpate din vedere de către lucrătorii medicali, cauzele ce s-au soldat cu urmări negative au fost divizate în câteva compartimente: Evaluarea oportună a riscului: • Completarea obligatorie a Gravidogramei şi luarea deciziei în baza ei cu referirea gravidei la specialist; • Efectuarea obligatorie a examenului ultrasonor în cazul suspecţiei de RDIU al fătului; • Efectuarea dopplerografiei în caz de RDIU; • Auscultarea BCF după 24-26 săpt.; • Instruirea gravidei, informarea ei despre faptul că în caz de schimbare a caracterului şi intensităţii miscărilor fătului ea trebuie să se adreseze la medic; • Aprecierea de rutină a TA şi analiza urinei la fiecare vizită. Managementul în nastere (perioadă a I): • Referirea gravidelor şi parturientelor conform Ghidului B • Elaborarea planului de conduită a naşterii la internare sau la debutul travaliului • Monitorizarea naşterii conform Partogramei cu completarea obligatorie a ei la toate naşterile de la debutul travaliului (2 contracţii în 10 min şi modificări de col) • Luarea deciziei de corecţie a travaliului conform

98

Partogramei • În caz de lipsa efectului de la inducerea naşterii sau stimularea cu oxitocină timp de 2 ore -terminarea naşterii prin operaţia cezariană • În caz de suferinţă fetală progresantă (distres fetal) naşterea trebuie rezolvată în mod urgent prin operaţie cezariană fără întârzieri inacceptabile • Efectuarea operaţiei cezariene de urgenţă nu mai târziu de 30 min de la luarea deciziei Managementul în perioada de expulzie • Monitorizarea auscultatorie obligatorie a BCF după fiecare scremet • Supravegherea obligatorie a dinamicii coborârii părţii prezentate • Înregistrarea datelor de monitoring în fişa de observaţie (pe graficul Partogramei perioada a II sau în formă scrisă în text) • În caz de suferinţă maternă sau fetală naşterea se termină în mod urgent prin operaţie cezariană, dacă căpuşorul este mai sus de excavaţie, sau prin aplicarea ventuzei (forcepsului), dacă căpuşorulse află în excavaţie sau mai jos Concluzii 1. Auditul Confidenţial al deceselor perinatale a scos în evidenţă cauzele de bază ale mortalităţii printre copii la termen şi a determinat direcţiile reale care pot contribui la diminuarea ratei de deces printre aceşti copii. 2. Pentru reducerea deceselor antenatale efortul esenţial necesită să fie depus în depistarea precoce şi luarea măsurilor adecvate în caz de RDIU. 3. În scopul reducerii numărului cazurilor de deces intranatal şi neonatal precoce este necesar: a. Monitoringul continuu al stării intrauterine a fătului şi luarea deciziilor la timp în caz de apariţie a suferinţei fetale, îndeosebi printre copiii cu RDIU; b. Respectarea strictă a standardului de utilizare a preparatelor uterotonice (oxitocina) c. Respectarea strictă a standardului de efectuare a intervenţiilor chirurgicale în caz de suferinţă fetală sau stare critică maternă. d. Utilizarea screeningului ultrasonor de calitate la termenul de gestaţie 18-20 s.g. pentru reducerea naşterii copiilor cu malformaţii congenitale. Bibliografie: 1. Ordinul MS şi PS nr.248 din 16.06.06 „Cu privire la implementarea Anchetei Confidenţiale de analiză a cauzelor de deces perinatal la nivel naţional şi de instituţie” 2. Papiernik FM, Bucourt M, Zeitlin. Audit of obstetrical practices and prevention of perinatal deaths. Buletin de lacademie nationale de medicine,189 (1): 7184 Jan 2005 3. Alberta Bacci, Valentina Baltag, P. Stratulat, Maria Ţăruş, V. Friptu. Implementarea abordărilor noi de analiză a cazurilor de morbiditate severă şi mortalitate maternă şi perinatală. Buletin de perinatologie, Nr.1, pag.66-73

4. World Health Organisation. International Classification of Diseases, 9th Revision. Geneva, WHO, 1977, 731-33. 5. Rachel A. Haws, MHS; Gary L. Darmstadt, MD, MS Integrated, Evidence-Based Approaches to Save Newborn Lives in Developing Countries. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(1):99-102. 6. An European concerted action investigating the validity of perinatal mortality as an outcome indicator for the quality of antenatal and perinatal care / Richardus J.H. et al. // J. Perinat. Med. – 1997. – Vol. 25 (4). – P. 313–324. 7. Philip AG. Neonatal mortality rate: is further improvement possible? Journal of pediatrics, 1995, 126(3):427-33 8. Bundey S et al. Why do UK-born Pakistani babies have high perinatal and neonatal mortality rates? Paediatric and perinatal epidemiology, 1991, 5(1):101-14.
П. Стратулат, В. Петров, Татьяна Карауш, Алла Куртяну АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ

Потери доношенных детей - сегмент перинатальной смертности, который для его снижения не требует больших финансовых затрат, а требует адекватного менеджмента (стандартного наблюдения и ведения) беременных. Целью данной работы явилось выявление в рамках проводимого Конфиденциального Аудита некоторых чисто акушерских причин, акушерских в широком плане, а не касающихся только акушеров-гинекологов, которые способствуют перинатальной смертности среди доношенных детей. Материалом для исследования послужили 150 случаев перинатальной смертности, рассмотренных в рамках 32 заседаний Национального Комитета по Конфиденциальному Аудиту Перинатальной Смертности, среди которых 57 случаев антенатальной, 17 интранатальной и 76 ранней неонатальной гибели. Основной причиной антенатальных потерь является не выявленная во время внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП). Анализ причин гибели плодов в родах и новорожденных в первые семь дней определил как ведущую причину асфиксию, аноксию или травму в родах, зачастую на фоне имевшей место ВЗРП. Экспертами оценен уровень оказания помощи как субоптимальный, а среди факторов способствующих наступлению перинатальной смертности среди доношенных детей на первый план выходят объем и качество медицинской помощи.
P. Stratulat, V. Petrov, Tatiana Carauş, Ala Curteanu OBSTETRICAL ASPECTS OF THE PERINATAL DEATH

Perinatal services between the mature/term newborns is the segment for the decrease of which no high cost financial sources are needed, but which require an adequate management (standard supervision in the preg-

99

nancy management). This study involves 150 cases of perinatal deaths discussed during 32 sessions of the Panel, 57 were stillbirth cases, 17 intranatal deceases and 76 early neonatal. The analysis of the causes of intranatal and neonatal deaths found asphyxia, anoxia or intrapartum trauma of the normally formed baby as the most fre-

quent main causes of death. The group of experts has evaluated the care provided to women during pregnancy, delivery and postnatal period as under-optimal and highlighted the factors linked to the volume and quality of the provided medical care.

© M. Rudi, Lucia Pîrţu, Ina Palii, Natalia Guţu

M. Rudi, Lucia Pîrţu, Ina Palii, Natalia Guţu IMPACTUL GREUTĂŢII MICI LA NAŞTERE ŞI A OBEZITĂŢII ASUPRA VALORILOR TENSIUNII ARTERIALE ÎN COPILĂRIE. USMF „Nicolae Testemiţanu”, catedra de pediatrie nr.1 (şef catedră – profesor universitar M. Rudi)

Cuvinte - cheie: greutate la naştere, obezitate, tensiune arterială, naşteri premature. Introducere. Bolile cardiovasculare sunt cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate la nivel mondial. Aceste maladii apar la asocierea factorilor genetici şi de mediu cu debut în copilărie sau chiar înainte de naştere [1]. Există dovezi clare privind aceste afirmaţii, de exemplu, studiul The Bogalusa Heart Study a demonstrat că factorii de risc cardiovascular sunt identificabili în copilărie şi predictivi în maladiile cardiovasculare [2]. În ultimele decenii a crescut interesul pentru studierea originii maladiilor cronice în viaţa intrauterină – “ipoteza originii fetale”. Sănătatea cardiovasculară este dependentă de dezvoltarea intrauterină a fătului, deoarece acţiunea factorilor de mediu în această perioadă sau în copilăria precoce poate modifica fenotipul adultului. Acţiunea factorilor nocivi şi/sau nutriţia intrauterină suboptimă au impact negativ asupra creşterii fetale şi programează acest copil, ulterior în viaţă, spre cardiopatie ischemică, diabet zaharat de tip 2, obezitate, hipertensiune arterială, atac ischemic cerebral etc. Un indicator clinic al creşterii intrauterine suboptime este greutatea mică la naştere (GMN). Retardul în creşterea intrauterină şi greutatea mică la naştere sunt consideraţi ca factori de risc independent în dezvoltarea hipertensiunii arteriale esenţiale [3]. Greutatea la naştere determină în mod semnificativ valorile tensiunii arteriale (TA) ulterior în viaţă. În multiple studii epidemiologice a fost raportată o legătură invers proporţională între greutatea la naştere şi valorile tensiunii arteriale mai târziu în viaţă [4]. La copii se apreciază o scădere a tensiunii arteriale sistolice (TAS) de la 1,4 la 2,80 mm Hg pentru fiecare 1 kg din greutatea la naştere [5]. Mecanismele prin care GMN creşte riscul

de hipertensiune arterială nu sunt cunoscute. Există mai multe ipoteze, precum ar fi numărul redus de nefroni, programarea fetală de activare postnatală a sistemului renină-angiotensină II, precum şi reactivitatea vasculară [6]. GMN este asociată cu un deficit înnăscut de nefroni. Numărul mic de nefroni duce la hipertrofia compensatorie a nefronilor prezenţi ceea ce se soldează cu hiperfiltraţie glomerulară, proteinurie, glomeruloscleroză, deteriorarea progresivă a funcţiei renale şi, în final, cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale [1]. Cu toate acestea, nu este încă clar la ce vârstă vor creşte valorile TA peste limitele normei, adică când vor deveni manifeste efectele programate intrauterin. Legătura invers proporţională între GMN şi TA devine mai evidentă odată cu înaintarea în vârstă, de aceea apariţia hipertensiunii arteriale în copilărie necesită cofactori de risc, ca de exemplu adaosul ponderal exagerat după naştere. Raportul greutatea la naştere şi valorile TAS este potenţat de creşterea indicelui de masă corporală peste limitele normei, precum şi de creşterea în înălţime mai mult de valorile medii. Restricţiile calorice în timpul sarcinii se asociază cu o hiperfagie şi aport alimentar excesiv, lucru ce a fost demonstrat în studii efectuate pe şobolani [3]. Deşi impactul greutăţii mici la naştere asupra valorilor TA a fost confirmat în multiple studii de pe glob [3], legătura între greutatea mică la naştere şi valorile tensiunii arteriale continuă să genereze controverse [1]. Unii autori au găsit o legătură slabă, iar alţii nu au estimat nicio asociere între greutatea mică la naştere şi valori mai mari ale TA în timpul adolescenţei sau la adulţi [7]. Un studiu de cohortă din Finlanda de Nord a demonstrat o puternică legătură invers proporţională a TAS şi a GMN, independent de greutatea corporală curentă. Un alt studiu din Helsinki a demonstrat că subiecţii cu greutate mică la naştere şi cu un adaos ponderal exagerat în copilărie

100

au un risc mai înalt al hipertensiunii arteriale la vârsta adultă, comparativ cu cei normoponderali [3]. Rolul GMN asupra valorilor TA este mai evident la ţările în curs de dezvoltare şi are un rol nesemnificativ în ţările dezvoltate. Incidenţa nou-născuţilor cu greutate mică la naştere diferă mult în funcţie de zonă, de statutul economic general şi de nivelul de educaţie al mamei. De exemplu, în ţările dezvoltate, greutatea mică la naştere apare la 8% dintre nou născuţi, în timp ce în ţările în curs de dezvoltare apare la peste 30% dintre nou-născuţi [7]. Un factor de risc independent cu acţiune asupra valorilor TA este vârsta de gestaţie mică. Studiile naţionale suedeze de cohortă arată că vârsta de gestaţie este invers proporţională cu valorile TA în adolescenţă şi la adultul tânăr. Riscul de a dezvolta HTA la tineri se măreşte cu gradul de imaturitate la naştere [7]. Copiii născuţi prematur au o incidenţă mai înaltă a hipertensiunii arteriale, a atacurilor ischemice cerebrale, a rezistenţei la insulină şi diabet zaharat [5]. Scopul studiului. Evaluarea impactului greutăţii mici la naştere şi al obezităţii curente asupra valorilor tensiunii arteriale la copii. Material şi metodă. Lotul de studiu a cuprins 1040 copii (462 băieţi şi 578 fete) clinic sănătoşi, rezidenţi ai mediilor urbane şi rurale, din trei zone ale republicii, cu vârsta cuprinsă între 10 şi 18 ani. Studiul a fost realizat cu acordul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova, în anul 2008. Greutatea la naştere, vârsta de gestaţie şi date despre evoluţia sarcinii în cauză au fost obţinute în baza anchetării, conform unui chestionar special elaborat, completat de copii împreună cu părinţii. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, greutate mică la naştere se consideră atunci când un copil născut la termen cântăreşte mai puţin de 2500 g, sau are o greutate la naştere mai mică decât percentila 10 conform American Heart Association. Un criteriu de apreciere a obezităţii este indicele de masă corporală (IMC) ce se calculează după formula greutatea corporală în kilograme raportată la înălţime în metri la pătrat. Masa corporală a fost evaluată cu ajutorul cântarului mecanic, iar înălţimea cu ajutorul bandei centimetrice. Datele obţinute au fost comparate cu harta percentilelor pentru vârstă, sex în baza National Center for Health Statistics, 2000. Eşantionul de studiu a fost separat în 4 loturi în funcţie de prezenţa (IMC > 85) sau absenţa (IMC < 85) obezităţii curente şi în conformitate cu greutatea la naştere mai mică de percentila 10 (numită ulterior GMN) sau mai mare (greutate normală la naştere – GNN). Lotul I – l-au constituit copiii cu GNN şi nonobezi (IMC < 85) în prezent (n=836; 80,4%); Variabile Vârsta Sexul băieţi / fete Greutatea la naştere

Lotul II – a cuprins 125 elevi (12,0%) cu GMN şi nonobezi; Lotul III de studiu a fost alcătuit din 73 copii (7,0%) cu GNN şi obezi la momentul evaluării; Lotul IV a inclus 6 copii (0,6%) cu GMN şi obezitate curentă. Determinarea tensiunii arteriale s-a efectuat în conformitate cu recomandările internaţionale, cu ajutorul stetoscopului şi al sfigmomanometrului aneroid cu lăţimea balonului de cauciuc adaptată vârstei şi dimensiunilor braţului. După un repaus de 5 minute, fiecărui elev i-a fost măsurată tensiunea arterială de 3 trei ori consecutiv, ţinându-se cont de valoarea cea mai mică. Pentru fiecare subiect au fost apreciate: tensiunea arterială sistolică (TAS), tensiunea arterială diastolică (TAD), presiunea pulsatilă (PP) şi frecvenţa contracţiilor cardiace (FCC). TAS corespunde primului sunet Korotkoff, iar cea diastolică – sunetului V (sau IV în cazul prezenţei tonului infinit). Presiunea pulsatilă reprezintă diferenţa dintre TAS şi TAD. Rezultatele obţinute au fost comparate cu harta percentilelor tensiunii arteriale în funcţie de vârstă, sex şi înălţime. Analiza statistică a datelor cantitative obţinute s-a efectuat în pachetul statistic SAS. Pentru compararea variabilelor discrete s-a utilizat metoda ÷2 (Pearson) cu corecţia Yates şi metoda exactă a lui Fisher. Compararea valorilor medii s-a făcut cu ajutorul testelor t-student şi ANOVA. S-au efectuat mai multe analize, folosind valorile greutăţii la naştere ca variabile dependente de vârstă, sex, înălţime, greutate, IMC, TA etc. Ca nivel minim de semnificaţie statistică s-a stabilit 95% (p<0,05). Rezultate şi discuţii. Din totalul de 1040 copii incluşi în studiu, au avut greutate mică la naştere 131 copii (12,6%), cu o frecvenţă mai înaltă la fete (n=46; 35,1%) decât la băieţi (n=85; 64,9%), cu semnificaţie statistică veridică (χ²=5,26; p=0,02). În cadrul studiului dat, un indice de masă corporală >85 au avut 79 copii (7,6%), dintre care cu greutate mică la naştere s-au născut 6 copii (7,6%), iar din cei nonobezi – 125 (13,1%), dar fără diferenţă semnificativ statistică veridică (χ²=1,94; p=0,16). Caracteristicile generale ale eşantionului de studiu sunt prezentate în tabelul 1. Au fost estimate diferenţe de vârstă şi de înălţime între loturile evaluate. În loturile copiilor cu GMN (II şi IV), valorile medii ale înălţimii au fost mai mari decât în loturile cu GNN (I şi III), cu semnificaţie statistică veridică (p<0,001). Diferenţe privind valorile medii ale greutăţii la naştere între cele 2 loturi cu GMN (II şi IV) nu au fost depistate, precum şi privind valorile medii ale IMC în cele 2 loturi de copii nonobezi (I şi II). Nu au existat diferenţe de sex între loturile evaluate (p=0,09). Tabelul 1 p 0,01 0,09 0,0001

Caracteristica generală a eşantionului de studiu (n=1040) I (836) II (125) III (73) IV (6) 13,7 ±2,2 13,3 ±2† 13,4 ±2,2 14,3±0,81 ‡ 385/451 45/80 31/42 1/5 3440,7±391,3 2483,2±359,6 3499,3±414,3 2475±183,7*‡

101

Greutatea 48,7±11,6 43,7±10,2† Înălţimea 159,0±12,4 154,2±12,4 IMC 18,2±2,1 18,2±2,1† * • diferenţă semnificativă (p<0,05) cu lotul I de studiu; • † diferenţă semnificativă (p<0,05) cu lotul II de studiu; • ‡diferenţă semnificativă (p<0,05) cu lotul III de studiu. Valorile medii ale TAS, TAD şi PP pentru loturile examinate sunt prezentate în tabelul 2. Între aceste loturi de studiu au fost observate diferenţe semnificative ale TAS, TAD şi PP, dar mai evidente pentru TAS. Valorile TAS au fost semnificativ mai mari la cei cu GMN şi care au devenit obezi (lotul IV), aşa cum se arată în tabelul 2. Cele mai mici valori ale TA au fost prezente la subiecţii nonobezi, în absenţa GMN (lotul I). În mijloc, valori

64,2±12,4 159,4±11,3 25,0±2,4

61,5±13,5†* 154±13,93 25,6±1,7†*

0,0001 0,001 0,0001

similare ale TA, au fost depistate la subiecţii nonobezi cu GMN (lotul II) şi subiecţii obezi cu GNN (lotul III). În ciuda acestor diferenţe între grupuri, n-a existat nici o interacţiune între obezitatea curentă, GMN şi valorile TAS (p=0,163). Diferenţe între loturile evaluate, de asemenea, au fost observate şi în funcţie de FCC, cu cele mai ridicate valori în lotul copiilor obezi şi greutate mică la naştere (lotul II). Tabelul 2 Valorile TA şi a FCC în cadrul loturilor de studiu Variabile I (836) II (125) III (73) IV (6) p TAS, mm Hg 109,6±13,3 111,6±13,4 119,1±14,4 120,83±13,6 ‡ 0,001 TAD, mm Hg 67,5±8,6 69,4±8,79 72,2±8,6 68,3±2,5 0,001 PP, mm Hg 42,1±9,5 42,2±8 46,9±11,3 52,5±8,8 ‡ 0,04 FCC, bătăi pe minut 74,3±8,9 76,8±10,1 75,1±9,8 74,7±3,3 0,19 * diferenţă semnificativă (p<0,05) cu lotul I de studiu; • • † diferenţă semnificativă (p<0,05) cu lotul II de studiu; • ‡diferenţă semnificativă (p<0,05) cu lotul III de studiu. şi ale greutăţii curente sunt mai mici la copiii prematuri decât la cei născuţi la termen, cu veridicitate statistică (p<0,01). Valoarea medie a TAS la copiii născuţi prematur este mai mică (109,9±13,9), decât la cei născuţi la termen (110,5±13,6), dar fără semnificaţie statistică (p>0,05). Copiii născuţi prematur au frecvenţa contracţiilor cardiace mai mare decât cei născuţi la termen, fără diferenţă statistică veridică (p>0,05). Tabelul 3

Conform datelor din literatura de specialitate, una din cauzele greutăţii mici la naştere este naşterea prematură. În cadrul eşantionului dat de studiu s-au născut prematur 76 copii (7,31%). Din totalul elevilor cu greutate mică la naştere s-au născut prematur 46 de copii (35,1%). În 6,5% din cazuri, copiii născuţi prematur au devenit supraponderali sau obezi în copilărie, comparativ cu 3,5% dintre copiii născuţi la termen şi GMN. Din tabelul de mai jos se observă că valorile medii ale înălţimii

Valorile medii ale TAS, TAD, PP, FCC în funcţie de naşterea prematură sau la termen Nou-născuţi Prematuri (76) La termen (964) Variabile M±m p M±m TAS 109,9 ± 13,9 0,72 110,5 ± 13,6 TAD 68,9 ± 8,8 0,38 68,0 ± 8,7 PP 40,9 ± 9,9 0,20 42,5 ± 9,5 FCC 75,7 ± 8,0 0,27 74,6 ± 9,2 Înălţimea 154,4 ± 12,9 0,006 158,7 ± 12,3 Greutatea 45,7 ± 12,1 0,009 49,6 ± 12,3 Factorii de mediu ce acţionează în timpul sarcinii cu efect negativ asupra dezvoltării intrauterine sunt: fumatul, expunerea la stres cronic, contactul cu substanţe toxice (substanţe organofosforice), starea socioeconomică precară a familiei, nivelul de educaţie redus al mamei. În cadrul studiului nostru în 3,05% din cazuri copiii s-au născut cu greutate mică la naştere după o sarcină în timpul căreia mama a fumat, comparativ cu 2,31% în cazul copiilor cu greutate normală, dar fără semnificaţie statistică veridică (χ²=0,27; p=0,60). Nu s-a apreciat o diferenţă între copiii cu GNN (18,59%) şi cei cu

p 0,72 0,37 0,18 0,32 0,003 0,009

GMN (18,32%) privind expunerea mamei la stres cronic (χ²=0,006; p=0,94). În schimb, contactul mamei în timpul sarcinii cu substanţe toxice are impact negativ asupra greutăţii fătului la naştere cu veridicitate statistică (χ²=4,76; p=0,03) (în lotul copiilor cu GMN în 9,9% cazuri mamele lor au fost în contact cu substanţe toxice, comparativ cu 5,2% din lotul copiilor născuţi cu greutate normală la naştere). Discuţii. În cadrul prezentului studiu, s-a apreciat că copiii născuţi cu greutate mică şi care au devenit supraponderali sau obezi în copilărie, au valori ale TA

102

mai mari, comparativ cu cei care s-au născut cu greutate optimă şi în timpul copilăriei sunt normoponderali. Impactul fiecărui din cei 2 factori de risc, GMN şi obezitate, par a fi aditivi, deoarece nicio interacţiune între ei nu s-a depistat. Mecanismele implicate în creşterea TA la copiii cu GMN şi la cei cu obezitate diferă, dar când acestea acţionează împreună rezultă valori mai mari ale TA, decât atunci când acţionează fiecare în parte. Aceste rezultate sugerează că subiecţii cu o greutate mică la naştere şi care ulterior devin obezi tind a avea un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare sau hipertensiune arterială [1, 3]. Impactul greutăţii mici la naştere asupra unui surplus în greutate în timpul copilăriei precoce, în cadrul studiului nostru nu s-a stabilit (χ²=1,94; p=0,16). Cu toate acestea, contribuţia greutăţii corporale din copilărie asupra valorilor TA este un subiect de îngrijorare [1, 4]. Studiile epidemiologice au demonstrat în mod repetat o asociere între retardul în creşterea intrauterină, greutatea mică la naştere şi mărirea valorilor TA ulterior în viaţă [3, 5]. În cadrul studiul nostru, copiii născuţi cu greutate mică la naştere în 16,1% din cazuri în copilărie aveau valori ale TA ce depăşesc percentila 90, comparativ cu 11,8% în cadrul lotului de copii cu GNN, cu o tendinţă spre semnificaţie statistică (χ²=5,51; p=0,09). La subiecţii cu greutate mică la naştere se atestă nu numai tendinţa de a avea valori mai înalte ale TAS, dar şi ale presiunii pulsatile. Toate aceste modificări pot fi expresia unor anomalii structurale sau funcţionale stabilite în timpul dezvoltării intrauterine. La copiii născuţi cu greutate mică la naştere, valorile înalte ale tensiunii arteriale sunt însoţite de modificări funcţionale în patul vascular cu alterări vasculare precoce. Aceste schimbări apar nu doar la cifre înalte ale TA, ci şi la o variabilitate înaltă a TA şi a PP [4]. În prezent, cauza cea mai frecventă a greutăţii mici la naştere este vârsta de gestaţie mică. În cadrul studiului nostru, prematuritatea a fost cauza greutăţii mici la naştere în 35,1% din cazuri. În ultimele decenii, datorită progreselor medicale, a crescut numărul prematurilor care supravieţuiesc, dar gradul de sănătate al acestora în viaţa adultă nu este cunoscut. Un studiu efectuat de Cheung Y.F. şi al. (2004) a demonstrat prezenţa riscului cardiovascular doar la prematurii cu retard în dezvoltarea intrauterină. Conform datelor din literatura de specialitate, vârsta de gestaţie este invers proporţională cu valorile TA în adolescenţă [5, 7], dar în cadrul studiului de faţă, nu s-a apreciat o diferenţă a valorilor medii ale TA între copiii născuţi prematur şi cei născuţi la termen. În schimb, copiii născuţi prematur au avut valoarea medie a înălţimii mai mică comparativ cu cei născuţi la termen (p=0,006). Valorile tensiunii arteriale la copii sunt un marker măsurabil important cu potenţial de risc cardiovascular înalt ulterior în viaţă. În ciuda variabilităţii tensiunii arteriale şi a incertitudinii legate de aprecierea ei, este necesară măsurarea atentă şi repetată a tensiunii arteriale în timpul copilăriei şi adolescenţei. Efectele adverse ale

excesului de greutate asupra valorilor TA, precum şi o asociere a obezităţii cu o incidenţă mai înaltă a hipertensiunii arteriale ulterior în viaţă reprezintă probleme majore în sănătatea publică. Concluzii. Copiii cu greutate mică la naştere şi cu un adaos ponderal exagerat în copilărie au valori ale tensiunii arteriale mai mari, comparativ cu cei normoponderali şi care s-au născut cu greutate în limitele normei. 1. Vârsta de gestaţie mică, în 35,1% din cazuri, a fost cauza greutăţii mici la naştere. Copiii născuţi prematur mai frecvent sunt supraponderali sau obezi (6,5%) în copilărie, comparativ cu cei născuţi la termen (3,5%), dar o diferenţă semnificativ statistică privind valorile medii ale tensiunii arteriale la ei nu s-a apreciat. 2. Impact negativ asupra greutăţii la naştere a avut contactul mamei cu substanţe toxice în timpul sarcinii, cu veridicitate statistică (p<0,05). Bibliografia 1. Falkner B., Hulman S., Kushner H., et al. Effect of Birth Weight on Blood Pressure and Body Size in Early Adolescence. Hypertension. 2004; 43:203-207; 2. Mzayek F., Hassig S., Sherwin R., et al. The Association of Birth Weight with Developmental Trends in Blood Pressure from Childhood through Mid-Adulthood. The Bogalusa Heart Study. American Journal of Epidemiology 2007 166(4):413-420; 3. Bagby Susan P. Maternal Nutrition, Low Nephron Number, and Hypertension in Later Life: Pathways of Nutritional Programming J. Nutr. April 2007; 137:1066-1072; 4. Lurbe E., Carvajal E., Torro I., et al. Influence of Concurrent Obesity and Low Birth Weight on Blood Pressure Phenotype in Youth. Hypertension. 2009; 53:912-917; 5. Lawlor D., Hübinette A., Tynelius P., et al. Associations of Gestational Age and Intrauterine Growth With Systolic Blood Pressure in a Family-Based Study of 386 485 Men in 331 089 Families Circulation. 2007;115:562-568; 6. Nichols S., Boyne M., Thame M., et al. Coldinduced elevation of forearm vascular resistance is inversely related to birth weight. J Hum Hypertens 2005; 19:309–314; 7. Singhal A., Cole T., Fewtrell M., et al. Promotion of faster weight gain in infants born small for gestational age is there an adverse effect on later blood pressure? Circulation. 2007; 115:213-220.
М. Рудь, Лучия Пырцу, Инна Палий, Наталия Гуцу ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ И НИЗКОЙ МАССА ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ НА АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В ДЕТСТВЕ.

Целью данного исследования является определение влияние ожирения и низкой массой тела при рождении на значения артериального давление у детей. Данное исследование включило 1040 детей в возрасте от 10 до 18 лет. Субъекты были разделены

103

на 4 группы в зависимости от присутствия (79; 7,6%) или отсутствия (961; 92,4%) ожирения, и в соответствии с низким (131; 12,6%) или нормальным весом при рождение (909; 87,4%). Показатели артериального давления были значительно выше у тучных детей, которые родились с низкой массой тела. Самые низкие значения артериального давления были определены у детей нестрадающих ожирением, в отсутствие низкого веса при рождении. В середине, с аналогичными значениями артериального давления, были субъекты без ожирения с низкой массой тела при рождении и дети страдающие ожирением при отсутствии низкой массой тела при рождении. Не определилось взаимодействия между ожирением, низким весом при рождении и систолическим артериальным давлением (р=0,16). Данные свидетельствуют о значительной взаимосвязи между низким весом при рождение и ожирением (р <0,005). В заключение следует отметить, что тучные дети, которые родились с низками показатели веса, имеют высокие значения систолического артериального давления.

M. Rudi, Lucia Pîrţu, Ina Palii, Natalia Guţu THE INFLUENCE OF CONCURRENT OBESITY AND LOW BIRTH WEIGHT ON BLOOD PRESSURE IN CHILDHOOD.

The aim of this study was to assess the impact of obesity and low birth weight on blood pressure (BP) values, in youths. A total of 1040 children, from 10 to 18 years of age, were included. Subjects were divided into 4 groups according to the presence (79; 7,6%) or the absence (961; 92,4%) of obesity and according to low (131; 12,6%) or normal birth weight (909; 87,4%). BP values were significantly higher in those subjects with low birth weight who became obese. The lowest BP values were present in non-obese subjects in the absence of low birth weight. In the middle, with similar BP values were non-obese subjects with low birth weight and obese subjects in the absence of low birth weight. No interaction existed between obesity and low birth weight in the systolic BP values (p=0,16). A significant interaction between low birth weight and obesity existed (p<0.005). In conclusion, the low birth weight children who become obese have the highest systolic BP values.

© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria Moisa FACTORI PREDICTIVI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL IN INSUFICIENTA CARDIACA A COPILULUI Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “Sfanta Maria”, Iasi, România

Termenul de “insuficienta cardiaca” desemneaza un sindrom clinic caracterizat prin faptul ca o anumita anomalie structurala sau functionala cardiaca determina incapacitatea cordului de a expulza o cantitate de sange adecvata necesitatilor metabolice. Insuficienta cardiaca produce o intreaga constelatie de semne si simptome, incluzand congestia circulatorie, dispneea si astenia. Severitatea manifestarilor clinice este descrisa cu ajutorul criteriilor New York Heart Association (NYHA) (1,2). Insuficienta cardiaca este o problema majora de sanatate publica in tarile industrializate, cu incidenta si prevalenta crescande in America de Nord si Europa. Insuficienta cardiaca se datoreaza frecvent,dar nu intotdeauna, unui deficit de contractie miocardica (1,2). Insuficienta miocardica se poate datora unei anomalii primare a miocitului, ca in cazul cardiomiopatiilor sau al miocarditei virale. Insuficienta cardiaca se poate datora si aterosclerozei coronariene, care perturba contractia cardiaca prin aparitia ischemiei si a infarctului miocardic. Boala poate apare, insa, si in boli cardiace congenitale, valvulare sau hipertensive, in care miocardul sufera prin supraincarcare continua de volum.

La alti pacienti cu insuficienta cardiaca, un sindrom clinic similar apare in absenta anomaliilor functionale ale cardiomiocitului. In unele cazuri, un cord normal este supraincarcat mecanic (criza hipertensiva, ruptura de valva aortica, endocardita, embolie pulmonara masiva), ceea ce produce simptomatologia caracterisitica insuficientei cardiace. Insuficienta cardiaca poate apare si la pacientii cu functie sistolica normala, dar care prezinta boli cronice ce implica o umplere ventriculara deficitara datorata unei anomalii mecanice cum ar fi fibroza endocardica, stenoza mitrala sau tricuspidiana si unele forme de cardiomiopatie hipertrofica (Fig. 1). Cauzele subiacente ale insuficientei cardiace sunt reprezentate de ischemie, cardiomiopatii, si, mai rar, valvulopatiile si cordul hipertensiv. Acestea din urma, insa, sunt potential tratabile. Cele mai frecvente cauze precipitante ale insuficientei cardiace sunt: infectiile, aritmiile, excesul fizic/alimentar/emotional, infarctul miocardic, embolia pulmonara, anemia, tireotoxicoza, sarcina, puseul hipertensiv, miocardita si endocardita.

104

Ventriculii raspund suprasolicitarii cronice prin hipertrofie. Cand ventriculul este solicitat sa asigure un debit cardiac crescut pentru perioade lungi de timp, ca in cazul regurgitarilor valvulare, apare hipertrofia excentrica, cu cresterea masei musculare si dilatarea cavitatii ventriculare, astfel incat raportul dintre grosimea peretelui si diametrul cavitatii ventriculare ramane relativ constant in primele faze. In cazul supraincarcarii cronice de presiune, care apare la pacientii cu stenoza aortica sau hipertensiune netratata, apare hipertrofia ventriculara

concentrica. In acest caz, raportul dintre grosimea peretelui si cavitatea ventriculara creste. (Fig. 2) Atat in hipertrofia concentrica, cat si in cea excentrica, tensiunea parietala este mentinuta initial la un nivel normal, iar functia cardiaca poate ramane normala pana la cativa ani. Ulterior apare disfunctia miocardica, care conduce la insuficienta cardiaca. Procesulde remodelare este mai accentuat la pacientii cu infarct miocardic, la care portiunea remanenta de miocard viabil se dilata.

Fig.1. Mecanisme cauzatoare ale disfunctiei cardiace diastolice (reflectate in relatia presiune-volum). Figurile prezinta jumatatea inferioara a curbei presiune-volum. Linia continua reprezinta curba normala, iar cea punctata reprezinta aspectele obtinute la pacientii cu disfunctie diastolica. Hipertrofia concentrica este eficienta in reducerea stress-ului sistolic parietal in cazul unei presiuni constant crescute. In conditiile supraincarcarii de volum, in care stimulul major este umplerea diastolica, apare cresterea diametrului cavitatii ventriculare

Fig. 2. Tipare de hipertrofie ventriculară Prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca depinde in primul rand de natura bolii cardiace subiacente si de prezenta sau absenta unui factor precipitant tratabil. Cand factorul precipitant poate fi identificat si inlaturat, prognosticul imediat este mult mai bun decat in cazul in

Fig. 3. Istoria naturala a insuficientei cardiace

105

care insuficienta cardiaca apare fara o cauza precipitanta clara. Prognosticul pe termen lung este mai bun, de asemenea, in cazul in care boala cardiaca de boala (de exemplu, valvulopatia), poate fi tratata in mod eficient. Cand acest lucru nu este posibil, prognosticul poate fi estimat prin observarea raspunsului la tratament. Cand congestia pulmonara este inlaturata, supravietuirea la 2 ani este de 80%. La pacientii cu simptome refractare, supravieturea scade la 50% la 6 luni. (Fig. 3) O data ce a aparut disfunctia sistolica a ventriculului stang, aceasta progreseaza de obicei, insa ritmul progresiei nu poate fi prevazut. Pe masura progresiei disfunctiei ventriculare stangi si a accentuarii simptomatologiei, creste si rata mortalitatii, si deteriorarea cardiaca este inexorabila. Fibroza miocardica si pierderea de cardiomiocite devin ireversibile. Profilaxia acestor modificari trebuie introdusa precoce in cursul bolii. Cei mai frecvent utilizati indicatori de prognostic nefavorabil la copil pot fi impartiti in urmatoarele 6 categorii: I. Indicatori clinici: varsta, sex, clasa functionala NYHA, etiologia insuficientei cardiace, disfunctia hepatica sau renala asociata, capacitatea de efort, asocierea aritmiilor ventriculare. Varsta mai mare se asociaza de obicei cu o evolutie mai indelungata a bolii si cu o clasa functionala NYHA mai mare, prin urmare si cu un prognostic mai nefavorabil. De asemeni, unele studii au afirmat existenta unei asocieri intre sexul masculin si un prognostic nefavorabil al insuficientei cardiace. Capacitatea de efort este considerata scazuta daca apare dispnee aparuta la efortul de mers pe plan drept timp de 3 minute. Detectarea extrasistolelor ventriculare frecvente traduce o excitabilitate compromisa prin diferite mecanisme, asociata, de asemenea, cu un prognostic nefast. II. Performanta pompei cardiace- tradusa prin parametri ecocardiografici: fractia de ejectie, fractia de scurtare, stress-ul parietal sistolic si diastolic al ventriculului stang, masa ventriculului stang, grosimea peretilor ventriculului stang, parametrii de umplere si relaxare ai ventriculului stang, etc. Ecocardiografia este cel mai util test in evaluarea pacientilor cu insuficienta cardiaca deoarece ofera date exacte despre structura si functia ventriculului stang intr-un mod neinvaziv si demonstreaza cauzele structurale ale bolii. Volumul bataie poate fi estimat prin integrala velocitatii obtinuta prin inregistrarea Doppler a undei pulsatile in tractul de ejectie al ventriculului stang, inmultit cu suprafata tractului de ejectie al ventriculului stang. Se mai pot obtine date despre presiunea in atriul drept, ventriculul drept, presiunea sistolica in artera pulmonara, presiunea medie si diastolica in artera pulmonara. Volumul-bataie masurat in tractul de ejectie al ventriculului stang este supraestimat in prezenta insuficientei aortice semnificative. Multe tehnici ecocardiografice pot detecta disfunctia diastolica, presiunea crescuta in atriul stang si presiunea

end-diastolica din ventriculul stang. Aceste masuratori au valoare prognostica atat la pacientii simptomatici cat si la cei asimptomatici, atat la cei cu functie sistolica a ventriculului stang normala,cat si la cei cu disfunctie sistolica a ventriculului stang. Prognosticul rezervat asociat cu disfunctia sistolica este binecunoscut, dar insuficienta cardiaca izolata diastolica confera si ea un prognostic nefast, inclusiv dezvoltarea ulterioara a insuficientei cardiace sistolice.(6) Parametri aditionali ca: -raport anormal intre velocitatile sistolica si diastolica a fluxului venos pulmonar (S/D<1) -o fractie sistolica a fluxului venos anterograd <40% -o panta de umplere precoce a ventriculului stang <45 cm/sec, sunt mai putin dependente de conditiile de umplere si de frecventa cardiaca si sunt predictori importanti ai presiunilor de umplere crescute ale ventriculului stang si ai mortalitatii cardio-vasculare. Important este faptul ca raportul E/E’ este superior nivelului peptidului natriuretic atrial tip B in diagnosticarea supraincarcarii de volum, chiar si la pacientii cu functie sistolica pastrata. (7,8) III. Indicatori hemodinamici: indexul de performanta miocardica, rezistenta vasculara pulmonara si periferica, indexul cardiac. Indexul de performanta miocardica este un parametru Doppler ce evalueaza functia sistolica si diastolica Acest index consta in raportul intre contractia izovolmetrica + relaxarea izovolumetrica, impartite la timpul de ejectie, toti acesti parametri putand fi obtinuti prin examinare Doppler. Idexul de performanta miocardica este independent de frecventa cardiaca si tensiunea arteriala, se aplica la disfunctia sistolica si diastolica a ambilor ventriculi, nu se bazeaza pe presupuneri geometrice si este inalt reproductibil, desi valorile normale variaza cu varsta. Valoarea sa prognostica a fost nitial testata la pacientii cu cardiomiopatii infiltrative si hipertensiune pulmonara, fiind ulterior validat la cei cu cardiomiopatii. O valoare >0,77 este superioara valorii fractiei de ejectie in prezicerea mortii de cauza cardiaca si a severitatii bolii. Deoarece imagini doppler adecvate pot fi adesea obtinute cand calitatea examinarii 2D este suboptimala, indexul de performanta miocardica poate fi folositor in special cand alte masuratori ale functiei ventriculului stang si drept sunt obscure sau indeterminabile. Indexul cardiac este un indicator fidel al functiei de pompa, fiind un indice vasodinamic care leaga debitul cardiac de suprafata corporala. Indexul cardiac este definit ca raportul dintre debitul cardiac si suprafata corporala, debitul cardiac fiind obtinut prin inmultirea volumului bataie cu frecventa cardiaca. Valorile normale ale acestui parametru variaza intre 2,6 si 4,2 l/min/m2. IV. Parametri electrocardiografici: aritmii ventriculare, ischemie miocardica, variabilitatea frecventei cardiace si a intervalului QT. Cardiomegalia este un predictor puternic si independent al aparitiei aritmiilor ventriculare la pacientii cu

106

insuficienta cardiaca. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot intarzia apartia cardiomegaliei la acesti pacienti si reduc progresia dilatarii ventriculului stang. (5) Folosirea antiaritmicelor de clasa I la pacientii cu insuficienta cardiaca este proscrisa in prezent, din cauza potentialului lor efect proaritmic. Ischemia miocardica poate fi, de asemenea, diagnosticata prin electrocardiografie, stabilind, la respectivii pacienti, cauza insuficientei cardiace. Cand indexul cardiac scade sub 1,8 l/min/m2, pacientul este considerat a fi in soc cardiogenic. V. Parametri metabolici: nivelul seric al catecolaminelor, activitatea reninei plasmatice, nivelul hormonului natriuretic atrial, hiponatremia (<133 mEq/l), hipopotasemia (<3 mEq/l).

Determinarea activitatii reninei plasmatice permite detectarea HTA esentiale, renale sau renovasculare. Cateterizarea venelor renale dupa injectarea unei substante de contrast radioopace in vena cava inferioara face posibila masurarea activitatii reninei plasmatice in ambii rinichi. In HTA renovasculara, nivelul reninei in rinichiul afectat este de cel putin 1,4 ori mai mare decat in rinichiul contralateral, considerat sanatos. In HTA de alta etiologie nivelele reninei in ambii rinichi sunt similare. Hiponatremia si hipopotasemia sunt considerati factori prgnostici independenti ai evolutiei insuficientei cardiace. De asemenea, raportul albuminurie/creatinina urinara este un parametru prognostic puternic si independent pentru evolutia insuficientei cardiace. VI. Parametri histologici:leziuni de miocardita, cardiomiopatie

Fig. 4. Miocardita virala Daca substratul anatomic al insuficientei cardiace este reprezentat de miocardita, prognosticul este net favorabil comparativ cu situatia in care substratul este reprezentat de cardiomiopatii. Stabilirea diagnosticului de miocardita sau cardiomiopatie se face pe criterii histologice. Alti factori care se asociaza cu un prognostic rezervat sunt fractia de ejectie mult scazuta (<15%) si un coeficient de captare a oxigenului <10 ml/kg/min. Daca se considera necesara implantarea unui cardioverter/defibrilator pentru prevenirea mortii subite, trebuie avut in vedere faptul ca acesti pacienti pot dezvolta disfunctie cardiaca sistolica. (9,10) Daca toate resursele terapeutice au fost epuizate, pacientii vor primi tratament simptomatic, perfuzii frecvente cu agenti inotropi pozitivi, diuretice, anxiolitice si analgezice.(11,12) Cei mai importanti factori de prognostic nefavorabili in insuficienta cardiaca sunt reprezentati de natura bolii subiacente, simptomatologia la momentul stabilirii diagnosticului, tratamentul disponibil, raspunsul la tratament si parametrii ecocardiografici urmariti in dinamica. Ecocardiografia detine un rol de o importanta covarsitoare in stabilirea diagnosticului si monitorizarea pacientilor cu insuficienta cardiaca, fiind un test noninvaziv, de mare acuratete si inalt reproductibil.

Fig. 5. Cardiomiopatie idiopatica Bibliografie: 1. ABRAHAM WT et al: Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 346:1845, 2002 2. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult—Executive Summary. J Am Coll Cardiol 38:2101 3. ASHER CR, KLEIN AL: Diastolic heart failure: Restrictive cardiomyopathy, constrictive pericarditis and cardiac tamponade: Clinical and echocardiographic evaluation. Card Review 10:218, 2002 4. BRAUNWALD E, BRISTOW MR: Congestive heart failure: Fifty years of progress. Circulation 102:IV14, 2000 5. GARG R, YUSUF S: Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 274:462, 1995 6. KITZMAN DW et al. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA 288:2144, 2002 7. MAISEL AS et al: Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 347:161, 2002

107

8. MCCULLOUGH PA et al: Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease: Rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency department. Acad Emerg Med 10:275, 2003 9. MOSS AJ et al: Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 346:877, 2002 10. NOHRIA A et al: Medical management of advanced heart failure. JAMA 287:628, 2002 11. PITT B et al: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med, 1999, 341:709 12. PUBLICATION COMMITTEE FOR THE VMAC INVESTIGATORS: Intravenous nesiritide vs. nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: A randomized controlled trial. JAMA 287:1531, 2002
К. Иордаке, Алина-Костина Лука, Штефана-Мария Моиса ФАКТОРЫ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ

к неспособности сердца накачивать нужный объем крови. Суровость клинических знаков описана критериями New York Heart Association. Прогноз пациентов с сердечной недостаточностью зависит от природы основной болезни и от присутствия лечимого фактора. Самые важные индикаторы прогноза следующие: клинические, состояние сердца, гемодинамические, электрокардиографические, метаболические и гистологические. Ключевые слова: прогноз, экокардиография, гемодинамика
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria Moisa UNFAVOURABLE PROGNOSIS FACTORS IN HEART FAILURE CHILDREN

Сердечная недостаточность является клиническим синдромом, который характеризуется тем, что определенная структуральная аномалия приводит

Heart failure represents a clinical syndrome characterised by the fact that a certain structural or functional heart abnormality causes the incapacity of the heart to pump an adequate amount of blood. The severity of clinical signs is described by New York Heart Association criteria. The prognosis of heart failure patients depends on the nature of the heart disease and the presence of a treatable precipitating factor. The most important predictive indicators are: clinical, cardiac performance, hemodynamic, electrocardiographic, metabolical and histological. Key words: prognosis, echocardiography, hemodinamics

© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Ştefana-Maria Moisa PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIL Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “Sfanta Maria”, Iasi, România

In ultimii ani, cardiologul pediatru s-a confruntat cu o incidenta din ce in ce mai mare a cazurilor de hipertensiune arteriala. La unii pacienti nu se poate identifica o cauza evidenta a bolii, insa din cei la care se stabileste diagnosticul etiologic, par a predomina pacientii cu boli renovasculare, renoparenchimatoase sau cardiovasculare. Numai la o foarte mica parte a pacientilor cu o presiune arteriala crescuta poate fi identificata o cauza specifica. Totusi, acesti pacienti nu ar trebui ignorati pentru cel putin doua motive: 1) prin corectarea cauzei hipertensiunea lor poate fi vindecata 2) formele secundare de boala pot ajuta intelegerea etiologiei hipertensiunii esentiale Aproape toate formele secundare de hipertensiune

sunt legate de o alterare a secretiei hormonale si/sau a functiei renale. Hipertensiunea renovasculara si renoparenchiatoasa Hipertensiunea produsa de boala renala este rezultatul fie al unei alterari a functiei renale de eliminare a sodiului si lichidelor, determinand hipervolemie, fie al unei alterari a secretiei renale a substantelor vasoactive, determinand o modificare sistemica sau locala a tonusului arteriolar. Subdiviziunile principale ale hipertensiunii renale sunt hipertensiunea renovasculara, incluzand preeclampsia si eclampsia si hipertensiunea renoparenchimatoasa. O explicatie simpla pentru hipertensiunea renovasculara este aceea ca perfuzia scazuta a tesutului renal datorata stenozelor arterei renale principale sau ramurilor ei activeaza sistemul renina-angiotensina. An-

108

giotensina II circulanta creste presiunea arteriala direct prin vasoconstrictie, prin stimularea secretiei de aldosteron ducand la retentia de sodiu si/sau prin stimularea sistemului nervos adrenergic. In practica actuala, numai aproximativ jumatate din pacientii cu hipertensiune renovasculara prezinta cresteri absolute ale activitatii reninei in plasma periferica, desi atunci cand dozarile reninei sunt raportate la un indice al balantei de sodiu, o fractie mult mai mare prezinta valori mari. Activarea sistemului renina-angiotensina a fostde asemenea oferita ca o explicatie a hipertensiunii atat in boala renala parenchimatoasa acuta, sat si in cea cronica. In aceasta formulare, singura diferenta intre hipertensiunea renovasculara si cea renoparenchimatoasa este aceea ca perfuzia scazuta a tesutului renal in ultimul caz este determinata de modificarile inflamatorii si fibroase ce afecteaza mai multe vase intrarenale mici. Cu toate acestea, exista destule diferente intre cele doua conditii pentru a sugera ca alte mecanisme sunt active in boala parenchimatoasa. In mod specific, activitatea reninei in plasma periferica este crescuta mult mai rar in hipertensiunea renoparenchimatoasa decat in cea renovasculara; debitul cardiac este considerat a fi normal in hipertensiunea renoparenchimatoasa (daca nu exista uremie sau anemie), dar putin crescut in hipertensiunea renovasculara; raspunsurile circulatorii la modificarea posturii si la manevra Valsava sunt exagerate in ultima situatie; si volumul sanguin tinde sa fie mare la pacientii cu boala renoparenchimatoasa severa si mic la pacientii cu hi-

pertensiune renovasculara unilaterala severa. Explicatii alternative pentru hipertensiunea din boala renoparenchimatoasa includ posibilitatile ca rinichii afectati: sa produca o substanta vasopresoare neidentificata, alta decat renina; sa produca insuficient o substanta vasodilatatoare umorala necesara (probabil prostaglandina sau bradikinina), sa inactiveze insuficient substantele vasopresoare circulante si/sau sa fie ineficienti in eliminarea sodiului. In ultimul caz, sodiul retinut este responsabil de hipertensiune. Desi toate aceste explicatii, incluzand participarea sistemului renina-angiotensina, prezinta probabil un grad de validitate la fiecare pacient, ipoteza implicand retentia sodiului este in special atractiva. Ea este sustinuta de observatia ca acei pacienti cu pielonefrita cronica sau boala renala polichistica care elimina sarea nu dezvolta hipertensiune si de observatia ca eliminarea sarii si apei prin dializa sau diuretice este eficienta in controlul presiunii arteriale la majoritatea pacientilor cu boala renoparenchimatoasa. O forma rara de hipertensiune renala este determinata de secretia in exces a reninei de catre tumorile celulelor juxtaglomerulare sau nefroblastoame. Prezentarea initiala este similara cu cea a hiperaldosteronismului cu hipertensiune, hipokalemie si hipersecretie de aldosteron. Totusi, spre deosebire de aldosteronismul primar, activitatea plasmatica a reninei este crescuta in loc sa fie sub normal. Aceasta boala poate fi diferentiata de alte forme de adosteronism secundar prin prezenta functie renale normale si prin cresterile unilaterale ale concentratiei de renina in vena renala fara o leziune a arterei renale.

Fig. 1. Stenoza de artera renala Hipertensiunea endocrina 1. Hipertensiunea adrenala Hipertensiunea este o caracteristica a unei varietati de anomalii ale corticalei suprarenalei. In hiperaldosteronismul primar exista o relatie clara intre retentia de sodiu indusa de aldosteron si hipertensiune. Indivizii normali care primesc aldosteron dezvolta hipertensiune numai daca ei ingera si sodiu. Intrucat aldosteronul produce retentie de sodiu prin stimularea schimbului sodiu contra potasiu la nivel tubular renal, hipokalemia este o caracteristica importanta la cei mai multi pacienti cu hiperaldosteronism primar si de aceea dozarea potasiului seric reprezinta un test simplu de screening. Efectul retentiei de sodiu si al hipervolemiei asupra supresiei cronice a activitatii plasmatice a reninei este decisiv pentru diagnosticul definitiv. In cele mai multe situatii clinice,

109

activitatea reninei plasmatice si nivelurile plasmatice sau urinare de aldosteron sunt paralele, darla pacientii cu hiperaldosteronism primar nivelurile de aldosteron sunt mari si relativ fixe, datorita secretiei autonome de aldosteron, in timp ce nivelurile activitatii reninei plasmatice sunt supresate si raspund incet la depletia de sodiu. Hiperalsosteronismul primar poate fi secundar fie unei tumori, fie hiperplaziei suprarenaliene bilaterale. Este important sa diferentiem preoperator aceste doua conditii, intrucat in cea de-a doua hipertensiunea nu este de obicei modificata de interventia chirurgicala. 2. In cazurile severe de sindrom Cushing efectul de retinere a sodiului exercitat de cantitatile mari de glucocorticoizi (probabil rezultand in parte din saturatia sistemului enzimatic al 11 β-hidroxisteroid hidrogenazei in rinichi de catre concentratia crescuta de cortizol) ofera de asemenea o explicatie pentru hipertensiune. De altfel, la unii pacienti cu sindrom Cushing a fost constatata si o secretie crescuta de mineralocorticoizi. Cu toate acestea, in multe cazuri de sindrom Cushing hipertensiunea nu pare volum-dependenta, ceea ce ii determina pe cercetatori sa speculeze ca ea poate fi secundara sintezei substratului reninei indusa de glucocorticoizi (hipertensiune mediata de angiotensina). In formele de sindrom adrenogenital datorate deficientei de C-11 sau C-17 hidroxilaza, deoxicorticosteronul explica retentia de sodiu si hipertensiunea rezultanta, care este insotita de supresia activitatii reninei plasmatice.

Fig. 2. Patologii asociate bolii Cushing

Fig. 3. Patologii asociate acromegaliei

110

3. La pacientii cu feocromocitom secretia crescuta de epinefrina si norepinefrina de catre o tumora (localizata cel mai adesea in medulara suprarenalei) produce stimularea excesiva a receptorilor adrenergici, care determina vasoconstrictie periferica si stimularea cordului. Acest diagnostic este confirmat prin demonstrarea excretie urinare crescute a epinefrinei si norepinefrinei si/sau metabolitilor lor. 4. Acromegalia Hipertensiunea, ateroscleroza coronariana si hipertrofia cardiaca sunt complicatii frecvente ale acestei afectiuni. 5. Hipercalcemia Hipertensiunea care apare la pana o treime din pacientii cu hiperparatiroidism poate fi atribuita in mod obisnuit afectarii parenchimului renal datorita nefrolitiazei si nefrocalcinozei. Cu toate acestea, nivelurile crescute de calciu pot avea si un efect direct vasoconstrictor. In unele cazuri hipertensiunea dispare atunci cand hipercalcemia este corectata. Astfel, paradoxal, nivelul seric crescut al calciului in hiperparatiroidism creste presiunea sanguina, in timp ce studiile epidemiologice sugereaza ca un aport mare de calciu scade presiunea sanguina. Pentru a complica si mai mult problema, agentii care blocheaza influxul de calciu sunt agenti antihipertensivi eficienti. Studii suplimentare sunt necesare pentru a rezolva aceste observatii aparent conflictuale. 6. Contraceptivele orale Acum cativa ani, cea mai obisnuita cauza de hipertensiune endocrina a fost cea determinata de utilizarea contraceptivelor orale care contin estrogeni. Totusi, unele studii recente sugereaza lipsa acestui adevar pe termen lung, probabil datorita cantitatii scazute de estrogen continute de contraceptivele orale moderne. La pacientele ce primesc acesti agenti si care devin hipertensive, mecanismul este probabil prin activarea sistemului reninaangiotensina-aldosteron. Astfel, atat factorii de volum (aldosteron) cat si vasoconstrictori (angiotensina II) sunt importanti. Estrogenul continut in contraceptivele orale stimuleaza sinteza hepatica a angiotensinogenului, substrat al reninei, care la randul lui favorizeaza productia crescuta de angiotensina II si alsosteronismul secundar. Unele paciente care iau contraceptive orale au concentratii plasmatice crescute ale angiotensinei II si aldosteronului, cu oarecare crestere a presiunii arteriale. Cu toate acestea, in realitate numai un mic numar prezinta actual o crestere a presiunii arteriale mai mare de 140/90 si la aproximativ jumatate dintre acestea hipertensiunea se va remite in 6 luni de la oprirea medicamentului. De ce unele paciente care iau contraceptive orale dezvolta hipertensiune si altele nu inca nu este clar, dar poate fi legat de: sensibilitatea vasculara crescuta la angiotensina II, prezenta bolii renale usoare, factori familiali (peste jumatate prezinta un istoric familial pozitiv pentru hipertensiune), varsta (prevalenta hipertensiunii este semnificativ mai mare la femeile peste 35 ani), continutul estrogenic al contraceptivelor si/sau obezitatea.

Intr-adevar, unii cercetatori au sugerat ca medicamentele contraceptive orale doar demasca femeile cu hipertensiune esentiala. 7. Coarctatia de aorta Coarctatia de aorta este o cauza rara de hipertensiune arteriala, cu incidenta mai mare la sexul masculin si la varste tinere. Reprezinta o anomalie congenitala ce consta in ingustarea lumenului aortei cu localizari diferite, cel mai adesea imediat sub originea arterei subclaviculare stangi sau distal de originea ligamentului arterial. Se manifesta clinic prin hipertensiune in teritoriul din amonte de stenoza si normo sau hipotensiune in aval. Hipertensiunea asociata cu coarctatia poate fi cauzata de constrictia insasi sau poate de modificarile circulatiei renale, care determina o forma neobisnuita de hipertensiune arteriala renala. Hiperreactivitatea simpatica poate constitui un mecanism suplimentar. Diagnosticul de coarctatie este de obicei evident la examenul fizic si pe radiografia de rutina.

Fig. 4. Coarctatia de aorta 8. Alte cauze cardio-vasculare In insuficienta aortica hipertensiunea evolueaza cu reducerea TA diastolice datorita regurgitarii unui volum de sange din aorta in ventriculul stang in timpul diastolei. HTA sistolica apare in special cand leziunea de insuficienta aortica este importanta; ea dispare dupa tratamentul chirurgical al valvulopatiei si raspunde partial la tratament cu beta-blocante sau cu vasodilatatoare. HTA sistolica din blocurile atrioventriculare de grad inalt poate fi controlata prin implantarea unui stimulator endocavitar permanent. Bibliografie 1. Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier 2007:1988-1995 2. Harrison Principles of Internal Medicine. Saunders Elsevier 2007:1523-1538 3. L. Gherasim. Medicina interna. Vol II. Editura Medicala, 2009:770-820 4. www.nlm.nih.gov.

111

К. Иордаке, Алина-Костина Лука, Штефана-Мария Моиса ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ДЕТЕЙ

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PATHOGENY OF ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN

За последние годы детские кардиологи обнаруживают возрастающее количество детей, страдающих гипертонией. Некоторые случаи представляют собой ессенциальную гипертонию, а среди остальных пациентов, большинство из них страдают почечнососудистой гипертонией или сердечно-сосудистой болезнью. В данной работе рассматриваем самые важные аспекты патогенеза гипертонии у детей. Ключевые слова: гипертония, патогенез

During the recent years, the paediatric cardiologist encounters an increasing number of hypertensive children. Some cases are demonstrated to suffer from essential hypertension, most of the others suffer from renovascular or cardiovascular hypertension. In this paper we discuss the most important aspects of hypertension pathogenical mechanisms in children. Key words: hypertension, pathogeny

© Svetlana Cojocari, Nelea Mătrăgună, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guţul

Svetlana Cojocari, Nelea Mătrăgună, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guţul OPORTUNITĂŢI DIAGNOSTICE ALE HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIII CU OBEZITATE ŞI SUPRAPONDERALI IMSP Institutul de cardiologie, laboratorul de cardiologie pediatrică

Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, obezitate, supraponderabilitate Actualitatea temei. Problema hipertensiunii arteriale (HTA) la copii a devenit o preocupare majoră a cardiologilor pediatri ca urmare a creşterii alarmante a incidenţei obezităţii la nivel mondial şi a complicaţiilor cardiace şi vasculare la adolescenţii şi adulţii tineri. Obezitatea induce un şir de complicaţii (metabolice, mecanice, psihologice) jucând un rol crucial în hipertensiunea arterială, sindromul de insulinorezistenţă, diabetul zaharat şi ateroscleroză. Incidenţa obezităţii în ţările industrializate constituie 14-20%, iar în Statele Unite ale Americii se estimează că 1 din 5 copii de vârstă şcolară sunt obezi. Incidenţa HTA pentru populaţia adultă este de 15-20 %, la vârsta de copil şi adolescent având valori diferite, în funcţie de zona geografică. Conform celor mai multe studii, prevalenţa HTA la copii variază la nivel mondial între 1-5%, valorile ajung până la 10% în cazul adolescenţilor, în SUA prevalenţa HTA constituie 5%, iar India înregistrează o prevalenţa a hipertensiunii arteriale în populaţia pediatrică de 1-3% [1,3,6] . În Republica Moldova după datele Centrului Naţional de Management în Sănătate, direcţia statistică medicală şi monitorizare, în anul 2008 incidenţa HTA la copii de vârstă 0-18 ani a constituit 155 la 10 000 populaţie cu o prevalenţă de 292 la 10 000 locuitori, incidenţa obezităţii în anul 2007 constituind 536 la 10 000 cu o prevalenţă de 2146 la 10 000 locuitori. Cauzele hipertensiunii arteriale sunt în raport cu vârsta, astfel la copilul mare şi adolescent se întâlnesc

mai frecvent formele primare de HTA, iar la copilul mic şi sugar cea mai frecventă formă este HTA secundară. La pacienţii cu forme primare de HTA se regăsesc frecvent antecedente heredocolaterale de HTA sau de boli cardiovasculare, iar examenul clinic evidenţiază uneori perturbări metabolice sau anomalii respiratorii în timpul somnului (respiraţie zgomotoasă /apnee de somn). Prevalenţa acestei forme de HTA la copil este în creştere [2,3,6]. Diagnosticul HTA şi obezităţii la copil este dificil. Expresia clinică a patologiei, într-un număr mare de cazuri, poate fi absentă, minimă sau nespecifică. În alte cazuri, examenul clinic al copilului hipertensiv poate orienta diagnosticul etiologic. Diagnosticul pozitiv se bazează pe elemente de istoric, examen fizic şi pe date paraclinice a căror secvenţă de utilizare va fi adaptată vârstei şi formei de hipertensiune. Atât antecedentele personale patologice, cât şi cele heredocolaterale pot fi extrem de sugestive pentru etiologie în cazul unui copil diagnosticat cu HTA [10,12]. În literatura de specialitate se raportează faptul că prezenţa obezităţii va tripla riscul de apariţie a HTA (prin dezvoltarea rezistenţei la insulină, prin hiperlipidemie şi prin sensibilizarea la sare). Obezitatea extremă creşte riscul hipertrofiei de ventricul stâng independent de valorile tensiunii arteriale, de aceea controlul greutăţii corporale constituie un element important în conduita HTA [1, 3, 10]. Scopul: estimarea factorilor de risc, particularităţilor clinice şi a schimbărilor metabolice şi hormonale la co-

112

piii hipertensivi, obezi şi supraponderali. Materiale şi metode: au fost examinaţi 60 copii (vârsta medie ±12,8 ani), divizaţi în 2 loturi de studiu: lotul I - 30 copii supraponderali, obezi şi hipertensivi: 9 fete; 21băieţi ; (vârsta medie ±13,3 ani). lotul II - 30 copii supraponderali, obezi şi normotensivi: 10 fete; 20 băieţi; (vârsta medie ±12,3 ani). Gradul de obezitate a fost apreciat prin indicele Ketle (IMC) adaptat vârstei (Cole T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M., Dietz W.H. BMJ. 2000; 320: 1-6.) . Valorile tensiunii arteriale au fost determinate prin metoda precentilică (TA ≥ precentila 95 ) în funcţie de

vârstă, gen şi talie (Diagnosis, evaluation and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, revised May, 2005;) Lipidograma (colesterol total, HDL, LDL, trigliceridele) în ser sangvin, glicemia şi testul toleranţei la glucoză în ser sangvin au fost apreciate prin metoda enzimatică cinetică cu set de reagenţi „ Elite” „Franţa” la aparatul Star –Dust MC 15 (Germania). Adrenalina şi noradrenalina în ser şi urină s-au determinat prin metoda fluorimetrică (fluorimetrul NPF-4 Hitachi). Hormonii T3, T4, TSH, şi antiTPO au fost testaţi prin metoda radioimunologică. Rezultate şi discuţii: Importanţa acuzelor este discutabilă şi nu poate fi un criteriu de primă linie diagnostică, însă în unele cazuri acuzele pot fi predicatori de valoare în vederea oportunităţilor generale pentru stabilirea diagnosticului. Analiza acuzelor în lotul I raportează prezenţa cefaleei în 26,6% cazuri, apetitului exagerat cu adaos excesiv în greutate în 20%, vertijuri-10% , cardialgii şi hemoragii nazale câte 6,7% şi asociere de acuze în 30 % cazuri (fig.1). Hipertensiunea arterială de gr.I în lotul I de studiu s-a constatat la 23 pacienţi ( 76,7%) şi HTA gr.II la 7 (23,3%) copii.

Fig. 1. Acuze, lotul I (%)

Fig. 2. Acuze, lotul II (%) Acuzele în lotul II au fost predominate în 76,6% cazuri de apetit exagerat şi adaus exesiv în greutate, în 10% s-a constatat fatigabilitate şi a câte 6,7% cazuri cefalee şi vertigii ( fig.2). La evaluarea majorării ponderale în lotul I s-a stabilit că la 26,7 % din copii adaosul excesiv în greutate a survenit în ultimii 2 ani, 53,3% din ei au constatat adaos în greutate ultimii 5 ani şi 20% mai mult de 5 ani. În lotul II excesul în pondere până la 2 ani a fost stabilit în 16,7 %, până la 5 ani - în 60 %, şi mai mult de 5 ani- în 23,3% cazuri. Analiza masei corporale la naştere a depistat : lotul I în 50% masă normală la naştere, masă mică la 30% copii şi la 20% copii s-a constatat masă mare la naştere. În lotul II: 60% masă normală la naştere, 10 % copii masă mică şi 30% din copii au fost macrosomi. Law susţine că există

113

o corelaţie între greutatea la naştere şi tensiunea arterială sistolică şi anume - masa mică la naştere poate fi însoţită de dezvoltarea HTA la vârsta de adolescenţă, aşadar, rezultatele obţinute în studiu demonstrează acest lucru [13]. Factorul genetic are valoare semnificativă în dezvoltarea HTA la copiii obezi şi supraponderali, acest fapt fiind demonstrat prin cercetările performante, ceea ce permite stabilirea diagnosticului pozitiv la o etapa precoce,

cunoscând anamneza heredeocolaterală. Astfel, în lotul I date anamnestice de HTA în generaţiile I şi II au fost înregistrate în 60% cazuri, obezitate în 20% şi asocierea HTA şi obezităţii în 16,7% cazuri. In lotul II anamneza heredeocolaterală de HTA s-a constatat în 23.3 % , obezitatea în 46,7 % , şi respectiv la 10 % copii s-a evidenţiat asocierea HTA cu obezitatea (fig.3,4).

Fig.3. Anamneza eredocolaterală, I lot Factorii nocivi, cum sunt consumul de alcool şi fumatul practicate în timpul copilăriei, în mediile defavorabile, majorează riscul apariţiei patologiei. Stresul sever şi prelungit, mai ales asociat cu alţi factori de risc, poate conduce la apariţia HTA [13]. Rezultatele obţinute în lotul I au fost: fumatul - 30 %, consum de alcool - 20 %, stresul cronic (conflicte la şcoală şi în familie, părinţi divorţaţi) -50% cazuri. În lotul II s-a constatat: stres cronic la 30% copii, consum de alcool şi fumatul câte 10 % cazuri. Modificările metabolismului glucidic, lipidic şi profilului hormonal de asemenea, constituie un factor nociv în dezvoltarea patologiei date, fiind considerate totodată complicaţii ale obezităţii, care agravează evoluţia HTA. În comparaţie cu vârsta adultă, aceste modificări sunt mai puţin studiate la copii, importantă lor, însă, urmează a fi elucidată în studiile de profil. Estimarea profilului lipidic, a arătat că majorarea valorilor de β lipoproteide, trigliceride şi colesterol la copiii din I lot era prezentă în 36,7% cazuri, vis-a vis de lotul II - 20%. Tabelul 1 Profilul lipidic, glucidic şi hormonal Spectrul analizat Lotul I Lotul II Profilul lipidic 36,7% 20,0% Profilul glucidic 16,7% 10,0% Profilul hormonal majorat: 1. Hormonii glandei tiroide 10% 6,7% 2. Catecolamine în ser şi urină 73,3% 6,7% Modificările parametrilor profilului glucidic (glucoza serului, testul toleranţei la glucoză), în lotul I au fost apreciate în16,7% de cazuri comparativ cu lotul II- 10%.

