MANIFESTASI NEUROLOGIS GANGGUAN MIKSI

Dr ISKANDAR JAPARDI Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara

I.

PENDAHULUAN

Fungsi kandung kencing normal memerlukan aktivitas yang terintegrasi antara sistim saraf otonomi dan somatik. Jaras neural yang terdiri dari berbagai refleks fungsi destrusor dan sfingter meluas dari lobus frontalis ke medula spinalis bagian sakral, sehingga penyebab neurogenik dari gangguan kandung kencing dapat diakibatkan oleh lesi pada berbagai derajat. II. ANATOMI DAN FISIOLOGI

A. Struktur otot detrusor dan sfingter Susunan sebagian besar otot polos kandung kencing sedemikian rupa sehingga bila berkontraksi akan menyebabkan pengosongan kandung kencing. Pengaturan serabut detrusor pada daerah leher kandung kencing berbeda pada kedua jenis kelamin, pria mempunyai distribusi yang sirkuler dan serabut-serabut tersebut membentuk suatu sfingter leher kandung kencing yang efektif untuk mencegah terjadinya ejakulasi retrograd sfingter interna yang ekivalen. Sfingter uretra (rhabdosfingter) terdiri dari serabut otot luruk berbentuk sirkuler. Pada pria, rhabdosfingter terletak tepat di distal dari prostat sementara pada wanita mengelilingi hampir seluruh uretra. Rhabdosfingter secara anatomis berbeda dari otot-otot yang membentuk dasar pelvis. Pemeriksaann EMG otot ini menunjukkan suatu discharge tonik konstan yang akan menurun bila terjadi relaksasi sfingter pada awal proses miksi B. Persarafan dari kandung kencing dan sfingter 1. Persarafan parasimpatis (N.pelvikus) Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari neuron preganglion parasimpatis dengan badan sel terletak pada kolumna intermediolateral medula spinalis antara S2 dan S4. Neuron preganglionik keluar dari medula spinalis bersama radiks spinal anterior dan mengirim akson melalui N.pelvikus ke pleksus parasimpatis pelvis. Ini merupakan suatu jaringanhalus yang menutupi kandung kencing dan rektum. Serabut postganglionik pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organorgan pelvis. Tak terdapat perbedaan khusus postjunctional antara serabut postganglionik danotot polos dari detrusor. Sebaliknya, serabut postganglionik mempunyai jaringan difus sepanjang serabutnya yang mengandung vesikel dimana asetilkolin dilepaskan. Meskipun pada

2002 digitized by USU digital library

1

Leher kandung kencing menerima persarafan yang banyak dari sistem saraf simpatis dan pada kucing dapat dilihat pengaturan parasimpatis oleh simpatis. Serabut aferen yang berjalan dalam n. serabut pleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf sensorik motorik daripada sensorik murni. tetapi suatu penelitian mengenai sinaps motor neuron ini pada kucing menunjukkan bahwa lebih bersifat skeletomotor dibandingkan persarafan perineal parasimpatis preganglionik. menyimpulkan bahwa jaras asending dari 2002 digitized by USU digital library 2 .hipogastrik dan rantai simpatis sakral) Kandung kencing menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis torakolumbal melalui a hipogastrik. Serabut motorik dari sel-sel ini berjalan dari radiks S2. Persarafan sensorik traktus urinarius bagian bawah Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir pada pleksus suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus. Hal ini menggambarkan kemungkinan dari daerah-daerah penting pada medula spinalis sakral untuk intergrasi viserosomatik. serabut C yang tidak bermyelin dan serabut Aδ bermyelin kecil. Aferen somatik pudendal menyalurkan sensasi dari aliran urine. Simpatektomi lumbal saja tidak berpengaruh pada kontinens atau miksi meskipun pada umumnya akan menimbulkan ejakulasi retrograd. Ketiga pasang saraf perifer (simpatis torakolumbal. 4. Akson aferen terdiri dari 2 tipe. keberadaannya pada manusia diragukan 2. Secara elektromiografi.pelvikus dan membawa sensasi dari distensi kandung kencing tampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi kandung kencing yang normal. mengandung badan sel dari motor neuron yang menginnervasi baik sfingter anal dan uretra. dan S4. Onufrowicz menggambarkan suatu nukleus pada kornu ventralis medula spinalis pada S2. Nukleus ini mempunyai diameter yang lebih kecil daripada sel kornu anterior lain. Persarafan simpatis (N. Persarafan somantik (N. S3. Nukleus ini yang umumnya dikenal sebagai nukleus Onuf.beberapa spesies transmiter nonkolinergik nonadrenergik juga ditemukan. S3 dan S4 ke dalam N.pudendus) Otot lurik dari sfingter uretra merupakan satu-satunya bagian dari traktus urinarius yang mendapat persarafan somatik. nyeri dan suhu dari uretra dan memproyeksikan ke daerah yang serupa dalam medula spinalis sakral sebagai aferen kandung kencing. Nathan dan Smith (1951) pada penelitian pasien yang telah mengalami kordotomi anterolateral. motor unit dari otot lurik sfingter sama dengan serabut lurik otot tapi mempunyai amplitudo yang sedikit lebih rendah.pudendus dimana ketika melewati pelvis memberi percabangan ke sfingter anal dan cabang perineal ke otot lurik sfingter uretra. Peran aferen hipogastrik tidak jelas tetapi serabut ini mungkin menyampaikan beberapa sensasi dari distensi kandung kencing dan nyeri. parasimpatis sakral dan pudendus) mengandung serabut saraf aferen. Leher kandung kencing pria banyak mengandung mervasi noradrenergik dan aktivitas simpatis selama ejakulasi menyebabkan penutupan dari leher kandung kencing untuk mencegah ejakulasi retrograde 3. ATP atau calcitonin gene-related peptide dan pelepasannya dapat mengubah eksitabilitas otot. Karena banyak dari serabut ini mengandung substansi P. sedangkan peran sistim simpatis pada proses miksi manusia tidak jelas.

Pusat miksi pons berperansebagai pusat pengaturan yang mengatur refleks spinal dan menerima input dari daerah lain di otak 2. Serabut spinobulber pada kolumna dorsalis mungkin juga berperan pada transmisi dari informasi aferen. Hubungan dengan susunan saraf pusat 1. Pada kandung kencing normal. Fisiologi pengaturan fungsi sfingter kandung kencing 1. C. distensi yang timbul ditandai dengan adanya aktivitas sensor regang pada dinding kandung kencing. tekanan intravesikal tidak meningkat selama pengisian sebab terdapat inhibisi dari aktivitas detrusor dan active compliance dari kandung kencing. Mekanisme active compliance kandung kencing kurang diketahui namun proses ini juga memerlukan inervasi yang utuh mengingat mekanisme ini hilang pada kerusakan radiks s2-S4. hilangnya sensibilitas kandung kemih atau retensi urine. Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya kandung kencing yang hiperrefleksi. Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian anteromedial dari lobus frontal dapat menimbulkan gangguan miksi berupa urgensi. Inhibisi dari aktivitas motorik detrusor memerlukan jaras yang utuh antara pusat miksi pons dengan medula spinalis bagian sakral. Pengisian urine Pada pengisian kandung kencing. Pusat Miksi Pons Pons merupakan pusat yng mengatur miksi melalui refleks spinal-bulberspinal atau long loop refleks. inkontinens. Demyelinisasi Groat (1990) menyatakan bahwa pusat miksi pons merupakan titik pengaturan (switch point) dimana refleks transpinal-bulber diatur sedemikian rupa baikuntuk pengaturan pengisian atau pengosongan kandung kencing. D.kandung kencing dan uretra berjalan di dalam traktus spiotalamikus. 2002 digitized by USU digital library 3 .

PATOLOGI GANGGUAN MIKSI Gangguan kandung kencing dapat terjadi pada bagian tingkatan lesi. kontinens selama pengisian memerlukan fasilitasi aktifitas otot lurik dari sfingter uretra.Gambar-1: Fase pengisian urine Gambar-2: Fase pengaliran urine (dikutip dari Chancellor. III. Pengaliran urine Pada orang dewasa yang normal. Inhibisi tonus simpatis pada leher kandung kencing juga ditemukan sehingga tekanan intravesikal diatas/melebihi tekanan intra uretral dan urine akan keluar. sehingga tekanan uretra lebih tinggi dibandingkan tekanan intravesikal dan urine tidak mengalir keluar 2. 1995) Selain akomodasi kandung kencing. secara garis besar terdapat tiga jenis utama gangguan kandung kemih: 2002 digitized by USU digital library 4 . Pengosongan kandung kemih yang lengkap tergantung adri refleks yang menghambat aktifitas sfingter dan mempertahankan kontraksi detrusor selama miksi. Mekanisme normal dari miksi volunter tidak diketahui dengan jelas tetapi diperoleh dari relaksasi oto lurik dari sfingter uretra dan lantai pelvis yang diikuti dengan kontraksi kandung kencing. Tergantung jaras yang terkena. rangsangan untuk miksi timbul dari distensi kandung kencing yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang bersifat sensitif terhadap regangan.

Pada keadaan DDS. Keadaan ini bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan peningkatan volume residu paska miksi d.hipogastrikus ke daerah torakolumbal. ganglia basalis dan tempat lain. Lesi antara pusat miksi pons dansakral medula spinalis Lesi medula spinalis yang terletak antara pusat miksi pons dan bagian sakral medula spinalis akan mengganggu jaras yang menginhibisi kontraksi detrusor dan pengaturan fungsi sfingter detrusor. Lesi Lower Motor Neuron (LMN) Kerusakan pada radiks S2-S4 baik dalam kanalis spinalis maupun ekstradural akan menimbulkan gangguan LMN dari fungsi kandung kencing dan hilangnya sensibilitas kandung kencing. dapat menimbulkan kontraksi kandung kemih yang hiperrefleksi. demyelinisasi periventrikuler. Urine dapat keluar dri kandung kencing hanya bila kontraksi detrusor berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter sehingga aliran urine terputus-putus c. b. terdapat kontraksi sfingter dan otot detrusor secara bersamaan. kandung kencing menjadi atonik atau hipotonik bila kerusakan denervasinya adalah parsial. Kontraksi detrusor yang lemah Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga pengosongan kandung kencing yang terjadi tidak sempurna. Retensi urine dapat ditemukan secara jarang yaitu bila terdapat kegagalan dalammemulai proses miksi secara volunter 2. hilangnya mekanisme inhibisi normal akan menimbulkan suatu keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi yang akan menyebabkan kenaikan tekanan pada penambahan yang kecil dari volume kandung kencing. Beberapa keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah: a. Compliance kandung kencing juga hilang karena hal ini merupakan suatu proses aktig yang tergantung pada utuhnya persarafan. Penderita mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit. Proses pendahuluan miksi secara volunter hilang dan karena mekanisme untuk menimbulkan kontraksi detrusor hilang. dilatasi kornu anterior ventrikel lateral pada hidrosefalus atau kelainan ganglia basalis. Lesi supra pons Pusat miksi pons merupakan pusat pengaturan refleks-refleks miksi dan seluruh aktivitasnya diatur kebanyakan oleh input inhibisi dari lobus frontal bagian medial. Denervasi otot sfingter mengganggu mekanisme penutupan namunjaringan elastik dari leher 2002 digitized by USU digital library 5 .1. 3. relaksasi sfingter akan mendahului kontraksi detrusor. Kerusakan pada umumnya akan berakibat hilangnya inhibisi dan menimbulkan keadaan hiperrefleksi. Pada kerusakan lobus depan. tumor. Kegagalan sfingter untuk berelaksasi akan menghambat miksi sehingga dapat terjadi tekanan intravesikal yang tinggi yang kadang-kadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas. Sensibilitas dari peregangan kandung kencing terganggu namun sensasi nyeri masih didapatkan disebabkan informasi aferen yang dibawa oleh sistim saraf simpatis melalui n. Kandung kencing yang hiperrefleksi Seperti halnya lesi supra pons. Disinergia detrusor-sfingter (DDS) Pada keadaan normal. Peningkatan volume residu paska miksi Volume residu paska miksi yang banyak pada keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume tambahan untuk terjadinya kontraksi kandung kencing.

Kontraksi abnormal dari otot detrusor dapat dideteksi dengan baik dengan 2002 digitized by USU digital library 6 . IV. Penilaian saluran kencing bagian atas Meskipun jarang didapatkan masalah pada saluran kencing bagian atas. Lesi LMN dihubungkan dengan kelemahan sfingter yang dapat bermanifestasi sebagai stress inkontinens danketidakmampuan dari kontraksi detrusor yang mengakibatkan retensi kronik dengan overflow V. retensi dan inkontinens.Meskipun hanya sedikit kasus dari lesi frontal dapat menimbulkan retensi. Mekanisme untuk mempertahankan kontinens selama kenaikan tekanan intra abdominal yang mendadak hilang. Retensi juga dapat timbul akibat kegagalan untuk memulai refleks niksi seperti pada lesi susunan saraf pusat. Pemeriksaan radiologis harus meliputi urografi intravena dan voiding cystourethrogram untuk menilai saluran bagian atas dan menyingkirkan kemungkinan adanya refluks vesikoureteral. EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN 1. DDS dapat menimbulkan berbagai derajat retensi meskipun pada umumnya hiperrefleksia detrusor yang lebih sering timbul. Evaluasi Pendekatan sistematis untuk mengetahui maslah gangguan miksi selama rehabilitasi pasien dengan cedera medula spinalis merupakan hal yang penting karena penatalaksanaan yang baik sejak awal akan mencegah komplikasi urologis dan kerusakan ginjal permanen. gangguan ginjal merupakan hal yang potensial mengancam penderita. GEJALA GANGGUAN DISFUNGSI MIKSI Gejala-gejala disfungsi kandung kencing neurogenik terdiri dari urgensi. Pada penderita dengan lesi neurologis antara pons dan med spinalis bagiansakral. Deteksi hiperrefleksia detrusor Pemeriksaan CMG dan EMG dari sfingter uretral eksterna akan membantu menentukan disfungsi neurogenik dan adanya suatu DDS yang signifikan. akan timbul sensasi urgensi. Penilaian pengosongan kandung kencing Penilaian sisa urine dapat dilakukan dengan katerisasi pada saat pertama pemeriksaan meupun dengan menggunakan USG. lesi pada pons juga dapat menimbulkan gejala serupa. b. Residu urine lebih dari 100 ml dikatakanbermakna c. Inkontenensia urine dapat timbul akibat hiperrefleksia detrusor pada lesi suprapons dan suprasakral. Penilaian ditujukan untuk menilai fungsi ginjal dandeteksi hidronefrosis. Ini sering dihubungkan dengan frekuensi dan bila jaras sensorik masih utuh. Pada pria adalah penting untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan urologis seperti hipertrofi prostat atau striktur. frekuensi. penilaian pengosongan kandung kencing dan deteksi hiperrefleksia detrusor a.kandung kencing memungkinkan terjadinya kontinens. Retensi urine dapat timbul sebagai akibat berbagai keadaan patologis. urgensi dan inkontinens sehingga kurang dapat menilai lokasi kerusakan (localising value) karena hiperrefleksia detrusor dapat timbul baik akibat kerusakan jaras dari suprapons maupun suprasakral. Retensi dapat juga timbul akibat gangguan kontraksi detrusor seperti pada lesi LMN. Hiperrefleksi detrusor merupakan keadaan yang mendasari timbulnya frekuensi. sehingga stress inkontinens sering timbul pada batuk atau bersin. Pemeriksaan meliputi penilaian saluran kencing bagian atas.

Penatalaksanaa operatif Tindakan operatif berguna pada penderita usia muda dengan kelainan neurologis kongenital atau cedera medula spinalis. Hal ini biasanya dihubungkan dengan fase syok spinal. terjadi peningkatan tekanan yang spontan pada pengisian d. Propantheline. Test positif menunjukkan tipe UMN sedangkan bila negatif (arefleksia) berarti tipe LMN. Penatalaksanaan hiperrefleksia detrusor o Bladder retraining (bladder drill) o Pengobatan oral. dapat dilakukan dengan pemeriksaan refleks-refleks: 1.pelvikus. 2. kandung kencing dapat mengakomodasi pengisian kandung kencing bahkan pada kecepatan pengisian yang tinggi sedangkan pada penderita dengan hiperrefleksia kandung kencing. Adanya tonus anal. Bladder training Adalah salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi kandung kencing yang mengalami gangguan ke keadaan normal atau ke fungsi optimal neurogenik (UMN atau LMN). kandung kencing bersifat arefleksi danmemerlukan drainase periodik atau kontinu yang cermat dan tes provokatif dengan menggunakan 4 oz air dingin steril suhu 4oC tidak akan menimbulkan aktifitas refleks kandung kencing. Refleks otomatik Refleks melalui saraf parasimpatis S2-3 dansimpatis T12-L1. oxybutinin c. crede’s manoeuvre o Clean intermittent self-catheterisation o Indwelling urethral catheter b. Dalam periode ini. Pada orang normal. Refleks somatis 2002 digitized by USU digital library 7 . Tes untuk mengetahui refleks ini adalah tes air es (ice water test). 2.2. Didapatkannya kontraksi volunter sfingter anal menunjukkan uthunya kontrol volunter dan pada kasus kuadriplegia. yang bergabung menjadi n. Tes air es dikatakan positif bila pengisian dengan air dingin segera diikuti dengan pengeluaran air kateter dari kandung kencing. imipramine. dalam hari pertama sampai 3 atau 4 minggu berikutnya seluruh refleks dalam pada tingkat di bawah lesi akan hilang. Drainase kandung kencing yang adekuat selama fase syok spinal akan dapat mencegah timbulnya distensi yang berlebih dan atoni dari kandung kencing yang arefleksi. refleks anal dan refleks bulbokavernosus hanya menandakan utuhnya konus danlengkung refleks lokal. a. Penatalaksanaan gangguan pengosongan kandung kemih dapat dilakukan dengan cara o Stimulasi kontraksi detrusor. Pada lesi medula spinalis.menggunakan filling cystometrogram (CMV). Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis harus meliputi pemeriksaan sensibilitas perianal untuk mengetahui ada tidaknya sacral sparing. Penatalaksanaan Dasar dari penatalaksanaan dari disfungsi kandung kemih adalah untuk mempertahankan fungsi gunjal dan mengurangi gejala. suprapubic tapping atau stimulasi perianal o Kompresi eksternal dan penekanan abdomen. ini menandakan lesi medula spinalis yang inkomplit.

banyak terjadi infeksi atau sepsis. Pada pasien ini didapatkan kerusakan pada persarafan parasimpatis dengan persarafan simpatis yang utuh atau mengalami reinervasi dimana leher kandung kencing mungkin tidak dapat membuka dengan baik pada waktu miksi. pemulihan fungsi kandung kencing dapat terjadi terutama karena serabut kandung kencing terletak perifer pada medula spinalis. Penatalaksanaan gangguan fungsi miksi pada lesi medula a. Tentukan dahulu tipe kandung kencing neurogeniknya apakah UMN atau LMN 2. Kateterisasi berkala Keuntungan kateterisasi berkala antara lain: o Mencegah terjadinya tekanan intravesikal yang tinggi/overdistensi yang mengakibatkan aliran darah ke mukosa kandung kencing dipertahankan seoptimal mungkin o Kandung kencing dapat terisi dan dikosongkan secara berkala seakan-akan berfungsi normal o Bila dilakukan secara dini pada penderita cedera medula spinalis. Karena itu kateterisasi untuk bladder training adalah kateterisasi berkala. maka yang dipilih adalah penutupan berkala oleh karena IDC yang kontinu tidal fisiologis dimana kandung kencing yang selalu kosong akan mengakibatkan kehilangan potensi sensasi miksi serta terjadinya atrofi serta penurunan tonus otot kk b. Sindroma Medula Spinalis Sentral Neurogenic bladder akibat lesi inkomplit seperti lesi medula spinalis sentral dapat diperbaiki pada lebih dari 50% pasien. 2002 digitized by USU digital library 8 . Bila dipilh IDC.Refleks melalui n. Dengan pemakaian kateter menetap ini. Lesi umumnya inkomplit atau tipe campuran dan berpotensi untuk mengalami penyembuhan. sedangkan bila negatif berarti LMN atau tipe UMN fase syok spinal Langkah-langkah Bladder Training: 1. Pemeriksaan urodinamik mungkin menunjukkan sfingter uretral eksternal yang utuh danps demikian dengan lesi suprakonus mungkin mengalami kesulitan dalam miksi kecuali bila terdapat tekanan intravesikal yang penuh yang dapat mengakibatkan refluksi vesikoureteral.pudendalis S2-4. Pemasangan indwelling cathether (IDC)=dauer cathether IDC dapat dipasang dengan sistem kontinu ataupun penutupan berkala (clamping). Jika tes-tes tersebut positif berarti tipe UMN. Lesi kauda Ekuina Penatalaksanaan pada pasien dengan lesi kauda ekuina memerlukan perhatian khusus. maka penderita dapat melewati masa syok spinal secara fisiologis sehingga fedback ke medula spinalis tetap terpelihara o Teknik yang mudah dan penderita tidak terganggu kegiatan sehariharinya 4. b. Tesnya berupa tes sfingter ani eksternus dan tes refleks bulbokarvernosus. Disamping disfungsi neurologis yang berat dalam minggu-minggu pertama. Kateterisasi: a. Rangsangan setiap waktu miksi 3. Pada umumnya ditemukan kandung kencing yang arefleksi (nonkontraktil) dan miksi dilakukan dengan bantuan manipulasi Crede atau Valsava.

DDS yang menetap. Profilaksis jangka panjang untuk infeksi saluran kencing sangat direkomendasikan.Penatalaksanaan biasanya dgnkateterisasi intermiten danobat-obatan. untuk mengurangi inkontinens antara kateterisasi. Pasien dilatih untuk mengosongkan kandung kencing dengan menggunakan suprapubic tapping dan manuver Valsava secara periodik. Kateterisasi intermiten dimulai setiap 4 sampai 6 jam dan dengan restriksi cairan sampai 1. Keadaan inkontinens dapat ditimbulkan dengan reseksi sfingter transuretral dini. Implant radix sakral untuk merangsang miksi baru dicoba pada pasien paraplegi dengan contactile bladder. 2002 digitized by USU digital library 9 . dapat diberikan antikolinergik seperti oxybutinin 1-2 kali 5 mg perhari. Tindakan bedah saraf seperti blok radis sakral dapat diindikasikan untuk mengubah keadaan reflex (contractile) bladder menjadi keadaan areflexic bladder yang penatalaksanaannya lebih mudah dengan tindakan Crede/Valsava. spastisitas yang berat dan hidronefrosis merupakan indikasi untuk tindakan sfingtertomi transuretral setalh mencoba penggunaan penghambat alfa. Pada lesi suprakonus dengan kandung kencing hiperrefleks. namun penatalaksanaan lesi konus dankauda (LMN) adalah mudah dengan menggunakan manuver Crede/Valsava. Iritabilitas kandung kencing meningkat dengan adanya infeksi sehingga pengobatan infeksi adalah penting. antikolinergik dan pelemas otot skelet seperti baclofen. Kegagalan dalam kateterisasi berkala biasanya memerlukan tindakan indwelling cathether jangka panjang.5 liter perhari pada umunya memerlukan kateterisasi 3 kali perhari . Penatalaksanaan neurogenic bladder pada pasien wanita dengan lesi medula spinalis (UMN) adalah sulit.

Practical neuro-urology. in Critchley E. 3rd ed. Philadelphia : Williams & Wilkins. 1995:440-446 Perkash I. New York: George Thieme. Neuroanatomi klinik. clinical neurobiology. Boston: Butterworth. Neurological rehabilitation. Management of neurogenic bladder dysfunction of the bladder and bowel. Neurology and neurosurgery illustrated. 99-190. diagnosis and management. vol. Philadelphia: WB Sounders. 4th ed. New York: Churcill Livingstone. Krusen’s handbook of physical medicine and rehabilitaion. Bladder dysfunction inneurologic disease. In Kottke FJ. 9th ed. The conus medullaris and sphincter control. genitourinary complications in neurologic disease. 1983:293-305 Fowler CJ. 2nd ed. 1993:269-276 Lindsay KW. 1995: 9-21. 1992:512-526 Fowler CJ. 1997: 445-446 Marotta JT. Disease of the nervous system. London : springer-Verlag. In Rowland LP. Merritt’s texybook of neurology. basic science.1.DAFTAR PUSTAKA Chancellor MB. 1990:810-831 Snell RS. Philadelphia: WB Sounders. Neurogenic bladder dysfunction and its management. 239-306 Duus P. Topical diagnosis in neurology. Spinal injury.3rd ed. New Tork : Churchil Livingstone. 1996:504-506 Swash M. Jakarta : EGC. A Spinal cord disease. In Asbury. In Greenwood R et al. 1997: 403-412 2002 digitized by USU digital library 10 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful