Pemeriksaan Fisik Indikasi WSD

A. Defenisi Pemeriksaan Fisik sistem pernafasan adalah salah satu tehnik pengumpul data untuk mengetahui keadaan fisik dan keadaan kesehatan pasien khususnya pada sistem pernafasan. B. Tujuan 1. 2. 3. Mengoptimalkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Membantu perawat mengembangkan rencana keperawatan. Memberikan informasi tentang struktur muskuloskeletal, nutrisi,dan status sistem pernapasan (inspeksi toraks). 4. Menunjukkan informasi signifikan tentang gerakan toraks selama pernapasan (palpasi toraks). 5. Menentukan apakah jaringan di bawah dinding dada terisi udara, cairan, bahan padat, atau tidak (perkusi toraks). 6. Mengkaji aliran udara melalui pohon bronkial dalam mengevaluasi adanya cairan atau obstruksi padat dalam struktur paru (auskultasi toraks). C. Indikasi Terdapat gangguan pada sistem pernafasan. D. Alat dan bahan 1. Baju periksa 2. Selimut 3. Stetoskop 4. Senter 5. Pena 6. Sarung tangan 7. masker

E.

Anatomi daerah yang akan menjadi target tindakan

F.

Prosedur 1. Persiapan a. Siapkan alat dan bahan b. Cuci tangan sebelum melakukan prosedur. c. Jelaskan prosedur kepada pasien. d. Anjurkan pasien menanggalkan baju sampai pinggang dan menggunakan baju periksa. e. Pastikan ruang periksa cukup terang dan hangat serta bebas dari gangguan lingkungan. 2. Hal yang harus diperhatikan a. Jaga privasi pasien. b. Pemeriksaan harus terencana dengan baik untuk menghemat tenaga pasien. c. Pasien mungkin akan batuk dan bersin selama pemeriksaan, maka gunakan universal precautions 3. Langkah-langkah pemeriksaan a. Pengkajian awal 1) Lakukan pengkajian cepat mengenai pasien untuk menentukan kemampuan pasien berpartisipasi dalam pemerikasaan.

2) Inspeksi penampilan umum yang terlihat secara keseluruhan serta amati posisi tubuh pasien. Beri perhatian khusus terhadap usaha bernafas, warna kulit wajah, ekspresi, bibir, otot-otot yang digunakan, dan pergerakan dada pada tiga bagian toraks (anterior, posterior, dan lateral). b. Tanda-tanda vital (TTV) TTV meliputi tekanan darah (hipertensi, normal, hipotensi), denyut nadi, respirasi rate, dan suhu badan c. Pemeriksaan kuku dan kulit Inspeksi : Inspeksi kulit dan kuku bertujuan untuk mengetahui dan vaskularisasi superficial (peredaran darah permukaan). Bila kuku berwarna keunguan atau cyaonis maka pasien mengalami penurunan hemoglobin atau anemia dan cyanosis bisa juga terlihat di ujung jari bila hemoglobin sangat jauh di bawah normal. Kemudian lihat apakah kuku pasien mengalamiclubbing finger atau jari tabuh. Clubbing finger terjadi bila seseorang mengalami hipoksia kronik (lebih dari enam bulan), infeksi paru, dan keganasan paru (kanker paru) d. Pemerikasaan mata, hidung, dan mulut Inspeksi : Amati konjungtiva pasien dengan cara menarik ke bawah kelopak mata bagian bawah dan suruh pasien melirik ke atas. Normalnya konjungtiva berwarna merah muda. Bila pasien sesak sehingga menyebabkan anemia maka konjungtiva akan tampak pucat. Kemudian amati cuping hidung pasien. Biasanya pada pasien yang sangat sesak cuping hidung pasien kembang kempis ketika bernafas. Kondisi ini dinamakan pernafasan cuping hidung. Amati adanya cyanosis pada bibir pasen. e. Pemeriksaan faring, laring, dan trakea. Inspeksi : Yang diamati pada faring adalah warna, oembesaran tonsil, adanya udema atau ulserasi, dan mucopolurent. Kemudian inspeksi laring dengan laringoscope. Amati kesimetrisan leher dan trakea, amati adanya massa, udema ( pembengkakan), dan memar. f. Pemeriksaan toraks Inspeksi toraks 1) Atur posisi pasien

