UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

PATOLOGIA JONCŢIUNII NEUROMUSCULARE

MIASTENIA GRAVIS SINDROMUL MIASTENIC

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Transmisia neuromusculară – sinapsa cuprinde: – un versant presinaptic = terminaţia axonală – un versant postsinaptic = placa motorie. - Placa motorie → regiune diferenţiată a sarcolemei, prezentând sinuozităţii regulate, => fante sinaptice secundare. - Receptorii acetilcolinei şi colinesteraza → situaţi în vârful sinuozităţilor
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

R-Ach → structură complexă, compusă din 5 subunităţi, din care 2 subunităţi alfa care poartă fiecare un loc de legătură a acetilcolinei, aceste subunităţi limitează un canal ionic a cărui deschidere antrenează depolarizarea plăcii motorii. În repaos mici cantităţi de acetilcolină sunt eliberate din terminaţiile axonale → apariţia de micropotenţiale de placă (mepps-micro-end plate potentiels). Influxului nervos → ieşire masivă de acetilcolină → potenţial de placă propagat → contracţia fibrelor musculare
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Blocuri neuromusculare  Blocuri prin depolarizare excesivă: - blocuri prin depolarizare ireversibilă provocate prin substanţe insensibile la colinesterază (decametoniu, succinilcolina) -în sindrome miastenice congenitale rezultând dintr-un deficit în colinesterază sau dintr-o anomalie în funcţionarea canalului ionic al receptorului de acetilcolină : sindrom de canal lent (slowchanuel syndrome).

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Blocuri prin depolarizare insuficientă: - blocuri presinaptice, pot să rezulte dintr-o sinteză insuficientă de acetilcolină (provocată de hemicolină sau spontan în miastenii congenitale) sau din eliberarea insuficientă de acetilcolină (botulism, sindrom Lambert-Eaton ). - blocuri postsinaptice prin blocaj competitiv (curara) unde exista o diminuare a numărului de receptori de acetilcolină (bloc miastenic propriu-zis).
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MIASTENIA GRAVIS
Boala a sinapsei neuromusculare mediata imun caracterizata prin: - oboseala excesiva, deficit muscular secundar blocarii R-Ach de catre Ac circulanti - caracter episodic, apare, se agraveaza la effort, se ameloreaza total/ partial in repaos sau la actiunea substantelor anticolinesterazice, - apare secundar pierderii/disfunctiei R-Ach - simptomatologia mai evidenta seara, variabila de la o zi la alta si pe parcursul aceleiasi zile - Poate fi declansata de infectii, traume, medicamente

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

    

Este boală prin bloc de transmisie neuromusculară. Simptomele evolueaza in pusee, au topografie electivă. Gravitatea ţine de riscul de accidente respiratorii. Mai frecventă la femeie (2/1). Inegalitatea de afectare este mai mare la tineri → raport 5/1. Boala se dezvolta la orice vârstă, maximum de frecvenţă pentru debut între 15-20 de ani. Debutul aparent poate coincide cu o infecţie, intoxicaţie, traumatism ; la femeie → legat de factori endocrini (pubertate, sarcină).

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CLASIFICAREA OSSERMAN:  I = F. OCULARĂ  II A = F. GENERALIZATĂ UŞOARĂ CU SEMNE OCULARE  II B = F. GENERALIZATĂ MODERATĂ CU SEMNE BULBARE UŞOARE ŞI OCULARE  III = F. SEVERĂ CU COMPLICAŢII BULBARE ŞI RESPIRTORII ( TRAHEOSTOMĂ)  IV = F. SEVERĂ, CU EVOLUŢIE DIN ORICARE DINTRE FORMELE DE MAI SUS

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Clasificarea fundatiei americane a miasteniei gravis
 

Clasa I: slabiciune muschi ocular, posibila ptosis, fara alte semne de afectare musculara Clasa II: slabiciune muschi ocular de intensitate variabila, afectare usoara a altor muschi – Clasa IIa: Predominant musculatura membrelor sau axiala – Clasa IIb: Predominant musculatura bulbara si/sau respiratorie Clasa III: slabiciune muschi ocular de intensitate variabila, afectare moderata a altor muschi – Clasa IIIa: Predominant musculatura membrelor sau axiala – Clasa IIIb: Predominant musculatura bulbara si/sau respiratorie Clasa IV: slabiciune muschi ocular de intensitate variabila, afectare severa a altor muschi – Clasa IVa: Predominant musculatura membrelor sau axiala – Clasa IVb: Predominant musculatura bulbara si/sau respiratorie (Poate include alimentatie pe sonda fara intubare) Clasa V: Intubatie necesara pentru mentinerea cailor aeriene
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FIZIOPATOLOGIE

