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DUODENO
O duodeno (= doze dedos) é a parte inicial do intestino delgado, parcialmente enrolado em anel no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio, acolado ao plano parietal posterior, logo fixo. Segue-se ao estômago ao nível do piloro e a ele segue-se o jejuno, segunda parte, móvel, do intestino delgado, ao nível do ângulo duodeno-jejunal. O que o diferencia do restante intestino delgado é a sua fixação posterior, a sua situação profunda contra a coluna vertebral, e as suas conexões com os canais excretores do fígado e do pâncreas. Esta definição moderna é essencialmente topográfica. O limite inferior do órgão foi longamente discutido: imediatamente abaixo da terminação do canal pancreático principal; até às glândulas de Brunner, características do órgão; no cruzamento da mesentérica superior. As suas características histológicas são iguais às do resto do intestino delgado. FORMA E TOPOGRAFIA Normalmente o duodeno está enrolado sobre si mesmo, formando um anel incompleto, chamado quadro duodenal. Comporta uma primeira parte (1° duodeno) transversal da esquerda para a direita, mais exactamente ascendente para a direita, para cima e para trás; segue-se ao piloro e situase ao nível do flanco de L1. O 2º duodeno faz com o precendente um ângulo de menos de 90°, chamado genu superius (ângulo duodenal superior), e desce verticalmente, à direita da coluna vertebral de L1 a L4 aproximadamente. O 3º duodeno, côncavo para trás, dirige-se da direita para a esquerda à frente de L4 ou do disco intervertebral L3-L4, fazendo com o segmento precedente um ângulo de 90°, dito genu inferius (ângulo duodenal inferior). O 4º duodeno é ascendente sobre o flanco esquerdo da coluna vertebral, e forma sobre o flanco de L2 um ângulo agudo com o jejuno: o ângulo duodeno-jejunal (ângulo de Treitz), ligado aos planos posteriores pelo músculo de Treitz (músculo suspensor do duodeno). O facto essencial é a fixação do órgão, acolado aos planos posteriores, a sua topografia é praticamente constante. A passagem da posição de pé à posição deitada fá-lo subir a altura de cerca de meia vértebra. Pelo contrário a forma do duodeno é essencialmente variável. Para além da forma descrita em quadrado ou em U, podem surgir duas outras formas: - o duodeno anelar, em que cada porção se continua com a seguinte por uma curvatura arredondada formando um anel aberto em cima, à esquerda e atrás (encontra-se muito frequente nas crianças, raramente nos adultos, é uma forma infantil); - o duodeno em V, em que o 3° duodeno é quase irreconhecível; a 4ª porção dirige-se para cima e para a esquerda a partir dos vasos mesentéricos superiores. Dimensões – Classicamente mede, como o seu nome indica, 12 dedos, cerca de 24 cm, quando se considera o limite no cruzamento com os vasos mesentéricos superiores. Quando se considera como limite o ângulo de Treitz mede cerca de 30 cm.

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O seu calibre, nitidamente superior ao do jejuno, não é uniforme. Apresenta uma dilatação, por vezes uma verdadeira bolsa, abaixo da terminação dos canais biliopancreáticos, ao nível do genu inferius. A sua capacidade é da ordem dos 210 cm3. LOCA DUODENO-PANCREÁTICA O duodeno está contido numa loca derivada do mesoduodeno do embrião, e no qual se desenvolve também o pâncreas. Devido ao seu conteúdo chamado chama-se duodenopancreática. Todas as relações destas duas vísceras se fazem através das paredes dessa loca. Duodeno e Pâncreas As relações entre o duodeno e a cabeça do pâncreas são extremamente íntimas: o duodeno repousa num canal periférico da cabeça do pâncreas, como um pneu na jante de uma roda. As conexões são no entanto mais ou menos estreitas conforme as regiões. A parte esquerda do 1º duodeno está inteiramente livre (segmento móvel); só a parte direita está em contacto com pâncreas (segmento fixo). Este repousa numa goteira do ângulo superior e direito da cabeça do pâncreas, que se salienta à frente do intestino, mais exactamente do ângulo duodenal superior sob a forma de um tubérculo pancreático anterior ou pré-duodenal; atrás, e recuado à esquerda por relação com o anterior encontra-se um tubérculo pancreático posterior. As conexões entre os 2 órgãos são sobretudo vasculares e a aderência não é ainda muito estreita. O 2° duodeno, pelo contrário, está intimamente ligado ao pâncreas que avança um pouco sobre as faces anterior e posterior do intestino. Os vasos e os aparelhos fibrosos solidarizam o conjunto e encontra-se mesmo tecido pancreático na parede duodenal. As conexões mais íntimas são ao nível da terminação do colédoco e do Wirsung, rodeado de um aparelho muscular - o esfíncter de Oddi - que se vem encaixar na face interna do duodeno através de um hiato grosseiramente quadrangular da musculatura do duodeno: a janela duodenal. Na sua parte posterior ele é por vezes incompletamente obturado pelo aparelho esfincteriano, e devido a esta deiscência encontram-se muito frequentemente divertículos da mucosa duodenal - divertículos para-vaterianos, situados atrás da via biliar principal. O 3° duodeno é pelo contrário bastante mais independente do pâncreas, só ligado a ele pelos seus vasos e nervos. À direita e ao nível dos vasos mesentéricos superiores, mais exactamente da veia, o gancho da cabeça pancreática ladeia o bordo superior do duodeno; à esquerda dos vasos, o intestino afasta-se da glândula. Classicamente os dois órgãos têm conexões tão íntimas que é difícil anatomicamente, impossível cirurgicamente, de os separar. Não é raro encontrar na parede do duodeno ilhotas pancreáticas inteiramente separadas da glândula principal, ou a ela ligadas por uma fina lingueta parenquimatosa ou conjuntiva: são os pâncreas acessórios. Pode encontrar-se ao nível do 2° duodeno um anel de tecido pancreático, encerrando mais ou menos estreitamente o intestino, dito pâncreas anelar.

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No entanto, um certo número de dissecções mostram a possibilidade de destacar o duodeno do pâncreas, a aderência só é íntima ao nível das carúnculas, as vísceras são unidas por tractos fibrosos densos e vasos que vão duma à outra. Duodeno e Canais Bílio-Pancreáticos Na face interna do 2º duodeno terminam os canais biliar, i. e., o colédoco, e pancreáticos, classicamente representados por um pequeno canal superior de Santorini e um mais volumoso canal inferior de Wirsung. O canal de Santorini termina na parte superior do 2° duodeno numa pequena elevação chamada pequena carúncula (pequena papila duodenal). O colédoco e o canal de Wirsung terminam em conjunto um pouco mais abaixo ao nível da grande carúncula, (grande papila duodenal), ou papila duodenal. Mas são possíveis numerosas variações, de uma extrema importância cirúrgica. TEXTURA E CONFIGURAÇÃO INTERNA A parede mostra em corte as 4 camadas características da túnica digestiva: - serosa; - muscular (em dois planos, superficial longitudinal e profunda circular); - sub-mucosa e - mucosa. A mucosa da 1ª porção é lisa. Depois é aumentada por numerosas pregas transversais que lhe aumentam a superfície: as válvulas coniventes, bastante mais numerosas abaixo da terminação do canal biliar. Na face interna encontram-se 2 elevações das pequena e grande carúnculas, esta última fazendo uma protuberância visível e palpável (mesmo através da parede) que permite assinalar a papila; ela é coberta em cima por uma prega mucosa transversal que forma um capucho, e prolongada em baixo por uma prega vertical ou freio. RELAÇÕES As relações, em particular peritoneais, não são facilmente compreensíveis se não se souber a evolução embriológica da região. O duodeno é inicialmente sagital, ligado à parede posterior pelo meso duodeno, no qual se desenvolve o pâncreas. Ele termina à direita e o mesoduodeno acola-se aos planos posteriores pela sua face direita tornada posterior (fascia de Treitz). O duodeno enrola-se em torno da artéria mesentérica superior levado parcialmente pela rotação da ansa umbilical. Ele encontra-se cruzado à frente pelo mesocólon transverso e abaixo dele coberto pelo meso da ansa umbilical, cuja parte direita se acola à frente dele formando a parte alta do mesocólon ascendente. À esquerda desenvolve-se o mesentério que sustenta o jejuno. Acima do mesocólon transverso, entre este e o estômago, desenvolve-se à frente do duodeno-pâncreas a bolsa epiplóica. 1° DUODENO (INFRA-HEPÁTICO) As relações da face anterior são simples. Ela corresponde à grande cavidade peritoneal e está recoberta pela face inferior do fígado, mais exactamente pelo lobo direito, na proximidade do pólo posterior da vesícula biliar.

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A face posterior comporta dois segmentos, interno e externo, separados pela passagem da artéria gastro-duodenal e dos ggs retro-pilóricos. O segmento interno é a parte móvel do 1° duodeno; relacionada com a parte direita da cavidade posterior dos epíploons, sendo por seu intermédio que o duodeno repousa sobre o pâncreas, que o separa dos elementos mais posteriores. O segmento interno está em contacto directo com o colo do pâncreas, repousando na goteira delimitada pelos tubérculos anterior e posterior. Ele ultrapassa esta goteira em cima, relacionando-se assim com os elementos do pé do pedículo hepático: veia porta e colédoco delimitam a esse nível o triângulo interportocoledico. A artéria pancreático-duodenal posterior e superior cruza pela frente o colédoco enquanto a veia correspondente o cruza por trás. Destaca-se mais frequentemente dos vasos supra-duodenais. A intimidade das relações com o colédoco explica a possibilidade de fístulas colédoco-duodenais no decurso da evolução das úlceras duodenais. Atrás o bloco duodeno-pancreático está acolado aos planos posteriores pela fascia de Treitz, relacionando-se assim com a veia cava inferior e glândula supra-renal direita que se insinua atrás da veia. O acolamento de Treitz forma atrás do 1° duodeno o limite inferior do hiato de Winslow. O pequeno epíploon fixa-se não sobre o bordo superior do 1º duodeno mas na sua face posterior, o que permite baixar o duodeno para atingir uma maior longitude do pedículo hepático. Por vezes o epíploon prolonga-se para fora do pedículo hepático por um fino folheto que se estende do cístico e do colo da vesícula biliar ao 1º duodeno, por vezes até ao cólon: é o ligamento cístico-cólico de Angel e Sencert, limitado à frente pelo funil prévestibular. Por vezes o 1º duodeno, na sua parte direita, não se acola ao plano posterior, mas é livre, o seu aspecto radiológico é um pouco especial: é o que gastrenterologistas e radiologistas chamam de duodeno móvel. 2° DUODENO (PRÉ-RENAL DIREITO) A face anterior é cruzada pela inserção da parte fixa do cólon transverso. Normalmente situado um pouco abaixo do meio do 2º duodeno, esta inserção pode variar na sua altura. Acima, o 2º duodeno pode estar coberto pelos vestígios do divertículo direito da cavidade posterior dos epíploons, que se prolongam para fora até à parede, em baixo e para fora em direcção ao ângulo direito do cólon. Ela relaciona-se com a vesícula biliar e a face inferior do lobo direito do fígado, onde marca uma impressão, à frente e para fora da impressão renal. É necessário levantar o fígado para descobrir esta parte do duodeno. Estas relações explicam a barreira aderencial profunda, colecisto-duodenal (sendo a superficial colecisto-cólica) dificultando a abordagem do pedículo hepático nas afecções das vias biliares; explicando mesmo a relativa frequência de fístulas colecisto-duodenais. Abaixo do cólon direito, o duodeno está recoberto pela parte superior e interna do mesocólon ascendente, e é por seu intermédio que se relaciona com as ansas do intestino delgado. Os vasos cólicos superiores direitos podem estar unicamente relacionados com a cabeça do pâncreas, ou pelo contrário cruzar a face anterior do duodeno infra-mesocólico para se dirigirem à parte direita do cólon transverso.

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A face posterior está aplicada sobre os planos posteriores por intermédio da fascia de Treitz, em altura desde L1 até L4. Relaciona-se assim com a veia cava inferior, o pedículo renal direito, e a parte interna da face anterior do rim direito; no bordo interno do rim, atrás e abaixo dos elementos do pedículo renal encontra-se o bacinete ao qual se segue o uréter direito; a artéria espermática ou útero-ovárica direita cruza a face anterior da veia cava ao nível de L3. A intimidade destas relações explica o sangramento possível do duodeno no decurso de nefrectomias direitas. 3° DUODENO (PRÉ CAVO-AÓRTICO) A face anterior é cruzada pelo meso da ansa umbilical, logo pelos vasos mesentéricos superiores oblíquos para baixo e para a direita, veia à direita, artéria à esquerda, acompanhados de colectores muito volumosos e gânglios linfáticos, e de um abundante plexo nervoso, tudo isto contido na raiz do mesentério. À direita dos vasos a face anterior do duodeno é recoberta pelo mesocólon ascendente que encerra os vasos cólicos superiores direitos e os seus linfáticos e gânglios. À esquerda dos vasos o duodeno é particularmente recoberto pela parte mais alta do mesentério, que encerra os vasos jejunais ou a sua anastomose com os vasos pancreático-duodenais. A face posterior está acolada aos planos posteriores; recobrindo sucessivamente - a veia cava; - depois a aorta com a origem da artéria mesentérica superior; - o plexo intermesentérico; - a parte superior da raiz dos nervos esplâncnicos pélvicos; - assim como os elementos superiores da cadeia mesentérica inferior . A face superior relaciona-se com o gancho do pâncreas até ao momento em que é cruzado pela veia mesentérica inferior. A face inferior corresponde ao intestino delgado.

4° DUODENO (PARA-AÓRTICO ESQUERDO) Sobe sobre o flanco esquerdo da coluna lombar e aorta de L4 a L2 (sendo estas relações variáveis). Está rodeado de peritoneu sobre os 2/3 externos da sua circunferência. A face anterior é inteiramente infra-mesocólica, e corresponde à 1ª ansa jejunal. O mesocólon transverso tomba à sua frente, e é por seu intermédio que se relaciona com a cavidade posterior dos epíploons e face posterior do estômago. A face posterior corresponde logo à aorta ou elementos que lhe são externos, i. e., vasos renais e espermáticos ou utero-ováricos esquerdos, que a separam do diafragma e do psoas. Na 1ª infância está em contacto com o bacinete e hilo do rim esquerdo; perdendose estas relações com a idade, e não se encontram senão excepcionalmente no adulto.

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FML – Anatomia O bordo interno corresponde à parte superior da raiz do mesentério.

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O bordo externo relaciona-se com o arco vascular de Treitz formado pelo cruzamento da veia mesentérica inferior e artéria cólica superior esquerda. ÂNGULO DUODENO-JEJUNAL Situa-se no flanco esquerdo de L2, ou disco intervertebral L1-L2. Mas a sua posição é bastante variável, influenciada pela forma geral do duodeno, pode ser mais alta, bastante mais baixa (L3) ou mais à direita. Localiza-se logo abaixo da raiz do mesocólon transverso que pode deprimi-lo sob a forma de uma fosseta mais ou menos profunda. Está em contacto com o bordo inferior espesso do pâncreas, podendo mesmo insinuar-se atrás dele. Atrás relaciona-se com a porção lombar esquerda do diafragma. À frente dele cai o mesocólon transverso. Este é um dos pontos mais fixos do intestino delgado, suspendido pelo músculo de Treitz. Este é um músculo liso que se fixa sobre o pilar esquerdo do diafragma e se insere no vértice do ângulo duodeno-jejunal e na metade superior da face posterior da 4ª porção do duodeno. FOSSETAS DUODENAIS O peritoneu em torno da porção terminal do duodeno deprime-se em fossetas que formam divertículos da grande cavidade peritoneal. Fosseta Duodenal Inferior A mais constante (75%), localiza-se à esquerda da parte inicial do 4° duodeno. É limitada por uma prega que se estende entre o duodeno e o mesocólon descendente, e que não contém quaisquer vasos. Insinuando-se atrás dessa prega penetra-se de alto a baixo na fosseta que acompanha a face externa do duodeno. Mede em média 3 cm. Fosseta Duodenal Superior Situa-se à esquerda da parte terminal de D4, limitada por uma prega duodenal superior que se estende do duodeno ao mesocólon descendente, e na qual se localiza quase sempre a veia mesentérica inferior. Mede em média 2 cm de profundidade, e encontra-se em 50% dos casos. Fosseta Duodeno-Jejunal ou Mesocólica É uma depressão escavada na raiz do mesocólon transverso pelo ângulo duodeno-jejunal. Profunda de 2 a 3 cm é delimitada lateralmente por duas pregas duodeno-jejunais ou mesocólicas. Existe em 20% dos casos. A existência desta fosseta exclui a presença da fosseta cecal ou ílio-cecal, e vice-versa.

Fosseta Para-Duodenal

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É uma grande depressão erguida pela arcada da artéria cólica superior esquerda que só é verdadeiramente nítida durante o aleitamento. Fosseta Retro-Duodenal É um grande fundo-de-saco situado atrás das 3ª e 4ª porções do duodeno, à frente da aorta, e com uma profundidade de 7 a 9 cm. Existe muito pouco frequentemente.

VASOS E NERVOS
Provêm dos vasos e nervos da cabeça do pâncreas. Daí segue que não é possível extirpar a cabeça do pâncreas sem tirar também o duodeno: é-se obrigado a fazer uma “duodenopancreatectomia cefálica”.

AS ARTÉRIAS O duodeno é, no seu conjunto, irrigado por duas arcadas anastomóticas pancreáticoduodenais que se estendem entre as artérias gastro-duodenal (vinda da artéria hepática, tronco celíaco) e mesentérica superior, uma anterior e inferior, a outra posterior e superior, por relação com a cabeça do pâncreas.

As Arcadas Pancreático-Duodenais Arcada Anterior e Inferior É formada em cima pela artéria pancreático-duodenal anterior e superior (um dos 2 ramos terminais da gastro-duodenal, a outra é a gastro-epiplóica direita). Tem origem no bordo inferior do 1° duodeno, mas pode situar-se mais acima. A artéria continua a direcção oblíqua para baixo e para a direita do vaso onde tem origem, sobre a face anterior do pâncreas. Depois insinua-se entre ele e a face interno do 2º duodeno, e continua-se com a artéria pancreático-duodenal anterior e inferior, que vem da mesentérica superior, mesmo atrás do bordo inferior do pâncreas. Está assim formada a arcada anterior, que está em parte situada atrás da cabeça do pâncreas. Fornece 8 a 10 ramos relativamente longos para a face anterior dos 2º, 3º e 4º duodenos, e 1 a 3 ramos para a 1ª ansa jejunal, assim como numerosos ramos pancreáticos. Arcada Posterior e Superior Situa-se inteiramente atrás do pâncreas. Nasce da parte inicial da gastro-duodenal, acima do 1º duodeno sob a forma da artéria pancreático-duodenal superior e posterior; sendo uma grande artéria de 1 a 3 mm de diâmetro. Desce ao longo do bordo esquerdo da via biliar principal, cruza transversalmente a sua face anterior (raramente a sua face posterior), descendo depois ao longo do seu bordo direito. Entra assim em contacto com a face posterior do pâncreas, dirige-se obliquamente para a esquerda e para baixo cruzando de novo e por trás a via biliar: esta é ou retro-pancreática, ou intra-pancreática. Anastomosa-se com a artéria pancreático-duodenal posterior e inferior, que provém da Página 7 de 101

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mesentérica superior frequentemente por um tronco comum com a pancreático-duodenal anterior e inferior. Assim se forma uma arcada, um pouco mais alta e mais externa do que precedente. Fornece 5 a 10 ramos à face posterior dos 2º, 3º e 4º duodenos; os destinados ao 2º cruzam a face posterior da via biliar, os do 4º são os mais longos. Os ramos pancreáticos são menos numerosos e mais curtos do que os fornecidos pela arcada anterior. Variações Das Arcadas O seu ponto de origem superior pode variar, particularmente a pancreático-duodenal superior e posterior que pode nascer da hepática própria. É sobretudo a sua conexão com a mesentérica superior que está sujeita a variação: as 2 arcadas podem terminar separadamente na mesentérica superior. Ou podem terminar numa das 2 primeiras artérias jejunais. Por fim quando existe uma artéria hepática, nascida total ou parcialmente da mesentérica superior, as arcadas terminam no ramo hepático. As arcadas, sobretudo a anterior podem estar desdobradas. A vascularização da parte inicial do jejuno pode ser inteiramente fornecidas pelas arcadas duodeno-pancreáticas.

Vascularização Do 1º Duodeno Ela assume um interesse especial: uma certa pobreza de vascularização ao nível da face posterior do bulbo explica a frequência das úlceras duodenais; por outro lado a vascularização deste segmento interessa o cirurgião ao mais alto nível, visto invocar o sacrifício de certos ramos arteriais nas “folgas” do meio duodenal após gastrectomia. O ângulo duodenal superior e a parte distal do 1° duodeno são vascularizadas como o resto do órgão pelas arcadas anterior e posterior. Mas a parte inicial, o bulbo dos clínicos, apresenta uma disposição arterial mais complexa. Descrevem-se no conjunto 3 pedículos: Pedículo Superior Compreende diferentes elementos: 1 – Essencialmente a artéria supra-duodenal de Wilkie que nasce em 60% dos casos da hepática própria e em 40% da gastro-duodenal. Pode nascer também da pancreáticoduodenal superior e posterior, e de diversos outros ramos da região, por vezes da artéria pilórica. Pode ser interrompida numa gastrectomia pela secção da pilórica, ou ainda da gastro-duodenal, quando a ela está ligada, em casos de cancro por exemplo. Muito felizmente, contrariamente à disposição inicial de Wilkie, não é uma artéria terminal. 2 – Ramos duodenais superiores emanados da hepática, da pilórica e da gastro-duodenal. 3 – Ramos descendentes da parte inicial da pancreático-duodenal posterior superior. Assim se forma um avental reticular que vasculariza os 2/3 superiores da face anterior do bulbo e o 1/3 superior da face posterior, entre o piloro e a artéria gastro-duodenal.

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Pedículo Inferior 1 – A artéria infra-pilórica, que nasce da gastro-epiplóica direita ou da pancreáticoduodenal anterior e superior. Irriga o 1/3 inferior da face anterior do bulbo e a 1/2 inferointerna da sua face posterior. Pode ser substituída por uma arcada ou um bouquet de arteríolas. 2 – Um ramo da pancreático-duodenal anterior e superior para o 1/3 inferoexterno da face posterior do bulbo.

Pedículo Posterior 1 – À direita da gastro-duodenal: um rico plexo de raminhos vindos das pancreático-duodenais superiores. 2 – À esquerda da gastro-duodenal: ramos retro-duodenais. Eles são agrupados numa ou mais arteríolas que vêm mais frequentemente da gastro-duodenal, mas também das pancreático-duodenais, ou se ramificam numa arcada inter-duodeno-pancreática paralela à artéria gastro-duodenal. Esses ramos são em número de 2 a 6, caminham da direita para a esquerda paralelamente ao grande eixo do bulbo, em direcção ao piloro, que nem sempre atingem. Existe efectivamente na face posterior do bulbo uma zona pobremente irrigada. VEIAS São satélites das artérias, e terminam em troncos comuns ao duodeno e pâncreas. Os ramos vindos das faces anterior e posterior do órgão terminam em 2 arcadas duodenopancreáticas. A arcada posterior nasce do bordo direito da veia porta na parte baixa do pedículo hepático; dirigindo-se para fora, cruza a face posterior da via biliar principal, desce em seguida na face posterior da cabeça do pâncreas, próxima do bordo duodenal, curva-se para dentro e termina no flanco direito da veia mesentérica superior. A arcada anterior difere da sua homóloga arterial: nasce do bordo direito da veia gastroepiplóica direita que cruza a face anterior da cabeça pancreática, oblíqua para baixo e para dentro; dirige-se bastante horizontalmente para fora, insinua-se entre o pâncreas e o 2º duodeno, na face posterior do pâncreas dirige-se para dentro, e termina na mesentérica superior, o mais frequente por intermédio de um tronco comum com a arcada posterior. As veias do 1º duodeno dirigem-se ainda em parte para a veia pilórica.

LINFÁTICOS

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O intestino delgado apresenta um plexo linfático mucoso, um sub-mucoso, outro intermuscular e, finalmente, um sub-seroso. Daqui, a linfa atinge os gânglios mesentéricos juxta-intestinais, depois os intermediários e, por fim, os centrais (principalmente do grupo mesentérico superior), indo a linfa destes para o tronco intestinal. O tronco intestinal é um dos troncos de formação do canal torácico. NERVOS Emanam do plexo solhar, mais exactamente dos gânglios semi-lunares e mesentéricos superiores, e do pneumogástrico. Vão até ao duodeno quer por intermédio dos plexos peri-arteriais, quer, e mais frequentemente, directamente. O duodeno é muito ricamente enervado.

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ESTÔMAGO
Segue-se ao esófago e continua-se pelo duodeno. É um reservatório onde se acumulam os alimentos no momento da refeição, para sofrer uma trituração mecânica e uma primeira digestão sob o efeito do suco gástrico. Logo, é um órgão reservatório, com uma musculatura possante, e susceptível de secretar abundantemente. Anatomia Descritiva CONFIGURAÇÃO EXTERIOR Nele se distinguem duas partes: uma vertical, a maior e outra horizontal, unidas quase em ângulo recto. O pólo superior forma a grande tuberosidade que se continua com o corpo do estômago, oblíquo para baixo e para a frente. Sobre o bordo direito, na união da grande tuberosidade com o corpo, encontra-se a junção gastro-esofágica ou cárdia. A parte horizontal é mais exactamente ligeiramente oblíqua para cima, para a direita e para trás, e forma o antro ou região antral. O estômago vai estreitando-se e continua-se em baixo com a primeira porção do duodeno, ao nível do piloro, por vezes marcado externamente pelo sulco duodeno-pilórico ou por uma veia sobre a face anterior (veia pilórica de Mayo); com efeito é sobretudo à palpação que se apercebe a junção dos segmentos, sob a forma de um espessamento muito nítido, formado pelo esfíncter pilórico. A parte mais inclinada do estômago, na junção dos segmentos vertical e horizontal chama-se pequena tuberosidade. O estômago apresenta: - 2 faces, anterior e posterior; - 2 bordos - um direito e côncavo ou pequena curvatura, e outro esquerdo e convexo, a grande curvatura. Distinguem-se, na pequena curvatura, um segmento vertical e outro horizontal, unidos formando o ângulo da pequena curvatura. A forma geral do estômago está sujeita a numerosas variações consoante a idade, o sexo, os hábitos alimentares, a posição, a quantidade de conteúdo. Radiologicamente num sujeito de pé, o estômago estira-se sob o peso do conteúdo baritado (como faz quando está cheio de alimentos), podendo mesmo se apertar ao nível do corpo. O baixo fundo gástrico, termo radiológico designando a pequena tuberosidade, desce nitidamente abaixo do umbigo, podendo atingir a púbis se o estômago está ptósico ou dilatado. O antro é muito oblíquo para cima e para a direita, se bem que o ângulo da pequena curvatura é muito fechado, e desenha um ponto muito nítido (o ângulo mais aberto revela uma lesão parietal). Num sujeito deitado, o órgão abate-se sobre si mesmo e dilata-se, ficando a sua forma mais próxima da descrição anatómica clássica. O estômago é no seu conjunto muito móvel. Com ou sem preparação, num sujeito de pé distingue-se sempre o nível da grande tuberosidade e por vezes a parte superior do corpo por uma imagem gasosa mais ou menos definida importante em baixo por um nível horizontal, daí a expressão clínica e radiológica “bolha de ar”, designando a parte mais superior do estômago. Página 11 de 101

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Dimensões – São muito variáveis. Classicamente diz-se 25 cm para o maior comprimento, 10-12 cm de largura na parte média e 8 a 9 cm no sentido antero-posterior. O estômago é um órgão essencialmente extensível devido às suas funções de reserva. CONFIGURAÇÃO INTERIOR A mucosa, rosa-avermelhada, apresenta pregas gástricas (que desaparecem com a distensão do estômago), no seu conjunto paralelas à direcção do órgão, verticais no corpo, horizontais e convergentes em direcção ao piloro, ao nível do antro. Existem duas pregas muito grandes, paralelas ao segmento vertical da pequena curvatura, uma anterior e outra posterior, que formam uma estrutura que prolonga a direcção do esófago e dirige mecanicamente o bolo alimentar em direcção ao antro. O cárdia apresenta-se sob a forma de um orifício pontiforme, mais ou menos estrelado, recoberto por uma grande prega côncava em baixo. O piloro é marcado por uma válvula mucosa elevada pelo esfíncter; abrupta do lado duodenal, é em ladeira polida do lado gástrico. Existem ainda sulcos muito finos que circunscrevem pequenas elevações mais ou menos poligonais, as eminências mamilares, largas de 3 a 4 mm, que permanecem quando o estômago distende. TEXTURA Em corte a parede gástrica apresenta quatro camadas: a serosa peritoneal , fina e brilhante; a camada muscular, particularmente potente sobre este segmento do tubo digestivo devido à função mecânica e de maceração dos alimentos. Divide-se em 3 camadas, da mais superficial à mais profunda: longitudinal, circular e oblíqua. Plano superficial longitudinal: irradiação sobre o estômago da musculatura longitudinal do esófago. Ao longo da pequena curvatura existe um feixe muito possante cujos feixes médios ultrapassam o piloro, tanto que os feixes laterais se distribuem sobre as faces anterior e posterior do órgão, penetrando na profundidade até à mucosa. Este feixe recebeu o nome de “gravata de porteiro” no início do século XVIII. Sobre a grande curvatura e sobre as faces existem alguns feixes finos, uns vindos do esófago, outros próprios do estômago. São paralelos à direcção do estômago e só se tornam mais espessos ao nível do antro e do piloro, formando os ligamentos do piloro de Helvetius. Raros são aqueles que atingem o pólo superior do estômago. Estas fibras têm como função a abertura do cárdia e do piloro. Plano médio circular: perpendicular ao grande eixo do órgão, forma 2/3 da sua musculatura. É uma camada contínua cuja espessura aumenta da grande tuberosidade ao piloro, e que continua a camada circular do esófago. Não existe nesta camada o esfíncter cardíaco como se observa em certos animais: o fecho do cárdia é assegurado pelas fibras circulares do esófago, que são reforçadas no último centímetro para formar uma camada

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de 2 mm de espessura, formando uma espécie de esfíncter rudimentar. Ao nível do piloro, este plano espessa-se consideravelmente num comprimento de 2 a 3 cm, e termina no esfíncter pilórico propriamente dito, anel de 5 a 8 mm de espessura, talhado a pique do lado duodenal. A sua espessura não é regular em toda a circunferência. Plano profundo oblíquo: corta a camada precedente em ângulo recto, e forma uma ansa de concavidade inferior que cavalga o ângulo separando o esófago e a grande tuberosidade. As fibras mais à direita formam um feixe para cada face, que ladeia a pequena curvatura até ao piloro. As mais à esquerda irradiam em direcção à grande curvatura e terminam confundindo-se com a camada circular. a sub-mucosa, espaço conjuntivo muito laxo, permite à mucosa deslizar sobre a muscular. É ocupada por um tecido musculo-nervoso muito rico, sendo verdadeiramente o hilo vasculo-nervoso do tubo digestivo. É particularmente laxo, permitindo um amplo deslizamento da mucosa, e facilita consideravelmente as suturas plano por plano em cirurgia gástrica. a mucosa é espessa, resistente, e pregueada. Apresenta duas zonas principais: uma ácida e uma alcalina. A zona de secreção alcalina corresponde classicamente ao antro, a secreção ácida depende da grande tuberosidade e do corpo do estômago. O limite entre estas duas zonas, apesar de muito importante está sujeito a numerosas variações. O único facto que se pode afirmar é a grande extensão da zona ácida, que ultrapassa frequentemente de maneira importante para a região antral. Este limite não é um círculo regular, é sinuoso, e as duas zonas encavalgam-se uma sobre a outra. A mucosa gástrica termina no piloro; pelo contrário do lado esofágico, a junção com o epitélio malpiguiano do esófago é variável; o limite é muito sinuoso e a mucosa gástrica pode ultrapassar o cárdia e subir ao interior do esófago (mesmo alguns centímetros e em casos extremos chegar ao nível da crossa da aorta). A consequência é a secreção de suco gástrico no esófago, que digere a mucosa malpiguiana e provoca graves lesões de esofagite peptídica. O limite exterior, marcado pelo cárdia, não deixa perceber o nível de junção da mucosa. Relações TOPOGRAFIA GERAL O estômago é um órgão tóraco-abdominal, situado no andar supra-mesocólico, mais exactamente no hipocôndrio esquerdo, que ocupa quase inteiramente. O cárdia projecta-se ao nível do corpo de D11 e o piloro ao nível de L1, um pouco à direita da linha média. O estômago está situado imediatamente sob a cúpula diafragmática esquerda, totalmente à esquerda da linha média, a qual só é transposta pelo antro, acima e à frente do mesocólon transverso. O diafragma sobe profundamente no tórax ósseo, fazendo com que a grande tuberosidade e a maior parte do corpo do estômago estejam protegidos e ocultos à

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frente, atrás e à esquerda pelo esqueleto torácico, e por intermédio do diafragma, estão parcialmente recobertos pela pleura e pulmão esquerdos. A extensão destas relações, e por conseguinte as dificuldades de abordagem cirúrgica deste órgão, variam com a conformação do tórax. FACE ANTERIOR Apresenta dois segmentos: infra-torácico e abdominal. Segmento Infra-torácico Projecta-se na parede anterior entre uma vertical tangente ao bordo esquerdo do esterno e a parede lateral do tórax. O limite superior da sua projecção corresponde à cúpula diafragmática esquerda, i. e., o 5° espaço, mas as variações são frequentes segundo os indivíduos, a posição do sujeito e o tempo respiratório. Por intermédio do diafragma, o estômago encontra-se relacionado com o fundo de saco pleural costo-diafragmático anterior, a face inferior do pulmão e o pericárdio, o que explica os problemas funcionais cardíacos da aerofagia. Entre o diafragma e o estômago interpõe-se o lobo esquerdo do fígado. Fixo atrás ao plano posterior pelo lig. triangular esquerdo que cruza o esófago abdominal, a face inferior do lobo está rebatida sobre a face anterior do estômago, que oculta quase inteiramente se o lobo for bem desenvolvido. Descreve-se sob o nome de espaço de Traube uma zona de hipersonoridade assinalando na clínica a zona em que o estômago está directamente em contacto com a parede torácica, separado dela unicamente pelo diafragma e pela pleura esquerda. Esta zona é delimitada pelo rebordo costal esquerdo, em baixo; em cima, de dentro para fora, segue o rebordo hepático da extremidade anterior do 8º espaço esquerdo ao 5º espaço intercostal, onde se relaciona com a ponta do coração; de seguida, segue a linha de projecção do bordo inferior do pulmão até à extremidade anterior da 11ª costela onde se une ao rebordo esplénico. O ângulo cólico esquerdo e a parte esquerda do cólon transverso podem, quando se distendem, interpor-se entre o estômago e a parede anterior e ser responsáveis pela hipersonoridade.

2) Segmento Abdominal O estômago está directamente em contacto com a parede abdominal anterior, segundo uma superfície cuja extensão varia com o volume e a distensão do órgão. Num sujeito deitado, o estômago não distendido projecta-se na área do triângulo de Labbé, limitada em cima e à direita pelo bordo inferior do fígado da extremidade anterior da 10ª costela direita à extremidade anterior da 8ª cartilagem costal esquerda, em cima e à esquerda pelo rebordo costo-esternal esquerdo, e em baixo por uma linha horizontal que une as 9ªs cartilagens costais.

FACE POSTERIOR

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À excepção de um curto segmento que corresponde à parte mais superior da grande tuberosidade gástrica e que é recoberta pelo peritoneu que se continua com o folheto da face anterior, a face posterior relaciona-se com a cavidade posterior dos epíploons. Distinguem-se, de cima para baixo, 3 segmentos: Segmento horizontal do ligamento gastro-frénico O duplo processo de acolamento do mesogastro posterior ao peritoneu parietal posterior, depois da parte superior do estômago a este primeiro acolamento, explica a formação de um ligamento transversal muito largo que une o pólo superior do estômago aos planos posteriores. O seu folheto superior reflecte-se aparentemente do diafragma sobre a tuberosidade gástrica; o inferior da parede posterior da cavidade posterior dos epíploons sobre o peritoneu da face posterior do estômago, formando a parte mais elevada da cavidade posterior dos epíploons. Os dois folhetos estão separados por uma distância variável, em média 3 cm; ficando o estômago directamente em contacto (teoricamente separado pelos planos de acolamento embriológicos) com o diafragma, mais exactamente o feixe que se destaca do pilar esquerdo e fibras situadas imediatamente para fora deste. É este o segmento transversal do ligamento gastrofrénico; que se continua com o segmento vertical. Por vezes a cavidade posterior emite um pequeno divertículo que sobe atrás do esófago, deformando o ligamento gastrofrénico. Segmento supra-mesocólico Abaixo do ligamento gastro-cólico, a face posterior do estômago corresponde à cavidade posterior dos epíploons propriamente dita e a inserção do mesocólon transverso permite distinguir dois andares de relações: supra-mesocólicos e mesocólicos. Acima do mesocólon o peritoneu da parede posterior da cavidade posterior recobre o diafragma em cima, e o corpo do pâncreas em baixo, acolado pela sua face posterior à frente do rim direito, até acima da raiz do mesocólon; a cauda é normalmente flutuante no epíploon pancreático-esplénico. Ao longo do seu bordo superior distinguem-se as sinuosidades da artéria esplénica. O pólo superior do rim aparece acima deste bordo, e para dentro dele, em contacto, a parte superior da supra-renal esquerda, a inferior estando oculta pelo pâncreas. O pólo superior e a face gástrica do baço insinuam-se entre o estômago e a parede posterior, acima da cauda do pâncreas. Descreve-se assim um triângulo limitado por dentro pela supra-renal, por fora pelo baço, em baixo pelo bordo superior do pâncreas na área em que o pólo superior do rim esquerdo se relaciona com a face posterior do estômago, por intermédio da cavidade posterior dos epíploons. Segmento mesocólico Abaixo do bordo inferior do pâncreas, o estômago desce à frente do mesocólon transverso, sobre o qual se vem a acolar o mesogastro posterior. Neste meso, relaciona-se com certos vasos, mais especialmente o pedículo cólico superior esquerdo e a arcada de Riolan. O mesocólon é oblíquo para baixo e para a frente: por seu intermédio o estômago relaciona-se assim com o 4° duodeno, o ângulo duodeno-jejunal e as primeiras ansas

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intestinais situadas no andar infra-mesocólico. A via é assim directa para praticar uma anastomose entre o estômago e o jejuno através do mesocólon transverso. GRANDE CURVATURA Seguindo de cima para baixo apresenta dois segmentos, um vertical e outro horizontal. O Segmento vertical relaciona-se com a extremidade esquerda da cavidade posterior dos epíploons e nela podemos distinguir, de cima para baixo: a) o segmento vertical do ligamento gastro-frénico, que se insere mais na face posterior do estômago que sobre a grande curvatura; b) o epíploon gastro-esplénico, entre o hilo do baço e o estômago. À altura do pólo inferior do baço, o epíploon está inserido sobre a grande curvatura; ao nível do pólo superior, afasta-se para se inserir sobre a face posterior, também o baço está directamente em contacto com a face posterior do estômago. Este epíploon encerra os vasos curtos do estômago; ele é frequentemente muito estreito (perigo de sangramento do baço nas grastrectomias e de lesão da grande curvatura no decurso de esplenectomias). Entre o hilo do baço e a cauda do pâncreas estende-se o epíploon pancreático-esplénico que, seguindo o acolamento do mesogastro posterior, do qual representa a parte mais à esquerda, permanece livre, – está ligado à parede posterior, assegurando a fixação indirecta do estômago. c) abaixo do baço a lâmina peritoneal insere-se sobre a grande curvatura e continua-se com o sustentaculum lienis. que representa o divertículo esquerdo da cavidade posterior dos epíploons.

O Segmento horizontal dá inserção ao ligamento gastro-cólico que após afastamento da cavidade posterior dos epíploons une a grande curvatura ao bordo anterior do cólon transverso e continua-se com o grande epíploon. A altura deste ligamento é muito variável. A alguma distância da grande curvatura, paralelos a ela, caminham os pedículos gastro-epiplóicos direito e esquerdo.

PEQUENA CURVATURA Dá inserção ao pequeno epíploon ou epíploon gastro-hepático. Na parte superior, ao nível do esófago e do cárdia, os seus dois folhetos formam o pars condensa. No entanto, noutros pontos a lâmina epliplóica é fina, deixando-se destruir facilmente ao toque, é a pars flácida. O pequeno epíploon forma a face anterior do vestíbulo da cavidade posterior dos epíploons; contra a sua inserção gástrica caminham os vasos da pequena curvatura, coronárias para a porção vertical, pilóricas para a porção horizontal. Encontram-se

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igualmente nervos vindos dos pneumogástricos, existindo a este nível um verdadeiro hilo nervoso do estômago. Destruído o pequeno epíploon, encontra-se a parede posterior do vestíbulo da cavidade posterior, e a pequena curvatura circunscreve a região celíaca. Sob o peritoneu parietal encontra-se a aorta abdominal, cruzada na porção inferior pelo pâncreas. Ao nível do bordo inferior de D12 ela emite pela sua face anterior o tronco celíaco, flanqueado de um lado e doutro pelos gânglios semi-lunares, recebendo pelo seu ângulo interno o pneumogástrico e pelo externo, o grande esplâncnico. Mais à direita, a veia cava inferior afasta-se um pouco da aorta subindo para cima e para a direita. Muitos e volumosos gânglios linfáticos estão em contacto com estes vasos. Dois ramos do tronco celíaco apresentam uma relação mais estreita. A coronária estomáquica sobe para cima, para a esquerda e para a frente, descrevendo uma curva de concavidade inferior e direita, e atinge a pequena curvatura um pouco abaixo do cárdia; levantando uma prega peritoneal, a foice da coronária estomáquica cujo bordo inferior se estende da parede posterior, um pouco à esquerda da aorta (seguindo o acolamento da face posterior e esquerda da parte inicial da foice ao peritoneu parietal posterior), à pequena curvatura. Seguindo o peritoneu da direita para a esquerda num corte horizontal passando pelo cárdia, o folheto cobre a parede abdominal posterior, depois o bordo direito do esófago (ou o cárdia), reflecte-se para a direita e continua-se com o folheto posterior do pequeno epíploon. Num plano horizontal passando pela foice, o peritoneu cobre a parede posterior, depois a face antero-direita da foice, contorna-a, depois cobre a face postero-esquerda e continua-se com o peritoneu posterior da cavidade posterior dos epíploons. Num corte frontal, o peritoneu cobre a extremidade superior do vestíbulo em contacto com a face inferior do diafragma, desce recobrindo o bordo direito do esófago, depois forma o flanco antero-direito da foice da coronária, contorna o bordo livre da foice, cobre o seu flanco postero-esquerdo, e continua-se no folheto inferior do ligamento gastro-frénico. Igualmente, a artéria hepática comum, oblíqua para baixo, para a direita e para a frente, também relacionada com a pequena curvatura, levanta o mesogastro posterior, sob a forma de uma foice (foice da hepática) cuja face postero-direita se liga no seu segmento inicial ao plano posterior, estendendo-se entre a aorta e o primeiro duodeno. A foice da coronária a foice da hepática e a pequena curvatura limitam um orifício oval que olha para cima, para a direita e para a frente: o foramen bursae omentalis, que faz a comunicação entre o vestíbulo e a cavidade posterior dos epíploons propriamente dita.

O CÁRDIA E O ESÓFAGO ABDOMINAL Existe no cadáver um curto segmento abdominal do esófago, que mede em média 2 cm. Certos autores negam a sua existência no vivo. Anatomicamente, seccionando uniões cardio-esofágicas, podem observar-se no abdómen 10 cm e mais de esófago, devido à lassidão do órgão. O principal interesse desta região é de constituir um todo funcional, realizando um esfíncter cardíaco, que assegura a passagem do bolo alimentar do esófago

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em direcção ao estômago, mas opondo-se normalmente ao refluxo no sentido estômago → esófago; a sua lesão pode trazer graves lesões péptidicas do baixo esófago por refluxo de suco gástrico. Três elementos intervém para assegurar o fecho do cárdia e constituem o "esfíncter cardíaco": A forma de união do esófago ao estômago — Válvula de Gubarow O esófago une-se obliquamente ao estômago, abaixo da grande tuberosidade com a qual faz um ângulo agudo, a incisura cárdio-tubertositária ou ângulo de His. Examinando a união por via endogástrica, percebe-se a existência de uma prega importante prolongando a incisura, formado por encostamento das paredes do esófago e do estômago, em particular da sua mucosa: a válvula de Gubarow. Esta disposição é ela mesma importante, mas não suficiente para impedir o refluxo. O Orifício Esofágico do Diafragma De função muito discutida, é no entanto inegável e de primeira importância. O esófago liga-se ao hiato esofágico pela membrana de Treitz e Leimer ou esófagodiafragmática. O orifício diafragmático é um verdadeiro canal muscular, completo na sua parte superior, reduzido a uma semi-circunferência posterior na parte inferior (completada à frente pelo lobo esquerdo do fígado: canal freno-hepático), o conjunto medindo pelo menos 5 cm de comprimento. É de notar que o canal baixa durante a inspiração a altura de uma vértebra. Netas condições, o esófago abdominal não é mais que um artifício de dissecção anatómica ou cirúrgica. O esófago não adere directamente ao orifício, mas sim através de duas bainhas de deslizamento. A superior é um cone que se insere sobre a face externa do esófago a cerca de 3 cm acima do diafragma, desce, em redor do canal que embainha, alarga-se, e logo depois de ter transposto o hiato esofágico, insere-se sobre a face inferior do diafragma fundindo-se com a fascia infra-peritoneal. A inferior é mais curta e fixa-se sobre todo o contorno do cárdia, terminando como a precedente. Do diafragma emanam algumas fibras que se fixam sobre a face externa da bainha superior, é o músculo de Juvara, e sobre a bainha inferior, é o músculo de Rouget. Assim constitui-se um órgão de deslizamento do esófago no hiato que no entanto une as duas estruturas. O seu alongamento torna possível uma hérnia hiatal com a sua consequência: o refluxo gastroesofágico. A contracção muscular diafragmática (nitidamente perceptível se, numa operação abdominal, se deslizar o dedo no hiato no momento da inspiração) é um factor muito importante para assegurar a continência gastro-esofágica. A importância do pilar direito é mínima, mas a do pilar esquerdo é capital; é ele que reforça a incisura eso-gástrica Musculatura oblíqua profunda do estômago O feixe mais importante da musculatura lisa profunda do estômago encontra-se na incisura gastro-esofágica. Conhece-se mal a sua importância fisiológica, mas o seu trajecto Página 18 de 101

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anatómico faz supor que é um factor importante para a continência gastro-esofágica, verificando-se que a secção deste feixe torna o ângulo eso-gástrico mais fraco.

VASOS E NERVOS
A importância da secreção gástrica diária, o aporte energético necessário para as funções musculares de mistura explicam a rica vascularização do órgão.

ARTÉRIAS Os Troncos Arteriais Duas artérias formam um círculo anastomótico ao longo da pequena curvatura, uma superior: a coronária estomáquica, a outra inferior: a pilórica. Um outro círculo é formado ao longo da grande curvatura por união das gastro-epiplóicas direita e esquerda, completado ao nível da parte superior da grande curvatura pelos vasos curtos. As regiões duodeno-pilórica e esófago-gástrica recebem diversas fontes. Artéria Coronária Estomáquica Nasce de forma variável do tronco celíaco, excepcionalmente directamente da aorta. O seu trajecto pode ser dividido em 3 partes: Um segmento parietal posterior, onde a artéria é oblíqua para cima, para a esquerda e um pouco para a frente e está aplicada contra os planos posteriores por acolamento do segmento inicial da foice ao peritoneu parietal posterior; Um segmento intermédio, onde a artéria se dirige mais para a frente, passa do plano posterior da cavidade posterior dos epíploons ao plano anterior que contém o estômago, e sustende desta maneira uma formação peritoneal triangular olhando para a frente e para a direita, de base inferior livre contendo a artéria, e separada do vestíbulo à direita, da cavidade posterior à esquerda: a foice da artéria coronária, que forma a parte superior do foramen bursae omentalis; Um segmento terminal, onde a artéria se curva para baixo e para a frente para atingir a pequena curvatura e desce ao longo dela. A artéria fornece dois colaterais: os ramos cardio-esofágicos que vascularizam a junção eso-gástrica, e um ramo hepático. Embriologicamente é uma artéria gastro-hepática, mas o contingente hepático regride consideravelmente e apresenta-se na maioria dos casos sob a forma de um minúsculo ramo. No entanto, em 20% dos sujeitos este contingente persiste, ele destaca-se do segundo segmento da artéria, segue a parte alta do pequeno epíploon, chega à parte esquerda do hilo do fígado e irriga, anastomosada ou não com a artéria hepática, um segmento mais ou menos importante do fígado esquerdo (em 10% Página 19 de 101

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dos casos a totalidade do lobo esquerdo, em 3% a totalidade do fígado esquerdo); excepcionalmente pode ser a única artéria hepática. Inversamente a coronária estomáquica pode provir do ramo esquerdo da artéria hepática. Artéria Pilórica Sendo que a precedente é volumosa (4 a 5 mm de diâmetro em média), esta é fina (em média 2 mm de diâmetro), e a sua origem é variável, devido à extraordinária variabilidade da artéria hepática. Contudo em 80% dos casos nasce do tronco da hepática própria, ou do seu ramo esquerdo. Outras origens são: gastro-duodenal, ramo direito da artéria hepática, artéria retroduodenal, pancreático-duodenal superior e posterior. Desce em direcção ao piloro à frente e à esquerda do pedículo hepático, para subir depois ao longo da pequena curvatura para se anastomosar com o ramo posterior da coronária. Fornece numerosos vasos ao piloro e à parte inferior da pequena curvatura. Ao nível do piloro os seus colaterais direitos anastomosam-se com os ramos retro-duodenais, e as arcadas assim formadas caem como uma “chuva” de pequenos vasos para o piloro e primeiro duodeno. Em 8% dos casos fornece a artéria supra-duodenal de Wilkie. Artéria Gastro-Epiplóica Direita É de bastante maior calibre que a esquerda. Nasce classicamente abaixo do duodeno pela bifurcação da artéria gastro-duodenal em pancreático-duodenal superior e anterior e gastro-epiplóica direita. A gastro-duodenal pode medir 1 a 6 cm, se bem que a sua bifurcação terminal pode se encontrar atrás ou mm acima do duodeno. A artéria segue o ligamento gastro-cólico da direita para a esquerda, mais ou menos próxima da grande curvatura, mas sempre nitidamente separada dela. Finalmente anastomosa-se num só canal com a gastro-epiplóica esquerda. No entanto esta anastomose não existe em 10% dos casos. Fornece ramos ascendentes gástricos e ramos descendentes epiplóicos, uns curtos que se dispersam logo numa rede anastomótica, os outros longos que atingem o bordo livre do grande epíploon, e recurvam-se para subir pela sua face posterior, teoricamente no folheto profundo do epíploon, terminando numa arcada formada pela anastomose de duas artérias epiplóicas nascidas perto da origem das artérias gastro-epiplóicas direita e esquerda, formando o grande arco epiplóico de Barkow que constitui uma importante anastomose entre os dois vasos gástricos. Dela se destacam finos ramos ascendentes que se anastomosam com pequenos vasos vindos das artérias cólicas esquerda e média e da pancreática transversa: isto explica porque o descolamento colo-epiplóico não é absolutamente exangue. Artéria Gastro-Epiplóica Esquerda Nasce de maneira variável da esplénica ou de um dos seus ramos, segue da esquerda para a direita o ligamento gastro-cólico, perto da grande curvatura e anastomosa-se em 90%

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dos casos com a sua homóloga direita; em 10% a artéria é muito pequena, ou a anastomose não existe. Tal como a direita, fornece ramos gástricos ascendentes, e epiplóicos descendentes, logo o pilar esquerdo do arco de Barkow. Dá ainda finos ramos fundicos e diversos pequenos ramos para a cauda do pâncreas, um mais importante chamado artéria da cauda do pâncreas. Os Vasos curtos do Estômago Provêm quer da terminação da artéria esplénica, quer dos seus ramos terminais no hilo do baço. Caminham no ligamento gastro-frénico e epíploon gastro-esplénico; irrigam uma parte importante do estômago e esófago abdominal. Podem ser a origem de uma hemorragia durante esplenectomias. A Irrigação Arterial da Junção Eso-Gástrica Esta é uma zona de transição, onde as interrupções arteriais podem muito facilmente conduzir à necrose quer do estômago, quer do segmento abdominal do esófago. A região do cárdia, o pólo superior da grande tuberosidade e o esófago abdominal são irrigados por ramos de origem abdominal: A coronária estomáquica, que abandona à altura da sua crossa 1 a 4 vasos ora separados, ora agrupados num tronco: a artéria cardio-esófágica. Certos ramos distribuem-se à face anterior, outros à face posterior da região, e finalmente sobem ao longo do esófago. Podem também nascer do ramo hepático da coronária; Os vasos curtos do estômago, cujos superiores irrigam a face posterior da grande tuberosidade e do esófago abdominal; A artéria gástrica posterior (existe apenas em 6% dos casos, com 1 a 3 mm de diâmetro) sobe pelo mesogastro posterior e atinge a grande tuberosidade na espessura do segmento transversal do lig. gastro-frénico, e prolonga-se à face posterior do esófago; A artéria diafragmática inferior esquerda, (que embriologicamente é uma artéria com destino visceral), passa atrás do esófago, e abandona ramos ascendentes para a face posterior do esófago, e um ramo descendente gástrico. Todas estas artérias estão mais ou menos anastomosadas entre elas, e o seu território é essencialmente variável dum indivíduo para outro. Os ramos ascendentes transpõem o hiato esofágico, mas a sua junção com as artérias da parte inferior do esófago torácico é incerta, se bem que se elas são interrompidas, não se confia muito numa irrigação de substituição vinda dos ramos torácicos. Em particular o esófago abdominal corre risco de desvascularização numa secção da coronária estomáquica devido a uma gastrólise. A Irrigação da Região Gastro-Duodenal Provém da pilórica e da gastro-epiplóica direita, mas também das outras artérias próximas.

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A artéria gastro-duodenal fornece na sua terminação um ramo pilórico de tamanho variável. As duas arcadas duodeno-pancreáticas, fornecem no seu segmento inicial um número variável de ramos destinados ao piloro, sobretudo a posterior. A vascularização essencial é assegurada pela pancreático-duodenal posterior e superior, anastomosada com finos ramos vindos da pilórica, mas também por uma artéria supra-duodenal de Wilkie que em 8% dos casos nasce da pilórica e pode ser interrompida aquando da incisão desta artéria.

A Rede Intra-Parietal Existem anastomoses extra-gástricas que permitem a interrupção de alguns pedículos sem risco de isquemia, mas há um facto essencial: as artérias gástricas não são terminais, anastomosam-se largamente entre elas. Os vasos penetram na parede e formam os plexos seroso, muscular e sub-mucoso, sendo este último o mais importante, é no entanto ausente ao nível da pequena curvatura, e menos rico ao nível do antro. Nasce dos ramos mucosos (90 a 120 por cm quadrado) muito longos que irrigam uma rede capilar mucosa. Uma disposição especial acontece ao nível da pequena curvatura; as artérias mucosas provêm directamente da coronária e da pilórica, sem passar por intermédio do plexo sub-mucoso.

As Anastomoses Artério-Venosas Postas em evidência pelo exame do teor de oxigénio do sangue venoso ou introdução de esferas de vidro de 40 a 140 micrómetros, demasiado grossas para passar pelo leito capilar, e encontradas nas veias, são numerosas na parede gástrica. Aquando o período de secreção gástrica elas fecham-se e o sangue passa em abundância para os capilares mucosos; num período de repouso, é desviado pelas anastomoses. Este fenómeno é de extrema importância fisio-patológica.

VEIAS Seguem de perto a disposição arterial. Como todo o sistema porta, não existe mais que uma veia por artéria. As vénulas emanadas da parede visceral depois das curvaturas, perpendiculares ao eixo gástrico, agrupam-se em diversos troncos: Veia Coronária Estomáquica Nasce perto do piloro e sobe ao longo da pequena curvatura, tornando-se satélite da artéria, situada à direita e abaixo dela, caminhando na mesma foice peritoneal. Chegada ao plano parietal posterior, desce, ligeiramente oblíqua para a direita, desliza atrás do pâncreas, e termina no bordo esquerdo do tronco porta, por vezes no bordo

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superior do tronco espleno-mesaráico. Recebe, entre outras, numerosas vénulas vindas da região cardio-tuberositária. Veia Pilórica Colecta os ramos vindos do bordo superior da região piloro-duodenal, sobe na parte antero-direita do pedículo hepático e drena a altura variável para o tronco porta. O Sistema da Veia Esplénica A veia gastro-epiplóica esquerda recebe ramos gástricos e epiplóicos; satélite da artéria homónima, ela chega ao hilo do baço e termina no tronco esplénico ou nos seus ramos de origem. As veias gástricas curtas, nascidas da grande tuberosidade, caminham pelo epíploon gastro-esplénico e terminam de maneira semelhante. A veia cardio-tuberositária posterior termina sempre na esplénica. O tronco esplénico cruza a face anterior da cauda do pâncreas e caminha pela face posterior do órgão, abaixo da artéria, e atinge o tronco porta.

Veia Gastro-Epiplóica Direita Ela é satélite da artéria homónima; chegando abaixo do piloro, curva-se obliquamente para baixo e para dentro, caminha na face anterior da cabeça pancreática. Pelo seu bordo direito dá origem à arcada duodeno-pancreática anterior e, ao nível da raiz do mesocólon transverso, une-se à veia cólica superior direita. É um tronco muito volumoso que termina no flanco direito da mesentérica superior (tronco de Henlé). Outros Troncos Na região pilórica várias vénulas gástricas drenam para as arcadas duodeno-pancreáticas. Ao nível do cárdia, muitos ramos emanados da face posterior da junção esófago-gástrica atingem a veia diafragmática inferior esquerda, a qual se termina no tronco cavo inferior, ou na veia supra-renal inferior. A diafragmática recebe as veias supra-renais superiores: constitui assim uma via anastomótica entre o sistema porta (pelos seus ramos gástricos) e o sistema cavo inferior (pelos seus ramos supra-renais): é uma anastomose porto-cava que pode desempenhar um papel importante na patologia de hipertensão portal.

As Redes Anastomóticas A circulação venosa gástrica não põe praticamente nenhum problema ao cirurgião: os plexos intra-parietais representam uma rica rede anastomótica, maior que a rede arterial. Existem igualmente numerosas conexões extra-gástricas. O facto mais essencial de toda a vascularização gástrica é a existência, ao nível do pólo superior do estômago e da junção esófago-gástrica, de anastomoses porto-cavas muito importantes, cujo interesse em patologia digestiva é imensa. O plexo gástrico parietal sobretudo mucoso e sub-mucoso (sistema porta) está em continuidade com o plexo

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parietal esofágico, o qual é tributário da veia ázigos, isto é do sistema cavo superior. Por outro lado o segmento gástrico está em conexão, por intermédio da veia diafragmática inferior, com o sistema cavo inferior. Estando a circulação portal bloqueada, a maior parte do sangue visceral é conduzido para o sistema cavo pelo segmento gástrico. Os plexos mucoso e sub-mucoso da grande tuberosidade, do cárdia, da parte inferior do esófago tornam-se enormes, turgescentes: são as varizes gastro-esofágicas que, ao rasgar, são a causa de perigosas hemorragias digestivas.

LINFÁTICOS O estômago apresenta uma rede linfática mucosa, uma rede sub-mucosa e uma rede sub-peritoneal. Destas, a drenagem varia consoante as regiões anatómicas. Na zona formada pelos 2/3 internos da porção vertical o fluxo faz-se para a cadeia da coronária estomáquica com os seus três grupos ganglionares. Na porção do estômago formada pelos 2/3 externos da porção vertical a drenagem faz-se para os gânglios da cadeia esplénica e da cadeia mesentérica superior. A região do antro pode ser dividida numa zona superior que drena principalmente para o gânglio pilórico, para os gânglios retro-pilóricos e para a cadeia da artéria hepática, e numa zona inferior que drena para os gânglios pancreático-duodenais, retro-pilóricos, gastro-epiplóicos direitos e mesentéricos superiores. Parte da linfa do estômago, principalmente da região superior, pode atingir rapidamente o tórax e as regiões supra-claviculares através de vias abdomino-torácicas como a via paraesofágica e via para-cávica.

NERVOS Têm uma grande importância: não somente são vectores de fibras de motricidade e de sensibilidade, como controlam a maior parte da secreção gástrica, ligados aos centros nervosos superiores (conexão psicossomática das mais evidentes): o seu papel na génese das úlceras duodenais por hipersecreção gástrica está absolutamente provado. É uma inervação dupla, simpática e parassimpática. A primeira provém do plexo solhar e chega ao estômago por intermédio dos plexos periarteriais. A segunda atinge directamente o estômago e chega pelos nervos pneumogástricos, que se dissociam em redor do cárdia, a ponto de não se reconhecerem os ramos dependentes do nervo direito ou esquerdo. Os ramos gástricos atingem o cárdia e pela maior parte da pequena curvatura, que aparece como um verdadeiro hilo nervoso. O nervo é vector de fibras de sensibilidade dolorosa: a sua secção (operação de Dragstedt, executada para suprimir a hipersecreção gástrica de origem nervosa) exige imediatamente a sedação de fenómenos dolorosos.

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PÂNCREAS
O pâncreas é uma glândula digestiva de secreção interna e externa, estreitamente solidário ao duodeno, fixado transversalmente à frente da parte alta da coluna lombar, logo profundo, em contacto com o espaço retro-peritoneal, oculto à frente pelas outras vísceras digestivas, principalmente as do andar supra-mesocólico do abdómen. Anatomia Descritiva FORMA O pâncreas é um órgão alongado transversalmente, aplanado da frente para trás, apresentando uma parte direita mais estendida, compreendida entre o quadro duodenal, que designamos por cabeça do pâncreas; depois um segmento longo irregularmente rectangular quando visto pela sua face anterior: o corpo do pâncreas; por fim uma extremidade esquerda relativamente afilada: a cauda. Na junção da cabeça com o corpo desenvolve-se um segmento um pouco estreitado: o colo. O conjunto pode ser comparada a uma língua de cão, cotovelo ou martelo. I. A cabeça é a parte maior e está compreendida no anel duodenal. Apresenta uma goteira muito nítida nos seus bordos superior e direito, na qual repousa o duodeno (como um pneu na jante). O bordo inferior não apresenta goteira pois está apenas em contacto com o duodeno. Mas esse bordo continua-se à esquerda por uma língua livre mais ou menos desenvolvida consoante os sujeitos: o gancho do pâncreas ou pequeno pâncreas de Winslow, que desliza atrás dos vasos mesentérico superiores; segundo o seu desenvolvimento corresponde em parte ou na totalidade à face posterior da veia, podendo mesmo estender-se até à artéria. Apresenta quase sempre uma goteira vertical de concavidade anterior moldada aos vasos mesentéricos. 2. O colo marca a junção da cabeça com o corpo. É um segmento relativamente estreito, compreendido entre, em cima, a passagem do 1º duodeno e em baixo os vasos mesentéricos superiores. A chanfradura duodenal, iniciada pela goteira acima descrita, é marcada por dois tubérculos muito nítidos, um anterior e direito: o tubérculo pré-duodenal ou pancreático anterior; e outro posterior e esquerdo, mais desenvolvido, retro-duodenal ou pancreático posterior (também designado epiplóico ou omental visto que é muito desenvolvido e transparece no pequeno epíploon). A chanfradura inferior vascular, situada mesmo acima do gancho ou pequeno pâncreas de Winslow, é entalhada pela passagem da veia mesentérica inferior. 3. O corpo é alongado, irregular, granuloso. Num corte sagital é no seu conjunto triangular apresentando 3 faces: anterior, posterior, e inferior. O bordo superior é frequentemente marcado no meio pelo tubérculo pancreático esquerdo.

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4. A cauda é mais afilada, encurvada para a frente, muito frequentemente inclusa no epíploon pancreático-esplénico mantendo-se livre. Pode ser mais ou menos desenvolvida. A sua junção com o corpo está marcada no seu bordo superior e a parte superior da sua face anterior por uma goteira oblíqua para baixo para a frente e para a esquerda, em relação com os vasos esplénicos. ASPECTO E CONSISTÊNCIA É uma glândula firme e granulosa no estado normal, ligeiramente rosada no vivo, esbranquiçada no cadáver. É habitualmente irregular, tormentosa e sobretudo friável, mas não tanto como o baço.

PESO E DIMENSÕES Pesa em média 80 g no adulto, com as variações habituais de 60 a 110 g, e números extremos de 30 a 200 g. A glândula é mais pequena na mulher, e o seu peso varia nitidamente com a idade. Como a maior parte das outras vísceras, aumenta até aos 40 anos, permanece estacionária durante uma década, e começa a sua atrofia senil aos 50 anos. O comprimento varia de 12 a 22 cm (em média 15) com o órgão no lugar, mas dissecado e estendido mede 20 a 30 cm. A sua altura ao nível do corpo é de cerca de 4 cm, ao nível do colo de 2 a 3 cm, ao nível da cabeça 6 a 7 cm. A largura da cabeça é de cerca de 4 cm. A espessura varia de 1,5 a 2 cm. FIXAÇÃO É um dos órgãos mais fixos da cavidade abdominal. Esta fixação é embriologicamente assegurada pelo acolamento ao plano posterior da face inicialmente direita do mesoduodeno no qual se desenvolve a cabeça, e do mesogastro posterior no qual se desenvolve o corpo. A cabeça forma um bloco sólido com o duodeno, e o órgão está amarrado no seu conjunto por numerosos vasos vindos do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior. Só a cauda é móvel no epíploon pancreático-esplénico, embora este possa estar inteiramente acolado. No conjunto o corpo do pâncreas situa-se à altura de LI e L2, mas pode estar situado mais ou menos para cima. DIRECÇÃO O pâncreas não é absolutamente transversal: ele é oblíquo da direita para a esquerda e de baixo para cima, fazendo com a horizontal um ângulo de pelo menos 30º, visto no vivo em pancreatografias; bastante mais inclinado que a concepção clássica. O corpo descreve uma 1ª concavidade posterior moldada pela coluna vertebral e grandes vasos prévertebrais, e uma segunda concavidade anterior que responde à parede posterior do estômago.

VARIAÇÕES DE FORMA - PÂNCREAS ANULAR E PÂNCREAS ABERRANTE

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Se se exceptuar as variações de detalhe habitual para todos os órgãos, os defeitos de acolamento posterior, as pregas e alterações morfológicas observadas em caso de situs inversus parcial (em particular duodenal), 3 factos merecem atenção: 1- Pâncreas divisum - muito raro, um fragmento do órgão está praticamente separado do órgão, relacionando-se com ele apenas pelo seu canal excretor. O pâncreas pode formar um anel completo em tomo dos vasos mesentéricos superiores. 2- Pâncreas anular – é um anel de tecido pancreático em torno do 2° duodeno, que pode estenosar completamente, em geral em tomo da terminação do Wirsung. Esse anel é drenado por um canal que cruza sucessivamente as faces anterior, externo e posterior do duodeno e termina normalmente no Wirsung mas por vezes directamente na via biliar ou no duodeno, mas raramente no Santorini. Seria resultado de uma ausência de rotação de esboço ventral em torno do duodeno. 3- Pâncreas aberrante (acessório ou supranumerário) – compõe-se de nódulos pancreáticos de volume muito variável, em média do tamanho de uma avelã, sem conexão com o órgão ou seus canais excretores constituídos de parênquima exócrino ou endócrino, ou os dois, e que se podem encontrar nos epíploons vizinhos, estômago, totalidade do intestino delgado. A sua frequência é na ordem dos 2,8% e são duas vezes mais frequentes ao nível do duodeno e do jejuno que ao nível do estômago e do íleon. Pode-se encontrar um nódulo aberrante no divertículo de Meckel (ou numa fístula umbilical congénita, ou ao nível do umbigo ele-mesmo).

Os Canais Pancreáticos A secreção externa do pâncreas é encaminhada para o duodeno pelos canais pancreáticos, classicamente em número de 2: os canais de Wirsung e de Santorini. Este é um ponto da anatomia muito importante na prática para a patologia e cirurgia do pâncreas e das vias biliares. O TIPO HABITUAL CLÁSSICO a) O Canal de Wirsung (canal pancreático) Segue no conjunto o eixo do órgão, logo é o canal principal. É praticamente rectilíneo na cauda e no corpo. Ao nível do colo, desce fortemente oblíquo para baixo e para a direita e descreve um dupla curvatura em S itálico, a superior de concavidade esquerda e inferior, a inferior de concavidade direita e superior; uma ou outra das duas curvaturas é maior, pois raramente são iguais. Em corte, é estritamente axial ao nível da cauda, aproxima-se um pouco da face anterior do órgão ao nível do corpo a igual distância dos bordos superior e inferior; na cabeça pelo contrário está no plano posterior do órgão. O seu diâmetro aumenta da esquerda para a direita e atinge 2,4 a 3 mm; na sua terminação estreita-se a cerca de

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metade. Recebe numerosos e finos afluentes, dispostos muito regularmente, tendo uma disposição em miriápode. Termina no duodeno ao nível da grande carúncula recoberta de um capucho mucoso e munida de um freio na sua parte inferior. Mas no vivo é difícil de ver, devido à importância e mobilidade das vilosidades da mucosa duodenal. não é normalmente saliente nem palpável. O lugar da carúncula varia consideravelmente desde o ângulo duodenal superior até ao ângulo duodenal inferior, sendo no entanto raro encontrá-la no 3º duodeno, excepcionalmente no 4º. É nitidamente posterior sobre a parede interna do duodeno, a 2 ou 3 mm à frente de um plano tangente à face posterior do pâncreas. Classicamente, a terminação do Wirsung no duodeno é comum à terminação do colédoco, terminando em conjunto numa pequena cavidade, a ampola de Vater, que se abre na grande carúncula. Esta ampola é muito variável, as suas dimensões não são constantes. O canal de Wirsung pode terminar mais ou menos acima no segmento terminal do colédoco, sem que se possa falar em ampola de Vater. Finalmente os dois canais podem terminar separadamente no duodeno, próximos um do outro. b) O canal de Santorini (canal pancreático acessório) Drena apenas a face anterior da cabeça e é bastante mais pequeno. Nasce muito exactamente na junção das duas curvas que o Wirsung descreve na cabeça do pâncreas; dirige-se para cima e para a direita, descrevendo uma ligeira concavidade inferior e direita, situada num plano anterior em relação ao Wirsung. Abre-se classicamente no duodeno, mais ou menos a meia distância entre o ângulo duodenal superior e a grande carúncula, mas pode desembocar mais acima. É clássico descrever uma pequena carúncula ao nível da sua terminação. O canal de Santorini pode por vezes na sua origem, descrever uma curva que cruza o espaço da face anterior do Wirsung.

VARIAÇÕES São numerosas e têm origem na diferente embriologia dos dois canais e no desenvolvimento maior ou menor da cabeça do pâncreas. 1- Ausência da junção dos dois canais a) ausência de fusão dos dois “esboços” embriológicos: os canis dorsal e ventral persistem, o dorsal é mais pequeno, assinalado pela sua conexão com a via biliar principal. É o que se chama impropriamente de “predominância do canal de Santorini”. b) atrofia do Santorini ao nível da junção com o Wirsung: perdem toda a conexão entre eles: “Wirsung predominante”. c) inversão crânio-caudal dos esboços: o canal dorsal (Wirsung) desemboca coma via biliar mais perto do piloro. O canal ventral (Santorini) que é então o colector principal e termina sozinho no duodeno mais abaixo. Esta disposição é normal em certos animais (boi, cavalo, rato, cão).

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2- Ausência de um dos dois canais a) ausência do canal ventral: um colector principal drena o pâncreas e termina no duodeno acima da via biliar, independentemente dela; é com efeito o canal dorsal, mas chamado de Santorini e o de Wirsung está ausente. É a disposição normal no porco, no coelho e na maior parte dos roedores. b) atrofia do canal de Santorini, muito rara, é a disposição normal no carneiro. 3- Junção dos dois canais a) variações do nível da junção: podem distinguir-se 3 tipos: junção alta (tipo 1, 19,8%); junção em posição média (tipo II, 21,7%); junção baixa (tipo III, 37, 34%). b) existência de um canal predominante: normalmente é o de Wirsung, mas também pode ser o de Santorini (persistência da disposição embriológica). c) perda da conexão duodenal: o processo de atrofia torna-se total ao nível da terminação de um dos canais e, podem-se observar duas disposições: ou o de Santorini não termina no duodeno, e é o caso mais frequente; ou o de Wirsung não termina no duodeno, sendo toda a drenagem feita pelo de Santorini. O desenvolvimento da cabeça influencia a disposição dos canais pancreáticos. Por vezes existe a reforçar o canal de Santorini um canal acessório e um canal inferior da cabeça que nunca termina no duodeno mas sim no de Santorini ou no de Wirsung. Se o Wirsung se situa bastante acima, o de Santorini desenvolve-se pouco ou está ausente. O canal inferior é pelo contrário volumoso e pode mesmo ter um canal acessório em relação ao segmento retro-portal da cabeça do pâncreas (14%); o Wirsung em posição média com o Santorini e o canal inferior bem desenvolvidos corresponde a 67% dos casos; o Wirsung em posição baixa acompanha-se de um Santorini volumoso e um canal inferior pequeno ou ausente (5%). Se o pâncreas for estreito ou de pequeno volume, os canais de Santorini e inferior são finos, confundidos com os outros pequenos canais pancreáticos (14%).

Relações Do Pâncreas Segundo a teoria clássica o pâncreas desenvolve-se no meso-duodeno e no mesogastro posterior. No interior do meso apresenta relações duodenais, coledocianas e vasculares imediatas: órgãos situados no interior da loca duodeno-pancreática. Esta loca apresenta por sua vez relações posteriores depois do seu acolamento ao peritoneu parietal posterior à frente das vísceras e órgãos retro-peritoneais, e relações anteriores com as estruturas resultantes da evolução da cavidade posterior dos epíploons e da rotação da ansa umbilical. RELAÇÕES NO INTERIOR DA LOCA DUODENO-PANCREÁTICA São as relações mais imediatas e íntimas. É no conjunto possível separar estes elementos do pâncreas, mas são sempre manobras muito delicadas.

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1. Duodeno A cabeça do pâncreas está em relação íntima com os 1º, 2º, e 3º duodenos. A parte fixa do 1º duodeno está alojada na goteira do bordo superior da cabeça do pâncreas, o 2º duodeno na goteira do bordo direito. O bordo inferior tem apenas relações de contacto com o 3º duodeno que se afasta pouco a pouco à medida que se dirige para a esquerda. O pequeno pâncreas está nitidamente afastado do duodeno. As inserções do 1º e 2º duodeno são muito íntimas, feitas de tecido conjuntivo curto e resistente e de conexões vasculares, os vasos do duodeno surgem como colaterais das arcadas pancreáticas. A terminação dos canais pancreáticos ao nível das papilas do 2º duodeno reforça também a coesão do conjunto. É clássico sublinhar a fusão frequente das duas vísceras, os lóbulos pancreáticos dissociam as camadas musculares do duodeno. Pelo contrário as conexões com o 3º duodeno são mais laxas. 2. A Via Biliar Principal No pé do pedículo hepático, a via biliar principal relaciona-se com o pâncreas. Ela desliza sobre a sua face posterior e dirige-se obliquamente para baixo, para a frente e para a direita para atingir a papila principal geralmente na união dos 2/3 superiores com o 1/3 inferior da face interna do 2º duodeno. Mas pode terminar mais acima (até no 1º duodeno), ou mais abaixo (ângulo duodenal inferior, 3º duodeno e mesmo no 4º duodeno) encontram-se relações pancreáticas singularmente modificadas. A via biliar pode simplesmente deslizar na face posterior da cabeça do pâncreas que deprime em goteira, visível de ponta a ponta. Mas frequentemente penetra no parênquima da cabeça formando-se em redor dela um canal (medindo 7 a 39 mm), que pode só existir na parte terminal da via biliar. Quando só existe uma goteira, estando livre a face posterior do colédoco, esta é constantemente fechada por gânglios linfáticos, em certas regiões tão cerrados que se confundem com tecido pancreático. O canal é formado pelo impulso do pâncreas de um lado e de outro do canal biliar, e acolamento atrás dele das duas margens parenquimatosas: existe a este nível um plano de clivagem conjuntivo que se pode abrir sem seccionar o parênquima pancreático. Após ablação da lâmina linfática, abre-se mais facilmente o plano de clivagem a partir da extremidade superior do canal: pode-se assim descobrir cirurgicamente o segmento dito pancreático da via biliar, cruzado atrás pela arcada pancreático-duodenal posterior ou pelos seus ramos transversais destinados ao duodeno, e pode-se mesmo perceber o segmento distal do Wirsung que se acola ao colédoco ou termina sob o seu bordo esquerdo. 3. Relações Vasculares São arteriais e venosos. a) Artérias O tronco celíaco e a mesentérica superior estão em relação posterior extra-pancreática (situadas na raiz do meso posterior primitivo). A artéria esplénica vinda do tronco celíaco, desce obliquamente para a esquerda, percorre o bordo superior do órgão, dificilmente oculta pela sua face posterior; é muito sinuosa e acima do pâncreas podem ver-se algumas ansas do seu trajecto serpentino. Quando

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atinge a cauda, atravessa o bordo superior e aplica-se sobre a face anterior, penetra no epíploon pancreático-esplénico para atingir o baço. Um sulco muito nítido marca a sua passagem sobre a cauda do pâncreas. Dá numerosos ramos ao pâncreas. A artéria hepática direita não é constante (17%), mas constitui para o cirurgião uma relação fundamental. Nasce do bordo direito do segmento de origem da mesentérica superior, cruza obliquamente para cima e para fora a face posterior da cabeça do pâncreas (situada na loca, está solidária e “vem” com órgão aquando do descolamento retro-duodeno-pancreático); penetra no pé do pedículo hepático, para fora do tronco porta. A importância funcional deste vaso é variável: pode irrigar um sector ou um só segmento do fígado, todo o fígado direito, ou mesmo a totalidade do órgão. É possível que esta só artéria hepática passe através do parênquima da cabeça pancreática. O cirurgião deve sistematicamente assegurar-se da existência de uma artéria hepática vinda da mesentérica. b) Veias Relação crucial: atrás do pâncreas encontram-se as raízes de origem do tronco porta. A veia esplénica vinda do hilo do baço cruza a face anterior e o bordo superior da cauda do pâncreas, e caminha pela face posterior abaixo da artéria. A veia mesentérica inferior havendo desenhado a sua curva acima do ângulo duodenojejunal desliza atrás do pâncreas e junta-se à esplénica para formar o tronco esplenomesaráico. A veia mesentérica superior, após cruzar a face anterior do gancho, sobe volumosa atrás do colo, recebendo pelo seu bordo esquerdo o tronco espleno-mesaráico; formando-se assim a altura variável o tronco porta que atinge logo o pé do pedículo hepático. Numerosas variantes podem ser observadas. Classicamente o eixo mesentérico-porta marca uma goteira mais ou menos profunda no parênquima. Por vezes uma lingueta rodeia a veia de fora para dentro e oculta parte ou a totalidade da face posterior da veia, sem no entanto formar um canal completo. Encontram-se muitas dificuldades então a separar a veia do pâncreas. RELAÇÕES POR INTERMÉDIO DA LOCA DUODENO-PANCREÁTICA Enquanto que as relações precedentes são relações imediatas do pâncreas, na sua loca, estas são relações mediadas, caracterizadas pelo facto de a dissecção, em particular cirúrgica, permitir libertá-las facilmente do pâncreas por diversas manobras de “descolamento”. RELAÇÕES ANTERIORES São supra e infra-mesocólicas. a) Inserção Do Mesocólon Transverso Ela cruza transversalmente a parte inferior da cabeça e do colo, e segue o bordo inferior do corpo do pâncreas. Após a torção da ansa umbilical, a raiz do mesocólon transverso baixa-se por acolamento do seu folheto inferior ao peritoneu posterior, se bem que a artéria mesentérica superior nasça acima da inserção definitiva desse meso. Como

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consequência o acolamento da parte direita do mesocólon transverso ao peritoneu parietal posterior e ao meso-duodeno encerra a cabeça do pâncreas, a parte direita do cólon transverso está praticamente rente; a altura do meso aumenta da direita para a esquerda, para se tomar nula ao nível do ângulo esplénico. O cólon transverso é portanto uma relação bastante próxima do 2º duodeno e da cabeça do pâncreas. Um ponto a sublinhar é a variabilidade da altura da inserção do meso transverso. Por vezes é demasiado alta, e a maior parte da cabeça será infra-mesocólica; pelo contrário, se for baixa, predominará o segmento supra-mesocólico. b) Segmento Infra-Mesocólico A sua extensão varia fortemente de um indivíduo para outro. Ele está coberto pela parte alta do mesocólon ascendente. Ele encerra o pedículo cólico superior direito, relação fundamental: a artéria, pilar direito da arcada de Riolan nasce do bordo direito da mesentérica superior à frente ou abaixo do 3º duodeno, a veia drena no flanco direito da veia mesentérica superior; recebendo à frente da cabeça do pâncreas a veia gastroepiplóica direita. Esse pedículo é flanqueado por uma corrente linfática que encerra um grupo ganglionar principal. Abaixo do colo do pâncreas aparece o pedículo mesentérico superior, atrás do qual se desenvolve o gancho do pâncreas. É excepcional que ele ultrapasse à esquerda a artéria mesentérica correspondendo portanto ao pequeno segmento acolado à parte superior do mesentério. A exploração cirúrgica do pâncreas tem completa necessidade do levantamento do mesocólon transverso, para se atingir o segmento cefálico infra-mesocólico. A abordagem directa deste segmento é dificultada pelos vasos cólicos superiores direitos, mas o descolamento da parte direita do cólon permite separar facilmente o cólon, o seu meso e os seus vasos da loca duodeno-pancreática, e descobrir directamente o órgão: é uma manobra corrente em cirurgia duodeno-pancreática. c) Segmento Supra-Mesocólico Compreende o segmento supra-mesocólico da cabeça, o corpo e a cauda do pâncreas. As relações essenciais são o estômago e o 1º duodeno por intermédio da cavidade posterior dos epíploons. O prolongamento direito da cavidade é obliterado completamente de fora para dentro até à artéria gastro-duodenal. À direita da artéria, a cabeça do pâncreas está recoberta por uma lâmina de tecido conjuntivo, mais ou menos espessa e cheia de gordura que corresponde a este acolamento, que prolonga o ligamento suspensor do ângulo hepático do cólon. Em todo o resto o pâncreas é livre, visível através do peritoneu do antigo mesogastro posterior. Corresponde à bolsa retro-gástrica da cavidade posterior, e por seu intermédio ao segmento não acolado do 1º duodeno, ao antro gástrico e à parte média do corpo do estômago. Uma curta parte do segmento direito do corpo do órgão aparece na concavidade da pequena curvatura, oculta pelo pequeno epíploon. A cauda do pâncreas encurva-se para a frente ao nível da extremidade esquerda da cavidade posterior, situada no epíploon pancreático-esplénico.

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Consequentemente, pode-se abordar o pâncreas por intermédio da cavidade posterior dos epíploons, quer seccionando o pequeno epíploon, quer seccionando o ligamento gastro-cólico, quer efectuando um descolamento colo-epiplóico, quer mais raramente através do mesocólon transverso. RELAÇÕES POSTERIORES a) Na Linha Axial O pâncreas corresponde à aorta, por consequência à inserção do mesentério dorsal primitivo do embrião. Admitindo os tratados de embriologia clássica não é este nível de acolamento peritoneal: o tecido da loca pancreática continua-se com o tecido celular retro-peritoneal. A aorta corresponde em baixo ao colo do pâncreas, em cima à parte direita do corpo. Acima do pâncreas, frequentemente contra ele, raramente atrás dele, encontra-se a origem do tronco celíaco, flanqueado de um lado e de outro pelos gânglios semi-lunares, cuja parte inferior está frequentemente oculta pela glândula. Da face anterior da aorta, ao nível da parte superior de LI, nasce a artéria mesentérica superior, com um curto segmento a caminhar atrás da face posterior do pâncreas, surgindo no bordo inferior do colo. De um lado e doutro da sua origem estão os gânglios nervosos mesentéricos superiores, ligados aos gânglios semilunares por numerosos filetes. Não se deve nunca perder de vista em patologia a importância e a riqueza destas relações nervosas. Existe igualmente a este nível um conjunto ganglionar muito importante, último intermediário da linfa do território mesentérico superior, origem dos troncos intestinais, muito frequentemente invadidos em cancros intestinais. Abaixo da origem da mesentérica superior, a aorta é cruzada pela veia renal esquerda, que passa no ângulo aorta - artéria mesentérica. E clássico dizer que a artéria mesentérica passa num quadrilátero venoso orientado num plano horizontal formado: atrás pela veia renal esquerda; à esquerda pela veia mesentérica inferior; à frente pelo tronco espleno-mesaráico; à direita pela veia mesentérica superior. De facto, estes elementos estão em planos diferentes, as raízes da veia porta solidárias ao bloco visceral digestivo, a veia renal pertencendo ao espaço retro-peritoneal. A aorta é flanqueada pelas cadeias linfáticas axiais. b) À Direita Da Linha Axial As relações (da cabeça, do colo e de um pequeno segmento direito do corpo), correspondem ao acolamento do antigo folheto direito do meso-duodeno, ao peritoneu parietal posterior que forma a fascia de Treitz. É fácil descolar o duodeno-pâncreas e separá-lo do plano posterior: é o descolamento retro-duodeno-pancreático, comummente praticado em cirurgia. Por intermédio dessa fascia, o pâncreas corresponde à veia cava inferior ao nível de cerca das 3 primeiras vértebras lombares; o pâncreas recobre a terminação das veias renais. Ao nível de L3 a veia cava é cruzada à frente pela artéria espermática ou utero-ovárica direita. A veia homónima termina um pouco mais acima na face anterior da veia cava inferior.

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c) À Esquerda Da Linha Axial São as relações da maior parte do corpo do pâncreas, que se encontra acolado aos planos posteriores pela fusão do mesogastro posterior com o peritoneu parietal primitivo (fascia de Toldt); descolando a cavidade posterior dos epíploons do plano parietal posterior, liberta-se o pâncreas das suas relações posteriores. Apenas uma pequena parte da cauda permanece normalmente livre no epíploon pancreático-esplénico. Assim o pâncreas responde atrás ao pilar esquerdo do diafragma, pedículo renal esquerdo, ao rim esquerdo do qual cruza obliquamente a face anterior. Para dentro do pólo superior do rim, o pâncreas recobre pelo menos a metade inferior da face anterior da glândula supra-renal esquerda. RELAÇÕES DO BORDO SUPERIOR Da direita para a esquerda o pâncreas corresponde ao pé do pedículo hepático (veia porta, no seu flanco direito a via biliar principal, no seu flanco esquerdo a artéria hepática); depois atravessa a região celíaca onde entra em contacto com a origem do tronco celíaco; finalmente, ladeado pela artéria esplénica, corresponde ao segmento supra-pancreático do antigo mesogastro posterior. RELAÇÕES DO BORDO INFERIOR Ao nível do colo do pâncreas está em relação com o pedículo mesentérico superior, para lá do qual está a inserção do mesocólon transverso. RELAÇÕES DA CAUDA DO PÂNCREAS Classicamente ela está para lá da chanfradura marcada pelos vasos esplénicos, e é livre, compreendida entre os dois folhetos da extremidade esquerda da cavidade posterior dos epíploons, percorrendo depois o acolamento posterior até ao hilo do baço: epíploon pancreático-esplénico. Segundo o seu desenvolvimento atinge ou não o hilo do baço (30%). Mas o acolamento da cavidade posterior ao plano posterior pode ser mais extenso e todo o epíploon pancreático-esplénico se encontrar acolado atrás: a cauda do pâncreas está então inteiramente fixa.

VASOS E NERVOS O pâncreas é muito ricamente vascularizado, devido à importância da secreção endócrina e exócrina que necessita de um fluxo sanguíneo considerável. ARTÉRIAS O pâncreas é irrigado por ramos dos grandes troncos viscerais vizinhos: o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior.

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1. Arcadas Duodeno-Pancreáticas Elas asseguram a quase totalidade da vascularização da cabeça do pâncreas e do duodeno. Existem tipicamente duas arcadas, anterior e inferior, posterior e superior. A arcada anterior e inferior é realizada pela anastomose de uma artéria pancreáticoduodenal anterior e superior que representa em regra o ramo de divisão direito da gastroduodenal e de uma pancreático-duodenal anterior e inferior que provem em metade dos casos de um tronco comum com a pancreático-duodenal posterior e inferior, e a 1ª artéria jejunal, ela mesma nascida da mesentérica superior, mais frequentemente da sua face esquerda. A pancreático-duodenal anterior e superior cruza a face anterior do pâncreas mais ou menos próximo do duodeno, penetra no pâncreas muito perto do 2º duodeno, atinge a face posterior da cabeça e continua-se na pancreático-duodenal anterior e inferior. Da sua convexidade nascem ramos sobretudo destinados ao duodeno, da sua concavidade exclusivamente ramos pancreáticos. Podem ser observadas numerosas variações: arcadas duplas ou triplas; sobretudo nascimento das extremidades da arcada nas artérias vizinhas: hepática comum ou própria, gastro-epiplóica direita para a superior; 2ª ou 3ª artéria jejunal, pancreática dorsal, ou uma artéria hepática primordial direita nascida da mesentérica superior para a inferior. A arcada posterior e superior é constituída pela artéria pancreático-duodenal superior e posterior, nascida da gastro-duodenal atrás do 1º duodeno. Dirige-se para fora e cruza de maneira constante a face anterior da via biliar principal, depois desce atrás da cabeça do pâncreas, não muito longe do duodeno. Encurva-se para dentro e anastomosa-se com a artéria pancreática posterior e inferior, nascida da mesentérica superior por um tronco comum com a pancreático-duodenal anterior e inferior e a 1ª artéria jejunal. Os ramos destinados ao duodeno são menos numerosos do que os nascidos da arcada anterior; dos ramos pancreáticos, um envia uma anastomose ao plexo arterial do istmo, atrás da veia porta (possibilidade de hemorragia desta veia no decurso de uma duodenopancreatectomia). A arcada pode ser dupla ou tripla, a pancreático-duodenal posterior e superior deslizar e nascer duma artéria vizinha (sobretudo a hepática ou um dos seus ramos), a artéria posterior e inferior pode em particular nascer duma hepática direita nascida da mesentérica e que cruza a face posterior do pâncreas. Diversos pequenos ramos podem nascer directamente da hepática, da gastro-duodenal e da gastro-epiplóica direita. Independentemente das anastomoses entre ramos da mesma arcada, alguns ramos unem as arcadas anterior e posterior. Um quase constante (78%) forma a arcada vertical intrapancreática de Evrard, que reúne a pancreático-duodenal posterior e superior à pancreático-duodenal anterior e inferior, caminhando verticalmente na cabeça do pâncreas.

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2. ARTÉRIA PANCREÁTICA DORSAL (Pancreática Superior De Testut, Pancreática Magna De Haller) É um ramo muito importante, mas muito variável, sobretudo na sua origem (a mais variável da árvore celíaco-mesentérica). Nasce quer do segmento de origem da esplénica, quer da hepática, quer do próprio tronco celíaco, ou da mesentérica superior. Ela desce na face posterior do colo do pâncreas, originando numerosos ramos para a face posterior do órgão e termina dando dois ramos direitos e um ramo esquerdo. Um ramo direito distribui-se pela face anterior da cabeça; não é raro que ele a cruze obliquamente para cima e para fora para atingir a origem da arcada anterior da cabeça ou a gastro-duodenal: ele constitui a arcada anterior de Kirk, inconstante e sujeita a numerosas variações. O 2° ramo direito cruza a face posterior da veia mesentérica superior e termina no gancho do pâncreas onde se anastomosa com ramos vindo da arcada posterior e superior. O ramo esquerdo é a artéria pancreática transversa (pancreática inferior esquerda de Testut); ela segue o bordo inferior do pâncreas até à cauda, dando numerosos ramos glandulares e epiplóicos mas anastomosando-se com a esplénica. Este ramo pode ser independente do seu tronco de origem e nascer directamente de uma artéria regional: trono celíaco, esplénica, hepática, mesentérica superior. facto de importância capital: a pancreática dorsal pode fornecer a cólica superior direita (normalmente nascida da mesentérica superior), a qual pode ser danificada numa duodeno-pancreatectomia cefálica. O sacrifício da pancreática dorsal nesta intervenção pode levar à necrose da maior parte do corpo e da cauda do pâncreas, visto que o território de distribuição da artéria é extenso. 3. RAMOS PANCREÁTICOS NASCIDOS DA ARTÉRIA ESPLÉNICA A artéria esplénica percorre o bordo superior do pâncreas, e fornece-lhe 4 a 8 ramos: as artérias pancreáticas superiores de Charpy; nenhum destes colaterais é constante. Elas anastomosam-se no interior do pâncreas a outros ramos nutritivos do órgão, mas não têm volume suficiente para suprir o órgão em caso de obstrução destes outros ramos. 4. ARTÉRIAS DA CAUDA DO PÂNCREAS A posição as cauda do pâncreas influencia a origem destes ramos: esplénico, ramos hïlares da esplénica ou gastro-epiplóica esquerda.

VEIAS 1. AS ARCADAS CEFÁLICAS Elas drenam à vez a cabeça do pâncreas e o duodeno. A arcada posterior nasce do flanco direito da veia porta no pé do pedículo hepático (veia pancreático duodenal postero-superior) cruza a face posterior da via biliar, desce contra o tecido pancreático e termina no flanco direito da veia mesentérica superior (veia pancreático-duodenal postero-inferior). A arcada anterior difere da arterial: a veia gastro-

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epiplóica direita curva-se para dentro e cruza obliquamente para baixo e para dentro a cabeça do pâncreas, para terminar no flanco direito da mesentérica superior. Perto da sua terminação ela recebe a veia cólica superior direita, relação cirúrgica importante da região. É do segmento pré-pancreático da veia gastro-epiplóica direita que nasce a veia pancreático-duodenal antero-superior, que contorna pelo trajecto mais curto a face anterior, o bordo duodenal e a face posterior da cabeça do pâncreas para terminar (veia pancreático-duodenal antero-inferior) na pancreático-duodenal posterior e inferior.

2. ELEMENTOS TRIBUTÁRIOS DA VEIA ESPLÉNICA Duas variedades: ou existem duas arcadas marginais inferior e superior por relação ao corpo, que drenam para a esplénica por 3 a 5 grandes veias (tipo raro), ou uma multiplicidade de veias de pequeno calibre que terminam directamente na esplénica, sobre todo o comprimento do seu segmento pancreático (tipo usual). 3. VEIA PANCREÁTICA INFERIOR Não é constante (34%). Largamente anastomosada com os ramos que se terminam na esplénica, ela segue da esquerda para a direita o bordo inferior do órgão e termina numa das raízes do tronco porta, perto da sua origem. 4. VEIAS DO COLO Distinguem-se duas veias ístmicas superior (57% dos sujeitos) e inferior (30% dos sujeitos) cuja terminação é muito variável: no tronco porta, nas suas raízes, numa das veias pancreáticas da vizinhança, mesmo na coronária estomáquica.

LINFÁTICOS A drenagem linfática do pâncreas inicia-se numa rede perilobular. Desta partem colectores linfáticos que saem pelas faces e pelos bordos. Os colectores da cauda do pâncreas atingem os gânglios da cadeia esplénica. Os colectores superiores atingem os gânglios supra-pancreáticos e da cadeia coronária estomáquica, e os colectores inferiores dirigem-se para os gânglios pancreáticos inferiores, mesentéricos superiores e latero-aórticos esquerdos. A cabeça do pâncreas drena para os gânglios pilóricos, pancreático-duodenais, mesentéricos superiores e lateroaórticos direitos.

NERVOS Têm na prática uma grande importância: têm sob a sua dependência directa ou indirecta (pelo controlo da vaso-motricidade) a secreção do pâncreas que é considerável. Os nervos vectores da sensibilidade têm um grande interesse: as afecções pancreáticas são muito frequentemente dolorosas e as irradiações álgicas são difusas.

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O órgão recebe uma inervação simpática e parassimpática. Ela provém dos ramos eferentes dos gânglios semi-lunares (sobretudo retro-pancreáticos) e mesentéricos superiores (sobretudo pré-pancreáticos) e de filetes vindos directamente do pneumogástrico abdominal, uns para a parte direita e outros para a parte esquerda do órgão. O pneumogástrico é o nervo secretor directo do pâncreas. As vias de sensibilidade dolorosa parecem ascender ao longo dos nervos esplâncnicos dos dois lados e finalmente passam pelas raízes posteriores dos pares raquidianos torácicos, precisamente das 6 últimas. Algumas fibras seguem certamente o tronco dos dois nervos frénicos e explicam as dores escapulares bilaterais das síndromas pancreáticos. Não é impossível que algumas sejam veiculadas pelos nervos pneumogástricos.

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JEJUNO E ÍLEON
O jejuno e o íleon formam a parte móvel do intestino delgado que se estende do ângulo duodeno-jejunal à junção íleo-cólica, do flanco esquerdo de L2 (por vezes de LI) à fossa ilíaca direita. A parte superior é o jejuno, a inferior o íleon. Mas é difícil precisar o limite entre estes dois segmentos, não havendo nenhum critério anatómico que permita a distinção. Dimensões – O jejuno-íleon é um longo tubo regularmente cilíndrico, de parede exterior lisa, o que o distingue imediatamente do cólon. O seu calibre diminui quase imperceptivelmente do ângulo duodeno-jejunal à junção íleocólica: o diâmetro do intestino na parte superior é na ordem de 2 a 3 cm, na parte inferior é de cerca de 1 cm. Um facto muito importante tanto do ponto de vista anatómico como cirúrgico é o comprimento do intestino delgado. As medições são extremamente difíceis, variando conforme se toma o bordo mesentérico ou antimesentérico, são diferentes no cadáver imóvel, são aumentadas consideravelmente se se cortar o mesentério e desenrolar o intestino; faltando-se contar com a elasticidade da víscera. Todos estes factores fazem com que medidas repetidas dêem resultados diferentes num mesmo sujeito, o erro podendo ultrapassar 1 m. A média comummente admitida é na ordem dos 5 a 6 m. O comprimento do intestino determina variações singulares na distribuição vascular do mesentério. TEXTURA Num corte da parede do intestino delgado, distinguem-se macroscopicamente várias túnicas: A serosa peritoneal intimamente aplicada sobre a muscular; A camada muscular disposta em 2 planos: uma camada longitudinal superficial e uma camada circular profunda; A sub-mucosa laxa, ocupada por tecido celular e um abundante plexo vasculo-nervoso; permite um certo deslizamento da mucosa sobre a muscular; A mucosa, rosada in vivo, apresenta muitas particularidades; É pregueada perpendicularmente ao eixo por válvulas coniventes que ocupam 2/3, 1/2 ou 1/3 da circunferência do intestino. Com 7 a 8 mm de altura na sua parte média, são sobretudo numerosas na parte superior do jejuno-íleon, a parte média é menos suprida e estão ausentes na última parte (cessam sobre uma distância que varia de 30 cm a 1 m da válvula íleo-cólica). Elas aumentam consideravelmente a superfície da mucosa. Distinguem-se a olho nu sobre toda a extensão do intestino delgado minúsculas saliências sobretudo visíveis se se observa ao intestino dentro de água, são as vilosidades intestinais; sendo menos numerosas nas extremidades do jejuno-íleon. Existem em média 12 por mm3, e o seu número total será de cerca de 12 milhões. Finalmente distinguem-se na espessura da mucosa nódulos que em profundidade se salientam na sub-mucosa. Estes são folículos fechados, agregados linfóides que se encontram em toda a extensão do jejuno-íleon, e que explicam a possibilidade de tumores do intestino delgado durante afecções localizadas ou generalizadas do sistema linfóide. O Página 39 de 101

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seu diâmetro varia de 0,5 a 2 mm. Junto à terminação do intestino delgado, estes folículos agrupam-se para formar as placas de Peyer (atingidas no curso da tifóide, origem de perfurações possíveis na última ansa ileal), ovais, medindo em média 10 a 15 mm por vezes 30. Seguem sobre o bordo antimesentérico e sobre as faces, nunca ao longo do bordo mesentérico.

DISPOSIÇÃO GERAL E RELAÇÕES Este intestino é móvel na cavidade abdominal, mas liga-se à parede posterior pelo mesentério cuja altura é nula nas extremidades do jejuno-íleon, e atinge cerca de 15 cm na sua maior altura. O intestino tem cerca de 6 m de comprimento, a inserção do mesentério no plano parietal ronda os 15 a 18 cm, isto porque o intestino se encurva sobre si mesmo formando diferentes ansas, 15 ou 16, dispostas ao acaso no abdómen. DISPOSIÇÃO DAS ANSAS DELGADAS No conjunto, o intestino acomoda-se ao volume da cavidade abdominal, e seguindo-se ao duodeno, dirige-se para baixo, para a frente e para a esquerda; depois inflecte-se progressivamente para a direita, e perto da sua extremidade terminal dirige-se para cima e para a direita para terminar no cólon direito. As ansas dispõem-se em 2 grupos: Um grupo superior e esquerdo: as ansas são horizontais, no seu conjunto, situadas umas abaixo das outras; Outro grupo inferior e direito: as ansas são mais verticais e justapostas da esquerda para a direita e da frente para trás. É contudo muito difícil, escolhendo uma ansa intestinal de determinar imediatamente se se trata de uma ansa superior ou inferior. No entanto, encontra-se rapidamente a última ansa ileal, é uma ansa que ascende para o cego, vinda da pequena bacia e que tem, nos seus últimos cm, perto do seu bordo antimesentérico, uma prega membranosa - a prega íleo-cecal. Esta forte obliquidade para cima e para a direita da última ansa reconhece-se igualmente muito bem em radiografias.

DISPOSIÇÃO DO JEJUNO-ÍLEON NA CAVIDADE ABDOMINAL Acomoda-se no espaço deixado pelas outras vísceras abdominais. Situa-se inteiramente abaixo do mesocólon transverso, logo no andar infra-mesocólico do abdómen. À esquerda da linha média, a cavidade abdominal é grande e profunda, visto que o cólon descendente é de pequeno volume e bastante posterior: o intestino vem recobri-lo pela frente, e o cólon não aparece directamente quando se abre o abdómen: é necessário deslocar o intestino delgado para a direita para o descobrir. Contrariamente, a parte direita da cavidade abdominal é ocupada pelo cego e cólon ascendente, muito volumosos, tomando contacto directo com a parede anterior; o espaço deixado para o intestino delgado é logo mais exíguo, e normalmente este não se interpõe entre o cólon e a parede.

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Em baixo, a fossa ilíaca esquerda é ocupada pelo cólon sigmoideu e pelo seu meso. O comprimento e o volume deste cólon são essencialmente variáveis; o espaço deixado ao intestino delgado dele depende. A pequena bacia, pelo contrário, mais ampla na mulher do que no homem, oferece um espaço constantemente ocupado pelo intestino delgado entre o recto e a bexiga, na mulher com a interposição do aparelho genital interno. A presença do intestino delgado a este nível é normal e constante, à excepção da criança cuja cavidade pélvica é em regra mais estreita. É assim que as ansas intestinais nos dois sexos podem ser percebidas por toque rectal no fundo de saco de Douglas ou vesico-rectal, que podem na mulher aderir a lesões genitais ou se estrangular em orifícios peritoneais congénitos ou intempestivamente criados pela cirurgia. À frente do intestino delgado está a parede abdominal anterior, coberta pelo grande epíploon; este pode descer até à púbis ou mesmo prolongar-se pela pequena bacia, cobrindo a totalidade do intestino delgado. Pode também ser bastante mais curto e limitar-se a cobrir o cólon transverso: o intestino delgado está então em contacto directo com a parede. Este contacto estende-se à esquerda até ao flanco, pois as ansas interpõem-se à frente do cólon descendente; à direita o cego e o cólon ascendente reprimem-no pelo menos até ao bordo externo do grande recto, por vezes até à proximidade da linha média. Em baixo, o jejuno-íleon está em relação com a face profunda da região pectíneo-púbica, podendo envolver-se em hérnias inguinais ou crurais. São evidentemente as ansas médias e justa-terminais, as mais móveis, para as quais o mesentério é mais longo, que estão mais expostas à profusão transparietal. A mobilidade do intestino delgado é muito grande, mas ele é mantido no seu lugar pelo mesentério, pela fixidez das suas extremidades e pela parede abdominal. Esta mobilidade permite-lhe certas variações topográficas nas mudanças de posição do corpo; explica o fácil refoldamento da massa intestinal pelos tumores intestinais. No entanto, não se deve esquecer que a cavidade peritoneal é virtual, todas as vísceras contactam umas com as outras e mantêm-se em posição pela pressão recíproca: pode-se assim mostrar que num sujeito suspendido pelos pés o intestino delgado continua a ocupar a pequena bacia. Por outro lado, uma ansa, atirada para fora da cavidade e reintegrada, tende a retomar a sua posição inicial. SITUS INVERSUS E OUTRAS MALFORMAÇÕES Naturalmente a posição do intestino delgado é influenciada pelas anomalias e variações da torção da ansa umbilical, quer seja a ausência de torção, ou de situs inversus total ou parcial. Nos casos em que o ceco é alto ou infra-hepático, a parte direita da cavidade abdominal é bastante mais vasta e o jejuno-íleon a ocupa na totalidade.

O MESENTÉRIO É um meso livre que liga o jejuno-íleon à parede posterior do abdómen, derivado do mesentério comum da ansa umbilical.

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Tem origem no flanco esquerdo de L2 (ângulo duodeno-jejunal), e termina na fossa ilíaca dta mais ou menos ao nível da articulação sacro-ilíaca. A união parietal mede em média 15 a 18 cm; o bordo intestinal é, pelo contrário, tão longo como o intestino, ou seja 4 a 6 m. É pregueado e cinzelado, e não pode ser estendido num plano. A sua inserção parietal ou raiz é muito espessa, o bordo intestinal pelo contrário é bastante mais fino; mas no conjunto a espessura varia consideravelmente com a adiposidade do indivíduo. Sobre a parede posterior a raíz comporta um primeiro segmento oblíquo para baixo e para a direita, situado acima do ângulo duodeno-jejunal, à direita do 4º duodeno e acima da parte do 3º situada à esquerda dos vasos mesentéricos superiores. Depois um segundo segmento vertical que cruza a face anterior do 3º duodeno, à frente da aorta. Finalmente um terceiro segmento oblíquo, da linha média à fossa ilíaca direita, quase ao nível da articulação sacro-ilíaca direita; ele cruza sucessivamente a face anterior da veia cava inferior, o uréter direito, os vasos espermáticos ou utero-ováricos, e caminha um pouco acima dos vasos ilíacos primitivos. O bordo visceral é bastante mais longo e segue as sinuosidades das ansas do intestino delgado: primeiro 2 sinuosidades no hipocôndrio esquerdo, depois o bordo atravessa a linha média e descreve um certo número de circunvoluções na parte direita do abdómen; volta para a esquerda, descrevendo algumas curvas na fossa ilíaca esquerda, depois desce na pequena bacia entre os 2 psoas, onde sustém a maior parte das ansas ileais. Finalmente sobe em direcção ao ângulo íleo-cólico. A altura do mesentério é nula nas suas extremidades, e no intervalo apresenta dois máximos da ordem dos 15 a 18 cm. O folheto peritoneal direito continua-se com o folheto anterior do mesocólon ascendente; o esquerdo parece continuar-se com o do mesocólon descendente. De facto o mesentério continua-se com o mesocólon ascendente, formando com ele o mesentério comum cuja parte cólica se acola aos planos posteriores no decurso do desenvolvimento embriológico; mas pode-se por descolamento devolver a mobilidade inicial à ansa umbilical; mesentério e mesocólon ascendente contêm os ramos de distribuição dos vasos mesentéricos superiores. A obliquidade, a altura do mesentério delimitam duas regiões distintas na região inframesocólica do abdómen: superior e direita, cujas expansões patológicas são conduzidas à fossa ilíaca direita; inferior e esquerda, conduzidas à fossa ilíaca esquerda. No interior do mesentério, entre os 2 folhetos peritoneais, encontra-se tecido conjuntivo e adiposo, os vasos e os nervos destinados ao jejuno-íleon. DIVERTÍCULO DE MECKEL Normalmente o canal vitelino desaparece completamente. Raramente (cerca de 2% dos casos) ele persiste como um divertículo de tamanho variável implantado sobre o bordo livre do intestino, por vezes sobre uma das suas faces, a uma distância do ângulo íleo-

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cólico que varia entre 25 cm a 3 m. O seu comprimento varia entre 3 e 9 cm, o seu diâmetro é geralmente igual ao do intestino, por vezes maior. O seu vértice é de forma muito variável. O sistema vitelino pode persistir de uma maneira muito completa. O intestino pode apresentar-se assim fixo ao umbigo por um canal vitelino ainda aberto como um canal simples: as fístulas estercorais após encerramento do cordão umbilical são clássicas, mas excepcionais. Assim existe um divertículo de Meckel ligado à face profunda do umbigo por um cordão fibroso, agente possível de oclusões. Ou então o divertículo está inteiramente separado da parede, mas persiste na face profunda dele como um quisto intestinal. VASOS E NERVOS Os troncos principais são comuns ao jejuno-íleon e ao cólon direito uma vez que o conjunto constitui embriologicamente a ansa umbilical cuja irrigação é fornecida pelos vasos mesentéricos superiores. ARTÉRIAS Elas provêm da artéria mesentérica superior. Esta surge no bordo inferior do pâncreas e penetra na raiz do mesentério; atrás ela toca na ponta do pequeno pâncreas, ou cobre a sua face anterior quando ele é muito desenvolvido. Cruza a face anterior do 3° duodeno, segue durante um certo tempo a raiz do mesentério, que depois abandona para caminhar no mesentério propriamente dito, aproximando-se do intestino num ponto que corresponde à antiga união parietal da ansa umbilical, marcada nalguns casos raros no adulto pela persistência do divertículo de Meckel. Ela não termina portanto à altura do ângulo íleo-cólico, como descrevem os clássicos. A sua terminação é de facto bastante difícil de precisar em numerosos casos, visto confundir-se com as arcadas arteriais que se encontram a este nível. Termina por uma curva de 2 a 8 cm, larga de 0,5 a 1,5, o que a permite identificar com certeza, estando este ponto situado de 45 a 60 cm do ângulo íleocólico, comprimento medido sobre o bordo antimesentérico do intestino. No seu conjunto a artéria é vertical descrevendo uma ligeira curvatura de convexidade para a esquerda. O número de artérias do jejuno-íleon varia entre 8 e 17 (média de 11 a 13). Elas nascem do flanco esquerdo do tronco mesentérico, as 2 primeiras destacam-se frequentemente da sua face posterior; a primeira nasce entre o bordo inferior do pâncreas e o 3° duodeno; a origem das outras é extremamente irregular e não se pode estabelecer nenhuma regra precisa. O ângulo formado com o tronco de origem é variável; o calibre é também bastante variável, no conjunto quanto mais forem as artérias, menor é o seu calibre, e vice-versa. Diferenciam-se 2 tipos: 1 – as artérias intestinais são relativamente numerosas e nascem em escala a intervalos bastante regulares, e a arcada marginal será de pequeno volume, este é o tipo + frequente;

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2 – no tipo em bouquet, mais raro, as artérias são menos numerosas, mais volumosas (sobretudo as primeiras) nascem muito próximas umas das outras, na porção inicial e a arcada marginal das primeiras ansas jejunais é volumosa. O comprimento das artérias varia de 1 a 8 cm. A terminação dos ramos jejuno-ileais é especial. Cada ramo divide-se num ramo ascendente, que se anastomosa com a artéria precedente, e num ramo descendente, que se anastomosa com o ramo seguinte. Assim se formam uma série de arcadas primárias de 1ª ordem, que se estendem ao longo do intestino. Da concavidade dessas arcadas nascem raminhos que se perdem no mesentério, se distribuem pelos gânglios, ou terminam nas artérias intestinais elas-mesmas. Da sua convexidade destacam-se vasos que alcançam directamente o intestino, ou ramos que se anastomosam entre eles formando arcadas de 2ª e 3ª ordem, por vezes mesmo de 4ª e 5ª ordem. A sua altura e largura é bem menor que a das precedentes. A disposição destas artérias é essencialmente variável de indivíduo para indivíduo. Da 1ª à 4ª ansa intestinal não existe em regra mais que arcadas de 1ª ordem. Da 4ª à 7ª desenvolvem-se em geral 2 arcadas. Para lá da 7ª encontram-se geralmente 2 ou 3 arcadas. Depois ao nível da última ansa só se encontra uma arcada formada pela recorrente ileal. As arcadas formam ao longo do jejuno-íleon um vaso paralelo, chamado de arcada marginal. Esta arcada situa-se a 4 ou 5 cm do intestino na parte alta, a 2-2,5 cm na parte baixa. Desta arcada nascem ramos intestinais, chamados vasos rectos destinados uns à face direita outros à face esquerda do intestino. Os vasos de cada face nascem separadamente da arcada marginal, ou por um tronco comum, que se divide num ramo para cada face. As arteríolas são muito numerosas: nasce uma a todos 1 a 3 mm da arcada, e atingem o jejuno-íleon todos os 3 a 5 mm. A sua distribuição delimita espaços, visíveis por transparência, na parte alta do intestino delgado livre (óculos vasculares de Monks), ocupados por porções adiposas na sua parte baixa (borlas adiposas de Monks). São possíveis anastomoses entre os vasos rectos. Os ramos penetram obliquamente na parede muscular do intestino em direcção ao bordo livre; a pouca distância dele, os vasos rectos anastomosam-se entre si: assim forma-se sobre cada face uma arcada vascular intra-parietal de volume não negligenciável. Elas reúnem-se uma à outra por ramos que cruzam o bordo livre do intestino. Nem todos os vasos rectos participam na construção da arcada; alguns perdem-se na parede antes de aí chegarem. Cada vaso dá pelo menos 4 a 5 colaterais que se distribuem por uma fina rede submucosa: o plexo de Haller. Dele nascem os ramos destinados à mucosa. Certos vasos merecem uma atenção especial: os da 1ª parte do jejuno e os da última ansa ileal. O ângulo duodeno-jejunal recebe uma artéria especial, além de que variável. Esta nasce quase sempre da pancreático-duodenal posterior e inferior, ou de um dos seus ramos, mais raramente de um tronco comum a esta artéria e à 1ª jejunal, excepcionalmente da 1ª jejunal ou mesmo do tronco da mesentérica superior. Segundo a altura da sua origem, é oblíqua para cima e para a esquerda, transversal, ou oblíqua para baixo e para a

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esquerda. O mais frequente é o seu território estar limitado ao ângulo duodeno-jejunal que ela irriga por 2 ramos, anterior e posterior: o 4° duodeno depende da pancreáticoduodenal posterior e inferior, o início do jejuno da 1ª artéria jejunal. Mais raramente, ela participa na irrigação do 4° duodeno, e o seu calibre é maior. O seu território pode mesmo estender-se até ao 3° duodeno. Sobretudo ela pode participar de maneira mais ou menos importante na vascularização da 1ª ansa jejunal até 6 ou 7 cm. Excepcionalmente esta ansa pode ser tributária das arcadas duodeno-pancreáticas, o que impõe a verificação da vascularização da 1ª ansa no decurso de duodeno-pancreatectomias. A 1ª artéria jejunal nasce de maneira variável; pode ser longa, seguindo o bordo mesentérico do intestino, ou curta, formando a corda do arco descrito pela ansa. De maneira excepcional pode não se unir à 2ª artéria jejunal: a arcada marginal pode faltar a este nível, facto de grande importância cirúrgica. Se ela participar na irrigação do 4° duodeno, o seu território de irrigação pode só começar a 6 ou 7 cm do ângulo duodenojejunal. Na 1ª parte do seu trajecto a artéria cruza a face anterior do 3º duodeno, ou o ângulo duodeno-jejunal. A última artéria ileal percorre um trajecto curto ao longo do intestino delgado e anastomosa-se com a recorrente da ileo-ceco-colo-apendicular (artéria cólica inferior direita). Não é reforçada em regra por nenhuma arcada secundária, estando portanto delimitada na parte inferior do mesentério uma área avascular (área avascular de Trèves). É clássico considerar a última ansa intestinal como mal vascularizada. Mas esta zona é tão bem vascularizada como as outras. No tipo I (12/40) encontra-se uma muito bela arcada de grande calibre; no tipo II (25/40) encontram-se arcadas de 2ª e 3ª ordem; mas no tipo III os dois ramos não se anastomosam: ou a recorrente ileal vinda da cólica inferior direita assegura toda a vascularização (3/40) ou o ramo terminal vindo da rede mesentérica (1/40). VEIAS A rede venosa evoca a disposição arterial. Existe uma só veia por artéria recta e por arcada. Portanto os troncos principais são bastante menos numerosos do que os ramos arteriais; jamais mais de 8. Os grandes troncos são independentes das artérias (2 a 3 artérias por cada veia), o plano venoso está constantemente à frente e à direita do plano arterial. No conjunto podem-se facilmente classificar os ramos principais e reconhece-se: - uma veia ileo-ceco-colo-apendicular, que drena a última ansa ileal; - um grande tronco ileal vertical, raramente desdobrado em 2 ou 3 ramos, drenando as ansas distais; - um tronco intermediário, oblíquo para cima e para a direita; - um grande tronco jejunal, transversal, de que dependem as ansas proximais e que pode desdobrar-se em 2 ou 3 veias menos importantes. O ponto essencial é a grande variabilidade da confluência desses elementos. Normalmente os troncos ileo-ceco-cólico e ileal convergem, mas os troncos intermediário e jejunal podem juntar-se ao eixo venoso a uma altura essencialmente variável: o tronco jejunal, sempre muito volumoso, adquire imediatamente o calibre da mesentérica

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superior, ao ponto de parecer que esta nasce de duas raízes que se unem em V invertido. Esta junção faz-se muito acima, justamente abaixo ou à frente do 3º duodeno, mas pode fazer-se no bordo superior do 3º duodeno, no bordo inferior do pâncreas ou mesmo atrás dele: se bem que é sempre difícil falar de “tronco da veia mesentérica superior”. O seu comprimento cirúrgico útil é de facto muito variável, frequentemente exíguo, e é um facto de grande importância para a realização de anastomoses cirúrgicas mesentérico-cavas. Certos ramos jejunais superiores podem mesmo drenar directamente, na terminação das veias esplénicas ou mesentérica inferior. LINFÁTICOS O intestino delgado apresenta um plexo linfático mucoso, um sub-mucoso, outro intermuscular e, finalmente, um sub-seroso. Daqui, a linfa atinge os gânglios mesentéricos juxta-intestinais, depois os intermediários e, por fim, os centrais (principalmente do grupo mesentérico superior), indo a linfa destes para o tronco intestinal. O tronco intestinal é um dos troncos de formação do canal torácico. NERVOS De um lado e de outro da artéria mesentérica superior, encontram-se dois pequenos agregados ganglionares que recebem filetes dos gânglios semi-lunares, aórtico-renais, e filetes directos do pequeno esplâncnico e do pneumogástrico abdominal: são os gânglios mesentéricos superiores. Destacam-se filetes que formam plexos relativamente densos em redor da artéria cuja distribuição eles vão seguir exactamente. É assim assegurada a inervação simpática e parassimpática do jejuno-íleon. As fibras da sensibilidade visceral passam pelas raízes posteriores dos 10º, 11º e 12º pares raquidianos torácicos e do 1º lombar.

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CÓLON DIREITO
É a parte do cólon que é irrigada pelos ramos da artéria mesentérica superior. Do ponto de vista fisiológico tem importância na reabsorção de água. Compreende o ceco e o apêndice, o cólon ascendente e a maior parte do transverso. A sua forma e fixação são nitidamente variáveis.

MORFOLOGIA E FIXAÇÃO Uma das principais características do cólon drto é sem dúvida a variabilidade da sua forma e fixação. É uma consequência directa da sua evolução embriológica. O cólon drto deriva do ramo inferior ascendente da ansa umbilical, o que explica a sua irrigação pela art. mesentérica superior. A ansa sofre uma torção de 270º no sentido inverso ao dos ponteiros do relógio, estando o futuro cólon direito situado na região epigástrica, dps sob o fígado. Secundariamente, a parte mais baixa prossegue com o ceco e localiza-se na fossa ilíaca drta. Toda a parte do mesentério comum correspondente ao cólon ascendente acola-se contra o peritoneu parietal posterior primitivo. O ceco inicialmente continua-se directamente com o apêndice, tendo o ceco-apêndice um aspecto infundibular. Ulteriormente o apêndice apresenta uma atrofia regressiva que leva ao seu aspecto definitivo.

DISPOSIÇÃO NORMAL O ceco encontra-se na fossa ilíaca direita, limitada: - internamente - psoas - posteriormente - músculo ilíaco - externamente - músculo ilíaco - anteriormente - parede abdominal anterior - inferiormente - ângulo entre essa parede e o músculo ilíaco. - superiormente - bordo inferior da saída do íleon para o cólon. É um pouco encurvado em anzol e as três fitas longitudinais convergem para um ponto posterior e interno onde se implanta o apêndice. O fundo está em continuidade com as elevações do bordo externo e a mais inferior, mais volumosa, forma o fundo do ceco. O apêndice está no seu conjunto curvado em ângulo recto, apresentando um curto segmento quase horizontal, oblíquo para baixo e para dentro, seguido de um segmento vertical. É suportado por um mesoapêndice que se destaca da face posterior do mesentério, acima da última ansa do intestino delgado. O ceco está envolvido de peritoneu nas suas faces, a sua fixação é assegurada pela do cólon ascendente. Consequentemente o acolamento desce mais abaixo ao longo dos bordos interno e externo da face posterior, formando duas pregas ceco-parietais delimitando uma fosseta retro-cecal mais ou menos importante. Importa assinalar duas pregas peritoneais: Página 47 de 101

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- uma, constante, provocada pela artéria cecal anterior, que se estende da face anterior do mesentério à face anterior do ceco delimitando a fosseta íleo-cecal aberta à esquerda, a sua profundidade é variável, mais frequentemente reduzida a uma simples depressão; - outra, inconstante, provocada pelo ramo recorrente ileal da art. apendicular, estende-se da face anterior do mesoapêndice ao íleon, delimitando uma pequena fosseta íleoapendicular que pode excepcionalmente tomar-se muito profunda; a oclusão do seu orifício pode provocar a formação de um verdadeiro quisto. O apêndice nasce normalmente da parede postero-interna do ceco, 2 ou 3 cm abaixo do orifício íleo-cólico. Mede 7 a 8 cm de comprimento e 4 a 8 mm de diâmetro. Na realidade ele nasce muito exactamente da extremidade do ceco, como o demonstra a confluência das três fitas longitudinais na sua base, que se prolongam pela musculatura do apêndice, o que mostra bem que o ceco do adulto está encurvado para dentro e um pouco para trás. O cólon ascendente continua o ceco e sobe pela região lombar até ao ângulo hepático. À medida que sobe torna-se cada vez mais profundo sendo portanto fortemente oblíquo para cima e para trás, ligeiramente côncavo para a frente e para dentro. Existem 2 elementos de variação - a altura do ângulo hepático e o comprimento do cólon. - normalmente o ângulo drto insinua-se entre a face anterior do rim atrás, a face inferior do fígado à frente, correspondendo à parte média do rim, ou seja, à altura da 1ª ap. transversa lombar. Mas pode estar mais abaixo, à altura da 2ª ou 3ª transversa lombar, o que se produz em sujeitos de tórax estreito, em particular na mulher; - o comprimento do cólon é essencialmente variável, e quando é particularmente longo, tem de se acomodar à capacidade da parte direita do abdómen, inclinando-se para dentro ou para fora, inflecte-se em S ora no sentido transversal, ora no sentido antero-posterior. O cólon e o mesocólon ascendentes estão acolados ao plano parietal posterior, embora pareçam retro-peritoneais, formam com a parede lateral uma goteira que se dirige directamente da região infra-hepática à fossa ilíaca direita: a goteira parieto-cólica, ao longo da qual pode caminhar, por exemplo, líquido libertado por uma perfuração de úlcera duodenal. O folheto peritoneal segue de fora para dentro, recobrindo essa goteira, cobre o cólon e forma a face anterior do mesocólon ascendente e reflecte-se ao nível da raiz do mesentério no seu folheto drto. Com efeito, é possível descolar o meso ascendente dos planos posteriores e readquirir assim a mobilidade primitiva do mesentério comum e da ansa umbilical. Normalmente a zona de acolamento é limitada por fora pelo bordo externo do cólon, em baixo e para dentro pela raiz do mesentério, aproximadamente acompanhado pela artéria íleo-ceco-colo-apendicular, em cima pela raiz do mesocólon transverso. O ângulo hepático, ou ângulo cólico drto, situado normalmente na face inferior do fígado, não é uma simples flexão do cólon, mas sim uma torção, como o demonstra o trajecto das fitas. A fita postero-extema do cólon ascendente torna-se anterior no cólon transverso e a fita anterior do cólon ascendente torna-se postero-inferior no transverso. Embora mais frequentemente agudo, é clássico dizer que o ângulo é recto. O cólon ascendente torna-se

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mt posterior e a parte inicial do transverso repousa sobre a parte saliente da parede posterior do abdómen, aumentando a espessura do bloco duodeno-pancreático. O ângulo não é recto entre a porção ascendente e a parte transversal da porção horizontal do cólon, mas o segmento antero-posterior mergulha literalmente sob o fígado, oblíquo para cima e para trás e os dois ramos do ângulo são frequentemente próximos um ao outro, desenhando um ângulo mt agudo. O ângulo hepático está solidamente fixo aos planos adjacentes. Primeiro pelo acolamento posterior do cólon, e o peritoneu parece continuar-se directamente da face anterior do rim drto sobre a do cólon, desenhando o que os clássicos chamaram de ligamento renocólico. Depois pelos restos do divertículo drto da cavidade posterior dos epíploons. Este dirige-se para baixo, para a frente e para fora, passa entre o duodeno e o cólon transverso, cobre o ângulo direito e atinge a parede lateral. A sua cavidade obtura-se logo, a persistência no adulto é excepcional. Falta ainda um véu membranoso que se estende do duodeno, do pedículo hepático e por vezes da vesícula formando o ligamento duodeno-cólico, prolongado por vezes por um ligamento cistico-cólico, tomando o nome de cístico-duodeno-cólico. O segmento que se estende entre o ângulo cólico e a parede forma o ligamento parieto-cólico drto ou frénico-cólico, designado ligamento suspensor do ângulo direito. A parte do cólon transverso que pertence ao cólon drto, ou seja, irrigado pela artéria mesentérica superior, é bastante mais extensa do que é classicamente considerado, facto de importância cirúrgica fundamental. Primeiro creu-se limitada à parte fixa do cólon transverso, acolada de fora para dentro à frente do rim drto, (recoberta do peritoneu parietal primitivo posterior), do 2° duodeno e da parte adjacente da cabeça do pâncreas (compreendida no mesoduodeno); esse segmento compreende apenas uma fracção da ansa móvel do cólon transverso, ligada à parede posterior por um mesocólon cuja raiz segue mais ou menos o bordo inferior do pâncreas. Devido às anastomoses no mesocólon entre as artérias cólicas superior direita (nascida da mesentérica superior) e superior esquerda (nascida da mesentérica inferior), é difícil fixar um limite do cólon drto: estende-se para além da parte média do transverso. Predomina nitidamente a irrigação da mesentérica superior e em 27°/o dos casos vê-se a artéria cólica superior direita irrigar o ângulo esplénico. A parte fixa do transverso esta coberta pelo corno drto da cavidade posterior dos epíploons, a parte móvel liga-se com o estômago pelo ligamento gastro-cólico. Ao longo do bordo anterior destaca-se o grande epíploon.

VARIAÇÕES A sua frequência explica-se porque a disposição habitual descrita, é especial do homem e é resultado de uma longa evolução, uma aquisição recente. Assim, as imperfeições são frequentes.

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I – Variações segundo o tipo e amplitude da rotação da ansa umbilical a) Rotação inversa – a rotação fez-se, mas no sentido dos ponteiros do relógio, a disposição obtida é uma disposição em espelho relativamente à normal, o cólon ascendente encontra-se no flanco esquerdo, o ceco e o apêndice encontram-se na fossa ilíaca esquerda. A distribuição nervosa pode permanecer normal, porque a projecção parietal da dor em casos de apendicite aguda por exemplo, ocorre efectivamente na fossa ilíaca drta. b) Ausência de rotação – a ansa umbilical permanece flutuante. Mas o intestino cujo comprimento é frequentemente normal pode acomodar-se à capacidade da cavidade abdominal e a ansa faz no conjunto uma torção de 90º: todo o cólon está à esquerda formando um grande U de concavidade inferior, e o intestino delgado está à drta. O ceco encontra-se na região umbilical, ou mais à esquerda, portador do apêndice. c) Rotação e descida incompletas do cólon drto – o ceco pode deter-se num ponto qualquer da sua migração. Pode ainda apresentar-se em posição: epigástrica, infrahepática, lombar, parte superior da fossa ilíaca direita. II – Variações segundo a extensão do acolamento aos planos posteriores a) Ausência de fixação - cólon móvel com a posição do corpo. b) Fixação incompleta do mesocólon ascendente - o cólon ascendente está unido à parede posterior por um meso livre vertical. A parte inferior do cólon drto está inteiramente livre. c) Falta de acolamento segmentar do cólon ascendente - liberdade da parte superior (ângulo hepático livre), liberdade da parte inferior (ceco e parte inicial do cólon ascendente móveis), liberdade da parte média (atrás do cólon ascendente está uma bolsa mais ou menos vasta que comunica atrás do seu bordo externo com a grande cavidade peritoneal - as ansas do intestino delgado podem interpor-se aí criando uma hérnia interna).

III – Variações segundo a conformação do sujeito Acolamento imperfeito ou ausente - ângulo xifoideu fechado e tórax estreito. Espaço para o cólon muito limitado. Acolamento normal - ângulo xifoideu aberto IV – O ceco e o apêndice (variações com o ceco na fossa ilíaca direita) O apêndice nasce do fundo verdadeiro do ceco e não da sua face postero-interna como pode parecer. São os diferentes graus de encurvação desse fundo que explicam grande parte das variações da posição do apêndice. - Apêndice infracecal - quando não há encurvação, o apêndice continua na direcção do ceco; - Apêndice retro-ileal - encurvação exagerada faz o apêndice ir mais para trás e mais para cima; - Apêndice meso-celíaco - longo e desliza abaixo de mesentério, coberto pelo mesentério e pelas ansas delgadas mais ou menos no centro do abdómen; - Apêndice pré-cecal - curvado para a frente;

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- Apêndice latero-cecal- externo; - Apêndice retro-cecal - na fosseta retro-cecal e daí para trás ou para cima. A base do apêndice reconhece-se pela confluência das fitas longitudinais. O seu comprimento é em média de 9 cm mas pode atingir até 24 cm. Pode variar de localização consoante os tipos de variação do cólon descritos atrás.

DIMENSÕES As dimensões do cólon drto são mto variáveis. Se o ângulo hepático está mais abaixo e o ceco elevado, por exemplo, o cólon ascendente é mto curto. No conjunto é a parte mais longa do cólon, e o diâmetro decresce regularmente a partir do ceco. O apêndice tem 3 a 7 mm de diâmetro podendo atingir 1 a 1,5 cm. O seu calibre é normalmente uniforme. O comprimento varia com a idade, sofrendo uma súbita atrofia durante a velhice. O ceco tem um comprimento e espessura de em média 6 cm e 7 cm de largura. A sua capacidade média é na ordem dos 100cc, mas pode variar de 10 a 575 cc. O cólon ascendente mede em média 8 a 28 cm de comprimento. A parte direita do cólon transverso mede de 12 a 20 cm.

TEXTURA E CONFIGURAÇÃO - VÁLVULA DE BAUHIN Em corte, a parede do cólon é mais fina do que a do intestino delgado. Apresenta as quatro camadas habituais: serosa peritoneal, muscular (em 2 camadas, superficial longitudinal limitada às fitas, e profunda circular), sub-mucosa e mucosa. Na mucosa e sub-mucosa do apêndice desenvolvem-se numerosos agregados linfóides. Estes são pequenos à nascença, aumentando durante a 1ª infância. Este estado persiste até aos 25 anos e depois os folículos regridem e são particularmente inexistentes na velhice. A sua inflamação tem um papel importante nas apendicites agudas. A configuração externa é semelhante à do cólon em geral, com 3 fitas longitudinais a separar 3 elevações, o que permite distingui-lo logo do intestino delgado. A configuração interna apresenta uma disposição inversa: saliências ao nível das fitas, pregas semi-lunares ou cristas correspondendo aos sulcos transversais que separam as fitas. Ao nível da implantação do apêndice, sobre a parede postero-interna do ceco está um orifício munido de uma válvula - a válvula de Gerlach. O lúmen do apêndice é geralmente permeável. Pode ser obturado, patologicamente ou não. A junção do ileon e do cólon drto é munida de uma válvula - válvula íleo-cólica de Bauhin (o termo íleo-cecal frequentemente usado é impróprio). Tem a forma de uma fita com 10 a 12 mm de espessura, aplanada de cima para baixo e apresentando no seu centro um orifício ovalar, com 1 cm de comprimento, limitado em cima e em baixo por dois lábios,

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superior e inferior, reunidos por duas comissuras, anterior e posterior. O orifício ileal olha para a direita ou para a direita e para cima. A valva superior ou íleo-cólica assemelha-se às pregas falciformes descritas no cólon. As suas extremidades anterior e posterior, ou cornos, ultrapassam os limites do orifício ileal, formando os freios da válvula que se estendem assim a metade da circunferência do cólon. A valva inferior ou íleo-cecal é quase vertical; mais alta, mas menos longa que a superior, não ultrapassa os limites do orifício ileal, e as suas extremidades perdem-se na face inferior da valva superior. Examinada do lado ileal a válvula parece um infundíbulo. Ela surge por causa da invaginação do íleon no cólon e cada uma das valvas é formada pelo acolamento das túnicas cólica e ileal. Ao nível do bordo livre processa-se a junção das mucosas ilíaca e cólica. A espessura resulta da junção das túnicas musculares do íleon e do cólon. A camada superficial longitudinal do íleon continua-se directamente com a do ceco ascendente. Fisiologicamente existe aqui uma junção esfincteriana muito vigorosa, uma das mais vigorosas do tubo digestivo. Quando se introduz algo no íleon, a progressão é imediatamente impedida por um espasmo violento.

RELAÇÕES DO CÓLON DIREITO EM POSIÇÃO HABITUAL RELAÇÕES ANTERIORES O ceco e o cólon ascendente relacionam-se directamente com a parede abdominal anterior. O volume da extremidade inferior é tal que não há geralmente interposição de ansas do intestino delgado, e ao contrário do cólon descendente este segmento permanece superficial, o intestino delgado situando-se à sua esquerda. A sua projecção faz-se para fora do bordo externo do músculo grande recto. O apêndice está em média na junção do 1/3 externo com os 2/3 internos duma linha que une o umbigo à espinha ilíaca anterior superior direita – é o clássico ponto de Mac Burney. A parede abdominal é formada por 3 camadas musculares sobrepostas, da periferia para a profundidade: o grande oblíquo cujas fibras são oblíquas para baixo e para dentro, inteiramente aponevrótico a este nível; o pequeno oblíquo cujas fibras irradiam em leque; o transverso cujas fibras são transversais para dentro. A junção musculo-aponevrótica destes últimos encontra-se mais ou menos para dentro da projecção parietal do cólon. Superficialmente encontram-se os planos cutâneos e sub-cutâneos, na profundidade do tecido celular sub-peritoneal e o peritoneu. A parede a este nível é cruzada pelos 10°, 11°, 12° pedículos intercostais e mais abaixo pelos nervos abdomino-genitais, cujo superior pode ser danificado durante uma apendicectomia. Na face profunda da parede sobe o pedículo epigástrico reconhecível por uma linha que une o meio da arcada crural ao umbigo. O ângulo hepático e a parte direita do cólon transverso estão situados mais profundamente pelo facto de o cólon ascendente ser oblíquo para trás. O cólon transverso toma-se progressivamente mais superficial quando se coloca à frente do bloco duodeno-pancreático. Excepto nos sujeitos de tórax largo e ângulo xifoideu

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aberto, a parede costal não cobre o cólon cujo ângulo hepático corresponde à extremidade da 11ª costela, ou mais exactamente a apófise transversa de L1. Toda essa parte está coberta pela face inferior do fígado sobre a qual marca uma impressão à frente da do rim, para fora e para a frente da do duodeno. A face inferior do corpo da vesícula biliar relaciona-se intimamente com o cólon transverso. À frente dessa parte do cólon desenvolve-se o plano fibroso resultante da evolução do divertículo drto da cavidade posterior. Do bordo anterior do cólon transverso pende a parte direita do grande epíploon. RELAÇÕES POSTERIORES O ceco e o cólon ascendente relacionam-se com a parede posterior e devem distinguir-se três andares: - o superior torácico, correspondente às 11ª e 12ª costelas das quais o cólon está separado pelo diafragma e pelo rim; - o médio é lombar, o plano mais anterior sendo constituído pelo quadrado lombar; - o inferior é a fossa ilíaca interna, formado pela escavação da asa ilíaca revestida pelo músculo ilíaco coberto pela fascia ilíaca, limitado em cima e por fora pela crista ilíaca, em baixo pela arcada crural, para dentro pela saliência do psoas. À frente dessa parede correm os nervos XII intercostal, grande e pequeno abdomino-genitais, femoro-cutâneo e crural. Estes dois últimos estão protegidos pela fáscia ilíaca, mas podem ser invadidos por um cancro do cólon direito. O ceco está geralmente livre na fossa ilíaca; o cólon ascendente ocupa a parte superior desta fossa, a fossa lombar e corresponde em cima à face anterior do rim. Uma parte da sua face posterior pode estar acessível por via lombar. Está acolada aos planos posteriores, assim como o mesocólon ascendente, o acolamento formando a fascia de Toldt. Uma incisão do peritoneu no bordo externo do cólon na goteira parieto-cólica permite libertar o cólon, dps o seu meso e reconstituir a ansa umbilical primitiva, manobra mto frequentemente utilizada em cirurgia cólica. Mais para dentro do cólon, atrás do mesocólon, está o uréter drto (que pode ser igualmente invadido no decorrer de um cancro do cólon direito), e para fora deste os vasos espermáticos ou utero-ovarianos. O ângulo hepático relaciona-se com a metade ou terço inferior do rim drto. A parte direita do cólon transverso relaciona-se igualmente com o rim e com o bloco duodeno-pancreático contido no mesoduodeno inicial, ao qual está acolado. O cólon cruza o 2° duodeno, a altura variável; o mesocólon transverso propriamente dito começa no bordo esquerdo do duodeno, cruzando a sua raiz a cabeça do pâncreas e segue no seu conjunto para bordo inferior do corpo. RELAÇÕES EXTERNAS A parte superior corresponde às partes moles do flanco. A parte inferior está mascarada pela asa ilíaca, correspondendo à goteira parieto-cólica direita.

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RELAÇÕES INTERNAS É a grande cavidade peritoneal e das ansas do intestino delgado. O mesocólon ascendente tem uma forma triangular, sendo limitado: - inferiormente e internamente pela raiz do mesentério; - superiormente pela raiz do mesocólon transverso; - externamente pelo cólon. Está acolado ou peritoneu parietal primitivo excepto na sua parte superior e interna, onde cobre uma parte do bloco duodeno-pancreático contido no mesoduodeno (acolamento de Toldt). Entre o cólon e o mesentério encontra-se a loca mesenterico-cólica direita. As relações com os ureteres estão descritas mais acima. VASOS E NERVOS ARTÉRIAS Provêm da mesentérica superior. Os diferentes troncos formam em última análise uma arcada marginal de onde nascem os vasos rectos. Artéria cólica superior direita – nasce em regra da face anterior da mesentérica superior, à frente do 3º duodeno. Com 2 a 2,5 mm de largura dirige-se, oblíqua para cima e para a direita, à frente do segmento do bloco duodeno-pancreático situado abaixo do mesocólon transverso e à direita do mesentério. Penetra o mesocólon e divide-se mais frequentemente ao nível do cólon transverso a uma certa distância do ângulo direito. O ramo direito ladeia o segmento acolado mais ou menos longo do transverso, entrando em contacto com o cólon ao nível do ângulo hepático. Desce para se anastomosar com o ramo correspondente da artéria infra-jacente. O ramo esquerdo dirige-se para o mesocólon transverso, da direita para a esquerda, para se anastomosar com o ramo homólogo (ramo ascendente) da art. cólica superior esquerda, formando a arcada de Riolan, situada 0,5 – 1,5 cm do cólon. Pode formar-se uma arcada anastomótica (ou duas) entre os dois ramos da cólica direita se esta se dividir mais precocemente. A variação mais interessante relaciona-se com o ramo esquerdo que pode atingir o transverso bastante mais à esquerda, ou à direita da linha média, ou na união do 1/3 esquerdo com os 2/3 drtos, dividindo assim a área do mesocólon transverso. Em 27% dos casos a artéria cólica superior direita irriga o transverso até ao ângulo esplénico. Existem ainda variações de origem. A artéria pode nascer: da gastro-duodenal; da gastro-epiplóica direita; do tronco celíaco, descendo atrás da veia esplénica e do pâncreas, originando as artérias pancreáticas dorsal e transversa. Pode existir um tronco comum nascido da mesentérica que dá as artérias pancreática-duodenal direita e inferior, gastro-epiplóica direita e cólica superior direita. O ramo hepático, nascido da mesentérica superior, pode provir da cólica superior direita. Artéria do cólon transverso – existe em 25% dos casos. Pode ser de maior calibre que a precedente. Nasce da mesentérica superior um pouco acima da cólica superior e caminha pelo mesocólon. Bifurca-se antes de terminar na arcada de Riolan, que pode atingir apenas no 1/3 esquerdo do transverso. Pode ainda atingir o ângulo esplénico.

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Artéria do cólon ascendente – existe em 25% - 82% dos casos. A sua origem é variável: pode nascer da mesentérica superior, abaixo das precedentes (40%), da cólica superior direita (30%), da cólica inferior direita (12%), estando ausente em 18% dos casos. Dirige-se transversalmente para a direita no mesocólon ascendente, cruza a parte inferior do duodeno, caminha por baixo do rim e atinge o cólon abaixo do ângulo hepático. Aí se divide em dois ramos, um ascendente e outro descendente, que se anastomosam com os ramos similares das cólica superior e inferior direitas, contribuindo assim para formar a arcada marginal. Não é constantemente acompanhada por uma veia. Artéria cólica inferior direita (ileo-ceco-colo-apendicular) – nasce do bordo drto da artéria mesentérica superior, 3 a 5 cm abaixo da cólica superior. Com 3 a 4 mm de largura e 6 a 17 cm de comprimento, caminha um pouco acima da raiz do mesentério, ou mesmo nessa raiz, obliquamente para baixo e para a direita em direcção ao ângulo íleo-cólico, terminando 3 a 8 cm desse ângulo, em bouquet, em caracol ou por diversos troncos que dão origem aos ramos terminais, diversamente agrupados. Cruza a veia mesentérica ou pela frente ou por trás. O ramo cólico dirige-se para o cólon e ascende contribuindo para formar a parte baixa da arcada marginal cólica. A parte inicial do cólon ascendente não é irrigada por esse vaso, mas sim pelas artérias cecais. O ramo ileal segue o íleon a contracorrente, distante de 1 a 1,5 cm, podendo só o atingir a 7 ou 8 cm do ceco. Anastomosa-se com os ramos ileais da mesentérica superior. A artéria cecal anterior, única ou dupla, atinge o cólon 0,5 ou 1 cm acima do bordo superior do íleon e expande-se à face anterior do ceco levantando a prega íleo-cecal. Irriga a face anterior dos 2 primeiros cms do cólon ascendente, a face anterior do ceco, a sua face externa e por vezes um pouco da sua face posterior na parte externa. Em 28% dos casos fornece ramos ileais, que podem sozinhos irrigar os últimos cms do íleon. Raramente, irriga o segmento proximal do apêndice, sozinha ou em conjunto com a artéria apendicular. Excepcionalmente distribui-se ao fundo do ceco, descendo este ramo no ângulo situado entre o ceco e o bordo inferior do íleo. A artéria cecal posterior atinge o cólon um pouco acima do íleon e distribui-se pela face posterior do ceco. Irriga a face posterior dos 2 primeiros cms do cólon ascendente, a face posterior do ceco, o segmento proximal do apêndice, sozinha ou com a artéria apendicular; em 2/3 dos casos o fundo do ceco e os últimos cms da face posterior do ileon. A artéria apendicular (que raramente pode ser dupla), cruza a face posterior do íleon e aparece no meso-apêndice; atinge o apêndice a uma distância variável do seu ponto de origem de numerosos ramos, que só excepcionalmente têm uma disposição escaliforme. A clássica artéria recorrente ileal ou íleo-apendicular, que caminha pelo bordo inferior e face anterior da terminação do íleo é raríssima. A artéria irriga a totalidade do apêndice em 60% dos casos (a sua parte proximal está mais frequentemente sob a dependência da cecal posterior que da anterior), em 21% dos casos o fundo do ceco, excepecionalmente a face posterior do último cm do íleon.

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O fundo do ceco pode ser irrigado, na maioria dos casos, pela cecal posterior, mas pode receber ramos da apendicular ou mais raramente da cecal anterior. A ARCADA MARGINAL Os vasos anteriores alimentam uma arcada marginal, na maior parte dos casos única. Ela pode ser reforçada pelo afastamento dos ramos da artéria cólica superior direita por l, 2 ,ou raramente 3 arcadas secundárias. A noção clássica de continuidade e constância dessa arcada deve ser temperada por algumas reservas. De facto a junção entre as cólicas direita superior e inferior pode ser muito ténue, ou mesmo ausente. A própria arcada de Riolan pode ser de muito menor calibre do que o que é habitual pensar e pode mesmo estar ausente. OS VASOS RECTOS Nascem da arcada marginal e são de duas ordens: longos e curtos. Os vasos longos (e volumosos) atingem o cólon e caminham no fundo de uma incisura, penetrando geralmente na musculatura no momento que atingem a banda muscular longitudinal da face correspondente. Dão origem a numerosos colaterais. Os vasos curtos (e finos) partem da arcada entre os vasos rectos longos, ou de uma ténue anastomose entre esses vasos longos. Atingem o intestino ao nível das elevações e o seu território é pouco extenso. São 3 a 5 por cada vaso longo. Todos estes vasos se anastomosam nas paredes por pequenas arteríolas.

VEIAS Existe uma veia por cada artéria, contudo a artéria do cólon ascendente pode caminhar sozinha, sem veia satélite. As veias rectas drenam para uma arcada venosa dividida por dois pedículos principais: o cólico superior e o cólico inferior. O cólico superior segue o trajecto da artéria homónima. Mas à frente da cabeça do pâncreas recebe a veia gastro-epiplóica direita. Assim se forma um tronco que termina no flanco drto da veia mesentérica superior, à frente do 3° duodeno, por vezes mesmo acima - tronco gastro-cólico de Henlé. O cólico inferior (ou ileo-ceco-colo-apendicular) recebe as veias cecais anterior e posterior, a apendicular, os ramos cólico e ileal. É satélite da artéria homónima e a sua confluência com a veia ileal forma um dos troncos de origem da mesentérica superior: assim o sangue apendicular vai ao fígado pela veia porta (metástases hepáticas do cancro do cólon direito revelam embolias celulares que migraram por via venosa).

LINFÁTICOS O cólon apresenta um plexo linfático mucoso, um sub-mucoso, outro intermuscular e, finalmente, um sub-seroso. Daqui a linfa atinge os gânglios mesentéricos juxta-intestinais (para-cólicos e epicólicos), depois os intermediários e, por fim, os centrais do grupo mesentérico superior, indo a linfa destes para o tronco intestinal ou para os

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gânglios lombo-aórticos que drenam por sua vez para os troncos lombares. O tronco intestinal e os troncos lombares são os troncos de formação do canal torácico.

NERVOS A inervação simpática e parassimpática segue as diferentes artérias formando uma rede mais ou menos estreita. Ela provém do plexo mesentérico superior. O contingente parassimpático depende exclusivamente do pneumogástrico. A inervação simpática depende do plexo solhar, por consequência dos esplâncnicos abdominais, de origem torácica. Em última análise, as fibras da sensibilidade visceral passariam pelas raízes posteriores de D10 a L1 (nervos raquidianos).

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CÓLON ESQUERDO
É a parte do cólon irrigada pela artéria mesentérica inferior. Compreende um segmento variável do cólon transverso, o ângulo esplénico, o cólon lombo-ilíaco, o cólon sigmoideu; devendo-se logicamente acrescentar a parte superior do recto, mas a sua localização pélvica, a sua situação quase inteiramente sub-peritoneal e a sua vascularização heterogénea fazem-no merecer uma descrição à parte. É uma entidade embriológica, o cólon esquerdo representa a quase totalidade do intestino terminal, uma entidade vascular, arterial, venosa e linfática, o que faz dela uma identidade cirúrgica. MORFOLOGIA E MEIOS DE FIXAÇÃO Três grandes características opõem o cólon esquerdo ao cólon direito: - o seu diâmetro mais estreito; em cortes, o lúmen do cólon lombo-ilíaco pode mesmo ser nulo; - a existência de duas ansas móveis levadas por um meso: o transverso esquerdo e o sigmoideu, separados por um segmento acolado - o cólon lombo-iliaco; - a sua fixação morfológica e topográfica; praticamente as únicas variações que se encontram são no comprimento dos seus segmentos móveis, transverso e sigmoideu, consequência de uma evolução embriológica muito simples e precoce que se resume ao rebatamento no intestino terminal para a esquerda, só o transverso se torna frontal, levado pela rotação da ansa umbilical; o cólon esquerdo está sempre situado na cavidade abdominal no decurso do desenvolvimento, logo os acidentes de reintegração no abdómen não existem. É com efeito a complexidade da evolução embriológica da ansa umbilical que explica a frequência de variações do cólon direito.

DISPOSIÇÃO NORMAL O cólon transverso marca a junção dos cólons direito e esquerdo, com as variações relativas. Apenas parte pertence ao cólon esquerdo. O transverso desenha uma ansa de concavidade superior que vem normalmente até à altura do umbigo; a sua parte esquerda é fortemente ascendente para cima, para a esquerda e para trás para atingir o ângulo esplénico. Apresenta três fitas, uma anterior, as outras duas posteriores, inferior e superior, correspondendo esta última à inserção do mesocólon transverso. Este liga o segmento cólico aos planos posteriores e normalmente ele tomba de novo em alpendre acima das primeiras ansas delgadas; a sua raiz, não transversal, mas oblíqua para cima e para a esquerda permite distinguir no abdómen dois andares: o supra-mesocólico e o infra-mesocólico. Ele compreende: - um bordo anterior de união sobre o cólon; - um bordo posterior ou raiz; côncava atrás da direita para a esquerda, começa no bordo interno do 2° duodeno, cruza a cabeça do pâncreas, segue o bordo inferior do corpo do pâncreas e passa por cima do ângulo duodeno-jejunal, cruza a face anterior do rim esquerdo, mais ou menos à meia altura do órgão. Geralmente a cauda do pâncreas torna-

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se livre no epíploon pancreático-esplénico, logo separa-se da raiz do mesocólon, que, para fora do rim se liga ao plano parietal posterior representado pelo diafragma; - uma face superior, mais ou menos fortemente oblíqua para baixo e para a frente de acordo com o comprimento do cólon, que forma o pavimento da cavidade posterior dos epíploons, ou mais exactamente a parte inferior da sua face posterior; ela é reforçada em toda a sua superfície pelo mesogastro posterior que a ele está acolado; - uma face inferior, que repousa sobre as ansas jejunais. O ângulo duodeno-jejunal, quando alto, ou quando a raiz do mesocólon transverso se desenvolve mais baixo do que o normal pode condicionar a formação de uma fosseta que encaixa a raiz do mesocólon. As dimensões dependem do comprimento da ansa cólica, a altura é normalmente maior ao meio do arco do cólon onde atinge 10 a 16 cm, em média, que nas extremidades (2 a 3 cm). A bolsa epliplóica da cavidade posterior dos epíploons desenvolve-se entre o estômago e o transverso. Os 4 folhetos do grande epíploon estão soldados entre eles e o mesogastro posterior acola-se ao mesocólon e à face superior do transverso. Assim se explicam duas formações peritoneais, o ligamento gastro-cólico e o grande epíploon. O ligamento gastro-cólico destaca-se da grande curvatura do estômago (acima e à esquerda continua-se com o ligamento suspensor do ângulo esplénico, vestígio do divertículo esquerdo da cavidade posterior dos epíploons, depois mais acima com o epíploon gastro-esplénico), e do bordo inferior do 1° duodeno. Fixa-se em baixo no bordo anterior do cólon transverso, e contribui para formar a parede anterior da cavidade posterior dos epíploons, abaixo do estômago. Ele mede 3 a 4 cm de altura. Ele solidariza o estômago e o cólon transverso logo os seus desvios estão conectados. O grande epíploon parece inserir-se no bordo anterior do transverso; de facto é composto por duas lâminas, uma anterior que continua o ligamento gastro-cólico, e outra posterior que continua a lâmina do mesogastro posterior que está acolado ao mesocólon e depois ao cólon transverso. O seu acolamento faz-se geralmente à frente do cólon, ao longo do seu bordo anterior, mas a cavidade posterior envia frequentemente um prolongamento entre as duas lâminas do grande epíploon, sobretudo a esquerda. À direita, pelo contrário, as duas lâminas acolam-se bastante mais acima uma à outra, logo perto do mesocólon transverso. Se quisermos abrir a cavidade posterior desmembrando o ligamento gastrocólico à direita, corre-se o risco de atravessar o mesocólon e fazer sangrar os vasos cólicos. A dimensão do epíploon é muito variável. Por vezes reduzido a uma simples franja pendendo ao longo do cólon, pode chegar a formar um grande avental que cobre as ansas do intestino delgado e desce até à púbis ou pela pélvis (o seu compromisso nas hérnias inguinais ou crurais é frequente). Todas as dimensões intermédias podem ser encontradas. É no seu conjunto quadrilátero; o seu bordo superior segue a convexidade do transverso, e o seu bordo inferior é grosseiramente dentado. Frequentemente a parte superior do seu bordo direito adere ao cólon direito. Está cheio de gordura sobretudo na sua parte inferior, o que lhe dá um aspecto granuloso característico; a sobrecarga adiposa pode ser tal nos obesos que o epíploon forma uma massa volumosa e pesada. Entre estes

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depósitos irregulares de gordura o epíploon é frequentemente fino e transparente. O acolamento dos seus 4 folhetos originais é tal que nem se põe a questão de os separar ou de os reconhecer histologicamente, nem mesmo separar as lâminas anterior e posterior. Foi a observação do desenvolvimento embriológico que permitiu descrever a sua formação e a sua constituição exacta. A sua maior ou menor largura permite atingir diversas regiões da cavidade peritoneal e diz-se que colmata e limita os focos inflamatórios e as perfurações das vísceras superficiais. A sua vascularização arterial é fornecida por ramos das artérias gastro-epiplóica direita (vinda da gastro-duodenal) e esquerda (vinda da esplénica). Classicamente estes dois vasos anastomosam-se num canal de maior calibre, e os seus ramos descendentes irrigam o epíploon. As veias drenam para as veias gastro-epiplóicas. Os linfáticos dependem dos gânglios gastro-epiplóicos direitos e esquerdos. O ângulo esplénico está situado muito profundamente na região toraco-abdominal, para fora e para trás do corpo do estômago, abaixo do baço, se bem que a parte terminal do cólon transverso e a parte inicial do descendente se encontram ocultas pela grelha esterno-costal. Este ângulo corresponde em média à face interna da 9ª costela, e é bastante externo, correspondendo à linha axilar média. Três noções são importantes: o ângulo é muito fechado, orientado quase num plano antero-posterior e solidamente fixado pelo ligamento freno-cólico esq. O ângulo esplénico é muito agudo (40 a 60°). Pode ser ainda mais acentuado. Constitui um obstáculo relativo ao percurso cólico a este nível, na medida em que o bolo fecal atravessa o ângulo mais lentamente do que as outras porções do cólon, e o contraste baritado marca a este nível um tempo de espera. A distensão gasosa, em particular do transverso, pode dobrar em cotovelo o ângulo e determinar uma variedade especial de oclusão que só cede por insuflação do cólon descendente por via rectal. O ângulo só apresenta uma face, mas muito obliquamente, o cólon transverso dirige-se fortemente para cima, para a esquerda e para trás, o descendente dirige-se quase verticalmente para baixo, resultando que a face do transverso oculta o ângulo. Não se pode assim radiologicamente apreciar a face e abertura exacta e a sobreposição da imagem opaca quer do transverso quer do descendente pode ocultar imagens patológicas do ângulo; sendo necessário voltar o sujeito de maneira a realizar uma incidência oblíqua que permita colocar o ângulo num plano paralelo ao ecrã fluorescente ou à placa radiológica; incidência esta que varia conforme os sujeitos. Esta região é uma das mais fixas do cólon na medida em que é fortemente sustida pelo ligamento freno-cólico. Este é um vestígio do prolongamento esquerdo da cavidade posterior dos epíploons, suprajacente ao mesocólon transverso e ao cólon, e que atinge a parede abdominal, aqui formada pelo diafragma. A combinação, por acolamento dos folhetos superior e inferior desse divertículo origina a formação de uma formação ligamentar muito sólida, triangular no seu conjunto. O bordo externo ou parietal insere-se sobre o diafragma entre as 9 e 11a costelas esquerdas; O bordo interno, ou intestinal adere ao ângulo esplénico, continua-se mais para dentro com as paredes da cavidade posterior dos epíploons e do grande epíploon; nele se

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distinguem feixes anteriores que se fixam na parte mais esquerda do transverso, e feixes posteriores fixos sobre o ângulo e cólon descendente; O bordo anterior é livre e cortante, continuando-se com o bordo esquerdo do grande epíploon; O vértice insere-se sobre o peritoneu parietal no ângulo formado pelo pólo superior do rim esquerdo e a parede toraco-abdominal; A face superior é côncava para cima e forma uma espécie de rede que continua à frente a saliência do pólo superior do rim esquerdo: neste plano quase horizontal formado pelo rim atrás e o ligamento a frente repousa a face inferior do baço, daí o nome de sustentaculum lienis (sustentáculo do baço) atribuído também a esta formação fibrosa. A secção, sempre muito difícil, deste ligamento é absolutamente necessário se for necessário deslocar e baixar o ângulo esplénico. Segundo Rouvière o ângulo esquerdo é muito mais externo que o direito: este último corresponde à face anterior do rim direito, o ângulo esplénico está quase para fora do rim esquerdo. É também bastante mais elevado. O cólon lombo-ilíaco relaciona-se com a parte acolada do cólon esquerdo. É clássico distinguir o cólon descendente que se estende do ângulo esplénico à crista ilíaca esquerda, em relação posterior com a região lombar, e o cólon ilíaco que está acolado na fossa ilíaca esquerda, normalmente da crista ilíaca ao estreito superior, ou seja, aos vasos ilíacos externos; une-se este segmento ao cólon pélvico ou ansa sigmóide, o conjunto formando o cólon ilío-pélvico no qual se distingue um segmento fixo ilíaco, e um segmento móvel, sigmoideu. O acolamento posterior constitui um todo antómico e cirurgico e fala-se de cólon lombo-ilíaco, noção confirmada pela irrigação arterial comum deste segmento. O cólon lombar, descendente, é muito posterior, externo, descendo quase verticalmente entre o rim e a parede abdominal lateral; descrevendo uma ligeira curvatura de concavidade interna. O cólon ilíaco atravessa a fossa ilíaca esquerda, descendo obliquamente para baixo, para dentro, e para a frente, tornando-se mais superficial. A sua situação depende do seu comprimento, e distinguem-se cólons curtos, quase rectilíneos localizados na região supero-interna da fossa ilíaca, perto da articulação sacro-ilíaca; numa situação média, o cólon passa pelo meio da fossa, 4 ou 5 cm acima da arcada crural; os cólons em situação baixa estão em contacto com a arcada, no ângulo formado pela parede da fossa ilíaca e a parede abdominal anterior. A particularidade anatómica desse segmento lombo-ilíaco é a de estar acolado ao plano posterior pela sua face posterior assim como o seu meso, que lhe é mais interno. Se seguirmos no adulto o folheto peritoneal de fora para dentro, vemo-lo pavimentar a parede lateral do abdómen, descrevendo uma goteira parieto-cólica esquerda mais ou menos pronunciada, recobrir a face anterior do cólon, formar a face anterior dos mesocólons descendente e ilíaco e continuar-se com o folheto esquerdo do mesentério, excepto na sua parte inferior onde se continua com o peritoneu que reveste o estreito superior. O estudo do desenvolvimento do peritoneu mostra que o mesocólon terminal se rebate à esquerda sobre a parede posterior do abdómen; o folheto inicialmente esquerdo, torna-se posterior acolado ao peritoneu parietal posterior primitivo; esta fusão deixa como traço uma fascia posta em evidência por Zuckerkandl, que se estende da linha

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média ao bordo externo do cólon lombo-ilíaco, e de cima para baixo da raiz do mesocólon transverso aos vasos ilíacos primitivos e externos, situada a trás dos vasos cólicos esquerdos, à frente do rim e do uréter que ela contribui a suster. A continuidade com o mesentério é apenas aparente devido ao acolamento do mesocólon ascendente a qual depende da evolução da ansa umbilical. O cólon pélvico ou ansa sigmoideia é livre, e estende-se do estreito superior à face anterior da 3ª vértebra sagrada onde se continua com o recto. Ele está suspenso por um meso em forma de corneto: o meso sigmoideu. Este é limitado por duas raízes: - uma interna vertical e mediana, inserida sobre a aorta, o promontório, a face anterior das primeiras vértebras sagradas, é o único segmento conservado da antiga inserção dorsal do meso dorsal do intestino primitivo: é chamada raiz primária do meso sigmóide; - outra, raiz secundária, é o limite inferior do acolamento do mesocólon lombo-ilíaco, seguindo quase o limite do estreito superior, ladeando acima e por fora os vasos ilíacos primitivos e depois externos. O meso, mais ou menos laxo, estende-se entre essas duas raízes por um lado e a sua inserção cólica por outro. Ele forma, com o peritoneu que reveste a parte esquerda e posterior da pequena bacia, uma espécie de cesto. Este segmento do cólon e o seu meso são muito variáveis. Descrevem-se diversos ligamentos de interesse secundário em relação ao meso sigmoideu. O ligamento colo-ilíaco ou colo-pélvico é uma prega triangular que aparece levantam-se o sigmóide para cima, e que se destaca do folheto posterior do meso e do sigmoideu para se inserir na parede pélvica ou ilíaca: é a continuação para a frente da raiz secundária do meso sigmoideu. O ligamento infundíbular ou tubo-cólico é triangular: o seu bordo inferior insere-se na face inferior do meso, depois da sua raiz secundária; o seu bordo parietal segue a parede lateral da pequena bacia e contém os vasos utero-ováricos; termina sobre o ligamento largo e o pavilhão da trompa, enviando por vezes uma expansão à extremidade posterior do ovário. O seu bordo anterior é livre e côncavo para a frente. Tem uma importância considerável em ginecologia operatória, visto unir o cólon pélvico e os anexos esquerdos, sobretudo quando a região é afectada por fenómenos inflamatórios. O ligamento mesentérico-mesocólico é inconstante; observa-se deslocando-se o sigmóide e o seu meso para baixo, para a frente e para a esquerda, e reprimindo o intestino delgado para cima e para a esquerda: vê-se à frente de L4 ou L5; sendo quase um vestígio, se não representa, quando é fibroso e resistente, uma zona inextensível consideravelmente importuna na exteriorização do cólon, no estabelecimento de um ânus ilíaco esquerdo por exemplo. VARIAÇÕES São muito menos importantes do que as do cólon direito. No situs inversus o ângulo esplénico passa a estar no hipocôndrio direito e o cólon lombo-ilíaco nas fossas lombar e ilíacas direitas. Todas as variações a seguir podem verificar-se também num situs inversus. 1 – O Cólon Transverso

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a) Modificações em caso de não rotação da ansa umbilical – quando a rotação da ansa umbilical não se efectua, todo o intestino delgado se localiza do lado direito e todo o cólon à esquerda formando uma grande ansa dobrada sobre si mesma cujo ramo ascendente é o cólon direito prolongado pelo transverso terminando no ângulo esplénico e cuja ansa descendente constitui o resto do cólon esquerdo praticamente normal. b) Variações de comprimento do cólon transverso – são as mais frequentes. Cólons curtos estendidos quase em linha recta entre os ângulos esplénico e hepático. A altura do meso é muito pequena e o cólon está quase colado à parede abdominal posterior. Quando a ansa do cólon é muito grande o cólon desce até à púbis ou até à pequena bacia. A altura do meso aumenta. Quando o ângulo xifoideu é largo, o abdómen é largo e o cólon é mais rectilíneo e o meso mais curto, e vice versa. II – O Ângulo Esplénico Os anatomistas clássicos consideram-no o segmento mais fixo do cólon. A sua altura está contudo sujeita a variação. Ele pode mesmo subir à altura do cárdia ou descer até à fossa ilíaca. Estas variações dependem da morfologia geral do tronco. III – Cólon Lombo-ilíaco A fixação do mesocólon pode ser incompleta, assim como este cólon pode ser parcialmente flutuante, ligado à parede posterior por um meso de altura variável, em cerca de 25% dos casos. A persistência do mesocólon primitivo à raiz média sagital, flutuando com o cólon é muito rara. IV – Cólon Sigmoideu Juntamente com o transverso é o segmento mais variável. Nele se distinguem 2 factores de variação: a) Afastamento das raizes do mesocólon: se estas estiverem próximas o meso é estreito; se estiverem afastadas o meso é grande. b) Comprimento do cólon: um cólon longo determina uma ansa considerável e um meso grande; um cólon curto é quase recto e meso curto. Um cólon curto implica um levantar do seu meso para cima e por isso a parte esquerda da pélvis fica inteiramente oculta. Ele localizar-se-á inteiramente na fossa ilíaca esquerda . Se for um pouco mais longo desce até à bacia. Muito longo forma uma ansa que permanece aí ou sobe até ao diafragma. Um cólon longo com um meso estreito facilmente se torce formando os vólvulus. O modo de alimentação foi também invocado como factor adjuvante. Uma falta de acolamento da parte mais interna do mesocólon lombo-ilíaco cria o recessus intersigmoideu ou fosseta sigmoideia. Pode ser local de formação de hérnias internas. DIMENSÕES E CONFIGURAÇÃO O comprimento do cólon esquerdo varia essencialmente devido ao maior ou menor comprimento dos segmentos transverso e ilíaco. O cólon transverso mede de 40 a 80 cm, em média 50 cm. O cólon lombo-ilíaco mede em média 25 cm. O cólon sigmoideu mede cerca de 40 cm, mas pode variar entre 12 e 80 cm.

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O diâmetro diminui regularmente, e o cólon esquerdo é no seu conjunto muito mais estreito que o direito, e ao nível do sigmoideu é de 3 a 6 cm. O lúmen do cólon descendente é frequentemente colapsado em cortes. A configuração exterior é a do cólon em geral. Assinalam-se a existência de apêndices epiploicos em particular ao nível do sigmoideu, e o esbatimento das fitas longitudinais que não são tão visíveis sobre o sigmoideu como nas outras partes do cólon; as depressões são também aqui inexistentes. RELAÇÕES CÓLON TRANSVERSO O seu bordo superior relaciona-se com o ligamento gastro-cólico, que o liga à grande curvatura do estômago e no qual caminham os vasos gastro-epiplóicos direitos e esquerdos. Este ligamento continua-se à frente do cólon com o grande epíploon. Assim se explica que os movimentos do estômago e do transverso são geralmente recíprocos. Em cima o cólon e o mesocólon transverso formam a parte inferior da cavidade posterior dos epíploons e são recobertos pelo acolamento do mesogastro posterior. Assim se pode distinguir no abdómen os andares supra e inframesocólico. A face posterior do estômago (antro e parte inferior do corpo) repousa sobre o mesocólon transverso. Em baixo encontra-se o andar infra-mesocólico. Mesocólon e cólon recobrem as ansas superiores do intestino delgado, o ângulo duodeno-jejunal, o 3° duodeno cruzado pela origem do mesentério, e a parte mais inferior da cabeça do pâncreas. Assim a cavidade posterior, limitada em baixo pelo transverso e pelo seu meso pode ser abordada: quer por desmembramento do ligamento gastro-cólico; descolamento colo-epiplóico; ou via transmesocólica. A extrema variabilidade do transverso torna as suas relações parietais anteriores variáveis. As ansas transversais longas podem entrar em contacto com a ansa sigmoideia, ou os órgãos pélvicos em particular a bexiga. ÂNGULO ESPLÉNICO É um órgão toraco-abdominal, de abordagem difícil. Insere-se profundamente por baixo do rebordo esterno-costal, na cúpula diafragmática esquerda, à frente e para fora da parte média ou do pólo superior do rim esquerdo, para fora e para trás da parte superior do corpo do estômago e do epíploon gastro-esplénico, abaixo do baço do qual está separado pelo ligamento suspensor do ângulo cólico esquerdo, chamado de sustentáculo lienis. Está em relação com o diafragma para trás e para fora, correspondendo ao fundo de saco costo-diafragmático esquerdo, o cólon estando atrás em média à altura da 8ª costela, – e à parte inferior do pulmão direito. Uma ferida horizontal da parte inferior do hemitórax esquerdo pode atingir o ângulo esplénico. CÓLON LOMBO-ILÍACO

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É no seu conjunto mais externo e mais posterior do que o cólon direito, logo mais profundo e de mais difícil acesso. Anteriormente está oculto pela massa do delgado. As relações parietais são semelhantes às do cego e do cólon ascendente. Posteriormente devem distinguir-se de cima para baixo três andares: - torácico, relacionado com o diafragma e, por seu intermédio, com as 3 ou 4 últimas costelas e a parte inferior da pleura esquerda; - lombar; - ilíaco, correspondendo fossa ilíaca esquerda. O rim, o uréter esquerdo e os vasos espermáticos ou utero-ováricos estão recobertos pelo mesocólon descendente e ilíaco, mas são separados pela fascia de acolamento desse meso; num descolamento, o uréter tende a seguir o peritoneu, sendo necessário repará-lo sistematicamente nesta manobra cirúrgica. A parte inicial do cólon descendente contorna o bordo externo e o pólo inferior do rim esquerdo. Todas estas relações explicam a possibilidade de se atingir o aparelho urinário em cancros deste segmento cólico. CÓLON SIGMOIDEU Superiormente o sigmoideu e o eu meso relacionam-se com o intestino delgado. Inferiormente o sigmoideu e o seu meso recobrem os órgãos pélvicos, de frente para trás a bexiga, o aparelho genital, sobretudo na mulher (relações intimas com os anexos esquerdos), o fundo de saco de Douglas, a face anterior peritoneal do recto. O avental formado pelo meso sigmoideu oculta a parede postero-lateral esquerda da pélvis, em particular os vasos ilíacos internos ladeados à frente pelo uréter esquerdo. As ansas pélvicas anormalmente longas podem apresentar relações aberrantes. O sigmoideu pode encontrar-se na região epigástrica ou vir a situar-se na fossa ilíaca direita, em contacto com o cego e com o apêndice: é assim que autênticos sigmoides podem ser apanhados por apendicites e abordados por incisão ilíaca direita. O intestino delgado está abaixo do transverso e do seu meso, à frente do cólon lombo-ilíaco e acima do sigmoideu e do seu meso. VASOS E NERVOS ARTÉRIAS O cólon esquerdo é domínio da artéria mesentérica inferior. Esta nasce da face anterior da aorta, aproximada mente ao nível do disco que separa L3 e L4. Caminha ligeiramente oblíqua para baixo e para a esquerda, depois para baixo e para a direita, para se terminar sobre a linha média em hemorroidárias superiores direita e esquerda, descrevendo no seu todo um arco de concavidade para a direita. No seu 1° segmento, a artéria é retro-duodenal, oculta pelo 3° duodeno, ou pela junção entre os 3º e 4º duodenos. Depois, compreendida no mesocólon descendente, cruza o bordo esquerdo da aorta, a face lateral esquerda da coluna vertebral, a cadeia simpática, e entra em contacto com a face anterior do psoas. Está separada destes elementos pela fascia de acolamento do mesocólon. A frente relaciona-se com as ansas do intestino

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delgado. Mais abaixo, a artéria cruza os vasos ilíacos primitivos e penetra na parte superior do mesorecto. Mantém-se interna em relação ao uréter (que está no plano retroperitoneal). A mesentérica inferior fornece sempre: uma artéria cólica superior esquerda; e uma artéria cólica inferior esquerda (agrupando as artérias sigmoideias); inconstantemente: uma artéria do cólon descendente. A altura de origem destes vasos é variável. Frequentemente a cólica superior esquerda nasce da origem da mesentérica inferior e as sigmoideias da sua terminação. Mais frequentemente as colaterais nascem na parte baixa do tronco principal, próximas umas das outras ou por um tronco comum. Todas as formas intermediárias podem ocorrer.

OS TRONCOS Artéria cólica superior esquerda – pode nascer perto da origem da mesentérica, ou seja, atrás do duodeno, em ângulo agudo, condição aparentemente defeituosa do ponto de vista funcional. Se nascer mais abaixo destaca-se em ângulo recto. Ascendente, rectilínea ou ligeiramente flexuosa, situada à esquerda do duodeno, está contida no mesocólon descendente que repousa sobre a parede posterior. Cruza pela frente os vasos espermáticos ou utero-ováricos esquerdos e coloca-se à frente do pedículo renal esquerdo, perto do rim esquerdo, permanecendo para dentro do uréter. Cruza ou pela frente, ou por trás, em ângulo recto ou em X mais ou menos alongado, a veia mesentérica inferior, que sobe à esquerda da artéria homónima, afastando-se para contornar o 4° duodeno e o ângulo duodeno-jejunal, na prega que delimita a fosseta duodenal superior. O cruzamento dos dois vasos forma o arco vascular de Treitz, situado à esquerda do 4° duodeno, mais ou menos alto, segundo a origem da artéria cólica. A artéria divide-se em 2 ramos à frente do rim, regra geral abaixo da raiz do mesocólon transverso. Um penetra o mesocólon transverso, atingindo o ângulo cólico esquerdo e segue-o da esquerda para a direita, a 1 ou 2 cm dele, para se anastomosar com um ramo semelhante da cólica superior direita, nascida da mesentérica superior, que forma a arcada de Riolan. O outro ramo, quase horizontal, alcança o cólon descendente abaixo do ângulo esplénico e desce ao longo dele para se anastomosar com um ramo semelhante da 1ª sigmoideia. O afastamento dos dois ramos pode ser ocupado por 2 ou 3 arcadas secundárias. A cólica superior esquerda pode fornecer a artéria do cólon descendente, em 5 a 8% dos casos um ramo que acompanha a veia mesentérica inferior e alcança a artéria mesentérica superior. O ponto importante é a relativa tenuidade da art. cólica superior esquerda, e no conjunto a sua importância na vascularização do cólon transverso é mais fraca do que a da artéria direita, embora a maior parte dos autores considere, em média, a junção entre os cólons direito e esquerdo (territórios da mesentérica superior e inferior) na união do 1/3 médio com o esquerdo do cólon transverso. Excepcionalmente a arcada de Riolan pode não existir e em 27% dos casos a cólica superior esquerda não atinge o

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ângulo esplénico. Estas noções relativamente recentes são de uma extrema importância em cirurgia cólica. Artéria do cólon descendente – nasce da mesentérica inferior, ou da cólica superior esquerda e dirige-se transversalmente para a esquerda no mesocólon descendente reforçando a arcada marginal. É muito inconstante. Artéria cólica inferior esquerda – agrupam-se sobre este nome as artérias sigmoideias cujo número varia de 2 a 6, normalmente 3: superior, média e inferior. Elas podem destacar-se por um tronco comum da mesentérica inferior ou surgir separadamente. O tronco comum pode também fornecer a cólica superior esquerda, que também pode nascer da sigmoideia superior. A sigmoideia superior caminha na parte inferior do mesocólon descendente, um pouco acima dos vasos ilíacos primitivos e depois externos, cruzando logo o uréter e depois os vasos espermáticos ou utero-ovaricos esquerdos. Termina classicamente em dois ramos, ascendente e descendente, contribuindo para a formação da arcada marginal. A sigmoideia média desce na parte média do mesocólon sigmoideu e relaciona-se com os elementos da parede lateral da bacia, em particular os vasos ilíacos internos e o uréter, dependendo da amplitude do meso: se for grande, deixa-se elevar e não entra em contacto com essas estruturas; se for pequeno, não se pode elevar e, excepto no descolamento do mesocólon descendente, entra em contacto com a parede lateral alta da pequena bacia. A terminação desta artéria é semelhante à precedente. A sigmoideia inferior caminha na parte inferior e posterior do mesosigmoideu, quase à frente da mesentérica inferior e da raiz primitiva desse meso. Ela termina num ramo ascendente para a arcada marginal e num ramo descendente que se anastomosa com os vasos rectais: a sigmoideia ima. A ARCADA MARGINAL É reforçada por uma ou duas arcadas secundárias ao nível da bifurcação da artéria cólica superior esquerda. As frágeis arcadas suplementares podem observar-se ao nível do cólon sigmoideu. Há possibilidade de descontinuidade ou fraqueza da arcada marginal. Esta é uma aquisição recente no desenvolvimeto dos vertebrados, e mesmo nas espécies superiores a arcada de Riolan está por vezes ausente, bem como a união entre a cólica superior esquerda e as sigmoideias. Estrutura nova, é logo particularmente variável no homem. Frequentemente as artérias sigmoideias têm uma disposição terminal ou reúnem-se por anastomoses de calibre rapidamente decrescente, impróprias ao reestabelecimento da circulação após ligação de uma delas. A fraqueza ou ausência (15% dos casos) de anastomose entre a última sigmoideia e a circulação rectal verifica-se por vezes: uma ligação abaixo da última sigmoideia pode ser fatal à parte superior do recto onde a vascularização depende da mesentérica inferior. A vascularização é variável de um indivíduo para outro. OS VASOS RECTOS

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Nascem da mesma maneira que ao nível do cólon direito. São contudo menos numerosos à esquerda do que à direita. O território de irrigação dos vasos rectos longos corresponde a um triângulo de base situada no bordo livre do cólon e a ponta tocando no meso; os vasos curtos distribuem-se em triângulos intermediários de base mesocólica. A anastomose entre os diferentes vasos é no seu conjunto fraca. VEIAS São, no seu conjunto, satélites do sistema arterial. Elas dirigem-se para a veia mesentérica inferior. Esta segue-se às veias hemorroidárias inferiores e caminha geralmente à esquerda do tronco arterial. Depois ascende quase verticalmente ou obliquamente para cima e para a esquerda, afasta-se progressivamente da artéria, caminha para fora do 4° duodeno, contida na prega da fosseta duodenal superior, curva-se para a direita para passar atrás do pâncreas e formar com a veia esplénica o tronco espleno-mesaráico. Tem 5 a 6 mm de largo. A veia cólica superior esquerda drena para a mesentérica na proximidade do cruzamento desta com a artéria cólica superior esquerda. A veia do cólon descendente é inconstante e pode existir independentemente da artéria homónima. As veias sigmoideias formam frequentemente mais arcadas secundárias do que as artérias. Elas drenam quer separadamente, quer por um tronco comum, para a veia mesentérica inferior, após cruzarem o tronco comum das artérias sigmoideias, normalmente pela sua face posterior. LINFÁTICOS O cólon apresenta um plexo linfático mucoso, um sub-mucoso, outro intermuscular e, finalmente, um sub-seroso. Daqui a linfa atinge os gânglios mesentéricos juxta-intestinais (para-cólicos e epicólicos), depois os intermediários e, por fim, os centrais do grupo mesentérico inferior, indo a linfa destes para os gânglios lombo-aórticos que drenam por sua vez para os troncos lombares. Os troncos lombares são troncos de formação do canal torácico.

NERVOS Dependem do plexo mesentérico inferior. Seguem fielmente a ramificação arterial. A inervação parassimpática tem suscitado longas e importantes discussões. Muitos autores consideram a influência do pneumogástrico máxima ao nível da parte média do cólon transverso. De facto, as fibras do pneumogástrico atingem bem o pedículo mesentérico inferior, mas frequentemente por uma via um pouco desviada, lateralisada, o que os faz serem ignorados numa dissecção. A inervação simpática do cólon esquerdo depende dos esplâncnicos abdominais (de origem torácica) e dos esplâncnicos pélvicos (provenientes da cadeia simpática lombar).

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FÍGADO
O fígado é uma glândula muito volumosa que segrega a bílis e assegura um grande número de funções bioquímicas indispensáveis à vida. Situa-se no hipocôndrio direito, na parte superior da região epigástrica e atinge o hipocôndrio esquerdo. FORMA É muito variável. O fígado é um órgão muito maleável, adaptando-se e moldando-se às paredes do abdómen e das vísceras vizinhas. É classicamente comparado a um segmento de ovóide disposto transversalmente, cortado segundo um plano oblíquo para baixo, para a frente e para a direita, se bem que apresenta uma extremidade direita arredondada e volumosa e uma extremidade esquerda mais afilada. Nele distinguem-se três faces e três bordos: 1 - Face superior ou diafragmática Adapta-se à cúpula diafragmática direita, ao centro frénico e a parte da cúpula diafragmática esquerda. Ela é lisa, no seu conjunto convexa, e olha para cima e para a frente. É fortemente convexa da frente para trás, menos convexa no sentido transversal, excepto na sua extremidade direita, onde tomba quase verticalmente. A inserção do ligamento falciforme (ligamento suspensor) divide-a em dois lobos. A inserção do ligamento parte do limite superior da goteira da veia cava inferior atrás, dirige-se obliquamente para a frente e para a esquerda e termina no bordo anterior, ao nível do sulco umbilical. Com 2 a 4 mm de comprimento, este alarga-se fortemente para trás. À direita estende-se o lobo direito, à esquerda o lobo esquerdo, que é aplanado na proximidade da inserção ligamentar, ou mesmo deprimido: é a impressão cardíaca, que por intermédio do diafragma se relaciona com o coração. Por vezes, na vertente anterior e externa do lobo direito, existe uma depressão que se relaciona com o rebordo costal direito (ela é muito marcada na mulher quando o espartilho determina uma deformação permanente do tronco). Por vezes são visíveis sulcos antero-posteriores (em média 1 a 3), que podem ser muito profundos, nos quais se pode encaixar o diafragma: nas radiografias o contorno da cúpula diafragmática não é regular mas apresenta um ou mais relevos que podem parecer quistos ou tumores. Esta deformação é mais frequente nos Norte-Africanos. 2 - Face inferior ou visceral Esta face olha para baixo, para trás e para a esquerda. Ela apresenta várias goteiras que delimitam diferentes lobos: duas goteiras antero-posteriores reunidas por uma terceira transversal: o hilo. a) Sulco antero-posterior esquerdo - É geralmente bastante estreita. Na parte anterior, pré-hilar, ele aloja o bordo inferior arredondado do ligamento falciforme: ligamento redondo, que é o vestígio fibroso da veia umbilical do feto, trombosada após a nascença. É o sulco umbilical. Atrás, a goteira é mais estreita e continua-se pela face posterior do Página 69 de 101

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órgão, alojando o vestígio fibroso do canal de Arantius: ligamento venoso. Chama-se sulco do canal de Arantius. b) Sulco antero-posterior direito - Só existe na parte pré-hilar. É uma grande goteira que aloja a vesícula biliar: fosseta cística. Ela é mais ou menos deprimida segundo os indivíduos e segundo a idade: é mais profunda na criança; e nalguns sujeitos encerra a metade superior da circunferência do corpo vesicular, e mesmo mais: a vesícula pode estar completamente afundada no parênquima hepático. Atrás do hilo a goteira é limitada por uma espinha mais ou menos aguçada, transversal, que prolonga para a direita em direcção ao lobo caudado: o processo caudado. c) Hilo - É transversal, reunindo os dois sulcos descritos anteriormente; mede em média 6 a 7 cm de comprimento e 1 a 2 cm de largura, contém o pedículo inferior do fígado: veia porta, a artéria hepática, vasos linfáticos, nervos, vias biliares. Ele prolonga-se por vezes à direita, à frente do processo caudado por uma fissura estreita, de comprimento variável: o sulco do processo caudado. Estes acidentes delimitam um certo número de lobos. À esquerda da goteira umbilical estende-se o lobo esquerdo (face inferior) plano ou côncavo, moldado ao estômago. A goteira umbilical à esquerda, a fosseta cística à direita, o hilo atrás delimitam o lobo quadrado, de forma variável: quadrado, ou mais frequentemente rectangular, por vezes triangular de base anterior e vértice posterior, hilar: nesta última eventualidade, o hilo é mais estreito, sobretudo o segmento situado à esquerda da vesícula, logo o canal hepático esquerdo é mais curto, de acesso mais difícil. À direita da vesícula está o lobo direito (ele é mais estreito do que na face superior), de superfície mais ou menos plana, ligeiramente deprimida pelo contacto das vísceras sobre as quais repousa; distingue-se à frente uma impressão cólica, atrás e para dentro uma impressão renal (rim direito), por vezes entre as duas uma impressão duodenal. Esta morfologia exterior e estes lobos não correspondem à distribuição dos elementos vasculo-biliares no interior do órgão.

3 - Face posterior ou diafragmática Aplicada contra a parede posterior, apresenta duas goteiras verticais. a) Goteira direita - aloja a veia cava inferior. Ela é larga e corresponde à face anterior a veia ladeando mais ou menos os seus bordos laterais, sendo raro que contorne completamente a veia. Corresponde em baixo ao processo caudado. Na sua parte superior saem do fígado duas volumosas veias supra-hepáticas, que se terminam quase imediatamente na veia cava (veia supra-hepática direita e tronco comum). Em toda a extensão da goteira existem veias supra-hepáticas mais pequenas que atingem o tronco cava, algumas mais volumosas vindas do lobo caudado. O conjunto forma o pedículo posterior do fígado. b) Goteira esquerda - mais estreita, contém o vestígio fibroso do canal de Arantius e prolonga a goteira já descrita na face inferior. Quando chega próximo do bordo postero-

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superior curva-se quase em ângulo recto para a direita e junta-se à goteira da veia cava inferior (o canal de Arantius no feto drena para o tronco da veia cava). Entre a goteira da veia cava à direita, o sulco do canal de Arantius à esquerda e em cima encontra-se o lobo caudado (ou lobo de Spiegel), liso, recoberto de peritoneu. A sua extremidade inferior pertence ao bordo postero-inferior. À esquerda do sulco de Arantius encontra-se a face posterior do lobo esquerdo. Muito estreito, afila-se progressivamente e apresenta a inserção do ligamento triangular esquerdo. Na proximidade do sulco de Arantius, encontra-se uma goteira vertical que corresponde ao esófago. À direita da goteira da veia cava inferior estende-se a volumosa face posterior do lobo direito. Ela apresenta a inserção do ligamento triangular direito. A impressão renal da face inferior prolonga-se para fora da veia cava. Em contacto e para dentro dela existe uma impressão supra-renal. 4 - Bordo anterior É geralmente fino e cortante, situado no limite das faces superior e inferior. Ele limita o fígado à frente, mas igualmente à direita: o fígado apresenta um ângulo anterior e direito arredondado, contornado pelo bordo anterior, que se dirige directamente para cima e para trás para se juntar ao bordo postero-inferior formando com este último o ângulo posterior e direito. O bordo anterior está entalhado pela goteira umbilical e peia extremidade anterior da fosseta cística. 5 - Bordo posterior e inferior Segue da direita para a esquerda, é arredondado e delimita as faces inferior e posterior do lobo direito; depois corresponde à parte inferior da goteira da veia cava, ao processo caudado; atrás do hilo é formado pela extremidade inferior do lobo caudado que apresenta duas pequenas saliências, uma direita : o tubérculo caudado, e outra esquerda: o tubérculo papilar. O bordo é a seguir cortado pelo sulco de Arantius, depois corresponde à extremidade inferior da goteira esofágica e prolongando-se ao longo do bordo posterior do lobo esquerdo. 6 - Bordo postero-superior Está no limite das faces superior e posterior. Da direita para a esquerda ele segue o lobo direito, forma o limite superior da goteira da veia cava, corresponde ao segmento horizontal do canal de Arantius (limite superior do lobo caudado), limita em cima a goteira esofágica e confunde-se com o bordo postero-inferior na face posterior do lobo esquerdo. Esta é a descrição geral da forma do fígado, mas ela é muito variável. O órgão adapta-se à forma da cúpula diafragmática e das vísceras vizinhas. Didanski distinguiu: - tipo ventro-petal - desenvolvimento sobretudo anterior, mais aplacados; - tipo dorso-petal - desenvolvimento sobretudo posterior, mais espessos. O fenómeno mais importante é a variação transversal. Os fígados que se desenvolvem transversalmente no abdómen, com um lobo quadrado importante, um lobo esquerdo

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muito desenvolvido, entrando no hipocôndrio esquerdo e estendendo-se até ao baço; o baço direito desce pouco sobre o flanco direito. Pelo contrário, alguns órgãos desenvolvem-se no no sentido vertical, à direita: o lobo direito desce quase até à fossa ilíaca direita, e o lobo esquerdo quase não cruza a linha média. A forma e a altura da cúpula diafragmática influenciam a forma do fígado, que em definitivo depende da morfologia do tronco. Quaisquer que sejam as variações, existe um elemento constante: estendendo-se uma linha que parte das veias supra-hepáticas principais, passa pelo hilo ao nível da bifurcação da veia porta e termina no bordo anterior do fígado, a bifurcação portal esta quase sempre ao meio dessa linha (correlação entre o segmento pré-portal e retro-portal r=0,793, sendo excepcional encontrar uma correlação biométrica tão forte). COR E CONSISTÊNCIA O fígado normal no vivo é de cor vermelho acastanhado. Tem uma consistência firme, formado por parênquima rodeado de uma cápsula conjuntiva. No entanto é relativamente frágil e lacera-se facilmente. PESO É em média 1500-1560 g no homem, 1480 g na mulher. A relação com o peso corporal é no conjunto 1/39, variando de 1/20 a 1/60. Quanto mais longo for o intestino, mais desenvolvido será o fígado. Relacionando o peso do fígado com a superfície cutânea, o homem é de todos os animais aquele cujo fígado é mais importante (10,35 g de fígado por dm2 de superfície), o que se relaciona com a função termogénica do fígado (se for relacionado com o peso corporal, 34 g de fígado por kg, o fígado humano não está entre os mais importantes). Proporcionalmente o fígado da criança é bastante maior, sendo-o ainda mais nos primeiros estádios de desenvolvimento (1/2 do peso do corpo na 3ª semana; 1/3 no 2º mês; 1/23 à nascença; 1/34 no adulto) Em regra, é o lobo esquerdo o que regride mais. A partir dos 50 anos o peso relativo do fígado diminui e entre os 60 eos 70 anos é na ordem dos 1/43. DIMENSÕES São difíceis de precisar. 28 cm no sentido transversal, 16 no sentido anteroposterior e 8 cm de espessura. CÁPSULA DO FÍGADO O fígado está rodeado de uma túnica fibrosa na qual convém distinguir dois elementos: um que recobre a superfície exterior do órgão – ou envelope fibroso do fígado, descrito por Laennec – e outro que ocupa o hilo e penetra no interior do órgão pelas ramificações do pedículo hepático, ao qual forma uma bainha que o envolve: é a bainha vasculo-biliar (cápsula fibrosa perivascular ou cápsula de Glisson). A bainha vasculo-biliar apresenta um certo número de espessamentos na face inferior do fígado. Ao nível do hilo está a placa hilar, particularmente importante porque pode ser separada do parênquima, sem hemorragia e sem baixar o hilo do fígado: obtém-se uma larga via de abordagem desta

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região, em particular sobre o confluente biliar superior e o canal hepático esquerdo. Um segundo reforça a fosseta cística: é a placa vesicular, numa colecistectomia banal, é melhor passar-se entre a vesícula e a placa: destacar esta última do fígado provoca uma hemorragia mais importante. A placa umbilical forma o fundo da goteira umbilical, e a placa arantiana do sulco de Arantius. Estas diferentes formações estão em continuidade umas com as outras. Elas recobrem os elementos vasculo-biliares, e quando estes penetram no parênquima, elas preenchem a placa conjuntiva que forma uma bainha perivasculo-biliar que acompanha o pedículo. Descolando a placa do parênquima hepático, descobrem-se estas bainhas e pode-se assim dissecar a origem dos diferentes pedículos: é uma manobra muito importante em cirurgia hepática. MEIOS DE FIXAÇÃO - LIGAMENTOS O fígado é um órgão fixo. Os meios de fixação são: a pressão recíproca das diferentes vísceras abdominais, a veia cava inferior, os ligamentos hepáticos. Destes três factores o mais importante é a veia cava inferior que está intimamente ligada à coluna vertebral, estando o fígado relacionado com ela pelas veias supra-hepáticas, cujo trajecto extrahepático é extremamente curto. Não pode haver deslocação do fígado sem lassidão anormal da veia cava. Os ligamentos peritoneais contribuem igualmente para essa fixação. Eles delimitam as locas no espaço peri-hepático, muito importantes. 1 - O Pequeno Epíploon Na sua inserção hepática está dobrado em ângulo recto, apresentando um segmento horizontal cujos dois folhetos estão inseridos nos dois lábios do hilo e se continuam com o peritoneu que envolve o próprio fígado; e um segmento vertical fixo nos lábios da goteira do canal de Arantius. Quando chega à extremidade superior deste sulco, as duas lâminas peritoneais divergem à direita e à esquerda para se continuar com o folheto inferior do ligamento triangular esquerdo; à direita, esse folheto forma o limite superior do recesso superior do vestíbulo, separando a parede posterior do lobo caudado à frente. O pequeno epíploon estende-se da pequena curvatura gástrica e do duodeno ao fígado, sendo portanto gastro-duodeno-hepático, e forma a parede anterior do vestíbulo da cavidade posterior dos epíploons. No bordo livre sobe o pedículo hepático. Prolonga-se por vezes para fora por uma fina lamela estendida do colo da vesícula ao duodeno e mesmo ao cólon, o ligamento infundíbulo-duodeno-cólico.