Pemeriksaan dimulai dengan memposisikan pasien pada posisi duduk dengan pakaian dibuka sampai pinggang. 2) Hitung pernafasan selama satu menit penuh a) Pada saat menghitung pernafasan lakukan observasi laju, ritme, dan kedalaman sirkulasi pernafasan. b) c) d) Observasi pergerakan dada pada tiga bagian toraks. Pastikan bahwa pernafasan tenang, simetris dan tanpa usaha. Sebelum dilanjutkan pada langkah selanjutnya, minta pasien untuk menarik nafas dalam dan observasi otot-otot yang digunakan. 3) Inspeksi warna kulit Pastikan warna kulit dada konsisten dengan warna tubuh bagian tubuh lainnya. 4) Inspeksi konfigurasi dada Bandingkan dada diameter dengan anterosposterior tranversal. Perbandingan diameter normal kurang lebih 1:2 pada orang dewasa. 5) Tentukan kesimetrisan dada dan inspeksi struktur skeletal. Palpasi Palpasi pada thoraks digunakan untuk mengkaji keadaan kulit pasien, adanya nyeri tekan, massa, kesimetrisan ekspansi dada, taktil fremitus / vokal premitus. 1) Palpasi kesimetrisan dinding dada. Letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada. Anjurkan pasien nafas dalam. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan antara dada kanan dan kiri. Kemudia kaji pula pada daerah punggung dengan cara yang sama. Biasanya pada pasien yang mengalami nyeri pada costae dan sternum, baik karena adanya krepitasi maupun farktura, pergerakan dinding dada tidak akan sama antara kanan dan kiri. 2) Palpasi taktil fremitus. Letakkan kedua telapak tangan pada kedua lapang paru. Kemudian minta pasien mengucapkan tujuh puluh tujuh atau sembilan puluh sembilan (angka ini bila diucapkan akan menimbulkan vibrasi yang kuat). Kemudian letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada yang sama tetapi secara bersilang. Kegiatan ini dilakukan di semua lapang paru. Palpasi ini dilakukan untuk memeriksa getaran udara pada dinding paru. Normalnya

getaran suara terasa sama pada kedua lapang paru. Abnormalitas terjadi bila salah satu sisi atau keduanya vibrasinya lemah. Perkusi : 1) Toraks posterior. a) Pasien dalam posisi duduk dengan kepala fleksi ke depan dan lengan disilangkan di atas pangkuan. Posisi ini akan memisahkan skapula dengan lebar dan memajan area paru lebih luas untuk pengkajian. Jika klien tidak mampu untuk duduk tegak, perkusi toraks posterior dilakukan pada pasien dengan posisi miring. b) Perkusi kedua bagian atas bahu. c) Temukan letak seluas 5 cm bunyi resonan di atas kedua apeks paru. d) Lanjutkan ke bawah ke toraks posterior, perkusi area simetrik pada interval 5 sampai 6 cm. e) Jari tengah diposisikan sejajar dengan iga-iga dalam spasium interkosta. f) Jari-jari diletakkan dengan kuat di atas dinding dada sebelum mengetuknya dengan jari tengah dari tangan satunya. 2) Toraks anterior a) Pasien dalam posisi berdiri tegak dengan bahu ditarik ke belakang dan lengan di sisi. b) Pemeriksa memulai perkusi pada area supraklavikular dan dilanjutkan ke arah bawah, dari spasium interkosta ke spasium interkosta. c) Bunyi pekak yang didengar di sebelah kiri sternum antara spasium interkosta ketiga dan kelima adalah jantung dan merupakan temuan normal. 3) Ekskursi diafragmatik a) Pasien diinstruksikan untuk mengambil napas dalam dan menahannya ketika dihasilkan penurunan maksimal difragma. Prosedur ini dilakukan di sepanjang garis midskapular dikedua belah sisi. Titik dimana bunyi perkusi berubah dari resonan menjadi pekak dicatat. b) Pasien kemudian diinstruksikan untuk menghembuskan napas penuh dan menahannya sementara pemeriksa kembali memperkusi ke area bawah menuju bunyi pekak diafragma. Lokasi kemudian ditandai. c) Jarak kedua tanda menunjukkan rentang gerakan diafragma.

Penilaian suara perkusi thoraks : 1) Sonor / resonan : suara paru normal 2) Redup : Terjadi konsolidasi paru 3) Pekak : terjadi bila paru terisi cairan, suara ini normal bila terdengar pada ICS 3-5 midsternal sinistra karena terdapat jantung. 4) Hipersonor/hiperresonan : Terjadi bila ada timbunan udara yang berlebihan.

Auskultasi : 1) Bagian difragma stetoskop diletakkan dengan kuat menekan dinding dada ketika pasien bernapas perlahan dan dalam melalui mulut. 2) Bagian dada yang berhubungan diauskultasi dengan cara sistematis dari apeks ke bagian dasar dan sepanjang garis midaksila.
3)

Urutan auskultasi dan posisi pasien sama dengan pemeriksaan perkusi.

Suara normal pada auskultasi pada paru. Bunyi Nafas Vesikuler Inspirasi = Ekspirasi Inspirasi > ekspirasi Bunyi Ekspitasi Lembut Lokasi Sebagian area paru Bronkovesikuler Inspirasi = ekspirasi Sedang ICS 1 dan 2 sternal line sinistra dan dextra Trakeal Inspirasi = ekspirasi Sangat keras Di atas

trakea pada leher Bronkial Inspirasi < ekspirasi Keras Di bawah

manubrium sterni

Suara abnormal auskultasi paru. 1) Rales/ Crackels : dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi 2) Ronchi : terjadi akubat terkumpulnya cairan mucus pada trakea atau bronkus-bronkus besar (bernada rendah dan sangat kasar) 3) Wheezing : terjadi karena ada eksudat tengket yang tertiup aliran udara (terdengar ngiiik pada fase ekspirasi) 4) Pleural Friction-Rub : terjadi karena peradangan pleura (terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu) G. Indikasi WSD a. Pneumothorax 1) Inspeksi: dapat terjadi pencembungan dan pada waktu pergerakannafas, tertinggal pada sisi yang sakit 2) Palpasi: Pada sisi yang sakit ruang sela iga dapat normal ataumelebar, iktus jantung terdorong kesisi thoraks yang sehat. Fremitussuara melemah atau menghilang. 3) Perkusi: Suara ketok hipersonor samapi tympani dan tidak bergetar,batas jantung terdorong ke thoraks yang sehat, apabila tekanannyatinggi 4) Auskultasi: suara nafas melemah sampai menghilang, nafas dapatamforik apabila ada fistel yang cukup besar b. Hemothorax Dari pemeriksaan fisik didapatkan: 1) Inspeksi 2) Perkusi : ketinggalan gerak : redup di bagian basal karena darah mencapai tempat yang

paling rendah 3) Auskultasi : vesikuler 4) Sumber lain menyebutkan tanda pemariksaan yang bisa ditemukan adalah :

5) Tachypnea 6) Pada perkusi redup 7) Jika kehilangan darah sistemik substansial akan terjadi hipotensi dan takikardia. 8) Gangguan pernafasan dan tanda awal syok hemoragic

5) Selain dari pemeriksaan fisik hemotoraks dapat ditegakkan dengan rontgen toraks akan didapatkan gambaran sudut costophrenicus menghilang, bahkan pada hemotoraks masif akan didapatkan gambaran pulmo hilang. c. Emphiema 1) TTV : TD, RR 30 x/m, N, T >37.......kesadaran CM, GCS 456

2) Anamnesa : Pasien mengeluh sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak, badan panas 3) Inspeksi : Tampak sesak napas, batuk dengan atau tanpa dahak, terlihat

gelisah, napas/bicara berbau busuk, bentuk dada (D/S) lebih cembung, pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal, ruang intercosta (D/S) melebar 4) Palpasi 5) Perkusi : Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S) : Redup/Pekak pada sisi paru (D/S)

6) Auskultasi : Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S) 7) Foto thorax : Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S), sinus tumpul, tampak garis batas cairan d. Efusi pleura Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung.

H.

Referensi Black, Joyce M., Hawks, Jane Hokanson. (2005). Medical Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes. Philadelphia: Elsevier Sounders. Effendy, Christantie & Asih, N G Y. (2004). Keperawatan medical bedah, Klien Dengan gangguan sistem pernapasan. Jakarta: EGC Potter, P.A., dan Perry, A.G. (1999). Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and Practice. 4th Ed. (Terj. Renata Komalasari). Jakarta: EGC. Sherwood, L. (1996). Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. (Terj. Brahm. U. Pendit). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Somantri, irman. (2007). Keperawatan medikal bedah: asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

Smeltzer, S.C. (2002). Brunner & Suddarths Textbook of Medical Surgical Nursing. (Terj. Agung Waluyo). Jakarta: EGC. Willms, J. (2003). Physical Diagnosis: Bedside Evaluation of Diagnosis and Function. (Terj. Harjanto). Jakarta: EGC.