P. 1
Form 1a

Form 1a

|Views: 0|Likes:
Published by Syahrurrahman Bokow

More info:

Published by: Syahrurrahman Bokow on May 06, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/27/2014

pdf

text

original

FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DAN REGISTRASI BARU

FORM 1a
1 Nama Lengkap (tanpa gelar)

Bukti Identitas Diri 2 No. KTP 3 Tempat Lahir Provinsi

Kabupaten/kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

4 Tanggal Lahir Tgl 5 Jenis Kelamin 6 Alamat Rumah : Jalan
Provinsi

Bln

Tahun 2. Wanita

1. Pria

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Kecamatan

Kelurahan RT Kode Pos RW

7 Alamat Korespondensi : Jalan

Provinsi

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Kecamatan

Kelurahan

RT
Kode Pos

RW

8 Alamat Tempat Bekerja : Jalan

Provinsi

Kabupaten/kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

9 Status Kepegawaian 10 Tempat Bekerja

11 Nomor Telepon/Fax/E-Mail Telepon Rumah Kode area Telepon Kantor Kode area Nomor HP Nomor Faksimil Kode area E-Mail No. Faksimil No.Telepon No.Telepon

20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. Yang membuat pernyataan ……………………………………………….Tanggal…………………………. Kompetensi Nomor Sertifikat Kompetensi Tanggal Sertifikat Kompetensi Tgl Bln Tahun c.(dua ratus lima puluh ribu rupiah) disetor melalui Bank BNI cabang ……………………………………………… di transfer melalui Bank ………………………………… Uji Kompetensi 17 Uji Kompetensi Ke Tempat Uji Kompetensi Tgl Bln Tahun Biaya Uji Kompetensi di setor melalui Bank…………………………………………………… Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya ……………... Petugas Kolegium (…………………………. b..000. (Nama Lengkap yang membuat pernyataan) Data dari Kolegium a.12 Ijazah Nomor Ijazah Dokter Dokter Spesialis Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis Tanggal Ijazah Tgl Nama Universitas Bln Tahun Diisi oleh dokter lulusan luar negeri 13 Nama Universitas (Luar Negeri) Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Tgl Negara Bln Tahun 14 Universitas Tempat Adaptasi 15 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi Tgl Biaya Registrasi Bln Tahun 16 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93. 250.) ..

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->