Curs 22 Pediatrie

Malnutriia
= tulburri de nutriie->nutriie deficitar = falimentul creterii -epidemiologie->milioane de decese n lume -clasificare->n funcie de gradul deficitului ponderal (indice nutriional = IN) 1. grad I->IN = 0.89-0.81 2. grad II->IN = 0.80-0.71 3. grad III->IN 0.70 -malnutriie protein-caloric -malnutriie proteic (kwashiorkor) -etiologie: 1. falimentul creterii organic a) aport nutritiv inadecvat (malnutriie propriu-zis) i. cauz exogen -hipogalactie matern -diluii necorespunztoare ale laptelui praf -recomandarea unei diete prea mici -diete restrictive ii. cauz endogen -anorexie -dificulti de supt sau de deglutiie: -malformaii ale cavitii bucale -incoordonare faringian -dispnee cronic b) pierderi de substane nutritive -vrsturi persistente -diaree cronic -pierderi urinare c) utilizarea inadecvat sau nevoile excesive de substane nutritive -infecii cronice->septicemie ( necesarul caloric cu 50%) -boli genetice -tumori maligne -cardiopatii congenitale 2. falimentul creterii neorganic->lipsa afectivitii -aprecierea strii de nutriie: 1. criterii antropometrice -greutate,talie,indice nutriional,indice statural -n prima etap este afectat greutatea apoi i talia->deficit caloric 2. criterii clinice -curba ponderal -facies -aspectul tegumentelor i fanerelor -esut adipos -sistem muscular;sistem osos 3. criterii funcionale -efecte asupra toleranei digestive -efecte asupra imunitii -efecte asupra dezvoltrii psiho-motorii 4. criterii biologice -albuminele serice -Hb->deficit de Fe -calcemia,fosfatemia,fosfataza alcalin->deficit de vit.D -dozarea unor oligoelemente

-tablou clinic: 1. malnutriie de grad I -talie normal -curb ponderal staionar -facies i tegumente fr modificri -esut adipos redus pe abdomen i torace -tonusul muscular poate fi diminuat -apetit relativ bun -toleran digestiv normal -rezistena la infecii i dezvoltarea psiho-motorie normale 2. malnutriie de grad II -talie normal -curba ponderal n trepte -facies suferind -tegumente prea largi,cenuii-palide -esut adipos disprut pe abdomen i torace,redus la nivelul membrelor i feei -tonus muscular -apetit redus -toleran digestiv -infecii repetate -dezvoltare psiho-motorie->retard de cteva luni 3. malnutriie de grad III a) malnutriie protein-caloric -talie mic -curba ponderal progresiv -facies->aspect triunghiular,de om btrn -tegumente uscate,cenuii,atrn -eritem fesier -ulceraii i escare sacro-coccigiene -esut adipos complet disprut -tonus muscular -apetit pierdut -toleran digestiv compromis->usu.diaree cronic -infecii persistente,afebrile -dezvoltare psiho-motorie mult ntrziat b) malnutriie proteic -talie puin afectat -tegumente->descuamri,pigmentri n zonele iritate -usu.eritem generalizat -unghii fragile -pr subire,rar,depigmentat,cenuiu-rocat -turgor flasc sau ceros (edeme) -sistem muscular atrofic,hipoton -hepatomegalie datorit infiltraiei grase a ficatului -hipoalbuminemie -diagnostic pozitiv: -deficitul ponderal -gradul malnutriiei -diagnostic etiologic -diagnosticul infeciei asociate -diagnosticul deficitelor nutriionale asociate: -deficit de Fe->anemie feripriv -deficit de vit.D->rahitism

-evaluarea pacienilor: 1. anamneza -vrsta gestaional -greutatea la natere -ancheta nutriional -condiii de via -vrsturi,diaree,poliurie 2. examenul obiectiv -malformaii buco-faringiene -examinarea deglutiiei -sufluri cardiace -alte semne de boli cronice 3. examinri paraclinice -hemoleucogram -VSH,examen de urin,urocultur -teste pt.malabsorbie 4. proba terapeutic -profilaxie: 1. alimentaie corect 2. profilaxia i terapia corect a infeciilor -esp.enterocolita acut 3. depistarea i urmrirea i dispensarizarea copiilor cu risc: -prematuri -dismaturi -malformaii buco-faringiene -malformaii cardiace congenitale -alte boli cronice -copii ce provin din familii generalizate -tratament->regim dietetic: -aport caloric suficient->la sugar 100 kcal/kg/greutate ideal + 50% -lapte mbogit caloric -dac nu tolereaz cantiti mari de lapte->enzime pancreatice -monitorizarea greutii ideale

Obezitatea
= tulburare de nutriie determinat de discrepana dintre aportul caloric exagerat i cheltuielile minime de energie -fiziopatologie->tulburri endocrine i tulburri metabolice: -ncorporare n esutul adipos a glucozei -lipogenez -hiperinsulinism secundar -turnover al trigliceridelor de depozit -sensibilitate periferic la insulin -asociere cu alte semne de malnutriie: -deficit proteic -deficit de Fe -factori etiologici: 1. factori genetici -caracter familial->prezena obezitii la rudele de grad I->se presupune transmiterea A-r,uneori A-D -predispoziie metabolic -se motenesc obiceiuri alimentar->preferine,cantitatea ingerat 2. factori nutriionali -aport caloric excesiv -obiceiuri alimentare familiale;numrul de mese -aport excesiv n hidrai de carbon i lipide -activitate fizic redus,sedentarism

3. factori psihologici -copii dependeni,intolerani la frustrare -imaturitatea -izolare social -dificulti de adaptare colar -hiperprotecie matern 4. factori endocrini->mai rar implicai -sdr.Cushing -sdr.Babinski-Frhlich -sdr.Stein-Lwenthal -hipotiroidism -obezitatea este usu.determinat multifactorial->exces de calorii + factori de perpetuare a strii de obezitate ->sugar obez->copil obez->adolescent obez->adult obez -ipotez patogenetic: alimentaie hiperconcentrat

aportului de ap

balan negativ a apei (intermitent) sete deshidratare hiperton

ingestiei de lapte hiperconcentrat introducerea precoce a alimentaiei solide -excesul caloric-> n greutate->efecte pe termen lung: - incidenei obezitii i a HTA -tulburri n maturaia centrilor diencefalici - numrului de celule adipoase->faza hiperplastic -ingestia ulterioar de alimente este influenat de obiceiurile alimentare stabilite precoce -modificri metabolice locale i generale ce perpetueaz obezitatea -nu alimentaia artificial duce la obezitate ci: -diluiile incorecte de lapte de praf i de lapte de vac -adaosul de zahr -introducerea precoce a alimentelor solide -clinic: 1. date antropometrice -greutate n exces fa de talie -talie normal sau -circumferina medie a braului superioar valorilor vrstei -grosimea esutului adipos -maturaie sexual i somatic normal sau accelerat 2. aspect somatic -depunere de grsime generalizat,simetric -mrirea de volum i distensia abdomenului -ginecomastia la biei -depunere de grsime pe fese i coapse la fete -vergeturi,fals micropenie 3. simptomatologie

-stare de sntate aparent bun -probleme psihologice: -sentimente de inferioritate -frustrare -depresie -semne legate de suprancrcarea mecanic->dezadaptare cardio-circulatorie-> volumului circulant, sarcina mecanic -oboseal,polipnee,dispnee,edeme la membrele inferioare n ortostatism -picior plat,dureri articulare -modificri cutanate->intertrigo,prurit,abcese la nivelul zonelor de friciune -tulburri nespecifice: -vertij,cefalee,astenie -tulburri menstruale->hipomenoree,flux menstrual neregulat -tegumente aspre -acnee -flatulen,meteorism,constipaie,digestie dificil -examinri paraclinice screening n abordarea iniial a obezitii: -hemoleucogram->anemie hipocrom -proteinemie-> -electroforeza proteinelor serice -lipide,colesterol->rar modificate -glicemie,test de toleran la glucoz oral -Rx de pumn->nuclei osoi,vrst osoas -examen psihologic -examen endocrinologic->obezitate endocrin -testri funcionale ventilatorii->insuficien respiratorie restrictiv -testri cardio-vasculare de toleran la efort -diagnostic pozitiv: -aspect clinic -date antropometrice: -greutate raportat la greutatea ideal vrstei -greutate raportat la talie -perimetru bra mediu -grosimea plicii cutanate -excesul ponderal raportat la greutatea ideal sau la curbele de cretere statural sau ponderal stabilite statistic pt.o anumit populaie -obezitatea = exces ponderal de cel puin 20% fa de greutatea ideal corespunztoare vrstei i taliei -exces de cel puin 2 deviaii standard -peste percentila 97 -clasificare dup gradele de severitate: 1. suprapondere->peste 10-20% din greutatea ideal 2. obezitate uoar->peste 20-30% din greutatea ideal 3. obezitate medie->peste 30-50% din greutatea ideal 4. obezitate sever->peste 50% din greutatea ideal -indicele de mas corporal (IMC) = G / T2 (kg/m2) -normal = 22-25 kg/m2 IMC 2630 3135 3640 41gradul obezitii grad I grad II grad III grad IV

45 46 grad V -unii autori definesc supraponderea peste 25-30% i obezitatea peste 30% -forme clinice: 1. forme primare,idiopatice a) tipul comun->95-98% din copiii obezi -forma polifagic -caracter familial -debut la 4-6 ani -unul din prini cu obezitate n 70% din cazuri -talia i vrsta osoas normale -imaturitate i dependen matern -50% din copii sunt normali la pubertate b) tipuri rare obezitate cushingoid->debut la 5-6 ani forma pletoric familial -caracter familial -debut precoce la sugar -esut adipos n exces n 1 / 2 inferioar a corpului 2. forme secundare a) forma medicamentoas->tratament cu cortizon,HIN b) forma prin inactivitate fizic -encefalopatii infantile sechelare -sechele de poliomielit -miopatii c) forme endocrine i metabolice -dispoziie particular a esutului celular subcutanat -afectarea creterii n lungime -ntrziere n maturarea osoas -hipogenitalism -ntrziere n dezvoltarea neuro-psihic -complicaii: 1. complicaii cardio-vasculare -rar HTA -cardiopatie ischemic,ateroscleroz 2. complicaii metabolice asociate -litiaza biliar -hiperuricemia 3. suprancrcare static a aparatului locomotor -artroze coxo-femurale -necroz aseptic de cap femural -picior plat 4. disfuncie ventilatorie 5. probleme psihologice -izolare social -insatisfacie -sentimente de inferioritate 6. moartea subit n timpul somnului -profilaxie: -identificarea persoanelor susceptibile de a deveni obeze->supraponderali -prevenirea ponderale excesive prin asigurarea unei alimentaii adecvate la sugari -monitorizarea taliei i greutii->consultaii profilactice -alimentaie natural -alimentaie artificial cu lapte n diluii corecte -diversificare la 4-5 luni -libertatea micrilor prin nfat,lsat liber n pat sau arc

-obiectivele tratamentului: -scdere ponderal -meninerea noii greuti -prevenirea recidivelor -corectarea tulburrilor de comportament alimentar (modificarea obiceiurilor alimentare) -aport normal de proteine -restricie de lipide,de hidrai de carbon -ncurajarea activitii fizice->mers pe jos 1-2 h/zi -sprijin psihologic -aport caloric: -110 kcal/kg/zi sub 6 luni -90 kcal/kg/zi ntre 6 i 12 luni -60 kcal/kg/zi la precolar i colar < 11 ani -proteine = 20%;hidrai de C = 40%;lipide = 40% -la adolesceni cura de slbire const n 850 kcal/zi n prima lun i 1000 kcal/kg/zi a 2-a lun -exemplu de diet: -consum zilnic->ap,proteine,vitamine -consum zilnic n orice cantitate->vegetale ce conin < 5 g hidrai de C/100 g produs->varz, conopid,dovlecei,ridichi -consum cu moderaie: -lapte->500 ml/zi -finoase + cereale -sucuri vegetale -fructe cu coninut bogat n hidrai de C -de evitat: -alimentele concentrate cu coninut bogat n glucide i lipide -grsimi animale->unt,slnin,carne gras -fric,smntn -nuci,ngheat,prjituri -buturi carbogazoase -nu se utilizeaz medicaie anorexigen -se promoveaz exerciiul fizic -se asociaz terapia comportamental -la aduli->metode chirurgicale: -gastropexia vertical -intestinul scurt -se efectueaz 3-4 cicluri de scdere-staionare -perioade de ponderal de 1-3 luni -perioade de staionare 2-4 luni - ponderal la adult trebuie s fie de 12-16 kg/an