Fig. 4. Anamneza eredocolaterală, lotul II Profilul hormonal: hormonii glandei tiroide – valori peste indicele normal în lotul I -10%, în comparaţie cu lotul II- 6,7%, catecolaminele serice şi urinare fiind majorate în lot I de studiu în 73,3% de cazuri, iar în lotul II în 6,7%. Concluzii: 1. Spectrul acuzelor la copiii din lotul I sunt nespecifice şi nu pot fi considerate întotdeauna un criteriu de primă linie în diagnosticul hipertensiunii arteriale. 2. Coexistenţa mai multor factori de risc, ca: obezitatea, stresul sever şi prelungit, consumul de alcool şi fumatul, în special la copiii cu antecedente familiale de hipertensiune arterială majorează riscul apariţiei acestei patologii. 3. Estimarea schimbărilor metabolice prin determinarea metabolismului glucidic, lipidic, a demonstrat existenţa unor schimbări mai importante în lotul I, comparativ cu lotul II. Catecolaminele în ser şi urină au fost majorate semnificativ în lotul I, ceea ce demonstrează mecanismul de implicare a sistemului simpaticoadrenal în realizarea hipertensiunii arteriale la copiii din acest lot de studiu. Bibliografie: 1. Kopelman P.G. Obesity as a medical problem. Nature 2000; 404:635-643. 2. Diagnosis, evaluation and treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, revised May, 2005;) 3. WHO statistics 2006 /Obesity 4. Stephen O”™Rahilly, Sadaf Farooqi, Giles SH. Yeo, Benjamin G. Challis. Minireview: Human Obesity-Lessons from Monogenic Disorders. Endocrinology 2003, 144(9):3757-3764.

114

5. Farooqi IS, Matarese G., Lord G.M., Keogh J.M., Lawrence E., Agwu C., Sanna V., Jebb S.A., Perna F., Fontana S., Lechler R.I., DePaoli A.M., O”™Rahilly S. Beneficial effects of leptin on obesity, T cell hyporesponsiveness, and neuroendocrine metabolic dysfunction of human congenital leptin deficiency. J Clin Invest 2002; 110:1.093-1.103. 6. McCrindle B.W. Cardiovascular consequences of paediatric obesity, Paediatr Child Health, 2004,vol 12, No3, 175-17; 7. Childhood obesity consensus J. of Clin. Endocrinology and met 90(3)1871-1887, 2005. 8. Rosenbaum M., Murphy E.M., Heymsfield S.B., Matthews D.E., Leibel R.L. Low dose leptin administration reverses effects of sustained weight-reduction on energy expenditure and circulating concentrations of thyroid hormones. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:2.391-2.394. 9. C.S. Yensel, D.Preud`Homme, D. M. Curry. Childhood obesity and insulin rezistant syndrome J:. Pediatr. vol 19, no.4 2004 10. Freedman DS, Mei Z, Srinivasan SR, Berenson GS, Dietz WH. Cardiovascular risk factors and excess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr. 2007 Jan;150(1):12–17.e2. 11. Anusha H. Hemachandra et al. Birth Weight, postnatal Growth, and risk for High Blood Pressure at 7 years of age: result of the collaborative perinatal project. Pediatrics. June 2007. 119; e1264-e1270 12. Law CM, Shiell AW, Newsome CA, et al: Fetal, infant, and childhood growth and adult blood pressure. A longitudinal study from birth to 22 years of age. Circulation 2002; 105: 1088–1092. 13. Thomas Reinehr, Michaela Kleber and Andre Michael Toschke. Lifestyle intervention in obese children is associated with a decrease of the metabolic syndrome prevalence 14. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подросков. Всероссийское научное общество кардиологов Ассоциация детских кардиологов России, 2008
Светлана Кожокарь, Нэля Мэтрэгунэ, Нинель Ревенко, Тамара Гуцул ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

тела и ожирением. Вторая группа 30 детей (средний возраст 12,3) 10 девочек, 20 мальчиков с нормальным АД избыточной массой тела и ожирением. Заключения 1. Спектр жалоб детей из первой группы – неспецифические и не всегда могут считаться критериями в диагностике артериальной гипертензии. 2. Сосуществование множества факторов риска как: ожирение, продолжительный стресс, употребление алкоголя и курение, в особенности у детей с отягощенной наследственностью по АГ, увеличивает риск проявления данной патологии. 3. Изменения со стороны липидного, углеводного и гормонального метаболизмов доказали более серьезные изменения в первой группе исследования по сравнению со второй. Катехоламины в крови и в моче были повышены в первой группе, тем самым доказывая вовлечение симпатико-адренальной системы в появлении АГ у детей из этой группы.
Svetlana Cojocari, Nelea Mătrăgună, Ninel Revenco, Lilia Bichir-Thoreac, Tamara Guţul OPPORTUNITIES IN DIAGNOSIS OF ARTERIAL HYPERTENSION AT OBESE CHILDREN WITH OVERWEIGHT

Цель исследования. Оценка факторов риска, клинических, метаболических и гормональных изменений у детей с артериальной гипертензией, ожирением и избыточной массой тела. Материалы и методы. Было исследовано 60 детей средний возраст 12,8 лет разделенные на две группы: Первая группа 30 детей (средний возраст 12,8 лет) 9 девочек, 21 мальчиков с АГ, избыточной массой

Alarming increase in the incidence of obesity worldwide, and therefore increase of cardiac and vascular complications at adolescents and young adults, involves research of new diagnosis techniques of hypertension at an as early age as possible. The objective of the investigation: This study aimed to estimate the risk factors, and clinical particularities of metabolic and hormonal changes in obese and overweight hypertensive children. Materials and methods: The investigation was held at 60 children of an average age – 12,6 years old. They were divided into two groups. The first group composed of 30 children (average age – 12,6) 9 girls and 21 boys, suffering from AH, overweight and obesity. The second group composed of 30 children (average age – 12,3) 10 girls and 20 boys with normal blood pressure suffering from overweight and obesity. Conclusion: 1. The spectrum of complains at children from the first group is non – specific and they cannot always be considered criteria in diagnostics of Arterial hypertension. 2. Coexistence of the great number of the risk factors: obesity, long-lasting stress, drinking alcohol and smoking, especially at children with burdensome heredity increase the risk of appearing of the pathology (AH). 3. The estimation of the changes in fat, carbo-hydrates and hormone metabolism proved more serious changes in the first group than in the second. Cateholamines in blood and in urine are heightened in the first group that proves the involvement of sympathetic-adrenal system in manifestation of AH at children in this group.

115

© Ştefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca

Ştefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca TEHNICI ECOCARDIOGRAFICE AVANSATE APLICABILE ÎN INSUFICIENŢA CARDIACĂ Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “Sfanta Maria”, Iasi, România

Tehnicile ecocardiografice aplicabile pacientilor cu insuficienta cardiaca avanseaza rapid. Aproximativ 5 milioane de persoane sunt diagnosticate cu aceasta boala, iar numarul lor creste cu aproximativ 550.000/an. Numarul de spitalizari pentru insuficienta cardiaca a crescut cu 150% in ultimii 20 de ani. Riscul de a dezvolta insuficienta cardiaca a fost estimat la 20% pentru populatia SUA si, desi ischemia este cea mai frecventa cauza de insuficienta cardiaca, 11% din populatia fara boala coronariana va dezvolta, de asemenea, insuficienta cardiaca. Insuficienta cardiaca este clasic descrisa ca o disfunctie a ventriculului stang care duce la perfuzie sistemica redusa, care se manifesta cel mai adesea prin dispnee si fatigabilitate. Dupa lezarea miocardica, ventriculul stang se dilata sau se hipertrofiaza progresiv, proces urmat de remodelarea sferica. Aceste modificari morfologice cauzeaza stress suplimentar miocardului prin cresterea tensiunii parietale si cauzeaza sau exacerbeaza regurgitarea mitrala, care conduce ulterior la dilatare suplimentara si disfunctie contractila, inchizand cercul vicios. Deoarece acest proces morfologic poate incepe inainte de instalarea simptomelor, ghidurile recente subliniaza necesitatea detectarii preclinice a disfunctiei sistolice si diastolice ventriculare. Examinarea ecocardiografica standard este suboptimala in detectarea disfunctiei sistolice si diastolice, in special in faza preclinica. Prin urmare, apar mereu noi tehnici ecocardiografice, folositoare pentru urmarirea mecanicii cardiace. Desi imagistica prin rezonanta magnetica este o tehnica folositoare pentru obtinerea datelor despre mecanica miocardului si despre dimensiunile si structura cordului, evaluarea prin ecocardiografie este mai fezabila. Imagistica Doppler tisular Una dintre cele mai promitatoare tehnici este imagistica Doppler tisulara. Velocitatea miocardica sistolica de varf reflecta scurtarea longitudinala a fibrei si ofera date despre functia sistolica in insuficienta cardiaca. Unele studii au notat anomalii sistolice prin aceste tehnici la 38-52% din pacientii cu insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie normala. Velocitatea miocardica sistolica este o metoda mai buna de diagnostic a disfunctiei sistolice dacat fractia de ejectie. Astfel, masurarea velocitatii tisulare are abilitati prognostice superioare ecocardiografiei standard. Masuratorile velocitatii tisulare sunt susceptibile la aparitia unor artefacte, insa poate masura gradul de deformare a miocardului in sistola si diastola, exprimandu-l

procentual. Metoda poate fi folosita si in diferentierea cardiomiopatiilor restrictive si infiltrative de cele constrictive. Velocitatea tisulara este folosita in masurarea gradului de dissincronism miocardic, prezicand raspunsul ecocardiografic si clinic la pacingul biventricular. In acest scop, au fost folositi parametri ca intarzierea intersegmentara in miscarea longitudinala sistolica (anormala daca este mai mare decat 60-65 ms). Imagistica tisulara Doppler poate identifica regiunile specifice afectate de dissincronism, precum si magnitudinea diferentei in puterea de contractie a diferitelor segmente. In plus, avand in vedere ca se pot instala dispozitive de pacing biventricular cu anumite diferente intre activarea celor 2 ventriculi, masuratorile dissincronismului pot fi folosite pentru optimizarea setarilor acestor dispozitive., in scopul imbunatatirii statusului hemodinamic. Limita majora a Doppler-ului tisular este dependenta de unghiul realizat de transductori si structurile cardiace, ceea ce impiedica masurarea exacta a dinamicii torsionale regionale. Componenta rotationala a contractiei cardiace, care joaca un rol important in contractia si relaxarea ventriculului stang, este slab conturata prin Doppler tisular. Masurarea miscarii rotationale promite a fi un marker sensibil pentru ischemie si un parametru util in evaluarea conditiilor de umplere si ar putea fi un indicator mai rafinat al disfunctiei ventriculare stangi si a dissincronismului regional si global. Astfel, ea poate deveni un marker important al remodelarii cardiace.

Fig. 1. Doppler tisular cardiac

116

Ecocardigrafia tridimensionala Ecocardiografia tridimensionala ofera posibilitatea vizualizarii tuturor peretilor ventriculului stang in acelasi timp si a analizei functiei miocardice regionale. Nu sunt necesare presupuneri geometrice in calcularea volumelor. Ecocardiografia 3D furnizeaza date comparabile standardului de aur- imagistica prin rezonanta magnetica, precum si o variabilitate scazuta intre observatori. Ecocardiografia 3D este superioara computer tomografiei cardiace in evaluarea fractiei de ejectie si volumelor cardiace. Precizia mai mare in masurarea fractiei de ejectie poate imbunatati procesul de selectie a pacientilor eligibili pentru terapia de resincronizare. Ecocardiografia 3D poate preciza motilitatea segmentala in timp, caracterizand astfel dissincronismele si poate preciza dimensinile inelelor valvulare si gradele regurgitarii. Imagistica 3D

determina functia regionala si globala a cordului si este folositoare in mai multe domenii. Ecocardiografia tetradimensionala Ecocardiografia 4D este o metoda avansata, extrem de folositoare in imagistica cordului. Pot fi folosite tehnici de fuziune si analiza spatio-temporala. Aceasta metoda, datorita imaginilor de o calitate deosebita obtinute, ar putea inlocui imagisica prin rezonanta magnetica, mai costisitoare. Doua sau mai multe imagini obtinute prin ecocardiografie tetradimensionala pot fi combinate, pentru a obtine o reprezentare anatomica mai completa decat cea rezultata dintr-o singura imagine. Ecocardiografia 4D faciliteaza vizualizarea multiplanara a structurilor cardiace, determinarea volumelor cavitare, a masei si grosimii diferitelor structuri. In plus, determinarea unor parametri cum ar fi debitul cardiac si fractia de ejectie sufera o mai mica variabilitate in functie de observator.

Fig. 2. Ecocardiografie 3D a valvei mitrale

Fig.3. Imagine “negativa” a camerelor cardiace obtinuta prin ecocardiografie 3D- 4D

Fig.4. Reformatare multiplanara interactiva: a- ventriculul stang axa scurta, b-atriul si ventriculul stang, c-apical 4 camere

117

Ecocardiografia cu substanta de contrast Ecocardiografia cu contrast a devenit in ultimii ani o unelata indispensabila in imagistica noninvaziva. In ultima decada au fost acceptate substante de contrast noi. In prezent, agentii de contrast acreditati pentru opacifierea ventriculului stang si definirea morfologiei miocardului sunt: SonoVue (Bracco, Italia), Luminity (BMS, SUA) si Optison (GE, SUA), ultimul nemaifiind, insa, disponibil. Toti acesti agenti determina opacifierea cavitatilor stangi ale inimii atunci cand sunt administrati intravenos. Toate aceste substante sunt suspensii de microsfere ce contin perfluorocarbon si au dimensiuni similare eritrocitelor; ele opacifiaza sangele din cavitatile stangi ale cordului si din vasele miocardice. Deoarece volumul sangelui din vasele miocardice este de aproximativ 7% din volumul miocardului, opacifierea miocardului este mult mai redusa decat cea a cavitatilor, ceea ce ofera un contrast bun. Folosirea ecocardiografiei cu contrast este indicata la pacientii cu ferestre acustice de slaba calitate, pentru obtinerea imaginilor de o calitate superioara. Aceasta

tehnica este aplicabila mai ales atunci cand de stabilirea anumitor detalii depinde managementul pacientului. Agentii de contrast imbunatatesc raportul semnal/ zgomot de fond. Folosirea lor este indicata atunci cand definirea limitei endocardice este slaba in doua sau mai multe segmente. O data cu folosirea substantelor de contrast cu administrare intravenoasa, pot apare reactii alergice de severitate variabila; alergii cu potential fatal sunt rare (0,01%). Administrarea acestor agenti este contraindicata la pacientii cu sindrom coronarian acut sever, pacienti instabili hemodinamic, insuficienta cardiaca acuta, insuficienta cardiaca cronica clasa III/IV NYHA sau tulburari severe de ritm, deoarece la acesti pacienti reactiile alergice sau vasodilatatia severa pot avea potential letal. Inainte de aplicarea acestei proceduri trebuie evaluat raportul risc/beneficiu : riscul de aplicare a procedurii in sine trebuie comparat cu riscul de a nu stabili un diagnostic corect, cu management ulterior nepotrivit bolii.

Fig.5. Ecocardiografie cu substanta de contrast Ecocardiografia intravasculara Ecocardiografia intravasculara se realizeaza cu ajutorul unui transductor de mici dimensiuni montat in varful unui cateter de angiografie. Procedura se realizeaza in timpul cateterismului cardiac, si rareori doar ca o metoda diagnostica de sine statatoare. Transductorul scaneaza structurile cu care este aliniat perpendicular, pentru a oferi imagini sectionale seriate. Angioscopia cu fibra optica permite vizualizarea suprafetei interne a peretelui vascular si a imbunatatit semnificativ notiuile despre fiziopatologia sindroamelor coronariene acute. Aceasta metoda are ca dezavantaj faptul ca nu se obtin date despre straturile peretelui vascular altele decat endoteliul.

Fig.6. Ecocardiografie intravasculara

118

Ecocardiografia intracardiaca Ecocardiografia intracardiaca s-a dezvoltat folosind bazele tehnologice ale ecografiei intravasculare si permite vizualizarea celor mai mici detalii intracardiace in mod M, 2D si Doppler color. Se poate introduce un transductor miniaturizat de 5-10 MHz prin sistemul ve-

Fig.7. Ecografie intracardiaca- triunghiul lui Koch, situat intre valva tricuspida si ostiumul sinusului coronar.

nos periferia in vena cava inferioara, apon in atriul drept, ventriculul drept si artera pulmonara. Transductorul permite scanarea longitudinala a unui sector de imagine de 90°, cu penetrarea tesuturilor la o adancime de pana la 12 cm. Introducerea cateterului se realizeaza sub control fluoroscopic. Ecocardiografia transesofagiana Ecocardiografia transesofagiana ofera imagini de acuratete superioara obtinute celor prin ecocardiografie transtoracica, facilitand identificarea particularitatilor anatomice ale cordului. Tehnica este folosita in definirea fluxurilor intracardiace in malformatiile congenitale de cord, putand fi utilizata si intraoperator pentru evaluarea rezultatelor. Ecocardiografia transesofagiana poate detecta prezenta trombilor intraatriali, fiind folositoare in ghidarea cardioversiei la pacientii cu fibrilatie atriala, patologie mlt mai frecventa la adult decat la copil. Ecocardiografia este o tehnica imagistica neinvaziva adecvata pacientilor cu insuficienta cardiaca. Deoarece pacientii cu insuficienta cardiaca au adesea mai multe anomalii structurale si/sau fuctionale, versatilitatea ecocardiografiei in detectarea patologiei valvulare si pericardice si a bolilor miocardice aduce numeroase beneficii. Masuratorile Doppler ofera informatii importante ce directioneaza managementul statusului volumetric, diagnosticheaza si caracterizeaza insuficienta cardiaca diastolica si identifica pacientii cu risc crescut de mortalitate.

Fig.8. Ecocardiografie transesofagiana Ecocardiografia ofera masuratori reproductibile, folositoare in trialuri, dar si in practica medicala. Noile ghiduri recomanda repetarea ecocardiografiei la pacientii cu insuficienta cardiaca la care se modifica simptomatologia sau care sunt supusi unui tratament ce poate compromite suplimentar functia cardiaca. Ecocardiografia ofera date importante in formularea deciziilor terapeutice, defineste candidatii pentru anumite clase terapeutice, pentru implantare de dispozitive cardiace si pentru proceduri chirurgicale. Noile tehnici de caracterizare 3D aduc mari promisiuni in ceea ce priveste calitatea actului medical la pacientii cu insuficienta cardiaca.

119

Bibliografie: 1. Gulati VK, Katz WE, Follansbee WP, et al. Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular function Am J Cardiol 1996;77:979-984. 2. Yip G, Wang M, Zhang Y, Fung JW, Ho PY, Sanderson JE. Left ventricular long axis function in diastolic heart failure is reduced in both diastole and systole: time for a redefinition? Heart 2002;87:121-125. 3. Yu CM, Lin H, Yang H, Kong SL, Zhang Q, Lee SW. Progression of systolic abnormalities in patients with “isolated” diastolic heart failure and diastolic dysfunction Circulation 2002;105:1195-1201. 4. Wang M, Yip GW, Wang AY, et al. Peak early diastolic mitral annulus velocity by tissue Doppler imaging adds independent and incremental prognostic value J Am Coll Cardiol 2003;41:820-826. 5. Troughton RW, Prior DL, Frampton CM, et al. Usefulness of tissue Doppler and color M-mode indexes of left ventricular diastolic function in predicting outcomes in systolic left ventricular heart failure (from the ADEPT study) Am J Cardiol 2005;96:257-262. 6. Okura H, Takada Y, Kubo T, et al. Tissue Doppler-derived index of left ventricular filling pressure, E/E’, predicts survival of patients with non-valvular atrial fibrillation Heart 2006;92:1248-1252. 7. Sun JP, Popovic ZB, Greenberg NL, et al. Noninvasive quantification of regional myocardial function using Doppler-derived velocity, displacement, strain rate, and strain in healthy volunteers: effects of aging J Am Soc Echocardiogr 2004;17:132-138. 8. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH. Longitudinal myocardial function assessed by tissue velocity, strain, and strain rate tissue Doppler echocardiography in patients with AL (primary) cardiac amyloidosis Circulation 2003;107:2446-2452. 9. Palka P, Lange A, Donnelly JE, Nihoyannopoulos P. Differentiation between restrictive cardiomyopathy and constrictive pericarditis by early diastolic Doppler myocardial velocity gradient at the posterior wall Circulation 2000;102:655-662. 10. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy J Am Coll Cardiol 2004;44:1834-1840. 11. Bax JJ, Abraham T, Barold SS, et al. Cardiac resynchronization therapy: part 1—issues before device implantation J Am Coll Cardiol 2005;46:2153-2167. 12. Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, et al. Sequential versus simultaneous biventricular resynchronization for severe heart failure evaluation by tissue Doppler imaging Circulation 2002;106:2078-2084. 13. Helle-Valle T, Crosby J, Edvardsen T, et al. New noninvasive method for assessment of left ventricular rotation: speckle tracking echocardiography Circulation 2005;112:3149-3156. 14. Notomi Y, Lysyansky P, Setser RM, et al. Mea-

surement of ventricular torsion by two-dimensional ultrasound speckle tracking imaging J Am Coll Cardiol 2005;45:2034-2041. 15. Knudtson ML, Galbraith PD, Hildebrand KL, Tyberg JV, Beyar R. Dynamics of left ventricular apex rotation during angioplasty: a sensitive index of ischemic dysfunction Circulation 1997;96:801-808. 16. Stuber M, Scheidegger MB, Fischer SE, et al. Alterations in the local myocardial motion pattern in patients suffering from pressure overload due to aortic stenosis Circulation 1999;100:361-368. 17. Vannan MA, Pedrizzetti G, Li P, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on longitudinal and circumferential left ventricular mechanics by velocity vector imaging: description and initial clinical application of a novel method using high-frame rate B-mode echocardiographic images Echocardiography 2005;22:826-830. 18. Fuchs E, Muller MF, Oswald H, Thony H, Mohacsi P, Hess OM. Cardiac rotation and relaxation in patients with chronic heart failure Eur J Heart Failure 2004;6:715-722. 19. Sugeng L, Weinert L, Lang RM. Left ventricular assessment using real time three dimensional echocardiography Heart 2003;89(Suppl 3):iii29-iii36. 20. Jenkins C, Bricknell K, Hanekom L, Marwick TH. Reproducibility and accuracy of echocardiographic measurements of left ventricular parameters using real-time three-dimensional echocardiography J Am Coll Cardiol 2004;44:878-886. 21. Sugeng L, Mor-Avi V, Weinert L, et al. Quantitative assessment of left ventricular size and function: side-by-side comparison of real-time three-dimensional echocardiography and computed tomography with magnetic resonance reference Circulation 2006;114:654661. 22. Corsi C, Lang RM, Veronesi F, et al. Volumetric quantification of global and regional left ventricular function from real-time three-dimensional echocardiographic images Circulation 2005;112:1161-1170. 23. Mor-Avi V, Sugeng L, Weinert L, et al. Fast measurement of left ventricular mass with real-time three-dimensional echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging Circulation 2004;110:1814-1818. 24. Sugeng L, Spencer KT, Mor-Avi V, et al. Threedimensional color flow Doppler: an improved technique for the assessment of mitral regurgitation Echocardiography 2003;20:265-273. 25. Lang RM, Mor-Avi V, Sugeng L, Nieman PS, Sahn DJ. Three-dimensional echocardiography: the benefits of the additional dimension J Am Coll Cardiol 2006;48:2053-2069. 26. Senni M, Rodeheffer RJ, Tribouilloy CM, et al. Use of echocardiography in the management of congestive heart failure in the community J Am Coll Cardiol 1999;33:164-170. 27. Kermani M, Dua A, Gradman AH. Underuti-

120

lization and clinical benefits of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction Am J Cardiol 2000;86:644-648. 28. www. soundimagemobileultrasound.org/vividi.htm 29. www.cardiovascularultrasound.com 30. www.medphys.ucl.ac.uk 31. www.texasheartinstitute.org 32. www.ccforum.com
Штефана-Мария Моиса, К. Иордаке, Алина-Костина Лука ПРОГРЕССИВНЫЕ ЭКОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ника Doppler тканей. Трехмерная экокардиография дает возможность одновременного просмотра всех стенок левого желудочка и анализа функции зонального миокарда. Ключевые слова: экография Doppler тканей, трехмерная экокардиография
Ştefana-Maria Moisa, C. Iordache, Alina-Costina Luca ADVANCED ECHOCARDIOGRAPHYC TECHNIQUES APPLICABLE IN HEART FAILURE

Экокардиография представляет воспроизводимые измерения, используемые при испытаниях, но и в медицинской практике. Экокардиографические приемы, применяемые при лечении пациентов с сердечной недостаточностью, быстро развиваются. Одним из самых прогрессивных приемов является тех-

Echocardiography offers reproducible measurements, useful in clinical trials, but also in clinical practice. Echocardiographic techniques applicable to heart failure patients are quickly advancing. One of the most promising techniques is tisular Doppler imaging. Threedimensional echocardiography offers the possibility of visualising all the walls of the left ventricle at the same time and to analyse regional myocardial function. Key words: tisular Doppler echography, three-dimensional echocardiography

© Ninel Revenco, Angela Druşcă, S. Foca, A. Vangheli

Ninel Revenco, Angela Druşcă, S. Foca, A. Vangheli MODIFICĂRILE ARTICULARE ŞI ACTIVITATEA PARACLINICĂ ÎN ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ USMF „Nicolae Testemiţanu”, catedra Pediatrie nr.1 (Şef catedră – prof. univ. Marc Rudi)

Introducere. AJI înglobează o serie de procese care au o caracteristică comună: artrită inflamatorie de geneză necunoscută [l, 3, 5]. Artrita cronică la copii prezintă interes de studiu şi evaluare nu în ultimul rând din cauza inconsistenţelor în definiţie şi terminologie [6]. În ultimii ani au apărut date despre mecanismele fine la nivelul molecular, imun, genetic ale proceselor inflamatorii articulare care, probabil, în viitor vor genera modificări ale clasificării şi, ceea ce-i mai important - în tratamentul AJI. Pentru elaborarea acestor criterii va fi nevoie de o îmbinare a eforturilor clinicienilor, imunologilor, geneticienilor şi reprezentanţilor altor specialităţi medicale [2,4]. Semnele de afectare articulară sunt comune diferitor forme de AJI. Sindromul articular adesea este asociat cu diverse grade de manifestări extraarticulare şi paraclinice. În funcţie de aceste aspecte, se evidenţiază diverse forme de AJI [3]. În cele ce urmează vor fi descrise particularităţile unor forme de AJI conform criteriilor de clasificare ILAR, 1997 [6]. Explorările paraclinice sunt utile în completarea tabloului clinic pentru precizarea diagnosticului pozitiv şi realizarea celui diferenţial. Cercetarea continuă a mecanismelor implicate în inflamaţia cronică, va permite în viitor descoperirea unor metode

precise şi eficace referitoare atât la particularităţile patogenetice ale AJI, cât şi la controlul şi prevenirea inflamaţiei distructive. Scopul studiului a fost aprecierea ponderii variantelor evolutive, particularităţilor clinice, paraclinice în AJI. Material şi metode. În studiu au fost incluşi 50 copii cu AJI spitalizaţi consecutiv în secţia reumatologie a IMSP ICŞOSM şi C în anii 2008-2009. Diagnosticul de AJI a fost stabilit în conformitate cu criteriile de diagnostic ILAR, 1997 (revizuire Edmonton, 2001). Etapa de evaluare a particularităţilor clinico-paraclinice ale AJI. Evaluarea a avut loc conform unui protocol elaborat special, care a inclus anchetarea şi examinarea complexă. Au fost analizate particularităţile sindromului articular (numărul articulaţiilor afectate, intensitatea durerii articulare, evaluarea globală a bolii apreciată atât de pacient, cât şi de medic, statusul funcţional) şi apreciată activitatea bolii după indexul complex de activitate - Disease Activity Score (DAS). Explorările instrumentale au inclus radiografia osteoarticulară, inclusiv a segmentului cervical al coloanei vertebrale. Evaluarea complexă a constat în aprecierea hemoleucogramei, reactanţilor de fază acută (VSH, PCR), factorului reumatoid, anticorpilor anti-ADN.

121

Anchetarea s-a efectuat conform unui protocol elaborat special. Prima anchetare a avut loc la momentul includerii pacienţilor în studiu şi continuată la vizitele repetate. În anchetă au fost incluse întrebări despre diagnosticul, tratamentul anterior, precedente reumatologice la părinţi şi rudele apropiate ale pacientului, factorii declanşatori, anamnesticul vieţii, maladiile suportate anterior şi starea generală a copilului iniţial, pe parcursul tratamentului etc. Examenul clinic a fost efectuat la internare, la vizitele repetate şi a inclus evaluarea standard a diverselor organe şi sisteme ale pacientului, determinarea datelor antropometrice. Mai detaliat, conform unui protocol special, au fost evaluate particularităţile sistemului osteoarticular. Intensitatea durerii a fost apreciată (în conformitate cu cerinţele American College of Rheumatology) după scala vizuală analogă (SVA) de 100 mm. Această metodă a permis cuantificarea durerii din considerentele că este un parametru foarte sensibil la schimbare, este un bun marker de activitate al bolii. În funcţie de intensitatea durerii pacientul sinestătător indica pe această scală cifra respectivă: de la 0 - absenţa durerii, până la 100 - durere insuportabilă. În studiu a fost utilizată măsurătoarea propusă de European League Against Rheumatism care foloseşte evaluarea a 28 articulaţii. Această metodă a fost introdusă în studiu din considerentele simplităţii şi reproductibilităţii sale. De menţionat că acelaşi număr de articulaţii dureroase este inclus şi în formula de apreciere a scorului de activitate al bolii. Evaluarea fiecărei articulaţii s-a efectuat în felul următor: 0 - durerea absentează; l - durerea este prezentă. Scorul maxim a fost 28. Evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient s-a realizat după scala vizuală analoagă de 100 mm. În funcţie de răspunsul la întrebarea „Apreciind toate modurile în care artrita vă influenţează viata, cum vă simţiţi în ultimele zile?” pacientul indică pe această scală cifra respectivă: de la 0 - foarte bine, până la 100 - foarte dificil. Evaluarea globală a activităţii bolii de către medic a fost apreciată de asemenea după scala vizuală analoagă de 100 mm. Valoarea de 100 mm indică o stare foarte gravă, iar 0 - stare bună. În studiu, pentru evaluarea deficitului funcţional au fost utilizate următoarele metode: 1) chestionarul de evaluare a statusului funcţional (HAQ) propus de ACR, 2) aprecierea capacităţii funcţionale după Şteinbrocker. Capacitatea funcţională articulară determinată după chestionarul ACR a inclus întrebări ce ţineau de posibilitatea îmbrăcării şi autoîngrijirii, sculării în picioare, mersului, igienei, diverselor activităţi, depăşirea stărilor de tristeţe. Aprecierea capacităţii funcţionale după Şteinbrocker: clasa I (bolnavul poate efectua toate activităţile); clasa II (activitatea zilnică este efectuată cu unele limitări din cauza durerii şi reducerii mobilităţii articulare); clasa

III (activitatea limitată, exclusiv la activitatea casnică şi autoîngrijire); clasa IV (copil ţintit la pat sau la scaun cu rotile şi nu se poate autoîngriji). Au fost obţinute clişee radiografice ale articulaţiilor tumefiate şi maximum dureroase (şoldului, sacroiliacă, genunchiului, gleznei, piciorului, cotului, pumnului, coloanei cervicale) la toţi copiii incluşi în studiu. În cazul afectării articulaţiilor simetrice radiografia s-a efectuat bilateral pentru comparaţia reperelor. Radiografiile osteoarticulare au avut ca scop evidenţierea următoarelor modificări: tumefierea părţilor moi, osteoporoza juxtaarticulară, îngustarea spaţiului articular, eroziuni marginale, deformare/dezaxare articulară, anchiloza articulară. Stadializarea anatomică radiologică a manifestărilor articulare a fost efectuată după Şteinbrocker. Stadiul I (tumefacţia părţilor moi, uşoară lărgire a spaţiului articular şi semne de osteoporoză periarticulară); Stadiul II (cele anterioare plus osteoporoza difuză şi tulburări de creştere segmentară); Stadiul III (diminuarea spaţiului articular, eroziuni ale osului subcondral); Stadiul IV (destrucţii cartilaginoase şi osoase, anchiloză osoasă sau fibroasă, deformări articulare, poziţii vicioase, subluxaţii). Rezultate şi discuţii. Vârsta copiilor cu AJI incluşi în studiu a fost de la 18,0 până la 212,0 luni (media 128,67±7,9 luni). Repartiţia după sex: 20 băieţei (40%) şi 30 fetiţe (60%). Durata maladiei copiilor incluşi în studiu a fost de la 1,0 lună până la 122,0 luni (media 35,36±4,07 luni). Termenele adresării la specialist-reumatolog de la debutul AJI au constituit de la 1,0 lună până la 48,0 luni (media 4,94±1,27 luni). În funcţie de forma clinică repartiţia a fost următoarea: forma sistemică -13 copii (26%); forma poliarticulară -19 copii (38%); forma oligoarticulară -14 copii (28%); artrita psoriazică l copil (2%); artrita în asociere cu entezite - 2 copii (4%); alte artrite - l copil (2%) (tabelul 1). Tabelul 1. Comparaţia formelor clinice ale AJI în funcţie de sex Forma clinică Băieţei Fetiţe X2 P Sistemică 8 (61,54%) 5 (38,46%) Poliarticulară 3(15,79%) 16 (84,21%) 8,75 < 0,05 Oligoarticulară 8 (57,14%) 6 (42,86%) Majoritatea copiilor au fost internaţi în mod programat (84%) şi doar 8 copii (16%) au fost internaţi în mod urgent. În majoritatea cazurilor diagnosticul de AJ1 a fost stabilit în primele săptămâni de la debutul maladiei - 28 copii (56%) Examenul relaţiilor heredocolaterale nu a depistat prezenţa artritei la rudele apropiate. Totodată e de menţionat că la l copil (2%) mama a suportat artrită de tip necunoscut, artrita în anamnestic la rudele apropiate a fost la l pacient (2%) şi la l pacient (2%) s-a determinat artrită reactivă în antecedente. Dintre factorii favorizanţi o pondere mare în declan-

122

şarea AJI a ocupat infecţia intercurentă (37 copii sau 74%). De menţionat că cauza apariţiei maladiei nu a fost determinată în 20% cazuri şi numai la 3 copii (6%) a fost notat traumatismul ca factor declanşator al bolii. Analiza istoricului vieţii a determinat că majoritatea copiilor cu AJI s-au născut în mod fiziologic (84%). De asemenea e de notat că majoritatea copiilor au fost născuţi de mame care au suportat anemie în timpul sarcinii (41 copii sau 82%), gestoză în primul trimestru al sarcinii -3 copii (6%) şi risc de iminenţă de avort spontan s-a constatat la 4 copii (8%). Examenul clinic a determinat că febră au prezentat 9 copii (18%). Durata febrei în medie a fost 5,0±1,89 zile. În timpul apariţiei febrei la 2 copii s-a notat rash tegumentar. Limfadenopatia generalizată s-a determinat în 28% cazuri. De menţionat o pondere înaltă a hepatosplenomegaliei. Astfel splenomegalia s-a depistat la 5 copii (10%) şi hepatomegalia la 20 copii (40%), iar hepatosplenomegalia la 5 copii (10%). Examenul particularităţilor sistemului osteoarticular a determinat prezenţa artralgiilor în majoritatea cazurilor (90%), în timp ce tumefiere articulară au menţionat 33 copii (66%). De notat că slăbiciune musculară au prezentat 13 copii (26 %), mialgii - 9 copii (18%). Redoarea

matinală a fost prezentă la toţi copiii incluşi în studiu. Durata redorii matinale a fost de la 10 minute până la 180 min (media 22,4± 5,6 min). Durere sacroiliacă au prezentat 2 copii (4%), durere inflamatorie a coloanei vertebrale -l copil (2%). Artrită în asociere cu psoriazis tegumentar s-a întâlnit la l copil (2%), fiind prezent psoriazisul la părinţi (tatăl) la l copil (2%) şi unghii punctate – l copil (2%). Dintre articulaţiile membrului superior mai frecvent a fost afectată articulaţia radiocarpiană în 42% (21 copii), practic în mod egal erau afectate articulaţiile cotului - 15 copii (30%), metacarpofalangiene 1(MCF 1) - 13 copii (26 %), MCF 2 -15 copii (30 %), MCF 3 - 14 copii (28 %), MCF 4 -11 copii (22%), MCF 5 -11 copii (22%), mai puţin au fost atinse articulaţia umărului -5 copii (10%) şi sectorul cervical - 4 copii (8%). Dintre articulaţiile membrului inferior, cel mai frecvent au fost afectate articulaţiile genunchilor - 42 copii (84%) şi talocrurale - 23 copii (46%), mai puţin au fost atinse articulaţiile coxofemurale - 5 copii (10%), metatarsofalangiene l (MTF 1) -3 copii (6%), MTF 2 -2 copii (4%), MTF 3 - l copil (2%), MTF 4 - 4 copii (8%), MTF 5 - 2 copii (4%) (tabelul 2). Tabelul 2.

Articulaţii Umăr Cot Radiocarpiană MCF 1 MCF 2 MCF 3 MCF 4 MCF 5 Sector cervical Genunchi Talocrurală Coxofemurală MTF 1 MTF 2 MTF 3 MTF 4 MTF 5

Particularităţile afectării articulare în funcţie de forma AJI Dreapta Stânga Sistemică Poliarticulară Oligoarticulară Sistemică Poliarticulară 5 (10%) 12 (24%) 2 (4%) 9 (18%) 11(22%) 2 (4%) 3 (6%) 8(16%) 1 (2%) 3 (6%) 1 (2%) 2 (4%) 11(22%) 1 (2%) 2 (4%) 1 (2%) 3 (6%) 9(18%) 2 (4%) 3 (6%) 1 (2%) 2 (4%) 8(16%) 1 (2%) 2 (4%) 1 (2%) 2 (4%) 8(16%) 1 (2%) 2 (4%) 4 (8%) 25 (50%) 9(18%) 25 (50%) 13 (26%) 8(16%) 11(22%) 4 (8%) 4 (8%) 3 (6%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%)

Oligoarticulară 1 (2%) 3 (6%) 7 (14%) 9(18%) 9(18%) 8(16%) 7 (14%) 13(26%) 8(16%) 2 (4%) 1 (2%) 1 (2%)

Numărul de articulaţii dureroase (NAD) a constituit în medie 6,44±0,87. Numărul articulaţiilor tumefiate (NAT) a constituit în medie 3,56±0,72. Scorul de activitate al bolii în medie a fost înalt şi a constituit 4,84±0,35 (de la 1,74 până la 11,14). Gradul de activitate al bolii s-a repartizat în felul următor:gr.I - 6 copii (12%), gr.II - 34 copii (68%), gr.III – 10 copii (20%). Stadiul radiologic după Şteinbrocker la majoritatea copiilor cu AJI a fost: II - 74%, urmat de stadiul III – 18 % şi la 8% a fost stabilit stadiul I radiologic. După capacitatea funcţională după Şteinbrocker ma-

joritatea copiilor au corespuns gradului II de activitate (64%), gradul III de activitate a fost stabilit la 26% copii şi mai rar – gradul I de activitate (10%). Examinarea paraclinică a permis aprecierea gradului de activitate al bolii. Indicii reactanţi ai fazei acute a inflamaţiei au corespuns în majoritatea cazurilor gradului înalt de activitate. Astfel, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) a fost de la 2,0 până la 71,0 mm / h (media fiind 19,98±2,79 mm/h), proteina C- reactivă (PCR) – de la absent până la 384,0 mg/ml (media fiind 39,0±13,5 mg/ml).

123

Valorile trombocitelor au fost determinate în limitele normei (media 262,12±3,45 x 109 / l) (tabelul 3). Tabelul 3. Activitatea AJI în funcţie de forma evolutivă Sistemică 1 9,15±1,75 4,69±1,79 6,2±0,79 38,3±6,34 124,15±43,87 Poliarticulară 2 9,O5±1,46 5,05±1,33 5,42±0,59 15,37±3,89 14,53±7,07 Oligoarticulară 3 1,79±0,38 1,36±0,33 3,27±0,3 11,57±2,85 4,29±1,83 P 1-2 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 P 1-3 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 P 2-3 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

NAD NAT DAS 28 VSH mm/h PCR mg/ml

Aşadar, la copiii cu AJI s-a determinat implicarea în proces practic a tuturor articulaţiilor, frecvenţa afectării fiecărui grup de articulaţii, fiind în funcţie de forma AJI. În topul afectării articulare pe primul loc se situiază genunchii în toate formele de AJI. Următoarele articulaţii afectate care concurează între ele în funcţie de forma AJI sunt articulaţiile talocrurale şi radiocarpiene. Atât afectarea cotului, cât şi afectarea umărului se atestă mai frecvent în forma poliarticulară. Afectarea articulaţiilor mici a variat de la o formă la alta a AJI. În topul afectării articulaţiilor mici se situează forma poliarticulară, urmată de oligoarticulară. Astfel, afectarea metacarpofalangienelor mai frecvent s-a notat în forma poliarticulară. În concluzie, rezultatele studiului nostru demonstrează că forma sistemica a AJI mai frecvent afectează articulaţiile mari, mai rar - articulaţiile mici şi practic foarte rar interesează articulaţiile metatarsofalangiene. Forma poliarticulară, la fel ca şi forma sistemică, dar cu o frecvenţă mai mică, afectează articulaţiile mari. Concomitent sunt lezate articulaţiile mici, atât metacarpofalangiene, cât şi metatarsofalangiene. AJI oligoarticulară din articulaţiile mari afectează preponderent genunchii, care concomitent este şi liderul afectării articulare în această formă. Pe locul doi se situează afectarea talocrurală care se notează la peste o jumătate din pacienţi. În rest, cu o frecvenţă mai mică sunt afectate toate articulaţiile, inclusiv cele mici. Activitatea paraclinică a fost înaltă în tot grupul copiilor studenţi. Totodată în formă sistemică PCR a fost semnificativ mai înaltă în comparaţie cu formele poliarticulară şi oligoarticulară (p <0,05). De asemenea şi VSH în forma sistemică s-a determinat semnificativ mai mare (media 38,3±6,34 mm/h) (p <0,05). Nu au fost menţionate diferenţe semnificative ale VSH şi PCR între formele poliarticulară şi oligoarticulară. Concluzii. 1. În AJI sunt implicate practic toate articulaţiile, frecvenţa afectării, fiind în funcţie de forma AJI. Forma sistemică de AJI se atestă mai des la articulaţiile mari. Forma poliarticulară, la fel ca şi forma sistemică, dar cu o frecvenţă mai mică, afectează articulaţiile mari, concomitent are loc şi afectarea articulaţiilor mici, atât metacarpofalangiene, cât şi metatarsofalangiene. Liderul afectării articulare în forma oligoarticulară sunt genun-

chii, pe locul doi situându-se afectarea talocrurală, care se diagnostichează la peste o jumătate de pacienţi. 2. În AJI, concomitent cu afectarea articulară, un loc important îl ocupă manifestările paraclinice care particularizează activitatea maladiei. Forma sistemică şi forma poliarticulară, în comparaţie cu forma oligoarticulară, s-a manifestat prin grad înalt de activitate (DAS 28 6,2±0,79 şi 5,42±0,59 ceea ce corespunde gradului înalt de activitate, p<0,05). Bibliografia 1. Adib N., Silman., Thomson W. Outcome following onset of juvenile idiopathic inflammatory arthritis: II. Predictors of outcome in juvenile arthritis. Rheumatology, 2005, vol. 44, p. 1002-1007. 2. Batthish M., Scheider R., Ramanan A. V., et. al. What does ‘active disease’ mean? Patient and parent perceptions of disease activity in the systemic arthritis form of juvenile idiopathic arthritis (SO-JIA). Rheumatology, 2005, vol. 44, p. 796-799. 3. CASSIDY JT, PETTY RE. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Textbook of Pediatric Rheumatology, 5 th ed.: Cassidy JT., Petty RE (Eds) W. B. Sanders Company, Philadelphia, 2005, p.206-260. 4. Guipcar Group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Madrid: Spanish Society of Rheumatology, 2001, 12p. 5. Hull R.G. Management Guidelines for arthritis in children.. Rheumatology, 2001, vol.40, p. 1309-1312. 6. Petty Re, Southwood Tr, Baum J, et.al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban. 1997. J Rheumatol, 1998, vol.25, p.1991.
Нинель Ревенко, Анжела Друшкэ, С. Фока, А. Вангели СУСТАВНОЙ СИНДРОМ И ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ В ЮВЕНИЛЬНОМ ИДИОПАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ

Цельно исследования было определение клинических и параклинических особенностей различных форм ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). Были включены 50 детей с ЮИА (20 мальчиков и 30 девочек), средний возраст 128,6±7,9 месяцев, длительность заболевания – 35,3±4,1 месяцев. Были изучены особенности суставного синдрома и активность острофазовых показателей (СОЭ и С реактивный

124

белок) в зависимости от клинической формы ЮИА. Было отмечено при системной и полиартикулярной формы ЮИА наибольшее количество болезненных и припухших суставов, высокий индекс активности DAS 28, а также достоверно высокие показатели СОЭ и С - реактивного белка (р <0,05).
Ninel Revenco, Angela Druşcă, S. Foca, A. Vangheli ARTICULAR SYNDROME AND PARACLINICAL ACTIVITY IN JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

Whole study was to determine the clinical and pa-

raclinical characteristics of different forms of juvenile idiopathic arthritis (AJI). Were included 50 children with AJI (20 boys and 30 girls), mean age 128,6 ± 7,9 months, the duration of the disease - 35,3 ± 4,1 months. Have been studied especially articular syndrome, and activity ostrofazovyh indicators (VSH and C reactive protein), depending on the clinical forms AJI. It was noted in the system and poliartikulyarnoy form AJI the greatest number of painful joints and pripuhshih, a high index of activity of DAS 28, and significantly high rates of VSH and C - reactive protein (p <0,05).

© Ninel Revenco, Angela Druşcă

Ninel Revenco, Angela Druşcă ROLUL SUPEROXIDISMUTAZEI ÎN PATOGENIA ARTRITEI JUVENILE IDIOPATICE USMF „Nicolae Testemiţanu”, catedra Pediatrie nr. 1 (Şef catedră – prof. univ. Marc Rudi)

Introducere. Superoxiddismutaza (SOD) se consideră a fi una din enzimele importante în bariera antioxidantă. Artrita juvenilă idiopatică (AJI) este o maladie cu o patogenie complexă cu implicarea în proces a mai multor reacţii imunopatogenetice, inclusiv cu formarea compuşilor stresului oxidativ. Radicalii liberi, molecule care se formează pe parcursul evoluţiei AJI, sunt direct implicaţi în procesul de degradare tisulară, articulară. Se consideră că indicii de laborator actuali nu reflectă totalmente activitatea maladiei. Din aceste considerente studierea noilor verigi patogenetice în AJI şi tentativa de a normaliza efectele nocive ale stresului oxidativ sunt binevenite şi actuale. Studiile recente au raportat implicarea directă a stresului oxidativ în patogenia AJI [1,5,6]. S-a demonstrat majorarea nivelului dialdehidei malonice şi micşorarea valorilor antioxidanţilor endogeni în AJI [5]. În studiul DeLeo M., Tranghese A., Passantino M. (2002) s-a notat majorarea glutationreductazei în lichidul sinovial la pacienţii cu AJI [2]. De asemenea s-a menţionat majorarea indicilor stresului oxidativ şi micşorarea nivelului antioxidanţilor la bolnavii cu AJI [2]. Material şi metode. În studiu au fost incluşi 50 copii cu AJI spitalizaţi consecutiv în secţia reumatologie a IMSP ICŞOSM şi C în anii 2008 – 2009. Lotul pacienţilor cu AJI a inclus 20 băieţei (40%) şi 30 fetiţe (60%) cu vîrsta de la 18,0 până la 212,0 luni (media 128,67±7,9 luni). Durata maladiei a fost de la 1,0 lună până la 122,0 luni (media 35,36±4,07 luni). Diagnosticul de AJI a fost stabilit în conformitate cu clasificaţia ILAR (Durban 1997). După formele clinice copiii cu AJI au fost divizaţi în următoarele loturi: forma sistemică – 13 copii (26%); forma poliarticulară – 19 copii (38%); forma oligoarticulară – 14 copii (28%); artrita psoriazică – 1 copil

(2%); artrita în asociere cu entezite – 2 copii (4%); alte artrite – 1 copil (2%) (tabelul 1). Tabelul 1. Comparaţia formelor clinice ale AJI în funcţie de sex Forma clinică Băieţei Fetiţe X2 P Sistemică 8 (61,54%) 5 (38,46%) Poliarticulară 3(15,79%) 16 (84,21%) 8,75 < 0,05 Oligoarticulară 8 (57,14%) 6 (42,86%) Activitate clinico-paraclinică înaltă s-a determinat la 44 copii, totodată gradul I de activitate a fost prezent numai la 6 copii (12%). Metoda determinării SOD. SOD a fost determinată după metoda « Галактионова Л., Молчанов А., Ельничанинова С., Варшавский Б., 1998». Nitrotetrazolul este refăcut cu ajutorul radicalilor superoxid care se formează în reacţia dintre fenazinmetasulfat şi forma refăcută nicotinamidadenindinucleotid (NADH). Formarea nitroformazonului, produsului refacerii nitrotetrazolului, este blocată prin prezenţa în probă a SOD. Pe baza cantităţii nitroformazonului se poate de apreciat activitatea SOD. Reagenţi: 1. 0,15M bufer fosfat (pH=7,8); 2. amestecul incubat: 37 mg EDTA – Na2, 330 mg nitrotetrazol albastru, 55 mg fenazinmetasulfat se amestecă cu 300 ml bufer fosfat, se lasă pe 12 ore. Apoi se filtrează soluţia NADH, 152 mg NADH se adaugă în 100 ml tri -EDTA -bufer pH= 8,0. SOD se determină în 1 ml hemolizat (0,1 ml eritrocite spălate şi 0,9 ml apă). Acţiunile nefaste ale Hb se

125

înlătură prin adăugarea a 0,5 ml alcool etilic, 0,25 ml cloroform şi 300 ml KH2PO4. Se amestecă intens şi se centrifughează 30 min. la 5000 rotaţii/min. În probele de control şi experimentală se adaugă 1,5 ml amestec incubat, 0,05 ml sol. NADH şi 0,1 ml supernatat în proba experimentală şi 0,1 ml apă distilată în proba de control. Se măsoară extincţia în probele de control şi experimentală la 540 nm. Calculul se efectuează după formula: SOD= Ek –Eo / Ek x 100 unde Ek, Eo – extincţia din probele de control şi experimentală. Rezultate şi discuţii. În medie pe grup nivelul SOD

a fost de 1005,4 ± 35,45 uc (de la 534,0 până la 1543,8 uc). În comparaţie cu valorile normative indicele SOD determinat în studiu a fost semnificativ mai înalte (normativul SOD – 126,5±9,8 uc). De asemenea, s-a determinat valoarea SOD în funcţie de forma clinică a AJI. Astfel, în AJI sistemică SOD a fost de 996,6±63,0 uc, în forma poliarticulară – 1003,97±64,6 uc, iar în cea oligoarticulară nivelul SOD a fost ceva mai înalt – 1006,0±56,2 uc. Nu au fost obţinute diferenţe semnificative dintre valorile SOD în funcţie de forma evolutivă a AJI (p >0,05) (tabelul 2). Tabelul 2.

Valorile superoxiddismutazei în funcţie de forma clinică a AJI Valorile normale SOD (uc) p 126,5±9,8 Forma sistemică (n = 13) 996,6±63,0 <0,0001 Forma poliarticulară (n = 19) 1003,97±64,6 <0,0001 Forma oligoarticulară (n = 14) 1006,0±56,2 <0,0001

Studierea nivelului SOD în funcţie de durata bolii a arătat că la copii cu AJI cu durata bolii mai mică de 6 luni SOD a fost în medie de 1015,93±62,32 uc, în timp ce la pacienţii cu durata bolii mai mare de 6 luni SOD a constituit în medie 998,30±42,93 uc (p >0,05). Este cunoscut faptul că bariera antioxidantă – prooxidantă în AJI este dereglată. Inflamaţia cronică se consideră a fi influenţată şi de formarea continuă a radicalilor liberi. La rândul său nivelul radicalilor liberi reflectă intensitatea proceselor de peroxidare a lipidelor şi proteinelor. Studierea disbalanţei sistemului antioxidant-prooxidant poate prezenta interes şi prin faptul posibilităţii includerii în schema terapeutică a AJI a noilor remedii, şi anume a celor cu acţiune antioxidantă sau prooxidantă. În studiile recente s-a determinat că nivelul enzimelor antioxidante a fost scăzut la momentul diagnosticului cu majorarea concomitentă a SOD şi indicilor reactanţi ai fazei acute a inflamaţiei [1,3]. În toate cazurile studiate s-a notat micşorarea enzimelor antioxidante după 6 săptămâni de tratament antiinflamator. Micşorarea persistentă a enzimelor antioxidante a fost menţionată în cazurile care au necesitat tratament cu metotrexat. Astfel, determinarea nivelului enzimelor antioxidante poate fi considerat un marcher al evoluţiei AJI. De asemenea nivelul scăzut al enzimelor antioxidante poate fi considerat ca răspuns compensator la stresul oxidativ înalt. Concluzii: 1. La pacienţii cu AJI nivelul superoxiddismutazei (valoarea medie pe grup fiind 1005,4 ± 35,45uc ) a avut valori semnificativ mai înalte comparativ cu normativele ( normal – 126,5± 9,8 uc ) [p<0,0001]. 2. Studierea valorilor SOD în funcţie de forma evolutivă a AJI nu a indicat diferenţe semnificative (p>0,05). Bibliografia 1. ANNIL MAHAJAN, VISHAL R TANDON. Antioxidants and rheumatoid arthritis. I Indian Rheumatid Assoc 2004; 12: 139-142.

2. DELEO M.E., TRANGHESE A., PASSANTINO M. Manganese, superoxide dismutase, glutathione peroxidase and total radical trapping antioxidant capacity in active rheumatoid arthritis. I Rheumatid 2002; 29: 2245-2246. 3. GOTIA S., POPOVICI I., HERMEZIU B. Antioxidant enzymes levels in children with juvenile rheumatoid arthritis. Rev Med Chir Soc Med Nat Iaşi. 2001 Jul – Sep; 105 (3): 499-503. 4. IOANNA RENKE, ŞTEFAN POPADIUN, MARIA KORTON. Superoxide dismutase in clinical course of juvenile idiopathic arthritis. Med Sci Monit 2003; 9 (4): 48-51. 5. KAMANLI A., NAZIROGLU M., AYDILE K. Plasma lipid peroxidation and antioxidant levels in patients with rheumatoid arthritis. Cell Biochim Fuct 2004; 22: 53-57. 6. SURAPANENI K.M., VENKATARAMANA G. Status of lipid peroxidation, glutatione, ascorbic acid, vitamin E and antioxidant enzymes in patient with osteoarthritis. Indian J Med Sci. 2007 Jan; 61 (1): 9-14.
Нинель Ревенко, Анжела Друшкэ РОЛЬ СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

В исследование были включены 50 детей с ювенильным идиопатическим артритом. Длительность заболевания в среднем составляла 128,6 ±7,9 месяцев. Диагноз ЮИА был установлен в соответствии с критериями ILAR 1997. Супероксиддисмутаза была определена у всех больных с ЮИА и в среднем составляла 1005,4±35,4 уе, что достоверно превышало нормативы (р <0,0001). Не было отмечено достоверной разницы в СОД у детей с ЮИА в зависимости от клинической формы ЮИА. Таким образом повышенный уровень СОД у пациентов с ЮИА может быть

126

маркером высокой интенсивности процессов оксидативного стресса при хроническом воспалении.
Ninel Revenco, Angela Druşcă ТHE ROLE OF SUPEROXIDE IN THE PATHOGENESIS OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

The study included 50 children with juvenile idiopathic arthritis. Duration of disease averaged 128,6 ± 7,9

months. Diagnosis AJI was installed in accordance with the criteria for ILAR 1997. Superoxide dismutase was determined in all patients with AJI and averaged 1005,4 ± 35,4 ue, which significantly exceeded the standard (р <0,0001). There was not remarked reliable difference in SOD in children with AJI according to clinical forms AJI. Thus the increased level of SOD in patients with AJI may be a marker of high intensity of oxidative stress in chronic inflammatory.

© Gr. Covalciuc

Gr. Covalciuc MANAGEMENTUL SPONDILOARTRITELOR SERONEGATIVE LA COPII IMPS Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director – dr.hab.şt.med. prof. cerc. Ludmila Eţco)

Actualitatea temei. Spondiloartritele seronegative la copii, îndeosebi artritele reactive, pun problema de diagnostic şi tratament cu alte maladii reumatismale, deoarece simptomele prezente la copii durerea, tumefacţia, impotenţa funcţională şi altele - sunt întâlnite în mai multe boli. Identificarea şi diferenţierea lor este importantă pentru managementul terapeutic şi evitarea unor investigaţii inutile. Dacă 25-30 ani în urmă patologia articulară era determinată în special de reumatismul primar şi cel recurent, ulterior de artrita reumatoidă juvenilă, atunci pe parcursul ultimilor 10-15 ani pediatrii tot mai des întâlnesc diferite artropatii, îndeosebi spondiloartropatiile seronegative care reprezintă aproximativ 20% din patologia reumatismală la copii. [1,2,3] Spondiloartritele seronegative se manifestă cu evoluţie lentă subclinică, dar în toate cazurile progresează şi duc la pierderea completă a capacităţii de muncă, iar la unii pacienţi la pierderea vederii. Toate acestea determină actualitatea problemei şi necesitatea unei studieri mai aprofundate a maladiei, elaborarea criteriilor noi de diagnostic precoce şi a tratamentului complex. Scopul lucrării: determinarea unor particularităţi clinico-terapeutice la copiii suferinzi de spondiloartrite seronegative cu scopul de diagnostic şi tratament. Materiale şi metode. Au fost studiaţi 120 copii, dintre care 90 cu spondiloartrite seronegative 90 şi 30 copii cu artrită reumatoidă (AR), lotul de comparaţie. Vârsta medie la momentul investigaţiilor spondiloartritelor seronegative a constituit 8 ani 9 luni ±5 luni, A12 x ani 11 luni ± 6 luni, durata medie a bolii 1 an ±2 luni şi 1 an ± 2,5 luni. Toţi copiii au fost supuşi unui examen de rutină efectuat în reumatologie. Diagnosticul de bază a fost stabilit în baza clasificării: Berlin 1995, Durban 1997 şi V.Cepoi 1978.

Rezultate şi discuţii. După factorii etiologici din 90 copii cu spondiloartrită (SPA) au fost determinate 3 grupe. Grupul I - 30 pacienţi după semne de faringotonzilită. La aceşti pacienţi maladia a apărut după perioada acutizării cu afectarea predominantă a articulaţiilor membrilor superioare şi a corpului. Grupul II - 30 pacienţi a debutat după suportarea enterocolitei con. a coincis cu perioada de hipersensibilitate cu manifestări monooligartriculare la nivelul membrelor inferioare. Grupul III - 30 pacienţi la care boala posibil a fost provocată de către infecţia cerogenitală şi s-a manifestat prin monooligartrita membrelor inferioare cu evoluţia recidivantă. La aceşti pacienţi au fost depistate modificări caracteristice pielonefritei. În tabelul 1 este prezentat algoritmul diagnostic al spondiloartritelor seronegative. Tabelul 1 Algoritmul diagnostic al spondiloartritelor seronegative C. Examenul paraclinic A. Anamneza (factorii de Hemoglobina risc, apariţia SPA, debutul V1n bolii, sindromul Radiologia articular. etc. Scintigrafia HLA – B27 Diagnostic pozitiv B. Examenul fizic D. Diagnostic - manifestări articolare diferenţial - manifestări extraarticulare E. Tratamentul - modificari inflamatorii ale F. Prognosticul ligamentelor (tentita capsula) (favorabil, rezervat, - Semne de sacroileită nefavorabil)

127

În cadrul acestui algoritm medicul-pediatru trebuie să precizeze: - Data apariţiei durerii, inflamaţiei, înainte sau după 3 luni. - Localizarea durerii sau inflamaţiei articulare. - Numărul articulaţiilor inflamate. - Caracteristica durerii (ritmul, durata, evoluţia, intensitatea, durere izolată sau se asociază cu semne generale (febră, paloare, transpiraţii, slăbire, anorexie). Examenul fizic bineînţeles trebuie să fie sistematic şi complex. Această examinare comportă mai multe etape: - Inspecţia, care precizează: - forma articulaţiei; - volumul sau mărirea inflamaţiei; - îngroşarea aparatului capsulo-ligamentar; - micşorarea în volum; - starea tegumentelor periarticulare; - culoarea pielii etc. a) Palparea articulaţiilor permite obţinerea următoarelor date: - temperaturii cutanate; - prezenţa unor puncte dureroase şi de inflamaţie; - determinarea bursitei; b) Studiul mobilităţii articulare: - mobilizare pasivă; - mobilizare activă. Această parte din examinarea recomandată trebuie să fie efectuată la urmă. Investigaţiile paraclinice: - Hemoleicograma; - USH; - Examenul de urină; - Examenul ORL; - Examenul faringian;

- Proteina C0 reactivă ASL-O; - Imunologia; - HLA-B27; - ECC; - Examenul oculistului (lampa cu fantă); - Examenul radiologic; - Examenul scintigrafic; - TC ; - Examenul lichidului sinovial; - Examenul histologic. În tabelul 2 este prezentat algoritmul terapeutic al artritei reactive. Tabelul 2 Algoritmul terapeutic al artritei reactive Factorul etiologic 1. Infecţia căilor respiratorii. 2. Infecţia intestinală. 3. Infecţia urogenitală. Sindrom articular Numărul Localizarea Articulaţiilor semne de sacroileită inflamaţiei afectate Semne extraarticulare Uveita Iridociclită Artrită Hepatosplenomegalia Conjuctivită Semne paraclinice Radiologia: Scintigrafia: Imunologia: semne de CT HLA – B27 sacroileită În tabelul 3 este prezentat tratamentul după forma clinică şi severitate. Tabelul 3 Medicamente AB*+AINS AB+ Plaquevenil AB+MTX***+ i/a GC**** AB+MTX AB+MTX+AINS AB+MTX+AINS+i/aGC***** AB+MTX+HGC sau pulsterapie AB sau SZ****** SZ+AINS SZ+AINS+i/a GC SZ+AINS+i/aGC SZ+HGC+AINS SZ+AINS+i/a gc SZ+HGC+i/a GC

Factori

Forma clinică şi severitatea uşoară Monoartrită moderată severă

Infecţii ale căilor respiratorii

Oligoartrită moderată severă Poliartrită moderată severă uşoară Monoartrită moderată severă Oligoartrită moderată severă Poliartrită moderată severă

Infecţii intestinale

128

Infecţii urogenitale

uşoară Monoartrită moderată severă Oligoartrită moderată severă Poliartrită moderată severă

AB+AINS AB+AINS sau i/a GC AB+AINS+i/a GC AB+AINS+i/a GC AB+AINS+HGC AB+AINS+i/a GC AB+AINS+HGC+i/a GC le chronic arthritis: a population bazed cohort study – 1 onest and disease process. J. Reumatology. 1995. N 22. P. 295-307. 6. Groppa L., Moşneaga M. şi al. Criteriile de diagnostic şi clasificarea maladiilor reumatice. Îndrumări metodice. Chişinău 1999.
Г. Ковальчук МЕНЕЖЕМЕНТ СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ У ДЕТЕЙ

Abrevieri: AB- antibacteriene; AINS- antiinflamatorii nesteroidiene; MTX- metotrexat; i/a GC- hidrocortison intraarticular; SZ- sulfasalazină; HGC- hormoni glucocorticoizi. Bibliografie 1. Ruiz I.M., Cazanova Rituerto A., Rodriguez Moreno I. Reactive artritis Prospective clinico-microbiologic study. Clin. Espaniol 1994, 194(9), 665-9. 2. Sieper L., Braun I., Doring E., Wu P. Aetiological role of bacteria associated with reactive artrites in panciarticular juvenile chronic arthritis Ann. Rheumat. Dis. 1992, 51 (11): 1208-14. 3. Kvein T.K., Glemas A., Melby K. Reactiv arthritis: incidence, tragering agents an clinical presentation journ Rheumatol. 1998, 21 (1) 115-22. 4. Cassidy S.T. What is in name? Nomenclature of juvenile arthritis. A.North American View (Review) Journal of Reumatology Suppliment. 1993. N 40. P. 4-8. 5. Gare B.A. Fasth A. The natural history of juveni-

Комплексное исследование серонегативных спондилоартритов позволит выявить характерные особенности что улучшит вопросы диагностики и лечения.
Gr. Covalciuc MANAGEMENT OF SERONEGATIVE SPONDILOARTRITIS OF CHILDREN

Complex investigation in children suffered from seronegative spondiloartritis allow to reveal charecteristic features of articulary sindrom.

© Ina Palii

Ina Palii VALOAREA DIAGNOSTICĂ ŞI PROGNOSTICĂ A ECOCARDIOGRAFIEI TRANSTORACICE ÎN HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ SECUNDARĂ MALFORMAŢIILOR CARDIACE CONGENITALE CU ŞUNT SISTEMICO-PULMONAR Clinica de cardiologie pediatrică, IMSP ICŞDOSM şi C, Chişinău, Moldova

Cuvinte-cheie: hipertensiune pulmonară, malformaţii cardiace congenitale cu şunt stânga-dreapta, ecocardiografie transtoracică, Doppler continuu, presiunea în artera pulmonară, remodelare cardiacă, ventricul drept, indice de performanţă miocardică - indice Tei. Actualitatea problemei. Hipertensiunea pulmonară (HTP) se caracterizează prin creşterea progresivă a rezistenţei vasculare pulmonare care determină o presiune medie în artera pulmonară (PAPm) de > 25 mm Hg în repaus sau de > 30 mm Hg la efort şi din care derivă, în timp, insuficienţă cardiacă (IC) dreaptă şi moarte prematură [1, 2].

Prezenţa unui şunt stânga-dreapta sau sistemico-pulmonar mare, la nivel ventricular, atrial sau între vase şi cavităţile cordului poate conduce în timp, în lipsa corecţiei, la modificări în structura arborelui vascular pulmonar (hipertrofia mediei arteriolare, proliferare intimală, fibroză intimală, ocluzia arteriolelor mici şi dilatarea celor mai mari, tromboze, arterită necrozantă) ca urmare a creşterii tensiunii parietale în arteriolele destinse de un flux pulmonar crescut. Aceste modificări structurale ale arterelor pulmonare mici sunt definitorii în evoluţie pentru HTP organică secundară unui şunt stânga-dreapta – boală pulmonară vasculo-ocluzivă în opinia autorilor

129

anglosaxoni [3, 4]. Malformaţiile cardiace congenitale (MCC) cu şunt sistemico-pulmonar care determină în evoluţie HTP pot fi leziunile simple: defectul de sept atrial (DSA), defectul de sept ventricular (DSV), persistenţa ductului arterial (PDA), drenajul venos pulmonar aberant (DVPA) – total sau parţial, fereastra aorto-pulmonară (Ao-P) sau leziunile complexe: trunchiul arterial comun (TAC), canalul atrioventricular complet (CAVC), ventriculul unic (VU) fără obstrucţia fluxului pulmonar. Dezvoltarea HTP la aceşti pacienţi depinde de tipul leziunii, de dimensiunea defectului, de momentul corecţiei chirurgicale şi de asocierea de anomalii extracardiace [1, 3, 4]. Diagnosticul de HTP poate fi sugerat de tabloul clinic şi de datele examenului obiectiv, susţinut de modificările electrocardiogramei (ECG) şi radiografiei toracice. Un diagnostic cert poate fi obţinut doar cu ajutorul ecocardiografiei transtoracice (ETT), care constituie o metodă excelentă pentru detectarea pacienţilor cu semne clinice de HTP, pentru confirmarea acestei suferinţe, pentru estimarea severităţii ei şi evaluarea consecinţelor asupra remodelării cardiace [5]. Conform Ghidului European ETT este inclusă în treapta a doua în strategia de evaluare în patru etape a HTP [1]. ETT reprezintă actualmente cea mai utilizată metodă imagistică neinvazivă, standardul de aur pentru evaluarea pacienţilor cu HTP, mai ales secundară MCC cu şunt, atât la etapa iniţială, cât şi pe parcurs pentru aprecierea evoluţiei bolii, a prognosticului şi a eficacităţii tratamentului [5]. Ecocardiografia 2D furnizează date indirecte despre persistenţa şi severitatea HTP, decelând consecinţele supraîncărcării de presiune a ventriculului drept (VD): dilatarea cavităţilor drepte, hipertrofia VD şi disfuncţia sistolică globală a VD [6]. Dilatarea arterei pulmonare şi bombarea septului interatrial către atriul stâng sunt, de asemenea, consecinţele HTP. Un semn frecvent întâlnit este aplatizarea sistolică a septului interventricular (SIV): ventriculul stâng (VS) are imagine de literă D, cu reducerea volumelor, dar cu funcţia sistolică globală frecvent păstrată. De asemenea, examenul 2D permite confirmarea cu precizie a MCC, evidenţierea caracteristicilor şuntului – cauză a HTP. Ecocardiografia Doppler permite estimarea cu acurateţe a presiunii în artera pulmonară (PAP) şi astfel confirmă diagnosticul şi gradează severitatea HTP. Astfel, studiul nostru privind estimarea valorii diagnostice şi prognostice a ETT în HTP secundară şunturilor congenitale sistemico-pulmonare va fi binevenit şi actual. Obiectivele studiului. Studierea valorii diagnostice şi prognostice a ecocardiografiei transtoracice la pacienţii cu HTP secundară MCC cu şunt stânga-dreapta , estimarea severităţii şi gradului de remodelare cardiacă. Materiale şi metode. În studiu au fost incluşi 122 de copii (64 fetiţe şi 58 de băieţei) cu HTP cauzată de şunturi congenitale sistemico-pulmonare la nivel ventri-

cular, atrial sau între vase şi cavităţile cordului cu vârsta cuprinsă între 1 lună şi 17 ani. Diagnosticul de HTP a fost confirmat după criteriile de diagnostic stipulate în ghidurile de diagnostic şi tratament al HTP ale Colegiului American de Cardiologie şi cel ale Societăţii Europene de Cardiologie, a. 2004 (agravarea bruscă a dispneei, fatigabilitate, slăbiciune, sincopă, PAPm>25mm Hg în repaus sau >30 mm Hg la efort determinată la ETT, ECG, radiografia toracică, cateterism cardiac în cazurile dubioase). Examenul ETT a fost efectuat la ecograful Esaote My Lab 50 în regim M, 2D, Doppler Continuu, Doppler pulsatil, Doppler Color şi Toşiba SSA – 340A, model UZRI 342 A, 2F07, 032E. Au fost determinate diametrul arterei pulmonare (AP) la trunchi şi al ramurii sale drepte, al atriului drept (AD), VD, grosimea peretelui liber al VD, diametrul inelului fibros al valvei tricuspide. Estimarea presiunii sistolice din AP (PAPs) s-a efectuat măsurând velocitatea maximă (V) a jetului de insuficienţă tricuspidiană (IT). Folosind Doppler continuu (CW), pe baza ecuaţiei Bernoulli simplificate s-a determinat gradientul sistolic maxim dintre VD şi AD: Gradient maxim = 4V2, la care adăugând presiunea estimată din AD (PAD) se obţine presiunea sistolică din VD: PSVD = 4V2 + PAD. În lipsa unui obstacol la golirea VD, presiunea sistolică din AP este egală cu PSVD. La pacienţii cu defect de sept ventricular PAPs a fost determinată prin a doua metodă, măsurând velocitatea maximă (Doppler CW) a fluxului prin defect (Vdsv). S-a estimat astfel (conform ecuaţiei Bernoulli simplificate) gradientul maxim dintre VS şi VD care, dacă este scăzut din valoarea sistolică a tensiunii arteriale (TA) măsurată la braţ, reflectă, în absenţa stenozei aortice, presiunea sistolică din VD. Astfel, în absenţa unui obstacol la golirea VD: PAPs = TA sistolică – 4(Vdsv)2. Presiunea medie în AP (PAPm) a fost estimată măsurând gradientul protodiastolic maxim dintre AP şi VD pe anvelopa Doppler CW a jetului de insuficienţă pulmonară [7, 8]. Presiunea diastolică din AP (PAPd) a fost estimată măsurând gradientul telediastolic dintre AP şi VD la nivelul jetului de insuficienţă pulmonară (Doppler CW) şi adăugând presiunea estimată din AD [7, 8]. În afară de estimarea presiunilor pulmonare, la pacienţii cu HTP am evaluat şi consecinţele acesteia asupra cordului. Pentru evaluarea funcţiei sistolice a VD am folosit determinarea indicelui de performanţă miocardică (indicele Tei), ce se calculează conform formulei [9, 10]: Indice Tei = (TCIV + TRIV)/PEvd, unde TCIV = timp de contracţie izovolumică TRIV = timp de relaxare izovolumică PEvd = perioada de ejecţie a ventriculului drept. Materialul clinic a fost selectat în clinica de cardiologie pediatrică a IMSP ICŞDOSM şi C după un protocol special şi complex.

130

Rezultate şi discuţii. MCC diagnosticate la pacienţii incluşi în studiu care au condus la HTP au fost următoarele: DSV au avut 27 de copii, DSV plus DSA – 18, DSA mare plus PDA – 13, DSV plus PDA – 12 copii, PDA

cu debit mare (cu sau fără DSA) – 6 pacienţi, DSA cu DVPA parţial sau total – 6, CAVC – 15 copii, fereastră Ao-P – 2, TAC – 2, ventricul drept cu cale dublă de ieşire (VDCDE) fără stenoză de AP – 7, VU fără obstrucţia fluxului prin AP – 5, alte MCC combinate – 9 (Figura 1).

30 20 10 0
DSV DSV+DSA CAVC DSA+PDA DSV+PDA VDCDE PDA DSA+DVPA VU TAC Fereasrta MCC comb Ao-P

Tipurile MCC
Fig. 1. Caracteristica generală a pacienţilor în funcţie de tipul MCC În stadiul preoperator al maladiei au fost 97 de pacienţi, postoperator – 25 (12 fiind operaţi parţial sau paleativ şi 13 au fost operaţi radical, însă cu semne reziduale de HTP). Maladia Down a fost diagnosticată la 13 copii. Toţi pacienţii incluşi în studiu au avut şi diferit grad de IC congestivă. Sindromul Eizenmenger s-a observat la 5 copii. Presiunea sistolică în artera pulmonară, determinată prin măsurarea velocităţii maxime (V) a jetului de IT şi prin măsurarea velocităţii maxime (Doppler CW) a fluxului prin defect (Vdsv) la pacienţii cu DSV a fost de la 45 până la 110 mmHg. Datele studiului nostru au demonstrat că estimarea PAPs prin ultima metodă corelează bine atât cu determinarea pe baza jetului de IT, cât şi cu valoarea măsurată invaziv (la pacienţii la care a fost efectuat şi cateterism cardiac drept). Rezultatele noastre concordă cu rezultatele studiului efectuat de Konstantinides şi colab [11]. Majoritatea pacienţilor cu HTP incluşi în studiu au avut insuficienţă pulmonară semnificativă. Evaluarea Doppler CW a insuficienţei pulmonare permite estimarea PAPm şi PAPd. În funcţie de gradul de severitate hemodinamică, apreciat în raport cu valoarea presiunii pulmonare medii, HTP la pacienţii incluşi în studiu a fost clasificată ca uşoară (cu valori între 24 – 40 mmHg) în 10 cazuri, medie (cu valori între 41 – 55 mmHg) în 50 de cazuri şi severă (PAPm cu valori de peste 55 mmHg ) în 62 de cazuri. Astfel, determinarea PAPm cu ajutorul ETT, prin metoda măsurării gradientului protodiastolic maxim dintre AP şi VD pe anvelopa Doppler CW a jetului de insuficienţă pulmonară ne permite de a estima gradul de severitate hemodinamică la pacienţii cu HTP secundară MCC, ceea ce cu siguranţă are o valoare deosebită în deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluţiei şi a prognosticului. Lei şi colab. au arătat existenţa unei corelaţii lineare între PAPm şi gradientul diastolic maxim AP-VD, determinat Doppler CW pe anvelopa de insuficienţă pulmonară [12]. Aceleaşi corelaţii le-am observat şi noi în studiul nostru. Autorii Olshevici H şi Seeger W, a. 2002, la fel ca şi noi apreciază că ecocardiografia cu evaluarea presiunii arteriale pulmonare este în mod special importantă şi constituie standardul de aur înaintea diagnosticului invaziv şi în plus furnizează informaţii privind funcţia VD [13]. La majoritatea pacienţilor incluşi în studiu s-a observat dilatarea AP şi bombarea septului interatrial către atriul stâng la examenul 2D. Dilatarea AP a constituit în medie 134±4,8 din diametrul Ao ascendente şi corela cu magnitudinea şuntului. La fel, în 84% din cazuri s-a observat dilatarea AD; VD în 92% din cazuri. Grosimea peretelui liber al VD a depăşit 5 mm în majoritatea cazurilor înregistrându-se valori între 5 şi 9,2 mm. S-a observat o IT de diferit grad ce corela strâns cu gradul de HTP. Apariţia IT secundare la pacienţii cu HTP este cel mai probabil legată de dilatarea inelului tricuspidian, modificarea geometriei VD şi deplasarea către apex a cuspelor tricuspidei [14]. Un semn frecvent întâlnit a fost şi aplatizarea sistolică a septului interventricular: ventriculul stâng avea imagine de literă D, cu reducerea volumelor, dar cu funcţia sistolică globală frecvent păstrată. Pentru determinarea consecinţelor HTP asupra remodelării cardiace am studiat indicele de performanţă miocardică - indicele Tei a VD sau funcţia globală a VD la pacienţii incluşi în studiu. Acest indice a avut valori de la 0,30 până la 0,60. Valoarea acestui parametru nu depinde de frecvenţa cardiacă, de condiţiile de umplere a VD, de prezenţa şi gradul IT. Valorile normale citate în literatură sunt de la 0,24±0,04 până la 0,28±0,04 [9, 10]. Efectuând un studiu comparativ al valorilor ecocardiografice obţinute la pacienţii cu HTP secundară MCC cu

131

Fig. 2 Fig. 3 Notă explicativă: Determinarea indicelui Tei prin regim Doppler pulsatil (Figura 2) la un băieţel de 6 ani cu DSV membranos (Figura 3). şunt şi datele clinico-evolutive ale maladiei, noi am determinat următorii parametri ecocardiografici ca având valoare prognostică la pacienţii cu HTP: dilatarea AD şi a VD, gradul de IT, dilatarea trunchiului AP, valorile înalte ale PAPm şi aplatizarea sistolică a SIV. Descendenţa acestor elemente reflectă severitatea IC şi poate prezice apariţia evenimentelor adverse în HTP secundară şunturilor congenitale sistemico-pulmonare. Raymond şi colab. au identificat următorii parametri ecografici cu valoare prognostică la pacienţii cu HTP primitivă: dilataţia AD, deplasarea SIV şi prezenţa lichidului pericardic [15]. Astfel, rezultatele obţinute în studiul nostru aduc date valoroase în favoarea susţinerii importanţei diagnostice şi prognostice a ecocardiografiei transtoracice în HTP secundară şunturilor congenitale sistemico-pulmonare. Concluzii: 1. Ecocardiografia transtoracică constituie cea mai informativă şi frecvent utilizată metodă imagistică neinvazivă în diagnosticul şi evaluarea pacienţilor cu HTP secundară MCC cu şunt sistemico-pulmonar. 2. Ecocardiografia transtoracică permite de a determina consecinţele HTP asupra remodelării cardiace, de a estima gradul de severitate hemodinamică la pacienţii cu HTP secundară MCC cu şunt, ceea ce cu siguranţă are o valoare deosebită în deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluţiei şi a prognosticului. 3. Rezultatele studiului nostru au permis stabilirea parametrilor ecocardiografici cu valoare prognostică la pacienţii cu HTP secundară MCC cu şunt sistemicopulmonar: dilatarea AD şi a VD, gradul de IT, dilatarea trunchiului AP, valorile înalte ale PAPm şi aplatizarea sistolică a SIV. Bibliografie 1. Galie N, Torbicki A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal. 2004; 25: 2243-2278. 2. Ghofrani, Hossein A., Wilkins, Martin W et al. Uncertainties in the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation. 2008; 118(11):1195-1201. 3. Berger John. Pulmonary Hypertension in Congenital Heart Disease. Medscape Cardiology. 2007. 4. Ginghină Carmen. Hipertensiunea pulmonară în practica de cardiologie. Ed. Academiei Române, Bucureşti, 2006, p.351. 5. Rubin L.J. Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126:4S-10S. 6. Bossone E., Bodini B., Mazza A., et al. Pulmonary arterial hypertension. The key role of echocardiography. Chest 2005;127:1836-1843. 7. Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Hipertensiunea pulmonară. 177-186. În: Ginghină C, Popescu BA, Jurcuţ R. Esenţialul în ecocardiografie. Ed. Medicală Antaeus, 2005, Bucureşti. 8. Masuyama T, Kodama K, Kitabatake A, et al. Continuous wave Doppler echocardiographic detection of pulmonarz regurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonarz artery pressure. Circulation 1986;74:484-492. 9. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:838-47. 10. Ishii M., Eto G., Tei C. et al. Quantitation of the global right ventricular function in children with normal heart and congenital heart disease: a right ventricular myocardial performance index. Pediatr. Cardiol. 2000; Vol. 21. P. 416-421. 11. Konstantinides S., Geibel A., Kasper W. et al. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure in postinfarction ventricular septal rupture: en assessment of two Doppler echocardiographic methods. Crit Care Med 1997;25:1167-1174. 12. Lei M., Chen J., Ko Y., et al. Reappraisal of quantitative evaluation of pulmonary regurgitation and estimation of pulmonary artery pressure by continuous wave Doppler echocardiography. Cardiology 1995;86:249-256. 13. Olshevici H., Seeger W. Pulmonary hypertension. Pathology, diagnosis, treatment and development of a pulmonary – selective therapy, Ed. Uni – Med, 2002. 14. Hinderliter AL, Willis PW IV, Long WA et al.

132

Frequency and severity of tricuspid regurgitation determined by Doppler echocardiography in primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2003;91:1033-1037. 15. Raymond R., Hinderliter A., Willis P., et al. Echocardiographic predictors of advers outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002;39:1214-1219.
Инна Палий ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Учитывая, что трансторакальная эхокардиография является одним из самых информативных неинвазивных методом диагностики легочной гипертензии данное исследование, включило 122 детей с врожденными пороками сердца и легочной гипертензией. Были определенны давление в легочной артерии и последствия легочной гипертензии на ремоделирование сердечно-сосудистой системы: дилатация правых отделов сердца, гипертрофия ПЖ и глобальная дисфункция ПЖ. Результаты исследования позволили определить степени гемодинамических нарушений у больных с легочной гипертензией. Были идентифицированы эхокардиографические параметры с плохим прогнозом при легочной гипертензии на фоне врожденных пороков сердца.
Ina Palii DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE TRANSTHORAX ECHOCARDIOGRAPHY AT CONGENITAL HEART DISEASES WITH THE PULMONARY HYPERTENSION

Key-words: pulmonary hypertension, congenital heart disease with left to right shunt, transthorax echocardiography, continual Doppler, pressure in pulmonary artery, cardiac rebuild, right ventricle, index of myocardial

performance – Tei index. Study’s aims. The studying of the diagnostic and prognostic value of transthorax echocardiography at patients with pulmonary hypertension secondary CHD with left to right shunt, estimation of the severity and of the degree of cardiac rebuild. Materials and methods. Considering that transthorax echocardiography is one of the most informative, noninvasive method of diagnostics of a pulmonary hypertension, given research has included 122 children (64 girls and 58 boys) with congenital heart diseases and a pulmonary hypertension caused by congenital systemic to pulmonary shunts, with the age between 1 month and 17 years. Was determined the diameter of pulmonary artery at its trunk and its right branch, right atrial, the thickness of the free wall of right ventricle, the diameter of the fibrous ring of the tricuspid valve, the pressure of pulmonary artery and Tei index. Results. Pressure in a pulmonary artery and consequences of a pulmonary hypertension on rebuild cardiovascular system were certain: dilation the right departments of heart, hypertrophy RV and global dysfunction RV. Results of research have allowed to define degrees of hemodynamic infringements at patients with a pulmonary hypertension. Were identified the echocardiography parameters with the bad prognosis at a pulmonary hypertension against congenital heart diseases. Conclusions. Transthorax echocardiography is one of the most informative, noninvasive method of diagnostics of a pulmonary hypertension caused by congenital heart diseases with systemic to pulmonary shunt. The results of research identified the echocardiography parameters with the bad prognosis at a pulmonary hypertension against congenital heart diseases: dilation RA and RV, TI degree, dilation of PA trunk, high value of PAPm and sistolic squeeze IVS.

© Lilia Romanciuc, Ninel Revenco

Lilia Romanciuc1, Ninel Revenco2 PARTICULARITĂŢILE CLINICO-PARACLINICE ŞI VEGETATIVE LA COPIII CU PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ ŞI TULBURĂRI FUNCŢIONALE CARDIACE 1 IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director - dr.hab şt. med., profesor-cercetător Ludmila Eţco) ˝Catedra Pediatrie nr.1, USMF „Nicolae Testemiţanu” 2 Curs Pediatrie, Semiologie şi Puiericultură, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Introducere. Incidenţa prolapsului valvular mitral (PVM) la copii variază de la 2% la 16% şi depinde de metoda de examinare [2,3]. Palpitaţiile cardiace sunt

cele mai frecvente semne clinice şi se întâlnesc la pacienţii cu PVM în 40% cazuri [1,2]. Tulburările de ritm supraventriculare şi ventriculare sunt relativ răspândite

133

cu o predominare a celor potenţial periculoase de până la 26% [2,3]. Printre cauzele etiologice posibile ale disritmiilor în sindromul PVM se numără şi disfuncţia sistemului nervos vegetativ cu hipersimpaticotonie [1,2,4]. Incidenţa tahiaritmiilor supraventriculare la copiii cu PVM constituie 30% după datele monitorizării Holter ECG 24 de ore [1,2]. Scopul studiului. Evaluarea particularităţilor clinice, paraclinice şi vegetative la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală şi tulburări funcţionale cardiace. Material şi metode. Studiul s-a efectuat pe un lot de 80 pacienţi (30 băieţi şi 50 fete) cu PVM şi tulburări funcţionale cardiace (TFC), având vârsta între 7- 17 ani (vârsta medie 13.1±0.52 ani), spitalizaţi în secţia de cardiologie a IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului. A inclus determinarea manifestărilor clinice, evaluarea paraclinică (electrocardiografia, cardiointervalografia cu determinarea tonusului vegetativ iniţial şi reactivităţii vegetative, proba clinoortostatică, ecocardiografia cu Doppler color, monitorizarea Holter ECG 24 de ore. Toţi pacienţii au fost divizaţi în trei loturi: lot I (n=35, 25 fete şi 10 băieţi) tonusul vegetativ iniţial simpaticotonic, lot II (n=16, 7 fete şi 9 băieţi) tonusul vegetativ vagotonic, lot III (n=29, 18 fete şi 11 băieţi) tonusul vegetativ eutonic. Prelucrarea statistică a rezultatelor s-a efectuat prin metode standard de statistică variaţională, semnificaţia statistică a diferenţelor dintre parametrii ce reprezintă loturile investigate s-a estimat conform criteriului T-Stiudent. Statistic concludente s-au considerat diferenţele p<0.05, p<0.01, p<0.001. Diagnosticul de PVM a fost stabilit în conformitate cu cerinţele Ghidului Practic, fiind definit ca deplasarea sistolică a unei sau a ambelor cuspe ale valvei mitrale în atriul stâng la o distanţă de 2,0 mm sau mai mult, vizualizată prin imagine parasternală, axă lungă, reprezentând o entitate clinică cu sau fără îngroşarea valvei mitrale în asociere cu sau în lipsa regurgitaţiei mitrale [1]. Cardiointervalografia (CIG) a fost efectuată la 80 copii cu măsurarea a 100 de cicluri cardiace într-o singură derivaţie (II), cu viteza de 50 mm/s unde intervalul R-R prezenta unitatea de măsură, cu determinarea tonusului vegetativ iniţial şi reactivităţii vegetative. Monitorizarea ambulatorie Holter electrocardiografică 24 de ore a fost efectuată la 80 de pacienţi şi a inclus determinarea duratei monitorizării ECG medii; frecvenţei cardiace medii (FCC), maxime şi minime; ritmului cardiac; episoadelor de tahicardie şi bradicardie sinusală; prezenţa pauzelor relative; evenimentelor supraventriculare şi ventriculare; evaluarea segmentului S-T. Proba clinoortostatică a fost efectuată la 20 copii. Proba a constat în aprecierea frecvenţei contracţiilor cardiace (FCC) şi tensiunii arteriale sistolice şi diastolice (TAs, TAd) în poziţie verticală timp de 10 minute cu interval de un minut. Ulterior pacientul modifica poziţia în orizontală şi măsurătoarea indicilor FCC, Tas, TAd se

efectua de asemenea cu interval de un minut timp de 4 minute. Rezultate şi discuţii. Simptomatologia la copiii cu PVM şi TFC a evidenţiat prezenţa la majoritatea copiilor a cardialgiilor (96,2%), cu predominarea acestora în lot I (94,12%). Cardialgiile purtau un caracter înţepător (85,53%) şi caracter sâcâitor (14,47%). Caracterul înţepător al durerilor precordiale au predominat în proporţii egale în lotul I şi lotul III, cu o durată de până la 20 minute (56,58%). Durerile precordiale au fost provocate de asocierea unor factori (emotivi, efortului fizic, hiperventilaţiei) în 89,47% cazuri cu predominarea în lotul I. Majoritatea copiilor incluşi în studiu (80%) prezentau palpitaţii, cu prevalarea în lotul I (43,75%). Printre factorii declanşatori ai palpitaţiilor au fost evidenţiaţi asocierea: emoţiilor, efortului fizic, hiperventilarea, starea de repaus (82,81%). Pacienţii examinaţi au prezentat palpitaţii diurne (82,28%), nocturne (36,71%), cu o durată de până la 30 min (37,50%), senzaţii de iregularităţi în ritmul cardiac ziua (66,25%), noaptea (15,19%). Dereglările vegetative clinic la toţi copiii au fost exprimate prin dispoziţie labilă (90,0%), excitabilitate (90,0%), transpiraţii (70,0%), extremităţi reci (58,75%) şi marmorarea tegumentelor extremităţilor (48,75%). Prezenţa semnelor de displazii de ţesut conjunctiv (DŢC) la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală a reflectat predominarea constituţiei astenice la 56 (70,89%) copii (fig.1).
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 

70,89% 62,5% 50% 47,5% 36,25% 30,0%

Ne vi

Si st em

ţin

ut ă

m us cu la rd ez vo lta t sl ab

Fig.1. Semnele de displazii ale ţesutului conjunctiv (n=80) Tabloul auscultativ a relevat predominarea în 95,0% cazuri a suflului sistolic la apex şi în p.V, clik sistolic la apex izolat în 81,25% cazuri. Analiza traseelor electrocardiografice (ECG) la copiii cu PVM şi TFC a determinat predominarea proceselor de repolarizare (80,0%) şi aplatizarea undei T în 47,5% cazuri. Tulburările de ritm conform rezultatelor ECG au fost prezente la 68,75% copii cu PVM şi TFC, dintre care dereglările nomotopice (tahi-bradicardie sinusală) au fost notate la 43,75%, iar tulburările heterotopice (exstrasistolele supraventriculare şi ventriculare) s-au determinat în 25,0% cazuri. Sindromul repolarizării precoce în miocardul VS predomină în 80,0% cazuri (64 bolnavi). Rezultatele ecocardiografiei cu Doppler color la copi-

134

ii incluşi în studiu au evidenţiat PVM de gr. I în 96,25% şi PVM de gr. II în 3,75% cazuri. Spectrul modificărilor ecocardiografice prezenta: cordaj fals în cavitatea VS la 41 copii (51,25%); indurarea cuspidelor valvei mitrale la 24 copii (30%); regurgitare la valva mitrală de gr. I la 18 copii (22,5%); regurgitare la valva tricuspidă de gr. I

la 10 copii (12,5%), regurgitare la valva mitrală de gr. II 2 (2,5%). Cardiointervalografia a fost efectuată la toţi copiii studiaţi, cu aprecierea tonusului vegetativ iniţial şi a reactivităţii vegetative. Loturile de referinţă au fost divizate după vârstă şi sex (tab.1). Tabelul 1

Caracteristica tonusului vegetativ iniţial după vârstă (n=80) Tonusul vegetativ iniţial 7-10 ani Simpaticotonic lot I (n=35) Vagotonic lot II (n=16) Eutonic lot III (n=29) Total 8 (22,86%) 2 (12,5%) 6 (20,69%) 16 (20,0%) Vârsta 11-14 ani 11 (31,43%) 5 (31,25%) 11 (37,93%) 27 (33,75%) 15-18 ani 16 (45,71%) 9 (56,25%) 12 (41,38%) 37 (46,25%) 35 (43,75%) 16 (20,0%) 29 (36,25%) 80 (100%) Total

Analiza indicilor tonusului vegetativ iniţial în funcţie de vârstă a evidenţiat în grupul de vârstă 15-18 ani pre-

Tonusul vegetativ iniţial Simpaticotonic lot I (n=35) Vagotonic lot II (n=16) Eutonic lot III (n=29) Total

dominarea simpaticotoniei, în timp ce în grupul de vârstă 11-14 ani s-a atestat în proporţie egală simpaticotonia şi eutonia (tab.1). Tabelul 2 Caracteristica tonusului vegetativ iniţial după sex (n=80) Sexul Total masculin feminin 10 (28,57%) 9 (56,25%) 11 (37,93%) 30 (37,50%) 25 (71,43%) 7 (43,75%) 18 (62,07%) 50 (62,50%) 35 (43,75%) 16 (20,0%) 29 (36,25%) 80 (100%)

Aprecierea indicilor tonusului vegetativ iniţial în funcţie de sex a permis determinarea la fetiţe a simpaticotoniei, iar la băieţei a eutoniei (tab.2). Reactivitatea vegetativă a fost determinată la toţi co-

piii prin metoda cardiointervalografiei. Loturile au fost divizate în funcţie de tonusul vegetativ iniţial: simpaticotonic (35 copii), vagotonic (16 copii), eutonic (29 copii). Tabelul 3 Caracteristica reactivităţii vegetative (n=80) Reactivitatea vegetativă Total Normală <0.05 <0.05 <0.05 p

Tonusul vegetativ iniţial Simpaticotonică

Asimpaticotonică

Hipersimpaticotonică

Simpaticotonic 10 (28,57%) 18 (51,43%) 7 (20,0%) 35 (43,75%) lot I (n=35) Vagotonic 13 (81,25%) 3 (18,75%) 16 (20,0%) lot II (n=16) Eutonic 1 (3,45%) 5 (17,24%) 8 (27,59%) 15 (51,72%) 29 (36,25%) lot III (n=29) Total 1 (1,25%) 15 (18,75%) 39 (48,75%) 25 (31,25%) 80 (100%) Notă: p-diferenţe semnificative între loturi pentru indicele respectiv p<0.05

135

Analiza indicilor reactivităţii vegetative reflectă predominarea hipersimpaticotoniei în lotul I la 18 (51,43%) cazuri şi în lotul II la 13 (81,25%), în lotul III, pacienţii cu tonusul vegetativ iniţial eutonic prezintă o reactivitate vegetativă normală în 15 (51,72%) cazuri. Monitorizarea Holter ECG timp de 24 de ore cu durata medie 22,14±0,21 ore a fost efectuată la toţi cei 80 de pacienţi. În urma efectuării Holter ECG s-a notat FCC maximă 164,03±3,49 bătăi/min; FCC minimă 50,73±2,61 bătăi/min şi FCC medie - 85,14±2,72 bătăi/ min. Analiza monitorizării Holter ECG timp de 24 de ore a permis depistarea următoarelor dereglări de ritm la copiii cu PVM şi TFC: extrasistole supraventriculare în 84,42%, tahicardii supraventriculare în 31,17%, tahicardii sinusale (diurne) - 68,42%, tahicardii sinusale nocturne - 19,74%, extrasistole ventriculare - 13,0% cazuri (tab. 4).

Tabelul 4 Modificările ECG Holter monitorizare timp de 24 ore la pacienţii cu PVM (n=80) Nr. Nr. Modificări % observaţii 1 Extrasistole supraventriculare 65 84,42 2 Tahicardii sinusale diurne 52 68,42 3 Tahicardii supraventriculare 24 31,17 4 Tahicardii sinusale nocturne 15 19,74 5 Extrasistole ventriculare 10 13 6 Bradicardii sinusale 9 11,69 Bradicardii nocturne < 40 în 7 9 11,69 minut 8 Sindrom P-Q scurtat 2 2,60 Structura extrasistolelor supraventriculare în loturile de studiu conform tonusului vegetativ iniţial este prezentată în tabelul 5. Tabelul 5

Structura extrasistolelor supraventriculare (n=47) Caracteristica loturilor Structura extrasistoliilor În perechi Izolate Combinate Total 22 (46,8%) 7 (14,9%) 18 (38,3%) 47 (100%) p <0,05 <0,05 <0,05

Simpaticotonie 19 (86,4%) 3 (13,6%) lot I (n=35) Vagotonie 1 (14,3%) 6 (85,7%) lot II (n=16) Eutonie 5 (27,8%) 13 (72,2%) lot III (n=29) Total 6 (12,8%) 38 (80,85%) 3 (6,38%) Notă: p-diferenţe semnificative între loturi pentru indicele respectiv p<0.05 Conform analizei efectuate, extrasistolele supraventriculare izolate au fost determinate în total pe grup la 38 (80,85%) copii. Analiza structurii extrasistolelor supraventriculare în funcţie de tonusul vegetativ iniţial a demonstrat că în lotul de studiu I (tonusul vegetativ iniţial simpaticotonic) în 86,4% cazuri au fost înregistrate extrasistole izolate şi în 13,6% combinate. În lotul cu tonusul vegetativ iniţial vagotonic mai frecvent s-au determinat extrasistole izolate (85,7%) şi în 14,3% - extrasistole în perechi. Pentru grupul de copii cu tonus vegetativ iniţial eutonic a fost caracteristică în 72,2% extrasistola izolată, pe când extrasistolele în perechi s-au înregistrat mai frecvent în comparaţie cu loturile I şi II (27,8%). Proba clinoortostatică efectuată la 20 pacienţi cu PVM şi TFC a demonstrat următoarele modificări: lot I - predominarea concluziei probei clinoortostatice prin varianta simpaticoastenică (50,0%); lotul II – proporţii egale varianta hipersimpaticotonică (50,0%) şi varianta simpaticoastenică (50,0%) şi lotul III explicat prin prevalarea variantei simpaticoastenice în 70,0% cazuri. Prezenţa modificărilor provocate de varianta simpaticoastenică explică dereglarea activităţii sistemului nervos vegetativ segmentar şi suprasegmentar.

Concluzii. 1. Simptomatologia la copiii cu PVM şi TFC s-a manifestat prin prezenţa la majoritatea pacienţilor în studiul efectuat a durerilor precordiale (96,2%). 2. Prezenţa semnelor de DŢC la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală a reflectat predominarea constituţiei astenice la 56(70,89%) copii. 3. Prezenţa dereglărilor proceselor de repolarizare în miocardul VS în 80,0% cazuri la pacienţii cu PVM şi tulburări funcţionale cardiace poate fi considerată ca factor declanşator al aritmiilor la copii. 4. Examinarea tonusului vegetativ iniţial şi a reactivităţii vegetative în studiul efectuat demonstrează predominarea simpaticotoniei în 43,75% şi reactivităţii vegetative hipersimpaticotonice în 48,75% cazuri. 5. PVM la copiii examinaţi este asociat cu diverse tulburări de ritm: extrasistole supraventriculare în 84,42%, şi tahicardii supraventriculare în 31,17% cazuri. 6. Utilizarea metodei de monitorizare Holter ECG 24 de ore la copiii cu PVM şi tulburări funcţionale cardiace, ca o metodă neinvazivă, accesibilă, informativă, permite depistarea dereglărilor de ritm, prognozarea evoluţiei maladiei şi riscului apariţiei complicaţiilor.

136

Bibliografie 1. ACC/AHA Practice Guidelines; JACC vol. 48 № 3, august 1, 2006: 598-675. 2. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children and Adolescents, 7th ed., 2008: 947-967. 3. Myung K. Park, Pediatric Cardiology for Practitioners, 4th ed., 2002: 318-320. 4. Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis, and Marfan syndrome, J Am Coll Cardiol, 2005; 45:1340-1345.
Лилия Романчук, Нинель Ревенко КЛИНИЧЕСКИЕ, ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ И ВЕГЕТАТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ СЕРДЕЧНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

графия клинооортостатическая проба, Холтер мониторирования ЭКГ 24 часа. Результаты исследования показали, что синдром ПМК с функциональными сердечными нарушениями сопровождался различными нарушениями ритма, в 84,42% случаях с наджелудочковыми экстрасистолами.
Lilia Romanciuc, Ninel Revenco CLINICAL, PARACLINICAL AND VEGETATIVE FEATURES AT CHILDREN WITH MITRAL VALVE PROLAPSE AND FUNCTIONAL HEART DISORDERS

Пролапс митрального клапана встречается у детей от 2% до 16% и зависит от метода исследования (аускультация, фонокардиография, эхокардиография). Проведенное исследование включило 80 детей с пролапсом митрального клапана и функциональными сердечными нарушениями, 30 мальчиков и 50 девочек в возрасте с 7 до 17 лет (средний возраст 13,1±0,52 лет), обследованных методами: электрокардиографии, кардиоинтервалографии, эхокардио-

Mitral valve prolapse meets at children from 2 % to 16 % and depends on a research method (auscultation, phonocardiography, echocardiography). The study included 80 children with mitral valve prolapse and functional heart disorders, 30 boys and 50 girls, aged 7 to 17 years (average age 13,1±0,52 years), who were examined electrocardiography, cardiointervalography, ambulatory electrocardiography monitoring for 24 hours, echocardiography and orthostatic test. Results of research have shown, that syndrome MVP with functional heart disorders was associated to different heart rhythm disorders, in 84,42 percent cases it was supraventricular extrasystoles.

© Ala Cojocaru

Ala Cojocaru VULNERABILITATEA SĂNĂTĂŢII COPIILOR ÎN MEDIUL AMBIENTAL RURAL IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director-dr.hab.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)

Numeroase publicaţii ştiinţifice remarcă notabile variaţii dintre sănătatea populaţiei rurale şi urbane în diferite ţări din motivul diferenţei condiţiilor mediului ambiant şi socio-economice, accesibilităţii la serviciile medicale etc. [2, 3, 4, 6, 7, 8]. Sănătatea oamenilor de la sate este unul din obiectivele de bază ale serviciului de asistenţă medicală şi în ţara noastră, Republica Moldova fiind o ţară în care rata populaţiei rurale constituie aproximativ 60% din total. Indicii morbidităţii şi mortalitatea populaţiei de la sate depăşesc în multe cazuri indicii respectivi înregistraţi în oraşe. Sunt îngrijorători şi alţi indici statistici înregistraţi în ultimul deceniu în republică: indicii natalităţii (10,5 în 2006; 10,6 în 2007; 10,9 în 2008), sporului natural, care se menţine negativ (-1,4 în 2007, -0,8 în 2008), numărul persoanelor sub 19 ani are o pantă de descreştere an de an, constituind în 2008 doar 10% din

totalul populaţiei ţării (359541 în 2005; 342503 în 2007; 327472 persoane – în 2008) [1]. În această ordine de idei, politicile în domeniul sănătăţii, adoptate de către MS şi Guvernul RM în ultimii ani şi de perspectivă [Politica Naţională de Sănătate (2007-2021), Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate (2008 – 2017), Strategia de sănătate a reproducerii (2005-2015), Conceptul naţional servicii de sănătate prietenoase tinerilor, Programului Naţional “Satul Moldovenesc” (2005-2015)] centrează şi mai mult atenţia asupra îmbunătăţirii condiţiilor de viaţă, ale mediului ambiant, calităţii serviciului medical şi, în final, calităţii vieţii populaţiei rurale. Din aceste considerente, şi cercetările realizate de laboratorul Pediatrie al IMSP ICŞDOSMC au drept scop studiul indicilor de sănătate a populaţiei infantile din localităţile rurale pentru elaborarea recomandărilor în ve-

137

derea îmbunătăţirii diagnosticării, tratamentului şi profilaxiei diferitelor stări patologice la copii. În acest context au fost realizate câteva obiective: (1) studiul morbidităţii şi mortalităţii copiilor din localităţile rurale; (2) determinarea problemelor prioritare de sănătate a copiilor de la sate în baza delimitării factorilor de risc ce condiţionează o vulnerabilitate sporită a copiilor către dezvoltarea diferitelor maladii şi (3) elaborarea unor direcţii prioritare de redresare a stării de sănătate a copiilor de la sate. Material şi metodă. Lucrarea conţine rezultatele cercetărilor efectuate în cadrul proiectelor implementate de laboratorul ştiinţific Pediatrie a IMSP ICŞDOSMC în perioada 1997 - 2008 pe un lot de circa 7000 de copii, selectaţi tipologic şi aleator din 47 de localităţi rurale ale republicii. În studiu au fost aplicate metode sanitaro-igienice, epidemiologice (chestionare), clinice (examen clinic complex), instrumentale (spirografie, picfluometrie, USG organelor interne, FGDS, ECG, CIG), metode de laborator tradiţionale clinice, biochimice, imunologice. Cercetările sanitaro-igienice au fost prezentate şi analizate de comun cu Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă, Centrele de Medicină Preventivă raionale. Procesarea statistică a materialului a fost efectuată cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel şi EpiInfo 3.5.1. Dependenţa statistică dintre parametrii calitativi s-a apreciat prin calcularea criteriului Student (t) şi criteriului “THY2” (χ2). Rezultatele cercetărilor efectuate de cercetătorii laboratorului ştiinţific Pediatrie a IMSP ICŞDOSMC în ultimele decenii au determinat că starea de sănătate a copiilor regresează continuu. Conform datelor cercetărilor proprii, în perioada 1989-2005 morbiditatea generală a copiilor a sporit de aproximativ 2,5 ori - de la 2000‰ la 5000‰ respectiv, în special în zonele ecologic nefavorabile (cu o calitate nesatisfăcătoare a apei potabile: conţinut supranormativ de nitraţi, minerale, poluare bacteriologică etc.). Deşi statisticile oficiale nu reflectă aceiaşi situaţie din motivul adresabilităţii scăzute a populaţiei către serviciile de sănătate, lipsei cadrelor în teren - fapt care scade calitatea documentării datelor despre sănătate, eronând, astfel, datele statistice finale. Dacă e să enumărăm acele probleme care menţin şi influenţează starea de sănătate a copiilor din localităţile rurale, trebuie să menţionăm mai multe aspecte. În primul rând, este cunoscut faptul că reformele socioeconomice, care au avut loc în perioadă menţionată în societate au polarizat foarte mult nivelul de trai, starea materială a familiilor. Cel mai mult aceste schimbări au influenţat calitatea vieţii oamenilor de la sate. Studiile noastre confirmă că grupul familiilor care au o stare materială precară (venituri foarte scăzute, lipsa locurilor de muncă etc.), constituie în jur de 50% (în baza rezultatelor intervievării populaţiei). Acest fapt a condiţionat un proces intens de migrare a populaţiei, creşte numărul familiilor incomplete şi numărul copiilor care sunt îngrijiţi de către un singur părinte, de bunei sau chiar de persoane

ce nu fac parte din familie, fapt care scade mult calitatea şi condiţiile de îngrijire a copiilor. Pe de altă parte, în pofida eforturilor MS RM de a ameliora serviciul de asistenţă medicală la sectorul primar (implementarea medicinei de familie, reorganizarea asistenţei medicale de urgenţă în republică, îmbunătăţirea bazei tehnico-materiale a instituţiilor medicale primare etc.), aprovizionarea instituţiilor medicale cu cadre medicale rămâne o problemă stringentă (completarea în special cu medici de familie în unele raioane fiind de 30-40% din totalul necesar). Acest fapt încetineşte realizarea reformelor medicale, dar şi reduce accesibilitatea populaţiei către serviciul medical primar. Vizitele sistematice de curaţie ale specialiştilor pediatri ai IMSP ICŞDOSMC în raioanele republicii, rezultatele studiilor efectuate în domeniu (”Aprecierea riscului major al mortalităţii perinatale, infantile şi invalidităţii neurologice la copii din Republica Moldova”, 20022004), precum şi datele statisticilor medicale confirmă că indicii mortalităţii infantile în republică se menţin la un nivel înalt, inclusiv din contul cazurilor de mortalitate a copiilor la domiciliu în special în localităţile rurale, unde nivelul de cultură sanitară al populaţiei este cu mult mai jos. Cazurile de deces la domiciliu în sate au o rată ce fluctuează de la 25-50% de la localitate la localitate. În localităţile rurale sunt frecvente cazurile când părinţii se adresează tardiv după ajutor medical sau ignoră total serviciile de sănătate, ceea ce condiţionează decesul copilului la domiciliu. Rata cazurilor dirijabile de deces (patologie respiratorie, traume, intoxicaţii etc. constituie în medie ¼ din cazurile de deces infantil). Astfel, cercetările noastre au determinat că durata maladiei de la debut până la deces a variat la copiii decedaţi de la 1 până la 10 zile, în unele cazuri până la 3–4 săptămâni şi mai mult. Totodată, nu s-au adresat după asistenţă medicală în medie până la 20,8% din părinţi, s-au adresat tardiv 43% din părinţi. Astfel, mai mult de 60% din cazuri de deces infantil au fost marcate şi de atitudinea iresponsabilă a părinţilor. Majoritatea copiilor decedaţi (69,9%) făceau parte din familii cu nivel socioeconomic scăzut. Dintre factorii disociali merită menţionaţi: alcoolismul matern – în 12,4% de cazuri şi alcoolismul tatălui – în 24,9% de cazuri. 21,9% din copii decedaţi au avut parte de o îngrijire nesatisfăcătoare în timpul vieţii (nivelul socioeconomic scăzut şi condiţiile nesatisfăcătoare de trai ale familiei RR=1,3; familia incompletă RR=1,6; alcoolismul părinţilor RR=2,0). Majoritatea copiilor din cei decedaţi prezentau maladii de fond (rahitism, malnutriţie, anemie, diateză exudativă, encefalopatie hipoxică, infecţie intrauterină etc.). Mulţi din aceştia sufereau concomitent de 2-3 maladii. O altă problemă actuală rămâne starea ecologică în localităţile rurale, în special calitatea apei potabile, colectarea şi prelucrarea deşeurilor. Caracteristicile cantitative şi calitative ale apei reprezintă un factor important ce asigură o activitate vitală normală a omului din contul unui metabolism hidro-salin echilibrat, inclusiv întrebu-

138

inţarea hidrică a macro- şi microelementelor. Totodată, apa este şi o sursă potenţială de aport în organism a substanţelor chimice nocive ce pot condiţiona modificări nefavorabile ale stării de sănătate. Studiile multianuale sanitaro-epidemiologice confirmă că în republică, în majoritatea raioanelor, se apreciază doze supranormative de nitraţi în apa potabilă. Doar 15% din izvoarele Moldovei sunt estimate drept curate, în majoritatea restantă conţinându-se concentraţii sporite de nitraţi şi minerale, impurităţi de origine organică şi fecală. Populaţia rurală a RM este aprovizionată cu apă potabilă în mod centralizat numai în 17,5%, descentralizat în 80% şi prin intermediul ambelor sisteme - în 2,5% din cazuri. Datele cercetărilor repetate în teren, efectuate de comun cu serviciile de supraveghere sanitaro-igienică a condiţiilor de mediu au constatat că 50-90% din fântânile din localităţile rurale conţin apă cu un nivel înalt de mineralizare - 1,8 -5,5 g/l, duritate excesivă - 12-37,6 mg/ecv/l; conţinut sporit de sulfaţi - 400-1578,9 mg/l, Ca - 70-266 mg/l, Mg 70-320 mg/l. Se apreciază depăşiri de zeci şi sute de ori ale concentraţiei admisibile de nitraţi. În 80-100% din fântânile din care populaţia rurală utilizează apă potabilă parametrii microbiologici (indicele coli) depăşesc de zeci de ori limitele maxim admise. Acest fapt este şi o consecinţă a nerespectării cerinţelor igienice faţă de îngrijirea fântânilor (lipsa acoperişului, depozitarea gunoiştilor în apropierea fântânilor etc.). Astfel, asocierea mai multor factori nefavorabili (ecologici, socioeconomici) condiţionează nivelul scăzut al sănătăţii copiilor şi adolescenţilor din localităţile rurale ale Republicii Moldova. Monitoringul stării de sănătate a copiilor ce locuiesc în sate confirmă morbiditatea generală înaltă a populaţiei infantile (indici menţionaţi anterior), incidenţa maladiilor constituind 90%. Indicii sporiţi ai morbidităţii sunt rezultatul creşterii numărului de cazuri de maladii somatice cronice: patologie respiratorie, alergică, urogenitală, digestivă, patologie organică şi funcţională a sistemului nervos central, maladii de natură poligenică etc. Totodată, influenţele nefavorabile externe (factorii ecologici, modul dezechilibrat de alimentare, stresul cronic etc.) modifică ritmul biologic al proceselor ce au loc în organismul în creştere şi conduc la dezvoltarea patologiei glandelor cu secreţie internă, modifică termenele de maturizare sexuală şi dezvoltarea fizică a copiilor. Astfel, se constată o diminuare a indicilor dezvoltării fizice a copiilor sub aspectul decelerării şi insuficienţei trofologice. Pe parcursul perioadei menţionate indicii masei

corporale la copiii din localităţile rurale s-au micşorat în medie la fetiţe cu 1,02±0,1 kg, la băieţei – cu 1,2±0,1 kg, iar talia – cu 1,73±0,5 cm şi respectiv 1,81±0,6 cm. Îmbunătăţirea calităţii apei potabile, desigur ar condiţiona o ameliorare esenţială a stării de sănătate a populaţiei, şi în special al copiilor. Din cele imaginate în tabelul 1 observăm că normalizarea conţinutului de nitraţi din apa potabilă ar micşora nivelul patologiei endocrine cu 16% (%RA); anomaliilor de dezvoltare cu 4,7% (%RA); patologiei nefrourinare cronice cu 1,6% (%RA); patologiei cronice intestinale cu 1% (%RA). Tabelul 1. Influenţa poluării apei potabile cu conţinut supranormativ de nitraţi asupra morbidităţii copiilor Rezultatul evaluat RR %RA Patologia endocrină 0,42 16,0 Patologia cronică gastrointestinală 1,08 1,0 Patologia nefrourinară cronică 1,05 1,6 Anomalii de dezvoltare 0,8 4,7 Deficit imun secundar 1,05 0,9 Studierea legităţilor corelative dintre conţinutul nefavorabil al unor componenţi ai apei potabile şi dezvoltarea fizică a copiilor a denotat o corelaţie indirectă dintre mineralizarea apei potabile şi talia corporală la băieţii (r = - 0,85; R = -0,78) şi fetele (r = - 0,86; R = -0,2) de 2 ani şi băieţii de 5 ani (r = - 0,77; R = -0,18. A fost stabilită o interrelaţie indirectă între conţinutul nitraţilor în apa potabilă şi greutatea fetiţelor şi băieţilor de diferite vârste (r = - 0,84; r = - 0,94 respectiv în loturile sumare de copii). S-a constatat o dependenţă corelativă dintre concentraţia de nitraţi în apa poptabilă şi morbiditatea generală infantilă (r=0,62; p<0,001), precum şi cu morbiditatea prin unele forme nosologice. Astfel, morbiditatea prin dermatoalergoze sporeşte de 2,5 ori în zone cu concentraţii înalte de nitraţi în apa potabilă, analogic sporeşte numărul copiilor cu deformaţii displastice ale cutiei toracice, tulburări funcţionale ale sistemului cardiovascular – prolaps mitral, maladii cronice gastroduodenale, deficit imun secundar etc.(tab.1). Aprecierea morbidităţii conform formelor nosologice în diferite localităţi rurale a determinat că în prim-plan, în zonele cu apă potabilă decondiţionată, se plasează patologia cronică a tractului gastrointestinal, în special gastroduodenitele, adesea cu caracter eroziv sau ulceros, urmată de patologia respiratorie şi maladiile nefrourinare (tab. 2). Tabelul 2

Structura morbidităţii infantile generale în zone cu grad diferit de poluare a apei potabile, ‰ Localităţi cu nivel înalt de poluare a apei potabile M±m 1 Localităţi cu nivel mediu de poluare a apei potabile M±m 2 Localităţi de control cu apă relativ curată M±m 3

Nozologii

p

139

A 00-B 99 Boli infecţioase şi parazitare E 00-E 90 Bolile endocrine, de metabolism şi nutriţie G 00-G 99 Bolile sistemului nervos H 00-H 59 Bolile ochiului şi anexelor sale I 00-I 99 Bolile aparatului circulator J 00-J 99 Bolile aparatului respirator K00-K14 Bolile cavităţii bucale K 00-K93 Bolile aparatului digestiv N 00-N99 Bolile aparatului genito-urinar L 00-L 99 Bolile pielii şi ţesutului subcutan celular M00-M99 Bolile sistemului osteoarticular, muscular Q 00-Q99 Malformaţii congenitale, deformaţii şi anomalii cromozomiale Total

103,0±1,2

130,0±2,4

16,7±0,8

181,8±4,1

205,0±10,2

126,7±3,9

163,6±5,1

170,0±1,0

251,0±6,2

18,2±1,4

120,0±5,2

125,2±3,8

78,8±4,0 509,0±11,1 436,4±6,4 690,0±7,1 451,7±5,1

75,0±3,2 220,0±8,6 580,0±1,3 215,0±3,2 445,0±4,4

25,1±1,1 108,7±4,5 108,7±2,4 142,3±1,9 437,7±2,2

p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2>0,05 p1-3<0,05 p 2-3<0,001 p1-2>0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2<0,001 p1-3<0,001 p 2-3>0,05 p1-2>0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p<0,001 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p<0,001 p1-2>0,05 p1-3>0,05 p 2-3>0,05 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,05 p1-2<0,05 p1-3<0,001 p 2-3<0,001

139,4±2,0

225,0±3,2

77,6±1,9

236,4±7,1

165,0±0,4

92,0±0,6

230,3±2,3

180,0±3,7

142,3±1,3

3740,5±4,7

2730,0±3,8

1657,2±2,6

Deoarece sistemul de protecţie imună a organismului este un indicator cert al echilibrului dintre factorii externi şi sănătate a fost efectuat sistematic screening-ul imunologic prin aplicarea reflexodiagnosticului a confirmat prezenţa deficitului imun secundar în medie la 51,5+1,5% din cei cercetaţi. La copiii ce utilizează apă cu un conţinut sporit de azotaţi tulburările imunităţii s-au dovedit a fi mai profunde: insuficienţa imună celulară se depistează în 56% cazuri, dezechilibrele dintre diferite clase imune la copiii cu DIS din acest lot se înregistrează în 44% cazuri (comparativ cu 45 şi 18% la copii ce utilizează apă relativ curată). La fel, copiii care utilizează apă cu concentraţie sporită de nitraţi fac mai frecvent şi de un grad mai avansat anemii carenţiale de fier, malformaţii congenitale, deformaţii şi anomalii cromozomiale. Sângele este una din cele mai mobile sisteme, care reacţionează rapid la modificările homeostazei organismului apărute sub influenţa factorilor nefavorabili de mediu, alimentaţiei dezechili-

brate etc. Odată declanşată, anemia, condiţionează retardul psihomotor şi cel intelectual, modelează reacţiile de comportament şi alte funcţii ale organismului. Analiza individualizată a hemoleucogramelor la copiii din sectoarele rurale a scos în evidenţă rata înaltă a anemiilor în populaţia examinată, cele din urmă depistându-se în medie la 53,3±3,8%. În unele localităţi, (în special din zone ecologic nefavorabile) numărul copiilor cu anemie depăşea media apreciată în lotul sumar de copii. Spre exemplu, în s. Sărata Nouă 66,7±8,1%, în s. Ciorăpcani 80,0±6,8% din copii aveau indici scăzuţi ai hemoglobinei şi globulelor roşii în sânge. În 85,5±4,2% din cazuri copiii prezentau anemie de gradul I, în restul cazurilor anemii de gradele II-III. O altă problemă pentru copiii de la sate, legată inclusiv de respectarea normelor igienice personale şi de nivelul culturii sanitare sunt helmintozele. În medie, 63,4±3,8% din copiii localităţilor rurale incluse în cercetare au fost diagnosticaţi cu helmintoze prin studierea

140

IgE specifice făţă de diferite specii de helminţi. La fel şi apa potabilă din sursele neprotejate de poluare constituie un substrat favorabil de transmisie a agenţilor infecţioşi şi parazitari. Astfel, în localităţile rurale de studiu, unde factorul hidric era poluat, 70,0% din copii erau infestaţi de helminţi (contra 57,1% în localităţile cu apă relativ calitativă). La copiii din localităţile cu apă necalitativă mai frecvent (în 85,6%) se determina invazia helmintică dublă (ascaride şi toxocari sau ascaride şi Geardia intestinalis) sau triplă (ascaridoză, leamblioză intestinală şi toxocaroză). Concluzionând cele relatate, putem spune că există numeroase probleme care aşteaptă să fie soluţionate visa-vis de sănătate a copiilor şi adolescenţilor de la sate. Necesită o soluţionare mai rapidă reformele sociale şi economice ce vizează viaţa oamenilor de la sate, problemele aprovizionării cu apă potabilă calitativă a localităţilor rurale, atragerii specialiştilor de calificare înaltă în sfera serviciilor medicale primare, capabili să facă faţă atât problemelor existente cât şi să poată elabora şi implementa măsuri eficiente de prevenţie a morbidităţii, inclusiv prin ridicarea nivelului de cunoştinţe al populaţiei rurale. Luând în considerare cele menţionate, în complex cu politicile naţionale promovate în domeniul sănătăţii, eforturile noastre în ultima perioada au fost canalizate spre sensibilizarea opiniei publice şi medicale faţă de problemele legate de starea mediului ambiant în republică (rezultatele cercetărilor efectuate au fost raportate la numeroase forumuri de nivel naţional şi internaţional, a fost publicată monografia „Sănătatea copilului în corelaţie cu mediul ambiant”, 2007, autori Vasilos Liubov, Cojocaru Ala), sporirea nivelului profesional al lucrătorilor medicali din sectorul primar (raportarea materialelor ştiinţifice, metodico-didactice la forumurile medicale naţionale, şedinţele societăţilor medicilor din republică, organizarea de training-uri, seminare în teren pentru medicii din raioane şi localităţile rurale, elaborarea lucrărilor metodice didactice pentru medicii de familie şi pediatri, lucrul organizator metodic în timpul vizitelor de curaţie în raioane etc.), creşterea nivelului culturii medicale a populaţiei prin oferirea suportului informaţional şi consultativ, publicarea lucrărilor de iluminare sanitară etc. Concluzii: 1. Factorii ce determină vulnerabilitatea sporită a sănătăţii copiilor de la sate sunt: condiţiile socioeconomice şi culturale precare (RR=1,3-2,0), precum şi factorii nefavorabili ai mediului ambiant (RR=1,6). 2. Îmbunătăţirea sănătăţii copiilor şi adolescenţilor din localităţile rurale poate fi obţinută prin redresarea situaţiei ecologice (RA%=1-16%), sporirea nivelului socioeconomic şi cultural al familiilor. Bibliografie: 1. Centrul Naţional de Management în Sănătate. Rapoarte anuale. www.sanatate-publica.md/areas/statistics/ rapoarte. 2. Debra C. Cherry, Barbara Huggins, Karen

Gilmore. Children’s Health in the Rural Environment. Pediatric Clinics of North America. Vol. 54:1. 2007. p. 121-133. 3. Harpham T. Urban health in developing countries: What do we know and where do we go? Health & Place. Vol. 15:1. 2009. p. 107-116. 4. Panelli R., Gallagher L., Kearns R. Access to rural health services: Research as community action and policy critique. Social Science & Medicine. Vol. 62:5. 2006. p. 1103-1114. 5. Rapoartele ştiinţifice anuale a laboratorului Pediatrie a IMSP ICŞDOSMC, aa. 1989-2008. 6. Sadeq M., Moe C. L., Attarassi B., Cherkaoui I. et.al. Drinking water nitrate and prevalence of methemoglobinemia among infants and children aged 1–7 years in Moroccan areas. International Journal of Hygiene and Environmental Health. Vol. 211:5-6. 2008. p. 546-554. 7. Trevor J.B., Dummer Ian G. Cook Exploring China’s rural health crisis: Processes and policy implications. Health Policy. Vol. 83:1. 2007. p.1-16. 8. Tsuzuki Yoshiaki. Comparison of pollutant discharge per capita (PDC) and its relationships with economic development: An indicator for ambient water quality improvement as well as the Millennium Development Goals (MDGs) sanitation indicator Ecological Indicators. Vol. 9:5. p.971-981. Алла Кожокару
УЯЗВИМОСТЬ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПРОЖИВАЮЩИХ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Цель исследования состояла в изучении показателей здоровья детей сельской местности для разработки рекомендаций по улучшению диагностики, лечения и профилактики различных патологических состояний у детей. Реализовано ряд задач: исследованы заболеваемость и смертность детей проживающих в селе, выделены приоритетные проблемы здоровья в зависимости от основных факторов риска, которые определяют повышенную уязвимость здоровья сельских детей, разработаны основные направления для улучшения уровня здоровья детей проживающих в сельской местности. Работа выполнена на основании многолетних исследований и мониторинга здоровья более 7000 детей из 47 населенных пункта республики, а так же санитарно-гигиенических исследований региональных экофакторов за период с 1997 по 2008 годы. Результаты показали, что основные факторами риска определяющие особенности состояния здоровья детей это социально-экономический и культурный уровень (RR=1,3-2,0) а так же влияние неблагоприятных факторов внешней среды (RR=1,6). На основании полученных данных выделены основные направления деятельности для улучшения положения в данной области.

141

Ala Cojocaru VULNERABILITY OF HEALTH OF CHILDREN LIVING IN RURAL AREAS

The research was aimed to study the indicators of children’s health in pediatric population living in the countryside in order to elaborate necessary recommendations for the diagnostics, therapy and prophylaxis improvements whithin various pathological conditions at children. There have been achieved a number of objectives: morbidity and mortality rates for children living in rural areas were evaluated; priority problems of health were assessed in accordance with major risk factors which determine an increased susceptibility of health condition in rural pediatric population; and basic direc-

tions addressed to the improvement of health in those children are defined. The study had been based on the long-term follow up of the health condition of more than 7000 children from 47 country settlements including the hygienic monitoring of regional environmental factors in the 1997 – 2008 period. Results of the study have shown that main risk factors defining features of children’s health status include socio-economical and cultural level (RR=1,3-2,0) as well as the influence of adverse environment factors (RR=1,6). Based on this, major directions for the health care system activity aimed to improve the situation in the field are addressed.

© Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, Jana. Bernic, Victoria Calmâş

* Svetlana Beniş-Dumitraş, * * Angela Ciuntu,* ** Jana. Bernic, * Victoria Calmâş INFECŢIILE TRACTULUI URINAR LA COPIII DE VÂRSTĂ 0 - 1 AN – PIELONEFRITA: FACTORII DE RISC ŞI PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE *Catedra Pediatrie şi Neonatologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, * * Catedra Pediatrie nr.2 USMF „Nicolae Testemiţanu”, *** Catedra Chirurgie Pediatrică USMF „Nicolae Testemiţanu”

Actualitatea temei. Mulţi autori confirmă că infecţia urinară este boala cea mai frecvent însoţită de erori de diagnostic în plus şi în minus. La vârstele mici cel mai adesea, prima infecţie urinară rămâne nediagnosticată, suferinţa epuizându-se sub un alt diagnostic clinic. Cercetările realizate de o serie de autori au constatat că mai mult de jumătate din pacienţii cu PN o constituie copii în vârstă de până la un an de viaţă, inclusiv la 85% dintre ei maladia se depistează în primele 6 luni de viaţă, printre care la 31% în perioada de nou-născut. Morbiditatea urmează o uşoară scădere în al doilea an de viaţă, iar în al 3-a an se remarcă o nouă ascensiune. La sugari cu ITU există un risc mai mare în dezvoltarea leziunilor şi cicatricilor renale. Ereditatea agravată a patologiilor renale, particularităţile formării sistemului urinar în perioada prenatală, influenţa proceselor de adaptare ale organismului în perioada postnatală pot servi ca bază în dezvoltarea patologiei uronefrologice la copii. Nicio stare patologică în perioada prenatală nu lasă rinichii intacţi. Situaţia prezentată justifică interesul susţinut al clinicienilor pentru studierea pielonefritelor aparente la vârsta copilăriei. Scopul lucrării. Elucidarea factorilor de risc în declanşarea ITU înaltă şi a particularităţilor clinico-evolutive la copiii de până la 1 an. Materiale şi metode. Studiul retrospectiv a fost realizat pe un lot de 44 (22,7%) copii cu vârsta sub 1 an (12 luni) şi diagnosticul de ITU înaltă, dintre care 25 fe-

tiţe (56,8) şi 19 băieţei (43,2), care au urmat tratament în Secţia Nefrologie a ICŞOSMşiC, pe perioada decembrie 2007 - decembrie 2008. Rezultatele au fost obţinute în baza unui chestionar elaborat pentru realizarea scopului lucrării. În investigaţii au fost folosite următoarele metode de examinare a pacienţilor şi de prelucrarea datelor experimentale: clinice - anamneză, simptomatologia de debut şi evoluţia clinica, paraclinice - metode SCREENING: examen ultrasonografic renal şi renoscintigrafia; de laborator - analiza generală a urinei, examinarea urinei după Niciporenko; statistice de programare a înregistrărilor şi de prelucrare a rezultatelor obţinute. Rezultate şi discuţii. În ultimii ani se atestă o tendinţă de sporire a frecvenţei nefropatiilor la nou-născuţi şi sugari, aceasta fiind condiţionată de sporirea incidenţei anomaliilor de dezvoltare a căilor urinare la copii şi totodată de creşterea numărului de maladii somatice la mamă. Rinichii copilului pot fi lezaţi atât în perioada prenatală, cât şi în primele zile sau luni de viaţă ale copilului. Apariţia maladiilor renale la nou-născuţi şi sugari este condiţionată de imaturitatea morfofuncţională a rinichilor, pe fundalul cărora la ei mai uşor se dezvoltă şi decurge procesul cronic în rinichi. Dificultăţile în diagnosticare, în aprecierea localizării procesului inflamator în rinichi, la copii de vârstă fragedă, a condiţionat stabilirea diagnozei de infecţie a tractului urinar la nivel primar.

142

Copiii incluşi în studiul retrospectiv au fost divizaţi în două grupuri de studiu • grupul l: 22 (50%) copii născuţi de mame fără patologie renală; • grupul ll: 22 (50%) copii născuţi de mame cu PN cronică Am estimat factorii de risc prenatali la mamele copiilor incluşi în studiu, care favorizează declanşarea ITU înaltă: gestoza, nefropatia, anemia, iminenţa de avort. Studierea perioadei de graviditate a mamelor din grupul l de examinare a permis să stabilim că în 81,8±5,8% caturi (p<0,001) (18 mame) era prezentă gestoza. Nefropatia şi anemia se înregistrau cu aceeaşi incindenţă, de 27,2±6,7% (p>0,05) (6 cazuri). La 22,7±6,3% (p>0,05) (5 mame), în timpul perioadei de gestaţie, s-au manifestat viroze acute intercurente, iminenţă de avort au suportat 36,3±7,2% (p>0,05) (8 mame). Perioada de sarcină la mamele grupului II a fost însoţită de gestoză practic la toate mamele (95,2±3,2%). Nefropatia s-a întâlnit cu o frecvenţă sporită la 45±7,5% (p>0,05) (10 mame), comparativ cu grupul I. Anemia s-a înregistrat la 27,2±6,7% (p>0,05) (6 mame). Este important de menţionat că la mamele cu PN cronică IRVA s-a diagnosticat mai des 45,4±7,5% (p>0,05) (10 cazuri), iminenţa de avort a fost stabilită la 27,2±6,7% (p>0,05) (6 mame). Copiii a căror mame aveau PN cronică, la naştere aveau masa corpului mai redusă -2,87 ± 0,16 kg, comparativ cu cei ai mamelor fără patologie renală -3,40 ± 0,14 kg. Referindu-ne la factorii de risc (favorizanţi) ai perioadei postnatale, vom remarca influenţa lor asupra dezAfecţiuni asociate:

voltării şi diagnosticării ITU înaltă. Cei mai frecvenţi factori de risc postnatali sunt: alimentaţia artificială, manipulaţiile reanimatologice, procesele purulent inflamatorii, stările de fond, afecţiunile asociate. În primele ore de viaţă copiii au fost alăptaţi la sân cu aceeaşi frecvenţă în ambele grupuri 86,3±5,1% (p<0,001) (19 cazuri). Analizând modul de alimentaţie a copiilor până la vârsta de 1 an, am stabilit că în grupul l la alimentaţi natural au fost 27,3±6,7% (p>0,05) (6 copii), iar în grupul ll – 18,1±5,8% (p>0,05) (4 copii). În perioada neonatală copiii din grupul II au suportat diferite manipulaţii reanimatologice, în 60,7±7,3% (p<0,01) (13 cazuri), dat fiind că la ei mai frecvent ca la cei din grupul l 40,9±7,4% (p>0,05) (9 cazuri) în total 22 cazuri (50%) s-a atestat asfixia la naştere. În perioada de nou-născut, unii copii au suportat diverse maladii: pneumonii 63,6±7,2% (p<0,01) (13 copii), septicemie – 9,09±4,3% (p>0,05) (2 cazuri), flebită ombilicală – 11,45±4,8% (p>0,05) (3 cazuri) . Diferenţe stilistice între grupuri nu s-au stabilit. În ceea ce priveşte stările de fond: rahitism – 2 (9,01±4,3% (p>0,05) (2 cazuri), anemie 13,6±5,1% (p>0,05) (3 cazuri), diateză esudativă 59,1±7,4% (p<0,01) (13 cazuri), afecţiunea SNC (encefalopatie hipoxică perinatală) 22,7±6,3% (p>0,05) (5 copii), deosebiri între grupuri nu s-au depistat. Afecţiunile asociate la internare: analizând cazuistica selectată, am constatat că ITU înaltă a fost frecvent asociată cu alte afecţiuni. În majoritatea cazurilor, PN a fost asociată cu 1-2 sau mai multe afecţiuni, rezultând un tablou clinic complex. Tabelul 1. Nr. absolut de cazuri 10 8 7 4 P ± Es % 22,7 ± 6,3% 18,2 ± 3,1% 16 ± 2,9 9,01 ± 4,3 t 3,6 5,8 5,5 2,0 P >0,05 >0,05 >0,01 <0,05

Afecţiuni respiratorii (IRVA, bronşite, bronhopneumonii) Afecţiuni digestive (pancreatite reactive, DCB, dismicrobism intetinal) Afecţiuni ginicologice,urologice (vulvite, balanopostite) Malformaţii ale tractului urinar (agenezia unui rinichi, dedublarea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvină renală ) Analizând frecvenţa simptomelor clinice ale ITU înaltă la copiii sub 1 an, noi am stabilit că cele mai caracteristice semne ale PN vizavi de paliditatea tegumentelor sunt: inapetenţa 77,3± 6,3 % (p<0,001) (34 cazuri) pe fundal de majorare a temperaturii sau de absenţă a ei, disuria 86,4± 5,1 % (p<0,001) (38 cazuri), agitaţia 34,1±7,1 % (p<0,01) (15 cazuri), dereglările de scaun 43,2 ±7,4 % (p<0,001) (19 cazuri), mai frecvent constipaţiile. În paralel cu aceastea, vom menţiona posibilitatea apariţiei eructaţiilor şi a vomei în 20,5±6,0 % (p>0,05) (9 cazuri), adaosul redus al masei copilului 18,2±5,8 % (8 copii). La 25±6,5 % (p<0,01) (11 copii) de vârstă fragedă se atestă tumefacţia pleoapelor, feţei sau gambelor. Tumefacţia feţei şi pleoapelor era prezentă la 21,4±6,1 % (p>0,05) (9 pacienţi), pe când edemele gambelor s-au înregistrat

la 3,6±2,8 % (2 copii). Studierea particularităţilor clinice ale PN la copiii sub 1 an ne-a permis să evidenţiem trei variante în decurgerea clinică a PN din momentul debutului maladiei. Varianta I cu debut acut şi violent al simptomelor clinice ale maladiei a fost stabilită la 8 (18,2%) copii: paloarea tegumentelor, inapetenţă, febră, aspectul marmorat al tegumentelor, agitaţia copilului, hiperestezie, la 4,5±3,1 % (2 copii) au fost atestate convulsii, vomă, disurie, dureri în abdomen; Varianta a ll-a s-a caracterizat prin apariţia treptată a manifestărilor clinice ce erau însoţite de simptome generale de intoxicaţie la 27 (61,3%) pacienţi: paloarea tegumentelor, cianoză perorală, tegumente marmorate, mai frecvent în combinaţie cu 1-2 simptome clinice, ma-

143

nifestate moderat (agitaţie, disurie, dereglarea scaunului, hiperestezie), Varianta a lll-a se defineşte prin absenţa simptomelor clinice de PN, această forma s-a atestat la 9 (20,5%) pacienţi, PN la ei fiind depistată întâmplător. E important de remarcat că la copiii din grupul l de studiu nu s-au depistat manifestările clinice specifice primei variante, pentru ei erau mai caracteristice cele din varianta a ll-a 26 (59,1)% copii şi a III-a de decurgere clinică a PN – 18 (40,9%)copii. Dintre simptomele clinice mai frecvent relevate la copiii din grupul I sunt cele cu caracter de intoxicaţie generală şi majorarea temperaturii “fără de motiv”. Conform datelor uroculturii, caracterului microflorei urinei la pacienţii de vârstă fragedă, a rezultat că rolul primordial aparţinea E.Coli – 52,6±7,5 % (p>0,05) (10 cazuri). În urocultură au fost depistaţi Klebsiela pneumoniea la 21,05±6,1 % (4 copii) şi Proteus (vulgaris, mirabilis), Streptococcus fecalis, Candida, Micoplazma, Citobacter freundi –în cazuri unice. Tabelul 2 Frecvenţa agenţilor patogeni la urocultura pozitivă Nr. Agentul patogen P±ES (%) t p cazuri E. coli 10 52,6 ± 7,5 7,0 >0,05 Klebsiela pneumoniea 4 21,05 ± 6,1 3,4 <0,05 Altele: Proteus (vulgaris, mirabilis), Streptococcus fecalis, cazuri ---------- ----Candida, Micoplazma, unice Citobacter freundi

În faza de manifestare a maladiei la copiii din grupul I, conform statisticii, mai frecvemt se atestă anemie hipocromă: 104,0±1,81 – s-a înregistrat la 77,2±6,3 % (p<0,001) (34 pacienţi), eritrocite – la 3,51±0,10, indicele de culoare – la 0,82 ± 0,02. Leucocitoza era prezentă la 27,3±6,7 % (p<0,01) (12 copii), majorarea neutrofilelor segmentate – la 52,3±7,5 % (p<0,001) (23 pacienţi), iar a bacililor – la 36,4±7,2 % (p<0,01) (16 copii). Din punct de vedere statistic între grupuri nu s-au observat deosebiri în ceea ce priveşte indicele VSH – 19,12±3,86 mm/cos – 81,8±5,8 % (p<0,001) (36 copii), care rămâne majorat în ambele grupuri, indicând prezenţa procesului activ. La examinarea sonografică a pacienţilor, la 18,2±5,8 % (p>0,05) (8copii) s-a depistat majorarea în volum a rinichilor faţă de indicii normali, la 20,5±6,0 % (p>0,05) (9 copii) – dilatarea bazinetelor era de 5 mm, la 15,9±5,5 % (p>0,05) (7 copii) – până la 8 mm, la 2,3±2,2 % (1 caz)- până la 12 mm, în 20,5±6,0 % (p>0,05) (9 cazuri) s-a atestat îngroşarea bilaterală a pereţilor caliculilor. S-au evidenţiat malformaţii ale tractului urinar (agenezia unui rinichi, dedublarea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvină renală ) – 9,01±4,3 % (p<0,05) (4 cazuri). Din grupul II, lotul I la 11 copii cu PN am analizat funcţia renală, cu ajutorul scintigrafie renale. Am constatat diminuarea funcţiei de evacuare a rinichilor la 63,6±7,2 % (p<0,05) (7 pacienţi); filtraţia renală era diminuată la 36,4±7,2 % (p>0,05) (4 copii).