2 - Ligamento Falciforme Liga-se em forma de lâmina de foice. Apresenta três bordos: * uma inserção hepática, inferior e posterior, oblíqua para a frente e para a esquerda; * uma inserção parieto-diafragmática superior e anterior. Esta começa na face profunda do umbigo, segue mediana e vertical, depois segue a concavidade da cúpula diafragmática oblíqua para trás e para direito para se juntar à extremidade posterior do bordo hepático. Em cima, os dois folhetos reflectem-se à direita e à esquerda com o peritoneu que reveste a face inferior do diafragma;

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* um bordo inferior livre, apresentando um cordão arredondado, o ligamento redondo que vai do umbigo ao sulco umbilical na face inferior do fígado. É arqueado, a sua concavidade olha para baixo, para trás e para a direita. Daí o ângulo inferior umbilical do ligamento afila-se em lâmina de foice. A direcção geral não é sagital, mas oblíqua para a frente e para a esquerda: a face direita olha fortemente para a frente e para a direita. Estendido do fígado ao diafragma e ao segmento supra-umbilical da parede abdominal anterior, ele separa a grande cavidade diafragmática em duas locas, ditas inter-hepato-diafragmátícas direita e esquerda. As patologias permanecem limitadas à esquerda ou à direita devido à existência deste ligamento. 3 - Ligamento Triangular Direito É largo e espesso. A sua base corresponde ao bordo direito da veia cava inferior, a sua ponta afila-se até à extremidade direita da face posterior do lobo direito. Ele liga muito proximamente o fígado e a parede posterior. Analisando o folheto superior num corte sagital vê-se o peritoneu diafragmático se reflectir da parede posterior (segmento vertical do diafragma) sobre a face superior do fígado, formando a lâmina superior do ligamento. A lâmina inferior é formada pela reflexão do peritoneu parietal posterior sobre a face inferior do fígado. Uma parte estende-se entre o rim e o fígado: é o ligamento hepato-renal. Para dentro o folheto superior continua-se com o folheto direito do ligamento falciforme, o folheto inferior segue no peritoneu que recobre o processo caudado, à frente da veia cava inferior, formando a extremidade superior do hiato de Winslow. 4 - Ligamento Triangular Esquerdo Liga o bordo posterior do lobo esquerdo e o segmento horizontal do sulco do canal de Arantius à parede posterior. É menos espesso e mais afilado do que o direito. O seu folheto superior reflecte-se da cúpula diafragmática sobre a face superior do fígado; o inferior da parede posterior sobre a face inferior do órgão. Mas é interrompido à esquerda do lobo caudado pelo segmento vertical do pequeno epíploon que se termina em ângulo recto na face inferior. O conjunto dos dois ligamentos triangulares direito e esquerdo forma o ligamento coronário. RELAÇÕES O fígado é um órgão toraco-abdominal, quase inteiramente oculto pela grelha torácica, o que dificulta a sua abordagem cirúrgica. FACE SUPERIOR Corresponde quase inteiramente à cúpula diafragmática. Ela ultrapassa ligeiramente o rebordo costal direito e atravessa a região epigástrica alta para se terminar no hipocôndrio esquerdo. O bordo anterior é classicamente identificado por uma linha recta que se estende da extremidade da 10ª costela direita à 8ª cartilagem costal esquerda.

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Entre a parede e o fígado encontra-se a grande cavidade peritoneal, dividida pelo ligamento falciforme em duas locas inter-hepato-diafragmáticas direita e esquerda. Por intermédio do diafragma, o fígado corresponde no tórax e em particular à direita à pleura direita. O seu traçado é identificado por uma linha que cruza a 10ª costela, 1 dedo acima do rebordo costal, a extremidade interna da 6ª cartilagem costal, e a junção condro-esternal do 4º arco costal. O pulmão direito cujo bordo inferior corta o 9º espaço intercostal sobre a linha escapular, o 7º sobre a linha axilar, o 6º sobre a linha mamilar e atinge a extremidade interna da 6ª cartilagem costal. A intimidade dessas relações explica as complicações pleuro-pulmonares de muitas afecções hepáticas, e a necessidade de uma via de abordagem o mais frequente toraco-abdominal na cirurgia hepática. À esquerda do ligamento falciforme, o lobo esquerdo corresponde, por intermédio do diafragma, ao pericárdio e ao coração, e mais para fora à cavidade pleural esquerda. FACE INFERIOR Uma relação imediata é muito importante: a vesícula biliar alojada na fosseta cística, intimamente unida ao fígado pelo invólucro peritoneal (comum às duas vísceras) e os vasos. Este conjunto repousa sobre as vísceras supra-mesocólicas, por intermédio da grande cavidade peritoneal. O lobo direito entra assim em contacto com o ângulo direito, dito hepático, do cólon, o segmento supra-mesocólico do duodeno e mais atrás a parte superior do rim direito, recoberta pelo peritoneu. O lobo quadrado repousa sobre o pequeno epíploon e o antro do estômago. O lobo esquerdo molda-se sobre a face anterior do estômago. O espaço entre o fígado e essas vísceras é designado loca infra-hepática, e é lá que se desenvolvem em particular as patologias desenvolvidas a partir da vesícula, do estômago e do 1º duodeno. FACE POSTERIOR É na sua maior parte retro-peritoneal. O lobo direito está acolado à parede posterior (segmento vertical do diafragma), recobrindo a supra-renal direita e parte do pólo superior do rim. Relaciona-se com a extremidade posterior do fundo de saco costo-diafragmático, que tem inicio à altura do disco intervertebral D12-L1, cruza a 12ª costela a 6 cm da linha mediana, a 11ª a 11 cm. O pulmão no seu conjunto corresponde ao bordo superior da 11ª costela. Na área do ligamento triangular direito, o fígado corresponde directamente à parede posterior, sem interposição do peritoneu. Evitando-se o fundo de saco pleural (recessão sub-perióstea da 11ª costela, dissecção e repressão da fundo de saco pleural para cima), pode-se abordar o fígado sem abrir nem a pleura nem o peritoneu. Ao nível da goteira da veia cava inferior, o fígado recobre essa veia. Mais à direita, a face posterior do lobo caudado corresponde ao divertículo superior do vestíbulo da cavidade posterior dos epíploons; a sua extremidade inferior situa-se atrás do hilo e está portanto oculta pelo pequeno epíploon; é atrás dele que se desenvolverão os tumores ou hipertrofias desse órgão.

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A face posterior do lobo esquerdo está unida à parede posterior pelo ligamento triangular esquerdo; este cruza a face anterior do esófago: é necessário seccionar o lig. triangular esquerdo para expor a região cardio-esofágica. VASOS E NERVOS - A SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA O fígado recebe dois pedículos, um inferior - pedículo hepático, e outro postero-superior supra-hepático. No parênquima, estes elementos ramificam-se sempre de forma idêntica, o que permite distinguir os seus territórios de vascularização: sectores e segmentos, separados por planos cisurais bem determinados, e irrigados por pedículos perfeitamente identificáveis de um sujeito para outro. É este o fundamento da cirurgia hepática contemporânea. O fígado recebe todo o sangue venoso do tubo digestivo abdominal por intermédio da veia porta. Esta distribui-se numa rede de capilares venosos que terminam numa rede vascular em conexão íntima com as células hepáticas: as sinusóides. Depois um novo sistema de capilares venosos recebe o sangue, que é orientado para as veias suprahepáticas; elas terminam na veia cava inferior. O conjunto forma um sistema porta. Dois vasos aportam o sangue ao fígado: a veia porta e a artéria hepática, disposição bastante particular para uma víscera. O mesmo se passa com os pulmões (vasos aferentes: artéria pulmonar (sangue não oxigenado) e artéria brônquica (sangue oxigenado)). 1 - Sistematização Do Pedículo Portal (Pedículo Hepático) Este pedículo comporta os elementos de aporte: artéria hepática que fornece o fígado de sangue oxigenado, veia porta que transporta o sangue vindo do tubo digestivo abdominal, carregado de substâncias nutritivas; elementos que saem do fígado: linfáticos e canais biliares; por fim o sistema nervoso vegetativo. Os elementos do pedículo portal permanecem sempre agrupados: conhecendo-se a distribuição de um, conhece-se a de todos. Descreve-se apenas a distribuição de um só elemento, a veia porta. No hilo, a veia porta divide-se em dois ramos, direito e esquerdo. O ramo esquerdo irriga a totalidade dos lobos esquerdo e quadrado, a metade esquerda do leito da vesícula biliar e o parênquima suprajacente à parte esquerda do hilo do fígado: esse território forma o fígado esquerdo, irrigado por um pedículo hepático esquerdo; o resto do órgão forma o fígado direito, tributário do pedículo hepático direito. Eles estão separados pela cisura principal. Esta é identificada pelo fundo do leito vesicular, atravessa o hilo à altura da bifurcação portal e termina no flanco esquerdo da veia cava inferior. Está inclinada sobre a face inferior do órgão segundo um ângulo de cerca de 70º aberto à esquerda. É atravessada pela continuidade das sinusóides, nenhum plano conjuntivo a assinala, mas se, por exemplo, for interrompido o pedículo esquerdo, a quantidade de sangue vinda da direita é impossível de ultrapassar, e a cisura encontra-se muito exactamente assinalada pela cianose intensa do parênquima tributário do pedículo lesado, este facto é geral para todas as cisuras portais.

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A ramificação dos ramos esquerdo e direito da veia porta permite subdividi-lo em fígado direito e esquerdo. A veia porta esquerda dirige-se transversalmente para a esquerda e divide-se na extremidade esquerda do hilo. Um pequeno ramo esquerdo irriga a parte posterior do lobo esquerdo: o sector lateral esquerdo, dependendo do pedículo lateral esquerdo: esse sector é uni-segmentar e corresponde ao segmento II. Um forte ramo dirige-se para a frente na goteira umbilical e termina em fundo de saco: é o recesso umbilical (recesso de Rex) ou pedículo paramediano esquerdo, que se distribui pelo sector homónimo o qual compreende todo o resto do fígado esquerdo, separado do precedente pela cisura portal esquerda, que corta transversalmente o lobo esquerdo. Esse sector é formado por dois segmentos: um esquerdo correspondendo à parte anterior do lobo esquerdo, segmento III cujo pedículo parte do como esquerdo do recesso de Rex; o outro direito respondendo ao lobo quadrado, à metade esquerda da fosseta cística e ao parênquima situado acima da parte esquerda do hilo: é o segmento IV (logo bastante mais estendido do que o clássico lobo quadrado), irrigado por um pedículo vindo do corno direito do recesso umbilical. A veia porta direita, transversal para a direita, divide-se também em dois elementos. Um pedículo lateral direito, que permanece no plano da face inferior do fígado, continua a direcção da veia e curva-se atrás para irrigar a face posterior do órgão. Assim está limitado o sector lateral direito; os ramos anteriores permitem isolar o segmento VI, ao qual pertencem em regra o ângulo anterior e direito do fígado, os elementos posteriores distribuem-se pelo segmento VII que ocupa em particular a face posterior do volumoso lobo direito do órgão. O pedículo paramediano direito sobe pelo contrário pela a face superior do fígado, depois curva-se para trás para o bordo postero-superior; Ele distribuise pelo sector paramediano direito e compreende como o precedente um segmento V anterior, e um segmento VIII posterior, este último visível somente na face superior do órgão. No conjunto o sector para-mediano está sobretudo desenvolvido na face superior, o lateral na face inferior do fígado. Entre estes dois está a cisura portal direita. O lobo caudado é uma entidade à parte, situada atrás do trinco da veia porta. Ele forma o sector dorsal. Ele recebe finos ramos da face posterior dos pedículos direito e esquerdo, apossando-se mais ou menos sobre o fígado direito ou o fígado esquerdo, segundo a sua situação que é variável. Em resumo, a distribuição portal permite delimitar dois fígados, direito e esquerdo, separados por uma cisura principal. Em cada um deles distingue-se um sector paramediano, adjacente à cisura principal, e um sector lateral, mais para fora. Atrás, a cavalo sobre os dois fígados: o sector dorsal. 2 - Sistematização Do Pedículo Supra-hepático É um pedículo eferente, que leva à veia cava inferior o sangue hepático. Ele comporta 4 grupos de veias supra-hepáticas. As veias dorsais, ditas agora caudadas, vêem do lobo caudado e drenam directamente para a veia cava; elas isolam um sector supra-hepático

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dorsal muito exactamente sobreposto ao sector dorsal portal. Isso é um facto único e só este lobo clássico merece exactamente a designação de lobo (território bem indicado pela morfologia externa do órgão e possuindo pedículos próprios). A massa do parênquima é drenada por três grandes veias supra-hepáticas, esquerda média e direita; o seu território de origem forma 3 sectores supra-hepáticos homónimos, separados pelas cisuras suprahepáticas. O sector supra-hepático esquerdo corresponde ao lobo esquerdo da anatomia clássica, e a cisura supra-hepática esquerda (umbilical) segue o sulco umbilical e o sulco de Arantius. O sector supra-hepático médio forma a parte média do fígado e comporta a vesícula biliar; a veia supra-hepática média, dita agora sagital, desenvolve-se na cisura portal principal. O sector supra-hepático direito corresponde ao território dividido pela veia supra-hepática direita, e separado do precedente por uma cisura supra-hepática direita situada mais à direita do que a cisura portal direita. Sectores supra-hepáticos e portais encavalitam-se; o sector supra-hepático médio é formado por uma parte dos sectores paramedianos; inversamente, por exemplo o sector paramediano portal esquerdo cavalga sobre os sectores supra-hepáticos esquerdo e médio. Sobretudo de um ponto de vista cirúrgico é importante recordar que: na cisura de uma sistematização dada desenvolve-se um pedículo principal da outra sistematização. Assim na cisura supra-hepática esquerda (umbilical) encontra-se o pedículo portal paramediano esquerdo; na cisura portal principal está a veia supra-hepática média. A sistematização vasculo-biliar é independente da morfologia externa do fígado. Só no sector dorsal se exceptua essa regra: ele corresponde ao lobo caudado, os territórios portal e suprahepático são idênticos.

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Sector Lateral Direito Sector Supra-hepático Direito Cisura Portal Direita Cisura Supra-hepática Direita

Sistematização Portal

Sector Paramediano Direito

Cisura Portal Principal

Sector Supra-hepático Médio

Sector Paramediano Esquerdo

Cisura Supra-hepática Esquerda

Cisura Portal Esquerda Sector Supra-hepático Esquerdo Sector Lateral Esquerdo

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Sistematização SupraHepática

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LINFÁTICOS Os linfáticos do fígado dividem-se em colectores superficiais e profundos. A drenagem dos colectores superficiais varia nas três faces do fígado. Na face posterior, os colectores superficiais drenam pelos ligamentos triangular, direito e falciforme atingindo os gânglios juxta-esofágicos e juxta-frénicos direitos. Outros colectores drenam para os gânglios do tronco celíaco e da mesentérica superior. Na face superior a drenagem faz-se, à direita, para os gânglios juxta-pericárdicos através de colectores transdiafragmáticos e da via para-cávica. À esquerda a drenagem faz-se para a cadeia da coronária estomáquica, por gânglios latero-aórticos esquerdos e por colectores transdiafragmáticos para os gânglios juxta-frénicos e juxta-pericárdicos. Na face inferior, a drenagem faz-se à direita para gânglios latero-aórticos direitos e da cadeia da artéria hepática. À esquerda, os colectores atingem os gânglios do pedículo hepático. Os colectores profundos classificam-se em ascendentes que atingem, acompanhando as veias supra-hepáticas, os gânglios juxta-frénicos torácicos direitos, e descendentes seguindo o pedículo hepático e terminando em gânglios das artérias hepática e coronária estomáquica. NERVOS São muito numerosos, muito volumosos, e a sua fisiologia é praticamente desconhecida. Distribuem-se ao fígado mas também à veia porta e às vias biliares extra e intra-hepáticas. Distinguem-se no pedículo hepático 2 plexos: * o plexo anterior rodeia a artéria hepática. Os seus filamentos provêm dos gânglios semilunares direito e esquerdo, e dos ramos hepáticos do nervo gastro-hepático anterior (nervo esquerdo dos autores clássicos); * o plexo posterior provém da parte interna do gânglio semilunar direito, i. e., essencialmente do pneumogástrico. Distinguem-se 4 troncos: retro-coledociano (nervo posterior do colédoco de Latarjet, Bonnet e Bonniot), um ou dois troncos retro-porta e um tronco retro-arterial. Estes ramos chegam ao hilo do fígado e seguem a ramificação do pedículo hepático. Os filetes nervosos são extremamente numerosos e importantes ao nível dos diversos pedículos. Finalmente falta assinalar um ramo vindo do nervo gastro-hepático que caminha transversalmente na parte alta do pequeno epíploon, ao longo do ramo hepático da artéria coronária estomáquica, e termina no hilo sem passar pelo pedículo hepático. No que diz respeito às fibras vectoras das sensações dolorosas, os ramos centrípetos orto-simpáticos caminham em direcção ao plexo celíaco, depois sobem ao longo dos esplâncnicos e em definitivo passam pelas raízes posteriores do 6º ao 10º pares raquidianos torácicos. Assinala-se a predominância da passagem pelas raízes direitas o que parece clinicamente evidente.

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Todo o mundo conhece a característica dor escapular das afecções hepatovesiculares, latero-cervical direita, ao nível dos 3º, 4º e 5º dermatomas cervicais. Parece que uma parte importante da inervação sensitiva é tributária do nervo frénico direito vindo essencialmente da 4ª raiz cervical (ponto doloroso à pressão do frénico direito na base do pescoço, entre os feixes esternal e clavicular do esterno-cleido-mastoideu no decurso de numerosas afecções hepato-vesiculares). O ramo abdominal do frénico direito anastomosa-se com filamentos do plexo solhar, formando um plexo diafragmático direito, que apresenta um ou mais gânglios frénicos. Finalmente não é impossível que fibras sensitivas sejam veiculadas pelo pneumogástrico, e ligadas ao gânglio superior do simpático cervical por intermédio de anastomoses unindo este gânglio e o pneumogástrico.

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VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS
Distinguem-se em via biliar principal e via biliar acessória. Os canais intra-hepáticos agrupam-se no hilo do fígado (confluente biliar superior) para formar o canal hepático, que, depois de receber a via biliar acessória torna-se no canal colédoco; que desemboca na face interna do 2º duodeno. A via acessória comporta a vesícula biliar (ou coleciste) e o canal cístico, que se juntam no canal hepato-colédoco. Ela é de uma maneira um divertículo da via principal.

VIA BILIAR PRINCIPAL ORIGEM Nasce classicamente no hilo do fígado pela junção dos dois canais hepáticos direito e esquerdo, à frente do ramo direito da veia porta direita, atrás, à direita e acima da divisão da artéria hepática (que a anatomia clássica considera como bifurcada em dois ramos direito e esquerdo). Na realidade, o modo de formação da via biliar principal é muito variável: 1º) Em 56% dos casos é somente formada pela confluência de dois canais hepáticos direito e esquerdo; é o tipo modal, correspondendo à descrição clássica. O canal direito é geralmente muito curto; em 38% dos casos, o canal direito não existe e os dois canais sectoriais direitos – paramediano e lateral – participam na formação do confluente principal segundo diferentes modos: trifurcação de origem (12%); junção caudal (inferior) do canal lateral direito (16%); junção caudal (inferior) do canal paramediano direito (4%); transposição à esquerda: do canal paramediano direito no canal hepático esquerdo (1%); do canal lateral direito no canal hepático esquerdo (5%). 2º) Em 1% dos casos, o canal lateral une-se directamente à via biliar acessória (ou viceversa) mas as consequências práticas (cirurgia da vesícula) são as mesmas. 3º) Em 3% dos casos a via principal é formada pela confluência de 4 canais, os elementos sectoriais direitos e esquerdos; neste tipo várias variantes podem ser observadas relativamente à união mais ou menos precoce dos diferentes afluentes. 4º) Independentemente dos troncos principais de origem, não importa qual das disposições, pode ser complicada pela existência de um canal segmentar, drenando a totalidade ou uma fracção somente do seu segmento de origem e que termina quer no confluente superior, quer na parte inicial do canal hepático comum.

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Raramente a disposição parece anárquica, escapando a qualquer classificação possível. RELAÇÕES O confluente superior situa-se no hilo do fígado, à frente do ramo direito da veia porta ou da parte terminal se existem variações venosas. Está nitidamente acima e à direita da ramificação arterial. Corresponde directamente, sem nenhuma interposição vascular, à face superior da placa hilar, dando a possibilidade de abordar directamente o confluente descolando a placa hilar, ou abrindo a cisura principal.

TRAJECTO DIRECÇÃO A via principal desce no pedículo hepático, depois atrás da cabeça do pâncreas até à face interna do 2º duodeno, descrevendo classicamente uma curva côncava para a frente e para a direita. No entanto podem existir variações: a via principal pode ser rectilínea, formando um arco muito pouco estendido de concavidade orientada para a direita; o mais frequente, forma um arco de círculo acentuado, por vezes com endireitamento ao nível do hilo, desenhando um s alongado. As curvaturas são por vezes mais marcadas, desenhando um perfil em sifão ou em colo de cisne; por vezes é nitidamente angular, com uma parte superior pedicular oblíqua para baixo e para a esquerda, e uma parte inferior oblíqua para baixo e para a direita. O ângulo assim formado é variável, algumas vezes muito agudo, corresponde ao bordo superior do pâncreas. MEDIDAS A via principal mede 8 a 10 cm; o seu diâmetro clássico é de 5 a 6 mm, apresentando um estreitamento ao nível da implantação duodenal, cujo calibre é de 2 a 3 mm. No entanto, dados mais recentes mostram que a largura pode variar de 3 a 10 mm. Distinguem-se 3 tipos: as vias biliares (intra e extra-hepáticas) largas e volumosas, sem que exista um obstáculo ao escoamento fisiológico da bílis (18,2%); as vias biliares finas (27,3%); um tipo intermédio, mais frequente (54,5%). RELAÇÕES

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1) Relações pediculares Classicamente a via principal desce no bordo livre do pequeno epíploon (por vezes prolongado para fora pelo ligamento infundibulo-duodeno-cólico), à frente da parte direita do tronco porta; ela afasta-se no pé do pedículo, daí a existência de um triângulo inter-porto-colédoco. A artéria hepática sobe sobre o flanco esquerdo da veia porta e divide-se em ramos direito e esquerdo ao nível da parte inicial da via principal: o ramo direito, para se dirigir ao fígado direito, cruza a via principal, o mais frequente por trás, algumas vezes pela frente. A artéria cística longa, nascida da artéria hepática própria cruza, geralmente, a face anterior do hepato-colédoco. Um segmento inicial mais ou menos importante da via principal entra em contacto com a vesícula e o canal cístico. Na parte inferior do pedículo hepático, a via biliar principal relaciona-se para dentro com os vasos pilóricos, artéria nascida da hepática própria, veia drenando para a face anterior do tronco porta. Eles são acompanhados de linfáticos que drenam a parte superior da região pilórica, facto a jamais perder de vista na cirurgia dos cancros do segmento gástrico. No pé do pedículo hepático, a via biliar é cruzada transversalmente pelos vasos pancreáticoduodenais posteriores e superiores, a artéria (nascida o mais frequente da artéria própria ou da gastro-duodenal) cruzando a face anterior, a veia a face posterior para se terminar no bordo direito do tronco porta. Os linfáticos do fígado e da vesícula biliar, fisiologicamente sempre descendentes, são agrupados mais frequentemente uns ao longo do bordo da artéria hepática, outros ao longo da via biliar; não existem gânglios no hilo do fígado; dois merecem uma menção particular: um situado sobre o colo da vesícula, outro sobre o bordo livre do pequeno epíploon, a meia altura, o gânglio do hiato de Winslow. Os nervos, destinados à via biliar e ao fígado, são agrupados em dois plexos hepáticos anterior e posterior. O pedículo hepático assim constituído relaciona-se atrás com o hiato de Winslow do qual forma o limite anterior, separado por ele da veia cava inferior atrás; o 2º dedo introduzido no hiato permite estender a via biliar principal e explorá-la manualmente. À frente, em baixo, o pé do pedículo é recoberto pela face posterior do 1º duodeno: o peritoneu reflecte-se na face posterior do duodeno (não na superior), baixando o duodeno descobre-se o segmento inferior do pedículo. No seu conjunto é recoberto à frente pela face inferior do fígado, que é necessário levantar para abordar o pedículo hepático. 2) Relações duodeno-pancreáticas No pé do pedículo hepático a via biliar relaciona-se com a parte acolada do 1º duodeno; frequentemente o pâncreas interpõe-se, mas nem sempre, entre as duas vísceras: estas relações são importantes e explicam a possibilidade de fístulas colédocoduodenais no decurso de úlceras duodenais. A via principal desliza na face posterior do pâncreas onde ela escava uma goteira mais ou menos profunda, que na parte inferior se torna muitas vezes um canal,

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encontrando-se a face posterior da via biliar recoberta de tecido pancreático. A importância prática das relações pancreáticas é muito grande porque o pâncreas dificulta senão torna impossível a abordagem cirúrgica directa da parte inferior da via biliar. Pancreatites e tumores do pâncreas comprimem-na com uma grande frequência, determinando uma icterícia por retenção. A via principal está contida na loca duodeno-pancreática, um descolamento retroduodeno-pancreático separa-a do plano posterior, representado a este nível pela veia cava inferior, e facilita consideravelmente as manobras cirúrgicas na base do colédoco. À frente está acolada à parte alta do mesocólon transverso, encerrando os vasos cólicos superiores direitos.

TERMINAÇÃO Classicamente, a via principal termina na parte média do 2º duodeno, na união das faces posterior e interna, a 3 ou 4 cm do piloro. Atravessa obliquamente a parede, acolada sobre quase um cm ao canal pancreático principal (de Wirsung). Esta implantação é variável. As implantações latas a menos de 2 cm do ângulo duodenal superior, ou mesmo no 1º duodeno, formam-se em ângulo recto, sem trajecto parietal oblíquo, o que explica frequentes refluxos duodeno-biliares sem que exista uma fístula colédoco-duodenal. As implantações baixas são frequentes, perto do ângulo duodenal inferior ou mesmo no 3º duodeno. Todas as variações devem ser consideradas na abordagem da terminação da via biliar principal por via trans-duodenal. RELAÇÕES COM A TERMINAÇÃO DO CANAL DE WIRSUNG Estas relações são muito importantes. A ampola de Vater não é uma formação constante, e a via biliar e o canal pancreático podem terminar separadamente no duodeno, por vezes separados por vários centímetros quando o canal ventral do pâncreas é atrofiado.

ESFÍNCTER DE ODDI (Esfíncter da ampola hepato-pancreática) A parte terminal da via biliar e da via pancreática é munida de um aparelho esfincteriano cuja importância é grande em patologia bilio-pancreática: o esfíncter de Oddi. Este opõe-se normalmente ao refluxo do duodeno para os canais hepatopancreáticos. A sua hipertonia ou a sua esclerose podem levar à evacuação do fígado e do pâncreas, ou um refluxo descontínuo de um dos canais no outro: este facto será a origem de diversas pancreatites agudas ou crónicas, e de numerosas afecções hepato-vesiculares. O esfíncter de Oddi comporta 3 partes: um esfíncter comum que rodeia os dois canais (colédoco e Wirsung), reunidos ou não num canal comum (ou numa ampola de Vater). Tem 5 a 6 mm de altura, o seu bordo inferior está em contacto com a mucosa muscular duodenal e o seu bordo superior continua-se com os esfíncteres próprios do colédoco e do Wirsung. Facto característico: está

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dissociado por numerosas glândulas ramiformes, o que histologicamente lhe dá um aspecto que relembra em certa medida o tecido prostático. Na dependência destes elementos glandulares desenvolvem-se por volta do 50º ano as hiperplasias tecidulares que podem evoluir para malignas. Na mesma idade é frequente desenvolver-se neste segmento tecido esclerosado. Estes factos são de grande importância clínica; um esfíncter próprio do colédoco, com 8 a 10 mm, cuja ½ ou os 2/3 inferiores se situam na parede duodenal. Sobe mais acima sobre o bordo direito que sobre o bordo esquerdo, e a sua extremidade superior é extra-duodenal. Nas radiografias percebe-se a sua extensão: corresponde ao segmento mais inferior, mais estreito do colédoco, e ao nível do seu bordo superior existe quase sempre uma pequena incisão sobre a parede biliar; um esfíncter próprio do canal de Wirsung, com 3 a 4 mm de altura cujos 2/3 ou 3/4 inferiores se situam na parede duodenal. É o menos possante dos 3 esfíncteres. Entre o colédoco e o Wirsung, os esfíncteres próprios do colédoco e do Wirsung no seu segmento intra-mural (i. e., situado na parede duodenal) estão fundidos formando “um gânglio muscular inter-canalicular”. Este bloco esfincteriano aloja-se numa abertura da parede interna da camada muscular duodenal: a janela duodenal. Está ligado à parede duodenal por pequenos tractos musculares, sobretudo à frente, em cima e em baixo. Atrás, a janela é deiscente, e dá passagem a muito frequentes divertículos duodenais para-vaterianos situados atrás da via biliar principal. O esfíncter é no seu conjunto formado por fibras musculares lisas sobretudo circulares. Existem algumas fibras longitudinais, sobretudo no esfíncter próprio do Wirsung. A saliência do esfíncter no duodeno forma a papila duodenal, recoberta pela mucosa; o orifício é muitas vezes estreitado, formando um género de fimose mucosa. (Fisiologicamente, a bílis, segregada pelo fígado, é evacuada pela via principal. O esfíncter de Oddi só se abre quando a pressão é superior a 12 cm de água. A bílis reflui então para o canal cístico e acumula-se na vesícula. No momento da refeição, quando o quimo (sobretudo se rico em lípidos) transpõe o duodeno, a vesícula contrai-se ao mesmo tempo que o esfíncter de Oddi abre e a bílis passa para o duodeno.)

TEXTURA A via biliar principal comporta 2 túnicas, que não podem ser separadas uma da outra (ausência de sub-mucosa): uma mucosa pouco espessa, muito rica em glândulas; uma túnica elástica feita sobretudo de numerosos feixes conjuntivos entrelaçados. Não existe nunca uma verdadeira camada muscular, mas podem-se encontrar fibras musculares isoladas.

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VIA BILIAR ACESSÓRIA Compreende a vesícula biliar e o canal cístico. DESCRIÇÃO 1) Vesícula Biliar Piriforme, com 8 a 10 cm de comprimento, está normalmente situada na fosseta cística, mais ou menos profunda. O fundo, arredondado, corresponde à chanfradura cística do bordo anterior do fígado. O corpo apresenta: uma face superior ligada ao fígado, uma face inferior livre recoberta de peritoneu. A vesícula é oblíqua para cima, para a esquerda e para trás, e estreita-se progressivamente para trás. O colo, com 2 cm de comprimento, oblíquo para a frente e para a direita, forma com a vesícula um ângulo agudo aberto à frente. O colo situa-se abaixo e à esquerda da extremidade posterior do corpo da vesícula; é dilatado na sua parte média e estreito nas extremidades. 2) Canal Cístico Medindo em média 3 a 4 cm forma com o colo um ângulo agudo aberto atrás. Dirige-se obliquamente para baixo, para a esquerda e para trás, acolando-se normalmente ao bordo direito da via biliar principal que ladeia até à sua terminação nele, geralmente um pouco acima do duodeno, permitindo distinguir na via principal dois segmentos: o canal hepático e o colédoco. Os dois canais estão intimamente acolados, o orifício de comunicação situa-se mais abaixo do que o aspecto exterior da árvore biliar deixa supor. O cístico é frequentemente moniliforme na sua parte superior, onde apresenta uma válvula mucosa espiral, a válvula de Heister; é liso na sua parte distal. Mede em média 3 a 5 cm, o seu calibre aumenta desde a vesícula (2 a 3 mm) até à sua parte terminal (3 a 4 mm).

VARIAÇÕES São numerosas e muito importantes na prática. Variações dos ângulos de diferentes peças da via acessória Estes ângulos podem ser mais ou menos fechados e condicionar assim os problemas de evacuação vesicular senão de enchimento.

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Variações do cístico São muito importantes em prática cirúrgica. Pode ser curto, mesmo inexistente e o colo vesicular, menos oblíquo que normalmente desemboca directamente na via principal, disposição que é cirurgicamente bem conhecida. Por vezes é longo, podendo medir 6 a 8 cm e desembocar muito perto do esfíncter de Oddi: pode terminar directamente na ampola de Vater. Mais o cístico termina abaixo, mais o colédoco é curto: ele pode ser completamente retro ou intra-hepático. A junção com a via biliar principal pode ser feitas de 3 tipos: angular, quase sempre em ângulo muito agudo; paralela: os dois canais estão muito tempo acolados; espiral: o cístico contorna a via biliar principal, pela frente ou frequentemente por trás, para terminar na sua face esquerda. O cístico pode terminar directamente no confluente biliar superior, ou no canal hepático direito (ou vice-versa), correndo-se um grande risco de considerar que o canal comum é o cístico e assim interrompera a árvore biliar direita ou mesmo a via biliar principal. Também pode desembocar no canal hepático esquerdo. A terminação no duodeno só se observa quando existe um desdobramento do cístico, terminando o segundo canal na via principal ou na árvore biliar direita.

TEXTURA A vesícula comporta 4 camadas: mucosa desenhando numerosas pregas; sub-mucosa; muscular: fibras lisas dispostas sem ordem, excepto na extremidade posterior onde se tornam circulares; peritoneal, na superfície inferior do órgão. O cístico apresenta: uma mucosa encerrando numerosas glândulas; uma túnica conjuntiva: no segmento valvular encontram-se numerosas fibras musculares formando o esfíncter de Lutkens, no segmento liso há somente fibras conjuntivas.

RELAÇÕES VESÍCULA Face Superior

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Não é recoberta de peritoneu, relacionando-se intimamente com o fígado. Contacta com um espessamento de invólucros vasculo-biliares que recobre a fosseta cística: a placa vesicular. Esta placa é uma verdadeira lâmina porta-vasos que encerra os vasos vesiculares. As veias enviam frequentemente ramos perfurantes que penetram directamente no parênquima hepático. Descolar a placa vesicular do fígado é uma manobra bastante mais hemorrágica que descolar a vesícula da placa, sendo evitada. Os bordos da placa formam um tecido resistente dando um ponto de apoio sólido para a peritonisação da fosseta cística após ablação da vesícula. Certos pequenos canais hepáticos podem terminar directamente na face superior do corpo da vesícula e ser a origem de uma colerralgia pós-operatória. Alguns canalículos intra-hepáticos muito superficiais ladeiam a fosseta cística: podem ser seccionados em colecistectomias, em particular no decurso da peritonisação da fosseta cística. Face Inferior É recoberta de peritoneu, e livre. O peritoneu passa da face inferior do lobo quadrado, à da vesícula, depois à do lobo direito, fechando o coleciste na fosseta cística. Em posição normal, a vesícula repousa sobre os órgãos que lhe são posteriores: a parte direita do cólon transverso à frente, o duodeno supra-mesocólico mais atrás. Assim se explica a possibilidade de fístulas colecisto-cólicas, ou colecisto-duodenais. Desejando abordar o pedículo hepático e o colo da vesícula, o mais frequente é romper as duas barreiras de aderência: colecisto-cólica à frente e colecisto-duodenal atrás. Fundo da Vesícula Ultrapassa muito frequentemente o bordo anterior do fígado, e corresponde directamente à parede abdominal anterior. Classicamente projecta-se um pouco abaixo da inserção do rebordo costal e do bordo externo do músculo grande recto. É aí que se procura o “ponto doloroso vesicular”, nas colecistopatias. A projecção da vesícula e a sua orientação dependem da forma da cavidade abdominal, da cúpula diafragmática e do fígado. Existem vesículas transversais, de fundo mais externo que o normal, e vesículas quase sagitais mais internas. Outras são verticais e alongadas, podendo encontrar-se o seu fundo na fossa ilíaca direita. A vesícula em lugar de estar aplicada contra a face inferior do fígado, pode estar a alguma distância. Os dois órgãos são ligados por um meso peritoneal contendo os vasos císticos: o mesocisto. A vesícula é assim móvel e pode mesmo torcer-se. Colo Relaciona-se imediatamente com a parte direita do hilo do fígado, i. e., o pedículo hepático direito. Relaciona-se com o órgão mais anterior deste pedículo, os ramos direitos da artéria hepática, mas igualmente com o canal hepático direito, ou os seus afluentes sectoriais ou segmentares. Este facto é de importância cirúrgica, no caso de aderências patológicas estreitas. CANAL CÍSTICO

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Na sua variante habitual, o cístico relaciona-se para dentro com o canal hepático comum, acolando-se muito rapidamente à via biliar principal, e só artificialmente, pela dissecção, se afastam estes órgãos, pondo-se em evidência o triângulo da “colecistectomia” de Calot, cujo bordo esquerdo oblíquo para baixo é formado pelo canal cístico, o bordo direito pelo canal hepático comum, e o bordo superior pelo fígado. Na área deste triângulo encontram-se normalmente os vasos císticos; mas existem outras duas relações possíveis: uma artéria hepática direita, situada à direita da via principal, representando ora uma parte da irrigação arterial do fígado direito, ora a totalidade da irrigação hepática; estes vasos provêm o mais frequente da artéria mesentérica superior; os canais biliares direitos, sectoriais ou segmentares, terminam ora no confluente biliar superior, ora no segmento inicial da via principal, ora no canal cístico ou mesmo na vesícula. A estreiteza destas relações da via acessória com o canal hepático comum explica a possibilidade de fístulas biliares internas entre as duas estruturas, eventualidade que complica singularmente a tarefa do cirurgião.

VASOS E NERVOS ARTÉRIAS I. VIA PRINCIPAL As artérias da via biliar principal são muito mal conhecidas. A interrupção desta vascularização pode levar a fístulas ou estreitamentos pós-operatórios. Podem distinguir-se de cima para baixo: um pedículo recorrente da artéria cística que se distribui a toda a parte superior do canal hepático; um pedículo vindo da artéria hepática própria, formado por 1 a 3 arteríolas que se distribuem à parte supra-duodenal da via principal. Em caso de divisão alta da artéria hepática comum, estes ramos nascem da gastro-duodenal; um pedículo nascido da pancreático-duodenal posterior e superior: 3 ou 4 artérias destinadas à porção retro-duodenal e retro-pancreática superior. São absolutamente constantes e afastam-se em leque; um pedículo vindo da artéria pancreático-duodenal anterior e superior: 2 a 3 vasos para o segmento inferior retro e intra-pancreático da via principal. No seu conjunto existe ao longo do bordo esquerdo do colédoco um meso que se insere no eixo hepático gastro-duodenal e que deve ser respeitado.

2. VIA ACESSÓRIA

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É vascularizada pela artéria cística, da qual se descrevem classicamente 2 variantes: - a artéria curta nascida do ramo direito da artéria hepática e tombando sobre o colo vesicular; - a artéria longa vinda da hepática própria, no pedículo hepático, e cruzando a via principal, mais frequentemente pela frente. A artéria é frequentemente desdobrada, e aborda o colo pela sua face anterosuperior, o mais frequente ao nível do gânglio do colo (reparo cirúrgico importante). Divide-se em diversos ramos, que correm mais frequentemente pela face superior do coleciste, os ramos terminais contornando os bordos para irrigar a face inferior. O cístico recebe um ou mais ramos recorrentes. De facto, a artéria cística é extremamente variável. Pode ser dupla ou tripla, nascer de uma artéria hepática normal, mas também da artéria hepática direita (vinda da mesentérica superior) ou esquerda (nascida da coronária estomáquica); pode provir do tronco destes vasos ou dos seus ramos segmentares ou sectoriais, os quais podem nascer no pé do pedículo hepático. Mas uma artéria cística pode ter origem noutros troncos: gastro-duodenal, pilórico, arcadas duodeno-pancreáticas, pancreática dorsal, esplénica, mesentérica superior, ou mesmo directamente da aorta. Qualquer que seja a sua origem, atinge a vesícula quer seguindo o canal cístico, quer atravessando a área do triângulo de Calot. VEIAS São em certa medida independentes das artérias. As veias da via principal terminam numa arcada parabiliar. Em baixo ela tem origem sobre a arcada duodeno-pancreática posterior e o sistema das veias pilóricas. É formada por 1 a 3 vasos ascendentes que sobem no pedículo hepático mais ou menos próximos da via biliar, estando mais frequentemente à frente e à esquerda dela. Termina por vários ramos que drenam para as veias portas direita ou esquerda, e directamente nas vénulas porta dos segmentos adjacentes ao hilo, particularmente no sector dorsal. As veias císticas agrupam-se finalmente sobre a face superior e flancos da vesícula na sua parte posterior; estes ramos perfuram a placa cística e juntam-se directamente às vénulas porta da fosseta cística. Os troncos principais, em número de 1 a 4, mais ou menos anastomosados, drenam na arcada parabiliar, na veia porta direita, por vezes na esquerda, ou ramos segmentares vizinhos. Todo o sistema venoso se dilata nas hipertensões portais, mas sobretudo quando existe uma trombose do tronco porta: a arcada biliar forma uma via colateral que une directamente o bloco gastro-duodeno-pancreático ao fígado. LINFÁTICOS Distinguem-se 3 grupos formando um N na face inferior do órgão:

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os colectores do bordo esquerdo, por vezes situados na placa cística em contacto com o parênquima, dirigem-se ao gânglio do bordo anterior do hiato de Winslow; os colectores da face inferior: cruzam obliquamente a face inferior da vesícula da direita para a esquerda e dirigem-se aos gânglios do colo e do hiato de Winslow; os colectores do bordo direito atingem os gânglios do colo. Destes a linfa atinge os gânglios situados ao longo da artéria hepática, atrás da cabeça do pâncreas (gânglio retro-duodeno-pancreático superior). Os linfáticos da via principal terminam no conjunto nos mesmos gânglios. Colédoco e ampola de Vater não enviam nenhum colector aos gânglios pré-duodenopancreáticos. NERVOS Provêm do gânglio semilunar direito e directamente do pneumogástrico. Do plexo hepático anterior que segue a artéria hepática destacam-se os nervos internos da vesícula, que seguem o bordo esquerdo do canal cístico, e os nervos próprios da via biliar principal. Do plexo hepático posterior, o troco retro-coledociano (nervo posterior do colédoco), que envia o nervo externo da vesícula, ao longo do bordo direito do canal cístico. As fibras veiculando a sensibilidade dolorosa, seguem, ascendentes, o tronco dos esplâncnicos direitos, passando pelas raízes posteriores de D6 a D10. No entanto um contingente sobe ao longo do nervo frénico direito, explicando a dor escapular direita e o “ponto frénico” cervical das afecções biliares. O frénico direito, pelo seu ramo abdominal está anastomosado ao plexo solhar. Parece que algumas fibras sobem pelo pneumogástrico direito e atingem o gânglio simpático cervical superior direito, devido às anastomoses deste com o pneumogástrico: assim se explicam as cefalgias, e sobretudo as dores posteriores direitas ao nível da nuca, por vezes acompanhadas de problemas vaso-motores de celulite. Finalmente, a existência de cólicas hepáticas à esquerda, se bem que a vesícula biliar tem posição normal à direita, podem evocar nesta eventualidade rara uma deslocação das fibras da sensibilidade visceral, verdadeiro situs inversus parcial destas vias nervosas.

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RINS
Os rins são os dois órgãos do aparelho urinário que produzem a urina, purificando assim o sangue. As funções dos rins são: A manutenção do equilíbrio hidroelectrolítico e da osmolaridade do sangue, através da eliminação em maior ou menor quantidade de H2O, Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+ e PO43-; A manutenção do equilíbrio ácido-base, eliminando mais ou menos valências ácidas (H+) ou alcalinas (HCO3-); A depuração do sangue, eliminando produtos do metabolismo, como os derivados azotados (ureia e ácido úrico); A destoxificação, eliminando produtos exógenos, cuja acumulação seria prejudicial (por exemplo, medicamentos); O metabolismo da vitamina D; O controlo da tensão arterial, através da produção de renina; A estimulação da eritropoiese (produção de glóbulos vermelhos na medula óssea), através da produção de eritropoietina.

LOCALIZAÇÃO - órgão par e praticamente simétrico, aplicado na parede abdominal posterior, atrás do peritoneu (orgão retro-peritoneal), um de cada lado da coluna dorso-lombar, na fossa lombar.

FORMA E ORIENTAÇÃO – forma comparável à de um feijão. Órgão alongado de cima para baixo, achatado da frente para trás, com o bordo côncavo que olha para dentro. Distinguem-se 2 faces convexas, anterior e posterior; 2 bordos, um externo convexo e outro interno, com uma chanfradura na sua porção média (hilo, onde penetram os vasos); e 2 pólos ou extremidades, superior e inferior. O grande eixo do rim não é exactamente vertical, mas sim um pouco inclinado de cima para baixo e de dentro para fora. Desta forma, o pólo superior do rim é súpero-interno e o pólo inferior do rim ínfero-externo. O rim não está num plano frontal, ou seja, o seu achatamento não é exactamente ânteroposterior. Com efeito, a face anterior olha para a frente e para fora (face ântero-externa) e a face posterior olha para trás e para dentro (face póstero-interna). Normalmente o pólo superior do rim direito está ao nível da porção superior de D12 e o pólo inferior ao nível da porção média de L3. O rim esquerdo situa-se um pouco mais acima que o direito, pois não tem o fígado a “empurrá-lo” para baixo. Na mulher os rins situam-se mais abaixo do que no homem. Os rins deslocam-se com a respiração: deslocam-se para cima durante a expiração e para baixo na inspiração. Isto é muito importante na prática clínica para a palpação do rim.

DIMENSÕES E PESO – o rim mede, em média, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 3 cm de espessura. Cada rim pesa cerca de 140g no homem e 125g na mulher. O rim esquerdo é um pouco mais volumoso.

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COR E CONSISTÊNCIA – cor vermelha-acastanhada. Consistência firme e parênquima relativamente resistente.

CONFIGURAÇÃO INTERNA MACROSCÓPICA DO RIM Cápsula fibrosa – o rim está rodeado por uma cápsula fibrosa, directamente aplicada sobre o parênquima. A cápsula é facilmente destacável do parênquima, já que estes estão unidos por tecido fibroso delgado e ténue. Ao nível do hilo, a cápsula penetra no seio renal e reveste os cálices e os vasos. A cápsula não é extensível, pelo que um aumento da pressão hidrostática na árvore excretora irá comprimiro parênquima renal entre um bacinete dilatado e uma cápsula inextensível, levando à destruição do parênquima renal (hidronefrose).

Parênquima renal – um corte frontal do rim permite observar o aspecto macroscópico do parênquima. Distingue-se uma sustância medular e outra cortical. -> A substância medular, vermelha escura, dispõe-se concentricamente à volta do seio renal. Tem forma triangular, com vértice interno, e estrias paralelas ao grande eixo desse triângulo. Estas zonas triangulares representam massas cónicas – as Pirâmides de Malpighi/ Pirâmides Renais - em número de 8 a 10 por rim, umas simples e outras compostas (isto é, ramificadas). Os vértices internos das pirâmides de Malpighi fazem relevo no seio renal constituindo as papilas. -> A substância cortical, amarela avermelhada e friável, envolve as pirâmides de Malpighi. A substância cortical que penetra entre as estas pirâmides, separando-as umas das outras, designase por Colunas de Bertin/Colunas Renais. Na periferia do rim, a substância cortical constitui a substância cortical propriamente dita. Distinguem-se pequenas estrias na base das pirâmides de Malpighi que determinam a 1 a 2 mm da cápsula fibrosa – as Pirâmides de Ferrain/Raios Medulares/Pars radiata. São, normalmente, 500 pirâmides de Ferrain por 1 pirâmide de Malpighi. Entre as pirâmides de Ferrain encontra-se o labirinto, uma zona granulosa onde se distinguem pequenos pontos vermelhos a olho nu – os Corpúsculos de Malpighi. A substância cortical e a substância medular possuem diferentes partes do nefrónio que é constituído por: Glomérulos de Malpighi, Cápsula de Bowman, Tubo Contornado Proximal, Ansa de Henlé e Tubo Contornado Distal. Vários neufrónios drenam para o mesmo Tubo colector.

Seio Renal – cavidade com cerca de 3 cm de profundidade, cuja abertura está no hilo e as paredes são constituídas pelo parênquima renal. Se retirarmos todo o conteúdo do seio renal (vasos sanguíneos, nervos, linfáticos, vias excretoras, tecido adiposo) verificamos que a sua superfície é muito irregular, com 8 a 10 saliências cónicas as papilas - correspondentes aos vértices das pirâmides de Malpighi e delimitadas por um sulco circular onde se implantam os cálices. No vértice das papilas distinguem-se 10 a 24 orifícios – os poros urinários (que constituem a área crivosa) – por onde passa a urina dos tubos colectores para os cálices.

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As papilas estão dispostas de um lado e de outro do plano frontal do rim em 2 fileiras, uma anterior, outra posterior. As papilas das extremidades superior e inferior estão colocadas num plano intermédio. Entre as papilas encontram-se debruns intermédias, irregulares, cheias de orifícios, por onde penetram as artérias e saem as veias e linfáticos.

Lobos do rim – o rim do ser humano compõe-se de vários lobos soldados entre si. Cada lobo corresponde a 1 pirâmide de Malpighi e à substância cortical que envolve a pirâmide e que se prolonga até à superfície renal. Em cada lobo podemos distinguir tantos lóbulos como pirâmides de Ferrain. A segmentação é muito evidente no feto, visto que na superfície renal existem sulcos correspondentes aos limites dos lobos renais.

LOCA RENAL. MEIOS DE FIXAÇÃO O rim está contido numa cavidade fibrosa – a loca renal – da qual está separado por 1 invólucro adiposo – a cápsula adiposa peri-renal ou gordura peri-renal. A loca é formada por 2 folhetos, um anterior (pré-renal) e outro posterior (retro-renal), que se reúnem em cima, em baixo e por fora do rim. Por dentro, a loca perde-se na bainha peri-vascular do pedículo renal e, mais abaixo, sobre a bainha de revestimento do uretero. O folheto posterior é mais espesso que o anterior, designando-se por fascia de Zuckerkandl. Discute-se quanto à origem da loca renal: deriva da bainha peri-vascular do pedículo renal? Ou é uma cavidade desenvolvida a partir da fascia visceral? A loca renal não comunica com a do lado oposto, uma vez que não se verifica a propagação de um abcesso peri-nefrótico de um lado para o outro. Assim, nesta concepção moderna, a loca renal está totalmente fechada e compreendida entre os folhetos pré e retro renais, contrariamente à opinião clássica que admitia que as 2 locais renais comunicavam entre si à frente dos grandes vasos pré-vertebrais. Dentro da loca renal está também contida a glândula supra-renal, a qual está separada do rim pelo septo inter-supra-reno-renal. Assim, ao extrair-se cirurgicamente o rim, a supra-renal não corre quaisquer riscos.

No interior da loca, à volta do rim, encontra-se a cápsula adiposa peri-renal ou gordura peri-renal, mais abundante atrás do que à frente do órgão e muito espessa ao longo do bordo externo, sobretudo abaixo do pólo inferior. No vivo, a gordura peri-renal é quase fluída, contribuindo para amortecer o deslocamento dos rins durante diversos movimentos do corpo. Em redor da gordura peri-renal encontram-se os espaços para-renais. Á frente, a loca está aderente ao peritoneu; atrás, está separada por uma longa camada conjuntivo-adiposa que se estende do diafragma à pequena bacia e se designa de gordura pararenal de Gérota. A loca é insuficiente para manter o rim na sua posição toraco-lombar, bem como o pedículo vascular renal, que é muito extensível. Assim, o verdadeiro meio de fixação do rim é a pressão

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intra-abdominal, assegurada pela massa das vísceras abdominais e pela tonicidade da parede abdominal antero-lateral.

RELAÇÕES DOS RINS Face posterior São relações parietais, toraco-lombares, semelhantes à esquerda e à direita. O rim está parcialmente coberto pela parte inferior do esqueleto torácico e, devido á obliquidade do diafragma, está em relação com a cavidade pleural. Há 3 pontos a considerar: -> Relações Esqueléticas – o rim é cruzado na sua parte superior pelas 2 últimas costelas. O pólo superior do rim direito está ao nível do bordo inferior da 11º costela; o pólo superior do rim esquerdo está ao nível do bordo superior da 11º costela. Atrás e por dentro, o rim relaciona-se com D12 e as 3 primeiras vértebras lombares. O rim esquerdo encontra-se cerca de ½ vértebra acima do rim direito. -> Relações Torácicas – ocupam quase toda a metade superior da face posterior. A parede torácica é constituída pelas 2 últimas costelas e pelo último espaço intercostal. O ângulo entre as costelas e a coluna lombar é fechado pelo ligamento lombo-costal de Henlé, o qual é constituído por 2 feixes que emanam da extremidade das 2 primeiras apófises transversas lombares e se dirigem para o bordo inferior da 12ª costela. O diafragma insere-se sobre a arcada do psoas, que se estende da face antero-lateral de L2 até ao vértice da 1ª apófise transversa lombar; sobre a arcada do quadrado lombar, que vai desde a 1ª apófise transversa lombar até à extremidade da 12ª costela; e sobre a primeira arcada de Sénnac, que une as extremidades das 2 últimas costelas. Ao nível da arcada do quadrado lombar, o diafragma apresenta uma deiscência: o hiato costolombar, que permite a comunicação entre o espaço peri-renal e o tecido conjuntivo-adiposo infrapleural. Entre a parede torácica vertical e o diafragma (um pouco oblíquo para a frente) encontra-se um estreito seio costo-diafragmático, dentro do qual se insinua o fundo-de-saco pleural inferior. A linha de reflexão pleural inicia-se a nível do disco D12-L1 e cruza as 12ª, 11ª e 10ª costelas. O pulmão encontra-se ao nível da extremidade posterior da 11ª costela. O ligamento lombo-costal é muito importante para detectar o fundo-de-saco pleural inferior, já que este se encontra acima do bordo inferior do primeiro.

-> Relações Lombares – temos de considerar os diferentes planos da parede lombar, bem como os vasos e nervos que a percorrem. Temos 4 planos musculares, da superfície para a profundidade, que cobrem a fascia de Zuckerkandl e a fascia para-renal de Gerota: 1º plano – formado pelo grande oblíquo e grande dorsal, que delimitam o triângulo de Jean– Louis Petit com a crista ilíaca.

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2º plano – formado pelo pequeno oblíquo e pequeno dentado póstero-inferior. Estes músculos, a 12ª costela, a crista ilíaca e a massa comum circunscrevem o quadrilátero de Grynfellt. 3º plano – constituído pela massa comum dos músculos extensores do ráquis, denominada massa sacro-lombar e pela aponevrose do transverso que se insere nas apófises transversas lombares e encerra o espaço costo-ilíaco. 4º plano – formada pelo quadrado lombar. Quanto aos elementos vasculo-nervosos que atrevessam a parede lombar temos: o 12º nervo intercostal e o nervo grande abdomino-genital, que cruzam a face anterior do quadrado lombar, e depois atravessam a aponevrose do transverso para aparecerem no quadrilátero de Grynfellt; a 12ª artéria intercostal e os ramos abdominais das artérias lombares, que cruzam a face posterior do quadrado lombar; os ramos externos dos ramos posteriores dos 8º, 9º e 10º nervos raquidianos dorsais aparecem na face posterior do grande dorsal.

Face anterior São diferentes à esquerda e à direita. -> Rim Direito – dentro da loca renal, a parte interna do pólo superior do rim contacta com a fase posterior da glândula supra-renal direita.

Por intermédio da loca renal, o segmento supra-hilar do órgão entra em relação com o fígado, com o ângulo cólico direito e com a 2ª porção do duodeno. Existe na porção posterior da face inferior do fígado uma impressão renal; contudo os 2 órgãos estão separados pelo folheto anterior da loca renal. O peritoneu reflecte-se da face inferior do fígado sobre a face anterior do rim, formando o ligamento hepato-renal. À frente da metade inferior do rim encontra-se o ângulo cólico direito, unido àquele pela parte superior do acolamento do mesocólon ascendente e pela raiz do mesocólon transverso. O bordo interno, o hilo, o bacinete e a terminação do pedículo renal estão cobertos pela 2ª porção do duodeno. Então, com o fígado em cima, o ângulo cólico direito em baixo e a 2ª porção do duodeno por dentro, o rim está coberto pelo peritoneu parietal posterior por fora e por trás do hiato de Winslow. -> Rim Esquerdo – a supra-renal esquerda é mais interna, mais inferior e mais posterior que a direita. A parte mediana da face anterior do rim é cruzada pela raiz do mesocólon transverso que se dirige de dentro para fora e de baixo para cima. O cólon está naturalmente em contacto com o rim, por intermédio da loca renal e dos acolamentos peritoneais. O ângulo esplénico do cólon está por fora do rim e o cólon descendente é muito externo para se relacionar com o rim. No andar supra-mesocólico, o rim relaciona-se com a cavidade posterior dos epiploons, cuja parede posterior se fixa à frente do rim. Assim, imediatamente por cima da raiz Página 97 de 101

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mesocólica, o corpo do pâncreas está aderente à face anterior do rim e é recoberto pelo peritoneu que limita posteriormente a cavidade posterior dos epiploons. Com a porção súpero-externa do rim relaciona-se a face renal do baço, por intermédio da cavidade peritoneal. A anatomia clássica descrevia um triângulo – o triângulo gástrico – cuja base é formada pelo bordo superior do pâncreas, o lado interno pela supra-renal esquerda e o lado externo pelo baço. Na área deste triângulo, o rim corresponde à face posterior do estômago, por intermédio da cavidade posterior dos epiploons. No andar infra-mesocólico, o rim está coberto pelo mesocólon descendente, abaixo do cólon transverso, por fora do ângulo duodeno-jejunal e da 4ª porção do duodeno e por dentro do cólon descendente. É cruzado pelos vasos cólicos superiores esquerdos.
Bordo Externo Corresponde em cima ao diafragma e em baixo ao músculo transverso. À direita está marcado por uma depressão convexa do peritoneu. À esquerda, a metade superior deste bordo está em relação com a parte superior e posterior da loca esplénica; a metade inferior está coberta pelo cólon descendente. Bordo Interno

O hilo, a parte média do bordo interno, recobre o bacinete e recebe o pedículo renal. À direita, o rim está em relação com a veia cava inferior, flanqueada por cadeias linfáticas. O segmento supra-hilar está quase em contacto com a vaia cava, contudo a supra-renal interpõem-se entre estas estruturas. O segmento infra-hilar está mais afastado, devido à saliência do psoas. À esquerda, o rim relaciona-se com a aorta. As relações do rim esquerdo com a aorta são mais distantes do que as relações do rim direito com a veia cava, uma vez que o pedículo renal é mais comprido à esquerda. O segmento supra-hilar está muito próximo do tronco arterial. O segmento infra-hilar relaciona-se com o uretero, por fora do ângulo duodeno-jejunal. Entre o ângulo duodeno-jejunal, de um lado, e o rim e o uretero, do outro, encontra-se o arco vascular de Treitz, resultante do cruzamento da veia mesentérica inferior com a artéria cólica superior esquerda.
Pólo Superior

À direita, o pólo superior insinua-se entre o fígado e o diafragma, estando coberto pela base da supra-renal direita. À esquerda, relaciona-se por dentro com a supra-renal esquerda e coloca-se atrás do peritoneu, da cavidade posterior dos epiploons e da loca esplénica.
Pólo Inferior

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À direita este pólo esta coberto pela terminação do cólon ascendente e por vezes encontra-se relacionado com o ângulo cólico direito. À esquerda adivinha-se o seu contorno atrás do mesocólon descendente.

VASOS E NERVOS Cada rim tem 1 pedículo renal constituído por artérias, veias, linfáticos, nervos e vias excretoras. ARTÉRIAS
Artérias renais – são ramos viscerais extra-peritoneais da Aorta Abdominal. Nascem do bordo lateral da Aorta, abaixo da origem da mesentérica superior, ao nível de L1. Dirigem-se para fora e para trás. A artéria renal esquerda é mais curta, está coberta pela veia renal esquerda e atinge o bordo súpero-interno do bacinete, tendendo a colocar-se à frente do bordo superior da veia. A artéria renal direita é mais comprida, pelo que compreende um segmento retro-cava. As relações à direita com a veia renal direita e com o bacinete são semelhantes às relações à esquerda. Ramos colaterais : - Art. supra-renal inferior; - Artérias Ureterais superiores (uma anterior e outra posterior); - ramos para a cápsula adiposa peri-renal; - arteriolas para os pequenos cálices, grandes cálices e bacinete.

Ramos Terminais : a distribuição das artérias renais é terminal, logo não há anastomoses entre os ramos terminais. Os ramos terminais são: Tronco primário posterior ou tronco retro-piélico é constante oblíquo para cima e para trás fornece – artéria polar superior e posterior grande cálice sup. - artérias meso-renais posterior e superior gr. cálice - artérias meso-renais posterior e média médio - artérias meso-renais posteriores e inferiores Tronco primário anterior ou tronco pré-piélico mais variável que o posterior fornece – artérias polares superiores e anteriores (1 ou 2) - artérias meso-renais anteriores e superiores (1 ou 2) - artérias meso-renais anteriores e médias (1 ou 2) - artéria meso-renal anterior e inferior

gr. cálice inf.

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Artéria Polar Inferior origem e trajecto variáveis tem uma única relação fixa: cruza a face anterior da via excretora ao nível da junção pieloureretal (ou colo do bacinete).

Todos estes vasos dividem-se perto dos pequenos cálices, formando as artérias interpapilares. Destas últimas destacam-se as artérias lobares ou peri-piramidais, as quais penetram no parênquima renal.

Artérias da cápsula adiposa peri-renal: a cápsula adiposa peri-renal recebe das arts. renais, arts. supra-renais, art. espermática ou ovárica, arts. cólicas superiores, arts. lombares e da aorta pequenos ramos que se anastomosam entre si. Uma das anastomoses estende-se ao longo do bordo externo do rim, das artérias supra-renais até às artérias espermáticas/útero-ováricas, formando a arcada arterial exorrenal.

SEGMENTAÇÃO ARTERIAL DO RIM
A segmentação renal é feita com base na ramificação da artéria renal. Existem vários tipos de segmentação: em 2, 3, 4 e 5 segmentos. 2 segmentos: anterior e posterior (10% dos casos). O rim pode dividir-se em 2 metades (anterior e posterior) segundo um plano um pouco sinuoso situado atrás da saliência do bordo externo do rim. 3 segmentos: anterior, posterior e inferior (64% dos casos). O mais constante é o posterior que ocupa 1/3 ou os 2/5 posteriores do rim, nos seus 2/3 superiores. O mais variável é o anterior. 4 segmentos: 2 anteriores, 1 posterior e 1 inferior. Disposição rara. 5 segmentos (deposição rara): anterior, médio, posterior, polar superior e polar inferior. Posterior – tronco retro-piélico da artéria renal Polar Superior – artéria polar superior e anterior (do tronco pré-piélico da artéria renal) Anterior – artéria meso-renal anterior e superior (do tronco pré-piélico da artéria renal) Médio - artéria meso-renal anterior e inferior (do tronco pré-piélico da artéria renal) Polar Inferior – tronco polar inferior (ramo da artéria renal)

VEIAS São mais constantes que as artérias.

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Provêm de uma rede interpapilar, de onde nasce um plexo venoso pré-piélico desenvolvido e um plexo venoso retro-piélico mais exíguo. A partir do plexo pré-piélico, formam-se 2 ou 3 ramos que se reúnem à frente do grande cálice superior e do bacinete, originando a veia renal. A veia renal direita é mais curta. Dirige-se para dentro, para cima e para a frente, lançando-se no flanco direito da veia cava inferior. A veia renal esquerda é mais comprida, mais horizontal e cruza a fase anterior da aorta. Termina no flanco direito da veia cava, raramente ao mesmo nível que a veia renal direita. Recebe várias veias: veias supra-renal principal (ou média) esquerda, veia espermática ou útero-ovárica esquerda, veia diafragmática inferior esquerda e eventualmente, algumas veias lombares esquerdas (a 2ª ou a 3ª).

LINFÁTICOS Os colectores linfáticos parenquimatosos do rim drenam, à direita, para os gânglios láteroaórticos direitos e, à esquerda, para os gânglios látero- aórticos esquerdos.
A rede linfática da cápsula adiposa peri-renal converge para os gânglios de drenagem renal e comunica com linfáticos do peritoneu e do diafragma. À direita comunica com linfáticos da face inferior do fígado, do cólon direito, do cego e do apêndice; à esquerda não comunica com quaisquer linfáticos do cólon.

NERVOS Os nervos provêm directamente do plexo solar e do pequeno esplâncnico (e do esplâncnico inferior quando este existe). Eles agrupam-se, relativamente ao pedículo renal, num plexo anterior e num plexo posterior, que apresenta o gânglio aórtico-renal.

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