REFERATE

ULCERUL VENOS ASPECTE FIZIOPATOLOGICE

C. OFARIU 1
1

Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu

Cuvinte cheie: edem, inflamaie, tulburri trofice, ulcer venos

Keywords: edema, inflammation, trophic changes, venous ulcer

Rezumat: Dei etiologia insuficienei venoase cronice periferice poate fi mono - sau plurifactorial cu iniierea modificrilor patologice la nivel supra- sau subfascial, la un moment dat, mecanismele fiziopatologice ajung la un numitor comun: incapacitatea asigurrii unui drenaj adecvat al sngelui arterial realizndu-se hipertensiune n sistemele venos i limfatic. Mecanismele fiziopatologice ale ulcerului venos se concentreaz pe trepiedul: edem, inflamaie, tulburri trofice, n care cele trei elemente sunt interconectate i se poteneaz reciproc. Abstract: Although the etiology of the peripheral chronic venous insufficiency can be mono- or plurifactorial with the initiation of the pathological changes at supra or subfacial level, at a certain point in time, the physiopatological mechanisms will arrive at a common denominator: the inadequate arterial blood drainage with pressure increasing in the venous and lymphatic systems. Edema, inflammation, trophic changes are the physiopatological mechanisms of the venous ulcer. Factori exogeni: fizici (geografic, microclimat); sociali. Insuficiena venoas cronic subfascial Insuficiena venoas cronic subfascial este reprezentat de sindromul posttrombotic, consecina unor ocluzii i tulburri funcionale ale venelor profunde. Sindromul posttrombotic reprezint un ansamblu de sechele vasculo-tisulare instalat la nivelul membrelor inferioare, ca urmare a unor tromboze profunde (O. V. Buiu). Triada Virchow: staza venoas, leziunea peretelui venos i hipercoagulabilitatea sngelui constituie cauza trombozei venoase. Cel mai adesea coexist doi sau toi cei trei factori. Etiologia ulcerelor membrelor inferioare nu se rezum doar la suferina sistemului venos, ci este foarte variat dup cum ilustreaz Dan Forsea i colab. n cele de mai jos: 1. Afeciuni vasculare a) Venoase b) Arteriale (ateroscleroz, embolii de colesterol, trombangeit obliterant, malformaii arterio venoase) c) Vasculite (vasculite alergice, lupus eritematos, sclerodermie, boala Behet, atrofia alb, poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener) d) Limfatice (limfedem) 2. Neuropatii (diabet zaharat, tabes dorsalis, siringomielie) 3. Afeciuni metabolice (diabet zaharat, gut) 4. Afeciuni hematologice: Eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera); Leucocitare (leucemii); Disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemie) 5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri) 6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, boli limfoproliferative, tumori metastatice) 7. Infecii a) Bacteriene (ectima, embolii septice, infecii cu Gramnegativi sau anaerobi, mycobacterioze tipice i atipice) b) Fungice (Infecii fungice profunde, granulomul Majocchi) c) Protozoare (leihsmania) d) nepturi i mucturi de insecte 8. Paniculite (boala Weber-Christian, necrobioza lipoidic)

