Curs 30 Pediatrie

Anemii hemolitice
-generalităţi: -în mod normal există echilibru între distrugerea hematiilor (la 120 zile;1%) şi regenerarea lor -distrugere prematură: -hemoliză -↑ sinteza de eritropoetină -↑ capacitatea hematoformatoare a măduvei -↑ eliberarea reticulocitelor -metode de evidenţiere a hemolizei: • metode directe -determinarea duratei de viaţă a hematiilor->Cr marcat -hiperreticulocitoză > 2% -hiperplazia măduvei hematoformatoare->mielogramă -modificări Rx osoase->↑ volumul măduvei hematoformatoare • metode indirecte->↑ produşilor metabolici ai hemolizei -↑ bilirubinei neconjugate -↓ haptoglobinei serice (proteina care transportă Hb liberă) -↑ Fe seric -↑ urobilinogenului urinar -acţiunea florei intestinale asupra Hb->urobilinogen->o parte este eliminat prin fecale şi o parte este absorbit->eliminare biliară şi eliminare urinară (foarte puţin) -hemoliză->↑ eliminarea urinară -eliminare în cantitate mai mare de CO în aerul expirat (rezultă din degradarea Hb)

Anemii hemolitice congenitale
1. anemii hemolitice congenitale prin anomalii ale enzimelor glicolizei eritrocitare -generalităţi: -glucoza = principalul substrat energetic al hematiei -metabolizarea glucozei: i. cale glicolitică (90-95%)->lactat + ATP -ATP->fosforilare eritrocitară->flexibilitatea hematiilor -deficit de ATP->hematii „rigide” ii. şunturi hexozo-monofosfat (5-10%)->NADPH -NADPH prin intermediul glutationului->rol protector pt.proteinele intraeritrocitare -↓ glutationului->↓ rezistenţei la oxidanţi->precipitarea Hb -enzimopatii eritrocitare: -determină ↓ duratei de viaţă a hematiilor -sunt diagnosticate prin evidenţierea ↓ activităţii enzimatice -determină anemie normocromă,normocitară,nesferocitară cu rezistenţă globulară normală a) deficitul de piruvatkinază -perturbarea căii glicolitice -transmis A-r -deficit enzimatic prezent doar la hematii -la nou-născuţi->risc de icter nuclear -la copilul mare->paloare,icter,splenomegalie -tratament: -exsanguinotransfuzie la nou-născuţii cu hiperbilirubinemie importantă -splenectomia ameliorează anemia b) deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază -transmitere X-linkată -frecvent la negrii şi la populaţia mediteraneeană

-perturbarea şuntului hexozo-monofosfat (enzima protejează hematiile de stress-ul oxidativ) -factori declanşatori: -infecţioşi -medicamente->prin metabolizare rezultă produşi oxidanţi->denaturarea sau precipitarea Hb -antipiretice,analgezice,nitrofurantoin,sulfamide -hemoliză rapid instalată->24-48 h -remisie spontană->4-5 zile 2. anemii hemolitice congenitale prin deficite ale membranei eritrocitare (stromopatii) -sferocitoza ereditară: -incidenţă->1 / 5000 nou-născuţi -fiziopatologie: -defect de spectrină->hematii sferice -↓ vieţii hematiilor->hematiile sunt mai uşor sechestrate în splină şi sunt mai rapid distruse -friabilitate ↑: -defecte de structură la nivelul membranei eritrocitare discontinue -rezistenţă ↓ la hipoosmolaritate -transmisie A-D -clinic: -icter->din perioada de nou-născut sau doar în puseele de hemoliză -splenomegalie constantă după vârsta de 1 an (uneori singura manifestare a bolii) -subicter->crizele de hemoliză prin deglobulinizare accentuează icterul -crize aplastice,corelate cu infecţia: -febră,dureri abdominale,vărsături -reticulocite ↓,trombocite ↓ -durată de 10-14 zile->cauză posibilă de deces -paraclinic: -anemie cronică de intensitate medie -macrocitoză + sferocitoză: -aprox.10% din totalul hematiilor anterior splenectomiei > 10% după splenectomie -reticulocite ↑↑ -fragilitate osmotică ↑->rezistenţă globulară ↓ (în mod normal hemoliză la concentraţii ale soluţiei de NaCl < 0.55% -complicaţii: -icter nuclear la nou-născut (bilirubină > 15-20 mg%) -litiază biliară la vârste mai mari -tratament: -exsanguinotransfuzie la nou-născuţi + bilirubină > 15-20 mg% + icter intens -splenectomie -vârstă->6-8 ani -preoperator->vaccin antipneumococic,antihemophillus -postoperator->penicilină ani de zile -evoluţie->dispariţia simptomelor -masă eritrocitară pt.crize de deglobulinizare sau crize aplastice 3. anemii hemolitice congenitale prin anomalii ale Hb -Hb este formată din: -protoporfirină->conţine Fe,se combină cu O2 -globină->2 lanţuri polipeptidice:α,β,γ,δ,ε,ζ (zeta) -tipuri de Hb normală: -Hb embrionară->ζ2ε2,ζ2γ2,δ2ε2 -Hb fetală->α2γ2 -HbA->α2β2 -HbA2->α2δ2 -sinteza lanţurilor polipeptidice este controlată genetic

-în diferite perioade ale vieţii sunt funcţionale anumite gene: -perioada embrionară->ζ,ε,γ -perioada fetală->α,γ -după naştere->α,β -după vârsta de 1 an->HbA > 95%,HbA2 < 3%,HbF < 2% -clasificarea hemoglobinopatiilor: • cantitative->modificări datorate producerii insuficiente de lanţuri polipeptidice->sdr. thalasemice • calitative->modificări în structura chimică a lanţurilor polipeptidice->hemoglobinoza S (siclemia) gen a α β β β sinteza lanţului polipeptidic absentă redusă absentă anormală boala α-thalasemie β-thalasemie minoră β-thalasemie majoră siclemie

a) β-thalasemia -diminuarea sau absenţa lanţurilor β->modificarea raportului β / α -normal->1 -thalasemia minoră (heterozigot)->0.5 -thalasemia majoră (homozigot)->0.1 -deficitul de lanţ β este parţial compensat prin sinteza altor lanţuri globinice (esp.HbF + HbA2)  thalasemia majoră -ambele gene β nefuncţionale (homozigot) -în primele luni de viaţă,HbF compensează parţial boala -debut din primul an de viaţă -clinic: -anemie hemolitică cronică (paloare,icter) cu evoluţie progresivă -hepatosplenomegalie->hematopoeză extramedulară,hemosideroză -hiperpigmentaţie tegumentară -↑ în greutate + dezvoltare sexuală întârziată -proeminenţa boselor frontale şi parietale,a oaselor nazale,a maxilarului superior,nas în şa -cardiomegalie,insuficienţă cardiacă -paraclinic: -anemie severă hipocromă,microcitară -hematii în „semn de tras la ţintă”->conţinut ↓ de Hb -hiperreticulocitoză,hematii nucleate -bilirubină indirectă ↑↑,sideremie ↑ -electroforeza Hb->HbF > 50%,↑ HbA2 -Rx->oase late cu diploia dilatată,oase lungi cu corticala mult subţiată,craniu în perie -tratament: -masă eritrocitară: -obiective->realizarea unei Hb > 10g% -se administrează de la vârsta de 4 săptămâni -risc->hemosideroză (inclusiv miocard) -chelatori de Fe->desferoxamină (Desferal) -s.c.8-12 h/zi,timp de 5-6 nopţi/săptămână -splenectomia este ineficientă -transplant de măduvă  thalasemia minoră->forma heterozigotă -asimptomatică->există doar o moderată splenomegalie -hematii în „semn de tras la ţintă” -electroforeză->HbA2 > 4%,↑ HbF

-important->diferenţierea de anemia carenţială feriprivă + sfat genetic b) hemoglobinoza S (siclemia) -defect calitativ->lanţuri β modificate->↓ stabilitatea Hb în condiţii de hipoxie->polimerizarea Hb->deformarea hematiilor în „semilună” (siclizare) + ↓ duratei de viaţă -incidenţă->Africa,bazinul mediteraneean,negrii din SUA  forma heterozigotă -asimptomatică -electroforeză->HbS 30-40% -examenul hematiilor între lamă şi lamelă->siclizare  forma homozigotă -debut între 6 luni şi 4 ani -perioada de acalmie->paloare,icter,splenomegalie -perioada de acutizare: -hemoliză -aplazie medulară -ocluzii vasculare->consecinţa hipoxiei->obturarea patului vascular de către hematii -simptomatologie zgomotoasă: -infarct pulmonar -AVC -dureri şi tumefacţii la nivelul membrelor -dureri abdominale -simptomatologie silenţioasă: -cord pulmonar cronic->infarcte pulmonare multiple -dezlipire de retină -hematurie microscopică -paraclinic: -anemie normocromă,normocitară -electroforeză->HbS 60-90%,HbA 2%,HbF 10-40% -siclizare -profilaxia crizelor: -tratarea infecţiilor -hidratare eficientă -evitarea frigului -tratamentul crizelor: -hidratare -corectarea anemiei cu sânge

