IPG 30-HOUR FAMINE 2013

2013 年师范饥饿 30 营-三周年纪念日
营员资料 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------英文姓名 (依照身份证):
中文姓名:
性别:

年龄:

身份证/护照号码:

住址:
邮区编号:
电话: (住家/办公室):

(手机):

电邮:

首选语言:

职业:

宗教 (自由选项):

衣服尺码:

您如何得知饥饿 30?
DIY 自办饥饿营-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------我欲参加_______许秀凤____________________(营长姓名)所筹办的 DIY 自办饥饿营。
本人在此同意接受并遵守饥饿 30 所订下的条规与免责声明。本人身体健康,并且同意此活动属自费
自愿参加形式。活动中若有任何伤亡意外或财物损失,主办当局无需承担任何事前、事发及事后的
赔偿责任。

孕妇、糖尿病、胃溃疡、心脏病、高血压、低血压及刚动过手术的参加者须先获得医生的健康证明
书。
参与者/监护人签名(若参与者仅 18 岁以下):
______________________________________
监护人姓名:___________________________
联络号码: ___________________________

紧急联络人资料:
姓名(中英文姓名):
关系

联络号码

DIY 自办饥饿营及倒数活动-----------------------------------------------------------------------------------------------------------欲参加 DIY 自办饥饿营或出席饥饿 30 倒数活动者,必须至少筹获以下的捐款数额:
>>儿童(年龄介于 12 岁或以下)
:RM50
>> 学生 / 乐龄人士(55 岁或以上) :RM80
>> 工作人士
:RM120
您可向营长索取筹款小册子/募款扑满进行募捐。
我欲参加 2013 年 7 月 14 日中午 12 时至下午 4 时的倒数活动
(倒数前的活动将于早上 10 点开始)

只供內部行政使用:  付款方式:现金/支票号码:. ______________  资付款额: RM _______________  收据本编号: _____________  收据编号: _________________  筹款小册子/募款扑满编号:___________ .

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