   

Canalopatie autoimuna, poate fi declansata prin reactie incrucisata la un agent infectios Predispozitie genetica – tip HLA B8 si DR3 cu DR1 (miastenie oculara) 75% - anomalii timus; 25% - timom => atac imun asupra R - Ach nicotinici la nivel postsinaptic al jonctiunii neuromusculare

Mai frecventa in familii cu alte boli autoimune
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CLINIC:

- DEFICIT MOTOR VARIABIL - TULBURĂRI DE FONAŢIE - TULBURĂRI DE DEGLUTIŢIE - TULBURĂRI DE MASTICAŢIE - PTOZĂ PALPEBRALĂ FLUCTUANTĂ - DIPLOPIE VARIABILĂ - TULBURĂRI RESPIRATORII - AFECTAREA MIMICII - TULBURĂRI CARDIACE: TAHICARDIE, TULBURĂRI DE REPOLARIZARE - CRIZA MIASTENICĂ GRAVITATEA: RISCUL TULBURĂRILOR RESPIRATORII (HIPOVENTILAŢIE, PERMEABILITATE CRESCUTĂ)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

INVESTIGAŢII:

1 - TESTUL CU TENSILON (Edrofoniu), 1mg/iv nu raspunde 5mg dupa 1 min. Efect diminuarea deficit in 30-60 sec, disparitia completa la 5 min. SAU MIOSTIN 2 - EMG LA STIMULODETECŢIE (2-3Hz): DECREMENT (1→5 PA) 3 - CAPACITATEA VITALĂ 4 - CT MEDIASTIN: HIPERPLAZIE TIMICĂ SAU TIMOM 5 -DOZARE AC. ANTIFIBRĂ MUSCULARĂ SAU ANTIRECEPTOR ACh (50% ÎN FORMELE OCULARE, 80-90% ÎN FORMELE GENERALIZATE)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

TRATAMENT: - Anticolinesterazice - Piridostigmina (Mestinon) 60-600mg/zi, p.oral - Neostigmina (Prostigmid) - Corticoterapie - Imunglobuline i.v. - Imunosupresive Azothioprina – 2,5mg/kg corp - Plasmafereza ( in criza sau pretimectomie) - Timectomie - Ventilatie mecanica in criza respiratorie miastenica

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MEDICAŢIE INTERZISĂ:
- CHININA - ANTIBIOTICE: - AMINOGLICOZIDE, - COLISTIN, - POLIMIXINA, - STREPTOMICINA - BARBITURICE - FENOTIAZINE - PROCAINAMIDA - BETA-BLOCANTE - CURARA - MORFINA

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

EVOLUŢIE: - Imprevizibila - Ameliorare sub terapie sau dupa timectomie - Agravare progresiva - Criza miastenica (Insuficienta respiratorie) - Criza colinergica - Netratati 30%→deces prin insuficienta respiratorie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Criza miastenica:
Ptoza Disartrie – anartrie Deficit motor facial Dispnee marcata →IR Ac Criza colinergica: Transpiratii, hipersalivatie Crampe abdominale Varsaturi Diaree Bradicardie sinusala bronhoree
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROMUL MIASTENIC EATON-LAMBERT

  

Boala autoimuna care afecteaza canalele de Ca voltaj-dependente de pe versantul presinaptic al jonctiunii neuromusculare → inhibarea eliberarii Ach 50% solitara, 50% asociaza cancer pulmonar => bloc presinaptic paraneoplazic (cancer bronhopulmonar cu celule mici) EMG: la stimulodetectie => increment Ac anti canal de Ca R-grafie pulmonara
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Oboseală musculară generalizată, fara implicarea ms respiratorii si faciali Deosebit de miastenie oboseala se ameliorează când muşchi sunt exersaţi. Simptomatologia agravata dimineata si ameliorata la miscare, predomina proximal Pacienţii cu LEMS au frecvent simptome autonomice : gură uscată, impotenta şi elemente neuropatice ca absenţa reflexelor, trăsături care nu apar în miastenie.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Tratament
  

  

Corticoterapie Azatioprina 3,4 diaminopiridina → blocheza canalele de K → ↑ duratei potentialelor de actiune → canalele de Ca raman deschise → eliberarea crescuta de Ach Plasmafereza Ig i.v. Ablatia tumorii
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ATAT PENTRU ASTAZI! Cursul urmator: Tumorile cerebrale

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful