Deficiência Auditiva

1

Audiologia Clínica

2

Fonoaudiologia Prática

Deficiência Auditiva

3

1
Deficiência Auditiva

Otacilio de C. Lopes Filho

“O que é surdez na realidade? Será um número na escala de decibels que descreve a severidade da perda auditiva? Será uma doença como caxumba, sarampo ou meningite? Será um estribo anquilosado? Será um tecido no sistema auditivo que seria considerado anormal se visto sob o microscópio? Será uma enfermidade a ser conquistada pelo cientista engenhoso? Será a pressão de uma criança cujos pais desejam persistente e ardentemente que o cientista seja bemsucedido e logo? Será uma forma especial de comunicação? Será algo encontrado ocasionalmente no homem ou mulher, cujos dedos voam e cujos sons emitidos são arrítmicos e estridentes? Será uma causa à qual professores diligentes, talentosos e pacientes vêm se dedicando há gerações? Será o sofrimento causado pelo isolamento de uma parte do mundo real? Será a alegria da conquista que prejudica o deficiente físico? Será a mente brilhante e as mãos potencialmente hábeis das quais a economia não faz uso por falta de tê-las cultivado? Será a cristalização de atitudes de um grupo distinto cuja surdez, modos de comunicação e outros atributos (tais como educação prévia) que eles têm em comum e que os leva a se unirem para alcançar auto-realização social e econômica? É CLARO, SURDEZ É TUDO ISSO E MAIS, DEPENDENDO DE QUEM FAZ A PERGUNTA E PORQUE.” (H. DAVIS & R. SILVERMAN)

4

Fonoaudiologia Prática

CLASSIFICAÇÃO
As perdas de audição podem ser classificadas segundo a sua localização topográfica (condutivas, sensorioneurais, mistas, centrais e funcionais) ou conforme sua expressão clínica (hipoacusia, disacusia, surdez e anacusia).

Deficiência auditiva condutiva
As ondas sonoras não alcançando a orelha interna de forma adequada, quer por problemas na orelha externa (meato acústico) ou na orelha média (membrana do tímpano, cadeia ossicular, janelas redonda ou oval, ou mesmo a tuba auditiva) determinam uma redução da acuidade auditiva, constituindo-se em deficiências do tipo condutiva. Caracterizam-se basicamente pela diminuição da audição aos sons graves (aumento da rigidez do sistema) com certa conservação da audição aos sons agudos, apresentam o teste de Rinne negativo e o de Weber com lateralização para a orelha pior. O teste de Schwabach é prolongado e o Friedreich mais intenso na mastóide. A discriminação auditiva é de 100% e à imitanciometria (quando a membrana do tímpano está normal e a lesão localizase na orelha média) encontram-se curvas timpanométricas baixas e ausência do reflexo do músculo do estribo. O gráfico audiométrico costuma apresentar uma curva ascendente, com perdas maiores em graves. Nas otites médias crônicas, quando há maiores comprometimentos da orelha média, o perfil da curva audiométrica pode ser plano, e quando a cadeia ossicular está íntegra ou apresenta continuidade há uma conservação da audição nas freqüências em torno de 1 kHz (freqüência de ressonância da orelha média). Quando há líquido na orelha média (otite secretória), este determina um aumento da massa além da rigidez do sistema, e os sons agudos podem se apresentar com um comprometimento maior.

Deficiência auditiva sensorioneural
Neste tipo de deficiência auditiva, o aparelho de transmissão do som encontra-se normal, mas há uma alteração na qualidade do som. O termo sensorioneural é hoje empregado para substituir “surdez de percepção”. Engloba desde lesões sensoriais (orelha interna ou órgão de Corti) a neurais (lesões desde o nervo coclear até os núcleos auditivos no tronco). Nas deficiências auditivas do tipo sensorioneural há uma conservação de audição para sons graves com perda de audição mais acentuada em agudos. Não há, na realidade, uma curva típica, podendo a perda ser maior em graves (como ocorre na doença de Ménière e hidropisia endolinfática), ou mesmo uma curva com perdas acentuadas nas freqüências em torno de 1 kHz (como na neurolabirintite luética). As deficiências auditivas senso-

Deficiência Auditiva

5

rioneurais podem também apresentar perdas de audição localizadas, como nos traumas acústicos ou nas deficiências auditivas induzidas pelo ruído. Aos testes de diapasão, o Rinne costuma ser positivo, o Weber lateraliza para o lado melhor e o Schwabach está encurtado. A discriminação auditiva costuma estar comprometida de maneira variável. Na maioria das vezes, sua alteração é proporcional à perda auditiva, pode ser um pouco menos acentuada quando o perfil audiométrico é plano e mais acentuada quando a lesão é neural.

Deficiência auditiva central
É relativamente rara, mal conceituada e definida. Certos pacientes, embora supostamente apresentando audição normal, não conseguem entender o que lhes é dito. Quanto mais complexa a mensagem sonora, maior dificuldade haverá. Muitos testes têm sido desenvolvidos para o diagnóstico adequado destas lesões, mas poucos parecem ter sido efetivos e empregados na prática clínica. Um destes testes, o SCAN (Screening Test for Auditory Disorders), tem o objetivo de determinar possíveis comprometimentos do sistema nervoso central na criança. Para adultos, existem os testes desenvolvidos por Katz, Keith e Jerger, porém ainda não aplicados entre nós. Há quase sempre outros distúrbios neurológicos mais sérios que terminam por predominar no quadro clínico geral.

Deficiência auditiva mista
Esta perda auditiva apresenta-se com características diversas das anteriores, pois, dependendo do predomínio do fator de condução ou da gravidade da lesão sensorial, apresentará características diferentes. Em tais casos poderemos dizer que a audição pela via aérea é pior que a óssea, a discriminação auditiva

FIGURA 1.1 – Corte das três orelhas (externa, média e interna) com a limitação topográfica das lesões fundamentais: condutivas, sensoriais e neurais.

6

Fonoaudiologia Prática

pouco comprometida, ausência de reflexo do músculo do estribo (quando a lesão localiza-se na orelha média), e os testes de diapasão são difíceis de ser interpretados, especialmente nos casos unilaterais. Podem representar um estágio evolutivo avançado de certas lesões condutivas (como na otospongiose), quando estas comprometem as espiras basais da cóclea.

Deficiência auditiva funcional
Neste tipo de disfunção auditiva (também denominada de pseudo-hipoacusia, quando simulada), o paciente não apresenta lesões orgânicas no aparelho auditivo, quer periférico ou central. A dificuldade de entender a audição pode ser de fundo emocional ou psíquico, podendo sobrepor-se a alguma lesão auditiva prévia, apresentando pioras bruscas do quadro clínico. Representam um grande desafio à audiologia clínica e torna-se difícil determinar, em certas situações, se é uma simulação ou é orgânica. Alguns testes, como o de Stenger e métodos eletrofisiológicos, têm possibilitado algum progresso neste diagnóstico.

DEFINIÇÕES
É fundamental o conhecimento adequado dos termos empregados para exprimir as várias formas de deficiência auditiva, a fim de evitar confusões, especialmente numa área onde a maioria dos termos é de conceituação recente e em função do emprego de novas técnicas de semiologia. Foi HALLOWELL DAVIS, em seu livro HEARING AND DEAFNESS, quem procurou definir de modo correto estes termos.

Hipoacusia
A hipoacusia expressa uma diminuição na sensitividade da audição. Há uma diminuição dos limiares auditivos sem, no entanto, expressar qualquer alteração da qualidade da audição. Assim sendo, na hipoacusia o paciente escuta menos os sons menos intensos, mas, com o aumento da intensidade da fonte sonora, ele poderá escutar de modo bastante adequado. As perdas de audição relativas à hipoacusia são expressas em decibels, nas curvas audiométricas. Para DAVIS a hipoacusia se inicia quando a perda de audição é maior que 27 dB NA na média das freqüências da fala e vai até 92 dB NA.

Disacusia
A disacusia expressa um defeito na audição. Defeito este que não pode ser expresso em decibels. Nela, as alterações da discriminação auditiva são as responsáveis pela qualidade da audição. Nestes pacientes, mesmo que se aumente a intensidade

Deficiência Auditiva

7

da fonte sonora, não vão conseguir entender perfeitamente o significado das palavras, embora possam ouvi-las. Os pacientes costumam dizer que escutam, mas não entendem. As disacusias, portanto, representam deficiências de audição do tipo sensorioneural. As disacusias podem estar, ou não, associadas à hipoacusia, como ocorre nas lesões centrais. Este conceito de disacusia é o definido por H. DAVIS e por nós aceito. Há, no entanto, inúmeros autores nacionais que não aceitam a terminologia definida por DAVIS e reconhecem por disacusia qualquer perda de audição, quer seja condutiva, sensorioneural, mista (disacusias periféricas) ou central (disacusia central). Assim sendo, em outros capítulos deste livro poderemos encontrar o termo disacusia como sendo sinônimo de hipoacusia ou, genericamente, de deficiência auditiva, etc. Entretanto, nem sempre as hipoacusias estão acompanhadas de disacusia.

Surdez
A palavra surdez tem sido empregada para designar qualquer tipo de perda de audição, parcial ou total. Recentemente, a surdez adquiriu novo significado. Surdo é um termo muito forte e depreciativo da condição do indivíduo, daí a tendência atual em utilizar “deficiência auditiva” em seu lugar. Concordamos com D AVIS, quando procura dar à palavra surdez uma definição mais precisa. Em inglês deafness tinha o mesmo significado que surdez, sendo substituída mais recentemente por hard of hearing, e deafness passou a significar perda de audição profunda, isto é, quando a média das três freqüências da fala é maior que 93 dB NA. Surdez significa audição socialmente incapacitante. O surdo é incapaz de desenvolver a linguagem oral, evidentemente porque não a ouve. Os limiares auditivos destes pacientes são de tal forma elevados, que não conseguem escutar o som de modo adequado. Escutam ruídos, mas não sons. As perdas de audição são maiores que 93 dB nas freqüências de 500, 1.000 e 2.000 Hz (como sugere DAVIS).

Anacusia
Literalmente significa falta, ausência de audição. É diferente de surdez, onde há resíduos auditivos. Na anacusia, o comprometimento do aparelho auditivo é de tal ordem que não há nenhuma audição.

AVALIAÇÃO

DA

AUDIÇÃO

A avaliação da função auditiva pode ser feita através de vários testes que nos informam sobre a sua origem, localização, qualidade, evolução, prognóstico, etc. Os testes mais empregados são os

8

Fonoaudiologia Prática

descritos a seguir, pela ordem de sua execução e que serão tratados em detalhes em capítulos especiais: • • • • • • • • • • • Diapasões. Audiometria tonal. Discriminação auditiva. Imitanciometria. Audiometria automática de Békésy. Teste de Fowler. Teste SISI. Teste tone decay. Audiometria de tronco cerebral. Eletrococleografia. Emissão otoacústica.

Antes de qualquer avaliação auditiva, quer inicialmente pelo especialista em seu consultório ou pelo(a) audiologista, deve ser precedida de uma otoscopia adequada. Através da otoscopia, poderemos evidenciar as condições do meato acústico externo, prevenir eventual colabamento do trago durante a audiometria, verificar a presença ou não de perfuração na membrana do tímpano (a imitanciometria só terá valor com membrana do tímpano íntegra), presença de secreções (que podem alterar significativamente a audição pela via aérea), enfim elementos importantes para uma adequada avaliação audiológica.

DEFICIÊNCIA AUDITIVA CONDUTIVA
Características
Anamnese
A anamnese de um paciente com deficiência auditiva já pode nos oferecer elementos importantes para a suspeita de sua etiologia. Assim sendo, deve-se ter atenção especial com os seguintes sintomas, que devem ser investigados detalhadamente:

Zumbidos
Nas deficiências auditivas condutivas, os pacientes podem apresentar queixa de zumbidos. Costumam compará-los com ruídos de tonalidade grave como cachoeira ou ruído das ondas do mar. Nas sensorioneurais relatam como sendo semelhante a uma cigarra ou um apito, etc.

Falar baixo
Os condutivos, quando bilaterais, costumam falar baixo. Eles escutam bem a própria voz (têm audição pela via óssea conservada) e, quando falam, baixam propositadamente a voz, pois a escutam por via óssea e não podem controlar seu volume de modo adequado.

Deficiência Auditiva

9

Paracusias
Muitos pacientes apresentam alguns fenômenos interessantes, denominados de paracusia. Isto é, em presença de ruído ambiental escutam melhor que em ambientes silenciosos. No ruído, as pessoas tendem a aumentar o volume de sua voz, ultrapassando os limiares da perda auditiva e assim os deficientes auditivos escutam melhor, constituindo a denominada paracusia de Willis. Quando mastigam, pelo fato de escutarem o ruído da mastigação, os hipoacúsicos escutam pior. Esta é denominada paracusia de Weber.

Rinne negativo
Aos testes de diapasão apresentam Rinne negativo na orelha comprometida, ou em ambas quando bilateral. Quando unilaterais, o Weber lateraliza para o lado pior e quando bilaterais o Weber é central. O teste de Schwabach é prolongado na orelha condutiva e o Friedreich é mais ouvido no trago.

Via óssea normal
A audição pela via óssea é normal, com uma queda na audição via aérea, havendo um gap aéreo-ósseo maior que 15 dB NA. Em presença de gap menor que 10 dB NA poderá haver dúvida pela possibilidade do paciente confundir a sensação tátil do vibrador ósseo.

Discriminação
Como assinala DAVIS, a discriminação nas orelhas condutivas é sempre 100% e quando houver algum comprometimento da discriminação haverá sempre algum componente sensorioneural.

Perda máxima de 60 dB NA
O gap máximo que poderá ser encontrado é de 60 dB NA. O encontro de diferenciais maiores entre as vias aérea e óssea, certamente correrá por conta de algum erro na execução da audiometria tonal.

• Critérios de certeza
Os seguintes achados são considerados como critérios de certeza para o diagnóstico de uma hipoacusia: • • • • • Via aérea pior que a óssea. Gap aéreo-ósseo maior que 15 dB. Via óssea normal. Discriminação de 100%. Gap nunca maior que 60 dB.

10

Fonoaudiologia Prática

CAUSAS
POR

DEFICIÊNCIA AUDITIVA CONDUTIVA ALTERAÇÃO NA ORELHA EXTERNA
DE

As obstruções em nível do meato acústico externo, que impeçam a passagem do som pela via aérea, poderão ser responsáveis por perdas do tipo condutiva. São de diagnóstico muito fácil em virtude da objetividade do exame da orelha externa. Entre as mais freqüentes encontram-se: Agenesias do meato acústico externo – Podem ser uni ou bilaterais. Estas displasias podem comprometer também a orelha média, constituindo-se num problema de solução mais difícil, especialmente quando bilaterais. O estudo radiográfico, especialmente a tomografia computadorizada, mostrará a sua real gravidade. Síndrome de Treacher Collins – É uma síndrome que se caracteriza por deformidades dos pavilhões e meatos acústicos, podendo haver malformação de martelo e/ou bigorna; apresentam os olhos inclinados para baixo devido à hipoplasia das maxilas; e mandíbulas hipodesenvolvidas. Estenoses adquiridas – Podem ser traumáticas ou pósinflamatórias ou mesmo pós-cirúrgicas. Exostoses (osteomas) – Quando fecham completamente o meato acústico, determinam perdas auditivas consideráveis. A remoção desta afecção é muito trabalhosa, especialmente quando não se pode conservar a pele do meato acústico externo. Nestes “osteomas”, pequeno acúmulo de cerume será suficiente para provocar a sensação de hipoacusia. Cerume impactado – O cerume, quando excessivo e mesmo impactado, pode provocar uma perda condutiva considerável. A sua remoção, muitas vezes trabalhosa, determinará uma recuperação imediata da audição. As glândulas ceruminosas estão situadas no

FIGURA 1.2 – Malformação da orelha externa. Estas malformações costumam estar acompanhadas de outras na orelha média.

Deficiência Auditiva

11

FIGURA 1.3 – Malformação do meato acústico externo, com pavilhão da orelha pouco comprometido. Nestes casos, as malformações da orelha média, quando existem, são de menor gravidade.

terço externo do meato acústico, ali acumulando o cerume. O hábito de limpar o canal auditivo com “cotonetes” provoca o acúmulo de cerume no fundo deste canal, uma vez que o “cotonete” acaba por empurrar o cerume para dentro. Em pessoas que trabalham em locais com muita poeira, ou mesmo naquelas que têm muitos pêlos no canal auditivo, é um achado freqüente. O curioso é que a perda de audição é súbita (com sensação de orelha entupida) e quase sempre em seguida a banho ou após nadar. A remoção deste cerume deve ser feita com irrigação da orelha, com água ou solução fisiológica morna, evitando-se o uso de “estiletes” que podem ferir o canal. Em algumas oportunidades pode ser removido por delicada aspiração. Sua remoção com pinças só deverá ser feita com muito cuidado, com adequada iluminação.

FIGURA 1.4 – Síndrome de Treacher Collins.

12

Fonoaudiologia Prática

Canal colabado – É um artefato que pode determinar o encontro de uma perda condutiva, pela compressão do trago sobre o canal auditivo, determinado por uma menor elasticidade dos tecidos neste nível. É especialmente encontrado em pessoas idosas, nas quais há uma perda do tecido elástico subcutâneo. Nestas pessoas, um especial cuidado deverá ser tomado durante o exame audiométrico. Otite externa difusa – O edema inflamatório provoca uma perda condutiva. Corpos estranhos – Da mesma forma que o cerume, uma vez obstruindo o meato acústico externo, provocam diminuição de audição com características condutivas, da mesma forma que tumores (cistos, carcinomas, etc.).

CAUSAS

POR

AFECÇÃO NA MEMBRANA DO TÍMPANO

As perfurações, dependendo de seu tamanho ou localização, poderão determinar perdas auditivas de graus variados. Aquelas de localização nos quadrantes superiores provocam perda de grau leve. Quando localizadas nos quadrantes inferiores, ou mesmo quando englobam o cabo do martelo, as perdas são maiores. Quando as perdas são maiores que 30 dB NA, a presença de perfurações também pode representar outros comprometimentos da cadeia ossicular, havendo maiores perdas auditivas especialmente quando houver descontinuidade da mesma. As perfurações timpânicas costumam ser a expressão de processos crônicos na orelha média. Flacidez e retrações podem determinar diminuição da audição pela perda da elasticidade da membrana do tímpano, ou por aumento de sua tensão, comprometendo a sua vibração. Da mesma forma que as perfurações, sua localização também determina perdas auditivas de graus variáveis. Quando estas perdas

FIGURA 1.5 – Acentuada retração da membrana do tímpano por disfunção tubária crônica. A membrana do tímpano encontra-se aderida à bigorna formando um miringo-incudopexia.

Deficiência Auditiva

13

superam 30 dB NA certamente haverá algum outro comprometimento na orelha média (lesão de cadeia ossicular, etc.). Estas alterações da membrana costumam estar associadas a disfunções da tuba auditiva. A timpanosclerose, quando de localização exclusiva na membrana, não determina alteração da audição. Da mesma forma, cicatrizes não associadas a problemas de cadeia ossicular também não comprometem a audição.

CAUSAS LOCALIZADAS

NA

ORELHA MÉDIA

Deficiências auditivas de condução podem ser determinadas por problemas na orelha média, com membrana do tímpano íntegra, porém revelando ao seu exame mais detalhado alguma alteração que levará à suspeita de sua causa. Otulose é um termo empregado para definir alterações encontradas na orelha média e determinadas por cicatrização de processos inflamatórios (quase sempre crônicos), com membrana do tímpano íntegra (ou mesmo cicatrizada com a cura do processo inflamatório) e levando a uma alteração da audição. Nestes processos pode haver qualquer forma de comprometimento ossicular, ou mesmo de janela oval ou redonda ou ainda da tuba auditiva. Durante muito tempo, estas alterações foram denominadas “otites catarrais” ou mesmo “catarro crônico da orelha”. Não é, portanto, uma afecção única, constituindo-se quase que numa síndrome. As alterações da audição encontradas são, portanto, muito variáveis e dependem das alterações que ocorrem na orelha média. A otite média secretória é definida como a presença de líquido, de viscosidade variável, na orelha média e resultante de uma disfunção da tuba auditiva. O hemotímpano , como seu nome procura representar, é a presença de sangue na orelha média. A otoscopia revela a presença de um líquido vermelho-escuro (ou mesmo negro) na orelha média. Pode ocorrer de modo agudo (pós-traumático, barotrauma) ou crônico e quando permanece por muito tempo, tende a evoluir para formação de um granuloma de colesterol. Seu diagnóstico é feito pela otoscopia e deve ser diferenciado de tumores glômicos. Felizmente, a grande maioria dos hemotímpanos evoluem para cura espontânea, pela capacidade da mucosa da orelha média em absorver secreções e pela atividade ciliar que determina, com o tempo, sua remoção da orelha. Pode, no entanto, ser necessária uma miringotomia, aspiração dos coágulos e colocação de algum tubo de ventilação. A timpanosclerose, localizada na submucosa da orelha média, é uma causa freqüente de hipoacusia. Os tumores na orelha média são relativamente raros. Os mais freqüentes são os tumores benignos e, entre eles, os de origem

14

Fonoaudiologia Prática

FIGURA 1.6 – Imagem otoscópica de timpanosclerose nas porções ântero e póstero-superior.

glômica representam mais de 90%. Os tumores glômicos podem originar-se dentro da própria orelha média (tumores glômicos do tímpano) ou representarem a invasão da orelha por tumores glômicos da jugular. A imitanciometria é importante no diagnóstico precoce dos tumores glômicos do tímpano, como descrito por LOPES FILHO, sendo que a tomografia computadorizada oferecerá o diagnóstico preciso entre os dois tipos de tumores. O diagnóstico diferencial deverá ser feito com hemotímpano.

DEFICIÊNCIA AUDITIVA CONDUTIVA COM MEMBRANA DO TÍMPANO E ORELHA MÉDIA APARENTEMENTE NORMAIS
Defeitos congênitos de menor monta podem comprometer apenas ossículos da orelha média, com otoscopia normal. São relativamente raros, porém, entre eles, os mais freqüentes são as malformações de martelo e bigorna, que apresentam-se fundidos (têm mesma origem embriológica), malformação ou mesmo ausência do estribo e fixação congênita do estribo. Estas malformações determinam perdas auditivas em torno de 40 a 50 dB NA e já podem ser detectadas na infância. Quando unilaterais, o diagnóstico fica mais difícil e passam despercebidas até a puberdade. A suspeita deve ser feita quando uma criança apresenta uma perda de audição condutiva, não-progressiva e sem antecedentes otológicos (infecções, traumas, etc.). Nas bilaterais o diagnóstico é mais simples, pois apresentam atraso no desenvolvimento da fala, costumam falar muito baixo, têm problemas na escola, são muito distraídas, etc. Defeitos ossiculares adquiridos podem ocorrer como conseqüência de traumatismos cranioencefálicos (disjunção da articulação incudestapedial ou fratura de arcos do estribo), miringotomias acidentais com lesão da cadeia ossicular e fixação da articulação incudomalear por processos inflamatórios subclínicos. Apenas a curva audiométrica não será suficiente para o diagnós-

Deficiência Auditiva

15

FIGURA 1.7 – Síndrome de van Der Hoeve.

tico preciso da lesão e será a timpanotomia que levará ao diagnóstico definitivo. Otospongiose é a causa mais freqüente de deficiência auditiva progressiva, com membrana do tímpano normal. A presença de surdez progressiva em adulto jovem, uni ou bilateral, sem antecedentes inflamatórios e com antecedentes familiares de surdez, deve ser suspeitada como otospongiose. A associação de uma audiometria do tipo condutiva com imitanciometria revelando curva timpanométrica baixa e ausência de reflexos dos músculos do estribo é patognomônica de otospongiose. A síndrome de van Der Hoeve representa a associação de uma doença óssea sistêmica com fragilidade dos ossos, fraturas múltiplas (osteopsatirose, osteogênese imperfecta) de característica familiar, esclera azul e surdez condutiva progressiva. O diagnóstico não é difícil quando nos lembramos da síndrome. O tratamento pode ser cirúrgico (estapedectomia), mas não encontramos explicações para os resultados pós-operatórios insatisfatórios. Outra opção é o emprego de aparelhos auditivos.

FIGURA 1.8 – Otoscopia de um caso de otite média secretória crônica.

16

Fonoaudiologia Prática

Disfunções tubárias com otoscopia normal costumam ter uma discreta influência sobre a audição (e sempre condutivas) com perdas nunca maiores que 25 dB NA. O mau funcionamento da tuba auditiva causa pequenas alterações na membrana do tímpano (retrações, especialmente na parte flácida, com acentuação da projeção da curta apófise do martelo e dos ligamentos timpanomaleares anterior e posterior) que podem passar despercebidas ao exame otoscópico. As provas de função tubária com o auxílio da imitanciometria são suficientes para seu diagnóstico.

DEFICIÊNCIA AUDITIVA SENSORIONEURAL
Ao contrário das condutivas, que são bem conhecidas e de diagnóstico mais objetivo, as lesões sensorioneurais são de causas múltiplas nem sempre bem conhecidas e de difícil diagnóstico. A própria localização da orelha interna, dentro do osso mais resistente de nosso organismo, já representa uma grande dificuldade para sua exploração clínica. Apesar dos inúmeros progressos obtidos com a instalação de bancos de ossos temporais e das numerosas pesquisas decorrentes, poucos foram os conhecimentos de aplicação prática. As lesões das vias auditivas podem comprometer a orelha interna (sensoriais) ou o nervo auditivo (neurais), ou mesmo ambos. Algumas características clínicas nos permitem distinguir estas duas localizações, porém nem sempre com precisão. O prognóstico clínico, ao contrário das lesões condutivas, é pobre.

Sensorioneurais
Características gerais
Voz alta (quando bilateral) é uma característica importante, pois nos condutivos bilaterais a tendência é inversa. Quanto maior a perda auditiva, maior a tendência de elevar o volume da voz. Esta apresenta-se distorcida nas perdas mais severas, pela impossibilidade do paciente ouvir a própria voz. Em crianças, quando a deficiência surge após o aprendizado, a tendência é a progressiva redução da qualidade vocal, enquanto que, quando pré-aprendizado, a tendência é de não haver desenvolvimento da palavra falada. O zumbido é de tonalidade mais aguda, comparado a uma cigarra ou um apito intermitente ou não e que se acentua no silêncio, especialmente à noite, dificultando o sono. O próprio zumbido pode dificultar o entendimento da palavra, agravando ainda mais o problema. Não costuma responder à terapia habitualmente empregada e tem uma tendência a diminuir com o tempo (muitos pacientes se habituam e acabam por ignorá-lo). Há ausência de gap, ao contrário das condutivas. A curva aérea tende a acompanhar a via óssea, quer nos graves ou nos

Deficiência Auditiva

17

agudos. Embora predominem os audiogramas com curvas descendentes (pior audição para sons agudos), não há uma regra. Podem surgir lentamente, agravarem-se com a idade ou serem súbitas, uni ou bilaterais. A discriminação é afetada em todos os casos. Pelo comprometimento das células sensoriais da orelha interna e, dependendo de sua gravidade, a inteligibilidade das palavras é afetada e pior será quanto maior for a perda auditiva. Se as freqüências da fala (250 a 2 kHz) forem menos comprometidas, menor será o seu efeito sobre a discriminação. Em perdas atingindo apenas freqüências mais agudas (acima de 2 kHz), a discriminação poderá ser pouco comprometida. A presença do fenômeno do “recrutamento” nas sensoriais (quando sons intensos podem ser percebidos como mais intensos ainda, apesar da perda auditiva) leva a alterações das curvas logoaudiométricas. Isto é, conforme vamos aumentando a intensidade da voz o paciente passa a escutar mais, porém a entender menos as palavras, o que lhe causa sério incômodo. Quando a lesão é neural, a discriminação é afetada de modo mais sério e independentemente da faixa de freqüências comprometida. A diminuição do número de fibras funcionantes (fenômeno do tudo ou nada) reduz a gama de freqüências transmitida, deteriorando a discriminação de modo acentuado. Há pacientes com schwannoma do VIII par (schwannoma vestibular) que, mesmo com perdas de audição em torno de 30 dB NA, apresentam scores de discriminação inferiores a 40%. É importante lembrar que nas sensoriais o comprometimento da discriminação é proporcional à perda auditiva e ao envolvimento da faixa de freqüências da fala, enquanto nas neurais a discriminação está mais comprometida. Em locais ruidosos a tendência é escutar pior. O ruído atrapalha a inteligibilidade das palavras já comprometida pela discriminação afetada e ainda pela presença do “recrutamento”. Escutam mas não entendem em virtude do comprometimento da discriminação que, por sua vez, é muito mais acentuado nas neurais. Assim, mesmo que a voz seja elevada, os pacientes referem ouvir, porém não conseguem entender. Ocorre especialmente quando assistem televisão. Estes pacientes, quando bilaterais e especialmente naqueles quadros lentamente progressivos, acabam, de um modo instintivo, por ter uma leitura labial muito boa e as pistas visuais passam a ser de grande importância. O Weber para o lado melhor caracteriza a deficiência sensorioneural quando unilateral, e quando bilateral, será o Schwabach encurtado que nos orientará no diagnóstico. O Rinne positivo, numa ou em ambas orelhas, em presença de deficiência de audição, caracteriza a sensorioneural. Assim, no Rinne positivo, a lateralização do Weber para o lado melhor e o Schwabach encurtado são os resultados que encontramos nos testes com diapasões.

18

Fonoaudiologia Prática

Características específicas das deficiências auditivas sensorioneurais
• Audição pela via óssea igual à da via aérea, não havendo gap aéreo-ósseo. • Discriminação sempre comprometida e quase sempre proporcional à perda de audição, especialmente na zona da palavra falada. • Zumbidos de tonalidade aguda, de intensidade variável e incomodando mais no silêncio. • Causas inúmeras e variadas, quase sempre de origem desconhecida, predominando as denominadas “idiopáticas”.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE SENSORIAL E NEURAL
Alguns dados de ordem clínica podem nos dar pistas para o diagnóstico diferencial entre estes dois tipos de localização da afecção. Devemos, no entanto, lembrar que nem sempre as lesões são puras, isto é, estritamente sensoriais ou neurais. Inúmeras vezes há uma associação de ambas, o que faz com que o diagnóstico diferencial seja mais difícil: Perfil da curva – Nas sensoriais, a curva audiométrica costuma apresentar limiares melhores em tonalidades mais graves (Ménière e outras hidropisias são exceções), enquanto nas neurais os limiares tonais podem apresentar as mais variadas curvas. Discriminação – Sempre mais comprometida nas neurais. Logoaudiometria – São muito típicas nas perdas neurais e diferentes das sensoriais. Imitanciometria (Metz e declínio) – Apresenta reflexos “recrutantes” nas sensoriais, isto é, o diferencial entre o limiar auditivo e o nível do reflexo obtido será menor que 60 dB NA, enquanto nas neurais dificilmente encontramos respostas e, quando existem, não são recrutantes. Fowler – Teste hoje pouco empregado, mas que revelará uma recuperação da sensação auditiva nos pacientes sensoriais. SISI – Índices em torno de 100% nas sensoriais e bem baixo nas neurais. Békésy – Curva Tipo II ou III nas sensoriais e IV ou V nas neurais. “Tone Decay” – As neurais costumam apresentar fadiga acentuada com scores acima de 30 dB, enquanto nas sensoriais é negativo. BERA e eletrococleografia – Apresentam respostas características, que ainda serão analisadas com profundidade.

Deficiência Auditiva

19

FIGURA 1.9 – Tomografia computadorizada mostrando um enorme schwannoma do VIII par no ângulo pontocerebelar.

CAUSAS

DE

SENSORIONEURAL

DEFICIÊNCIA AUDITIVA DE INÍCIO E EVOLUÇÃO GRADUAL

Como referido anteriormente, são inúmeras e variadas as causas de deficiência auditiva sensorioneural. Relataremos aqui as mais freqüentes: Presbiacusia talvez seja a causa comum e mais freqüente de deficiência auditiva localizada na orelha interna. Há uma progressiva diminuição de audição para os sons agudos, mais acentuada acima de 1 kHz, podendo também haver diminuição menos intensa nas outras freqüências. A presbiacusia pode ser agravada por doenças sistêmicas como diabetes, alcoolismo, alterações metabólicas, etc. Surdez ocupacional (DAIR) é confundida com trauma acústico por muitos. Na realidade, a deficiência auditiva induzida pelo ruído é uma doença profissional adquirida por exposição prolongada ao ruído intenso no ambiente de trabalho. É também progressiva e seu perfil apresenta uma queda em torno de 2, 4 e 6 kHz, com queda mais acentuada em 4 kHz. O trauma acústico é agudo, conseqüência de um ruído muito forte, acidental, como ocorre nas festas juninas com a explosão de um “morteiro” próximo à orelha e apresenta perfil audiométrico semelhante à anterior. Otospongiose coclear caracteriza-se pela presença de uma disacusia sensorioneural progressiva, com excelente discriminação auditiva em adultos jovens que têm história familiar de otospongiose. Neurite do VIII par pode ser causada por doenças sistêmicas como escarlatina, febre tifóide, difteria, lues, viroses (a caxumba costuma provocar perdas unilaterais) e meningite. Nem sempre a deficiência auditiva é imediata, podendo surgir de modo progressivo. As curvas audiométricas revelam perdas mais acentuadas nos sons agudos.

20

Fonoaudiologia Prática

Hereditariedade muito freqüentemente é confundida com doença congênita. Nesta, a história gestacional pode revelar intoxicação medicamentosa, infecções virais, etc. Quando, no entanto, existe história familiar de deficiência auditiva, poderemos então caracterizar hereditariedade. As hereditárias (ligadas a genes) muitas vezes constituem-se em síndromes, com outros comprometimentos além da audição. São mais freqüentes nas crianças, embora possam ocorrer mais tardiamente. Schwannoma vestibular (ou neurinoma do acústico, como era erroneamente denominado) é uma causa freqüente de disacusia sensorioneural unilateral. Pode apresentar-se de forma aguda ou com evolução progressiva, acompanhado de zumbidos e de alterações do equilíbrio. Em presença de uma disacusia unilateral devemos sempre procurar afastar a possibilidade desta afecção. Não devemos esperar um quadro típico, pois o schwannoma apresentase clinicamente da forma mais variada possível. Desconhecidas são, na grande maioria das vezes, as perdas sensorioneurais progressivas, de tão variadas as suas causas.

CAUSAS

DE

SENSORIONEURAL

DEFICIÊNCIA AUDITIVA UNILATERAL E DE INÍCIO SÚBITO

As deficiências auditivas unilaterais e de início súbito costumam ser menos freqüentes que as de início insidioso, uni ou bilaterais. Infelizmente, ainda não se tem condições para fazer o diagnóstico etiológico da grande maioria delas. No entanto, devese estar sempre alerta para a possibilidade de um schwannoma vestibular, que parece representar cerca de 10% do total das perdas súbitas sensorioneurais e de início súbito. Dentre aquelas que se pode diagnosticar a etiologia, são mais freqüentes: Parotidite epidêmica é uma das causas mais freqüentes. Apresenta curva típica de sensorial com perfil descendente (queda em agudos) e perdas bastante sérias. O diagnóstico é feito pelo fato de surgir na infância de modo súbito e ser unilateral. O quadro de parotidite pode preceder em semanas ou mesmo até 3 meses após o surto agudo da doença. Habitualmente, passa despercebida (pelo fato de ser unilateral), pois só na adolescência é que o paciente se dá conta da deficiência. Estes pacientes devem ser acompanhados a longo prazo, pela possibilidade de no futuro poderem apresentar o quadro de hidropisia endolinfática tardia descrita por SCHUCKNECHT. Fístula perilinfática geralmente ocorre como um evento unilateral, especialmente quando existem malformações da orelha interna (como Mondini) ou antecedentes de trauma craniano. Hoje não se aceita a possibilidade da fístula espontânea, havendo sempre um fator predisponente. Pode ocorrer de modo súbito, se bem que em crianças tem sido mais freqüente a instalação gradual, e ser bilateral. Geralmente há flutuação da audição com melhoras periódicas e pode ser acompanhada de vertigem. Costuma representar uma via de entrada para vírus ou bactérias, levando a meningites

Deficiência Auditiva

21

recorrentes. A cirurgia (selamento da fístula) visa a este objetivo, uma vez que a audição raramente melhora. O sintoma de vertigem também costuma ser beneficiado com a cirurgia. Traumas cranianos podem levar a fraturas da cápsula ótica e perda total da audição. Podem ser acompanhados de paralisia facial de início imediato (com o trauma) e vertigem que costuma demorar meses para ser controlada. Estes traumas podem provocar outras formas de lesão da orelha interna como: fístulas de janelas, rupturas de membranas cocleares, etc. Hidropisia endolinfática aguda tem sido outra das causas mais freqüentes de surdez súbita unilateral. O aumento brusco da pressão no espaço endolinfático pode determinar ruptura de membranas endolinfáticas. A curva audiométrica apresenta um perfil característico, sendo ascendente (com pior audição em sons graves), diplacusia intensa e sensação de pressão na orelha comprometida. O prognóstico parece estar relacionado à gravidade da deficiência auditiva inicial. Quando menor que 40 dB NA nas freqüências da fala costuma ter uma recuperação favorável. Vírus representam um grande contingente na etiopatogenia da surdez súbita unilateral (além da parotidite já referida). As curvas audiométricas não apresentam perfil característico e o diagnóstico é feito pelo encontro da velocidade de hemossedimentação elevada e pela ocorrência de quadro viral concomitante como estomatites recidivantes, herpes, vírus da influenza, etc. Distúrbios vasculares (vasoespasmo, trombose, embolia, arteriolosclerose, AVC, etc.) podem ocorrer em pessoas idosas, nas quais a anamnese revela a existência de outros problemas vasculares prévios. Também não apresentam um perfil audiométrico característico. Podem ser acompanhados de vertigem e intenso zumbido. Iatrogenia – Importantes perdas auditivas podem ocorrer no pós-operatório imediato de cirurgia da orelha média, como estapedectomia (de 1 a 10%), timpanoplastias ou timpanomastoidectomias (de 7 a 15%) e mesmo outros procedimentos menores, em que acidentalmente o cirurgião lesa a membrana de uma das janelas. A perda de audição ocorre já nas primeiras semanas e é acompanhada de ruídos metálicos na orelha e até mesmo crises de vertigem incontroláveis (fístula pós-estapedectomia). Schwannoma vestibular costuma ser a causa mais grave de surdez súbita, uma vez que seu crescimento no meato acústico interno, ou no ângulo pontocerebelar, pode provocar sérias complicações e a sua remoção cirúrgica, seqüelas irreversíveis. A importância de seu diagnóstico precoce está, portanto, justificada. Na presença de uma surdez súbita unilateral temos a obrigação de afastar a possibilidade do neurinoma. A audiometria de tronco cerebral e a ressonância magnética são os exames mais importantes para este diagnóstico. Idiopáticas – Desconhecidas são, no entanto, a grande maioria das causas de surdez súbita sensorioneural. Elas acabam por ser rotuladas como de causa idiopática.

22

Fonoaudiologia Prática

CAUSAS

DE

SENSORIONEURAL

DEFICIÊNCIA AUDITIVA DE INÍCIO SÚBITO BILATERAL

Meningites, em especial as bacterianas, costumam ser responsáveis por neurites e conseqüentes perdas de audição sensorioneurais definitivas. Não há como prevenir esta seqüela, quando da manifestação clínica da meningite, a não ser pelo diagnóstico e tratamento precoce. Doenças infecciosas agudas, sistêmicas, como febre tifóide, escarlatina, tuberculose, ou mesmo crônicas como lues. A escarlatina costuma ser responsável por perdas auditivas menos acentuadas. Porém acaba por se associar a sérios comprometimentos da orelha média (otites médias agudas necrosantes e posteriormente otites médias crônicas). Também não há como prevenir o comprometimento auditivo após instalada a doença, sendo ainda a prevenção (vacinações, etc.) a melhor conduta. Ototóxicos – As drogas ototóxicas como antibióticos (estreptomicina, neomicina, polimixina B, kanamicina, tobramicina, etc.), alguns diuréticos (ácido etacrínico, furosemida), salicilatos, quinino, mostarda nitrogenada, monóxido de carbono, mercúrio, metais pesados etc., podem levar a graves deficiências de audição de características sensoriais, bilaterais. O alcoolismo tem sido uma causa também importante de perda de audição súbita bilateral. Esclerose múltipla é uma causa pouco freqüente de deficiência auditiva, mas tem havido publicações relatando-a como causa de surdez de início súbito e bilateral, com características neurais, isto é, acentuado decay e discriminação bastante afetada. Surdez funcional costuma ser súbita e bilateral. São causadas por distúrbios emocionais ou crises histéricas de auto-agressão e resultantes de graves episódios de tensão e estresse. Na realidade, não existe lesão nas vias auditivas, e a audiometria de tronco, eletrococleografia e imitanciometria apresentam resultados normais. Desconhecidas são também a maioria das causas de deficiência auditiva deste grupo, pelas mesmas razões já discutidas anteriormente. Prognóstico – Ruim na maioria dos casos.

DEFICIÊNCIA AUDITIVA MISTA
Características
Quando a perda de audição apresenta características condutivas e sensorioneurais, diz-se que é mista. Pode se iniciar como condutiva, como na otosclerose, otites crônicas e evoluir com características sensorioneurais causadas pela mesma etiologia inicial ou por outra causa associada. O inverso é muito difícil de acontecer, isto é, iniciar como sensorioneural e evoluir com características condutivas.

Limiares auditivos normais – Os limiares audiométricos. Quanto menor o comprometimento da via óssea. mesmo que os limiares tonais da via aérea estejam muito elevados. meningites. portanto. o Rinne pode ser negativo ou igual na orelha comprometida. Quando muito poderemos identificar se no hemisfério direito ou esquerdo. DEFICIÊNCIA AUDITIVA CENTRAL Quanto mais perifericamente for localizada a alteração responsável pela deficiência auditiva. no entanto. O teste de Weber pode lateralizar para a orelha pior nos casos em que o comprometimento da via óssea não é muito acentuado. mais evidentes serão os sinais e sintomas e menos difícil o diagnóstico topográfico da lesão. podendo. obedecer ordens simples. na impossibilidade da codificação da linguagem e da imagem auditiva. havendo. e no teste de BERA não encontramos respostas. graves traumas cranioencefálicos. Comprometimentos neurológicos – São muito significativos. não será possível o registro do reflexo do músculo do estribo. Discriminação – A discriminação está sempre comprometida e seu grau será evidentemente em função das perdas da via óssea. entre os núcleos auditivos no tronco e córtex) são muito difíceis de ser localizadas anatomicamente. Zumbidos – Podem se apresentar de modo muito variado. Estes pacientes não interpretam mensagens complexas. porém muito mais elevados para a via aérea.Deficiência Auditiva 23 Via óssea – Apresentam um perfil audiométrico com limiares tonais elevados para a via óssea. As encontradas no córtex cerebral (ou melhor. ou mesmo doenças congênitas ou hereditárias. Características As emissões otoacúticas podem ser encontradas com amplitudes dentro da normalidade. impedindo uma adequada avaliação destes pacientes. quando possível de ser obtidos. intoxicações alcoólicas. estarão nos limites da normalidade. Ausência do reflexo do músculo do estribo – Sempre que existir comprometimento do aparelho de condução do som. Rinne igual (ou negativo) – Dependendo da existência de gap maior ou menor. Nesta . Entre suas causas podemos destacar as encefalites. na orelha média (conjunto tímpano-ossicular). acidentes vasculares cerebrais. melhor será a discriminação. Discriminação muito ruim – A complexidade da comunicação verbal faz com que as maiores dificuldades estejam na inteligibilidade das palavras. um gap aéreo-ósseo. neurolues. com características condutivas ou sensorioneurais e parecem estar relacionados ao maior ou menor comprometimento das freqüências agudas ou graves.

New York. . 6ª ed. Philadelphia. – Central auditory function in clinical audiology. ORL. 112 (Supl. Costumam ser de início súbito. – The early diagnosis of a glomic tumor in the middle ear by means of acoustic impedance. et al. LOPES FILHO. & PENSAK. Barcelona. Holt. Bras. LOPES FILHO. R. Clin. conflitos de personalidade e histeria. 1978. O. – Hearing and Deafness . M. – Comprehensive Dictionary of Audiology. Leitura recomendada DAVIS. LOPES FILHO. .. 85. Rio de Janeiro. 1991. 61(6):485-494. LOPES FILHO. L. DEFICIÊNCIA AUDITIVA FUNCIONAL Como já definimos anteriormente. – Emissões otoacústicas transitórias e produtos de distorção na avaliação da audição em recém-nascidos com poucas horas de vida. Otorrinol. 4ª ed. J. – Otorrinolaringologia. Diagnóstico instrumental – O diagnóstico destas deficiências auditivas só poderá ser feito utilizando-se testes especiais (Stenger). Amer. 1974. nenhuma lesão das vias auditivas periféricas ou centrais. News Letter. C. et al. ou mesmo métodos objetivos como imitanciometria. costumam ser causas freqüentes. pode haver uma orelha com comprometimento central menos grave. – Produtos de distorção das emissões otoacústicas. 1966. et al. et al .. N. et al.24 Fonoaudiologia Prática forma de disacusia. eletrococleografia. & PORTMANN. 24 :2. F. O. Rinehart & Wilson. 1(5):1972. Os problemas emocionais. – Pseudohypacusis in clinical audiology. Amer. S. The Hearing Aid Journal. Clin. 24:2. H. B. também podem aqui ser englobados. Guanabara Koogan. R. 1995. Rev. – Hearing Loss. – O estudo comparativo entre a emissões otoacústicas transitórias e produtos de distorção em recém nascidos de berçário. HUNGRIA. 62(3):220-228. PORTMANN. J. Caderno de Otorrinolaringologia. – Audiometria Clínica. KEITH. 1991. Iowa. & SILVERMAN. N. Otol. Características Sendo funcionais e não havendo lesão orgânica. embora bilateral. com determinadas finalidades. A Folha Médica. DELK. como ansiedade neurótica. Bras. não há nenhum comprometimento orgânico. nem do aparelho de condução do som. O. 1991. M. Rev.. audiometria de tronco cerebral e emissões otoacústicas. SATALOFF. 1967. 1996. Otol. apresentando flutuações da audição com curvas audiométricas inconsistentes. 1996. J. os testes objetivos revelam-se absolutamente normais. W. RINTELMANN. Imp. Lipincot Co.1): p. H. Pacientes que simulam perdas de audição. O. W. TorayMason.

podendo ser causada por fatores do ambiente. ou tardias. de traumas ou de infecção pelo vírus da rubéola durante a gestação. decorrentes. o principal mecanismo de prevenção. por exemplo. ou por fatores genéticos.Perda Auditiva de Origem Genética 25 2 Perda Auditiva de Origem Genética Lídio Granato Carla Franchi Pinto Maristela de Queiróz Ribeiro ORIGEM DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA GENÉTICA A deficiência auditiva é a forma mais comum de desordem sensorial no homem. que são as alterações dos genes presentes no indivíduo e que podem ser transmitidas a gerações futuras. quanto o aumento ou a diminuição da quantidade de DNA. As desordens genéticas que provocam deficiência auditiva determinam apenas perda auditiva (deficiência auditiva isolada) ou estão associadas a anomalias de outros órgãos (deficiência auditiva associada a outras anormalidades). quando presentes desde o nascimento. decorrente de alteração numérica ou estrutural dos cromossomos. A expressão doença de etiologia genética abrange tanto as alterações submicroscópicas do genoma humano. via de regra. Aproximadamente 50% das deficiências auditivas profundas possuem etiologia genética e. sendo o diagnóstico preciso seguido do aconselhamento genético. nesses casos. ainda não existe uma terapia eficiente. Tanto a deficiência auditiva isolada quanto a associada a outras anormalidades podem . quando manifestadas mais tardiamente. que são anomalias detectáveis ao microscópio comum. Elas podem ser congênitas.

Dr. Além dele. ou quando essa informação não é importante para o raciocínio clínico. cada qual ligado por um pequeno traço vertical a uma linha horizontal denominada linha da irmandade. Os cônjuges são unidos entre si por uma linha horizontal (linha matrimonial ) e os descendentes são dispostos horizontalmente abaixo da linha matrimonial por ordem de idade. onde é possível constatar rapidamente o parentesco e os indivíduos afetados que a constituem. da família. Os mesmos símbolos com tamanho menor são utilizados para a representação de abortos. a genealogia do paciente deve ser levantada da forma mais precisa e com o máximo de informações possível. norteia o aconselhamento genético e fica extremamente facilitado quando se faz a representação gráfica da genealogia (heredograma) do paciente. Ele é assinalado por uma seta no heredograma. Nos heredogramas. BERNARDO BEIGUELMAN). Doenças diferentes devem ser indicadas por sinais diferentes para que sejam diferenciadas no heredograma. com um traço no sentido diagonal. dependendo da fisiopatologia da deficiência. todos os parentes que exibirem a mesma anomalia em estudo devem ser representados por símbolos escuros. de forma que sejam diferenciados dos indivíduos normais. monogênica ligada ao sexo dominante ou recessiva. Quando não possuímos informação sobre o sexo. As deficiências auditivas poderão apresentar etiologia cromossômica. monogênica autossômica dominante ou recessiva. O paciente a partir do qual foi levantado o heredograma é chamado de propósito.1 mostra um heredograma hipotético. Os parentes falecidos podem ser representados pelo símbolo correspondente ao seu sexo. Quando um casal apresenta grau I 1 2 II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 ? 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 FIGURA 2. simplesmente. os homens são representados por um quadrado e as mulheres por um círculo. caso-índice ou caso-probante . os indivíduos são representados por um losango.26 ser classificadas em sensorioneurais . O reconhecimento desses mecanismos de herança. A linha da irmandade é ligada à linha matrimonial também por um pequeno traço vertical. . natimortos ou prematuros. condutivas ou mistas. Por isso. o que permite o reconhecimento do núcleo familial ou. A Figura 2.1 – Heredograma de uma genealogia hipotética (cortesia do Prof.

As gerações são numeradas em algarismos romanos. não poderão ser representados de modo abreviado. caso não sejam assinalados no heredograma os algarismos arábicos indicadores da ordem de nascimento. Não se deve alterar a numeração dos indivíduos na geração a que pertencem. mas cuja especificação não é relevante. Vários indivíduos do mesmo sexo ou de sexos diferentes. deve-se escrever sob esse símbolo os números 3-6. enquanto os indivíduos de cada geração são numerados por algarismos arábicos. parece-nos fundamental tecer algumas considerações sobre os mecanismos de doenças genéticas e os padrões de herança dessas anomalias. maior do que os outros utilizados para designar o sexo ao qual pertencem. Um recurso empregado é o de indicar cada casal apenas pelo cônjuge que é consangüíneo do propósito. Anomalias cromossômicas O cariótipo. Os cromossomos foram convencionalmente reunidos em 7 grupos (de A até G) de acordo com o seu tamanho e com a posição de sua constrição . enquanto os dizigóticos são representados por símbolos diretamente ligados a um mesmo ponto da linha da irmandade. que apresentarem a anomalia em estudo. a linha matrimonial é dupla. com o número de indivíduos reunidos. Assim.Perda Auditiva de Origem Genética 27 de parentesco consangüíneo. Outro recurso é o de representar vários indivíduos normais pertencentes à mesma irmandade. por exemplo. Vinte e dois pares de cromossomos são semelhantes em ambos os sexos e são chamados autossomos. por exemplo. consecutivos e do mesmo sexo. o outro não-representado será designado por III-7a. seguido pela letra a. ou seja. Gêmeos monozigóticos são representados por símbolos de mesmo sexo ligados a um pequeno traço vertical unido à linha da irmandade. O cônjuge não-representado é designado pelo mesmo número do cônjuge simbolizado. Os cônjuges não-consangüíneos do propósito. podem ser representados pelo símbolo correspondente ao sexo ou a um losango. quarto. Assim. Indivíduos de uma mesma geração devem estar alinhados horizontalmente. quinto e sexto indivíduos de uma geração forem representados por um símbolo único por serem normais e pertencerem à mesma irmandade. por um único símbolo. ou subentender essa numeração. se o terceiro. Os heredogramas podem ser apresentados de modo abreviado para que ocupem menos espaço. Antes de prosseguirmos. O par restante constitui os cromossomos sexuais . subentendendo-se que o cônjuge não-representado não apresenta a anomalia em discussão. no interior do qual se assinala o número de indivíduos que foram reunidos. se o cônjuge tiver o número III-7. a constituição cromossômica de um indivíduo normal é constituído de 23 pares de cromossomos (cada par formado por um cromossomo de origem materna e outro de origem paterna).

é a presença de cópias extras ou a ausência de um único cromossomo de um determinado par. onde. A alteração do número de cromossomos. . porém. As Figuras 2. nitidamente diferentes. quando se suspeita de cromossomopatia. Dr. é denominada aneuploidia.28 primária (centrômero ). Uma célula euplóide é aquela que possui um múltiplo exato de cromossomos do gameta. a melhor distinção entre eles é feita por intermédio de métodos específicos de coloração (bandamento) de regiões constantes em cada cromossomo.2 – Cariótipo com bandamento G de um homem normal (46. geralmente. onde estão presentes múltiplos exatos maiores do que 2 do estado haplóide. não determi- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Y FIGURA 2. mas freqüente em material de aborto e em células tumorais. e o número de cromossomos de uma célula somática normal.XY) (cortesia do Serviço do Prof. O par de cromossomos sexuais no sexo feminino é constituído por dois cromossomos X. As aneuploidias ocorrem pela falta de separação dos cromossomos durante a divisão celular e são mais freqüentes em células somáticas. O número de cromossomos presentes no gameta é denominado haplóide (n=23).2 e 2. um cariótipo com bandas masculino e um feminino.3 mostram. não sendo necessariamente normal. enquanto o sexo masculino apresenta um cromossomo X e um Y. respectivamente. diplóide. WALTER PINTO JÚNIOR). ambos normais. A poliploidia é uma condição euplóide. Por essa razão. Os pares autossômicos são numerados de 1 a 22 e os cromossomos sexuais são distinguidos pelas letras X e Y. que não seja múltiplo exato de 23. A poliploidia é achado raro em pacientes. deve-se sempre solicitar o cariótipo com bandas. como é o caso da triploidia (69 cromossomos) e da tetraploidia (92 cromossomos). No cariótipo é possível distinguir alguns cromossomos com base apenas no tamanho e na posição do centrômero. por possuir 2n=46 cromossomos. Em termos práticos.

ou seja. O encontro de duas ou mais trissomias (dupla aneuploidia) num mesmo paciente é achado raro. via de regra. retardamento mental e dismorfismos significativos. Esta última situação determina o aparecimento de mosaicismo.3 – Cariótipo com bandamento G de uma mulher normal (46. sem ser em mosaico. geralmente provocam deficiência de crescimento. Dr. Essa falta de disjunção também pode ocorrer na segunda divisão da meiose. proporções e implantação. As translocações. decorrem de fusões cêntricas e afetam o cromossomo 21 e um dos demais cromossomos acrocêntricos. entre os cromossomos 14 e 21. durante as primeiras divisões de um zigoto normal. 18 e 13 são compatíveis com sobrevida pós-natal e apresentam quadro clínico mais bem-definido (a ser discutido posteriormente). e a monossomia autossômica. a presença de duas ou mais linhagens celulares com número diferente de cromossomos. Esse fenômeno é conhecido como falta de disjunção e ocorre. que são alterações cromossômicas estruturais caracterizadas pela transferência de um cromossomo ou de um pedaço de cromossomo para outro. são anomalias cromossômicas mais raras. Contudo. As aneuploidias de cromossomos autossômicos. . Muitas dessas translocações são robertsonianas. enquanto as monossomias se caracterizam pela presença de um único cromossomo de um determinado par. podendo ocorrer alteração de formato. As trissomias dos cromossomos 21. durante a primeira divisão meiótica (meiose I ou meiose reducional).4. conforme se observa o exemplo da Figura 2. As trissomias são aneuploidias caracterizadas pela presença de um cromossomo a mais. WALTER PINTO JÚNIOR). nam manifestação clínica. mais freqüentemente. é incompatível com a vida. São freqüentes as anomalias do pavilhão auricular.XX) (cortesia do Serviço do Prof. a falta de separação de cromossomos durante a meiose para a formação dos gametas determina a formação de zigotos quase sempre portadores de anomalias com diferentes graus de intensidade. ou ainda. isto é.Perda Auditiva de Origem Genética 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 FIGURA 2.

4. que determina a síndrome de Down.5 mostra um esquema da gametogênese de um casal em que um dos cônjuges apresenta uma translocação equilibrada afetando os cromossomos 14 e 21. 1. Dr. O casal em questão poderá gerar crianças cromossomicamente normais. A 14 14⁄21 21 B C D 1 2 3 4 FIGURA 2.XX. A Figura 2. B) Cromossomos dos gametas. 3.21) (cortesia do Serviço do Prof. A) Cromossomos das gônias. Com cariótipo normal. além da translocação. BERNARDO BEIGUELMAN). Com monossomia do cromossomo 21 que. Dr. 2. determina inviabilidade (cortesia do Prof. t(Dq21q) e do resultado da união dos gametas desse indivíduo com os de um indivíduo normal.XX ou XY. t(14.30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 FIGURA 2. . com a mesma translocação herdada de um dos genitores e crianças que. em geral. tem dois cromossomos 21 livres. Essa última situação originará o quadro clínico da síndrome de Down.5 – Esquema representativo da gametogênese de um indivíduo com cariótipo 45. -14.4 – Cariótipo masculino mostrando translocação equilibrada entre os cromossomos 14 e 21(45. WALTER PINTO JÚNIOR ). C) Cromossomos dos zigotos. Com a translocação robertsoniana. Com a trissomia funcional do cromossomo 21.

ou pode ter sido herdado de um genitor que também é afetado pela anomalia. devido a monossomia ser incompatível com a vida. distúrbio de crescimento e de comportamento sem. não se conhece qualquer outro fator capaz de influenciar a falta de disjunção dos cromossomos ou das cromátides irmãs durante a meiose. . Por essa razão. Menos freqüentes são os pacientes portadores de mosaicismo. Esse casal originará ainda. o risco de recorrência de uma aneuploidia para futuras gestações de um casal está associado ao risco relativo à idade materna. Esse mosaicismo. estarem associadas a dismorfismos importantes nem à deficiência mental grave. as aneuploidias dos cromossomos sexuais compreendem cerca de 50% de todas as aberrações cromossômicas na espécie humana (PASSARGE. pois é de metade a probabilidade desse indivíduo transmitir um gameta com esse gene. todos os filhos de indivíduos sadios serão normais para a anomalia em questão. contudo. nos quais estão presentes duas linhagens celulares.Perda Auditiva de Origem Genética 31 indistinguível daquele causado por trissomia livre. Nesses casos. porque não possuem o gene. de origem pós-zigótica. esse risco é menor devido à seleção natural sobre esses fetos. porém. zigotos com monossomia do cromossomo 21. Na prática. o fenótipo parece depender do percentual de células com trissomia. decorre da falta de disjunção de um cromossomo em uma das primeiras divisões mitóticas do zigoto. os genes que determinam anomalias autossômicas são transmitidos igualmente a homens e mulheres numa proporção que não se desvia significativamente de 1:1. 1995). Com exceção da idade materna. Paralelamente às trissomias autossômicas. não podendo transmiti-lo a seus descendentes. Por pertencerem a cromossomos autossômicos. Esse alelo pode ser uma mutação nova e o portador constituir o único caso na família. é muito importante investigar os parentes consangüíneos colaterais dos portadores da translocação equilibrada. que sempre evoluem para abortamento. esse casal terá um risco empírico de 33% de gerar uma criança com síndrome de Down e terá uma freqüência de abortamento espontâneo muito maior do que a da população em geral. uma com cariótipo normal e uma com aneuploidia. Nessa situação. Assim. uma vez que poderá haver recorrência da síndrome em outros membros da família. HERANÇA MONOGÊNICA AUTOSSÔMICA DOMINANTE Para a manifestação de uma doença com padrão de herança monogênica autossômica dominante basta a presença de um único gene. O risco de recorrência da anomalia na prole de um indivíduo afetado é de 50%. Por outro lado. As aneuploidias dos cromossomos sexuais têm sua importância na prática médica por serem causa freqüente de infertilidade.

sem saltar gerações. para a sua manifestação. 4. filhos de genitores fenotipicamente normais. 2.6 – Heredograma de uma genealogia com padrão de herança autossômica dominante (cortesia do Prof. BERNARDO BEIGUELMAN). ou quase impossível. regra geral. estamos diante de uma genealogia com padrão de herança autossômica dominante quando: 1. apresentam um risco de 25% de recorrência dessa doença. indivíduos normais. pois o gene autossômico originado por mutação é muito raro.32 I II III 2 2 IV 2 FIGURA 2. heterozigotos (Aa). havendo. pois a cada gestação do casal. portanto. filhos de um anômalo. portadores do gene mutante. A Figura 2. porém heterozigotos. em média na mesma proporção (1:1). 1995). 3.6 mostra um heredograma tipicamente autossômico dominante. Os casais heterozigotos de um gene que. a passagem do gene de geração em geração. da ação de dois genes alelos anormais presentes simultaneamente nas células de um indivíduo (homozigoto). no qual é possível observar as situações descritas acima. visto que deveriam ser gerados de casais anômalos (Aa x Aa) que. Portadores de doenças com padrão de herança autossômica dominante. HERANÇA MONOGÊNICA AUTOSSÔMICA RECESSIVA As doenças monogênicas autossômicas recessivas necessitam. a ocorrência de homozigotos AA. via de regra. são pouco prováveis (BEIGUELMAN. indivíduos anômalos geram filhos normais e anômalos.indivíduos anômalos geram filhos afetados de ambos os sexos e na mesma proporção (1:1). tornando pouco provável. isto é. provoca determinada doença. não transmitem a doença a seus descendentes. o risco de cada cônjuge transmitir o alelo determinador da anomalia é 50% (50% x 50% = 25%). segundo uma linha vertical.indivíduos afetados são filhos de genitor com a mesma anomalia. Dr. os indivíduos afetados são. Diferentemente do que ocorre nas doenças com padrão de herança autossômica dominante. . são. em homozigose. Resumidamente. via de regra.

Casais de indivíduos anômalos (homozigotos) geram apenas filhos(as) afetados(as). Dr.7 ilustra duas genealogias recessivas autossômicas. geralmente. 3. o que ocorre. A maioria dos casais que geram indivíduos anormais é heterozigota (Aa x Aa) e a probabilidade de nascer um anômalo (aa) é de um quarto. geralmente.Perda Auditiva de Origem Genética 33 Os critérios de reconhecimento de herança monogênica autossômica recessiva descritos em BEIGUELMAN (1995) são os seguintes: 1. pois o gene é autossômico. 5. Por esse motivo. 4. entre os irmãos de anômalos a distribuição de normais e anômalos é de 3 para 1. pois a probabilidade de o cônjuge normal ser heterozigoto. A Figura 2. I II III I II III IV 4 2 9 4 2 5 2 2 6 2 2 2 2 FIGURA 2. indivíduos normais. normais. com casais com deficiência auditiva recessiva. BERNARDO BEIGUELMAN). . pois os consangüíneos têm maior probabilidade de possuir os mesmos alelos do que os indivíduos não aparentados consangüineamente. A anomalia ocorre em indivíduos de ambos os sexos na mesma proporção (1:1). Tanto os genitores quanto os ancestrais mais remotos de um indivíduo anômalo são. 2. por exemplo.7 – Heredogramas de duas genealogias com padrão de herança autossômica recessiva (cortesia do Prof. é muito pequena. A incidência de casamentos consangüíneos entre os genitores de indivíduos anômalos é bem mais alta do que na população geral. Do casamento entre um indivíduo anômalo com um indivíduo normal não-consangüíneo nascem. 6. quando o gene é raro.

nunca haverá a transmissão da doença de um homem para outro homem. Isso porque todas as filhas desses anômalos serão afetadas. Uma. 3. Em oposição. A proporção. portador do gene mutante. A proporção de filhos anômalos e normais.34 HERANÇA MONOGÊNICA DOMINANTE LIGADA SEXO AO Neste padrão de herança temos que lembrar que o gene com efeito dominante (A) se localiza no cromossomo X e que o sexo feminino possui dois cromossomos X. Assim. portanto. enquanto os homens só podem herdá-lo de suas mães. de anômalos e normais será de 1:1. Na primeira situação. Além disso. b) Mulheres com fenótipo normal casadas com homens anômalos terão todas as filhas anômalas. fato que só ocorre nas doenças ligadas a cromossomos autossômicos. afetadas. sendo os filhos sempre normais. em cada sexo. o heredograma será semelhante àqueles a respeito de doenças autossômicas dominantes. em que as mulheres são portadoras do gene mutante e. a anomalia incidirá em homens e mulheres numa proporção que não se afasta de 50%. Isso porque as mulheres podem herdar um cromossomo X mutante tanto do pai quanto da mãe. em média. O fenótipo dominante será transmitido de anômalo para anômalo sem saltar gerações. PINTO JR. duas situações devem ser analisadas. pois a probabilidade de elas transmitirem o cromossomo X. semelhantemente ao que ocorre nas doenças autossômicas dominantes. obrigatoriamente. De forma prática. o gene mutante. Isso porque. todos os seus filhos serão normais por terem recebido o cromossomo Y paterno. em que a mulher é portadora do gene mutante (XAXa) e outra em que o portador do gene mutante é o homem (X AY). que transmitem. 2. é igual a metade. na prole dessas mulheres. bem como a razão de sexo entre os filhos anômalos depende de ser o pai ou a mãe o transmissor da anomalia: a) Mulheres com o fenótipo anômalo casadas com homens normais poderão ter filhos e filhas com a anomalia. Na população encontrar-se-ão aproximadamente duas vezes mais mulheres do que homens com o fenótipo anormal. . uma vez que o cromossomo X. contém. independentemente do sexo da criança. Assim sendo. os filhos normais de um homem afetado terão sempre filhos normais. & BEIGUELMAN (1994) enumeraram os critérios para reconhecimento de herança dominante ligada ao cromossomo X da seguinte maneira: 1. enquanto o masculino apenas um. nas genealogias ligadas ao cromossomo X. O diagnóstico de uma anomalia com padrão de herança dominante ligado ao sexo é facilmente detectado quando os indivíduos afetados são homens (XA Y). 50% dos descendentes das mulheres afetadas serão também afetados.

em média. salvo raríssimas exceções.8 – Heredograma de uma genealogia com padrão de herança dominante ligada ao X. 5. . acometem apenas indivíduos do sexo masculino. heterozigotas. Na irmandade de um homem afetado. 50% de suas filhas serão portadoras do gene e 50% de seus filhos serão afetados porque a probabilidade da portadora transmitir o cromossomo X com o gene mutante é 50%. A Figura 2. HERANÇA MONOGÊNICA RECESSIVA LIGADA SEXO AO As genealogias que incluem indivíduos com alguma doença monogênica recessiva ligada ao sexo são facilmente identificadas porque. & BEIGUELMAN (1994) resumiram os critérios para reconhecimento de herança recessiva ligada ao sexo da seguinte maneira: 1. não têm filhos anômalos.8 mostra uma genealogia dominante ligada ao X em que mulher e homem são afetados. basta um único gene mutante para que a doença se manifeste (hemizigoto). Isso porque. Dr. 4. a proporção de irmãos do sexo masculino com e sem a anomalia é de 1:1.Perda Auditiva de Origem Genética 35 I II 1 2 3 4 1 5 2 1 2 3 4-5 6 7 8 6 7 8 2 9-10 11 12 13 9 2 10 11 2 14 15 16 17-18 19 20 21 22 12 III FIGURA 2. Os homens afetados transmitem o gene responsável pela anomalia a seus netos por intermédio de suas filhas. O indivíduo portador da mutação terá filhos do sexo masculino sempre normais. Na população haverá mais homens do que mulheres anômalas. pois será pouco provável a homozigose de um gene muito raro. como são os genes causadores de anomalias. em geral.Os homens afetados. 6. 2. 3. As mulheres anômalas. pois isso só ocorre se a mulher for heterozigota (portadora do gene da anomalia).O fenótipo anômalo salta gerações. quando ocorrem. as mulheres portadoras do gene não manifestarão a doença porque o outro cromossomo X é normal e a doença é recessiva. PINTO JR. Por outro lado. porque herdaram o cromossomo X de seu pai. Os afetados são filhos de mulheres normais. mas. como os homens possuem apenas um cromossomo X. As mulheres portadoras apresentam quadro clínico mais brando (cortesia do Prof. BERNARDO BEIGUELMAN). enquanto todas as suas filhas serão portadoras obrigatórias do gene em questão. são filhas de um homem afetado e de uma mulher heterozigota.

9 – Heredograma de uma genealogia com padrão de herança recessiva ligada ao X (cortesia do Prof. A identificação desses genes e de seus produtos permitirá maior compreensão da fisiologia e da fisiopatologia da audição. a terapia gênica. propuseram uma classificação das deficiências auditivas genéticas congênitas em três categorias: morfogenéticas. Vários estudos da Biologia Molecular têm analisado famílias de deficientes auditivos na tentativa de identificar a localização dos genes responsáveis pela perda auditiva. STEEL & BOCK (1983). neuroepiteliais e cocleossaculares. Dr. Congênita A maior parte dessas perdas são de natureza sensorioneural. futuramente. baseando-se em modelos animais. um tratamento específico para cada tipo de deficiência e. DEFICIÊNCIA AUDITIVA GENÉTICA ISOLADA A maioria das deficiências auditivas possui padrão de herança autossômica recessiva. além de possibilitar o diagnóstico prénatal da deficiência auditiva. as deficiências auditivas isoladas são congênitas quando presentes desde o nascimento. A Figura 2. BERNARDO BEIGUELMAN).9 mostra dois heredogramas típicos de anomalia recessiva ligada ao sexo. de forma que apenas o estudo histopatológico é capaz de identificar o local da lesão primária que compromete a parte óssea ou membranosa do labirinto. decorrentes de alterações estruturais e(ou) funcionais do ouvido interno. As alterações do labirinto . As alterações da morfogênese incluem defeito ósseo e membranoso do ouvido interno. e tardias quando aparecem e progridem em qualquer idade após o nascimento. Como mencionado anteriormente.36 I II III 3 IV 2 2 3 2 2 V FIGURA 2. mas podem resultar de alterações dos centros corticais cerebrais. sendo que aproximadamente 50% de todos os tipos de perda de origem autossômica recessiva são deficiências isoladas.

A síndrome de Mondini (1791). derivadas da crista neural. em animais. mas sem risco aumentado de recorrência da anomalia para a prole . A primeira displasia cocleossacular descrita em seres humanos foi a de SHEIBE (1892). Vários modelos animais apresentam displasia cocleossacular. A alteração dessas células ou a ausência da camada intermediária pode afetar a estria vascular e explicar a displasia cocleossacular. mas a parte inferior (sáculo e ducto coclear) é representada por um grupo de células indiferenciadas. A cóclea pode estar representada por um simples tubo curvo ou apenas uma e meia volta da espiracoclear. estando presente em cerca de 70% dos casos. etc. ainda são observadas alterações na camada intermediária da estria vascular. Esse raciocínio é reforçado pelo estudo da síndrome de Waardenburg. A ausência de melanócitos pode ocorrer por defeitos na migração. sendo o ouvido médio e o conduto externo. Ambas as síndromes são causadas por genes com padrão de herança monogênica autossômica dominante. apresenta desenvolvimento ósseo-membranoso incompleto do labirinto. Têm-se demonstrado que células semelhantes a melanócitos. em que ocorre alteração da migração das células da crista neural. esse achado histopatológico é denominado degeneração cocleossacular e representa a alteração histopatológica mais comum da surdez hereditária. Nessa síndrome. A displasia de Scheibe pode ocorrer isoladamente ou fazer parte de muitas outras síndromes com múltiplas anomalias associadas. Desse grupo são exemplos a síndrome de Michel (1863). Quando essa condição está presente desde o nascimento. O osso labiríntico é normal. podendo estar associadas a alterações neuroepiteliais e cocleossaculares. determinando um risco de recorrência de 50% para a prole do afetado. geralmente normais. ela é denominada displasia congênita cocleossacular . A displasia de Sheibe isolada parece ser condicionada por um gene com padrão de herança monogênica autossômica recessiva . conhecida como Mondini-Alexander.Perda Auditiva de Origem Genética 37 membranoso constituem a grande maioria (80%) dos recémnascidos com deficiência auditiva. caracterizada por aplasia ósseo-membranosa do ouvido interno. O saco e o ducto endolinfáticos podem estar bem dilatados. ratos. como o gato branco surdo. migram para o ouvido interno para formar a camada intermediária de células da estria vascular. a displasia de Sheibe está associada a manchas ou defeitos localizados de pigmentação decorrentes da ausência de melanócitos e não por defeitos bioquímicos da produção de melanina (responsável pelo albinismo). o cão da raça Dálmata. Com raras exceções. assim como o utrículo e os canais semicirculares. e a membrana tectória apresenta-se com tamanho reduzido. freqüentemente associada à displasia cocleossacular. diferenciação ou sobrevivência celular. o que determina um risco de recorrência de 25% para a prole de um casal que já apresentou uma criança afetada. Quando ocorre mais tardiamente.

Antes de finalizar este tópico. pertencentes a famílias diferentes. na idade adulta. que já estava totalmente desenvolvido. ao invés de todos deficientes. Exemplo clássico é o que ocorre com a deficiência auditiva de etiologia autossômica recessiva. nesse caso. determinando queda da audição em freqüências altas. produziu a deficiência auditiva no cônjuge masculino (b). Genes diferentes que determinam heredopatias aparentemente idênticas são chamados genocópias. o cônjuge feminino tem constituição genotípica aaBB. exige maiores cuidados na anamnese e valorização dos antecedentes familiais para que o clínico afaste uma série de diagnósticos diferenciais. caracterizada pelo hipodesenvolvimento do aparelho vestibular membranoso.38 do indivíduo afetado. Freqüentemente essa doença é confundida com a otosclerose coclear. além de degeneração irregular da estria vascular. porém nenhum será afetado. o estudo do osso temporal mostra ausência do órgão de Corti e degeneração do gânglio espiral. Segundo PAPARELLA (1973). geram todos os filhos com audição normal. A síndrome de Alexander (1904) caracteriza-se pela aplasia parcial do ducto coclear. Bing-Siebmann é uma outra afecção. se os casamentos consangüíneos forem evitados. A explicação plausível é que. portadores dos genes da deficiência auditiva. otosclerose e presbiacusia. ambas alterações na porção basal da espira coclear. pela interação de fatores genéticos e ambientais. a incidência de perda da audição aumenta progressivamente após os 55 anos de idade. em homozigose. Tardia Enquanto as deficiências auditivas congênitas de etiologia genética são resultantes de fenômenos de aplasia. a deficiência auditiva do cônjuge feminino foi determinada por um gene autossômico (a ) diferente daquele que. todos os filhos serão duplos heterozigotos (AaBb) e. A doença sensorioneural progressiva familial. como era de se esperar. . parece-nos oportuno tecer algumas considerações sobre genocópias e fenocópias. Assim. na qual a deficiência auditiva com início em altas freqüências tinha padrão dominante. As principais deficiências auditivas isoladas tardias são doença sensorioneural progressiva familial. (1995) estudando uma família alemã. aquelas que aparecem após o nascimento apresentam degeneração progressiva do órgão de Corti. Essa anomalia acomete crianças na pré-puberdade ou adolescentes e progride. portanto. e o cônjuge masculino. sendo que a cóclea membranosa pode estar normal. por apresentar início insidioso. Na espécie humana. concluíram que ela deve ter sido causada por um gene localizado no cromossomo 7. AAbb. Dessa união. Alguns casais de deficientes auditivos. com gravidade. CAMP e cols. guardando com ela muitas semelhanças.

porém. .Perda Auditiva de Origem Genética 39 Fenocópias são anomalias congênitas de etiologia exógena que mimetizam defeitos genéticos. deslocamento lateral do canto interno dos olhos. 2. Exemplo de fenocópia é a surdez por infecção durante a gravidez (BEIGUELMAN. 1995). mas que acaba produzindo um indivíduo anômalo em um ambiente que foi alterado. Quando esse fenômeno é detectado.10 – Síndrome de Waardenburg. cujos genes mutantes responsáveis já foram localizados. Síndromes com padrão de herança monogênica Síndrome de Waardenburg É uma anomalia com padrão de herança autossômica dominante. permitindo o diagnóstico pré-natal para casais de risco. o que quer dizer que. No Tipo I (Fig. a intensidade do quadro clínico entre seus portadores é muito variável. Esses genes apresentam alta penetrância e expressividade variável. epicanto. quando presentes. faixa branca no cabelo. heterocromia ou bicromia de íris. que pode aparecer com qualquer idade. os genes mutantes quase sempre se manifestam. diz-se que tal anomalia é uma fenocópia.10). pois. os pacientes apresentam deficiência auditiva sensorioneural uni ou bilateral. A fenocópia resulta. e alteração da pigmentação da pele (cerca de A B FIGURA 2. DEFICIÊNCIA AUDITIVA ASSOCIADA ANORMALIDADES A OUTRAS Serão mencionadas as síndromes com comprometimento da audição. B) Mecha branca no cabelo na região frontal. A) Heterocromia da íris. que surgem com maior freqüência na prática otorrinolaringológica. de um genótipo que é capaz de interagir com um ambiente mais comum para produzir um indivíduo normal. Essa anomalia apresenta três formas clínicas.