Ulcerul venos al membrelor inferioare este consecina insuficienei venoase cronice i a efectelor ei asupra sistemului microvascular ( D. Forsea). Insuficiena venoas cronic (van der Molen) este un sindrom clinic cu etiopatogenie, prognostic i terapeutic deosebite ce se constituie tardiv, ca urmare a unor tulburri cronice ale circulaiei venoase, n special la nivelul membrelor inferioare, ce antreneaz modificri importante ale interstiiului, limfaticelor i pielii. Insuficiena venoas cronic include dou subdiviziuni clinic aproape similare, dar deosebite din punct de vedere al etiopatogeniei, terapeuticii i prognosticului: 1. Insuficiena venoas cronic suprafascial, reprezentnd stadiul tardiv al insuficienei venelor superficiale i al varicelor, denumit uneori i complexul simptomatic varicos, este consecina tulburrilor de circulaie, generate de insuficiena sistemului venos superficial reprezentat de insuficienele de cros (de vrsare) a venelor mari, safena intern i safena extern i/sau a insuficienei venelor perforante. Toate aceste condiii pot fi tratate cu succes, astfel c insuficiena venoas cronic suprafascial are un prognostic bun. Varicele nu constituie o cauz propriu-zis a insuficienei venoase cronice suprafasciale (L. Gherasim), ci cel mult pot avea o cauz comun cu acestea. 2. Insuficiena venoas cronic subfascial, este reprezentat de sindromul posttrombotic, consecina unor ocluzii i tulburri funcionale ale venelor profunde. Cauzele acestor tulburri nu pot fi suprimate dect n cazuri de excepie, astfel c insuficiena venoas cronic subfascial (sindromul posttrombotic) nu poate fi vindecat i reclam un tratament de durat ce pune adesea probleme att pacientului ct i medicului. Insuficiena venoas cronic suprafascial Factori endogeni: 1. antropologic staiunea biped; 2. anatomo-fiziologic; 3. genetic; 4. tipul constituional; 5. sexul; 6. vrsta; 7. factori endocrini; 8. sarcina; 9. obezitatea; 10. starea de sntate.

1 Autor Corespondent: C. R. ofariu, Bd. Mihai Viteazu, bl 25, ap 17, Sibiu, Romnia, e-mail: ciprianradusofariu@yahoo.co.uk, tel +40752177955 Articol intrat n redacie n 28.10.2011 i acceptat spre publicare n 31.01.2012 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2012; 2(1)121-124

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 121

REFERATE
9. Pyoderma gangrenosum. Dei teoretic punctul de plecare al ulcerelor gambiere este extrem de variat, peste 95% dintre acestea sunt expresia insuficienei venoase cronice. Ulcerul gambier, cea mai serioas manifestare a decompensrii venoase (Gherasim L., Prvu V.), este mai ales localizat n zonele de solicitare mecanic, n care tulburrile tisulare cele mai importante i favorizeaz apariia. Patogenetic ulcerele venoase apar datorit disfunciei congenitale sau dobndite a valvelor venelor profunde i/sau comunicante (D. Forsea). Dup studiul aceluiai autor, aproximativ 50% dintre pacieni au istoric de tromboz venoas profund, menionat ca i cauz de incompeten valvular. TVP determin creterea presiunii venoase, cu efecte secundare asupra microcirculaiei. Incompetena izolat a venelor superficiale ale sistemului safen (varicele hidrostatice) determin mai rar ulcere de gamb (20%). Displaziile venoase congenitale sunt incriminate doar n 3 - 4% din cazuri. Dei etiologia insuficienei venoase cronice periferice poate fi mono- sau plurifactorial cu iniierea modificrilor patologice la nivel supra- sau subfascial, la un moment dat, mecanismele fiziopatologice ajung la un numitor comun: incapacitatea asigurrii unui drenaj adecvat al sngelui arterial, realizndu-se hipertensiune n sistemele venos i limfatic generatoare de edem. Mecanismele fiziopatologice ale ulcerului venos se concentreaz pe trepiedul: edem, inflamaie, tulburri trofice, n care cele trei elemente sunt interconectate i se poteneaz reciproc. Edemul se definete ca fiind prezena n esuturile organismului a unui exces de lichid (A.C. Guyton). n multe cazuri, edemul apare n special n compartimentul lichidului extracelular, dar poate implica i lichidul intracelular. Edemul intracelular apare n dou situaii: prima este reprezentat de deprimarea sistemelor metabolice tisulare sau o nutriie inadecvat a celulelor, care pot produce edem intracelular sever. Acesta apare de obicei n orice zon a organismului n care fluxul sangvin local este prea sczut, iar aportul de oxigen i alte substane nutritive este prea mic pentru a putea menine un metabolism tisular normal. Aceasta deprim activitatea pompelor ionice membranare, n special pompa care scoate sodiul din celul. Astfel, cnd sodiul intr n celul, pompa nu-l mai poate scoate n exterior, nct sodiul produce osmoza apei n celul n mod corespunztor. Acest fapt poate crete volumul intracelular al unei zone tisulare, de exemplu chiar un membru inferior ischemic n ntregime, cu de dou ori i chiar mai mult dect normal. De obicei acesta este un preludiu al necrozei tisulare. O a doua situaie - edemul intracelular se produce n zone tisulare inflamate. Inflamaia are de obicei un efect direct asupra membranelor celulare, permeabilizndu-le, astfel c sodiul i ali ioni intr n celul, cu osmoza consecutiv a apei n celul. Edemul extracelular poate apare prin extravazarea plasmei ce depete mecanismele fiziologice de drenaj sau prin insuficiena sistemului limfatic de a drena lichidul interstiial, pe de o parte sau poate fi produs prin retenie hidrosalin de cauz renal, pe de alt parte. Situaii de producere a edemului extracelular dup A.C. Guyton: I. Presiune capilar crescut A. Retenie renal excesiv de ap i sare B. Presiune venoas ridicat 1. Insuficien cardiac 2. Staz venoas localizat 3. Insuficiena pompelor venoase: paralizie muscular; pri imobilizate ale organismului; insuficiena valvelor venoase II Scderea proteinelor plasmatice A. Pierderi de proteine prin urin (nefroz) B. Pierderi de proteine prin lips tegumentar: arsuri; rni. C. Sintez proteic insuficient: boli hepatice; malnutriie grav proteic i caloric III. Permeabilitate capilar crescut: A. Reacii imune care produc eliberarea de histamin sau alte substane imune; B.Toxine; C. Infecii bacteriene. IV. Blocajul drenajului limfatic A. Blocajul ganglionilor limfatici n cancere B. Blocajul ganglionilor limfatici n infecii n special n filarioz. Particulariti ale macro- i microcirculaiei ce stau la baza explicrii edemului extracelular: a. Efectul presiunii hidrostatice asupra presiunii venoase: La un individ n ortostatism, presiunea din atriul drept rmne n jurul valorii de 0 mmHg, deoarece orice surplus de snge care s-ar acumula la acest nivel va fi pompat n artere de ctre cord. Dac un individ adult st nemicat n poziie ortostatic, presiunea din venele membrelor inferioare este de aproximativ 90 mmHg, datorit greutii sngelui n venele situate ntre cord i membrele inferioare. Presiunea venoas n venele situate ntre cord i membrele inferioare crete ntre 0 i 90 mmHg n repaus. b. Valvele venoase, pompa venoas i presiunea venoas reduc considerabil presiunea n sistemul venos, numai pompa venoas diminund presiunea hidrostatic de la 90 la 25 mmHg, n timpul contraciei musculare. c. Insuficiena valvelor venoase i varicele venoase. Frecvent, valvele sistemului venos devin "insuficiente", iar uneori sunt distruse. Aceast situaie apare atunci cnd venele au fost supradestinse, sptmni sau luni de zile, datorit presiunii venoase excesive; se poate observa la femeile gravide precum i la persoanele care presteaz o activitate ce necesit perioade mari de ortostatism prelungit. Atunci cnd se dezvolt insuficiena valvular, presiunea de la nivelul venelor inferioare crete excesiv, ducnd la insuficiena pompei venoase; aceasta, la rndul ei, va determina creterea n continuare a dimensiunilor venelor, pentru ca n final s apar distrugerea valvelor venoase. Astfel, individul respectiv va face "varice venoase", venectazii mari ale venelor superficiale (de sub tegument) de la nivelul membrelor inferioare, localizate n special la nivelul gambelor. Presiunile venoase i cele capilare cresc foarte mult i pierderea de lichide din capilare determin, n mod constant, apariia edemelor gambiere, ori de cte ori indivizii respectivi stau n ortostatism mai mult de cteva minute. La rndul lor, edemele mpiedic difuziunea adecvat a substanelor nutritive din capilare spre muchi i spre tegumente astfel nct muchii devin dureroi i slabi, iar tegumentele devin gangrenoase sau ulcerate. d. Interstiiul i lichidul interstiial Aproximativ o esime din organism este reprezentat de spaiul dintre celule, numit n general spaiu interstiial. Lichidul din acest spaiu se numete lichid interstiial. Spaiul interstiial este constituit din dou tipuri principale de structuri solide: (1) fascicule de fibre de colagen i (2) filamente de proteoglicani. Fasciculele de colagen se ntind pe distane mari n spaiul interstiial. Ele sunt extrem de puternice i de aceea confer cea mai mare parte a rezistenei la ntindere a esutului. Filamentele de proteoglicani, pe de alt parte, sunt extrem de subiri; sunt molecule spiralate ce conin 98% acid hialuronic i 2% proteine. Aceste molecule sunt att de subiri, nct nu pot fi vzute cu microscopul optic i sunt greu de observat chiar i cu microscopul electronic. Ele formeaz o reea foarte fin de filamente reticulare. Gelul" interstiial. Lichidul interstiial este rezultatul

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 122

REFERATE
filtrrii capilare. El conine aproape aceiai constitueni ca i ai plasmei cu excepia proteinelor care se afl n concentraii sczute deoarece proteinele filtreaz greu prin capilare. Acest lichid este "nctuat" n special n spaiile minuscule dintre filamentele de proteoglicani. Aceast combinaie de filamente de proteoglicani i lichid nctuat ntre acestea, are caracteristici de gel i de aceea este frecvent denumit gel tisular. Datorit numrului mare de filamente de proteoglicani, lichidele curg foarte greu prin gelul tisular, acestea difuznd prin gel. Adic se deplaseaz molecul cu molecul dintr-un loc n altul, mai degrab printr-un proces de micare cinetic dect printr-un proces de deplasare n ansamblu. Din fericire, difuziunea prin gel se petrece aproximativ la fel ca n lichidul liber, n proporie de 95-99%. Datorit distanelor mici dintre capilare i celulele tisulare, aceast difuziune permite transmiterea direct prin interstiiu nu numai a moleculelor de ap ci i a electroliilor, substanelor nutritive, produilor de catabolism celular, O2, CO2. Lichidul liber interstiial. Dei aproape tot lichidul din interstiiu este nctuat n gelul tisular, ocazional sunt prezente mici rulee i vezicule de lichid liber", ceea ce nseamn lichid ce poate circula liber, nesechestrat ntre filamentele de proteoglicani. Cnd un colorant este injectat n circulaie, deseori n interstiiu pot apare mici "rulee", vizibile de cele mai multe ori la suprafaa fibrelor de colagen sau a celulelor. Cantitile de lichid "liber" prezente n esuturile normale sunt foarte reduse, de obicei sub 1%. Pe de alt parte, cnd n esuturi se dezvolt edeme, aceste "rulee" mici de lichid liber se expansioneaz, ajungnd s constituie jumtate din lichidul interstiial. e. Cele patru fore principale ce determin micarea lichidelor prin membrana capilar: asociaz modificrilor mai sus menionate generate de hipertensiunea venoas i limfatic (edem, nutriie i aprare deficitare). Reaciile inflamatorii locale se caracterizeaz prin semnele Celsiene: rubor, tumor, calor, dolor i functio laesa. Leziunea determin modificri vasculare: vasodilataie, creterea permeabilitii capilare, modificri ale celulelor epiteliale vasculare care favorizeaz diapedeza elementelor figurate. Spre locul infeciei se deplaseaz prin diapedez, n urma stimulilor chemotactici: polimorfonucleare (primele celule care ajung n focarul inflamator), monocite, limfocite. Fagocitele nglobeaz i diger microorganismele din focarul inflamator. Celulele imunologice vor coopera", n vederea realizrii rspunsului imun. Un rol nsemnat revine i factorilor umorali: fibrinogenul (care se transform n fibrin, cu rol de localizare a focarului) lizinelor - lizozimului (cu rol bactericid) sistemului complement (mediator al inflamaiei), activat pe cale clasic sau alternativ altor mediatori: histamina, serotonina, catecolamine, kinine, factor Hagemann, leucokinine, limfokine, sistem prostaglandine-tromboxan, substana lent reactiv anafilactic (SRS - A). Inflamaia este potenat de sensibilizarea la microbi sau la topicele aplicate: antibiotice (neomicin, bacitracin, oxiquinoline), conservani, lanolin, cauciucul din bandajele elastice. Tulburrile trofice Apar datorit perturbrii schimburilor ntre lichidul extracelular i cel intracelular. Celulele sunt situate la o distan optim de maximum 25 50 m de capilare, ceea ce asigur difuziunea oricrei substane din capilar pn la celule n cteva secunde. n acest fel lichidul extracelular din orice parte a corpului, att cel din plasm, ct i cel din spaiile interstiiale, este continuu amestecat, meninndu-se astfel o omogenitate a compoziiei sale. Existena unui edem masiv modific att aceast distan optim ntre celul i capilar, ct i cantitatea de lichid liber" care formeaz spaii mari de lichid n esuturi care nu mai sunt meninute strns ntr-o estur de gel tisular, substanele nutritive ajung astfel mai greu la celule explicndu-se refacerea deficitar a esuturilor n cazul ulcerului venos, susceptibilitatea crescut la infecii. Manifestri care preced sau nsoesc ulcerul venos sunt: Edemul (flebedem, edem venos). Este manifestarea cea mai precoce, fiind prezent cu mult naintea detectrii lui clinice. Este alb, moale, nedureros, se accentueaz n ortostatism i la cldur. Devine mai evident vesperal i dispare dup repausul nocturn. Se localizeaz mai ales perimaleolar, apoi se extinde n 1/3 inferioar a gambei. Netratat prin contenie elastic are tendina la permanentizare i organizare fibroas. Producerea lui se datoreaz exsudrii fluide, secundar creterii presiunii venoase. Dermatita ocr i purpuric. Apare datorit extravazrii eritrocitelor n derm, acumulrii de hemosiderin n macrofage i creterii activitii melanocitare sub influena inflamaiei. Modificrile pigmentare pot fi punctiforme sau dispuse n plci i placarde. Eczema de staz (eczema gravitaional, eczema varicoas, dermo-epidermita eczematiform). Se produce prin sensibilizare microbian sau la topicele aplicate: antibiotice (neomicin, bacitracin, oxiquinoline), conservani, lanolin, cauciucul din bandajele elastice. Reacia iritativ la secreiile care se scurg din ulceraie poate fi i ea o cauz important. Eczema de staz poate trece prin oricare din stadiile de evoluie ale unei eczeme (acut, subacut, cronic). Se localizeaz n treimea

Figura de mai sus ilustreaz cele patru fore ce determin fie deplasarea lichidului din vas n spaiile interstiiale, fie n sens opus; acestea se numesc forele lui Starling, n onoarea primului fiziolog care a demonstrat importana lor. Acestea sunt: 1. Presiunea capilar (Pc) care tinde s deplaseze lichidele afar din vas prin membrana capilar; 2. Presiunea lichidului interstiial (Pi) care tinde s deplaseze lichidele n interiorul vasului prin membrana capilar atunci cnd Pi este pozitiv i n afara lui cnd Pi este negativ; 3. Presiunea coloid osmotic a plasmei (PCOp) ce tinde s determine osmoza lichidului n vas prin membran; 4. Presiunea coloid-osmotic a lichidului interstiial (PCOi) ce tinde s determine osmoza lichidului n afara vasului, prin membrana capilar. f. Presiunea lichidului interstiial liber. S-a demonstrat experimental c adevrata presiune a lichidului interstiial din esutul subcutanat lax este uor inferioar presiunii atmosferice. O valoare a presiunii pe care majoritatea specialitilor ncepe s o accepte este de -3 mmHg. Cauza principal a presiunii negative este drenajul prin sistemul limfatic. g. Factorul de siguran antiedem. Pentru a se produce edemul trebuie nvinse trei mecanisme: presiunea negativ a lichidului interstiial, mrirea capacitii de drenaj limfatic (poate mri debitul de pna la 50 de ori) i splarea proteinelor interstiiale (PCOi). Inflamaia Reprezint o serie de reacii vasculare, umorale sau celulare fa de ageni infecioi sau fizico-chimici care se

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 123

REFERATE
inferioar a gambei, periulceros sau de-a lungul venelor varicoase. Dermohipodermita varicoas (lipodermatoscleroza, dermoscleroza, hipodermita sclerodermiform, celulita indurativ). Se produc indurarea i fibrozarea dermului i a esutului subcutanat, datorit extravazrii de fluide, proteine i a alterrilor metabolice. Acestea determin iniial inflamaie acut abacterian. Se asociaz frecvent episoade infecioase, favorizate de insuficiena circulatorie. n timp are loc un proces inflamator i fibrozant cronic. Este posibil ca ntreaga treime inferioar a gambei s fie scleroas, cu induraie lemnoas aspect de sticl de ampanie rsturnat. Dermohipodermita varicoas precede ulcerul venos. Atrofia alb Milian. Se prezint sub forma unor mici cicatrici atrofice, care pot conflua n plci cu contur neregulat, localizate mai ales n regiunea gleznelor. Este consecina unui proces de vasculit livedoid. Se ntlnete mai frecvent la hipertensivi, aterosclerotici, diabetici. n ceea ce privete mecanismele de apariie ale ulcerelor gambiere exist mai multe ipoteze : 1. Ipoteza manonului de fibrin. Susine c destinderea patului capilar mrete porii endoteliali i permite extravazarea fibrinogenului. Acesta formeaz un manon pericapilar de fibrin care mpiedic schimburile de oxigen i substane nutritive eseniale pentru vitalitatea pielii. Persistena manoanelor i dup vindecare sugereaz c ele ar putea fi efectul i nu cauza ulceraiei. 2. Ipoteza dopului leucocitar. Pornete de la ideea sechestrrii leucocitelor care ader de pereii vasului, sunt activate i elibereaz mediatori ai inflamaiei responsabili de alterrile tisulare. 3. O alt ipotez este aceea c macromoleculele care trec n derm ca urmare a hipertensiunii venoase se leag de sau sechestreaz factorii de cretere i materialul matricei indispensabili pentru repararea i meninerea integritii tisulare. 4. Ipoteza perturbrii schimburilor ntre lichidul extracelular i cel intracelular (M. Grama). Celulele sunt situate la o distana optim de maximum 25 50 m de capilare, ceea ce asigur difuziunea oricrei substane din capilar pn la celule n cteva secunde. n acest fel lichidul extracelular din orice parte a corpului, att cel din plasm, ct i cel din spaiile interstiiale, este continuu amestecat, meninndu-se astfel o omogenitate a compoziiei sale. Existena unui edem masiv modific att aceast distan optim ntre celul i capilar, ct i cantitatea de lichid liber" care formeaz spaii mari de lichid n esuturi care nu mai sunt meninute strns ntr-o estur de gel tisular, substanele nutritive ajung astfel mai greu la celule, explicndu-se refacerea deficitar a esuturilor n cazul ulcerului venos, susceptibilitatea crescut la infecii. CONCLUZII 1. Insuficiena venoas cronic (van der Molen) este un sindrom clinic cu etiopatogenie, prognostic i terapeutic deosebite ce se constituie tardiv, ca urmare a unor tulburri cronice ale circulaiei venoase, n special la nivelul membrelor inferioare, ce antreneaz modificri importante ale interstiiului, limfaticelor i pielii. 2. Considerente fiziologice: venele sunt vase de joas presiune complian mare (necesit modificri majore ale volumului sanguin pentru a se modifica presiunea); celulele sunt situate la o distan optim de maximum 25 50 m de capilare, ceea ce asigur homeostazia schimburilor de nutrieni i electrolii; echilibrul Starling n capilare denot existena unei fore nete de filtrare de 0,3 mmHg contrabalansat de rentoarcerea n circulaie a lichidului prin sistemul limfatic (1/10 din rata de lichide filtrate la captul arterial); factorul de siguran antiedem - presiunea uor negativ a lichidului interstiial de -3mmHg,creterea fluxului limfatic de 10 pn la 50 de ori, splarea proteinelor din lichidul interstiial prin fluxul limfatic; presiunea hidrostatic la nivelul gambelor este de +90 mmHg. 3. Etiologia ulcerelor membrelor inferioare variaz de la cea vascular la cea neuropatic, metabolic, infecioas, tumoral, hematologic, traumatic, paniculite, pyoderma gangrenosum. 4. Dei etiologia insuficienei venoase cronice periferice poate fi mono- sau plurifactorial cu iniierea modificrilor patologice la nivel supra- sau subfascial, la un moment dat, mecanismele fiziopatologice ajung la un un numitor comun: incapacitatea asigurrii unui drenaj adecvat al sngelui arterial realizndu-se hipertensiune n sistemele venos i limfatic. 5. Mecanismele fiziopatologice ale ulcerului venos se concentreaz pe trepiedul: edem, inflamaie , tulburri trofice, n care cele trei elemente sunt interconectate i se poteneaz reciproc. BIBLIOGRAFIE Costache M, Seres L, Solomon B, Anatomia omului, vol. I i II, Litografia Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 1997. Craig F, Weiss R, Venous Insufficiency, e-Medicine, 2004. Deac M, Boloiu H, Maniiu I. Semiologia aparatului cardiovascular, Tiparul Tipografiei Eparhiale Sibiu, 1994:7781. Elefterescu R. Radiologie, Litografia Universitii Lucian Blaga, Sibiu,1997. Forsea D, Popescu R, Popescu C. Compendiu de dermatologie i venerologie, Editura Tehnic, Bucureti, 1998:258-267. Gherasim L, Prvu. Bolile venelor periferice, venelor cave i vaselor limfatice ale membrelor, n Tratat de medicin intern sub redacia Pun R. Editura Medical, Bucureti. 1994;4:111-188. Gherasim L, Prvu V. Bolile venelor, n Medicin intern sub redacia Gherasim L. Editura Medical, Bucureti. 1996;2:1050-1094. Grama M. Fiziologie, Editura Hermann Press, Sibiu. 1994;1:30-42. Guyton C. Arthur, Fiziologie, ediia a V-a, Editura Medical Amaltea Bucureti sub licen W. B. Saunders 1996:104117,180-187. Ivan V, Clasificri n patologia venoas a membrelor inferioare, Revista romn de flebologie. 2003;1:46-49. Lee D, Mann K, Blood. 1987;70(1):1,361. Mihalache M. Imunologie, Editura Conexiuni, Sibiu. 1999:14-15. Pop D, Popa I, Socoteanu I. Fiziopatologia circulaiei venoase, n Fiziologia i fiziopatologia hemodinamicii, sub redacia Teodorescu-Exarcu I, Editura Medical, Bucureti. 1985:920. Perdue G, Smith R. Diseases of peripheral veins and the venae cavae, in the heart. Hurst J.W, V-th edition, McGrawHill Bock Company, New York. 1982:1508.

1. 2. 3.

4. 5.

6.

7.

8. 9.

10. 11. 12. 13.

14.

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 124