Anemii hemolitice dobândite
-sunt produse de factori extracelulari: -prin atc.->anemii hemolitice imune -prin fragmentare 1. anemii hemolitice imune a) anemia hemolitică autoimună -generalităţi: -atc.sau complexe atg.-atc.fixate pe membrana hematiilor->distrucţia membranelor -complexele decelabile prin testul Coombs -etiologie: -idiopatică -boli infecţioase->Mycoplasma,mononucleoză,CMV -boli imunologice->LES,ARJ -deficite imune -malignităţi->leucemie,limfoame -medicamente -fiziopatologie: -mecanisme de formare a atc.: -modificarea structurii membranei hematiilor->infecţii

-răspuns aberant la atg.hematiilor->boli autoimune -mecanismele hemolizei: -activarea complementului -fagocitarea hematiilor sau a membranelor eritrocitare de către macrofage -clinic: forma acută (tranzitorie)->cea mai frecventă -etiologie infecţioasă -debut brusc,precedat de infecţie->alterarea stării generale,paloare,icter -splenomegalie moderată -anemie hemolitică -test Coombs (+) -tratament: -masă eritrocitară -steroizi->blochează funcţia macrofagelor,↓ sinteza atc. -γ-globuline i.v. -danazol -splenectomie -pronostic bun  forma cronică -usu.debut > 12 ani;secundară bolilor limfoproliferative sau deficitelor imune -evoluţie : luni->ani -tratament: -cortizon ineficient -γ-globuline,splenectomie,imunosupresive -pronostic rezervat b) anemia hemolitică a nou-născutului->transfer transplacentar de atc.materni faţă de hematiile fătului  incompatibilitatea Rh -seturi de atg.ale sistemului Rh->C/c,D/d,E/e -prezenţa atg.D->Rh (+) -absenţa atg.D->Rh (-)->15% din rasa albă -sensibilizarea la mama Rh (-): -transfuzie cu sânge incompatibil în sistemul Rh -pătrunderea sângelui fetal în circulaţia maternă->sarcini anterioare,avorturi -risc minim la prima sarcină -test Coombs: -direct (+) la făt->complexe atg.-atc.la suprafaţa membranei hematiilor -indirect (+) la mamă->atc.anti Rh -profilaxia sensibilizării->γ-globuline anti D administrate mamelor Rh (-) în primele 72 h după naştere o boala la făt -echografie: -hepatosplenomegalie->eritropoeză extramedulară -hidrops fetal -deces intrauterin->15% -naştere înainte de termen -dg.prenatal: -titru ↑ de atc.anti D la mamă -bilirubină în lichidul amniotic->amniocenteză -hiperbilirubinemie în sângele fetal din cordonul ombilical -hidrops fetal->echografie o boala la nou-născut -forma gravă->hidrops,detresă respiratorie,insuficienţă cardiacă,anemie severă -forme medii sau uşoare->icter sau anemie -evoluţia icterului: -poate lipsi la naştere;debut în Z1,durată 3 săptămâni

-bilirubină > 20 mg%->risc de leziuni neurologice esp.ganglionii de la baza creierului->icter nuclear -dg.pozitiv: -mama Rh (-),tata Rh (+) -test Coombs direct (+) -tratament: o perioada antenatală->formele cu hidrops -naştere prematură -transfuzie intravenoasă->intraperitoneal,vena ombilicală o perioada postnatală -fototerapie->lumina albastră degradează bilirubina -exsanguinotransfuzie dacă: -bilirubina din cordon > 5 mg% -bilirubina ↑ cu 1 mg%/h  incompatibilitatea de grup AB0 -ocupă locul I->măsuri profilactice eficiente pt.incompatibilitatea Rh -usu.mama grup 0 sensibilizată la atg.grup A sau B -manifestări mai puţin severe->icter fără anemie -dg.pozitiv: -incompatibilitate -test Coombs (+) -bilirubină esp.indirectă ↑ -tratament->fototerapie 2. anemii hemolitice prin fragmentare -se produce fragmentarea în peretele vascular lezat: -depozite intracelulare de fibrină->CID,sdr.hemolitic-uremic -contact cu valve artificiale incomplet epitelizate -viteză ↑ la nivelul şunturilor arterio-venoase -tablou sanguin: -schizocite -fragmente de hematii -prognosticul depinde de boala de bază

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful