P. 1
Curs 37

Curs 37

|Views: 2|Likes:
Published by mcadesign
a
a

More info:

Published by: mcadesign on May 07, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/22/2015

pdf

text

original

Curs 37 Pediatrie

Comele
-coma = sdr.clinic caracterizat prin: -pierderea stării de conştienţă -degradarea funcţiilor vieţii de relaţie->↓ reactivităţii SNC la stimuli exogeni -funcţiile vegetative pot fi păstrate,reduse sau abolite -clasificarea stadială a comelor: 1. coma de gradul I -conştienţă abolită -sensibilitate dureroasă păstrată -reflectivitate păstrată -funcţii vegetative păstrate 2. coma de gradul II -conştienţă abolită -sensibilitate dureroasă abolită -reflectivitate păstrată -funcţii vegetative păstrate 3. coma de gradul III -conştienţă abolită -sensibilitate dureroasă abolită -reflectivitate abolită -funcţii vegetative păstrate 4. coma de gradul IV -conştienţă abolită -sensibilitate dureroasă abolită -reflectivitate abolită -funcţii vegetative abolite -asistenţa medicală a copilului comatos în prima etapă: 1. depistarea elementelor de gravitate imediată -evaluarea funcţiilor vitale -examenul neurologic: a) hipertensiune intracraniană -examen clinic->HTA,bradicardie,tulburări respiratorii -fund de ochi->edem papilar b) herniere cerebrală -centrală->midriază bilaterală,abolirea răspunsului oculo-caloric,bradicardie -laterală->midriază unilaterală,hemiplegie contralaterală c) semne neurologice de focar -hemipareză/hemiplegie -sdr.piramidal unilateral -asimetria reflexelor -paralizia de nervi cranieni 2. măsuri terapeutice nespecifice -măsuri patogenetice şi simptomatice->2 obiective: • asigurarea unui aport adecvat de O2 şi glucoză la nivelul SNC • protejarea SNC de alte agresiuni 3. aprecierea profunzimii comei->scorul Glasgow a) deschiderea ochilor->maxim 4 -spontan->4 -la solicitare verbală->3 -la durere->2 -absent->1 -în caz de traumatism facial sau edem periorbitar,scorul Glasgow este nepracticabil,din cauze locale

b) răspunsul verbal->maxim 5 copii mai mari scor sugari şi copii mici orientat 5 cuvinte adecvate,fixează şi urmăreşte confuz 4 plâns controlabil inadecvat 3 plâns persistent,iritabil incomprehensibil 2 agitat absent 1 absent -în caz de intubaţie traheală,scorul Glasgow este nepracticabil (litera „T”) c) răspunsul motor->maxim 6 -răspuns la comanda verbală->6 -localizarea durerii->5 -retragere->4 -flexie anormală->3 -extensie anormală->2 -absent->1 -total = 3-15 15->funcţie SNC bună < 8->terapie agresivă,ventilaţie mecanică,monitorizarea PIC -prognostic: -come traumatice->scor 3-5 : 36% deces;scor > 6 : 1.7% deces -come netraumatice->scor < 5 : deces sau sechele neurologice profunde;scor > 6->evoluţie bună -asistenţa medicală a copilului comatos în a 2-a etapă->dg.etiologic: -anamneză -examen obiectiv -examen neurologic -criterii paraclinice -consultaţii de specialitate -clasificarea etiologică a comelor: 1. come prin leziuni structurale ale SNC -come traumatice -come prin tulburări ale circulaţiei cerebrale -come în cadrul infecţiilor SNC->meningită,encefalită -come tumorale 2. come metabolice -boli de metabolism -intoxicaţii -sdr.Reye -hipoxii tisulare->insuficienţă respiratorie,insuficienţă cardiacă -insuficienţă renală -insuficienţă hepatică -diselectrolitemii->Na,Ca -hipotermii -coma postaccesuală -examenul neurologic: 1. postura a) postura decorticată->membrele superioare în flexie,membrele inferioare în extensie -apare în suferinţă corticală gravă sau în leziuni talamice b) postura decerebrată->extensia şi pronaţia membrelor superioare,extensia membrelor inferioare,gât în hiperextensie rigidă -apare în leziuni mezencefalice c) abolirea posturii şi mişcărilor->leziuni pontine şi medulare 2. mişcările globilor oculari şi reflexele oculo-motorii -nu există mişcări oculare spontane -deviere laterală conjugată: -leziune emisferică->”priveşte leziunea”