Tabelul 3 Parametri Anemie hipocromă Leucocitoza VSH (de la 15-50 mm/h) Leucociturie • de la 10 la 30 leucocite în câmpul de vedere • moderată – de la 31 la 50 leucocite în cîmpul de vedere • pronunţată – de la 51 şi mai multe leucocite în câmpul de vedere Nr. Cazuri 34 12 36 25 9 5 8 9 7 1 9 Scintigrafia • diminuarea funcţiei de evacuare a rinichilor • filtraţia renală diminuată 7 4 P±ES (%) 77,2 ± 6,3 27,3 ± 6,7 81,8 ± 5,8 56,8 ± 7,4 20,5 ± 6,0 11,4 ± 4,7 18,2 ± 5,8 20,5 ± 6,0 15,9 ± 5,5 2,3 ± 2,2 20,5 ± 6,0 63,6 ± 7,2 36,4 ± 7,2 t 12,2 4,0 14,1 7,6 3,4 2,4 3,1 3,4 2,8 1,0 3,4 8,8 5,0 >0,05 <0,01 p <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 <0,01

USG • s-a depistat majorarea nesemnificativă în volum a rinichilor • dilatarea bazinetelor era de 5 mm • dilatarea bazinetelor până la 8 mm • dilatarea bazinetelor până la 12 mm • s-a atestat îngroşarea bilaterală a pereţilor caliculilor

144

Concluzii: 1. Se impune a evidenţia rolul factorului ereditar 2. Patologia renală cronică la mamă este un factor de risc pentru ITU înaltă la copil. 3. Factorii de risc prenatali: gestoza, nefropatiile, iminenţa de avort, anemia fierodeficitară, IRVA şi factorii de risc postnatali: alimentaţia artificială, stările de fond etc.- determină declanşarea ITU înaltă la copiii de vârstă fragedă 4. Tabloul clinic polimorf şi nespecific al evoluţiei ITU înalte la copiii sub 1 an permite evidenţierea a 3 variante clinice de decurgere a PN: I - debut acut şi violent al simptomelor clinice ale maladiei, II - apariţia treptată a manifestărilor clinice, III - absenţa simptomelor clinice de PN. Bibliografie 1. Betsy Foxman. Epidemiology of Urinary Tract Infection: Incidence, Morbidity. 2002 2. Kunin C. M. Genitourinary infections in the patient at risk: extrinsic risk factors. Am J Med 2000, 76: 131 – 139 3. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. 2002, c. 22—100 4. Sheldon, CA, and Churchill, BM- Guest editors. The Pediatric Clinics of North America. Pediatric Urology 2001; 48 (6) 5. Chang, SI., and Shortliffe, LD – Pediatric Urinary Tract Infections 2006; 53: 379-400 6. Alper, BS, and Curry, SH – Urinary Tract Infection in Children 2005; 72(12): 2483-2487 7. Kanellopoulos, TA, Salakos, C.Spiliopoulou, I, et al – First urinary tract infections in neonates and infants 2006; 21(8): 1131-1137 8. Handel, LN, and Caldamone, AA - Urinary tract infections in the pediatric population 2004; 52(4): 194-201 9. Lin, DS, Huang, SH - Urinary tract infections in febrile infants 2000; 105: 20

10. A. Georgescu şi E. Pascal Ciofu - Ghiduri şi protocoale în pediatrie 2008, 36-49; 57-66
С. Бениш-Думитраш, А Чунту, Ж Берник, В Калмыш ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ИМВП У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ – ДО 1 ГОДА . ПИЛОНЕФРИТ - ФАКТОРЫ РИСКА И НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП ) занимают ведущее место учитывая возможности формирования очагов склероза в ткани почек В работе представлены вредные факторы риска антинатальные и постнатальные Возможность выявления их позволит установить группу риска этих детей и предупреждения различных осложнении со стороны почек.
Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, J. Bernic, Victoria Calmâş UPPER URINARY TRACT INFECTION-PYELONEPHRITIS: RISK-FACTORS AND CLINICAL EVOLUTION IN NEONATES AND INFANTS

Urinary tract infection (UTI) is one of the most common bacterial infections in children; the diagnosis is difficult particularly in young children and infants, because in this age group the clinical presentation of urine infection is often with non-specific clinical signs. The present study deals with the estimation of riskfactors predisposing to the development of pyelonephritis and which have an effect on the baby during prenatal periods (gestois, nephropathy, imminence of abortion) and postnatal periods (purulent – inflammatory processes, intercurrent virosis, cystitis, infectious diseases, exudates diathesis, artificial feeding). The principal factors of increased risk of pyelonephritis incidence are children born of mothers with chronic pyelonephritis indicate the hereditary predisposition to develop the disease.

© Svetlana Beniş-Dumitraş, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calmâş

* Svetlana Beniş-Dumitraş, * * Angela Ciuntu,* ** P. Martalog, * Victoria Calmâş PIELONEFRITA LA COPIII DE VÂRSTA 1-3 ANI - FACTORII DE RISC ŞI PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE *Catedra Pediatrie şi Neonatologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, * * Catedra Pediatrie nr.2 USMF „Nicolae Testemiţanu”, *** Catedra Chirurgie Pediatrică USMF „Nicolae Testemiţanu”

Actualitatea temei. Sursele contemporane indică că pielonefrita (PN) este nu numai cea mai frecventă maladie renală, dar şi una din cele mai răspândite patologii în practica pediatrică, şi totuşi diagnosticarea precoce a

maladiei prezintă multe dificultăţi condiţionate de tabloul clinic oligoasimptomatic, cu un caracter general. Factorii predispozanţi către dezvoltarea PN la copii sunt: prezenţa infecţiei în rinichi, dereglarea refluxului

145

de urină, deprimarea imunităţii. Sporirea frecvenţei nefropatiilor la copiii de vârstă fragedă e condiţionată de incidenţa crescută a anomaliilor de dezvoltare a căilor urinare la copii şi totodată de creşterea numărului de maladii somatice la mamă. PN în patologia copilului mic ocupă un loc special, date fiind datorită leziunile locale şi la distanţă pe care le pot genera, în special cele netratate sau incorect tratate, determinând un risc sporit în dezvoltarea cicatricelor renale. Scopul lucrării. Elucidarea factorilor de risc în declanşarea PN şi a particularităţilor clinico-evolutive la copiii de vârsta 1-3 ani. Materiale şi metode. Studiul retrospectiv a fost realizat pe un lot de 150 (77,3%) copii de la 1 an (12 luni) până la vârsta de 3 ani (36 luni) cu diagnosticul de PN, dintre care 124 fetiţe (82,7%) şi 26 băieţei (17,3%), care au urmat tratament în Secţia Nefrologie a ICŞOSMşiC, pe perioada decembrie 2007 - decembrie 2008. Acumularea datelor s-au efectuat în baza unui chestionar special în acest sens. În investigaţii au fost folosite următoarele metode de examinare a pacienţilor şi de prelucrare a datelor experimentale: clinice - anamneză, simptomatologia de debut si evolutia clinică, paraclinice - metode screening: examenul ultrasonografic renal şi renoscintigrafia; de laborator - analiza generală a urinei, examinarea urinei după Niciporenko; statistice de programare a înregistrărilor şi de prelucrare a rezultatelor obţinute. Rezultate şi discuţii. Studiind consecinţele maladiilor renale ale mamei asupra fătului, pentru care organismul ei serveşte drept mediu extern, s-a evidenţiat influenţa nespecifică şi organotopică a factorilor nocivi la dezvoltarea copilului în perioada pre- şi postnatală: dezvoltarea hipotrofiei, frânarea mecanismelor de adaptare, reacţiile neadecvate referitor la agenţii infecţioşi. O importanţă vădită în dezvoltarea PN se atribuie dereglărilor proceselor imunologice şi corelaţiilor imunogenetice. Formarea intensivă a factorilor de apărare nespecifici, de regulă, condiţionează decurgerea PN cu prognostic favorabil, în caz contrar boala se soldează cu dezvoltarea unui proces cronic fulminant în rinichi. Copiii incluşi în prezentul studiu retrospectiv au fost divizaţi în două grupuri de studiu: • grupul l: 50 (33,3%) copii născuţi de mame fără patologie renală; • grupul ll: 100 (66,7%) copii născuţi de mame cu PN cronică Am estimat factorii de risc prenatali la mamele copiilor incluşi în studiu, care favorizează declanşarea PN: gestoza, nefropatia, anemia, iminenţa de avort. Analizând vârsta mamelor, am stabilit că mamele cu PN cronică au născut 44±4,0% (p<0,001) (44 copii) la vârsta de 27-31 ani. Este important de menţionat că 40±4,0 % (p<0,001) (60 copii) s-au născut de la a II- sarcină, iar 18,6±3,1 % (p<0,001) (28 copii) de la a III-a şi a – IV-a sarcină.

Analizând perioada de graviditate a mamelor, am constat că în 91±2,3 % (p<0,001) (137 cazuri) ea a decurs cu gestoză. Nefropatia în timpul sarcinii era prezentă la 40,6±4,0 % (p<0,001) (61 mame). Iminenţa de avort (8-10 săptămâni de sarcină) prezentă la 19,3±3,2 % (p<0,001) (20 mame), a făcut ca la 93±2,0 % (p<0,001) (140 copii) să se dezvolte PN obstructivă. Având în vedere că la acest termen la copil se dezvoltă rinichiul primar, iminenţa de avort a servit drept factor nociv în dezvoltarea fătului, condiţionând dezvoltarea patologiei renale. Virozele acute în perioada de sarcină prezintă un pericol vădit atât pentru mamă, cât şi pentru făt. În studiul nostru, virozele acute s-au manifestat la 32±3,8 % (p<0,001) (48 mame), dintre care în 66,6±3,8% cazuri au fost mai frecvent afectate mamele cu PN cronică. E de menţionat că (32 copii) 67±3,8 % (p<0,001), ai mamelor cu IRVA în perioada de sarcină, s-au născut cu PN obstructivă. Masa nou-născuţilor a constituit în medie 3314,81±36,37 gr, iar lungimea corpului- în medie 52,10±0,31 cm. Investigarea perioadei postnatale a evidenţiat un număr mare de factori predispozanţi în dezvoltarea PN la copil: factorul alimentar, maladiile infecţioase, virozele intercurente frecvente. Astfel studiul a arătat că 99 (66%) de copii au fost alimentaţi natural, iar 51 (34%) de copii au fost transferaţi la alimentaţie artificială şi mixtă. Analizând starea sănătăţii copiilor din grupul I, noi am stabilit că cei care au suportat în perioada neonatală pneumonii şi pneumopatii constituiau 24±3,4 % (p<0,01) (12 cazuri) faţă de grupul II–17±3,0 % (p<0,001) (26 copii). Analiza incidenţei stărilor de fond, suportate de copiii din ambele grupuri deosebiri statistice nu am relevat. Diateza esudativă a fost prezentă la 66±3,8 % (p<0,001) (99 copii). Rahitismul a fost diagnosticat la 11,3±2,5% (p<0,001) (17 copii), anemia – la 20±3,2 % (p<0,001) (30 cazur), paratrofia – la 1,3±0,9% (p<0,01) (2 cazuri), hipotrofia alimentară – la 12,6± 2,7% (p<0,001) (19 cazuri), afecţiunea prenatală a SNC – la 37,3±3,9 % (p<0,001) (66 pacienţi). Dintre maladiile asociate suportate de copii, cea mai frecventă afecţiune în ambele grupuri a fost IRVA, care a constituit 65,3±3,8 % (p<0,001) (94 cazuri). Maladiile alergice s-au atestat în 44±4,0 % (p<0,001) (22 cazuri) la copiii din grupul I, faţă de 6±1,9 % în grupul ll. Maladii otolaringologice au suportat 15±2,9 % (p<0,001) (15 copii) din grupul II şi 2±1,1 % (p<0,01) (4 copii) din grupul I. Pacienţii din grupul II mai des au fost afectaţi de diverse maladii infecţioase- în 38±3,9 % (p<0,001) (38 cazuri) faţă de copiii din grupul I 4±1,6 % (p<0,01) (8 cazuri). Îngrupul l - infecţiile gastrointestinale, dismicrobismul intestinal, parazitozele intestinale au fost mai frecvente - 60±4,0 % (30 cazuri) faţă de 13,3± 2,7 % (20 cazuri) din grupul II.

146

Analizând caracterul şi frecvenţa â maladiilor suportate de copii în perioada fragedă şi în celelalte perioade ale copilăriei, am constatat că majoritatea dintre ei aveau anamneză 3 şi mai multe maladii, dintre care prevalau virozele acute, maladiile alergice, afecţiunile SNC, diferite patologii otolaringologice, dismicrobismul intestinal, toate acestea relevă rezistenţa redusă a organismului la influenţa nocivă a diferitor factori ai mediului ambiant. În ambele grupuri de mame predomină copii ce s-au născut cu PN obstructivă 64% (96 cazuri), dezvoltată pe fundal de diverse anomalii nefrourinare: reflux vezicorenal de gradulele I-III 24,6± 3,5% (p<0,001) (37cazuri), vas aberant 0.6±0.2% (1 caz), rinichi dubli 2,6±1,2% (4 cazuri), agenezia unui rinichi 1,3±0,9% (2 cazuri). Analizând acuzele pacienţilor, noi am stabilit că mai frecvent pacienţii prezentau: febră sau subfebrilitate (74,7±3,5%), inapetenţă (80±3,2%), slăbiciune (86,7±2,7%), disurie (62±3,9%), agitaţie (62,7±3,9%), dureri în abdomen (38±3,9%). Estimând incidenţa simptomelor clinice ale PN la copiii, născuţi de mame fără patologie renală şi de mame cu PN cronică, am observat că cel mai frecvent s-au înregistrat simptomele: paloarea tegumentelor (75±3,5%), dureri în abdomen (68±3,8%), disurie (38±3,9%), inapetenţă (50±4,0%). Copiii cu PN a căror mame prezentau PN cronică mai des manifestau inapetenţă (62±3,9%), disurie (40±4,0%), temperatură subfebrilă (47±4,0%), emisii frecvente de urină (30,7±3,7%), iar în grupul copiilor, născuţi de mame fără patologie renală, mai des se înregistrau constipaţiile intestinale (14±2,8%) cazuri. Paralel cu manifestărle clinice ale PN, în funcţie de activizarea procesului prezent în rinichi, în analizele de urină des se atestă leucociturie: de la 10 până la 30 leucocite în câmpul de vedere erau la 87 copii (58±4,0%); leucociturie moderată – de la 31 până la 50 leucocite în cîmpul de vedere erau la 15 copii (10±2,4%); leucociturie pronunţată – de la 51 şi mai mult leucocite în câmpul de vedere erau la 7 copii (4,7±1,7%); şi la 41 copii (27,3±3,6%) leucocitele acopereau câmpul de vedere. Proteinuria a fost diagnosticată la 12 copii (8±2,2%), mai des la copii cu PN obstructivă. Eritrocituria se atesta de la 1 până la 4 în câmp de vedere la 7 copii (4,6±1,7%), între 5 şi 8 eritocite la 4 copii (2,6±1,2%). Examenul bacteriologic al urinei efectuat la copiii cu PN a permis să afirmăm că la 49 copii (32,6±3,8%) în urocultură erau prezenţi agenţi bacterieni, uroculturile negative fiind consecinţa administrării preparatelor antibacteriene în condiţii de ambulator. Analizând caracterul microflorei la pacienţii cu PN, am stabilit că un rol primordial între agenţii patogeni i se atribuie E. Coli – 77,5±3,4% (38), monocultura E. Coli era prezentă la 21 copii (55,2±4,0%), în combinaţie cu alţi agenţi patogeni – 17 copii (44,8±4,0%). În cazuri unice au fost depistaţi P. aerogenosa, Candida, Staf. epidermidis, Strept. faecalis.

Tabelul 1 Frecvenţa agenţilor patogeni la urocultura pozitivă Agentul patogen Nr. P±ES t p cazuri (%) E. coli 38 77,5±3,4 22,8 <0,001 Staphilococus 45 3±3,7 8,1 <0,001 Altele: P. aerogenosa, cazuri Candida, Strept. Fae- unice ----------calis În analiza generală a sângelui a fost depistată anemie hipocromă la 62 copii (41,3±4,0%), şi leucopenie 11 (7,3±2,1%). În acelaşi timp leucocitoza s-a depistat la 46,7±4,0% (70), majorarea VSH de la 15-50 mm/h s-a atestat la 135 copii (90±2,4%), (p<0,001). La examinarea sonografică a pacienţilor, la 82 (54,6±4,0%) dintre ei s-a depistat majorarea nesemnificativă în volum a rinichilor, la 27 (18±3,1%) - dilatarea bazinetelor era de 5 mm, la 21 (14±2,8%) - până la 8 mm, la 3 (2±1,1 %) - până la 12 mm, în 27 (18±3,1%) cazuri s-a atestat îngroşarea bilaterală a pereţilor caliculilor. S-au depistat malformaţii ale tractului urinar (agenezia unui rinichi, dedublarea sistemului colector, rinichi dublu, distopie pelvină renală ) - 4 (9,01±2,3%) cazuri. Scintigrafia studiază funcţia rinichilor (funcţia de evacuare a rinichilor şi filtraţie) şi a permis depistarea: încetinirea evacuării urinei la 29 copii (19,3±3,2%), scăderea funcţiei de filtraţie a rinichilor la 15 copii (10±2,4%). IRC s-a stabilit la 4 copii (2,6±1,2%), la 3 copii IRC s-a dezvoltat pe fundal de reflux vezico-renal, la 1 copil – vas aberant la SPU (segment pieloureteral). Mamele cu PN cronică neobstructivă, care constituiau 54 (54%), au născut copii la care în 19 (35,2%) cazuri s-au atestat PN neobstructivă şi la 35 (64,8%) – PN obstructivă pe fundal de diverse anomalii nefrourinare. În situaţia mamelor cu PN obstructivă, în 16 cazuri (34,8%) se înregistra PN neobstructivă la copii, iar obstructivă fără patologii în antecedente – 30 (65,2%). Astfel copiii, născuţi de mame cu PN cronică au reprezentat, constituie 35% PN neobstructivă , şi 65 % cu PN obstructivă. La copiii nascuţi de mame fără patologie renală, PN neobstructivă s-a diagnosticat la 19 (38%) copii, cea obstructivă la 31 (62%). Copiii născuţi de mame cu PN cronică (150) au prezintat 54 copii PN neobstructivă (36%) şi 96 copii PN obstructivă (64%). Concluzii: 1. Influenţa diferitor factori: ereditar (mama cu PN cronică predomină) de predispunere (perioada sarcinii), determinanţi (stările de fond, maladiile asociate, în special incidenţa marcată a IRVA (54%), focarele ginecologice (38%), malformaţiile urinare (29,1%) favorizează dezvoltarea PN în perioada de vârstă fragedă. 2. Copiii născuţi de mame cu PN cronică, în 67-71% cazuri mai frecvent au suportat pusee de PN, din cauza virozelor acute de care sufereau frecvent.

147

3. PN la copiii de vărsta 1-3 ani mai des decurge oligoasimptomatic, având un caracter general. Bibliografie 1. Kaplan SB, Meyers KEC. Pediatric Nephrology and Urology, The Curtis Center Philadelphia, 2007. 2. Chang, SI., and Shortliffe, LD – Pediatric Urinary Tract Infections 2006; 53: 379-400 3. Jacobsson B.,Esbjorner E.,Hansson S. Minimum incidence and diagnostic rate of pyielonephritis. Pediatrics. 2000 Aug; 104(2 Pt 1): 222–6. 4. Berg U. B., Johansson S. B. Age as a main determinant of renal function damage in pyielonephritis. Arch. Dis. Child.2002; 58: 963–9. 5. A. Georgescu şi E. Pascal Ciofu Ghiduri şi protocoale în pediatrie 2008, 36-49; 57-66 6. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. 2002, c. 22-100. 7. Handel, LN, and Caldamone, AA Urinary tract infections in the pediatric population 2004; 52(4): 194201 8. www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003772. htm, 2007 9. Colecţia „Nephrology, Dialysis & Transplantation” 2000-2006, Oxford University Press 10. Larcombe J. Urinary tract infection in children. 2005; 429-40.
С. Бениш-Думитраш, А Чунту, П. Марталог , В. Калмыш ПИЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 – ДО 3 ЛЕТ - ФАКТОРЫ РИСКА И НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

очагов склероза в почках в далънецшем с нарушенем в последствии почечных функций. На базе нефрологического отделения ЦОЗМ и Р г. Кишинева были обследованы 150 детей в возрасте от 1 до 3–х лет которые перенесли ПН. B развитии ПН большую ролъ отводится таким антинатальным факторам как - генетический фактор 94%, гестозы 91% частые вирусные заболевания во время беременности 32%. Постнатальные факторы - анемия у детей 27%, перенесенные фоновые состояния в раннем периоде детства . Если ПН начинается в периоде раннего детства заболевание протекает иногда под разными масками принимая латентное течение, что создает много проблем в диагностики и лечении а в дальнейшим и проявляет себя через различные отдаленные осложнения.
Svetlana Beniş - Dumitraş, Angela Ciuntu, P. Martalog, Victoria Calmâş PYELONEPHRITIS - RISK-FACTORS AND PARTICULARITIES OF CLINICAL EVOLUTION IN YOUNG CHILDREN AND INFANTS

Пиелонефрит (ПН) - как неспецифический микробно -воспалителъный процесс представляет для детей раннего возраста болъшой риск в плане прогноза заболевания и возможности формирования

Pyelonephritis is an inflammation of pelvis and interstitial tissues of the kidney. The most common cause of pyelonephritis is the backward flow (reflux) of infected urine from the bladder to the upper urinary tract or obstructive uropathy. The risk is also increased when there is a history of chronic or recurrent urinary tract infection and when the infection is caused by a particularly aggressive type of bacteria. Signs and symptoms of pyelonephritis vary with the age of the patient. Children up to I year of age who suffer various nephro-urinary patologies in the postnatal period need to be followed–up in catamnesis not less than for I year.

© Natalia Zaicova, A. Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, V.Roller

Natalia Zaicova, A. Caraman, P. Stratulat, Olga Berbeca, V. Roller CARACTERISTICA HEMODINAMICII RENALE LA COPIII CU DIFERITE GRADE DE REFLUX VEZICO-URETERAL IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director – dr. hab. med., prof. cercet. Ludmila Eţco)

Actualitatea. Importanţa problemei afectării rinichilor cauzată de refluxul vezico-ureteral (RVU) se explică în primul rând, prin dificultăţile diagnosticării proceselor patologice în rinichi şi prin frecvenţa majoră la copii. În al doilea rând, actualitatea ei este dictată de pericolul apariţiei complicaţiilor grave ce pot provoca insuficien-

ţa renală cronică în urma proceselor de scleroză în parenchimul renal, descris ca nefropatie de reflux [2]. În acest context, este descrisă problema de diagnosticare precoce a nefropatiei de reflux la copiii cu RVU, cu scopul de a preveni dezvoltarea insuficienţei renale cronice. Se consideră că metodele radioizotopice (scinti-

148

grafia statică şi dinamică) permit identificarea parenchimului funcţional cu delimitarea zonelor de cicatrizare şi accentuează acumularea preparatului radioactiv neomogen. Însă expunerea la radiaţie este dăunătoare în deosebi pentru fetiţe, fapt ce impune căutarea unor alternative în diagnosticarea nefropatiilor. Progresul metodelor ultrasonografice ca o modalitate simplă şi miniinvazivă în ansamblu cu Doppler, ne oferă o imagine detaliată a hemodinamicii în diverse sectoare al patului sangvin, permite studierea mai aprofundată a hemodinamicii renale în orice nefropatie, ceea ce este necesar nu numai pentru cercetări ştiinţifice dar şi din punct de vedere practic al ocrotirii sănătăţii [3,8]. Circulaţia sangvină în rinichi este unul dintre cele mai importante sectoare din sistemul circulator sangvin, deoarece funcţionarea rinichilor depinde direct de nivelul alimentării cu sânge. În stabilizarea circulaţiei sangvine joacă un rol important sistemele renin-angiotensină, chenin-calicreină, sistemul simpatic şi parasimpatic, vasopresina [14]. Conform teoriei, expuse de B.M.Brenner şi D.S. Baldwin în 1982, unul din mecanismele care favorizează evoluţia patologiei renale şi dezvoltarea proceselor sclerotice în rinichi îl constituie dereglarea hemodinamicii intrarenale cu dezvoltarea hipertensiunii intraglomerulare şi apariţia hiperfiltrării ce provoacă creşterea permeabilităţii membranei bazale a capilarelor glomerulare ducând la dezvoltarea sclerozei. Scopul studiului de faţă este determinarea particularităţilor hemodinamicii intrarenale la diverse grade de RVU prin metoda de sonografie Doppler, pentru aprecierea posibilităţilor ei în diagnosticarea proceselor sclerotice renale şi evaluarea acestor pacienţi în dinamică. Material şi metode. Studiul a fost realizat pe un lot de 98 pacienţi cu diverse grade de RVU. La momentul internării 37 (37,7%) copii aveau vârsta de la 1 an la 3 ani, 18 (18,6%) de la 4 la 7 ani, 31 (31,6%) – 8-12 ani şi 12 (12,2%) – 13-18 ani, dintre care băieţei erau 27 (27,5%), fetiţe 71 (72,5%). Toţi pacienţii au fost supuşi unui examen uronefrologic complex cu aprecierea datelor din anamneză, clinice, de laborator şi instrumentale. Examinările instrumentale au inclus sonografia rinichilor şi vezicii urinare, urografia excretorie, cistouretrografia micţională, cistoscopia, scintigrafia dinamică renală cu aplicarea radiofarmaceuticului gloerulotrop (Tc-DTPA), examinare Doppler a hemodinamicii renale. Examinarea Doppler s-a efectuat prin metoda dopplerografiei color şi dopplerometriei de impuls. În caz de dopplerografie color se vizualizează tabloul general al hemodinamicii renale, structura arborelui arterial şi celui venos. Aplicând dopplerometria de impuls se evaluează capacitatea atât cantitativă cât şi calitativă a hemodinamicii prin vasele renale [4,5,6]. Examinarea pacienţilor s-a efectuat în poziţie orizontală. Evaluarea hemocirculaţiei intrarenale şi analiza spectrului undei Doppler s-a efectuat la nivelul arterelor renale, segmentare, interlobare, arcuate, interlobulare cu

corecţia unghiului la 60º [4,5]. Criterii obiective ale hemocirculaţiei renale sunt indicii fluxului sangvin ce caracterizează tonusul vascular, dintre care cei mai uşor de utilizat au fost indicele de rezistenţă (IR) şi indicele pulsării (IP), viteza sistolică maximă (Vmax) şi viteza diastolică minimă (Vmin) (fig.1).

A

B

149

C
Fig.1. Sonografia rinichilor în regim de dopplerografie color
A – arhitectonica vasculară intrarenală este păstrată, fluxul sangvin cortical se determină pe tot parcursul parenchimului renal (aspect normal) B - diminuarea arhitectonicii vasculare (schimbări sclerotice) C - indicii de viteză în artera renală în limitele normei: Vmax – 33,7 mm/sec; Vmin – 14,1 mm/sec; RI- 0,63; PI – 0,66.

IR – indice ce determină rezistenţa la diverse nivele ale patului sangvin, care alcătuieşte la copii sănătoşi 0,65-0,70. Pacienţii au fost repartizaţi în trei loturi în funcţie de gradul RVU: A. Copii cu RVU gr. I-II 55 (56.1%) B. Copii cu RVU gr. III-IV 31 (31.6%) C. Copii cu RVU gr. V 12 (12.3%) La 27 copii (27,5%) primar a fost diagnosticat RVU bilateral, la 71 (72,5%) unilateral, din stânga s-a determinant de trei ori mai frecvent, ceea ce corespunde datelor literaturii [8]. 25 pacienţi (25,5%) au fost supuşi tratamentului chirurgical în baza RVU, restul copiilor au urmat tratament conservator. În lotul martor au fost incluşi 20 copii sănătoşi. Rezultate şi discuţii. Dopplerografia vaselor renale ne permite o evaluare cantitativă şi calitativă a hemocirculaţiei renale pentru determinarea integrităţii funcţionale a parenchimului renal [9]. Există diverse opinii despre valoarea diagnostică a indicilor hemodinamicii în examinarea hemocirculaţiei renale. E.B.Olhova consideră că cel mai informativ indice îl constituie RI. La examinarea unui lot numeros de copii cu nefroscleroză, autorul a determinat micşorarea Vmin şi majorarea indicelui RI [7]. Examinând hemodinamica renală în funcţie de gradul RVU, noi am determinat următorii indici ai RI (fig.2). Conform datelor din figura 2, schimbările indicelor rezistenţei veridic mai frecvent s-au determinat la pacienţii cu grad major al RVU. Astfel la un grad mic de reflux RI permanent s-a fixat mai mare de 0,6; uneori atingea valori de 0,8-0,9, ceea ce probabil reflectă posibilităţile compensatorii ale organului. Majorarea indice-

0.8 0.6 0.4 0.2 0 lotul A lotul B lotul C lotul martor
RI trunchi RI segmentar RI interlobar RI arcuat RI interlobular

Fig. 2. Indexul rezistenţei la diverse nivele ale arterei renale la copii cu RVU în funcţie de gradul refluxului lui RI s-a determinat la 12 pacienţi (21,8%) cu grad mic de RVU, scăderea RI a fost fixată la 9 (75%) pacienţi cu reflux gr. V. Mostkensen-Haen S. şi colab. au stabilit corelaţia dintre RI şi indexul de scleroză şi extinderea fibrozei interstiţiale locale [13]. B.B.Albot, determinând hemocirculaţia sangvină în rinichi la copii pe fundal de nefropatie tubulointerstiţială, a depistat majorarea IR la toate nivelele arterei renale. Autorul explică schimbările date prin faptul că în caz de nefrită tubulointerstiţială se dezvoltă endoartirita proliferativă, scleroza arteriolelor, fibroza arteriolelor mici şi medii, hipertrofia celulelor musculare [1]. S-a demonstrat că la pacienţii cu glomerulonefrită în faza activă a maladiei se produce micşorarea RI, fapt condiţionat nu

150

atât de intensitatea procesului inflamator, cât de implicarea în procesul patologic a ţesutului tubulointerstişial [11]. În lotul A, modificarea indicilor rezistivităţii (RI şi PI) s-au determinat la 12 (21,8%) pacienţi, în lotul B la 18 (58,1%), iar în lotul C – la 9 (75%) pacienţi. PI şi RI aveau valori majorate în lotul B (RI 0,78±0,46 mm/sec; PI 0,75±0,32 mm/sec), în comparaţie cu primul lot (RI 0,64±0,56 mm/sec; PI 0,66±0,17 mm/sec) şi lotul martor (RI 0,63±0,16 mm/sec; PI 0,66±0,23 mm/sec). Micşorarea indicelui rezistivităţii a fost determinată în lotul C (RI 0,47±0,25 mm/sec; PI 0,52±0,14 mm/sec), ceea ce confirmă leziunea profundă a parenchimului renal. Aşa dar, în caz de deviere a curentului sangvin în artera renală survine schimbarea indicelui RI, el corelând cu gravitatea procesului patologic.

Comparând indicii hemodinamicii la pacienţii cu microangiopatie trombotică şi la cei cu sindrom hemoliticouremic, s-a determinat micşorarea fluxului sangvin în 92% cazuri [13]. Acelaşi caracter de dereglare a fost confirmat la pacienţii cu nefropatie în caz de sindrom antifosfolipidic care a fost denumit „fenomenul absenţei curentului sangvin” [10]. La fel ca şi autorii precedenţi, noi am observat scăderea fluxului sangvin pe partea RVU la 29 copii (29,6%), bilateral – la 17 copii (17,3%). În lotul A viteza curentului sangvin (Vmax 34,5±4,2 mm/sec, Vmin 12,5±3,2 mm/sec) a fost fără schimbări în comparaţie cu lotul martor (Vmax 49,0±5,6 mm/sec, Vmin 15,4±4,6 mm/sec corespunzător, p<0,05). Veridic mai frecvent scăderea curentului sangvin s-a determinat la pacienţii cu grad major de RVU (Vmax 26,9±4,3 mm/ sec, Vmin 9,2±1,3 mm/sec, p<0,001) (tab.1).

Tabelul 1 Caracteristicile vitezei curentului sangvin la diverse nivele ale arterei renale la copii cu reflux vezicoureteral Lotul martor Lotul A Lotul B Lotul C Nivelul arterei renale V max V min V max V min V max V min V max V min Trunchiul arterei 33.2±2.5 12.4±3.6 34.5±4.2 12.5 ±3.2 49.0±5.6 15.4 ±4.6 26.9±4.3 9.2 ±1.3 renale segmentară 32.2±1.2 11.3±1.3 35.0±5.6 12.4±3.6 49.3±1.3 14.4±3.2 27.4±3.6 10.4±3.6 interlobară 34.1±0.5 13.1±0.4 34.2±1.2 13.1±1.6 51.0±4.3 15.4±2.7 27.9±4.3 11.2±2.9 arcuată 33.4±1.1 13.4±1.6 33.9±3.2 14.4±1.2 52.2±3.1 15.7±1.2 28.8±1.6 11.4±3.5 interlobulară 35.2±1.3 14.2±1.2 36.0±1.3 15.1±1.5 56.1±1.1 16.4±4.1 27.9±4.3 10.8±4.2 Rezultatele obţinute, la fel ca şi rezultatele altor autori, confirmă asemănarea proceselor patologice şi permite identificarea proceselor infiltrativ-sclerotice din parenchimul renal (fig.3).

A

B

151

C
Fig.3. Ecograma de nefroscleroză în regim-B (A), în regim Doppler pulsativ – reducerea fluxului sangvin renal, trierea vaselor (B), C - indicii de hemodinamică a fluxului sangvin la nivelul arterei renale: Vmax – 31 mm/sec, Vmin – 12 mm/sec, RI – 0,47, PI – 0,56. Astfel, cea mai importantă particularitate a curentului sangvin renal la pacienţii cu diverse grade de RVU identificate prin metoda Doppler, s-a dovedit a fi diferenţa indicilor rezistivităţii la diferite nivele ale arterei renale , ceea ce se concordă cu datele din literatură. În lotul A s-a stabilit creşterea indicilor rezistivităţii în 38,2% cazuri. În lotul B (RVU gr.III) veridic mai frecvent s-a înregistrat majorarea indicilor rezistivităţii la 58,1% copii, iar scăderea – în 19,4% cazuri. În lotul C (RVU gr.V) veridic mai frecvent s-a determinat micşorarea indicilor rezistivităţii la 66,7% pacienţi. Prin urmare, scăderea RI la nivelul arterelor arcuate şi interlobulare în comparaţie cu RI la nivelul trunchiului arterei renale ne demonstrează succesiunea zonelor ischemice şi cele vascularizate normal, ce reflectă proces ischemic focar, ceea ce se confirmă prin datele literaturii [5,7]. La pacienţii cu RVU gr. I-II micşorarea curentului sangvin renal s-a determinat în 4 cazuri (7,2%), la cei cu RVU gr. III-IV în 14 cazuri (45,2%)şi la cei cu RVU gr. V – în 11 (91,6%) cazuri. Rezultatele obţinute ne permit determinarea criteriilor sonografice indirecte de apreciere a gradului nefrosclerozei în RVU: Gradul I – scleroza este absentă sau minimă – fluxul sangvin renal este normal. Indicii de viteză (Vmax, Vmin) şi indicii de rezistivitate sunt în limitele normei. Gradul II – scleroză moderată – diminuarea fluxului sangvin renal în regim dopplerografie color , majorarea moderată a Vmax, Vmin şi indicelui rezistenţei (RI).

Gradul III – scleroză majoră – flux sangvin periferic dificil, „trierea” vaselor, scăderea vădită a indicelui sistolic-diastolic şi scăderea difuză a indicelui de rezistivitate. Concluzii: 1. În caz de grad major de RVU se determină o scădere semnificativă a rezistenţei vasculare la toate nivelele arterei renale. 2. Scăderea uniformă a indicelor de viteză, reducerea hemodinamicii renale în regim de Doppler pulsativ, flux sangvin neuniform şi micşorarea indicelui de rezistivitate se determină la 66,7% pacienţi cu gradul V de RVU, ceea ce indirect demonstrează apariţia proceselor sclerotice în rinichi, ca rezultat al ischemiei cronice. 3. Metoda dată de examinare sonografică este destul de simplă şi poate fi utilizată atât cu scop de diagnostic, cât şi pentru evaluarea în dinamică a pacienţilor cu RVU. Bibliografie: 1. Baldwin D.S. Chronic glomerulonephritis. Nonimmunological mechanism of progressive glomerular damage. Ibid 1982; 21:109-120. 2. BrennerB.M. Haemodynamically mediated glomerular injuri and the progressive nature of kidney disease. Kidney Int 1983; 23: 647-655. 3. Mostbeck GH., Kain R., Mallek R., Derfler K., Walter R., Havelec I. Duplex Doppler sonography in renal parenchimal disease. //Histopatologic correlation. J. ultrasound med 1991; 10; 189-194 4. Raij L., Keane W.F. Glomerular mesangium: its function and relationship to angiotensin II. Am. J. Med. 1985; 79 (27; Suppl. 3): 24-30 5. Альбот В.В. Состояние почечного кровотока и центральной гемодинамики при тубулоинтерстициальных нефропатиях у детей. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1994 6. Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., Грудкина С.В. и др. Особенности рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста.// Педиатрия 2001. №2 С.35 – 40. 7. Власов П.В., Котляров П.М. Современные достижения и тенденции развития лучевой диагностики заболеваний области живота и забрюшинного пространства // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1994.- № 6.- С. 43-48. 8. Коровина Н.А., Пыков М.И., Коростелева Е.А. и др. Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей. // Педиатрия 2002. №2 С.33 -37. 9. Ольхова Е.Б., Крылова Е.М. Современные методы диагностики рефлюкс-нефропатии у детей.// Педиатрия.- 2001. №6.- С. 94-98. 10. Ольхова Е.Б., Крылова Е.М., Ефремова И.И. Возможности УЗ оценки состояния почек при рефлюкс-нефропатии у детей.// Эхография, 2001, 2(1): 61-67. 11. Ольхова Е.Б. Эхографические аспекты нефросклероза. // Ультразвук. диагн. в акуш.. гинеколог., педиатр. 2000;2; 156-142.

152

12. Пекарева Н.А., Пантелеева Е.Ю., Лоскутова С.А., Чупрова А.В. Особенности течения и диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.// Педиатрия 2008. Том 87, №3. с. 31-36 13. Полещук Л.А. Характеристика почечной гемодинамики у детей с заболеваниями почек.// Нефрология и диализ 2006 Т.8, №3, с.225-232 Влияние ингибиторов 14. Скоков Ю.М. ангитензин-превращающего фермента на почечную гемодинамику при нефропатиях у детей.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1998
Наталья Зайкова, А. Караман, П. Стратулат, Ольга Бербека, В.Роллер ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ СТЕПЕНЯМИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОГО РЕФЛЮКСА

вероятность почечного повреждения. Заключение: высокая корреляция между степенью ПМР и скоростными показателями V max . V min, Pi и Ri может быть использована в определении почечного повреждения и длительного наблюдения за больными с ПМР.
Natalia Zaicova, A.Caraman, P.Stratulat, Olga Berbeca, V.Roller INTRARENAL HAEMODYNAMICS DETERMINED BY COLOR DOPPLER ULTRASONOGRAPHY IN CHILDREN WITH VESICOURETERAL REFLUX

Цель: определить особенности почечной гемодинамики у детей с различными степенями пузырномочеточникового рефлюкса (ПМР). Meтоды: мы использовали УЗИ-Допллер почек и изучили максимальную (V max) и минимальную скорости (V min), пульсационный индекс (Pi) и индекс резистестности (IR) на сегментарном, междолевом и междольковом уровне у 81 пациентов (26 мальчиков, средний возраст 8.0 лет). Дети были распределены в зависимости от степени ПМР : A (n=55) с I-II степенью рефлюска, B (n=23) с III-IV степенью и C (n=3) с V степенью рефлюкса. Всем детям было проведено стандартное клинико-лабораторное обследование, рентгенологическая и ультразвуковая, радиоизотопная диагностика. Контрольную группу составили 20 здоровых детей. Результаты: скоростные параметры в A группе (V max 34.5±4.2 mm/sec, V min 12.5 ±3.2 mm/sec) не отличались от группы контроля (33.2±2.5 mm/sec; 12.4±3.6) и были достоверно выше в группе B (V max 49.0±5.6 mm/sec, V min 15.4 ±4.6 mm/sec), (p < 0.05). Pi и Ri были также выше в B группе (IR 0.78 ±0.46 mm/sec; Pi 0.75±0.32 mm/sec), чем в группе A (IR 0.64±0.56 mm/sec; Pi 0.66 ±0.17 mm/sec) и высокими по сравнению с контрольной группой. Скоростные показатели в C группе были низкими (V max 26.9±4.3 mm/sec, V min 9.2 ±1.3 mm/sec; IR 0.43± 0.25 mm/sec, Pi 0.52 ±0.14 mm/sec), что возможно подтверждает

Objective: To determine the changes of intrarenal blood flow in patients with different grade of vesicoureteral reflux (VUR). Methods: We performed color Doppler ultrasound and measured systolic (V max) and diastolic velocities (V min), pulsatility indices (Pi) and resistive indices (IR) in segmental, interlobar and arcuate arteries in 98 patients (27 boys, mean age 8.0 y). Three groups were formed according to degree of VUR: A (n=55) with grade I-II, B (n=31) with grade III-IV and C (n=12) with grade V reflux. All patients had standard clinic-laboratory, ultrasound, X-ray and renal scintigraphy. The control group consisting of 20 healthy children had normal urines and normal renal ultrasonography. Results: Velocity parameters in kidneys of group A (V max 34.5±4.2 mm/sec, V min 12.5 ±3.2 mm/sec) were not different from controls (33.2±2.5 mm/sec; 12.4±3.6). In contrast, these parameters were significantly higher in B (V max 49.0±5.6 mm/sec, V min 15.4 ±4.6 mm/ sec) than in A and in controls (p < 0.05). PI and RI were also higher in B (IR 0.78 ±0.46 mm/sec; PI 0.75±0.32 mm/sec) than in A (IR 0.64±0.56 mm/sec; PI 0.66 ±0.17 mm/sec); IR and PI in A did not differ from controls (IR 0.63±0.16 mm/sec; PI 0.66 ±0.23 mm/sec). In contrast all parameters were lower in the 3 patients of group C (V max 26.9±4.3 mm/sec, V min 9.2 ±1.3 mm/sec; IR 0.43± 0.25 mm/sec, PI 0.52 ±0.14 mm/sec), suggesting severe parenchymal damage. Conclusions: Due to the high correlation between degree of VUR and the intrarenal hemodynamic parameters these measurements used to estimate the degree of kidney damage. We therefore recommend Doppler ultrasound examination for the initial work up of children with VUR.

153

© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PARTICULARITATI ALE HIPERTENSIUNII RENOVASCULARE LA COPIL Clinica I Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii “Sfanta Maria”, Iasi, România

Hipertensiunea renovasculara se numara printre cele mai frecvente forme de hipertensiune a copilului. In prezent, este binecunoscut rolul sistemului renina-angiotensina-aldosteron in reglarea tensiunii arteriale si a balantei sodiu-apa. Angiotensina II, primul hormon efector al sistemului, are o actiune vasodepresoare urmata de stimularea secretiei de aldosteron, care creste absorbtia de sodiu la nivelul tubului contort distal, eveniment urmat de expansiune volemica. Angiotensina II stimuleaza, de asemenea, hipertrofia miocitara si vasculara, stimuleaza receptorii simpatici centrali, stimuleaza secretia de vasopresina, antagonizeaza efectul factorului natriuretic atrial, produce vasoconstrictia arteriolei eferente, contribuind la reglarea filtratului glomerular. Alterarea activitatii sistemului renina-angiotensina-aldosteron genereaza hipertensiune arteriala. Un important factor prognostic si terapeutic la copilul hipertensiv este reprezentat de activitatea reninei plasmatice; aceasta are valori crescute la 15-20% din pacienti, normale la 50-60% si scazute la 20-30% din copii. Valorile normale ale tensiunii arteriale la copil variaza larg in functie de varsta. Astfel, la nou-nascutul la termen, tensiunea arteriala sistolica (Tas) variaza intre 50-70 mm Hg, iar tensiunea arteriala diastolica se situeaza intre 25-45 mm Hg. La prematurul cu geutatea mai mica de 1000 g, TAs=39-59 m Hg, iar Tad=16-36 mm Hg. La sugarul in varsta de 6 luni, TAs=87-105 mm Hg, TAd=53-66 mm Hg. La copilul mic (2 ani), TAs=95-105 mm Hg, TAd= 53-66 mm Hg. La scolarul in varsta de 7 ani, TAs=97-112 mm Hg, TAd= 57-71 mm Hg. La adolescnt, TAs variaza in mod normal intre 112-128 mm Hg, iar TAd intre 66-80 mm Hg. Hipertensiunea hiperreninemica este dominata de vasoconstrictie si se intalneste mai frecvent la copilul mare, care prezinta si hiperactivitate a sistemului nervos simpatic. De aceea, raspunde bine la tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei si/sau betablocante. Aceasta forma de HTA evolueaza rapid spre complicatii vasculare. Hipersecretia de renina pare a fi cauzata de existenta unor nefroni ischemici datorita ingustarii arteriolei aferente. Excesul de renina produs de acesti neuroni creste activitatea reninei plasmatice. Hipertensiunea cu activitatea reninei plasmatice normala, mai frecventa, apare la 2 categorii de copii: cei “non-modulatori”- la care nu apar supresia de renina si cresterea natriurezei in timpl perfuziei saline si cei “modulatori”- care raspund printr-o diureza exagerata la per-

fuzia salina. Hipertensiunea hiporeninemica, care evolueaza cu hipovolemie, extrem de rara la copil, este explicata printr-un exces de mineralocorticoizi care printr-un mecanism de feed back negativ induc supresia secretiei de renina, precum si prin alterarea mecanismelor de eliberare a reninei. Nivelul de aldosteron este variabil, de obicei find normal sau crescut. Este forma de HTA care raspunde bine la tratamentul cu diuretice, blocanti de calciu si alfablocante. Rolul rinichiului in HTA Rinichiul ocupa un loc central in patogenaza HTA prin doua mecanisme majore: excretia de sodiu si secretia de renina, cu activarea secundatara a sistemului renina-angiotensina prin intermediul carora poate regla volemia si rezistenta vasculara.

Fig.1: Substratul hipertensiunii renovasculare Excretia de sodiu reprezinta diferenta relativa intre cantitatea de sodiu filtrata si cea reabsorbita. Aceasta depinde de mai multi factori: presiune de perfuzie renala, aport alimentar, concentratia plasmatica de aldosteron si de angiotensina II, integritatea anatomica si functionala a sistemului de transport transmembranar ale ionului de sodiu, factori neurogeni. Alterarea unuia dintre acesti factori sau a mai multora poate antrena reducerea excretiei de sodiu, cu retentie secundata de apa si hipervolemie. Secretia de renina de catre aparatul juxtaglomerular este indusa in principal de reducerea presiunii de perfuzie glomerulara si de reducerea concentratiei de sodiu la nivelul maculei densa, dar si de stimularea receptorilor

154

beta andrenergici renali. Activarea sistemului renina-angiotensina este urmata de vasoconstrictie arteriala, dar si de retentie de sodiu. Sistemul renina-angiotensina intervine in retentia de sodiu atat prin intermediul aldosteronului cat si prin mecanisme intrarenale: efect direct al angiotensinei II pe transportul tubular de sodiu si vasoconstrictia arteriolei eferente care modifica presiunea capilara peritubulara crescand reabsorbtia tubulara de sodiu. In acest fel intre cele doua mecanisme renale exista o stransa interdependenta in generarea HTA. Secretia de prostaglandina E2 de catre medulara renala, a componentelor sistemului vasodepresor kalikreinabradichinina, interrelatia cu factorii neurogeni reprezinta si alte mecanisme prin care rinichiul poate interveni in patogeneza HTA. Exista mai multe ipoteze care incearca sa elucideze mecanismele patogenice hipertensive renale, dintre care doua sunt cele mai importante: a) Ipoteza mecanismului de reglare rinichi-volemiepresiune. Conform acestei ipoteze propusa de Guyton exista o stransa legatura intre presiunea arteriala si diureza-natriureza, excretia renala adaptandu-se la nivelul TA si invers. Astfel, la TA sistolica de 40-50 mmHg excretia de sodiu este neglijabila, ea crescand progresiv pe masura ce TA creste si descrie o curba caracteristica. La individul hiperstensiv aceasta curba se deplaseaza la dreapta, excretia de sodiu scade prin mecanismele mentionate anterior, creste sodiul extracelular cu retentie secundara de apa, creste volemia, creste debitul cardiac si deci TA. HTA astfel aparuta este HTA hipervolemica. In evolutia acestui tip de HTA, rezistenta vasculara scade initial datorita vasodilatatiei indusa de activarea reflexa a baroreceptorilor pentru ca ulterior sa creasca prin interventia fenomenului de autoreglare vasculara. Autoreglarea este declansata de cresterea de flux sanguin local. Interventia pe termen lung a fenomenului de autoreglare care tinde sa reduca debitul cardiac, converteste HTA cu debit crescut in HTA cu rezistenta vasculara crescuta. Aceasta ipoteza nu exclude inerventia altor mecanisme patogenice hipertensive, dar se considera ca ele ationeaza prin intermediul mecanismelor rinichi-volemie-presiune. b) O a doua ipoteza sustinuna de Sealey este cea a heterogenitatii populatiei de nefroni responsabila de hipersecretia de renina si retentia de sodiu. Conform acestei teorii la bolnavii cu HTA esentiala coexista doua populatii de nefroni variabile ca numar: - o populatie, de obicei minoritara, de nefroni ischemici care au presiunea de perfuzie redusa per nefron, flux sanguin si filtrat glomerular scazut. Acesti nefroni secreta o cantitate crescuta de renina per nefron ca urmare a reducerii presiunii de perfuzie si a concentratiei de Na la nivelul maculei densa. Cantitatea de renina secretata in total de acesti nefroni ischemici este crescuta si ca activa sistemul angiotensina-aldosteron cu vasoconstrictie si retentie de sodiu secundara si deci HTA; -cea mai mare parte a nefronilor sunt normali struc-

tral, dar ei au un raspuns functional adaptiv la cresterea TA. Fiind hiperperfuzati isi cresc filtratul glomerular (hiperfiltrare), iar natriureza si diureza per nefron cresc. Creserea concentratiei de Na la nivelul maculei densa inhiba secretia de renina per nefron normal. Ca urmare, ambele populatii de nefroni au o secretie inadecvata de renina, iar per total activitatea reninei plasmatice poate fi variabila in functie de tipul de nefroni care predomina. Indiferent de activitatea plasmatica a reninei, nivelul sau intrarenal este crescut si activeaza sistemul angiotensina-aldosteron producand in final vasoconstrictie si hipervolemie prin retentia de sodiu. Astfel, intreaga functie homeostatica renala este compromisa pentru ca fiecare nefron actioneaza o maniera proprie la stimuli si nu raspunde in mod concertat cu ceilalti nefroni. Efectul acestui raspuns discordant al nefronilor la diferiti stimuli determina heterogenitatea hemodinamica si biologica a hipertensiunii. Indiferent de ipoteza patogenica de interventie a mecanismelor renale in geneza HTA, ceea ce este evident este rolul major pe care il are rinichiul in reglarea TA si respectiv in patogeneza HTA. Relatia dintre HTA si rinichi este insa biunivoca, deoarece circulatia renala este afectata predominent in evolutia HTA, iar leziunile vasculare hipertensive care se constituie vor exacerba mecanismele hipertensive renale contribuind la stabilizarea si progresiunea bolii. HTA DE CAUZA RENALA 1. Nefropatiile bilaterale, acute sau cronice reprezinta cauza cea mai frecventa a HTA secundare, responsaible de aparitia HTA la 2-4% din totalul bolnavilor hipertensivi. HTA apare in conditii clinice extrem de diverse: boli renale acute-adesea reversibile, boli renale cronice, cu sau fara insuficienta renala, boli renale bilateraleprimitive sau secundare. De obicei, odata cu scaderea progresiva a ratei filtrarii glomerulare HTA devine mai frecventa si mai severa, contribuind suplimentar la deteriorarea functionala renala. In stadiul avansat de insuficienta renala- de orice cauza- prevalenta HTA este de aproximativ 90%. In functie de tipul patogenic si afectiunea cauzala, HTA renoparenchimatoasa are anumita particularitati evolutive si terapeutice. a) In glomerulonefritele difuze acute (GNDA), HTA aparuta in principal datorita hipervolemiei secundara dezechilibrului glomerulotubular (tubul fiind integru reabsoarbe Na si apa in cantitate mare pentru a compensa reducerea filtrarii datorita leziunii glomerulare) este de obicei usoara sau moderata si pasagera. Frecvent HTA insoteste oliguria si retentia hidrosalina. Rareori HTA datorata GNA se poate complica cu edem pulmonar acut sau encefalopatie hipertensiva, mai ales cand hipervolemia este importanta. Restrictia de sare si tratamentul diuretic cu diuretice de ansa controleaza rapid HTA care retrocedeaza odata cu edemele. Rareori HTA necesita tratament antihipertensiv, sau in caz extrem dializa si medicatie parenterala.

155

b) Glomerulonefrita cronica (GNC) se insoteste frecvent de HTA care poate imbraca toate formele de evolutie pana la HTA maligna. Raspunsul la tratament este variabil in functie de stadiul de evolutie al nefropatiei si gradul insuficientei renale secundare. c) Pielonefrita cronica (PNC), in special forma se scleroatrofica, determina HTA, uneori severa. In formele comune de PNC incidenta HTA este relativ mica (in jur de 30%). Mecanismul patogenic comun este cel ischemic, dar se poate adauga si scaderea sintezei de prostaglandine. d) Dintre colagenoze, panarterita nodoasa (PAN) si sclerodermia determina HTA cu evolutie de obicei severa spre HTA maligna, datorita leziunilor arteriale de tip predominent proliferativ in sclerodermie sau necroza fibrinoida in PAN, localizate pe arterele interlobulare si in arteriolele aferente. In lupusul eritematos sistemic (LES) cu afectare renala HTA este inconstanta si se intalneste mai ales in formele de glomerulonefrita cu insuficienta renala. e) Nefropatia diabetica se acompaniaza de HTA in 60-70% din cazuri. f) HTA din rinichiul polichistic apare tardiv in evolutia bolii, de obicei odata cu dezvoltarea insuficientei renale. Mecanismul patogenic este foarte probabil ischemic (prin compresiunea vasculara realizata de dezvoltarea chisturilor), dar posibil si printr-o scadere a sintezei de prostaglandine datorita distructiei medularei renale. g) In stadiul terminal al insuficientei renale cronice HTA se intalneste frecvent, indiferent de nefropatia generatoare. Mecanismul patogenic principal il reprezinta excesul de volum absolut sau relativ si in mai mica masura activarea sistemului renina-angiotensina si hiperactivitatea adrenergica. Singurul tratament eficient este hemodializa cronica. h) La bolnavii cu hemodializa cronica, incidenta HTA si a complicatiilor sale este deosebit de mare. Mecanismele patogenice sunt, ca si in cazul insuficientei renale cronice, hipervolemia intre sedintele de hemodializa

si hiperreactivitatea sistemului simpatic si a sistemului renina-angiotensina. Tratamentul cel mai eficient este hemodializa; medicatia antihipertensiva de tipul vasodilatatoarelor directe care nu reduc filtrarea glmerulara, poate reprezenta un adjuvant activ. i) Transplantul renal favorizeaza aparitia HTA la aproximativ jumatate din bolnavi inca din primul an. Mecanismele patogenice implicate sunt multiple: stenoza de artera renala la locul anastomozei, rejetul de transplant, folosirea dozelor mari de hormoni steroizi si ciclosporina, excesul de renina persistent dupa nefropatia initiala. 2) Rinichiul mic unilateral se asociaza cu HTA in aproximativ 25% din cazuri. El poate fi determinat de pielonefrita cronica unilaterala, nefrita de iradiere, de boala ocluziva unilaterala sau poate fi congenital. Mecanismul patogenic al HTA este cel ischemic, astfel ca hipertensiunea evolueaza cu hiperreninemie. Diagnosticul precoce al bolii renale, pana cand HTA nu a determinat leziuni de nefroangioscleroza severa pe rinichiul contralateral poate conduce la nefrectomie, urmata de disparitia HTA. 3) Uropatia obstructica cel mai frecvent de cauza litiazica, dar si bacilara sau prin fibroza retroperitoneala, se poate manifesta prin HTA. Aceasta se instaleaza tardiv in evolutia uropatiei obstructive, cand s-a produs atrofia renala cu scleroza glomerulara. Mecanismele patogenice implicate sunt cele ischemice de activare a sistemului renina-angiotensina, precum si reducerea sintezei de prostaglandine de catre medulara atrofiata. Tratamentul curativ este chirurgical. HTA RENOVASCULARA HTA renovasculara este una dintre cele mai importante cauze de HTA secundara; frecventa sa variaza in diferite statistici intre 1 si 5% din populatia hipertensiva. Dintre cauzele HTA renovasculare cea mai frecventa este ateroscleroza arterei renale (aproximativ 2/3 din totalul HTA renovasculare), care afecteaza predominant treimea proximala a trunchiului arterei renale, stenozele fiind uneori ostiale sau paraostiale.

Fig.2. Stenoza de artera renala

156

Fig.3. Angiografie renala Leziunile sunt adesea excentrice si se pot complica cu dilatatii poststenotice. Leziunea este mai frecventa la barbati varstnici survenind in special in contextul unei ateroscleroze generale. A doua cauza ca frecventa in special la femei, este fibrodisplazia arterei renale la persoane intre 25 si 40 de ani. Aceasta anomalie structurala este localizata in special in 2/3 distale ale arterei renale. In functie de structura peretelui arterial afectat se descriu patru tipuri anatomice: fibrodisplazia mediei care este cea mai frecventa si realizeaza stenoze etajate pana la nivelul arterelor mici; fibrodisplazia perimediala ce realizeaza stenoze neregulate; fibrodisplazia intimala, observata in special la copii; fibrodisplazia subadventiceala care este mult mai rara. Ceilalti factori etiologici (tromboze si embolia arterei renale, anevrisme arteriale, compresiuni extrinseci ale arterei renale prin tumori, fistula arteriovenoasa, coarctatia aortei abdominale, arterita Takayasu, neurofibromatoza) sunt cauze de exceptie ale HTA renovasculare. Diagnosticul de HTA renovasculara poate fi sugerat de asocierea unor simptome si semne clinice. Dintre acestea, valoarea cea mai mare o au debutul unei HTA severe la tineri sau dupa varsta de 50 ani, durerea si suflurile lombare aparute in contextul unei HTA, deteriorarea rapida a functiei renale la un hipertensiv. In caz de suspiciune clinica de HTA renovasculara se recurge la investigatii speciale, dintre care unele sunt numai orientative pentru diagnostic, iar altele au mare specificitate. Investigatiile paraclinice au rolul de a confirma diagnosticul morfologic al leziunii (localizare, multiplicitate, gradul stenozei, distributia sa in interiorul vasului etc.) dar si de a aprecia repercursiunile sale functionale. In caz de suspiciune clinica de HTA renovasculara prima investigatie la care se apeleaza este urografia intravenoasa minutata. Elementele radiologice sugestive de HTA renovasculara sunt: asimetria diametrului longitudinal a celor doi rinichi cu o diferenta de peste 1,5

cm; asimetria de secretie renala cu intarzierea vizualizarii sistemului pielocaliceal si a aparitiei nefrogramei de partea stenozei de artera renala; hiperconcentrare tardiva a substantei radioopace dar cu imagine corecta (“imagine prea frumoasa”) a sistemului pielocaliceal de partea bolnava; intarzierea eliminarii substantei de contrast de aceeasi parte. Prezenta acestor modificari obliga la investigatii suplimentare si, in primul rand la efectuarea arteriografiei renale. Activitatea reninemica plasmatica este crescuta la majoritatea bolnavilor, dar nu are valoarea diagnostica de certitudine deoarece ARP poate fi crescuta si in alte forme de HTA, inclusiv in HTA esentiala. Scintigrafia izotopica renala sugereaza o stenoza de artera renala daca de partea bolnavului se inregistreaza o intarziere a distributiei vasculare a radiotrasorului. Se poate insa obtine rezultat fals pozitiv ca si rezultat fals negativ. Respectarea investigatiei la o ora dupa administrarea a 50 mg de captopril care diminueaza presiunea de perfuzie glomerulara de partea rinichiului stenozat accentueaza asincronismul perfuziei renale si deci a distributiei radiotrasorului. Examenul Doppler al arterelor renale poate decela accelerarea de fluide in arterele renale, evidentiind astfel stenoza si gradientul transstenotic. Cercetarea raportului dintre ARP din vena renala de partea stenotica si ARP din vena controlaterala pare a avea o mare valoare diagnostica, daca acest raport este mai mare de 1,5. Valoarea acestui test diagnostic creste daca se cerceteaza in conditii bazale si la 1 ora dupa administrarea unei doze mici de captopril (25-50 mg). In prezenta unei HTA renin-dependente de origine renovasculara care se intalneste in stenoza unilaterala, la o ora dupa administrarea captoprilului se produce o crestere exploziva a reninei active (cu peste 150% din valoarea initiala) de partea stenotica, concomitent cu reducerea TA. Scintigrafia renala efectuata inainte si dupa captopril asociata cu determinarea concentratiei reninei active poate creste mult acuratetea diagnosticului. Proba la saralazina, care se efectueaza numai in conditii de cercetare consta in injectarea i.v. de saralazina careeste antagonist competitiv al Ag II (se administreaza de la 0,5 la 10 mg/min sau in bolus de 1-10 mg). Testul este considerat pozitiv daca TA scade cu >30 mmHg. Arteriografia selectiva renala ramane metoda diagnostica cea mai valoroasa care confirma tipul de leziune, severitatea si extensia sa. Metoda are si implicatii terapeutice importante. Astfel, o stenoza critica sau “functionala” (stenoza peste 75%), concentrica si singulara se preteaza la o angioplastie transluminala, in timp ce stenozele excentrice sau multiple necesita tratament chirurgical. Combinarea investigatiilor creste specificitatea si sensibilitatea diagnosticului dar nu pot oferi certitudinea normalizarii postoperatorii a TA.

157

Tratament Dintre metodele terapeutice folosite in HTA renovasculara, eficacitatea cea mai mare o are tratamentul chirurgical, urmat apoi de angioplastia endoluminala combinata cu IEC care pot conduce la disparitia HTA. a) Tratamentul chirurgical ramane milocul cel mai sigur de curabilitate al HTA renovasculare la orice varsta, daca rinichiul controlateral este integru. Datorita extensiei tehicilor de renovascularizatie nechirurgicala indicatiile tratamentului chirurgical s-au restrans. Actualmente se prefera chirurgia de renovascularizatie numai in caz de leziuni bilaterale si complexe. Procedele chirurgicale folosite sunt: by pass-ul in zona stenotica, chirurgia de reconstructie in caz de maladie fibromusculara sau nefrectomia, in atrofia renala. b) Angioplastia endoluminala (dilatatia endoluminala cu balon) se prefera la hipertensivii tineri cu stonoza arterei renale prin displazie fibromusculara sau la varstnici cu stenoza aterosclerotica concentrica si risc operator crescut. Rezultatul imediat este foarte bun in proportie de 75-100%, dar exista risc de restenoza, astfel incat dupa 5 ani rezultatul se mentine bun numai la 30-60% din bolnavi. Metoda isi creste eficienta pe termen lung daca se combina cu tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) c) Actualmente exista si alte tehnici invazive nechirurgicale pentru tratamentul stenozei de artera renala, de exemplu implantarea unei endoproteze endoluminale (“stent”) cu rezultate imediate superioare angioplastiei transluminale, in special in stenozele excentrice. d) Tratamentul medical se face in primul rand cu IECA. Administrarea acestora ridica doua probleme: pe de o parte controleaza cel mai bine HTA, deoarece intercepteaza sistemul renina-angiotensina dar pe de alta parte exista riscul de a expune rinichiul ischemic la o scadere si mai mare de flux sangvin cu deteriorarea secundara a functiei renale. Acest ultim aspect se explica prin faptul ca angiotensina II aflata in cantitate crescuta in rinichiul ischemic produce vasoconstrictie arteriolara renala, in special pe arteriola eferenta in timp ce pe arteriola aferenta actioneaza predominent prostaglandina E, cu rol vasodilatator. Se reuseste astfel mentinerea unei presiuni de perfuzie glomerulara si a unui filtrat glomerular in limite acceptabile in rinichiul ischemic. Aceasta modificare de hemodinamica intrarenala poate fi benefica pe o perioada limitata de timp, in special la bolnavii cu stenoza de artera renala pe rinichi unic sau daca stenoza este bilaterala. Intreruperea acestui mecanism adaptiv prin administrarea de inhibitorii enzimei de conversie la aceste categorii de bolnavi poate antrena prabusirea presiunii de filtrare glomerulara cu reducerea filtratului glomerular si alterarea rapida a functiei renale globale. Daca insa stenoza este unilaterala, posibila deteriorare tranzitorie a functiei rinichiului afectat este suplinita de rinichiul indemn,

inhibitorii enzimei de conversie putand fi administrati in siguranta si cu eficacitate pe termen lung. De accea inhibitorii enzimei de conversie sunt indicati numai in stenoza unilaterala. In stenoza bilaterala de artera renala se pot folosi in siguranta betablocantele sau blocantii de calciu. Bibliografie 1. www.nlm.nih.gov. 2. L. Gherasim. Medicina interna. Vol II. Editura Medicala, 2009:770-820 3. Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier 2007:1988-1995 4. www.sutree.com 5. emedicine.medscape.com 6. gamma.wustl.edu 7. Bolduc et al. Diagnosis and Treatment of Renovascular Hypertension: A Cost-Benefit Analysis.Am. J. Roentgenol. 2005;184:931-937. 8. Huot et al. Utility of Captopril Renal Scans for Detecting Renal Artery Stenosis. Arch Intern Med 2002;162:1981-1984. 9. Safian and Textor. Renal-Artery Stenosis. NEJM 2001;344:431-442. 10. Working Group on Renovascular Hypertension. Detection, Evaluation, and Treatment of Renovascular Hypertension: Final Report. Arch Intern Med 1987;147:820-829.
К. Иордаке, Алина-Костина Лука, Штефана-Мария Моиса ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ГИПЕРТОНИИ У ДЕТЕЙ

Почечно-сосудистая гипертония является одной из самых частых форм гипертонии у больных детей. Есть несколько различий между детьми и взрослыми относительно основной причины, оптимального лечения и сопутствующих болезней. Обсуждаем роль системы ренина-ангиотензина-альдостерона, роль почки при появлении гипертонии и несколько терапевтических соображений. Ключевые слова: почечно-сосудистая гипертония, ренин, терапия
C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa PARTICULARITIES OF RENOVASCULAR HYPERTENSION IN CHILDREN

Renovascular hypertension is one of the most frequent forms of hypertension at paediatric age. There are several differences between children and adults concerning the underlying cause, optimum therapy and associated conditions. Below we discuss the role of renninangiotensin-aldosterone system, the role of the kidney in the development of hypertension and several therapeutic considerations. Key words: renovascular hypertension, rennin, therapy

158

© Valentina Rotaru

Valentina Rotaru PARTICULARITĂŢILE EPIDEMIOLOGICE ŞI LEGITĂŢILE APARIŢIEI MALFORMAŢIILOR RENO-URINARE LA COPII Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director - dr. h. med., prof.-cerc. Lubmila Eţco)

Rezultatele cercetărilor bibliografice privind malformaţiile congenitale [1, 14, 16] denotă o frecvenţă ridicată (1:20 nou-născuşi) de apariţie. În prezent sunt cunoscute mai mult de 5000 patologii congenitale. Conform rezultatelor cercetărilor efectuate în cadrul policlinicilor de copii din Sanct-Peterburg, pe primul loc în structura invalidităţii copiilor se află malformaţiile congenitale împreună cu bolile ereditare şi constituie 35,5%. Incidenţa MC în ţările lumii diferă şi este de la 25‰ la 62‰. În Republica Moldova incidenţa tuturor malformaţiilor congenitale este de 188,86 la 10000 nou-născuţi. Indicele înalt al patologiei date a condus la elaborarea programelor de sănătate prin efectuarea, din anul 1989, a monitoring-ului malformaţiilor congenitale la nivel de politică de stat în conformitate cu ordinul Nr. 129 din 27.04.1989 al Ministerului Sănătăţi a Republicii Moldova. În baza ordinului dat, fiecare caz de MC depistat la nou-născut este declarat prin completarea obligatorie a fişei standard de înregistrare – formularul medical BP 385/89/3. Toate avizele se expediază la Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Sănătate Reproductivă Genetică Medicală şi Planificarea Familiei, unde datele sunt prelucrate şi analizate. În baza datelor primite de la CNŞPSRGM şi PF cota malformaţiilor sistemului urinar este de 1,0%. Sursele bibliografice atât naţionale (P.Mogoreanu, 2003), cât şi internaţionale (M.Erman, 1997, I.Sabou, I.Micle, 2005, Radet C, Champion G si col., 2005) prezintă anomaliile de tract reno-urinar drept cele mai frecvente [17, 18, 21], care constituie, după M.Erman 1/3 din toate malformaţiile congenitale. Autorul rus G.Cravţova [28] descrie prezenţa MC nefro-urinare în 30% de cazuri din toate MC, care se constată în medie cu o frecvenţă de 6 cazuri la 6000 nou-născuţi (1‰), iar cercetătorii din Italia [39] Demi M, Padovani EM şi Zanardo V, 1996 au obţinut în cadrul screening-ului postnatal o incidenţă de 3,8‰. Conform registrului Centrului de Diagnostic Medico-Genetic din Sanct-Peterburg malformaţiile congenitale ale sistemului reno-urinar ocupă locul 4 (9,3%) în structura tuturor MC şi cedează doar anomaliilor cardiovasculare, osteo-musculare şi ale organelor sexuale. Datele înregistrate de Spitalul de Copii a Universităţii din California (UCSF Children’s Hospital at UCSF Medical Center) exprimă anomaliile renale cu o frecvenţă de ~1% din numărul tuturor examinărilor ultrasonografice prenatale, <1% din toţi nou-născuţii examinaţi clinic şi 7-9% din autopsiile efectuate [38].

Utilizând ecografia renala ca test screening la sugarii sănătoşi, Steinhardt şi colaboratorii au arătat că 3,2% din aceştia prezentau o anomalie de tract reno-urinar şi 50% dintre aceştia necesitau tratament chirurgical [3]. Cercetătorii Radet C, Champion G şi col. [5], efectuând screening-ul prenatal al malformaţiilor reno-urinare prin ecografie efectuată între săptămânile 18 - 20 de gestaţie, şi efectuînd screening-ul prenatal al malformaţiilor renourinare prin ecografie efectuată între săptămânile 18-20 de gestaţie,şi screening-ul neonatal, realizat prin efectuarea unei ecografii renale în prima săptămână de viaţă, completată cu o cistografie micţională şi urografie intravenoasă sau scintigrafie renală în prima lună de viaţă au arătat că din 100 nou-născuţi diagnosticaţi antenatal prin ecografie cu malformaţie reno-urinară, la 71 cazuri s-a depistat o anomalie de tract reno-urinar la ecografia renala, în 50% din cazuri confirmându-se diagnosticul antenatal. Literatura de specialitate descrie un alt studiu [24], care demonstrează că anomaliile sistemului urinar se află pe primul loc în structura mortalităţii copiilor de maladii nefrologice. Un procent comparativ mai mare se depistează prin cercetările morfopatologice, care demonstrează că 10 la sută din toată populaţia se naşte cu anomalii ale sistemului urinar [20]. Ponderea mică (1,0%) a MC de tract reno-urinar depistată la copii noi-născuţi în RM este cauzată de faptul că majoritatea acestor anomalii (40,0%) se depistează tardiv, preponderent după vârsta de 6-7 ani. Doar 24,0% din cazuri sunt diagnosticate în primul an de viata, 16,0% cazuri între 1 – 3 ani şi 20,0% cazuri între 3 – 6 ani - date demonstrate în baza unui studiu efectuat în cadrul Secţiei Nefrologie Pediatrică [14]. Cauzele depistărilor tardive ale patologiei date este simptomatica ascunsă sau mascarea tabloului clinic sub diverse maladii dobândite extra urinare. Frecvent anomalia se manifestă la adulţi şi nu tot timpul se pune diagnosticul de maladie ereditară sau se depistează întâmplător în urma analizelor de rigoare. La concluzii similare au ajuns şi cercetătorii din Republica Moldova (T.Rusnac, R.Rusu, 2001, P.Mogoreanu, 2003, A.Ciuntu, S.Dumitraş, B.Curajos), care au specificat că impactul principal în nefrologia pediatrică contemporană este determinat de existenţa asimptomatică a multor forme ale anomaliilor reno-urinare, dintre care un procent nesatisfăcător se depistează prin ultrasonografia prenatală. Dacă examinăm particularităţile răspândirii tuturor

159

afecţiunilor sistemului reno-urinar, în baza datelor bibliografice, după felul patologiei, cel mai frecvent la copii se constată pielonefrita, după care urmează infecţiile căilor urinare şi pe locul trei se află glomerulonefrita şi anomaliile de dezvoltare a organelor reno-urinare [1, 2, 10, 11, 24]. Luând în consideraţie că atât pielonefrita şi infecţiile căilor urinare, cât şi glomerulonefrita în majoritatea cazurilor se dezvoltă pe fonul unei sau altei forme de anomalii congenitale care a decurs asimptomatic şi la moment prezintă clinica maladiei infecţioase, putem evidenţia încă o dată necesitatea efectuării cercetărilor de depistare activă a malformaţiilor congenitale renourinare. Deoarece clinica multor malformaţii congenitale reno-urinare decurge asimptomatic sau latent, datele statistice prezentate de sursele bibliografice, privind morbiditatea după adresabilitate sunt insuficiente iar uneori chiar divergente, putem încă odată sublinia necesitatea efectuării studiilor detailate bazate pe examenul medical complex sau screeningului cu ajutorul ecografiei renale la toţi sugarii aparent sănătoşi. Analiza factorilor ce duc la apariţia MC ale sistemului reno-urinar, conform datelor bibliografice, denotă faptul că aspectul ereditar se află pe primul loc dintre toţi factorii etiologici [2, 7, 10, 21, 26, 27]. Factorul ereditar are mai multe manifestări cu caracter specific şi nespecific. Sunt caracteristice pleiotropismul (afectarea clinică a mai multor organe cauzată de mutaţiile aceeaşi gene), variabilitatea (diferite grade de afectare clinică produsă de afectarea aceeaşi gene) şi heterogenitatea (manifestări clinice similare determinate de alterări a mai multor gene) [16]. Din multiplii factori exogeni se evidenţiază nocivităţile profesionale ale mamei, decurgerea patologică a sarcinii şi vârsta mamei. Aceştia acţionează direct asupra embrionului sau fătului. În asemenea cazuri mai frecvent sunt atacate structurile, care la prezenţa predispoziţiei ereditare devin sensibile la acţiunea factorilor externi. Astfel, hotarul între bolile reno-urinare ereditare şi neereditare este condiţional. În ceea ce priveşte clasificarea malformaţiilor congenitale reno-urinare la copii în dependenţă de factorul etiologic, diferiţi autori prezintă mai multe variante. Astfel, după G.Laziuc, 1991 se disting două grupe mari de cauze: endogene şi exogene. Cauzele endogene se referă la bolile ereditare (mutaţiile); la maladiile endocrine; „supramaturarea” celulelor sexuale şi vârsta părinţilor. Factorii exogeni sunt: fizici (mecanici, radiaţia); chimici (preparate medicamentoase, substanţe chimice, hipoxia, alimentaţia insuficientă) şi biologici (viruşi, micoplasme, protozoare) [21]. Cercetătorul englez L.Homes, 1991 divizează factorii etiologici în trei grupe. Către prima grupă sunt atribuite dereglările genetice care sunt responsabile în 57% din cazuri. Din ele fac parte anomaliile cromosomiale, bolile monogenice, bolile multifactoriale şi cauzele ereditare nedeterminate. A doua grupă etiologică o consti-

tuie factorii mediului ambiant, responsabili pentru 16% din cazuri. Către aceşti factori se atribuie cei teratogeni (sunt cunoscuţi peste 400 de factori teratogeni), importanţa esenţială pentru acţiunea cărora o are predispoziţia ereditară de sensibilitate către ei. Tot la factorii mediului ambiant L.Holmes atribuie starea sănătăţii mamei în timpul sarcinii, existenţa unor maladii cronice (diabet zaharat etc.), hipoxia, aplicarea bandajului permanent. În grupa a treia sunt incluşi factorii necunoscuţi – responsabili pentru 27% de cazuri. Descriind caracteristica etio-morfologică a MC RU, autorii G-Samîghina şi A.Dementiev specifică hipoxia fătului şi a nou-născutului drept cel mai negativ factor ce poate duce la distrugerea organelor contribuind la apariţia anomaliilor reno-urinare [29]. Autorii A.Papaian şi I.Stiajkina, 2002 clasifică MC reno-urinare în trei grupe mari după factorii etiologici. În prima grupă sunt incluse maladiile, geneza cărora primordial este atribuită factorilor endogeni, la baza cărora stau mutaţiile, adică schimbările structurilor ereditare la nivel de cromozom sau genom. A doua grupă de maladii este cauzată de diverşi factori exogeni, care acţionează în perioada sarcinii asupra organismului mamei şi embrionului, capabil să dezvolte unele sau altele anomalii fără a distruge structurile ereditare. Grupa a treia include maladiile, apărute în rezultatul acţiunii mixte a factorilor genetici şi exogeni. Nici unul din aceşti doi factori, acţionând desinestătător, nu poate fi cauza dezvoltării schimbărilor patologice. Această grupă de anomalii este apreciată drept maladii de etiologie multifactorială Dezvoltarea rinichiului este într-un fel complexă, deoarece evoluează din trei perechi de structuri nefrice succesive care apar în secvenţa cranio-caudală şi se suprapun parţial. Primul care se formează e pronefrosul. Al doilea se numeşte mezonefros, şi al III-lea - metanefrosul. Pronefrosul se formează din mezodermul cervical în săptămâna a patra şi dispare în săptămâna a cincia, fiind tranzitoriu şi nefuncţional. El este alcătuit din 6-10 perechi de canale unite prin intermediul canalului nefritic Wolff care este canalul excretor primar. Mezonefrosul apare din nefrotoamele pronefrosului şi este de asemenea o structură tranzitorie la om, însa funcţională pentru o perioadă scurtă de timp (săptămânile 6-7). Metanefrosul e cel ce va forma rinichiul definitiv, apare începând cu săptămâna a 5-a până în săptămâna a 15-a din mugurele ureteral şi mezenchimul renal. El constă din sistema secretoare şi cea colectoare şi e plasat în regiunea caudală a embrionului. Este cel ce va forma urina atât la făt, cât şi la adult. Cunoaşterea particularităţilor migrării rinichilor din bazin în regiunea lombară permite de a explica apariţia unor anomalii renale. În bazin rinichii sunt plasaţi cu bazinetele antero-exterior. Odată cu migrarea lor (săptămâna a 7-8), rinichii se rotesc în jurul axei longitudinale. La dereglarea acestui proces pot apărea diverse forme de anomalii prezentate.

160

Astfel, acţiunea factorilor teratogeni în stadiul gametogenezei, când are loc formarea celulelor sexuale, poate cauza aberaţii cromozomiale. La apariţia anomaliilor anatomice şi de structură ale organelor sistemului urinar deosebit de periculoasă este acţiunea teratogenă la etapa embrionară şi fetală timpurie a ontogenezei intrauterine, atunci când din celulele embrionare apar şi se diferenţiază ţesuturile şi începe organogeneza, în special se formează rinichiul secundar cu creşterea şi formarea lui ulterioară. Morfogeneza embrionară decurge prin interacţiunea factorilor genetici şi cei ai mediului. Drept rezultat are loc integrarea în timp şi spaţiu ca urmare a includerii unor şi excluderii altor membri ce controlează histogeneza şi diferenţierea celulelor. Reviurile descrise, demonstrează faptul că anomaliile reno-urinare la copii se întâlnesc cu o frecvenţă majoră, sunt de o etiologie mixtă, apar ca rezultat a dereglărilor dezvoltării SRU în perioada embriogenezei şi majoritatea pot fi diagnosticate în perioada prenatală, ceea ce determină o conduită specifică a tratamentului postnatal. Pe parcursul ultimilor ani ştiinţa medicală a progresat mult în studierea maladiilor organelor sistemului urinar la copii. Performanţele obţinute în urologie, nefrologie, imunologie, microbiologie, morfologie şi alte ştiinţe au permis revizuirea multor întrebări în ceea ce priveşte etiologia şi patogenia maladiilor sistemului reno-urinar luând în consideraţie particularităţile anatomice şi fiziologice ale organismului în creştere [20, 35]. De asemenea ştiinţa a progresat în studierea malformaţiilor congenitale ale sistemului reno-urinar la copii, aspectele etiologice şi patogenetice. Performanţele obţinute în domeniul investigaţiilor paraclinice a permis diagnosticarea anomaliilor, inclusiv celor reno-urinare, în perioada prenatală ceea ce permite determinarea conduitei ulterioare a sarcinii, observarea activă a acestor copii după naştere şi selectarea tratamentului (chirurgical sau conservativ) în caz de necesitate. Din toate investigaţiile paraclinice rolul primordial în ocupă cele neinvazive, în special ultrasonografia [5, 6, 13]. Încă de la introducerea USG în medicină, în anii ’50, ecografia s-a dovedit a fi o investigaţie neinvazivă, nedureroasă pentru mamă şi făt, precisă şi accesibilă din punct de vedere al raportului cost/beneficiu, devenind astăzi un examen indispensabil, de rutină, în practica obstetricală, o componentă esenţială în cadrul urmăririi prenatale pentru depistarea sarcinilor cu risc crescut. Examinarea în timp real permite atât aprecierea dimensiunilor embrionului şi fătului – biometria fetală, cât şi a morfologiei acestuia şi a anexelor sale – placentă, lichid amniotic, cordon ombilical etc. [15]. Odată cu apariţia ecografelor superperformante au crescut posibilităţile şi numărul de anomalii sau variante anatomice descoperite antenatal. Depăşind etapa de cercetare şi dezvoltare, ecografia tridimensionala ocupă azi un loc important în aprecierea prenatală a statusului fetal, alături de ecografia 2D în timp real şi Doppler [30]. Ecografia 3D implică echipamente de înaltă perfor-

manţă, dotate cu sonde dedicate şi soft-uri speciale pentru achiziţia simultană de imagini în cele trei planuri ortogonale – frontal, sagital şi transversal – şi reconstrucţia imaginii în spaţiu, care permite o analiză topografica riguroasă a fiecărui detaliu de morfologie fetală. Ecografia 4D adaugă la aceasta cel de-al patrulea element – timpul, rezultând obţinerea de imagini în mişcare, vizibile în spaţiu şi timp real, ale fătului sau oricărui organ intern. Pe lângă impactul afectiv deosebit asupra părinţilor – care pot vizualiza în spaţiu fătul aflat încă în uterul matern, beneficiile medicale sunt multiple şi incontestabile [30]: - examinatorul are o imagine completă a câmpului de interes – toate cele 3 planuri ortogonale se văd simultan pe ecran, ceea ce permite o identificare exactă a planurilor anatomice, atât pentru o biometrie precisă cât şi pentru aprecierea anomaliilor structurale, inclusiv celor reno-urinare; - volumele stocate pot fi disecate milimetru cu milimetru, în toate cele 3 dimensiuni, după terminarea scanării; - suprafeţele şi imaginile transparente sunt analizate direct de ecograf şi redate fie ca imagine sculpturală, fie ca detalii scheletice asemănătoare imaginilor radiologice; - aprecierea directă, în spaţiu, a mişcărilor fetale: deglutiţie, mişcări respiratorii, mişcarea buzelor, pleoapelor, membrelor, activitatea rinichilor, vezicii urinare; - pacienta are avantajul reducerii duratei de examinare, evaluarea având loc postscanare; - orice volum stocat poate fi revăzut, reanalizat şi orice distanţă remăsurată ulterior. Calitatea imaginilor 3D/4D depinde încă de abilitatea examinatorului, de prezenta/absenta lichidului amniotic în jurul zonei de interes, de poziţia fătului sau de grosimea peretelui matern. Completând astăzi ecografia bidimensionala în timp real şi Doppler, ecografia 3D/4D pare a avea un potenţial major în cercetarea şi studierea ehoembriologiei, deschizând noi frontiere ştiinţei moderne [30]. Aparatajele contemporane permit vizualizarea rinichilor la termenul de 9 săptămâni, vezica urinară la 10 -11 săptămâni, iar ureterele, în normă la făt, nu sunt vizibile. În trimestrul II al sarcinii - la 18-22 săptămâni de gestaţie, când se efectuează ecografia de morfologie fetală, care urmăreşte prezenţa sau absenţa malformaţiilor fetale, rinichii se vizualizează lateral de coloana vertebrală, în partea superioare a abdomenului fătului. La scanarea suprafeţei sagitale şi coronare rinichii se prezintă în formă ovoidă de ecogenitate medie, fără contururi clare. După 20 săptămâni în parenchima renală se determină piramidele şi sinusul, prezentate printr-o structură liniară fină de ecogenitate mică. Vezica urinară se vizualizează în regiunea inferioară centrală a abdomenului fetal în formă de pară sau rotunjită cu contururi omogene [4, 19, 30]. Ecografia efectuată în termenii stabiliţi ai sarcinii

161

permite determinarea următoarelor anomalii ale SRU ce necesită o conduită activă prenatală [19]: - obstrucţia segmentului pieloureteral; - obstrucţia ureterovezicală; - multichistoza; - ureterocele / ectopia ureterului; - atrezia uretrei; - dilatarea fiziologică; - refluxul vezico-ureteral; - megacistis-megaureter-microcolon; - sindromul prune-belle; - agenezia renală bilaterală; - polichistoza renală; - ecstrofia vezicii urinare; - tumoare renală. De asemenea, ecografia permite de a suspecta şi alte patologii cum sunt: - hipoplazia renală; - agenezia renală unilaterală; - distopia renală; - dublarea sistemei de calice şi bazinete; - rinichi în formă „de potcoavă”; - calcificate în parenchima renală. Mai frecvent, în timpul efectuării USG prenatale se determină, cu o frecvenţă de la 1,4% la 2,2%, pieloectazia, care este stadiul incipient a hidronefrozei [19, 31]. Iar hidronefroza fetală reprezintă aproape cea mai comună anomalie detectată în trimestrul II de sarcină în cursul examinărilor echografice. Diagnosticul de hidronefroză fetală are o bază cuantificabilă, anume diametrul anteroposterior al pelvisului rinichiului fetal (adică locul unde confluează căile urinare intrarenale care se vor continua cu ureterul). În funcţie de aceste valori se poate aprecia dacă afecţiunea este doar o varianta fiziologic normală ori are semnificaţie într-adevăr patologică, care poate ascunde o malformaţie sau o anomalie a sistemului urinar fetal. Valori de până la 5 mm a pelvisului renal sunt întotdeauna nesemnificative clinic. Dacă măsurătoarea a dat valori între 5 şi 9 mm, trebuie observat raportul dintre dimensiunile pelvisului renal şi rinichiul respectiv, care, dacă este sub 50%, înseamnă că nu sunt şanse de progresie patologică şi astfel nu necesită terapie postnatală. Valori peste 10 mm, cu un raport pelvis/rinichi peste 50%, reprezintă dilataţie semnificativă cu tendinţă de progresie şi cu terapie postnatală obligatorie. În general, trebuie mare atenţie în a pune diagnosticul acesta, întrucât există riscul de supraevaluare (măsurători în afara limitelor normale, dar cu un rinichi fiziologic normal, dilatat de o vezică urinară încă negolită, sau datorate unei stări de hidratare exagerată a mamei) sau de subevaluare (măsurători la limita normalului neluate în consideraţie de medicul echografist în contextul general: vârsta mamei, cantitatea de lichid amniotic, alte anomalii descoperite etc., şi care pot ascunde defecte genetice grave sau alte malformaţii concomitente). Faptul ca hidronefroza, este unilaterală exclude franc patologia vezicii urinare sau a uretrei (care ar afecta în egală măsură ambii rinichi), dar

s-ar putea să denote o strictură sau obstrucţie ureterală extrinsecă de partea afectată, sau chiar o malformaţie renală. Dar, fără nişte valori ale examenului echografic, obţinute în dinamică (adică pe parcursul a cel puţin două măsurători diferite, în cursul a două examene diferite), nu se poate confirma sau exclude acest diagnostic. Evident că masurile terapeutice depind de gradul hidronefrozei, în general ele fiind de natură chirurgicală şi cu un prognostic relativ bun, în cazurile cu afectare minimă [15, 19, 23, 40]. Respectarea corectă a metodicii examinării fătului şi nou-născutului în timpul ecografiei reprezintă, conform recomandărilor multor autori [4, 6, 7, 8, 9, 12, 16, 19, 22, 25, 30, 32], obiectivul de bază necesar pentru depistarea pre- şi postnatală a MC RU. De asemenea aceşti autori recomandă efectuarea cercetării sonografice în baza unei scheme standard, ceea ce ar permite de a minimaliza riscul erorilor diagnostice. Ca rezultat a iniţiativelor dezvoltate de „Research Committee of the American Society of Pediatric Nephrology” a fost creat un grup de lucru care a definit problemele majore ale malformaţiilor obstructive ale sistemului reno-urinar parvenite pe parcursul ultimilor zece ani. Una din aceste probleme stipula că, atât echipamentul contemporan obstetrical, cât şi cel neonatal descoperă obstrucţiile congenitale ale tractului urinar, dar există diferenţe enorme în dependenţă de calitatea echipamentului folosit şi a calificarea utilizatorului [34]. Pentru a stabili calitatea şi valoarea diagnosticului prenatal şi a compara datele cu rezultatele postnatale cercetătorii italieni Pavanello L. şi Pitter M de la „Divisione di Pediatria-Ospedale di Castelfranco Veneto”, Italia [35] au efectuat un studiu retrospectiv în care după rezultatele confirmării diagnosticului de malformaţie reno-urinară la copii nou-născuţi, bazat şi pe alte investigaţii performante (suplimentare USG), se verificau rezultatele primite de la USG pre- şi postnatală. Sonografia prenatală se efectua la femeile cu vârsta sarcinii între 2340 săptămâni de gestaţie iar cea postnatală – la a 7-a zi după naştere şi se repeta la o lună de viaţă. Diagnosticul prenatal (apreciat la o dilatare >5 mm în cadrul a două sonografii repetate) a fost confirmat de cel postnatal (dilatarea caliceală >10 mm) în 150 din 247 unităţi renale. S-au observat 3% de diagnosticuri fals pozitive şi 8% de diagnosticuri fals negative. Sensibilitatea determinată a fost de 94%, iar specificitatea de 46%. Structura malformaţiilor diagnosticate a fost: - ectazia pelviană moderată – 45% - stenoza joncţională utero-pelviană – 26% - refluxul vezicoureteral – 15% - dublarea sistemului colector renal şi megaureterul primar – 3% - rinichi multichistic şi valve uretrale – 5% - alte anomalii – 6% Concluziile cercetătorilor italieni au fost că efectuând screening-ul ultrasonografic pre- şi postnatal se pot diagnostica precoce malformaţiile reno-urinare atât structurale, cât şi funcţionale, ceea ce ajută la preveni-

162

rea complicaţiilor, inclusiv a infecţiilor şi insuficienţelor renale, stabileşte conduita tratamentului conservativ şi măreşte eficacitatea tratamentului chirurgical (dacă acesta este necesar). Atenţia majoră a fost concentrată la necesitatea efectuării screening-ului atât prenatal, cât şi a celui postnatal. Efectuarea numai a unuia dinte ele este insuficientă şi mai puţin valoroasă. O altă întrebare referitoare la diagnosticul pre- şi postnatal este timpul efectuării screening-ului. Prenatal este stabilit şi confirmat ştiinţific timpul maximal informativ trimestrul II al sarcinii – 18 – 22 săptămâni. Autorii T.Clautice-Engle, Ng Anderson, RB Allan şi GD Abbott din Noua-Zelandă şi-au propus drept obiectiv în cercetarea sa de a stabili care este timpul maximal informativ pentru efectuarea screening-ului postnatal. Ei au efectuat compararea rezultatelor sonografiei efectuate postnatal la a şasea zi şi la a şasea săptămână pentru diagnosticarea diferenţială a hidronefrozelor obstructive şi non-obstructive. Concluziile cercetării au fost că sonografia efectuată la 6 săptămâni după naştere este mai informativă comparativ cu cea efectuată la a şasea zi după naştere şi permite evidenţierea hidronefrozelor cu diferenţierea felului (obstructiv sau non-obstructiv) şi a malformaţiei ce a favorizat apariţia hidronefrozei. Ei recomandă de a nu efectua screening-ul ultrasonografic a sistemului urinar în prima săptămână după naştere, ci de a efectua acest examen la a şasea săptămână după naştere [32]. Analizând în ansamblu cele expuse, concluzionăm că literatura de specialitate pune pe primul loc ecografia renală ca metodă de diagnosticare a anomaliilor de tract reno-urinar, prin faptul că nu este invazivă şi reduce considerabil expunerea la radiaţii [12, 13, 15, 19, 30, 31, 32, 34, 36]. Nu contestam rolul important al acesteia ca metodă screening de depistare, dar, o serie de autori [14, 16, 19, 20, 31, 34, 36] consideră ca pentru stabilirea diagnosticului confirmat şi a deciziei terapeutice, urografia intravenoasă este net superioară. De asemenea, la presupunerea unei malformaţii reno-urinare sunt necesare şi o serie de alte investigaţii paraclinice. Astfel, autorii autohtoni V.Dzero, B.Curajos, E.Gheţeul şi col. [37] propun drept metodă de performanţă a USG efectuarea sonografiei diuretice, care ajută atât la determinarea dilatării şi obstrucţiei căilor urinare superioare, cât şi la urmărirea caracteristicii drenării căilor urinare superioare, precum şi la selectarea indicaţiilor pentru o intervenţie chirurgicală de restabilire a urodinamicii. Metodica sonografiei diuretice constă în 5 etape. La prima etapă, cu 30 min înainte de efectuarea investigaţiei, pacientul consumă o cantitate de 10-20 ml de apă la 1 kg greutate. Etapa a doua constă în evaluarea dilatării iniţiale a sistemului de calice şi bazinete, după care (etapa III) se măsoară dimensiunile bazinetelor în două dimensiuni sonografice. A patra etapă presupune injectarea intravenoasă a 0,5 ml / kg greutate sol. Lazix. La ultima etapă se examinează în dinamică, peste 5, 10, 30 şi 60 minute procesul de umplere şi golire a bazinetelor. Rezultatele ştiinţifice au confirmat eficacita-

tea informativă a sonografiei diuretice în diagnosticarea malformaţiilor congenitale. Această investigaţie permite diferenţierea dereglărilor funcţionale de cele organice, selectarea pacienţilor ce necesită supraveghere dinamică şi este indicată la observarea copiilor ce au suportat o operaţie plastică a vezicii urinare. Bineînţeles că, odată cu presupunerea unei malformaţii congenitale în cadrul screening-ului pre- şi postnatal, copii trebuie luaţi la evidenţă, atât de către medicul de familie [16], cât şi de nefrologii pediatri pentru supravegherea în dinamică, tratamentul de substituţie şi, la necesitate efectuarea intervenţiei chirurgicale. Totodată, în concordanţă cu literatura de specialitate, aceşti copii sunt supuşi investigaţiilor suplimentare, de la cele de rutină – investigările urinei, a precipitatului urinar, a sângelui periferic şi venos, investigaţiile funcţionale; la cele performante – metodele rentghendiagnostice, radioizotopice, instrumentale, biopsia renală, investigaţiile urodinamicii şi tomografia şi rezonanţa magnetică renourinară. Fiecare din aceste investigaţii este prescrisă la necesitate, deciziile fiind luate la particular pentru fiecare caz [1, 3, 6, 9, 13, 16, 19, 20, 21, 22, 24, 28, 33]. În continuare, pentru aceşti copii, indiferent de tratamentul aplicat (conservator, chirurgical) şi al complicaţiilor, dispensarizarea activă reprezintă cea mai buna atitudine pentru menţinerea unei funcţionalităţi normale a aparatului reno-urinar malformat [15, 16, 20, 21]. În concluzie putem menţiona că numeroase studii evidenţiază importanţa screening-ului ultrasonografic pre- şi postnatal în diagnosticarea anomaliilor de tract urinar [6-9, 16, 34, 36]. Diagnosticul precoce este important pentru a preveni destrucţiile morfologice şi consecinţele funcţionale ale acestora cu evoluţie spre insuficienţa renală cronică terminală. Reviul bibliografic ne permite să concluzionăm că, la etapa actuală sunt bine studiate particularităţile formării malformaţiilor congenitale în stadia embrionară cu schimbările ultrasonografice vizibile, sunt cunoscuţi factorii exo- şi endogeni ce conduc la apariţia anomaliilor şi sunt date clasificări complete ale MC ale sistemului nefro-urinar (diferiţi autori prezintă mai multe variante de clasificare). Necătând la cele expuse, la etapa actuală, sunt insuficiente cercetări în ceea ce priveşte datele despre frecvenţa şi tipul anomaliei, nu sunt identificate grupele de risc antenatal în dezvoltarea patologiei nefro-urinare precum şi nu este o clasificare a factorilor de risc după reitingul probabilităţii apariţiei MC. De asemenea, la momentul de faţă în Republica Moldova nu sunt lucrări care ar prezenta un sistem de monitorizare prin utilizarea ecografiei renale ca test screening la etapa prenatală şi la sugarii aparent sănătoşi şi ceea ce este deosebit de important, actualmente avem un program bine structurat de profilaxie şi tratament a infecţiei urinare în perioada neonatală şi a sugarului cu anomalie nefro-urinară. Bibliografia: 1. Holliday MA, Barrat TM, Avner ED, 1994, Pe-

163

diatric nephrology, 3rd edn. Williams & Wilkins, Baltimore, p 491 – 515. 2. Gluhovschi G, Trandafirescu V, Sabou I, Schiller A, Petrica L, 1993, Ghid de nefrologie, Editura Helicon, Timisoara, p 198 - 203. 3. Kelalis PP, King LR, Belman AB, 1992, Clinical pediatric urology, 3rd edn. W. B. Saunders Company, Philadelphia, p 500 – 663. 4. James CA, Watson AR, Twinig p, Rance CH, 1998, Antenatally detected urinary tract abnormalities: changing incidence and management. Eur J Pediatr, Jun 157 (6) 508 – 11. 5. Radet C, Champion G, Grimal I, Duverne C, Coupris L, Ginies JL, Limal JM, 1996, Urinary tract abnormalities with prenatal diagnosis : neonatal management and outcome of 100 children born 1988 – 1990 at the Angers CHU. Arch Pediatr, Nov 3 (11) 1069 – 78. 6. Pavanello L, Pitter M, 1996, Prenatal diagnosis of malformative uropathies: multicenter retrospective study and a proposed feto – neonatal diagnostic protocol. Pediatr Med Chir, Jul – Aug 18 (4) 355 – 8. 7. Kubota M, Suita S, Shono T, Satoh S, Nakano H, 1996, Clinical characteristics and natural history of antenatally diagnosed fetal uropathy. An analysis of 55 cases. Fetal Diagn Ther, Jul – Aug 11 (4) 275 – 85. 8. Sangohi KP, Merchant RH, Gondhalekar A, Lulla CP, Mehta AA, Mehta HP, 1998, Antenatal diagnosis of congenital renal malformations using ultrasound. J Trop Pediatr, Aug 44 (4) 235 – 40. 9. Stamilio DM, Morgan MA, 1998, Diagnosis of fetal renal anomalies. Obstet Gynecol Clin North Am, Sep 25 (3) 527 – 52. 10. Cortes D, Lee K, Thorys JM, 1999, Renal and urinary tract anormalities in small children. Ugeskr Laeger, Jan 161 (2) 147 – 50. 11. Khan AJ, Schaeffer HA, Evans H, 1996, Urinary tract infections in adolescent boys. J Natl Med Assoc,Jan 88 (1) 25-6. 12. Ebel KD, 1998, Uroradiology in the fetus and newborn: diagnosis and follow-up of congenital obstruction of the urinary tract. Pediatr Radiol, Aug 28 (8) 630 – 5. 13. Bergamo, Andreis IA, 1997, Imaging in pediatric urology: answers to clinical questions „adjusted” to the age of the patient. Pediatr Med Chir, Sep – Oct 19 (5) 369 – 76. 14. V.Rotaru, B.Curajos, A.Curajos, V.Morosanu, Late Diagnosis of Renal and Urinary Tract Anomalies in Moldova.Jurnal of the International Pediatric Nephrology, Sep.2007, nr. 9, volum 22. 15. www.eva.ro/sanatate/articol404-print.htlm 16. Mogoreanu Petru. Boli reno-urinare a copiilor în medicina primară contemporană / Petru Mogoreanu. – Chişinău 2003.- 265 p. 17. Маковецкая Г.А., Козлова Т.В. К вопросу о болезнях почек у новорожденных детей первых месяцев жизни. Журнал «Нефрология и диализ» Т.

2, № 1-2., 2000 18. Balanuţa Maria, Rudi M., Revenco Nely, Martalog P. Pielonefrita la copii de vârstă fragedă. Buletin de Perinatologie 2004, 2-3, p. 229-230 19. Папаян А.В., Стяжкина И.С. Неонатальная нефрология, руководство. – СПб: Питер, 2002. – 448с. – (Серия «Спутник врача») 20. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. Руководство. – М.: Медицина, 1986. – 496 с., ил. 21. Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство. – СПб: «Специальная литература», 1997. – 414 с. 22. Brumariu O. Îndrumar în diagnosticul nefropatiilor glomerulare. Iaşi, 1999. – 187 p. 23. Geormăneanu M. Patologie indusă prenatal. Editura medicală Bucureşti, 1978. – 214 p. 24. Ursea N. Actualităţi în nefrologie. Bucureşti, 2000. – 312 p. 25. Coppler D.E. Prenatal intervention for hzdronephrosis // J. Urol. – 1997. – V. 157. – Nr. 6. - P. 22702277. 26. Rusnac Tudor. Maladiile Nefro-urinare la Copil / Sub Redacţia Lui Tudor Rusnac; Univ. De Stat De Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”. – Ch.: S.N., 2001 (F.E.P. „Tipografia Centrală”). – 280 p. 27. Бадалян Л.О., Таболин В.А., Велтищев Ю.Е. Наследственные болезни у детей. Москва, 1971. – 158 с. 28. Кравцова Г.И. Пороки развития мочевой системы // Тератология человека. Руководство для врачей / Под ред. Г.И. Лазюка – М.: Медицина, 1991. – С. 276 - 381 29. Самсыгина Г.А., Дементьев А.А., Талалаев А.Г. Клинико-морфологическая характеристика изменений почек у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию. Первый Конгресс педиатров-нефрологов. (Тезисы, лекции, доклады). СПб., 1996. – С. 91-92. 30. www.medicina-materno-fetala.ro Cheles Carmen. Ecografia tridimensională – locul său în obstetrică. – 17 p. 31. Morin L., Cendron M., Cromblenolme T. M. et al. Minimal hydronephrosis in the fetus: clinical significance and implications for management // J. Urol. – 1996. – v. 155. – Nr. 6. – p. 2047 – 2049. 32. Clautice-Engle T., Anderson N. G., Allan R. B. and Abbott G. D. Diagnosis of obstructive hydronephrosis in infants: comparrison sonograms performed 6 days and 6 weeks after birth. American Journal of Roentgenology, vol 164, 963-967, Copyright, 1995 by American Roentgen Ray Society. 33. James M. Gloor, Vicente E. Torres. Reflux and Obstructive Nephropathy. Chapter 8. pp. 8.2-8.24. 34. Congenital Urinary Tract Obstruction State-ofthe-Art Strategic Planning Workshop. Meeting Summary. – 7 p.

164

35. Маковецкая Г. А., Козлова Т. В. К вопросу о болезнях почек у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Нефрология и диализ. Т. 2. № 1-2, 2000 г. 36. Pavanello L. Pitter M. Prenatal diagnosis of malformative uropathies: multicentric retrospective study and a proposed feto-neonatal diagnostic protocol. Pediatr Med Chir. 1996 Jul-Aug; 18(4): 355-358. 37. Дзеро В., Куражос Б. Гецеул Е. и др. Стенографическая диагностика патологии мочевых

путей у детей. – 4 с. 38. Renal Disorders in the Newborn. 39. Legraverend J. M., Ricard J., Boudailliez B. et all. Treatment of hydronephrosis in newborn in infants. Apropos of 18 cases diagnosed by antenatal ultrasonography. J Urol (Paris). 1986; 92(8): 559-563. 40. Legraverend J. M., Ricard J., Boudailliez B. et all. Treatment of hydronephrosis in newborn in infants. Apropos of 18 cases diagnosed by antenatal ultrasonography. J Urol (Paris). 1986; 92(8): 559-563.

© C.Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira Iavorschi

C.Iavorschi1, Valentina Bolotnicov1, Ecaterina Axentii1, Elvira Iavorschi2 TUBERCULOZA LA COPII – O PROBLEMĂ A PEDIATRIEI MODERNE 1 IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc” 2 Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Introducere. Asistenţa antituberculoasă copiilor, care continuă să rămână prioritară în sistemul ocrotirii sănătăţii a ţării, este o parte componentă a Programului Naţional de Control al Tuberculozei. Însă, în pofida unor măsuri antituberculoase, care se întreprind în mod sistematic şi cu succes şi cuprind vaccinarea nou-născuţilor şi revaccinarea copiilor în vârstă de 6-7 ani cu vaccinul BCG (Bacillus Calmette—Guérin), tratamentul preventiv în cazurile de viraj al probei tuberculinice, lucrul curativ-preventiv în focare de infecţie tuberculoasă, până în prezent noi ne confruntăm cu forme de tuberculoză diagnosticate inoportun sau chiar târziu, ceea ce duce la complicaţii sau la generalizarea procesului [2]. Ca şi odinioară, rămân actuale problemele perfecţionării metodelor de tratare a tuberculozei la copii, atât în ceea ce priveşte alegerea preparatelor chimice, determinarea termenelor de tratare, cât şi în ceea ce priveşte utilizarea complexă a terapiei etiotrope şi a substanţelor patogenetice [1, 3, 4]. Scopul studiului. Efectuarea analizei situaţiei epidemice, precum şi trecerea în revistă a principalelor măsuri antituberculoase pentru copii în dinamica lor (din anul 2003-2008); determinarea principalelor direcţii de activitate antituberculoasă. Material şi metode. Date de evidenţă şi de dare de seamă, precum şi date statistice oficiale, documentaţie de ambulatoriu şi staţionar a copiilor bolnavi de tuberculoză. Rezultate şi discuţii. Tuberculoza continuă să rămână o problemă gravă în Republica Moldova, inclusiv în

rândul copiilor. O particularitate a situaţiei epidemiologice actuale, în ceea ce priveşte tuberculoza la copii, este creşterea numărului de îmbolnăviri în rândul copiilor de vârstă fragedă şi preşcolară. Situaţia se agravează şi prin înrăutăţirea structurii formelor clinice, prin pronunţarea „nucleului bacilar”, prin gradul înalt (care se menţine) de îmbolnăvire a maturilor, care elimină micobacterii tuberculoase rezistente la acţiunea principalelor preparate antituberculoase, precum şi prin apariţia cazurilor de tuberculoză infantilă rezistentă la medicamente. Astfel, în perioada anilor 2004-2008 rezistenţa medicamentoasă multiplă (MDR) a fost diagnosticată la 26 copii îmbolnăviţi pentru prima dată de tuberculoză şi la un bolnav cu recidiva bolii. Rezistenţa extensivă (XDR) a fost diagnosticată la un adolescent. Totodată, discutând tema diagnosticării tuberculozei, este necesar de menţionat că diagnosticul prin reacţia la tuberculină nu mai reprezintă o metodă principală de diagnosticare a bolii. Conform datelor noastre, oferă informaţii mai autentice şi reprezintă o importanţă diagnostică mai mare anume metoda de investigare radio. Însă noi suntem ferm convinşi că ignorarea datelor anamnestice, a investigaţiilor pe baza de micobacterii tuberculoase pot fi cauza unui diagnostic greşit. Îndeosebi de îngrijorătoare sunt cazurile de îmbolnăvire de tuberculoză la copii în focare bacilare ale infecţiei tuberculoase, care depăşesc de zece ori indicii de îmbolnăvire a copiilor în întregime. (Tabеl 1).

165

Tabelul 1 Date despre contacţi şi dinamica morbidităţii prin tuberculoză a copiilor (0-17 ani 11 luni 29 zile) din focarele de tuberculoză bacilară în Republica Moldova (fără Transnistria) Denumirea 2004 Număr contacţi aflaţi sub supraveghere la 2887 începutul anului Număr contacţi care s-au îmbolnăvit de 59 tuberculoză forma activă Indicele morbidităţii prin tuberculoză la 20,4 contacţi (0/00) Cu părere de rău, până în anul 2007 se înregistrau cazuri de mortalitate infantilă din cauza tuberculozei. Toţi copiii decedaţi proveneau din focarele grave ale infecţiei tuberculoase (nu deseori cu contact dublu sau triplu), cu un fond premorbid îngreunat. Vom menţiona că, drept o cauză principală a deceselor a fost diagnosticarea tardivă sau incorectă a tuberculozei. Şi dacă mai luăm în consi2005 2490 48 19,3 2006 2615 70 26,8 2007 3043 50 16,4 2008 3124 39 12,5

derare faptul că diagnosticarea tuberculozei, care progresează în mod acut, este destul de dificilă şi bolnavii sunt internaţi deseori nu într-un staţionar ftiziopneumologic, atunci devin evidente sarcinile cu privire la optimizarea procesului de diagnosticare. Însă în ultimii ani se observă o tendinţă spre reducerea principalilor indici epidemiologici de tuberculoză la copii (Tabel 2). Tabelul 2

Indice

Dinamica incidenţei tuberculozei la copii (0-17 ani 11 luni 29 zile) în Republica Moldova 2004 2005 2006 2007 2008 100000 100000 100000 100000 Nr.abs. Nr.abs. Nr.abs. Nr.abs. Nr.abs. copii copii copii copii 335 322 273 0 8 0,9 33,2 31,9 27,0 293 281 239 2 3 0,3 31,22 29,9 25,4 298 283 240 1 1 0,1 32,2 30,5 25,9 275 261 173 1 0 0 30,8 29,3 22,1 230 229 171 0 0

100000 copii 25,4 25,3 18,9

Incidenţa globală tub. Incidenţa org respiratorii Prevalenţa Incidenţa mening.tuberc Mortalitatea

0

În structura copiilor îmbolnăviţi pentru prima dată predomină tuberculoza organelor de respiraţie (94%). În cele mai dese cazuri se înregistra tuberculoza primară. O formă dominantă de afecţiune reprezintă tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. Dezintegrarea ţesutului pulmonar şi eliminarea bacililor la copii în vârstă între 0 – 14 ani se manifestă nu mai des decât în 5-6% cazuri. În ceea ce priveşte adolescenţii, la care se diagnostica cu precădere tuberculoza pulmonară infiltrativă, frecvenţa eliminării bacteriilor, precum şi frecvenţa destrucţiilor este la ei aproape de cea care se manifestă la bolnavii maturi. Tuberculoza extrapulmonară a constituit în structura îmbolnăvirii nu mai mult de 6% (2003– 20 cazuri, 2004 – 13, 2005 – 12, 2006 – 15, 2007 – 14, 2008 – 1). Cazuri de meningită tuberculoasă sunt unice. Situaţia se agravează prin faptul că şi în rândul copiilor se înregistrează de acum cazuri de recidivă a tuberculozei. Pentru a lupta împotriva tuberculozei în rândul copiilor în ţara noastră se întreprind măsuri privind optimizarea activităţii de diagnosticare, precum şi cele curativpreventive. Vorbind despre actualitatea problemei tuberculozei la copii şi despre dificultăţile de diagnosticare a

ei, este necesar de menţionat că în prezent a crescut în mod considerabil numărul de „măşti” ale tuberculozei, s-a lărgit seria diferenţial-diagnostică, a crescut numărul de procese ce decurg în mod atipic. În acelaşi timp, creşterea rolului Centrelor de medicină de familie, implementarea activă a controlului infecţios şi administrativ (organizaţional) al infecţiei tuberculoase, precum şi utilizarea tehnologiilor moderne de diagnosticare ne permite să diagnosticăm tuberculoza la majoritatea copiilor (65-70%) deja în cadrul unor examinări preventive. Aplicarea imunoprofilaxiei (vaccinarea şi revaccinarea BCG) a permis să împiedicăm considerabil creşterea cazurilor de îmbolnăvire de tuberculoză la copii, ceia ce se manifesta la bolnavii maturi. Tot la aceasta contribuie şi efectuarea chimioprofilaxiei. În fiecare an sunt vaccinaţi cu vaccinul BCG nu mai puţin de 98% din nou-născuţi. Se efectuează şi o revaccinare cu vaccinul BCG la copii în vârstă de 6-7 ani. Însă, deşi justificarea vaccinării şi revaccinării cu vaccinul BCG este evidentă în condiţiile epidemiologice actuale, o atenţie deosebită merită şi problema posibilităţii apariţiei complicaţiilor postvaccinale. Conform datelor noastre, în fiecare an se

166

înregistrează zeci de complicaţii BCG. Doar în perioada anilor 2004-2008 au fost înregistrate 344 complicaţii. În cele mai dese cazuri complicaţiile postvaccinale se manifestau la copii de vârstă fragedă. O majoritate predominantă constituie complicaţiile de categoria I conform Clasificării internaţionale (limfadenite regionale, ulcere, infiltrate, abcese reci). Cu părere de rău, în fiecare an se înregistrează şi cazuri unice de otită BCG, care se referă la categoria a 2-a (infecţie BCG diseminată). De aceea în scopul sporirii eficacităţii vaccinoprofilaxiei tuberculozei, din partea lucrătorilor medicali se cere o atitudine mai riguroasă faţă de aprecierea stării sănătăţii copiilor, precum şi respectarea monitoringului reacţiilor postvaccinale. Un curs de tratament preventiv (chimioprofilaxia secundară cu izoniazidă) se efectuează la copii din focare de infecţie tuberculoasă, precum şi la ceia, la care se manifestă o sensibilitate hiperalergică la tuberculină, inclusiv în perioada timpurie a infecţiei tuberculoase primare. În ultimii ani s-a intensificat şi profilaxia socială (ajutor material, acordarea asistenţei psihologice şi juridice familiilor, îndeosebi celor cu mulţi copii, instruire sanitară). Pe lângă aceasta, o atenţie deosebită necesită şi anumite situaţii speciale. Este vorba despre profilaxia tuberculozei în rândul copiilor născuţi de femeile bolnave de tuberculoză pulmonară activă, precum şi în cazurile infecţiei HIV în combinaţie cu tuberculoza. Pentru tratarea persoanelor bolnave de tuberculoză şi însănătoşirea copiilor, care fac parte din grupe de risc, în ţară există un număr suficient de locuri în staţionare şi sanatorii. Lucrează 2 secţii pentru copii în or. Chişinău şi Bălţi, precum şi 2 Centre de reabilitare: „Corneşti” în raionul Ungheni şi „Târnova” în raionul Donduşeni. Centrele de reabilitare moderne reprezintă una dintre cele mai importante verigi în sistemul ajutorului antituberculos acordat copiilor. Concluzii. Astfel, în prezent nu este posibil să apreciem în mod univoc sistemul de măsuri ce se întreprind în scopul controlului tuberculozei, precum şi eficacitatea lor. În toate domeniile asistenţei antituberculoase la copii mai există probleme nesoluţionate, condiţionate de o situaţie epidemică gravă, de probleme de ordin socialeconomic care există în societatea noastră, precum şi de restructurarea sănătăţii publice. În aceste circumstanţe este necesar de a clasifica corect copii în grupuri de risc, în ceea ce priveşte tuberculoza, cu realizarea algoritmului diagnostic, să stabilim o legătură mai strânsă între medicii ftiziopneumologi şi lucrătorii medicali din instituţiile de acordare a ajutorului medical primar, să sporim pregătirea profesională a medicilor în ceea ce priveşte probleme de tuberculoză la copii. De o importanţă deosebită este de asemenea şi informarea, precum şi instruirea pacienţilor, membrilor de familie, monitoringului tratamentului. Bibliografie 1. Dilberovsca M., Dacevski D. Tuberculosis in

children-risk factors//Eur.Respir.J. – 2005 – Vol.26. – Suppl.40. – p.2705. 2. Болотникова В.А., Яворский К.М., Олейник В.К. и др. Генерализованный туберкулез у детей: данные научных публикаций и собственные наблюдения//Actualităţi în etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul şi tratamentul tuberculozei şi afecţiunilor pulmonare nespecifice. Chişinău, 2007, p.86-90. 3. Губкина М.Ф., Петракова И.Ю., Перфильев А.В. и др. Опыт применения дифференцированного подхода к лечению малых форм внутригрудного туберкулеза у детей//Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007, № 5, с.23-26. 4. Мейснер А.Ф., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Выявление туберкулеза у подростков в Москве// Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009, № 1, c.40-45.
К. Яворский, Валентина Болотникова, Екатерина Аксентий, Эльвира Яворская ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ КАК ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ

Туберкулез в Республике Молдова продолжает оставаться серьезной проблемой здравоохранения. Наличие большого числа очагов туберкулезной инфекции при сохраняющихся напряженных социально-экономических условиях жизни населения создает достаточно высокую вероятность заражения и заболевания туберкулезом у детей. В структуре впервые заболевших детей преобладает туберкулез органов дыхания (94%). Особенностью современной эпидемической ситуации по детскому туберкулезу является рост числа заболевших среди детей раннего и дошкольного возраста, появление случаев лекарственно-резистентного туберкулеза и рецидивов болезни и у детей, ухудшение структуры клинических форм. С целью оптимизации противотуберкулезной помощи детям необходимо использование всех давно существующих и новых технологий в области профилактики, диагностики и лечения туберкулеза. Особого внимания требует обеспечение интеграции фтизиатрической службы и общей лечебной сети, информационно-просветительская работа среди населения.
C. Iavorschi, Valentina Bolotnicov, Ecaterina Axentii, Elvira Iavorschi TUBERCULOSIS IN CHILDREN - A PROBLEM OF THE MODERN PEDIATRY

Tuberculosis continues to be in the Republic of Moldova a serious problem of public health. The presence of a huge number of tuberculosis infection focal points in the uptight social-economical conditions of the population creates a relative high probability of tuberculosis infection in children. In the structure of diseased kids for the first time, dominates tuberculosis of respiratory organs (94%). A particularity of the actual epidemiologic situation, about tuberculosis in children, is the small and

167

preschool age, with appearance of infantile tuberculosis cases resistant to drugs, cases of disease backslide, and also the aggravation of the clinical forms’ structure. In order to optimize the prophylaxis of anti-tuberculosis in children is necessary to use all new and available prophylaxis technologies, diagnosis and treatment of tu-

berculosis. A special interest requires assurance of the phthisiologist service integration, common medical net and also instructive work of the population.

© Marina Aramă, Adela Horodişteanu-Banuh

Marina Aramă, Adela Horodişteanu-Banuh TERAPIA ANTILEUCOTRIENICĂ: EFECTUL CLINIC LA COPII CU ASTM BRONŞIC MODERAT PERSISTENT IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (director-dr.hab.med., profesor cercetător Ludmila Eţco)

Cuvintele-cheie: copii, astm bronşic (AB), modificator leucotrienelor (mLT), Zespira, corticosteroizi inhalatori (CSi), placebo. În prezent „standardul de aur” al terapiei de bază a pacienţilor de toate vârstele cu astm bronşic (AB) persistent este administrarea de corticosteroizi inhalatori [5], care posedă acţiune antiinflamatoare universală. Indiferent de eficacitatea înaltă pe care o demonstrează CSi, această medicaţie nu satisface întrutotul aspiraţiile specialiştilor şi ale pacienţilor [1, 6]. În timpul administrării lor apar eventuale accese severe ale AB. Dozele înalte de steroizi exercită acţiune sistemică, inclusiv pot să inducă încetinirea creşterii organismului copiilor. Dovezi certe susţin faptul că la majoritatea pacienţilor creşterea dozei administrate de steroizi inhalatori până la cifre medii şi înalte este ineficientă. În consecinţă, o parte din pacienţi din anumite cauze nu sunt în stare să folosească formele inhalatorii, iar unii părinţi refuză categoric administrarea de preparate steroide copiilor lor. În acelaşi timp, concepţiile noi despre leucotriene ca mediatori ai inflamaţiei alergice au permis elaborarea unei clase noi de medicamente – antagoniştii receptorilor cisteinil-leucotrienice (Montelucast, Zafirlucast etc.). Modificatorii leucotrienelor blochează o verigă în procesul inflamator – leucotrienele, acţiunea directă a cărora induce spasmul musculaturii netede a bronhiilor, secreţia excesivă de mucus, sporeşte permeabilitatea vaselor sangvine, ceea ce constituie o cale patogenică de stopare a semnelor clinice ale maladiei atopice. Datele literaturii de specialitate indică convingător existenţa unei acţiuni antiastmatice cu potenţial mare a mLT [4, 7, 8, 9]. Cu toate acestea, locul preparatelor din acest grup în tratamentul astmului în prezent este intens discutat. Există un număr redus de studii randomizate placebo-controlate la copii, iar datele experimentale

existente sunt insuficiente pentru a cunoaşte cu exactitate rolul interacţiunii modificatorilor leucotrienelor cu corticosteroizii administraţi în AB. Scopul cercetării. Precizarea rolului preparatelor antileucotrienice în managementul astmului bronşic la copii şi crearea unei conduite terapeutice optime pentru atingerea şi menţinerea controlului asupra maladiei. Obiectivele cercetării. 1. Aprecierea efectului aditiv al preparatului antileucotrienic Montelukast (Zespira®) la copiii cu AB moderat persistent conform datelor clinice. 2. Evaluarea limitelor de rezervare a dozei de corticosteroizi la administrarea concomitentă de mLT şi elaborarea schemei terapiei combinate la copiii cu AB. 3. Estimarea eficienţei clinice a preparatului Montelukast (Zespira®) la copiii cu asocierea AB şi rinitei alergice. Material şi metode. Pentru testarea efectului aditiv al preparatelor antileucotrienice la copii cu AB a fost efectuat studiul clinic randomizat „dublu-orb”, placebocontrolat în grupuri paralele de pacienţi, cu durata de 12 săptămâni. Protocolul intervenţiei clinice a fost sancţionat de Comitetul Naţional de Etică al MS RM. În studiu au fost incluşi 40 de copii, cu vârsta cuprinsă între 5-15 ani, cu astm bronşic moderat persistent (conform criteriilor internaţionale GINA-2006), care pe parcursul ultimelor săptămâni nu obţineau un control deplin asupra maladiei. Părinţilor pacienţilor minori li s-au explicat condiţiile cercetării, ei au semnat un acord informat înainte de includerea în studiu. Din studiu au fost excluşi copiii сu diagnostic neprecizat, сu AB intermitent sau sever persistent, сu patologie concomitentă gravă şi persoane care încalcă recomandările medicale. Din copiii eligibili au fost formate 2 loturi prin me-

168

toda de selecţie aleatorie echilibrată: 20 de copii, care au primit preparat antileucotrienic (lotul de bază) şi 20 de copii care au primit placebo (lotul-martor). Cercetătorul şi participanţii la studiu n-au cunoscut tratamentele atribuite. În studiu a fost utilizat mLT Montelukast (Zespira®, producător “Bilim Pharmaceuticals”, Turcia) de 5 mg în doze licenţiate. În calitate de placebo s-au folosit pastile identice după formă şi ambalaj, conţinând doar substanţe de formare a speciilor (producător “Farmaco”, Moldova). Conform principiului de studiu „add-on”, toţi pacienţii incluşi în studiu au primit concomitent corticosteroidul inhalator Flixotide (2 pufuri a câte 50μg cu intervalul de 12 ore) cu reducere treptată a dozei după obţinerea controlului asupra maladiei şi au folosit β2-adrenomimetice selective (Salbutamol) după necesitate. Examenul clinic a fost efectuat la 4, 8 şi 12 săptămâni de tratament. Participanţii studiului au completat zilnic agenda de autocontrol, care a inclus informaţii privind acuzele şi medicamentele administrate în legătură cu acestea. Datele obţinute au fost supuse procesării statistice prin metode de statistică descriptivă. Testele de semnificaţie a indicilor s-au apreciat prin intermediul statisticii dispersionale ANOVA, t-criteriului Student şi criteriului chi-pătrat Pearson (χ2). Metaanaliza a fost îndeplinită prin metoda
10 8
M±m

reunirii statistice a datelor Mantel-Haenszel. Analiza statistică s-a efectuat prin intermediul procesării computerizate cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel, EpiInfo 3.5 şi RevMan 5.0 (Cochrane). Rezultate şi discuţii. Aprecierea manifestărilor clinice la etapa introductivă a arătat că pacienţii cercetaţi aveau accese de АB în medie de 3,9±0,8 ori pe săptămână, treziri nocturne legate de dereglarea respiraţiei – în medie de 3,2±0,5 ori pe săptămână. Mulţi dintre copii recurgeau la administrarea dozelor suplimentare de β2agonişti în medie de 5,3±0,7 ori pe săptămână. Procentul zilelor „libere” de astm bronşic (%ZLAB) a constituit în lotul sumar de copii în medie 58,2±7,8%. Deja pe pasrcursul primelor 4 săptămâni ale studiului s-a înregistrat o scădere semnificativă a numărului acutizărilor AB în grupul copiilor trataţi cu mLT Zespira (fig. 1). Astfel, copiii lotului de bază au înregistrat de 3 ori mai puţine acutizări comparativ cu cei din lotul-martor (3 şi 10 cazuri respectiv, RR=2,3; IC:1,2-5,3; p=0,03). Numărul acutizărilor la copiii care urmau tratament cu imunomodulator leucotrienic s-a redus progresiv şi în următoarele 4 săptămâni, pe când în lotul de control acest indice a rămas la nivelul precedent (RR=3,1; IC:1,6-5,9; p=0,005).

Lotul de baz ă p=0,03 p=0,005 p=0,5
8 s ăptămâni 12 s ăptămâni

6 4 2 0

Lotul-martor

4 s ăptămâni

Fig. 1. Dinamica frecvenţei acutizărilor AB la copiii trataţi cu Zespira Numai spre sfârşitul săptămânii a 12-a de tratament la copiii lotului-martor (pe fondul terapiei cu CSi şi administrării preparatelor placebo) a survenit o ameliorare clinică apropriată de cea obţinută în lotul de bază. O legitate similară a fost observată la capitolul „numărul spitalizărilor” – indice important în aprecierea gravităţii acutizărilor. Astfel, cazurile de solicitare a tratamentului de urgenţă în prima şi a doua lună de experiment în grupul Placebo au fost mai frecvente, comparativ cu lotul de bază (6 şi 5 cazuri contra 2 şi 1 în lotul de bază, p=0,05). În ultima, a treia lună de experiment, copiii ambelor loturi nu au solicitat tratament staţionar. Deci, inducerea stabilizării clinice a maladiei prin utilizarea preparatului antileucotrienic Zespira survine rapid, comparativ cu utilizarea monoterapiei cu corticosteroizi inhalatori, când efectul maxim optim survine abia spre sfârşitul lunii a treia de tratament. Acest rezultat poate servi drept argument pentru aplicarea modificatorilor leucotrienelor în perioada acutizării AB la copii. În prezent se întreprind cercetări în această direcţie [2]. Analiza datelor agendei de autocontrol, în care pacientul înregistra frecvenţa acceselor, a arătat că efectul preparatului Zespira se făcea observat deja în primele zile de tratament, devenind maxim către a 8-a săptămână şi menţinându-se stabil pe parcursul întregii perioade de experiment (fig. 2). Astfel, în primele 4 săptămâni de tratament cu Zespirа s-a redus de trei ori frecvenţa acceselor diurne de AB (în medie 1,7±0,6 în comparaţie cu 5,0±1,3 accese/lună iniţial, p<0,05) şi numărul trezirilor nocturne din motivele simptomelor AB (1,7±0,6 şi 4,8±0,9 accese/noapte respectiv, p<0,01). Corespunzător, a scăzut de trei ori şi necesitatea de folosire a preparatelor bronhodilatatoare – 3,6±0,7 şi 1,3±0,4 pufuri/lună respectiv, p<0,01 (fig. 3). Totodată, în grupul copiilor care au urmat placebo frecvenţa simptomelor alergice oscila semnificativ, în prima lună de terapie înregistrându-se o agravare a stării clinice a pacienţilor: de două ori a crescut numărul

169

acceselor diurne (7,4±1,7 contra 3,2±0,6 accese pe lună iniţial, p<0,05) şi nocturne (4,1±1,2 şi 2,3±0,6 respectiv,

p>0,05), ceea ce a condus la sporirea necesităţii administrării de Salbutamol (6,3±1,8 pufuri pe lună comparativ cu 1,7±0,5 iniţial, p<0,05).
Lotul de baz ă

12 10 8
M±m

p=0,03 p=0,02

Lotul-martor

6 4 2 0 Iniţial 4 s ăptămâni

8 s ăptămâni

12 s ăptămâni

Fig. 2. Dinamica frecvenţei simptomelor AB la copiii trataţi cu Zespira (accese/lună)

10 8
M±m

Lotul de baz ă Lotul-martor p=0,05 p=0,003

6 4 2 0 Iniţial

4 s ăptămâni

8 s ăptămâni

12 s ăptămâni

Fig. 3. Dinamica reducerii dozei de Salbutamol la participanţii studiului (pufuri/lună) Indicele integral ”procentul zilelor libere de astm bronşic” (%ZLAB) în grupul de bază s-a dublat (80,7±6,2% contra 51,4±7,9% la etapa introductivă, p<0,01); la 1/4 din copiii din lotul de bază deja în prima lună de tratament accesele de AB au dispărut complet, pe când în grupul martor (terapie cu placebo şi Csi) acest contingent a alcătuit numai 10%. La sfârşitul săptămânii a 8-a diferenţa dintre efectul clinic la copiii celor două loturi a fost maximă. Astfel, la pacienţii din lotul de bază accesele de AB în perioada diurnă s-au redus de două ori şi alcătuiau în medie 2,3±0,7 lunar (fig. 2). În lotul-martor la fel a fost observată o tendinţă de ameliorare a stării bolnavilor, însă frecvenţa simptomelor diurne era cert mai înaltă – 4,3±0,7 lunar (p=0,05). Numărul acceselor nocturne era cert mai mare la pacienţii din lotul-martor în comparaţie cu cei care au urmat tratament mLT – 3,1±0,8 şi 0,9±0,4 pe lună respectiv (p=0,02). Acest fapt permitea copiilor lotului de bază să utilizeze mai rar β2-agoniştii de acţiune scurtă atât ziua (1,1±0,5 şi 5,0±1,0 pufuri pe lună respectiv, p=0,003), cât şi noaptea (0,7±0,4 şi 3,1±0,6 respectiv, p=0,006) (fig. 3). De menţionat că în grupul Placebo, în medie pentru cuparea unui acces de AB revenea un puf de Salbutamol, pe când în lotul de bază acest raport era de 2:1, practic fiecare al doilea acces s-a rezolvat de sine stătător. Deci, accesele de AB pe fondul tratamentului cu Zespira aveau de multe ori o evoluţie uşoară, care nu necesita administrarea Salbutamolului. La sfârşitul lunii a doua de tratament complex, la 40,0±7,7% din pacienţi procentul zilelor libere de astm bronşic (%ZLAB) a atins 100%, pe când în lotul-martor – numai 17,6±6,0% (p<0,05). Din cele relatate, putem concluziona că spre sfârşitul săptămânii a 12-a, în urma tratamentului cu Zespira, s-au ameliorat statistic veridic toţi indicii clinici la pacienţii acestui lot: frecvenţa simptomelor de AB diurne s-a micşorat de 3 ori (p<0,05), a celor nocturne – de 4,5 ori (p<0,001), necesitatea în bronhodilatatori – de circa 3,5 ori (p<0,01), numărul zilelor libere de astm bronşic a crescut de 2 ori (p<0,001). Pe când în lotul-martor starea clinică a pacienţilor nu s-a modificat esenţial, ci numai în cazuri sporadice, conform unor indici separaţi (p>0,05). Stabilizarea clinică rapidă a maladiei la copiii lotului de studiu sub influenţa tratamentului cu Zespira a permis reducerea treptată a dozei de CSi (Flixotide) de la 200 μg/zi după primele 4 săptămâni la 100 μg/zi la fiecare al 3-lea copil (fig. 4). La sfârşitul lunii a doua de tratament, obţinerea controlului deplin asupra maladiei, conform datelor clinice şi spirografice, a permis micşorarea dozei de CSi de 2 ori, fără daune pentru sănătate şi agravarea stării, la jumătate (55,0±4,5%) dintre copiii lotului de bază, iar în 15,0±5,6% din cazuri copiii au putut fi transferaţi la numai o pătrime din doza iniţială de CSi (Flixotide 50 μg/zi) pe fondul tratamentului cu Zespira. Totodată, în lotul-martor numai un singur copil a putut fi transferat la o doză mai mică de Flixotide.

170

200

Lotul de baz ă p<0,001 Lorul-martor

M±m

150

100 4 s ăptămâni 8 s ăptămâni 12 s ăptămâni

Fig. 4. Dinamica reducerii dozei de CSi la copiii trataţi cu Zespira (μg/zi) Astfel, doza medie de Flixotide după 12 săptămâni de studiu a alcătuit respectiv 137,5±13,4 μg/zi la copiii lotului de bază (cei care au urmat terapia antiinflamatoare de bază în combinaţie cu Zespira) şi 194,1±5,9 μg/zi – la copiii lotului-martor (monoterapie cu CSi; p<0,001). Efectul “hormonoreducător” al preparatelor antileucotrienice a fost menţionat şi în alte studii: suplimentarea mLT este aproximativ echivalentă cu dublarea dozei de CSi [87, 98,]. În acest context, este semnificativ rolul preparatelor antileucotrienice în calitate de terapie „de intensificare” în cazul necesităţii administrării dozelor înalte de corticosteroizi la copii. Aceasta reduce riscul reacţiilor adverse provocate de hormoni, deoarece probabilitatea acţiunii sistemice a acestora creşte proporţional cu doza administrată. Este de menţionat că monitorizarea strictă a stării pacienţilor pe durata studiului a demonstrat nu numai efectul “hormonoreducător” al preparatelor antileucotrienice – pacienţii lotului de bază practic nu au recurs la alte remedii utilizate în terapia acutizărilor AB (corticosteroizi sistemici, antihistaminice, metilxantine etc.), pe când în lotul martor 1/3 din copii au necesitat tratamentele menţionate. Pe parcursul studiului s-a observat o ameliorare clinică a stării copiilor, care concomitent aveau manifestări ale rinitei alergice. Astfel, 33,3±10,5% din grupul copiilor care au urmat Zespira şi au avut iniţial rinită alergică, au desemnat dinamică pozitivă pe parcursul cercetării – îmbunătăţirea respiraţiei nazale libere, refuzul folosirii picăturilor cu efect vasoconstrictor (RR=7,0; p=0,005), deşi efectul a fost unul mai modest în comparaţie cu cele
Study or Subgroup Knorr, 1998 Simons, 2001 Jahnston, 2007 Arama et al, 2008 Total (95% CI)

descrise în studii similare [3]. Complianţa înaltă a preparatului este confirmată de simplitatea schemei de administrare şi gustul său plăcut. Incidenţa reacţiilor adverse raportate a fost similară cu administrarea Placebo (cefalee în 2,5% din cazuri) şi coincide cu datele literaturii de specialitate. Rata reacţiilor adverse nu s-a modificat în funcţie de durata administrării. Luând în considerare faptul că producătorul relatează despre o eventuală sporire tranzitorie a nivelului transaminazelor pe fondul terapiei cu preparatul Zespira, cu scopul de a înregistra devieri din partea sistemului hepatobiliar, au fost monitorizaţi markerii afectării parenchimului hepatic (ALT, AST) iniţial şi după tratament. Nivelul transaminazei în toate probele a fost în limite admisibile. Pentru amplificarea credibilităţii statistice şi determinarea poziţiei cercetării noastre printre alte studii în domeniu a fost efectuată metaanaliza datelor literaturii de specialitate (fig. 5). Cu acest scop, utilizând surse privind datele bazate pe dovezi (Medline, Cochrane Register of Controlled Trials, ClinicalTrials, Medscape), au fost identificate 31 de studii pediatrice despre eficacitatea preparatelor antileucotrienice (aa. 1996–2007). După analiza conform criteriilor de includere, doar 3 studii randomizate, „dublu-orb”, placebo-controlate au fost considerate eligibile (10%), având deplină comunitate metodologică cu cercetarea dată după populaţia studiată, designul studiului, durata intervenţiei şi evaluarea efectelor [4, 8, 9]. Studiile care nu corespundeau criteriilor menţionate au fost excluse din analiză. Volumul eşantionului sumar a constituit 1108 copii.
Risk Ratio M-H, Fixed, 95% CI

Terapia cu mLT+ ICS Monoterapia cu ICS Risk Ratio Total Weight M-H, Fixed, 95% CI Year Events Total Events 20 9 4 3 201 273 98 20 592 65 26 11 18 10 135 268 96 17 43.7% 15.6% 25.5% 15.2% 0.52 [0.30, 0.89] 0.80 [0.34, 1.91] 0.22 [0.08, 0.62] 0.26 [0.08, 0.78] 0.45 [0.30, 0.65] 1998 2001 2007 2008

516 100.0%

36 Total events Heterogeneity: Chi² = 4.83, df = 3 (P = 0.18); I² = 38% Test for overall effect: Z = 4.11 (P < 0.0001)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours Montelucast+ICS Favours Placebo+ICS

Fig. 5. Metaanaliza efectului terapiei Montelucast + ICS comparativ cu monoterapia ICS

171

Reunind datele, a fost obţinut rezultatul statistic general, care a confirmat faptul că tratamentul aditiv cu preparatul antileucotrienic Montelukast (Zespira®, Singular®) la copiii cu astm bronşic moderat persistent conduce la reducerea numărului exacerbărilor maladiei aproximativ de 2 ori (RR=0,45; 95%CI:0,30-0,65; p<0,0001). Concluzii: 1. Luând în considerare datele acumulate pe parcursul studiului clinic randomizat şi rezultatul statistic reunit al metaanalizei, a fost demonstrat că preparatul antileucotrienic Montelukast (Zespira®) este un remediu antiastmatic eficient şi inofesiv. În combinaţie cu steroizii inhalatori la copiii cu astm bronşic moderat persistent posedă un efect aditiv, ceea ce permite utilizarea lui atât în calitate de preparat „hormon-reductor”, cât şi în calitate de terapie de fortificare. 2. Stabilizarea clinică rapidă a maladiei prin utilizarea preparatului antileucotrienic Zespira poate servi drept argument pentru aplicarea acestui remediu în perioada acutizării AB la copii. 3. Pe fondul tratamentului antileucotrienic, s-a observat ameliorarea clinică a rinitei alergice asociate (RR=7,0; p=0,005). Bibliografie: 1. Adams N. şi alţii. Inhaled fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, Issue 3, CD003534. 2. Bisgaard H. şi alţii. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2005, vol.171 (4), p.315-322. 3. Dokic D. Asthma and rhinitis part of cronic allergic respiratory syndrome. Georgian Respiratory J, 2007, vol.3 (1), p.10-11 (ISSN 1512-2778). 4. Estelle F. şi alţii. Montelukast added to budesonide in childrenwith persistent asthma: A randomized, doubleblind, crossover study. The Journal of Pediatrics, 2001, vol.138 (5), p.694-698. 5. Global srtategy for asthma management and prevention [online], 2006, 90 p. http://www.ginasthma.org. 6. Guilbert T. şi alţii. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med, 2006, vol.354 (19), p.19851997. 7. Joos S. şi alţii. Montelukast as add-on therapy to inhaled corticosteroids in the treatment of mild to moderate asthma: a systematic review. Thorax, 2008, vol.63, p.453-462. 8. Johnston N. şi alţii. Attenuation of the September Epidemic of Asthma Exacerbations in Children: A Randomized, Controlled Trial of Montelukast Added to Usual Therapy. Pediatrics, 2007, vol.120 (3), p.702-712. 9. Knorr B. şi alţii. Montelukast for Chronic Asthma in 6- to 14-Year-Old Children: A Randomized, Doubleblind Trial. JAMA, 1998, vol.279 (15), p.1181-1186.

Марина Арамэ, Адела Хородиштяну-Банух АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВАЯ ТЕРАПИЯ: КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ У ДЕТЕЙ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

Целью двойного “слепого”, плацебоконтролируемого клинического испытания было уточнение роли антилейкотриеновых препаратов в менеджменте бронхиальной астмы у детей и разработка оптимальной терапевтической тактики. Задачи исследования состояли в определении аддитивного и гормонсберегающего эффекта модификатора лейкотриенов Монтелукаст (Зеспира®) у детей с персистирующей бронхиальной астмой среднетяжелого течения, оценке клинической эффективности препарата при атопическом синдроме. В ходе исследования было доказано, что после 12 недель лечения у детей, принимавших препарат Зеспира, в 3 раза уменьшилась частота астматических приступов (p<0,01) и снизилась потребность в β2-агонистах (p<0,01), что позволило двукратно снизить дозу ингаляторных стероидов без ущерба для здоровья у 55,0±4,5% пациентов (p<0,001). Итак, подключение модификатора лейкотриенов в комплекс базисной терапии детей с бронхиальной астмой среднетяжелого течения обеспечивает аддитивный клинический эффект, что позволяет использовать его как ”гормонсберегающее” средство, а также в качестве “терапии усиления”. Быстрая клиническая стабилизация на фоне антилейкотриеновой терапии может служить аргументом для назначения этой группы препаратов в период обострения астмы у детей. Также у детей, принимавших препарат Зеспира, было зарегистрировано достоверное клиническое улучшение аллергического ринита (RR=7,0; p=0,005).
Marina Arama, Adela Horodisteanu-Banuh ANTILEUCOTRIENE THERAPY: CLINICAL EFFECT IN CHILDREN WITH MODERATE PERSISTENT ASTMA

The double blinded placebo-controlled clinical trial was aimed to evaluate the role of leukotriene modifiers in the management of pediatric asthma and to elaborate the optimal treatment conduit. Objectives of the study included the assessment of the additive effect and the decrease in steroids necessity in children with moderate persistent asthma receiving Montelukast (Zespira®), and the evaluation of the clinical efficiency for the atopic syndrome evolution. The study revealed that 12 weeks course of Zespira shows a threefold decrease of asthma exacerbations (p<0,01) and there was a statistically significant reduction in β2-agonists (p<0,01), which allowed a double reduction of the inhaled corticosteroides dose without interfering with the general condition in 55,0±4,5% patients (p<0,001).

172

Thus, the combination of the leukotriene modifiers with the complex basic therapy in children with moderate persistent asthma assures an additive clinical effect that allows using them as “steroid-preserving” treatment, and also in quality of “strengthening therapy”. Rapid clinical

stabilization seen at children receiving leukotriene modifiers is a strong reason for the indication of this group of drugs in asthma exacerbation at children. Also, children receiving Zespira showed statistically significant clinical improvement of allergic rhinitis (RR=7,0; p=0,005).

© Svetlana Şciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu

Svetlana Şciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu SATURAŢIA CU O2 ŞI GRADUL DE REZISTENŢĂ LA EFORT FIZIC AL COPIILOR CU FIBROZĂ CHISTICĂ Catedra Pediatrie, Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Cuvinte-cheie: fibroză chistică, pulsoximetrie Actualitatea problemei: Maladiile bronhopulmonare de la etapa precoce pot cauza modificări ireversibile ale ţesutului pulmonar, care au un impact negativ în asigurarea cu oxigen a ţesuturilor organismului. Cea mai severă afecţiune pulmonară cronică care din copilăria precoce poate provoca modificări ireversibile la nivelul sistemului respirator este fibroza chistică. Fibroza chistică (FC) este o maladie genetică autozomal-recesivă cauzată de mutaţii ai genei CFTR (conductor transmembranar reglator al fibrozei chistice). Faptul că la majoritatea pacienţilor cu FC se dezvoltă o patologie pulmonară progresivă impune necesitatea evaluării implicării sistemului bronhopulmonar în acest proces, care se consideră un indice ce determină severitatea şi prognosticul bolii. Secretul bronşic vâscos, determinat de afectarea glandelor cu secreţie exocrină, se sedimentează în căile aeriene, reduce mişcarea cililor epiteliului bronşic, destabilizând clearance-ul mucociliar şi, ca rezultat, se dereglează mecanismele de autoepurare bronşică cu proliferarea florei patogene. Căile respiratorii în FC sunt colonizate cronic de microorganisme patogene chiar de la etapele precoce ale maladiei. În infecţia pulmonară cronică din FC mai frecvent sunt implicaţi astfel de germeni ca Ps.aeruginosa, S.aureus şi H.influenzae, care au un impact negativ asupra evoluţiei bolii. Colonizarea cronică cu agenţi microbieni şi cu fungi este un factor agravant suplimentar al evoluţiei nefaste a patologiei pulmonare. Blocarea bronhiilor de calibru mic şi mediu cu dopuri vâscoase de mucus, dar şi inflamarea cronică a alveolelor, nu permit o oxigenare adecvată a sângelui venos şi ca urmare se dezvoltă o hipoxie cronică a ţesuturilor. Afecţiunea plămânilor cu inflamaţie şi fibroză difuză a interstiţiului dereglează schimbul de gaze şi duce la insuficienţă respiratorie progresivă. Maladiile pulmonare cronice la diferite etape de evoluţie reduc ca-

pacitatea şi tolerabilitatea la efort fizic a copiilor suferinzi. Parametrii saturaţiei O2 sunt indicatori fideli ai progresării sau acutizării procesului pulmonar cronic. Există mai multe metode folosite pentru evaluarea obiectivă a capacităţii de efort fizic. În centre mari specializate este pe larg aplicat testul cu bicicleta sau tredmil, incluzând un echipament masiv şi costisitor. Alte metode des utilizate pentru aceste scopuri, în ordine descrescândă, sunt stair climbing, testul de mers de 6 minute, determinarea astmului indus de efort fizic, teste de stres (de ex. protocolul Bruce) şi testul de efort cardiopulmonar [1]. Tradiţional, aprecierea capacităţii de efort fizic se efectuează prin răspunsul la întrebarea “Câte scări sunteţi în stare să ridicaţi sau câţi metri puteţi parcurge fără a necesita o pauză sau fără să apară dispneea”. Însă această abordare este foarte subiectivă, mulţi pacienţi cu maladii cronice se acomodează la semnele patologice şi le acceptă ca normă, subestimând boala. În anii 1960, Balke a elaborat un test simplu pentru evaluarea capacităţii funcţionale măsurând distanţa parcursă într-o perioadă de timp. Iniţial această perioadă a constituit 12 minute, iar testul era aplicat pentru evaluarea persoanelor sănătoase. Ulterior acest test a fost adaptat pentru pacienţii cu bronşită cronică. Luând în considerare stresul fizic crescut pentru pacienţi în timpul testului de 12 minute, acesta a fost redus la 6 minute, având rezultate asemănătoare. Acest test a fost descris ca o metodă bine tolerată şi mai obiectivă comparativ cu alte teste [2,3]. Un test mai simplu şi mai puţin costisitor pe care l-am acceptat pentru utilizare la pacienţii cu FC a fost testul de efort cu genuflexiuni pentru aprecierea toleranţei la efort fizic la pacienţii cu FC. Scopul studiului este evaluarea saturaţiei cu O2 a sângelui periferic la efort fizic pentru aprecierea gradului de insuficienţă respiratorie la copiii cu maladii bronhopulmonare cronice.

173

Materiale şi metode. În acest studiu, efectuat la baza clinicii pneumologie ICŞDOSMC, au fost studiaţi 24 copii (14 fete şi 10 băieţi, vârsta medie 11,3±6,4 ani) cu fibroză chistică. Confirmarea diagnosticului de FC a fost făcută în baza semnelor clinice caracteristice, datelor anamnestice şi examenului paraclinic (testul sudorii pozitiv şi/sau diagnosticul molecular pozitiv la una din cele 4-11 mutaţii studiate). Severitatea acestei afecţiuni este evaluată minimum la fiecare trei luni, printr-un examen clinic şi paraclinic, prin explorări funcţionale respiratorii şi examene citobacteriologice (colonizarea cu Ps.aeruginosae fiind cea mai defavorabilă). Evaluarea clinico-explorativă a afecţiunii bronhopulmonare a diagnosticat pentru 37,5% copii cu FC prezenţa bronşiectaziilor, în 62,5% cazuri - bronşită cronică, iar fenomene de fibroză pulmonară în focare sau generalizate erau prezente la toţi copiii (modificările au fost confirmate prin computer-tomografie pulmonară). În lotul de control au fost incluşi 28 copii sănătoşi de vârstă şcolară (12 fete şi 16 băieţi). Pentru aprecierea saturaţiei oxigenului şi pulsului am folosit pulsoximetrul „Baxter Edwards Critical – Care Divizion”. Pentru măsurarea parametrilor pulsoximetrul este fixat pe deget sau lobul auricular. Semnalele sunt înregistrate pe un ecran. Fiecare undă pulsativă este însoţită de un fenomen sonor. În cazurile în care concentraţia O2 în sângele periferic scade, intensitatea impulsului sonor scade, moment ce permite sesizarea instalării hipoxiei înainte de apariţia cianozei. Pulsoximetria acoperă o mare parte din nevoile de monitorizare, întrucât permite supravegherea atât a ventilaţiei (saturaţia O2) cât şi a circulaţiei sanguine (ritmul cardiac şi pulsul).

Rezultate şi discuţii. Pulsoximetria este o metodă neinvazivă de monitorizare a concentraţiei hemoglobinei oxigenate prin spectrofotometrie de absorbţie. Această testare este deosebit de importantă, deoarece copiii mici se desaturează foarte repede având un consum crescut de O2, de aceea contează prezenţa unei funcţionări respiratorii adecvate a capacităţii reziduale funcţionale scăzute. Insuficienţa cardiacă, insuficienţa respiratorie, hipovolemia sunt cauzele principale ce determină scăderea concentraţiei de hemoglobină oxigenată. Pulsoximetria acoperă o mare parte din nevoile de monitorizare, întrucât permite supravegherea atât a ventilaţiei (saturaţia O2) cât şi circulaţiei (ritmul cardiac şi pulsul). În prezenţa unui debit cardiac adecvat şi a valorilor normale ale hemoglobinei, măsurarea saturaţiei în oxigen poate fi un indicator atât al schimbului cât şi al transportului de oxigen. Rezultatele studiului au reflectat particularităţile saturaţiei cu oxigen la copiii cu maladii bronhopulmonare cronice în comparaţie cu copiii din lotul de control (28 de copii sănătoşi). La copiii din lotul de studiu valoarea iniţială a SpO2 a constituit - 94,7±0,8%, valori mai mici comparativ cu grupul martor - 98±0,2% (p<0,001). După efectuarea genuflexiunilor la copiii cu FC SpO2 s-a redus până la 91,4±0,7%, iar la copiii sănătoşi până la 96,7±1,1% (p<0,001). Saturaţia oxigenului în grupul de studiu pe fundal de efort fizic a scăzut semnificativ de la 94,7±0,8% până la - 91,4±0,7% (p<0,001), iar la copiii sănătoşi valorile SpO2 au scăzut nesemnificativ - de la 98±0,2% până la 96,7±1,1% (fig.1).
98 % 100 95 90 85 Lotul de baz ă Rezultatele iniĠiale Lotul de control Rezultatele dup ă test 94.7 91.4 96.7

Fig.1 SpO2 după testul de efort la copiii cu FC Evaluarea SpO2 periferic s-a dovedit a fi o metodă sensibilă pentru determinarea gradului de rezistenţă la efort fizic reflectată prin incapacitatea plămânului de a asigura ţesuturile cu oxigen în maladiile cronice bronhopulmonare. La copiii sănătoşi efortul fizic nu are acest impact negativ asupra saturaţiei cu O2. Un criteriu suplimentar pentru evaluarea toleranţei la efort este activitatea cardiacă evaluată prin frecvenţa bătăilor cardiace. Pulsul copiilor este foarte sensibil la efectuarea activităţilor fizice, fapt confirmat pentru ambele loturi examinate, care au reacţionat prin tahicardie, ceea ce corespunde cu reacţia fiziologică a organismului. Valoarea iniţială a pulsului la copiii cu fibroză chistică a fost de 81,2±3,7 bătăi/min constituind cifre mai mici, dar neveridice (p>0,05) comparativ cu grupul de control - 93,3±6,1 bătăi/min. După efectuarea genuflexiunilor pulsul în lotul de studiu a constituit 98,2±5,5 bătăi/min,

Pentru evaluarea toleranţei la efort fizic a fost utilizat testul de efort cu genuflexiuni. Acest test a fost efectuat în aceleaşi condiţii pentru toţi copii. Parametrii examinaţi au fost evaluaţi în repaus şi imediat după un efort fizic moderat (10 genuflexiuni).

174

în lotul de control – 99,7±1,8 bătăi/min. Pulsul în grupul de studiu pe fundal de efort fizic a crescut semnificativ de la 81,2±3,7 până la 98,2 ±5,5 bătăi/min (p<0,001), iar la copiii sănătoşi valorile pulsului au constituit 93,3±6,1 bătăi/min până la exerciţiul fizic, cu majorarea ulterioară până la 99,7±1,8 bătăi/min (p>0,05)
98.2
băt ăi/min 100 50 0 Lotul de bază Lotul de control

81.2

93.3

99.7

4. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest. 2001;119:256-70. 5. Капранов Н .И. Успехи и пробмы диагностике и лечении муковисцидоза в России (10-летие Российского центра муковисцидоза). Пульмонология, 2001, 11 (3): 9-16.
Светлана Щука, Алёна Котоман, Оксана Турку САТУРАЦИЯ О2 И СТЕПЕНЬ РЕЗИСТЕНТННОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУСКЕ У ДЕТЕЙ С МУКОВИСЦИДОЗОМ

Rezultate iniĠiale

Rezultate dup ă test

Fig. 2 Pulsul iniţial şi după testul de efort la copiii investigaţi Efortul fizic dozat influenţează activitatea cardiacă prin majorarea pulsului, în special, la copiii cu procese cronice bronhopulmonare, dar şi la copiii sănătoşi nesemnificativ ceea ce corespunde cu reacţia organismului. Concluzie Copiii cu FC şi proces bronhopulmonar prezintă o insuficienţă a saturaţiei periferice a sângelui cu O2 şi manifestă un grad redus de rezistenţă la efort fizic, confirmat prin scăderea marcată a saturaţiei oxigenului după efectuarea efortului fizic. Bibliografie 1. Hinkelbein J, Genzwuerker HV, Sogl R, Fiedler F. Effect of nail polish on oxygen saturation determined by pulse oximetry in critically ill patients. Resuscitation 2007;72(1):82-91 2. Pologe J. A. Pulse Oximetry : Technical Aspects of Machine Design Internat. Anesthesia Clin., 1987,25 (3), S. 137-153 3. Hinkelbein J, Koehler H, Genzwuerker HV, Fiedler F. Artificial acrylic finger nails may alter pulse oximetry measurement. Resuscitation 2007;74(1):75-8

Целью данной работы было определение сатурации О2 и респираторных функциональных способностей после физической нагрузки у 24 детей с хроническими бронхо-легочными процессами. В контрольную группу были включены 28 здоровых детей школьного возраста. Функциональная проба после физической нагрузки выявила: состояние недостаточной компенсации дыхательной функции у детей с хроническими бронхо-легочными заболеваниями, уменьшение сатурации кислорода периферической крови от 94,7±0.8% до 91,4±0,7%. У здоровых детей эти данные оставались стабильными.
Svetlana Sciuca, Aliona Cotoman, Oxana Turcu OXYGEN SATURATION AND TOLERANCE TO EFFORT TEST IN CHILDREN WITH CYSTIC FIBROSIS

This study was performed to evaluate the oxygen saturation of peripheral blood and the functional capacity of respiratory system after the physic effort in 24 children with chronic pulmonary disease. The control group included 28 healthy school children. The effort test revealed an insufficient compensatory mechanism of respiratory function in children with broncho-pulmonary malady. The oxygen saturation of peripheral blood decreased from 94,7±0.8% to 91,4±0,7%. In the healthy children these values remained constant.

© Rodica Selevestru

Rodica Selevestru PARTICULARITĂŢILE STATUSULUI ALERGOLOGIC LA ELEVII CU ASTM BRONŞIC DIN DIFERITE CONDIŢII HABITUALE Catedra Pediatrie, Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Cuvinte-cheie: elev, astm bronşic, factori de risc Actualitatea problemei. Determinismul etiopatogenetic alergic la mai mult din jumătate din cazuri de astm pediatric impune aprecierea factorilor de risc interni şi

externi în scopul prevenţiei maladiei. Factorii de risc interni (ereditari) în dezvoltarea astmului bronşic sunt predispunerea genetică, atopia, hiperreactivitatea bronşică şi genul, care la momentul actual sunt nedirijaţi. Mare

175

importanţă, în relevarea atopiei la copil, o are anamneza familială agravată pentru bolile alergice. Dacă maladiile atopice se depistează la ambii părinţi, riscul dezvoltării astmului bronşic la copil constituie 60-80%, dacă la unul din ei – în 45-50% cazuri se poate realiza astmul şi dacă ambii sunt sănătoşi – 10-20%. La 80% copii cu astm antecedentele familiale alergice sunt agravate mai frecvent pe linia mamei [8,9]. Predispunerea genetică are caracter poligenic, unul din mecanisme fiind controlul producţiei crescute de IgE. Se înregistrează interconexiuni între atopia care apare precoce, sub vârsta de 6 luni, şi anamneza familială agravată la maladii alergice [1, 4, 8, 9 ]. Actualmente în literatura de specialitate se relatează despre prevalenţa în creştere a dermatitei atopice, astmului bronşic, rinitei alergice, care cunosc o legătură între ele. Rolul patofiziologic al fenomenului atopic în dermatita atopică, astmul bronşic, rinita alergică la copii este demonstrat prin „marşul atopic”, care pune în evidenţă evoluţia naturală a simptomelor alergice la copii în timp cu progresarea simptomelor clinice de la alergia alimentară, dermatita atopică, până la rinita alergică şi astmul bronşic [5]. Rezultatele multor studii confirmă rolul adversităţilor din mediul ambiant în declanşarea afecţiunilor alergice respiratorii, în special a astmului bronşic [2,7]. Ponderea necorespunderii cerinţelor faţă de conţinutul de noxe pe parcursul anului 2006 în aerul atmosferic pentru oraşul Chişinău este de 14,7% cazuri. Cercetările efectuate în Republica Moldova au apreciat rata poluării aerului atmosferic cu pulberi în localităţile urbane şi rurale pentru 2006, care depăşesc CMA în 22,3% şi 20% cazuri, respectiv [6]. Scopul studiului este evaluarea statusului alergologic la elevii cu astm bronşic din diferite condiţii rezidenţiale. Materiale şi metode. În studiu au fost incluşi 122 de elevi (6-12 ani). Diagnosticul de astm bronşic la aceşti elevi internaţi în secţiile de pneumologie şi alergologie ale IMSP ICŞOSMşiC a fost apreciat conform cerinţelor recomandărilor internaţionale (istoricul familial, personal, examenul clinic, paraclinic) cu înregistrarea astmului intermitent la 38 de elevi (31,1%: 95%CI, 22,3-39,3 cazuri), astmului persistent uşor constatat la 38 de elevi, ceea ce constituie 31,1%: 95%CI, 22,3-39,3 cazuri, astmului persistent moderat la 33 de elevi - (27%: 95%CI, 19,4-35,8 cazuri) şi astmului persistent sever la 13 copii, ceea ce constituie 10,7%: 95%CI, 5,8-17,5 cazuri. Antecedentele familiale şi personale au fost colectate utilizând chestionarul „Evidenţa factorilor de risc şi cauzali la copilul cu astm”, constituit din 38 de întrebări şi chestionarul pentru părinţi (26 de întrebări formulate pentru rudele copiilor cu astm). Evaluarea condiţiilor igienice habituale s-a efectuat cu concursul colaboratorilor Catedrei de Igienă USMF „Nicolae Testemiţanu” (şef catedră, profesor universitar, dr. hab. med., - Grigore Friptuleac). Studiile igienice au

avut ca scop determinarea valorilor reale ale umidităţii relative şi temperaturii ca factori de microclimă, iar concentraţia de CO2 ca indice al componenţei gazoase a încăperilor. Măsurările se efectuau cu ajutorul aparatului Aer Quality Monitor 5000 (USA). Pentru efectuarea cercetărilor s-a impus a diviza eşantionul de studiu conform condiţiilor de habitat. S-a evidenţiat lotul elevilor din condiţiile habituale favorabile (lotul I de control – 35 de elevi) şi lotul elevilor din condiţii nefavorabile (lotul II de bază -87 de elevi). Aprecierea concentraţiei IgE totale s-a efectuat prin metoda imunoenzimatică ИФA – БЕСT (Rusia). Procesarea statistică efectuată prin intermediul programelor Epi Info, Excel, cu utilizarea mediei aritmetice, erorii standard, frecvenţei relative, riscului real (RR), indicelui de contingenţă χ2. Rezultate şi discuţii. Astmul bronşic este o maladie cronică a sistemului respirator, în mare măsură, determinată de acţiunea multifactorială a ambianţei externe şi interne. Conform unor opinii rolul factorilor din interiorul locuinţei este primordial în influenţarea stării de sănătate. Astfel, componenţa aerului din încăperi este condiţionată de salubritatea tehnico-sanitară, modul de exploatare a locuinţei [10]. Studiul actual a urmărit evaluarea statusului igienic prin determinarea selectivă a valorilor medii ale indicilor de microclimă şi concentraţiei de CO2 a aerului încăperilor rezidenţiale ale elevilor cu astm bronşic. Analiza indicilor concentraţiei CO2 din încăperile copiilor cu astm relevă o majorare semnificativă (P<0,001) pentru lotul de bază (0,17±0,01%) comparativ cu copiii din condiţiile rezidenţiale favorabile (0,09±0,002%). Aprecierea concentraţiei de CO2 în funcţie de gradul de severitate al astmului bronşic pentru elevii din diferite condiţii rezidenţiale a constatat diferenţe semnificative. Astfel, nivelul CO2 în aerul încăperilor rezidenţiale la elevii cu astm intermitent din lotul de bază a fost egal cu 0,17±0,01% şi cu 0,09±0,001% la elevii lotului de control. Aceeaşi tendinţă este apreciată şi în localurile rezidenţiale ale elevilor cu astm manifest, unde concentraţia CO2 la copiii cu astm persistent moderat era 0,16±0,1% pentru lotul de bază şi 0,08±0,002% pentru lotul de control, iar în astmul sever - 0,19±0,1% pentru lotul de bază şi 0,09±0,03% pentru lotul de control. Aerul, ca un factor de mediu indispensabil vieţii, contribuie la dezvoltarea perturbărilor evidente copiilor cu astm bronşic, în cazul când el nu corespunde concentraţiei CO2 conform CMA=0,1% [2]. Aprecierea acestui indice la domiciliul elevilor în raport cu severitatea maladiei nu a determinat diferenţe semnificative (χ2 =2,16, p>0,05 pentru elevii din lotul de bază şi χ2 =3,5, p>0,05 pentru elevii lotului de control). Studierea umidităţii relative a aerului (UR) din încăperile de trai ale elevilor poate fi indirect utilă pentru aprecierea sensibilizării alergice la alergeni fungici. Rezultatele studiilor RHINE - Respiratory Health in Northern Europe efectuate în ţările nordice (Estonia, Islanda, Norvegia, Suedia, Danemarca) confirmă acţiunea umidi-

176

CO2 %
0.2 0.15 0.1 0.05 0 Total A/B interm. A/B pers. uúor A/B pers. moder. 0.09 0.09 0.08 0.08 0.17 0.17 0.17 0.16

0.2

0.09

A/B pers. sever

Lotul de bază

Lotul de control

Fig. 1. Concentraţia CO2 în locuinţele copiilor cu astm bronşic tăţii ca fiind un factor favorizant în agravarea astmului [3]. Drept argument constituie determinarea dependenţei gradului de severitate a astmului bronşic la elevi cu concentraţia depăşită a mediului habitual, χ2 =12, p<0,01 pentru elevii din lotul de bază şi χ2 =9,1, p<0,05 pentru elevii lotului de control (fig. 2).

UR %

80 60 40 20 0

61.1 49.4

58.5 47.5

60.7

61.9 50.9 48.8

63.1

55.6

Total

A/B interm.A/B pers. uúor A/B pers. A/B pers. sever moder. Lotul de baz ă Lotul de control

Fig. 2. Umiditatea relativă a aerului de la domiciliul copiilor cu astm bronşic Analiza comparativă a umidităţii relative a aerului la elevii din condiţii rezidenţiale compromise a înregistrat valori egale cu 61,1±0,9%, iar pentru lotul de control semnificativ mai reduse, egale cu 49,4±1,03%, (P<0,001). Analiza acestui factor, în raport cu severitatea maladiei la elevii din aceleaşi condiţii habituale, a constat diferenţe ce pot fi neglijate. Aprecierea concentraţiei umidităţii relative la elevii cu astm intermitent din lotul de bază a pus în evidenţă valori majorate (p<0,001), de 58,5±0,9% comparativ cu 47,5±0,8% pentru lotul de control şi cu aceeaşi tendinţă pentru elevii cu astm bron21 20 19 18 17 16 20.1 18.1 17.9

şic persistent uşor, moderat, sever (fig. 2). Gradul de severitate al maladiei a fost apreciat şi în conformitate cu regimul termic al aerului din încăperi, χ2 =5,4, p>0,05 pentru elevii din condiţii habituale nefavorabile şi χ2 =1,8, p>0,05 pentru elevii lotului de control (fig. 3). Condiţiile igienice au pus în evidenţă valori mai reduse ale temperaturii aerului la domiciliul elevilor din lotul de bază 17,9±0,1ºC cu diferenţe semnificative (P<0,001) comparativ cu regimul termic rezidenţial al lotului de control (19,8±0,20C).

Temperatura aerului
19.8 17.9 19.6 17.5 19.9 19.4 18.2

T otal

A/B interm.

A/B pers. uúor A/B pers. moder. A/B pers. sever

Lotul de baz ă

Lotul de control

Fig. 3. Temperatura aerului în locuinţele copiilor cu astm bronşic Prelucrarea statistică a rezultatelor chestionării rudelor copiilor din studiu a relevat antecedente de astm în 17,6%: 95%CI, 12,3-24,1 cazuri. Iar raportarea acestor date la diferite condiţii de habitat pune în evidenţă prezenţa astmului la 20,4% copii în lotul cu condiţii habituale nefavorabile şi de 3 ori mai puţin în lotul de control

177

- 7,7%. Estimarea antecedentelor familiale denotă tendinţa de întinerire a astmului bronşic (fig. 4), ce poate fi observată prin rezultatele debutului mult mai precoce la rudele de generaţia III egală cu 3,4±0,7 ani la fraţi şi 3,6±0,9 ani la surori comparativ cu 25,8±2,2 ani la rudele de generaţia II (părinţi, moşi) şi 37,4±3,4 ani la generaţia I (bunei). Aprecierea debutului astmului bronşic la elevii cu astm bronşic din eşantionul de studiu este în medie egală cu 23,3±1,9 luni. Noi am stabilit că condiani 50

ţiile habituale nefavorabile determină debutul astmului bronşic la elevii din studiu mai precoce (19,6±3,4 luni) comparativ cu copiii cu astm bronşic din condiţii favorabile (24,7±2,2 luni). În 27,8%: 95%CI, 21,4-35,1 cazuri părinţii elevilor din lotul de bază activează în condiţii nocive, care sunt estimate ca un factor de risc RR=1,1%: 95%CI, 0,6-1,9 cazuri pentru dezvoltarea astmului bronşic la ei.
ani 30 25 20 15 10 5 0

40 30 20 10 0

bunei

moúi

mame

taĠi

surori

fraĠi

bunei

moúi

mame

taĠi

surori

fraĠi

CondiĠii nefavor.

CondiĠii favor.

CondiĠii nefavor.

CondiĠii favor.

Fig. 4. Evoluţia astmului bronşic în timp la rudele copiilor cu astm din diferite condiţii de habitat Rudele copiilor cu astm bronşic din condiţii nefavorabile fac alergie cutanată în 41,4% cazuri comparabil cu 48,6% pentru copiii ce locuiesc în condiţii favorabile. Constatările privind antecedentele alergice familiale relevă prezenţa unui teren alergic cu o prevalenţă înalt marcată la copiii cu astm bronşic sever în 69,2% cazuri, comparativ cu 43,2% la elevii cu astm intermitent şi 41,1% la elevii cu astm persistent uşor. În majoritatea cazurilor simptomele alergice la rude sunt manifestate prin erupţii cutanate de tip dermatită atopică şi urticarie în 88,5%: 95%CI, 77,8-95,3 cazuri, dar în 11,5%: 95%CI, 4,7-22,2 cazuri au fost raportate stări urgente alergice ca edem Qwinke, şoc anafilactic. Persistenţa abaterilor alergologice este mai frecvent întâlnită în 22,8%: 95%CI, 16,6-30,1 cazuri (37 mame), ceea ce este de 3 ori mai des în comparaţie cu taţii 7,4%: 95%CI, 3,9-12,6 cazuri. Folosirea în exces a produselor alergice pe parcursul sarcinii (ciocolată în 16,4%: 95%CI, 10,3-24,2 cazuri, miere în 7,4%: 95%CI, 3,4-13,5, citrice - 16,4%: 95%CI, 10,3-24,2, ouă - 9,8%: 95%CI, 5,2-16,6, fructe şi legume roşii - 10,7%: 95%CI, 5,8-17,5, medicamente - 9,8%: 95%CI, 5,2-16,6 cazuri) este un factor alergizat important atât pentru mamă, cât şi pentru făt, care ulterior va prezenta riscuri majore de boli alergice. Antecedentele familiale pentru maladii cronice respiratorii au fost relatate în 29,5%: 95%CI, 22,9-36,9% cazuri (52 persoane), dintre care în 40,4% cazuri la taţi, în 32,7% cazuri la mame, în 13,5% cazuri la fraţi, în 5,8% cazuri la surori şi în 7,7% cazuri la rudele de generaţia I (bunei). Din toate aceste persoane astm bronşic a fost relatat la toate rudele de generaţia III (fraţi, surori), la 7 mame (33,3% cazuri), şi la toate rudele de generaţia I (bunicile) ce constituie 19% cazuri. Rudele copiilor cu astm bronşic care locuiesc în condiţii nefavorabile fac de 4,2 ori mai des bronşite cronice comparativ cu lotul de control. În 37,9% cazuri rudele ce suportă bronşite cronice sunt fumători, ce este factorul primordial de risc RR=1,5%: 95%CI, 0,9-2,2 pentru dezvoltarea bronşitei cronice. Prin constatările privitoare la antecedentele personale alergice, relevăm prezenţa maladiilor de fond (diateză alergică) de 1,7 ori mai frecvent întâlnită la copiii din condiţii de trai nefavorabile (74,7% vis a vis de 42,9% în lotul de control). Alergia la medicamente a fost prezentă la 23% cazuri copii cu astm bronşic din ambele loturi fără diferenţă de grup: reacţiile alergice la antibiotice (9,2%-lotul de bază şi în 11,4% cazuri la elevii lotului de control), antiinflamatoare (2,3% şi 2,9% cazuri, respectiv), vitamine (1,1% şi 2,9% cazuri, respectiv), antiseptice (6,9% şi 2,9%, respectiv). În 75,9%: 95%CI, 56,589,7 cazuri copiii cu astm bronşic realizau manifestările alergice prin dermatită atopică. Angioedem au făcut în 17,2%: 95%CI: 5,8-35,8 cazuri, iar 6,9%: 95%CI: 0,822,8 de elevi cu astm bronşic au confirmat acutizarea crizei de astm bronşic ca reacţie alergică medicamentoasă. Este la fel de demonstrativ că manifestările alergice de debut la aceşti copii puteau fi induse de alimentaţia artificială iniţiată în medie de la 4 luni la 51,7% cazuri la elevii lotului de bază şi în 42,9% cazuri în lotul de control. Analizând antecedentele personale s-a stabilit că maladiile cronice ORL (vegetaţiile adenoide, rinita alergică) şi dermatita atopică se întâlnesc predominant la copiii cu astm bronşic din condiţiile rezidenţiale nefavorabile 91,6%: 95%CI, 77,5-85,7 cazuri comparativ cu 78,6%: 95%CI, 60,7-76,5 cazuri pentru copiii din condiţii rezidenţiale favorabile. Estimarea selectivă (fig. 5) a maladiilor concomitente cu impact nefavorabil asupra astmului bronşic pediatric a determinat în 61,4%: 95%CI, 36,146,7 cazuri prezenţa rinitei alergice la elevii din condiţii rezidenţiale nefavorabile, comparativ cu 45,7%: 95%CI, 18,3-33,1 în lotul copiilor cu condiţii habituale favorabile.

178

% 80

74.7 51.7 42.9 28.7 25.7 42.9

82.8 61.4 45.7 45.7 54 28.6

60 40 20 0 Alergie în sarcină

AlimentaĠi Maladii de fond Dermatită artificial atopică

Rinită alergicăPărinĠi fumători

Lotul de bază

Lotul de control

Fig. 5. Factorii de risc ai copiilor cu astm din diferite condiţii de trai Dermatită atopică în anamneză a fost relatată de 2 ori mai frecvent la elevii cu astm bronşic ce locuiesc în condiţii rezidenţiale nefavorabile 82,8%: 95%CI, 82,8-86,6 comparativ cu 45,7%: 95%CI, 37,5-53,9 pentru elevii lotului de control. Analiza efectuată în funcţie de gradul de severitate al maladiei a estimat prezenţa dermatitei atopice în antecedente în 40,5%: 95%CI, 10,4-18,6 la elevii cu astm bronşic manifestat prin formele uşoare, iar la copiii cu astm bronşic moderat şi sever de 2 ori mai frecvent (79,5%: 95%CI, 25,7-39,5). S-a observat că frecvenţa rinitei alergice la copiii cu astm este direct proporţională cu severitatea maladiei, întâlnită în 90,9%: 95%CI, 14,7-28,5 în astmul intermitent şi la majoritatea copiilor cu astm persistent sever 92,3%: 95%CI, 84,699,8 cazuri. Astfel, a fost evidenţiat rolul maladiilor concomitente ca factori favorizanţi ce determină severitatea astmului bronşic pediatric. Sondajul opiniei elevilor şi a părinţilor faţă de atitudinile şi practicile nocive permit evidenţierea dependenţei dintre evaluarea astmului bronşic pediatric şi diferiţi factori de comportament care au impact direct asupra sănătăţii (consum de tutun activ sau pasiv). În lotul elevilor din condiţii nefavorabile 54% de părinţi sunt fumători, care fumează de 16,02±1,2 ani a câte 16,9±1,2 ţigări în medie pe zi şi doar 28,6% de părinţi sunt fumători în lotul copiilor cu astm bronşic din condiţii habituale faME/ml 800 600 400 200 0 Total A/B interm Lotul de bază 420.3 221.95 165.5 252.2 91.5 A/B pers. uúor Lotul de control A/B pers. mod. A/B pers. sever 472.7 370.6 150.7

vorabile, ce fumează de 17,6±2,3 ani, a câte 10,1±1,8 ţigări. Estimarea riscului de la părinţii fumători asupra severităţii maladiei la copiii cu astm bronşic a determinat o interdependenţă directă. În 61,5% cazuri copiii cu astm bronşic sever au părinţi fumători, în 54,5% copiii cu astm persistent moderat provin din familii de fumători. Copiii cu astm persistent uşor şi intermitent în doar 41% şi 40,5%, respectiv au părinţi fumători, ceea ce e de 1,5 ori mai rar în comparaţie cu copiii cu astm bronşic sever (61,5%). Mecanismul de realizare a alergiei bronşice a fost constatat prin prezenţa reacţiilor imunopatologice de tip reaginic mediate de IgE serică [1]. Fenomenul atopic la elevii cu astm bronşic (figura 6) este confirmat de majorarea semnificativă a nivelului seric al IgE totale, egal cu 420,3±45,5 ME/ml pentru copiii din condiţii habituale nefavorabile comparativ cu elevii lotului de control (221,9±49,6 ME/ml, p<0,01). Determinările individuale au constatat variaţiile valorilor serice ale IgE totale pentru copiii lotului de bază de la 10,6 până la 1741 ME/ml. Hiperproducţia de IgE totală, în medie egală cu 733,6±55,6 ME/ml, a fost constatată la 52 din aceşti copii (59,7%). La elevii ce locuiesc în condiţii rezidenţiale favorabile variaţiile IgE totale au fost apreciate de la 11,7 până la 1027,4 ME/ml cu hiper IgE determinată în 57,1% (346,2±65,1 ME/ml, p<0,001).
651.15 551.8

Fig. 6. Concentraţia IgE totale serice la copiii cu astm bronşic Aprecierea nivelului de sensibilizare reaginică în diferite grade de severitate ale astmului bronşic a relevat concentraţii în medie majorate ale IgE în toate gradele de severitate cu determinarea diferenţei ce nu poate fi neglijată (p<0,01) în astmul bronşic persistent uşor (252,2±31 ME/ml în lotul de bază şi 370,6±67,7 ME/ml pentru lotul de control). În astmul persistent moderat la elevii expuşi factorilor nefavorabili ai habitatului concentraţia IgE totală a fost egală cu 472,7±45,6 ME/ml şi doar 150,7±28,9 ME/ml, (p<0,001) la elevii neexpuşi la noxe

179

atmosferice rezidenţiale. Un studiu detaliat al relaţiilor valorilor majorate ale IgE totale cu gradele de severitate ale maladiei a evidenţiat semnificaţie statistică pentru care χ2 =9,5, p<0,05 în lotul de bază şi χ2 =17,4, p<0,001 în lotul de control. Impactul nefast al factorului de risc rezidenţial este important pentru severitatea astmului şi este agravat de fenotipul atopic al copiilor cu astm, antecedentele familiale şi personale de maladii alergice. Concluzii 1. Condiţiile igienice ale habitatului copiilor influenţează evoluţia stării de sănătate a elevilor cu astm bronşic prin valorile umidităţii relative (χ2 =12, p<0,01 pentru elevii din lotul de bază şi χ2 =9,1, p<0,05 pentru elevii lotului de control) şi mai puţin prin efecte termice şi chimice (CO2) ale aerului 2. Prezenţa antecedentelor alergologice familiale şi personale este mai exprimată la elevii din condiţii rezidenţiale nefavorabile 3. Statusul atopic a evidenţiat o semnificaţie statistică la copiii cu astm confirmat prin hiperimunoglobulinemie E marcată în raport cu gradele de severitate ale astmului bronşic, χ2 =9,5, p<0,05 în lotul de bază şi χ2 =17,4, p<0,001 în lotul de control. Bibliografie 1. Busse WW., Lemanske RF., Asthma. // N Engl J Med 2001;344(5):350-62 2. Chicu V., Curocichin Gh., Friptuliac Gr., Activităţi practice la cursul promovarea sănătăţii, Ghid, Chişinău-2006, 224p. 3. Gunnbjornsdóttir MJ et al. Prevalence an incidence of respiratory symptoms in relation to indoor dampness: the RHINE study. // Thorax, 2006; 61: 221-5 4. Martinez F.D. Is prevention of asthma possible? // In: Parallel session «Asthma and allergy — early markers and predictors» at Internat. Paedr. Respir. And Allergy Congress. Prague, Chez Republic. 2001. p. 95. 5. Spergel I. M., Atopic Dermatitis and the atopic march, // J. Allergy Clin Immunol., 2003, 112(6):117-27 6. Starea sanitaro-igienică şi epidemiologică în Republica Moldova: conform rapoartelor statistice a organelor şi instituţiilor SSES pe a. 2006, 2007, 176 p. 7. Vasilos LV., Cojocaru A., Aramă M., Horodişteanu-Banuh A., Cazac V., Gâlcă G., Eremia P., Mardari G., Situaţia ecologică nefavorabilă şi nivelul morbidităţii alergice la copii în Moldova, Buletin de perinatologie, 2006,(2):16-19 8. Балаболкин И. И., Атопия и аллергические заболевания у детей, Педиатрия, 2003, nr.6, с.92-102 9. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. // Пересмотр 2006 г., Москва, Аtmosphere,103 с. 10. Мизерницкий Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей. // Пульмонология, 2002, (2):56-62.

Родика Селевестру ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НАХОДЯЩИХСЯ В ГИГИЕНИЧЕСКИ РАЗЛИЧНЫХ ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

В работе был исследован аллергологический статус у 122 учащихся (6-12 лет), проживающих в разных домашних условиях. Критериями оценки гигиенических домашних условий в холодное время года являлись концентрация СО2 в воздухе выше 0,1%, относительная влажность воздуха выше 60% и температура воздуха меньше 18°C, которые служили мотивом для создания двух групп: основная из 87 учащихся с неблагоприятными домашними условиями и контрольная – 35 учащихся с допустимыми домашними условиями. Гигиенические факторы, отмеченные в работе, оказывали неблагоприятное влияние на течение бронхиальной астмы, что было подтверждено в основной группе. Относительная влажность воздуха способствует поддержанию обострения заболевания χ2 = 12, p<0,01 в основной группе и χ2 = 9,1, p<0,05 в группе контроля. Наличие семейной предрасположенности, аллергические заболевания в анамнезе были выявлены с преобладанием в основной группе (p<0,001). Повышенный уровень общего IgE в крови определяет течение заболевания у детей с бронхиальной астмой, χ2 =9,5, p<0,05 в основной группе и χ2 =17,4, p<0,001 в контрольной группе.
Rodica Selevestru PECULIARITIES OF THE ALLERGOLOGICAL STATUS IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA FROM DIFFERENT LIVING CONDITIONS

The allergological status of 122 schoolchildren (6 to 12 years old) from different living conditions has been investigated in the paper. The concentration of carbon dioxide in the air of more than 0,1%, the relative humidity of the air of more than 60% and the air temperature below 18ºC served as criterions for determining living conditions in a cold season. All children from the study were divided in two groups: the basic one consisting of 87 schoolchildren with unfavorable living conditions and the control group consisting of 35 schoolchildren with favorable living conditions. The hygienic factors noted in work have adverse impact on bronchial asthma evolution, which has been confirmed in the basic group. Relative humidity of air promotes maintenance of disease aggravation χ2 = 12, p<0,01 in the basic group and χ2 = 9,1, p<0,05 in control group. The presence of family predisposition and of allergic diseases in the anamnesis has been revealed with prevalence in schoolchildren with unfavorable living conditions (p<0,001). The increased levels of the total IgE in blood defines the evolution of the disease in children with bronchial asthma, χ2 =9,5, p<0,05 in the basic group and χ2 =17,4, p<0,001 in control group.

180

© Tatiana Raba

Tatiana Raba ASPECTE EPIDEMIOLOGICE, DE MANAGEMENT DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC ÎN HEPATITELE CRONICE VIRALE LA COPIII NĂSCUŢI DE MAME INFECTATE CU VHB, VHD ŞI VHC. Catedra de Pediatrie şi Neonatologie a FPM USMF “Nicolae Testemiţanu” IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii “Em.Coţaga”

Cuvinte cheie: copii nou-născuţi, infecţie maternoinfantilă, virusul hepatic B (VHB), virusul hepatic C (VHC), hepatita cronică virală B, D, C (HCVB, HCVD, HCVC), femeie gravidă. Actualitatea problemei. Infectarea nou-născuţilor sau în primele luni după naştere cu VHB, VHC sau şi VHD deseori duce la instalarea infecţiei cronice persistente. Acest aspect este demonstrat de faptul că în ţările cu prevalenţă ridicată a infecţiei cu VHB, VHC sau VHD transmiterea este preponderent pe cale perinatală [2, 7, 9, 18]. În cazul prezenţei infecţiei cu VHB, VHD sau VHC la femeiea gravidă are loc o interacţiune reciprocă şi bilateral agravantă atât asupra sarcinii cât şi asupra viitorului copil [6, 9]. Infecţia indusă de VHB, VHC sau VHD în sarcină poate provoca diverse complicaţii aşa ca avortul spontan, naşterea precoce, sindromul hemoragic în naştere şi post-partum, prematuritatea, infectarea nounăscutului cu virusul hepatic B, D sau C în travaliu sau în primele luni după naştere [6, 7, 9]. Infecţia cu VHB şi VHC contractată în travaliu sau în primele zile după naştere poate dezvolta la copil în primii 5 ani de viaţă hepatita cronică virală asimptomatică [8, 10, 11]. Este important să cunoaştem care sunt factorii de transmitere, masurile de profilaxie şi principiile managementului diagnostic şi tratamentului etiopatogenetic a copiilor infectaţi cu VHB, VHD sau VHC [4, 6, 7, 9]. La aceste aspecte este necesar să ne concentrăm atenţia pentru prevenirea răspândirii infecţiei cu VHB, VHD sau VHC în rândul copiilor pe cale perinatală. Scopul şi obiectivele studiului dat. Scopul acestui studiu este de a trece în revistă cele mai actuale cercetări practico-ştiinţifice, bazate pe medicina prin dovezi, protocoalele internaţionale aprobate ce ţin de epidemiologia, factorii determinanţi în cronicizare, managementul diagnostic contemporan, principiile de tratament etiopatogenetic a hepatitelor cronice virale B, D sau C, la copiii născuţi de mame infectate cu VHB,VHD sau şi VHC. Materiale şi metode. Drept material pentru prezentul studiu au servit: standardele medicale şi protocoalele internaţionale „Diagnosis, Management, and Treatment Hepatitis C” şi Practice Guidelines on Chronic Hepatitis B (2007) - protocolul practic al AASLD (Asociaţiei Americane a Studiilor Maladiilor de Ficat, USA, 2004), recomandările Societăţii Europene a Pediatrilor privind

Maladiile Infecţioase - ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases), precum şi rezultatele studiilor rondomizate multicentrice ale savanţilor pediatri din SUA, Franţa, România, Rusia [2, 3, 4, 5, 7, 9, 11, 18] ce ţin de managementul diagnostic şi de tratament al hepatitelor cronice virale B, C şi D la copii. Rezultate şi discuţii. Conform datelor OMS [1, 2], actualmente în lume se estimează 350-400 mln de purtători HBsAg, iar anual circa 2 mln de adulţi decedează de complicaţiile infecţiei cu VHB [8, 10]. 3% sau 175 mln din adulţii globului pământesc suferă de hepatita cronică virală C [1, 2, 3, 11]. În SUA, 130 000 de copii suportă hepatita cronică virală C ca rezultat al infectării materno-infantile [4, 6, 7]. Printre gravidele Ucrainei în 24,3% din cazuri au fost decelaţi markerii VHB şi VHC [12, 13, 14]. În România ponderea HCVB la copii reprezintă 10,6% din numărul maladiilor cronice hepatice [1, 2, 9, 10], în timp ce în Moldova aceasta alcătuieşte 5,2% [15]. Sokal E. şi colab. în 2001 au constatat că 42% din cazurile de hepatită cronică virală B (HCVB) la adulţi au origine în copilărie, hepatita cronică virală C (HCVC) – în adolescenţă [10], iar la 3,8% din bolnavi în timp de 16-21 de ani hepatita cronică evolueaza spre hepatocarcinom [11]. Actualmente în Moldova incidenţa hepatitelor cronice, inclusiv a formelor virale B, D, C, la copii (fig.1) are o tendinţă spre descreştere datorită implementării măsurilor nespecifice şi specifice profilactice. Începând cu anii 1993-1995, au fost introduse vaccinările antiHVB ale nou-născuţilor din mame cu HBsAg pozitiv, iar mai târziu – a demarat realizarea în practica medicală cotidiană a prevederilor Programelor Naţionale de combatere a hepatitelor virale A, B, C, D [15, 16, 17]. Conform datelor statistice, în ultimii 3 ani în Moldova numărul de hepatite cronice virale printre copii este în descreştere, fiind înregistrate anual 160, 130 şi 82 (2006, 2007, 2008 respectiv) de cazuri noi de hepatită cronică virală [15, 16, 17]. Cu toate acestea, indicii morbidităţii prin hepatite cronice virale B, C şi D la copii în Moldova rămân a fi mult mai înalţi decât cei europeni [15, 16, 17]. După datele OMS [1, 2] sunt considerate ţări cu endemicitate înaltă (Extremul Orient şi Africa) acelea cu rata portajului HBsAg de 8-15% sau a decelării markerilor VHB sau VHC în 70-95% din populaţia generală [1, 2]. Transmiterea materno-infantilă a infecţiei cu VHB

181

sau VHC are riscul menţinerii procesului endemic şi cronicizării infecţiei contractate în fragedă copilărie, mai ales în ţările cu incidenţă ridicată [1, 2, 4, 6, 9]. Conform opiniei unor savanti, VHB şi VHC nu provoacă leziuni intrauterine ale fătului, iar pentru VHB a fost confirmat că acesta nu trece bariera placentară [1, 2, 4, 6, 9]. Infectarea nou-născuţilor cu VHB sau VHC în cele mai dese cazuri are loc în timpul travaliului, iar riscul infectării copilului este dependent de nivelul viremiei
120 100 80 60 40 20 0
24 27,6

materne [ 9]. În cazul prezenţei viremiei VHB la femeiea însărcinată (HBeAg pozitiv sau ADN VHB) sau a ARN VHC pozitiv în infecţia cu VHC riscul infectării copilului este major – de 100%. La copilul infectat în travaliu cu VHB, peste aproximativ 1,5 luni după perioada de incubaţie, se dezvoltă hepatita virală B acută, uneori fulminantă, unicul tratament efectiv în aşa caz fiind doar transplantul hepatic [7, 9, 10].

98,4 77,2 64,4
47,8 49,6 32,4

94,6 63,7 5 0 ,8 35
23,3 15,6 HC total HC virala

50,8

28,9

24,9
10,2

Fig.1. Dinamica incidenţei prin hepatită cronică, inclusiv virală B, D, C, la copii în perioada anilor 2000–2008 în R.Moldova Atunci când infecţia cu VHB sau VHC la gravidă se află în fază nereplicativă (HBeAg negativ, antiHBe pozitivi şi ADN VHB sau ARN VHC negativi) riscul infectării nou-născutului este mai mic – până la 50%. Indiferent de forma hepatitei acute (aparentă sau inaparentă) evoluţia spre cronicizare a infecţiei contractate în travaliu va fi în 90% din cazuri [1, 2, 8, 9]. Este cunoscut că sistemul imun al nou-născutului este imatur şi incapabil de a elimina virusul hepatotrop din organism, inducând “toleranţă imună”. Această “toleranţă imună” specifică faţă de VHB sau VHC are exprimare prin evoluarea mai lejeră a hepatitei acute virale cu aminotransferaze normale, acestea menţinându-se o perioadă îndelungată în limita normei. Supravegherea în timp efectuată de unii savanţi din Taiwan, ţară cu endemicitate înaltă, şi Italia, cu endemicitate medie, pe un lot reprezentativ de copii infectaţi la naştere cu VHB a constatat că durata medie de formare a cirozei hepatice şi dezvoltarea hepatocarcinomului precoce la aceştia a constituit 10 ani, unii dintre ei necesitând transplant hepatic pe indicaţii vitale şi aplicarea măsurilor specifice seroprofilactice cu imunoglobuline specifice antiHBs [10, 11]. Conform anchetării epidemiologice efectuate în Centrului de Control al Maladiilor (Center for Diseases Control) din America de Nord [8] (regiune cu endemicitate joasă 0,1-0,5% a portajului HBsAg) anual în rândul populaţiei generale sunt raportate 200000 - 300000 de cazuri noi de hepatită virală B acută, preponderent simptomatice, dintre care la copiii de vârstă 0-14 ani au o rată de 2 cazuri la 100 000, marea majoritate din ei fiind copii de vârstă mai mare de 5 ani. Nou-născuţii au o rată de 5%, iar cei de vârstă sub 5 ani între 5 - 15%. 70-90% dintre nou-născuţi infectaţi la naştere şi 20-50% dintre cei de vârstă până la 5 ani infectaţi cu VHB dezvoltă hepatita cronică virală B [8]. 1,7% dintre cazuri de HCVB evoluează spre ciroză hepatică, iar 0,4% - hepatocarcinom [8, 11]. Aceste cifre impresionante au impus opinia medicală a Americii de Nord şi a Europei de Nord-Est de a aborda hepatitele virale B şi C începând cu anii 1992 drept o problemă mondială de importanţă epidemiologică şi au promovat introducerea vaccinării obligatorii antiHVB în rândul populaţiei generale, nou-născuţii şi copiii fiind o prioritate [8, 9]. Prevenirea contaminării nou-născuţilor cu VHB este necesar a se începe în perioada de sarcină cu testarea obligatorie la HBsAg a femeilor gravide. În cazurile depistării infecţiei cu VHB la gravide, nou-născuţiilor din aceste mame li se recomandă efectuarea seroprofilaxiei cu 2 ml de imunoglobulină specifică antiHBs în primele 24 de ore de viaţă cu administrarea primei doze de vaccin antiHBV după schema rapidă (0, 1, 2). Dacă mama nou-născutului prezintă forma viremică (HBeAg sau şi ADN VHB pozitivi) de infecţie cu VHB , iar titrul anticorpilor proprii antiHBs la copil este mic, ei încă nu sunt suficienţi de a fi protectivi, copilului i se va recomanda injectarea unei doze suplimentare de imunoglobulină specifică antiHBs la un interval de 1,5 luni de la prima. Se va încuraja alăptarea la sân a nou-născutului şi se vor promova măsurile profilactice nespecifice pentru prevenirea infectării copilului cu VHB pe căi habituale intrafamilial [1, 2, 4, 5, 6]. Mama copilului infectat la naştere cu VHB va fi mo-

182

nitorizată pentru precizarea statutului ei morbid privind hepatita cronică virală B [6]. La atingerea vârstei de un an a copilului se recomandă testarea titrului de antiHBs protectivi. Pentru un termen mai lung, profilaxia infecţiei cu VHB este bazată pe vaccinarea antiHVB în masă a populaţiei generale, iar pediatrii trebuie să fie vigilenţi la administrarea medicaţiei invazive şi să ţină cont de specificul vulnerabil al vârstei copiilor, care au riscul major de infectare cu VHB sau VHC: nou-născuţii, sugarii şi adolescenţii [9, 10, 11]. Transmiterea materno-infantilă a infecţiei cu VHD ţine în mod direct de transmiterea celei cu VHB, deoarece VHD este un “virus parazit” şi nu se poate multiplica fără HBsAg. În Franţa infecţia cronică cu VHD este întâlnită printre toxicomani, frecvent fiind raportate cazuri de infectare neonatală concomitent cu VHB şi VHD. Prevenirea infectării nou-născutului cu VHD este posibilă doar prin depistarea activă a antigenului HBs, obligatoriu prezent la gravid cu hepatită cronică virală B izolată, şi aplicarea protocolului recomandat de vaccinosero-profilaxie antiHBs la nou-născut [7, 8]. Problema hepatitei virale C este una dintre cele mai actuale în lume, deoarece nu dispunem de vaccin antiHVC, iar răspunsul comunităţii medicale privind formele evolutive ale infecţiei cu VHC cuprinde multe neclarităţi [ 8, 9, 10]. Vis-a-vi de problema transmiterii

VHC pe cale materno-infantilă, se presupune că aceasta este similară celei cu VHB. S-a constatat că VHC nu trece bariera transplacentară, însă acest punct de vedere este controversă [6, 8, 9, 11, 13]. Riscul de transmitere materno-infantilă a VHC depinde de nivelul viremiei la femeia gravidă, fiind demonstrat în 5-6% riscul infectării materno-infantile mai frecvent în cazurile mamelor co-infectate cu VHC şi HIV [1, 2, 9]. Din a 5-a zi după naştere la copiii născuţi de mame bolnave de hepatita virală C acută se decelează antiHCV maternali. Cercetarea morfologică a placentei lăuzelor infectate cu VHC a constatat prezenţa “placentitei” de etiologie VHC. În timpul actual nu este cunoscut care sunt formele clinice şi evolutive ale infecţiei cu VHC la copiii infectaţi la naştere, însă, în mod analogic cu HVB, aceştia necesită o supraveghere sistematică în dinamică cu cercetarea starii generale, a funcţiilor de bază ale ficatului, iar în cazuri aparte – a genotipului VHC şi a încărcăturii virale. Starea sănătăţii nou-născuţilor din mame infectate cu VHB sau VHC a fost studiată de Сологуб T. В. şi savanţii Academiei de Stat de Medicină „I. I. Mecinikov” din Sanct-Petersburg (1998) [18], care au constatat că aceasta este dependentă de forma infecţiei pe care o suportă femeiea gravidă (tab.1). Tabelul 1 forma hepatitei la gravidă HCVC HVB acută (nr=68 ) (nr= 30) 71,1 13 8,3 43 1,8 16,7 12,7 16,7 1,7 13,3 5,6 3 1,5 3 absent 5,7

Starea sănătăţii la naştere a copiilor născuţi din mame infectate cu VHB şi VHC Nr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. stările patologice ale n/născutului, % sănătos prematuritate gr.I-II encefalopatie perinatală hipotrofie congenitală hiperbilirubinemie patologică malformaţii congenitale sindromul detresei respiratorii infectare intrauterină virală HVC acută (nr =15) 62,5 25 12,5 12,5 absent absent 12,5 25% HCVB (nr= 63) 60 8 3 3,8 1,6 1,6 absent absent

Nou-născuţii mamelor care suportă în timpul sarcinii hepatita acută virală B au riscul mai mare de a se naşte cu prematuritate de gr.I-II (43%), cu encefalopatie perinatală (16,7%), hipotrofie congenitală (16,7%), hiperbilirubinemie patologică (13,3%), decât cei cu HVC acută. Sindromul detresei respiratorii poate fi constatat în 12,5% din cazuri în HVC acută faţă de 3% în HVB acută la gravidă. Hepatita cronică virală, atât B cât şi C, la femeiea gravidă are consecinţe mai puţin grave asupra nou-născutului, cu absenţa infectării intrauterine cu VHB şi VHC şi cu o pondere mai mare de naştere a copiilor sănătoşi [ 6]. Prevenirea activă a infecţiei cu VHC la ora actuală este imposibilă din lipsa vaccinului şi a plasmei specifice, iar administrarea imunoglobulinelor standard este

puţin efectivă. Plasma ce conţine antiVHC este în present eliminată din fabricarea loturilor de imunoglobulină. Trebuie stabilit cu precizie dacă antiHCV secretaţi de organismul infectat sunt protectivi sau nu. Cazurile de hepatită acută virală C, inclusiv fulminantă, diagnosticată la femeiea însărcinată sunt foarte rare [6, 11]. În ceea ce ţine de tratamentul antiviral cu interferoni, propus de unii autori în HVC cu scopul diminuării viremiei la femeea gravidă şi diminuarea riscului de infectare a nou-născutului în travaliu, este important să menţionăm că aceste medicamente sunt contraindicate în timpul sarcinii. În majoritatea cazurilor de hepatită cronică cu VHC la ora actuală nu au argumente suficiente în favoarea propunerii naşterii prin intervenţie cezariană [6, 9]. Astăzi unii pledează, în opinia noastră, nejustificat

183

pentru interzicerea alăptării la sân. VHC nu a fost decelat şi rămâne discutabilă prezenţa VHC în laptele matern, precum şi în alte secrete, aşa ca saliva [6, 9, 11]. Prezenţa numai a antiHCV la nou-născutul din mamă infectată cu VHC nu permite constatarea la el a hepatitei virale C. În aşa caz se propune supravegherea copilului pe parcursul primului an de viaţă pentru a observa descreşterea titrului de antiHCV maternali sau dispariţia lor în al doilea semestru al vieţii. Persistenţa antiHCV la copil trebuie să impună determinarea ARN VHC prin metode semicantitative. În caz de antiHCV şi ARN VHC pozitivi se recomandă determinarea nivelului viremiei prin PCR cantitativ, genotipul VHC, gradul fibrozei prin metode histologice (biopsie hepatică) sau fibrotest/fibroscan şi se va precăuta tratamentul hepatoprotectiv şi antiviral [1, 4, 6, 14]. Scopul principal şi prioritar în tratamentul antiviral al hepatitelor cronice virale B, D sau C la copii este prevenirea formării cirozei hepatice şi a hepatocarcinomului la o varsta tănără a adultului, şi mai puţin ameliorarea evolutiei maladiei in perioada copilăriei. Concluzii. Transmiterea VHB, VHD şi VHC prin modelul mamă-copil reprezintă o problemă de importanţă majoră epidemiologică şi este specifică zonelor geografice cu endemie înaltă şi medie. Riscul înalt de infectare cu VHB în travaliu până la 90% la copiii născuţi din mame cu infecţia cronică cu VHB sau pe cale perinatală depinde de statutul imun al femeii gravide şi gradul viremiei VHB. Transmisia verticală a VHC de la mama infectată la nou-născut şi mai târziu, pe cale perinatală râmâne a fi eventuală şi este direct legată de nivelul încărcăturii virale VHC materne. Evoluţia pe termen lung a infecţiei cu VHC la naştere rămâne încă insuficient studiată. Influenţa factorilor naturali ai organismului şi a celor adiacenţi (aşa ca suprainfectarea cu alţi viruşi hepatotropi aşa ca virusul citomegaloviral, herpetic, mononucleozei etc) la copii grăbeşte evoluţia infecţiei cu VHB, VHD sau VHC spre cronicizare cu instalarea formelor grave de maladie aşa ca ciroză hepatică şi hepatocarcinomul începând din fragedă copilărie. Tratamentul antiviral a copiilor cu utilizarea remediilor grupei interferonilor (Roferon-A, Intron, PegIntron, Lamivudin, Gepavirin) şi managementul etio-patogenetic în hepatitele cronice virale B, D sau C a fost aprobat şi recomendat în 2007 de către Societatea Europeană a Pediatrilor şi Infecţioniştilor, Asociaţia Amerucană a Studiilor Maladiilor de Ficat cu elaborarea protocoalelor internaţionale similar schemelor pentru adulţi cu individualizarea dozelor reeşind din greutatea corporală. Bibliografie 1. AASLD Practice Guidline. Diagnosis, Management, and Treatment Hepatitis C. (B. Doris et al.). J. Hepatol., 2004. V.39, p. 1147-1171. 2. Ansari S., Vossogh P., Bateni F., Tabarroki A. Treating children with chronic hepatitis C after malignancy. 24th European society for paediatric infectious diseases – ESPID. Basel, 2006, p.247. 3. Christensson B., Wiebe T., Akeson A., Widell A.

Interferon-alfa and ribavirin treatment of hepatitis C in children with malignancy in remission. Clin. Infect. Dis., 2000. V.30. P. 585-586. 4. Jonas M.M., Zilleruelo G.E., LaRue S.I. et al. Hepatitis C in a pediatric dialysis population. Pediatrics.,1992. V.89. P. 707-709. 5. Jara P., Hierro L., Vega A. Et al. Efficacy and Safety of Peginterferon-α2b and Rіbavіrin Combination Therapy in Children With Chronic Hepetitis C Infection. Ped. Infect. Dis. J., 2008. №2. P. 1-7. 6. Journale Obstetricale, Ministere de Sante, France, 15 mai, 2001. P. 7735. 7. Hadchouel M. Hépatites virales aiguës de l’enfant. Rev Prat, 1990. V. 40. P. 1667-1670. 8. Lok A.S.F., McMahon B.J. AASLD practice Guidelines on Chronic Hepatitis B . Hepatology , 2007. V. 45. P. 507-539. 9. Moraru E., Antonesei L., Sacaci P. et al. Chronic hepatitis B in children long-term surveillance and evolutive pathways. J. Hepatology, 2007. V.46. Suppl. 1. P.259. 10. Sokal EM, Veyckemans F, de Ville de Goyet J, et al. Liver transplantation in children less than 1 year of age. J. Pediatr, 1990.V. 117 . P. 205- 210. 11. Tong MJ, Thursby M, Rakela J, McPeak C, Edwards VM, Mosley JW. Studies on the maternal-infant transmission of the viruses which cause acute hepatitis. Gastroenterology, 1981. V. 80. P. 999-1004. 12. Желудкова О.Г., Бухны А.Ф., Финогенова Н.А. и соавт. Диагностика и лечение хронического гепатита у детей, больных злокачественными новообразованиями. Педиатрия, 1996. №4. Стр. 42-45. 13. Рейзис А.Р. Принципы интерферонотерапии вирусных гепатитов у детей с онкогематологическими заболеваниями. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2002, №1. Стр. 48-50. 14. Россина А.Л., Смирнов А.В., Моисеенко Е.И. и соавт. Лечение хронических гепатитов В и С у детей с онкогематологическими заболеваниями рекомбинантным интерфероном α2в. Детские инфекции. 2003, №1. Стр.27-28. 15. Raportul anual al Centrului Naţional de Management în Sănătate al Ministerului Sănătăţii din Republica Moldova pentru anul 2006. 16. Raportul anual al Centrului Naţional de Management în Sănătate al Ministerului Sănătăţii din Republica Moldova pentru anul 2007. 17. Raportul anual al Centrului Naţional de Management în Sănătate al Ministerului Sănătăţii din Republica Moldova pentru anul 2008. 18. Сологуб Т.В., Погромская М.Н., Крыга Л.Н. Вирусные гепатиты В и С и беременность. Terra Medica, Санкт Перербург. 1998, № 1. Стр. 34-42.
Татьяна Раба ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И МЕНЕЖМЕНТ ДИАГНОСТИКИ И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА В, Д, С

Риск инфицирования ВГВ, ВГД или ВГС ново-

184

рожденных детей родившихся от матерей страдающие хроническими вирусными гепатитами остаётся высокими и прямо пропорционален степени виремии матери. В работе приведены современные подходы к вопросам диагностики и мониторинга, принципы этио-патогенетической противовирусной терапии у детей страдающих хроническими ВГВ, ВГД или ВГС по дынными литературного обзора и утвержденных международных протоколов диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов у детей.

Tatiana Raba EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS AND MANAGEMENT OF DIAGNSIS AND ETIOPATOGENETIC CARE IN CHILDREN BORN BY HBV, HDV AND HCV INFECTED MOTHERS

HBV, HDV and HCV infection risk in new born children with chronic viral hepatitis mothers, remains to be high and directy proportional to the viremia level in sick mother. The work reveals modern approaches of diagnosis and monitoring issues, the principles of etiopathogenetic antiviral care in HBV, HDV and HCV infected children in accordance with literature review and adopted international protocol for children diagnosis and care.

© M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Ştefana Maria Moisă

M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Ştefana Maria Moisă ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ INTERVENŢIONALĂ ÎN PEDIATRIE Universitatea de Medicina şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi, România Clinica de Gastroenterologie

Gastroenterologia pediatrică ocupă un loc important în practica medicală. Tehnicile şi echipamentele folosite pentru examinarea tractului gastrointestinal la copil, în particular la sugar, sunt diferite de cele utilizate la adult. Înaintea secolului XX, gastroenterologul avea acces limitat în explorarea tractului digestiv, iar abordarea terapeutică era redusă. Introducerea endoscopiei în 1970 a revoluţionat gastroenterologia în general şi a dus la schimbări radicale în gastroenterologia pediatrică; îmbunătăţirile periodice ale tehnicii, echipamentului şi continua perfecţionare a endoscopistului au făcut din endoscopie o modalitate de explorare modernă a tractului gastrointestinal la copilul de orice vârstă. Progresul metodelor endoscopice la copil a fost bazat pe apariţia de endoscoape flexibile şi suple. Progresele înregistrate în ultimii 15-12 ani, în lume şi 10-12 ani la noi, au făcut ca endoscopia să nu fie privită doar ca un mijloc de investigare a tractului digestiv, ci şi ca un veritabil mijloc terapeutic pentru anumite afecţiuni. Date generale. Endoscopia digestivă superioară şi inferioară are ca merit esenţial furnizarea unui diagnostic de acurateţe prin vizualizarea directă a leziunilor, dar valenţa reală a dobândit-o prin introducerea ei în practica terapeutică permiţând rezolvarea unei palete suficient de largi de aspecte ale patologiei digestive într-o manieră eficace şi hipoagresivă.

Astfel, endoscopia digestivă intervenţională a cunoscut o premieră în pediatrie – Iaşi 1992. 1. Echipamentul utilizat pentru manoperele intervenţionale include un fibroendoscop flexibil standard cu cameră video ce transferă semnalul spre un monitor şi care este prevăzut cu două canale: un canal cuplat la o gastropompă pentru lavaj-sucţiune; un canal instrumental ce permite introducerea diferitelor accsorii necesare intervenţiilor: - ace flexibile - pense, coşuri şi forcepsuri, anse pentru extragerea corpilor străini - ansă diatermică - anse pentru polipectomie - pense pentru biopsie - bujii Savary – Gillard pentru dilataţii esofagiene. De menţionat că endoscoapele pediatrice standard cu diametrul 5-6 mm nu permit pasajul tuturor accesoriilor disponibile, făcând dificilă utilizarea lor (1). Lungimea endoscoapelor, unghiurile de flexie şi diametrul canalului de lucru variază în funcţie de segmentul tractului gastrointestinal în care se intervine şi de vârsta şi greutatea pacientului (ex. sigmoidoscoapele sunt scurte – 600mm; colonoscoapele mai lungi – 1300mm). 2. Principalele tipuri de intervenţii terapeutice endoscopice în pediatrie Scleroza endoscopică a varicelor esofagiene

185

Dilataţia stenozelor tubului digestiv Hemostaza endoscopică în sângerările acute esogastroduodenale non-variceale Extragerea de corpi străini Gastrostomia endoscopică percutană Polipectomia endoscopică Alte tehnici de endoscopie intervenţională (2). Două dintre aceste tipuri intervenţionale vor constitui subiectul celor ce urmează: 1. Dilataţia stenozelor tubului digestiv Cele mai frecvente sunt stenozele esofagiene. Dilataţia endoscopică esofagiană reprezintă cea mai obişnuită procedură la acest nivel. Ea se practică în caz de stenoze sau stricturi esofagiene care pot apare (3) : - la copii cu esofagită de reflux severă – stenoza peptică; - în timpul ingestiei de substanţe caustice sau substanţe alcaline puternice – stenoza postcaustică; - în timpul chimioterapiei şi/sau radioterapiei pentru diferite malignităţi – stenoza radică; - post-operatorii (postgastrectomie, postmiotomie Heller, postdilatare penumatică din acalazie, postscleroterapie); - stenoze congenitale; - stenoze medicamentoase (tetraciclină, AINS, KCl) - stenoze din afecţiuni esofagiene primare sau secundare (TBC, Candidoza, boală Crohn esofagiană, infecţii virale) - stenoză din boli autoimune (sclerodermie) - stenoza din esofagul Barrett – foarte rară la copil. Cele mai întâlnite stenoze esofagiene sunt cele produse prin ingestia de substanţe caustice acestea ajungând să complice esofagitele caustice în aproximativ 30% cazuri. Incidenţa ingestiei accidentale de sodă caustică este crescută între 1,5-3 ani. Stenozele beneficiază de tratament specific cauzei la care se adaugă, fie tratament chirurgical cu rezecţia porţiunii stenozate, fie dilataţia endoscopică prin diferite metode. Dilataţia endoscopică se poate aplica oricărei stenoze

esofagiene benigne simptomatice, în absenţa contraindicaţiilor (refuzul tehnicii, necolaborarea copilului, afecţiuni debilitante cardio-pulmonare, stare generală alterată, perforaţie esofagiană). Intervenţia se realizează în sala de operaţie sub anestezie generală numai după obţinerea consimţământului informat al aparţinătorilor. Pentru toate tipurile de dilatatoare, tehnica este aceeaşi cu mici particularităţi toate respectând acelaşi principiu: introducerea prin stenoză de dilatatoare de mărimi progresiv crescânde. În mod obişnuit se utilizează dilataţia cu bujii Savary; recurgerea la dilatatoare tip balonaşe se face, în special în caz de stenoze lungi şi strânse, perforaţie anterioară, experienţa endoscopistului. Numărul şedinţelor de dilataţie este în funcţie de starea pacientului, de prezenţa sau nu a simptomatologiei. Stricturile refractare beneficiază de injectare intralezională de substanţe steroide (Bereson, 1994) (4), iar stricturile foarte fine membranoase, pot fi excizate prin laser-terapie sau electrocauterizare. Există posibilitatea de plasare de stent-uri (plastice, metalice) endoscopic, pentru tratarea stricturilor benigne sau maligne, îndeosebi pentru stricturile determinate de ingestia de caustice. Complicaţii sunt rare, dar posibile putând apare: - durere; - aspiraţie traheală; - hemoragie; perforaţie postdilatare, cea mai severă complicaţie care se produce la nivelul esofagului imediat învecinat stenozei, mai frecventă în cazul stenozelor postcaustice şi în timpul dilataţiei cu balonaşe. Dacă se iau toate măsurile de siguranţă privind tehnica şi echipamentul adecvat, pregătirea şi urmărirea atentă pre-, intr- şi post- dilatare, dilatarea stenozelor esofagiene reprezintă o tehnică destul de sigură, relativ simplă şi cu bune rezultate. În clinica noastră dilataţia cu bujii Savary (fig. 1, 2, 3, 4) este cel mai frecvent tip de endoscopie intervenţională la ora actuală, în decurs de 3 ani au fost 16 cazuri rezolvate.

Fig. 1 2. Polipectomia endoscopică Colonoscopia la sugar şi copil a cunoscut o evoluţie

Fig. 2 mai lentă comparativ cu endoscopia digestivă superioară între anii 1970-1980, dar actual este folosită de majorita-

186

Fig. 3 tea gastroenterologilor pentru copiii de toate vârstele. Indicaţia princeps a colonoscopiei o constituie hemoragia tractului gastrointestinal inferior – rectoragiile, a căror cauze sunt variate, un loc primodial ocupându-l polipii intestinali. Cei mai frecvent întâlniţi la copil sunt polipii juvenili. Rezecţia endoscopică a polipilor rectocolici este indicată în cazurile cu : -sângerări acute / recurente, -anemie feriprivă, polipectomia fiind cea mai obişnuită intervenţie realizată în cursul colonoscopiei şi necesită o îndemânare deosebită şi echipament adecvat (5). Distribuţia, numărul şi natura histopatologică a polipilor sunt foarte importante, fiind cunoscut riscul de malignizare în unele sindroame de polipoză colonică. Polipectomia se poate realiza în timpul colonoscopiei diagnostice sau după aceasta, necesitând o inventariere atentă a leziunilor (6). Endoscopistul trebuie să decidă mai întâi dacă, când

Fig. 4 şi care polip trebuie rezecat. Complicaţiile sunt foarte rare, dar posibile : sângerări → înlăturarea unor polipi multipli sau polipi sesili cu bază largă de implantare sau polipi pediculoşi bogat vascularizaţi; → realizarea unei hemostaze incomplete; → tulburări de coagulare / sângerare necunoscute anterior. perforaţii foarte rare; dilaceraţii ale seroasei /mucoasei; infecţii foarte rare → cu risc de bacteriemie (7). Avantajele polipectomiei : rezolvarea rapidă, puţin agresivă şi cu complicaţii foarte reduse a unor cauze de hemoragie uneori ameninţătoare; durata scurtă a intervenţiei; scurtarea timpului de spitalizare. În decurs de 10 ani în clinica noastră au fost 32 de cazuri de polipi (fig. 5,6, 7, 8) care au fost rezecaţi pe cale endoscopică.

Fig. 5 Concluzii: 1. Endoscopia terapeutică constituie o modalitate eficace, foarte puţin agresivă de rezolvare a unor urgenţe. 2. Necesită o echipă bine antrenată : - pediatru endoscopist; - chirurg; - anestezist; - radiolog;

Fig. 6 - cadre medii, tehnicieni. 3. Dotarea include endoscoape suple, flexibile, cu accesoriile necesare diferitelor manevre. Bibliografie: 1. Fox VL. Endoscopy. in: Wsalker WA, et.al., editors. Pediatric Gastrointestinal Disease. St.Lonis: Mosby; 1996. 2. Cotton P, Williams C. Practical Gastrointestinal Endoscopy, Oxford: Blackwell Scientific: 1992

187

Fig. 7 3. Trifan A. Manual de endoscopie digestivă superioară, vol. 1, Ed. Junimea, Iaşi 2002: 132-8 4. Bereson GA. Intralesional Steroids in the Treatment of Refractory Esophageal Strictures J. Pediatr Gastroenterology Nutr. 1994; 18: 250-2 5. Burke Ca, van Stolk SR. Diagnosis and Management of Gastroduodenal Polyps. Surg Oncol Clin N Am 1996; 5: 589-607 6. Cynamon HA, Milov DE, Andres JM. Diagnosis and Management of Colonic Polyps in Children. J. Pediatr. 1989; 114: 593-6 7. Low DE, Shoenut JP, Kennedy JK, et al. Prospective Assessment of Risk of Bacteriemia with Colonoscopy and Polypectomy. Dig. Dis. Sci. 1987; 32: 1239-43
М. Бурля, Ирина-Михаэла Чомага, Штефана Мария Моисэ ДИГЕСТИВНАЯ ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ПЕДИАТРИИ

Fig. 8 фективным и мало агрессивным методом решения срочных случаев. 2. Осуществление выокой дигестивной энодоскопии требует присутствия хорошо подготовленной команды, состоящей из детского эндоскописта, хирурга, анестезиста, радиолога, обслуживающего персонала. 3. Необходимыми материалами являются гибкий эндоскоп и его принадлежности, применяемые для различных маневров.
M. Burlea, Irina-Mihaela Ciomaga, Ştefana Maria Moisă INTERVENTIONAL GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY IN PEDIATRICS

Интервенционная эндоскопия включает ряд приемов, применяемых при лечении патологических аспектов пищеварительного тракта при помощи эндоскопа. Авторы представляют наиболее часто используемые в V Педиатрической клинике Ясской Детской Больницы им. Св. Марии приемы (расширение пищеводных стенозов, полипектомия). Эндоскопические интервенционные приемы являются эффективными и менее агрессивными, приводящими к сокращению срока и стоимости госпитализации. Эти приемы требуют хорошо подготовленной команды, состоящей из детского эндоскописта, хирурга, анестезиста, радиолога, медсестер и техников, присутствия детского эндоскопа и его принадлежностей. Ключевые слова: эндоскопия, поипектомия, расширение пищеводных стенозов Выводы: 1. Терапевтическая эндоскопия является эф-

Interventional endoscopy consists of a series of techniques used for treating some pathological aspects of the digestive tract with the aid of the endoscope. The authors present the most frequent techniques presently used in the 5-th Pediatric Clinic of Saint Mary Children Emergency Hospital, Iaşi (esophageal stenosis dilatations, polipectomy). The endoscopic interventional techniques proved to be efficient, less agressive, diminishing the time so and the costs of hospitalization. It requires a well trained team: pediatric endoscopist, surgeon, anestesiologist, radiologist, nurses and technicians; also special endoscopes with the necessary accesories. Key words: endoscopy, polipectomy, esophageal stenosis dilatations Conclusions: 1. Therapeutic endoscopy is an effective way, very little aggressive, to solve emergencies. 2. It requires a well-trained team:pediatric endoscopist, surgeon, anaesthesist, radiologist, auxiliary technicians. 3. Facilities include flexible endoscopes, with necessary accessories of various maneuvers.

188

© Tamara Ţurcanu, Ludmila Cerempei

Tamara Ţurcanu, Ludmila Cerempei DIAGNOSTICUL INFECŢIILOR HERPETICE LA COPII ÎN SECŢIA DE BOLI RESPIRATORII ACUTE IMSP SCMC Nr. 1, Catedra Pediatrie şi Neonatologie, FPM,USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Actualitatea temei. Conform studiilor epidemiologice mondiale, afecţiunile aparatului respirator la copii de vârstă fragedă reprezintă 76-86% din structura patologiei. Anual, fiecare a treia persoană de pe glob prezintă un episod de infecţie acută respiratorie. Dar nici aceşti indici mari nu reflectă morbiditatea adevărată cu infecţii respiratorii acute. Conform studiilor randomizate, efectuate de savanţii în domeniul pediatriei din Moscova, în Rusia ponderea infecţiilor respiratorii acute este de 90% din numărul total de afecţiuni la sugari şi preşcolari. Dintre aceştia 15-75% prezintă episoade fregvent - până la 8 episoade pe an. Infecţiile respiratorii recurente se asociază deseori cu activarea florei condiţionat patogene, infecţiilor persistente intracelulare, inclusiv şi celei herpetice, care în final pot induce la imunodeficienţe secundare. Familia Herpevirydae cuprinde peste 100 virusuri, dintre care doar 8 sunt strict patogene pentru om: HSV-1, HSV-2, virusul varicelozosterian (VVZ)-3, virusul Epstein–Barr (EBV) - 4 citomegalovirusul (CMV)-5,virusurile herpetice umane (Human herpes vieus-HHV) [6,7,8]. Este necesar de menţionat, că studierea infecţiilor herpetice la copii nu atrăgea atenţia specialiştilor mult timp, dar posibilităţile contemporane de diagnostic (PCR şi metoda imuno-enzimatică) au schimbat calitativ situaţia. Conform studiilor,efectuate de un grup de experţi ai OMS, infecţia cu VHS-1 se înregistrează la 70% din populaţia adultă ai Ţărilor Europene, până la 95% - în America Centrală, Africa şi Asia. Datele statistice mondiale confirmă că 33% din copii sub 5 ani prezintă anticorpi faţă de HVS-1, fiind şi un indice indirect al deficitului imun. Incidenţa cu infecţia CMV la adulţi este de 4598%,iar la copii - între 50-64%. Conform estimărilor OMS, infecţiile intracelulare sunt cele mai răspândite infecţii pe planetă, mortalitatea cauzată de infecţia herpetică se situează pe locul doi (15,8%) în grupul infecţiilor virale,după gripă (35,8%). Infecţia HSV tip1 şi tip 2 sunt ubicuitare. Infecţia cu HVS tip 1 de obicei se produce în copilărie şi evoluează preponderent (în 90% cazuri) asimptomatic, sau subclinic (9%). Doar la 1% din copii se înregistrează gingiostomatită herpetică, herpes labial, encefalită herpetică. Afecţiunile cu HSV-2 apar în adolescentă,incidenţa lor creşte cu activitatea sexuală.

Ultimii 25 ani incidenţa herpesului neonatal a crescut de 10-20 ori,constituind în SUA,28,2 cazuri la 100000 nou născuţi, în Europa - 1:70.000 de naşteri Transmiterea poate fi realizată prin pasaj transplacentar (85%), la trecerea prin filiera genitală (8-10%) sau de la persoanele înconjurătoare (inclusiv personalul medical) care suferă de herpes. Unele studii afirmă că infecţiile herpetice (în 80% cazuri) provoacă infecţiile intrauterine. HSV este un virus cu dimensiunile 120-150 nm, compus din genom, nucleocapsidă icosaedrică, tegument, anvelopă. Nucleocapsidul conţine o moleculă de ADN dublu-catenar şi conţine 80 de gene, fiecare din ele codificând o proteină virală,care are capacitatea de a inhiba imunitatea T-celulară, funcţia citotoxică a limfocitelor. Tropismul acestor viruşi către limfocitele B, favorizează persistenţa lor pe tot parcursul vieţii. Datorită procentului mare de indivizi cu infecţii asimptomatice, fenomenului de latenţă virală, persistenţă, aceşti viruşi favorizează apariţia disfuncţiilor imunologice la copii, prin afectarea celulelor imunocompetente, inclusiv a limfocitelor T, fapt ce contribuie la apariţia imuno-deficienţilor secundare şi formelor generalizate ale infecţiilor. Astfel, virusul herpetic persistă în formă integrală cu ADN-ul celular în ganglionii trigerminali sau în ganglionii senzitivi paravertebrali toată viaţa. Persistenţa herpeviruşilor in ganglionii sistemului nervos dereglează activitatea atât a sistemului vegetativ, cât şi a sistemului nervos central.Este necesar de menţionat, că între encefalitele de etiologie virală, meningoencefalita cauzată de HSV, ocupă primul loc în Europa şi cauzează mortalitate înaltă (80%). Rolul important al herpeviruşilor în iniţierea modificărilor aterosclerotice în peretele vascular,îl confirmă dezvoltarea schimbărilor aterosclerotice pronunţate. la 80% de bolnavi, la care s-a efectuat transplantul organelor, pe fundalul infecţiei cronice cu CMV. Explorarea pacienţilor în perioada de pregătire pentru tratamentul chirurgical al modificărilor aterosclerotice ale vaselor cordului, a arătat, că la 70% din ei era prezent un titru înalt de anticorpi la HSV şi GMV., Este necesar de subliniat, că s-a majorat incidenţa asocierii infecţiilor herpetice, cu alţi germeni intracelulari, aşa ca chlamidioza si micoplasmoza, fapt ce contribuie la agravarea evolutiei IRA la copii. Surse de combatere a infecţiilor herpetice includ pre-

189

parate antivirale, care nu micşorează riscul recidivelor. Aplicarea vaccinurilor specifice contra viruşilor herpetici contribuie la majorarea imunităţii umorale şi celulare, fapt ce previne infecţiile herpetice la pacienţi. Aşadar, incidenţa ubicuitară a infecţiilor herpetice, tendinţa de asociere cu alţi germeni intracelulari şi persistenţa poliorganică, afectarea sistemului imun la copii, ne obligă să excludem infecţiile cu HSV şi CMV la bolnavii, cu evoluţia severă a IRA, în special la pacienţii cu anamneză epidemiologică pozitivă, având ca scop corectarea managementului terapeutic pentru prevenirea complicaţiilor grave. Scopul lucrarii. Stabilirea incidenţii infecţiilor herpetice şi a indicilor clinico-imunologici la copii cu IRA, a căror părinţi au suportat infecţiile cu CMV sau HSV. Materiale şi metode. Lotul copiilor investigaţi a inclus 54 de bolnavi cu evoluţie severă a infecţiilor respiratorii acute, care au fost spitalizaţi în secţia de boli respiratorii acută, a IMSP SCMC Nr. 1, pe parcursul anilor 2004-2009. După vârstă pacienţii au fost repartizati in trei grupuri: I- bolnavii în vîrstă de 6 luni -12 luni (18,8%); II- bolnavi de 12- 24 luni (62.9%); III – bolnavi de 24-36 luni (18,3%). Severitatea bolii s-a constatat prin prezenţa la sugari a următoarelor semne:febră persistentă, vărsături repetate, inapetenţă, somnolenţă,convulsii, polipnee, retracţie sternală, tiraj al cutiei toracice. Copiii investigaţi au fost supuşi unei explorări complexe epidemiologice şi clinico-paraclinice: sau determinat analizele clinice generale ale sângelui şi urinei, analiza biochimică a sângelui, amilaza sângelui şi a urinei, ECG, USG organelor interne, radiografia cutiei toracice. Diagnosticul infecţiilor herpetice s-a confirmat prin metodele PRC şi metoda imunoenzimatică. Imunitatea umorală s-a examinat după metoda Mancini, imunitatea celulară – cu ajutorul eritrocitelor de berbec. Rezultatele explorarii s-au analizat cu aplicarea metodelor statisticii medicale. Rezultatele explorarii. Analiza datelor anamnestice a permis evidenţierea următoarelor particularităţi din perioada neonatală: • 62% din copii investigaţi au avut scorul Apgar la naştere 6/7 • 38% - scorul 7/8 . Greutatea la naştere între 2500 g şi 3000 g au avut 17% din copii investigaţi, 30% au avut greutatea între 3000 g şi 3500 g, dar 8% au avut greutatea mai mare de 3500 g. Reţineri în dezvoltarea intrauterină au avut 15% din pacienţii investigaţi. La toţi pacienţii s-a constatat anamneză epidemiologică familială pozitivă la infecţiile herpetice . • 92% din mame au prezentat infecţii herpetice cutanate recidivante , • 18% au prezentat infecţie CMV, • In 16% cazuri la tatăl copiilor s-au depistat infecţii herpetice. Aşadar, în comparaţie cu taţii, mamele au suportat in-

fecţiile herpetice. de 5 ori mai mult. Infectarea copilului a fost posibilă atât intrauterin, cât şi postnatal. La toţi pacienţii s-a observat evoluţia complicată a pneumoniei cu insuficienţă respiratorie de gradele I-II, sindromul toxic. La 33 pacienţi s-au depistat cardiomiopatii toxiinfecţioase gradul I NIHA, la 42de bolnavi s-a evidenţiat encefalopatii toxi-infecţioasă gradul-1. La 38 de copii s-a determinat pancreatită reactivă de gravitate medie. Luând în considerare evoluţia severă a bolii şi anamneza epidemiologică familială pozitivă la infecţiile herpetice, toţi pacienţii au fost exploraţi la prezenţa infecţiilor herpetice. Este confirmat că reactivarea virusului, cu recidive clinice, e cauzată de boli febrile, răceală, traumatisme, insolaţie, etc. Evidenţierea ADN –ului viral(metoda calitativă) reprezintă metoda de elecţie pentru diagnosticul infecţiei herpetice. Această metodă tinde să devină de primă inportanţă pentru diagnosticul excretorilor asimptomatici de HSV. Diagnosticarea excretorilor asimptomatici este deosebit de importantă la gravidă, în scopul profilaxiei infecţiei neonatale..Sensibilitatea metodei constituie 9098%, dar specificitatea – 90-100%. Tabelul 1. Valorile calitative ale ADN CMV şi ADN HSV tip 1,2,6 în ser Nr. Depistat Depistat Tip ADN % % Copii în sînge în urină AND-CMV 54 14 25,9 40 70 AND-HSV, 7,4 54 6 11 4 tip1 2. AND- HSV, 54 9 16,6 0 0 tip 6 Rezultatele expuse în tabelul 1. demonstrează că mai frecvent s-a depistat ADN-ul CMV, atât în sânge cât şi în urină ADN –ul HSV tip.1 2 6 s-a depistat doar la 19 copii. Infecţia mixtă HSV+CMV s-a evidenţiat în sănge la 29 copii.,în urină –la 44 copii.. Aprecierea anticorpilor specifici de clasa IgM în ser, confirmă replicarea virală în infectarea primară sau în reactivarea infecţiei herpetice persistente. .Depistarea unui titru de anticorpi specifici de clasa IgG în ser mai mare de 3 ori în comparaţie cu valorile normale, este un indice de apreciere a evoluţiei latente, persistente a infecţiei herpetice. Tabelul 2. Concentraţia anticorpilor specifici în ser
Imunoglobuline specifice IgM-anti CMV IgG-anti CMV Număr M+m % de copii 6 11 0,780+,16 IU/ml 48 88,8 54,762+,9,IU/ml 0 88,8 57,38+4,6 Uarb/ml

IgM-anti HSV tip 1,2. 0 IgG-anti HSV tip 1,2. 48

190

Rezultatele demonstrează că la toţi copiii examinaţi s-au depistat titre înalte de anticorpi specifici la infecţia CMV: la 11% - anti CMV IgM şi la 88,8% - anti CMV IgG. La 88,8% din copii s-au depistat titre mari de anticorpi IgG la HSV tip 1 2. Primo-infecţia se confirma prin determinarea ADN viral şi anticorpilor specifici de clasa IgM Conform rezultatelor obţinute, 1/3 din copii au realizat primo- infecţie şi 2/3 au prezentat infecţii herpetice persistente. Este stabilit faptul, că primo-infecţie realizează copiii cu imunodeficienţă primară sau secundară. Răspunsul imun specific este un proces complex, care angajează mai multe tipuri de celule. Limfocitele rămân însă “actorii principali”, proliferarea, diferenţierea acestora asigură specificitatea răspunsului imun şi controlul activităţii celorlalte celule imune (macrofage), determinând în final îndepărtarea agresorului. Odată ce microorganismul este îndepărtat, mecanismele de amplificare al răspunsului imun dispar şi prin feedback negativ Rezultatele studiului imunologic a evidenţiat supresie imunităţii T-celulare, la 34,5% s-a determinat limfocitopenie. Tabelul 3. Indicii imunităţii celulare în ser Număr de Denumirea % M+m bolnavi CD8<N 45 83,8 532,85 +51,83 CD8>N 0 0 0 755,50 + 122,50 CD8=N 6 11 CD4=N 38 70,3 1290,22 + 69,57 CD4<N 12 22 702,60 + 52,64 CD4>N 4 7,4 2191,67 +150,72 933,43 + 41,15 CD20=N 38 70,3 CD20>N 6 11 1604,25 + 93,49 CD20<N 10 18,5 536,60 + 24,22 CD3=N 44 81,4 1918,67 1+ 64,42 CD3>N 10 18,5 1054,252 + 73,49 CD3<N 0 0 0 La 83,8% de pacienţi s-a constatat diminuarea CD8, la 22%-CD4. Limfocitele citotoxice:CD4 şi CD8 recunosc antigenul prelucrat sub formă fragmentară peptidică, pe suprafaţa macrofagelor. Limfocitele CD8 recunosc celulele proprii infectate cu viruşi. Limfocite B, C20, la marea majoritate a copiilor prezentau valori normale şi au contribuit la producerea anticorpilor specifici şi celor nespecifici. Tabelul 4. Indicii imunităţii umorale în ser Num ă r Denumirea % M+m mg/dl bolnavi IgA-valori normale 13 24 138,50+ 84,110 IgA- valori scăzute 41 75,9 60,61+ 5,97 IgG .valori normale 39 72,2 976,87+ 84,110 IgG – valori scăzute 15 27,7 771,26 +61,29

Modificările patologice în imunitatea umorală au confirmat diminuarea IgA în ser la 2/3 din pacienţi şi micşorarea nivelului de IgG la 1/3 din copiii investigaţi. Deficit de IgA au avut 75,9% din toţi pacienţii. Funcţia biologică, a IgA, constă in apărarea organismului de antigenul, care ar putea fi înglobat la nivelul mucoasei organelor respiratorii, digestive, etc. Această imunoglobulină blochează legarea viruşilor de receptorii celulelor epiteliului respirator. Ea nu se transferă prin placentă, apare în ser la copil la finele perioadei nou-născutului. IgA secretorie atinge concentraţia maximal la 10 -11 ani. 27,7% din copii au manifestat insuficienţă de IgG, funcţia biologică a căruia este dedicată apărării organismului de germeni infecţioşi şi produselor activităţii lor, pe contul activării complementului, opsonizării şi activării fagocitozei. Aşadar, infecţiile herpetice în calitate de primo-infecţie, sau formă latentă persistentă agravează evoluţia IRA la copii, contribuie la dezvoltarea imunodeficienţei secundare, fapt ce predispune copilul la afecţiuni recurente, formarea focarelor cronice de infecţie, majorează riscul bolilor oncologice. Determinarea anamnezei epidemiologice familiale la infecţiile herpetice, va contribui la diagnosticul mai precoce al infecţiilor cu CMV si HSV, efectuarea managementului terapeutic complet şi prevenirea complicaţiilor la copiii cu IRA. Luând în considerare predominarea evoluţiei latente, persistente, a infecţiilor herpetice, este necesar de exclus CMV, HSV la copiii cu evoluţie severă a IRA. Concluzii: 1. Morbiditatea părinţilor cu infecţiile herpetice prezintă un risc major pentru infectarea copiilor: ceea ce s-a confirmat prin depistarea infecţiilor herpetice la 82% pacienţi, aplicând PCR-diagnosticul, şi la 18%,folosind metoda imuno-fermentativă . 2. Infecţiile respiratorii acute la copii, care sunt asociate cu primo-infecţiile herpetice sau latente, se caracterizează prin evoluţie severă a bolii, ce se manifestă prin pneumonii acute, complicate cu cardiomiopatii şi encefalopatii toxi-infecţioase, pancreatite reactive de gravitate medie.. 3. Infecţia herpetică mixtă (HSV+CMV) s-a constatat la majoritatea pacienţilor investigaţi: 1/3 din copii au realizat primo- infecţie si 2/3 au prezentat infecţii herpetice latente. 4. Infecţiile respiratorii acute şi cele herpetice intracelulare afectează in 2/3 de cazuri imunitatea celulară (diminuarea CD 8, CD 4, CD 20) şi cea umorală (.micşorarea IgA şi IgG). Bibliografie 1.Aderem A. Underhill DM. Mecanisms of phgocytosis in macrophages. Annual Rev.Immunolog, 1999, 17, p. 593-623. 2.Bara C „Esential de imunologie „Ed.All, 2002, pag. 29-33.

191

3..Bistricianu Valeriu, Iustin Doaconu,Clinica DV Loghin Bucureşti „Herpex Simplex” propunere de Standart National,anul 2000. 4.Constantin Spinu ,Galina Rusu, Liudmila Birca, Infecţia cu Herpex Simplex , particularităţi clinico-epidemiologie, de evoluţie, diagnostic, tratament, profilaxie 5.Covalciuc L V, Ceredev A N. Viziuni noi în immunopatogenie “Immunologia” 1998, nr.6,pag,17-18 . 6.Iulisii E.L., Rolul infecţiilor herpetice în sănătatea copiilor cu infecţii virale recurente, 2005 7.Ivanova L A., Statutul citocinelor la copii cu evoluţie persistenta a maladiei Ebstein Bar si infecţie citomegalovirus, revista „Perinatologie si Pediatrie „Kiev, 2003 8..Lvov D K, Brinschii I.F. „Probleme actuale în infecţiile herpetice „Moscova 2004. 9.Periera F.A., Herpex Simplex: evolution consept, Ja M Acad Dermatol 1996 :35(4) 503-20. 10.Safrin S.Ashley R Clinica land serolopgical feuters of herpers simplex virus infection in patients with AIDS 1991 :21(1) 114-20/ 11..Sidorova I S.Cernienko I N ,”Infecţiile intrauterine: chlamidioza, mononucleoza, infecţiile herpetice” Perinatologia si Pediatria ,1998 nr.3,pag 7-13. 12..Song WC, Sarrias M R. Lambris J D, Complemnt and innate immunity, Immunopharmavol,1999, 49(1-2) ,p 187-98. 13.Tuzanchina I A., Stările imunopatologice la copii şi măsurile de reabilitare, Ecaterinburg, Rusia, 2000. 14..Van der Merw P.A. Davis S, Shaw A, Dusthin M.-Sem Immunol, 2000, Vol.12, pag.5-22.
Тамара Цуркану, Людмила Черемпей ДИАГНОСТИКА ГЕРПВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Выводы: Наличие герпетических инфекций у родителей представляет высокий риск для инфицирования детей. У всех детей с тяжелым течением ОРИ, родители которых перенесли CMV или HSV инфекции, подтверждены герпинфекции - методом ПЦР у 82% больных, ИФА – у 12%. ОРИ, протекающие на фоне герпетических примо-инфекции или персистирующих форм, характеризовались тяжелым течением: осложненные формы пневмоний с ДН ШШ степени, кардиомиопатией и энцефалопатией инфекционно-токсического генеза, реактивным панкреатитом. Смешанная форма герпетической инфекции(HSV+CMV) установлена у превалирующего большинства обследованных детей: 1./3 из них реализовали примо-инфекцию и 2/3 – персистирующую форму. Сочетание ОРИ с HSV+CMV инфекциями способстовало возникновению вторичного иммунодефицита в 2/3 случаев (понижение уровня CD-8, CD-4, CD-20, сывороточных фракций IgA и IgG).
Tamara Ţurcanu, Ludmila Cerempei DIAGNOSIS OF HERPES INFECTIONS IN CHILDREN IN THE SECTOR OF RESPIRATORY DISEASES

Цель исследования: Определить частоту герпинфекций и клинико-иммунологические показатели у детей с ОРИ, родители которых перенесли инфекции CMV, HSV. Материал и методы: Группу исследованных детей составили 54 ребенка с тяжелым течением ОРИ, которые были госпитализированы в ГДКБ Nr.1 в 2004-2009 гг..По возрасту дети были распределены на 3 группы: I- дети в возрасте 6 -12 месяцев (18,8%); II – 12- 24 месяцев (62.9%); III - 24-36 месяцев (18,3%). Пациентам было проведено комплекснок клинико-инструментальное обследование. Диагноз герпинфекций был подтвержден методами ПЦР и ИФА. Гуморальный иммунитет определен методом Mancini, клеточный иммунитет - с помощью эритроцитов барана. У всех пациентов установлен положительный эпидемиологический семейный анамнез по герпинфекциям. Анализ результатов исследования проведен с помощью методов медицинской статистики.

The purpose of exploration:Establishing the incidence of herpes infections and clinical-immunological indicators in children with severe respiratory infections, whose parents got infections with CMV (citomelagovirus) and HSV (herpes simplex virus). Materials and methods:The batch of investigated children included 54 patients with severe evolution or acute respiratory infections, that were hospitalized in the section of respiratory diseases of Public Medical Sanitary Institution, Municipal Children Clinical Hospital №1, during the years 2004-2009. The patients were divided in three groups according to the age: I-patients aged 6-12 months (18.8%), II- 12-24 months (62.9%), III- 24-36 months (18.3%). Children have been subjected to complex clinical-laboratory exploration. Diagnosis of herpes infection was confirmed by PRC methods and imunoenzyme method. Humoral immunity was examined according to Mancini method, cellular immunity-according to ram erythrocytes. In all patients was found positive familiar epidemic anamnesis on herpes infections. The results of the research were analyzed by applying the medical statistics methods. Conclusions: The morbidity of parents with herpes infections presents a high risk for children’ infection: in all patients with evolution of severe respiratory infections, in parents that was found CMV or HSV, was confirmed herpes infections by PCR diagnosis in 82% and by immunoferment analysis in 12 %. Severe respiratory infections in children, which are

192

associated to severe or obstinate herpes infections, are defined with severe evolution of the disease, which is manifested by complicated acute pneumonias, with toxic-infectious cardiomyopathies and encephalopathies, reactive pancreatitis of severe and medium complications. Mixed herpes infection (HSV+CMV) was found in most investigated patients: 1/3 of children have devel-

oped acute infections and 2/3 had persistent herpes infections. Severe respiratory infections and intracellular herpetic affect in 2/3 of cases the cellular immunity (decreasing CD8, CD4, CD20) and the humoral immunity (decreasing IgA and IgG)

© Liudmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mătrăgună, E.Condrea, Elena Şauga, Nelli Romanov

Liudmila Cerempei1, V. Cojocaru1, Tatiana Covalschi2, Livia Badan2 , Nelli Mătrăgună2, E.Condrea2, Elena Şauga2, Nelli Romanov2. CAZ CLINIC DE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ SECUNDARĂ MALIGNĂ Universitatea de stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu”1, SCMC ”V. Ignatenco”2

Actualitatea. Problema hipertensiunii arteriale (HTA) la copil a devenit o preocupare majoră a pediatrilor ca urmare a cre şterii incidenţei ei, cazurilor de evoluţie severa pe fundalul malformaţiilor congenitale ale sistemului cardiovascular, sistemului renourinar şi a terenului compromis (obezitate infantilă, formarea sindromului metabolic in copilarie). Continuă să fie în cre ştere şi sindromul arterial hipertensiv malign la copii cu valori ridicate ale presiunii diastolice, peste 120 - 130 mmHg, care prezintă o problemă dificilă, caracterizată prin evoluţie rapidă spre complicaţii severe: miocardiopatia ischemică, accidente vasculare cerebrale, insuficienţă renală. Conform mai multor studii randomizate, prevalenţa hipertensiunii arteriale la copii variază între 1% - 5%, ajungând la adolescenţi până la 10%. Studiile epidemiologice confirmă că prevalenţa generală a HTA la copiii cu vârsta de la 1 la 18 ani variază în funcţie de ţară: în SUA este estimată la 5 % , în Franţa – la 4%, şi localitate în Bucureşti – la 3% , în Iaşi –la 11%, în Cluj – la 7,5%. În Republica Moldova, conform datelor Centrului Republican de Statistică Medicală, în anul 2004 s-a înregistrat 112 de cazuri noi de HTA cu prevalenţa generală de 152 la 10 000 de copii în vârsta 0 - 18 ani, în 2005 incidenţa a atins nivelul de 128 cu o prevalenţă generală de 231, în 2006 s-au confirmat 72 cazuri noi şi prevalenţa totală - 222 cazuri, în 2007 – incidenţa 94 cazuri, prevalenţa - 203 cazuri, în 2008 – incidenţa 155 cazuri, prevalenţa - 192 cazuri. Date privind incidenţa a HTA secundare maligne la copiii din R. Moldova lipsesc. Este stabilit că la copii predomină HTA secundară, constituind aproximativ 85 - 90% (dr. C. Duicu, Prof. dr. E. Kiss, Prof. dr. C. Rusnac, Clinica Pediatrie II, UMF Târgu-Mureş) din totalul copiilor hipertensivi. Ponderea cea mai mare revine HTA renale - 64% din cazuri. HTA

renovasculară: stenoza de arteră renală, tromboza arterei renale, tromboza de venă renală, boli inflamatorii ale vaselor renale în cadrul vasculitelor sistemice. Din HTA renoparenchimatoasă fac parte: glomerulonefrite cronice primare sau secundare, bolile de colagen, pielonefrita cronică, displazii renale, polichistoza renală, sindromul hemolitico-uremic, neoplasme renale vasculitele sistemice) etc. Dintre cauzele cardiovasculare este necesar de mentionat coarctaţia de aortă, iar dintre cauzele endocrine sindromul Cushing primar şi secundar, neuroblastomul, feocromocitomul, corticoterapia prelungită, sindromul adrenogenital, hipertireoidismul. Cauze metabolice: hipercalcemia idiopatică, hipercalcemii secundare, porfiria acută intermitentă. Cauze neurologice: sindromul de hipertensiune intracraniană, disautonomia familială. Cauze rare: intoxicatia cu metale grele (Pb, Hg). La copil puseele hipertensive se manifestă cu semne clinice generale: cefalee exprimată, agitaţie, somnul nocturn superficial cu treziri frecvente, modificarea comportamentului. Sindromul sever de HTA prezintă o stare de urgenţă majoră, deseori depistată prin accident vascular cerebral. Clinica se caracterizează prin următoarele simptome cerebrale: cefaleea ca simptom de debut, iniţial localizată occipital şi apoi generalizată, care se accentuează la mişcările bruşte ale poziţiei capului. Cefalea se majorează în situaţiile de creştere a presiunii venoase (tuse, efort fizic), mai ales în a doua jumatate a nopţii sau la trezire. La pacient se pot constata: tulburări mentale şi ale stării de conştiinţă (confuzie mentală, dezorientare temporo-spaţială), tulburări de memorie, somnolenţă, obnubilare şi comă de diverse grade de profunzime; convulsii generalizate sau focalizate, deseori recurente ce pot conduce la stări de rău convulsiv, dezechilibru la

193

mers; oboseală. Sunt caracteristice şi simptome neurologice: hemipareze tranzitorii cu sindrom de neuron motor central, hemiplegie tranzitorie cu afazie, defecte focale inclusiv pareze faciale tranzitorii, tulburări oculare (orbiri de moment, pierderi trecătoare ale vederii etc.). În clinică deseori se depistează simptomele cardiace (jena respiratorie, angina pectorală) sau cele renale (poliurie sau polakiurie) sunt mai rar revelatoare. Valorile tensionale sunt mari, în special cea diastolică (mai mult de 130 mm/Hg ) şi reprezintă o rezistenţă majoră la tratament. Dar deseori hipertensiunea arterială rămâne nesuspectată, fiind depistată ocazional sau la apariţia complicaţiiilor ce se declan şază de timpuriu: insuficienţa renală progresivă şi ireductibilă, accidentul vascular cerebral, hemoragia meningeană, insuficienţa cardiacă, retinopatia. Hemoragiile intracraniene apar întotdeauna în substanţa cerebrală şi se caracterizează prin debut acut în stare de veghe, adesea cu ocazia unui efort, evoluţie rapidă a semnelor neurologice: cefalee severă însoţită de vărsături, rigiditatea occipitală. Adesea sunt prezente convulsii, tulburări de conştienţă, respiraţie patologică de tip Cheyne – Stokes. Analizele biologice indică hiperleucocitoză, creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor, hiperglicemie tranzitorie. Complicaţiile cerebrovasculare la copii, cauzate de sindromul de HTA, reprezintă o raritate, spre deosebire de adulţi. Terapia intensivă în aceste situaţii prezintă dificultăţi prin rezistenţa HTA la droguri antihipertensive. În majoritatea cazurilor este dificil de ales preparatul potrivit, mai dificil este adaptarea dozei eficiente la vârsta copilului, alegerea combinaţiilor de droguri antihipertensive care nu produc daune pentru organismul în dezvoltare. Eficacitatea conduitei terapeutice în HTA la copil este în funcţie de corectitudinea managementului diagnostic, de afectarea poliorganică, de existenţa patologiei concomitente. Tratamentul medicamentos antihipertensiv la copil se recomandă de iniţiat cu un diuretic tiazidic sau betablocant; sau blocant al canalelor de calciu, sau inhibitor al enzimei de conversie. Dacă efectul nu este satisfăcător, se trece la asocierea a două antihipertensive, şi anume: diurectic + betablocant; beta–blocant + inhibitor al enzimei de conversie; beta-blocant + blocant al canalelor de calciu. Pacientul cu valori mari ale TA, care nu este bine controlată, va primi o combinaţie de 3 medicamente: diuretic + beta-blocant + spasmolitic sau diuretic + beta–blocant + blocant al canalelor de calciu sau diuretic + inhibitor al enzimei de conversie şi betablocant. În situaţiile în care rezultatele sunt nesatisfăcătoare se permite orice asociere eficientă cu condiţia ca la medicamentele respective să nu fie acelaşi mecanism de acţiune şi să nu-şi cumuleze efectele secundare. Durata terapiei în hipertensiunea esenţială depinde de controlul TA, se poate trece la o treaptă inferioară de tratament după 3 - 6 luni de control adecvat al valorilor de TA. În HTA simptomatică - până la eliminarea cauzei. Alte terapii speciale includ tratamentul chirurgical pentru HTA cauzată de anomalii de dezvoltare a sistemului reno-vas-

cular, de coarctaţia de aortă sau tumorile suprarenalelor. Scopul lucrării: prezentarea cazului clinic a unui copil cu HTA simptomatică malignă cu elucidarea particularităţilor etiologice, clinico-evolutive, de diagnostic diferenţial şi tratamentul complex conservator şi chirurgical. Caz clinic. Fetiţa C. în vârsta de 9 ani cu masa corporală de 35 kg, a fost spitalizată în regim de urgenţă pe data de 25.02.09 în secţia de internare a IMSP SCMC ,,V. Ignatenco”, în stare foarte gravă, cu diagnosticul de trimitere: Distonie vegeto-vasculară de tip mixt. Suspiciune la pancreatită reactivă cauzată de intoxicaţie exogenă de origine neidentificată. Obezitate gr. I. Dintre acuzele la internare este necesar de menţionat: cefalee chinuitoare, greţuri şi vomă care ameliora cefaleea. A fost consultată de medicul toxicolog, care a exclus intoxicaţia exogenă. Anamneza bolii până la momentul prezent a fost negativă: copilul s-a considerat sănătos şi nu a fost în evidenţa la medicul de familie. Anamneza vieţii: s-a născut la termen, cu greutatea 2,800kg, de la o sarcină care a evoluat cu gestoză în primul trimestru. Copilul s-a alimentat natural pînă la vârsta de 1an 2 luni. Vaccinările au fost efectuate conform calendarului stabilit. Anamneza eredocolaterală neagravată. În secţia de Reanimare şi Terapie Intensivă pacienta a fost examinată de consiliul medical cu participarea medicilor: reanimatolog, neurochirurg, cardiolog, pediatru. Starea generală s-a apreciat ca extrem de gravă, con ştienţa obnubilată, dezorientată. Asimetria feţei cauzată de pareza nervului facial pe dreapta, pupilele OD = OS centrate, cu fotoreacţia diminuată, tendinţa fixării privirii spre stânga, rigiditatea mu şchilor occipitali. Au fost prezente semne patologice pozitive: Kerning, Brudzinsky: superior, mediu, inferior. Mi şcările active in membre s-au apreciat păstrate, tonusul muscular diminuat. Tegumentele pale, grosimea plicei cutanate la nivelul ombilicului 3 cm, membrele reci, marmorate, buzele cianotice. Respiraţia veziculară, ritmică, FR-20/min. Zgomotele cordului ritmice, accentul zgomotului II la focarul aortei. Pulsul la artera radială 70 băt/min de calităţi satisfăcătoare. TA-262/165 mmHg pe ambele antebraţe, la membrele inferioare TA 230/130 mmHg. Limba umedă, fără depuneri. Abdomenul moale, indolor, ficatul cu 1,5 cm mai jos de rebordul costal drept cu elasticitatea diminuată. Rinichii la palpaţie sunt indolori. Micţiunea liberă, indoloră, în volum adecvat. A fost constatat un sindrom arterial hipertensiv sever complicat, posibil, cu accident vascular cerebral de origine neidentificată, pentru care a fost iniţiată terapia intensivă de combatere a crizei arteriale hipertensive (inhibitori a enzimei de conversie, miolitice, diuretice). A fost instalat monitoringul: TAs, TAd, TAm, alura ventriculară, diureza pe oră, pulsoximetria, echilibrul acidobazic şi hidroelectrolitic. Peste o oră de la administrarea tratamentului indicat starea pacientei cu dinamică pozi-

194

tivă pe o perioadă scurtă de timp: usoară stabilizare a TA 195/150 mmHg, Ps 100 băt/min. Luând în considerare rezistenţa sindromului hipertensiv la tratamentul administrat (oscilaţii de TA până la 200/150 mmHg), peste 12 ore a fost administrată terapia antihipertensivă tripla: inhibitori ai enzimei de conversie i/v, α-adrenoblocante şi blocante ale canalelor de calciu per os. S-au presupus mai multe origini ale sindromului hipertensiv malign: feocromocitom, aldosterom, anomalie de dezvoltare a sistemului urinar, coarctaţia aortei, HTA esenţială. În plan de diagnostic biologic şi instrumental au fost incluse următoarele investigaţii: USG a organelor abdominale şi retroperitoneale, a suprarenalelor, electrocardiografia, radiografia toracică, CT cerebrală, RMN abdominal, angio-CT cerebral, angio-CT aortei abdominale, catecolaminele în sânge şi urină (adrenalina, noradrenalina). Rezultatele examenului paraclinic au depistat următoarele devieri patologice: în hemogramă, devierea leucogramei spre stânga (17 % bastonaşe), majorarea nivelului α-amilazei serice 90 mmol/l (N- 83mmol/l). În lichidul cefalorahidian s-a apreciat în sediment eritrocite neschimbate 55 - 65 în câmpul de vedere, cele schimbate constituiau 4 – 6, citoza 108/3~36x101²/l, limfocitele 90%, neutrofilele 10%,, proteina - 0.033g/l, glucoza 3.1mmol/l. Analiza sângelui la catecolamine: nivelele catecolaminelor în sânge şi urină erau majorate moderat: respectiv în

sânge adrenalina 4,9 nmol/l (N 1,9-2,4 nmol/l), noradrenalina 9,0 nmol/l (N 3,8-7,6 nmol/l); în urină adrenalina 208 nmol/24ore (N 16-81 nmol/24 ore), noradrenalina 419 nmol/24ore (N 89-236 nmol/24 ore). Ace şti indici nu sunt caracteristici pentru feocromocetom. Hipertensiunea arterială rezistentă la α-adrenoblocante, la fel nu este specifică pentru feocromocetom. Rezultatele investigaţiilor instrumentale: Electrocardiografia: migrarea sursei de ritm. Ritm sinusal cu trecere în ritm din joncţiunea atrioventriculară. Axa electrică deviată spre dreapta. Semnele de hipertrofie a miocardului ventriculului stâng cu repolarizare precoce de caracter ischemic şi electrolitic. Prelungirea duratei sistolei electrice ventriculare. Radiografia cutiei toracice: majorarea demensiunilor cordului din contul ventriculului stâng. Indicele cardiotoracic 0,6 (semne radiologice de viciu cardiac congenital). Ecocardiografia: schimbări funcţionale ale cordului cauzate de HTA. Ventriculul stâng u şor dilatat, hipertrofiat concentric. Atriul stâng moderat dilatat, regurgitaţie aortică neînsemnată. Dilatarea nesemnificativă a rădăcinii aortei. Ecografia abdominală: hepatomegalie moderată. CT cerebral: hematom intracerebral în emisfera dreaptă, fosa medie, hemoragie subarahnoidiană, edem cerebral (fig. 1).

Fig. 1. Angiotomografia computerizată a vaselor creierului: anevrism sacular al arterei cerebrale medii pe dreapta (Fig. 2). Tomografia computerizată abdominală: suspiciu la adenomul suprarenalei din stânga. RMN a rinichilor şi a glandelor suprarenale: suspecţie la prezenţa unui traiect vascular adiacent. Angio-CT abdominală: stenoză congenitală a compartimentului abdominal al aortei şi la nivelul ramificaţiei arterei renale din stânga (fig. 3). Examinarea clinico-paraclinică completă a permis stabilirea diagnosticului clinic definitiv: De baza: hipertensiunea arterială secundară malignă Complicaţii: accident vascular tip ischemic în bazinul arterei cerebri anterior, edem cerebral. Hemipareză spastică profundă pe stânga cu accent în mână. Cardiopatie ischemico-hipoxică.

195

Fig. 2.

Fig. 3. Concomitent: anomalie de dezvoltare a vaselor cerebrale, anevrism sacular de arteră cerebri media pe dreapta, segment M1 cu hemoragie subarahnoidiană. Stenoză congenitală a porţiunii abdominale a aortei şi stenoza arterei renale pe stânga la nivelul ramificaţiei. Obezitate gr. II. A fost stabilită strategia terapiei chirurgicale în două etape: • Clamparea anevrismului erupt în IMSP Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie. • Aortoplastia abdominală în Institutul de Cardiochirurgie. Asistenţa preoperatorie în contextul clampării anevrismului erupt a fost efectuată cu includerea următoarelor măsuri de terapie intensivă: • continuarea terapiei antihipertensive indicate • profilaxia extinderii edemului cerebral (diuretice de ansă) • profilaxia vazospasmului cerebral bazat pe principiul 3H (hipervolemie, hemodiluţie, hipertensiune) şi preparate etiopatogenetice (blocante ale canalelor de calciu, spasmolitice) • profilaxia ischemiei cerebrale (barbiturice, oxibutirat de natriu) • antioxidante (aevit, oxibral) • anticonvulsivante (barbiturice) Momentele cheie ce nu trebuie să fie neglijate în timpul acordării asistenţei anesteziologice la copii cu HTA sunt cre şterea bruscă a presiunii arteriale cu modificarea fluxului sangvin cerebral ca urmare a deficitului de autoreglare în circulaţia cerebrală, perturbarea mecanismelor fizice, care menţin bariera hemato-encefalică ca o consecinţă a dilatării inadecvate a arterelor cerebrale, producerea edemului cerebral, care prin comprimarea vaselor cerebrale conduce la ischemie cerebrală acută. Pe data de 18.03.09 pacienta a fost transferată la IMSP Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie cu indicii hemodinamici TA – 170/120 mmHg, Ps 82 băt/min, unde a fost supusă intervenţiei chirurgicale: clamparea anevris-

196

mului arterei cerebrale media. Intervenţia s-a efectuat pe fundalul asistenţei anestezice asigurate cu: benzodiazepine, barbituraţi, analgezice centrale, relaxante musculare. Repleţia volemică cu cristaloizi, tratament de profilaxie a extinderii edemului cerebral (diuretice de ansă), transfer la ventilaţia artificială a pulmonilor prelungită în perioada postoperatorie precoce, monitoringul: TAs, TAd, TAm, alurei ventriculare, pulsului, diurezei orare, saturaţiei arteriale cu oxigen, presiunei venoase centrale. Valorile TA menţinute la nivelele 160-170/95-100 mmHg au fost obţinute cu preparate anestezice asigurând anestezia adecvată şi prin reducerea rezistenţei periferice. Reinternată în clinica noastră pe data de 21.03.09 în perioada postoperatorie precoce. Ulterior s-a continuat tratamentul antihipertensiv cu metoprolol 50 mg, 3 ori/zi per os, ENAP H 10 mg de 2 ori. Tratamentul de recuperare neurologică a continuat. La a 18-a zi pacienta s-a externat cu tratament de susţinere cu ENAP H 10 mg o dată pe zi, nifedipin 0,25 mg/ kg (10 mg) de 2 ori pe zi. Control repetat s-a efectuat peste o lună: valorile TA – la nivel de 170/110 mmHg. După recuperarea neurologică urmează să fie efectuat tratamentul de corecţie chirurgicală al cauzei hipertensiunii arteriale maligne (coarctaţia de aortă). Cazul clinic prezintă o variantă a HTA malignă complicată cu accident vascular cerebral hemoragic în sistemul arteriei cerebrale medii pe dreapta cu hemiplegie pe stânga pe fundal de hemoragie subarahnoidiană cauzată de rupere de anevrism al arteriei cerebrale medii pe dreapta. Datele literaturii semnifică o mortalitate postoperatorie înaltă la bolnavii cu anevrisme erupte - de cca. 50%. Asistenţa anesteziologică la bolnavii supu şi clipării anevrismelor cerebrale erupte prezintă mari dificultăţi prin necesitatea de asigurare a stabilităţii hemodinamicii centrale şi a evitării oscilaţiilor rapide ale tensiunii intracraniene; necesitatea combaterii vasospasmului cerebral prezent pe parcursul perioadei perioperatorii la 70% din aceşti bolnavi; multitudinea efectelor adverse ale majorităţii drogurilor anestezice şi analgetice asupra hemodinamicii cerebrale. Cauzele mai frecvente ale mortalităţii sunt: resângerarea şi vasospasmul cerebral (encefalopatie ischemică tardivă). Aşadar, HTA la copii ramâne în continuare o problemă de mare actualitate în pediatrie, ale cărei diagnostic, tratament şi monitorizare solicită concursul unei echipe complexe de speciali şti (pediatru, cardiolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, cardiochirurg si neurochirurg). Pentru realizarea diagnosticului precoce a HTA la copii este obligatorie aprecierea TA la şcolari în perioada dispensarizării şi la vizitele la medicul de familie, cu monitorizarea ei continuă la necesitate. Concluzii: 1. Anomalia congenitală multiplă a sistemului vascular: anevrismul sacular al arteriei cerebrale medii pe

dreapta, stenoza aortei abdominale şi stenoza arterei renale pe stănga la nivelul ramificaţiei, a fost depistată primar tardiv (numai la vârsta de 9 ani). 2. Patologia a debutat brusc, cu sindrom de hipertensiune arterială secundară malignă, complicată cu accident vascular cerebral în urma erupţiei anevrismului arterei cerebrale medii pe dreapta, cu hemoragie subarahnoidiană, edem cerebral, cardiomiopatie ischemico-hipoxică. 3. Tratamentul conservator antihipertensiv a înclus iniţial terapie triplă: inhibitorii ai enzimei de conversie , α-adrenoblocante, blocante ale canalelor de calciu, apoi biterapie de susţinere (inhibitorii ai enzimei de conversie, blocante alecanalelor de calciu). 4. Tratamentul chirurghical s-a efectuat în etape: la prima etapă s-a produs clamparea anevrismului erupt în condiţiile IMSP Istitutului de Neurologie şi Neurochirurgie. La etapa II - aortoplastia abdominală în Istitutul de Cardiologie. Bibliografie: 1.Berenson G.S., Srinivasan S.R., Bao W., Newman W.P. 3rd, Tracy R.E., Wattigney W.A. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998; 338:1.650-6. 2.Eliza Cinteza. Critic evaluation of arterial hypertension studies in children in Romania Meadica a J. of Clin. Med. vol. 1 no. 2 2006 3.Cojocaru V. şi coaut. Conduita preoperatorie in condiţiile riscului chirurgical-anestetic avansat. Chisinau 2003 P. 4.Popescu V. Hipertensiunea arterială. În vol: Algoritm diagnostic şi terapeutic în Pediatrie, Ed Medicală Amaltea, 1999, 247-251. 5.Sorof J.M., Lai D., Turner J., Poffenbarger T., Portman R.J. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004; 113 (3 pt 1):475-82 6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents; Pediatrics, 2004, Aug; 114 suppl, No 2: 555-576. 7. The 4th Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents; National High Blood Pressure Education Program Working Group, 2004. 8. Tholl U., Forstner K.&Anlauf M. (2004). Measuring blood pressure: Pitfalls and recommendations. Nephrology, Dialysis, Transplant, 19, 766-770. 14. Kathleen A. Schell Evidence-based practice: noninvasive blood pressure measurement in children Pediatric Nursing, May-June, 2006. 9. Hockenberry M.J., Wilson D., Winkelstein M.L.&Kline N.E. (2003). Wong’s nursing care of infants and children (7th ed.). St. Louis, MO: Mosby. Intravenous Nurses Society. (2000).

197

Людмила Черемпей, В. Кожокару, Татьяна Ковалски, Ливиа Бадан, Нелли Мэтрэгунэ, Е. Кондря, Елена Шауга, Нелли Романов КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВТОРИЧНОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Цель работы‫ ׃‬описание у ребенка клинического случая вторичной артериальной гипертензии с очень тяжелым течением с исследованием особенностей этиологии, клинических проявлений, диагностики и комплексного консервативного-хирургического лечения заболевания. Девочка К. 9 лет, с массой тела 35 кг, была госпитализирована скорой помощью в отделение реанимации ДГКБ «В. Игнатенко». Состаяние ребёнка при поступлении очень тяжёлое. Жалобы на выраженную головная боль, рвоту, которая облегчала состояние. Dевочка до поступления в стационар не состояла на учёте у семейного врача. В отделение реанимации проведено комплексное клинико-параклиническое обследование, которое констатировало следующие патологические изменения. При объективном обследовании установлено: нарушение сознания в виде сопора, отмечена ассиметрия лица за счёт пареза лицевого нерва справа, фотореакция зрачков снижена, ригидность затылочных мышц. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, снижение мышечного тонуса конечностей. Клинические признаки ожирения первой степени. Со стороны сердечнососудистой системы акцент II тона на аорте, артериальное давление 261/165 mmHg на обеих руках, на нижних конечностях - 230/130 mmHg. Результаты инструментального обследования: на ЭКГ выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка с ранней реполяризацией ишемического генеза. На рентгенографии органов грудной клетки определено увеличение размеров сердца за счёт левого желудочка и кардиоторакального индекса до 0,6. На ЭхоКГ установлены увеличение и гипертрофия левого желудочка, умеренное увеличение размеров левого предсердия, незначительное расширение корня аорты. КТ головного мозга: гематома головного мозга с локализацией в правом полушарии, субарахноидальное кровоизлияние. Отёк головного мозга. На ангиографии сосудов головного мозга выявлены мешотчатая аневризма среднемозговой артерии справа, на КТ абдоминального отдела - врождённый стеноз абдоминальной части аорты и стеноз левой почечной артерии. Ребёнок получил комплексное консервативноехирургическое лечение которое позволило стабилизировать АД. Выводы: 1. Множественные врождённые аномалии сосудов: аневризма правой средней мозговой артерии, стеноз абдоминальной части аорты и левой почечной артерии у девочки выявлены поздно (в возрасте 9 лет).

2. Заболевание дебютировало остро с синдромом злокачественной АГ, осложнённым субарахноидальным кровотечением, отёком головного мозга, кардиомиопатией гипоксико-ишемического генеза. 3. Консервативная антигипертензивная терапия при поступлении включала три препарата - ингибиторы энзим-конвертируемого фермента, α-адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция, поддерживающая терапия проводилась ингибиторами энзим конвертируемого фермента и блокаторами каналов кальция. 4. Хирургическое лечение осуществлено в два этапа: клипирование аневризмы аортопластика абдоминальной части аорты.
Liudmila Cerempei, V. Cojocaru, Tatiana Covalschi, Livia Badan, Nelli Mătrăgună, E.Condrea, Elena Şauga, Nelli Romanov CLINICAL CASE OF SECONDARY ARTERIAL HYPERTENSION IN 9 YEARS OLD CHILD

Purpose of work: analitic study of clinical case of secondary arterial hypertension. Tactics of complex conservative and surgical treatment and particularities of the clinical and paraclinical diagnostics. A 9 years old girl has been hospitalised, by the emergency service in the intensive care unit of pediatric city hospital “V.Ignatenco”. General condition of the child in bad order. Complains of intensive headaches, vomiting with improvement of health condition. Anamnestic data without particularities. According to previous medical exam – healthy. Complex clinical and paraclinical examination in the ICU showed the following: general state – sopor, asimetry of the face following facial palcy on the right side, diminished fotoreactivity, rigidity of occipital muscles. Kernig and Brudzinski signs positive, general hypotonia. Clinical signs of grade II obesity. Changes in cardiac system: aortic accent in the second tone, arterial hypertension on the both hands 261/165 mmHg, on the legs 230/130 mmHg. Additional tests: On EEG – hypertrothic changes in the left ventricular wall with early repolarization of ischemic origin Chest X-ray – increase in the size of the heart count of increased left ventricle and cardio thoracal index up to (0,6) EchoECG – increase in the size and hypertrophy of the left ventricle, moderate increase the size in the left atrium. Moderate dilatation of the aortic root. CT scan of the brain – subarachnoid haemorrhage with small haemathoma in right paraclinoidal region. Brain edema. CT angiofraphy of the brain – saccular aneurysm of the middle cerebral artery on the right side. Abdominal CT angiography – has discovered a congenital anomalies stenosis of the abdominal part of aorta with visceral branches implications. The child received a complex treatment, surgical and

198

conservative, with improvement of the general condition. Conclussions: Multiple congenital vascular anomalies, saccular aneurysm of the right middle cerebral artery, stenosis of the abdominal part of aorta with implication of visceral brances, at a 9 years old girl were discovered to late. Sudden onset of the illness with malign arterial hypertension

syndrome, complicated with subarachnoid haemorrhage, cerebral edema and hemiparhesys. Conservative antihypertensive treatment at the beginning including three therapy modality (hypervolemy, hypertension, haemodllution) followed by bitherapy. Surgical treatment was performed in two steps: Aneurism clipping Aortoplasty of abdominal part of the aorta

© Diana Covalciuc

Diana Covalciuc ABORDĂRI MODERNE DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ A COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRALĂ Cursul recuperare medicală, medicină fizică şi terapie manuală a USMF “Nicolae Testemiţanu”, (şef de curs d.h.şt.m. Agafia Moraru ONG Centru Hippocrates)

Actualitatea. Paralizia Cerebrală (PC) manifestată în stadiile precoce de dezvoltare a creierului copilului se caracterizează conform cercetătorului B.Bobath printr-o „gamă largă de modalităţi anormale de postură şi mişcare” [1,2]. Cercetătorul Mutch defineşte PC ca pe „un grup de dereglări permanente ale dezvoltării mişcării şi posturii, manifestate prin limitări ale activităţii datorită leziunilor nonprogresive, care intervin pe creierul în dezvoltare al fătului sau sugarului” [3]. Conform definiţiei citate, leziunea SNC nu progresează, iar modificările care apar pe parcursul dezvoltării copilului sunt consecinţe ale dereglărilor fizice şi limitărilor funcţionale care evoluează în timp. În a.2000 un grup internaţional multidisciplinar de cercetare a PC în Europa -SCPE [4] a analizat definiţia nominalizată şi a remarcat următoarele cinci momente importante ale maladiei. PC este (a) un termen „umbrelă”, (b) cu o stare permanentă dar nu neschimbată, care (c) implică o dereglare a mişcării şi/sau posturii şi funcţiei motorii, ce se (d) datorează interferenţei nonprogresive al leziunii sau anormalităţii şi care (e) are loc pe creierul imatur. În opinia unor experţi “termenul umbrelă” de PC este vag şi nu se referă la un grup omogen de dereglări neuromotorii ca, de exemplu, în distrofia Duchenne şi nu reflectă complexitatea dizabilităţilor copilului cu PC. Până în prezent, ţinta tratamentelor de recuperare funcţională sunt dereglările de mişcare şi postură, menţionate în definiţia PC. Acestea clasic sunt investigate cu mijloace clinice, radiografice, goniometrice, stabilometrice etc., iar mersul este evaluat prin metoda analizei instrumentale. Rezultatele investigaţiilor respective servesc ca indicatori pentru elaborarea şi realizarea programelor de recuperare (1,2,6) dar nu reflectă toate abilităţile copilului.

Russell D.J. şi colab. [7] au propus, în anul 2002, un concept metodologic modern de Măsurare a Funcţiilor Globale Motorii - GMFM - la copiii cu PC, care reprezintă un sistem observaţional standartizat de evaluare a schimbărilor funcţiilor motorii în timp, care poate fi uşor aplicat în procesul de recuperare pentru corectarea disfuncţiilor evaluate. Rezultatele investigaţiilor se apreciază cu un scor compus din cinci dimensiuni (A,B,C,D,E)*, care reprezintă caracteristicile evoluţiei funcţiilor motorii ale copilului. Parametrii testului GMFM estimează abilităţile de mobilitate ale copilului, observate în condiţii speciale, ceea ce corespunde compartimentului „Activitate” din Clasificarea Internaţională a Funcţiilor, Dizabilităţii şi Sănătăţii, versiunea Copil şi Adolescent CIF- CA (8). Palissano şi colab. în anul 1997, în premieră, au elaborat Sistemul de Clasificare a Funcţiilor Motorii Globale –GMFCS, în PC care reprezintă o apreciere standard a severităţii afectării funcţiilor motorii la copilul cu PC prin cinci nivele** [9]. Prin indicii sistemului, se apreciază mişcările iniţiate activ de copil în mers şi aşezat în funcţie de controlul trunchiului. Criteriul primar de distincţie la definirea celor cinci nivele sunt limitările funcţionale motorii care necesită utilizarea echipamentelor ortezice, care măresc gradul de mobilitate a copilului (premergătoare, cârje, bastoane, cărucioare etc.). Utilizarea dispozitivelor ortezice permite asigurarea unor noi calităţi de mişcare şi de lărgire a posibilităţilor pacientului spre o integrare socială mai amplă. Astfel GMFCS, punând accent pe funcţionalitatea motorie în circumstanţe ordinare corespunde compartimentului „Participare” din CIF- CA (8), ce reprezintă obiectivul primordial al recuperării.

199

În asociere cu examinările clinico-funcţionale testările copilului cu PC prin GMFM, GMFCS si CIF CA permit obţinerea de noi date obiective asupra funcţiilor motorii dereglate si ale altor aspecte ale vieţii cotidiene, inclusiv a vieţii sociale, care nu pot fi estimate doar în cadrul evaluărilor clinice tehnice clasice. Prezentul studiu a avut ca obiectiv urmărirea eficienţei aplicării sistemelor GMFM, GMFCS şi CIF- CA în estimarea abilităţilor motorii şi selectării corecte a mijloacelor de recuperare funcţională cu scopul ameliorării performanţelor de activitate şi participare a copiilor cu PC. Materiale şi metode. Studiul a fost efectuat pe un eşantion de 91copii cu PC, care au frecventat Centrul de recuperare Hippocrates din mun. Chisinau în perioada anilor 2006 - 2009. Vârsta copiilor investigaţi a variat între 6 luni şi 11 ani. De sex masculin au fost 60 copii şi 31 - sex feminin. Pentru tratament recuperator copiii au fost selectaţi de medici specialişti din instituţiile medico-sanitare din teritoriu. Majoritatea copiilor trataţi proveneau din mediu urban 90,2% (82) copii şi doar 9 (9,8 %) copii din mediu rural. Pentru studiu a fost elaborată fişa individuală a copilului cu PC care a inclus rezultatele examinărilor clini-

co-funcţionale, evaluările somatoscopice şi somatometrice efectuate în dinamică la fiecare curs de recuperare [1,2,9]. Din metodele speciale de taxonomie şi măsurare au fost utilizate: GMFCS, GMFM şi parţial dimensiunile b) şi d) ale CIF- CA [7,8,9]. Din dimensiunea b) - funcţionalitatea s-a evaluat mobilitatea, iar din d) - activitatea şi participarea s-a evaluat deplasarea. Programul de tratament recuperator funcţional predominant s-a axat pe diverse forme kinetoterapeutice de reeducare neuromotorie: posturare, de contractare musculară manuala automată, facilitare neuroproprioceptivă, stretcing, joc etc., în asociere cu mijloace ortezice [2,6,11]. În fiecare caz programul şi obiectivele acestuia au fost discutate şi aprobate de către membrii familiei copilului. Rezultate şi discuţii. În urma analizei materialelor de studiu s-a determinat, că predominant au beneficiat de tratament recuperator funcţional copiii cu vârsta de la 3 la 7 ani (tabelul1), rata cărora a constituit 58.3 % (54) cazuri, pe când cei cu vârsta de la 7 la 11 ani a constituit doar 15,4 % (14) cazuri. Datele tabelului 1 arată, că adresabilitatea copiilor de vârstă şcolară faţă de cei din grupurile preşcolarilor şi antipreşcolarilor este mai mică.

Vârsta 0 > 12 luni 1 > 3 ani 3 > 5 ani 5>7 7 > 9 ani 9 > 11 ani 11 > 12 ani TOTAL

Tabelul 1 Distribuirea copiilor cu PC în funcţie de vârstă şi nivelul de afectare globală motorie NIVEL DE AFECTARE GLOBAL MOTORE (GMFCS) I II III IV V Total N.abs. 6 12 4 1 1 1 25 % 6.6 13.0 4.4 1.1 1.1 1.1 26.3 N.abs. 3 4 2 2 1 12 % 3.3 4.4 2.2 2.2 1.1 13.2 N.abs. 1 3 5 6 1 16 % 1.2 3.3 5.5 6.6 1.1 17.7 6 8 5 3 3 25 6.6 8.8 5.5 3.3 3.3 27.5 N.abs % N.abs. 1 3 3 5 1 13 % 1.1 3.3 3.3 5.5 1.1 15.3 N.abs. 2 21 32 22 8 5 1 91 % 2.2 23.1 34.1 24.2 8.8 6.6 1.1 100

Analiza rezultatelor testării dereglărilor motorii conform GMFCS (tabelul 1) au arătat, că în vârstele preşcolare pot fi întâlnite în aceeaşi măsură (23% cazuri) nivele de afectare motorie uşoare şi moderate [I,II] şi cele de nivele severe şi foarte severe. În subgrupul şcolar s-a observat o sporire substanţială a numărului copiilor cu un nivel de afectare severă şi foarte severă [IV, V] în 64 % cazuri, pe când

nivele lejere şi moderate [I,II] s-au întâlnit doar în 36 % cazuri. În scopul aprecierii gradului de activitate şi a posibilităţilor de participare a copiilor de vârsta şcolară, la care au fost determinate nivele IV şi V de severitate a dereglărilor motorii au fost investigate mai profund dimensiunile b) şi d) din CIF CA. Tabelul 2 demonstrează repartizarea copiilor pe nivele de afectare severă în funcţie de formele de PC.

Tabelul 2 Distribuirea copiilor în funcţie de forma PC şi de nivelul de afectare motorie conform GMFCS Nivele I II III IV V Nr. total GMFCS n/% n n. n abs. % n. abs. % % n abs. % n abs. % % Forme abs. abs. ale PC

200

Tetrapareza spastică Diplegie spastică Hemiparetică Atonicăastatică Hiperkinetică Mixtă TOTAL

4 7 11 1

4.5 7.7 12.1 1.1

2 4 3 2

2.2 4.4 3.3 2.2

8 2 2 2

8.8 2.2 2.2 2.2

19 2

20.9 2.2

10

11,0

43 15 16

47.3 16.5 17.8 8.8 2.2 7.7 100

3 1

3.3 1.1 1.1 27.5 1 3 14 1.1 3.3 15.4

8 2 7 91

1 24

1.1 26.4

0 11

1.1 13.2

1 16

1.1 17.6

1 26

Din grupul de copii studiat 27,5% cazuri s-au clasificat la nivel IV, ei reprezentând copiii cu automobilitate în fotoliu rulant în interior, dar dependenţi în exterior. Conform CIF- CA, aceşti copii au dificultăţi grave de mobilitate în interior, deci activitatea lor poate fi ameliorată doar folosind un fotoliu rulant. Participarea lor la viaţa comunitară întâmpină dificultăţi extreme, cu posibilităţi de ameliorare doar dacă este ajutat de o altă persoană sau dacă posedă un fotoliu rulant cu motor electric (în ţările dezvoltate). Cu nivelul III de afectare motorie au fost clasificate 17,6% cazuri (n=16). Aceşti copii cu afectare moderată au o limitare a activităţii de mobilitate de la 25 la 49% conform CIF CA. Ei practică mersul asistat de echipamente în interior, dar la distanţe lungi le este recomandat fotoliul rulant pentru a ameliora participarea la viaţa comunitară. Cei mai afectaţi copii cu PC de nivelul V au constituit 15,5 % cazuri (n= 14) şi au, conform CIF CA, 96 – 100% de afectare motorie. Aceşti copii au dificultăţi absolute de mobilitate, care nu pot fi semnificativ ameliorate de echipamentele speciale. În lotul studiat tetraparezele spastice au dominat vădit celelalte forme ale PC, constituind 47,3% (n=43). Din acest subgrup 30 % au fost copii cu forme severe şi extrem de severe ale afectării locomotorii [nivelele IV –V]. Ca rezultat al acestui model de testare şi clasificare a copiilor cu PC a fost posibil de imaginat perspectiva de ameliorare a performanţelor activităţii şi a capacităţilor lor de participare la viaţa cotidiană precum şi o mai bună selecţie a metodelor şi mijloacelor de recuperare funcţională precum şi stabilirea unor programe individuale de recuperare de scurtă şi de lungă durată. Rezultatele pozitive ale unei asemenea abordări sunt elocvente. În majoritatea absolută a cazurilor ele s-au manifestat prin ameliorarea abilităţii copilului (posturii, echilibrului, amplitudinii de mişcare, selectivităţii controlului motor). Aceste ameliorări au condus la noi achiziţii în funcţiile motorii ale copiilor. Ameliorarea performanţelor copilului s-au produs nu doar în plan motor global, dar şi în cel fin motor ca rezultat al îmbunătăţirii controlului trunchiului şi al eliberării

membrelor superioare. Acestea au fost confirmate prin indicii dimensiunilor b) şi d) al CIF-CA [8]. Concluzii 1. Studiul a folosit GMFM, GMFCS şi CIF-CA ca parte integrată practicii clinice de evaluare a schimbărilor în creşterea şi dezvoltarea copilului cu PC. 2. Folosirea acestor instrumente moderne completează evaluarea clinico-funcţională şi permite aprecierea corectă a dizabilităţilor motorii în diverse forme de PC şi selectarea obiectivelor de tratament conform nivelului de afectare motorie testat. 3. Rezultatele obţinute în urma tratamentului recuperator a copilului cu PC obţinute în urma aplicării metodelor de evaluare clasică în asociere cu GMFM, GMFCS şi CIF-CA permit recomandarea aplicării lor în practică. Bibliografie 1. Carole Berard, La paralysie cerebrale de l’enfant., Sauramps Medical, Montpellier, 2008. 2. Daniele Truscelli et alter., Les infirmities motrices cerebrales. Reflexions et perspectives sur la prise en charge., Elsevier Masson, Paris , 2008 3. Gorter J. W., Rosenbaum P.L., Palisano R.J. et alter. Limb distribution, motor impairment, and functional classification of cerebral palsy., Dev.Med. & Child Neurology 2004, 46: 461–467. 4. Surveillance of cerebral palsy in Europe. A collaboration of cerebral palsy surveys and registers (SCPE). Dev Med Child Neurol. 2000;42:816-824. 5. Bax MCO, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Damiano D. Proposed definition and classification of cerebral palsy., Dev. Med. Child Neurol, 2005, 47: 517-576. (2005) 6. Zbenghe T. Kinetologie profilactică şi de recuperare., Editura medicală, Bucureşti, 1987 7. Russell D.J, Rosenbaum P.L, Avery L.M, Lane M. Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM 88) User’s Manual., London: Mac Keith Press, 2002. 8. CIF-CA, Clasificarea Internaţionala a Funcţiei, Dizabilitaţii şi Sănătăţii,Versiunea copil şi adolescent OMS, Presses Universitaires de France, Paris, 2007 9. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a sistem to classify gross motor function in children with cere-

201

bral palsy., Dev Med Child Neurol, 1997, 39: 214-223. 10. Morris C, Bartlett D., Gross Motor Fubction Classification System: impact and utility., Dev Med Child Neurol, 2004, 46: 6o-65 11. Robănescu N., Robănescu L. Reeducarea neuro-motorie., Ed. Medicală, Bucureşti, 1982 12. Patrick. J.H., Roberts A.P., Cole G.F., Therapeutic choices in the locomotor management of the child with cerebral palsy—more luck than judgement?, Arch Dis Child 2001; 85:275–279 *„ A” reprezinta culcarea şi rostogolirea, „B”- aşezarea, „C”-tîrîrea şi ingenuncherea, „D”-ortostatismul si „E”-mersul, alergatul şi săritul. ** Sumar al Sistemului de Clasificare a Funcţionalitaii Globale Motorii Nivel I Mers fara asistenta. Nivel II Mers fara asistenta, dar limitat afara si in comunitate. Nivel III Mers asistat de echipamente, dar in comunitate in fotoliu rulant Nivel IV Automobiltate in fotoliu rulant, insă în comunitate necesita ajutor. Nivel V Automobilitate foarte limitata, necatind la echipamente.

Диана Ковальчук СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ ДЦП

Измерения Глобальных Двигательных Функций (GMFM), Система Классификации Глобальных Двигательных Функций (GMFCS), и Международная Классификация Функций, Инвалидности и Здоровья вариант для Детей и Подростков (ICFDH СY) улучшают оценку и качество функционального реабилитационного лечения детей с церебральным параличом.
Diana Covalciuc MODERN MANAGEMENT TOOLS FOR CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Evidence-based medicine impoes the development and implementation of some effective assessment tools for the evaluation of the action of recovery therapy on children with cerebral palsy. GMFM, GMFCS and ICFDH CY can facilitate both the establishment the objectives and goals for the recovery treatment programs, as well as the appraisal of the efficacy of functional recovery of children with CP.

© Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafir

Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandafir EVALUAREA EFICACITĂŢII ŞI SIGURANŢEI ATOMOXETINEI LA COPIII CU TULBURARE HIPERACTIVITATE/DEFICIT DE ATENŢIE Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica I Pediatrie Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T.Popa” Iaşi, România

Introducere. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie (ADHD) este o boală cronică cu impact asupra multor aspecte ale vieţii individului, inclusiv dificultăţi şcolare, probleme sociale şi o relaţie părinţi-copil tensionată. Nu numai copilul este afectat, ci şi părinţii, ceea ce determină apariţia problemelor în familie. Efectele ADHD asupra copiilor şi familiilor lor variază de la perioada de preşcolar la cea de elev şi adolescent, diversele aspecte ale tulburării fiind semnificative în diferite etape ale vieţii. Prevalenţa ADHD este estimată la 3-10% dintre copiii de vârstă şcolară (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM IV, 1994). Studiile recente sugerează că până la 60% dintre copiii afectaţi continuă să aibă simptome semnificative de boală în perioada adultă, cu repercusiuni atât în viaţa profesională cât şi în cea personală (Brown, 2005). În prezent nu există un tratament care să vindece ADHD. Cel mai important aspect al tratamentului în ADHD este educarea pacientului şi familiei acestuia des-

pre natura afecţiunii sale şi despre modalităţile terapeutice, pentru a putea creşte complianţa, asigurând astfel succesul terapeutic (Escobar, 2004). Brown (2005) consideră că medicaţia reuşeşte să amelioreze simptomele în 80-90% din cazuri, iar pacienţii cu ADHD care primesc diferite scheme medicamentoase sunt capabili să ignore factorii externi şi rămân concentraţi pentru mai mult timp. Atomoxetina (ATMX) este un inhibitor înalt selectiv al recaptării de noradrenalină care influenţează toate cele trei simptome principale ale ADHD (Barton, 2005). Scopul studiului a fost de a evalua eficacitatea şi siguranţa administrării ATMX la pacienţii de vârstă pediatrică diagnosticaţi cu ADHD. Material şi metodă. Lotul de studiu a cuprins 43 de copii de 6-16 ani diagnosticaţi cu ADHD pe baza anamnezei şi a rapoartelor cu privire la comportamentul pacienţilor provenind din surse multiple (părinţi şi profesori) conform criteriilor din DSM IV (tabelul I).

202

Tabelul I. Caracteristicile pacienţilor studiaţi Caracteristici demografice Nr. pacienţi Sex - feminin 13 (30,24%) - masculin 30 (69,76%) Tip de ADHD - tip predominant hiperactiv-impulsiv 3 (6,98%) - tip predominant de inatenţie 8 (18,60%) - tip combinat 32 (74,42%) Tratament anterior cu psihostimulante - da 31 (72,09%) - nu 12 (27,91%) Terapie comportamentală 10 (23,25%) Terapie ocupaţională 7 (16,27%) Afecţiuni asociate - ticuri 2 (4,65%) - tulburare opoziţionist-sfidătoare 12 (27,90%) - tulburări de conduită 5 (11,62%) Criteriile de excludere au fost: • greutate < 25kg; • prezenţa unor afecţiuni psihiatrice ca tulburarea pervazivă de dezvoltare, schizofrenie sau alte tulburări psihotice, afecţiuni bipolare, retard mental; • consum de alcool; • afecţiuni cerebrale organice; • crize epileptice; • afecţiuni medicale grave (hepatice, renale, hematooncologice) care necesită medicaţie continuă. Toţi copiii au avut un QI > 70 la Wechsler Intelligence Scale for Children, iar cei cu probleme de învăţare nu au fost excluşi din studiu. La cei 31 pacienţi care primeau anterior medicaţie psihostimulantă aceasta a fost întreruptă în primele 4 săptămâni de urmărire. Doza iniţială de ATMX a fost de 0,5 mg/kg/zi şi a fost crescută la 1,2 – 1,8 mg/kg/zi în funcţie de aprecierea investigatorului (prezenţa simptomelor reziduale semnificative clinic). Pacienţii au fost urmăriţi în continuare pe o perioadă de 12 luni. Copiii care urmau psihoterapie şi-au continuat şedinţele. Pe durata studiului 18 (41,86%) pacienţi au primit pentru perioade scurte de timp (5-7 zile) medicaţie simptomatică pentru afecţiuni respiratorii intercurente (antitermice, antiinflamatorii, dezobstruante nazale, antitusive) sau antibiotice. Eficacitatea a fost apreciată comparându-se scorul iniţial şi cel final (după 12 luni de tratament) la următoarele scale: - ADHD Rating Scale-IV-Parent Version: Investigator-Administered and Scored (scala ADHD RS) (DuPaul 1998, Faries 2001) completată de investigator pe baza aprecierii părinţilor şi care cuprinde 18 itemi, fiecare item corespunde unui simptom din criteriile de diagnostic din DSM IV şi este notat cu 0=niciodată sau rar, 1= uneori, 2= frecvent, 3= foarte frecvent, scorul maxim fiind de 54.

- Clinical Global Impression ADHD Severity Scale - scala CGI-ADHD-S (Conners, 1997) prin care investigatorul a apreciat clinic severitatea simptomelor ADHD printr-o notare de la 1 (normal) la 7 (foarte sever). - Child Health Questionnaire - CHQ-PF50 (Landgraf, 1996) care este completat de către părinţi şi conţine 50 itemi pentru a aprecia starea fizică şi confortul psihosocial al copilului peste 5 ani. Siguranţa şi tolerabilitatea tratamentului a fost apreciată prin chestionare completate de către părinţi, măsurarea periodică a greutăţii şi a semnelor vitale, monitorizarea electrocardiografică (EKG) şi a testelor de laborator hemato-biochimice. Rezultate După 6 luni de tratament 31 (72,09%) copii au răspuns favorabil la tratament. La restul pacienţilor (27,91%) reducerea simptomatologiei nu a fost semnificativă chiar dacă au primit doza maximă de 1,8 mg/kg/zi. Răspunsul la tratamentul cu ATMX a fost definit de o reducere cu ≥ 25% a scorului total final faţă de cel iniţial la scala ADHD-RS şi de un scor 1 sau 2 la scala CGIADHD-S. Iniţial scorul total la scala de evaluare ADHDRS a fost ≥ 45 la 24 (55,81%) din pacianţii incluşi în studiu, această valoare indicând severitatea afecţiunii. După 6 luni de tratament media scorului care iniţial a fost de 41,97 a scăzut până la 24,46 (tabelul II). La scala de apreciere a severităţii clinice globale a ADHD scorul iniţial mediu a fost de 5,02 în lotul studiat şi a scăzut după administrarea ATMX la 2,93 (tabelul II). Tabelul II. Rezultate obţinute la scala ADHD-RS şi CGI-ADHD-S
Nr. copii Media Media scorului scorului final iniţial

43 3 8 32 43

Scala ADHD-RS Scor total ADHD tip predominant hiperactiv-impulsiv ADHD tip predominant de inatenţie ADHD tip combinat Scala CGI-ADHD-S Scor total

41,97 41,66 35,75 43,56 5,02

24,46 (-17,51) 33,33 (-8,33) 16,62 (-19,13) 25,59 (-17,95) 2,93 (-2,09)

La chestionarul CHQ-PF-50 s-a remarcat o îmbunătăţire semnificativă a stării psihosociale a copilului, în urma tratamentului cu ATMX înregistrându-se creştere a stimei de sine a copilului, o îmbunătăţire a comportamentului şi activităţii copilului în cadrul familiei şi a rezolvării situaţiilor sociale (figura 1). În ceea ce priveşte siguranţa administrării ATMX, nu au existat efecte secundare grave care să determine întreruperea medicaţiei. Cele mai frecvente efecte adverse raportate au fost scăderea apetitului şi a greutăţii, cefaleea, tahicardie, dureri abdominale, iritabilitate, vărsături (fig. 2).

203

100 80 60 40 20 0 stima de sine comportament activitati familiale rol social

scor initial scor final

Figura 1. Modificarea scorului mediu la scala CHQ-PF-50
9, 3% 4,65% 6,97% 4,65% 2, 32% 25,58%
scaderea apetitului si a greutatii cefalee tahicardie dureri abdominale iritabilitate varsaturi

11,62% 13,95% 20,93%

somnolenta fatigabilitate greturi

Figura 2. Efectele secundare înregistrate la ATMX
Discuţii. Atomoxetina influenţează toate cele trei simptome principale ale ADHD, îmbunătăţind şi relaţiile sociale şi familiale (Barton, 2005). Diferite studii au raportat eficienţa ATMX în tratamentul ADHD la copil, adolescent şi adult. Michelson (2002) studiind eficacitatea ATMX la 170 pacienţi diagnosticaţi cu ADHD cu vârste cuprinse între 6-16 ani constată un răspuns favorabil la medicaţie la 59,5% din subiecţi. La rândul său, Escobar şi colaboratorii, într-un studiu din 2004 privind siguranţa şi eficacitatea administrării ATMX la copii, raportează un control bun asupra principalelor semne clinice la 83,3% dintre bolnavi după 10 săptămâni de tratament. În lotul de pacienţi urmăriţi de către noi pe o perioadă de 12 luni, s-a observat reducerea semnificativă a hiperactivităţii, impulsivităţii şi inatenţiei la 72,09% dintre copiii care au primit ATMX în doză unică de 1,2 mg/kg/zi. Creşterea dozei până la 1,8mg/kg/zi la cei la care răspunsul terapeutic a fost scăzut nu a influenţat simptomele principale. Aceste date sunt în concordanţă cu cele prezente în literatură, Newcorn (2006) consideră că răspunsul favorabil la ATMX poate fi obţinut şi menţinut cu o doză cuprinsă între 0,5-1,2 mg/kg/zi. Utilizarea scalei ADHD-RS pentru aprecierea severităţii semnelor clinice ne-a permis să apreciem evoluţia simptomatologiei din perspectiva părinţilor şi a profesorilor. Atât părinţii căt şi profesorii au remarcat o îmbunătăţire a comportamentului şi relaţionării copiiilor atât la şcoală cât şi în familie. La ambele scale, ADHD-RS şi CGI-ADHD-S, s-a observat o scădere semnificativă a scorului după 12 luni de tratament indicând ameliorarea clinică a pacienţilor, date comparabile cu cele raportate în literatură. Într-un studiu din 2004 care a cuprins 126 de copii cu ADHD trataţi cu ATMX, Kelsey raportează o scădere medie de 16,7 dintre scorul total iniţial şi cel final obţinut la scala ADHD-RS şi de 1,6 la scala CGIADHD-S. De asemenea, Kratochvil (2008) remarcă o scădere medie cu 14,2 a scorului total iniţial faţă de cel final calculat după scala ADHD-RS şi cu 1,2 după scala CGI-ADHD-S. Atomoxetina este în general bine tolerată atât de copii cât şi de adolescenţi (Kratochvil, 2008). Cele mai frecvente efecte adverse descrise în literatură sunt manifestările gastrointestinale (scăderea apetitului şi a greutăţii corporale, greţuri şi vărsături, dureri abdominale), cefaleea, somnolenţa, iritabilitatea şi fatigabilitatea (Newcorn 2006, Kratochvil 2008). În studiul nostru cele mai raportate efecte secundare au fost de ordin digestiv (46,66%), dar au scăzut în intensitate după prima săptămână de tratament. Creşterea frecvenţei cardiace care s-a înregistrat la iniţierea terapiei la 13,95% din pacienţi a fost uşoară şi a dispărut pe durata studiului. Nu s-au înregistrat variaţii semnificative ale tensiunii arteriale,

204

iar la EKG nu s-a observat alungirea intervalului QT la nici un copil. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie are un important impact social, familial şi şcolar. Datele obţinute din CHQ sugerează că tratamentul cu ATMX nu îmbunătăţeşte numai cele trei semne principale ale ADHD, dar influenţează favorabil şi aspectele psihosociale, aspect remarcat şi de alţi autori (Escobar 2004, Newcorn 2006). Concluzii. Atomoxetina administrată în doză unică este eficientă în tratamentul copiilor cu ADHD, prin influenţarea simptomelor principale (inatenţie, hiperactivitate, impulsivitate). Sub tratament cu ATMX se îmbunătăţeşte percepţia asupra calităţii vieţii copilului şi performanţele şcolare. Doza de 1,2 mg/kg/zi este eficientă, dozele mai mari nu aduc beneficii suplimentare privind reducerea simptomelor principale. Bibliografie 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. (DSM IV) Washington DC, 1994. 2. Brown TE. Attention Deficit Disorders. Yale University Press, Health&Wellnes, 2005. 3. Escobar R, Soutullo C, San Sebastian J, Fernandez E, Julian I, Lahortiga F, Atomoxetine safety and efficacy in children with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): initial phase of 10-week treatment in a relapse prevention study with a Spanish sample. Acta Esp Psiquiatr, 2004;32(1):26-32. 4. Barton J. Atomoxetine: a new pharmacotherapeutic approach in the management of attention deficit/ hyperactivity disorder. Arch Dis Child, 2005;90(Suppl I):26-29. 5. Wechsler D. Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III) 3rd edition. San Antonio, TX:The Psychological Corporation: Harcourt Brace and Company; 1991. 6. DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulus AD, Reid R. ADHD Raiting Scale –IV: checklist, norms and clinical interpretations. New York, NY: Guilford Press; 1998. 7. Faires DE, Yalcin I, Harder D, Heiligenstein JH. Validation of ADHD Rating Scale as a clinician administered and scored instrument. J Atten Disord, 2001;5:3947. 8. Conners CK. Conners’ Rating Scale, Revised. Toronto, Canada: Multi-Health Systems; 1997.

9. Landgraf JM, Abertz L, Ware JE. The CHQ User’s Manual. 1st ed. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center; 1996. 10. Michelson D, Allen A, Busner J, Once-daily atomoxetine may reduce attention deficit/hyperactivity disorder symptoms in children and adolescents. Am J Psych, 2002 nov;159:1896-901. 11. Newcorn JH, Michelson D, Kratochvil CJ, Allen AJ, Ruff DD, Moore J. Low-dose atomoxetine for maintenance treatment of attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2006;118:1701-1706. 12. Kelsey DK, Sumner CR, Casat CD, Coury DL, Quintana H, Saylor KE, Sutton VK, Gonzales J, Malcom SK, Schuh KJ, Allen AJ. Once-daily atomoxetine treatment for children with attention deficit/hyperactivity disorder, including an assessment of evening and morning behavior: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics, 2004;114:1-8. 13. Kratochvil CJ, Milton DR, Vaughan BS, Greenhill LL. Acute atomoxetine treatment of younger and older children with ADHD: a meta-analysis of tolerability and efficacy. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 2008;2:25.
Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache, Laura Trandafir EVALUATION OF THE ATMX EFFICACY AND SAFETY IN CHILDREN WITH ATTENTION-DEFICIT/ HYPERACTIVITY DISORDER

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is associated with impairments in educational, occupational, neuropsychological and family and social functioning in children. Atomoxetine (ATMX) is the first nonstimulant drug approved for the treatment of ADHD in 6 years of age children and adolescents. The aim of this study is to evaluated ATMX efficacy and safety in 43 children with ADHD. The dose was gradually increased from 0,5 mg/kg/day to a maximum of 1,8 mg/kg/day based on efficacy and tolerability assessed by the investigator. After 6 month 72,09% of children showed response of treatment with ATMX, with significant reductions in ADHD Rating Scale-IV-Parent Version: InvestigatorAdministered and Scored and Clinical Global Impression ADHD Severity Scale scores. No serious adverse event were observed. Treatment with ATMX is efficacy and safety in children with ADHD and represent a nonstimulant therapeutic alternative. Key words: attention-deficit/hyperactivity disorder, atomoxetine, child

205

© Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafir

Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea1, Laura Trandafir OPŢIUNI TERAPEUTICE ALE SPASTICITĂŢII LA COPII CU PARALIZIE CEREBRALĂ Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica a V-a Pediatrie Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T.Popa” Iaşi, România

Paralizia cerebrală (PC) este o afecţiune neprogresivă a mişcării şi posturii, care determină un deficit motor permanent şi reprezintă în multe cazuri prototipul tulburărilor de dezvoltare, fiind cea mai frecventă dizabilitate ,,fizică” a copilăriei care afectează sever dezvoltarea copilului. (Rosenbaum, 2003). Aspectele clinice ale PC sunt variate şi în general polisimptomatice, iar formele spastice reprezintă aproximativ 70-80% din totalul cazurilor de PC (Rajab, 2006). Spasticitatea poate să fie focală, interesând numai anumite grupe musculare sau globală şi influenţează mişcarea şi postura, contribuind la apariţia deformărilor musculo-scheletice (Matthews, 2009). Tratamentul spasticităţii în PC urmăreşte îmbunătăţirea mişcării şi prevenirea contracturilor şi include medicaţia miorelaxantă şi metode chirurgicale. Medicaţia miorelaxantă cuprinde medicamente capabile să relaxeze musculatura striată spastică. 1. Baclofenul, derivat al acidului gama-aminobutiric, are un efect miorelaxant care se exercită la nivel medular şi constă, în principal, în inhibarea eliberării mediatorilor chimici excitatori la nivelul neuronilor alfa-motori şi neuronilor intercalari (Stroescu, 1998). Administrat per os se absoarbe rapid la nivelul tractului digestiv, dar este legat într-o proporţie mică, de 30%, de proteine şi are solubilitate scăzută în lipide, traversând slab bariera hematoencefalică (Curiá, 2004). Din aceste cauze pentru obţinerea efectului dorit pot fi necesare doze mari ceea ce conduce frecvent la apariţia efectelor secundare, cel mai des raportat fiind somnolenţa (Matthews, 2009). În general, tratamentul se iniţiază cu doze scăzute de 2,5-5 mg/zi, administrate în 3-4 prize, care sunt ulterior crescute gradat în funcţie de eficacitatea clinică până la maxim 3-5 mg/kg/zi (Berweck, 2004). Administrat intratecal, baclofenul are un efect puternic inhibitor al refluxului spinal mono şi polisinaptic şi atinge nivele în LCR de 30 de ori mai mari decât după administrarea orală. După injectarea lombară în bolus, spasticitatea de la nivelul extremităţilor începe să scadă în 1-2 ore, după 4 ore este redusă la maxim, iar după 6-8 ore efectul miorelaxant dispare (Penn şi Kroin, 1985). Într-un studiu în care a urmărit eficacitatea tratamentului cu baclofen intradural la pacienţii cu spasticitate de origine centrală sau medulară, Rodriguez (1992) consideră că administrarea intratecală este mai eficace decât administrarea orală.

Baclofenul administrat oral sau intratecal este în general bine tolerat. Sedarea este frecventă şi poate fi supărătoare la începutul tratamentului, dar se atenuează în timp. Administrarea de doze mari poate provoca deprimare centrală marcată cu somnolenţă, ataxie, deprimare respiratorie şi circulatorie. Coffrey (2002) consideră că utilizarea de baclofen intratecal este sigură şi eficientă în tratamentul pe termen lung al spasticităţii severe, dar atrage atenţia asupra posibilei apariţii, la întreruperea bruscă a baclofenului administrat intratecal, a unui sindrom ameninţător de viaţă (caracterizat prin disreflexie, hipertermie malignă şi sindrom neuroleptic malign) care dispare la reluarea administrării. 2. Dantrolenul sodic are un mod de acţiune unic, deoarece acţionează primar periferic la nivelul fibrei musculare şi nu asupra SNC, reducând intensitatea contracţiei musculare şi împiedicând apariţia ei prin inhibarea eliberării calciului din reticulul sarcoplasmatic (Matthews, 2009). Există puţine studii publicate privind eficienţa dantrolenului sodic la copiii cu PC. Badell (1991) a urmărit administrarea pe termen lung a dantrolenului în cazurile cu diplegie spastică şi a remarcat la copiii mici o îmbunătăţire semnificativă a funcţiei motorii, iar la copiii mari o mai mare uşurinţă în realizarea mişcărilor care puteau fi menţinute pentru mai mult timp. 3. Tizanidina are o capacitate crescută de a traversa bariera hematoencefalică şi de a se lega de receptorii cerebrali, fiind eficientă în reducerea spasticităţii de origine centrală (Palazón-García, 2008). La om tizanidina determină reducerea contracţiei anormale printr-un mecanism de acţiune asemănător cu al clonidinei, acţionând predominant asupra receptorilor α-2 noradrenergici scăzând activitatea presinaptică a neuronilor excitatori (Thompson, 2005). Efectul de reducere a spasticităţii apare la aproximativ 3 ore de la administrare. Tizanidina este indicată în cazurile de tetraplegie spastică în care tonusul muscular global este > 2 conform scalei Ashworth, în cele în care spasticitatea este de asemenea > 2 la mai mult de trei grupe musculare funcţionale sau în cazurile care necesită pentru reducerea hipertoniei doze mai mari de toxină botulinică decât cele recomandate la copil. Principalele efecte clinice ale tizanidinei sunt diminuarea spasticităţii, în special a muşchilor extensori, ameliorarea posturii şi facilitarea realizării activităţilor zilnice (Curiá, 2004). Urmărind eficienţa tizanidinei la copiii cu PC, Vasquez-Briceno (2006) raportează reducerea spas-

206

ticităţii şi a hiperreflexiei la 78,85% din cazuri. 4. Toxina botulinică tip A (TXB-A) inhibă eliberarea acetilcolinei şi reduce astfel contracţia musculară excesivă pe o perioadă de 3-4 luni (Preiss, 2003). TXB-A în asociere cu fiziokinetoterapia poate conduce la evitarea chirurgiei corective în unele cazuri (Kay, 2004). Doza maximă recomandată variază între 12UI/kg şi 30UI/kg în funcţie de preparatul utilizat. Există două metode distincte de administrare a TXB-A fie injectarea, sub anestezie generală, a muşchilor mai mici, situaţi profund, ca tibialul posterior care sunt localizaţi prin stimulare electrică fie administrarea, sub anestezie locală, în muşchii mari, situaţi superficial, ca cei gastrocnemieni care pot fi identificaţi prin palpare (Preiss, 2003). Numeroase studii au demonstrat că tratamentul cu TXB-A îmbunătăţeşte semnificativ mersul şi schema de deplasare a pacientului, corectează poziţia piciorului evidenţiată prin reducerea distanţei călcâi-pământ şi prin creşterea amplitudinii de mişcare a articulaţiei gleznei şi scade spasticitatea adductorilor din regiunea femurală (Camargo, 2009). Fattal-Valevski (2008) urmărind eficacitatea administrării de TXB-A pe termen lung la pacienţii de vârstă pediatrică cu PC hemiplegică sau diplegică raportează la 73% din cazuri o îmbunătăţire a funcţiei motorii grosiere şi a scorului spasticităţii pe scara Ashworth şi concluzionează că TXB-A influenţează pe termen lung funcţia motorie grosieră chiar dacă efectul asupra tonusului muscular este pe termen scurt. 5. Fenolul este utilizat de mulţi ani în denervarea chimică şi este eficace în cazurile cu hipertonie focală, la copil administrarea realizându-se sub anestezie generală. (Matthews, 2009). Kwon (2009) consideră că blocarea selectivă a ramurilor anterioare a nervului obturator cu soluţie de fenol 5% este sigură şi eficientă pentru reducerea spasticităţii adductorilor la copiii cu PC, remarcând că efectele se menţin pentru o perioadă de cel puţin 6 luni. Metodele neurochirurgicale sunt reprezentate de: 1. Rizotomia dorsală selectivă (RDS) care este o intervenţie neurochirurgicală ce constă în secţionarea completă sau parţială a unei rădăcini nervoase, având drept scop diminuarea activării reflexe a motoneuronului (Park, 1994). Conceptul care stă la baza RDS este numai secţionarea fibrelor nervoase dorsale, de la nivel L2-S2, care determină un răspuns muscular anormal (Goldstein, 2001). Rizotomia dorsală selectivă este indicată la copiii cu diplegie spastică formă moderată sau severă (scor Ashworth 3-5), cu sau fără semne diskinetice sau ataxice, cu forţa musculară relativ bună, cu capacitate de deplasare, cu contracturi reduse numeric şi cu inteligenţă normală pentru a putea participa la programul de recuperare postoperator (Kim 2006). Contraindicaţiile sunt reprezentate de operaţii ortopedice anterioare, prezenţa mişcărilor distonice sau atetozice, hipotonia musculaturii antigravitaţionale, a membrelor inferioare sau a trunchiului, hemiplegia (Berweck, 2004). Rizotomia dorsală selectivă determină scăderea sem-

nificativă a spasticităţii şi îmbunătăţirea funcţiei motorii şi a îndemânării. Cu toate acestea rezultatele variază de la un caz la altul, ameliorarea clinică nefiind aceeaşi la toţi pacienţii (Engsberg, 2007). Sindou (2003) raportează o reducere a spasticităţii şi importante ameliorări funcţionale la aproximativ 75% dintre pacienţiii care au beneficiat de RDS. În numeroase alte studii s-a observat că după RDS s-a îmbunătăţit forţa şi viteza de deplasare şi participarea la diverse activităţi (Engsberg, 2007). După RDS, o dată cu reducerea spasticităţii musculare, se remarcă un grad de hipotonie musculară la membrele inferioare, de aceea terapia fizică intensivă este importantă (Matthews, 2009). 2. Neurotomia periferică selectivă a fost introdusă de Stoffel în 1912 şi constă în secţionarea parţială a colateralelor motorii ale muşchiului spastic (Decq, 2003). Într-un studiu privind eficacitatea neurotomiei periferice selective la copiii cu PC spastică, Masaddi (1997) consideră că această procedură este utilă în tratamentul spasticităţii segmentare după eşecul tratamentelor conservatoare asociate cu fizioterapia şi medicaţia antispastică, dar subliniază că intervenţia chirurgicală trebuie realizată înainte de apariţia diformităţilor şi a altor complicaţii ortopedice. De asemenea, Maarawi (2006) afirmă că neurotomia periferică selectivă determină pe termen lung o îmbunătăţire a funcţiei motorii şi/sau confortului, cu o rată de morbiditate mică, la pacienţii cu spasticitate severă invalidantă a membrelor superioare la care celelalte metode terapeutice au fost ineficiente. 3.Stimularea electrică (SE) poate fi utilizată pentru reducerea spasticităţii musculare la copiii PC şi este folosită în special pentru îmbunătăţirea forţei musculare la nivelul cvadricepsului la pacienţii cu diplegie spastică care se pot deplasa şi care consideră dificile exerciţiile de creştere a forţei musculare (Kerr, 2006). Stimularea electrică este contraindicată în prezenţa contracturilor. Aplicarea acestei metode terapeutice trebuie să fie realizată cu precauţie şi sub o continuă şi atentă monitorizare. Aparent SE poate produce modificări profunde în ţesutul muscular, dar utilizată corect este o metodă terapeutică importantă (Donselaar, 1987). Efectele obţinute sunt considerate ca fiind temporare, Ozer (2006) raportează că îmbunătăţirile clinice durează numai 2 luni după întreruperea stimulării. Concluzii. Tratamentul spasticităţii la copiii cu PC este complex şi trebuie aplicat în toate cazurile în care spasticitatea influenţează funcţia motorie, determină durere sau contracturi şi diformităţi. Schemele terapeutice nu sunt standardizate şi pot să cuprindă medicaţie orală, administrare locală sau intratecală de agenţi blocanţi şi intervenţii neurochirurgicale. Tratamentul spasticităţii trebuie individualizat pentru fiecare copil cu paralizie cerebrală. Bibliografie 1. Rosenbaum P. Clinical review. BMJ, 2003; 326:970-4. 2. Rajab A, Yoo SY, Abdulgalil A, Kathiri S,

207

Ahmed R, Mochida GH, Bodell A, Barkovich AJ, Walsh CA. An autosomal recessive form of sastic cerebral palsy with microcephaly and menal retardation. Am J Med Genet A, 2006; 15; 140(4):1504-1510. 3. Matthews DJ, Balaban B. Management of spasticity in children with cerebral palsy. Acta Orthop Traumatol Turc, 2009; 43(2):81-86. 4. Stroescu V. În: Bazele farmacologice ale practicii medicale, ediţia a VI-a, Editura medicală, 1998. 5. Curiá FJ, Vidal J, Bernabeu M. Tratamiento de la espasticidad en el paciente neurológico. FMC, 2004;11:254-60. 6. Berwwck S, Kirschner J, Heinen F. Oral and intrathecal pharmacotherapy of spasticity. In: Panteliadis CP, Strassburg HM, Cerebral Palsy principles and management, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 2004. 7. Penn RD, Kroin JS. Continuous intrathecal baclofen for severe spasticity. Lancet, 1985 Jul 20;2(8447):125-7. 8. Rodriguez MJ, de la Torre MR, Munoz JL. Treatment of spasticity with intrathecal baclofen. Rev Esp Anestesiol Reanim, 1992 Sep-Oct;39(5):289-92. 9. Coffey JR et al. Abrupt withdrawal from intrathecal baclofen: recognition and management of a potentially life-threatening syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2002 Oct; 83(10):1479. 10. Badell A. The effects of medications that reduce spasticity in the management of spastic cerebral palsy. J Neuro Rehab, 1991;5(Suppl 1):S13-S14. 11. Palazón García R, Benavente Valdepeñas A, Arroyo Riaño O. Protocolo de uso de la tizanidina en la parálisis cerebral infantil. An Pediatr (Barc). 2008; 68(5):511-5. 12. Thompson AJ, Jarrett L, Lockley L, Marsden J, Stevenson VL. Clinical management of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005; 76:459-463. 13. Vásquez-Briceño A, Arellano-Saldaña ME, León-Hernández SR,Morales-Osorio MG. Utilidad de la tizanidina. Seguimiento de un año en el tratamiento de la espasticidad en la parálisis cerebral infantil. Rev Neurol, 2006; 43:132-6. 14. Preiss RA, Condie DN, Rowley DI, Graham HK. The effects of botulinum toxin on spasticity of the lower limb and on gait in cerebral palsy. J Bone Joint Surg, 2003;85-B:943-8. 15. Kay RM, Rethlefsen SA, Fern-Buneo A, Wren TA, Skaggs DL. Botulinum toxin as an adjunct to serial casting treatment in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am, 2004 Nov; 86-A(11):2377-84. 16. Camargo CH, Teive HAG, Zonta M, Silva GC, Oliveira MR, Roriz MM, Brandi IV, Becker N, Scola RH, Werneck LC. Botulinum toxin type A in the treatment of lower-limb spasticity in children with cerebral palsy. Arq Neuropsiquiatr, 2009;67(1):62-68. 17. Fattal-Valevski A, Domenievitz D, Giladi N, Wientroub S, Hayek S. Long-term effect of repeated in-

jections of botulinum toxin in children with cerebral palsy: a prospective study. J Child Orthop, 2008;2:29-35. 18. Kwon JY, Kim JS. Selective blocking of the anterior branch of the obturator nerve in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil, 2009 Jan;88(1):713 19. Park TS. Selective dorsal rhizotomy for the spasticity of cerebral palsy. In: Rengachery SS, Wilkins RH, editors. Neurosurgical operative atlas. Park Ridge, IL: American Association of Neurological Surgeons, 1994.p.183-90. 20. Goldstein EM. Spasticity management: an overview. J Child Neurol, 2001;16:16-23. 21. Kim HS, Steinbok P, Wickenheiser D. Predictors of poor outcome after selective dorsal rhizotomy in treatment of spastic cerebral palsy. Child’s Nerv Syst, 2006; 22(I):60-66. 22. Engsberg JR, Ross SA, Collins DR, Park TS. Predicting functional change from preintervention measures in selective dorsal rhizotomy. J Neurosurg, 2007 April;106 (4 Suppl):282-287. 23. Sindou M. Dorsal rhizotomies in childrern. Neurochirurgie. 2003 May;49(2-3 Pt 2):312-23. 24. Decq P. Peripheral neurotomies for the treatment of focal spasticity of the limbs. Neurosur, 2003 May;49(2-3 Pt 2):293-305. 25. Msaddi AK, Mazroue AR, Shahwan S, AlAmri N, Dubayan N, Livingston D, Moutaery KR. Microsurgical selective peripheral neurotomy in the treatment of spasticity in cerebral-palsy children. Stereotact Funct Neurosurg, 1997;69(1-4 Pt 2):251-8. 26. Maarrawi J, Mertens P, Luaute J, Vial C, Chardonnet N, Cosson M, Sindou M. Long-term functional results of selective peripheral neurotomy for the treatment of spastic upper limb: prospective study in 31 patients. J Neurosurg, 2006 Feb;104(2):215-25. 27. Kerr C, McDowell B, Cosgrove A, Walsh D, Bradbury I, McDonough S. Electrical stimulation in cerebral palsy: a randomized controlled trial. Dev Med Child Neurol. 2006 Nov;48(11):870-6. 28. Donselaar, Y., Eerbeck, O., Kernell, D., Verhey, B. A. Fibre sizes and histochemical staining characteristics in normal and chronically stimulated fast muscles of the cat.1987 Journalof Physiology, 382. 237254. 29. Ozer K, Chesher SP, Scheker LR. Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing for the management of upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 2006 Jul;48(7):559-63.
Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafir TREATMENT OF SPASTICITY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Cerebral palsy is one of the most common causes of activity limitation in children. Spasticity in children with

208

CP is a serious problem. The objective of treatment in spasticity are to optimize functional movement and prevent fixed deformity. Treatment methods including oral anti-spasticity medication, locally administered agent such as botulinum toxin or intrathecal administered agent such as baclofen and surgical interventions such

as selective dorsal rhizotomy. There is not a standardized approach and the treatment needs to be adapted for the individual child. Key words: cerebral palsy, spasticity, child, oral medication, surgical interventions

© Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandafir

Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandafir EVOLUŢIA NEUROMOTORIE A NOU-NĂSCUŢILOR PREMATURI DIAGNOSTICAŢI CU HEMORAGIE INTRAVENTRICULARĂ Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica I Pediatrie Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T.Popa” Iaşi, România

Introducere. Hemoragia intraventriculară (Hiv) ocupă un rol important în patologia neurologică a nou-născutului. Incidenţa Hiv este invers proporţională cu greutatea la naştere a copilului, fiind de 50-60% la prematurii cu greutate sub 1000g (Volpe, 1995). Prevalenţa printre nou-născuţii prematuri este în continuare mare, datorită creşterii ratei de supravieţuire a nou-născuţilor cu greutate mică la naştere. Patra (2007) urmărind evoluţia a 104 copii cu greutate foarte mică la naştere cu Hiv gradul I sau II, a observat că aceştia au un prognostic rezervat privind dezvoltarea neuromotorie ulterioară chiar dacă gradul hemoragiei este scăzut, considerând că în aceste cazuri examenul neuroimagistic poate releva leziuni cerebrale asociate care ar explica prognosticul sever. De asemenea, Adams-Chapman (2008) a remarcat că prematurii cu greutate foarte mică la naştere şi cu Hiv severă (grad III sau IV) care necesită shunt au un risc mai mare de a prezenta întârziere în dezvoltarea neuromotorie la 18 şi 22 de luni comparativ cu cei cu acelaşi grad de Hiv, dar fără shunt. Autorul consideră că urmărirea pe termen lung a acestor pacienţi va determina dacă prognosticul sever persistă sau se îmbunătăţeşte în timp. Scopul studiului a fost de a evalua dezvoltarea neuromotorie a nou-născuţilor prematuri diagnosticaţi cu Hiv de grade diferite. Material şi metodă Lotul de studiu a cuprins 21 de copii cu istoric de prematuritate (vârsta gestaţională variind între 24-35 săptămâni, iar greutatea la naştere între 770-2240 g) şi care au fost diagnosticaţi în perioada neonatală cu Hiv (tabelul I). Pacienţii au fost prima dată evaluaţi neurologic în prima lună de viaţă, ulterior au fost urmăriţi pe o perioadă de 3 ani, controalele fiind făcute la intervale de 2 luni.

Tabelul I. Caracteristicile copiilor urmăriţi Nr. copii Vârsta de gestaţie în momentul naşterii - 24-26 săptămâni -1 - 27-28 săptămâni -2 - 29-30 săptămâni -6 - 31-35 săptămâni - 12 Sex: - feminin -6 - masculin - 15 Hemoragie intraventriculară - grad I-II - 12 - grad III-IV -9 Prezenţa leziunilor de leucomalacie pe-5 riventriculară Prezenţa dilataţiei ventriculare -8 Protocolul de studiu a inclus: ♦ evaluare somatometrică; ♦ examene hemato-biochimice; ♦ completarea de către părinţi a unor chestionare privind dezvoltarea neuropsihomotorie a copilului şi prezenţa unor simptome neurologice (crize epileptice, tulburări de mers, de coordonare); ♦ examen neurologic; ♦ examen psihologic; ♦ electroencefalogramă (EEG); ♦ echografie transfontanelară; ♦ examen IRM sau CT-scan cranio-cerebral; ♦ examen oftalmologic; ♦ examen ORL. Rezultate. Toţi copiii cu prematuritate şi Hiv urmăriţi au prezentat întârziere în dezvoltarea neuropsihomo-

209

torie pe etape de vârstă, la sfârşitul perioadei de urmărire de 3 ani, 12 pacienţi prezentau un tablou clinic de paralizie cerebrală (PC), 10 au fost diagnosticaţi cu întârziere în dezvoltarea mentală, 5 prezentau crize epileptice, 3 aveau probleme auditive şi 11 aveau tulburări vizuale (figura 1). Din cei 21 de copii urmăriţi, 10 (47,61%) au fost diagnosticaţi cu retinopatie a prematurităţii, iar dintre aceştia 4 (40%) erau diagnosticaţi cu Hiv grad I-II şi 6 (60%) cu Hiv severă grad III-IV. În evoluţie, la 11 pacienţi au fost depistate probleme vizuale: strabism (9 copii), atrofie a nervului optic (5 copii), hipoplazia nervului optic (3 copii) şi nistagmus (4 copii). La cei 12 prematuri care ulterior au fost diagnosticaţi cu PC, 3 (25%) au prezentat neuroimagistic Hiv grad I-II şi 9 (75%) Hiv grad III-IV. Diplegia spastică a fost forma de PC cel mai frecvent depistată (6 copii), restul pacienţilor fiind diagnosticaţi cu hemiplegie spastică (3 copii), tetraplegie spastică (2 copii) şi monoplegie (1 copil). Dintre pacienţii care au prezentat neuroimagistic dilataţie ventriculară, 6 au necesitat shunt ventriculo-peritoneal, prognosticul lor neuropsihomotor fiind rezervat. Discuţii. Prognosticul pe termen lung al copiilor cu Hiv depinde de existenţa concomitentă sau ulterioară a leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice hemoragice sau nonhemoragice (Volpe, 1995). Chan şi colaboratorii (2008), care au studiat evoluţia clinică a 49 de prematuri cu greutate foarte mică la naştere şi au raportat la 31% din pacienţi prezenţa problemelor neurologice, consideră că prognosticul neuromotor al acestor copii depinde de anumiţi factori de risc reprezentaţi de Hiv, prezenţa leucomalaciei periventriculare, a retinopatiei severe şi enterocolitei ulcero-necrotice. Nou-născutul cu Hiv riscă să dezvolte numeroase complicaţii, având un potenţial mare de a prezenta sechele neurologice (Van Bel, 2002). În studiul nostru 57,14% dintre copii au fost diagnosticaţi ulterior cu PC, 47,61% cu retard în dezvoltarea mentală, 23,80% cu epilepsie, iar 14,28% şi respectiv 52,38% prezentau tulburări auditive şi vizuale. Aceste date sunt în concordanţă cu cele raportate în literatură. Într-un studiu în care a urmărit evoluţia în timp a nou-născuţilor cu hemoragie cerebrală neonatală, Luu (2009) raportează prezenţa semnelor de PC la 50% din pacienţii cu leziuni cerebrale, a crizelor epileptice la 18%, a problemelor auditive la 12% din copii. De asemenea, autorul remarcă că la toţi copiii evaluaţi scorul la Wechsler Scales of Intelligence for Children a fost cu 6-14 puncte mai scăzut decât la grupul de control. În lotul studiat, 12 (57,14%) prematuri au fost diagnosticaţi ulterior cu PC, dintre aceştea 3 (25%) au prezentat neuroimagistic Hiv grad I-II şi 9 (75%) Hiv grad III-IV. Aceste rezultate sunt asemănătoare cu cele raportate de alţi autori. Ancel (2006) a observat prezenţa semnelor de PC după vârsta de 2 ani la 22,3% din prematurii cu Hiv grad I-II în antecedente, la 78,3% din cei cu Hiv grad III-IV.

Într-un studiu în care a urmărit prezenţa anomaliilor vizuale la prematurii cu Hiv O’Keefe a remarcat că acestea sunt mai frecvente şi mai severe în cazurile de Hiv grad III-IV şi a raportat depistarea retinopatiei prematurităţii la 48,5% din bolnavi (16,1% având forma severe), a strabismului la 44,1%, a atrofiei nervului optic la 25%, a hipoplaziei nervului optic la 13,2% şi a nistagmusului la 17,5% din pacienţi. În lotul de copii urmăriţi de noi 47,61% au fost diagnosticaţi cu retinopatie a prematurităţii, 20% dintre ei prezentând forme severe. De asemenea, în evoluţie 58,32% dintre pacienţii noştri au prezentat şi alte probleme vizuale, cele mai grave fiind reprezentate de atrofia nervului optic (23,8%) şi hipoplazia nervului optic (14,28%). Concluzii. Nou-născuţii prematuri diagnosticaţi cu diferite grade de Hiv au un risc crescut de a dezvolta în timp sechele neuropsihomotorii, paralizia cerebrală fiind una dintre cele mai frecvente. Prezenţa la examenele neuroimagistice a leziunilor cerebrale extinse reprezintă un important factor de risc pentru apariţia problemelor neurologice ulterioare. Bibliografie 1. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: germinal matrix-intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ, editor. Neurology of the newborn. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1995;403-466. 2. Patra K, Wilson-Costello D, Taylor HG, Mercuri-Minich N, Hack M. Grades I-II intraventricular hemorrhage in extremely low birth weight infants: effects on neurodevelopment. J Pediatr, 2006 Aug;149(2):16973. 3. Adams-Chapman I, Hansen NI, Stoll BJ, Higgins R. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth weight infants with posthemorrhagic hydrocephalus requiring shunt insertion. Pediatrics, 2008 May;121(5):e1167-77. 4. Chan SHS and all. Neurodevelopmental outcomes of extreme-low-birth-weight infants born between 2001 and 2002. Hong Kong Med J, 2008;14:21-8. 5. Van Bel F., Uiterwaal CSPM., Egberts J. Plasma guanosine 3’,5’-cyclic monophosphate and severity of peri/intraventricular haemorrhage in the preterm newborn. Acta Paediatr, 2002;91:434-439. 6. Luu TM, Ment LR, Schneider KC, Katz KH, Allan WC, Vohr BR. Lasting effects of preterm birth and neonatal brain hemmorrhage at 12 years of age. Pediatrics, 2009 March; 123(3):1037-1044. 7. Ancel PY, Livinec F, Larroque B, Marret S, Arnaud C, Pierrat V, Dehan M. and the EPIPAGE Study Group. Cerebral palsy among very preterm children in relation to gestational age and neonatal ultrasound abnormalities: The EPIPAGE cohort study. Pediatrics, 2006; 117:828-835. 8. O’Keefe M, Kafil-Hussain N, Flitcroft I, Lanigan B. Ocular significance of intraventricular haemorrhage in premature infants. Br J Ophthalmol, 2001;85:357359.

210

Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea, Laura Trandafir NEURODEVELOPMENTAL OUTCOMES IN THE PREMATURE BABIES WITH INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE

Intraventricular hemorrhage (IVH) is the most common neonatal intracranial hemorrhage and it occurs primarily in premature newborn. The aim of this study is to evaluate neurodevelopmental outcomes of 21 children with low gestational age at birth and IVH. The protocol of study included: the evaluation of weight and waist, biological exam, questionnaires filled in by parents about the evaluation of motor development of the child and

some neurological signs, psychological exam, hearing exam, screening for ocular problems was performed by consultant ophthalmologist, electroencephalogram, neonatal cranial ultrasound, MRI and brain CT-scan. The rates of cerebral palsy, intellectual impairment, epileptic seizures, hearing deficit and visual impairment were 57,14%, 47,61%, 23,80%, 14,28% and 52,38% respectively. Preterm children with IVH present high risk for major neurodevelopmental disability. Cerebral palsy, visual impairement and mental retardation remains highly prevalent among this children. Key words: intraventricular hemorrhage, premature newborn, neurodevelopmental disability.

© Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore

Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu1, Ioana Grigore1 HIDROCEFALIA INTERNĂ LA NOU-NĂSCUT ŞI SUGAR DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT Compartiment Neurochirurgie, Spitalul Clinic de Urgenţe pentru Copii ,,Sf. Maria” Iaşi 1 Clinica a III-a Pediatrie, Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T.Popa” Iaşi, România

Hidrocefalia internă este o afecţiune complexă a creierului, caracterizată prin acumularea în exces a lichidului cefalorahidian (LCR) în sistemul ventricular intracerebral, având ca rezultat creşterea presiunii intracraniene (Batjer, 2005). În patologia pediatrică hidrocefalia internă este una dintre cele mai frecvente afecţiuni cu care se confruntă medicul neonatolog, pediatru, neurolog si neurochirurg. Incidenţa hidrocefaliei interne congenitale este estimată la 3-5 cazuri la 1000 de naşteri (Choux, 1999). Cele mai frecvente asocieri patologice întâlnite în hidrocefalia nou născutului şi sugarului mic sânt în ordinea frecvenţei următoarele: mielomeningocelul, hemoragia intracerebrală, meningita de diverse etiologii, stenoza apeductală şi toxoplasmoza congenitală (Youmans, 1996). Acumularea în exces a LCR în sistemul ventricular duce la modificări ale presiunii intracraniene, tulburări circulatorii cerebrale cu repercursiuni asupra metabolismului cerebral şi în final distrucţii parenchimatoase. Momentul diagnosticului este important, deoarece în funcţie de precocitatea acestuia şi instituirea tratamentului adecvat depinde dezvoltarea neuropsihomotorie ulterioară a copilului. Diagosticul sau tratamentul tardiv duc la deteriorare neurologică şi psihomotorie progresivă, concretizată prin atrofia parenchimului cerebral proportional cu gradul dilataţiei ventriculare. Depistatea echografică intrauterină costituie primul pas în diagnosticul hidrocefaliei interne congenitate. Din păcate, chirurgia fetală, nu reprezintă o soluţie terapeuti-

că în practica curentă. Diagnosticul de hidrocefalie congenitală severă şi hidranencefalie, împreună cu prezenţa malformaţiilor SNC asociate poate justifica intreruperea terapeutică a sarcinii, având în vedere prognosticul grav al acestor pacienţi. În toate cazurile de hidrocefalie diagnosticată intrauterin se preferă nasterea prin cezariană, pentru a evita o naştere distocică cu risc de anoxie intrapartum, ce creşte gradul de afectare a SNC şi deficit neurologic al copilului. Rolul medicului neonatolog este de a stabili clinic şi imagistic diagnosticul de hidrocefalie internă imediat postpartum şi de a dirija pacientul către serviciile de neurologie pediatrică şi neurochirurgie. Criteriile clinice de diagnostic sunt reprezentate de perimetrul cranian raportat la talie (pc=T/2 + 10 pentru nou născut şi sugar), gradul de tensiune a fontanelei anterioare, dehiscenţa suturilor, dilataţia sistemului venos al scalpului, paraliza verticală a privirii –sindrom Parinaud. La aceste criterii se pot adauga malformaţii severe ale SNC, detectabile la examenul clinic în principal spina bifida chistică, ce sunt însoţite de hidrocefalie internă manifestă sau potenţială în proporţie de 90% (Figura 1). Criteriile echografice de hidrocefalie internă sunt reprezentate de dilataţia sistemului ventricular peste valorile normale corespunzatoare vârstei (Figura 2). Concomitent se pot aprecia eventualele patologii cerebrale asociate ca de exemplu holoprozencefalia, sindromul Dandy Walker, anevrismele venei Galien, procese expansive intracerebrale.

211

Figura 1. Nou-nascut cu, macrocranie (PC =53 cm), spina bifida chistică dorsală, sindrom Parinaud, dilataţia sistemului venos al scalpului.

Figura 2. Dilatatia sistemului vetricular (echo transfontanelar –A ,confirmata CT cranio cerbral –B ) Explorarea imagistică în cazul depistării echografice a unei hidrocefalii congenitale se continuă cu explorarea CT cranio-cerebrală, mai rar IRM datorită inaccesibilităţii acestuia pentru majoritea centrelor medicale teritoriale. Aceste investigaţii neuroimagistice permit atât diagnosticul pozitiv al hidrocefaliei, identificarea substratului patogenic al acesteia, precum şi eventualele anomalii intracerebrale asociate. Criteriile diagnostice CT scan cranio-cerebral sunt următoarele: -dilataţia coarnelor sfenoidale >2 mm; -aspect balonizat al ventricolilor cerebrali – aspect urechi Mickey Mouse, eventual cu revărsat trasependimar; - indicele Evans = raportul diametrului coarnelor frontale/diametrul biparietal maxim >30 % (Figura 3).

Figura. 3. CT cranio-cerebral: A.masurarea indicelui Evans B.aspect balonizat – Mickey Mouse al coarnelor ventriculare, însoţit de revărsat trasnependimal Explorarea IRM aduce date suplimentare cu privire la etiologia hidrocefaliei (stenoze apeduct sylvius), precum şi malformaţii cerebrale asociate – sidrom Arnold Chiari II, tulburări de migraţie neuronală. După stabilirea clinico–imagistică a diagnosticului de hidrocefalie internă, medicul neurochirurg are rolul de a stabili indicaţia operatorie şi de a alege tehnica adecvată fiecarui caz în parte. Hidrocefalia interna nu beneficiază de tratament medical aşa cum nici toate formele de hidrocefalie nu prezintă indicaţie operatorie. Hidrocefalia de grad I precum şi hidrocefalia oprită în evoluţie (arrested hydrocephalus) are indicaţie de supraveghere clinico-imagistică, tratamentul chirurgical fiind indicat doar dacă se costată progresia către grade mai avansate. Indicaţie certă pentru tratament chirurgical prezintă gradele II şi III de hidrocefalie. Hidrocefalia de grad IV, anterior considerată inoperabilă, revine în discuţie atât datorită perfecţionării sistemelor de drenaj dar şi sub aspect etic şi social: în cazurile atent selectate, după explicarea riscurilor şi evoluţiei ulterioare, se poate opta, cu acordul

212

familiei pacientului pentru soluţia chirurgicală. Aceşti pacienţi prezintă însă un risc anestezic şi operator sporit,

iar prognosticul funcţional este de retard neuromotor sever însoţit frecvent de cecitate (Figura 4).

Figura 4. A .Imagini pre şi postoperator în hidrocefalia grad IV. B.Reducerea ţesutului cerebral la o lama periferiă. În tratamentul chirurgical al hidrocefaliei interne se utilizează cel mai frecvent sistemele de drenaj ventriculo-peritoneale (Figura 5) cu valve adaptate tipului de hidrocefalie şi vârstei pacientului, cu presiuni predeterminate sau reglabile (Poeată, 2000). Tehnicile endoscopice, ce înlocuiesc cu succes sistemele de drenaj, au indicaţie doar în cazuri atent selecţionate (frecvent stenoze apeductale) şi nu sunt indicate în tratamentul nou născutului şi sugarului datorită particularităţii anatomice ale spaţiilor subarahnoidiene (Greenberg, 2001).

Figura 5. A. Tehnica operatorie în drenajul ventriculoperitoneal; B. Aspecte postoperatorii. Evoluţia postoperatorie a pacienţilor operaţi este în strinsă legatură cu gradul de dilataţie ventriculară, malformaţii SNC asociate şi statusul neurologic preoperator (Figurile 6 şi 7). Complicaţiile sistemelor de drenaj ventriculo-peritoneale sunt multiple şi includ infecţia, obstrucţia cateterelor sau valvei, complicaţii intracraniene sau intraabdominale legate de prezenţa cateterelor (Luyendik, 2005).

Figura 6. A- Hidrocefalie internă activă grad III la un sugar de 3 luni. B -Aspect postoperator - DVP cu valvă de presiune medie.

Figura 7. În lipsa tratamentului –macrocefalie mostruaosă cu retard neuromotor sever la un copil de 8 ani.

213

Un tip particular de hidrocefalie internă la nou născut şi sugar are drept etiologie hemoragia matricei germinale cu hemoragie intraventriculară consecutivă şi blocarea căilor de scurgere LCR. Managementul acestor pacienţi prematuri este dificil, întrucât greutatea sub 1500 gr. nu permite drenajul ventriculo-peritoneal deoarece peritoneul nu are capacitate de resorbţie corespunzătoare, iar prezenţa hemoragiei intaventriculare poate bloca valva şi tubulatura sistemului de drenaj. Intervenţia chirurgicală de drenaj ventriculo-peritoneal la aceşti prematuri se va face doar dacă greutatea lor depăşeşte 1500 gr, albuminorahia < 1g/l, numărul de hematii în LCR <2000/ mmc şi imaginea CT cranio-cerebral nu arată prezenţa unui hematom intraventricular (Figura 8). La copiii ce nu îndeplinesc aceste criterii, tratamentul hidrocefaliei se poate face prin puncţii lombare seriate sau prin implantarea subcutanată a unui rezervor Omaya conectat la sistemul ventricular ce permite evacuarea prin puncţionare repetată a LCR (Youmans, 1996). Hidrocefaliile secundare unor procese expansive intracerebrale ce obstrucţionează căile de evacuare LCR (Figura 9) beneficiază atât de sisteme de drenaj, dar şi de evacuarea procesului înlocuitor de spaţiu, în unele cazuri fiind necesare ambele intervenţii (Takaku,1998). În cazul hidrocefaliei secundare creştereii presiunii în sistemul venos intracerebral (anevrisme vena Galien , acondroplazie) rezultatele obţinute prin tehnicile de drenaj sunt mai puţin satisfăcatoare, fiind grevate de numeroase complicaţii, în principal apariţia sindromul de hiperdrenaj, respectiv apariţia hematoamelor subdurale uni sau bilaterale (Figura 10). Concluzii. Hidrocefalia internă beneficiază actualmente de sisteme de drenaj intern performante şi adaptate fiecărui caz clinic în parte. Prognosticul acestor copii depinde de precocitatea instiuirii tratamentului chirurgical, fiind umbrit de dependenţa permanentă de sistemele de drenaj precum şi de complicaţiile multiple ale acestora . Bibliografie 1. H.Hunt Batjer, M.D., Christopher M.Loftus, M.D, Textbook of Neurological Surgery, Lippincot Williams &Wilkins,2003,volume 1,69,967-974. 2. Maurice Choux, Concenzio Di Rocco, Anthony D.Hockly, Marion L. Walker, Pediatric Neurosurgery, Churchill Livingstone, 1999, section 2,253-275. 3. Julian R. Youmans, M.D, PH.D, Neurological Surgery, Volume2, Fourth edition, Wb. Saunders Company,1996;36,891-924. 4. Ion Poeată, Neurochirurgie şi elemente de bioinginerie medicală, Editura Tehnica –Info Chişinău, 2000;218-25. 5. Mark S. Greenberg, M.D., Handbook of Neurosurgery, Thieme, 2001, Fifth edition. 6. W. Luyendik, J.A. Noordik, Surgical treatment of internal hydrocephalus in infants and children, Acta Neurochirurgica ,vol.7,nr .5, aprilie 2005. 7. Takaku A, Kodama N., Ohara H., Hori S., Brain Tumors in newborn babies, Childs Brain 1998;4:365-375.

Figura 8. Hidrocefalie internă grad IV după hemoragia matrixului germinal grad IV; DVP la virsta de 6 săptamini cu valva neonatală de presiune medie.

A.

B. Figura 9. IRM cranio-cerebral. A.tumoră temporo-insulară gigantă cu hidrocefalie internă secundară. B. aspecte postoperatorii, cu rest tumoral retroclival şi drenaj ventricular frontal stâng.

Figura 10. A .Anevrism de vena Galien. B. Acelaşi pacient cu drenaj corn frontal stâng şi hematoame subdurale cronice bilaterale.

214

Ramona Filipescu, Georgeta Diaconu, Ioana Grigore HYDROCEPHALUS IN THE NEWBORN AND INFANT. DIAGNOSTIC AND TREATMENT

Hydrocephalus is a complex disease of the brain, characterized by the accumulation of CSF within the ventricular system and a raised intracranial pressure as a result. The incidence of congenital hydrocephalus is estimated to be approximately three to five case per 1000 births. Accumulation of an excess amount of CSF result in changes of intracranial pressure, cerebral circulation, brain metabolism and histologic findings. The development of computer tomography and magnetic resonance imaging permit not only the diagnosis but is able to diagnose the underlying condition leading to hydrocephalus.

The outcome of children with hydrocephalus improved considerably after valve regulated shunts was developed in early 1950s.Ventricular shunt catheter placement is a relatively common neurosurgical procedure performed for the treatment of hydrocephalus; other methods includes ventriculo atrial shunts and endoscopical procedures in selected cases. Despite of new technologies of diagnosis and treatment, hydrocephalus remains a serious illness affecting pediatric population and the morbidity and the mortality in hydrocephalus are mainly related to shunt procedure complication. Key words: hydrocephalus, infants, diagnosis, neurosurgical treatment.

© Victoria Sacară, Elena Scvorţova, М. Duca, N. Uşurelu, V. Moşin

Victoria Sacară1, Elena Scvorţova 1;2, М. Duca2, N. Uşurelu1, V. Moşin1 FRECVENŢA VARIANTELOR ALELEI С677Т ÎN GENA 5,10-METILENTETRAHIDROFOLATREDUCTAZA CA FACTOR GENETIC PREDISPOZANT ÎN APARIŢIA DEFECTELOR TUBULUI NEURAL ŞI A MALFORMAŢIILOR CONGENITALE DEPENDENTE DE ACID FOLIC ÎN POPULAŢIA REPUBLICII MOLDOVA 1 - Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală (director- prof. universitar, dr.hab.med. V. Moşin) 2 - Universitatea Academiei de Ştiinţe a Moldovei (rector - prof. universitar, membru-corespondent M.Duca)

dezvoltare ale fătului legate de deficienţa acidului folic Actualiatate. Frecvenţa înaltă a malformaţiilor congenitale (MC) la nou-născuţi (2-3%), caracterul lor spola mamă, eradicată prin administrarea în masă a acidului radic în majoritatea cazurilor (până la 95%), numeroafolic (AF) femeilor de vârstă reproductivă în perioada sele pierderi embrionale şi fetale, condiţionate de MC periconcepţională. (80%-85%), rata majoră a MC în structura mortalităţii, La începutul anilor 1980, în literatura de domeniu morbidităţii şi invalidităţii infantile (Muller R.F, Jong au apărut primele relatări că deficitul folatului activ la I.D., 2001) atribuie MC importante valenţe medicale şi femeia însărcinată induce acumularea homocisteinei şi sociale în ocrotirea sănătăţii. Conform datelor Serviciureducerea metioninei, care la etapele timpurii ale dezvollui informaţional al Ministerului Sănătăţii al Republicii tării embrionului dereglează viteza de devidere şi migraMoldova, anual MC ocupă locul II în mortalitatea infanţie celulară, majorând riscul apariţiei celor mai grave şi tilă. necorijate MC – defecte ale tubului neural (DTN) la făt Actualmente, măsurile profilactice contra MC la făt (Smithells R.W., et al., 1980). MC, la care au fost înreau la bază argumentare ştiinţifică şi experienţă practică gistrate efecte profilactice prin administrarea AF viitoapozitivă. Una din cele mai mari realizări ale geneticii în rei mame, au fost denumite folat-dependente[9]. ultimele decenii este planificarea sarcinii. Aceasta permite preîntâmpinarea celor mai răspândite anomalii de Таbelul 1. Grupurile malformaţiilor congenitale dependente de acidul folic Grupa MC Anomaliile de dezvoltare DTN Аnencefalie (Q00), enfalocele (Q01), hernie cerebro-spinală (Q05) Defecte ale peretelui interventricular şi interatrial (Q21.0, Q21.1), tetrada Fallo (Q21.3), Vicii cardiace congenitale transpoziţia vaselor magistrale (Q20.3), sindromul hipoplaziei inimii stângi (Q23.4), coarctaţia aortei (Q25.1) Anomalii faciale Deshiscenţa labială, palatină şi defectele lor asociate (Q35, Q36, Q37.) MC ale sistemului urinar Defecte reductive şi chistice ale sistemului urinar (Q60, Q61, Q62) Anomalii ale membrelor Anomalii reductive ale membrelor (Q71, Q72, Q73) MC complexe Complexe ale MC neclasificate (Q 89.7)

215

Metilentetrahidrofolatreductaza (MTHFR) este fermentul cu rolul cheie în metabolismul acidului folic. MTHFR catalizează reducerea 5,10-metilentetrahidrofolatului în 5-metiltetrahidrofolat. Ultimul reprezintă forma activă a acidului folic, necesar pentru sinteza metioninei din homocisteină şi apoi, formarea S-adenozilmetioninei - ca parte componentă principală în metilarea ADN. Deficitul MTHFR are acţiune nu