-leziune pontină->”priveşte opus leziunii” -reflexul oculocefalogir (manevra „ochilor de păpuşă”) -fiziologic->la o rotaţie rapidă a capului se produce o deviere conjugată contralaterală a ochilor cu revenire lentă -reflexul oculovestibular (oculo-caloric): -stimulare labirintică (irigarea conductului auditiv extern cu 50-100 ml apă rece) + capul ridicat la 30° -fiziologic->devierea ochilor spre urechea irigată -răspuns normal->funcţie bună a trunchiului cerebral sau comă metabolică -răspuns absent->suferinţa trunchiului cerebral->comă structurală sau comă metabolică severă 3. răspunsul motor la stimuli dureroşi -simetric sau absent->comă structurală sau comă metabolică -asimetric->comă structurală comă metabolică comă structurală semne de focar absente prezente activitate motorie ↑ ↓ reflexe oculare şi pupilare intacte anormale sau abolite modificări bioumorale specifice nespecifice reflex fotomotor păstrat absent -examinări paraclinice: 1. examenul fundului de ochi->edem papilar 2. examenul LCR (!!! după fundul de ochi) -sânge->traumatisme,accidente vasculare -LCR clar + citorahie,albuminorahie->meningită TBC,virală,bacteriană la debut -LCR clar + citorahie minoră +/- albuminorahie->tumori cerebrale -LCR tulbure->meningită bacteriană -contraindicaţii->hipertensiune intracraniană 3. examinări biochimice din sânge 4. examinări toxicologice 5. PIC->cateter în ventriculul lateral sau spaţiul subarahnoidian 6. investigaţii imagistice -echografie transfontanelară -CT -RMN -angiografie cerebrală -Rx->doar în fracturile de coloană vertebrală -completarea schemei terapeutice: 1. tratament etiologic -tratament antiinfecţios în meningită -tratament neuro-chirurgical în comele structurale -măsuri nespecifice de eliminare a toxicului în intoxicaţii -insulină şi reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică în diabet -glucoză în coma hipoglicemică -corectarea diselectrolitemiilor 2. alte măsuri terapeutice nespecifice -menţinerea unui echilibru hidro-electrolitic şi nutriţional adecvat -evitarea stazei secreţiilor bronşice -profilaxia escarelor -profilaxia ulcerelor corneene->instilaţii de ser fiziologic,ocluzia pleoapelor -corectarea tulburărilor de termoreglare -combaterea agitaţiei

Infecţia sistemică la nou-născut
-generalităţi: -intrauterin fătul este axemic (necolonizat bacterian) -după naştere->colonizare bacteriană->efect de barieră pt.flora patogenă -septicemia şi meningita nou-născutului pot evolua împreună -33% dintre septicemii se complică cu meningită -septicemia şi meningita au etiologie şi simptome comune -contaminarea bacteriană poate fi: -prenatală şi intranatală->septicemie precoce (primele 4 zile după naştere) -postnatală->septicemie tardivă (după 4-7 zile) -etiologie: -streptococ grup B -E-coli -Listeria monocytogenes -stafilococ coagulazo (-) -bacil piocianic -Klebsiella -proteus -dg.clinic: 1. circumstanţe favorizante a) organismul matern şi actul naşterii i. antecedente infecţioase materne -piurie -cervicovaginită -febră premergătoare naşterii sau în timpul travaliului ii. complicaţii obstetricale -ruperea prematură a membranelor (la 3 zile->infecţie la făt 8%) -placenta praevia b) organismul nou-născutului -prematuritate şi greutate mică la naştere -deficite imune -sexul ♂ (cromosomul X este implicat în sinteza de Ig) c) mediul postnatal -personal de îngrijire sau mame purtătoare de floră patogenă -mijloace de reanimare,alimentare şi îngrijire nesterile (sonde,catetere,barbotoare de O 2, incubatoare,biberoane,lenjerie) -utilizarea neraţională a atb. 2. tablou clinic a) nespecific şi sărac->nou-născutul „nu arată bine” b) nespecific şi polimorf i. semne şi simptome generale -hipotermia->cu cât temperatura este mai deprimată,cu atât infecţia este mai severă -febră->rară (imaturitatea centrilor termoreglării) -alternanţă febră-hipotermie ii. semne respiratorii -polipnee -crize de apnee -detresă respiratorie progresivă iii. semne circulatorii -tahicardie -hTA -crize de paloare -tegumente marmorate,reci,cu tentă gri -timp de recolorare > 3 secunde

iv. semne digestive -distensie abdominală->ileus dinamic -hepatomegalie,splenomegalie -icter -inapetenţă,vărsături,diaree v. semne cutanate -coloraţie icterică -tegumente infiltrate -peteşii -purpură -papule,vezicule -erupţii eritematoase centrate de zone violacee la nivelul coapselor şi în hipogastru vi. semne neurologice -somnolenţă -hipotonie -reflexe arhaice diminuate -semne evocatoare pt.meningită: -ţipăt strident +/- convulsii (nu metabolice) -ceafă balantă -bombarea fontanelei anterioare -redoarea de ceafă->doar la 20% dintre nou-născuţii cu meningită -diagnostic de certitudine: 1. hemocultură 2. urocultură 3. examenul bacteriologic al LCR -atitudine terapeutică: -internare de urgenţă -recoltare de hemoculturi -antibioterapie: 1. terapia iniţială->până la obţinerea hemoculturii a) ampicilină + aminoglicozid (gentamicină) -ampicilină: -septicemie: 50 mg/kg/zi i.v. în 2 subdoze->nou-născut < 1 săptămână 100-150 mg/kg/zi i.v. în 3-4 subdoze->nou-născut > 1 săptămână -meningită: 100 mg/kg/zi->nou-născut < 1 săptămână 200 mg/kg/zi->nou-născut > 1 săptămână -gentamicină->5-7.5 mg/kg/zi i.v. în 2-3 subdoze b) ampicilină + cefotaximă 2. antibioterapie ţintită->după obţinerea hemoculturii -durata tratamentului->21 zile

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->