A cranioestenose pode provocar deficiência mental. O aspecto do crânio se deve à cranioestenose prematura. A idade paterna avançada está associada aos casos de mutação nova (TASSABEHJI e cols. hipertelorismo. lábio superior fino. geralmente mista. A mutação localiza-se no gene que condiciona a microftalmia no braço curto do cromossomo 3. sendo que a deficiência auditiva. nariz tipo “bico-de-papagaio” e lábio superior curto.. 1993). além das manifestações oculoauditivas e de pigmentação do Tipo I. como a A B FIGURA 2. excetuando-se pela ausência de epicanto. hipoplasia de maxilar. O gene mutante tem a mesma localização do Tipo I (HOTH e cols. a perda auditiva é sensorioneural. nariz em “bico de papagaio”. B) Occipito achatado. O Tipo II é semelhante ao Tipo I. Em todos os tipos. Síndrome de Crouzon e síndrome de Apert A síndrome de Crouzon é uma disostose craniofacial. 2.. maxila pequena e conduto auditivo externo às vezes atrésico (Fig.11). é uma forma mais rara que apresenta. Cerca de 50% dos casos correspondem a mutações novas. até bilateral profunda. 1994). prognatismo. .. também chamado de síndrome de KleinWaardenburg.11 – Síndrome de Crouzon. malformações de membros superiores. está presente em um terço dos casos. porém. com padrão de herança autossômica dominante. A) Turrecefalia. exoftalmia e hipertelorismo. geralmente das suturas coronal e sagital. órbitas rasas com conseqüente exoftalmia. O Tipo III . microcefalia e deficiência mental. freqüentemente associadas à idade paterna avançada. seios paranasais pequenos. A mutação responsável pela síndrome localiza-se no braço longo do cromossomo 2 e determina a perda de função do gene (TASSABEHJI e cols. A gravidade da perda auditiva varia significantemente entre as famílias. estrabismo. 1992). Os pacientes apresentam turricefalia. podendo variar de unilateral moderada com comprometimento somente em altas freqüências.40 10% dos pacientes).

antes de concluir o risco de recorrência da anomalia para outros irmãos que o paciente venha a ter.13). numa fase bem precoce da gestação (GORRY e cols. é do tipo sensorioneural. As síndromes de Apert e Crouzon e as cranioestenoses de Pfeiffer e de Jackson-Weiss foram identificadas como sendo resultado de mutações no gene que determina a produção do receptor tipo 2 de fator de crescimento de fibroblastos (FGFR2). quando presente. pescoço curto com limitação da movimentação e implantação baixa de cabelos na nuca ( Fig. Vários casos foram descritos como tendo ocorrência esporádica. exoftalmia.. Sindactilia extensa e simétrica em quirodáctilos (“mãos em colher”). agenesia renal unilateral. 2.12). além de serem freqüentes hemivértebras e spina bifida. A perda auditiva. Por essa razão. hipospadia. anomalias do ouvido médio e atresia do conduto auditivo externo são achados comuns. O risco de recorrência da anomalia para a prole do afetado é 50%. 2. turricefalia. porém o estudo de famílias mostrou que a síndrome de Klippel-Feil pode manifestar-se com padrão de herança autossômica dominante ou recessiva.12 – Síndrome de Apert. As fusões vertebrais podem ocorrer também na coluna torácica e lombar. órbitas rasas. Esse gene localiza-se no braço longo do cromossomo 10 e sua identificação permite a realização do diagnóstico pré-natal. conhecida como “mãos em colher” e sindactilia de pododáctilos (Fig. ou acrocefalopolissindactilia é uma disostose craniofacial. caracterizada pela perda de audição do tipo condutiva (curva achatada por fixação do estribo). cranioestenose geralmente de sutura coronal. nariz em sela. por biologia molecular. clinicamente. 1995. sindactilia extensa e simétrica de quirodáctilos. A síndrome de Apert.. 1996). palato alto. hipoplasia do maxilar. frontal proeminente. condutiva ou mista. alterações oculares. fenda palatina. o estudo minucioso . expressividade clínica é muito variável. deve-se proceder a um minucioso exame clínico e radiológico dos parentes consangüíneos do afetado. autossômica dominante.Perda Auditiva de Origem Genética 41 FIGURA 2. SCWARTZ e cols. Malformação de vias urinárias. Síndrome de Klippel-Feil A fusão de vértebras cervicais é o único sinal constante dessa anomalia e determina.

Outros achados incluem torcicolo. Pálpebra estreita. A B FIGURA 2. o padrão de herança é autossômica dominante. 2. B) Correção do estrabismo e recuperação da perda condutiva da audição com fechamento do gap aéreo-ósseo. B) Pescoço curto. dos parentes consangüíneos é fundamental para a conclusão do padrão de herança e a realização do aconselhamento genético. anomalia de ouvido externo e pavilhão. Síndrome de Duane Caracteriza-se pela alteração da movimentação ocular. estrabismo com inabilidade para abduzir os olhos. com dificuldade para aduzir ou abduzir os olhos. A) Pescoço curto devido à fusão das vértebras cervicais. estreitamento da fenda palpebral e retração do globo ocular à adução do olho. A) Antes da cirurgia para correção do estrabismo e da timpanotomia exploradora.13 – Síndrome de Klippel-Feil.42 A B FIGURA 2. Quando associada à síndrome de Klippel-Feil e na presença de deficiência auditiva.14 – Síndrome de Duane. sendo que apenas 5 a 10% apresentam recorrência familial. costela cervical e a perda auditiva condutiva (Fig. . A maioria dos casos parece ser esporádica.14).

diminuição da quantidade de cílios. . A perda auditiva atinge 60% dos pacientes e inicia-se após os 20 anos de idade. frontal alto. Essa anomalia apresenta padrão de herança autossômica dominante com expressividade variável. fístulas pré-auriculares. O acometimento é. fenda palpebral oblíqua para baixo. maxila e zigomático. bilateral. de modo que numa mesma família podemos encontrar indivíduos com fraturas. A) Fenda palpebral antimongolóide com defeito na pálpebra inferior. 2. deformidade auricular (microtia ou anotia). Síndrome de van der Hoeve (osteogênese imperfeita) Os portadores dessa anomalia apresentam óssos frágeis e osteoporóticos. O termo síndrome de van der Hoeve é geralmente utilizado para descrever a osteogênese imperfeita associada à otosclerose. sendo que o gene responsável pela anomalia está situado no braço longo do cromossomo 5. hipoplasia da mandíbula. “boca de peixe”. fraturas freqüentes. sendo o estribo geralmente normal (Fig. Não há comprometimento da inteligência. caracteriza-se por deficiência auditiva do tipo condutiva.16 ). B) Agenesia do conduto auditivo externo. Ouvido interno normal. malformação do canal auditivo externo (agenesia ou estenose) e malformação da cadeia ossicular. 2.Perda Auditiva de Origem Genética 43 Síndrome de Treacher Collins (disostose mandibulofacial) Conhecida também como síndrome de Treacher CollinsFranceschetti e síndrome de Franceschetti-Zwahlen-Klein. A B FIGURA 2. coloboma das porções laterais das pálpebras inferiores. face triangular e perda auditiva condutiva por fixação do estribo ou por fratura da cadeia ossicular (Fig. escleróticas azuladas e dentinogênese imperfeita.15). ou combinações desses sinais. usualmente. hipoplasia da mandíbula e do zigomático. otosclerose. esclerótica azulada.15 – Síndrome de Treacher Collins. dentinogênese imperfeita. A síndrome de Treacher Collins possui padrão de herança autossômica dominante.

Displasia das clavículas. é comum a disacusia sensorioneural. Macrocrânia.44 FIGURA 2. frontal abaulado. com movimentação anormal dos ombros. atraso do fechamento das fontanelas e suturas. tuberosidades frontais e parietais.17 – Síndrome da disostose cleidocraniana. 2. Do ponto de vista otorrinolaringológico. FIGURA 2. é muito importante que os genitores do paciente sejam examinados cuidadosamente para que se proceda a um aconselhamento genético preciso. em que a perda auditiva é mista ou condutiva. Síndrome de Albers-Schonberg (síndrome da osteopetrose ou doença marmórea) Trata-se de uma anomalia com padrão de herança autossômica recessiva. aumento do número de fraturas. Os pacientes apresentam ossos escleróticos. No adulto. Síndrome da disostose cleidocraniana A disostose cleidocraniana é uma anomalia autossômica dominante com expressividade muito variável e alta penetrância. inclusive com dentes supranumerários e hipertelorismo ocular (Fig. que conseguem se encontrar anteriormente. Por essa razão. os pacientes apresentam braquicefalia.17). alteração da dentição. Clinicamente. ossos quebradiços e perda condutiva da audição. a intensidade do quadro clínico dos portadores varia consideravelmente. assim como depressão acima da glabela. porém. Esclerótica azul. O indivíduo que possui o gene sempre manifesta algum sinal da anomalia. aplasia de uma ou ambas as clavículas. dentro de uma família.16 – Síndrome de van der Hoeve. os sinais clínicos não são tão evidentes. .

2. Constitui quase 10% dos casos. os pacientes devem ser orientados e treinados para que estejam adaptados antes da perda completa da visão. a síndrome de Usher pode ser classificada clinicamente em quatro subgrupos: Tipo I – Ausência de função vestibular. A síndrome de Usher determina perda progressiva da visão. com aspecto marmóreo. macrocefalia. maior risco de osteomielites. atresia dos seios paranasais e de coanas. comprometimento ocasional dos pares cranianos II. até o final da segunda ou terceira década de vida. A síndrome da osteopetrose benigna. é uma anomalia com quadro clínico mais brando e com padrão de herança autossômica recessiva. A) Baixa estatura. anemia e hepatoesplenomegalia (Fig. de forma que. V e VII.18). atrofia do nervo óptico. Constitui quase 90% dos casos.19). 2. (1979). hepatomegalia.Perda Auditiva de Origem Genética 45 A B C FIGURA 2.18 – Síndrome de Albers-Schonberg. Síndrome de Usher É uma anomalia autossômica recessiva que se caracteriza por retinite pigmentosa associada a deficiência auditiva congênita sensorioneural grave (Fig. De acordo com GORLIN e cols. C) Pontos de drenagem por foco de osteomielite na face. sendo o fenótipo semelhante ao Tipo II. como o próprio nome diz. Por essa razão. perda progressiva da audição. . queda da audição em altas freqüências e retinose pigmentar de início na adolescência ou por volta dos 20 anos. É responsável por 1% dos casos. estão completamente cegos. Tipo IV – Único com padrão de herança recessiva ligada ao sexo. Tipo II – Função vestibular normal ou diminuída. Tipo III – Disfunção vestibular. B) Radiografia de seios da face mostrando osso esclerótico. paralisia facial recidivante. deficiência auditiva congênita profunda e início da retinose pigmentar aos 10 anos de idade. quebradiço. retinose pigmentar iniciando na puberdade ou após décadas.

Nariz largo. abdome proeminente. que se coram pelo PAS. orelha de implantação baixa.20). hipertelorismo. sulfato de heparan e sulfato de dermatan. .46 F IGURA 2. dentes afastados. chamadas células gargóilicas. Retinite pigmentosa. O diagnóstico pré-natal é possível por intermédio da dosagem da alfa-L -iduronidase em cultura de amniócitos. hipertelorismo.19 – Síndrome de Usher.20 – Síndrome de Hurler (mucopolissacaridose). hepatoesplenomegalia. FIGURA 2. na qual o defeito primário é a deficiência de uma enzima lisossômica. Os pacientes apresentam face progressivamente grosseira. é um erro inato do metabolismo. lábios grossos. Síndrome de Hurler Também conhecida como mucopolissacaridose tipo I. bochechas “cheias”. 2. baixa estatura e involução do desenvolvimento neuropsicomotor (Fig. A mucosa do ouvido médio apresenta células grandes esponjosas. a alfa-L-iduronidase. achatado. O quadro clínico resulta do acúmulo de mucopolissacarídeos nos tecidos. macrocefalia. lábios grossos e macroglossia. de etiologia autossômica recessiva. responsável pela degradação dos glicosaminoglicanos. cabelos grossos. macroglossia. prega epicântica. turvação da córnea.

o padrão de herança é dominante ligado ao X. com hematúria e proteinúria que se iniciam na primeira ou segunda década de vida. Alterações oculares. hepatoesplenomegalia.22 – Síndrome de Alport. com excesso de sulfato de dermatan e sulfato de heparan. e por essa razão. como lenticone. O quadro clínico é semelhante ao descrito para a síndrome de Hurler.21). desenvolve-se nos primeiros anos de vida e afeta principalmente as freqüências mais agudas. causada pela deficiência da sulfatase de iduronato.22). Paciente do sexo masculino portador de nefrite progressiva e perda sensorioneural na vigência de tratamento através de hemodiálise. As cicatrizes no braço são seqüelas do referido tratamento. 2. por apresentar uma evolução mais lenta e pelo padrão de herança recessiva ligado ao sexo.Perda Auditiva de Origem Genética 47 FIGURA 2. As provas calóricas mostram hipofunção vestibular. A nefrite é progressiva. esferofaquia e catarata estão presentes em 15% dos pacientes. Síndrome de Alport A síndrome de Alport é responsável por 1% das perdas auditivas hereditárias (Fig. Histologicamente.21 – Síndrome de Hunter. comprometendo apenas indivíduos do sexo masculino (Fig. A deficiência auditiva é bilateral e simétrica. caracterizando-se pela associação de perda auditiva sensorioneural e glomerulonefrite. Na maioria das famílias com a síndrome de Alport. há degeneração do órgão de Corti e da estria vascular. Síndrome de Hunter É conhecida como mucopolissacaridose tipo II. 2. . diferindo apenas pela ausência de opacidade de córneas. as mulheres FIGURA 2. Nanismo.

. é conhecida como seqüência de Möbius e tem ocorrência esporádica. sendo a maioria dos casos esporádica. diminuição da secreção da parótida. hemivértebras. anomalia do ouvido médio. 2. Assimetria facial. em algumas genealogias. podendo haver deficiência auditiva do tipo condutivo. Algumas famílias com a síndrome de Alport apresentaram genealogia compatível com padrão de herança autossômica dominante.23 – Síndrome de Goldenhar. Síndrome de Möbius A síndrome de Möbius é caracterizada por paralisia do VI e do VII pares cranianos. assimetria facial. macrostomia.48 manifestam quadro clínico mais brando do que os homens. além de estrabismo. anomalia ocular e apêndices múltiplos que se situam na linha traçada entre o trago e a comissura labial. pode haver malformação do ouvido interno com deficiência auditiva do tipo sensorioneural. além de malformações cardíacas e geniturinárias (Fig. deficiência auditiva e glomerulonefrite podem ocorrer em associação ou independentemente entre os portadores da anomalia. O gene responsável pela anomalia situa-se no braço longo do cromossomo X. Nas famílias. Quando associada a malformação reducional de membros. A deficiência mental está presente em cerca de 13% dos casos. Acredita-se que seja decorrente de fenômenos isquêmicos ocorridos no feto. Raros casos foram descritos compatíveis com herança autossômica dominante. A etiologia é desconhecida.24 ). O risco de recorrência da anomalia para parentes em primeiro grau do afetado é aproximadamente 2%. Ocasionalmente. com conseqüente amimia. Os pacientes apresentam hipoplasia da região malar e maxilar. é compatível com padrão de herança autossômica dominante. FIGURA 2. micrognatia e deformidades do pavilhão auricular e do conduto auditivo externo (Fig.23). microtia. freqüentemente associados a anomalias oculares e vertebrais. sendo que. Síndrome de Goldenhar Trata-se de uma associação de malformações que resultam de defeitos na morfogênese do primeiro e segundo arcos branquiais. Essa síndrome tem ocorrência familial. apêndices pré-auriculares. 2. dermóide epibulbar. Pode haver paralisia de outros pares de nervos cranianos.

ocorrido durante a formação fetal.25 – Esquema da síndrome de Pierre Robin. Os pacientes apresentam. com a localização posterior da língua impedindo o fechamento adequado do palato. A) Diplegia facial. 2. sendo a causa mais comum de retardamento mental de etiologia genética. 2. Síndrome de Pierre Robin A alteração inicial deve ocorrer antes da nona semana de gestação. 1993).25).26) ocorre em 1 em cada 650 recém-nascidos (THERMAN & SUSMAN. extrínseco. glossoptose e fenda palatina. micrognatia. Micrognatia. hipoplasia da mandíbula.24 – Síndrome de Möbius. malformação do pavilhão auricular e deficiência auditiva mista (Fig. Acredita-se que seja resultante de um efeito mecânico e. SÍNDROMES CAUSADAS POR ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS De cromossomos autossômicos Trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down) A trissomia do cromossomo 21 (Fig. portanto.Perda Auditiva de Origem Genética 49 A B FIGURA 2. B) Deformidade de pavilhão. glossoptose. além de fenda palatina. FIGURA 2. .

aumento da distância entre o hálux e o segundo pododáctilo. aliás. principalmente a comunicação interventricular e interatrial. sulco plantar profundo.XX.26 – Síndrome de Down (trissomia do 21). Os pacientes do sexo masculino são estéreis por apresentarem hialinização dos túbulos seminíferos. hipotonia e dismorfismos característicos da síndrome. 47. pescoço curto com sobra de pele.50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X 13 14 15 20 B 16 21 17 22 18 19 A FIGURA 2. mas muitas vezes. nariz pequeno. o atraso do desenvolvimento só é notado pelos familiares ao final do primeiro ano de vida. clinodactilia de quinto dedo. padrão dermatoglífico peculiar. . manchas de Brushfield na íris. é achado comum nas trissomias de cromossomos autossômicos. dorso nasal rebaixado. A deficiência mental está sempre presente (QI variando entre 25 e 50). É importante ressaltar que a denominação “mongolismo” para essa síndrome foi utilizada por causa da aparência oriental dessas crianças devido à fenda palpebral mongolóide e à prega epicântica. sendo que a estimulação global deve ser iniciada o mais precocemente possível. decréscimo da pneumatização ou ausência do seio frontal e esfenoidal. prega palmar única. prega epicântica. occipital plano. mãos pequenas e largas. As cardiopatias congênitas.+21. Os portadores dessa anomalia apresentam hipotonia ao nascimento e dismorfismos bem característicos como braquicefalia. infecções pulmonares e leucemia são alterações que incidem com freqüência maior nessas crianças e devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente. A) Fenda palpebral oblíqua para cima. mas os do sexo feminino podem procriar e apresentam um risco de 50% de gerarem uma criança igualmente afetada. orelhas dismórficas e de implantação baixa. palato alto. 50% dos pacientes apresentam orelhas dismórficas. hipertelorismo ocular. fendas palpebrais mongolóides. o que. que é freqüentemente geográfica. estão presentes em cerca de um terço desses pacientes. boca constantemente entreaberta com protrusão da língua. Apesar de não determinar deficiência auditiva. hiperextensibilidade articular e baixa estatura. Hipotireoidismo. B) Cariótipo de uma mulher com síndrome de Down.

microstomia. um cromossomo 21 excedente em decorrência da falta de disjunção desses cromossomos durante a meiose I. aplasia A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X 13 14 15 16 17 18 19 20 C 21 22 FIGURA 2.27 – Síndrome de Edwards (trissomia do 18). A maioria dos pacientes (95%) é portadora de trissomia livre. podemos orientar a família que o risco de recorrência da anomalia para outros filhos que venham a ter é. coloboma de pálpebras. A) Criança com microcefalia. igual ao da população geral da mesma faixa etária da genitora. a partir dos 30 anos de idade. existindo um risco progressivamente maior de cromossomopatia com o avanço da idade materna. Nesses casos. 47. microftalmia. fendas palpebrais curtas. atresia do conduto auditivo externo.Perda Auditiva de Origem Genética 51 porém o seu uso é desaconselhado atualmente por causa da conotação racial indevida. B) Dedo “em gatilho”.XX+18. ou seja. geralmente. implantação baixa do pavilhão auricular. orelhas de implantação baixa. . Síndrome de Edwards (trissomia do cromossomo18) Os pacientes apresentam hipertonia ao nascimento. fenda palatina e(ou) labial. C) Cariótipo de uma mulher com síndrome de Edwards.

atresia do conduto auditivo externo. principalmente comunicação interventricular. microcefalia. microftalmia. posição peculiar das mãos com o terceiro e o quarto dedos cerrados contra a palma e o segundo e quinto sobre eles. deficiência mental grave e deficiência auditiva mista (Fig. criptorquidia. 2. B) Múltiplas anomalias incluindo micrognatia. disacusia mista (Fig. . D) Cariótipo de uma mulher com síndrome de Patau. cardiopatia congênita. polidactilia. malformações renais. A) Recém-nascido com fenda palatina e labial. pelve pequena com limitação da abdução do quadril. cardiopatia congênita (principalmente comunicação interventricular e persistência do canal arterial). arrinencefalia).+13. defeitos do prosencéfalo (holoprosencefalia.52 do nervo óptico. 2. pés em cadeira de balanço. hérnias.27).28). Síndrome de Patau (trissomia do cromossomo 13) Os sinais clínicos mais importantes são implantação baixa de orelhas. micrognatia.28 – Síndrome de Patau (trissomia do 13). palato ogival. fenda labial e(ou) palatina. hipertelorismo. esterno curto. micrognatia. C) Microftalmia.XX. persistência do canal arterial e anomalias de rotação. occipital proeminente. A síndrome de Edwards também apresenta associação com a idade materna avançada e o prognóstico dos pacientes é muito reservado. A síndrome de Patau também apresenta associação com a idade materna e o A C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X 13 14 15 16 17 18 19 B 20 D 21 22 FIGURA 2. 47. com proeminência da pré-maxila.

000. na ausência de cromossomo X. Em geral. essa freqüência foi de 176/100. orelhas discretamente rotadas para trás. posteriormente. . linfedema transitório de pés e mãos.X) caracteriza-se pela monossomia do cromossomo X na ausência de cromossomo Y. Muitas vezes. enquanto entre fetos do sexo feminino. implantação baixa de cabelos na nuca e aumento da distância intermamilar. Cerca de 50% das pacientes apresentam deficiência auditiva de percepção. Os pacientes freqüentemente apresentam ao nascimento sinais sugestivos dessa alteração. é incompatível com a vida.Perda Auditiva de Origem Genética 53 prognóstico dos pacientes é extremamente reservado. As malformações internas principais são as gônadas disgenéticas. mas sofrem hipoplasia. dando origem a ovários vestigiais. fendas palpebrais antimongolóides. Apesar da síndrome de Turner apresentar um quadro clínico compatível com a vida. sendo muito elevada a freqüência da síndrome de Turner (18%) em material de aborto. existe seleção natural muito grande contra os fetos portadores da anomalia. como baixa estatura. sendo que a maioria dos pacientes falece antes do primeiro ano de vida. sobretudo coarctação da aorta.000 nascimentos. que corresponde à pele redundante na nuca observada após o nascimento. porém. Além dessas. como rins em ferradura e duplicação ou separação do bacinete e malformações cardiovasculares. GRAVHOLT e cols. que apresentam folículos durante a vida embrionária. problemas psicológicos decorrentes do fenótipo são comumente relatados. que corresponde a 70% das cardiopatias na síndrome de Turner. devendo ser acompanhadas periodicamente. Essas pacientes são mais suscetíveis à tireoidite. pele redundante na nuca. excetuando-se quando ocorrem na meiose I materna. o linfedema pode ser observado durante a gestação pela detecção ultra-sonográfica do higroma cístico. (1996) em um estudo realizado na Dinamarca entre 1970 e 1993 observaram uma freqüência de síndrome de Turner de 32/100. hipertensão arterial e diabetes mellitus. De cromossomos sexuais Síndrome de Turner A síndrome de Turner (45. Essa pele redundante dá origem. e de 392/100.000 quando o estudo foi realizado em mães que se submeteram à punção das vilosidades coriônicas no primeiro trimestre de gravidez. podem ocorrer malformações renais. cujas mães se submeteram à amniocentese no segundo trimestre de gestação para detecção do cariótipo fetal. o que significa que a falta de disjunção ocorre durante a meiose II paterna. Geralmente o cromossomo X é de origem materna. as aberrações de cromossomos sexuais não têm associação com a idade materna avançada. Cabe ressaltar que a monossomia do cromossomo Y. A inteligência costuma ser normal. às pregas pterigonucais (pescoço alado).

PINTO J R. 4. 9. 2. FATORES PREDISPONENTES GENÉTICAS A ANOMALIAS É importante procurar identificar os casais ou indivíduos que estão mais sujeitos a gerarem ou serem portadores de anomalias genéticas.29 – Síndrome de Turner. uso crônico de drogas ou medicamentos potencialmente teratogênicos. 3.X. Criança com anomalia a respeito da qual não se sabe se a etiologia é genética. 10. Parentes consangüíneos com anomalia semelhante. filha de casal em que pelo menos um dos genitores esteve ou está exposto a radiações. 5. produtos químicos diversos. 8. . & BEIGUELMAN (1994) descreveram as seguintes situações anamnésticas que podem ter peso importante para a indicação do estudo genético de um indivíduo ou de um casal. 45. ou de pai com mais de 55 anos. mas cujos pais apresentam grande ansiedade por temer gerar outra criança com problema semelhante. 1. Genitores pertencentes a um mesmo grupo racial de risco para determinada anomalia genética e que desejam ter mais filhos. Criança. orelhas rotadas para trás.54 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X 13 14 15 16 17 18 19 A 20 B 21 22 FIGURA 2. que desejam mais filhos. Parente consangüíneo com anomalias congênitas e(ou) retardamento mental. apresentam história de abortamento habitual. 7. 6. Parentes consangüíneos com uma anomalia sabidamente de origem genética. fenda palpebral oblíqua para baixo. além da criança com anomalia. Criança. filha de mãe com mais de 35 anos. Genitores que. B) Cariótipo de uma paciente com síndrome de Turner. A) Baixa estatura. Genitores com algum grau de consangüinidade. Um dos genitores portador de uma doença genética ou de um gene que possa causar uma doença genética.

Ao contrário dos princípios eugênicos. No caso das deficiências de etiologia genética. O objetivo principal do aconselhamento genético é o bem-estar do paciente e da família que está procurando o aconselhador. com a finalidade de fornecer a indivíduos ou famílias ampla compreensão de todas as implicações relacionadas às doenças genéticas em discussão. à defesa dos interesses dos indivíduos e das famílias. os do aconselhamento genético visam. Cabe ainda ao otorrinolaringologista orientar os pacientes e seus familiares sobre a possibilidade de recorrência da anomalia em outros descendentes e encaminhar a família ao geneticista para uma avaliação e aconselhamento genético. O aconselhamento genético pode ser definido como um processo de comunicação sobre o risco de ocorrência ou recorrência familial de anomalias genéticas. e deve ser iniciado o mais breve possível.Perda Auditiva de Origem Genética 55 TRATAMENTO Inicialmente. O tratamento dependerá do tipo de perda. para num segundo tempo. ainda. . A grande maioria das deficiências auditivas é do tipo sensorioneural e. o clínico deverá realizar uma anamnese bem direcionada aos antecedentes pessoais e familiais. pesquisar outras malformações e caracterizá-las bem. primordialmente. Duane ou van der Hoeve. Naquelas síndromes com perda auditiva bilateral associada a malformação do conduto auditivo externo e ouvido médio. Quando a perda for do tipo condutiva ou mista. submetê-las à cirurgia funcional. há necessidade de corrigir um dos lados. como nas síndromes de Treacher Collins. inclusive com audiometria. portanto. além de caracterizar com o máximo de precisão. porém com o ouvido interno normal. o otorrinolaringologista deverá fazer um estudo criterioso dos genitores do afetado. o tipo de deficiência e as características da perda auditiva. em se tratando de crianças. ou pelo menos tornar pérvio o conduto auditivo externo para a protetização. 1982). deve-se buscar o diagnóstico precoce da deficiência auditiva e defini-la como sendo de origem genética. em época oportuna. que será muito útil para concluir a respeito do padrão de herança. pois. as opções que a medicina atual oferece para a terapêutica ou para a diminuição dos riscos de ocorrência ou recorrência da doença genética em questão e eventual apoio psicoterapêutico (BEIGUELMAN. com um componente condutivo com bom intervalo aéreo-ósseo. Esta conduta é aconselhável em alguns casos. e não os da sociedade (BEIGUELMAN. pode-se protetizar num primeiro tempo. ORIENTAÇÃO FAMILIAR Feito o diagnóstico de deficiência auditiva. Deverá. 1982). Essa cirurgia costuma oferecer melhor resultado quando a criança é operada por volta dos 5 anos de idade. o tratamento deve ser direcionado através da protetização e acompanhamento fonoterápico.

P. WILSON. num futuro próximo. as possibilidades de diagnóstico pré-natal. todas as doenças genéticas serão passíveis de diagnóstico. Rio de Janeiro. cujo tratamento está frequentemente bastante restrito. originando um embrião normal em relação àquela característica. Quando isso não for possível. pela revisão do capítulo. . arquivar raios X e fotografias de corpo inteiro e do rosto do paciente. K. por mais constrangida e abalada que a família esteja. ser possível estudar determinado gene deletério no corpúsculo polar. previsto para estar completo até o início do próximo século. completar a orientação familiar. 1ª ed. quais os riscos de recorrência. M. soro (congelado) ou 1 cm3 de pulmão. é necessário esgotar todas as possibilidades para que se chegue ao diagnóstico da anomalia. DEVLIN. O aconselhador deverá explicar aos genitores o que é a doença. a resposta dos pacientes à terapia disponível e toda e qualquer informação que o casal necessite para tomar a decisão. o médico não deverá abrir mão de solicitar a necropsia.. pois a prevenção é a principal conduta a ser tomada em relação à deficiência auditiva de etiologia genética. tão logo se tenha a possibilidade de estudo por biologia molecular. o qual poderá ser fertilizado in vitro. ISRAEL.. Guanabara Koogan. É necessário.56 É inadmissível que o aconselhador oriente um casal a não ter mais filhos. assim. o médico deverá armazenar o tecido do afetado para que. – Genetics counseling for the deaf.. L. também pela possibilidade de. haja DNA suficiente para dar prosseguimento à pesquisa diagnóstica e. Em caso de óbito. BERNARDO BEIGUELMAN . AGRADECIMENTO Prof. Assim. Para que se faça o aconselhamento genético preciso. Conselhos do tipo esterilização permanente não devem ser dados.S. Leitura recomendada ARNOS. 25:953-971. 1982. BEIGUELMAN. Com o mapeamento do genoma humano. se um casal for heterozigoto de um gene recessivo. Otolaryngol. 1992. – Citogenética Humana . Dr. J. rins. fígado ou pele (em caso de óbito). se a pesquisa for positiva. significará que o gene não foi transmitido para o óvulo. North Am. ainda. Clin. B. O aconselhamento genético é fundamental.. poder-se-á pesquisar a presença do gene em questão no corpúsculo polar e. Esse material poderá ser sangue. A biologia molecular vem trazendo enorme benefício para o aconselhamento genético pela possibilidade de diagnóstico prénatal. pois será fundamental para a orientação dos genitores quando desejarem ter outro filho. ou para o aconselhamento genético dos irmãos normais da criança afetada.

J. PRESTON.P. São Paulo. Otolaryngology. – Genética Médica. 320-337. E. A. MHARTRE. SKOVBY.M. R. 1996. New York. F. READ. & BOCK. SRACHAN. M. – Usher’s syndrome type III . Neurosci. J. NAERAA. L. 1993. SINGHAL.J.. PINTO Jr.E. 97:381-391. van CAMP. & CAPPS. – First-trimester prenatal diagnosis of Crouzon syndrome.B.. São Paulo.. A..R.. S. 1994. Prenat.D.R.A. – Crouzon syndrome: mutations in two spliceoforms of FGR2 and a common point mutation shared with Jackson-Weiss syndrome. Medical Examination Company.K.P. SCWARTZ. R. WIEDEMANN.J.. Inc.G.. Edart. Dinâmica dos Genes nas Famílias e nas Populações. K. M. G.C. pp. B. Genet. BALLING. 105:353. K.. M. READ. R. NWOKORO. FUKUSHIMA. & SUSMAN.... Vol. & LALWANI. – Sensorineural deafness in children . M. BMJ. GRUSS.K. C.Arch.. In: NEME. . 1983. W. 2. 344. 1973. S. 1995... 4:1387-1390. São Paulo. B.E.M. Otolaryngol. 1996. – Human Chromosomes: Structure. GORRY. Nat. – Prenatal and postnatal prevalence of Turner’s syndrome: a registry study. B. H. 355:635-636..T. 1991. C. 1992. Manole. R.. W.C. TASSABEHJI. D. & SHUMRICK. F. M. PASSARGE. 312 :16. 3ª ed.. 1995. Hum. In: Head and Neck Surgery. PARKER. Genet. Thième Medical Publishers. Herdelberg. G...Y.K. – Waardenburg’s syndrome patients have mutations in the human homologue of the PAX-3 paired box gene. COUCKE.. HOTH. A. Behav. Obstetrícia Básica.. 29 :421-435. Nature. Mol. V. Mol. – Aspectos genéticos: identificação de famílias e gestantes sob risco de gerar crianças com alterações genéticas.. DIBBERN.genetic. van de BILT.N. M.F. NEWTON. LEE.. – Localization of a gene for non syndromic hearing loss (DFNA 5) to chromossome 7p15..W. GROSSE. Behavior and Effects. – Essential otolaryngology. JUUL. G.. WHITE. TASSABEHJI. POST. T. 52:455462. 1979..135-152.A.. – Mutations in paired domain of the human PAX3 gene cause Klein-Waardenburg syndrome (WS-III) as well as Waardenburg syndrome type I (WS-I). THERMAN.. PAPARELLA.. HANSEN. D. 5ª ed. BALEMANS. M.. A... R.. Sarvier. Am.A.. C.. Hum. – Coclear dysfunction in the Jerker mouse.W. STEEL. LOSKEN. 1995. 1980.J. V. – Características das Síndromes em Pediatria.& BEIGUELMAN. R. p. Otolaryngol. Genet. Hum. BALDWIN. ZHANG.P.. EHRLICH.R. SHEFFER. GORLIN... J. NY. G. N. North Am. PADBERG.. A. Springer. M.. In: PAPARELLA. E. Clin. P. J. 4:2159-2163. van VELZEN.W. – Color Atlas of Genetics. pp.. LIPSKY. J. K.R.Saunders Co. 1995. New York.. 8:251-255. P.. – Molecular genetics of deafness. G.. M. 16 :155-158. H. FRANTS.V.Genet.Perda Auditiva de Origem Genética 57 BEIGUELMAN. KREIBORG. R.H. 1994. R. H. Diagn. 1993. SMITH.. C. 1996. GRAVHOLT. – Waardenburg syndrome type 2 caused by mutations in the human microphtalmia (MITF) gene. S. HARRIS.. CLARREN. N. NEWTON. 195pp. MILUNSKY. van LAER..

Deficiência Auditiva 1 .

da qual provém a maior parte das ciências modernas. As contribuições teóricas auxiliam diretamente na compreensão de um determinado fenômeno. A Física é a mais fundamental e a mais geral das ciências. Por outro lado. a pressão sangüínea. tanto em sua . Na verdade. Computação. A Física pode fornecer dois tipos diferentes de contribuição para outras ciências: teóricas e técnicas. dentre elas: Medicina. etc. etc. bombeamento. Engenharia. Pedagogia. há milhares de anos. vêm intrigando a mente humana. Sendo um ramo da Física. bem como uma lógica adequada para o desenvolvimento filosófico a respeito de nossa própria existência e de outros aspectos humanos importantes que. Por exemplo. a Física é o equivalente atual da antiga Filosofia Natural. as contribuições técnicas compreendem o desenvolvimento de aparelhos e equipamentos (mecânicos e eletrônicos) que auxiliam no desenvolvimento e aperfeiçoamento de recursos específicos das mais diversas áreas. a Acústica pode ser definida como a ciência que se preocupa com o estudo do som.Noções Básicas sobre Acústica. Fonoaudiologia. Psicoacústica e Calibração Iêda Chaves Pacheco Russo INTRODUÇÃO O conhecimento de como é o universo e de como a natureza opera é o objeto da Física. Psicoacústica e Calibração 59 3 Noções Básicas sobre Acústica. que pode nos fornecer uma base segura. a mais geral e ampla das ciências. consideremos a Biologia: se olharmos mais de perto os processos biológicos dos seres vivos. Psicologia. veremos que existem muitos fenômenos físicos envolvidos: a circulação do sangue.

verificaremos que todas estão corretas. “havendo ainda a participação de uma atividade característica da alma. Finalmente. Usualmente a Acústica pode ser estudada segundo dois aspectos: Acústica Física. Ao Fisiologista interessa a maneira pela qual o som caminha pelas vias auditivas até atingir o cérebro.60 Fonoaudiologia Prática produção. pois cada profissional lida com o conceito de som de acordo com o interesse e a necessidade de sua área de conhecimento. relacionada à sensação que o som produz nos indivíduos (RUSSO. ou seja. 1993). por sua vez. Entretanto. o Psicólogo necessita das informações do Físico para poder comparar as sensações de freqüência e intensidade com os atributos físicos mensuráveis do som que. A primeira abordará as noções básicas da Acústica Física. Na segunda parte. os quais. Se analisarmos cada uma das respostas dadas. além de outros aspectos. serão enfocados alguns temas relacionados à Acústica Fisiológica ou Psicoacústica. com o intuito de medir a acuidade auditiva do indivíduo. dimensões mensuráveis. qualidades e processos de mensuração. Este capítulo fornecerá as noções básicas das ciências que fundamentam e constituem a base do conhecimento para a Audiologia. que trata das vibrações e ondas mecânicas e a Acústica Fisiológica ou Psicoacústica. determinaram a área de sensibilidade do ouvido humano. Para o Psicólogo o som é uma sensação inerente a cada indivíduo. a terceira parte tratará do processo de calibração e sua importância na obtenção precisa dos resultados obtidos na avaliação audiológica. nossas percepções sensoriais não são apenas sensações do nosso sistema nervoso. Os testes audiométricos subjetivos utilizados na Audiologia. Para o fisiologista alemão HERMANN VON HELMHOLTZ. A Audiologia. NOÇÕES BÁSICAS SOBRE ACÚSTICA FÍSICA Onda sonora e as propriedades de transmissão De acordo com DAVIS (1970). se perguntarmos a um indivíduo o que é som ele responderá: som é tudo aquilo que ouvimos. Para o Físico o som é uma forma de energia vibratória que se propaga em meios elásticos. com ênfase na caracterização da onda sonora. por sua vez. estando dividido em três partes. é a ciência da audição e tem a sua base científica na Psicoacústica. são chamados testes psicométricos ou psicoacústicos e só foram possíveis a partir de estudos psicoacústicos. transmissão quanto na detecção. as propiciam. A abordagem psicológica na definição do som parece ter um apelo . determinação do nível de audição e sensação e aspectos psicoacústicos da percepção do som. seus aspectos. para se chegar da sensação dos nervos até a representação daquele objeto que provocou a sensação”. que incluem a faixa de audição humana. observamos uma interdependência destas áreas.

uma barra no xilofone.000 4. por exemplo: água. É mecânica. 1992).0 1. desde senoidal. tendo como referência as sensações que estão associadas à variedade de sons que nos estimulam diariamente. cordas. diferir em altura. ainda assim existe som. Violino 1.1 – Representação esquemática de três ondas sonoras: forma de onda e espectro de amplitude. quadrada. elas são capazes de funcionar tanto como fonte de um som quanto meio para sua transmissão (RUSSO.0 1. mas outros meios como. um evento sonoro ocorreu e este pode ser transmitido para algum meio. como conseqüência do aumento ou diminuição da pressão sonora. uma membrana de um tambor.Noções Básicas sobre Acústica. Muitos corpos podem servir como fontes sonoras: as cordas de um instrumento musical como o violão. aço também são capazes de transmitir som.0 2. 1993). periódica ou aperiódica e apresentar espectros discretos ou contínuos. Devido ao fato das estruturas moleculares terem massa e elasticidade finitas. A onda sonora é.000 4. primordialmente. a onda sonora pode assumir várias formas. Quando um abalo faz com que uma fonte sonora vibre ou oscile. Se um corpo pode ser posto em movimento vibratório ele necessita de duas propriedades físicas que são inerentes a cada corpo: massa e elasticidade (SPEAKS.000 4. triangular até complexa. Entretanto. é tridimensional. ainda. fios. pode. Amplitude . intensidade e timbre em função das características físicas da fonte sonora e dos respectivos componentes tonais por ela gerados (Fig. etc. O ar é provavelmente o meio mais comum de ser encontrado. Psicoacústica e Calibração 61 intuitivo. é capaz de produzir perturbações ou variações na densidade do meio ao seu redor. pois necessita de um meio material para propagar-se. Caracterizada. produzida por um elemento vibrador ou fonte que. então.000 3. se uma árvore cai em uma floresta e não há ninguém por perto para ouvir. há um pré-requisito indispensável para um corpo funcionar como fonte sonora: precisa ser capaz de vibrar. pois as propriedades físicas da fonte que gerou este evento e do meio no qual ele foi transmitido não podem ser esquecidas na definição de som.000 Hz 1.000 2.1).000 2.000 3.000 3. 3. Todavia.000 Hz Freqüência FIGURA 3. pois sua propagação se dá em todas as direções. pois parece ser mais fácil a compreensão dos eventos físicos que caracterizam o som.000 1. quando estimulado.000 Hz Piano Diapasão 1. por sua(s) freqüência(s) e pela amplitude de cada uma delas. não o fazendo no vácuo.

Amplitude A outra dimensão da onda sonora é a chamada amplitude (A) que é a medida do afastamento ou deslocamento horizontal das partículas materiais de sua posição de equilíbrio.2 – Representação de dois movimentos ondulatórios de diferentes freqüências.2). A expressão ciclos por segundo foi substituída por hertz (Hz) em homenagem ao físico alemão HEINRICH HERTZ.002 FIGURA 3. quando é medida em um tempo ou ângulo Pressão sonora instantânea em Pa B 4 2 A (A) Pico máximo (P-P) Pico a pico 0 A –2 –4 B 90 180 270 θ em graus 360 FIGURA 3.0005 0.62 Fonoaudiologia Prática Dimensões das ondas sonoras Freqüência Chama-se freqüência (f) o número de ciclos que as partículas materiais realizam na unidade de tempo (segundo). . + Amplitude 0 – 0.001 Tempo (s) 0.0015 0. As ondas sonoras propagadas através do ar ocorrem em sincronia com a vibração de uma fonte sonora. 3.3 – Representação de dois movimentos ondulatórios de mesma freqüência com diferentes amplitudes. sendo esta a unidade de medida usada internacionalmente. A taxa na qual a fonte sonora vibra em hertz (Hz) é conhecida como a sua freqüência (Fig. A amplitude pode ser instantânea.

mas da fonte sonora que o produziu.Noções Básicas sobre Acústica. mais grave ele o será. O tom puro não é encontrado na natureza. intensidade e timbre. 1993). A altura é a qualidade relacionada à freqüência da onda sonora que. Qualidades da onda sonora Às dimensões ou atributos da onda sonora estão relacionadas as qualidades: altura. como geralmente são empregados. mais forte é o som. equivalentes aos termos agudo e grave e não à intensidade sonora. Dela se origina o chamado tom puro.3). juntamente com a pressão efetiva e a energia transportada pelo som (Fig. quanto maior forem a amplitude. Desta maneira. nos permite classificá-la em uma escala que varia de grave a agudo . é importante observarmos que os termos alto e baixo referem-se a ondas sonoras de alta e baixa freqüência. proveniente de uma relação que contém uma função de seno. por exemplo. sendo um dos processos físicos utilizados na medida desta. também denominada de amplitude de pico e corresponde em uma onda senoidal a 90 ° ou 270°. permitindo-nos classificá-la dentro de uma escala que varia de fraco a forte. constituído por uma única freqüência. pode ser máxima. sendo. mais agudo é o som. Quanto menor forem. sendo gerado apenas eletronicamente. A amplitude relaciona-se à intensidade sonora. Encontra grande aplicação na área de Audiologia. a mesma nota musical emitida por instrumentos diferentes. mais especificamente na mensu- . Quanto mais alta for a freqüência. Psicoacústica e Calibração 63 de rotação definidos. portanto. Onda senoidal (tom puro) Denomina-se onda senoidal a onda sonora que resulta de um movimento harmônico simples. Ainda com relação à freqüência. mas sim da fonte sonora. A intensidade é uma qualidade relacionada tanto à amplitude da onda sonora quanto à sua pressão efetiva e sua energia transportada. O timbre não é uma qualidade do som. graças à contribuição das diversas freqüências harmônicas de que se compõe um som denominado complexo (RUSSO. por sua vez. 3. Através dele podemos diferenciar. embora o som do diapasão pareça com um tom puro. finalmente relacionada à raiz média quadrática (rms) dos desvios da pressão sonora. mais fraco ele o será. e. Tipos de ondas sonoras Dependendo do número de freqüências presentes na onda sonora ela pode ser classificada em senoidal ou complexa periódica ou aperiódica. a pressão efetiva e a energia transportada pela onda sonora. Quanto mais baixa for a freqüência. embora este último seja uma qualidade não do som.

4 – Representação gráfica de uma onda senoidal (tom puro). pode ser decomposta ou Deslocamento (cm) λ 3 2 1 0 0 5 λ  3 Distância (cm) 10 λ  5 FIGURA 3. constituídos por mais de uma freqüência (Fig. em homenagem a este matemático. na determinação dos limiares tonais do indivíduo. freqüência ou fase. “O grau de complexidade de uma onda sonora complexa depende do número de ondas senoidais combinadas. Este teorema foi primeiramente proposto por um matemático francês que viveu na época de Napoleão I. bem como dos valores dimensionais específicos de amplitude.5 – Representação gráfica de uma onda complexa. ou seja.4). segundo padrões internacionais (Fig.64 Fonoaudiologia Prática + Amplitude 0 – 0. Desta série deriva um processo denominado análise de Fourier que significa que qualquer forma de onda complexa. realizada com o uso de audiômetros calibrados.0005 0. 3.002 FIGURA 3. A voz humana e o som produzido por instrumentos musicais constituem alguns exemplos de sons complexos. chamado JOSEPH FOURIER. ração da acuidade auditiva. freqüência e fase dos componentes senoidais”. 3.0005 0.5). . A série de ondas senoidais que combinadas formam a onda complexa é conhecida como série de Fourier.001 Tempo (s) 0. Onda complexa Uma onda complexa pode ser definida como sendo qualquer onda sonora composta de uma série de senóides simples que podem diferir em amplitude. isto é.

Psicoacústica e Calibração 65 analisada para determinar as amplitudes. 1993). f3.. cuja freqüência predominante e fundamental é de 440 Hz. ou até o último componente da série harmônica. são numerados. automóveis. para que uma onda complexa seja periódica. não teremos maiores dificuldades em diferenciálas. por sua vez. a partir da freqüência mais baixa da série – freqüência fundamental (f0) conhecida como primeiro harmônico de f1. aperiódicos (RUSSO. ao piano e no diapasão. O termo relação harmônica quer dizer que as freqüências de todas as senóides que compõem a série devem ser múltiplas integrais (números inteiros) da freqüência senoidal de mais baixa freqüência da série. é uma segunda categoria de forma de onda e seu nome deriva exatamente da falta de periodicidade. alguns sons de fala. suponhamos agora que a nota musical lá. contudo. A onda aperiódica. Ao invés disso. até mesmo. cachoeiras e. 1993).. Assim. as características do ciclo da onda são duplicadas exatamente nos demais ciclos. Entretanto. seja tocada em um instrumento como o violão e. imprevisível. até a mais alta. Elas se repetem indefinidamente. Certamente. ao mesmo tempo. seus componentes senoidais não podem ser selecionados ao acaso. . Todas as ondas sonoras podem ser classificadas com relação à presença ou ausência de periodicidade e ao grau de complexidade da onda. De acordo com o teorema de Fourier. f2. Todas as senóides incluídas na série harmônica são chamadas de harmônicos. a quantidade e a qualidade dos harmônicos irão variar em função das características físicas de cada fonte sonora (RUSSO. ao ouvi-las. Estes. Assim. freqüências e fases das ondas senoidais que a compõem. para compreendermos melhor o conceito de timbre. por esta razão. consecutivamente. Onda aperiódica A principal característica distintiva das ondas periódicas complexas é a sua regularidade no tempo ou periodicidade. pois apesar de sabermos que se trata da mesma nota musical. é muito difícil e quase impossível prever a forma da onda num intervalo de tempo a partir do conhecimento de suas características durante outro intervalo de tempo de igual duração. ao acaso.. isto é. precisam obedecer a um requisito matemático chamado de relação harmônica.Noções Básicas sobre Acústica. O movimento vibratório de uma onda aperiódica é. aleatório e. qualquer onda complexa consiste de um número de ondas senoidais simples somadas. As ondas aperiódicas são encontradas diariamente e exemplos familiares são os ruídos produzidos por aviões. principalmente os sons sibilantes são caracterizados por movimentos vibratórios aleatórios. isto é. Onda periódica Quando a onda sonora se repete a iguais intervalos de tempo ela é conhecida como onda periódica.

isto é. sendo a menor energia necessária para ser ouvida da ordem de 10–16 watt/cm2 ou 10–12 watt/m2. A energia sonora é proporcional ao quadrado da pressão sonora de forma a relação que para a pressão é de 1: 1.000 ou 1:10 12 para o mesmo tom de 1. este é denominado processo relativo de medida da intensidade . em homenagem a Alexander Graham Bell. inventor do telefone. que são.000. Também podemos fazê-lo através da energia que atravessa uma área na unidade de tempo. Entretanto.000 Hz. o Newton/m2 ou dina/cm2. Quando a pressão ou a energia sonora de um ruído decrescem.000. mas diretamente proporcional a uma constante (K) multiplicada pelo logaritmo do estímulo. ou seja. para a energia é de 1:1. Finalmente. Matematicamente: S = K log E/E ref Neste caso. ao receber um estímulo (E). medimos a sua amplitude em metros ou centímetros. o nível de intensidade sonora (NIS) e o nível de pressão sonora (NPS). da mesma forma que quando ambas aumentam. isto é. podemos afirmar que a sensação produzida pelo som não é diretamente proporcional à pressão ou à energia.000. Quando medimos o afastamento da partícula material de sua posição de equilíbrio. pela pressão efetiva. cuja unidade de medida é o decibel. tomando por base um estímulo preexistente (E ref). tomando por base uma pressão ou uma energia de referência. tomando um valor de referência que estabeleça uma razão ou relação entre os valores de energia ou pressão. existe um aumento em nossa sensação de intensidade sonora. 20 µPa e 10–12 watt/m2 ou 10–16 watt/cm2. Os três processos são denominados processos absolutos de medida da intensidade. se substituirmos o estímulo pela energia ou pela pressão.000 Hz um milhão de vezes a partir de 20 µPa até que este seja incômodo aos nossos ouvidos. O Bel era uma unidade usada para medições de perdas nas linhas . pois fornecem diretamente os valores através das respectivas unidades. ou seja. nossa sensação auditiva também o faz. intensidade sonora e auditiva não variam linearmente. Quando usamos um processo de medida de intensidade sonora. um indivíduo.000. Podemos aumentar a pressão sonora de um tom de 1. um valor de referência. respectivamente. usando como unidades o Pascal. através da força exercida pela partícula material sobre uma superfície na qual incide.000. em watt/m2 ou erg/cm2s.66 Fonoaudiologia Prática Processos de medida da intensidade sonora A intensidade de uma onda sonora pode ser medida através de processos absolutos e relativos. mas a uma constante multiplicada pelo logaritmo da pressão ou da energia. Os processos que tomam por base esta lei são chamados de processos audiológicos ou relativos de medida da intensidade sonora. De acordo com a lei de Fechner-Weber. a sensação (S) não é proporcional ao estímulo.

1. Sendo o decibel uma unidade relativa. definido como uma raiz que nos diz em que razão um valor é maior ou menor do que outro. TABELA 3. ou seja. A relação entre intensidade absoluta em watt/cm 2 e dB NIS é mostrada na Tabela 3. o resultado é expresso em dB NIS . Sendo assim. nos EUA.Noções Básicas sobre Acústica. Psicoacústica e Calibração 67 telefônicas. da qual derivou o decibel (dB). a menos que a intensidade de referência seja especificada. Qualquer confusão pode ser evitada se uma intensidade convencional de referência for comparada a alguma intensidade absoluta e se pudermos calcular a intensidade relativa. tomado como referência. Quando a referência for igual a 10–16watt/cm 2 ou 10 –2watt/m2. uma vez que se tal referência for modificada o resultado será diferente. Nível de intensidade sonora (NIS) (sound intensity level – SIL) O decibel é uma unidade de medida ambígua. NIS = 100 dB re 10–16 watt/cm2.1. a intensidade de energia de referência deve ser sempre especificada. Chama-se nível de intensidade sonora (NIS) desse som o resultado numérico da expressão: I NIS =10 log  I0 onde I0 é igual ao menor valor de intensidade de energia audível.Relação entre intensidade absoluta em watt/cm2 e dB NIS. sendo este último. a décima parte do Bel. isto é: 10–16 watt/cm 2. escreve-se da seguinte forma: NIS = 100 dB relativo a 10–16 watt/cm2 ou simplesmente. Consideremos um som cuja intensidade sonora seja I. dB NIS (re 10–16 watt/cm2) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Intensidade absoluta (watt/cm2) 10–16 10–15 10–14 10–13 10–12 10–11 10–10 10–9 10–8 10–7 10–6 10–5 10–4 . devendo ser especificado o resultado em decibel NIS (dB NIS).

Ao invés disto.2 – Relação entre pressão sonora e dB NPS. o NPS aumenta em 6 dB. equivale à menor intensidade de energia audível: 10–16 watt/cm2.002 0. Chama-se nível de pressão sonora o resultado da expressão numérica: P NPS = 20 log  P0 onde P0 é igual ao menor valor de pressão sonora audível.2 2 20 Relação entre NPS e NIS Operando com NIS e com o NPS. o que acontece quando a intensidade de energia é duplicada. é necessário o trabalho com logaritmos. não permitem. imprescindível especificarmos o valor tomado como referência. primeiramente. adições ou subtrações comumente utilizadas. dB NPS (re 20 µPa) 0 20 40 60 80 100 120 Pressão sonora (Pa) 20 µ 200 µ 0. Matematicamente: I NIS =10 log  I0 . 20 µPa que. pois. No caso do nível de pressão sonora. por não serem processos lineares ou absolutos de medida da intensidade sonora.02 0. A relação entre pressão sonora e dB NPS pode ser encontrada na Tabela 3. Quando a intensidade de energia é duplicada. Consideremos agora um som cuja pressão sonora seja P. por sua vez. o padrão de referência equivale à menor pressão sonora audível. calculemos. o NIS aumenta em 3 dB e quando a pressão sonora é duplicada. TABELA 3. portanto. ou seja. Para sabermos o porquê desta diferença de aumento entre os dois processos relativos de medida da intensidade.68 Fonoaudiologia Prática Nível de pressão sonora (NPS) (sound pressure level – SPL) O decibel é uma unidade relativa sendo. isto é: 20 µPa. sendo o resultado especificado em decibel NPS (dB NPS).2.

a decolagem de um avião a jato. o NPS aumenta em 6 dB. ao duplicarmos a pressão sonora. lágrimas.Noções Básicas sobre Acústica. a buzina de um carro. um mecanismo de defesa e alerta extremamente importante para nossa . considerado como uma das mais perfeitas obras de engenharia da qual somos dotados. a música preferida. principalmente por intermédio da linguagem falada. até um grito de socorro. adquirida basicamente através da audição. Como se fosse um radar. Vejamos agora o que acontece quando dobramos a pressão sonora.3 + 20 log P/P0 NPS2 = 6 dB + NPS1 (log 2 = 0. participação e segurança vitais. constituindo. fornecendo-nos informações sobre a localização e a distância que nos encontramos da fonte sonora. as quais compartilhamos com os nossos semelhantes. o NIS2 será: NIS2 = 10 log 2I/I0 NIS2 = 10 log (2 x I/I 0) = 10 log 2 + 10 log I/I 0 ora: log 2 = 0. Dependendo do indivíduo. ao duplicarmos a intensidade de energia.3) Concluindo.. risos.3 + 10 log I/I0 NIS2 = 3 dB + NIS 1 Portanto.3 e 10 log I/I0 = NIS1 Portanto: NIS2 = 10 x 0. o NPS2 será: NPS2 = 20 log 2P/P0 NPS2 = 20 log (2 x P/P0) = 20 log 2 + 20 log P/P0 NPS2 = 20 x 0. Desde o batimento cardíaco no peito de nossas mães. o disparo de um canhão. classificadas e arquivadas na memória de seu cérebro. a cantiga de ninar. calculando a variação no NPS: P NPS1 = 20 log  P0 Ao duplicarmos a pressão (2P).. o NIS é acrescido em 3 dB. sensações de prazer ou desprazer. Psicoacústica e Calibração 69 Duplicando-se a intensidade de energia (2I). NOÇÕES BÁSICAS Psicoacústica SOBRE ACÚSTICA FISIOLÓGICA Durante toda a vida o homem recebe uma corrente contínua de informações sonoras que são captadas por seus ouvidos. nossa audição estende-se em todas as direções e a grandes distâncias. assim. os sons podem provocar as mais diversas reações físicas e emocionais: sustos. nada escapa ao sensível ouvido humano.

1993). STEVENS & NEWMAN. cujos resultados são perfeitamente válidos nos dias de hoje. cujo fluxo não cessa nem mesmo quando dormimos. desde puros ou complexos. Centenas de milhares de sinais sonoros. está relacionada àquilo que ouvimos. FECHNER e WEBER e. duração – tempo em segundos da vibração sonora. periódicos ou aperiódicos. intensidade. Sensação de freqüência – “pitch” A sensação de freqüência é um atributo da impressão auditiva que mostra uma elevação ou diminuição na percepção da escala . e timbre – qualidade fornecida pela combinação harmônica do som. A Audiologia. neste século. SIVIAN e WHITE & BÉKÈSY. o ouvido humano necessita de algumas informações básicas referentes a quatro aspectos: “pitch” – sensação subjetiva de freqüência . A Audiologia é a ciência da avaliação da audição e tem sua base científica na Psicoacústica que. descrevendo as relações existentes entre nossas sensações auditivas e as propriedades físicas de um estímulo sonoro. mas a relatos dos ouvintes sobre tais sons. horas a fio. ainda. a fim de determinar a natureza do distúrbio e o local da lesão na via auditiva. 1993). forma de onda. Os testes audiométricos subjetivos utilizados em Audiologia. etc. pois uma é a base da outra (RUSSO. para determinar a média dos resultados obtidos para um grande número de indivíduos a fim de investigar estes efeitos. em relação a ruídos. de rápida aplicação a um indivíduo em particular. velocidade. sons musicais. vozes humanas.70 Fonoaudiologia Prática segurança vital. podendo submeter os pacientes a inúmeros testes. A diferença de abordagem. DAVIS & GLORIG. Aspectos psicoacústicos da percepção do som Na percepção auditiva dos sons. “loudness” – sensação subjetiva de intensidade. contudo. o que efetivamente ocorreu. por sua vez. são captados por nossos ouvidos que permanecem em constante vigília. A Psicoacústica lida com os atributos da sensação do indivíduo para freqüência (pitch). decorrente das características da fonte sonora que o produziu (RUSSO. por FLETCHER & MUNSON. só foram possíveis a partir das pesquisas psicoacústicas realizadas no final do século passado por HELMHOLTZ. não impede o intercâmbio de idéias entre as duas disciplinas. A Psicoacústica interessa-se por pequenas diferenças e efeitos sutis. como por exemplo: sua freqüência. em geral. Está relacionada à habilidade dos ouvintes em distinguir diferenças entre os estímulos e não diretamente aos mecanismos fisiológicos que servem de base para a detecção ou diferenciação dos sons. A diferença básica entre a Audiologia e a Psicoacústica reside na metodologia empregada. por outro lado. com o intuito de medir a acuidade auditiva do indivíduo. utiliza-se de testes simples. para a intensidade (loudness) e. principalmente na década de 30.

Para um tom puro isto corresponde à sua freqüência e para uma onda complexa periódica corresponde à freqüência fundamental (MOORE. A loudness é definida como sendo o atributo da sensação auditiva em termos de quais sons podem ser ordenados em uma .000 Hz. podemos dizer que quanto maior a amplitude de um som mais intensamente o ouvimos. STEVENS & D AVIS revelaram que o ouvido humano muito aguçado pode detectar uma diferença no tempo de duas notas musicais da ordem de 0. percebendo a ordem de dois eventos sonoros distintos. Em geral. Por outro lado. o som não é mais ouvido. Quando a pressão sonora é reduzida.10 ou 0.01 segundos. 1986). dando-nos cerca de 1. variando de graves a agudos. mudanças de freqüência da ordem de 1% (o intervalo entre uma nota musical branca e uma preta do piano é da ordem de 6%). Sensação de intensidade – “loudness” É também uma impressão subjetiva relacionada à intensidade de um som a partir de sua pressão. graças à audição estereofônica. minutos ou dias. podendo detectar na faixa de 20 a 20.20 segundos para perceberem a diferença. Psicoacústica e Calibração 71 musical e está sujeita. Com apenas um ouvido podemos detectar mudanças temporais da ordem de 1 milionésimo de segundo. Uma vez que é um atributo subjetivo. à altura. não pode ser medido diretamente. separados por apenas 1/50 de segundo (BOOTHROYD. Podemos detectar diferenças de cerca de 10 milionésimos de segundo de intervalo de tempo entre os estímulos sonoros que atingem nossas orelhas. a sensação de intensidade também decresce e. ou seja. A sensação de freqüência está relacionada à taxa de repetição da forma da onda de um som. Duração Os indivíduos diferem extraordinariamente nas suas habilidades para julgar intervalos de tempo em segundos. A menor pressão sonora capaz de impressionar o ouvido humano é de 20µPa para um tom de 1. embora tenha sido criada uma unidade denominada sone para medir a sensação de freqüência. 1986). 1989). tonalidade das ondas sonoras. da sensação auditiva em termos de que sons podem ser ordenados.000 Hz e podemos aumentá-la um trilhão de vezes até que atinjamos o limiar da dor. Pesquisas têm mostrado que o ouvido humano é notavelmente sensível às diferenças de freqüência. energia ou amplitude. dependendo da freqüência. ouvidos menos sensíveis podem requerer 0.Noções Básicas sobre Acústica. A duração está relacionada à habilidade em detectarmos diferenças nos estímulos sonoros em função do tempo. abaixo de certo nível de pressão.000 intervalos discrimináveis nesta faixa (BOOTHROYD. primeiramente. embora não haja linearidade neste processo e variações existam.

que equivale à sensação de intensidade em dB produzida para um tom de 1. 1986). A unidade de medida da loudness é o fone.6 – Curvas de igual audibilidade ou isofônicas (FLETCHER & MUNSON.6. é definido . sendo possível. a partir das curvas de igual audibilidade ou isofônicas. 1989). determinar a associação entre essas duas unidades (G ONZALEZ. foi decidido que o nível correspondente a 1 sone seria igual a 40 fones. ilustradas na Figura 3. Nossa sensibilidade auditiva para mudanças na intensidade sonora é menos precisa do que para as de freqüência.000 2m 3 4 6 8 10 (KC/S) FIGURA 3. Timbre Na natureza pode ser encontrada uma infinita série de variedades na qualidade de um tom e. Precisamos de pelo menos 1 dB de intervalo para percebermos diferenças na intensidade. dando-nos na faixa audível cerca de 100 intervalos discrimináveis entre o limiar de audibilidade e o de desconforto (BOOTHROYD.000 Hz. com base no conhecimento de que cada aumento ou diminuição do nível de audibilidade de um som em 10 fones corresponde ao dobro ou à metade da audibilidade. determinadas em experiências realizadas por FLETCHER & MUNSON.10 –5 N/m 2 130 120 110 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (C/S) Limiar da Audibilidade 80 70 60 50 40 30 20 10 Fone 15 Freqüência 20m 30 40 60 80 100 200 300 400 600 800 1. 2.72 Fonoaudiologia Prática escala que varia de fraco a forte (MOORE. assim. ainda é possível descobrir neles uma base fundamental e relativamente simples para sua classificação e descrição. 140 Nível de pressão sonora (dB) Ref. 1933). o que corresponde a uma mudança de 10%. A fim de saber quantas vezes um som é mais audível do que outro. O que torna possível a distinção entre a mesma nota musical executada em instrumentos diferentes depende da qualidade e da quantidade de harmônicos presentes na onda sonora complexa. modificados pela sensação de freqüência absoluta e pela intensidade total. 1980).

e sabe-se que o timbre de um som pode ser alterado por mudanças na intensidade e/ou no número dos seus componentes harmônicos. para um tom de 1. alterações no modelo sonoro. os valores de pressão sonora. Este valor de pressão determinou o estabelecimento do 0 dB NA (nível de audição). Nestes experimentos foi determinada a faixa de audição humana. a mais fraca intensidade sonora capaz de impressionar o ouvido humano para um tom puro. incluindo o limiar mínimo de detecção ou audibilidade.000 Hz de ultra-som. também. ou o nível de audição. A faixa de freqüências audíveis difere para alguns animais. 1982). cães = 15 Hz a 50 kHz. realizados nos Laboratórios Telefônicos Bel nos EUA. com idades variando entre 18 e 25 anos. também. eram dispostas as freqüências. que compreendia a área de freqüências de 20 a 20. Neste mesmo gráfico foram. na Inglaterra. Sendo também uma impressão subjetiva.000 Hz. morcegos = 10 kHz a 120 kHz. Entretanto. tomando por base a freqüência de 1. posteriormente. denominada faixa audível.Noções Básicas sobre Acústica. em 50% das vezes em que o estímulo sonoro é apresentado. na abscissa. ou seja. Teoricamente existem ondas sonoras de qualquer freqüência. e na ordenada. no Laboratório Nacional de Física. com o uso de fones. registrados os limiares de desconforto que. golfinhos = 10 kHz a 240 kHz (OKUNO. foi determinada para um grupo de indivíduos otologicamente normais.000 Hz encontra-se a 120 dB e dor a 140 dB. CALDAS. O procedimento foi empregado para as demais freqüências e foi construído um gráfico onde. O timbre está diretamente relacionado à nossa habilidade de analisar freqüências e depende das várias combinações de freqüências e intensidades no modelo físico da estimulação acústica (D AVIS. Os mesmos testes foram. Determinação do nível de audição A área de audibilidade. isto é.000 Hz. Faixa de audição humana O ouvido humano não é igualmente sensível para todas as freqüências e vários experimentos psicoacústicos foram realizados com o intuito de esclarecer as relações existentes entre as alterações nas propriedades físicas das vibrações sonoras e as correspondentes alterações subjetivas na sensação auditiva. 1970). inicialmente para tons puros apresentados em campo livre e. CHOW.000 Hz e a pressão sonora de referência de 20 µPa. o ouvido humano é sensível somente aos sons cuja faixa de freqüências situa-se entre 20 e 20. tais como: gatos = 10 Hz a 60 kHz. não pode ser medido diretamente. Psicoacústica e Calibração 73 como timbre. . Ondas sonoras situadas abaixo de 20 Hz são chamadas de infra-som e acima de 20.

diferentes para cada freqüência e a audiometria tonal mediria. embora inclua freqüências mais baixas (área da freqüência fundamental) e mais altas (formantes de várias consoantes). a linha contínua representa a mediana da população (50%) e as tracejadas representam o restante desta. O audiômetro de tons puros foi projetado como um instrumento eletrônico calibrado de tal forma que a leitura zero para cada freqüência correspondesse a um nível de audição médio para jovens adultos normais. O resultado era anotado em um gráfico que horizontalizou os limiares de audibilidade – o audiograma. uma zona de limiares de audibilidade.7 – Campo dinâmico de audição. Níveis de audição positivos representariam a pressão adicional necessária para ser ouvida por ouvidos menos sensíveis do que a média da população e foram colocados para baixo para expressar a idéia de redução na sensibilidade auditiva. ou seja.5 125 250 500 1k 2k 4k 8k 16k 20k Hz Sons audíveis Sons inaudíveis Dor Intolerância Desconforto Pascal 200 20 2 Zonas de limiar FIGURA 3. as freqüências variam de 125 a 8.000 Hz. ao contrário dos gráficos físicos.74 Fonoaudiologia Prática dB (NPS) 140 120 100 Área dos sons audíveis 0. por sua vez. . Observa-se. com intensidades variando de 40 a 65 dB NA. portanto.002 200µ 20µ 80 60 Área da fala 40 20 0 62. 20 µPa.000 Hz. também. A razão de existirem valores negativos (–5 e –10 dB NA) justificou-se pelo fato de existirem indivíduos que ouviram valores de pressão sonora inferiores ao valor de referência. o número de dB em que o limiar do indivíduo se situasse com relação a cada valor médio. em torno de 100 Hz e indo até aproximadamente 8. sendo sua audição considerada como acima do normal.02 0.000 Hz em intensidades que vão desde –10 dB a 120 dB NA. pois. ao invés de uma única linha marcando o limiar mínimo para tons puros. portanto.7 podemos observar várias linhas. Na Figura 3. No audiograma. iniciando.2 0. criando-se. que a área da fala concentra energia na faixa de freqüências entre 400 e 4. Os valores de nível de pressão sonora eram.

Inicialmente. um medidor de nível sonoro ou analisador de espectro. 1994). 1993). intensidade e tempo e verificar o funcionamento dos equipamentos utilizados em Audiologia. Algumas vezes os resultados dos testes por si mesmos revelam a necessidade de calibração do instrumento. verificando com o uso de seu próprio ouvido. seus respectivos níveis de sensação serão 80. uma vez que a calibração periódica determina se o equipamento está de acordo com os padrões apropriados para cada um dos instrumentos ou se sofreram alterações com o tempo de uso. um microfone de condensador (pressão e campo livre). imaginarmos três indivíduos com níveis de audição médios de 20. um peso de 500 g. por exemplo. Processo de calibração O primeiro passo para aprender como verificar o funcionamento e calibrar o equipamento é a leitura do manual de instruções que o acompanha.Noções Básicas sobre Acústica. O processo de calibração eletroacústica deve ser realizado por um técnico habilitado pelo próprio fabricante do equipamento. Equipamento para a calibração O equipamento básico para calibração dos níveis de saída incluem: um voltímetro. estando livre de distorção ou interferência de ruído indesejável (WILBER. é recomendável que o fonoaudiólogo faça a calibração biológica do audiômetro. 60 e 40 dB NS. o zero audiométrico de cada indivíduo. Psicoacústica e Calibração 75 Se levarmos em consideração a variação individual encontraremos o nível de sensação. . Se. Ela é necessária para assegurar que um audiômetro produza um tom puro em um nível e freqüência específicos e que este sinal esteja presente somente no transdutor ao qual foi direcionado. ou seja. 40 e 60 dB expostos a um som de 100 dB NA. Equipamentos calibrados com a freqüência exigida podem contribuir para aumentar a confiabilidade do fonoaudiólogo nos resultados dos testes audiométricos realizados. alto-falantes e vibrador ósseo. um acoplador mecânico para mensuração do vibrador ósseo (mastóide artificial). A IMPORTÂNCIA Por que calibrar? DA CALIBRAÇÃO A calibração é um processo que visa controlar as características de freqüência. é um valor subjetivo e depende do nível de audição individual. É preferível assumir que o problema é do equipamento antes de atribuí-lo ao paciente sob teste. a saída do sinal acústico nos diferentes transdutores: fones. a diferença entre o seu nível de audição e o estímulo sonoro apresentado (SANTOS & RUSSO. um acoplador de 6 ml (NBS-9A para a ANSI e 318 para a IEC). isto é.

A saída é registrada em voltagem e depois transformada em dB (re 20 µPa) e comparada com os valores de NPS esperados para cada freqüência. O fone é colocado no acoplador e sobre ele é depositado um peso de 500 g. feita no acoplador de 6 ml. obedecendo a referência de limiares proposta pela norma ANSI S3. que utiliza o ouvido humano como referência e a outra a artificial ou eletroacústica. no mínimo mensalmente. fios enrolados ou partidos dos fones e vibrador ósseo. o audiômetro deve ser calibrado pelo próprio fabricante (WILBER . O padrão ANSI S3. antiga ISO. Uma é a biológica. mas a ênfase é dada à obtenção dos níveis de distorção do vibrador ósseo nas várias freqüências. Quando tais diferenças excederem os 15 dB em qualquer freqüência ou 10 dB em três ou mais freqüências. segundo os padrões ISO 7566 – 1987. tais como: plugs e tomadas. Embora seja possível de ser realizada. quando os atenuadores ou osciladores são manipulados. Diferenças de até 15 dB devem ser levadas em consideração através do uso de um cartão de correção que mostra a discrepância entre a saída do audiômetro e os padrões de calibração. a calibração biológica não é considerada tecnicamente correta por referir-se a um nível de audição arbitrariamente aceito por normas de padronização.76 Fonoaudiologia Prática Não é necessário ser portador de um ouvido especial ou absoluto para fazê-lo. A calibração eletroacústica consiste no uso de um microfone de condensador ligado a um acoplador de 6 ml. 1994). . freqüência e tempo. deve ser feita a inspeção do audiômetro a fim de verificar possíveis fontes de mau funcionamento. também chamado de “ouvido artificial”. cliques mecânicos audíveis através dos fones. botões e interruptores quebrados ou fora de alinhamento. através do uso do acoplador de 6 ml. atualmente em uso (WILBER. há duas abordagens para a calibração dos fones do audiômetro. pressupondo que os limiares para as vias aérea e óssea são equivalentes.1964 ou ANSI S3.6 – 1989. sendo preferível a calibração eletroacústica dos fones do audiômetro.6–1989. A calibração biológica é feita quando 10 indivíduos otologicamente normais de 18 a 25 anos de idade são submetidos. A seguir é gerado no fone um tom de baixa freqüência (125 ou 250 Hz) até que a intensidade mais elevada seja atingida. Neste procedimento também são avaliados os parâmetros de intensidade. Geralmente. 1953). Para a calibração do vibrador ósseo é empregada uma mastóide artificial. pois com um pouco de prática qualquer profissional pode ouvir falhas básicas no instrumento. volume semelhante ao do ouvido humano quando o fone está colocado (CORLISS & BURKHARD. 1994). A seguir.43 – 1992 fornece os valores apropriados para o vibrador ósseo do tipo B-71 usado com uma haste P-3333. à audiometria tonal para verificar se a média de sua audição está em 0 dB para cada freqüência.

0 15. não foi considerada definitiva e os estudos prosseguiram até que. contudo.000 2. todos funcionários dos Laboratórios Bell.5 6 9.0 54.000 8. selecionados 85 jovens adultos. ou seja.3 – Valores obtidos para o zero dB audiométrico.000 6.0 16. mais econômico.5 11. cada indústria fabricava o modelo cujas especificações audiométricas mais se adequassem aos julgamentos de seus engenheiros e consultores. a International Standards Organization (ISO). criado nos Laboratórios Telefônicos Bell. o coxim no qual o fone está embutido e o equipamento usado na calibração. Como os valores entre os dois padrões diferiram. Tal situação.000 3.4. levando em conta o tipo de fone empregado. os quais foram submetidos aos testes audiométricos que fixaram para o zero dB os valores de pressão sonora constantes na Tabela 3. composta por representantes de vários países.384 Hz e possuía um atenuador logarítmico.0 17.5 25. Psicoacústica e Calibração 77 Padrões de calibração para audiômetros e cabinas acústicas FOWLER e WEGEL. contudo.5 39.000 15 10 10 8.000 6.5 17. em 1964. denominado de “ouvido artificial” (modelo NBS 9A). abrangendo a faixa de freqüências de 64 a 8. Freqüência (Hz) 125 Diferença (dB) 9 250 500 1.000 3. Freqüência (Hz) 125 NPS (dB) 250 500 1.000 4. TABELA 3. Este modelo de audiômetro foi substituído pelo “Western Electric 2A”.000 8.5 8. Foram.5 . Quando os audiômetros foram introduzidos no mercado. o 0 dB nível de audição. 1991). em 1922. levou à incerteza e confusão quanto aos valores a serem tomados como referência na escala de intensidade para especificar a normalidade auditiva. empregando fones do tipo WE 705 A.0 A fixação destes valores.192 Hz (OLSEN.000 2. sem qualquer passado otológico. propôs novos valores para o nível de referência zero do audiômetro.Noções Básicas sobre Acústica.000 4.4 – Valores de conversão do padrão ASA – 51 para ISO – 64. TABELA 3. a American Standards Association (ASA) determinou experimentalmente para cada freqüência os valores de pressão sonora que correspondessem aos limiares de audibilidade normais. então. para converterse os valores de perdas auditivas obtidas no padrão ASA – 51 para o padrão ISO – 64 bastava adicionar para cada freqüência os valores encontrados na Tabela 3. que gerava oitavas de freqüências entre 32 e 16.3. descreveram o primeiro audiômetro eletrônico produzido comercialmente nos EUA: o modelo “Western Electric 1A”. segundo o padrão ASA – 51. Em 1951.000 16.5 21.

estes valores praticamente coincidiram com aqueles obtidos no padrão ISO – 64.5 17.0 47.6 – 1989. Entretanto.5 – Valores obtidos para o zero dB audiométrico nos padrões de calibração ASA – 51.000 18.5 11.5 9.5 13. Freqüência (Hz) ASA – 51 (dB) ISO – 64 (dB) ANSI – 69 (dB) 125 51. ISO – 64 e ANSI – 69.000 17. T ABELA 3.6 – 1969. Portanto.0 7.0 Em 1969. Estas recomendações se referem à construção do gráfico.5 8.0 6. IEC 1988 e ISO 7566 – 1987 são as que atualmente regem a calibração dos parâmetros acústicos dos fones dos audiômetros utilizados no processo de avaliação audiológica. A Tabela 3. e suas especificações básicas são recomendadas pela American Speech Hearing and Association (ASHA – 1974 e 1988) e adotadas pela ANSI S3.5 8.2 7. Freqüência (Hz) 125 250 500 1.6 mostra os níveis de pressão sonora que deverão constar na calibração dos fones TDH 49 e TELEX 1470 dos audiômetros.1 10.5 9.000 3.5 500 24.21 – 1978 e R – 1986. variando menos de 5 dB.000 8. permite o registro dos limiares de audibilidade do indivíduo. uma vez que os valores de referência para o zero dB diferem de padrão para padrão.3 8.78 Fonoaudiologia Prática TABELA 3. embutido no coxim MX 41/AR.8 15.1 11.0 27.000 14. medido no ouvido artificial NBS – 9A.0 250 39.5 26.2 7.5 13.0 2.6 – 1989). fixando novos valores para o nível zero de referência para audiômetros em sua norma regulamentadora ANSI S3. usando o acoplador NBS-9A.5.8 45.3 9. As normas ANSI S3.000 Nível de pressão sonora (dB)  TDH 49 TELEX 1470 47.000 26.0 9.5 .0 17. vigorando até o presente e podem ser encontrados na Tabela 3. realizou novo experimento com o uso do fone modelo TDH – 39.5 13.8 42.0 9. a antiga ASA. O audiograma.5 1.5 13.0 4. por sua vez. denominada American National Standards Institute (ANSI). ao se anotar no audiograma os níveis de audição de um indivíduo é importante especificar o padrão de calibração ao qual o audiômetro foi submetido.5 24.5 7.5 25.3 13.000 6.6 – American National Standards Institute (ANSI S3.5 10.000 4. segundo a norma ANSI S3.000 2.6 – 1989.

acoplado na mastóide (ANSI S3.0 8.0 1. 1991). não poderá ser totalmente à prova de som. isto é.5 .0 43.8 – Nível máximo permissível de ruído ambiental no interior de cabinas acústicas (ANSI S3. Além disso.5 34. uma vez que o indivíduo examinado poderá ouvir ruídos provenientes de seu próprio organismo. Estes valores foram obtidos tanto para fones quanto para alto-falantes empregados nos testes em campo livre e podem ser observados na Tabela 3. conforme mostra a Tabela 3.8. Freqüência (Hz) NPS (dB) 250 41.7. O padrão ANSI S3.5 26. distraindo sua atenção dos estímulos sonoros utilizados na audiometria tonal.5 9.5 14. a ASHA recomenda que uma divisão de uma oitava na escala de freqüência seja equivalente a 20 dB na escala do nível de audição em dB (JACOBSON & NORTHERN. ventiladores. A determinação dos limiares de audibilidade ou do nível de audição do indivíduos deve ser feita em local apropriado.000 2. é recomendável que exista um nível de ruído para mascarar estes sons.7 – Valores permitidos para o vibrador ósseo do tipo B-71 usado em haste P-3333. Contudo. específico para cada freqüência ou banda de oitava.1 – 1991.000 3.0 4.000 Nível de pressão sonora (dB)  Fones Alto-falantes 34.43 – 1992). Bandas de oitavas (Hz) 125 250 500 1.000 19.43 – 1992 fornece os valores em nível de pressão sonora apropriados para o vibrador ósseo do tipo B-71 usado com uma haste P-3333. obedecendo a norma ANSI S3. Esta deverá ter paredes constituídas de várias camadas de material isolante a fim de impedir a entrada de som para o seu interior e absorvente.0 500 29.000 11.0 18.5 3. Psicoacústica e Calibração 79 TABELA 3.5 22.5 14.5 19.0 2. A cabina acústica deverá estar situada no local menos exposto a ruídos.0 20. TABELA 3.000 6. para dissipar as ondas sonoras em sua estrutura.000 12. em uma cabina acústica. elevadores.5 37.000 8.000 4. expresso linearmente. Desta forma.5 28.Noções Básicas sobre Acústica.5 28. empregados atualmente.0 36.1 – 1991).0 mantendo as freqüências (Hz) na abscissa em escala logarítmica. longe de ruas movimentadas. enquanto o nível de audição (dB NA) deve estar na ordenada.000 8.

Isto é feito. se possível. cuja precisão deve situar-se entre ±3% do valor nominal.000 e 8.5 a 2cm3 (WILBER. que descreve quatro tipos de unidades para mensuração. um modo de medir a imitância acústica estática.39 – 1987. simulando a situação de campo livre. para a realização de audiometria tonal com o uso de alto-falantes ou caixas acústicas. contendo três vidros. unidirecionais e será fechada através de porta dupla ou bastante espessa que utilize trinco do tipo usado para portas de frigoríficos. O padrão determina que a medida da pressão de ar deve ser realizada em cavidades de 0.000 Hz e ± 5 dB para freqüências de 6.80 Fonoaudiologia Prática etc. a timpanometria e o reflexo acústico. descritas por LILLY (1984). Os requerimentos mínimos são: tom de sonda de pelo menos 256 Hz. Seu tamanho poderá variar de 1x1. conectando-se a sonda do equipamento às cavidades de teste e verificando a precisão da saída em temperaturas específicas e pressões barométricas ambientais..000 Hz e para ruído (WILBER. a fim de assegurar o funcionamento adequado do equipamento. Novamente. 1980). ou diariamente. 2. 2x1. A pressão de ar pode ser medida conectando-se a sonda a um manômetro ou tubo “U” e determinando-se o deslocamento em deca-Pascals (daPa). O sistema de elicitação do reflexo acústico contralateral pode ser medido no acoplador NBS-9A e o do ipsilateral no acoplador do tipo HA-1. é imprescindível que o audiologista leia o manual do fabricante com atenção antes de manipular o equipamento. Entretanto. 2x2. As tolerâncias para freqüência. 1994). etc. ±3% do valor esperado para freqüência e distorção harmônica e 5% ou menos para o transdutor da sonda. de acordo com as limitações de espaço físico disponível no local de sua construção. 1994). Isto poderá evitar erros desnecessários . o indivíduo testado deverá estar sentado a uma distância de pelo menos um metro destas (HODGSON. O NPS dos ativadores tonais deve estar entre ± 3 dB do valor declarado para as freqüências de 250 a 4. Assim. ou seja. O tom de sonda não poderá exceder a 90 dB no acoplador. A distorção harmônica não deverá exceder a 5% da fundamental quando medida em um acoplador de 2 ml. listados simplesmente como tipos 1. Os imitanciômetros ou analisadores de orelha média vêm acompanhados de uma cavidade metálica de calibração que deve ser utilizada semanalmente. Deve possuir uma janela de observação. um sistema pneumático (manual ou automático). para verificar um imitanciômetro é necessário um analisador de freqüência para determinar o(s) tom(s) de sonda. que não deve diferir do que está no equipamento: +200 daPa em mais de ±10 daPa ou ±15% da leitura. 3 e 4. intensidade e distorção harmônica deverão ser as mesmas esperadas para os fones dos audiômetros. Calibração dos analisadores de orelha média (imitanciômetros) O padrão empregado na obtenção das medidas da imitância acústica é o ANSI S3.

New York. Desse modo.Noções Básicas sobre Acústica. S3:39. dentre outros. SUMÁRIO Este capítulo procurou fornecer as noções básicas da Acústica Física e da Psicoacústica e sua importância para a Audiologia. ANSI. 24 :5. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE – Specification for audiometers. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE – Maximum permissible ambient noise for audiometric testing – ANSI. AMERICAN SPEECH AND HEARING ASSOCIATION – Commitee on audiometric evaluation. Rockville. New York. 17(5):260-264. New York. isto não é suficiente para garantir a precisão necessária para assegurar o funcionamento adequado dos instrumentos. 1978 e R-1986. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE – Specification for audiometer. S3:6. tais como: suas características. bem como aspectos psicoacústicos da percepção auditiva e a determinação do nível de audição foram aqui enfatizados. ASHA. ASHA. uma vez que constituem a pedra fundamental sobre a qual esta ciência foi edificada. ANSI. 1974. 1991. Psicoacústica e Calibração 81 na obtenção dos resultados dos testes e poderá fazer com que o instrumento possa funcionar bem por um maior período de tempo. S3:43. Rockville. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE – Specifications for instruments to measure aural acoustic impedance and admittance – ANSI. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE – Methods for manual pure-tone threshold audiometry. AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE – Standard reference zero for the calibration of pure-tone bone-conduction audiometers. Finalmente. 1988. ANSI. 1987. S3:6. 1992. New York. Guidelines for audiometric symbols. verificações eletroacústicas periódicas são imprescindíveis uma vez que os resultados obtidos nos testes espelham. S3:1. 1969. 1951. . Mesmo que alguns dos problemas possam ser detectados por ouvidos humanos treinados e mais sensíveis. atributos físicos mensuráveis. S3:21. AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION – Commitee on audiometric evaluation. ANSI. Aspectos acústicos da onda sonora. Leitura recomendada AMERICAN STANDARDS ASSOCIATION – American standards specification for audiometers for general diagnostic purposes: ASHA Z. New York. Guidelines for audiometric symbols. o funcionamento dos equipamentos utilizados na avaliação audiológica rotineira. o capítulo ressaltou a responsabilidade do audiologista na verificação da saída do equipamento de teste usado na avaliação audiológica. 1989. New York. 30 (12):39-42.

Acoust. DAVIS. – Evaluation of the response time of acoustic-immitance instruments. . In: NORTHERN.M. JACOBSON. Baltimore. & NORTHERN. J. 3ª ed. E. Cortez Editora. I. Holt. Texas.. The Acoustic Reflex. I. OKUNO. T. Williams & Wilkins. Rinehart & Winston. 1982.M. WILBER. 1988. B. 1994. A. & SILVERMAN. C. Singular Publishing Group Inc. – A probe tube method for the transfer of threshold standard between audiometer earphones. ISO 7566 – Geneva. Editora Lovise. J.T. – Calibration.J. – Overview of auditory diagnosis. Academic Press. A. – An Introduction to the Psychology of Hearing. Harbra Harper & Row do Brasil. Soc. Diagnostic Audiology.C. 1993.L. Chap. 6. New York.E. 1991.L. IEC. J. The Pro-Ed Studies in Communicative Disorders. 1989.L. & RUSSO.P.P. 4ª ed. SANTOS.T. INTERNATIONAL STANDARDS ORGANIZATION – Acoustics – Standard Reference Zero for the Calibration of Pure-Tone Bone Conducted Audiometers and Guidelines for Its Practical Application. – Basic Audiologic Evaluation. J. I. 1953. J. MOORE. S. – A Prática da Audiologia Clínica. E.Standard Reference Zero for the Calibrations of Pure Tone Audiometers ISO.R. – Física para Ciências Biológicas e Biomédicas . – Acoustics and psychoacoustics. pp. San Diego. & BURKHARD. LILLY. Baltimore. H.D.. 24:990-993. 1984. INTERNATIONAL STANDARDS ORGANIZATION –Acoustics.L. speech and noise signals. Switzerland: International Electrotechnical Commission. 1970.C.J. H. – Introduction to Sound – Acoustics for the Hearing and Speech Sciences. puretone. 3ª ed. Pro-Ed.R. J. 1964. In: KATZ. Hearing and Deafness. CHOW. INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION – Standards for Audiometers. Am. D. 1992.L.. CORLISS. In: SILMAN. CALDAS. San Diego. 4ª ed.R. Academic Press. – Speech Acoustics and Perception.82 Fonoaudiologia Prática BOOTHROYD.C. 73-94. São Paulo. RUSSO. & JACOBSON. 1986.1987. M. – Acústica e Psicoacústica aplicadas à Fonoaudiologia. Williams & Wilkins. HODGSON. Handbook of Clinical Audiology. New York. São Paulo. S. SPEAKS. São Paulo. In: DAVIS. C. W.. 1993.. 1980.

na determinação dos limiares por via aérea e por via óssea. Estes consistem no uso dos diapasões. permite avaliar quantitativa e qualitativamente a audição. ou mesmo em .Testes Básicos de Avaliação Auditiva 83 4 Testes Básicos de Avaliação Auditiva Maria do Carmo Redondo Otacilio de C. A execução desta rotina básica de testagem. a audiometria de respostas evocadas (audiometria de tronco cerebral. há ainda um grande número de otorrinolaringologistas que não dispõe de um audiômetro em seu consultório. utilizando-se dos diapasões. qual o grau de perda (leve. Poderia parecer extemporâneo recomendar o emprego destes testes numa época em que dispomos de testes sofisticados como a audiometria tonal. moderada ou severa) e qual tipo de perda (sensorioneural ou condutiva). Cabe ao especialista a avaliação prévia. Lopes Filho Neste capítulo serão abordados os testes básicos de avaliação auditiva em adultos. em conjunto com a imitanciometria. No entanto. DIAPASÕES O exame audiométrico deve ser sempre precedido por uma detalhada avaliação “acumétrica” pelo otorrinolaringologista. de modo a ter uma idéia a respeito da audição de seu paciente. decidir sobre a necessidade de exames complementares e estabelecer condutas clínicas ou cirúrgicas. eletrococleografia) e mesmo a imitanciometria. limiar de recepção da fala e índice de reconhecimento de fala (discriminação auditiva).

1 – Diapasão. posteriormente R INNE e mais tarde SCHWABACH. Parece ter sido BEZOLD. Utilizam-se os diapasões de 512 e 1. que em 1898.84 Fonoaudiologia Prática serviços ambulatoriais. quando se compara a audição binaural na apresentação de sons de forte e média intensidade. procurando estabelecer as perdas auditivas de seus pacientes. descalibrando-se. sendo de freqüência mais alta não apresentam a possibilidade do paciente confundir a sensação de som com a FIGURA 4. pode-se observar o fenômeno da diplacusia. Com o diapasão. Caso a audiometria não corresponda às suas expectativas deverá ser refeita. se a deficiência. Outros relatos do emprego de diapasões são encontrados com a descrição de WEBER . pode ter sua sensibilidade alterada. o otorrinolaringologista poderá ter uma idéia do gráfico audiométrico de seu paciente. . e nestes casos o uso do diapasão tornase fundamental para uma suspeita diagnóstica. O emprego do diapasão oferece muita segurança ao examinador. quando sensorioneural. por ser eletrônico. Pode-se comparar a audição por via aérea e via óssea do examinador e do paciente. pois erros serão mais freqüentes no exame audiométrico que com os diapasões. mandou construir os primeiros diapasões. do tipo de perda (se é sensorioneural ou condutiva). Nem sempre será possível determinar pelo diapasão se é mista e. quando apresentada. O diapasão oferece uma avaliação qualitativa da audição. podendo dar apenas uma idéia grosseira a respeito de sua quantidade. é sensorioneural ou condutiva e se a orelha boa do paciente é realmente normal (pois será comparada à do examinador – que se supõe ser normal). se é coclear ou retrococlear. mas oferece uma certa segurança na determinação. pois ele não sofre alterações como o audiômetro que. saber qual orelha do paciente tem melhor audição. pois.024 Hz que são mais seguros. Além disso. uma vez que o paciente escutará o mesmo diapasão de forma diferente nas duas orelhas e também o recrutamento.

Se. diz-se que o Weber lateraliza para o lado melhor e é característico de lesão sensorioneural no lado comprometido. Se houver necessidade de escolher apenas um diapasão. podendo ser utilizado para verificar a audição do paciente pela via aérea. Basicamente. Antes de fazer este teste. O de 256 Hz é empregado mais raramente e sempre com cuidado. etc. Existem inúmeros outros testes que podem ser feitos com o diapasão. O diapasão de 2. em que se supõe que o ruído de fundo seja pouco intenso. Quando o paciente escuta melhor o diapasão na mesma orelha em que tem melhor audição. mas que hoje perderam a importância (como os de Bing. Bonnier. Schwabach e Friedreich.Testes Básicos de Avaliação Auditiva 85 sensação vibratória. Gellé. seus resultados poderão confundir o examinador. quando comparado com o de 256 Hz. porque é menos influenciado pelo ruído ambiente. o Weber lateralizar para o lado em que o paciente escuta pior. Estes testes devem ser realizados em ambiente de consultório. Orelha pior Tom referido à orelha pior indica dano condutivo Orelha melhor Tom referido à orelha melhor indica dano perceptivo FIGURA 4. o que ocorre com os diapasões de freqüência mais baixa. Teste de Weber Neste teste verifica-se em que orelha o paciente escuta melhor o diapasão quando encostado na fronte (ou na região da raiz do nariz ou junto aos dentes incisivos).). deve-se verificar em que orelha ele tem melhor audição pela via aérea. empregam-se os seguintes testes de modo rotineiro: Weber.2 – Teste de Weber. no entanto. diz-se que o Weber foi central. (Apud CIBA Symposium. diz-se que a perda de audição na orelha comprometida é de condução. Quando houver necessidade de se escolher apenas dois testes.) . Runge. deve-se escolher o de 512 Hz. Se feito em local muito ruidoso ou mesmo em local anecóico (como numa sala acústica).048 Hz é empregado apenas para a via aérea e tem o objetivo de determinar se o paciente ouve melhor os sons graves ou agudos. deve-se dar preferência ao Weber e ao Rinne. Nos casos em que a audição é normal ou existe perda igual em ambas as orelhas. Rinne. ele dirá que escuta apenas no local em que o diapasão foi colocado (na fronte).

se o paciente escuta apenas pela via aérea diz-se que é positivo patológico. O diapasão (em indivíduos com audição normal) pode ser ouvido pela via aérea pelo dobro do tempo em que é ouvido pela via óssea.3 – Teste de Rinne. Esta eventualidade deve ser analisada com Estágio 1 Estágio 2 Tom ouvido mais tempo pela via aérea = Rinne positivo: indica perda perceptiva Tom ouvido mais tempo pela via óssea = Rinne negativo: indica perda condutiva FIGURA 4. diz-se que o Rinne é negativo. pequenos movimentos de lateralidade podem determinar o aparecimento de uma “zona muda” em que nenhum som é ouvido (experimente em sua orelha. Quando apresentado paralelamente ao pavilhão. Quando o paciente escuta mais forte pela via aérea do que pela via óssea. O Rinne positivo costuma ser compatível com audição normal ou com perdas sensorioneurais moderadas e o Rinne positivo patológico com perdas mais severas. O diapasão é colocado a vibrar (cada especialista tem sua maneira para isto) e é posto pela sua base na região retroauricular. o que caracteriza o Rinne negativo patológico. evitando-se tocar a pele do paciente. diz-se que o Rinne é positivo. Quando o paciente escuta melhor pela via óssea do que pela aérea.86 Fonoaudiologia Prática Teste de Rinne O teste de Rinne permite comparar a audição pela via aérea e pela via óssea de uma orelha.) . Os arcos do diapasão não devem estar paralelos ao plano do pavilhão da orelha e sim perpendicular a ele. (Apud CIBA Symposium. na parte mais saliente da mastóide (via óssea) e em seguida seus arcos são colocados defronte ao meato acústico externo a mais ou menos 2 cm deste (via aérea). movendo os arcos do diapasão quando colocados paralelamente ao pavilhão auditivo). Eventualmente o paciente poderá ouvir apenas pela via óssea.

Considerando-se que o examinador tenha audição normal. será mais audível . Volta-se a insistir que o Rinne negativo unilateral deverá ser interpretado juntamente com o resultado do teste de Weber. Isto fará com que o som seja amplificado pela camada aérea da orelha externa. comprimindo-o sobre a abertura do meato acústico externo de modo a fazer deste um tubo fechado. o diapasão será melhor escutado quando for colocado nesta última posição e. ou orelha. Em pacientes sem deficiência de audição ou perdas sensorioneurais. Este teste permite comparar a audição pela via óssea do examinador com a do paciente. a associação dos testes de Weber e Rinne são importantes para o diagnóstico correto. e diz-se que o Rinne foi igual. Nestes casos. via óssea. O encontro de Rinne negativo é característico de perdas auditivas de condução ou mistas. Quando igual para ambos diz-se que sua audição é normal ou muito próxima do normal. e nestes casos será interpretado como perda de audição condutiva. pode-se com alto grau de certeza afirmar que naquela orelha (esquerda) não existe audição e que a resposta ao teste de Rinne foi lateralizada para a orelha melhor.Testes Básicos de Avaliação Auditiva 87 cuidado. escuta apenas por via óssea na orelha esquerda) e o Weber lateralizar para a orelha melhor (orelha direita). diz-se que o Schwabach é prolongado quando a audição pela via óssea do paciente for mais prolongada que a do examinador. Quando for percebido por um tempo menor (Schwabach encurtado) será interpretado como sendo uma perda sensorioneural. Outra possibilidade é a do paciente escutar de maneira igual quer seja na mastóide. pois o paciente poderá estar escutando pela orelha oposta (audição contralateral). No caso de um paciente apresentar um teste de Rinne negativo patológico (por exemplo. O diapasão é colocado (por sua base) inicialmente na mastóide e em seguida sobre o trago. deve-se verificar como foi a resposta ao teste de Weber. Deste modo. Teste de Schwabach O teste é realizado colocando-se a base do diapasão sobre a mastóide do paciente e do examinador de modo alternado. quando a perda for condutiva. Poderá ocorrer que o paciente escute o diapasão por um tempo menor que o examinador (o que caracteriza o Schwabach encurtado) ou que o examinador escute-o por um tempo menor que o paciente (Schwabach prolongado). via aérea. Teste de Friedreich Este teste permite confirmar se o paciente tem uma perda predominantemente sensorioneural ou condutiva. Isto pode suceder em pacientes com lesões mistas ou quando o gap aéreo-ósseo é menor que 15 ou 20 dB NA.

pode se tornar necessário o emprego de um ruído mascarante na orelha oposta à que estamos testando com os diapasões. limiar de audibilidade de um estímulo sonoro deve ser definido como a menor intensidade sonora para a qual o paciente responde a 50% das apresentações. Através da via aérea. sem depender praticamente da orelha externa e das estruturas da orelha média. Em perdas mistas. que hoje não está mais disponível no mercado.88 Fonoaudiologia Prática na mastóide. a tendência dos pacientes será de escutar por igual em ambas as situações. Mascaramento Em certas situações. Não se deve tentar mascarar a orelha oposta colocando as mãos como uma concha com o objetivo de vedar a orelha. enquanto a energia sonora conduzida por via óssea estimula diretamente a cóclea através da vibração dos ossos do crânio. . Desta forma. Para um estudo adequado do estado do sistema auditivo é preciso o conhecimento dos limiares por via aérea e via óssea. que são os meios possíveis de transmissão da energia sonora para a cóclea. AUDIOMETRIA TONAL Embora existam inúmeros exames cujos resultados permitem fazer afirmações precisas sobre a audição do indivíduo. a energia sonora entra pelo meato acústico externo e é transferida mecanicamente pelo sistema de transmissão da orelha média para a cóclea. Desta forma. a análise dos limiares obtidos por estas duas vias fornece informações sobre o tipo e grau da deficiência auditiva. existe uma intensidade que ora provoca resposta. Esta manobra poderá favorecer a transmissão pela via óssea e confundir ainda mais o exame. Recomenda-se que seja feito ruído próximo à orelha com um pedaço de papel celofane ou de cigarros. A finalidade da audiometria tonal é a determinação da menor quantidade de energia acústica audível – o limiar auditivo. sempre haverá um grupo de pacientes “difíceis” e com os quais não serão obtidas respostas confiáveis. Resultados de outros testes são geralmente interpretados em conjunto com a audiometria de tom puro. Durante muitos anos utilizou-se o mascarador de Barany. Observações na clínica diária e estudos experimentais mostram que quando se procura estabelecer a menor quantidade de energia sonora que provoca uma sensação auditiva. a audiometria tonal é o teste mais freqüentemente usado para a avaliação da função auditiva. Neste mesmo capítulo será tratado o assunto do mascaramento na audiometria tonal e justificados com maior rigor as suas necessidades e cuidados. ora não. Embora a grande maioria dos pacientes responda com bastante precisão aos testes com diapasão. Qualquer tipo de ruído feito próximo à orelha a ser mascarada poderá ser eficiente.

b) Método descendente Neste método a pesquisa do limiar é realizada partindo-se da intensidade maior para a menor. pelo menos 50% das vezes.Testes Básicos de Avaliação Auditiva 89 FIGURA 4. mais completo que o anterior.5 – Audiômetro Madsen OB 822. o estímulo é diminuído em 10 dB e aumentado de 5 em 5 dB até o paciente apresentar novamente uma resposta. Este método é recomendado pela ASHA (1978) e é baseado nas recomendações de CARHART & JERGER (1959). porém não muito intenso para não provocar desconforto. quando o estímulo for apresentado de maneira ascendente. Após a obtenção da primeira resposta. Recomenda-se 30 a 40 d BNA para indivíduos com audição aparentemente normal e 70 d BNA para indivíduos com . É considerado como limiar a menor intensidade para a qual o paciente responda. Método para a determinação do limiar auditivo a) Método ascendente Neste método a pesquisa do limiar é feita partindo-se da inaudibilidade para a audibilidade. O estímulo inicial deve ser apresentado numa intensidade audível. porém mais dispendioso.4 – Audiômetro Beltone modelo 114. FIGURA 4.

quando o estímulo for apresentado de maneira descendente. O audiologista deve aproveitar este diálogo. alternando presença e ausência de pistas visuais. Seja qual for o método adotado. Inicia-se o teste sempre através da apresentação de um som audível. colaboram para diminuir a ansiedade que geralmente antecede qualquer testagem. especialmente os que apresentam comprometimento físico. até novamente não se obter mais resposta.90 Fonoaudiologia Prática perda aparentemente moderada. Inicia-se a pesquisa do limiar diminuindo-se a intensidade do estímulo em passos de 5 dB até que não se obtenha mais resposta. independentemente se a apresentação do som for ascendente ou descendente. o avaliador deve demonstrar interesse pelo problema do paciente. SD-25) podem ser conectados a computadores. É considerado limiar a intensidade em que se obtiver resposta em 50% das vezes. Estas observações auxiliam na escolha do FIGURA 4. modificando a intensidade de voz.6 – Audiômetros mais sofisticados (Siemens mod. O estímulo é então apresentado 10 dB acima deste nível e novamente diminuído em passos de 5 dB. além de fornecerem dados importantes para o conhecimento do caso. Considera-se como limiar a menor intensidade em que o indivíduo apresente resposta 50% das vezes. observando a qualidade da voz e articulação da fala do paciente. Instruções ao paciente Num primeiro contato. c) Método descendente-ascendente Neste método o limiar é pesquisado através da combinação das duas técnicas anteriores. as quais. uma vez que se trata de um exame que exige muita atenção e concentração. através de perguntas sobre seus sintomas (“qual a orelha melhor ?” “qual a orelha que prefere quando usa o telefone ?” “sons intensos incomodam ?” “ tem zumbido?”). é importante muita habilidade e rapidez na obtenção dos resultados para se evitar cansaço ou distração por parte do paciente. . mental ou neurológico.

e que precisará sempre acusar a presença de cada um deles por mais fraco que seja. também pode ser uma forma de sinalização. porém. não fornece informações quanto a aproximações do limiar. Este procedimento. . intelectual e auditivo do paciente. o que. porém sempre considerando o nível sócio-econômico. Este procedimento tem a vantagem de poder oferecer indícios da aproximação do limiar. e também indicar o lado em que o som está sendo percebido. quando a amplitude do movimento tende a diminuir. também fornece pistas quanto à aproximação do limiar através da voz do paciente. propiciarão resultados mais fidedignos. Pressionar um botão. que tende a diminuir ou se tornar hesitante. e evidentemente naqueles que apresentem problemas motores. além de diminuir o tempo gasto na realização do teste. que ajudarão a complementar e/ou confirmar os resultados obtidos nos testes. como o anterior. Fornecem ainda informações importantes quanto ao nível de audição. FIGURA 4. A forma de sinalização da resposta pode variar de acordo com a preferência do examinador. É bem-aceito em qualquer idade sendo que a única restrição ao seu uso é quanto ao paciente com alterações severas de fala. Outra forma de resposta seria a verbalização através do microfone.7 – Dois tipos de fones usualmente empregados. O da direita tem um abafador de ruído e pode ser útil quando a cabine não é muito eficaz. Todo tempo e atenção dispensados neste primeiro contato certamente serão compensados com respostas mais rápidas e seguras. O paciente deve ser informado que ouvirá uma série de sons.Testes Básicos de Avaliação Auditiva 91 método a ser empregado na testagem e na melhor forma de instruir o paciente quanto à realização do exame. Pode-se solicitar que o paciente levante o dedo indicador ou a mão do lado que ouvir para indicar a presença do som. Esta técnica não é recomendada em pacientes idosos e crianças pelo eventual cansaço que acarreta. Muito do sucesso na execução da audiometria tonal depende da forma e clareza com que as instruções são transmitidas ao paciente. que faz acender uma lâmpada no painel do audiômetro. Este procedimento.

algumas manobras devem ser feitas para se evitar que.000 Hz. Usualmente pede-se ao paciente que retire os óculos. deve ser tomado quanto a forma do meato acústico externo. colocam-se os fones no paciente. com a colocação dos fones. independentemente do tipo de resposta solicitada. observando-se a correspondência das cores com as orelhas (vermelho – direita. brincos ou qualquer acessório que torne desconfortável a colocação dos fones. azul – esquerda). principalmente em portadores de zumbido. Um colabamento pode acarretar um componente condutivo irreal da ordem de 15 a 30 dB NA. depois de fornecidas as instruções. O método normalmente mais utilizado na prática clínica é o descendente-ascendente. haja um colabamento: introdução de molde auricular ou oliva de borracha (como a usada na imitanciometria) no meato acústico externo ou colocação de um chumaço de gaze atrás do pavilhão. sendo que a primeira será aquela referida como melhor pelo paciente. com pequenos intervalos irregulares de silêncio para evitar que o paciente se condicione. principalmente em pacientes idosos. Testa-se então cada orelha separadamente.8 – Vibrador para via óssea. Audiometria tonal por via aérea Deve-se iniciar a avaliação através da obtenção dos limiares por via aérea. . Os estímulos são apresentados durante 1 a 2 segundos.92 Fonoaudiologia Prática FIGURA 4. devem ser dadas ao paciente de forma simples. numa intensidade presumivelmente audível (estimada pelo audiologista pelas informações colhidas do paciente e observação do comportamento auditivo no contato inicial). Especial cuidado. enfatizando a importância de sua atenção e esforço em responder aos menores sons perceptíveis. Para tanto. O exame audiométrico é iniciado na freqüência de 1. Se o exame desta cavidade evidenciar um estreitamento quando se pressiona levemente o trago. Todas as instruções. Alguns profissionais preferem utilizar o tom pulsátil ao invés do contínuo por permitir uma apresentação mais longa e ser mais facilmente percebido.

proporciona uma sensação tátil acentuada. O vibrador permite a obtenção dos limiares por via óssea somente nas freqüências de 250 a 4.Testes Básicos de Avaliação Auditiva 93 Estabelecido o limiar na freqüência de 1.000 Hz em fortes intensidades (em torno de 70 dB NA). Este fenômeno não é observado em freqüências mais altas. repete-se o procedimento para as freqüências de 2. Usualmente não se pesquisa a freqüência de 250 Hz pois. por serem aquelas em que geralmente existem melhores restos auditivos. inclusive na necessidade da testagem de freqüências intermediárias. Audiometria tonal por via óssea Para a determinação dos limiares por via óssea utiliza-se um vibrador posicionado sobre a mastóide ou na fronte do paciente. 500 e 250 Hz.000 Hz. as freqüências sonora em Hz. que podem estar refletindo uma sensação puramente tátil ao invés de auditiva.000.000 Hz são difíceis de serem produzidas devido a limitações eletroacústicas. Ele expressa. variando de 250 a 8. a intensidade máxima possível é de 70 dB NA. 4. é aconselhável iniciar-se a testagem em freqüências mais graves como 250 ou 500 Hz. Esta sensação também pode ocorrer nas freqüências de 500 a 1.000. 1. além de permitir uma intensidade máxima de apenas 45 dB NA. 8. nas quais. a mastóide tem sido a localização de escolha para os testes de via óssea. A pesquisa dos limiares por via óssea segue o mesmo critério da pesquisa dos limiares por via aérea. ou seja.000 Hz. é necessário uma interpretação cuidadosa dos resultados. Desta forma. pois estímulos nas freqüências abaixo de 250 e acima de 4. especialmente em pacientes portadores de perdas auditivas acentuadas.000. na maioria dos audiômetros. Sempre que houver uma diferença de 20 dB NA ou mais entre os limiares de duas destas freqüências próximas. devese estabelecer também o limiar da freqüência intermediária (750. 3.000 e 6.500.000 Hz. na abscissa. Audiograma Os limiares determinados pela audiometria tonal são colocados em um gráfico adotado universalmente denominado audiograma. quando são obtidas respostas somente para estas freqüências. principalmente pelo fato da maioria dos vibradores virem calibrados para esta colocação. as freqüências são apresentadas em intervalos regulares. Embora os dois locais de colocação apresentem vantagens e desvantagens. quando houver queixa de zumbido ou quando representar um dado importante para o diagnóstico médico (ex: perda auditiva induzida por ruído).000 Hz). Quando se suspeita que o paciente seja portador de uma deficiência auditiva profunda ou uma perda auditiva com queda acentuada nas freqüências agudas.000 Hz. . Na prática clínica testa-se preferencialmente as freqüências de 500 a 4. dispostas de forma logarítmica.

∆ ᮀ [ ] via aérea da orelha direita via aérea da orelha esquerda via óssea da orelha direita via óssea da orelha esquerda As anotações referentes à orelha direita são grafadas na cor vermelha e as da esquerda na cor azul. variando de –10 a 110 dB. Assim.000 Hz Limiares auditivos em dB (ANSI-1969) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 FIGURA 4. pode-se utilizar a simbologia representada na Tabela 4.000. Quando não se detecta resposta no máximo de intensidade permitida pelo aparelho em uma determinada freqüência. em dB.500. TABELA 4. .2). uma vez que esta unidade já é logarítmica. as freqüências intermediárias como 1. Utiliza-se uma simbologia padronizada internacionalmente: o – via aérea da orelha direita x – via aérea da orelha esquerda < – via óssea da orelha direita > – via óssea da orelha esquerda Quando os limiares forem obtidos com mascaramento na orelha contralateral. 4.9 – Audiograma com via aérea e via óssea.94 Fonoaudiologia Prática 250 500 1.000 4.1. acrescendo-se uma seta à simbologia anterior (Tabela 4. devido a essa disposição.000 Hz encontram-se mais próximas de 2. Na ordenada encontrase a escala da intensidade sonora.000 2.000 e 8.1 – Simbologia empregada quando os limiares forem obtidos com mascaramento. 3. Os símbolos da via aérea da orelha direita são unidos por linhas contínuas enquanto os da orelha esquerda por linhas tracejadas.000 e 6.000 8. graduada de 10 em 10 de forma linear. esta ausência de resposta é expressa no local do gráfico relativo à intensidade máxima testada.000 Hz respectivamente.

mesmo de fraca intensidade. Um som. estimula ambas as cócleas simultaneamente o que torna a atenuação interaural por via óssea praticamente igual a zero dB. 1959. mas perde uma certa quantidade de energia. para que esta não interfira nas respostas da orelha que se quer testar. podem ocorrer situações em que as respostas encontradas não representem a audição real da orelha pior. Um som. NILSSON. Isto ocorre quando o estímulo apresentado à orelha pior é de tal intensidade que é percebido pela orelha melhor. Desta forma. devemos utilizar o mascaramento que é a elevação artificial dos limiares da orelha não-testada.Testes Básicos de Avaliação Auditiva 95 TABELA 4. COLES & PRIEDE. quando apresentado por via aérea a uma orelha. a atenuação interaural para a transmissão do som por via óssea (através dos ossos do crânio) é menor do que a atenuação interaural por via aérea (ao redor da cabeça). pode estimular a cóclea da orelha contralateral por via aérea ou por via óssea. da freqüência testada e de variações anatômicas individuais. 1981) e é decorrente do tipo de fone utilizado. Esta situação é denominada lateralização (ou audição contralateral) e aparece no audiograma como um traçado semelhante à curva audiométrica da orelha melhor. pode atingir a orelha oposta. porém num nível de intensidade mais elevado (curva sombra). Esta grande variação de intensidade foi observada em estudos realizados por alguns autores (LIDÉN. mas sim respostas da orelha contralateral. para a cóclea da outra orelha. Quando o som é apresentado por via aérea a uma orelha. ANDERSON. com uma atenuação interaural que varia de 40 a 85 dB. Mascaramento Durante a realização da audiometria tonal. 1970.2 – Anotação na ausência de resposta às intensidades máximas. como vibração. antes mesmo de atingir o limiar da orelha testada. 1967. quando apresentado a uma orelha. o fone pode transmitir uma certa energia. isto é. CHAIKLIN. O ruído de banda . Estudos realizados por CHAIKLIN (1967) demonstraram que a lateralização (ou audição contralateral) de um som apresentado por via aérea se processa por via óssea antes de ocorrer por via aérea. Esta perda de energia é denominada atenuação interaural. quando houver assimetria entre os limiares auditivos de uma orelha a outra. Tipos de ruídos mascarantes Existem basicamente dois tipos de ruídos mascarantes que são os de banda larga e o de banda estreita. Um som intenso. quando apresentado através do vibrador ósseo colocado em qualquer ponto do crânio. SMITH & MARKIDES. sempre que houver possibilidade de ocorrer uma lateralização do som. através dos ossos do crânio.

chega-se à conclusão que o melhor ruído mascarante é aquele que possui maior efetividade com menor sensação de intensidade. isto é. No caso do uso do WN para esse fim. e vaise introduzindo aos poucos o ruído mascarante na mesma orelha. o que ocasionará um maior desconforto para o paciente. Os audiômetros modernos já vêm calibrados de fábrica. além desta faixa. um tom puro de 30 dB NA. uma maior sensação de intensidade. até o ponto em que o tom puro não seja mais percebido. a introdução do ruído mascarante no mesmo fone. O ideal é que exista uma exata relação entre o nível de ruído e o limiar mascarado. Um ponto essencial na questão da utilização do mascaramento é o conhecimento que o audiologista pode ter da efetividade dos ruídos mascarantes do seu próprio aparelho. a seguir. Para os testes de fala pode-se utilizar o WN ou o SN. o ideal é a utilização do NB. necessitando menor quantidade de energia sonora. Por exemplo. em qualquer ruído mascarante. a escolha deve recair sobre o SN. maior será a sensação de intensidade que ele provocará. A escolha de um deles irá depender do exame que se está realizando. O ruído de banda estreita ou “Narrow Band” (NB) é um ruído mascarante com uma faixa de freqüência restrita para cada freqüência sonora testada. que a quantidade de ruído necessária seja . A partir disso. cujo espectro abrange de 250 a 4. Para o mascaramento de tons puros. Nesta categoria pode-se incluir o “White Noise” (WN) que possui espectro acústico linear de 250 Hz até 6. somente as freqüências contidas dentro de uma certa faixa. por ser um ruído mascarante com faixa de freqüência específica para a fala. será inútil e desnecessária. A presença de outras freqüências na composição do ruído mascarante. Uma maneira eficiente e rápida para verificar esta efetividade é a apresentação de um tom puro numa determinada intensidade e. contribuem efetivamente para seu mascaramento. O segundo aspecto importante é que quanto maior o número de freqüências presentes num ruído mascarante. de eficiência do ruído e da disponibilidade do audiômetro. será necessária uma quantidade maior de energia para o mesmo grau de efetividade. isto é. Se houver disponibilidade no audiômetro.96 Fonoaudiologia Prática larga é um ruído que contém todas as freqüências do espectro audível com a mesma quantidade de energia. O primeiro é o conceito de faixa crítica pelo qual. mas esta calibração deve ser verificada periodicamente. dois aspectos básicos devem ser levados em conta. centrada ao redor do tom puro testado. apresenta-se a um indivíduo com audição normal. já que possui uma faixa de freqüência restrita (centrada no tom puro a ser mascarado). Para se entender o que torna um ruído mascarante efetivo em relação ao tom puro que se pretende mascarar. observando-se qual a intensidade de ruído necessária para que o tom puro deixe de ser percebido.000 Hz e o “Speech Noise” (SN). pois deve-se sempre considerar a possibilidade de haver pequenas variações.000 Hz.

o ruído mascarante na orelha normal (em passos de 5 dB) e retestando o limiar da outra orelha. Se 60 dB de ruído mascarante efetivo for apresentado. o limiar de condução aérea desta orelha será deslocado nesta mesma quantidade. Embora a atenuação interaural apresente variações de 40 a 85 dB. o que possibilita a apresentação dos dois tipos de estímulos sonoros (tom puro e ruído mascarante) no mesmo fone. Os limiares obtidos na orelha anacúsica representam uma “curva sombra” e a diferença entre as duas orelhas é o resultado da atenuação interaural daquele indivíduo. 50 dB. Caso seja necessária uma maior intensidade de ruído. quando se introduz uma quantidade de mascaramento efetivo em uma orelha por via aérea. Outro ponto essencial a considerar quando se utiliza o mascaramento é que. No momento em que se observar uma mudança no limiar da orelha anacúsica. porém nunca deixará de utilizar o mascaramento nos casos em que ele é imprescindível. por exemplo. Este procedimento levará muitas vezes o audiologista a mascarar quando não é necessário. o limiar da via aérea será elevado para 60 dB. Isto nem sempre ocorre com a via óssea. Isso caracteriza um mascaramento efetivo. . sem mascaramento. obtém-se os limiares tonais na orelha normal e em seguida na orelha anacúsica. evitando-se possíveis erros. significa que o ruído mascarante começou a tornar-se eficiente. somente 20 dB realmente alcançaram a cóclea. como já citado anteriormente.Testes Básicos de Avaliação Auditiva 97 também de 30 dB. pois conseguiu-se uma mudança no limiar da orelha pior. a verificação da eficiência do ruído mascarante pode ser convenientemente observada em indivíduos com audição normal em uma orelha e perda total de audição na outra. Tome-se como exemplo um caso. Para isso. deve-se tomar como base o menor nível encontrado (40 dB). Isso acontece porque. porém o limiar da via óssea será deslocado para somente 30 dB. Os mesmos procedimentos podem ser utilizados em relação à calibração dos ruídos mascarantes empregados nos testes de fala. Essa forma de calibração só pode ser feita em audiômetros que tenham dois canais. Mascaramento na audiometria tonal por via aérea Ao se testar a via aérea deve-se sempre mascarar a orelha melhor quando houver uma diferença maior ou igual a 40 dB entre a resposta obtida na pior orelha e o limiar da via óssea da orelha melhor numa mesma freqüência. no qual o limiar por via aérea numa determinada freqüência seja igual a 40 dB e o limiar por via óssea igual a 10 dB. Vai-se introduzindo. Nos audiômetros em que isto não é possível. o que deverá ser levado em conta no cálculo da intensidade necessária para sua utilização. embora 60 dB de ruído mascarante tenha sido introduzido por via aérea. então. pode-se dizer que esse ruído apresenta 20 dB de mascaramento não efetivo.

ou ainda uma diferença maior no caso de uma deficiência auditiva condutiva. b) quando os limiares ósseos da orelha não-testada forem bem piores que os da orelha testada.000 4. a comparação entre a via aérea da orelha pior e a via óssea da orelha melhor só será possível após a obtenção dos limiares destas duas vias. resultarem iguais aos obtidos por via aérea. pois a atenuação interaural por via óssea é praticamente nula. quando os limiares de VO estiverem acoplados aos de VA. testados sem mascaramento no ouvido oposto.10 – Gráfico audiométrico normal. quando se testar a via óssea da orelha esquerda não haverá . isto é. após a determinação dos limiares da via óssea da orelha melhor. comparar-se VA e VO e.98 Fonoaudiologia Prática 250 500 1. Quando não se observar uma diferença maior ou igual a 40 dB entre as duas vias aéreas deve-se. Como a seqüência natural na realização da audiometria tonal é primeiramente a testagem das vias aéreas e posteriormente as vias ósseas. Mascaramento na audiometria tonal por via óssea Quando se pesquisam os limiares por via óssea deve-se sempre usar o mascaramento no ouvido não-testado. Para facilitar a decisão da necessidade da aplicação do mascaramento na testagem da via aérea. deve-se como primeiro passo comparar os limiares entre as vias aéreas dos dois ouvidos em cada freqüência. representando exceções: a) quando os limiares por via óssea.000 8. Algumas situações porém não necessitam do mascaramento. antes da testagem da via óssea.000 2. Exemplo: indivíduo que apresenta na orelha direita uma perda sensorioneural severa/profunda e na orelha esquerda uma perda leve sensorioneural ou condutiva. Havendo uma diferença de pelo menos 40 dB entre as duas vias aéreas é necessário utilizar o mascaramento. no caso da orelha melhor apresentar uma deficiência auditiva sensorioneural. reavaliar a necessidade do uso do mascaramento. então. pois isto já indica uma diferença entre VA e VO de no mínimo 40 dB.000 Hz Limiares auditivos em dB (ANSI-1969) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 FIGURA 4.

Este fenômeno é denominado supermascaramento. poder-se-ia pensar que o ideal fosse a utilização do máximo de ruído disponível no aparelho para evitar qualquer participação da orelha não-testada. erroneamente. em passos de 10 em 10 dB. também conhecida como método do plateau. Entretanto. em hipótese alguma. Aumentos sucessivos de mascaramento são apresentados. Conseqüentemente. com redeterminação do limiar em cada nível de ruído mascarante. Intensidade de mascaramento Quando se trata de excluir uma orelha para testar a outra. A seguir. atingir a orelha que está sendo testada. o ruído mascarante pode cruzar o crânio da mesma forma que o tom puro. pois esta não poderá. estar interferindo nas respostas da orelha esquerda.Testes Básicos de Avaliação Auditiva 99 necessidade de se mascarar a orelha direita. pesquisando-se novamente o limiar. Portanto. No entanto. Nesta técnica. e. O ruído mascarante é então apresentado numa intensidade de 10 dB acima do limiar da orelha não-testada. o limiar é obtido inicialmente sem mascaramento. elevar seus limiares. Vários métodos e fórmulas foram descritos para a determinação da quantidade de mascaramento a ser utilizada. isto é. tem sido a preferida pela maioria dos audiologistas devido a sua eficácia e facilidade de entendimento. são apresentados alguns exemplos para melhor demonstrar esta técnica: Exemplo 1 (mascaramento da via aérea) Orelha direita via aérea 0 dB Orelha esquerda 40 dB (limiar sem mascaramento) Ruído mascarante (NB) 10 dB 20 dB 30 dB 40 dB 50 dB 60 dB 70 dB Reteste do limiar 50 dB 60 dB 70 dB 80 dB 90 dB 90 dB 90 dB . é importante conhecer qual o mínimo e o máximo de ruído mascarante que pode ser utilizado. não se pode esquecer que o fenômeno da lateralização ocorre com qualquer som apresentado por via aérea com a mesma atenuação interaural. a técnica introduzida por HOOD. qual a intensidade de ruído que efetivamente começa a mascarar a orelha não-testada e a intensidade onde o ruído passa a supermascarar a orelha testada. A finalidade é encontrar um limiar na orelha testada que não sofra modificações com os incrementos de ruído mascarante na orelha não-testada. ao se considerar a quantidade de mascaramento que deve ser empregada.

significando que. o ruído mascarante (NB) é introduzido no ouvido direito. Observa-se que o limiar auditivo sofre um aumento proporcional a cada incremento de ruído até uma intensidade de 90 dB. houve uma elevação correspondente do limiar da orelha pior. novos incrementos de ruído apresentados na orelha direita não modificam o limiar da VO da orelha esquerda. A partir desta intensidade. significando que foi atingido o verdadeiro limiar da orelha esquerda. quando retestada. elevando assim os seus limiares de VA e VO para 10 dB. ao introduzir 10 dB de ruído mascarante na orelha melhor. Exemplo 3 (supermascaramento) Orelha direita via aérea 0 dB via óssea 0 dB Orelha esquerda 40 dB (sem mascaramento) 0 dB (com mascaramento) Ruído mascarante (NB) 10 dB 20 dB 30 dB 40 dB 50 dB 60 dB 70 dB Reteste do limiar 50 dB 60 dB 60 dB 60 dB 70 dB 80 dB 90 dB Neste exemplo observa-se que. após a obtenção dos limiares de via aérea (com mascaramento) testou-se a via óssea (sem mascaramento) obtendo-se limiares de 0 dB para ambas as orelhas. Um ruído mascarante de 10 dB (NB) é introduzido na orelha direita. que aumenta para 50 dB.100 Fonoaudiologia Prática Determinados os limiares e verificada a necessidade de mascaramento. A partir de então. foi atingido o verdadeiro limiar da VO da orelha esquerda. também apresenta uma piora de 10 dB. Exemplo 2 (mascaramento da via óssea) Orelha direita via aérea 0 dB via óssea 0 dB Orelha esquerda 40 dB (com mascaramento) 0 dB (sem mascaramento) Ruído mascarante (NB) 10 dB 20 dB 30 dB 40 dB 50 dB Reteste do limiar 10 dB via óssea 10 dB via óssea 10 dB via óssea 10 dB via óssea 10 dB via óssea Neste segundo exemplo. embora ambas as cócleas sejam estimuladas pela mesma intensidade. uma vez que o limiar da direita foi elevado artificialmente pelo mascaramento para 50 dB. . e é retestado o limiar da orelha esquerda. aumentos consecutivos de ruído na orelha direita não mais provocam mudanças no limiar da orelha esquerda (plateau). Observase então que a VO da orelha esquerda.

o LRF pode ser obtido através de solicitação de figuras. AUDIOMETRIA VOCAL A comprensão da fala é um dos requisitos fundamentais para a eficiência da comunicação. pode ser realizado com apresentação através de fitas gravadas ou à viva voz. a cóclea da orelha testada. a compreensão da fala nem sempre pode ser presumida somente pelos limiares tonais. ocorre uma piora proporcional dos limiares da orelha testada. Porém observa-se que com a elevação do mascaramento a partir de 50 dB NB. pacientes com vocabulário reduzido. ou seja. o ruído mascarante desde o nível de 50 dB NB está atingindo. etc. o que torna a audiometria vocal um instrumento clínico indispensável. graves x agudos. Na língua inglesa são utilizadas as palavras espondáicas (vocábulos dissílabos com dupla tonicidade). quando se utilizam vocábulos. monitorando- . Já na língua portuguesa. Os testes básicos para esta avaliação são: limiar de recepção de fala e índice de reconhecimento de fala. utilizam-se normalmente vocábulos trissílabos ou polissílabos. Em algumas situações (como por exemplo. porém deve-se estar atento ao VU Meter. LRF (limiar de recepção da fala) ou SRT (speech reception threshold) É definido como a menor intensidade na qual o indivíduo consegue identificar 50% das palavras que lhe são apresentadas. Mesmo sendo enormemente influenciada pela configuração do audiograma (nível de perda. a avaliação da capacidade auditiva de um indivíduo não pode ser restrita apenas à sua habilidade para captar os tons puros. Desta forma. por via óssea.Testes Básicos de Avaliação Auditiva 101 Aumentos sucessivos de mascaramento até 40 dB NB não modificaram o limiar da orelha pior. como estas palavras não existem. o que indica a ocorrência de um supermascaramento. o que demonstra que foi encontrado o verdadeiro limiar da orelha esquerda. Já a apresentação à viva voz é mais utilizada por ser mais flexível e permitir maior rapidez e facilidade na execução. uma vez que estudos realizados demonstram que não existe uma diferença significativa entre os resultados dos dois tipos de apresentação. Um aspecto mais vantajoso da fita é reduzir a variabilidade da voz do avaliador propiciando uma maior padronização na aplicação do teste.). problema acentuado de fala. O teste. crianças tímidas). provocando um rebaixamento nos limiares auditivos. Para a pesquisa deste limiar devem-se selecionar palavras familiares de fácil reconhecimento pela maioria das pessoas. perguntas ou ordens simples.

500. Inicia-se a apresentação das palavras numa intensidade audível. estas observações devem ser levadas em conta quando se realiza a comparação entre estes dois limiares. De forma geral. ascendente e descendente). No Setor de Audiologia Clínica da Santa Casa de São Paulo (1989). o procedimento normalmente utilizado em nosso meio para a realização deste teste é a apresentação das palavras à viva voz pelo método descendente-ascendente. Além desta confirmação de dados. CARHART (1971) estabeleceu uma equação de regressão considerando 500 e 1.000 e 2. 1. foi realizado um trabalho com o propósito de pesquisar a relação entre o LRF e a média dos limiares tonais. apenas um vocábulo pode ser apresentado a cada diminuição de intensidade de 10 dB. se utiliza a média dos 2 melhores limiares (FLETCHER. Muitos estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer uma relação entre os limiares tonais e o LRF A média dos resultados obtidos nas freqüências de 500. até se estabelecer o limiar. Os resultados encontrados mostraram uma importância relevante das freqüências graves na determinação do LRF. No momento em que o paciente não mais repetir corretamente. isto é. que deve ser encontrado em níveis de até 10 dB acima desta média (ENGELBERG.000 Hz tem sido apontada como a que mais se aproxima do LRF. O paciente deve ser cuidadosamente instruído quanto à realização do teste e quanto à necessidade de repetir o vocábulo mesmo quando escutado em fraca intensidade. o LRF também é importante na seleção de aparelhos auditivos. Diminui-se e aumenta-se a intensidade de 5 em 5 dB (sempre com apresentação de 4 vocábulos). 1950). SATALOF.000 Hz e 500 a 2. aumenta-se 5 dB e são então apresentados 4 vocábulos. estimada a partir dos limiares tonais. observa-se que a relação entre o LRF e esta média não se verifica em casos de audiogramas nãolineares. geralmente se encontra o LRF em níveis melhores que a média de 500. Como um dos principais objetivos do LRF é a confirmação dos dados obtidos por via aérea na audiometria tonal.000 e 2. 1965. principalmente nas curvas ascendentes. Nas três configurações audiométricas observou-se uma maior concordância (diferenças até 10 dB) entre o LRF e a média das freqüências de 250.000 Hz.000 e 2.102 Fonoaudiologia Prática o de forma a localizar a agulha próxima ao zero quando as palavras forem apresentadas. considerando diferentes freqüências (250 a 2. Para não tornar o teste cansativo. a intensidade na qual 50% das respostas sejam corretas (2 em 4 vocábulos). Nos casos de perdas auditivas com queda acentuada em agudos. 1. 1972). neste caso. no entanto.000 Hz e. 1. H OPKINSON. no diagnóstico das deficiências auditivas funcionais . Na prática clínica.000 Hz como as freqüências mais importantes para a predição do LRF em qualquer tipo de perda. 1966.000 Hz) em diferentes configurações de curvas audiométricas (plana.

as listas de palavras podem ser apresentadas através de fitas gravadas ou à viva voz. quando necessário. Para sua realização são empregadas listas de vocábulos que serão ditos pelo examinador e repetidos pelo paciente. Outros defendem que. pois. Os vocábulos trissílabos são utilizados especialmente em pacientes com perdas severas. Neste teste. quanto maior o número de sílabas de uma palavra. ou seja. o resultado irá variar de 0 a 100%. perdas com queda acentuada nos agudos ou que apresentem porcentagens muito baixas no Índice de Reconhecimento de Fala. Cada lista consta de 25 vocábulos e. desta forma. Este limiar deve coincidir com o melhor limiar tonal encontrado. 1965 e PENROD. Em nossa prática clínica. Todos os testes até aqui considerados são testes liminares. dissílabos e. etc. o paciente não precisa necessariamente reconhecê-lo como tal. 1952).) pode-se estabelecer o Limiar de Detectabilidade da Fala (LDF). é a familiaridade e o significado dos vocábulos para o paciente (CARHART. mais inteligível ela se torna (H IRSCH. trissílabos. por ser mais fácil. Na realização deste teste. utilizamos listas de vocábulos elaboradas com base no critério de familiaridade e com a preocupação de conter todos os fonemas da língua portuguesa. Nos casos em que não é possível a obtenção do LRF (pacientes com deficiências auditivas acentuadas. dificuldade de compreensão da fala. consistem na determinação do menor nível de intensidade em que o indivíduo percebe um tom puro ou sons de fala. flexível e permitir uma maior interação entre audiologista e paciente. O LDF é estabelecido quando se encontra o nível de intensidade em que o paciente refere a presença do estímulo em 50% das apresentações. A grande maioria dos autores recomenda o uso de listas de monossílabos foneticamente balanceados para a execução deste teste. Aqui também é mais utilizada a apresentação da palavra à viva voz (sempre tomando-se cuidado com a monitorização do VU Meter). principalmente para se obter mais dados para a seleção de aparelhos auditivos. 1994). Índice de reconhecimento de fala A habilidade de compreender a fala é muito importante para a eficiência da comunicação e pode ser investigada através do teste. embora o estímulo apresentado seja a fala. teste de reconhecimento da palavra). rápida.Testes Básicos de Avaliação Auditiva 103 ou psicogênicas e na determinação do nível de intensidade mais favorável para a realização do teste de reconhecimento da fala. mais importante que o balanceamento fonético. Utilizamos listas de vocábulos monossílabos. atualmente denominado Índice de Reconhecimento de Fala (outros termos já foram utilizados: discriminação auditiva. O Índice de Reconhecimento de Fala é supraliminar e seus resultados são expressos em porcentagem de acerto no reconhecimento de palavras. Alguns autores recomen- . assim como na pesquisa do LRF.

por não exigir o reconhecimento. diminuindo-se a intensidade perdida pela atenuação interaural para os sons de fala (45 dB). o ruído mascarante deve ser superior à intensidade em que os sons de fala (apresentados por via aérea na orelha testada) chegam pela via óssea à orelha não-testada. notase que estes chegam à cóclea da orelha esquerda numa intensidade .000 Hz da orelha não-testada for maior ou igual a 45 dB (atenuação interaural para os sons de fala). não é possível precisar um nível fixo sobre o LRF ou os limiares de tom puro para ser utilizado para todos os tipos de perda auditiva (CARHART. 4. em pacientes que apresentam perdas sensorioneurais recrutantes.1965. descontando-se a atenuação interaural. O que se observa nestes casos é uma piora acentuada dos resultados com aumentos sucessivos da intensidade a partir deste nível. O nível de intensidade do ruído mascarante a ser utilizado deve ser calculado em função da intensidade na qual os estímulos de fala são apresentados à orelha testada. A lista de palavras deve ser apresentada na intensidade referida como de maior conforto pelo paciente. já que a atenuação interaural. é preciso muito cuidado na seleção da intensidade para a realização do teste. Porém. neste caso.11): • Média dos limiares tonais por via aérea: orelha direita = 20 dB orelha esquerda = 30 dB • Média dos limiares tonais por via óssea: orelha direita = 0 dB orelha esquerda = 30 dB Se a intensidade para a realização do Índice de Reconhecimento de Fala na orelha direita for de 60 dB. NEWBY. essa intensidade encontra-se normalmente em torno de 40 dB acima da média dos limiares da fala.104 Fonoaudiologia Prática dam a realização do teste a 40 dB acima do LRF (HARRIS. é menor. Por exemplo. qualquer que seja o nível de intensidade empregado. pois seu nível de maior conforto se encontra bem mais abaixo. Mascaramento na audiometria vocal Deve ser utilizado na determinação do LRF e do Índice de Reconhecimento de Fala sempre que a diferença entre o nível de apresentação dos estímulos na orelha testada e a média dos limiares tonais por via óssea nas freqüências de 500 a 2.1965). num paciente com a configuração audiométrica a seguir (Fig. Em pacientes com audição normal ou com perdas puramente condutivas. Na obtenção do Limiar de Detectabilidade da Fala deve-se considerar esta diferença como de 40 dB. Porém. mas apenas a detecção dos estímulos. Desta forma. geralmente em torno de 20 a 25 dB acima da média dos limiares tonais nas freqüências da fala. Pacientes com comprometimento retrococlear apresentam resultados sempre prejudicados. 1965). para propiciar o melhor desempenho.

No exemplo: se quisermos elevar os limiares da via óssea da orelha direita para 30 dB. moderada. Esta seria a mínima intensidade necessária para mascarar. será necessário elevar os limiares da via óssea da orelha direita para uma intensidade superior a 25 dB (pelo menos 30 dB para que a via óssea não interfira nos resultados dos testes de fala da orelha esquerda). Portanto. apresentar 20 dB de não-efetividade.000 Hz 105 FIGURA 4. leve. por exemplo. será necessário pelo menos 70 dB. Portanto. Os resultados obtidos nos testes básicos da avaliação auditiva permitem determinar o nível de audição (normal.000 8. ou seja. Para a realização do Índice de Reconhecimento de Fala na orelha esquerda. descontando-se a atenuação interaural.000 4. nenhum dado deve ser considerado isoladamente.000 2. severa e profunda) e tipo de deficiência auditiva (condutiva. precisamos introduzir 50 dB de ruído mascarante na via aérea da orelha direita (média dos limiares tonais + 30 dB). os sons da fala chegarão à cóclea da orelha oposta numa intensidade de 25 dB (intensidade maior que a média dos seus limiares da via óssea).Testes Básicos de Avaliação Auditiva Limiares auditivos em dB (ANSI-1969) 250 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 500 1.11 de 15 dB (intensidade menor que a média dos limiares de via óssea da orelha esquerda). não será necessária a utilização do mascaramento. INTERPRETAÇÃO DOS TESTES BÁSICOS AVALIAÇÃO AUDITIVA DA Na interpretação dos testes básicos há necessidade da análise conjunta dos dados obtidos em cada um deles. A intensidade de mascaramento irá depender do ruído mascarante que é utilizado (isto é. utilizando-se a intensidade de 70 dB. . caso o ruído utilizado seja efetivo. sensorioneural. mista). da efetividade do ruído) e do limiar da via aérea da orelha não-testada (onde será introduzido o ruído que irá rebaixar a via óssea até o nível desejado). No caso do mesmo.

000 4. 250 500 1.000 2.000 Hz Limiares auditivos em dB (ANSI-1969) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 FIGURA 4.000 4.106 Fonoaudiologia Prática 250 500 1.000 8.000 Hz Limiares auditivos em dB (ANSI-1969) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 FIGURA 4. . 250 500 1.14 – Audiograma – Deficiência auditiva mista.000 Hz Limiares auditivos em dB (ANSI-1969) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 FIGURA 4.000 8.12 – Audiograma – Deficiência auditiva condutiva.000 2.13 – Audiograma – Deficiência auditiva sensorioneural.000 2.000 8.000 4.

T. eletrofisiológicos e radiológicos). K. Leitura recomendada ALMEIDA. I. gap entre limiares de via aérea e de via óssea maior que 10 dB e Índice de Reconhecimento de Fala com resultados em torno de 100%. . Os resultados do Índice de Reconhecimento de Fala são bons... – A aplicação do mascaramento em Audiologia. São Paulo. 1981. AMERICAN ACADEMY OTOLARYNGOLOGY & HEAD NECK SURGERY – Clinical Auditory Evaluation .C. 1995.P. porém equivalentes.000 Hz (SILMAN & SILVERMAN. Deficiência auditiva sensorioneural – Neste tipo de deficiência auditiva são encontrados limiares de via aérea e via óssea acima dos limites normais. pode-se encontrar um gap entre via aérea e via óssea em todas as freqüências ou somente em algumas delas. RUSSO. normal: até 25dB leve: de 26 a 40 dB moderada: de 41 a 55 dB moderadamente/severa: de 56 a 70 dB profunda: maior que 91 dB Um sistema de classificação semelhante é utilizado para crianças exceto que a audição é considerada normal quando a média for igual ou menor a 15 dB. Podem significar um alerta para a necessidade de exames complementares (psicoacústicos. 1. Os resultados do Índice de Reconhecimento de Fala são mais baixos do que o normal e o condutivo pela distorção decorrente do comprometimento sensorioneural. SANTOS. Os testes básicos de avaliação auditiva são essenciais.Testes Básicos de Avaliação Auditiva 107 Classificação das perdas auditivas quanto ao grau A classificação das perdas auditivas quanto ao grau é baseada na média dos limiares da via aérea nas freqüências de 500.M. sem presença de gap entre eles.000 e 2. Lovise Ltda. 1991). Ed. Assim. Tipos de deficiência auditiva Deficiência auditiva condutiva – Três condições são essenciais para classificar uma deficiência auditiva como de natureza condutiva: limiares tonais por via óssea preservados. Deficiência auditiva mista – Neste tipo de deficiência auditiva há um componente condutivo associado a um sensorioneural. porém prejudicados em relação ao normal ou condutivo pela presença do componente sensorioneural. porém nem sempre suficientes para a elucidação diagnóstica.

– Handbook of Clinical Audiology.Wesley Pub. 1994. HUNGRIA. Baltimore. Academic Press. J. Philadelphia. Williams & Wilkins Co. DAVIS. Williams & Wilkins Co. S. et al. Otol. Co. Editora Cortez. J.. 24:2. ed. DENNIS. 1987. 6ª. – Hearing Loss. 1991. KATZ. Holt..108 Fonoaudiologia Prática CHAIKLIN. Guanabara Koogan. J. – Hearing and Deafness. SATALOF. Massachusetts.B.. Clin. & RUSSO. – Basie Learing Tests. 1986. – Auditory Diagnosis. KATZ. H. 1982.Rinehardt & Wilson. – A Prática da Audiologia Clínica. . e Rio de Janeiro. 5ª ed. 4ª ed. T. Audiol. 1978.R.P. SANTOS. J. Inc. J.M. N. – Otorrinolaringologia. H. M. & SILVAMAN C. I. London. 1972.M. SCOTT-BROWN’S – Otolaryngology. – Hearing Measurements. & NEELY. Clin. San Diego. 1966. J.C.S.A. SILMAN.B. Butterworth.. New York. São Paulo. Addison . 1991.Lippincott Co. 4ª ed. – Handbook of Clinical Audiology. J.G. Am. Baltimore. & SILVERMAN. 1991.

amplitude. principalmente para orientação do processo de reabilitação fonoaudiológica e/ou prevenção de distúrbios da comunicação. Portanto. envolve a detecção de eventos acústicos. tempo. A desordem do processamento auditivo central é um distúrbio da audição no qual há um impedimento da habilidade de analisar e/ ou interpretar padrões sonoros. capacidade de discriminá-los quanto ao local. CONCEITUAÇÃO Processamento auditivo central é o termo utilizado para se referir à série de processos que envolvem predominantemente as estruturas do sistema nervoso central: vias auditivas e córtex. Ouvir é uma habilidade que depende da capacidade biológica inata e da experienciação do indivíduo no meio ambiente. espectro. segundo PHILIPS (1995). é de fundamental importância realizar-se o diagnóstico sobre as condições da audição de um indivíduo.Avaliação do Processamento Auditivo Central 109 5 Avaliação do Processamento Auditivo Central Liliane Desgualdo Pereira A avaliação do Processamento Auditivo Central é um procedimento muito útil para diagnosticar o uso funcional correto e eficiente da audição nos indivíduos de diferentes faixas etárias. Este processo torna-se importante no aprendizado da linguagem e quando ocorre prejuízo nesta habilidade de ouvir também podem ocorrer dificuldades com a linguagem receptiva ou expressiva. O processamento auditivo. habilidade para agrupar componentes do sinal acús- .

a sala tratada acusticamente permite que sejam controladas e conhecidas as condições de escuta difícil a que o teste se propõe. habilidade para identificá-los.110 Fonoaudiologia Prática tico em figura-fundo. em cabina acústica. além de um conjunto de testes ao invés de procedimentos únicos. orelha média. isto é. como propôs PHILIPS (1995). léxico e semântico. vias subcorticais. CUIDADOS NA AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL Na avaliação do processamento auditivo central. a transferência de alguma parte da informação armazenada na memória sensorial para a memória imediata (primária). como por exemplo: separar o violino de um piano em uma música ou uma voz de outra voz. o sinal de fala é processado em termos fonológicos. alguns cuidados devem ser levados em conta: 1. segundo a literatura especializada. SCHWARTZ. 1994. córtex auditivo/lobo temporal. corpo caloso) podendo envolver também áreas não-auditivas centrais (lobo frontal. JESSEL. BARAN. Com o material dos testes – Os estímulos verbais gravados em fita cassete para serem apresentados em tarefas monóticas e dióticas devem ser transmitidos via audiômetro. orelha interna. a partir da qual é realizada a segunda decisão: Qual o significado deste som de fala? A partir desses processos ocorre a produção motora da resposta. Assim. recomendase a utilização de estímulos verbais e não-verbais. denominá-los em termos verbais e ter acesso à sua associação semântica (significado). PINHEIRO. (M USIEK. ao se escutar um sinal acústico. através da atividade central envolvendo áreas auditivas e não-auditivas será realizada a integração das informações de diferentes modalidades sensoriais. Com as modalidades sensoriais envolvidas na solicitação da resposta do paciente ao teste – Ter em mente que se o indivíduo tem que ouvir e produzir oralmente a resposta. Para se realizar esta avaliação. Além disso. Além disso. 1995) têm lugar no sistema auditivo periférico (orelha externa. conexão temporal-parietal-occipital). envolve a armazenagem dos códigos que entram (inputs) numa forma específica de memória sensorial. A atividade central em áreas auditivas. Estes processos. segundo o modelo de reconhecimento de fala de HUMES (1990) apud SCHOCHAT (1996). VIII par) e no sistema auditivo central (tronco cerebral. apenas . um indivíduo realiza a análise auditiva e a sua primeira decisão se refere a: Este som é um som de fala? A seguir. de modo a permitir que se tenha conhecimento dos níveis de apresentação sonora dos estímulos em decibel. As atividades periféricas referem-se ao processamento periférico dos códigos. além de presumivelmente também ter a capacidade de introspecção consciente acerca de perceber a si mesmo. KANDEL. 2.

quanto à análise do sistema fonêmico da linguagem. conforme referido por M CFARLAND & CACACE (1995). Codificação (qual o seu significado?) – Nesta categoria. Com o comportamento do indivíduo durante os testes – Ter em mente se o teste em questão é sensível a outras exigências tais como: motivação. Podem-se observar os seguintes testes especiais alterados por categoria. aqueles com tarefa envolvendo modalidade auditiva e de produção motora da . acredita-se que o processo gnósico auditivo prejudicado se refere à inabilidade de integrar informações sensoriais auditivas e associálas a outras informações sensoriais. nos protocolos analisados em que foi realizada apenas uma categorização estudou-se o desempenho nos outros testes especiais procurando-se questões em comum. A seguinte categorização foi proposta (PEREIRA. podendo ser verbal para sons ambientais ou ambos. 1996a) para classificar as desordens do processamento auditivo central e melhor conduzir as habilidades que deverão ser enfatizadas na terapia fonoaudiológica. Decodificação (este som é um som de fala?) – Nesta categoria. se o indivíduo tem que ouvir e apontar uma figura ou palavra escrita para produzir a resposta. fez-se a classificação segundo KATZ (1992). Sendo assim. AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL E GNOSIA AUDITIVA A avaliação do processamento auditivo central permite o diagnóstico do processo gnósico auditivo do indivíduo. acredita-se que o processo gnósico auditivo prejudicado se refere à inabilidade para atribuir significado à informação sensorial auditiva. Estar atento a estas questões que podem interferir no desempenho de alguns indivíduos. A categorização apresentada foi feita baseando-se na proposta de KATZ (1992) para o teste SSW da seguinte forma: aplicou-se o teste SSW em português em indivíduos com distúrbios da comunicação humana. podendo levar a falsos diagnósticos de desordem do processamento auditivo central. 3.Avaliação do Processamento Auditivo Central 111 a modalidade sensorial auditiva está envolvida. atenção e habilidades motoras. não por problema perceptual específico. três foram as categorizações propostas por PEREIRA (1996a). Considera-se agnosia auditiva como uma desordem no reconhecimento auditivo resultante de lesões nas vias auditivas e ao nível cortical. a auditiva e a visual. então duas modalidades sensoriais estão envolvidas. Na categoria de decodificação . Organização (como foi a ordem em que este som ocorreu?) – Nesta categoria acredita-se que o processo gnósico auditivo prejudicado se refere à inabilidade de representar eventos sonoros no tempo.

PSI ou SSI. Quando o sistema auditivo periférico encontra-se prejudicado (perdas auditivas neurossensoriais ou condutivas) há que se levar em conta os seguintes critérios para a realização da avaliação do processamento auditivo central através de testes com estímulos verbais: 1. 2. testes com tarefa envolvendo a modalidade auditiva e de produção motora da fala . AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL E AS PERDAS AUDITIVAS A avaliação do processamento auditivo central deve ser posterior à avaliação audiológica básica. teste de integração binaural: fusão binaural. teste SSW em português com alterações quantitativas de grau moderado a severo (principalmente na condição direta competitiva) e com alterações qualitativas mostrando efeito de ordem baixo-alto ou efeito auditivo alto-baixo significantes. aqueles com tarefa envolvendo a modalidade auditiva e visual de apontar figuras ou palavras escritas. Dr. Na categoria organização. JACK KATZ. teste de fala filtrada e alteração qualitativa do tipo inversões significantes no teste SSW em português. a diferença entre as orelhas do índice percentual de reconhecimento de fala – discriminação vocal convencional – não exceda 20%. simétrica preferencialmente. e dificuldade na escuta direcionada no teste diótico consoante-vogal. o teste de memória seqüencial instrumental com tarefa envolvendo a modalidade auditiva e visual de apontar objetos barulhentos na ordem ouvida e os testes com tarefa envolvendo a modalidade auditiva e de produção motora da fala denominados de teste de memória seqüencial verbal.112 Fonoaudiologia Prática fala. discriminação vocal de no mínimo 70% de acertos em cada orelha. . nas perdas condutivas se ocorrer um diferencial aéreo-ósseo de 30 dB ou mais. como por exemplo: 80% orelha direita e 100% orelha esquerda não dá para fazer. realizar o teste diótico a 30 dB em nível de sensação. tais como: 1. Na categoria de codificação. Testes dióticos – Segundo recomendação do Prof. Quando o sistema auditivo periférico encontra-se dentro da faixa da normalidade não se encontram dificuldades com a aplicação dos testes especiais. teste diótico consoante-vogal. tais como SSW com alterações qualitativas do tipo efeito de ordem alto-baixo ou efeito auditivo baixo-alto significantes ou mesmo a presença significante do tipo A associado ao teste de fala com ruído branco alterado. a média de audição para tom puro deve ser de até 40 dB NA. testes monóticos com figuras – monossílabos com ruído branco ou com mensagem competitiva ipisilateral. testes monóticos de baixa redundância: fala com ruído branco. tais como: localização em cinco direções. testes dióticos com figuras – sons ambientais competitivos com escuta direcionada. 3. mas 92% OD e 96% OE dá para fazer.

Não se pretende neste capítulo revisar estes estudos. SPEAKS & JERGER. 1985. KATZ.Avaliação do Processamento Auditivo Central 113 2. 1980. o estímulo verbal é distorcido por um ruído branco e apresentado a uma só orelha por vez. 1954. 1989. Ter cuidado redobrado ao fazer interpretações dos testes especiais na presença de perdas auditivas. apresenta-se um ruído branco cujo nível de pressão sonora é variado. neste capítulo. discriminação vocal de no mínimo 70%. Este estímulo de fala distorcido é apresentado a uma orelha de cada vez. Os procedimentos em detalhes estão descritos em PEREIRA & SCHOCHAT (1996). em idosos normais por SCHOCHAT. JERGER e cols. de um teste com tarefa monótica. KEITH. 3. 1993a.. Sempre fazer a discriminação vocal convencional com gravação e as medidas de imitância acústica no mesmo dia da avaliação do processamento auditivo central. Este nível é fixo. BARAN. e em perdas auditivas neurossensoriais por MARQUES & . 1994. 1982. R EZENDE. ZULIANI. 1994. PINHEIRO. sucintamente. Testes monóticos – Teste de fala com ruído branco: a média de audição para tom puro deve ser de até 60 dB NA. CASSINARI. recomenda-se aos interessados a leitura de alguns textos clássicos. DIBI. que são mixados a um ruído branco através de um audiômetro. ou seja. 1994. O nível de apresentação do estímulo de fala é de 40 dB NS. no Brasil. JERGER. PEREIRA. Apresentar-se-ão. CALEARO. 1977. em indivíduos jovens normais por PEREIRA. de modo que seja dada uma relação fala/ruído de +5 dB (cinco decibels positivos) denominada de condição boa de escuta e de –5 dB (cinco decibels negativos) denominada condição regular de escuta. em perdas auditivas condutivas por GORDO (1994). SSI ou PSI e o teste de fala filtrada podem ter seus resultados modificados na presença de perda auditiva sem níveis de referência. 1965. Este teste foi estudado. Simultaneamente. 1996. portanto. tais como: BOCCA. AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL – TESTES ESPECIAIS Existe na literatura especializada vários estudos mostrando a utilização de estímulos verbais com redundâncias reduzidas para serem identificados através de tarefas monóticas ou dióticas. Trata-se. PINHEIRO & MUSIEK. os procedimentos mais freqüentemente utilizados no Ambulatório dos Distúrbios da Audição da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. KATZ. KONKLE & RINTELMAN. MUSIEK. 1994. Teste de fala com ruído branco Os estímulos verbais utilizados são 25 monossílabos propostos por PEN & MANGABEIRA-ALBERNAZ (1973). 1983. os testes de localização sonora. tendo-se como referência os limiares tonais médios obtidos através da audiometria tonal liminar.

espera-se como desempenho normal identificações corretas supe- . quando se consideram as duas condições. apresenta-se ao indivíduo os estímulos verbais na condição passa-baixo a uma orelha e na condição passa-alto à outra orelha. Espera-se como desempenho normal no teste de fala (tarefa monótica) identificações corretas de cerca de 70%. Além disso. operados de tumor nas vias do sistema nervoso central ou córtex. No teste de fusão binaural (tarefa diótica). Espera-se que o desempenho na condição boa de escuta seja superior a 70% de identificações corretas e na condição regular de escuta seja superior a 50%. e ainda uma melhora à segunda orelha testada em relação à primeira. com lesão comprovada através de tomografia. que as palavras [jáz]. cuja faixa etária variou de 8 a 15 anos de idade.114 Fonoaudiologia Prática IORIO. [tem]. que prevê tarefa diótica. cujo experimento encontra-se descrito em detalhes por PEREIRA & SCHOCHAT (1996). Considera-se apenas a condição passa-baixo para realizar o teste com tarefa monótica. tendo-se como referência os limiares médios tonais. PEREIRA. REZENDE. [gim]. deve-se observar se os valores da diferença entre eles não excedem a 20%.. quanto aos estímulos verbais utilizados. 1995. verificou-se que o teste foi sensível para identificar 5 dos 10 sujeitos avaliados. Observou-se em indivíduos normais. As perdas auditivas do tipo condutivo e neurossensorial de grau leve a moderado não interferem no desempenho de um indivíduo neste teste. [dil] foram as de maior dificuldade para serem identificadas à primeira orelha testada e à condição regular de escuta. que foram distorcidos em um estúdio de áudio. SCHOCHAT (1994). Este teste foi estudado no Brasil em indivíduos normais por PEREIRA e cols. SABA (1996). ao se comparar os índices percentuais de reconhecimento de fala (teste de discriminação vocal convencional) com os índices percentuais de fala com ruído na condição boa de escuta. totalizando 24 dB de atenuação nas freqüências acima de 800 Hz. e em crianças por CÂMARA. E. e em lesados cerebrais por DIBI. realiza-se o teste de fusão binaural. IORIO. PEREIRA (1995). Teste de fala filtrada e de fusão binaural Os estímulos verbais são 25 monossílabos propostos por PEN & MANGABEIRA-ALBERNAZ (1973). Deve-se verificar também se ocorreu uma melhora à segunda orelha testada na condição regular de escuta. 1993.500 a 800 Hz. as palavras [rol] [pus] [faz] [gim] [rir] [vai] [nú] [lhe] [tom] foram as que se mostraram mais difíceis à condição regular de escuta em relação à condição boa de escuta. que foi a faixa de variação observada em indivíduos normais. Na condição passa-baixo foi feita uma atenuação progressiva de 400 a 800 Hz. totalizando 24 dB nas freqüências abaixo de 800 Hz. isto é. Em indivíduos lesados cerebrais. Simultaneamente. O nível de apresentação do teste de fala filtrada é de 50 dB NS e do teste de fusão binaural é de 35 dB NS. Na condição passa-alto foi feita uma atenuação progressiva de 2. Além disso.

A tarefa do sujeito sob teste é identificar uma das sílabas do par apresentado de forma diótica. A este valor multiplica-se por 100 para calcular a porcentagem de acertos. uma de atenção para a orelha esquerda e outra de atenção para a orelha direita. As alterações no teste de fala filtrada sugerem disfunção no processo gnósico auditivo denominado de organização. Este teste foi estudado no Brasil em indivíduos normais por PINTO. 1991. 1995. Estes pares foram gravados em uma fita cassete de modo que cada elemento do par estivesse em um canal e sincronizados no tempo. Além disso. 1993. Este teste prevê uma tarefa diótica. independentemente de qual orelha foi estimulada. ao ser solicitada a direcionar a escuta à orelha direita ou esquerda são capazes de melhorar o seu desempenho de acertos das sílabas apresentadas à orelha solicitada quando comparada com os valores de identificações corretas à mesma orelha na etapa de atenção livre. formando 12 pares de sílabas diferentes. 1993. Este índice de reconhecimento (IR) é calculado somando-se as identificações corretas da orelha esquerda (OE) e da orelha direita (OD) e dividindo-se este valor pelo total de estímulos dados. São realizadas três etapas. são superiores a 80% para cada uma das etapas do teste. Os índices de identificações corretas das sílabas apresentadas. Em cada etapa apresenta-se a lista de doze pares duas vezes. Sendo assim. No teste de fusão binaural. que são 24. 1995. dominante para estímulos verbais e para a orelha esquerda. TEDESCO . em gagueira por MAIORINO . Teste diótico consoante-vogal Os estímulos verbais são as sílabas [pa] [ta] [ca] [ba] [da] [ga] combinadas entre si. Através deste teste pode-se avaliar a dominância hemisférica esquerda para estímulos verbais através da presença de vantagem da orelha direita na etapa de atenção livre em crianças a partir dos 8 anos de idade. a partir dos 10 anos de idade. sendo uma denominada de etapa de atenção livre e duas de escuta direcionada. a orelha sob teste é aquela em que se apresenta a condição passa-baixo. e em distúrbio do aprendizado por PEREIRA. O teste é apresentado a 50 dB NS com referência aos limiares tonais médios. Isto é. ORTIZ . Adultos apresentam vantagem da orelha direita à etapa de atenção livre e são capazes de modificar essa assimetria perceptual quando solicitados. pode-se avaliar o desempenho da criança quanto à solicitação de atenção para a orelha direita. as crianças a partir dos 10 anos de idade já são capazes de modificar esse padrão de assimetria perceptual. totalizando 24 estímulos.Avaliação do Processamento Auditivo Central 115 riores a 80%. Abaixo apresenta-se a fórmula para este cálculo: (OD + OE) IR =  × 100 24 .

. Teste diótico com sons não-verbais competitivos O estímulos são três sons ambientais: barulho do trovão. o normal esperado é que haja associações corretas iguais ou superiores a 23 estímulos para o lado solicitado. e três sons onomatopéicos: som de um gato miando. barulho do sino da igreja. É considerado erro quando ocorre uma associação completamente diferente de cada um dos dois sons apresentados como estímulo. associar cada um dos sons ouvidos nesta orelha a uma figura que o represente. sugerem disfunção no centro de recepção auditiva do hemisfério esquerdo. na etapa de atenção à orelha esquerda. E. Este teste foi estudado em indivíduos normais por ORTIZ (1995) e em lesados cerebrais por REZENDE. um cachorro latindo e um galo cacarejando. sugerem disfunção em nível do corpo caloso. e quanto à escuta direcionada à orelha dominante para estímulos verbais. Na etapa de escuta direcionada. Semelhantemente à combinação feita no teste diótico consoantevogal. Alterações quanto à escuta direcionada para sons não-verbais apresentados à orelha direita sugerem disfunção nos centros de associação do hemisfério esquerdo e/ou corpo caloso. Estes sons foram combinados entre si e sincronizados no tempo de modo a formar 12 pares. ou para a orelha direita ou para a orelha esquerda. podendo então apresentar no máximo dois erros. (1996). A tarefa do indivíduo na etapa de atenção livre é associar um dos dois sons ouvidos. orelha direita. Este teste necessita de mais pesquisas para ampliar o conhecimento da interferência das perdas auditivas e do topodiagnóstico. tendo-se como referência os limiares tonais médios. a uma figura com uma representação pictórica deste som. COSTA e cols. um em cada orelha. perfazendo um total superior a 11 associações corretas por orelha. orelha esquerda.116 Fonoaudiologia Prática Alterações quanto ao índice de reconhecimento sugerem alteração no processo gnósico auditivo denominado de decodificação. sendo uma de atenção livre e duas de escuta direcionada. O resultado esperado em indivíduos normais na etapa de atenção livre é a presença de uma simetria de acertos em cada orelha. o que for mais confortável. associar cada um dos sons ouvidos nesta orelha a uma figura que o represente. tonicidade e intensidade das palavras. as etapas de apresentação também são três. na etapa de atenção para a orelha direita. barulho de uma porta batendo. O nível de apresentação do teste é de 50 dB NS. e apresentados à orelha esquerda sugerem disfunção em nível do hemisfério direito. E. DIBI. A conseqüência do prejuízo nesta habilidade auditiva se refere à compreensão da prosódia de uma mensagem lingüística fornecida pela entonação. As alterações neste teste quanto à escuta direcionada à orelha não-dominante. uma de atenção para a orelha esquerda e outra de atenção para a orelha direita.

tendo-se como referência os limiares médios tonais. Este teste foi estudado no Brasil em indivíduos normais por ALMEIDA. O nível de apresentação das sentenças é fixado em 40 dB NS. No entanto. Alterações neste teste sugerem prejuízo do processo gnósico auditivo denominado de codificação. e em indivíduos com distúrbios do aprendizado por PEREIRA (1993b). ALMEIDA (1996). Os estímulos verbais utilizados são 10 sentenças sintéticas de terceira ordem elaboradas em espanhol pelo próprio Prof. os autores do teste em português. utilizaram um texto da História do Brasil. como por exemplo. também faz parte deste teste a utilização de palavras como estímulos verbais que deverão ser identificadas através de figuras na presença de mensagem competitiva. tendo-se como referência os limiares médios tonais. CAMPOS. O estímulo verbal que serve de mensagem competitiva é uma história infantil. ALMEIDA & C AETANO (1988).Avaliação do Processamento Auditivo Central 117 Teste de escuta monótica e diótica com sentenças e teste de escuta monótica de baixa redundância. duas dissílabas e oito monossílabas que devem ser apresentadas em um nível de pressão sonora fixado em 40 dB NS. ALMEIDA (1988). JAMES JERGER e entregues ao Dr. –10 dB e de –15 dB nas condições de competição ipsilateral. Como mensagem competitiva. Teste de escuta monótica e diótica com sentenças SSI em português. aqueles com distúrbios da comunicação humana. Os estímulos verbais utilizados na aplicação do PSI são 10 frases que devem ser identificadas através de figuras na presença de mensagem competitiva ipsilateral e contralateral. Os procedimentos detalhados para a utilização deste teste estão referidos em ZILIOTTO. através de identificação de figuras PSI em português. KALIL . Este teste foi elaborado em português por ALMEIDA. CAMPOS. em nosso meio pode-se estender a aplicação por faixa etária em indivíduos difíceis de serem testados. O nível de apresentação da mensagem competitiva é variado de modo que sejam estabelecidas as relações fala/ruído de zero e de –40 dB na condição de competição contralateral e de zero. Recomenda-se a utilização da mensagem (história infantil) competitiva ipsilateral na relação fala/ruído de +5 dB e também a utilização de um ruído branco competitivo na relação fala/ruído de +5 dB. Os resultados normais esperados variam de acordo com a condição da mensagem e com a utilização de sentenças ou palavras. O teste é realizado . CLEMENTE ISNARD RIBEIRO DE ALMEIDA. A faixa etária recomendada é para crianças a partir de 4 anos até cerca de 7 a 8 anos de idade. São 10 palavras. ALMEIDA (1988) E KALIL (1994). Além desta etapa com sentenças.

e vai formar a condição direita não-competitiva. Consideram-se erros: omissão. substituição. preste atenção. distorção da palavra. ALMEIDA (1996). é de 50 dB NS. Este teste foi estudado no Brasil em indivíduos normais por AQUINO. ZILIOTTO. A seqüência de repetição das palavras é uma alteração qualitativa denominada de inversão. Se ocorrer alteração na seqüência das palavras com mais de uma . em ouvintes com acuidade normal. Os itens pares terão as condições esquerda não-competitiva (primeira palavra do item apresentada isolada à orelha esquerda). totalizando 160 palavras-estímulo. Os procedimentos estão referidos em KALIL . (1996) e DIBI e cols. As respostas para cada uma das 160 palavras devem ser consideradas individualmente como certas ou erradas. (1996). podendo-se realizar o teste em indivíduos com perda auditiva de grau leve a 35 dB NS. que fornece a pista de qual orelha se iniciará o teste. em lesados cerebrais comprovados por tomografia por AQUINO e cols.118 Fonoaudiologia Prática apresentando-se as sentenças em um nível fixo de pressão sonora de 40 dB NS. Um item fora da seqüência contendo no máximo uma palavra errada é considerado inversão. R EZENDE e cols. A apresentação de cada item é precedida da frase introdutória. Alterações neste teste sugerem prejuízo do processo gnósico auditivo denominado de codificação. A primeira palavra dos itens ímpares é apresentada isolada à orelha direita. Varia-se o nível de pressão sonora de apresentação da mensagem (história) competitiva de modo que sejam estabelecidas as relações fala/ruído de zero e –40dB na condição de competição contralateral e de zero. Vinte itens (os de números ímpares) são apresentados iniciando-se pela orelha direita e 20 itens (os pares) são apresentados iniciando-se pela orelha esquerda. tendo-se como referência os limiares médios tonais. seguindo-se as condições esquerda competitiva e direita competitiva (segunda e terceira palavras dissilábicas apresentadas simultaneamente uma à orelha esquerda e a outra à orelha direita) e finalmente a condição direita não-competitiva (última palavra do item apresentada isolada à orelha direita). segue duas palavras diferentes e apresentadas simultaneamente uma à orelha direita e outra à orelha esquerda que formarão as condições direita competitiva e esquerda competitiva e a última palavra é apresentada sozinha à orelha esquerda e constituirá a condição esquerda não-competitiva. ALMEIDA. OLIVEIRA (1993) e OSTERNE e cols. –10 e –15dB na condição ipsilateral. Os resultados esperados em indivíduos normais estão dentro da mesma faixa de variação do teste na sua versão em língua inglesa. O nível de apresentação do teste. (1995). Teste SSW em português Os estímulos verbais utilizados são palavras dissílabas compostas do português brasileiro. (1994). São 40 itens compostos de 4 dissílabas cada um. tendo-se como referência os limiares médios tonais.

classifica-se cada um destes valores por condição. Em crianças de 8 anos ou mais. Classifica-se como Desordem do Processamento Auditivo Central de grau leve quando os índices percentuais de acertos da condição competitiva variaram entre 80 e 90%. Transformam-se estes valores das condições competitivas em porcentagem de acertos e classifica-se a normalidade ou a desordem do processamento auditivo central baseando-se em valores de referência para indivíduos normais. Quando classifica-se DPAC pode-se avaliar o local da disfunção segundo KATZ (1994). e esquerda competitiva iniciando pela orelha direita.Avaliação do Processamento Auditivo Central 119 palavra errada. trabalha-se com duas categorias. e DPAC de grau severo para valores percentuais de acertos inferiores a 60 %. pode-se dizer que. fazendo-se a correção – ou seja – subtraem-se destes valores em porcentagem os erros obtidos no teste de discriminação convencional. Computam-se os erros para cada uma das condições dos itens que iniciaram pela orelha direita e também dos itens que iniciaram pela orelha esquerda. A primeira análise é feita considerando-se cada um dos erros. em porcentagem. o sistema auditivo periférico e central estão normais. direita competitiva iniciando pela orelha esquerda. em valores percentuais. na catego- . A letra inicial ou medial de cada uma destas palavras forma a denominação da análise: análise T (total) E (Ore lha) C ( condição). Nesta análise. KATZ. Quando os valores extremos forem positivo e negativo. tanto posititvos como negativos. Somam-se os números de erros por condição semelhante. competitiva e nãocompetitiva. Através de uma tabela proposta pelo Prof. denominado de porcentagem de erros da orelha direita e da orelha esquerda. Sendo assim. Resumidamente. e esquerda competitiva iniciando pela orelha esquerda. na classificação leve podem ocorrer disfunções em áreas corticais nãoauditivas ou ainda na região anterior do corpo caloso. os valores de referência obtidos foram de índices de acertos maiores ou iguais a 90% nestas condições competitivas. orelha e total de erros. de cada condição. teremos oito valores de erros de cada condição por orelha que o teste iniciou. KATZ e então faz-se a análise combinada denominada de análise TEC. contam-se os erros e não se anota a inversão. na classificação normal. Em adultos ou indivíduos maiores de 12 anos de idade. exceção é feita quando coexistir por exemplo uma categoria alterada e mais de uma normal que se deve considerar categoria combinada àquela alterada. de DPAC de grau moderado para valores de acertos de 60 a 80%. Combinam-se as pontuações da análise TEC levando-se em conta a categoria que mais se repete. Finalmente. devemse levar em conta os valores mais extremos. A segunda análise é baseada na média dos valores da condição não-competitiva e competitiva de cada orelha. analisa-se a média de erros da orelha direita e da orelha esquerda que corresponde ao total de erros. por exemplo: direita competitiva iniciando pela orelha direita. a análise dos valores dos erros segue a recomendação do Prof.

ou em casos de patologias cocleares ou. podem-se encontrar valores negativos abaixo dos considerados normais. deve-se fazer a análise qualitativa que envolve dois processos: um que é denominado de tendência das respostas e outro que é denominado de qualificadores. KATZ para a categorização segundo a análise TEC: Erros (%) Categoria Leve Moderada 6 a 15 16 a 35 Normal Total –4 a 5 Severa 36 a 100 Orelha –6 a 10 11 a 20 21 a 40 41 a 100 Condição –9 a 15 16 a 25 26 a 45 46 a 100 Algumas vezes. • Padrão de resposta tipo A – Ocorre quando detectamos um grande número de erros e o maior numa mesma coluna . pode envolver também porção posterior do corpo caloso. área cortical de recepção auditiva ou subcorticais e ainda. em valores percentuais de erros. Quanto às tendências das respostas. denomina-se efeito baixo-alto. ao se corrigirem os valores do SSW em cada condição. denominado de efeito alto-baixo.120 Fonoaudiologia Prática ria moderada/severa podem ocorrer disfunções em áreas auditivas. • Efeito auditivo – Significa apresentar mais erros quando o teste é iniciado pela orelha direita. desde que não haja mais de um erro no item. por vezes. está associado a uma disfunção do VIII par crânico. Este tipo de problema. ou ainda apresentar mais erros quando o teste é iniciado pela orelha esquerda denominado de efeito auditivo baixo-alto. • Efeito de ordem – Significa errar mais as primeiras e segundas palavras do item que as terceiras e quartas palavras. Ocorre em casos em que a pontuação do índice do reconhecimento de fala (valor da discriminação convencional). em alguns casos. No quadro abaixo. em alterações de tronco cerebral baixo. denominado de efeito auditivo alto-baixo. Além da avaliação quantitativa do teste SSW. Esta categoria é denominada de supercorrigida. Ou ainda. segundo a literatura especializada. encontra-se superior à pontuação do índice percentual de erros por condição obtido no teste SSW. ao contrário. avalia-se a presença significante de: • Inversões – Ocorrem quando a seqüência dos itens de palavras apresentadas é repetida fora da ordem. mostram-se os valores utilizados pelo Prof.

PEREIRA . Os resultados esperados em indivíduos normais estão dentro da mesma faixa de variação do teste na sua versão em língua inglesa. CRUZ & P EREIRA. segundo dados da literatura especializada: → efeito de ordem baixo-alto → efeito de ordem alto-baixo → efeito auditivo alto-baixo → efeito auditivo baixo-alto → inversões → tipo A região temporal posterior – córtex auditivo metade anterior do cérebro região temporal posterior – córtex auditivo região frontotemporal região temporal anterior. os qualificadores caracterizam um padrão de respostas comportamentais que devem ser anotadas. Os procedimentos estão em BORGES (1996).. pois auxiliam a interpretação dos resultados que são: a) presença de uma resposta excessivamente rápida – que ocorre quando há problemas de memória. Z ANCHETTA. 1994. quando comparado aos erros de outra coluna também com um grande número de erros. também utilizam-se no Serviço de Avaliação do Processamento Auditivo Central do Ambulatório dos Distúrbios da Audição da UNIFESP-EPM. 1993b. Estes três procedi- . PEREIRA. 1996a). 1996. Teste de Memória Seqüencial Verbal e Não-verbal (PEREIRA. parece ocorrer em disfunção do corpo caloso e do tálamo Além disso. Este teste SSW foi adaptado para o português pelas fonoaudiólogas ALDA CHRISTINA L. há um possível local de envolvimento da disfunção.Avaliação do Processamento Auditivo Central 121 do teste SSW. b) presença de uma resposta excessivamente lenta – pacientes com decodificação fonêmica lenta. os testes dióticos denominados de Teste de Localização Sonora em cinco direções. Localização sonora e de memória seqüencial Além destes testes especiais que devem ser feitos em cabina acústica e apresentados através de um gravador acoplado a um audiômetro. TONIOLO e cols. ou direita competitiva iniciada pela orelha direita ou esquerda competitiva iniciada pela orelha esquerda. região frontal adjacente não é muito efetivo para topodiagnóstico. CARVALHO BORGES e ISA SCHINEIDER. BORGES. Para cada uma destas tendências de respostas.1994.

Nos distúrbios do processamento auditivo central classificados como: . como se encontra a sua compreensão de linguagem (PEREIRA. Para cada tipo de distúrbio do processamento auditivo central. Por vezes. perdas auditivas. Em faixas etárias superiores a 6 anos. figura-fundo auditivo. mesmo as leves e transitórias no início do desenvolvimento. desenvolvendo estratégias de seqüencialização sonora. fala e linguagem. o prejuízo funcional encontra-se no processo gnósico auditivo denominado de organização. ampliação do vocabulário (treino do léxico). privações sensoriais. melhorar o conhecimento das regras da língua (treino da sintaxe). o objetivo é o de criar condições para que o indivíduo possa se reorganizar quanto aos aspectos envolvidos na comunicação no que se refere à utilização dos fonemas e regras da língua. ocorre que a desordem do processamento auditivo central seja decorrente de outros problemas orgânicos ou afetivo-emocionais. Utilizando-se testes com estímulos verbais podemos inferir. CLASSIFICAÇÃO DA DESORDEM DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL E TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA A fonoterapia deverá realizar o treinamento auditivo verbal envolvendo as habilidades auditivas de atenção seletiva. a sensibilidade destes procedimentos dióticos cai para 50%. as alterações de linguagem de um indivíduo podem ter como causa uma desordem do processamento auditivo central. se tornam muito úteis para a utilização em serviços públicos e em consultórios de fonoaudiologia que não dispõem de equipamento sofisticado para a utilização dos testes especiais anteriormente descritos. Algumas vezes. através da habilidade de identificação destes estímulos por um indivíduo. Ao se preparar um plano de fonoterapia. o prejuízo do processo gnósico é do tipo decodificação e quando encontra-se na habilidade de memória seqüencial. alguns aspectos deverão ser predominantemente treinados. monitoração auditiva da produção de fala.122 Fonoaudiologia Prática mentos utilizados em conjunto apresentam uma sensibilidade de identificação de Desordem do Processamento Auditivo Central da ordem de 80% em indivíduos na faixa etária de 4 a 6 anos de idade. localização. discriminação auditiva. 1996b). ao se avaliar um indivíduo com os procedimentos dióticos de localização sonora e memória seqüencial e se estes estiverem alterados pode-se afirmar que existe uma desordem do processamento auditivo central. ou mesmo alterações genéticas. memória. associação fonema-grafema. Quando a alteração encontra-se na habilidade de localizar sons. Por isso. e este distúrbio de audição pode ter como causas. Sendo assim.

IORIO. Leitura recomendada ALMEIDA.A. pesquisar mais amplamente estas questões para que se possa rever a metodologia tradicional de reabilitação fonoaudiológica.M. – Comparação do desempenho das habilidades auditivas e de linguagem em crianças com queixa de dificuldade de aprendizagem.C. objetivando uma fonoaudiologia cada vez melhor.C. L. acredita-se que a ampliação do conhecimento da importância e dos processos envolvidos na audição poderá levar a uma atuação em fonoaudiologia educacional. 15(1):21-26.. C. Utilizar sons verbais visando à seqüência lógica temporal de um texto.I. – Teste de identificação de sentenças sintéticas (SSI) em português com mensagem competitiva: uma padronização.. J. 59(3):160-163.I.. 1993. M. Rev. 1995. Otorrinolaringol. C. cit.D. 1995. Acta Otolaryngol. A.. neste momento.. C. visando à melhora da comunicação entre pais e filhos.R.R. ALMEIDA. ALMEIDA. P.Avaliação do Processamento Auditivo Central 123 Decodificação – A terapia fonoaudiológica deverá enfatizar o treino das habilidades auditivas de consciência fonológica (análise e síntese) associada à leitura. Bras.A. – Análise dos índices percentuais de reconhecimento de fala filtrada e não sensibilizada em crianças com audição normal e sem queixa de escolaridade. A.. A.. Codificação – A fonoterapia deverá enfatizar o treino da compreensão de linguagem no ruído (figura-fundo). M. R. C. – Logoaudiometria utilizando sentenças sintéticas.M.A.. SSW em português. – Audição Central (1): nas lesões supratentoriais das vias auditivas..H.A.I. Além disso.. M. ALMEIDA. 14(4):184-189. Organização – Treinar predominantemente a memória para sons em seqüência. Otorrinolaringol. & SCHOCHAT. E. possibilita o planejamento de estratégias que podem ser utilizadas no processo de reabilitação fonoaudiológica.C. Acta AWHO.L. CALEARO.M. CRUZ. 54:73-76. C.. 1988. Acta AWHO. Otorrinolaringol. – Logoaudiometria pediátrica (PSI). PEREIRA. & PEREIRA. 1954. 44:219-221. L. Otorrinolaringol.M. COMENTÁRIO FINAL Acredita-se que a classificação da Desordem do Processamento Auditivo Central auxilia a compreensão dos problemas que um indivíduo possa apresentar no que se refere ao seu sistema de linguagem. professores e alunos. In: PEREIRA. – Teste de escuta diótica de dissílabos alternados..M.D. AQUINO. & CAETANO. BOCCA. Rev. J...D. E.R. Bras. AQUINO. OLIVEIRA.R.I. 61(5):349-356. 1996. Rev..I.M. Rev. Usar sons não-verbais visando à prosódia da fala.. 54:68-72. V. op. BORGES. Bras.C. T. ALMEIDA. AQUINO. C.J. Além disso. 1988. Bras. CÂMARA. OLIVEIRA. – A new method for testing in temporal lobe tumors. Cabe.C. CAMPOS.U. Pediatric speech intelligibity test. . L.R. CASSINARI.

ALMEIDA. S. N. A. JERGER. KEITH. C. Anais.F.. Bauru. 1994. Englewood Cliffs.S. Ear Hear. – Tratado de Audiologia Clínica .C. Pró-Fono. L. V.D. PEREIRA.. Grune & Stratton. – Teste de escuta monóticadiótica com sentenças: SSI em português. – Identificação de lesões neurológicas utilizando testes auditivos centrais. [no prelo] KANDEL. – Central Auditory Dysfunction.G. Baltimore. & CACACE.D. Monografia – Especialização – Escola Paulista de Medicina. SABA.. Int. ZILIOTTO. – Pediatric speech intelligibility test. J.. São Paulo. 1996. – Aplicação do Teste de Escuta Diótica Consoante-vogal em Indivíduos Apresentando Gagueira. – Pediatric speech intelligibility test: performance – intensity characteristics. 1990. V.R. Am. In: XI Encontro Internacional de Audiologia.M. J. JERGER. – Modality specificity as a criterion for diagnosing central auditory processing disorders. In: I Congresso Paulista dos Distúrbios da Comunicação Humana. Lovise.. SCHWARTZ. J. Otorrinolaryngol. E. S. St. PEREIRA. Monografia – Especialização – Escola Paulista de Medicina. 1994. 1989. Generation of test materials. New Jersey. J.J. MARQUES. Central Auditory Processing a Transdisciplinary View. Speech Hear.. 1995. Audiology. KATZ. São Paulo...D. DIBI. & SCHOCHAT. A. – Teste de escuta monótica e diótica com frases em sujeitos de 8 a 15 anos com alteração neurológica. – Audiometria verbal: teste de discriminação vocal com ruído em perdas auditivas neurossensoriais. W. – Handbook of Clinical Audiology. 1996. São Paulo. – Teste de escuta monótica de baixa redundância em sujeit1os normais de 8 a 15 anos.G. 1996. São Paulo. 33:3-8... Baltimore. L. A. .N. HENDERSON. V.. 1982. – Essentials of Neural Science and Behavior . K. São Paulo. JESSEL.. McFARLAND.. & RINTELMAN.. N.. Prentice Hall. 1980. University Park Press.G.H. In: I Congresso Paulista dos Distúrbios da Comunicação Humana. L. D. A. Williams & Wilkins. 1992. – Classification of auditory processing disorders. Pró-Fono. JERGER. DIBI. LEWIS. 2:217-230. In: KATZ. J. J. L. L. REZENDE. V. SABA. 81-91.M. N. 1993. São Paulo. KATZ..F. S. KALIL. Manole. M. HAWKINS. 3:325-334. – Teste de Discriminação Vocal com Ruído em Perdas Auditivas Condutivas. HUMES. 1977. I. MAIORINO. REZENDE. R. Anais. – Avaliação do Processamento Auditivo Central em Crianças Disfônicas. J..I.T. J. Anais. Mosby Year Book. STECKER. 1983.M.. – Principles of Speech Audiometry. 4:36-48. A. & JERGER. and hearing-impaired listeners.A. Anais. D. Louis. Res. 1996. J. – Masking of tone burst by modulated noise in normal. 1994. KATZ. E. KONKLE. REZENDE. 633-649.. J. T. In: X Encontro Internacional de Audiologia.D. PEREIRA. 1995. & IORIO.S.W. D. J.E. 1995. In: PEREIRA. GORDO. 4ª ed. noise – masked normal. São Paulo. Bauru.R. Manual de Avaliação do Processamento Auditivo Central. KALIL. Pediatr.124 Fonoaudiologia Prática DIBI. Monografia–Especialização – Universidade Federal de São Paulo-EPM. D. D. A. New York.. pp. pp.

– Neuroaudiology Case Studies. DIBI. Otology .L. J. – Desenvolvimento de testes para logoaudiometria – discriminação vocal. Anais. E.Avaliação do Processamento Auditivo Central 125 MUSIEK. Hear. – Assessment of Central Auditory Dysfunction Foundations and Clinical Correlates.L. Speech. In: PEREIRA. J.. E.C. Pró-Fono. São Paulo. – Audiometria Verbal: Teste Diótico ConsoanteVogal em Escolares de 7 a 12 Anos de Idade. – Processamento auditivo central: a abordagem passo a passo. REZENDE. Lovise. São Paulo. L. Am.D. São Paulo. ORTIZ. S.C. In: I Encontro Paulista dos Distúrbios da Comunicação Humana. – Audiometria Verbal: Teste de Discriminação Vocal com Ruído .J.E. São Paulo.. 1996a. PEREIRA.D.. COSTA. E. São Paulo. F. São Paulo. – Atenção Seletiva para Estímulos Verbais: Teste de Escuta Diótica. D. – Central auditory processing: a view from auditory neurosciense. 1996.D.C. L. 1993. 1994. Baltimore. 1996.. COSTA. In: ________ – Processamento Auditivo. TEDESCO. Peru. Tese – Doutorado – Escola Paulista de Medicina. & MUSIEK.L. 1995. Processamento Auditivo. – Teste de identificação de sentenças sintéticas (SSI): aplicação em adultos com audição normal. L. SCHOCHAT. 1994. Lovise. C..L.C. PINTO. In: SCHOCHAT.P. GENTILE.. 1993a. – Teste de Escuta Diótica: Atenção Seletiva para Sons Verbais e Não Verbais em Universitários Destros.. – Percepção de fala. 16(3):338-352. 1995. 8:185-194.D. . M. PINHEIRO.D. D. 1973. V. A. – Identificação de desordens do processamento auditivo central através de observação comportamental: organização de procedimentos padronizados. – Manual de Avaliação do Processamento Auditivo Central . Lovise. PEREIRA. pp. São Paulo. BORGES. 1993b. C. PEREIRA. E. Singular Publishing Group. Lima. L. & SCHOCHAT. 2(11):7-14.L. São Paulo. Temas em Desenvolvimento. In: IX Encontro Internacional de Audiologia.. – Teste de escuta monótica e diótica com frases em indivíduos lesados cerebrais. SPEAKS.A. 1996b. Tese – Doutorado – FFLCH da USP.F.D. São Paulo. Tese – Mestrado – Universidade Federal de São Paulo-EPM. 1995. & MANGABEIRA-ALBERNAZ.D.. & SCHOCHAT. – Considerações preliminares no teste de fala filtrada e de fusão binaural. SCHOCHAT. PEREIRA. L. Anais . Monografia – Especialização – Escola Paulista de Medicina. Res.M.. M. L. 1994. OSTERNE. E. L. San Diego. 1991. PEREIRA.. – Method for measurement of speech identification. In: Congresso Pan-Americano de Otorrinolaringologia y Broncoesofagia. PINHEIRO. BARAN. 1965. A.. PEN.E. L. Tese – Mestrado – Universidade Federal de São Paulo-EPM. PEREIRA. Lovise. [no prelo] PEREIRA.Z. BORGES. 15-42. M. L. In: VIII Encontro Nacional de Fonoaudiologia. 1996. Williams & Wilkins.L.L. F. Manual de Avaliação do Processamento Auditivo Central.D. A. 223-226. Bauru. São Paulo. Santos. – Percepção de Fala: Presbiacusia e Perda Auditiva Induzida pelo Ruído.A. F. [no prelo] PEREIRA. 1985. & JERGER. J. J.G.F. Anales. K. S. PHILIPS. S. A. P. pp. MALHEIROS.G. M.P. – Processamento Auditivo. Anais .

D. D. – Processamento auditivo: habilidade auditiva de memória seqüencial verbal e não verbal.C. memória seqüencial para sons verbais e não verbais em escolares do ciclo básico. 1994. KALIL. [no prelo] ZULIANI. A. Bauru. GARCIA. São Paulo.L. A. BORGES. 1996. L. BORGES. . C. ZANCHETTA.. I. L. ALMEIDA.I. Saúde.M. 1994.M. – Avaliação das habilidades de localização sonora. ZILIOTTO. Manual de Avaliação do Processamento Auditivo Central.. – PSI em português: teste de escuta monótica e diótica em sentenças e teste de escuta monótica de baixa redundância através de identificação de figuras. L. In: PEREIRA.C. Monografia – Especialização – Escola Paulista de Medicina. L.C. Lovise. 1994.C. S.L.D. PEREIRA. In: IX Encontro Internacional de Audiologia. E. São Paulo.. A. PEREIRA.126 Fonoaudiologia Prática TONIOLO. – Teste de Discriminação Vocal com Ruído Branco: Análise do Acerto e do Erro por Palavra Utilizada como Estímulo no Teste. 20 (3-4):11-22. & SCHOCHAT. K... Anais .D.N...R.

medido pelo ABLB. iniciando-se assim a investigação do fenômeno de recrutamento. Em 1936. Em 1969. constatou-se que o recrutamento. Três linhas paralelas no diagnóstico audiométrico surgiram então. o desenvolvimento da imitanciometria. com os trabalhos de D IX. e 3.Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares 127 6 Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares Maria Valéria Schmidt Goffi Gomez Maria Elisabete Bovino Pedalini INTRODUÇÃO Até meados da década de 40. também criado para a investigação de lesão retrococlear. a avaliação da adaptação como fenômeno específico de envolvimento retrococlear. nos anos . especialmente de nervo VIII. na Inglaterra. Finalmente. FOWLER descreveu o alternate binaural loudness balance test (ABLB) e em 1959 foi criado o short increment sensitivity index (SISI). que se acreditava ser encontrado apenas em lesões cocleares. Em 1955. o teste de medida do declínio do reflexo. o desenvolvimento de testes vocais para diferenciar alteração periférica da central. HOOD propôs a aplicação do tone decay test (TDT) para a investigação do fenômeno de adaptação em pacientes portadores de lesão retrococlear. 2. os testes acumétricos (com diapasão) eram o único instrumento para o diagnóstico diferencial. em 1960: 1. Em 1948. era sinal positivo em pacientes com doença de Ménière e negativo em tumores do nervo VIII estabelecendo-se uma diferenciação entre os achados nas lesões cocleares e retrococleares. ANDERSON acrescentou à pesquisa do reflexo estapediano. HALLPIKE e HOOD.

Békésy). 1984. 1977. PEDALINI e cols. SISI. PEDALINI e cols. mas também quanto ao local da lesão. Permitindo. Independentemente da origem da lesão. que poderão nortear o diagnóstico da perda sensorioneural. permitindo um avanço no diagnóstico diferencial de lesões da orelha interna (JERGER . temos como objetivo apresentar critérios para a interpretação da avaliação audiológica. JOHNSON . e pode fornecer informações não só quanto ao grau de perda. Este capítulo enfocará as perdas do tipo sensorioneural. descartando-se a possibilidade de usar testes que diferenciem as lesões. 1989.. 1991) relataram que os resultados dos testes audiométricos supralimiares não seriam suficientemente precisos para a diferenciação entre a lesão coclear e a retrococlear. e 2. Esta perda ocorre diante de uma alteração envolvendo as estruturas . 1987). foi incessantemente aplicada durante mais de duas décadas. 1993). Os principais testes usados na bateria audiológica foram aqueles que tentavam determinar: 1. Atualmente. o crescimento anormal da sensação de intensidade (fenômeno do recrutamento) como o SISI. Fowler. Alterações da fisiologia coclear e retrococlear A função primária da avaliação audiológica é a medida da audição periférica.. ou mista. mas o auxílio no direcionamento dessa investigação. a pesquisa audiológica de uma perda sensorioneural deve enfatizar a busca de sinais retrococleares e não a diferenciação entre as lesões. surgiu a audiometria de tronco cerebral (ABR). HOMBERGEN. 1993). A contribuição do audiologista não é a determinação da causa nem da natureza. 1986. diversos trabalhos (CLEMIS & MASTRICOLA. ABLB e audiometria de Békésy têm sido abandonados para fins topodiagnósticos (THOMSEN & TOS. diagnóstico é o processo que determina através de exames a causa ou natureza do problema. 1987. dessa forma. o envolvimento do sistema auditivo pode abranger tanto a cóclea como o VIII par. Estes testes têm sido substituídos pela pesquisa do reflexo estapediano e o declínio do reflexo (BECK e cols. Pelo fato de aproximadamente 20% dos pacientes com neurinoma do acústico manifestarem perda auditivas do tipo coclear. que a perda auditiva periférica possa ser categorizada como condutiva. STELMACHOWICZ & GORGA . sensorial ou neural (TDT. com o desenvolvimento da tecnologia. em vez de retrococlear. ABLB e audiometria automática de Békésy. Entretanto.128 Fonoaudiologia Prática 70. Neste capítulo. testes que tentavam identificar a queda rápida anormal na resposta a estímulos contínuos (fenômeno da adaptação patológica) como o TDT e audiometria de Békésy. MATTOX. os testes topodiagnósticos como SISI. 1976. TDT. já que segundo L ASSMAN & ALDRIDGE (1989). sensorioneural. contribuindo no estudo audiológico.. A bateria de testes para localização da lesão.

O enrijecimento da porção membranosa da cóclea por envelhecimento ou por doenças resulta em distorção da audição (L INTHICUM e cols. Guanabara Koogan. Vol. D ALLOS. R. OLIVEIRA . a função de protegê-las diante de estímulos intensos.) . espiral) Parede timpânica do ducto coclear Lâmina basilar Rampa do vestíbulo Parede vestibular do ducto coclear Membrana tectória Sulco espiral interno Lábio do limbo vestibular Lâmina espiral óssea (R. creditada como de simples transdutor do estímulo elétrico. 6. R. Cabeça e pescoço e extremidade superior. 1992. A função coclear depende da manutenção da homeostase interna dos componentes sólidos e líquidos. nervo vestibulococlear). 1993). Sobotta. Hoje sabe-se que as células ciliadas externas (CCE) exercem: 1. 1975. para efeitos didáticos.1 – Corte transversal ligeiramente esquemático através de uma espira da cóclea. Isso se dá graças à capacidade contrátil das CCE. (PUTZ. passaremos a discuti-los independentemente com o intuito da melhor compreensão de seus sinais. Sua função. 1989. 1989). Rio de Janeiro. interrompendo o efeito “estimulador” (HUDSPETH . revelou-se muito mais ampla. Embora os dois sistemas estejam fisiologicamente relacionados. levando o estímulo ao nervo auditivo.1) é um dos órgãos mais complexos e sensíveis do organismo.. Disacusia sensorioneural com envolvimento coclear A cóclea (Fig. descrita por BROWNELL.Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares 129 sensoriais (células ciliadas da cóclea) e/ou neurais (VIII par craniano. 1993. assim como as alterações da Ducto coclear Parede externa do ducto coclear Órgão espiral. do nervo coclear) Gânglio coclear Limbo da lâmina espiral óssea Lábio do limbo timpânico Rampa do tímpano FIGURA 6. & PABST. e 2. Dividiremos em envolvimento coclear (sensorial) e envolvimento retrococlear (neural). daí a denominação neurossensorial ou sensorioneural. 1995. Membrana reticular Proeminência espiral Estria vascular Sulco espiral externo Crista espiral (Lig.. A cóclea é suscetível não apenas a agressões estruturais mas também a alterações bioquímicas que podem ter conseqüências profundas sobre a audição (L ASSMAN & ALDRIDGE . SWARTZ e cols. 1984 apud O LIVEIRA . Atlas de Anatomia Humana. a função de amplificar a vibração da membrana basilar e permitir que as células ciliadas internas (CCI) sejam ativadas. 1985). 1.

exposição a ruído.. A falha da amplificação mecânica dada pelas CCE acarreta uma perda auditiva. com média para tons puros nas freqüências de 500. O recrutamento é definido como um aumento anormal do loudness para sinais supralimiares em intensidade (B RUNT. em intensidades fracas. pela falha da contração lenta das CCE. malformações congênitas. A falta das CCE leva a uma não estimulação a intensidades fracas. 6. hidropisia endolinfática. ou fenômeno de recrutamento. cujos esteriocílios em repouso não estão em contato com a membrana tectória. Por exemplo. e necessita de uma série complexa de acontecimentos bioquímicos e metabólicos para seu perfeito funcionamento (LASSMAN & ALDRIDGE. Além da perda auditiva.2 ). os tons são percebidos igualmente em ambos os ouvidos no limiar. o indivíduo considerá-los de igual loudness. Foi necessário um aumento de somente 25 dB acima do limiar no ouvido pior para fazê-lo parecer igual ao do lado normal que necessitou 50 dB acima do limiar tonal (PORTMANN & PORTMANN . ototoxicidade. pois provoca a não-estimulação. 1993). a partir de certa intensidade. O fenômeno do recrutamento. . quanto pela não inibição dos estímulos fortes.130 Fonoaudiologia Prática composição da endolinfa e perilinfa resultantes de uma doença sistêmica podem provocar uma disfunção importante da orelha interna (HAUPT e cols. trauma cranioencefálico. o ouvido deficiente mostrou um aumento rápido de sensação de intensidade ( loudness). A cóclea é então um órgão transdutor. HARRIS & O´D RISCOLL. Entre as causas de envolvimento coclear estão as alterações metabólicas.000 vezes por segundo (HUDSPETH. com o poder de responder a mais de 100. com um processo altamente diferenciado para a detecção e discriminação precisa dos sons. 1993). Acredita-se que somente ondas a partir de 50 dB seriam capazes de movimentar a membrana basilar o suficiente para colocar os cílios das CCI em contato com a membrana tectória e aí estimulá-las diretamente (PORTMANN & P ORTMANN. 1989). Disso decorre que não se devem considerar perdas sensorioneurais cocleares como decorrentes apenas de lesão das células ciliadas. Se ao apresentarmos 70 dB NA correspondente a 50 dB NS para o ouvido normal e 25 dB NS para o ouvido com disacusia sensorioneural e se. mas não impede a estimulação direta das CCI. então. infecções virais ou bacterianas. 1993. 1989). 1 k e 2 kHz (PTA) a 20 dB e um ouvido com uma perda sensorioneural de 45 dB. disfunções auto-imunes e alterações próprias de idade avançada. pode ser explicado tanto pela estimulação direta das CCI. a alteração das CCE poderá produzir uma sensação de distorção de intensidade conhecida como fenômeno do recrutamento. das células ciliadas internas (CCI). 1994). 1993) (Fig. característico de lesão das CCE. se tomarmos um ouvido normal.

1977).H. Compõem-se de uma parte vestibular (nervos vestibular superior e inferior) e outra parte coclear.K. 6. R. havendo perda de mielina. 1981). região denominada ângulo pontocerebelar (APC) (Fig. & SELESNICK. Entre as doenças desmielinizantes. . têm origens. funções e conexões centrais diferentes (M ACHADO. embora unidas em um tronco comum. North Am.2 – Gráfico exemplificando o fenômeno do recrutamento. Clinical manifestations and audiologic diagnosis of acoustic neuroma. dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Disacusia sensorioneural com envolvimento do nervo auditivo e/ou ângulo pontocerebelar O nervo vestibulococlear é um nervo sensitivo. (JACKLER. entre a emergência do VII par e o flóculo do cerebelo.Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares OD dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 OE 131 FIGURA 6. que penetra na ponte pela porção lateral do sulco bulbopontino. Clin. S. destaca-se a esclerose múltipla que.. A maioria das lesões que acometem o tronco cerebral estão associadas a sintomas neurológicos. 25(3):1995.3). enquanto os tumores do ângulo pontocerebelar e o nervo propriamente dito têm como queixa principal a perda de audição e o zumbido (JAHRSDOERFER.3 – Corte mostrando região do ângulo pontocerebelar. Otolaryngol. Dois tipos de lesões são as mais encontradas acometendo as estruturas neurais: os processos expansivos (neoplasias) e as doenças desmielinizantes. afeta a transmissão FIGURA 6.

Estes tumores são benignos. 1980). da porção vestibular do VIII par (daí a denominação mais correta ser schwannoma do vestibular). distúrbios bioquímicos dos líquidos cocleares (JERGER & JERGER. O ramo coclear do nervo vestibulococlear é sempre mais vulnerável. Quando o envolvimento atinge o tronco cerebral. 1981). Os tumores do nervo VIII são de ocorrência unilateral. O neurinoma é um tumor que cresce da bainha de Schwann do VIII par craniano. que variam de intensidade no decorrer da evolução da doença. glomo jugular. o tumor pode se estender do meato acústico interno para o APC (JERGER & JERGER. O meningioma do APC é o segundo tumor mais comum. sendo o zumbido a primeira manifestação. como cefaléia e sintomas de hipertensão intracraniana. 1996) em pacientes sofrendo de . 1995). Caracteristicamente. seguida de perda auditiva do tipo sensorioneural. Os sintomas associados ao crescimento do neurinoma do acústico podem ser devidos à compressão... seu crescimento pode trazer conseqüências importantes se não diagnosticados precocemente. a maioria das alterações retrococleares (envolvimento de nervo e/ou ângulo pontocerebelar) é proveniente de processos expansivos no conduto auditivo interno (CAI) e APC. lipoma. Em relação à função vestibular. VELLUTINI. mas devido à sua localização. 1985. mas em 5% dos casos eles podem ser bilaterais (DAMASCENO e cols. representando entre 3 e 12% dos tumores do APC (HART & LILLEHEI. Com o aumento de tamanho. cisto epidermóide.. Reforçando o fato de que a presença de sinais de comprometimento coclear não afasta a presença de uma alteração de origem retrococlear. conseqüentes à pressão sobre os nervos cranianos adjacentes e/ou compressão e deslocamento de estruturas do próprio tronco cerebral. Essa característica promove pequena sintomatologia vestibular. a sua maior tolerância pode ser explicada pela provável compensação central. e podem desaparecer espontaneamente (JAHRSDOERFER. NEARY e cols. meningioma. entre elas podemos destacar os neurinomas do VIII ou do VII pares cranianos. mas a diminuição funcional poderá ser identificada na eletronistagmografia (CRUZ & A LVARENGA. O meningioma é um tumor de crescimento lento que se origina da célula meningotelial muito comum nos nichos aracnóideos (L ALWANI. Aproximadamente 30% dos pacientes com esclerose múltipla podem apresentar zumbido. 1981). atrofia e invasão do tronco dos nervos coclear e vestibular. podendo causar sinais de envolvimento predominantemente coclear (HIRSCH & ANDERSON. surgem sintomas neurológicos. 1994). 1996). O neurinoma do acústico corresponde a 75% dos tumores que acometem o APC (MARTUZA e cols. 1987. interferência na vascularização da cóclea. 1992). o tumor se desenvolve dentro do CAI. 1984. colesteatoma.132 Fonoaudiologia Prática neural do impulso. Contudo. vertigem e perda de audição. HOLT. 1981).

1977. MARTUZA e cols. Além disso.. BECK e cols. A avaliação inicial associada ao alto grau de suspeita médica têm sido colocados como os principais instrumentos de diagnóstico precoce de neurinoma do acústico (KVETON. o que pode explicar o fenômeno de adaptação (HOMBERGEN. somente essas freqüências estarão comprometidas. com algumas características da doença descrita por VON RECKLINGHAUSEN (MARTUZA e cols. Entretanto.Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares 133 neurofibromatose central. YANAGIHARA & ASAI. 1986. serão enfatizados os sinais que podem levar à suspeita de acometimento dessas estruturas. NEARY e cols. 1994). acompanhadas ou não de distorção da sensação de tempo.. (1993). Em 38 pacientes portadores de neurinoma do acústico estudados por CRUZ e cols. Isso se deve ao fato de que a transmissão do estímulo elétrico no nervo auditivo é dada por impulsos que caminham em descargas de diferentes fibras do nervo (HENDERSON e cols. Se uma pequena porção do nervo estiver parcialmente comprimida. tanto aquelas mostrando envolvimento coclear como retrococlear. fenômeno conhecido como adaptação patológica. 1985). poderá haver uma falha no revezamento das descargas de uma seqüência rápida de impulsos. As lesões do VIII par e/ou APC podem levar à perda auditiva do tipo neural. 1996) mostraram que um dos indícios de lesão envolvendo o VIII par é a perda auditiva sensorioneural assimétrica (Fig.. (1986) sugeriram que a audiometria tonal é essencial no screening e diagnóstico do neurinoma do acústico. cada feixe de fibras carrega impulsos de diferentes freqüências. audiometria vocal e imitância acústica têm-se mostrado suficientes para nortear investigações nas perdas auditivas sensorioneurais. Considerando-se a importância da detecção precoce dos processos expansivos que envolvem o nervo VIII e ângulo pontocerebelar. JERGER. 1985.. fazendo com que o início de um estímulo contínuo seja bem conduzido.4). Se um ou mais feixes de fibras estiverem danificadas. GANANÇA e cols. 1993. Audiometria tonal limiar A audiometria tonal é considerada um teste que indica apenas o grau e o tipo de perda. TESTES AUDIOLÓGICOS – TÉCNICA INTERPRETAÇÃO E Os resultados da avaliação audiológica básica. audiometria tonal limiar.. havendo uma interrupção na manutenção do impulso. 1983.. com queda do limiar aéreo-ósseo. inúmeros trabalhos (JOHNSON. 1984). 1994. 98% apresentaram perda auditiva . ressaltando-se que estes resultados atuam como indicadores de envolvimento e não determinantes da origem da lesão. BECK e cols. 1993).. KANZAKI e cols. 1991. 6.

quando apresentadas em intensidade onde possam ser ouvidas claramente. analisando os resultados de pacientes portadores de meningioma. O IRF normal. encontraram resultados audiométricos com configuração normal e com perda simétrica de grau leve.134 Fonoaudiologia Prática Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 250 8000 Hz FIGURA 6. sendo a morfologia descendente o segundo achado mais freqüente. Como rotina são usados o SRT e o IRF. Audiometria vocal A bateria vocal básica inclui a medida do limiar de recepção de fala (speech reception threshold – SRT). eventualmente mostrando resultados normais bilateralmente (Fig. (1994).5 – Audiograma de disacusia sensorioneural descendente assimétrica de um indivíduo apresentando neurinoma do acústico do lado direito. o índice de reconhecimento de fala (IRF) e a curva de inteligibilidade (PI-PB – performance/intensity with phonetically balanced words). (1986) e G ANANÇA e cols.5). em sino. um reconhecimento de fala normal é esperado entre 88 e 100% de identificação correta. Indivíduos normais podem reconhecer palavras facilmente. quando apresentadas a 40 dB NS (GATES & CHAKERES. . mostrando assimetria discreta em um indivíduo apresentando neurinoma do acústico do lado direito. O IRF é determinado pela habilidade de identificar corretamente palavras monossilábicas. planas e descendentes. HART & L ILLEHEI (1995). sua contribuição está na confirmação dos limiares tonais. Segundo CLEMIS & MASTRICOLA (1976). Por outro lado. GATES & C HAKERES (1988) descreveram a freqüência de ocorrência de diferentes configurações audiométricas. 6. esta assimetria pode ser até mesmo leve. entretanto. sendo precioso naqueles casos de respostas assistemáticas ou duvidosas. sensorioneural assimétrica. ascendentes. ou seja. mostrando que não há morfologia audiométrica específica nos casos de processos expansivos de VIII par. O SRT representa o limiar para materiais de fala e não tem valor diagnóstico. sendo a curva PI-PB um teste de escolha para complementação da investigação inicial. FIGURA 6. BECK e cols.4 – Audiograma de disacusia sensorioneural leve bilateral.

Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares 135 1988). Quando a discriminação vocal baixa é desproporcional ao limiar tonal deve-se suspeitar de comprometimento retrococlear. A) Um caso de um senhor de 74 anos de idade.6 – Audiogramas com resultados tonais de disacusia sensorioneural mostrando diferentes resultados de IRF. D) Um caso de neurinoma do acústico à ). C) Um caso de neurinoma do acústico à esquerda. OE = ( esquerda.6). 6. OD = ( . B) Uma senhora de 61 anos de idade. Em alterações cocleares. Uma diminuição no desempenho do IRF pode ser encontrada tanto em pacientes com alterações cocleares como retrococleares (Fig. doença de Ménière. por exemplo. 1988). ) . podem-se esperar valores de discriminação entre 60 e 80% com limiar tonal de 50 dB NA (GATES & CHAKERES. com hipótese diagnóstica de otosclerose coclear. Durante muito tempo acreditou-se que os resultados obtidos pelo IRF pudessem diferenciar a perda sensorioneural coclear da Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 250 Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 8000 Hz SRT (A) IRF (A) OD: 75 dB = 64% OE: 80 dB = 52% SRT (C) IRF (C) OD: 50 dB = 100% OE: 110 dB = 76% A OD: 45 dB OE: 50 dB C OD: 20 dB OE: 85 dB 250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 250 Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 8000 Hz SRT (B) IRF (B) OD: 80 dB = 88% OE: 80 dB = 88% SRT (D) IRF (D) OD: 55 dB = 92% OE: 80 dB = 52% B OD: 50 dB OE: 50 dB D OD: 15 dB OE: 60 dB FIGURA 6. com diagnóstico audiológico de presbiacusia neural.

1986). mesmo na presença de perdas auditivas bilaterais simétricas. 1981). embora. para indivíduos apresentando perda de audição sensorioneural. Quanto maior a perda. também deve ser considerada suspeita. Entretanto. 6. Toda desproporcionalidade entre grau de perda e porcentagem de discriminação (IRF) deve ser levada em consideração como sugestiva de envolvimento retrococlear (JOHNSON. (1991). sugerindo uma investigação de um possível envolvimento retrococlear. . OWENS. 1993).. uma discrepância de valores de IRF entre os ouvidos.7 – Resultado audiológico de um paciente portador de neurinoma do lado direito. Quando houver envolvimento coclear isolado. ou seja. Geralmente. Assim. melhores os valores de IRF.. mostrando desproporcionalidade entre a porcentagem de IRF e a média tonal (PTA). seja difícil muitas vezes julgar os limites dessa proporção. Este fato se deve a que seriam necessárias poucas fibras para transmitir o estímulo tonal enquanto muitas fibras seriam necessárias para levar padrões neurais complexos de fala (BERG e cols. Como na audiometria tonal. toda assimetria deve ser considerada suspeita para envolvimento retrococlear. Com a experiência clínica. 1986).136 Fonoaudiologia Prática retrococlear. 1984) seriam patognomônicos de lesão retrococlear. constatou-se que o valor absoluto nem sempre é significativo. 1981) ou a 30% (TURNER e cols. O IRF ou PB máx (JERGER & JERGER. a porcentagem de IRF variará de acordo com a configuração e grau da perda tonal. 1977. mas sim a relação %/grau de perda. sobretudo das freqüências médias. acredita-se que o nível confortável para a realização do IRF esteja em torno de 30 dB NS. o desempenho pode estar comprometido quando o estímulo for apresentado em forte intensidade.. Também na audiometria vocal. A porcentagem de IRF em perda sensorioneural está diretamente relacionada ao grau e configuração da perda (Fig..7). Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 8000 Hz SRT OD: 55 dB OE: 20 dB IRF OD: 85 dB = 12% OE: 50 dB = 100% FIGURA 6. os resultados mostrando porcentagens inferiores a 50% (THOMSEN e cols. 1981) pobre só seria considerado um indicador altamente sugestivo quando da presença de audição praticamente normal (THOMSEN & TOS. quanto mais forte a intensidade. segundo KANZAKI e cols. menor a porcentagem esperada (PAULER e cols. Os valores de discriminação dependem também da intensidade de apresentação.

Considera-se presença de rollover o declínio do desempenho de inteligibilidade de fala à medida que a intensidade do sinal é aumentada acima do nível onde foi obtida a porcentagem máxima de IRF (PB máx). principalmente nos pacientes com perdas auditivas leve a moderada. caracterizando o fenômeno de rollover do lado direito. 6. Quando a diferença entre a porcentagem de PB máx e a obtida na máxima intensidade do aparelho for maior que 20%. 1985).8 – Curva PI-PB mostrando a morfologia normal e a morfologia com queda do desempenho de inteligibilidade de fala em fortes intensidades. O ponto de maior relevância desta curva é a porcentagem de acerto nas fortes intensidades. em seguida é apresentada uma lista de vocábulos monossílabos a 30 dB NS. caracterizando o fenômeno de rollover (JERGER & JERGER. (1993) identificaram a curva de inteligibilidade. A complementação da pesquisa audiológica com a curva logoaudiométrica sofre limitações no caso de pacientes. 1981.8). e outra lista no último ponto. mas sua presença é um forte indicativo para uma investigação clínica mais aprofundada com outros testes que evidenciem envolvimento retrococlear. Este ponto é relatado como estando prejudicado em relação ao PB máx em pacientes apresentando neurinoma do acústico. fornecendo dados para o traçado de uma curva denominada curva de inteligibilidade. basta a pesquisa de três intensidades para o traçado da curva de inteligibilidade tornando a avaliação mais breve. O primeiro ponto corresponde ao SRT (50% de acertos). por impossibilitarem o aumento da intensidade necessária.9 ). CRUZ e cols. a 90 dB NA ou mais forte (máximo do equipamento). correspondendo à pesquisa do ponto de máxima inteligibilidade (IRF ou PB máx). NORTHERN & ROUSH. Curva de inteligibilidade de fala % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 dB FIGURA 6. A ausência do fenômeno de rollover na curva de inteligibilidade não exclui o envolvimento retrococlear. Segundo nossa experiência. por exemplo. 1985) (Fig. Atualmente é um dos testes de escolha quando há indicação de pesquisa complementar sobre o envolvimento retrococlear. fica caracterizado o rollover positivo (Fig. 6. apresentando perdas auditivas de grau severo ou profundo.Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares 137 A função PI-PB baseia-se na utilização de palavras para a avaliação da inteligibilidade de fala em diferentes intensidades. 1981. com presença de rollover positivo. . NORTHERN & ROUSH. sugestivo de alteração retrococlear (JERGER & JERGER. como sendo um dos achados mais significativos de sinal do envolvimento do VIII par.

Portanto.138 Fonoaudiologia Prática Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 8000 Hz SRT OD: 30 dB OE: 40 dB IRF OD: 70 dB = 100% OE: 80 dB = 96% Curva de inteligibilidade de fala 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100dB FIGURA 6. OD = ( Imitanciometria A imitância acústica é um teste que fornece informações objetivas e eficientes sobre a integridade funcional do sistema auditivo. Tem sido largamente aplicada na avaliação de lesões do ouvido interno. do VIII par e do ângulo pontocerebelar (NORTHERN & ROUSH. A timpanometria é utilizada para a avaliação das condições do ouvido médio. não discutiremos sua interpretação. ). Caso contrário. através da timpanometria e da pesquisa do reflexo estapediano. OE = ( exemplificando a importância da pesquisa do fenômeno de rollover. permitirá a validade da pesquisa das vias aferente e eferente do reflexo estapediano. ) . é necessário lembrar que a análise dos limiares do reflexo estapediano tem relação direta com a integridade do sistema tímpano-ossicular. 1985). associado a timpanometria normal e ausência de gap aéreo-ósseo. Entretanto. . O exame otológico cuidadoso.9 – Resultado audiológico de um paciente portador de meningioma de APC à esquerda. e não de alteração em outras estruturas. a ausência do mesmo será atribuída a alterações do ouvido médio que impediram sua captação.

A) Um indivíduo apresentando meningioma do lado direito. 1988.Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares 139 A intensidade necessária para que a contração reflexa dos músculos estapedianos ocorra varia entre 70 e 100 dB NA (JERGER & JERGER. ou seja. PORTMANN & PORTMANN. 1993). OD = ( . ) . 1981. B) Um indivíduo ). Comparando-se estas observações com os resultados de outros testes de recrutamento. Orelhas com lesão coclear apresentam limiares inferiores ao esperado em indivíduos normais. OE = ( apresentando neurinoma do acústico do lado direito. NORTHERN & ROUSH. 1993).10). 6. GATES & CHAKERES. 1985. 60 dB NS ou menos (Fig. estabelecendo-se bases atuais do que convencionou chamar-se de Recrutamento de Metz (LASMAR e cols.10 – Resultado audiológico mostrando a presença de alteração coclear pela presença de recrutamento de Metz. 250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 250 Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 8000 Hz SRT (A) OD: 45 dB OE: 40 dB IRF (A) OD: 85 dB = 84% OE: 80 dB = 84% SRT (B) OD: 40 dB OE: 20 dB IRF (B) OD: 80 dB = 60% OE: 60 dB = 100% Timpanometria 8 7 6 5 4 3 2 1 – 400 – 300 – 200 – 100 0 +100 +200 daPa 8 7 6 5 4 3 2 1 Timpanometria – 400 – 300 – 200 – 100 0 +100 +200 daPa Reflexo estapediano contralateral 500 Hz OD OE 90 95 1000 Hz 90 90 2000 Hz 90 85 4000 Hz 80 80 OD OE Reflexo estapediano contralateral 500 Hz 85 85 1000 Hz 90 80 2000 Hz 90 90 4000 Hz 110 110 A B FIGURA 6.. acreditou-se tratar do mesmo fenômeno.

quando comparados aos testes psicoacústicos diferenciais (HIRSCH & ANDERSON . NORTHERN & ROUSH.140 Fonoaudiologia Prática Nas alterações retrococleares observou-se que ocorria o inverso. MATTOX. os trabalhos publicados suportam a concepção de que o reflexo estapediano é o mais sensitivo indicador para identificação de casos de tumor do nervo VIII. 6.11 – Ausência do reflexo estapediano. Atualmente. SAUNDERS & J ACKSON. 1981. 1980. B) Um indivíduo apresentando neurinoma do acústico do lado direito. 1987). (Continua) . 1985. A) Um indivíduo apresentando meningioma do lado esquerdo. com poucas exceções. um aumento do diferencial (limiar de reflexo-limiar tonal) e/ou a ausência dos limiares do reflexo estapediano (Fig.11). PAGE (1978) afirmou que se o reflexo estiver ausente na presença de perda auditiva sensorioneural leve suspeita-se de Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 250 8000 Hz SRT (A) OD: 30 dB OE: 25 dB IRF (A) OD: 70 dB = 92% OE: 65 dB = 96% SRT (B) OD: 40 dB OE: 10 dB IRF (B) OD: 70 dB = 56% OE: 50 dB = 100% Timpanometria 8 7 6 5 4 3 2 1 –400 –300 –200 –100 0 +100 +200 daPa 8 7 6 5 4 3 2 1 –400 Timpanometria –300 –200 –100 0 +100 +200 daPa Reflexo estapediano contralateral 500 Hz OD OE 110 ↓ 1000 Hz 100 ↓ 2000 Hz 90 ↓ 4000 Hz 90 ↓ OD OE Reflexo estapediano contralateral 500 Hz ↓ 80 1000 Hz ↓ 85 2000 Hz ↓ 80 4000 Hz ↓ 80 A B FIGURA 6.

C) Em indivíduo apresentando esclerose ). . No caso de estar presente procede-se à realização da pesquisa do declínio do reflexo como complementação.Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 Timpanometria 8000 Hz 8 7 6 5 4 3 2 1 – 300 – 200 – 100 0 141 250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 +100 +200 daPa Reflexo estapediano contralateral 500 Hz SRT (C) IRF (C) OD OD: 65 dB = 96% OE: 65 dB = 96% OE ↓ 115 OD: 25 dB OE: 25 dB 1000 Hz ↓ 110 2000 Hz ↓ 105 4000 Hz ↓ ↓ C FIGURA 6. apresentada a 10 dB acima do limiar do reflexo estapediano. 6. essa manutenção pode não ocorrer. havendo uma queda da amplitude maior que 50% antes de 5s de estimulação (Fig. OD = ( envolvimento retrococlear. segundo nosso procedimento a suspeita é mais importante quando a ausência é unilateral.12). Esperase que ocorra a contração simultânea e equivalente do músculo em indivíduos normais.) – Ausência do reflexo estapediano. Esta pesquisa é realizada pela medida da queda da amplitude do reflexo estapediano diante da manutenção de uma estimulação sonora. em indivíduos com alteração retrococlear. ) . A) Normal. durante 10s. enquanto houver estímulo. OE = ( múltipla.11 (Cont. B) Patológico. Deve-se proceder à pesquisa em Reflex: Decay Left CONTRA TDH39 Speed: Fast 500 Hz 95 dB + 150 ul –150 Reflex: Decay Right CONTRA TDH39 Speed: Fast +150 ul –150 1000 Hz 90 dB 12s Reflex: Decay Left CONTRA TDH39 Speed: Fast 500 Hz 110 dB + 150 ul –150 Reflex: Decay Right CONTRA TDH39 Speed: Fast +150 12s ul –150 1000 Hz 110 dB 12s 12s A B FIGURA 6. Entretanto.12 – Exemplo de pesquisa do declínio do reflexo estapediano.

1993) (Fig. estes testes somente são aplicáveis em pacientes com audição melhor que 70 a 80 dB NA (THOMSEN & TOS.13). A pesquisa do declínio do reflexo estapediano é mais sensível para a identificação da adaptação patológica do que as medidas audiométricas convencionais (CLEMIS & MASTRICOLA . São eles: Tone decay test (TDT) O TDT tenta quantificar a habilidade de perceber e manter um estímulo de tom puro contínuo por um determinado período de tempo. PAGE. NPE = não pode ser estabelecido. 6. desenvolveu o tone decay test limiar que consiste na sustentação de um tom contínuo. 1976. Lembrando que é grande a possibilidade de encontrar estes testes com resultados normais na presença de alteração comprovada retrococlear (falsos negativos). ou até que seja atingido o limite do aparelho. Da mesma forma que os testes vocais. não representando um sinal de significado clínico. apresentando ao indivíduo na intensidade limiar individualmente de cada lado. Uma diferença de . o estímulo é aumentado em 5 dB e assim por diante até que se encontre um nível onde o tom seja ouvido sem interrupção por 60s completos. motivo pelo qual a pesquisa com TDT foi abandonada. CARHART. em um paciente portador de neurinoma do lado esquerdo. Por esse motivo exclusivo. em 1957. assim como pode-se encontrar resultados indicativos de alteração retrococlear em indivíduos sem qualquer alteração comprovada (falsos positivos).142 Fonoaudiologia Prática Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 250 SRT OD: 10 dB OE: NPE IRF OD: 50 dB = 100% OE: 110 dB = 0% dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 8000 Hz FIGURA 6. em alguns casos. freqüências graves (500 e 1 kHz) já que a presença do declínio do reflexo em freqüências agudas (2 e 4 kHz) pode ocorrer em indivíduos normais.13 – Resultado audiométrico mostrando a limitação da pesquisa de outros sinais audiológicos devido à presença de disacusia sensorioneural severa. 1978). pode-se fazer necessária a pesquisa da adaptação patológica com os testes audiométricos. A diferença em decibels entre o limiar inicial e a intensidade final do tom-teste é registrada como sendo o tone decay para aquela freqüência. cada vez que o paciente sinaliza que o tom torna-se inaudível.

de referência. se a diferença em decibels diminuir entre os níveis das duas orelhas. o ouvinte precisa combinar o loudness de um tom de intensidade variável em uma orelha com um outro. a identificação do recrutamento. então. como os tons são apresentados alternadamente às duas orelhas. Os testes que podem ser realizados nesta circunstância são: Alternate binaural loudness balance test (ABLB) No teste ABLB. quando da impossibilidade de obtenção do reflexo estapediano. em 500 e 1000 Hz. é considerado positivo para a alteração retrococlear. Se a diferença em decibels permanecer constante com o aumento da intensidade do tom. em 1975. Pede-se ao paciente que responda apertando um botão enquanto estiver ouvindo o som. Em cada nível. o recrutamento não está presente. na mesma freqüência.Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares 143 30 dB que tenha sido necessária para a manutenção dos 60s é considerada positiva para alteração retrococlear. Suprathreshold adaptation test (STAT) JERGER & JERGER. que sugere o início da pesquisa em 20 dB NS. Além disso. A aplicação clínica do ABLB requer uma diferença de limiar entre as orelhas de pelo menos 20 a 25 dB. com audição essencialmente normal na melhor orelha. A apresentação de 100 dB NA deve representar pelo menos 20 dB NS para a freqüência testada. Além da pesquisa da adaptação patológica para fins diagnósticos. Isto é repetido em aumentos de 20 dB até alcançar o limite do aparelho. Caso o paciente não consiga escutar o estímulo durante os 60s de apresentação em 30 dB NS. por exemplo. na outra orelha. O paciente identifica em um lado a intensidade que lhe parece igual à sensação de intensidade que percebeu do outro lado. baseados em suas experiências de que os sinais mais importantes das alterações retrococleares aparecem em intensidades supralimiares. O tone decay test pode ser realizado tanto a partir do limiar como com a técnica modificada descrita por OLSEN & NOFFSINGER (1974). O procedimento mais eficiente de administração do teste é iniciar a 20 dB acima do limiar do lado pior e. Caso o paciente não consiga perceber o estímulo durante todo o tempo do teste. propõem que a pesquisa da adaptação patológica seja feita a 100 dB NA por 60s. o teste é considerado positivo para alteração retrococlear. Sempre lembrando que a administração de testes monoaurais em intensidades fortes exigem o uso do mascaramento contralateral. Entretanto. na adaptação de prótese auditiva. o tom é alternado e comparado entre os dois lados até estabelecer a equivalência do loudness. e permite apenas uma elevação do limiar para a manutenção dos 60s. pode auxiliar. ou . fazer a combinação. é necessário um audiômetro de dois canais.

4k e 500 Hz). Para familiarizar o paciente com o teste. apresenta-se um tom de determinada freqüência. conduzindo a escolha apropriada de testes audiológicos complementares. isto demonstra a presença do recrutamento (ver Fig. Essa escolha está em concordância com JERGER (1987). onde ele afirma que a lição mais importante que a prática pode nos dar é de que os melhores sinais de envolvimento retrococlear são dados em intensidades fortes. ou o estudo da latência do reflexo estapediano (COLLETTI. índice de reconhecimento de fala e imitância acústica podem trazer informações suficientes quanto a presença ou não de envolvimento retrococlear. no passado. e resultados entre 0 e 20% indicariam cocléa normal. Qualquer freqüência pode ser testada. acima do limiar do paciente naquela freqüência. Short increment sensitivity index (SISI) O SISI. Quando se administra o SISI. As alterações assimétricas diante de uma perda auditiva sensorioneural tanto na audiometria tonal. e o paciente deve sinalizar quando ouvi-lo.2). evitando a aplicação de uma bateria exaustiva e contraproducente. O teste está limitado a freqüências onde o limiar é de pelo menos 40 dB NA. por aproximadamente 2min. 1963). se mais intensidade for necessária na orelha normal para parecer o mesmo loudness do tom da orelha pior. São apresentados vinte incrementos de 1 dB e para cada reconhecimento correto do incremento é dado o valor de 5%. serão os sinais que levantarão hipóteses diagnósticas. audiometria vocal ou medida do reflexo estapediano. Outros testes foram propostos para a investigação e determinação da presença de alterações cocleares e retrococleares. a utilização de testes em intensidades fortes como a pesquisa do fenômeno de rollover e do declínio do reflexo estapediano mostraram-se como os melhores testes nesta investigação. Na avaliação complementar. entretanto. ser útil como parte da bateria audiométrica diferencial. ao estímulo contínuo. CONCLUSÃO Hoje sabemos que os testes básicos como audiometria tonal limiar. 1974). estes testes não conquistaram o interesse dos pesquisadores tendo sido também abandonados. A cada aproximadamente 5s. de preferência uma aguda e uma grave (por exemplo. o audiômetro superpõe. Considera-se que entre 70 e 100% o resultado indicaria a presença de alteração coclear. embora não sendo um teste diretamente para pesquisar o fenômeno do recrutamento provou. um incremento de 1 dB. . 6. pode-se iniciar dando-lhe alguns incrementos de 5 dB.144 Fonoaudiologia Prática seja. a 20 dB NS. além da audiometria de Békésy como o SISI modificado (THOMPSON.

14 – Exemplo de resultado audiológico. ausência do reflexo estapediano contralateral com aferência do lado do tumor. Outro motivo que justifica o seguimento desses pacientes é o fato de que a progressão da perda é um sinal freqüente nos tumores desta região (SANDERS e cols. ) . com um resultado alterado. 1991). B) Um indivíduo apresentando neurinoma do acústico do lado direito. Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 250 8000 Hz SRT (A) OD: 45 dB OE: 45 dB IRF (A) OD: 75 dB = 92% OE: 75 dB = 96% SRT (B) OD: 30 dB OE: 25 dB IRF (B) OD: 60 dB = 88% OE: 55 dB = 100% Timpanometria 8 7 6 5 4 3 2 1 0 –200 0 +200 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Timpanometria –200 0 +200 Reflexo estapediano contralateral 500 Hz OD OE Ausente 95 1000 Hz Ausente 95 2000 Hz Ausente 105 4000 Hz Ausente 115 OD OE Reflexo estapediano contralateral 500 Hz Ausente 110 1000 Hz Ausente 105 2000 Hz Ausente 100 4000 Hz Ausente Ausente A B FIGURA 6.. OE = ( além da assimetria. A) Um indivíduo apresentando meningioma do lado direito.. 6. ausência do reflexo estapediano contralateral com aferência do lado do tumor. a presença de uma ou mais anormalidades nos resultados (Fig.Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares 145 Na análise da avaliação audiológica como um todo. KANZAKI e cols. 1974.14) será um alerta para o otorrinolaringologista para a necessidade da reavaliação do paciente em intervalos periódicos e/ou proceder com outras avaliações como audiometria de tronco cerebral e exames neurorradiológicos. (Continua) ) . com apenas um resultado alterado. OD = ( .

4ª ed.. 8 (1):33-38. In: KATZ. & JERGER. ausência do reflexo estapediano contralateral com aferência do lado do tumor. J. 1988. HIRSCH. GANANÇA. & JERGER. . G. – Audiological comparison of cochlear and eight nerve disorders.. Y.146 Fonoaudiologia Prática Audiometria tonal 500 1000 2000 4000 Timpanometria 8000 Hz 8 7 6 5 4 3 2 1 0 –200 0 +200 250 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Reflexo estapediano contralateral 500 Hz SRT (C) IRF (C) OD 90 Ausente 85 Ausente 80 Ausente 90 Ausente OD: 45 dB = 100% OE: 60 dB = 36% OE OD: 15 dB OE: 30 dB 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz C FIGURA 6. S. 83:275-285. M. Rochester. Handbook of Clinical Audiology. 104:105-116. HUDSPETH.C..J. A.. Adv.W. (Suppl. & MASTRICOLA.14 (Cont. 1976. G. – Tests of cochlear function.L. – The active cochea. M. Ann. – Audiometry: cochlear versus retrocochlear pathology.. & ANDERSON.. CLEMIS. Rhinol. com três achados audiológicos alterados. D. & LILLEHEI. Little Brown Co.G.J. J.. K. MATSUHAMA. 1974.A.. 34:39-46. Nature. Neuroscience.. 12 (12):4575-4585. MUNHOZ. HOMBERGEN. porcentagem de discriminação incompatível com limiar tonal. Otol. GATES. FUKUDA.. 102:654-656. Arch Otolaryngol. Laryngol. J. – Auditory Disorders.S. Acta Otolaryngol.) 369 :1-26. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Ann. A. C.O. Leitura recomendada* BRUNT. Oto-rhino-laryng. 1992. S. P.R. assimetria na audiometria tonal.D. C) Em indivíduo apresentando processo cístico de APC à esquerda.A. – How the ear’s works work. 1981.. TESTA.H. – Management of posterior cranial fossa meningiomas.M. Williams & Wilkins.. J.G. – Audiologic test results in 96 patients’ with tumours affecting the eighth nerve. 1989. MANGABEIRA ALBERNAZ. Acta AWHO. 341:397-404. Otol. HART. – Special audiometric test battery in 121 proved acoustic tumors.) – Exemplo de resultado audiológico. – Interpretation of Diagnostic Tests for Acoustic Neuroma. – Schwannoma vestibular: sintomas e sinais típicos e atípicos.. 1980. * Nota – As referências bibliográficas das citações apresentadas no capítulo estão disponíveis com os autores. H. Baltimore. JERGER. 1995. DALLOS. JERGER. Boston. P. 1994. 1984. GANANÇA.J. & CHAKERES. F.L. M.F. P. J. 1994. J. M.

Rochester. C..M. O.P. – Fisiologia clínica da audição – cóclea ativa. & ASAI. M. BARFOED.A..J.. JOHNSON.. 1984. & JACKSON.. 1981. TURNER. – Strategies for neuroaudiological evaluation. SANDERS. STRACHAN.. CRUZ.S. Am. G.T.I.. S. M.N.. BORUM. RAMSDEN. J. V. & CAMPOS. 1(1): 23-24. – Diagnostic audiology: historical perspectives. Laryngol. São Paulo. O. FRAZER. THOMSEN. – Topodiagnóstico das disacusias sensorioneurais – Audiometria supraliminar.. NYBOE. OGAWA. A. S.. A. IKEDA.Testes Audiológicos para a Identificação de Alterações Cocleares e Retrococleares 147 JERGER. Otol. M. 1974. LASMAR. SAUNDERS. K. . 1983. OUCHI. N. J. 4(2):109-119. 1981. Seminars in Hearing.W. Ear Hear. 1993. LASMAR. – Basic auditory tests. Philadelphia. C. OLIVEIRA. CAMPOS.A.)487 :125-132..C. STELMACHOWICZ. Tratado de Otorrinolaringologia. 1993. SHEPARD.Z. Cap.G.E.. 103:152-158. Diagnostic efficiency of various test combination... HARRIS. Inc. J. P. Editora Roca. Otolaryngology Head-Neck Surgery.F. NEWTON. LAOIDE-KEMP. Editora Roca. J. 1991.V. – Clinical performance of audiological and related diagnostic tests. TOS. A. Harper & Row Publishers. J. 3(1):28-30. 110:634-640.. D. In: LOPES FILHO.T. Laryngoscope. St.H. Ear Hear.G. 8(4):7S-12S.V.. A. M. GOFFI GOMEZ. OGAWA. M. FREDRICKSON. G.. 103:308-311. – Audiological findings in acoustic neuroma. 2(4):318323.E. – Audiologic evaluation in cochlear and eighth nerve disorders. W. 1981.I. In: ENGLISH.E. G.B. – Sudden hearing loss induced by acoustic neuroma: significance of small tumors. T. KRAUSE. SCHULLER. M. NEARY. In: CUMMINGS. 1991.. (Stockh) (Suppl. M. JERGER.F. NORTHERN.. – SISI modificado – sua aplicação em indivíduos normais e em pacientes com perdas neurossensoriais. GLASSCOCK. J. In: LOPES FILHO. L. Otol. C..G.. Pro-fono.W... M. & ROUSH. M.. HARKER. PEDALINI.W. E. – CPA tumors with normal routine audiometry and positive reflex and BSER tests. – Acoustic neuromas. 107 :601-607.. J. M. Pro-fono. P.S. 1993.. Arch Otolaringol.. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.A.E. J. Acta Otolaryngol. – A clinical. J. Louis.. & CAMPOS. R.S. N. Clinical Auditory Evaluation . GRUFFITH. & GORGA.. M. 100 :283-289. YANAGIHARA.L. CAMPOS. 1987.J. Arch Otolaryngol. 148. E.. F. C. E. R. PEDALINI.. VELLUTINI.M. In: GATES.M. KANZAKI.. Arch Otolaryngol.H. D. R. Otolaryngology..A. J.J. J. – Testes audiológicos não eletrofisiológicos em patologia retrococlear. – Auditory tests results in 500 cases of acoustic neuroma.. 1993. Mosby Year Book. 1996. G.. YAMAMOTO.E. – Special tests for site of lesion.B. JOSEY. T. genetic and audiological study of patients and families with unilateral vestibular schwannomas. GOFFI GOMEZ.. 1985.. – Differential audiometry in otologic diagnosis. 1989. 5(4):187-193. S. EVANS.C. M. O.R. C.. Tratado de Otorrinolaringologia . São Paulo. CRUZ. OWENS. J.. 1977.

Deficiência Auditiva 1 .

problemas de ordem emocional – chamar a atenção sobre si. mas tal como MARTIN (1994). encontram-se pacientes. É importante que o fonoaudiólogo que atua na área da audiologia clínica esteja atento à possibilidade de que uma destas situações anteriormente descritas ocorra. acredita-se que o termo pseudo-hipoacusia é o que melhor se aplica. Muitas vezes. culturais ou sociais. na prática clínica diária. disacusia psicogênica. que respondem de forma duvidosa a um teste audiológico. simulador.Perda Auditiva Funcional 149 7 Perda Auditiva Funcional Teresa Maria Momensohn dos Santos O termo “perda auditiva funcional” é utilizado quando se descreve o quadro audiológico de um sujeito cujo comportamento não está de acordo com o grau de perda auditiva por ele apresentado em uma avaliação audiológica. adultos ou crianças. Muitos têm sido os termos descritos para definir este quadro audiológico: – pseudo-hipoacusia. temos usado com mais freqüência os nomes pseudo-hipoacusia e perda auditiva funcional. despertar sentimentos de piedade e comiseração devido à sua dificuldade e interesse financeirosimulador consciente. No Brasil. todos considerados pouco adequados para definir esta situação. desmotivação para responder ao teste. perda auditiva funcional. perda auditiva não-orgânica. dificuldades relacionadas a problemas dos níveis mais altos da audição – distúrbios perceptuais e lingüísticos. Diversos são os fatores que podem levar um sujeito a se comportar desta maneira: dificuldades para entender o procedimento proposto devido a questões intelectuais. pois denomina todos os tipos de sujeitos cujas respostas .

agnosia auditiva. É importante lembrar que o papel do fonoaudiólogo é determinar a extensão do componente orgânico que pode estar ou não associado ao quadro comportamental apresentado. simplesmente porque não conseguem fazê-lo de forma voluntária. É importante lembrar que. pois este só lhe traz más notícias. dentre elas. distúrbios emocionais graves. em idade escolar. em geral. Deficientes mentais podem não responder ao som da forma como estamos acostumados a ver uma criança fazê-lo – não conseguem estabelecer ligação entre o que ouvem e a fonte produtora deste som. e não se preocupar em esclarecer qual a razão dos resultados falseados. devemos diferenciar os casos de simulação consciente dos casos de simulação inconsciente. parecem estar sempre distraídos. O simulador consciente esconde sua audição. alterações perceptuais auditivas e visuais. desligados. estes casos são encontrados em famílias cujo nível de exigência é muito alto. . negam-se a se relacionar com o mundo sonoro. de lateralização. Existem também os indivíduos que não querem mostrar sua deficiência – os dissimuladores. não importando o motivo que os leva a agir assim. Selecionar a estratégia de teste e estabelecer procedimentos podem ser muito úteis para o fonoaudiólogo e ajudá-lo a determinar o verdadeiro diagnóstico audiológico. alterações de esquema corporal. QUIRÓS & D’ELIA (1974) estabeleceram diferentes tipos de pseudo-hipoacusia na população infantil. pesares.150 Fonoaudiologia Prática audiométricas estão em desacordo com o seu verdadeiro limiar audiométrico. Neste quadro. diferenciados de alguma maneira e não aceitam a idéia – negam sua incapacidade. Crianças em situação emocional de grande sofrimento podem agir como “surdas”. pois se esta for detectada poderão ser discriminados. se protegerem. o mundo sonoro não lhes parece interessante – não tem muito significado. de atenção e de memória. podemos encontrar sujeitos portadores de diferentes problemas: deficiência mental. pois busca alguma compensação financeira para sua “perda auditiva”. distúrbios de processamento auditivo central. • a pseudo-hipoacusia disfásica é a denominação dada às crianças que. para se defenderem. não quer que percebam que é capaz de ouvir. nestes casos a criança parece ter uma perda auditiva associada a problemas escolares ou lúdicos. apresentam sintomas disfásicos – dificuldades para a leitura. passam a não responder ao som. citam: • a pseudo-hipoacusia psicogênica. Portadores de distúrbio de processamento auditivo central podem muitas vezes ser confundidos com crianças com deficiência auditiva moderada: respondem de forma inconsistente para o estímulo sonoro. Estes indivíduos não respondem aos estímulos sonoros. no que diz respeito à perda auditiva funcional ou pseudo-hipoacusia.

outras não + Parece ser boa Tem vontade + leve . QUADRO 7. 1974. (Adaptado de QUIRÓS & D’ELIA – La Audiometria del Adulto y del Niño. ou não admitidos.Perda Auditiva Funcional 151 • a pseudo-hipoacusia por “desinibição perceptual” se caracteriza pela impossibilidade de dirigir a atenção. Outros apresentam quadros psiquiátricos severos que justificam seu comportamento ausente. Adultos podem simular perda auditiva por razões financeiras. sociais e escolares Conversação normal Ordens comuns Problemas sociais Aquisição de novos conhecimentos Motivação para o estudo Legenda Aparentemente boa + +++ Geralmente normal Parecem não ter Parecem não ter Boa Às vezes responde. Outros podem simular ouvir bem. 13:265. ou perderem uma promoção dentro da empresa em que trabalham. durante o tempo necessário para se realizar a audiometria. No Quadro 7. de forma adequada para o estímulo sonoro. pois se apresentarem qualquer perda auditiva podem ser demitidos.) Exames realizados Provas perceptuais: distúrbios de percepção e de atenção Audiometria tonal Flutuação diária Flutuação entre sessões de teste Às vezes boa ++ + Alterado + +++ Regular Parecem responder ++ Regular ou nenhuma Às vezes tem vontade ++ médio Flutuações diárias devido à falta de atenção Inconstante +++ + Alterado ++ + Com fantasias Distrai-se ++ Regular por distração É distraído +++ severo Psicogênica Disfásica Com desinibição perceptual Colaboração Fatigabilidade durante as provas Testes psiconeurológicos: distúrbios psicológicos Esquema corporal Distúrbios neurológicos e motores Provas lingüísticas. como se não ouvissem nada.1 – Sinais e sintomas das diferentes pseudo-hipoacusias infantis.1. pode-se visualizar de forma sintética como QUIRÓS caracteriza cada uma das pseudo-hipoacusias encontradas na população infantil. como um meio de receber indenização por trabalharem em lugares ruidosos. por estarem próximos a uma explosão.

como o sujeito se encontra atualmente. como se não as tivesse ouvido. o que dificulta sua habilidade para encontrar soluções para suas necessidades diárias e. substitui palavras. Perguntas detalhadas sobre o problema do paciente são sempre de grande valor e o examinador deve ser perspicaz para poder detectar pistas discretas que o paciente pode apresentar. Sintomas comportamentais A entrevista que precede qualquer exame audiológico deve ser um bom momento para observar a atitude geral do sujeito a ser examinado. Respostas auditivas inconsistentes durante a avaliação audiológica podem ser influenciadas por fatores psicodinâmicos – comportamento social inadequado. podem achar que podem ganhar alguma coisa com sua perda auditiva. Muitas vezes.152 Fonoaudiologia Prática Como podemos estabelecer a verdadeira audição neste grupo de sujeitos? Como podemos determinar se o seu comportamento é fruto de uma simulação consciente? Quais os testes que podemos usar ? Que pistas estes sujeitos podem nos dar? TRIER & LEVY (1965) apresentaram os resultados de um estudo das características sociais e psicológicas de um grupo de adultos do sexo masculino com pseudo-hipoacusia. comporta-se de forma exagerada na sua dependência de usar a visão como meio de obter informações. exagera suas atitudes. . • responde de forma evasiva sobre a origem de seu problema e de suas dificuldades auditivas. forma de justificar problemas de comportamento. etc. desajustamento à perda auditiva. por outras semanticamente adequadas ao contexto. Mostravam distúrbios emocionais significantes. Durante esta anamnese é importante conhecer a história pregressa relativa à relação empregado-empregador. É importante observar como são as respostas e se são seguidas de informações adicionais. o sujeito portador de perda auditiva unilateral age como se apresentasse o problema nos dois ouvidos. quando e como surgiu o problema em questão. Na literatura temos encontrado descrição de inúmeras pistas que podem alertar o examinador sobre uma possível perda auditiva funcional em um adulto. Estes pacientes. coloca a mão em concha para ajudar a ouvir. como se o paciente tentasse convencer o examinador da veracidade de suas queixas: • parece mais surdo que um deficiente auditivo real. Relataram índices mais baixos em todos os testes que avaliavam o estado sócio-econômico e estes índices eram significativamente mais baixos nas avaliações da inteligência verbal. parecem ter sua autoconfiança diminuída. por isso.

usam a voz exageradamente intensa ou qualidade tonal e de intensidade normal em presença de surdez profunda. • falso positivo – o paciente responde a todo e qualquer som que ouve. erro no procedimento ou paciente não-cooperativo. PISTAS AO EXAME MÉDICO Ao examinar o paciente. apresentam inconsistência entre as respostas de audiometria tonal e suas habilidades de conversação fora da situação de teste. abaixa seus olhos o tempo todo ou. em outros momentos. pode-se acreditar em exame errado. parecem apresentar distúrbio emocional sério. podem mostrar lentidão em suas respostas. exames laboratoriais e clínicos não estão alterados. 7. apresenta expressão facial estúpida – exagera sua dificuldade de entender as informações pela pista visual. 2.Perda Auditiva Funcional 153 Os sintomas comportamentais mais comuns são: 1. a membrana timpânica e o ouvido médio têm aparência normal. 4. exageram nas suas tentativas para ouvir ou entender. 3. não apresentam qualquer alteração articulatória – degeneração – mesmo em presença de perda auditiva acentuada. pede para que escrevam o que querem dele. 8. Pode-se suspeitar que algum problema ocorreu. o meato acústico externo. Sujeitos portadores de perdas auditivas funcionais costumam agir como falsos negativos. à repetição do exame não consegue manter suas respostas nos mesmos padrões de intensidade – é clinicamente aceitável uma variabilidade de 10 dB entre os limiares obtidos nos diversos exames. como se estivessem estudando quando e como devem mostrar que ouviram. parecem muito nervosos. Um paciente não-cooperativo pode levar a dois tipos de resultados: • falso negativo – o paciente não responde mesmo quando o som é suficientemente intenso. Acima disto. Como identificar a perda auditiva funcional O sujeito portador de perda auditiva funcional freqüentemente apresenta respostas inconsistentes à audiometria tonal. mesmo muito fraco ou quase inaudível. 5. 9. isto pode ser conseqüência de defeito no equipamento. 6. . evitando manifestar qualquer reação mesmo que o som esteja a níveis desconfortáveis. o médico não encontra base orgânica para a queixa auditiva – não há referência a dor de ouvido. parece totalmente dependente da leitura orofacial. evita contato visual. não há história de infecção ou de patologia nasofaríngea ou de vertigem.

seja ele. o examinador fala: “Cuidado!” Se o paciente ouve. 1958) têm sugerido que a perda auditiva funcional apresenta configuração audiométrica característica já que o portador deste tipo de problema costuma apresentar a mesma quantidade de perda em todas as freqüências.154 Fonoaudiologia Prática TESTES COMPORTAMENTAIS INFORMAIS O examinador. Ao conversar com um sujeito que se queixa de não ouvir bem. É muito difícil inibir este reflexo. severas e profundas. médico ou fonoaudiólogo. Durante este período. 1947. virar ou abaixar o rosto e. inesperadamente. pode perceber qualquer movimento involuntário que ocorra nas pálpebras e dessa forma detectar mudança na atividade motora em presença de mudança de estímulo. Em momento inesperado. A ausência deste reflexo pode ser encontrada em portadores de problemas condutivos ou de perdas auditivas moderadas. Outros (VENTRY & CHAIKLIN. de surpresa. por exemplo. . provoca o RCP em sujeitos ouvintes normais. apresentada fora do campo visual do paciente. retirar o apoio visual – o deficiente auditivo real mostraria grande dificuldade em seguir a conversação normal. 1965) não acreditam que a configuração audiométrica seja um indicativo da presença de pseudo-hipoacusia. QUIRÓS & D’ELIA (1974) sugerem a prova de repetição de números. Uma batida de tambor. dessa forma. o examinador pode. Como suas mãos estão sobre os olhos do sujeito. a 20 cm do pavilhão auricular e em momento inesperado. Para realizarmos esta prova. A Prova de Resposta de Surpresa também sugerida por QUIRÓS & D’ELIA (1974) pode nos fornecer informações bastante úteis sobre a capacidade de ouvir de um paciente. provocamos esta resposta reflexa. “Quem está entrando?”. “Abra os olhos”. pode apresentar reação de susto. deve ser um observador contumaz. o examinador cobre os olhos do paciente com suas mãos e pede a ele para repetir os números que ouve. AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA FORMAL Diversos autores (SEMENOV. levantando os braços ou parando de repente. deve-se vedar os olhos do paciente e solicitar que fique andando para a frente e para trás. FOURNIER. Ao estimularmos o ouvido com um estímulo muito intenso (110 dB NPS) e rápido. Neste teste. o portador de perda auditiva funcional poderia continuar falando normalmente. A pesquisa do reflexo cocleopalpebral (RCP) também pode ser uma maneira de estabelecermos a presença ou não de perda auditiva real. deve procurar encontrar pistas indicativas que possam orientá-lo e ajudá-lo a estabelecer o verdadeiro diagnóstico audiológico do paciente. o examinador pode falar: “O que está acontecendo?”.

Neste procedimento. O mesmo paciente. Uma outra maneira de avaliarmos este tipo de paciente é através do teste de Weber audiométrico. O estímulo sonoro é apresentado de forma alternada. dessa maneira. ao perceber que o examinador detectou sua pseudo-hipoacusia. este tipo de resposta é quase impossível. Em pacientes pediátricos. pois muitas vezes a criança não entende muito bem o procedimento proposto ou não se encontra em estado psicofisiológico satisfatório no momento do exame. o que pode caracterizá-lo como simulador. Temos observado que. No adulto. a fim de que o paciente não fique esperando o estímulo e. o paciente passa a ter comportamento agressivo. etc. Cabe ao examinador explicar ao sujeito quais as conseqüências clínicas e legais de seu comportamento – cirurgia desnecessária. primeiro em um dos fones. o vibrador é colocado na fronte e os fones são colocados sobre os pavilhões auriculares. apresentando muitas vezes alterações de 15. tanto na via aérea quanto na via óssea. A audição por via óssea é bem pouco conhecida entre a população. como se estivesse intimidando-o para. dessa forma. O resultado do teste pode mostrar respostas confusas. avaliado em dias diferentes ou em horários diferentes do mesmo dia. depois no vibrador e por último no outro fone. entre uma resposta para determinada freqüência e outra. Respondem pelo ouvido melhor a sons apresentados acima dos valores da atenuação interaural. o que não é esperado em portadores de perda unilateral. tratamento inadequado. que variam de um lugar para outro. não fique preparado para responder. principalmente se os exames são realizados no mesmo dia. Tal resultado é quase improvável de ser obtido. aparelho auditivo desnecessário. pessoas portadoras de perda auditiva unilateral tendem a apresentar curva sombra. evita responder para qualquer som apresentado no ouvido que refere como surdo.Perda Auditiva Funcional 155 Uma das melhores indicações de que uma perda auditiva não é orgânica é a inconsistência das respostas auditivas obtidas durante diversos exames audiométricos. 20 dB entre um exame e outro e. AUDIOMETRIA TONAL E O LIMIAR RECEPÇÃO DE FALA DE A pesquisa do limiar de recepção da fala (LRF) tem sido internacionalmente reconhecida como uma das melhores estratégias para confirmarmos limiares audiométricos obtidos com tom . O examinador pode e deve variar a forma de apresentação. pode apresentar mudanças extremamente significativas em suas respostas. crime de fraude. Se o paciente simula perda auditiva unilateral. este tipo de comportamento ainda pode ser justificado. incertas. muitas vezes. o paciente é instruído a apontar para o lado em que ouve o som mais forte. pois apresentam o fenômeno da lateralização da audição. não ser identificado como ouvinte. ou respostas localizadas na fronte.

tais como os da fala. Nos pacientes pediátricos é comum encontrar LRF melhor que a média tonal – as crianças respondem melhor a estímulos significativos. mas torna-se bastante mais complicado fazê-lo. tanto para a apresentação dos estímulos de tom puro quanto para os de fala. ao mesmo tempo que faz movimento muito discreto com o dedo quando detecta o som. quando este vem do silêncio. de dificultar sua tarefa de manipular o resultado. 1.000 Hz. No adulto. pode ser indicativo de problemas psicológicos ou de tentativa de manipular os resultados do exame. do fraco para o forte – o sujeito em questão perde parâmetros. ou seja. Quando esta concordância não acontece pode ser indicativo de erro na audiometria tonal. não consegue comparar e as respostas entre freqüências e entre exames podem variar muito. Em geral. KINSTLER (1971) relatou alguns sintomas comportamentais que podem ocorrer durante a audiometria tonal e que são comuns em portadores de perda auditiva funcional: • Atitude que mostra grande esforço para ouvir o sinal. diferentes. um paciente que apresenta média tonal na via aérea em 40 dB NA deve apresentar LRF entre 45 e 50 dB NA para que se considere seu exame clinicamente adequado.000 e 2.156 Fonoaudiologia Prática puro. ou de dificuldades do próprio paciente em responder ao teste. • Ajusta freqüentemente os fones como se estivesse fazendo esforço para ouvir. Uma outra estratégia que pode ser usada nestes casos é a de se usar a técnica ascendente. intermitente ou mesmo do tom modulado (warble tone). das intensidades (fraco/ forte/forte/fraco) e da duração da apresentação (curto/longo) também podem auxiliar nesta tarefa de surpreender o paciente. O uso do estímulo pulsátil. . Estímulos desconhecidos. com características acústicas diversas podem e devem ser utilizados nestes casos. como o sinal de fala. de problemas de calibração do equipamento. de controlar suas respostas. quando a média do limiar tonal nas freqüências acima citadas e o valor obtido para o LRF estejam entre 5 e 10 dB um do outro. a apresentação de forma alternada das freqüências (agudo/grave/agudo/médio). Este tipo de problema ocorre porque para o paciente é mais fácil controlar a sensação de intensidade para estímulos simples como o tom puro. SIEGENTHALER & STRAND (1964) relataram que é esperado que o LRF esteja compatível com a média das duas melhores respostas obtidas em 500. o LRF está acima do valor obtido na audiometria tonal. Considera-se correto o resultado de uma avaliação audiológica. • Levanta o dedo lentamente tentando mostrar sua resposta. quando o estímulo apresentado é complexo. É muito difícil controlar a resposta a uma intensidade. VENTRY & CHAIKLIN (1965) encontraram discrepâncias entre o LRF e a média tonal em 70% dos pacientes com perda auditiva funcional confirmada.

. responde a perguntas à viva voz e baixa intensidade. CHAIKLIN E VENTRY (1965) elaboraram uma fórmula. • Respostas inconsistentes seguidas de melhora na consistência depois que o examinador aventou a possibilidade de que o paciente não entendeu bem as instruções.Perda Auditiva Funcional 157 • Discreta contração do dedo assim que o sinal é apresentado. a segunda. 85 ou menos são considerados negativos. Por exemplo: para a expressão “não sei” reproduzem “sei”. Os pacientes com perda auditiva funcional. mas sem resposta definida até que a intensidade do sinal tenha sido aumentada. durante a aplicação do teste de limiar de recepção da fala (LRF) ou mesmo durante o teste de reconhecimento de palavras (IRF). o número de erros ocorrendo na primeira ou na segunda palavra de uma expressão. • O paciente. “Abra a boca”. freqüentemente repetem apenas parte da palavra a eles apresentada. por exemplo: “Levante-se”. “De que lado você está ouvindo?” • O sujeito que alega perda total de audição apresenta hesitação ou nervosismo quando o examinador introduz estímulos muito rápidos mas de forte intensidade. • O paciente responde à apresentação do segundo ou terceiro estímulo em uma intensidade menor do que a limiar previamente determinado. OS = resposta para uma sílaba. usando os fones. Algumas vezes repetem a primeira palavra. ocorrência de erros em uma sílaba que não faz parte das palavras apresentadas. SL = resposta com uma palavra que consta da lista. outras vezes. a qual denominaram de SERI (índice de erros espondaicos): NRE + OS – SL SERI =  × 100 TE NRE = índice de erros por não responder. CHAIKLIN & VENTRY (1965) observaram que encontraram diferenças significantes (P < 0. em intensidade abaixo da necessitada pelo paciente. • Utilizar a apresentação de fala em situação de surpresa. para a expressão “está bem” repetem “bem”. embora tenham sido adequadamente instruídos. por exemplo. ocorrência de substituição por outra palavra parecida que consta da lista utilizada. Baseados nestes achados. TE = total de erros. Avaliação: índices de 86 ou mais são considerados positivos. nem sempre falam a palavra que acusticamente é mais intensa e muitas vezes deixam de repetir a palavra em um nível de intensidade em que já mostraram ter ouvido três ou quatro. “Feche os olhos”. 2. através dos fones. por exemplo: “panela” por “janela”.001) em: 1. “Sua calça está aberta”. 3.

podemos dizer que seu limiar tonal não deve estar acima de 20 a 25 dB nas freqüências da fala (500 a 3.6.7 são negativos. 3 e 4) pela categoria 1.7 são considerados indicativos de influências extra-auditivas. Em um dos grupos aplicaram audiometria tonal e LRF através da técnica ascendente. ou seja. quando se avalia a população infantil. SCHLAUCH e cols. (1996) realizaram um estudo em 60 sujeitos ouvintes normais que simulavam perda auditiva. A comparação dos SRTs e PTAs de um grupo de pacientes com perda auditiva mostrou que é mais efetivo se usarmos a média tonal de duas freqüências do que de três.7 são marginais. também pode ser bom indicativo da qualidade e da quantidade de perda auditiva apresentada pelo sujeito sob teste. 3. é aconselhável começarmos com a pesquisa do LRF ou do limiar de detecção da fala.6 e 1. Atualmente.158 Fonoaudiologia Prática Ao avaliarem os achados de um grupo de sujeitos. A pesquisa do índice de reconhecimento de fala (IRF). No segundo grupo. Erros típicos ou característicos. em campo. Perda de palavras fáceis. porque serve como parâmetro para o examinador saber qual o provável limiar auditivo do paciente sob teste. O IPPD seria obtido dividindo-se a soma das últimas três categorias (2. Concluíram que a melhor maneira de obter pistas sobre uma . valores entre 0. o LRF foi feito de forma ascendente e o limiar tonal de forma descendente. Valores obtidos abaixo de 0. Em vista da dificuldade que o sujeito tem em controlar a intensidade e a qualidade de suas respostas quando o sinal apresentado é o da fala. Segundo este autor. CAMPBELL (1965) realizou análise dos erros apresentados ao se pesquisar o IRF e a partir desta análise desenvolveu o “Índice de Perda da Pseudodiscriminação” (IPPD). o procedimento foi invertido. está claro que sua audição binaural está próxima do normal.6 dB para os três grupos respectivamente. a audiometria tonal foi feita com a técnica ascendente e o LRF com a técnica descendente. especialmente em situações em que há suspeita de perda auditiva funcional. diversos autores recomendam começar o exame audiológico com a pesquisa do limiar de recepção da fala. veteranos americanos. 2. Não responde.000 Hz). e valores acima de 1. Erros incomuns. 2. Se apresenta bom índice de resposta (90 a 100%) a um nível de 35 a 40 dB NA. No terceiro grupo. Constataram que a diferença média entre a média tonal para as freqüências da fala (PTA) e o LRF foi de 10.3 e 41. encontraram índices positivos em 85% dos sujeitos (N = 20) com perda auditiva funcional e índices negativos em 87% dos sujeitos com perda auditiva não-funcional. os erros nas respostas dos pacientes podem ser divididos em quatro categorias: 1. 4. Se obtém este índice para fala a 55 dB NA.

Outra recomendação feita pela maior parte dos autores consultados diz respeito ao uso preferencial da voz ao vivo ao invés de testes com voz gravada. Se o aumento da voz ocorre ao mesmo tempo que o aumento da intensidade do ruído acontece. e é solicitado a ler o mesmo texto novamente. esta estratégia permite maior flexibilidade em relação ao material de exame. Procedimentos especiais Teste de Lombard Baseado no princípio de que uma pessoa monitora sua voz a partir do feedback acústico. é interessante começar a aumentar a intensidade do sinal do gravador até que o examinado aumente a intensidade de sua voz. Ao conhecermos a intensidade . através do gravador. continua a ler normalmente. com pequeno atraso de tempo. controla-se a mudança na intensidade da voz do examinado. Ao mesmo tempo. Ao começar a fazê-lo.Perda Auditiva Funcional 159 possível perda auditiva funcional seria o uso combinado da técnica ascendente para obter o LRF e a técnica descendente para o limiar tonal. ou seja. a partir do que consegue ouvir do que produz. hesitações. o examinado é colocado na cabina acústica. em voz alta. Se. LEE (1950) criou esta prova e AZZI (1952) aplicou-a posteriormente com o objetivo de identificar pessoas que simulavam surdez. sua fala gravada é apresentada a 60 dB NS. L OMBARD elaborou o seguinte procedimento: O paciente é colocado na cabina acústica com os fones sobre os ouvidos. e é solicitado a ler em voz alta. Em seguida. por outro lado. apresentando trocas. O sujeito que simula deficiência auditiva poderá começar a ter dificuldades para ler o texto. já foi sugerido como técnica para reabilitação de pessoas portadoras de gagueira e é bastante freqüente quando temos o fenômeno do eco presente em um ambiente. um trecho de um livro. no fone do ouvido que considera surdo. com os fones sobre as orelhas. solicita-se ao examinado que leia. introduz-se nos fones ruído mascarante de banda larga que vai sendo aumentado progressivamente. Esta prova consiste em observar se o examinado altera sua qualidade de fala quando exposto à própria voz apresentada com pequeno atraso de tempo (± 30s). confusões. Em um primeiro momento. Ao mesmo tempo. é porque o sujeito sob teste está sofrendo os efeitos do ruído e perdendo sua capacidade de automonitorar sua produção vocal. Teste de Lee-Azzi ou teste do feedback acústico atrasado O fenômeno do feedback acústico atrasado é bastante conhecido. através de um microfone e de um medidor de volume. um texto que será gravado.

atrasa suas batidas. este sofre um atraso na sua apresentação – é como se a pessoa ouvisse o eco de seu próprio som. O simulador. Neste procedimento. Em trabalho publicado por VENTRY & CHAIKLIN (1965). RHUM & COOPER (1962 – 1964) propuseram uma modificação deste teste. Assim que se observa que o examinado consegue repetir o ritmo de forma adequada. é colocado na cabina acústica com os fones sobre as orelhas e lhe é solicitado repetir o exercício anterior. começa a errar. tão logo o ruído é apresentado (às vezes abaixo do nível de audição apresentado na audiometria). sabe-se que para monitorar nossa voz é necessário que esta alcance nossos ouvidos com intensidades entre 25 e 35 dB NS. porém o que chama mais a atenção é o fato de que portadores de perdas auditivas funcionais costumam apresentar dificuldades maiores que os indivíduos normais. RHUM & COOPER acreditam que neste procedimento é mais difícil o examinado conseguir controlar suas respostas. Observaram que quase todos os pacientes testados apresentaram alterações mensuráveis de sua performance motora. mostra queda na sua habilidade de repetir o sinal de fala introduzido. por exemplo: s s sss s ss.160 Fonoaudiologia Prática que interfere em seu feedback acústico podemos deduzir qual seu verdadeiro limiar auditivo. em seguida. o paciente é treinado a reproduzir com pequenas batidas de mão. os autores referiram que o teste de Doerfler-Stewart (teste D-S) identificou incorretamente 50% do grupo com perda auditiva orgânica como funcional e 58% do grupo com perda auditiva funcional como orgânica. O princípio do teste está na dificuldade que indivíduos com audição normal têm em manter respostas supraliminares consistentes quando em presença de ruído competitivo ipsilateral. Teste de Doerfler-Stewart Consiste em observar a alteração que se produz na inteligibilidade da palavra. quando se mistura a voz com o ruído. Observa-se que o paciente perde o ritmo. as batidas rítmicas que lhe são apresentadas. Exageram sua dificuldade. altera seu ritmo. determina-se em primeiro lugar a curva logoaudiométrica do examinado sem ruído competitivo. Ao invés de utilizar sinal de fala. este paciente deve ser submetido a outras avaliações com outros procedimentos. Neste procedimento. M ENZEL (1960) encontrou resultados indicadores de perda funcional em 58% dos pacientes testados (n = 83). estes autores utilizaram o ritmo de uma batida de tecla de máquina de escrever. e se os resultados são positivos. . À medida que começa a “batucar” o ritmo apresentado. a mesma curva é obtida. O teste D-S deve ser considerado um teste de triagem. porém com ruído de banda larga homolateral ao ouvido onde as palavras estão sendo apresentadas.

Handbook of Clinical Audiology. se o paciente relata qualquer trecho dentre os que foram apresentados ao ouvido ruim.2 – Sugestão de estória para realização do teste de voz alternada. a ser apresentada da seguinte maneira (Quadro 7. (Adaptada de MARTIN – Pseudohypoacusis. Pede-se ao paciente que repita a estória. MARTIN (1994) propõe a seguinte história.) Ouvido ruim 1. 4ª ed. carregando seu rifle confiantemente. In: KATZ. Lyons nunca voltou para casa insatisfeito devido à sua carne suculenta Para que o teste funcione. deve ser melhor. porém a intensidades abaixo do limiar nela obtido (por exemplo: 10 dB abaixo do LRF). p. é necessário que a estória seja alternada rapidamente de um ouvido para o outro e para ambos. e anos de experiência através da caminhada. 560. apresentar outros trechos da mesma estória simultaneamente através dos dois canais. como o mais esperto caçador da floresta. 2. Ambos ouvidos Lyons aproximava-se silenciosa e perigosamente de sua presa Seu instinto animal deixaram-no confiante há muito reconhecido que vivem sobre quatro patas Os veados eram sua presa preferida Ouvido bom na floresta 2. . para o paciente. ou com as mãos vazias. Cap. QUADRO 7. outros trechos serão lidos para o outro ouvido. reforçados pela inteligência educada 4. J. Exceto por aqueles 6. mas pode ser feita à viva voz. para aquela orelha. 7. 3. O procedimento a ser observado é o seguinte: 1. Este teste necessita de audiômetro de dois canais. ler partes de uma estória. 1994. a 10 dB NS acima do limiar da orelha normal ou melhor (por exemplo: 10 dB acima do LRF) através de um canal. 36. O ideal é que seja apresentada através de um gravador. não foi verdadeiro. Jim Lyons era 5. pode-se ter a prova de que o limiar auditivo por ele apresentado. O princípio deste procedimento consiste em mudar a fala ou o tom rapidamente de uma orelha para outra.2). na expectativa de que o paciente com perda funcional fique confuso e responda ao estímulo. 3.Perda Auditiva Funcional 161 Teste da voz alternada (swinging speech test) Indicado para pacientes com queixa de perda auditiva unilateral ou com problemas bilaterais assimétricos. apresentado a níveis menos intensos do que os limiares apresentados pela orelha pior. e sua bela pele.

M ARTIN (1994) referiu ter encontrado diferenças de até 30 dB entre os limiares obtidos com estas duas técnicas. podendo ser possível encontrar os seguintes índices de acertos (Tabela 7. a capacidade de reconhecer corretamente as palavras de uma lista foneticamente balanceada diminui à medida que a intensidade da voz é menor. o lado em que tem sua audição preservada. com limiares melhores na técnica ascendente.162 Fonoaudiologia Prática Testes das palavras foneticamente balanceadas a baixa intensidade (low level phonetically balanced word tests) Segundo HOPKINSON (1978). quando um som com diferença de intensidade de 5 a 10 dB é apresentado simultaneamente aos dois ouvidos de um indivíduo com audição normal. Pacientes com problemas reais de audição tendem a apresentar limiares piores quando se usa a técnica ascendente. T ABELA 7. O teste de Stenger se baseia nos princípios de que: 1. mais forte. ele referirá como. este sujeito é capaz de localizar qual o lado em que o som foi apresentado mais forte. cujas freqüências sejam idênticas. às vezes com diferenças de 10 a 15 dB entre os dados obtidos através da técnica descendente. Pacientes que apresentam índices de reconhecimento muito altos. 1978). quando o mesmo procedimento é realizado em um paciente com perda auditiva unilateral. Teste de Stenger É um dos testes mais antigos para a identificação de perdas auditivas funcionais. 2. podem ser portadores de perda auditiva funcional. Foi inicialmente elaborado por STENGER (1907) para ser usado com um par de diapasões. quando supostamente a fala está sendo apresentada a níveis de sensação pouco adequados ao paciente. Nível de sensação (dB) 5 10 20 28 32 40 Índice de reconhecimento (%) 25 50 75 88 92 100 .1 – Índice de reconhecimento de palavras foneticamente balanceadas em função do nível de sensação (HOPKINSON . Métodos ascendentes e descendentes O uso combinado das técnicas ascendentes e descendentes para a obtenção do limiar tonal pode ser uma técnica rápida e muito eficiente.1).

algumas relacionadas ao tipo de estímulo a ser usado. embora o tom apresentado no ouvido “ruim” esteja. apresenta-se o mesmo estímulo. e através da técnica ascendente e descendente. Existe também o teste de Stenger com fala. 4. 3. com estimulação ascendente a partir de intensidades subliminares. FELDMAN (1963) propôs três modificações para o teste de Stenger: 1. usado como triagem. apresenta-se um estímulo forte o suficiente para ser ouvido. Fixar no ouvido “ruim” uma intensidade forte e constante. no ouvido pior. O equipamento necessário para usar este procedimento é um audiômetro que permita a apresentação de sinais sonoros para os dois ouvidos ao mesmo tempo. no português pode-se usar dissílabos ou a lista de espondaicas proposta por . onde o material utilizado é uma lista de palavras. isto significa que deve ser de dois canais. MONRO & MARTIN (1977) relataram que o teste de Stenger. diminui-se a intensidade do lado em que refere a perda auditiva. o limiar verdadeiro deste ouvido pode ser o valor da diferença constante. mais intenso. ruído complexo ou ruído de banda estreita é usado. Repete-se o procedimento com intensidade constante cada vez menor até que se consiga que o indivíduo escute pelo “ouvido bom”. padrão de apresentação) que possam. • se realmente apresenta perda auditiva. no inglês são usados as espondaicas. responderá que ouve pelo ouvido melhor. Fixar no ouvido “bom” uma intensidade forte e constante acima do limiar e se varia a estimulação. pede-se ao paciente para localizar qual o som mais forte: • se é simulador. É importante também que o examinador tenha treinamento na sua aplicação para que não dê pistas (ritmo. varia-se a estimulação do ouvido “bom”. até que chega um momento em que a diferença de intensidade subjetiva é inferior a 5 a 10 dB. Manter uma diferença de intensidade constante entre os dois ouvidos a favor do ouvido “bom”. 2. 5. no ouvido melhor. porém com intensidade 10 dB acima do limiar deste ouvido. apresentar um tom aos dois ouvidos simultaneamente. Diversas outras variações do teste de Stenger foram propostas. e então passa a referir audição no ouvido melhor. Variar a intensidade paralelamente em ambos ouvidos. através da técnica ascendente e descendente do som apresentado no ouvido pior. subjetivamente. no qual o ruído branco. revelar suas intenções. 2. pois está ouvindo somente pelo ouvido que diz ser pior. era virtualmente imbatível em indivíduos normais que simulavam perdas auditivas unilaterais.Perda Auditiva Funcional 163 O procedimento a ser seguido é o seguinte: 1. tal como o teste de Stenger com ruído. de alguma maneira. 3. não refere ouvir nada.

. diferença de 15 dB ou mais abaixo do LRF obtido no teste “voluntário” da orelha pior. as respostas obtidas para som contínuo são melhores que para som pulsátil. quando examinaram 10 crianças com perda auditiva funcional. em pelo menos uma orelha. com uma margem de diferença de até 5 dB. quando este apresenta.” (JERGER & HERER. VENTRY & C HAIKLIN (1965) consideram o teste de Stenger com fala positivo.1) em 9 sujeitos.dificuldade que tais pacientes têm em igualar a sensação de intensidade de um tom contínuo com a de um tom que pulsa rapidamente. nestes pacientes. no seu resultado final. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 125 250 500 1k 2k 4k 8k Hz traçado para som mcontínuo traçado para som mintermitente FIGURA 7. podem-se detectar perdas auditivas funcionais. Chamou a atenção para o fato de que. .1 – Traçados obtidos à audiometria automática de Békésy – classificados como (Tipo V) por JERGER & HERER. RINTELMANN & HARFORD (1963) encontraram traçado do Tipo V (Fig. Audiometria automática de Békésy A audiometria automática de Békésy tem sido citada na literatura como um importante instrumento de análise da função auditiva. 1961. 7. PETERSON (1963) relatou que encontrou traçado Tipo V em quatro casos de crianças que apresentavam evidências de perda auditiva funcional.. Através da comparação das respostas auditivas voluntárias a estímulos sonoros e intermitentes ou pulsáteis.164 Fonoaudiologia Prática MACHADO (1988). 1961). A discrepância entre os achados é determinada pela “. Tal relação tem mostrado que a perda auditiva para tom é igual à perda para fala. Prova de Carhart CARHART (1945) elaborou este procedimento que permite observar a relação entre a perda auditiva para tom puro e a perda auditiva para fala.

a intensidade das apresentações. 7. ao estimularmos a via aferente esquerda. em intensidade confortável para o paciente. mostrando a discrepância entre os achados da curva logoaudiométrica e os achados obtidos com esta manobra. é esperado que em pacientes portadores de problemas auditivos de grau moderado. 3. 2. quase inaudível. não importa qual seja o motivo que o levou a isto. . diminuindo progressivamente. o reflexo acústico não seja registrado. No caso descrito a seguir. independem da vontade do sujeito – não podem ser controlados pela vontade. não há dúvidas de que o sujeito está simulando uma perda auditiva. À audiometria tonal. não podem. portanto. pode-se constatar que a paciente estava apresentando perda auditiva funcional. 25 anos de idade. Exames objetivos da função auditiva Podemos chamar de métodos objetivos aqueles em que o paciente não precisa colaborar. ou seja.Perda Auditiva Funcional 165 O procedimento é aplicado da seguinte maneira: 1.2): os achados para os testes com fala mostraram-se consistentes com os achados audiométricos. apresentar 10 palavras à intensidade subliminar. 4. determinar a curva audiométrica tonal de ambos ouvidos. apresentar 10 palavras à intensidade supraliminar. ser manipulados. Quando isto ocorre. determinar a curva logoaudiométrica de ambos ouvidos. ao fazermos a pesquisa do limiar do reflexo acústico contralateral. rapidamente e sem qualquer dúvida. Para nossa surpresa. e que referia não ouvir nada no ouvido esquerdo. encontramos. desta forma. ou de perda auditiva funcional – o paciente respondeu mal ao exame subjetivo da audição. Com este método. Nestes casos. de 5 em 5 dB. pois sabe-se que não é possível obter reflexo acústico a níveis de intensidade infraliminares. podemos ver o relato de uma pessoa do sexo feminino. pode ser o resultado de patologia coclear – o paciente apresenta recrutamento. o paciente se desconcentra e perde o controle do teste. Medida da imitância acústica A medida do nível mínimo de resposta do reflexo acústico do músculo estapédio é uma das melhores e mais valiosas contribuições na identificação de pacientes portadores de perda auditiva funcional. Continuar o procedimento alternando-se a intensidade entre supra e infraliminar. Sabe-se que em pessoas com audição normal é possível registrar a resposta reflexa acústica para sons com intensidade superior a 70 dB NS (nível de sensação). respostas reflexas para sons em torno de 90 dB NA (decibel nível de audição). severo ou profundo. Deste modo. encontramos os seguintes limiares tonais (Fig.

ele acredita que.5 100 90 90 95 90 1k 110 95 90 100 90 2k 110 100 90 105 90 4k 115 105 90 85 WN 85 –500 400 300 200 100 0 FIGURA 7. a paciente foi retestada e apresentou limiares auditivos compatíveis. orientada sobre os resultados contraditórios dos exames realizados. (1974) observaram que as respostas reflexas para tom puro estão em torno de 15 a 20 dB acima das obtidas com ruído de banda larga.25 20 95 .2 – Nesta figura pode-se visualizar a discrepância entre os resultados obtidos à audiometria tonal e a medida do reflexo acústico contralateral. se sentirá desencorajado a falsear suas respostas. . se o paciente é simulador. M ARTIN (1994) sugere que a pesquisa das medidas timpanométricas e do reflexo acústico sejam feitas antes da bateria audiométrica. Este teste recebeu a denominação de “Predição da Sensitividade Auditiva através do Reflexo Acústico” (SPAR – sensitivity prediction from the acoustic reflex) e tem como princípio a pesquisa da diferença de resposta reflexa que ocorre em ouvidos normais quando estimulados com ruído e com tom puro. O uso da medida do reflexo acústico tanto para tons puros quanto para ruído de banda larga – white noise – foi sugerido por JERGER e cols. JERGER e cols. (1974) como meio de predição do limiar auditivo.5 20 100 ↓ 1K 15 110 ↓ 2K 15 110 ↓ 8K 15 100↓ LRF 15 dB IRF 55 dB MONO DIS 100% 100% 0% 0% 90 dB 110 dB Medida da imitância acústica 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 +100 200 daPa LA 20 15 15 10 Reflexo acústico OD Hz OE cont ipsi dec LA cont ipsi dec 90 90 . já que foi submetido a um teste objetivo que avalia seu ouvido mesmo sem sua participação.166 Fonoaudiologia Prática Audiometria tonal 3K 4K 6K 10 10 10 115 ↓ 115 ↓ 115 Hz OD OE . e sugeriram a pesquisa de ambas respostas para que se pudesse fazer um predição do limiar auditivo.

em via de regra. menos variável e que tem maior persistência. a evocada. a audiometria de tronco cerebral – BERA – é um método de fácil aplicação cujas respostas são estáveis e reprodutíveis. Acredita-se que as emissões otoacústicas refletem a atividade de mecanismos biológicos ativos que existem dentro da cóclea. KEMP (1978) foi o primeiro pesquisador a registrar e medir as emissões otoacústicas. que ocorre na ausência de estimulação externa e. registros de emissão otoacústica com alta reprodutibilidade e baixa distorção. a presença ou não de cada onda nas várias intensidades. responsáveis pela sua extrema sensitividade em relação à freqüência e intensidade do estímulo. A onda V é a resposta a que se atribui maior valor. Tem sido demonstrado que sujeitos. e que pacientes portadores de perda auditiva periférica coclear têm seus registros alterados ou ausentes. a correlação entre os dados obtidos com estímulos unilaterais e bilaterais. Por ser uma técnica não invasiva e por serem muito sensíveis ao estado da cóclea. sejam elas do tipo que forem. emissões otoacústicas são os sons gerados dentro de uma cóclea normal que podem ser registrados no conduto auditivo externo. Os achados da audiometria de tronco cerebral refletem a integridade do sistema auditivo periférico. as emissões otoacústicas evocadas são um instrumento muito valioso na clínica audiológica.Perda Auditiva Funcional 167 Audiometria de tronco cerebral Considerada a grande arma na identificação das perdas auditivas. o examinador deverá avaliar cinco padrões principais: • • • • • o formato das curvas. é a onda maior. Na audiometria de tronco cerebral. isto significa que pacientes portadores de deficiência auditiva periférica mostrarão alteração nas ondas do BERA e que. isto porque. 1980). apresentam. Emissões otoacústicas Segundo NORTON & STOVER (1994). o valor da amplitude de cada onda considerada e. a espontânea. ocorre durante ou após estimulação acústica externa. mesmo para pequenas intensidades (DOBIE. 2. na maior parte dos casos. pacientes que apresentam pseudo-hipoacusia mostrarão registros eletrofisiológicos compatíveis com os de uma pessoa com audição normal. o que a tem tornado um método de eleição em pacientes não cooperativos. . visto que perdas auditivas cocleares e retrococleares resultarão em menor estimulação das vias auditivas nervosas centrais que passam pelo tronco cerebral. o período de latência. com audição periférica normal. Existem dois tipos de otoemissões: 1.

dois objetivos: a) determinar o limiar de detecção do sinal. índice de reconhecimento da fala a 40 dB NS (IRF). teste de Stenger e teste de feedback acústico atrasado. Se consegue estabelecer uma bateria de testes. é mais provável que seja validado em nível da corte judicial. KILENY. o uso das emissões otoacústicas evocadas será de grande auxílio. portanto. Potenciais auditivos evocados de latência média Os testes eletrofisiológicos que estudam a função auditiva têm. a audiometria de tronco cerebral e a pesquisa das emissões otoacústicas também devem fazer parte deste conjunto de procedimentos associados à pesquisa do limiar do reflexo acústico da via aferente contralateral. O uso clínico das respostas evocadas de latência média inclui a determinação eletrofisiológica do limiar auditivo para freqüências baixas. é a seleção de procedimentos que possam ter validade frente a juízes nos processos de indenização para compensação de invalidez. não importa a razão desta sua manifestação. já que permite a determinação dos limiares auditivos sem a participação subjetiva do sujeito sob teste. A audiometria automática de Békésy. audição periférica normal. limiar de recepção da fala (LRF). teste de Doerfler-Stewart. a série de ondas que ocorrem entre 10 e 80 milissegundos (ms) após a apresentação do estímulo auditivo. A pesquisa das respostas auditivas de latência média pode ser mais um recurso na avaliação de pacientes que apresentam pseudo-hipoacusia. As baterias de exame devem incluir testes voluntários ou subjetivos. pois a sua presença indica normalidade da função coclear e. que incluem estruturas auditivas centrais e do mesencéfalo. São definidas como respostas evocadas auditivas de latência média. O sistema responsável pela geração destas ondas envolve a interação de muitas estruturas cerebrais. . e b) fazer inferências no que se refere a integridade funcional e estrutural dos componentes das vias nervosas auditivas (KRAUS. tais como a audiometria tonal por via aérea e por via óssea. a avaliação dos limiares auditivos em todas as freqüências do som em pacientes com BERA anormal devido à lesão neurológica do tronco cerebral e monitoração de pacientes pré e pós-implante coclear. Aspectos médico-legais da perda auditiva funcional Uma das maiores dificuldades de um fonoaudiólogo. que entre si comprovam seus achados audiológicos. envolvido em perícia médica. em geral. e também de estruturas que se encontram fora da via auditiva primária. MCGEE. 1994).168 Fonoaudiologia Prática Em pacientes pseudo-hipoacúsicos.

Neste relatório... A. CAMPBELL. Leitura recomendada AZZI. J. 39 :11-22. em sua clínica privada. Audiology for the Physician. Devem-se evitar opiniões pessoais que não estejam fundamentadas em resultados de testes ou de avaliações. 1952. Williams and Wilkins Co. J.. J. pesquisa da emissão otoacústica e pesquisa do reflexo acústico permitiram ao fonoaudiólogo concluir com mais segurança e confiança se determinado paciente é ou não portador de pseudo-hipoacusia. R. Trans. Riv. FOURNIER. BURNEY. da fala. G. pp. JERGER. . Baltimore. J. Williams and Wilkins.Perda Auditiva Funcional 169 O fonoaudiólogo. J. In: KEITH. Speech Hear. CRUMP. R. HOPKINSON. JERGER. 2ª ed. CONCLUSÃO A audiologia clínica dos últimos 20 anos trouxe muitas novidades tecnológicas que facilitaram a vida dos examinadores que atuam na área da perícia médica. 1965. advogado ou determinação de autoridade judicial. perceptuais. – Na index of pseudo-discrimination loss. J. Speech Hearing Res. independente de seu treinamento e experiência. Beltone Inst. onde avaliam simuladores voluntários ou involuntários que examinam pacientes com distúrbios psicológicos. da qualidade da voz. DOBIE. além de ser uma “testemunha especializada” no assunto.. 1980. da linguagem oral e corporal do paciente podem fornecer pistas importantes para que o examinador venha a suspeitar de audição normal. Audiologia Prat. 26:390-391. não tem outra qualificação oficial nas cortes e nos julgamentos de indenização. B. MAULDIN. 8:77-84. Hear. N. 1974. deve-se ter muita cautela no que se refere ao uso de expressões exageradamente técnicas. Baltimore. Res. 5-6:23-55. – Physiological techniques used in assessment of the auditory system. O desenvolvimento de procedimentos tais como: audiometria de tronco cerebral. R. J. 1978. 8. das atitudes. – The detection of auditory malingering. – Predicting hearing loss from the acoustic reflex..(5). Os resultados de seus exames devem ser encaminhados diretamente ao solicitante. I. Handbook of Clinical Audiology . obedecendo o sigilo exigido pelo juiz. com deficiências neurológicas e/ou sensoriais associadas. Speech Hearing Disorders. Disord.. & HERER. L. – Speech tests for pseudohypoacusis. A observação cuidadosa do comportamento. 291-303.. – Le prove per svelare la simulazione di sordita. quando a queixa é de dificuldade parcial ou total para ouvir. 1961. que não estejam suficientemente claras para o leitor. – An unexpected dividend in Békésy audiometry.T. 1958. In: KATZ.

In: KATZ. VENTRY.. KILENY. Speech Hear Disord. J. J. Otolaryngol . Ear & Hearing. I. & D’ELIA. 4ª ed. ARNCE. – Evaluation of pure tone audiogram configurations used in identifying adults with functional hearing loss. – Effects of sophistication on four tests for nonorganic hearing loss. J. McGEE. J. S. SCHLAUCH. 4ª ed. N.F. L. Cap. J. R.J. 1947. W. Editorial Paidos. 1971. 17 (3):229-236.. NJ. Ophtalmol. 5:212-218. In: KATZ. 1994. L. TRIER. – Pseudohypoacusis. H.170 Fonoaudiologia Prática KEMP.M. & STOVER. & STRAND. – Identification of pseudohypoacusis using speech recognition thresholds. 4ª ed. – Audiogram-average methods and SRT scores. J.. – Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. & MARTIN. 1994.N. 1963. Acoust Soc. – Social and psychological characteristics of veterans with functional hearing loss.M. Handbook of Clinical Audiology. W. S. H. J. 1964. Amer. J. E. SEMENOV.A. – Deafness of psychic origin and its response to narcosynthesis.. & HARFORD.M.. QUIRÓS. 5:241-255. 5:185-193. J.T. 1962. P. Speech Hearing Disorders. Speech Hearing Res. KINSTLER. 1988. 1994. J.. Am . – A Lista de Espondaicos e Outros Estímulos de Fala na Logoaudiometria . Handbook of Speech Pathology and Audiology.. 1996. NORTON. L. RINTELMANN. T. 28:153-158. – La Audiometria del Adulto y Del Niño. B. S. Speech Assoc. – Some effects of side-tone delay. Speech Hearing Disorders.. R. 26. Am. (Dissertação de Mestrado – PUC SP).A.S. Am. DOYLE. D. Williams and Wilkins Co. In: KATZ. Baltimore. 1977. MONRO. J.B. Cap. Aud. Acoust Soc. 51:326-348.. SANCHEZ.J. 28:141-152. D. In: TRAVIS. & CHAIKLIN. Williams and Wilkins Co. N. Aud Res. OLSON. PETERSON.. J. Handbook of Clinical Audiology. 1965. – Otoacoustic Emissions: An Emerging Clinical Tool. B. 1974.. . K. – The detection and assessment of pseudohypoacusis among scholl-age children. Acad. Baltimore. MACHADO. T. São Paulo.. – Functional hearing loss. 22:639-640.B. Trans.B.. – Low sensation level effects of pure-tone delayed auditory feedback. 1965. Res.N. Jr. 1978. Englewood Cliffs..E. K. D. SIEGENTHALER. & LEVY. PrenticeHall Inc. RHUM. LEE. 42:528-534. J. KRAUS.. Williams and Wilkins Inc. F. 1950. J. Baltimore. 64 :1386-1391.N. MARTIN. & COOPER. T. J.. R. Handbook of Clinical Audiology.. 29. 1963. Buenos Aires. – Middle latency auditory evoked potentials.. 36:589-593.. – Nonorganic hearing loss in children and Békésy audiometry.

O diagnóstico audiométrico é baseado em dois conceitos fundamentais: . até certo ponto. Mesmo entre as hipoacusias de condução. A determinação das causas destas deficiências. tem deixado de ser um problema para os audiologistas.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 171 8 Imitância Acústica: Aplicações Clínicas Otacilio de C. nas quais a membrana do tímpano apresenta-se íntegra. Os testes usados para o diagnóstico baseiam-se no fato de que nas deficiências auditivas mistas ou de condução. A necessidade do diagnóstico diferencial entre as hipoacusias mistas e puramente sensorioneurais tornou-se grande em vista das possibilidades cirúrgicas das primeiras. torna-se imperioso um diagnóstico diferencial. Repetidas intervenções sobre a orelha média têm revelado lesões diferentes das inicialmente supostas. é que se apresenta ainda como um problema difícil de ser resolvido. De todos os testes usados. a audiometria é o mais importante e o mais precioso. A evolução das técnicas cirúrgicas da orelha média – cirurgia funcional – começou a exigir o aperfeiçoamento dos métodos de diagnóstico. no entanto. Lopes Filho A determinação do grau de uma deficiência da audição. uma habilidade na percepção de sons pelas vias aérea e óssea. Isto exige do paciente uma comparação e. na maioria das vezes. a audição por via óssea é melhor que pela via aérea.

da oposição que oferece à transmissão das ondas sonoras que incidem na membrana do tímpano. Sentimos que é pré-requisito fundamental para o perfeito diagnóstico audiológico que ambos os níveis sejam obtidos com grande rigor e precisão. veio em parte nos auxiliar a resolver estes problemas. Do ponto de vista prático. no entanto. Com a construção de novos equipamentos de uso mais simples. A ponte de Metz foi mais recentemente aperfeiçoada por ZWISLOCK que conseguiu. Tanto METZ quanto ZWISLOCK já haviam notado em seus estudos que orelhas com deficiências auditivas sensorioneurais ou normais eram bem diferentes daquelas com problemas de condução. Pela dificuldade de exclusão da cóclea não-testada. comparando os resultados obtidos. Seu uso. a medida daquelas propriedades da orelha passou à prática clínica. fez o primeiro estudo sistemático a respeito da imitância da orelha média em pacientes normais e com deficiência auditiva. não respondendo com a mesma linearidade para freqüências acima de 4 kHz. o mesmo não ocorre com a da via óssea. Se a medida da audição por via aérea nos oferece certa segurança. As características de transmissão sonora do crânio apresentam problemas difíceis de resolver na prática. M ETZ. através de uma ponte mecânica construída para outros fins. O estudo das características da imitância da orelha média. Variações individuais destas propriedades são suficientes para produzir alterações de significação clínica. embora a faixa de normalidade fosse bastante ampla. b) O nível da via óssea é tomado como critério da avaliação da função sensorioneural.172 Fonoaudiologia Prática a) O nível da audição obtido por via aérea representa a audição global. uma disacusia sensorioneural poderá. O vibrador ósseo quando em contato com o crânio faz com que sejam transmitidas às duas cócleas o estímulo sonoro. O vibrador que é usado para sua avaliação apresenta distorções em freqüências baixas. em certos casos. A diferença entre os dois níveis obtidos (gap) é considerada como comprometimento condutivo.. embora . ou em certos casos até mesmo impraticável. Segundo L ILLY (1972). o modo e o local da aplicação do vibrador podem oferecer condições para erros de interpretação. o que ocorre com certa freqüência. atrair a curiosidade dos audiologistas em relação ao problema. aperfeiçoando a ponte de Schuster. como a ponte de TERKILDSEN e cols. o maior problema que a audição óssea nos oferece é o da audição cruzada. Parece ter sido SCHUSTER (1934) quem pela primeira vez aplicou clinicamente os conhecimentos de imitância da orelha média. ser considerada erroneamente como condutiva ou mista. pelo mascaramento insuficiente. já que a ponte original de Metz havia caído no esquecimento pela sua impraticabilidade clínica. incluindo perdas condutivas ou sensorioneurais. isto é. através de um aparelho do formato de uma seringa e tamanho bem reduzido.

Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 173 muito difundido nos países escandinavos. Com a nova condição de vida – terrestre – a onda sonora do meio aéreo se . A orelha média no entanto só começou seu desenvolvimento quando estes animais se tornaram anfíbios. Nas paralisias faciais periféricas possibilita não só o diagnóstico topográfico da lesão. em que portadores de perdas auditivas bilaterais e iguais à pesquisa do fenômeno do “recrutamento” pelos métodos usuais se torna mais difícil. na prescrição de suas próteses auditivas. O mesmo se pode dizer em relação a adultos. o que resulta numa oposição pouco acentuada à sua passagem. o método nos possibilita o diagnóstico diferencial da otosclerose. propriamente dita. Esta. IMITÂNCIA ACÚSTICA DA ORELHA MÉDIA A audição do ponto de vista filogenético é de desenvolvimento mais recente que o equilíbrio. Inúmeras outras aplicações clínicas do método justificam sua adoção como de fundamental importância na avaliação de nossos pacientes com afecções otológicas. mas também a avaliação clínica de sua evolução. A possibilidade do estudo objetivo e quantitativo da função da tuba auditiva. possibilitando o diagnóstico diferencial entre as deficiências auditivas puramente sensorioneurais das mistas e condutivas. o estudo préoperatório da função tubária nos casos de timpanoplastia é de máxima importância na avaliação das possibilidades do sucesso cirúrgico. Na água. ainda não tinha ampla aceitação na América do Norte. A pesquisa objetiva do fenômeno do “recrutamento”. O estudo da imitância da orelha média nos oferece um grande número de aplicações práticas. até que os trabalhos de ALBERTI & JERGER. só se formou quando alguns peixes adquiriram bexigas natatórias. Informa-nos com certa precisão a integridade funcional do conjunto membrana tímpano-ossicular. Como demonstra HOLMQUIST. interrupção da cadeia ossicular e otites médias secretórias (presença de fluido na orelha média). despertaram os audiologistas para o problema. como descrito por METZ nos fornece ainda maiores subsídios. o som é transmitido de um para outro meio líquido. quando da avaliação da audição de crianças e. Eram órgãos primitivos que serviam para a orientação dos peixes com uma audição rudimentar. significou um grande passo nas possibilidades terapêuticas daqueles distúrbios. como naquelas com membranas do tímpano perfuradas. tanto em orelhas com membranas do tímpano íntegras. pois segundo KRISTENSEN a função do músculo estapédio é das primeiras a se recuperar na evolução de uma paralisia facial para a cura clínica. A orelha primitiva sofreu uma série de transformações a fim de se adaptar às novas condições de vida. Mesmo dentre as condutivas com membrana do tímpano íntegra. principalmente.

da dissipação da energia devido à fricção do sistema. Dos ossos maxilares do peixe começaram a se formar estruturas que dariam origem à orelha média. Aplicando-se à nossa orelha poderíamos. a facilidade que esta mesma energia encontra em nossa orelha. Num aparelho condutor de som a imitância seria definida. 2. Se a imitância acústica (Z) é definida como a oposição que o aparelho de condução do som oferece à passagem da energia sonora na nossa orelha. isto é. a principal função da orelha média seria a de melhorar a transmissão sonora do ar para a orelha interna. Imitância (Z) A) Energia retornada (reactância) Rigidez (-X) Massa (X) B) Energia dissipada na fricção Resistência (R) C) Unidade de medida: ohm Admitância (Y) Energia armazenada (susceptância) Complacência (B) Massa recíproca (-B) Fluxo de energia num elemento resistivo Condutância (G) Unidade de medida: mho . da energia sonora acumulada em um mecanismo de massa helicoidal (spring like mass). Imitância é. por diversos meios. portanto. segundo HARPER. a admitância (Y) é o seu inverso. o termo usado para expressar a imitância e a admitância. ainda com HARPER. podemos. Segundo MÖLLER. pois sua transmissão direta – para a perilinfa – iria resultar naquela grande perda de energia. Conhecendo as características da onda sonora que incide na membrana do tímpano. definir a imitância como “a oposição revelada pelo aparelho condutor do som na orelha à onda sonora que penetra no meato acústico externo”. Graças ao estudo daquela fração não-aproveitada pela orelha média. pois múltiplos fatores contribuem para seus valores. Aquela oposição à passagem do som é conhecida como imitância da orelha média. do retorno à fonte geradora.9% deste som é refletido. através daquela porção que for refletida. podemos conhecer as propriedades acústicas do aparelho condutor do som da nossa orelha. saber com certa precisão as características de transmissão do sistema tímpano-ossicular. Imitância é o termo utilizado para indicar a transferência de energia sonora. Segundo FELDMAN . os termos imitância e admitância são complexos. como a “oposição oferecida por ele à passagem da energia sonora e que depende das características vibratórias do sistema”.174 Fonoaudiologia Prática projetava ao meio líquido – a orelha interna – sofrendo uma grande perda de sua energia pela oposição na transmissão de um meio ao outro. meio que a natureza magistralmente encontrou para solucionar o problema da oposição ao som – a fim de adaptar a energia sonora – diminuindo-o. Eles são a conseqüência: 1. Imitância expressa a imitância e a admitância acústica. Cerca de 99.

A reactância é a parte da imitância tributária da freqüência sonora. é produto da fricção da cadeia ossicular. enquanto a de rigidez é devida aos ligamentos e outras estruturas de suporte. por sua vez. enquanto para altas. varia com a freqüência da onda incidente. controlado principalmente pela rigidez. porém relacionados entre si. Estes são expressos em miliohms acústicos. é representada pelo quociente da diferença de potencial pela intensidade da corrente. Portanto. Na orelha. pela massa. Em eletricidade. da mesma maneira que num circuito elétrico é pela resistência. independe da freqüência sonora.500 Hz. tanto a imitância quanto a admitância acústicas podem ser compostos apenas de susceptância. Outros relatam medidas em admitância acústica (Y) ou seus componentes: susceptância e condutância (G). Nestas freqüências de ressonância. ela induzirá a uma vibração daquele sistema. a maior contribuição do fator massa é o peso combinado do martelo e bigorna. . Da mesma forma. a reactância é praticamente nula (nesta zona a imitância depende da resistência. A imitância da orelha média é determinada por dois fatores fundamentais: a resistência e a reactância. e sua magnitude dependerá da força aplicada e da mobilidade do sistema considerado. Se aplicarmos uma força alternada a um sistema mecânico. A mobilidade. devido a estas duas propriedades. para baixas freqüências. complacência e reactância” (FELDMAN). é representada pela indutância e capacitância. A relação recíproca entre imitância acústica já foi demonstrada. massa e rigidez do sistema. Alguns fabricantes relatam resultados referentes à imitância acústica (Z) e complacência acústica (B). A imitância acústica. enquanto em mecânica também é a expressão da oposição criada pela fricção. Existe uma freqüência em que os fatores massa e rigidez se anulam mutuamente e esta freqüência denomina-se freqüência de ressonância. um instrumento pode medir imitância. por definição. os resultados devem-se essencialmente à rigidez do sistema. O mecanismo de condução do som tende a ser. como em acústica. sendo que em mecânica. os quais são expressos através de ohms acústicos ou centímetros cúbicos equivalentes. A resistência é a parte da imitância que. admitância ou susceptância e utilizar formas diversas de descrever o resultado. A admitância acústica pode ser relatada em miliohms acústicos ou convertida à unidade ohm de imitância recíproco. indutância e capacitância. Ela situa-se em torno de 2.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 175 “Os fabricantes de diversos instrumentos expressam o que ocorre com o mecanismo de audição em parâmetros diferentes. é governada pela fricção. Em eletricidade. A razão pela qual estes parâmetros podem ser usados quase como substitutos um do outro é que quando a imitância é medida com um tom de baixa freqüência. Numa orelha normal. é representada pela massa e pela rigidez do sistema.

medem o inverso da reactância de rigidez (complacência) expressa em centímetro cúbico equivalente. A maioria das pontes eletroacústicas usadas atualmente (por exemplo. o sistema da orelha média é controlado pela massa. O inverso da rigidez é definido como complacência (compliance) ou elasticidade. Admitância acústica (Y) – É a expressão da facilidade que o sistema tímpano-ossicular oferece à passagem da energia sonora. É a resultante da rigidez e massa do sistema e é o componente que expressa o armazenamento e o retorno da energia. podemos definir: Imitância acústica (Z) – É a expressão da oposição que o sistema tímpano-ossicular oferece à passagem da energia sonora. . é o último o que se reveste de maior importância. Neste caso. Complacência (B) – É a expressão da facilidade ou magnitude do movimento tímpano-ossicular (é o inverso da reactância de rigidez). Susceptância acústica – É a expressão do armazenamento de energia como ação recíproca da reactância acústica. As técnicas de imitância acústica são usadas clinicamente para medir a oposição oferecida pela face externa da membrana FIGURA 8. Resistência acústica – É o componente real da imitância acústica que é a responsável pela dissipação da energia. Assim sendo. a ponte eletroacústica de Madsen) medem a energia que é refletida pelo conjunto tímpano-ossicular no plano da membrana do tímpano. a medida da imitância oferece maiores informações clínicas quando considerada nas freqüências mais graves. O recíproco é a admitância acústica. Acima da freqüência de ressonância. massa e rigidez. São os impedanciômetros. a imitância obtida será uma expressão da rigidez do sistema tímpano-ossicular. Dos três fatores: resistência. pela rigidez.1 – Imitanciômetro Madsen modelo ZS77MB. Nas afecções da orelha média é a rigidez que se modifica de maneira mais significativa. Seu recíproco é imitância. ou melhor. Reactância acústica – É o componente imaginário da imitância acústica.176 Fonoaudiologia Prática portanto independente da freqüência sonora). Assim sendo. enquanto que abaixo.

É realizada medindo-se a capacidade que tem a membrana de refletir um som introduzido no meato acústico externo. a denominada de Ar (curva de rigidez) mostrase achatada. Estática é a medida da complacência da membrana do tímpano. estudando mais de 400 pacientes. estava deslocado para pressões muito negativas. c) O terceiro tipo foi denominado de C e seu ponto mais alto. de máxima complacência. Essas medidas podem ser classificadas como dinâmicas ou estáticas. timpanosclerose ou com membranas timpânicas espessas.. dinâmicas são a timpanometria e a medida do reflexo do músculo do estribo. do tímpano. após a realização de mais de mil timpanometrias em pacientes com vários tipos de alterações da orelha média e com membrana do tímpano normal. à transmissão integral da vibração sonora. Esse tipo Ar foi achado em pacientes com otosclerose. isto é. Estas foram encontradas em pacientes portadores de otite média secretória. descrevem duas outras curvas classificadas dentro do Tipo A: • Uma delas. JERGER. determinou três tipos fundamentais de curvas timpanométricas. em resposta a graduais modificações de pressão no mesmo conduto. O mesmo JERGER e cols. Foi encontrado em pacientes portadores de malfuncionamento tubário. b) Na curva do Tipo B não existe aquele pico de máxima complacência e a curva se mostra inalterável. no plano do meato acústico externo. mesmo que as variações de pressão no meato acústico externo sejam grandes. Timpanometria Timpanometria é o método utilizado para a avaliação da mobilidade da membrana do tímpano e das condições funcionais da orelha média. e foi encontrada em indivíduos normais ou em portadores de otosclerose. em torno de –100 daPa. conforme a afecção encontrada na orelha média: a) A curva A é caracterizada por um pico máximo ao redor de 0 (zero) decaPascal de pressão.2 – Imitanciômetro Madsen modelo ZO72. que passou a ser denominada An. porém seu perfil é semelhante ao da curva A. .Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 177 FIGURA 8.

. –200 –400 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 –300 –100 0 100 200 FIGURA 8. –400 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 –300 –200 –100 0 100 200 FIGURA 8. Encontrado em pacientes portadores de otosclerose. –400 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 –300 –200 –100 0 100 200 FIGURA 8.178 Fonoaudiologia Prática • A outra. –400 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 –300 –200 –100 0 100 200 FIGURA 8. pois seus dois ramos ultrapassam o ponto zero do gráfico. Encontrado em pacientes com orelha média normal. porém com o ponto de maior complacência deslocado para o lado de pressões negativas.6 – Timpanograma Tipo Ar. Semelhante ao Tipo A.5 – Timpanograma Tipo C.3 – Timpanograma Tipo A. que foi denominada curva Ad. É encontrado em pacientes com disfunção da tuba auditiva. Esta curva não possui o ponto de máxima complacência.4 – Timpanograma Tipo B.7 – Timpanograma Tipo Ad. revela uma complacência extremamente grande. –400 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 –300 –200 –100 0 100 200 FIGURA 8. É encontrado em pacientes portadores de hipoacusia condutiva causada por disjunção traumática da cadeia ossicular. porém sem valor diagnóstico. Esta curva também poderá ser observada em pacientes com pequenas perfurações da membrana do tímpano com tuba auditiva obstruída ou ainda em otuloses. Foi encontrada em pacientes com interrupção da cadeia ossicular ou com membranas timpânicas muito flácidas. Encontrado em pacientes portadores de otite média secretória com fluido na orelha média.

a interrupção da cadeia ossicular e a otite média secretória podem ser facilmente distinguidas pelas medidas da imitância acústica da orelha média. Notar a variação de pressões desde negativas a positivas observadas naqueles pacientes. é um indicador muito importante de função normal da orelha média. +60 0 20 40 Pacientes % 60 80 . deficiência auditiva de condução.. a presença do reflexo muscular acústico da orelha média (reflexo do músculo do estribo) é um elemento essencial para se considerar uma orelha média como normal. Reflexo muscular acústico da orelha média Para BURKE e cols. as características de contração daquele músculo podem ser modificadas por alterações da orelha média. No caso de uma orelha normal este ponto deverá ser encontrado próximo da pressão zero daPa. IMITANCIOMETRIA NO DIAGNÓSTICO OTOLÓGICO Diagnóstico diferencial entre hipoacusias de condução (com membrana do tímpano íntegra) A otosclerose clínica.8 – Medida das pressões encontradas na orelha média num grupo de pacientes normais. o valor diagnóstico do reflexo do músculo do estribo prende-se ao fato que. Por outro lado. exemplificada pela timpanometria e pesquisa do reflexo do músculo do estribo. é medida no ponto de máxima complacência do timpanograma. severa deficiência sensorioneural ou más condições de registro (aparelho defeituoso). doenças cocleares ou lesões do nervo facial. podendo ser ligeiramente negativo. quando registrado pelo método da imitância. A relação entre os –80 –60 –40 –20 Zero +20 +40 2 4 10 10 55 16 2 FIGURA 8.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 179 Complacência estática A expressão complacência estática é usada em contraste com a da medida de complacência dinâmica. A ausência do reflexo do músculo do estribo pode significar uma das seguintes eventualidades: paralisia do nervo do músculo do estribo (nervo facial). Usando a ponte eletroacústica. Segundo KLOCKHOFF.

7 0. na otite média secretória é do Tipo B e na interrupção ossicular é do Tipo Ad (disjunção).2 0. portadores de disacusias sensorioneurais.1 0.2 1.0 . Em estudo que realizamos em 1972.7 1. sem sintomatologia clínica. encontramos valores de complacência estática bastante diversos para pacientes portadores de otosclerose.1 1. Em pacientes com otite média secretória.180 Fonoaudiologia Prática dados obtidos em pacientes com audição e orelhas médias normais e aqueles portadores de otosclerose é oposta à obtida em pacientes portadores de hipoacusia por disjunção da cadeia ossicular.8 0. estudando pacientes portadores de deficiências auditivas profundas. 2. submetidos à intervenção cirúrgica para correção do defeito que acarretava o componente condutivo.6 0. interrupção da cadeia ossicular e otite média secretória. Normais Otite média secretória Sensorioneurais 60% Otosclerose 50% 40% 30% 20% 10% 0.4 0.3 1. beneficiam-se com a intervenção de tal modo que tiveram a adaptação de suas próteses auditivas muito facilitada.9 FIGURA 8.9 – Curva de distribuição das freqüências das complacências encontradas em pacientes com orelhas médias normais.9 1. Enquanto nos pacientes portadores de otosclerose ela é do Tipo Ar (rigidez) ou A (normal). mesmo que não houvesse sinais de outra afecção. apresentando pressões negativas maiores que –300 daPa.5 0. FARRANT. tanto em adultos como em crianças. otosclerose e otite média secretória.5 1. pôde diagnosticar em alguns casos um componente condutivo com o auxílio da imitanciometria. BROOKS.4 1.0 1.6 1.8 1. A timpanometria nos oferece alguns elementos importantes para o diagnóstico diferencial entre os três tipos de alterações consideradas. A combinação de teste negativo para o reflexo do músculo do estribo com um positivo para o músculo tensor do tímpano (obtido por meios não-acústicos) é um índice objetivo de fixação do estribo. estudando grupos de escolares. não encontramos reflexo do músculo do estribo na orelha comprometida (eferente) em nenhum caso. Esses pacientes.3 0. pôde diagnosticar com grande precisão um alto número de otites secretórias.

5s Tempo FIGURA 8. Nesta resposta há uma discreta variação negativa da imitância no início e no fim do estímulo. com perdas auditivas discretas. Isto sucederá quando houver uma fratura dos arcos do estribo. numa hipoacusia de condução e muito exaltado. desde que na orelha aferente haja limiares tonais compatíveis com a elicitação do reflexo. embora a hipoacusia seja de condução (falta de contato dos arcos com a base do estribo). –300 –200 –100 Os valores da complacência estática. Já assinalamos que.10 – Registro do efeito on-off num paciente com otosclerose em fase inicial. embora possam oferecer alguns dados importantes para o diagnóstico diferencial. Nestes casos. numa fase inicial.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 181 Segundos Flexão → Normal Otosclerose On Off 1. Apenas em um caso poderemos encontrar o reflexo do músculo do estribo. não devem ser considerados isoladamente. . As explicações para o efeito on-off ainda não foram satisfatórias. Em pacientes portadores de otosclerose clínica. por menores que sejam as alterações no conjunto tímpano-ossicular. dadas as variações encontradas. que resulta naquele achado. são suficientes para abolir o reflexo. abaixo da inserção do músculo estapédio. enquanto na interrupção ossicular estes valores são bem altos. mas parece haver um discreto movimento da base do estribo no seu eixo longitudinal. As otites médias secretórias apresentam valores muito baixos de complacência. podemos encontrar uma resposta ao estímulo sonoro denominada efeito on-off. o reflexo estará presente na orelha eferente (onde se encontra a sonda). Em nenhuma das afecções consideradas encontraremos o reflexo do músculo do estribo. Muitos autores consideram que a presença do reflexo do músculo do estribo seria um índice muito preciso de normalidade da orelha média. É necessário o emprego de um registrador gráfico para melhor análise deste achado.

as pressões entre a orelha média e a rinofaringe se igualam em zero. . Após a tomada do gole. principalmente relacionadas à evolução pós-operatória. após 3 ou 4 goles. após 5 ou 6 goles permanece uma pressão residual em torno de 50 ou 80 daPa. A sintomatologia apresentada é. não haverá modificação na pressão inicial. a agulha do manômetro continuará registrando 200 daPa. ou ainda aqueles que sofreram ou sofrem de moléstias graves. por maior número de goles que o paciente tome. Em pacientes com tuba auditiva funcionante. junto com os movimentos de respiração). segundo aquele autor. solicitamos ao paciente para não deglutir (o que provocaria a abertura da tuba auditiva pela contração dos músculos tensores e elevadores do véu palatino). Os sintomas mais importantes são: autofonia e a percepção sonora de sua própria respiração. muito mais incômoda do que a da tuba obstruída. M OORE e cols. verificamos qual o escape de ar é determinado pela abertura da tuba auditiva na deglutição. Quando há um bloqueio total da tuba. Alguns se queixam de orelha tapada e outros de hiperacusia. Em seguida.. podem apresentar uma maior permeabilidade da tuba auditiva (normalmente está sempre fechada e só se abre durante as deglutições). Pelo método da imitanciometria. e introduzimos uma pressão positiva de 200 daPa. foram justamente os que obtiveram os piores resultados cirúrgicos. Parece-nos que a raridade desta afecção está muito mais ligada à dificuldade de seu diagnóstico. permanecendo com a mesma continuamente aberta. verificaram que pacientes submetidos a intenso regime alimentar e com grande perda de peso. torna-se muito simples o diagnóstico desta disfunção tubária. HOLMQUIST fez algumas observações muito interessantes a respeito. em pacientes submetidos à cirurgia funcional da orelha média. isto é. Este autor verificou que aqueles que revelaram má ou nenhuma função da tuba auditiva em exame pré-operatório. Ao introduzirmos aquela pressão. Os movimentos respiratórios dos pacientes provocam alterações da imitância da orelha média que são sincrônicas com os movimentos respiratórios (determinando o deslocamento da agulha do balanceômetro. damos um copo com água ao paciente e solicitamos que tome um gole. com grande queda do estado geral. Selamos o meato acústico externo com uma sonda de tamanho adequado. Repetimos a cada gole a leitura do manômetro. Em pacientes com hipofunção.182 Fonoaudiologia Prática Avaliação quantitativa da função tubária THOMSEN foi um dos primeiros a estudar a função da tuba auditiva empregando a ponte de imitância. aquela que pode medir as pressões. isto é. Em pacientes portadores de perfuração da membrana do tímpano poderemos empregar para o teste uma parte do imitanciômetro. Modificando o método original. Estes pacientes se mostram excessivamente nervosos e a princípio parecem portadores de psiconeuroses.

Pesquisa do “recrutamento” objetivo de Metz M ETZ verificou que pacientes portadores de deficiências auditivas sensorioneurais e que apresentavam o fenômeno do “recrutamento” determinado pelo método de Fowler.12 – Prova de função tubária em um paciente com obstrução parcial da tuba auditiva. 0 Deglutições +200 +100 daPa daPa Pressão residual FIGURA 8. • Em deficiências auditivas bilaterais assimétricas.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas +200 183 +100 FIGURA 8. • Sua determinação é mais rápida que pelo método de Fowler. Para ele. Em lesões cocleares as perdas auditivas são acompanhadas do fenômeno de “recrutamento”. revelaram os mesmos níveis do reflexo do músculo do estribo que pacientes com audição normal. não necessitando da colaboração do paciente.13 – Prova de função tubária em um paciente com obstrução da tuba auditiva. Resultado em um paciente com tuba auditiva bem permeável. • É aplicável tanto a casos de deficiências auditivas unilaterais como em bilaterais simétricas. 0 Deglutições +200 Pressão residual daPa Deglutições +100 0 FIGURA 8. esta conformidade de achados justificava o reconhecimento de uma mesma afecção para os dois fenômenos e esta deveria estar localizada no órgão de Corti.11 – Prova de função tubária. . pode ser pesquisado também na melhor orelha (pelo método de Fowler só seria possível na pior). A pesquisa do fenômeno do “recrutamento” pela imitanciometria oferece várias vantagens sobre o método de Fowler: • É objetiva. de modo que a diferença de intensidade entre os níveis para os tons puros (nível tonal) e os níveis para o reflexo do músculo do estribo está realmente encurtada (normalmente a diferença entre ambos é de 70 a 90 dB NA).

A contração do músculo do estribo. é um dado muito importante no diagnóstico diferencial entre lesões sensorioneurais cocleares e retrococleares. Pesquisa do declínio (“decay”) do reflexo do músculo do estribo Segundo ANDERSON.14 – Registro das modificações da imitância em um paciente com tuba auditiva muito permeável: RF = em respiração forçada. SR = paciente sem respirar.184 Fonoaudiologia Prática Caso Segundos Examinador RF 2 3 4 Segundos 5 6 7 SR 5 6 7 2 3 4 Data Tempo 0 1 R FIGURA 8. não há modificação da imitância da orelha. . o estreitamento daquele intervalo (diferença entre o nível tonal e nível para o reflexo) para 60 dB NA ou menos é sinal de lesão coclear. nas freqüências de 500 e 1. R = em respiração normal. 250 0 10 E.A.B. = completo 20 I. = 100% 30 40 50 60 70 80 90 100 110 dB NA Doença de Ménière 500 1K 2K 4K 8K Hz R R R R FIGURA 8.15 – Níveis do reflexo do músculo do estribo em um paciente que apresenta o fenômeno do “recrutamento”. Há uma acentuada redução dos valores diferenciais entre os níveis tonais e para o reflexo (recrutamento de Metz).S. determinada por um estímulo sonoro a 10 dB NA acima de seu nível.000 Hz. determinada por um estímulo sonoro. a medida do tempo de contração do músculo do estribo. Para ALBERTI.I.

Observar que o músculo permanece contraído durante o tempo do estímulo sonoro (100 dB NA a 1. será altamente sugestivo de lesão retrococlear. IMITANCIOMETRIA NO DIAGNÓSTICO OTONEUROLÓGICO GREISEN e cols. Para o estudo do declínio da contração do músculo do estribo oferecemos um tom puro 10 dB acima do nível obtido para o reflexo nas freqüências de 500 e 1. nos quais não se conseguiu obter o reflexo do músculo do estribo (contralateral).16 – Registro da contração do músculo do estribo. com tons puros a 500 e 1.000 Hz. no entanto. porém seu uso tornará o teste mais seguro e oferecerá medidas mais corretas. a timpanometria e o reflexo do músculo do estribo. o reflexo contralateral se encontrava abolido em ambas % 100 % Normal 100 50 50 0 0 5 10 Segundos 15 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Segundos 9 10 11 12 1. A despeito de apresentarem níveis normais e de não haver paralisia facial.000 Hz). além da medida do declínio. Há uma acentuada queda da contração (> 50%) após 5s de estímulo sonoro (100 dB NA a 1. estudando 21 pacientes (16 com schwannona vestibular e 5 com tumores de fossa posterior) com perdas auditivas não superiores a 60 dB NA. Não é indispensável o emprego de um registrador gráfico. FIGURA 8.000 Hz). descreveram dois casos de pacientes portadores de tumor do tronco cerebral.000 Hz intensidade 100 dB 100 Hz intensidade 100 dB FIGURA 8.17 – O mesmo registro num paciente com afecção retrococlear (neural).000 Hz. o que permitirá. pode-se adaptar qualquer eletronistagmógrafo ao imitanciômetro. Este autor. . verificou que o declínio da contração do músculo do estribo foi o sinal audiológico encontrado mais precocemente.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 185 não sofre uma queda significativa nos primeiros 20s em que o tom puro é apresentado. Destes 21 pacientes. 7 ainda tinham níveis tonais dentro dos limites da normalidade e em todos eles houve uma queda da contração do músculo do estribo maior que 50% nos primeiros 5s. Anota-se quanto de declínio da contração máxima houve em 5s. Se. Para tanto. embora a audição de ambos estivesse dentro dos limites da normalidade. houver um declínio da contração maior que 50% nos primeiros 5s.

Podemos ainda. A presença do reflexo do músculo do estribo por estímulo ipsilateral em ambas orelhas e sua ausência por estímulo contralateral é um sinal muito importante para o diagnóstico de lesões na altura do tronco cerebral. utilizar variações de pressões no meato acústico externo. O aparecimento do reflexo em um paciente com paralisia facial periférica.186 Fonoaudiologia Prática orelhas. portanto. Em pacientes portadores de quadro vertiginoso podemos utilizar o imitanciômetro a fim de pesquisar o fenômeno de Túlio (aparecimento de vertigem seguida à apresentação de um som intenso). Segundo alguns autores. quer por estímulo sonoro ipsilateral. Em pacientes portadores de fístula podemos determinar com estas manobras o aparecimento de vertigem. para pesquisar a presença de fístulas. Em lesões situadas acima daquele ponto não poderemos obter o reflexo do músculo do estribo. O estudo do reflexo do músculo do estribo pode também nos auxiliar no diagnóstico topográfico das lesões periféricas do nervo facial. Os equipamentos modernos dispõem de intensidades sonoras em 500. com a experiência ganha com as observações de pacientes portadores de fístulas. Selamos o meato acústico externo com as sondas especiais que acompanham o aparelho e provocamos rápidas variações de pressões. Como sabemos. Quando a lesão do nervo encontra-se abaixo da emersão do ramo para o músculo do estribo. empregando o imitanciômetro. a fim de se poder estudar aquele nervo em seus vários níveis dentro do osso temporal. Como havíamos assinalado. acredita-se que o fenômeno de Túlio tem uma importância muito menor que se supunha. até 125 dB NA. Estudos recentes mostram que a maioria dos pacientes portadores de fístula perilinfática não apresentava o fenômeno e a maioria dos que o apresentavam não tinha fístula. a ausência ou presença do reflexo do músculo do estribo. suficientemente intensas para provocar o fenômeno. 1. pode significar uma evolução favorável com tendência à recuperação espontânea da atividade motora do nervo. a função do músculo do estribo é uma das primeiras a se recuperar na evolução para a cura de uma paralisia facial periférica. 2. Este teste é hoje de valor muito maior que o do fenômeno de Túlio. quer por estímulo contralateral.000.000 e 4. No topodiagnóstico das paralisias faciais periféricas. emprega-se o teste do lacrimejamento e a eletrogustometria. Trabalhos têm revelado que o fenômeno pode ser observado mesmo em pacientes nos quais a fístula não foi encontrada cirurgicamente. podem nos dar informações muito importantes em relação ao provável local da lesão do nervo. o reflexo poderá estar presente e normal.000 Hz. o fenômeno de Túlio é indicativo de fístula perilinfática. Atualmente. Utilizando estímulos ipsilaterais os reflexos apresentavam-se normais. para a suspeita diagnóstica de fístula perilinfática. . em que um exame anterior revelara ausência do reflexo. associada aos achados do lacrimejamento e da eletrogustometria. além da pesquisa do reflexo do músculo do estribo.

em 1972. pode. mesmo que haja “recrutamento”). Temos encontrado pulsações semelhantes em pacientes com hipertensão arterial. pela imitanciometria. Simuladores Os distúrbios psicogênicos têm sido motivo de inúmeras pesquisas e discussões. o reflexo do músculo do estribo costuma estar ausente. cujo diagnóstico pela timpanometria foi descrito pela primeira vez por LOPES FILHO e cols. JEPSEN acredita que o estudo dos níveis do reflexo do músculo do estribo é um elemento muito importante para afastar os casos de fundo psicogênico ou ainda de simuladores (em deficiências auditivas muito profundas..18 – Pequeno tumor do glomo timpânico. Durante a timpanometria. mesmo com sensibilidade mínima no imitanciômetro. a possibilidade de se fazer o diagnóstico da presença de pequenos tumores glômicos na orelha média. especialmente na literatura americana. num período muito inicial de seu crescimento e sem manifestações clínicas muito evidentes de sua presença.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 187 Surdez psicogênica. sua observa- FIGURA 8. O achado de respostas para o reflexo do músculo do estribo dentro dos limites normais (num paciente com deficiência auditiva severa) seria indicativo de que o paciente simula ou apresenta uma surdez psicogênica. com níveis tonais maiores que 90 ou 95 dB. o que pode ser registrado com facilidade. a agulha do balanceômetro desloca-se sincronicamente com o pulso periférico. Nem sempre uma pulsação registrada durante a timpanometria significa a presença de um tumor glômico . . O tumor pulsátil. embora muito pequeno. Este interesse parece ter sido despertado pelos vários casos surgidos após a Segunda Grande Guerra Mundial. quando pulsa. No entanto. em 1972. determinar modificações da imitância da orelha média. com hipertensão endocraniana e mesmo em alguns casos sem qualquer afecção aparente. Diagnóstico de pequenos tumores glômicos da orelha média Descrevemos pela primeira vez. facilmente observadas pela timpanometria.

é possível determinar-se o nível auditivo aproximado destes pacientes. O mesmo não sucederia com pacientes portadores de disacusia sensorioneural. em pacientes com orelha média e audição normais. a energia necessária era reduzida para 62 dB NPS. Segundo aquele autor. demonstraram que o emprego de ruídos era mais efetivo para a obtenção do reflexo do músculo do estribo que um tom puro. Estudando uma série de 223 orelhas e analisando a relação entre o nível do reflexo acústico para tons puros e para um ruído branco (a soma de todos os tons puros do audiômetro). Um ruído branco apresenta N freqüências que provocariam uma sensação central de “somação de intensidade”. Este deslocamento poderá colocar a membrana em maior proximidade com o tumor e suas pulsações poderão ser detectadas com maior precisão. o resultado foi positivo em 100% dos casos. o que provocará um deslocamento da membrana do tímpano para dentro. Os estudos de NIEMEYER . de modo objetivo. com erro máximo de 20 dB (NA) em 100% dos casos. dando a impressão de um som com uma intensidade maior que a real. Quanto maior a perda sensorioneural. . demonstraram a possibilidade de predição do nível auditivo em pacientes portadores de disacusia sensorioneural com o emprego da imitanciometria. Em seu trabalho. NIEMEYER utilizou-se destes achados para avaliar a audição em pacientes portadores de deficiências auditivas sensorioneurais. e quando o erro considerado era de 10 dB. Predição do nível auditivo em deficiências auditivas sensorioneurais NIEMEYER e cols. através da pesquisa do reflexo do músculo do estribo. juntamente com os de D EUTSCH.188 Fonoaudiologia Prática ção será um dado de importância na suspeita diagnóstica de tumor glômico da orelha média. Em casos de suspeita de pequenos tumores glômicos localizados na orelha média. menor o número de freqüências audíveis (do ruído branco) e menor a sensação de somação central. de modo objetivo. mais se aproximam os níveis de reflexo obtido com o tom puro e com o ruído branco. este teste poderá ser sensibilizado pela introdução de uma pressão positiva na orelha externa. Considerando um erro de 20 dB. DEUTSCH demonstrou que para freqüências de 2 e 4 kHz era necessária uma energia sonora de 81 dB NPS em média para a obtenção dos reflexos (em pessoas com audição e orelhas médias normais). seu acerto foi de 70%. enquanto que empregando um ruído de faixa estreita (narrow band).000 Hz. Quanto maior a perda sensorioneural. estes autores puderam predizer o nível auditivo destas 223 orelhas em freqüências de 500 a 4.

Assim se faz a hipótese de que o número de freqüências disponíveis para a somação do volume. como na Tabela 8. Se denominarmos o “volume crítico” para tons puros de Ltp e para o ruído branco de Lrb. A possibilidade de se avaliar a audição destes pacientes e principalmente em crianças. por este método – que é objetivo – representa uma vantagem da imitanciometria na prática clínica. Normal LD Tom puro Nível LDA Tom puro Sensorioneural Limiar para ruído branco N M FIGURA 8. de que na orelha normal o nível do reflexo é obtido quando qualquer ruído excede ao “volume crítico” para aquela orelha. Pelo fato de um tom puro ser limitado a uma única freqüência e o ruído branco constituído por N freqüências.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 189 A possibilidade da obtenção dos níveis auditivos por este método é baseada na hipótese de Niemeyer. portanto. teremos por definição que: Ltp = Lrb Tanto Ltp como Lrb representam a quantidade mínima de energia sonora necessária para desencadear o reflexo. . fique reduzida de N para M (ver Fig. nos portadores de deficiências auditivas. há uma redução no aproveitamento da energia do ruído branco (até certo ponto proporcional à perda auditiva).1. 8. este necessita de menor intensidade física de ruído que o tom puro para determinar o reflexo.19). mas sim em grupos. O resultado final é que a diferença do nível do reflexo determinado pelo ruído e pelo tom puro é menor em pacientes com perdas auditivas sensorioneurais que em normais.19 – Diferenças entre os níveis para o reflexo do músculo do estribo para um tom puro e para o ruído branco em paciente com audição normal e com disacusia sensorioneural (adaptado de JERGER). não em decibels. JERGER prefere oferecer a predição das perdas auditivas. Em casos de pacientes portadores de deficiências auditivas sensorioneurais. são iguais do ponto de vista psicoacústico.

a audição é normal. Naqueles casos em que não conseguimos obter o reflexo do músculo do estribo em todas as três freqüências. o valor absoluto do reflexo para o ruído branco for de 90 dB ou menos.043 orelhas.000 e 2. Como calcular o nível auditivo Após a timpanometria e a medida das complacências nas duas orelhas. se for maior que 90 dB.600 Hz.000 Hz. para cada orelha. estudando 1. acrescida do valor do nosso fator de correção para o ruído branco (que será detalhado mais adiante). considera-se como audição normal.1 Categoria Normal Suave a moderada Severa Profunda Nível auditivo predito perdas menores de 20 dB (NA)* perdas entre 20 e 49 dB (NA)* perdas entre 50 e 84 dB (NA)* perdas maiores de 85 dB (NA)* * Média das freqüências 500. Quando o valor de DP for menor que 10. a deficiência auditiva será considerada profunda. Se. os seguintes dados: A = nível do reflexo para 500 Hz. devem ser anotados. D = média aritmética dos três níveis citados. Para tanto. 1. disacusia prevista = D – E + F O valor da deficiência auditiva prevista (DP) é realmente a média das diferenças entre o nível do reflexo para o ruído e para os tons puros. empregando-se um ruído de faixa larga (white noise) com filtro de passa-baixo (low pass filtered noise – LPFN) em 2. mas o nível para o ruído branco for menor que 100. Se o valor de DP (deficiência auditiva predita) é maior que 20. Se DP estiver entre 10 e 19.190 Fonoaudiologia Prática TABELA 8. também em 2.000 Hz.000 Hz. E = nível do reflexo para o ruído branco. F = fator de correção para o ruído branco. Verificam-se os níveis para o reflexo. por outro lado. No entanto. JERGER . a perda será considerada de suave a moderada. é necessário que o imitanciômetro disponha de filtros especiais. B = nível do reflexo para 1. A Tabela 8. É possível também a predição da inclinação da curva audiométrica nestas deficiências auditivas. obteve uma predição perfeita em 60% dos pacientes e um erro moderado em 36%. mesmo que o valor de DP esteja entre 15 e 19. será considerada como suave a moderada. JERGER. a deficiência auditiva será de suave a moderada.600 Hz e com filtro de passa-alto (high pass filtered noise – HPFN). C = nível do reflexo para 2.2 resume estes valores. e se menor que 10 será severa.

ainda que de mesma fabricação. a diferença foi de 14 dB.000 Hz. Este número deverá ser utilizado para permitir a utilização da Tabela 8.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 191 TABELA 8.2 proposta por JERGER. Por exemplo. 1. Fator de correção (calibração fisiológica) É de fundamental importância a “calibração fisiológica” do ruído branco de nosso imitanciômetro. da quantidade média em dB para a obtenção do reflexo do músculo do estribo para tons puros e para o ruído branco. 65 e 80 dB. nosso fator de correção será a diferença entre eles. é importante fazer inicialmente um levantamento. Assim sendo.000 Hz) D = (média de A + B + C) 103 E = 110 dB (idem para WN) F = 11 (nosso fator de correção) DP = 103 – 110 + 11 = 4. Por exemplo. em um paciente do qual desejamos conhecer a perda auditiva. Repete-se o mesmo para o ruído branco nos 10 pacientes. respectivamente em 500. e a predição foi de audição normal. se a deficiência auditiva realmente era suave a moderada.2 Valor do DP 20 ou mais 15 a 19 15 a 19 10 a 14 menos que 10 menos que 10 ausência de reflexos Nota – Adaptada de JERGER.2 corresponde à deficiência auditiva severa. Na realidade. Estes valores devem ser adaptados à Tabela 8. a diferença entre estes valores foi de 25 dB. Para JERGER. Em nosso equipamento. o erro era considerado moderado. 11 (25-14). A .000 e 2.000 Hz) C = 110 dB (idem para 2. É sabido que nem sempre estes equipamentos têm calibração idêntica do ruído branco (em NPS).000 Hz. 1. obtivemos os seguintes valores A = 90 dB (nível do reflexo para 500 Hz) B = 110 dB (idem para 1.000 e 2.1). em pacientes com audição normal. podendo sofrer pequenas variações de um aparelho para outro.0 O valor 4 na Tabela 8.2. Tomamse 10 pacientes jovens (com audição normal e orelhas médias normais) e verifica-se a média em dB necessária para a obtenção do reflexo em 500. isto é. se em nosso aparelho ela foi de 14 dB. Valor de Lrb qualquer 90 dB ou menos mais de 90 dB qualquer 100 dB ou menos mais de 100 dB qualquer Nível predito normal normal suave a moderada suave a moderada suave a moderada severa profunda considera um erro moderado quando o resultado da predição discorda em uma escala de sua classificação (Tabela 8. os níveis auditivos deste paciente eram de 50.

9%. poderemos valorizá-lo dentro de uma correta interpretação. pelos cálculos necessários. Em nenhum caso de perda severa ou profunda foi feita predição de audição normal. pois raros foram os erros graves (1. como já havíamos estudado em trabalho anterior. parto ou ainda nos primeiros meses de vida. Em nossos estudos tivemos um acerto de 76.1. Algumas vezes e principalmente em crianças pequenas. A predição obtida pela imitanciometria deve fazer parte de um conjunto de dados na avaliação global do paciente com TABELA 8. o método é simples e pode ser realizado em menos de 10min. assim como o inverso também foi verdadeiro. trazem sérias preocupações à família quanto à possibilidade da existência de uma deficiência auditiva. como também o resultado de uma audiometria de tronco cerebral ou eletrococleografia (que são muito mais precisos) não podem ser aceitos em separado. sendo 47 com audição normal e 35 portadores de deficiência auditiva sensorioneural.6%) 1 (25%) Severo — 1 (4%) 5 (83. Embora pareça ser difícil e demorado. portanto corresponde ao conceito de deficiência auditiva severa na Tabela 8.8% na predição dos níveis auditivos e um erro moderado de 21. tendo sido submetidas a fatores determinantes de lesão do aparelho auditivo na gestação.192 Fonoaudiologia Prática média dos três níveis tonais é de 65 dB. Se associarmos os dados obtidos por este método com as informações conseguidas da anamnese. É óbvio que os resultados não podem ser considerados isoladamente.2%) 9 (36%) — — Suave a moderado 6 (12. verificamos o horizonte que nos abre na possibilidade da avaliação da audição.3%).3%) — Profundo — — — 3 (75%) . Esta técnica é especialmente útil na confirmação de audição normal em crianças que. sem uma avaliação global. Nossos resultados Estudamos um grupo de 82 orelhas. Nossa predição foi correta.3 Nível previsto Nível medido Normal Suave a moderado Severo Profundo Normal 41 (87.7%) 15 (60%) 1 (16.3 oferece em detalhes os resultados de nosso estudo. A precisão do método é surpreendentemente boa. exame físico e outros dados obtidos por métodos convencionais. Se considerarmos a simplicidade do método da imitanciometria e seus resultados na predição da audição do nível auditivo. A Tabela 8. principalmente em crianças pequenas com deficiências auditivas. é necessária uma sedação que não prejudica os resultados.

onde se encontra a sonda. sem a utilização da orelha e das vias auditivas do lado oposto. o que poderá ser suspeitado na timpanometria. que podem nos levar a interpretações errôneas. este método só poderia ser empregado quando ambas orelhas médias estiverem normais. embora não seja específico. Nos aparelhos mais modernos. quer da orelha média. enquanto no grupo de hipertensão o mesmo fenômeno foi encontrado em 13 pacientes. REFLEXO IPSILATERAL EM IMITANCIOMETRIA Dentre os dados fornecidos pelo exame imitanciométrico. Limitações do reflexo ipsilateral Uma de suas grandes limitações é a possibilidade da existência de artefatos. podemos empregar métodos tradicionais em que o tom puro é apresentado a uma das orelhas (aferente) e o reflexo é observado no lado oposto (eferente). Num grupo de 30 indivíduos normais e 30 portadores de hipertensão endocraniana (encaminhados pela Clínica de Neurologia da Santa Casa de São Paulo). a ausência do reflexo do músculo do estribo (na orelha eferente) poderia trazer erros de interpretação. Em presença de afecção da orelha média. constitui-se em mais um dado para aquele diagnóstico em pacientes suspeitos. Por outro lado. demonstraram a possibilidade do diagnóstico clínico da hipertensão endocraniana através da imitanciometria. os autores verificaram a presença de alterações na timpanometria dinâmica daqueles pacientes. O que é um artefato? Na cavidade de calibração (que é uma cavidade de . 1976). o reflexo do músculo do estribo tem sido o de maior utilidade na avaliação de pacientes portadores de lesões. em 1977. O reflexo ipsilateral. Ao fazermos a pesquisa do reflexo do músculo do estribo. No estudo do reflexo contralateral utilizamos as duas orelhas e no ipsilateral apenas a orelha examinada. A obtenção do reflexo desta maneira denomina-se ipsilateral. quer sensorioneurais cocleares ou retrococleares.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 193 deficiência auditiva. em apenas dois casos encontraram alterações na timpanometria. pode-se obter o reflexo na mesma orelha em que o tom puro é apresentado. ao passo que quando empregamos uma orelha aferente (lado do fone) e outra eferente (lado da sonda) do lado oposto como indicador. Diagnóstico clínico da hipertensão endocraniana L OPES FILHO & CAMPOS. No grupo normal. por este fato. denominamos de contralateral. O método. tem sido visto sob suspeita por alguns investigadores (NISWANDER .

como vemos. não haverá reflexo na orelha com lesão condutiva (eferente) pelo comprometimento da cadeia. a pesquisa do reflexo contralateral revelaria ausência em ambas orelhas. Outro fator importante para que estes artefatos não ocorram é que os tons puros ou ruídos utilizados na pesquisa do reflexo ipsilateral não devem ultrapassar certos limites. a apresentação de um estímulo sonoro (naquela cavidade rígida) pode resultar numa deflexão da agulha como quando se obtém o reflexo (particularmente em 500 Hz). embora o lado aferente tenha condições para desencadear o reflexo. intensidades sonoras bem inferiores às que empregamos no reflexo contralateral que chegam a 125 dB NA para tons puros e 125 dB NPS para o ruído branco. o mesmo não pode ser detectado na orelha eferente. não se deve obter a movimentação da agulha (como quando se obtém o reflexo) ao estímulo sonoro. Em casos que apenas há audição em uma única orelha – Nestes casos permite o estudo da orelha oposta: se portador de audição normal.194 Fonoaudiologia Prática paredes rígidas e de volume conhecido). aplicando-se o som e colhendo a resposta no mesmo lado. 90 dB NPS para ruído branco e 85 dB NPS para os filtrados de passa-alto e passa-baixo. 2. Em alguns aparelhos (de menor qualidade). São. se a orelha média é normal. Quando estimulada a orelha normal. os equipamentos mais confiáveis não devem ter intensidades maiores que 110 dB NPS para os tons puros. desde que levadas em consideração suas limitações: 1. Assim sendo. principalmente quando o empregamos em conjunto com o contralateral. ou se portador de uma lesão sensorioneural: se é recrutante (coclear) ou não (retrococlear). No caso de uma orelha normal ou com perda sensorioneural recrutante (desde . sob o risco de determinarem interferências e promoverem artefatos. Quando estimulada a orelha com perda condutiva (maior que 40 dB) não obteremos o reflexo do lado oposto (orelha eferente). Pacientes com perda auditiva condutiva em uma orelha (maior que 40 dB) – Nestes casos. determinando interferências inerentes ao sistema. por falta de intensidade no lado aferente (necessitaria de mais que 125 dB). Empregando-se o reflexo ipsilateral podemos estudar o lado oposto ao da perda condutiva. Esta deflexão pode ser registrada num registrador XXYY e o fenômeno é denominado de artefato e pode levar a erros diagnósticos. ou o lado oposto ao da lesão condutiva. Este fato pode ocorrer especialmente em aparelhos que empregam freqüências acima de 275 Hz na sonda. Vantagens do reflexo ipsilateral Em várias circunstâncias o reflexo ipsilateral é de utilidade.

4. desde que se obedeça a uma conotação gráfica adaptada de JERGER e cols. Em suspeita de lesão central – Em 1970. o decay poderá ser pesquisado com o estímulo ipsilateral do lado oposto. GREISEN e RASMUSSEN relataram uma discrepância entre a obtenção dos reflexos por via contra e ipsilateral. quer contra. . 3. recrutante ou não. Fazem exceção as lesões cocleares com perda acima de 85 dB NA. possibilitando-nos de reconhecer uma orelha normal ou sensorioneural. a presença do recrutamento permite obter o reflexo tanto no estímulo contra quanto no ipsilateral. Nas lesões cocleares. Aqueles autores verificaram que em lesões na altura do tronco cerebral as vias cruzadas se encontram comprometidas. Pesquisa do declínio da contração do músculo do estribo (“decay” imitanciométrico) independentemente do lado oposto a) Em pacientes portadores de paralisia facial periférica podese pesquisar a presença ou não do decay do reflexo do músculo do estribo no lado oposto ao da paralisia. enquanto nas retrococleares o reflexo estará ausente em ambas. quer ipsilateral. Entre estas lesões (condutiva e sensorioneural). ou mesmo se a perda fosse sensorioneural retrococlear (com perda auditiva maior que 40 dB). Em crianças em que pretendemos fazer a predição do nível auditivo e nas quais a timpanometria revela uma otite secretória em uma das orelhas. independente da oposta. o reflexo ipsilateral permite que estudemos a orelha com timpanometria normal. Configurações que podem ser obtidas combinando-se os resultados dos reflexos ipsi e contralaterais A associação dos resultados do estímulo contra e ipsilateral nos oferece algumas configurações já estudadas (JERGER) e que constituem padrões para um diagnóstico diferencial entre os vários tipos de deficiências auditivas.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 195 que a perda não seja muito grande) obteríamos o reflexo ipsilateral. Permite-nos também diferenciar entre lesões cocleares e retrococleares. b) Em portadores de perdas auditivas muito acentuadas em uma orelha. Estas observações nos possibilitam um novo teste para o diagnóstico de lesões ao nível de tronco cerebral. Deste modo. Se naquele lado houvesse uma perda condutiva ou mista não haveria o reflexo. não encontramos os reflexos quando pesquisados pelo estímulo contralateral e os mesmos encontram-se presentes quando utilizados os estímulos ipsilaterais. a timpanometria poderia oferecer dados para um diagnóstico diferencial.

20 – Padrões de respostas que podem ser obtidas através do reflexo ipsilateral combinado com o contralateral. quando do estímulo ipsilateral. orelha oposta no estímulo contralateral e orelha comprometida no ipsilateral).196 Fonoaudiologia Prática Padrões de respostas Horizontal Presente Ausente Contralateral Ipsilateral Diagonal Contralateral Ipsilateral L invertido Contralateral Ipsilateral Vertical Contralateral Ipsilateral Normal Contralateral Ipsilateral FIGURA 8. Contralateral Ipsilateral Configuração em L invertido Na configuração em L invertido. os reflexos estão ausentes quando a orelha lesada é a orelha eferente (isto é. o reflexo encontra-se ausente quando a orelha lesada é a eferente (no estímulo contralateral e ipsilateral). Contralateral Ipsilateral Configuração diagonal Neste tipo de configuração. Configuração horizontal A configuração horizontal é aquela obtida quando não encontramos os reflexos contralaterais em ambas orelhas. Contralateral Ipsilateral Configuração vertical Neste tipo de configuração. o reflexo encontra-se ausente em ambos estímulos contralaterais e ausente na orelha lesada. .

que só poderá ser encontrada em casos de lesão ao nível de tronco. Sonda e fone esq. A configuração é diagonal e só poderá ser obtida nestes dois tipos de lesões. Ipsilateral Diagonal Num paciente com uma lesão sensorioneural não-recrutante numa orelha (por exemplo. Sonda e fone esq. (aferente) Sonda esq. (eferente) Contralateral Sonda e Fone dir. (eferente) Fone esq. Fone dir. Ipsilateral . um schwannona vestibular) ou ainda com uma lesão sensorioneural com perdas maiores que 85 dB NA. (aferente) Sonda dir. Adaptado de JERGER. Contralateral Ipsilateral Exemplos das configurações Horizontal Num paciente com lesão em nível de tronco cerebral. encontraremos o reflexo contralateral quando a orelha normal for estimulada e o ipsilateral apenas na orelha normal. todos os reflexos estão presentes. não encontramos os reflexos contralaterais e encontramos os mesmos quando do estímulo ipsilateral. (aferente) Sonda dir.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas Contralateral Ipsilateral 197 Configuração normal Na considerada normal. É uma configuração horizontal. quer no ipsilateral. Fone dir. Adaptado de JERGER. quer no estímulo contra. (eferente) Contralateral Sonda e Fone dir. (aferente) Sonda esq. (eferente) Fone esq.

Este tipo de configuração só poderá ser encontrada em um paciente com uma lesão condutiva unilateral com perda maior que 45 dB NA. ausência do reflexo quando estimulada a orelha normal (aferente) pela presença de uma lesão condutiva na orelha comprometida (eferente). Adaptado de JERGER. Este paciente teria uma configuração denominada de L invertido. Quando da pesquisa do ipsilateral. haverá o encontro de reflexo normal na orelha direita (a normal) e ausência na esquerda (pelos dois fatores. (eferente) Contralateral Sonda e Fone dir. Ipsilateral Vertical Se um paciente tiver uma perda condutiva leve (menor que 45 dB NA) em um das orelhas. (eferente) Contralateral Sonda e Fone dir. Fone dir. (eferente) Fone esq. por exemplo. Ipsilateral No contralateral. (aferente) Sonda dir. (aferente) Sonda esq. Adaptado de JERGER. falta de nível e presença de uma lesão na orelha média). Sonda e fone esq. Sonda e fone esq. e com orelha direita normal teria a seguinte configuração (desde que sua perda auditiva do lado comprometido seja maior que 45 dB NA) ausência de reflexos em ambas orelhas no contralateral (na aferente esquerda por falta de nível auditivo para desencadear o reflexo e na aferente direita pela presença de uma lesão condutiva na eferente esquerda).198 Fonoaudiologia Prática L invertido Um paciente portador de uma deficiência auditiva condutiva unilateral. Quando estimulada a orelha comprometida (aferente) poderemos encontrar o reflexo na orelha normal (eferente). embora obtido com intensidades maio- . do lado esquerdo. a pesquisa dos reflexos mostrará o seguinte quadro: Fone dir. (aferente) Sonda dir. (aferente) Sonda esq. (eferente) Fone esq.

quando for estimulada a orelha direita.Imitância Acústica: Aplicações Clínicas 199 res (por exemplo. (aferente) Sonda esq. Este achado será possível em pacientes normais ou naqueles com perdas sensorioneurais recrutantes uni ou bilaterais. (eferente) Fone esq. No ipsilateral o reflexo só poderá ser encontrado quando estimulado e colhido no lado oposto ao da paralisia (no caso o lado direito). Num paciente com paralisia facial periférica supra-estapediana também poderemos encontrar uma configuração vertical. se a perda for de 35 dB NA o reflexo será obtido a 120 dB NA). a orelha esquerda (eferente) não mostrará o reflexo pela lesão do nervo facial). uma vez que no lado comprometido há uma lesão condutiva que impede o desencadeamento do reflexo. No ipsilateral só obteremos o reflexo quando for estimulado e colhido na orelha normal. (aferente) Sonda dir. Deste modo verificamos que só poderemos encontrar uma configuração vertical em casos de lesão condutiva leve unilateral e em casos de paralisia facial periférica supra-estapediana. Adaptado de JERGER. (eferente) Contralateral Sonda e Fone dir. Ipsilateral Resumo e interpretação Configuração Horizontal Diagonal Interpretação Apenas em lesões do tronco cerebral Lesão sensorioneural retrococlear unilateral Lesão sensorioneural coclear unilateral com perdas maiores que 85 dB NA Lesão condutiva unilateral (perdas maiores que 45 dB NA) Lesão condutiva unilateral leve (menor que 45 dB NA) Paralisia facial supra-estapediana L invertido Vertical . Esta também será uma configuração vertical. Esta será uma configuração vertical. Se a lesão for do lado esquerdo. Sonda e fone esq. quer no estímulo contra quer no ipsilateral. menores que 85 dB NA. Normal Será configuração normal quando o reflexo for encontrado em ambas orelhas. contralateral. Fone dir.

LOPES FILHO.L. O. 96:513-523.L. & CAMPOS.. Rev. 1:1-5. Arch.R. – The structure and function of the middle ear. pelo método da imitância acústica.R.. – Acoustic Impedance & Admittance.. O. J. Rev. LOPES FILHO. J.200 Fonoaudiologia Prática Normal Reflexos ausentes Sensorioneural coclear uni ou bilateral Normal bilateral Normal numa orelha e coclear na outra Lesão condutiva bilateral Retrococlear bilateral Mista bilateral Coclear bilateral com perdas maiores que 85 dB NA Anacusia bilateral Aparelho defeituoso Leitura recomendada ANDERSON. 63. O. I. Rev. Rev. – Middle ear reflex in man. 1975.. 1978. – The early diagnosis of a glomic tumor in the middle-ear by means of acustic impedance. Acta Otolaryng. 2:113-126. I. 1961. – Estudo clínico da atividade dos músculos do ouvido médio.. 39:66-76. 1973. London. FELDMAN. – Estudo clínico de alterações na imitância do ouvido médio em pacientes com hipertensão intracraniana. 1960. O. HOLMQUIST. LOPES FILHO. O. LOPES FILHO. Baltimore. Churchil. J. – Studies in impedance audiometry. Bras. KLOCKHOFF. In: WOLTENHOLME. O. 1972. Brasil. 1975. L. Otolaryng. JERGER. O. – Contribuição ao Estudo Clínico da Imitância Acústica. R. et al. C. . The Measurement of the Middle Ear Function.H. 68:501-508. The Williams & Wilkins Co... Suppl. Acta Otolaryng. Rev. LOPES FILHO. O. New York. 44 :54-64.E. 41:111-140. – Da imitância acústica do ouvido médio e do diagnóstico otológico. 1946. Sensorial Hearing Loss. – O reflexo ipsilateral em impedanciometria.. Brasil O. – The early detection of acoustic tumours by the stapedius reflex test. Brasil. L. LOPES FILHO.. H. et al. – The acoustic impedance measured on normal and pathological ears. 1972. J. O.A. Tokyo Press. 41:238-246. 162.A. 1972. O... Impedance New letter. O. G.R..A. 1977.L. 1976. e Fon. 43:154-160. – Método objetivo no diagnóstico otológico. Acta Otolaryng. Tesis University. METZ. LOPES FILHO. Suppl. O.R. LOPES FILHO. 1973. – Handbook of Clinical Impedance Audiometry. O. – Eustachian tube function assessed with tympanometry. – Predição do nível auditivo por meio da impedanciometria. et al. 1975.L. JERGER. American Eletromedical Co. A. KIRIKAE. Atual em Otol. 1969. & KNIGHT. Tese Universidade de São Paulo. J.. et al. & WILBER. Brasil. 1970.S.

por DAVIS. a ERA adquiriu grande desenvolvimento. Estas respostas. com a introdução de promediadores destinados a evidenciar as respostas do sistema auditivo. obtiveram com sucesso potenciais sensoriais do ouvido interno no transcurso de cirurgias otológicas e com eletrodo implantado diretamente na janela redonda. como exame complementar em diversas situações da audiologia clínica. eram modificações do traçado do eletroencefalograma. . pelo seu emprego em Audiologia. Em 1945. de origem provável no córtex cerebral. denominadas na época de “complexo K”. LEMPERT e cols. da orelha interna ao córtex cerebral. Na década de 60. Os primeiros potenciais evocados auditivos no ser humano foram captados e reconhecidos como respostas a estímulos acústicos em 1939. Nesta época.Audiometria Eletrofisiológica 201 9 Audiometria Eletrofisiológica Ney Penteado de Castro Jr. através da extração das respostas eletrobiológicas e do ruído de fundo. tais como à luz e ao som. a análise dos potenciais era feita por superposição de imagem fotográfica e a diminuta amplitude dos mesmos impediu uma aplicação clínica imediata dos potenciais gerados pelo sistema auditivo. Marina Stela Figueiredo INTRODUÇÃO A audiometria de respostas elétricas (Electric Response Audiometry – ERA) é o conjunto de métodos que avaliam a atividade eletrobiológica ao longo do sistema auditivo. que ocorriam de forma inespecífica a uma série de estímulos sensoriais. Atualmente ela apresenta grande interesse.

ao longo deste período. A amplitude da onda . DAVIS introduziu a audiometria cortical. a audiometria eletroencefálica. A segunda . Ela é espessa. desenvolveram a eletrococleografia (ECochG). ANATOMOFISIOLOGIA APLICADA À ERA Iremos presumir que o leitor tenha conhecimentos básicos da anatomofisiologia do sistema auditivo. A terceira. em 1971. Entretanto.. ARAN e cols. que não será abordada. que separa o ducto coclear da escala timpânica e aonde se situa o órgão de Corti. apresentou três dificuldades. certos conceitos básicos relativos aos potenciais evocados do sistema auditivo devem ser apresentados para melhor compreensão do assunto. A membrana basilar. estreita e rígida na espira basal. ocorre ao longo da membrana basilar um movimento sinusoidal que progride da espira basal à espira apical da cóclea. a forma pioneira de ERA. YOSHIE e cols. que são dependentes do grau de vigília. sedação e/ou imaturidade do sistema nervoso central (SNC). A primeira. denominado de onda de propagação coclear. apresentava dificuldades de interpretação em testes de crianças. tornando-se fina. Quando a orelha interna é estimulada acusticamente. A evolução da ERA. o ducto espiral da cóclea é dividido em dois compartimentos. sendo a ERA considerada como um exame confiável e destinado a esta classe de população. delgada e flexível. pela membrana basilar: a escala vestibular e o ducto coclear de um lado e a escala timpânica de outro.202 No início de 1960. larga e flexível na espira apical da cóclea. JEWETT & WILLITSON desenvolveram a audiometria de tronco encefálico (BSER). Da orelha interna Do ponto de vista fisiológico. Com a evolução técnica dos equipamentos na década de 80. A escala vestibular e ducto coclear são separados pela membrana de Reissner. é muito importante do ponto de vista fisiológico. juntamente com os potenciais visuais e somatossensoriais. a prevalência da deficiência auditiva infantil que é relativamente baixa e dispersa geograficamente. devido à variabilidade de respostas. as aplicações clínicas iniciais da ERA foram destinadas à investigação neurológica. estes exames tornaram-se muito confiáveis como complemento da avaliação de pacientes com deficiência auditiva sensorioneural. via janela oval. facilitando o topodiagnóstico das lesões auditivas. e sua função pode ser considerada desprezível considerando as propriedades acústicas da onda de propagação na orelha interna. no final da década de 60. além dos limites clássicos da audiologia. novas aplicações destes exames em pacientes de clínica neurológica e pediátrica ampliaram as indicações da ERA.

As células ciliadas internas. As células ciliadas internas são relativamente resistentes a condições de hipoxemia. nas quais 90% das fibras neuronais aferentes fazem sinapse. ototóxicos e trauma acústico. As células ciliadas externas são estimuladas em baixa intensidade sonora (abaixo de 40 dB) e são particularmente suscetíveis a condições de anoxia. mais numerosas. apresentam uma freqüência característica específica. na freqüência de 1 kHz é de aproximadamente 1ms e para a freqüência de 500 Hz é de aproximadamente 2ms. as sinapses eferentes correspondem a 90% das fibras. é conseqüência do maior período de tempo necessário para a onda de propagação atingir as espiras média e/ou apical da cóclea. globosas. Elas são estimuladas com sons de moderada/alta intensidade (acima de 40 a 60 dB).Audiometria Eletrofisiológica 203 FIGURA 9. O fenômeno de latências muito longas. ototóxicos e trauma acústico. As alterações da curva de freqüência característica justificam o fenômeno do recrutamento na orelha interna. As células ciliadas externas. isto é. demonstrando as escalas vestibular e timpânica. apresentam apenas 10% de sinapse com as fibras neuronais aferentes. O órgão de Corti apresenta dois tipos funcionais de células ciliadas. cilíndricas. a distribuição tonotópica por freqüência das células ciliadas internas é semelhante à da membrana basilar. o órgão de Corti com a membrana tectória. A localização da freqüência de ressonância ao longo da membrana basilar para sons de alta freqüência é na espira basal e para sons graves é na espira apical. quando lesadas funcionalmente. de propagação é maior no local da freqüência de maior ressonância da membrana basilar.1 – Corte histológico convencional transversal da cóclea. A velocidade da onda de propagação é inversamente proporcional à freqüência do estímulo sonoro. a onda de propagação desloca-se rapidamente na espira basal (altas freqüências) e gradualmente menos veloz na espira apical (baixas freqüências). membrana basilar e células ciliadas internas apresentam locus semelhantes de excitação para uma freqüência característica específica. o ducto coclear. há uma modificação no perfil da curva de freqüência característica. O conjunto de células ciliadas externas e sua . Da mesma forma que a membrana basilar. em contrapartida. na ECochG e BSER em deficiências auditivas sensorioneurais em alta freqüência (audiometria tonal de perfil descendente).

A freqüência das descargas neuronais corresponde à freqüência do estímulo sonoro. com os estereocílios inclinando-se em uma direção própria. tornando-as excitáveis para estímulos de baixa intensidade sonora. a célula do pilar (OP). Desta forma. um conjunto de neurônios está habilitado a apresentar descargas neuronais de alta freqüência. Estimulação das fibras neuronais A estimulação das células ciliadas ocorre durante uma fase particular da onda de propagação. A discriminação em freqüência também é fornecida pela orelha interna. que constitui o amplificador coclear ativo. com impulso “tudo ou nada” e possui período refratário. Uma característica do sistema de “baixa intensidade” é que ele necessita de um período de tempo para sensibilizar o sistema de “alta intensidade”. o sistema de “baixa intensidade” formado pelas células ciliadas externas.204 organização de fibras neuronais sugerem a função de um complexo sistema amplificador ativo.2 – Microscopia eletrônica de varredura (SEM) do órgão de Corti. as células sensoriais do órgão de Corti apresentam dois sistemas funcionais: o sistema de “alta intensidade” formado pelas células ciliadas internas. . Nas setas os estereocílios das células ciliadas. conectado à maior parte das fibras neuronais aferentes. feixes de fibras neurais (NF). prolongando a latência às baixas intensidades do estímulo sonoro. através de locais específicos na membrana basilar 3 2 1 OP SN NP NF TC IHC BM FIGURA 9. As fibras neuronais de uma mesma célula possuem diferentes estágios de excitação de tal forma que ocorrem descargas seqüenciais de atividades neuronais. desta forma. as células ciliadas externas (1/2/3). interagindo com o sistema das células ciliadas internas. demonstrando as células ciliadas internas (IHC). o espaço de Nuel. e que interage com o sistema de “alta intensidade”. fornecendo a discriminação em freqüência do sistema auditivo. desencadeando os potenciais neuronais. o túnel de Corti (TC) e a membrana basilar (BM). sensibilizando-o para responder a estímulos de baixa intensidade. As células ativadas liberam mediadores químicos na sinapse neuronal. Cada fibra neuronal responde de forma clássica.

A forma como o SNC processa estas informações não é ainda clara. que possuem diferentes características físicas.3 – Diagrama da distribuição do sistema neural aferente/eferente da cóclea. A atividade de um único neurônio é extremamente débil para ser captada por eletrodos à distância da fibra neuronal.6 mm 205 OHC FIGURA 9. Constituem os principais potenciais da ECochG e da BSER. M. formado pelas células ciliadas internas (IHC). cuja estrutura anátomo-funcional sugere os dois sistemas de recepção da orelha interna: o de “baixa intensidade”.5% Neurônios aferentes ϳ 80% ϳ 20% Neurônios eferentes IHC e células sensoriais com freqüência característica correspondentes. Atualmente.. considera-se que a atividade bioelétrica das sinapses neuronais também auxiliam na composição dos potenciais neuronais da ECochG e da BSER. Sincronização da atividade neuronal A unidade neuronal é ativada pela despolarização celular sensorial. A discriminação em intensidade está relacionada ao número de fibras neuronais ativadas simultaneamente. e pelas descargas síncronas das unidades neuronais do nervo coclear. Os potenciais sinápticos representam a atividade de integração entre os diversos núcleos do . Estes estímulos constituem-se nos cliques e nos logons. produzindo ondas de propagação extremamente rápidas e concentradas principalmente na espira basal da cóclea. da ordem de 100 a 200 µs. formado pelas células ciliadas externas (OHC) e o de “alta intensidade”. A estimulação síncrona das diversas estações neuronais é obtida através da aplicação de transitórios acústicos de microssegundos de duração. Os potenciais neuronais percorrem os diversos núcleos das vias auditivas e apresentam um período de retardo sináptico de aproximadamente 1ms em cada etapa neuronal.Audiometria Eletrofisiológica ϳ 0. apresentam atividade síncrona até o tronco encefálico alto. Para que se possa estudar a atividade neuronal é necessária a ativação síncrona e um número significativo de neurônios nas diversas estações neuronais ao longo do nervo coclear e do tronco encefálico. GALAMBOS. R. São estímulos acústicos ricos em tons de alta freqüência. Potenciais sinápticos Outra forma de atividade neuronal são os potenciais póssinápticos oriundos dos dendritos e dos corpos celulares da substância cinzenta do SNC.) ? ? SG Contralateral Homolateral ϳ 95% ϳ 5%ϳ 0. (Apud PORTMANN.

a origem das respostas ao nível do sistema auditivo. 3. a orelha interna e nervo coclear. Constituem a principal atividade eletrobiológica da audiometria cortical. que se insere ao nível .4. do potencial contingente negativo e do P-300. Para a obtenção de tais potenciais são utilizados como estímulo os bursts e tone pips que possuem duração mais longa e variável. a latência da resposta.P. (DC) P. seu potencial mais característico. sendo os mais freqüentes: 1. sistema auditivo ao nível do SNC. (AC) S. 2. O eletrodo de captação.206 Tipo ECochG Provável origem Latência (ms) Órgão de Corti 1ª NVIII Rápida Potenciais de vértice Média Tronco cerebral Neural-córtex I miogênica Córtex II (vigília) Córtex III (dormindo) Córtex IV (expectativa) 1–6 2 –12 12 – 50 0 Resposta típica ERA M. é um eletrodo transtimpânico. As respostas são analisadas a uma intensidade moderada.A. sendo a resposta mais característica o potencial de ação global do nervo coclear. 4. com formato de uma agulha. da ordem de milissegundos. CLASSIFICAÇÃO DOS POTENCIAIS Os potenciais auditivos podem ser agrupados segundo vários critérios. Possuem uma latência longa e são oriundos do mesencéfalo e córtex cerebral. que é em referência ao eletrodo auricular. POTENCIAIS AUDITIVOS Potenciais cocleares Eletrococleografia (ECochG) A ECochG caracteriza-se por avaliar o receptor periférico da audição. usualmente empregado. A nomenclatura do potencial positivo (P) ou negativo (N) é em referência ao eletrodo de vértice craniano (Cz). em média de 60 dB NA a 80 dB NA.C. e a natureza do potencial no sistema neuronal.4 – Quadro sinóptico das modalidades de ERA. (N1) P5 – P6 P35 N90-P180-N250 P200-N300 N600 -P P300 CNV ? §§ §§ § ? §§ § 50 –300 200 – 800 Lenta Tardia 250 – 600 ? FIGURA 9. O quadro sinóptico das várias formas de ERA encontra-se na Figura 9. à exceção dos potenciais cocleares da ECochG.

Em pacientes pediátricos a ECochG necessita de anestesia geral sendo obrigatório o uso de ambiente hospitalar e de pessoal médico treinado para este exame. É semelhante à curva ES/AL normal. entre 1 e 4 kHz. tais eletrodos captam com maior dificuldade o potencial de ação global do nervo coclear. constituindo as curvas de entrada-saída/amplitude-latência – ES/AL. a morbidade de tal procedimento é mínima. em torno de 250 a 500 estímulos. como o justatimpânico. em algumas situações. pela própria natureza do estímulo acústico empregado. O eletrodo ativo. A ECochG fornece informações da orelha interna e nervo coclear restritos à espira basal da cóclea. A microperfuração timpânica oclui em 48h e infecções da orelha média são excepcionais. Os potenciais de ação são estudados em sua amplitude e latência e relacionados à intensidade do estímulo acústico. por via transtimpânica. que são os cliques e logons. Existem outras formas de eletrodos ativos. O potencial de ação é monofásico às fortes intensidades. entretanto. o de conduto e o do lobo do pavilhão auricular.5 – Diagrama da posição dos eletrodos na ECochG. repousa sobre o promontório. 1 5 2 4 3 6 FIGURA 9. o que dificulta a avaliação da morfologia do mesmo. Condutiva – Encontrada em orelhas com deficiência auditiva condutiva. . à exceção do limiar eletrofisiológico que é elevado. É caracterizada por limiar eletrofisiológico baixo e variação da curva de ES/AL gradual e em dois patamares. em forma de agulha. na região de alta freqüência. Os potenciais evocados são da ordem de 10 a 80 µV necessitando de uma série relativamente pequena de estímulos para obtenção dos mesmos. existem quatro tipos básicos de curva ES/AL na ECochG: Normal – Encontrada em orelhas com audição normal. Segundo ARAN.Audiometria Eletrofisiológica 207 do promontório da cóclea. Apesar de ser um método considerado invasivo.

F IGURA 9. com limiar eletrofisiológico a 40 dB NA. Notar o potencial com duplo pico negativo e a latência extremamente prolongada ao limiar eletrofisiológico.8 – Respostas de ECochG recrutante. .7 – Respostas de ECochG condutiva.6 – Respostas ECochG normal.9 – Respostas de ECochG dissociada. com limiar eletrofisiológico a 50 dB NA. com limiar eletrofisiológico a 40 dB NA. com limiar eletrofisiológico a 15 dB NA. das altas intensidades ao limiar eletrofisiológico. FIGURA 9. Notar a pequena variação dos valores da latência. dB NA dB NA 110 100 1 µV 110 1 µV 100 90 80 90 80 70 70 60 60 50 50 40 30 40 Sem estímulo 1 µV 10 Estímulo Tempo (ms) 0 Estímulo 10 1 µV Tempo (ms) 1 µV Sem estímulo 0 FIGURA 9.208 dB NA 110 100 100 90 90 80 70 60 50 40 50 30 40 20 15 Sem estímulo 0 Estímulo 10 1 µV Tempo (ms) Sem estímulo 0 Estímulo 10 1 µV Tempo (ms) 1 µV 70 60 80 1 µV 110 dB NA 1 µV 1 µV FIGURA 9.

com 2 picos negativos ou monofásico largo. O potencial de ação é difásico às fortes intensidades.Audiometria Eletrofisiológica 209 PS Normal PA PS hidropisia endolinfática PS > 30% PA PA FIGURA 9. é atribuída à lesão do sistema eferente coclear. A morfologia anormal. o que faz evidenciar um potencial de somação negativo. A morfologia do potencial de ação tem particular importância na deficiência auditiva sensorial provocada pela hidropisia endolinfática e na deficiência auditiva neural.11 – Potencial de ação anormal. e pelo comprometimento do sistema eferente coclear. . caracterizada pelo pico positivo precoce. Dissociada – Própria das orelhas com deficiência auditiva sensorial e em freqüências acima de 1 kHz.10 – Potencial de ação largo na hidropisia endolinfática. FIGURA 9. Caracterizada por limiar eletrofisiológico moderadamente elevado. o potencial de ação pode apresentar morfologia anormal e /ou larga. O potencial de ação é usualmente bifásico. É caracterizada por possuir limiar eletrofisiológico elevado. variação da curva ES/AL em 2 patamares. configurando uma forma alargada do potencial de ação do nervo coclear. Na hidropisia endolinfática. a morfologia larga é atribuída à dessincronização dos potenciais neuronais pela lesão neuronal. a morfologia do potencial de ação é alterada pela superposição do potencial de somação ao potencial de ação. Recrutante – Própria de orelhas com deficiência auditiva sensorial. Notar a morfologia larga e a presença do pico positivo precoce. variação da curva ES/AL rápida. Este fato se deve à hipertensão do sistema endolinfático que produz modificações na hidrodinâmica da onda de propagação ao longo do ducto coclear. Notar a amplitude do potencial de somação significativa (amplitude relativa maior que 30%). negativo e precedendo o potencial de ação. Na deficiência auditiva neural.

A BSER é uma ERA “à distância” com distribuição do eletrodo ativo no vértice craniano (Cz) e o eletrodo referencial na mastóide ipsilateral (M1 ou M2) ao estímulo sonoro. sendo a mais característica e freqüente a P:V. As ondas são enumeradas em algarismos romanos. no consenso geral. em sujeitos com lesões bemdefinidas do sistema auditivo. Os potenciais obtidos são da ordem de 2 a 5 µV. portanto. de uma seqüência de 1. a sedação em adultos ansiosos V III IV I II VI VII 0 5 10 FIGURA 9. de tal forma que a latência interpico P:I-V é em média de 4ms. A origem dos potenciais é atualmente motivo de revisão e discussão e a que apresenta maior aceitação é a seguinte: P:I – nervo coclear distal. P:III – núcleo coclear. assim sendo. P:V – núcleos do lemnisco lateral e do colículo inferior. cada uma correspondendo à atividade neuronal síncrona e seqüencial do sistema auditivo. as ondas representam a atividade neuronal acima descritas. No indivíduo adulto jovem e com audição normal.210 Potenciais auditivos rápidos Audiometria de tronco encefálico (BSER) A BSER é a forma de ERA que avalia a atividade do sistema auditivo desde a orelha interna até o tronco encefálico alto. Pairam dúvidas quanto à real atividade neuronal de cada onda da BSER. As respostas ocorrem nos 12ms após a estimulação acústica e é constituída por um potencial polifásico de 7 ondas. necessitando. submetido a uma estimulação de intensidade moderada (acima de 80 dB NA). com eletrodo ativo em Cz. o período de tempo necessário para que a atividade neuronal percorra cada um dos núcleos auditivos é em média de 1ms. Movimentos cervicofaciais interferem de forma crítica na resposta obtida e. P:VI e P:VII – núcleos da radiação talâmica.000 estímulos para uma resposta confiável. .12 – Potencial da BSER a 80 dB NA. P:II – nervo coclear proximal. comprovado por experimentos estereotáxicos em animais de laboratório e por observações clínicas de traçados de BSER. As ondas são classicamente denominadas em algarismos romanos. P:IV – núcleo do complexo olivar superior.000 a 4.

Retrococlear e central – Limiar eletrofisiológico usualmente elevado. também não é possível a obtenção de uma ERA tonal. • Latência interpico P:I-V elevado à custa de P:I-III Indicando comprometimento de vias auditivas de tronco encefálico baixo. com latência de 10ms às fortes intensidades. latência interpico P:I-V acima de 4. latências absolutas de P:I e P:V e latências interpicos P:I-V. P:I-III e P:III-V. Em um adulto jovem. A SN10 é oriunda de potenciais pós-sinápticos do tronco encefálico. O complexo P:V-SN10 é um dos mais constantes até o limiar eletrofisiológico e possibilita caracterizar com mais facilidade. e/ou de forma semelhante ao adulto. de forma uniforme Indicando comprometimento difuso das vias auditivas no tronco encefálico. o limiar eletrofisiológico. tardio. podem ser considerados os seguintes tipos de resposta: Normal – Limiar eletrofisiológico baixo. tem despertado interesse do ponto de vista clínico. A BSER é utilizada principalmente para o topodiagnóstico da lesão auditiva. denominado de SN10 (Slow Negative 10) caracterizado por ser uma onda vértice-negativa que ocorre após o complexo polifásico da BSER. • Latência interpico P:I-V elevada. na área entre 1 e 4 kHz. ou com sedação.5ms. • Latência interpico P:I-V elevada à custa de P:III-V Indicando comprometimento de vias auditivas de tronco encefálico alto. a atividade eletrofisiológica principal é restrita à espira basal da cóclea. Sensorial – Limiar eletrofisiológico elevado. . de acordo com cada caso.Audiometria Eletrofisiológica 211 ou tensos se torna necessária para a obtenção de respostas satisfatórias. latência absoluta de P:V elevada e latência interpico P:I-V menor que 4ms. os traçados com indícios mais usuais de afecção neuronal apresentam as seguintes características: • Presença apenas de P:I Indicando bloqueio neuronal ao nível de nervo coclear distal. Usualmente são considerados os seguintes parâmetros: limiar eletrofisiológico. Nas BSER de deficiência auditiva retrococlear e central. latência absoluta de P:V normal e latência interpico P:I-V menor que 4ms. latência absoluta de P:V acima de 6ms. Pela natureza da estimulação da BSER (cliques e logons).5ms e período interpico P:I-V usualmente menor que 4 ms. em crianças colaboradoras. Na avaliação pediátrica. sendo um método muito sensível nesta aplicação. latência absoluta de P:V menor que 5. Um dos potenciais componentes da BSER. a BSER pode ser obtida em boas condições técnicas com o sono pós-prandial. Condutiva – Limiar eletrofisiológico moderadamente elevado.

nas três amostragens efetuadas.14 – Respostas à BSER de características centrais em um portador de esclerose múltipla. 0 5 10 Esclerose múltipla FIGURA 9. como reflexo da dessincronização neuronal aleatória dos potenciais ao nível do tronco encefálico.13 – Respostas da BSER a 80 dB NA em ouvido normal.212 I III V BSER normal I III DA neural I III V DA central (tronco cerebral) 80 dB NA – 20est. principalmente nas ondas mais tardias. 80 dB ./s – 20 ms 0 10 20 FIGURA 9. e em ouvidos com deficiência auditiva neural e central. Observa-se a inconstância da morfologia do traçado da BSER.

com latência variando de 50 a 300ms. Potenciais auditivos lentos Audiometria cortical São os potenciais pós-sinápticos gerados no córtex auditivo temporal. do ponto de vista clínico. As respostas de latência média são superpostas a respostas do reflexo sonomotor. de origem predominantemente miogênica. 80 dB 0 10 20 . As respostas de latência média.Audiometria Eletrofisiológica 213 Potenciais auditivos de latência média 40 Hz MLR As respostas de latência média são constituídas por um potencial polifásico com duração de 10 a 50ms e compostas pela atividade de potenciais pós-sinápticos da radiação talâmica (tronco encefálico alto) e a resposta inicial do córtex auditivo. São obtidos pela estimulação com burst e tone pip e possibilitam a investigação do SN10 20 dB 40 dB 60 dB FIGURA 9. o que dificulta tecnicamente sua aplicação clínica. do limiar eletrofisiológico a 80 dB NA.15 – Variação da onda SN10 em um neonato de 4 meses de idade cronológica. ainda estão sob investigação e também são denominadas de 40 Hz MLR (40 Hz Middle Latency Responses) por sua semelhança morfológica com uma onda sinusóide de período igual a 40 Hz. O complexo P:V-SN10 facilita a identificação do limiar eletrofisiológico. suas amplitudes ficam muito reduzidas quando obtidas em pacientes sedados ou sob anestesia.

e permite a execução de uma audiometria tonal eletrofisiológica. grau de vigília. De uma forma geral. permite a definição do topodiagnóstico das deficiências auditivas.214 sistema auditivo nas diversas freqüências. A audiometria cortical avalia de forma global a função do sistema auditivo. Apresentam interesse clínico na área de psicofisiologia auditiva. quando estes forem insuficientes para a definição da deficiência auditiva. São denominados de P-300 (potencial vértice-positivo com 300ms de latência) e a CNV (contigent negative variation) e representam uma atividade de expectativa do córtex cerebral a um estímulo auditivo prévio e repetitivo. com latência acima de 300ms. principalmente da morfologia e das latências dos potenciais. são oriundos de atividades pós-sinápticas de áreas associativas do córtex encefálico auditivo. Potenciais auditivos tardios Estes potenciais. a ERA por outro lado. Deve ser enfatizado que pela ERA não existe um único teste que seja ideal para todas as situações. sendo o teste ideal a ser empregado nas deficiências auditivas funcionais. principalmente com a área frontal. o que dificulta sua aplicação clínica de forma rotineira. principalmente dos potenciais neuronais (ECochG e BSER) é indicada da velocidade de condução da atividade neuronal ao longo do SNC. grau de sedação do paciente. APLICAÇÕES CLÍNICAS DA ERA Classicamente a indicação geral da ERA seria de uma complementação aos testes audiológicos convencionais. permitindo o topodiagnóstico da lesão auditiva. todos os testes são úteis e se complementam. É um potencial polifásico. as deficiências auditivas sensorioneurais e centrais apresentam séria dificuldade diagnóstica aos testes convencionais pelo fato de possuírem baixa sensibilidade e/ou especificidade para o topodiagnóstico de tais lesões. P2 P1 4 µV N1 N2 800ms FIGURA 9. e demonstra maior sensibilidade e especificidade. cuja morfologia e amplitude variam de acordo com a maturidade do SNC. na análise qualitativa das ondas. .16 – Potencial auditivo cortical de um indivíduo acordado. A latência dos potenciais.

e 4. são característicos de hidropisia endolinfática e. Como foi comentado. estas são situações em que a ECochG e a BSER são muito úteis. Alterações na morfologia da BSER também são sugestivas de lesões neurais.Audiometria Eletrofisiológica 215 A ERA apresenta indicações específicas para as populações adulta e pediátrica. 3. Em audiologia clínica. As deficiências auditivas sensorioneurais com velocidade de condução central atestada pela BSER normais são compatíveis com lesões predominantemente sensoriais. a ausência de P:III e/ou P:V são as alterações morfológicas mais comumente encontradas. atingindo áreas como a neurologia. aumento de P:I-V (acima de 4. por outro lado. o diagnóstico da deficiência auditiva. A ECochG avalia principalmente a orelha interna e o nervo coclear. portanto. um sério desafio para a definição do topodiagnóstico correto. dissociada. a P:I da BSER nas situações em que pela BSER não foi possível a obtenção dos potenciais. pela BSER. deficiências auditivas com velocidades de condução central alteradas. A associação dos dois exames permite alta sensibilidade e especificidade no topodiagnóstico das deficiências auditivas sensorioneurais. caracterizados pela superposição de um potencial de somação negativo a um potencial de ação normal. em certas circunstâncias. Os potenciais de ação largos. 2. . permitem estabelecer as quatro curvas básicas da ECochG: 1. sua aplicação clínica atualmente é mais abrangente. atestadas pelo aumento significativo da latência interpico P:IV. principalmente pela observação da velocidade de condução central.5ms) à custa de P:I-III indica lesões neurais e/ou de tronco encefálico baixo: aumento de P:I-V à custa de P:III-V é sugestivo de lesão de tronco encefálico alto. Indicações em adultos A deficiência auditiva sensorioneural apresenta. A ECochG pode ser particularmente útil para a obtenção do potencial de ação de nervo coclear. As formas das curvas de entrada/saída da latência. recrutante. em muitas ocasiões. normal. de uma deficiência auditiva sensorial. A morfologia do potencial de ação permite. particularmente da P:I. são compatíveis com lesões neurais e/ou centrais. os potenciais de ação largos. neurocirurgia e neonatologia. são característicos de lesão neural ao nível do nervo coclear. com morfologia bizarra. condutiva. os potenciais do nervo coclear podem ser estudados principalmente nas curvas de entrada/saída da latência. associadas à variação morfológica do potencial de ação. a ausência de todas as ondas. São comentadas brevemente as indicações das duas formas de ERA mais freqüentemente empregadas na atualidade: da ECochG e da BSER. a velocidade de condução central de P:IV é em média de 4ms às estimulações ao redor de 60 a 80 dB NA.

doença de Alzheimer e tumores de fossa posterior. a ECochG e a BSER permitem. afecções estas que envolvem as vias auditivas no tronco encefálico e ocasionam alterações à BSER. Especificamente. por avaliar o fenômeno do recrutamento coclear e pela proximidade dos geradores dos potenciais com os eletrodos. A ECochG permite a avaliação mais precisa do limiar eletrofisiológico. na ECochG. para a detecção de provável deficiência auditiva. por imaturidade. por ser um teste monoaural. Além de poder ser utilizada para a predição do limiar psicoacústico. a ECochG e a BSER sempre devem ser consideradas em conjunto com a avaliação audiológica convencional. a ser aplicado a cada quadrimestre até os 12 meses de idade. como a imitanciometria. quando analisadas com outras formas de avaliação objetiva. A BSER permite uma avaliação mais ampla do sistema auditivo. como a esclerose em placas. pela presença do potencial de ação do nervo coclear largo. leucodistrofias. e a escolha adequada das características eletroacústicas da prótese auditiva a ser selecionada.216 De forma resumida as principais indicações em adultos são: • para o topodiagnóstico das deficiências auditivas sensorioneurais. permitindo determinar a natureza da deficiência auditiva e a predição do limiar auditivo. pela ECochG. nos casos em que este potencial não for detectado pela BSER. Deve ser salientado que neonatos de alto risco . a avaliação isolada de tais testes pode incorrer em erros diagnósticos. tendo em vista a orelha mais adequada para a protetização. deve ser estabelecido um programa de teste tipo Passa/Falha. permite a detecção de anormalidades ao nível de tronco encefálico. da orelha interna ao tronco encefálico. • para a detecção do neurinoma do acústico. ao neonato de alto risco. • para a confirmação da hidropisia endolinfática. em determinadas situações. • em deficiência auditiva funcional. • para a detecção de afecções de tronco encefálico. é nosso pensamento que. a conclusão de uma deficiência auditiva funcional. tendo em vista uma possível adaptação de aparelho de amplificação sonora individual. lesões degenerativas e/ou tumorais ao nível do SNC. Deve ser utilizada nos casos de indicação de aparelhos de amplificação sonora individual. Indicações em crianças A ERA tem se revelado um exame extremamente útil na avaliação audiológica da população pediátrica. • para a obtenção do potencial de ação do nervo coclear. Especificamente. a P:I da BSER. com alterações demonstradas pela ECochG e BSER.

a resposta semelhante à do adulto na 12ª semana de idade cronológica. baixo peso corporal. Notar a melhora acentuada das respostas após correção dos níveis de bilirrubina. De 5 a 10% desta população pediátrica irá apresentar deficiência auditiva ao final do primeiro ano de vida. BSER – Efeito da hiperbilirrubinemia Pré-exsangüíneo I III V OD-L= 80 dB 0 10 Após 3 meses 80 dB NA – 20 est. pré e pós-exsangüineotransfusão. Observar a relativa imaturidade na 1ª semana.18 – Respostas pela BSER em um neonato com hiperbilirrubinemia moderada/severa (bilirrubina indireta em 20 mg/dl). A interpreta- .17 – Curvas de BSER de um neonato de alto risco de 35 semanas de idade gestacional./s –20ms FIGURA 9./s – 20ms 20 OE-L=? Pós-exsangüíneo V I III OD-L= 40 dB 0 10 20 OE-L= 40 dB V I III 80 dB NA .Audiometria Eletrofisiológica Efeito da idade do RN na BSER I III V 217 RN de 30 semanas FIGURA 9. com logon a 2 kHz a 80 dB NA. P-III e P-V largas. A execução do exame foi feita na 1ª e na 12ª semanas de idade cronológica. sepse e hiperbilirrubinemia apresentam elevado grau de disfunção auditiva.20 est. hipoxemia. caracterizada pela presença de P-III com grande amplitude e P-I. com alterações de limiares e de latência à BSER e que podem normalizar no segundo quadrimestre de idade cronológica. portadores de prematuridade.

tal quadro clínico determina precocemente alterações dos limiares eletrofisiológicos e da latência interpico P:I-V. sendo a resposta principal. segmentos do sistema auditivo. a BSER. na toxicose provocada pela hiperbilirrubinemia e na detecção de deficiência auditiva. este exame detecta de forma precoce as alterações ainda que funcionais das células ciliadas externas do órgão de Corti. que uma ECochG e uma BSER podem ser essencialmente normais em um paciente que apresenta um distúrbio central da audição. o rótulo de um neonato portador de deficiência auditiva sempre é traumático e causa ansiedade aos pais. principalmente da função das células ciliadas externas do órgão de Corti. Em neurologia. o potencial de ação global do nervo coclear. Em relação à ECochG. Portanto. a BSER pode ser útil na investigação futura de doenças desmielinizantes do SNC. Atualmente as Emissões Otoacústicas Evocadas têm se revelado um exame extremamente útil para a investigação da orelha interna. eles apresentam certos aspectos que merecem investigação. a BSER pode ser empregada no estudo do desenvolvimento da maturidade do sistema auditivo. o sistema auditivo é avaliado globalmente. a ERA permite avaliar neurofisiologicamente. Em relação à hiperbilirrubinemia. nervo coclear e vias auditivas ao longo do tronco encefálico. a avaliação abrange orelha interna. pode ser um indicador precoce para a exsangüineotransfusão. PERSPECTIVAS DA ECOCHG E BSER Embora ambos os métodos de ERA estejam na prática audiológica há 20 anos. A investigação dos potenciais sensoriais poderia ser extremamente útil nas patologias tipicamente cocleares. os potenciais sensoriais são captados ainda de forma imperfeita. surdez súbita. principalmente em . dependendo da técnica empregada. hidropisia endolinfática. Na ECochG. Na audiometria eletroencefálica. associada à determinação laboratorial da bilirrubinemia. A repetição do teste no segundo quadrimestre deve ser executada para afastar os efeitos de uma disfunção auditiva em uma audição normal. a BSER tem se revelado um exame extremamente sensível para a detecção da encefalopatia bilirrubínica. Na BSER. como a ototoxicose. A investigação dentro da BSER é potencialmente mais ampla. É importante este conceito para evitar erros de interpretação da função auditiva com uma forma específica de exame. a avaliação é no segmento mais periférico do sistema auditivo. Potencialmente. Sendo um exame complementar. pois a lesão é em nível cortical.218 ção dos resultados de testes realizados no primeiro quadrimestre de vida deve ser cautelosa. deve-se sempre ter em mente. constituído da orelha interna e nervo coclear. em função da disfunção auditiva. Em neonatologia.

W. & LAMBERT. W. H. – Objective tests of hearing – Auditory evoked potentials. Leitura recomendada DAVIS. & NEFF. 1985. que envolvem procedimentos próximos ao tronco encefálico. Inc. Butterworths.. Springer-Verlag. J. 24 (2):349-370. 1976. In: Adult Audiology.H. As outras formas de ERA não foram explanadas de forma detalhada por serem métodos ainda em desenvolvimento. 272-297. em pacientes comatosos. Grune & Stratton. – Handbook of Auditory Evoked Response. como exame auxiliar na determinação do grau de coma. 259 p. – Auditory evoked potentials. Clin. . HALL III. Rhinol. – Principles of electric response audiometry. em neurocirurgia.Audiometria Eletrofisiológica 219 nível de tronco encefálico..A. 871 p. Alyn & Bacon. HYDE. P.L. – Handbook of Sensory Physiology.A. OWEN. In: Otolaryngol. 811 p. pp. na monitoração de cirurgias de fossa craniana posterior. Vol. 1991. Ann. Otol. 28 (Suppl):95. Deve ser enfatizado que cada método de ERA possui vantagens e críticas. RUTH. – Evoked Potential Testing – Clinical Applications. Scott-Brown’s London. & DAVIS. 1976. & Laryngol . H. New York. Berlin. R. Otolaryngology.D. of North Amer. 5ª ed.. M. W. KEIDEL.D.. 1987. 3. à exceção da audiometria eletroencefálica. Massachussets. 1992. o paciente portador de uma deficiência auditiva pode e deve ser testado pelos diferentes métodos de ERA e que cada examinador tenha experiência para a elucidação do topodiagnóstico da mesma. J.

Deficiência Auditiva 1 .

podemos avaliar o funcionamento de componentes cocleares bastante sensíveis às agressões ao ouvido interno que causam as deficiências sensorioneurais. de maneira mais segura e precisa. GOLD relatava em seus estudos a hipótese de que nosso ouvido seria um órgão voltado não somente à captação de estímulos. Essa energia foi denominada emissões otoacústicas (EOA). Gerada no ouvido interno. por uma pequena sonda adaptada ao canal auditivo externo de forma rápida e não-invasiva. com o auxílio de um microcomputador. Lopes Filho Rosimeire Cezar Carlos INTRODUÇÃO A cada dia os avanços tecnológicos proporcionam novos recursos auxiliares no diagnóstico topográfico das doenças. mais especificamente nas células ciliadas externas. O que no início foi recebido pelo mundo científico com desconfiança.Emissões Otoacústicas 221 10 Emissões Otoacústicas Otacilio de C. representam um forte . Quando presentes. com o subsídio de equipamentos modernos. caminha de forma retrógrada pelo ouvido médio e é captada. Já em 1948. o que é muito importante à medida que conduz nossa atuação como profissionais voltados a cura ou reabilitação. Hoje. passou a ter credibilidade com o trabalho de KEMP (1978) que constatou a presença de uma energia acústica produzida no ouvido interno de forma espontânea ou em resposta a um estímulo sonoro. mas também à produção de sons.

Estudos mais recentes promoveram uma maior compreensão do funcionamento das estruturas do órgão de Corti. indicando a existência de um processo ativo dentro da cóclea.A. quando a orelha interna é estimulada. portanto. Estas células têm a forma cilíndrica e estão dispostas em três fileiras ao longo das espiras cocleares. mas sim nas células ciliadas internas e. Sua teoria relata a existência da chamada “onda viajante” que seria um movimento sinusoidal que se forma a partir da vibração da membrana basilar e da membrana de Reissner.. permitindo que os movimentos das células ciliadas externas possam repercutir sobre a membrana basilar e estrutura do canal coclear” (OLIVEIRA. isto é... as freqüências mais altas têm seu ponto de maior vibração na espira basal da cóclea e as freqüências mais baixas na espira apical.222 Fonoaudiologia Prática indicativo de função coclear normal ou próxima do normal.000 células no homem. Sabemos.. Este autor relata ainda. Estas células são envolvidas parcialmente pelas células de sustentação. não se encontram nas células ciliadas externas. Essa onda possui um ponto onde a amplitude de vibração é mais intensa ocorrendo aí. “O sistema de células ciliadas externas apresenta 10. na região apical de cada célula. responsáveis pelo envio da mensagem sonora às vias auditivas superiores. As células ciliadas externas são banhadas pela endolinfa no pólo ciliar e pela perilinfa nas paredes laterais.000 a 14. há necessidade de uma ampliação dos . J. para que sejam excitadas até mesmo com sons de baixa intensidade. A localização deste ponto varia de acordo com a freqüência do estímulo. hoje. especialmente das células ciliadas externas. ficando os espaços de Nuel entre elas permitindo o movimento das mesmas. que estas seriam estimuladas diretamente somente com sons de moderada/alta intensidade. tornando-se assim uma ferramenta indispensável na avaliação objetiva das deficiências auditivas sensorioneurais. maior estimulação das células sensoriais. As ondas viajantes descritas por BÉKÉSY seriam em primeira instância as responsáveis pela excitação das células ciliadas externas situadas no órgão de Corti. 1995). Assim seria iniciado o desmembramento da informação sonora. a presença de diversos estereocílios dispostos em três fileiras e unidos entre si através de ligamentos. No pólo basal há ligação firme das células ciliadas externas com as células suporte de Deiters que estão ancoradas sobre a membrana basilar. que a grande maioria das fibras neuronais aferentes. Assim. Através deles pudemos entender como se dá o princípio da captação do som que chega à cóclea para ser posteriormente transformado em energia elétrica e enviado ao córtex. ORIGEM DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS Foi com os estudos de BÉKÉSY (1960) que iniciamos a compreensão que temos hoje a respeito dos mecanismos que envolvem a função coclear. in OTACILIO & CAMPOS.

qualquer alteração da transmissão poderá acarretar diminuição ou ausência de respostas comprometendo assim a análise do exame (OWENS e cols. MCFADDEN & PLATTSMIER. 1995). tais como ausência de resposta em regiões de freqüência com deficiência auditiva coclear maior que 40/50 dB NA. 1982. provenientes da cóclea.. ou seja. 1993). 1987. e seu crescimento não-linear com relação ao estímulo. têm uma flexibilidade capaz de permitir seu alongamento e encurtamento. “As células ciliadas externas tornam a cóclea um verdadeiro amplificador mecânico que permite o aumento de até 50 dB de intensidade de um estímulo” (OLIVEIRA. são desencadeados potenciais elétricos que terão ação direta sobre a célula produzindo movimentos de contração. sem que haja estimulação específica. quando células ciliadas externas são lesadas (ZUREK e cols. para que sejam captadas no canal auditivo externo. atingindo um nível de saturação a partir do qual não haverá influência da intensidade do estímulo.. denominados contração rápida. Assim. necessitam de absoluta integridade da orelha média. Emissões Otoacústicas Espontâneas Por definição.Emissões Otoacústicas 223 movimentos de vibração da membrana basilar. latência inversamente proporcional à freqüência. tais como ruídos ototóxicos e hipoxia. As EOA são energias sonoras de baixa intensidade e que. causado pela onda transmitida na membrana basilar. faz com que haja uma excitação das células ciliadas externas com conseqüente movimentação dos ligamentos existentes entre elas e abertura dos canais de potássio.. ao mesmo tempo. quanto mais alta a freqüência da emissão. Com isso. as emissões otoacústicas espontâneas (EOAE) são energias acústicas de banda estreita. Esses movimentos ocorrem devido às características particulares das células ciliadas externas que ao mesmo tempo que são rígidas para manter sua estrutura. portanto. Outros fatores que demonstram sua origem estariam relacionados às próprias características das EOA. uma força mecânica no sentido do conduto auditivo externo que poderão ser captadas sob a forma de emissões otoacústicas. 1984). Os experimentos que buscam comprovar a origem coclear das emissões otoacústicas enfocam o comportamento destas mediante agentes que danificam provisória ou permanentemente as células ciliadas externas. Até o presente foram estudados dois tipos básicos de EOA que serão descritos posteriormente: as EOA espontâneas e as EOA evocadas. O movimento dos líquidos. LONSBURY-MARTIN e cols. Com esta contração rápida será desencadeada uma amplificação da onda e. menor será a latência. Seus achados evidenciam uma diminuição ou até mesmo abolição das EOA. .

estando em sua maioria entre –10 e 20 dB NPS. com amplitudes de 0 e 4 dB NPS. respiração e contrações musculares. são sinais de banda estreita que apresentam um ponto de freqüência acústica (“pico”) onde o nível de pressão sonora é máximo. freqüência de aparecimento. Dentre todas essas características. portanto. Estes “picos” também variam de pessoa para pessoa e são normalmente encontrados na faixa de 500 a 6. Como características individuais básicas. A Figura 10. que é realizada através da FFT (Fast Fourier Transformer). e ruídos e a captação da resposta através de pequenas amostras. que normalmente encontram-se na faixa das freqüências graves. sem que haja uma consistência no intervalo entre a freqüência de um pico e outro.2 temos um gráfico onde não foram observadas EOAE. A seguir.000 Hz com maior concentração entre 1. a quantidade de picos registrados que usualmente está entre 1 e 10. Uma outra hipótese seria a presença de microlesões provocando alterações na função coclear e conseqüentemente as EOAE. com pequenas variações de algumas de suas características individuais. Alguns autores acreditam que sejam resultado de um processo natural do mecanismo de amplificação coclear e que possam estar relacionadas ao funcionamento de alguma estrutura específica do órgão de Corti.621.000 Hz.1 mostra a presença de EOAE nas freqüências de 1.328. ou seja. Estudos com animais demonstraram a possibilidade de explicarmos as EOAE através da disposição das células ciliadas externas. na Figura 10. há necessidade de filtros e de uma análise freqüente. Uma outra propriedade individual que também apresenta variações seria a freqüência de aparecimento. largura de banda. necessitam de um microfone altamente sensível para que sejam registradas. as EOAE manifestam-se sob a forma de “picos de freqüência” e podem ser observadas em uma mesma pessoa por muitos anos permanecendo quase que constantes. . Assim. tais como aqueles emitidos pela corrente sangüínea. a freqüência acústica é a que se mantém com modificações pouco significativas quando o exame é repetido por diversas vezes. Como foi citado anteriormente. Trata-se de sons de intensidades muito pequenas e que.8 e 1. durante anos. intervalo de freqüência e binauralidade. As EOAE captadas por este microfone misturam-se a outros sons do nosso corpo. Cabe ressaltar que as mudanças ocorridas podem também estar relacionadas às características e qualidade do equipamento de mensuração utilizado.000 e 2. ou seja.2. temos o nível de pressão sonora. Estudos têm demonstrado que o nível de pressão sonora varia consideravelmente. Observadas através de um espectro fornecido pelo analisador coclear.224 Fonoaudiologia Prática Ainda hoje existem controvérsias quanto à sua origem. que irá possibilitar de forma eficiente a supressão de artefatos.

Entretanto.0 0. temos então um espectro que relaciona a amplitude da emissão nas diversas freqüências.1 – Esta figura representa a tela do monitor de vídeo com as informações que são fornecidas pelo exame..5 2.Emissões Otoacústicas 225 Diversos foram os estudos voltados a este tipo de emissão onde observaram que estão presentes em apenas uma parcela.0 1.5 1. Swp : 1000 Acc. resultados que podem ser lidos no quadro menor acima e à esquerda.1990). Swp : 251 Rej. BONFILS. 1981. : 5000 Hz Gain (A) : 57 dB Prg.5 FIGURA 10. dos ouvidos com limiares auditivos melhores que 25/30 dB NA (ZUREK.2 – Representação da tela do analisador num caso onde não encontramos emissões espontâneas.0 0.5 2.328.5 FIGURA 10. 0 –5 –5 4 NF –5 –8 –8 –7 NF-SD 1 0 0 1 Frequency Ampl. NF NF-SD 10 0 –10 –20 0. : 5000 Hz Gain (A) : 66 dB Prg.300 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETERS Max Frq. M ARTIN. Swp : 235 CURSOR (dB. 1996 File:AN18975 .0 kHz 2. aproximadamente 30 a 60%. CELESTA 503 Spontaneous Emissions SUBJECT DATA LN: FN: ID:14702 Ear: Right Date:March 16. 1995 File:AM14702 . foram também encontradas em orelhas com perdas auditivas porém com preservação das células ciliadas CELESTA 503 Spontaneous Emissions SUBJECT DATA LN: FN: ID:18975 Ear: Right Date:April 7. . No quadro principal. .2 > AMPLITUDE SPECTRUM dB SPL 30 20 Ampl.9 NF: 3 dB Level: 2 dB SPL F1: Start F2: F3: L/R F4: Subject F5: Save PgUp: f-low F6: Load F7: Mark F8: F9: Setup F10: Pr.8 3757. 2 Hz com uma amplitude de 4 dB NPS e um menor de 0 dB NPS na freqüência de 1. STRICKLAND e cols.5 1. Swp : 41 CURSOR (dB. e cols.Hz) Freq.: 69.3 NF: –4 dB Level: –4 dB SPL F1: Start F2: F3: L/R F4: Subject F5: Save PgUp: f-low F6: Load F7: Mark F8: F9: Setup F10: Pr. NF NF-SD Frequency Ampl. sendo o maior e mais significativo em torno de 1. Swp : 1000 Acc.Scr PgDn: f-high Frequency 1328.: 1.300 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETERS Max Frq.Scr PgDn: f-high Frequency Ampl. no caso mostrando um paciente com emissões espontâneas bem significativas.5 > 0 –3 1 dB SPL 30 AMPLITUDE SPECTRUM 20 10 0 –10 –20 0. o maior.551.621.Hz) Freq.5 3522. em alguns casos. Swp : 210 Rej. NF NF-SD 1341. Notar a presença de dois picos.0 1.0 kHz 2. 1989.2 1621. 1985.8 Hz.

Emissões otoacústicas transitórias As emissões otoacústicas transitórias (EOAT) representam uma subclasse das emissões otoacústicas evocadas. Até o presente. regiões da cóclea onde estariam localizados os danos que poderiam ser responsáveis pelo zumbido (CERANIC e cols. a terminologia hoje adotada (emissões otoacústicas transitórias) está diretamente relacionada ao tipo de estímulo que é caracteristicamente transitório.. Para . isto é. são preponderantes nas mulheres (ZUREK. Após estudos com diferentes tipos de estímulos. observouse que as respostas são obtidas em função destes e que uma maior quantidade de informação é conseguida quando se utiliza o click que é um transitório acústico de curta duração com faixa de freqüência bastante abrangente. 1995). no ambiente e até mesmo nos componentes do instrumento de captação. Assim. embora tenha sido observada uma diminuição quanto à quantidade de picos. Para análise das emissões otoacústicas transitórias. Com relação à influência da idade cronológica sobre as EOAE. acreditando que o mecanismo gerador de ambos seria o mesmo. temos a necessidade de um equipamento um pouco mais sofisticado que aquele usado para a captação das EOAE pois. A justificativa poderia estar na dificuldade de se obter EOAE nas freqüências mais agudas. Grande ênfase foi dada aos trabalhos que tentaram relacioná-las ao zumbido... uma vez que podem surgir em perdas auditivas sensorioneurais.226 Fonoaudiologia Prática externas de determinadas regiões da cóclea (TYLER & C ONRADARMES. como o de BONFILS (1989). além do cancelamento do ruído de fundo. STRICKLAND e cols. nenhuma ou pouca semelhança (cerca de 4 a 5%) foi encontrada. (1991) não encontraram diferenças significativas nas diversas faixas etárias avaliadas. Porém. Em discordância com esses achados outros ainda. PROBST e cols. a importância clínica das EOAE é desconhecida especialmente pelo fato de não estarem presentes na maioria dos indivíduos com audição normal e também por não serem indicativas de limiares auditivos normais. ou seja. 1981. No que diz respeito ao sexo. porém existem hipóteses de que seria pelo fato da mulher em nossa sociedade encontrar-se menos exposta a riscos de danos no aparelho auditivo ou até mesmo devido a uma suposta disposição das células ciliadas externas femininas. passageiro. 1985. relataram decréscimo da incidência com o decorrer da idade. há ainda a necessidade de controle do estímulo sonoro e diferenciação entre este e a resposta real do ouvido interno. necessitam de um estímulo acústico para que sejam desencadeadas. estudos como o de L ONSBURY-MARTIN e cols. incluindo os originados no organismo. 1982). Ainda não se sabe ao certo a causa. 1986).

pois podem existir problemas individuais ou até mesmo técnicos relacionados à sensibilidade do equipamento. são utilizados cálculos matemáticos tais como FFT (Fast Fourier Transform) e também diferentes técnicas de apresentação do estímulo.000 e 2.Emissões Otoacústicas 227 auxiliar nesta tarefa. 1971). As EOAT são registráveis na quase totalidade das orelhas com limiares auditivos de até 25 dB NA. sendo que normalmente concentram-se entre 1. a presença de EOAT pode indicar com certa precisão a existência de limiares auditivos de até 25 dB NA especialmente nas freqüências ao redor de 1. As EOAT iniciam-se quase que imediatamente após o estímulo. Portanto. além de componentes de alta precisão. e principalmente. em média. com audição normal (até 15 dB NA) e sem passado otológico encontraram uma incidência de EOAT de. O click utilizado nas EOAT é composto por freqüências que. componentes gerados pelos transdutores.000 e 2. dependendo do equipamento situam-se entre 500 e 4. (1995) com uma população brasileira submetida à condições similares de avaliação. Este tipo de otoemissão tem como características básicas uma discreta latência em relação ao estímulo. A morfologia da onda desta resposta apresentar-se-á de modo que a fração inicial. elas não são dependentes de uma conservação total das células ciliadas externas uma vez que também podem ser encontradas em orelhas com deficiência auditiva. Os primeiros 5ms. Assim. após a apresentação do estímulo. representará o componente das freqüências mais altas. Estudos internacionais realizados com indivíduos jovens. a resposta obtida também terá uma composição multifreqüente que irá variar de indivíduo para indivíduo. . com uma pequena latência. e podem durar de poucos milissegundos até vários centésimos de milissegundos. Falhas na detecção das EOAT também não representam necessariamente limiares abaixo deste nível. 98% na população estudada. à dispersão de freqüência e um crescimento não-linear.000 Hz. por ser um estímulo de banda larga. o que coincide com os achados de um trabalho realizado por LOPES e cols. representam não somente a resposta acústica do ouvido. saturando em níveis moderados de estimulação (PROBST.000 Hz.000 e 2.000 Hz que seria onde o ouvido médio apresenta uma maior eficácia na transmissão sonora. Assim. ocorre excitação de células ciliadas localizadas desde a espira basal até a espira apical da cóclea. usualmente a análise mais fidedigna da emissão otoacústica transitória é realizada a partir dos 5 até 20ms que seria a faixa de concentração de maior energia da resposta. porém com preservação da audição na faixa de 1. As freqüências obtidas nas respostas estarão dentro da faixa do estímulo utilizado.000 Hz. nos primeiros milissegundos. Conseqüentemente. Contudo.000 Hz ou 600 e 6. mas também.

Ela aumenta de modo proporcional ao acréscimo da intensidade do estímulo até um determinado valor. que no caso foram omitidos em parte. • Stim level – Intensidade do estímulo. sweeps – Número de amostras programadas. • Input gain – Ganho que se modifica automaticamente no sentido de ajustar o estímulo a cada orelha.3 podemos ainda observar um grande quadro inferior onde temos as respostas sob três configurações: A&B – Apresentação da sobreposição das ondas das respostas captadas nas unidades A e B através da qual o equipamento analisará a reprodutibilidade do sinal obtido que terá seu valor percentual fixado no canto superior direito deste mesmo quadro (r = 0. • Stim polarity – Representa a polaridade do estímulo que pode ser condensado ou rarefeito. O analisador coclear permitirá. • Aquis.228 Fonoaudiologia Prática A amplitude da resposta também é outra característica que varia. Cada um determinará um tipo diferente de movimentação da membrana timpânica e membrana basilar. No quadro superior central temos as características do tipo e quantidade de estímulos assim como as amostras aceitas e rejeitadas: • Stim suppress – Representa o tempo após o estímulo a partir do qual será avaliada a resposta. Essas respostas são armazenadas em duas unidades de memória (A e B) para que possam ser comparadas e decompostas na formação de um gráfico final onde podemos avaliar as amplitudes nas determinadas freqüências e o ruído de fundo. • Stim duration – Duração do estímulo. a visualização da representação gráfica das respostas que estão sendo captadas no tempo desejado (normalmente no período de 5 a 20ms). porém de forma não-linear.3 demonstra um exame de EOAT na tela do computador. • Reject sweeps – Número de amostras rejeitadas. No pequeno quadro superior esquerdo temos os dados do paciente. durante a realização do exame. • Accept sweeps – Número de amostras aceitas. . onde ocorre a saturação. A Figura 10. mode – Pode ser linear (quando o estímulo for unipolar) e não-linear (quando forem apresentados três clicks de mesma polaridade e um de polaridade oposta). Nesta Figura 10. • FFT smothing – Cálculo matemático utilizado para formar a onda da resposta. • Progr. Contudo.76). KEMP (1978) verificou que nas latências de 5 a 15ms não ocorria variação das respostas mais significativas mesmo com mudanças na intensidade do estímulo empregado.

000 Hz. Sweeps : 617 FFT Smoothing : ON 229 dB 5 –5 –15 –25 –35 0 TEOAE SPECTRUM . de 2.9 dB CURSOR 0. No segundo.2 dB 3: 4.76 A+B A–B 0 5 10 15 mS FIGURA 10. : 5. Já na coluna da esquerda temos três quadros.000 1 2 3 4 kHz 500 µPa A&B TEOAE RESPONSE 200 µPa r = 0. Stimulus Level : 80 dB Input Gain : 12. Sweeps : 3000 Accept. . No terceiro. conforme descrito no texto. através da qual será realizado o cálculo da quantidade de ruído de fundo. Na parte superior direita da tela do computador encontramos o espectro final das EOAT que seria a expressão de toda a análise citada anteriormente através de um pequeno gráfico onde podemos visualizar a amplitude das respostas nas diversas freqüências (linha contínua) e. Uma vez presentes.00 mS Pa F1: Start F2: F3: L/R F4: Subj. temos as opções e comandos oferecidos pelo computador. apresentando emissões com aplitudes normais. sabe-se que há uma prevalência em pessoas com idade cronológica aproximada de até 60 anos.8 dB 2: 10. A+B – Representação da média das ondas obtidas nas unidades A e B através da qual será realizado o cálculo da amplitude das respostas. Duration : 80 µS Acquis.50 (50%). As respostas ao exame serão consideradas significativas quando houver uma reprodutibilidade maior que 0. podemos visualizar a resposta em uma determinada latência através da inserção de um cursor. Stim. 39 dB Progr. a partir da qual há uma diminuição de sua incidência. de 500 a 1.000 a 4. Band T: 13. provavelmente explicada pela diminuição dos limiares tonais ocasionada por danos às células ciliadas externas. 1995 File:RN3 Path:d:\CELESTA\DATA Oct. encontramos a energia total das respostas (T) e a energia em três faixas de freqüência denominadas: 1. Suppres. PgUp: vv PgDn: ww SYSTEM PARAMETERS c Stim. Mode : Non-Lin. Polarity : Condens. na região sombreada.1 dB 1: 7. Sweeps : 3000 Reject. e 3. 2. A-B – Representação da subtração das ondas obtidas nas unidades A e B. F8: F9: Setup F10: Prnt. F5: Save F6: Load F7: Adj. de 1. Contudo.Emissões Otoacústicas CELESTA 503 Transient Evoked OAE SUBJECT DATA LN: FN: ID: Ear: Left Date:July 31.000 a 2.3 – Emissões otoacústicas transitoriamente evocadas. o ruído de fundo.00 mS Stim. No primeiro.000 Hz. as EOAT podem perdurar durante anos mantendo suas propriedades individuais sem mudanças significantes.000 Hz.

não são utilizadas na prática clínica. Os produtos de distorção costumam apresentar amplitudes 45 a 50 dB NPS. em seu mecanismo ativo. São geradas no momento da estimulação e por tal motivo e também por representarem uma energia adicional na própria freqüência de estimulação. através das EOAPD. revelando pequenas variações em função da freqüência estudada. produz sons com características distintas deste. e pelo custo do equipamento. Devido à tonotopia existente na cóclea. e seja produzida uma resposta na mesma freqüência do estímulo. Podem ser encontradas em pessoas com limiar auditivo melhor que 20 dB NA. A cóclea. Especialmente pelas dificuldades apresentadas em sua captação e análise. necessitam de um equipamento altamente sofisticado para que sejam colhidas com fidedignidade. Em indivíduos com perdas auditivas podem ser encontradas quando os limiares forem melhores que 45 dB NA. A amplitude da resposta varia entre –20 e +10 dB NPS e possui uma prevalência inferior à EOAT (cerca de 93%). temos agora a oportunidade de avaliar a função coclear de forma objetiva e em pequenas frações. medida no canal auditivo externo. Estes sons que não constavam do sinal inicial são os chamados produtos distorcidos. ao ampliar um estímulo acústico bitonal para que seja enviado ao sistema nervoso central. através da variação das freqüências dos estímulos.230 Fonoaudiologia Prática Emissões otoacústicas freqüência dependente As emissões otoacústicas freqüência dependente (EOAFD) representam um segundo tipo de emissões otoacústicas evocadas. desprezar o ruído de fundo e amplificar as energias acústicas vindas da cóclea para sua captação no conduto auditivo externo. Pesquisas realizadas com EOAPD indicam que estão presentes na quase totalidade de indivíduos com audição normal. menores que o nível do estímulo empregado. originando-se da cóclea pela interação não-linear de dois tons puros aplicados simultaneamente”. para que sejam registradas. capaz de produzir sons controlados. . Elas são obtidas através da apresentação de um tom puro contínuo de baixo nível de modo que ocorra a excitação coclear. há necessidade de um equipamento de precisão. Assim como nas EOAT. comporta-se como um amplificador não-linear. ou seja. Emissões otoacústicas produtos de distorção Um outro tipo de emissão otoacústica evocada e que hoje tem sido o foco das pesquisas nesta área devido à sua relevância no diagnóstico da surdez sensorial é a denominada emissão otoacústica produto de distorção (EOAPD). KEMP (1979) definiu as EOAPD como sendo a “energia acústica. desde a espira basal até a espira apical.

com limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade. Acima deste quadro verificamos ainda dois outros. e a outra o gráfico denominado audiococleograma (L OPES FILHO . 1995). Existem controvérsias quanto às intensidades ideais (L1 = intensidade de F1 e L2 = intensidade de F2) a serem empregadas em F1 e F2. mas também nas respostas encontradas em um mesma freqüência. Os equipamentos disponíveis no mercado comercial oferecem escolha de 0 a 70 dB NPS. o equipamento deve ser programado para emitir dois tons. (1995) com 74 orelhas de indivíduos de nacionalidade brasileira.Recording) onde são registradas as amplitudes ao término da avaliação de cada . porém em intensidades fixas de L1 e L2. Para que se consiga uma maior quantidade de energia nas respostas. mostrou uma grande variabilidade das amplitudes não somente entre as freqüências. que seria o correspondente ao DP Gram no idioma Inglês. Alguns estudiosos acreditam que seja importante manter uma diferença de 5 a 10 dB onde F1 > F2 para que o teste se torne mais sensível. assim como das freqüências e níveis dos estímulos primários. Uma delas nos fornece o gráfico input/output (entrada/saída). um estudo realizado por L OPES FILHO e cols.2 e 1. 1993). Observa-se no centro deste uma faixa sombreada que representa 50% (incluindo a média + 1DP e – 1DP) das respostas normais. Em consonância com trabalhos internacionais. Os pequenos círculos indicam as respostas em cada freqüência. Através do analisador coclear podemos realizar o exame de EOAPD de duas formas. no audiococleograma iremos considerar apenas o da esquerda (DP. nas diversas orelhas..25) (NIELSEN e cols. deve haver uma razão fixa entre as freqüências primárias (normalmente F2/F1 entre 1. que foi de –4 a 30 dB NPS. sem passado otológico e antecedentes familiares de perdas auditivas. Outros acreditam que L1 e L2 devam ser iguais. uma vez que os produtos distorcidos mais significativos são dados pela diferença cúbica das freqüências. porém. A amplitude das respostas irá sofrer variações inter e intraindividuais que dependerão da função auditiva sensorial de cada orelha. de um estudo realizado na Dinamarca. a) Audiococleograma (DPGram) – É a representação gráfica das EOAPD obtidas em diversas freqüências.Emissões Otoacústicas 231 Quando desejamos avaliar a resposta das células ciliadas externas a um estímulo de determinada freqüência sonora (F). Mais abaixo encontramos ainda uma linha pontilhada mais clara que representa a intensidade do ruído de fundo. sendo um de freqüência mais baixa que F (chamado F1) e outro de freqüência mais alta (F2). encontram-se normalmente nos dois pontos de freqüência resultantes das equações matemáticas 2 (F1 – F2) e 2 (F2 – F1). isto é. A Figura 10.4 nos mostra a imagem da tela do computador. No quadro maior temos um gráfico relacionando freqüência e amplitude. As EOAPD produzidas terão uma relação direta com F1 e F2. jovens.

temos uma resposta com amplitude de 8 dB SPL. ↔ :Curs. gain (dB) – ganho fornecido automaticamente no sentido de adequar o estímulo a cada orelha. O número (200) seria o limite máximo de amostras desejado. f0 – freqüência que está sendo testada.swp: amostras aceitas. DP Freq. ruído de fundo .Hz) Freq.232 Fonoaudiologia Prática DISTORTION PRODUCTS SUBJECT DATA LN: FN: ID: Ear: Left Date:July 29. acc. No caso.9 NF: –16 dB Level: 8 θ: 184 Dg F1: Start F6: Load F2: F7: DP-Rec. Temos. 2(f1-f2) : 351 Hz – freqüência esperada para um dos produtos distorcidos. f2 – freqüência do estímulo superior a f0.22 f0 : 500 Hz f1 : 452 Hz f2 : 553 Hz 2*f1–f2 : 351 Hz 2*f2–f1 : 654 Hz f1 Level : 70 dB SPL f2 Level : 70 dB SPL Gain (A) : 30 dB Acc.9 Hz. temos as características do estímulo e das respostas colhidas que irão variar de acordo com a freqüência testada. No segundo. portanto. no caso 500 Hz. rej swp – amostras rejeitadas. freqüência. na freqüência de 654. um exame com EOAPD dentro dos padrões de normalidade. 2(f2-f1) : 654 Hz – freqüência esperada para outro produto distorcido.401 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETER c f2/f1 : 1. mostrando apenas em 500 Hz: f2/f1 – representa a relação entre F1 e F2 que neste equipamento possui um valor fixo de 1.Swp : 200 (200) Rej. DP * 500: * 750: *1000: 1500: 8 14 20 *2000: 3000: *4000: *6000: *8000: 8 13 13 8 f1 70: 65: 60: 55: 50: 45: DP NF f1 40: 35: 30: 25: 20: 15: DP NF dB SPL 50 40 30 20 10 0 –10 –20 –30 –40 –50 250 [Hz] 500 750 1k DP-GRAM ↔ 1k5 2k 3k 4k 6k 8k FIGURA 10. f2 level – nível de f2. F3: L/R F8: D-Mode v F4: Subject F9: Setup F5: Save F10: Pr. θ – ângulo de fase. ESC:Exit DP–Recording (dB SPL) Freq. 1996 File:TESTE3 . (superior) encontramos os dados do paciente. No primeiro. A coluna vertical da esquerda contém 4 quadros. conforme programado previamente. No caso. Scr :Rej.: 654.22. f1 – freqüência do estímulo inferior a f0. no caso 553 Hz.Swp : 31 SD3 CURSOR (dB. SD – relação entre a resposta e o desvio padrão. No terceiro quadro encontramos as características da resposta na freqüência escolhida.4 – Audiococleograma. no caso 452 Hz. f1 level – nível de f1.

DP 500: 750: *1000: –17 *1500: –21 *2000: *3000: *4000: *6000: 8000: –22 –22 –20 –12 f1 70: 65: 60: 55: 50: 45: DP NF f1 40: 35: 30: 25: 20: 15: DP NF dB SPL 50 40 30 20 10 0 –10 –20 –30 –40 –50 250 [Hz] 500 750 1k DP-GRAM FIGURA 10. no quarto quadro (inferior) temos os comandos do aparelho.: NF: –21 dB Level: –17 θ: 24 Dg F1: Start F6: Load F2: F7: DP-Rec. Scr :Rej.Swp : 0 SD3 CURSOR (dB. ↔ 1k5 2k 3k 4k 6k 8k . Trata-se do espectro de amplitude (Fig. Ao lado destes picos encontramos dois outros (708 kHz = 2(f2-f1) no valor de 16 dB NPS e 1. Neste caso o “limiar” das EOAPD na freqüência de 1.Hz) Freq.006 Hz (f0) foi de 40 dB NPS.5 nos mostra um exemplo onde não foram observadas EOAPD. ESC:Exit DP–Recording (dB SPL) Freq. 10. Por fim.112 kHz). F3: L/R F8: D-Mode v F4: Subject F9: Setup F5: Save F10: Pr. temos a faixa de normalidade (faixa sombreada) e as amplitudes das respostas representadas pelos círculos e também no quadro superior à direita.314 kHz = 2(f1-f2) no valor de 10 dB NPS). b) Gráfico input/output (entrada/saída) – É a representação gráfica das respostas obtidas a uma freqüência fixa. No quadro maior temos o espectro relacionando freqüência e amplitude. Essa possibilidade existe em ambos gráficos citados anteriormente. porém com variação das intensidades do estímulo.6. DISTORTION PRODUCTS SUBJECT DATA LN:silva FN:olinda pereira ID:retro? Ear: Right Date:March 15. como no exemplo anterior.5 – Audiococleograma de um paciente com grave disacusia sensorioneural. 1996 File:RC252871. DP Freq. no quadro maior. ↔ :Curs. Na Figura 10.7). Já a Figura 10. Nele podemos observar dois grandes picos que seriam os estímulos que estão sendo apresentados (f1 = 910 kHz e f2 = 1.500 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETERS c f2/f1 : 1.22 f0 : 1006 Hz f1 : 910 Hz f2 : 1112 Hz 2*f1–f2 : 708 Hz 2*f2–f1 : 1314 Hz f1 Level : 70 dB SPL f2 Level : 70 dB SPL Gain (A) : 27 dB Acc.Emissões Otoacústicas 233 de –16 dB NPS e ângulo de fase de 184 Dg. Existe ainda uma terceira maneira de visualizarmos o espectro da resposta em uma determinada freqüência e intensidade. Notar a ausência de produtos de distorção. Note que as emissões assinaladas pelo equipamento encontram-se consideravelmente abaixo dos limites da normalidade e abaixo da linha de ruído de fundo.Swp : 0 (200) Rej. Seria a busca do “limiar” das EOAPD. porém de menor amplitude que representam as EOAPD nesta freqüência e intensidade.

234 Fonoaudiologia Prática DISTORTION PRODUCTS SUBJECT DATA LN: FN: ID: Ear: Left Date:November 12. Neste caso.314 kHz = 2(f1-f2) no valor de 10 dB NPS).22 f0 : 1006 Hz f1 : 910 Hz f2 : 1112 Hz 2*f1–f2 : 708 Hz 16 2*f2–f1 : 1314 Hz 10 f1 Level : 70 dB SPL f2 Level : 70 dB SPL Gain (A) : 21 dB Acc. Scr :Rej.400 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETERS c f2/f1 : 1. 1996 File:ROSI .Swp : 10 (100) Rej. 1996 File:ROSI .: 705.Hz) NF: dB θ: Dg DP–Recording (dB SPL) Freq.400 Path:d:\CELESTA\DATA SYSTEM PARAMETERS c f2/f1 : 1.5 . o “limiar” das EOAPD na freqüência de 1. ↔ :Curs. DP Freq.006 Hz (f0) foi de 40 dB NPS.0 1.Swp : 10 ( 100) Rej. Ao lado destes picos encontramos dois outros menores (708 kHz = 2(f2-f1) no valor de 16 dB NPS e 1. ↔ 1. ESC:Exit FIGURA 10. Nele podemos observar dois grandes picos que seriam os estímulos que estão sendo apresentados (f1 = 910 kHz e f2 = 1. Scr :Rej. DP *500: *750: *1000: *1500: *2000: *3000: *4000: *6000: *8000: f1 40: 50: 60: 70: 80: 90: DP 3 10 13 16 NF –10 –10 –4 –1 f1 100: 110: 120: 130: 140: 150: DP NF dB SPL 40 30 20 10 0 –10 –20 –30 –40 –50 150 150 INPUT/OUTPUT GRAPH F1: Start F6: Load F2: F7: IO-Rec.6 – Como nos exemplos anteriores. temos a faixa de normalidade (faixa sombreada) e as amplitudes das respostas representadas pelos círculos e também no quadro superior à direita.Hz) Freq.: Level: CURSOR (dB.0 0.Swp : 9 SD3 Freq. ESC:Exit FIGURA 10.7 NF: –1 Level: 16 θ: 42 dB Dg DP–Recording (dB SPL) Freq.22 f0 : 1006 Hz f1 : 910 Hz f2 : 1112 Hz 2*f1–f2 : 708 Hz 2*f2–f1 : 1314 Hz f1 Level : 40 dB SPL f2 Level : 40 dB SPL Gain (A) : 21 dB Acc.5 2.5 AMPLITUDE SPECTRUM F1: Start F6: Load F2: DP 1-2 F7: Mark IO F3: L/R F8: D-Mode v F4: Subject F9: Setup F5: Save F10: Pr. F3: L/R F8: D-Mode v F4: Subject F9: Setup F5: Save F10: Pr. DP Freq.112 kHz). ↔ 140 130 120 110 100 90 80 70 60 140 130 120 110 100 90 80 70 60 Stimulus Level [dB SPL] 50 50 40 40 f1 f2 DISTORTION PRODUCTS SUBJECT DATA LN: FN: ID: Ear: Left Date:November 12.Swp : 9 SD3 CURSOR (dB. porém de menor amplitude que representam as EOAPD nesta freqüência e intensidade.7 – Nesta figura temos o espectro relacionando freqüência e amplitude. ↔ :Curs. DP *500: *750: *1000: *1500: *2000: *3000: *4000: *6000: *8000: f1 40: 50: 60: 70: 80: 90: DP 3 10 13 16 NF –10 –10 –4 –1 f1 100: 110: 120: 130: 140: 150: DP NF dB SPL 70 60 50 40 30 20 10 0 –10 –20 –30 0.0 kHz 2.

ou seja. vêm se tornando uma ferramenta importante no diagnóstico das deficiências auditivas sensorioneurais. recomendou as emissões otoacústicas evocadas como uma primeira avaliação auditiva para todos os bebês com até 3 meses de vida. d) No prognóstico evolutivo da hidropisia endolinfática ou na doença de Ménière Podemos observar na prática clínica pacientes portadores de hidropisia endolinfática com as seguintes características: . quer dizer. os de STEVENS e cols. quando temos uma lesão de células ciliadas externas esperamos encontrar respostas compatíveis com os limiares tonais encontrados na audiometria tonal convencional. de comportamento. BONFILS e cols. LOPES FILHO e cols. (1990. UZIEL & PIRON (1991). rápida. diminuição ou ausência de resposta. a seguir. De todos os tipos de EOA. Entre outros temos. Vários foram os trabalhos voltados a esta população envolvendo EOAT e EOAPD. c) Avaliação da audição em pacientes “difíceis de serem avaliados” através de métodos subjetivos – Àqueles que apresentam alguma dificuldade para responder a uma audiometria tonal por problemas motores.Emissões Otoacústicas 235 APLICAÇÕES CLÍNICAS DAS EMISSÕES O TOACÚSTICAS As emissões otoacústicas (EOA). Citaremos. o NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (NIH). as EOA têm prestado grande auxílio por ser um método objetivo e de fácil aplicação. (1995). Assim. Em uma conferência realizada em 1993 nos EUA. suspeita-se que haja um comprometimento retrococlear. a) Screening auditivo em recém-nascidos – As EOA são tidas hoje como um método de baixo custo e eficiente nas triagens de recém-nascidos. por fornecerem dados sobre a função coclear de forma objetiva. (1992). alguns exemplos da utilização das EOA. quando as EOAT estiverem presentes em limiares tonais piores que 30/35 dB NA (nas EOAT) e 45/50 dB NA (nas EOAPD). segura e nãoinvasiva. PARRADO (1994). 1991). cognitivos e até mesmo simuladores. compreendendo a falta da identificação da deficiência auditiva nos primeiros meses de vida como um problema de saúde pública e enfatizando a necessidade de uma assistência precoce para um melhor desenvolvimento da fala e linguagem. as EOAT e EOAPD são as mais utilizadas na prática clínica sendo esta última a preferida por estar presente na quase totalidade dos ouvidos com limiares auditivos normais e também por apresentar especificidade em uma faixa de freqüência maior quando comparada à EOAT. quando os achados das EOA não forem compatíveis com os da audiometria. b) Diagnóstico da porção sensorial de uma deficiência auditiva – Uma vez que através deste exame estamos avaliando a função coclear.

trabalhos relatam que.. Queixa de surdez súbita com gráfico audiométrico mostrando perda auditiva predominante nas freqüências graves. 1994. Podem ser acompanhadas de tonturas periódicas e zumbidos. por exemplo. 1994). 1985.. • Pacientes que apresentam um audiococleograma com amplitudes melhores que as esperadas em função da configuração audiométrica. como representantes das condições de funcionamento dessas células. sem lesão de células ciliadas podendo. atuar no monitoramento e até prevenção de danos por agentes ototóxicos (HOTZ e cols. zumbido. sem lesão de células ciliadas externas o que pode indicar uma recuperação da audição. KEMP. 1982. apresentando configuração audiométrica com perfis variados. a não-recuperação da audição. Nestes casos.. • Pacientes com ausência de EOAPD ou amplitudes compatíveis à perda auditiva. Perda de audição • Estabilizada em diferentes níveis. durante uma cirurgia de ouvido interno. desta forma. 1995). há uma diminuição da amplitude das respostas das EOA quando o exame é realizado após exposição a ruído intenso (SUTTON e cols. portanto. as células ciliadas externas são as primeiras estruturas do ouvido interno a serem lesadas por agentes externos. 2. recomenda-se a monitorização através das EOAPD. em pessoas suscetíveis a DAIR.236 Fonoaudiologia Prática 1. • Flutuante e com configuração audiométrica mostrando perda predominantemente em graves. pode acarretar uma redução ou até mesmo desaparecimento das EOA (TELISCHI e cols. M ENSH e cols. haver reversão da perda auditiva. acompanhada ou não de vertigens. portanto. pois eventuais danos causados por déficits no suprimento sangüíneo. DOLAN & ABBAS. nem tampouco quais os parâmetros ideais no que diz respeito ao estímulo a ser utilizado. as EOA. e) Acompanhamento de pacientes que utilizam drogas ototóxicas – Devido à sua sensibilidade e função. g) Monitorização de cirurgia de ouvido interno – Nos casos onde o paciente apresenta EOA. sensação de pressão nos ouvidos. Contudo. mecânica. f) Na prevenção das deficiências auditivas induzidas por ruído – Ainda não se sabe ao certo a exata sensitividade das EOA à exposição a ruído excessivo. Aqui as EOAPD podem sugerir lesão de CCE e. as EOAPD podem sugerir apenas uma distorção da membrana basilar. Nestes casos. . Assim. Quando encontramos produtos de distorção pode significar que as alterações cocleares sejam conseqüência apenas de distorção.. costuma existir lesão de células ciliadas externas e portanto não encontramos EOAPD ou a encontramos em níveis compatíveis com a perda auditiva. podem detectar sinais iniciais de danos cocleares e. 1993).

– Spontaneous.. 1986. 20:192-200. LOPES FILHO. Revista Brasileira de Medicina ORL. TUBIS. Ear Hear.. STRICKLAND. – Otoacoustic emission in human ears: normative findings. A. – Spontaneous narrow band acoustic signals emitted by human ears.K. MARTIN. Soc. Soc. R..C. 1995. 14(1):34-40..K. A..E. J. 78:931-935. and ventilating tubes. P. middle ear dysfunction..K. – Evidence for the influence of aging on distortion – product otoacoustic emissions in humans”. M.C.L. PROBST. . Acoust. – Emissões otoacústicas. G. ZUREK. R..L. 1995. LONSBURY-MARTIN. Am. – Tinnitus and otoacoustic emissions.. – Produtos de Distorção das Emissões Otoacústicas.M. TYLER. Acoust. R. 21 :261-275. et al.– Acoustic distortion product in rabbit ear canal.J. B. LONSBURY-MARTIN.. Arquivos Médicos Hosp. Soc.M. – Aspirin abolishes spontaneous otoacoustic emissions. COATS. 3(5): 224-237. McFADDEN. Rev. 1996. LOPES FILHO. Produtos de distorção na hidropisia endolinfática aguda. P. LONSBURY-MARTIN. J. O. PRASHER.. Bras. Albert Einstein. Clin Otolaryngol . O. 72:774-780. 1982.. LOPES FILHO. MARTIN. A Folha Médica. G. Acoust. LUXON.. 1996.. & CARLOS. MARTIN.C. 1985. ORL. 1(3):78-83. COATS. PROBST. 61(6): 485494. B.M. J.J. & PLATTSMIER. Am. I. Laryngoscope. & CONRAD-ARMES. et al.. MARTIN. 1996.Emissões Otoacústicas 237 Leitura recomendada BONFILS.. J.M. CUTLER.K. L. – Produtos de distorção das emissões otoacústicas. W. – Emissões otoacústicas transitórias e produtos de distorção na avaliação de audição em recémnascidos. 1981. D. G.L. Res. R. BURNS.. 1989. B. R. Acoust. Am.K. B..K. 99:752-756..L. – Emissões otoacústicas transitórias e produtos de distorção na avaliação de audição em recém-nascidos com poucas horas de vida.C. O. ORL. F. G. 1991. LONSBURY-MARTIN. Hear. – Spontaneous otoacoustic emissions clinical interest. A. CARLOS. P.J. MARTIN.. Basic features and physiological vulnerability. 1982..C.. A.1996. Am. H. – Otoacoustic emissions in children with normal ears.S. B. 89(4):1749-1759. R. O. & CARLOS.L.. J. 28:173-189.O. Caderno de Otorrinolaringologia. D.. M.M. British Journal of Audiology. REDONDO.. 1): 87. – The behavior of acoustic distortion products in the ear canals of chinchillas with normal or damaged ears.S. Acoust. ZUREK. CLARK. KIM. LOPES FILHO.W. CERANIC.C.. 1990. O. LOPES FILHO. OWENS. McCOY. Hearing Research . PROBST. 69:514-523.. – Spontaneous acoustic cochlear emissions and sensorineural tinnitus. D.. D. 1984.. Otol. Soc. 62(3):220-228.. Soc. R. 1987. J. Rev. B. G.. W. Bras.. 16:193-194. J. – “Incidence of Spontaneous Otoacoustic Emissions in Children and Infants”. “click” and tone burst – evoked otoacoustic emissions from normal ear. 11:106-120. Am. 1993. Am. 112 (Suppl. 76:443-448. LONSBURY-MARTIN.

Deficiência Auditiva 1 .

em parte. 1992). CHERMAK & MUSIEK. para atingir o reconhecimento e a compreensão da fala. 1992). Tanto a plasticidade quanto a maturação são. dependentes da estimulação. detectar. Desta forma. Durante o primeiro ano de vida ocorre o processo de maturação do sistema auditivo central e a experienciação neste período é crucial para o desenvolvimento da linguagem. a existência de períodos críticos e a possibilidade de fortalecimento das ligações sinápticas pós-experienciação nestes períodos (CHERMAK & MUSIEK. A criança deve ser capaz de prestar atenção. discriminar e localizar sons. constitui um pré-requisito para a aquisição e desenvolvimento normal da linguagem. analisa e organiza as informações acústicas do ambiente. além de memorizar e integrar as experiências auditivas. Os primeiros anos de vida têm sido considerados como o período crítico para o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem. . visto que a experienciação auditiva ativa e reforça vias neurais específicas (AOKI & SIEKEVITZ. 1988. tanto em sua porção periférica quanto central.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 239 11 Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida Marisa Frasson de Azevedo IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE A integridade anatomofisiológica do Sistema Auditivo. torna-se extremamente importante investigar como o Sistema Auditivo de uma criança recebe. Avanços recentes na neurociência cognitiva demonstraram a plasticidade funcional do sistema nervoso central.

propostas de triagem auditiva em berçários vêm sendo descritas. As primeiras propostas (DOWNS & STERRITT. de caráter flutuante. alterando o desenvolvimento auditivo e de linguagem e interferindo no desenvolvimento mental. apesar da suspeita da perda auditiva ocorrer durante o primeiro ano de vida. Por esta razão. crianças consideradas de risco para distúrbios de audição devem ser submetidas a uma avaliação auditiva no início da vida e a um acompanhamento audiológico. As alterações auditivas decorrentes de disacusia sensorioneural na infância restringem a experienciação auditiva no início da vida. O período entre a suspeita da deficiência auditiva pelos familiares e o diagnóstico audiológico ainda permanece muito longo. As alterações auditivas decorrentes de comprometimento anatomofuncional do Sistema Nervoso Central interferem diretamente na habilidade de processamento dos estímulos acústicos e conseqüentemente no desenvolvimento da linguagem e do aprendizado. podem comprometer a habilidade de processamento dos estímulos sonoros cujos parâmetros acústicos variam em função da diminuição temporária e periódica da acuidade auditiva (BAMFORD & SAUNDERS. social e educacional da criança. possibilitando. O diagnóstico audiológico realizado durante o primeiro ano de vida possibilita a intervenção. As alterações auditivas decorrentes de comprometimento do sistema tímpano-ossicular. Inúmeros programas de identificação e intervenção precoce têm sido desenvolvidos com o objetivo de reduzir a idade média do diagnóstico auditivo na infância.000) era . o diagnóstico ocorre apenas entre o segundo e terceiro ano de vida e a intervenção fonoaudiológica após o terceiro ano. Desde a década de 60. juntamente com a avaliação eletrofisiológica. que permite monitorar o desenvolvimento da audição e identificar qualquer tipo de alteração auditiva ainda no período ideal de estimulação. médica e/ou fonoaudiológica. ainda no período crítico de maturação e plasticidade funcional do Sistema Nervoso Central. permitindo um prognóstico mais favorável em relação ao desenvolvimento global da criança. tanto de acuidade auditiva quanto de processamento auditivo central. 1991). IDENTIFICAÇÃO PRECOCE: TRIAGENS AUDITIVAS NEONATAIS O objetivo de identificar precocemente as alterações auditivas ainda não foi totalmente atingido. perdendo-se assim o período crítico e optimal de estimulação. o diagnóstico precoce dos distúrbios da audição. Como a prevalência de perda auditiva na população geral (1:1.240 Fonoaudiologia Prática A avaliação comportamental da audição no primeiro ano de vida pode fornecer importantes informações sobre o Sistema Auditivo. 1964) sugeriam a triagem auditiva comportamental ao nascimento para todas as crianças. Na maioria dos casos.

1991 a. 1993).000. No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neonatos de Alto Risco. verificou-se que o uso do registro de alto risco para a seleção das crianças que deveriam ser triadas auditivamente ao nascimento não era tão eficiente. a idade média do diagnóstico audiológico obtida foi de 6. sendo 1.6 meses e a idade média da intervenção (prótese auditiva e terapia) foi de 9.000) em relação aos de berçário comum (16. 1994. Cerca de 30 a 50% das crianças com deficiência auditiva não seriam consideradas de risco pelo critério e. Nos últimos anos.000 nascimentos e de perdas auditivas condutivas de 20:1. VOHR. Atualmente.850 recém-nascidos. portanto. BASSETTO.03:1.18:1.2 a 0.5 a 5. 1996. BEHRENS. desenvolvido desde 1987 na Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina. 1996. BEHRENS .85% em crianças de baixo risco. 1991. 1993). AZEVEDO. recomenda-se a triagem auditiva universal através das Emissões Otoacústicas Evocadas (WRITE. No berçário comum a prevalência de disacusia sensorioneural foi de 2. mantendo-se como população-alvo a de risco para deficiência auditiva. Avanços tecnológicos possibilitaram a substituição da triagem auditiva comportamental pela eletrofisiológica (audiometria de respostas elétricas do tronco cerebral). CHAPCHAP.000. 1994. CHAPCHAP. No Projeto de RHODE ISLAND (WRITE.5 a 9% em crianças de alto risco e de 0.9 para 1. 1993).8 meses (AZEVEDO . Desta forma.000). programas de identificação precoce dos distúrbios de audição vêm sendo desenvolvidos junto à população de alto e baixo risco.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 241 muito menor do que na população considerada de risco (1:50). A prevalência de comprometimento de orelha média também foi maior em recém-nascidos de UTI neonatal (36. utilizando-se de procedimentos de triagem comportamental e eletrofisiológica (AZEVEDO. a implementação de programas de identificação precoce dos distúrbios da audição possibilita a realização do diagnóstico audiológico e da intervenção fonoaudiológica ainda no primeiro .18:1. 1996).59:1. B ASSETTO & RAMOS. optou-se por recomendar a triagem auditiva em berçários apenas para as crianças que tivessem em sua história pregressa e clínica algum dos fatores de risco para surdez descritos pelo JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING (1982). foram triados auditivamente através das medidas das emissões otoacústicas evocadas.454 do berçário comum e 304 da unidade de terapia intensiva neonatal.000 nos recém-nascidos de UTI neonatal. obtendo-se uma prevalência de disacusia sensorioneural de 1. 1996). A prevalência de alterações auditivas variou e função do tipo de população testada. C ASTRO J R.5 a 15% na população de baixo risco e de 25 a 35% na população de alto risco. A ocorrência de comprometimento de orelha média variou de 8. nos últimos anos.. No Brasil. 1. A ocorrência de disacusia sensorioneural obtida nestes estudos nacionais variou de 2. elevando-se para 23. VOHR. não seriam identificadas nos primeiros meses de vida (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH.

4. quanto das alterações do processamento auditivo central. 2. A avaliação auditiva deve ser realizada durante o primeiro ano de vida em: 1. com ou sem risco auditivo. tanto das alterações da acuidade auditiva.). crianças que apresentem em sua história pregressa e antecedentes a presença de algum dos indicadores de risco para a deficiência auditiva periférica e/ou central de acordo com o critério adaptado da proposta do JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING em 1994 (Quadro 11. Observação das respostas comportamentais a estímulos sonoros. 1990). infecções congênitas. 3. Observação do desenvolvimento global. neurofibromatose tipo II e distúrbios neurodegenerativos). . a configuração audiométrica.1). crianças que tenham permanecido em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal por mais de 5 dias. 3. Anamnese e análise do prontuário hospitalar da criança. a área dinâmica da audição e a informação sobre os níveis de desconforto e de recrutamento. apresentam risco de: • perda auditiva progressiva (história familiar.) ou • distúrbio do processamento auditivo central (hemorragia ventricular. conforme recomendação do HEALTH PEOPLE 2000 (U. crianças que passaram na triagem auditiva neonatal. Tal avaliação torna-se imprescindível para a seleção de prótese auditiva visto que fornece o tipo e o grau da perda. Observação das respostas a estímulos verbais: reação à voz. 5. deformidades anatômicas e outros distúrbios que afetem a função da tuba auditiva – Síndrome de Down/Treacher Collins/lesões labiopalatais. 2. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES –HHS.S. 6. asfixia perinatal. crianças. detecção de voz e reconhecimento de comandos verbais. • perda auditiva transitória (otites persistentes ou recorrentes. ROTINA DE ATENDIMENTO RECOMENDADA 1. POPULAÇÃO QUE DEVE SER AVALIADA DURANTE PRIMEIRO ANO DE VIDA O A avaliação audiológica comportamental e o acompanhamento audiológico do desenvolvimento auditivo no primeiro ano de vida permitem a identificação. detectando-se as perdas condutivas e sensorioneurais. etc. hiperbilirrubinemia. Audiometria com reforço visual. 4. etc. porém.242 Fonoaudiologia Prática ano de vida. que falharam em triagens auditivas neonatais. Avaliação das condições da orelha média.

Permanência na incubadora (> 7 dias)* 14.500 g. Apgar de 0 a 4 / 1º minuto ou 0 a 6 / 5º minuto 9. auditivos e de linguagem. Hiperbilirrubinemia – exsangüineotransfusão 6.1). Ventilação mecânica (> 5 dias) 10. Medicação ototóxica (aminoglicosídeos. Malformações craniofaciais incluindo as de pavilhão auricular e meato acústico externo 4. Infecções congênitas (rubéola. sendo 194 nascidas a termo e sem intercorrências e 202 nascidas pré-termo e atendidas em unidade de terapia intensiva neonatal da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. incluindo os aspectos motores. assinalada com asterisco quando houve diferença estatisticamente significante entre os grupos estudados. histórico e evolução clínica da criança. Peso de nascimento inferior a 1. A porcentagem de ocorrência de cada comportamento observado nas crianças estudadas encontra-se descrita ao lado direito da tabela. Anamnese e análise do prontuário hospitalar da criança A anamnese deve ser realizada com os familiares. associação com diuréticos. auditivo e de linguagem. mentais.1 – Indicadores de risco para deficiência auditiva periférica e central. Criança pequena para idade gestacional* 5. Alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrópicas na gestação* 12. Suspeita dos familiares de atraso de desenvolvimento de fala. o Roteiro de Observação do Desenvolvimento Global. Meningite bacteriana 8.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 243 1. Síndromes 11. 1. QUADRO 11. Antecedentes familiares de disacusia sensorioneural hereditária. além das informações sobre o desenvolvimento motor. Procura-se verificar a presença de indicador de risco para distúrbio da audição de acordo com o critério descrito no Quadro 11. Para tanto. citomegalovírus. adaptado do proposto por COSTA e cols. sífilis. 1994. Traumatismo craniano com perda de consciência ou fratura craniana Adaptação do critério proposto pelo JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING . Hemorragia ventricular* 13. (1992). Observação do desenvolvimento global Antes da realização da avaliação audiológica recomenda-se a observação e o registro do desenvolvimento global da criança. agentes quimioterápicos) 7. Este instrumento foi aplicado em 396 crianças.* 2. pode ser utilizado (Tabela 11. Convulsões neonatais* 15. antecedentes familiares. linguagem e audição 17. * Itens acrescentados pelo autor. herpes e toxoplasmose) 3. Consangüinidade materna. Otite média recorrente ou persistente para mais de 3 meses 16.1. 2. . registrando-se os dados de identificação.

1 75 78.2 • • • • • • • Acorda ou assusta com barulho Deitado de costas.6 86. bate palmas 100 100 94.1* 39.1* 45.4 81.4* 86.1 – Roteiro de observação do desenvolvimento global.5 77.7 68.6 78.1 91. levanta a cabeça 90° Vocaliza Brinca com as mãos Grita Volta a cabeça quando chamado 5 – 7 meses Nº = 58 – T = 27/PT = 31 100 87.2* 77.3 100 100 94.8 100 91. dá tchau.6 78.9 82.244 Fonoaudiologia Prática TABELA 11.4 63.6* 82.4* 73.8 94.8 88. levanta momentaneamente a cabeça e move as pernas Move ambas as mãos ao mesmo tempo Olha para o seu rosto Sorri Produz sons 3 – 5 meses Nº = 51 – T = 24/PT = 27 • • • • • • • Segue objeto em movimento Sustenta a cabeça De bruços.5* 53.6 97.1 100 95.4 95.3* 53.6 83.4* 96.8 85.6 81.2 81.5 100 100 100 100 79.5 77.5 100 100 100 100 74.2* 71* 74.5* * Diferença estatisticamente significante entre os grupos. movimenta a cabeça de um lado para o outro De bruços.3 56.5 63.4 Pré-termo (%) 78.6 94.3* 78.3 • • • • • • • • Transfere objetos de uma mão para outra Senta-se sem apoio momentaneamente Fica em pé momentaneamente ao ser segurado pelas mãos Pega dois objetos um em cada mão Come bolacha sozinho Brinca chacoalhando um brinquedo Balbucia (produz sílabas) Aumenta o balbucio na presença de pessoas 9 – 11 meses Nº = 60 – T = 37/PT = 23 100 96. 0 – 3 meses Nº = 47 – T = 25/PT = 22 Freqüência de ocorrência Termo Pré-termo (%) (%) 100 97.2* 58.2 55.4 92.5 72. .6* Freqüência de ocorrência Termo (%) • • • • • • • • Senta sem apoio Preensão em pinça Fica em pé com apoio Levanta do berço Engatinha Brinca de esconde-esconde Balbucio duplicado (mama dada) Reconhece ordens simples 11 – 13 meses Nº = 50 – T = 28/PT = 22 • • • • • Senta sozinho Anda com apoio Repete sons produzidos Emite palavras com significado Reconhece ordens.4 48.9 100 92.1* 30.4 75 89.9 100 100 100 64.2 97.3 78.6* 72.8 90.6 • • • • • • • • • Senta-se com apoio Levanta a cabeça e tronco apoiando-se nas mãos Sustenta a cabeça quando sentado Rola Arrasta-se Pega objetos (preensão palmar) Volta a cabeça quando chamado Ri alto Vocaliza 7 – 9 meses Nº = 56 – T = 28/PT = 28 100 100 100 92.7 50 54.8 70.6 30.

o nível de ruído ambiental da sala deve ser medido e registrado. c) Verificar o estado da criança pré-estimulação. Desta forma. à distância específica de testagem. rapidamente inibidos.com atividade motora mínima.Recomendase utilizar os estados de consciência descritos por BRAZELTON (1984): Estado 1 – Sono profundo – Neonato com respiração regular. 1991). um apoio de cabeça deve ser fornecido para que se possa observar a localização sonora. pálpebras em movimentação constante. Estado 4 – Alerta – Neonato com olhar luminoso. olhos fechados (sem movimentos sob as pálpebras) sem atividade espontânea. Para que esta observação seja fidedigna. incluindo sobressaltos espontâneos e choramingo. mantendo-se a mesma força de percussão. Estado 3 – Sonolência – Neonato com olhos abertos ou fechados. Estado 6 – Choro – Neonato em choro intenso. difícil de ser interrompido por apresentação de estímulo. . baixo nível de atividade. 3. com exceção de estremecimentos ou movimentos equivalentes em intervalos regulares. Estado 2 – Sono leve – Neonato de olhos fechados. No caso da observação estar sendo realizada em berçários ou consultórios. respondendo a estímulos externos com movimentos de sobressalto ou mudança de estado. b) Registrar os espectros dos estímulos acústicos utilizados. Observação das respostas comportamentais a estímulos sonoros Descrição do procedimento A observação das respostas comportamentais a estímulos acústicos parte do princípio de que um estímulo sonoro produz uma mudança detectável de comportamento na criança (NORTHERN & DOWNS.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 245 A observação do desenvolvimento global da criança torna-se importante para que se possam adaptar os procedimentos de avaliação audiológica às habilidades motoras e mentais da criança. focalizando a atenção na fonte do estímulo visual ou auditivo. se a criança não sustenta a cabeça. nível de atividade variável com leves sobressaltos reagindo a estímulos externos com certa demora e mudando de estado pós-estimulação. com movimentos rápidos de olhos observáveis sob as pálpebras fechadas. alguns cuidados devem ser tomados: a) Realizar a observação preferencialmente em sala acusticamente tratada. Estado 5 – Olhos abertos – Com atividade motora razoável e movimentos bruscos de extremidades.

246 Fonoaudiologia Prática Não se recomenda observação das respostas comportamentais frente a estímulos sonoros nos estados 1. Entretanto. A partir dos 3 meses de idade as crianças são testadas sempre em alerta. sentadas ou apoiadas no colo da mãe. • Atenção ao som (A) – Respostas indicativas de atenção ao som. 90° à direita e à esquerda – a partir de 6 meses incluir abaixo e acima (20 cm) do pavilhão e) Evitar a interferência dos pais na resposta da criança através de orientação prévia ou uso de recursos. • Distância da fonte sonora – 20 cm do pavilhão auricular. abrir a . de acordo com a classificação proposta por AZEVEDO (1991b): • Respostas reflexas e/ou automáticas inatas: Reflexo cocleopalpebral (RCP): contração do músculo orbicular do olho que pode ser observada por meio da movimentação palpebral. f) Evitar pistas visuais – utilizar dois instrumentos sonoros posicionados um de cada lado da cabeça da criança. acionando apenas um. d) Verificar na apresentação dos estímulos: • Ordem de apresentação – os estímulos devem ser apresentados em ordem crescente de intensidade. (1993). Reação de sobressalto (Startle): reação corporal global que pode aparecer como Reação de Moro (completo ou incompleto) ou como um estremecimento corporal com movimentação súbita de membros. • Duração do estímulo – varia em função da idade da criança: recém-nascido – 20s até 3 meses – 10s a partir de 3 meses – 2s • Intervalo entre os estímulos – 30s • Posição da fonte sonora – lateral. tais como parada de atividade ou de sucção. para evitar que perceba quando o estímulo acústico está sendo eliciado próximo a seu filho. para se pesquisar as respostas de orientação ao som conforme proposto por MUIR & F IELD (1979) e COSTA e cols. h) Registrar a resposta quando houver concordância de dois observadores em relação a sua ocorrência. 5 e 6 descritos por BRAZELTON. Classificação das respostas As respostas obtidas são registradas na ficha de resposta. o recém-nascido precisa estar em estado de alerta. tais como o uso de fone na mãe. As crianças de até 3 meses devem ser avaliadas preferencialmente em estado de sono leve conforme recomendação de TAYLOR & M ENCHER (1972) e NORTHERN & DOWNS (1991) para redução da probabilidade de respostas ao acaso. com música. g) Usar um brinquedo pouco atrativo para distrair a criança a partir de 4 meses de idade.

sem entretanto localizá-la corretamente. SUZUKI. verificar a ocorrência de resposta de orientação ao som. com 10 a 20s de duração. AZEVEDO (1993). • Localização da fonte sonora situada abaixo e acima do pavilhão auricular – Pode ser indireta (quando a criança olha primeiramente para o lado e depois para a fonte) ou direta (quando a criança olha diretamente para a fonte). 1993). • Localização lateral (LL) – Quando a criança volta a cabeça ou o olhar imediatamente na direção da fonte sonora. Os estímulos sonoros superiores a 90 dB NPS eliciam preferencialmente respostas reflexas e automáticas inatas. livre de cobertas para facilitar a observação das respostas corporais. enquanto que os inferiores a 90 dB NPS eliciam respostas mais elaboradas. C OSTA e cols. é colocada deitada. • Procura da fonte sonora (PF) – Considerada quando a criança busca a direção da fonte sonora. sendo que há decréscimo de resposta com o aumento da idade (MUIR & FIELD. • Localização de sons para cima (LC) – Quando a criança localiza a fonte sonora situada 20 cm acima do pavilhão auricular no plano lateral. Descrição dos procedimentos por faixa etária e dos resultados obtidos em população de baixo e de alto risco Aplicando o procedimento descrito para observação comportamental frente a estímulos sonoros em 396 crianças. • Localização de sons para baixo (LB) – Quando a criança localiza a fonte sonora situada 20 cm abaixo do pavilhão auricular no plano lateral. COSTA. olhando ao redor. 1993. FIELD e cols. à distância de 20 cm do pavilhão auricular. A resposta de orientação ao som aparece em 50 a 70% dos neonatos. Recém-nascido a 3 meses • Procedimento A criança. em estado de sono leve. 1980. observou-se que as respostas variam em função do estímulo eliciador. 1979. Quando a criança estiver em alerta. a pesquisa do fenômeno de habituação também é realizada conforme descrito por SACALOSKI. Espera-se observar respostas de atenção . estando a criança na posição facilitadora (com apoio de cabeça). 194 nascidas a termo sem intercorrências e 202 nascidas pré-termo atendidas em UTI neonatal. Nas crianças de até 3 meses. . acionando o estímulo por 20s.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 247 rima palpebral ou movimentos faciais como o franzir da testa ou o elevar das sobrancelhas. Os estímulos sonoros de 70 a 80 dB NPS (guizo e sino) são acionados em ordem crescente de intensidade.no plano lateral à direita e à esquerda..

De 3 a 6 meses • Procedimento Criança em alerta.4 36. 1993. Idade (meses) 0–1 1–2 2–3 Crianças (nº) 25 23 22 Sobressalto (%) 52 43. Espera-se observar resposta reflexa (reflexo cocleopalpebral) e automática inata (reação de sobressalto). à direita e à esquerda. Espera-se observar. Pesquisa-se também a habituação a estímulos repetidos. que deve estar presente. Espera-se que a reação de sobressalto diminua ou desapareça na segunda apresentação realizada com curto espaço de tempo (SACALOSKI e cols. 1996). com 2s de duração. respostas de atenção e nas crianças de 4 e 5 meses respostas de procura da fonte e localização. • Resultados Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 37 crianças nascidas a termo e sem intercorrências de 3 a 6 meses: . com brinquedo pouco atrativo à frente para distrair sua atenção.4 45. no plano lateral. Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estímulos de 90 a 100 dB NPS (black-black e agogô). Estímulos sonoros de 60 a 70 dB NPS são acionados em ordem crescente de intensidade.5 RCP (%) 96 100 100 Habituação 3º estímulo A análise estatística realizada demonstrou não haver diferenças significantes em relação ao sexo e entre os grupos. • Resultados Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 50 crianças nascidas a termo sem intercorrências de até 3 meses de idade: Idade (meses) 0–1 1–2 2–3 Crianças (nº) 16 21 13 Sobressalto (%) 56.248 Fonoaudiologia Prática Os estímulos sonoros de 90 a 100 dB NPS (black-black e agogô) devem ser acionados da mesma forma.3 23 Atenção (%) 25 38 76. à distância de 20 cm do pavilhão auricular. AZEVEDO. com 2s de duração.3 33..3 Atenção (%) 8 30. recostada ou sentada no colo da mãe.9 RCP (%) 100 100 100 Habituação 2º estímulo Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 70 crianças nascidas pré-termo e atendidas em UTI neonatal de até 3 meses de idade. nas crianças de 3 meses.

De 6 a 9 meses • Procedimento Criança em alerta.4 100 Indireta para cima (%) 0 35. Estímulos sonoros de 50 a 60 dB NPS (guizo único) são acionados em ordem crescente de intensidade.6 0 8.1 100 249 RCP (%) 100 100 100 Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 42 crianças nascidas pré-termo e atendidas em UTI neonatal: Idade (meses) 3–4 4–5 5–6 Crianças (nº) 15 12 15 Atenção (%) 46. sentada no colo da mãe com brinquedo pouco atrativo distraindo-a. à direita e à esquerda. havendo. • Resultados Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 42 crianças nascidas a termo sem intercorrências: Idade (meses) 6–7 7–8 8–9 Crianças Localização (nº) (%) 15 14 13 100 100 100 Indireta para baixo (%) 50 71. Espera-se observar respostas de localização (direita e esquerda) e localização indireta para baixo e para cima. que deve estar presente. diferenças significantes entre os grupos: predomínio das respostas de localização nas crianças de baixo risco.3 13.3 RCP (%) 100 100 100 A análise estatística realizada demonstrou não haver diferenças estatisticamente significantes em relação ao sexo. no plano lateral. e 20 cm abaixo e acima do pavilhão auricular.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida Idade (meses) 3–4 4–5 5–6 Crianças (nº) 11 13 13 Atenção (%) 81 23 0 Procura Localização da fonte (%) (%) 9 15.7 100 RCP (%) 100 100 100 Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 44 crianças nascidas pré-termo e atendidas em UTI neonatal: .6 50 60 Procura Localização da fonte (%) (%) 0 25 26.3 0 0 46. entretanto. Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estímulo sonoro de 100 dB NPS (agogô).

6 Direta baixo/cima (%) 0 0 0 15.2 RCP (%) 100 100 100 100 . abaixo e acima do pavilhão auricular. o qual deve estar presente. De 9 a 13 meses • Procedimento Criança em alerta. O grupo de baixo risco apresentou respostas mais elaboradas.6 81. Pesquisa do reflexo cocleopalpebral com estímulo sonoro de 100 dB NPS (agogô). • Resultados Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 64 crianças nascidas a termo e sem intercorrências: Idade (meses) 09 – 10 10 – 11 11 – 12 12 – 13 Crianças (nº) 26 12 11 13 Loc/D/E (%) 100 100 100 100 Direta/baixo Indireta/cima (%) 34. à direita e à esquerda. direta para baixo e indireta para cima.4 50 Indireta para cima (%) 0 7.250 Fonoaudiologia Prática Idade (meses) 6–7 7–8 8–9 Crianças Localização (nº) (%) 16 14 14 17. no plano lateral. Estímulos sonoros de 40 a 50 dB NPS (guizo único com aumento da distância) são acionados em ordem crescente de intensidade.4 RCP (%) 100 100 100 100 Respostas observadas por AZEVEDO (1993) em 46 crianças nascidas pré-termo e atendidas em UTI neonatal: Idade (meses) 09 – 10 10 – 11 11 – 12 12 – 13 Crianças (nº) 13 11 11 11 Loc/D/E (%) 100 100 100 100 Direta/baixo Indireta/cima (%) 15. A partir dos 12 meses pode-se encontrar a localização direta para cima. Espera-se observar respostas de localização à direita e à esquerda.6 100 100 Indireta para baixo (%) 0 21.6 100 100 84.1 28.3 63. havendo diferença estatisticamente significante entre os grupos.6 RCP (%) 100 100 100 A análise estatística demonstrou não haver diferenças de respostas entre os sexos.8 Direta baixo/cima (%) 0 0 0 18. sentada no colo da mãe com brinquedo pouco atrativo em sua frente.4 27.

sendo que existe uma tendência à recuperação do atraso de respostas das crianças de alto risco no final do primeiro ano de vida. Dificuldade de localização sonora com acuidade auditiva normal.2 – Resumo das respostas a sons de crianças de baixo e alto risco (AZEVEDO.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 251 A análise estatística revelou que as crianças de baixo risco apresentam respostas mais elaboradas do que as de alto risco. . Ausência de habituação a estímulos repetidos. na ausência de comprometimento do sistema tímpano-ossicular. Idade meses Recém-nascido – 3 Estímulos acústicos (NPS) Respostas Termo 70 – 80 dB 90 – 100 dB 3–6 60 – 70 dB Atenção Orientação Sobressalto RCP Atenção (3 meses) Procura fonte local. lateral Indireta baixo * RCP Local. As respostas comportamentais observadas em crianças de baixo e alto risco durante o primeiro ano de vida aparecem resumidas na Tabela 11. lateral Direta baixo Indireta cima RCP 90 – 100 dB 6–9 50 – 60 dB 100 dB 9 – 13 40 – 50 dB 100 dB * Diferença estatisticamente significante.conforme proposto por AZEVEDO e cols.2. 3. Respostas exacerbadas – quando ocorre desproporção entre a magnitude da resposta e o nível de pressão sonora do estímulo acústico. 2. (5 meses) RCP Local. Aumento da latência de resposta. lateral Indireta baixo Indireta cima RCP Local. TABELA 11. 4. 1993). Presença de reflexo cocleopalpebral ou reação de sobressalto para sons inferiores a 90 dB NPS. lateral Direta baixo Indireta cima RCP Pré-termo Atenção Sobressalto RCP Atenção Procura fonte * RCP Sobressalto Local. (1995): 1. Análise da qualidade da resposta: sinais sugestivos de alteração do processamento auditivo central Na observação das respostas comportamentais a estímulos sonoros deve-se também verificar a ocorrência de sinais sugestivos de alteração do processamento auditivo central.

. Desta forma. Este atraso pode estar relacionado ao processo de maturação do sistema nervoso central e/ou a alterações transitórias do sistema nervoso central decorrentes das intercorrências clínicas neonatais. 6. Freqüentemente encontrado em crianças ouvintes com alteração do processamento auditivo central (AZEVEDO e cols. Inconsistência de respostas a tons puros. AZEVEDO. que reflete a processo de maturação do Sistema Nervoso Central. Audiometria com reforço visual A Audiometria com Reforço Visual é realizada através de condicionamento estímulo-resposta-reforço visual. 1995. Estudo do desenvolvimento auditivo A avaliação audiológica realizada periodicamente durante o primeiro ano de vida permite verificar a evolução das habilidades de resposta a estímulos acústicos com o aumento da idade. avaliações audiológicas periódicas possibilitam caracterizar o desenvolvimento auditivo de cada criança classificando-o em: Normal – Quando as respostas obtidas em todas as avaliações realizadas encontram-se dentro do padrão de normalidade. Desta forma. Distúrbio do desenvolvimento – Quando as respostas obtidas em todas as avaliações se mantêm sempre abaixo do padrão de normalidade. 7. alcançando-o porém. 1996). 1995). Atraso de desenvolvimento – Quando as respostas obtidas nas avaliações encontram-se abaixo do padrão de normalidade. 1996) e um predomínio destes sinais em crianças com asfixia e hemorragia ventricular ao nascimento (AZEVEDO.252 Fonoaudiologia Prática 5. 4. no último trimestre do primeiro ano. decrescendo-se o nível de intensidade dos tons puros modulados. com melhores respostas para sons de espectro amplo. Trabalhos realizados demonstraram existir correlação positiva entre a presença destes sinais e resultados anormais à avaliação neurológica (ZANCHETTA e cols.. Freqüentemente encontrado em crianças ouvintes normais nascidas a termo e sem intercorrências (AZEVEDO e cols.. Ausência de reflexo cocleopalpebral com acuidade auditiva normal. Necessidade de aumentar a duração do estímulo acústico para eliciar resposta. 1995). 1995). Freqüentemente encontrado em crianças ouvintes nascidas prétermo que necessitaram de cuidados intensivos neonatais (AZEVEDO e cols..obtém-se os níveis mínimos de resposta para cada freqüência sonora pesquisada. conforme proposto por SUZUKI & OGIBA (1961) e LIDÉN & KANKKUNEN (1969). MATKIN (1977) recomenda o uso do termo “nível mínimo de resposta” ao invés de “limiar auditivo” na avaliação audiológica .

por sua vez. 1993). 1992) ou 9 meses de idade cronológica (AZEVEDO. THOMPSON. 1975. ASHA . 2.000 Hz e 500 Hz. sendo que o reforço visual animado propicia melhores respostas que o estímulo luminoso. Através da Audiometria com Reforço Visual pode-se também obter os níveis mínimos de resposta por via óssea. 1975.000 e 2. MOORE. 1993) aparecem na Tabela 11. O tipo de reforço visual utilizado na Audiometria com Reforço Visual pode ser simples (luz que acende) ou complexo (brinquedo animado ou filme). No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neonatos de Risco da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. (as meninas deram melhores respostas). da Interacoustics. a audiometria com reforço visual é realizada com o audiômetro pediátrico. 1991. THOMPSON. 1993.. A Audiometria com Reforço Visual é indicada para crianças nascidas a termo a partir de 5 ou 6 meses de idade (L IDÉN & KANKKUNEN. FOLSON.000 Hz. AZEVEDO e cols.000 Hz) e em função da idade (melhores respostas com aumento da idade). que produz tons puros modulados (warble) nas freqüências de 500 Hz.000 Hz a 80 dB NA. 40 dB NA e 20 dB NA. que. 4. 1969. 1974. M OORE. MOORE. 1991. Desta forma. 1977.1993. As respostas . 2. na população de alto risco (AZEVEDO.3. 1995). elicia melhores respostas que o reforço social (MOORE. e cols. THOMPSON. 6 meses de idade mental (HIRSCH. THOMPSON. WILSON. 60 dB NA.000 Hz. A resposta de localização sonora de virar a cabeça em direção ao som é reforçada acionando-se o estímulo luminoso. THOMPSON. 1977). AZEVEDO . devido a melhora de respostas que ocorre com a maturação: os níveis de respostas a tons puros tendem a se aproximar dos níveis dos adultos com o aumento da idade. Considera-se como nível mínimo de resposta a menor intensidade em que a localização de tons puros ocorreu para cada freqüência sonora testada. Estudos têm demonstrado que o tipo de reforço interfere na ocorrência de resposta.000 Hz e 4. nesta ordem. MOORE. WILSON. à direita e à esquerda. Tais níveis de resposta variaram em função do sexo. da freqüência sonora (melhores respostas para as freqüências de 1. THOMPSON & WEBER. Os valores recomendados como níveis mínimos de resposta para tons puros para cada faixa etária (AZEVEDO. principalmente entre 5 e 11 meses de idade. modelo PA-2. AZEVEDO . a 20cm do pavilhão auricular. Os tons puros modulados são apresentados em intensidade decrescente.000 Hz. 1996) e para crianças nascidas pré-termo a partir de 8 meses de idade corrigida. no grupo de baixo risco e em 45% das crianças de 6 a 9 meses e 94% das crianças de 9 a 13 meses.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 253 realizada nos primeiros anos de vida. nas freqüências de 1. a Audiometria com Reforço Visual pôde ser aplicada em 94% das crianças de 6 a 9 meses de idade e em todas as crianças a partir de 9 meses de idade. 1.

sem fornecer pistas visuais. detecção de voz e reconhecimento de comandos verbais Reação à voz familiar A pesquisa da reação à voz familiar é indicada para crianças de até 6 meses de idade. Pesquisa do nível de detecção da voz A partir de 6 meses. virar de cabeça em direção ao estímulo verbal. Observa-se e registra-se a reação da criança diante da fala materna. à direita e à esquerda do pavilhão auricular da criança. As crianças de até 3 meses apresentam respostas de atenção.000 Hz. A partir dos 6 meses. T ABELA 11. A ocorrência de reação à voz em crianças de até 6 meses é superior a 78% (AZEVEDO.3 – Audiometria com reforço visual: níveis mínimos de resposta esperados por faixa etária (AZEVEDO.000 Hz. Idade (meses) 3–6 6–9 9 – 13 Nível mínimo de resposta (dB NA) 60 – 80 40 – 60 20 – 40 5. de 40 dB em 2. emitida lateralmente. é considerada o nível da detecção da voz. Portanto. com técnica de apresentação ascendente. principalmente parada de atividade e acalmar-se diante da voz materna. Os níveis mínimos de resposta médios obtidos foram de 35 dB para as freqüências de 500 e 1. O estímulo sonoro utilizado é o nome da criança emitido pelo examinador através do alto-falante.000 Hz e 45 dB em 4. do silêncio para o som.254 Fonoaudiologia Prática por via óssea através da Audiometria com Reforço Visual puderam ser obtidas em 83% das crianças de 7 a 20 meses em trabalho realizado por REIS (1996). 1993) e o tipo de resposta varia em função da idade da criança. 1993). Estudo realizado em crianças normais demonstrou que crianças de 6 a 13 meses . que normalmente é rica em entonação. A primeira resposta de localização. Observação das respostas a estímulos verbais: reação à voz. a criança responde tanto à voz materna quanto para a voz do examinador. a partir desta idade. a criança é colocada sentada no colo da mãe entre dois alto-falantes posicionados a 50 cm de seu pavilhão auricular. As crianças de 3 a 6 meses apresentam respostas de procura da fonte e localização . é possivel obter-se os níveis mínimos de resposta no qual a criança é capaz de detectar sons.

. conforme sugerido por AZEVEDO (1991). AZEVEDO. O procedimento de avaliação para pesquisa do reconhecimento de comandos verbais consiste na verificação da ocorrência do reconhecimento e do nível de comandos verbais reconhecido. Na avaliação de 65 crianças nascidas a termo e sem intercorrências de 9 a 13 meses de idade. tais como: “dá tchau! joga beijo! bate palma!” (HODGSON . Para tanto. 1995) encontra-se descrito na Tabela 11. Pesquisa do reconhecimento de comandos verbais A pesquisa do reconhecimento de comandos verbais pode ser realizada a partir de 9 meses de idade. a partir de 12 meses pode-se também verificar se a criança consegue reconhecer seu próprio nome. Entre 9 e 13 meses as crianças são capazes de reconhecer comandos verbais simples. dos níveis mais simples para os mais complexos: as crianças de 8 a 10 meses inibem suas atividades ao reconhecer a palavra “não” (COPLAN.5. a classificação de comandos verbais descrita por AZEVEDO (1991) pode ser utilizada (Tabela 11. T ABELA 11. Além disto. RIBEIRO.3% aos 10 meses.6%) conseguiram reconhecer comandos verbais Nível III. Das 65 crianças avaliadas. Na prática clínica tal reconhecimento ocorre entre 12 e 18 meses.4 – Apresentação das solicitações verbais utilizadas em nosso serviço em relação à faixa etária. 1996). 44 (67.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 255 apresentam níveis de detecção da voz de 30 a 35 dB NA (SOARES. Tal reconhecimento parece evoluir. 1993).7%) foram capazes de reconhecer comandos verbais Níveis I e II e 3 crianças (4.3% aos 12 meses. O resumo das respostas obtidas a estímulos verbais na avaliação de 65 crianças normais (AZEVEDO e cols. AZEVEDO. Níveis de solicitação I Exemplos de ordens verbais Dá tchau! Joga beijo! Bate palma! Cadê a chupeta? Cadê a mamãe? Cadê o sapato? Cadê o cabelo? Cadê a mão? Cadê o pé? Faixa etária (meses) 9 – 12 II 12 – 15 III 15 – 18 . 83. AZEVEDO. BOONE & PLANTE. AZEVEDO (1993) observou um aumento da ocorrência de reconhecimento com o aumento da idade da criança: 36%. 86. 1985. 1983. 1991. 1993). nas crianças de 9 meses.4).6% aos 11 meses e 92.

os autores passaram a não recomendar a aplicação das medidas de imitância acústica em crianças com idade inferior a 7 meses. 1985). apresentavam curvas timpanométricas normais. Curvas timpanométricas com picos em pressões positivas também foram obtidas em recém-nascidos (BARAJAS e cols. G ROOTHUIS e cols. com elevada ocorrência de curvas do tipo B nos primeiros . (1979) obtiveram boa correlação entre curvas timpanométricas e achados otoscópicos tanto em crianças acima de 7 meses quanto em crianças com idade inferior a 7 meses. observaram que 6 dos 7 neonatos de risco.48 a 1. BARAJAS e cols. 1975. Curvas timpanométricas com duplo pico têm sido observadas em 20 a 80% dos recém-nascidos. avaliando recém-nascidos de berçário comum e de risco. sendo que sua ocorrência diminui com o aumento da idade (KEITH. Por outro lado. A literatura a respeito do uso das medidas de imitância acústica em recémnascidos durante o primeiro semestre de vida é controvertida. 1973.5 – Respostas a estímulos verbais. Como encontraram curvas timpanométricas normais em crianças com líquido na orelha média confirmado por miningotomia.2 ml (KEITH. PARADISE e cols. ZARNOCH & BALKANY (1978). Os autores concluíram que a otoscopia foi mais efetiva na identificação de comprometimento de orelha média do que a timpanometria. (1976) observaram baixa correlação entre curvas timpanométricas e achados otoscópicos em crianças de idade inferior a 7 meses. 1981). KEITH. 1981).. Avaliação das condições da orelha média Para identificação das alterações da orelha média recomendase a aplicação das medidas da imitância acústica.. Os valores de compliância obtidos na avaliação de recémnascidos variam de 0.256 Fonoaudiologia Prática TABELA 11. SPRAGUE. Idade (meses) 0–3 3–6 6–9 09 – 13 13 – 18 Tipo de resposta Orientação ao som Atenção Procura ou localiza voz familiar Localiza a voz familiar e do examinador Reconhece comandos verbais Nível I Reconhece o nome Reconhece comandos verbais Níveis I e II Nível de detecção de voz em campo livre (dB) 50 – 60 40 – 50 30 – 40 20 – 30 20 – 00 6. com presença de secreção na orelha média confirmada por timpanocentese. 1973. KEITH. 1975. CAPELLINI (1996) observou baixa concordância entre curvas timpanométricas e achados otoscópicos em recém-nascidos. A validade da utilização da imitância acústica em crianças de até 7 meses de idade tem sido motivo de controvérsia. No Brasil.

A concordância entre os resultados foi de 97. tais como as otites médias. foram em parte superadas com a utilização do aparelho portátil HandtympTM. 1978). muito freqüentes nos primeiros anos de vida. . de 500 a 4. tais como a vedação e o ajuste do fone e da sonda na cabeça do neonato.000 Hz em 95 dB NPS.000 Hz). 1975. que possibilita rápida execução tanto da curva timpanométrica quanto da pesquisa do reflexo acústico (apenas a 95 dB NPS. Para validar o procedimento. foi possível a obtenção de curvas timpanométricas e a pesquisa de reflexo acústico em 98% das crianças de até 3 meses de idade nascidas a termo sem intercorrências e em 76% das crianças de até 3 meses nascidas pré-termo e atendidas em UTI neonatal. Desta forma. CARVALLO (1992) encontrou curvas timpanométricas tipo A e presença de reflexo acústico (70 a 110 dB) em 50 crianças de 0 a 8 meses de idade. outros estudos realizados no Brasil têm revelado ausência de reflexo acústico em recém-nascidos com um aumento da ocorrência do reflexo e diminuição dos níveis de reflexo com o aumento da idade (SANTOS. 1996). Estudos têm enfatizado a necessidade de se realizar timpanometria e pesquisa do reflexo acústico conjuntamente para se efetuar o diagnóstico (KEITH.6%. CARVALLO (1992) observou que a associação entre achados timpanométricos normais e presença de reflexo acústico (com sonda 226 Hz) seria um forte indicador de integridade do sistema tímpano-ossicular. utilizando-se do aparelho portátil HandtympTM . registro da curva timpanométrica e a presença ou ausência do reflexo acústico ipsilateral nas freqüência 500 Hz. CAPELLINI.000 Hz e 4. utilizando o HandtympTM e o procedimento convencional de medida da imitância acústica. nas avaliações audiológicas de neonatos e acompanhamento audiológico de crianças de alto risco da UNIFESP. diminuindo com o aumento da idade. A partir de 3 meses de idade todas as crianças puderam ser submetidas à avaliação das condições da orelha média através da imitância acústica. a identificação de comprometimento de orelha externa e/ou média é realizada através da otoscopia. Entretanto. principalmente em crianças de alto risco que necessitaram de ventilação mecânica prolongada (ZARNOCH & BALKANY. 1978). Tais procedimentos visam identificar alterações do sistema tímpano-ossicular. Por outro lado. 2. SCHWARTZ & SCHWARTZ. 1980. No Programa de Acompanhamento Multidisciplinar de Neonatos de Risco da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM). 42 crianças de 0 a 12 meses de idade foram avaliadas por diferentes examinadores. 1.000 Hz.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 257 meses de vida. As dificuldades para realização das medidas de imitância acústica em crianças muito pequenas. ipsilateral. A maior dificuldade na aplicação do procedimento em recém-nascidos pré-termo foi a vedação devido às reduzidas dimensões do meato acústico externo e a presença de líquido (vérnix) no conduto.

1995). TABELA 11.6 – Níveis de referência das respostas auditivas de crianças normais (AZEVEDO. eutróficas nascidas a termo sem intercorrências. com exame pediátrico e desenvolvimento normal (AZEVEDO. Faixa etária (meses) 0–3 Padrão de resposta esperado a sons instrumentais Sobressalto Atenção Atenção Procura da fonte Localização lateral (D/E) Localização lateral (D/E) Localização indireta para baixo e indireta para cima Localização lateral (D/E) Localização direta para baixo e indireta para cima Localização lateral (D/E) Localização direta para baixo e para cima Nível mínimo de resposta na ARV (tons puros dB NA) – Padrão de resposta Ocorrência do a estímulos verbais reflexo cocleopalpebral (100 dB NPS) Acalma-se com a voz da mãe Procura ou localiza a voz da mãe + 3–6 60 – 80 + 6–9 40 – 60 Localiza a voz da mãe e do examinador + 9 – 13 20 – 40 Reconhece comandos verbais Nível I + 13 – 18 20 Reconhece comandos verbais Níveis II / III + . em crianças ouvintes de 0 a 18 meses de idade. 1993. 1993). resumidos na Tabela 11.258 Fonoaudiologia Prática Novas pesquisas tornam-se necessárias para elucidar as questões sobre o uso das medidas de imitância acústica em neonatos e a correlação clínica entre achados otoscópicos e imitanciométricos. DIAGNÓSTICO AUDIOLÓGICO: CRITÉRIOS UTILIZADOS PARA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS A análise dos resultados é realizada a partir dos níveis de referência obtidos utilizando os procedimentos de avaliação audiológica descritos. 1991a.6.

000 Hz obtidos na audiometria com reforço visual e adequação à faixa etária da criança de acordo com os níveis de referência descritos na Tabela 11.sens.6. realizada a partir dos parâmetros descritos.sens. 5. 4. 7. Tipo de curva timpanométrica e ocorrência do reflexo acústico à 95 dB NPS ipsilateral verificados através do aparelho HandtympTM .6. possibilita levantar-se hipóteses diagnósticas quanto ao tipo de distúrbio auditivo e grau da perda auditiva (Quadro 11. Análise dos níveis mínimos de respostas a tons puros de 500 a 4. Estudo do desenvolvimento auditivo. 3.2 – Interpretação dos resultados da avaliação audiológica. 6. A interpretação dos resultados. moderada recrutante Disacusia n. Análise da qualidade da resposta a estímulos sonoros.6). listando os sinais sugestivos de alteração do processamento auditivo central. severo a profundo Alteração do processamento auditivo central Adequado Presente Alterado Presente Adequado Alterado (2 Ausente níveis ou mais acima do esperado) Inconsistência Presente de respostas Alterado Ausente Aumentado Alterado + sinais centrais Alterado Presente ou ausente . Padrões de resposta a estímulos sonoros e sua adequação à faixa etária da criança de acordo com critério de referência descrito na Tabela 11. Análise das respostas a sons verbais: reação à voz familiar e reconhecimento de comandos verbais de acordo com os níveis de referência estabelecidos para cada faixa etária (Tabela 11.2). 2. QUADRO 11. Ocorrência do reflexo cocleopalpebral a sons intensos (superiores a 90 dB NPS).Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 259 A interpretação dos resultados para estabelecimento das hipóteses diagnósticas é realizada através da análise dos seguintes parâmetros: 1. Padrão de resposta a sons instrumentais Adequado Nível mínimo Reação à voz de resposta natural para tons puros (ARV) Adequado Presente Reconhecimento de ordens Adequado Reflexo cocleopalpebral Presente Resultados do “Handtymp” Curvas n/s reflexos presentes Sugestivo de: Audição normal Adequado Alterado (um nível acima do esperado) Alterado (um nível acima do esperado) Presente Adequado Ausente Curvas planas Perda de reflexos grau leve a ausentes moderado condutiva Curvas n/s reflexos presentes Curvas n/s reflexos ausentes Curvas n/s reflexos ausentes ou aumentados Disacusia n.

AZEVEDO. Nos casos de alterações auditivas centrais. M.260 Fonoaudiologia Prática Aplicando-se o procedimento descrito neste capítulo. Para realização de um diagnóstico mais efetivo dos distúrbios da audição. A avaliação audiológica completa favoreceria o tipo diagnóstico e diagnóstico diferencial (Quadro 11. SUZUKI (1996) realizou um estudo comparativo entre avaliação comportamental e eletrofisiológica em 101 crianças de 1 mês a 3 anos e 11 meses de idade. ou seja. QUADRO 11. o ideal seria a realização de uma bateria completa de testes. Acta Awho. Asha. . – Avaliação e acompanhamento audiológico de neonatos de risco. sempre que houve suspeita de deficiência auditiva periférica. Imitância acústica nl alt nl nl Emissões otoacústicas nl alt alt nl BERA nl alt alt alt Comportamental nl alt alt alt Diagnóstico audiológico Normal Condutivo Sensorioneural (cóclea) Retrococlear Nervo Vias auditivas centrais Psíquico (autismo) Central Agnosia auditiva nl nl nl nl nl ou alt nl alt alt Leitura recomendada AMERICAN SPEECH – LANGUAGE – HEARING ASSOCIATION: Guidelines for the audiologic assessment of children from birth through 36 months of age. possibilitando uma indicação mais específica de terapia fonoaudiológica. 1991.3 – Avaliação audiológica na infância: diagnóstico diferencial.3). a Audiometria de Tronco Cerebral (nervo e vias auditivas no tronco cerebral) e Avaliação Comportamental (sistema auditivo como um todo). Além disto. 1991a. 10 (3):107-116. houve compatibilidade de 91.3% quanto ao grau da perda auditiva nos resultados de ambas as avaliações. analisando a compatibilidade em relação ao diagnóstico do tipo de distúrbio auditivo e do grau da perda. houve confirmação pela audiometria de tronco cerebral. incluindo as medidas de Emissões Otoacústicas (nível coclear). A autora observou total compatibilidade diagnóstica (100%) nos casos de deficiência auditiva periférica. 33(Suppl. F. a compatibilidade diagnóstica entre os dois tipos de avaliação foi de 72. 5):37-43.3%.

Singular Publishing Group.P. In: SCHOCHAT. pp. L.F.E. São Paulo. Pró-Fono Ed.. R. Pró-Fono. São Paulo. & CARVALLO. AZEVEDO.. 1996.M. VILANOVA. I. M.M. M. D. 1996. behavioral responses and brain stem audiometry.. R. F. 1(3):11-14. 1996. M. L. J. Lovise. Plexus. F.. São Paulo. M. Tese de Doutorado – Universidade Federal de São Paulo – EPM. – Medidas de Imitância Acústica em Crianças de Zero a Oito Meses de Idade. Tese de Mestrado – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. I. J. 1991. Vol. GOMES. 1996. FUKUDA. Tópicos em Fonoaudiologia. Tese de Doutorado – Universidade Federal de São Paulo. COSTA. Vol..C.L. G.L.L.C. Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco. In: MARCHEZAN.A. 1992.J. F. BOLLATI. Lovise. – Crianças Nascidas Pré-termo e de Baixo Peso: Estudo de Aspectos Auditivos e Lingüísticos. AZEVEDO. & RAMOS. J.. – Desenvolvimento Auditivo de Crianças Normais e de Alto Risco. R. TAPIA.J. M. Processamento Auditivo.P. E. S.. Audição: Tópicos Atuais. CHAPCHAP. 169-199. GOULART. S. 1993. AZEVEDO. . 1996. & MUSIEK. OLAIZOLA. – Audiometric study of the neonates: impedance audiometry. VILANOVA L.A. de 24 horas de Vida a 6 Meses de Idade: Estudo Comparativo. C.M. 34..F.N.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 261 AZEVEDO. I. Ed. Audiology. Lovise. M. 1992. São Paulo.F.C. VIEIRA. AZEVEDO. 1994. – Estruturação de um serviço de fonoaudiologia em berçário. – Avaliação subjetiva da audição no primeiro ano de vida. Tese de Mestrado – Universidade Federal de São Paulo – EPM. I. BASSETTO. F. A. – Medidas de Imitância Acústica em Crianças Nascidas a Termo e Pré-termo.F. & SAUNDERS.C.D. Tese de Mestrado – Universidade Federal de São Paulo – EPM. M.D. BAMFORD. 5(2):23-25. AZEVEDO.. F. BASSETTO. M. C. S. – Desenvolvimento Auditivo de Crianças Normais e de Alto Risco. Y.B. San Diego.A.. 1995. ALAMINOS. COSTA. I. 1987.. M.C. – Programa de prevenção e identificação precoce dos distúrbios da audição. GOMES. ALARCON.R. – Resposta de Orientação ao Som em Neonatos. pp. Ed. – Avaliação do processamento auditivo central: identificação de criança de risco para alterações de linguagem e do aprendizado durante o primeiro ano de vida. J.D. 447-462. II. C. In: LICHTIG. 20:41-52. São Paulo.. M. In: ANDRADE. PEREIRA. 1991b. – Managing central auditory processing disorders in children and youth. SANTOS. CHERMAK. Am. – Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATC) e das Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE) em Unidade Neonatal.. – entregue para publicação.F..A. In: ANDRADE. J. 269-280. Cap. 1(3):61-65. 1993. M. – Distúrbios da audição em crianças de risco para alteração do processamento auditivo central. CAPELLINI.M. C. E. A. pp. São Paulo. Vol. São Paulo. R. Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco. Audiology. São Paulo.. São Paulo. – Hearing Impairment Auditory Perception and Language Disability. M. 1993. – Avaliação do desenvolvimento da audição: considerações preliminares a respeito da resposta de orientação à fonte sonora em neonatos de 01 a 04 dias de vida.A. 1995. CARVALLO..C. BARAJAS. Temas Desenvolv.

D.R. KLEIN.G. – Newborn infants orient to sounds. 1975. G. & DOWNS. 1976... 67:281-292. 3ª ed. Williams & Wilkins. 1978. B.J.M. 28:265-272. 1973. p. In: HALFORD.H.L.. PEDROMÔNICO. Dev. Pró-Fono. J. Williams & Wilkins. M. Monografia de Especialização – Universidade Federal de São Paulo – EPM. PERISSINOTO. MUIR. C. Child. – Tympanometric detection of middle ear effusion in infants and young children. 101:376379.. MOORE..262 Fonoaudiologia Prática COSTA. – Estudo dos níveis mínimos de resposta para estímulo verbal. R. pp. J..P. Speech. – Middle ear function in neonates. REIS. PARADISE. BLUESTONE. Dis. – Audiometry localization in infants as a function of reinforcement conditions. AZEVEDO. AZEVEDO. D. 1993. O. Otolaryngol. 1977. M. – Visual reinforcement audiometry. Hearing in Children.. M. HODGSON. 1980. R. 4(2):9-16.. SPRAGUE. M. Tese de Mestrado – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. – Visual reinforcement of head-turn responses in infants under 12 months of age. – O estudo do fenômeno de habituação em bebês pré-termo de risco. NORTHERN. BESS. D. G. – Development of Auditory Behavior. J. C. LIDÉN. M. & FIELD.F. 1979. KEITH.. Baltimore. J. 42:328-334. & SCHWARTZ.C. E.. – Impedance audiometry with neonates. 1995. – Tympanometric and acoustic reflex studies in neonates.. Res. J.H. In: ______..G.M. 1996. New York.. Acta Otolaryngol. W. 1975. A. Grune & Stratton. 1985. 4:65-67. São Paulo. 1992. MOORE. 4ª ed. T.R. GENTILE. THOMPSON.R. M. M. J. 11(1):1-23. 1993. Pró-Fono. M.F.G. J. – Testing infants and young children. Speech. Handbook of Clinical Audiology. NIH. PINTO. SANTOS. 1991. Otolaryngol. S... 50(2):431-436. SUZUKI. ruído branco e tom puro em crianças de 5 a 22 meses de idade.A. 39. R. J. Baltimore. SOARES. SACALOSKI. Arch. GOLDSTEIN. São Paulo. 642-663.. Impedance Screening of Middle Ear Disease in Children ..L.. RIBEIRO. AZEVEDO.M. A. C. – Estudo do Reflexo Acústico Contralateral do Músculo Estapediano em Bebês de Doze Horas de Vida a Nove Meses de Idade. 1969. 40(1): 29-34. R. E. – A comparasion of tympanometry and acoustic reflex measurements for detecting middle ear effusion in infants below seven months of age.. BLUESTONE.P. M.F. WILSON. 1985. R. J.L. Dis. Hear.. L. WILEY. In: KATS. F. Pediatrics. R. 5:2528. & KANKKUNEN. G. W. – Audiometria com Reforço Visual por Via Óssea: Análise das Respostas de Crianças Normais de 7 a 20 Meses. 58:198-210.. M. SCHWARTZ. KEITH..M.. THOMPSON.D. Hear. . Arch. J. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH CONSENSUS STATEMENT – Early identification of hearing impairment in infant and young children...R. J. THOMPSON. SMITH. Hear.. C.. Anais do I Congresso Paulista dos Distúrbios da Comunicação Humana – Universidade Federal de São Paulo – EPM. – Roteiro de diagnóstico e acompanhamento do desenvolvimento de crianças de 0 a 36 meses de idade. T. Speech.

J. WRITE.R.D.O.. 1993.Avaliação Audiológica no Primeiro Ano de Vida 263 SUZUKI.R. BLUESTONE.. Impedance Screening of Middle Ear Disease in Children. K. Tese de Mestrado – Universidade Federal de São Paulo – EPM.. 14(1):18-29. VILANOVA. E.R.P. J..R.L...R. AZEVEDO.. ZARNOCH. VOHR. São Paulo. BEHRENS.M. – Identificação de alterações auditivas centrais em crianças de alto risco. 1995. L. 1996. B.J.F. Seminars in Hearing. S. 14(2):65-68. – Universal newborn hearing screening using transient evoked otoacoustic emissions: results of the Rhode Island Hearing Assessment Project. F. & BALKANY. T. C. M. GOULART. – Avaliação Audiológica Infantil: Estudo Comparativo entre Avaliação Comportamental e Eletrofisiológica.H.R. M. T. Grune & Stratton.. New York. KLEIN. SUZUKI. Acta AWHO. BESS. 1978. In: HALFORD. . M. ZANCHETTA.. – Tympanometric screening of normal and intensive care unit newborns: validity and reliability. A.C.

Deficiência Auditiva 1 .

psíquico e educacional da criança. adquire aspectos pluridimensionais. que não a determinante da deficiência. Os problemas da avaliação são ainda complicados pela presença associada de outras entidades patológicas. distúrbios do sistema nervoso central. As crianças com outras deficiências que não somente a auditiva. flexíveis o suficiente para se adequar às necessidades de cada criança e adaptadas à . oferecendo condições para o desenvolvimento de fala. Dadas as características próprias de cada criança. social. A detecção e identificação precoce da deficiência auditiva vai permitir um trabalho imediato. particularmente àquelas com problemas na área de comunicação. devem ser logo de início diferenciadas daquelas crianças cujo problema é unicamente relacionado à audição. linguagem. isto é. Muitas das técnicas empregadas na medida da audição em adultos não se aplicam às crianças. e que contribuem para a piora das condições de comunicação e interação com o examinador. atraso no desenvolvimento de linguagem e fala.Avaliação da Audição na Criança 265 12 Avaliação da Audição na Criança Katia Rabinovich INTRODUÇÃO A avaliação da audição na criança é uma área altamente especializada e um desafio à audiologia clínica. distúrbios psicológicos graves. como: deficiência mental. As técnicas utilizadas para avaliar a audição de uma criança devem ser simples e fáceis de se realizar.

1 – Índice de respostas comportamentais em crianças: estímulos e nível de respostas (NORTHERN & DOWNS. Baseando-se em todos estes aspectos.266 Fonoaudiologia Prática habilidade individual em responder aos estímulos apresentados pelo examinador. NORTHERN & DOWNS (1985) descreveram o desenvolvimento normal do comportamento auditivo em crianças de 13 a 24 meses da seguinte forma: TABELA 12. de linguagem e que poderão facilitar ou dificultar a testagem. a avaliação audiológica pode ser realizada de forma confiante para que se possa chegar a um diagnóstico mais corretamente possível (LOPES FILHO & RABINOVICH. Este capítulo tem como objetivo fornecer informações sobre os métodos mais utilizados para avaliar a audição de crianças a partir de 1 ano de idade até a idade escolar. Idade (meses) 13 – 16 Instrumentos Ruídos: dB NA 25 – 30 dB Tom puro dB NA 32 dB Fala dB NA 5 dB Respostas esperadas localização direta dos estímulos sonoros no plano lateral. 1994). acima e abaixo 16 – 21 25 dB 25 dB 5 dB 21 – 24 25 dB 25 dB 3 db . sempre tendo em mente a idade cronológica e mental. O processo de avaliação envolve vários aspectos do desenvolvimento neuropsicomotor. Também. de fala e linguagem. DESENVOLVIMENTO NORMAL DO COMPORTAMENTO AUDITIVO Antes do examinador iniciar a avaliação audiológica da criança é essencial que se tenha um bom conhecimento e experiência na observação das respostas comportamentais a estímulos sonoros apresentados em crianças com desenvolvimento normal da função auditiva. psicológico e fisiológico da criança. dos estados neurológico. nem sempre vão ser fáceis de ser realizados. de fala. 1985). e da prática e experiência do examinador. Deve-se criar um ambiente agradável com a criança. Os procedimentos descritos a seguir. É importante que o ambiente de testagem seja adequado. acima e abaixo localização direta dos estímulos sonoros no plano lateral. para que a obtenção das respostas seja possível. mental. sempre levando-se em consideração o nível de maturação da criança. pois tudo vai depender da criança. durante a avaliação deve-se observar o desenvolvimento motor. acima e abaixo localização direta dos estímulos sonoros no plano lateral. numa sala acusticamente tratada e que o examinador tenha um bom conhecimento do equipamento a ser utilizado.

. 1969. mudança na expressão facial e visual. (LOPES FILHO & RABINOVICH. Não adquire fala e linguagem segundo os padrões esperados. distorções). Não ri. risos. Desinteresse por ruídos provocados pela movimentação do berço.Avaliação da Audição na Criança 267 SUSPEITA DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA Todas as crianças que apresentarem os critérios de alto risco nos períodos pré. devem-se observar respostas reflexas (reflexo cocleopalpebral. 1974). • • • • • • • • • • Não atende a voz materna. THOMPSON & WEBER. choro. Não acorda com sons intensos. Foram observadas respostas de movimento de cabeça para sons de baixa intensidade em crianças. omissões. reação de Startle). THOMPSON & THOMPSON. Este tipo de avaliação tem característica mais qualitativa do que quantitativa. Durante a apresentação dos estímulos sonoros. Necessidade de aumentar volume do rádio ou televisão. mas os níveis de intensidade em que ocorre a resposta vão ser também influenciados pela idade da criança (HOVERSTEIN & MONCUR. para expressar suas necessidades e se comunicar com o meio. cessação da atividade corporal. Desatenção. 1972. representativos e/ou simbólicos. DE • • • AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA EM CRIANÇAS 30 MESES 13 A Audiometria de observação comportamental A avaliação da audição em crianças pequenas. sugere-se que sejam avaliadas auditivamente para identificação de possíveis comprometimentos auditivos. dependendo do grau da perda auditiva. Choro descontrolado. Alteração do sistema fonêmico-fonológico (trocas. Parada do balbucio quando há o aparecimento do feedback auditivo. Não movimenta a cabeça em direção à fonte sonora. na faixa etária entre 1 e 2 anos e meio de idade é realizada através da observação das respostas comportamentais evidentes aos estímulos sonoros. Não se alegra na hora das mamadas. Acentuado uso de gestos indicativos. procura e localização da fonte sonora. peri e pós-natal. e nas seguintes situações comportamentais descritas a seguir. etc. substituições. 1994).

A seguir serão analisados os procedimentos mais utilizados nesta faixa etária. habituação da resposta que contribui para elevação dos limiares e a idade da criança que está sendo testada.1) compatível com o desenvolvimento cronológico. . 2. outros (neurológico. Técnicas de condicionamento operante – reforço visual. bem-alimentada. pediátrico. atividade motora que inibe a resposta comportamental. FIGURA 12. se necessários. preocupação da criança em relação ao tempo de estímulo. 12. genético.268 Fonoaudiologia Prática O contato inicial com a criança é muito importante.) e uma boa experiência em observação de respostas comportamentais em crianças desta faixa etária. exame otorrinolaringológico e. A interpretação dos resultados devem ser baseados nos valores comparados com crianças de idade e desenvolvimentos normais.1 – Exemplo de brinquedos usados na audiometria de observação comportamental. Avaliação instrumental. THOMPSON & WEBER (1974) descreveram alguns fatores que influenciam as respostas comportamentais das crianças. Escolher o material lúdico (Fig. entre eles. Os examinadores devem ter conhecimento dos dados de anamnese. 4. O ambiente de testagem deve ser em uma sala acusticamente tratada. Reação à voz. devendo a testagem ser feita com a criança acordada. e que este não crie muita distração durante a avaliação. Procedimentos 1. Tudo isso será necessário para que haja um bom desenvolvimento do trabalho. e não ter muitos estímulos visuais espalhados pela sala para não dispersar a atenção da criança. etc. mental e motor da criança. limpa e sentada numa cadeira ou no colo da mãe (ou acompanhante). psicológico. Observação do reflexo cocleopalpebral. 3.

2) com características acústicas diferentes entre si. seleção de aparelhos auditivos e no trabalho de estimulação auditiva em crianças com deficiência auditiva. Avaliação instrumental Para avaliarmos crianças pequenas (entre 6 meses e 2 anos de idade).). concluindo que é possível prever quais as faixas de freqüências mais comprometidas. desde que estes sons não tenham um espectro muito amplo. acusticamente tratada. Em nosso trabalho realizado atualmente no Setor de Audiologia Clínica do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo utilizamos instrumentos musicais (Fig.2 – Instrumentos usados na avaliação instrumental. abrangem as mesmas faixas de freqüências e atingem as maiores intensidades aproximadamente nas mesmas áreas. crianças difíceis e/ou com outros comprometimentos. podemos utilizar sons não-calibrados (ambientais e instrumentais). DOWNS (1978) estabelece uma relação entre os limiares auditivos e os espectros dos sons apresentados na testagem de indivíduo. 12. em que não se consegue o condicionamento.Avaliação da Audição na Criança 269 1. isto é. . O uso de sons não-calibrados é um procedimento de fácil realização. pois não requer aparelhagem sofisticada. Este tipo de testagem também vai ajudar na avaliação auditiva. em que foram medidas suas faixas de freqüências e intensidades por um aparelho de medição sonora (decibelímetro) na própria sala de avaliação. Os instrumentos apresentam faixa de freqüência de banda muito larga quando comparados aos sons calibrados (tons puros e ruído de banda estreita – narrow band ). Têm sido indicados como estímulos sonoros muito eficientes na obtenção de respostas comportamentais (OLIVEIRA e cols. rápido e de baixo custo. Alguns destes sons têm características muito semelhantes. FIGURA 12. o que torna redundante o uso dos mesmos instrumentos na avaliação.

e gráficos (espectogramas) dos instrumentos utilizados no Setor de Audiologia da Santa Casa de São Paulo (Figs. Outro fator importante para que a obtenção dos resultados sejam confiáveis é tomar cuidado com as pistas visuais (movimentos do examinador e modificações de luminosidade). Para reduzir a possibilidade de respostas antecipadas. ganzá.3 – Avaliação instrumental em uma criança de 2 anos. que a repetição do estímulo FIGURA 12. será observada em qual intensidade a criança apresentará resposta (Fig. convém salientar. Também. castanhola. Começa-se a percurtir os instrumentos na intensidade mais fraca e progressivamente vai-se aumentando a intensidade. pratos e tambor. É importante estar atento às respostas comportamentais da criança (já mencionadas anteriormente). e identificar e controlar qualquer tendência a respostas impulsivas. 12.13). A intensidade mínima medida nestes instrumentos foi em torno de 60 dB NPS.4 – 12. táteis (deslocamentos de ar produzidos por alguns instrumentos) e olfativas (perfume do examinador). . reco-reco. A testagem se inicia pelos instrumentos de sons mais agudos variando até os de sons mais graves.270 Fonoaudiologia Prática Os instrumentos mais utilizados são: guizo.3). Para que a obtenção dessas respostas sejam confiáveis. agogô. Durante a variação de intensidade. 1994). clave-derumba. 12. e interferência dos pais. sino. abrangendo a mesma faixa de freqüência descrita anteriormente. pode provocar a inibição ou desinteresse da criança pelo som produzido (LOPES & RABINOVICH . deve-se realizar um intervalo entre um estímulo e outro. Segue adiante uma tabela com a faixa de freqüência e pico de maior intensidade. é necessário que haja sistematicidade nas mesmas.

000 1.2 – Instrumentos caracterizados quanto à faixa de freqüência e pico de maior intensidade. .250 5.000 10.Avaliação da Audição na Criança 271 TABELA 12. FIGURA 12.150 1.000 20.300 2.000 Freqüência em Hz Percussão forte Percussão forte FIGURA 12.300 20.250 2.500 – 3.6 – Espectograma do instrumento clave-de-rumba.000 – 3.000 Freqüência em Hz Percussão forte FIGURA 12.000 – 8.600 – 6.000 Percussão forte 10.150 4.250 2.000 20.250 1.000 600 – 800 125 – 250 dB NPS 80 90 95 80 85 90 90 95 105 110 Intensidade em dB 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1.4 – Espectograma do instrumento guizo.000 16.000 5.000 Freqüência em Hz 800 1.150 6.600 – 6.600 5.7 – Espectograma do instrumento recoreco.500 3.000 8.000 10.300 1. FIGURA 12.500 Intensidade em dB 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3. Instrumentos Guizo Sino Clave-de-rumba Reco-reco Castanhola Ganzá Agogô (campânula pequena) Agogô (campânula grande) Pratos Tambor Faixa de freqüência de maior intensidade (Hz) 10.150 8. Intensidade em dB 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1.250 – 5.5 – Espectograma do instrumento sino.000 8.000 20.000 Freqüência em Hz Intensidade em dB 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 800 1.000 2.000 – 12.000 – 5.

.250 2.000 1.000 20.300 12.000 20.12 – Espectograma do instrumento pratos.300 8.9 – Espectograma do instrumento agogô campânula pequena.000 Freqüência em Hz 800 1.500 Percussão forte 5.000 Freqüência em Hz 250 400 800 Percussão forte 6.000 Freqüência em Hz FIGURA 12.600 Percussão forte 6.000 20.000 8.600 6. FIGURA 12. FIGURA 12.11 – Espectograma do instrumento ganzá.000 20.500 Freqüência em Hz FIGURA 12.150 6.500 5.300 Percussão forte 16.000 Percussão forte 10. FIGURA 12.500 3.000 Freqüência em Hz FIGURA 12. Intensidade em dB 120 100 80 60 40 20 0 200 Intensidade em dB 120 100 80 60 40 20 0 125 400 800 Percussão forte 3.13 – Espectograma do instrumento tambor.272 Fonoaudiologia Prática Intensidade em dB 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Intensidade em dB 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 250 800 1. Intensidade em dB 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1.000 20.10 – Espectograma do instrumento agogô campânula grande.8 – Espectograma do instrumento castanhola.000 Freqüência em Hz Intensidade em dB 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 125 1.

A estimulação geralmente é feita com os instrumentos agogô. severas e profundas. 1964). 3.Avaliação da Audição na Criança 273 2. Além da obtenção da intensidade de reação à voz. se estas forem recrutantes. Observa-se RCP em crianças com audição normal ou com perdas auditivas até o nível moderado. • voz em intensidade sussurrada: • voz em fraca intensidade: • voz de fraca para média intensidade: • voz em média intensidade: • voz de média para forte intensidade: • voz em forte intensidade: em torno de 40 – 45 dB NA em torno de 50 – 55 dB NA em torno de 60 dB NA em torno de 65 – 70 dB NA em torno de 70 – 75 dB NA em torno de 80 – 85 dB NA . Observação do reflexo cocleopalpebral O reflexo cocleopalpebral (RCP) consiste no movimento de fechar e abrir rápido (piscada) os olhos (pálpebras) imediatamente após um estímulo sonoro de alta intensidade e curta duração. A presença do RCP é um dado muito significativo. os olhos devem estar parados e os músculos faciais relaxados. Reação à voz A avaliação é feita com o examinador atrás da criança. Durante a realização do RCP.3 – Intensidades em dB NA da voz. sendo chamada pelo nome. pratos e tambor percutidos em forte intensidade numa sala acusticamente tratada. e em que intensidade isto ocorre. É importante evitar a ocorrência simultânea de movimentação normal de pálpebras com o RCP. porém para se chegar a uma conclusão necessita-se a complementação com outros testes. TABELA 12. oferecendo um brinquedo ou fazendo alguma pergunta de seu interesse. Também observase a ausência de RCP em crianças com presença de líquido em orelha média. também se observa se a criança é capaz de compreender e obedecer ordens simples. A testagem da reação à voz é iniciada com voz sussurrada variando a intensidade até a criança reagir. não devendo ser testados quando a criança estiver chorando (M ILLER & POLISAR . O RCP estará ausente nas perdas auditivas moderadas não-recrutantes. ou se faz necessário o uso de gestos para se comunicar.

14). Após a associação dos estímulos sonoros e visuais.274 Fonoaudiologia Prática 4. O objetivo do teste é que a criança faça a associação entre um estímulo sonoro apresentado e o estímulo visual que é dado como reforço (Fig. lâmpadas coloridas. etc. Este fenômeno é chamado de “reflexo de orientação”.14 – Técnica de SUZUKI & OGIBA sendo realizada em uma criança de 2 anos de idade. 12. realiza-se em campo livre ou através do uso de fones. 1. filmes. . para avaliar a audição de crianças de 6 meses a 3 anos de idade. Esta técnica. fazendo-a procurar e localizar a fonte do estímulo. 2. FIGURA 12. 500. em 1960. os estímulos sonoros e visuais são apresentados simultaneamente para que a criança possa fazer a associação. Para obtenção dos limiares auditivos. baseia-se na apresentação simultânea de um estímulo sonoro e visual estranho à criança. Em campo livre.000 e 4. A testagem é feita numa sala acusticamente tratada. Através do uso de fones. obtêm-se os limiares auditivos das freqüências de 250.000. Técnicas de condicionamento operante – reforço visual A) CONDICIONAMENTO DO REFLEXO DE ORIENTAÇÃO (COR) Técnica de SUZUKI & OGIBA Esta técnica foi descrita por SUZUKI & OGIBA . coloca-se a criança entre dois alto-falantes para obtenção dos limiares auditivos da melhor orelha. com a criança sentada no colo da mãe (ou acompanhante) ou em uma cadeira. Como já foi descrito anteriormente. warble tone e os ruídos de banda estreita (narrow band). chamada de condicionamento do reflexo de orientação.000 Hz. e os estímulos visuais podem ser bonecos luminosos. Os estímulos sonoros para realizar o exame são os tons puros (contínuos ou modulados). os limiares auditivos são obtidos separadamente em cada orelha.

1976). Em 1975. O primeiro passo para compreensão é procurar a fonte sonora e associar ao examinador. dinamismo e paciência por parte do examinador são fundamentais para que a criança mantenha interesse nas atividades propostas e não disperse durante a testagem. Este procedimento foi estruturado para crianças difíceis de serem testadas e para aquelas com deficiência mental. sendo dado à criança toda vez que apresentar uma reação a um estímulo sonoro e também entre os intervalos destes estímulos. e cols. É dado um estímulo sonoro intenso e observa-se a mudança de expressão facial da criança. C) AUDIOMETRIA DE REFORÇO VISUAL VRA (Visual reinforcement audiometry) LIDÉN & KANKKUNEN (1969) basearam-se na técnica de SUZUKI & OGIBA. O comportamento reflexo foi classificado como o mais primitivo tipo de resposta. . etc. B) AUDIOMETRIA DE CONDICIONAMENTO OPERANTE COM REFORÇO REAL TROCA (Tangible reinforcement operant conditioned audiometry) Em 1968. mostrando resultados melhores do que com o uso de reforços visuais na obtenção dos limiares (MARTIN & COOMBES. modificando e propondo um método não-direcional. o examinador tenta interagir com a criança. aceitando quatro tipos diferentes de respostas à estimulação sonora: comportamento reflexo. distraindo-a com brinquedos compatíveis com o seu desenvolvimento. As crianças muito pequenas não associam o estímulo sonoro ao visual imediatamente. e é caracterizado como resposta de investigação. cereais. Deve-se estar atento a todas as respostas comportamentais da criança. orientação e respostas espontâneas. como se estivesse questionando (“O que é isso?”). A criança é instruída e treinada a apertar um botão de um equipamento em que fornece o reforço comestível cada vez que ouvir o estímulo sonoro.. É importante orientar a mãe (ou acompanhante) para não interferir no exame para que se possa obter as verdadeiras respostas da criança. encontrando sucesso na testagem com crianças a partir de 12 meses de idade em diante. FULTON. comidas. SPRADLIN e REID. vão aprendendo de forma gradual. sendo esta técnica realizada em campo livre. aplicaram esta técnica em 12 crianças pequenas entre 9 e 25 meses de idade. doces. A motivação.Avaliação da Audição na Criança 275 Durante a avaliação. Esse reforço real é representado por balas. O termo TROCA foi usado para referir um sistema de reforço real usado na avaliação auditiva. investigação. esta técnica foi elaborada por LLOYD.

Audiometria lúdica ou condicionada. 2. Usam-se brinquedos compatíveis com o desenvolvimento da criança para distrai-la. 1.000 Hz. A essência do VRA é reforçar uma resposta de observação comportamental (geralmente movimento de virar a cabeça) para sons de freqüência específica associados a estímulos visuais (M CCORMICK. ruído de banda estreita (narrow band) ou warble tone são os estímulos sonoros mais utilizados. imitação do estímulo sonoro. Os estímulos visuais são bonecos iluminados. etc. 1993). significa que a criança responde diretamente ao som ouvido através de procura da fonte sonora.276 Fonoaudiologia Prática Algumas crianças aprendem rapidamente. Técnica do peep-show. sorrisos. Uso de mascaramento. após o estímulo sonoro aparece o estímulo visual. 3. para crianças de 2 a 6 anos de idade. a criança tem de associar . A testagem é feita com a criança sentada no colo da mãe (ou acompanhante). Nem todas as crianças estão preparadas e são capazes de se submeterem às técnicas que serão descritas. iniciando a testagem com uma intensidade audível variando-a até chegar ao limiar. luzes coloridas. As freqüências geralmente usadas são de 250 a 4. baseando-se no princípio de condicionamento de Pavlov. Realiza-se em campo livre ou através do uso de fones. aponta com o dedo. 4. isto é. O examinador deve ser flexível e adequar uma técnica compatível com o caso a ser avaliado. Procedimentos 1. filme. utilizar procedimentos anteriormente descritos. e já movimentam a cabeça em direção ao estímulo. AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO DE 2 DE IDADE A 6 ANOS Nesta faixa etária começa a aprendizagem das técnicas de condicionamento. apenas treina-se a criança a responder o estímulo sonoro que aparece do mesmo lado do estímulo visual. sendo necessário. O procedimento não é explicado. Para obtenção das respostas desejadas. entre dois alto-falantes e numa sala acusticamente tratada. às vezes. etc. Tom puro (contínuos ou modulados). Técnica do peep-show DIX & HALLPIKE (1947) elaboraram esta técnica como exemplo de audiometria lúdica. A resposta espontânea é a mais altamente desenvolvida. sendo classificado como orientação reflexa. Testes de fala.

etc. Geralmente. sendo assim.15 – Exemplos de brinquedos para condicionamento na audiometria lúdica. RUSSO & SANTOS (1989) observaram bons resultados desta técnica com crianças portadoras de deficiência auditiva severa e com crianças com deficiência mental. Muitas crianças. que a criança considere divertido e interessante. são usados brinquedos de encaixe (Fig. 1.000. As respostas comportamentais têm que ser compatíveis com o desenvolvimento neuropsicomotor da criança. 2. Em algumas crianças o tempo de atenção é limitado. autorama. Nesta técnica.000 Hz. Os estímulos sonoros visuais mais utilizados são: luzes coloridas. 12.000. terá que apertar o botão para receber o reforço visual. A partir do momento em que a criança começar a responder adequadamente. muitas vezes. mas isso não impede que o examinador utilize sua criatividade para manter a atenção da criança. para que esta atividade tenha um significado mais concreto. Uma boa orientação e instrução do exame é dada à criança. filmes. . Geralmente. 4. associar estímulo sonoro ao visual. apenas o estímulo sonoro é dado. 500. 2. não estão aptas a responder aos estímulos sonoros através FIGURA 12. que mudar a atividade lúdica para que se possa finalizar a testagem.Avaliação da Audição na Criança 277 estímulos sonoros aos visuais. às vezes. Pode-se realizar a obtenção dos limiares auditivos através do uso de fones ou em campo livre. isto é. a criança é ensinada a apertar um botão diante da apresentação simultânea dos estímulos sonoros e visuais.15). bonecos animados. por exemplo. as freqüências mais utilizadas são as de 250. tendo-se. isto é. Audiometria lúdica ou condicionada A audiometria lúdica envolve a aprendizagem da criança em realizar um ato motor após a apresentação de um estímulo sonoro. através de uma estória. A audiometria deve ser realizada através de atividades lúdicas que motivem a criança durante a testagem.

sugere-se a audiometria condicionada (THORNE. sugere-se iniciar a testagem pelas freqüências mais graves (250 e 500 Hz). Este procedimento é realizado com o ato motor de levar o encaixe da orelha ao tabuleiro do jogo cada vez que ouvir o estímulo sonoro. isto é. . isto pode acontecer tanto por falta de interesse e/ou atenção. Em FIGURA 12. As freqüências utilizadas durante a avaliação vão depender da criança e de seu problema auditivo. até que ela tenha entendido a atividade. desse modo. o examinador executa a tarefa juntamente com a criança. Os limiares auditivos serão determinados somente quando a criança estiver condicionada. 1987. então. 1991).16 – Criança de 3 anos e 8 meses realizando a audiometria lúdica com fones e condicionamento com jogos de encaixes. Inicialmente. Nas crianças portadoras de deficiências auditivas severas e profundas. podendo ser pela vibração que será produzida no fone e a criança perceberá por pista tátil. Após a obtenção dos limiares. podendo a testagem ser em campo livre ou através do uso de fones. esteja condicionada a fazê-la sozinha. O tipo de testagem vai depender da aceitação da criança em relação à colocação dos fones. 1962). Iniciase. retestar as freqüências através da técnica ascendente. ou porque apresenta somente respostas nestas freqüências. até chegar ao limiar auditivo (técnica descendente). A partir dos 2 anos de idade as crianças já estão aptas a cooperar na testagem. a testagem com sons audíveis e progressivamente vai -se diminuindo a intensidade sonora de 10 em 10 dB. BELLMANN. tornando-se abstrato. por ser mais fácil perceber o estímulo sonoro. WILSON & RICHARDSON. porém vai depender da habilidade e paciência do examinador para que haja sucesso (HODGSON . pois a presença do tom puro isoladamente não tem um significado contextual.278 Fonoaudiologia Prática da tarefa de levantar a mão ou responder positivamente aos estímulos no microfone. 1985. Tomar muito cuidado com as respostas falsas ou assistemáticas que a criança apresentar. como porque necessita ser condicionada novamente.

DOWNS. Caso a criança não esteja muito cansada e disposta a continuar o exame.17 – Audiometria lúdica com fones através de condicionamento com encaixes (jogo “pula-pirata”) em uma criança de 3 anos portadora da síndrome de Treacher-Collins.000. nesse caso realizar apenas as freqüências de 250. 500. deve-se contar uma estória para que a atividade tenha um significado concreto. FIGURA 12. BELLMANN. sugerindo-se então. Como já foi mencionado. podendo o exame se tornar longo e cansativo.000 e 4. o exame deve ser interpretado de acordo com o caso e os dados obtidos. 1991). Uso de mascaramento O uso de mascaramento na audiometria de crianças é tão necessário quanto na audiometria de adultos e impede que a orelha não-testada responda pela orelha testada (HODGSON. às vezes. compreender e discriminar a fala (HODGSON. não se consegue usar o mascaramento. e com crianças maiores pode-se realizar o uso do ruído como nos adultos.000 Hz. a medida mais importante da audição de uma criança é a habilidade de ouvir. então realizamos as freqüências de 8. sendo assim. Em muitos casos. 1985). 1987. 2. Testes de fala Muitos autores relatam que do ponto de vista funcional. Com crianças pequenas.Avaliação da Audição na Criança 279 crianças com problema de orelha média deve-se ter em mente que também será necessário realizar os limiares de via óssea com mascaramento. 3. 1.000 Hz. 4. 1985. habilidade e paciência do examinador. tudo dependerá de como é a criança e a sua maturação e interesse pelas atividades propostas. ao se usar o ruído. e talvez também os limiares de via aérea com mascaramento. .

Os critérios de avaliação são os mesmos usados com os adultos. são apresentadas figuras em cartelas coloridas para a criança. ensina-se a criança a apontar ou pegar a figura que lhe é solicitada. Procedimentos a) Limiar de recepção da fala (LRF). podendo ser vocábulos trissilábicos ou polissilábicos. c) Índice de reconhecimento da fala (IRF ou discriminação auditiva). As palavras apresentadas devem ser altamente inteligíveis e de igual dificuldade entre si. pode-se realizar o LRF através de figuras (Fig. Se a criança não consegue repetir palavras ou recusa-se a colaborar nesta atividade. trissilábicos e polissilábicos e observa-se quais figuras a criança reconhece e consegue nomear.18).000 Hz). por exemplo.280 Fonoaudiologia Prática Os procedimentos para avaliar a audição de uma criança através dos testes de fala vão depender do nível de desenvolvimento de linguagem e fala apresentado pela criança. e então. determinar o nível de intensidade mais favorável para a realização do índice de reconhecimento da fala e no diagnóstico de deficiências auditivas funcionais ou psicogênicas (REDONDO & LOPES FILHO. do tipo e grau da perda auditiva. SPEAKS & JERGER (1965) incluem em suas pesquisas dos testes de fala. a) Limiar de recepção da fala Define-se LRF como a menor intensidade em que o indivíduo consegue repetir 50% dos estímulos verbais (palavras) que lhe são apresentadas. 12. de ordens simples e /ou de perguntas. O objetivo mais importante do LRF é a confirmação dos limiares tonais de via aérea da audiometria tonal nas freqüências de fala (250. materiais verbais como. vocábulos monossilábicos foneticamente balanceados. omissões. distorções fonêmico-fonológicas. A partir deste momento.000 e 2. 1. Também vai ajudar na seleção de aparelhos auditivos. palavras espondaicas. b) Limiar de detecção da fala (LDF). do comportamento na aceitação da atividade proposta e interação com o examinador. sentenças e discurso contínuo. desde que a criança consiga repetir as palavras e que seja possível entender sua fala. dissilábicos. compostas de vocábulos monossilábicos. são escolhidas as figuras que a criança reconheceu. mesmo que haja a ocorrência de trocas. O teste pode ser elaborado com palavras familiares e do vocabulário rotineiro da criança. Após este treinamento. No LRF através de figuras. vocábulos dissilábicos. 500. o teste iniciase apresentando quatro figuras de cada vez para a criança . 1994). sílabas sem sentido.

apontar.18 – Criança de 3 anos e 8 meses realizando LRF através de figuras. 1. b) Limiar de detecção da fala É realizado quando não se consegue obter o LRF. c) Índice de reconhecimento da fala No teste de reconhecimento de palavras são apresentadas uma lista de 25 palavras em cada orelha. Não esquecer de sempre monitorar o VU meter. podendo ser a viva voz ou em fita gravada.etc.000 Hz). As palavras dissilábicas e trissilábicas têm . O LDF pode ser estabelecido como procedimento semelhante à audiometria tonal condicionada. No LRF através de perguntas. Através de estímulos verbais (pápápá. pois a criança pode apresentar limitação de linguagem e fala. pés. “Onde você mora?”. mostrar a mãe.). dar “tchau”. popopo ou pipipi). a criança responde perguntas feitas pelo examinador. Os resultados do LRF são obtidos de 0 a 10 dB acima da média das freqüências de fala (250. 500. 500. olhos. como nos casos de deficiências auditivas mais graves e nas dificuldades de compreensão da fala. pegar ou nomear cada vez que ouvir o nome da figura. 2. por exemplo: “Qual é o seu nome?”. orelha. solicitada pelo examinador. a criança tem que responder a 50% do estímulos apresentados e que irão coincidir com o melhor limiar tonal de via aérea entre as freqüências de fala (250. O teste é realizado em uma intensidade audível e variando-se a intensidade até chegar ao limiar. etc. mãos.000 e 2.000 Hz) dos limiares tonais de via aérea. No LRF através de ordens simples. 1.000.Avaliação da Audição na Criança 281 FIGURA 12. solicita-se à criança mostrar as partes do corpo (cabelo. Quando a criança acertar a figura solicitada. “Quantos anos você tem?”. troca-se esta por outra figura. nariz.

A. O. J. Os critérios de seleção do material do IRF e LRF são diferentes entre si. O IRF tem grande importância em também identificar alterações ao nível de processamento auditivo central. 1969. Butterworth. 5ª ed. 3ª ed. Dis. C. 1987. .. & HALLPIKE. Med. HOVERSTEIN. DIX. Prentice-Hall. A. – Tests of hearing. São Paulo. Dis. M.R. 1975.. Speech Hear. 67:281-292. & RABINOVICH. Deve-se tomar alguns cuidados que possam afetar os resultados deste teste: • • • • • Nível da intensidade de apresentação. Br. & COOMBES. têm mais dificuldade em repetir as palavras. W. – Testing infants and young children. 1994. – Stimuli and intensity factors in testing infants. omissões. – Testing and screening of hearing. Os resultados são marcados em porcentagem de acertos das palavras (de 0 a 100%). G. HULL. – A tangibly reinforced speech reception threshold procedure for use with small children. P..R. 1969. LOPES FILHO. F. dependendo do grau de lesão. Pediatric Audiology.N. J. 1985. Fechamento (suplência). & MONCUR. MARTIN. 2:719. Williams & Wilkins.. GORZUCKI. W. Handbook of Clinical Audiology. Roca. 3. J. Tratado de Otorinolaringologia. 40:397. W. In: KERR. 12:687-702. Acta Oto-laryngologica. Inteligibilidade na apresentação das palavras. S. Speech Hear. G. In: OTACILIO & CAMPOS. HODGSON (1985) relata que crianças portadoras de deficiência auditiva congênita. 41:333-338. J. Res. Baltimore.G. – The peep show: a new technique for pure tone audiometry in young children. LIDÉN.. 1978. Speech Hear.. In: MARTIN. 1ª ed. F. Ruído competitivo. Pistas visuais (principalmente em crianças que têm habilidade em realizar a leitura orofacial). 1976. Vol. no IRF são usadas palavras com composição fonética que abrangem os sons da língua portuguesa. ScottBrown’s Otolaryngology. In: KATZ. HODGSON. FULTON. J. distorções e/ou substituições) e se estão relacionadas ao problema auditivo. – Visual reinforcement audiometry.N. • Monitoração do VU meter. S. – Hearing assessment with young children. HODGSON. & KANKKUNEN. Leitura recomendada BELLMAN. Apesar de ambos serem compostos por palavras familiares e do vocabulário da criança. R. 1947.282 Fonoaudiologia Prática mais significado contextual e permitem identificar as alterações ao nível do sistema fonêmico-fonológico (trocas. – Avaliação da audição na criança. J. K.

1962.. & SANTOS. of North Am. 1961. Otolaryngol. – Method for the measurement of speech identification. AZEVEDO. & RICHARDSON. M. – Conditioning children for pure-tone testing. – Responses of infants and young children to behavior observation audiometry (BOA). J. 39:140-147.A.T. T. M. J. – Response of infants and young children as a function of auditory stimuli and test methods. B..C.B.R. Dis. – Testes básicos da avaliação auditiva. Speech Hear. Clin. Speech Hear. J. NORTHERN. THOMPSON. 14:88-92. O. Res. PRIMUS. VIEIRA. THOMPSON. J. J. G. REDONDO. 27:84-85.A. J. Williams & Wilkins. C. T. SPEAKS. – Triagem auditiva com sons não calibrados.L. 15:699-707. Dis. 1991... 1995. Speech Hear. 28:539-547. H.P. & LOPES FILHO. AVILA. 3ª ed. Dis.. G. G. Baltimore. . THOMPSON. THORNE. MOORE. 1974.M. In:OTACILIO & CAMPOS. 1994. M. 1989. J. & THOMPSON. Speech Hear. Y. Roca. RUSSO.F.. 2ª ed. B. 74 :192-198. WILSON. 8:185-194.M. 1985. Speech Hear. Cortez.M. 24:285-297. W. & JERGER. M. Arch. I.. – Hearing in Children. M. São Paulo. B. M. 40(1):29-34.P.1975. Res.C. 4ª ed. 1965. 1993. THOMPSON. São Paulo. Whurr Plubishers Ltd.M. – Audiologia Infantil.. – Conditioned orientation reflex audiometry.M. Acta Awho. Speech Hear.Avaliação da Audição na Criança 283 McCORMICK... & OGIBA. M.A. & WEBER. – Pratical Aspects of Pediatric Audiology 0-5 Years. J. & THOMPSON.. – Auditory localization of infants as a function of reinforcement conditions. – Response strength of young children in operant audiometry. C.. SUZUKI. T. 1972. 1991. – Behavioral audiometry. detecção precoce da deficiência auditiva infantil. G. Tratado de Otorrinolaringologia.. OLIVEIRA.R. In: Otolaryngol. 1ª ed. M. Res. & DOWNS.

Deficiência Auditiva 1 .

Anamnese 285 Audiologia Educacional .

286 Fonoaudiologia Prática .

idade. Classicamente. I.P. 55-56) é muito pouco discutido. e ao início desses sintomas até a data presente. trazer de volta. H.M. recordar os fatos e eventos relacionados à doença e à pessoa doente. residência). • Hábitos de vida e condição sócio-econômica-cultural do paciente. a anamnese engloba: • Identificação do paciente (nome.A. À luz destes fatos. recorrências). • História clínica: levantamento geral e específico de aspectos relacionados à “doença” (datas. sexo. Diário. estado civil. = história pregressa da moléstia atual) diz respeito aos sintomas ou sensação subjetivas de anormalidade somática ou psíquica. • Queixa principal: (Q. recordar mnese = memória Ou seja. • Antecedentes pessoais e familiares. pp.Anamnese 287 13 Anamnese Cilmara Cristina A.D. profissão. cor. = queixa e duração. o profissional elabora as primeiras hipóteses e traça as diretrizes dos exames físicos e conduta terapêutica a seguir. . da Costa Levy Patrícia Simonetti O termo anamnese definido como “o relato dos padecimentos feito pelo doente à cordialidade inquisidora do médico” (MIGUEL TORGA. A palavra anamnese se origina do grego: ana = trazer de volta.

Perguntas por telefone. antes da primeira consulta também são muitas vezes utilizados porque poupam o tempo do entrevistado/ entrevistador no contato pessoal. cultural. quando e porquê o paciente ficou doente. A entrevista médica é um dos procedimentos diagnósticos que procuram respostas sobre como. a transferência e a contratransferência. as ansiedades e angústias. pois cumpre certos objetivos do processo diagnóstico. emocional de seus antecedentes familiares que será transformado a partir de suas experiências em vida. atuando segundo seu conhecimento”. As transformações provocadas por diferentes acontecimentos serão marcantes para a sua formação pessoal. não conseguimos descrever um “estado” de coisas. mas é muito relevante quando o profissional refere-se ao paciente pelo nome (e não pelo número ou parentesco como “mãe” ou “pai”) pois poderá se criar neste momento uma situação amigável e agradável. por exemplo. devem coincidir com os testes que ainda serão aplicados. Deve-se considerar o tempo de vínculo que o paciente estabelece com o psicólogo. cor. pode parecer banal aos olhos de quem lê. cada minuto . o diagnóstico e prognóstico. realizada geralmente na primeira consulta. A identificação do paciente. questionários escritos (quando muito longos). Este ser herda um patrimônio genético. e estabelece um relacionamento médico-paciente terapeuticamente eficaz. suas relações interpessoais. No campo da psicoterapia.288 Fonoaudiologia Prática Cada um destes itens anteriores tem grande importância para se compreender as primeiras informações que poderão contextualizar o paciente e sua queixa. sexo. a entrevista clínica inicial é vista como uma técnica. cada passo traz influência do meio no qual está inserido e mudanças pessoais ocorrerão sempre que houver relacionamento com o outro. CLARK (1994) coloca que “uma boa linha de trabalho para obtenção de informações sobre o histórico do paciente é uma entrevista aberta precedida de um questionário com perguntas diretas e auto-avaliação que deve ser preenchido pelo paciente antes da consulta”. Para ele. o estado civil indicará seus vínculos interpessoais e o endereço trará noções de distância e tempo percorrido. os aspectos patológicos. Toda essa procura de informações pode ser administrada de várias formas. profissão também auxiliam a investigação de possíveis doenças. Nada disso é estático. por exemplo. O indivíduo é um ser complexo que caminha conforme suas necessidades e anseios. onde este procura saber o que está acontecendo. Os critérios na interpretação da entrevista. sendo a mais tradicional a entrevista pessoal direta com o profissional. Dados como idade. a relação entrevistado/ entrevistador é que “delimita e determina o campo da entrevista”. BLEGER (1984) refere-se à entrevista como “fenômeno grupal que procura estudar o comportamento total do entrevistado durante toda a relação estabelecida com o entrevistador.

e suas necessidades emergenciais surgem com mais facilidade. Já na segunda. nada mais natural que transcorram perguntas e respostas. é o estudo de uma pessoa inserida no seu mundo. o paciente/pais discorrem sobre o “problema” com base nas informações que já possuem. forma de interação e vivência. FORMAS DE ENTREVISTA Pode-se conduzir a entrevista de forma diretiva e não diretiva. Obter dados sobre a etiologia. e portanto. incluindo sentimentos em relação a eles. o que já permite maior aproximação do profissional. comportamento verbal. A principal vantagem de se fazer perguntas numa anamnese é centrar a conversação no paciente. etc. uma anamnese é sempre uma investigação para melhor conhecimento do paciente. qualquer forma padronizada de perguntas ou qualquer modelo de questionário para coleta de dados de importância clínica está longe de ser o alvo deste capítulo. essas duas formas de entrevista podem e devem coexistir. há mudanças na forma. Na prática.Anamnese 289 que vivemos é um momento novo e fazemos isto de corpo e alma. as respostas objetivas vêm de perguntas também objetivas. De qualquer forma. Sendo assim. Desta maneira. Portanto. pois quando não há uma imposição seqüencial de questões ou tópicos. à colocação de sentimentos ou ponto de vista. Na primeira hipótese. a prioridade é a atenção oferecida ao paciente e não apenas ao problema ou à doença. Atrás de uma pergunta está o conhecimento teórico do profissional. Uma pergunta sempre induz ao diálogo e tem a finalidade de descobrir algo. Cabe ao profis-sional perceber o que é essencial entre informação. além de um momento que estabelece relação entre as partes. desenvolvimento cognitivo. células) respondendo assim de diferentes formas a diferentes estímulos internos e externos. orientação ou escuta. O paciente tem liberdade para expor seus problemas reais. músculos. sua família e os motivos que os levam a procurar ajuda profissional. seu estilo pessoal. mas não no conteúdo. para que se possa formular as primeiras hipóteses e assim investigá-las. Geralmente provoca uma resposta. sendo possível a condução da entrevista. o que leva também à reflexão. deixando o paciente ou pais à vontade para suas próprias colocações. expectativas. que se faz necessário para a compreensão das reações de seu corpo. A cada instante. deve fazer parte deste primeiro contato. O modo como essa pergunta é feita é que faz toda a diferença. Tentaremos aqui discorrer sobre a anamnese principalmente da criança deficiente auditiva. . tanto em nível de sentimentos como fisicamente (tecidos. na interpretação de suas respostas. o ser humano reestrutura o seu organismo. O estado emocional deste também pode influenciar na reação do paciente. No entanto. como o momento no qual conhecemos o paciente. pois são feitas questões mais amplas. não verbal.

São interativas e pressupõem atitudes neutras do terapeuta. existem quatro “tipos” de perguntas: lineares. As perguntas e respostas formuladas tornam possível a construção da imagem do paciente e sua família. porém sempre existe um “estado de fantasia” inconsciente (reconhecer a deficiência auditiva pode ser um momento doloroso para o indivíduo e o medo da destruição de sonhos e expectativas da mãe com relação a seu . onde o profissional se coloca como investigador e tenta determinar dados específicos. Exemplo: Quem fez? Onde? Quando? Por quê? • Quando faz perguntas circulares. pode interpretar de maneira errônea perguntas ou colocações. mas sim por dificuldades em lidar com sentimentos latentes e muitas vezes reprimidos. estratégicas. Saber ouvir. familiares e profissionais. circulares. vivências pessoais. pois o profissional sofre influência do meio. A interpretação da resposta é uma tarefa difícil. O paciente procura o profissional movido por expectativas de grau variável. Se uma determinada informação não coincide com a queixa inicial. Exemplo: O que o seu marido faz quando você tem o problema? • As perguntas estratégicas acabam influenciando o paciente/ família. uma vez que os diferentes tipos de perguntas. além da forma como são feitas. seria diferente sua atitude. O relacionamento entre profissional e o paciente é cheio de complexidades e perigos potenciais. detectar. procuram desencadear reflexões. Não se pode esquecer também que estando este paciente/ família sob efeito de um estresse emocional provocado por uma recente revelação diagnóstica. o profissional se comporta como explorador e preocupa-se com a ocorrência e conexão dos fatos. São perguntas diretivas com as quais geralmente se inicia a entrevista. O profissional é um professor e supõe a dinâmica familiar baseada numa hipótese já formulada.290 Fonoaudiologia Prática Segundo TOMM (1988). como seu próprio nome diz. minimizar ou negar a importância de um fato implica numa quebra ou na tentativa de aproximação deste paciente/família. mas as impressões verbais e não verbais devem tão-somente nos ajudar a compreender o problema. refletir sobre declarações abordadas de uma forma global faz-se necessário. • As perguntas lineares. reflexivas. caso seu filho não fosse surdo? É importante estar atento. qualquer reação negativa do paciente não deve ser interpretada como agressão ao profissional. Exemplo: Você olha diferente para seu filho quando ele quer se comunicar? • As perguntas reflexivas. sendo um poderoso instrumento no arsenal terapêutico. A empatia e sensibilidade são fundamentais neste momento de revelações. Exemplo: Numa situação de birra. o profissional é um guia e sua intenção é facilitar a comunicação das partes envolvidas. podem ter efeitos diversos na conversação conduzindo a entrevista para novos caminhos. Podem inibir e provocar uma ruptura na interação.

a maior preocupação é a busca de informação para completar um quadro onde a etiologia é desconhecida. sendo a entrevista uma das formas utilizadas para a coleta de dados. está-se trabalhando qualitativamente e principalmente saciando as necessidades de cada área especificamente consultada. “estas entrevistas não são conversações comuns. que nem sempre isto é possível mas. a cura ainda é uma fantasia alimentada pelo padrão de normalidade atribuído pela sociedade e. Vale ressaltar a importância de uma prévia leitura do material recebido. e abrir espaço e levantar questões sobre as emoções e informações contidas no discurso facilita o profissional a chegar o quanto antes à formação de hipóteses. CONTEÚDO DA ANAMNESE DA CRIANÇA DEFICIENTE AUDITIVA É fundamental conhecer não somente a história relacionada à queixa mas. Assim. neste sentido. pode haver ignorância no que se refere à habilitação ou reabilitação de indivíduos com limitações sensoriais.Anamnese 291 filho). e se o próximo tiver acesso a estes documentos deve ter em mente que dando continuidade ao trabalho do outro estará ganhando tempo e sobretudo a confiança do paciente. quando o for. . Sabe-se pois. No caso da deficiência auditiva. espera-se do profissional que entenda a “doença” e saiba como tratá-la levando em consideração o indivíduo. necessitando de um ambiente que o conforte e o respeite independentemente do trabalho terapêutico. Segundo TOMM (1988). e este indivíduo irá conviver com a deficiência auditiva. No enfoque metodológico-filosófico. Ou seja. já que são organizadas pelo desejo de aliviar o sofrimento e produzir a cura”. a cura seria voltar a escutar e como isto ainda não é possível em sua íntegra. É importante que a investigação do caso seja feita de forma qualitativa e não quantitativa. em casos onde o paciente tenha que passar por vários profissionais. LUDKE & ANDRÉ (1986) referem que “dentro de uma investigação qualitativa é possível analisar as experiências vividas através de entrevistas”. também quem são estas pessoas que chegam incluindo suas necessidades reais. Esta conduta. no caso de uma deficiência auditiva os familiares poderão encobrir alguns dados significativos por apresentarem ainda medo ou negação frente ao diagnóstico. o compromisso da investigação é com a descrição do fenômeno. no entanto. numa entrevista apenas de perguntas dirigidas e respostas curtas nada será obtido. Esta cura tão desejada implica em sentimentos ansiosos que interferem no relacionamento familiar. neste caso. Muitas vezes. ofusca nossa sensibilidade. No entanto. não ocorrerá. ou para caracterizar o paciente dentro de padrões pré-estabelecidos.

Facilitar a investigação de fatos que acompanham a história da criança contribui para a realização da avaliação e do trabalho terapêutico apropriado. Isto promoverá as primeiras hipóteses que implicarão nos encaminhamentos necessários. que propiciará a melhor forma de conduzir o trabalho. Escutar o que a família tem a dizer. A forma como chegou o diagnóstico da deficiência auditiva e. objetividade clínica e suas intenções”. pois o que valoriza o trabalho é a análise dos dados. dará mais dados de como está este . Este momento também procura trazer a família como parte da “equipe” e não simplesmente como fornecedora de informações sobre o desenvolvimento da criança. relatórios escolares (se houver). Cada um destes terá relação entre si para a compreensão dos fatos que não necessariamente devem seguir um padrão rígido. social e qualquer intercorrência em seu crescimento. Conhecer a história desta criança. O próximo passo será o de conhecer detalhadamente a criança. exames realizados ou outros atendimentos especializados. Solucionar dúvidas pendentes ao caso. possibilitando ao fonoaudiólogo a construção e descoberta dos fundamentos da prática clínica e que a relação pais-terapeuta seja construtiva. WEILER (1992) considera primordial que o processo terapêutico realmente aconteça a partir da primeira entrevista. é possível observar atitudes protetoras. A estratégia de cada fonoaudiólogo deverá ter caracterização própria que garanta o resultado almejado. emocional. Realizar um contrato de trabalho. ou de negação da doença. sem julgar ou atribuir valores ao conteúdo de suas verbalizações e sentimentos”. suas condições de nascimento e seu desenvolvimento até o momento dentro dos aspectos: físico. diante de um olhar clínico. intelectual. Os acompanhantes da criança trazem expectativas variadas para esta primeira entrevista e. Dar oportunidade para que a família fale. Os papéis já podem então ser definidos e suas responsabilidades também. A investigação neste momento deverá contar também com dados da história circunstancial. EHRLICH (1989) acredita que “este momento deva atingir um equilíbrio entre calor humano. contribuindo para a coleta qualitativa dos dados. Sendo este o primeiro contato com os familiares e com a criança deve-se dar atenção a alguns aspectos: • • • • • • Conhecer esta família. de que forma foi recebido. motor. Cita com máxima importância aspectos como: “capacidade do terapeuta aceitar os pais como demonstram ser.292 Fonoaudiologia Prática A atenção estará voltada principalmente à anamnese da criança deficiente auditiva.

portanto. É comum encontrar as seguintes frases ao perguntar sobre a queixa: “chamava a criança e não respondia”. Para isto é necessário adequar o vocabulário. Os diversos sentimentos serão amadurecidos quando forem experienciados. não sendo tão específico. As pessoas têm momentos diferentes e só conseguirão efetivamente construir bons resultados consigo mesmas e com seus filhos quando os dados estiverem acomodados. Novas nomenclaturas farão parte do vocabulário destes familiares e elas só serão pronunciadas de forma efetiva quando estiverem no devido lugar de seu raciocínio. Estas especulações deverão ser abordadas de forma profissional para que não pareçam uma invasão mas. informações apresentadas. toda esta bateria de testes continuará trazendo insegurança para estes familiares. sentimentos vivenciados e motivação alimentada. pelo contrário. poderá gerar angústias nos familiares no momento da devolutiva. “não acordava com barulho”. presença e outras exigências que se não firmadas implicarão no rendimento do trabalho. uma acomodação dos fatos.”.. horário. Encontramos muitas vezes situações onde o acompanhante justifica uma ausência de resposta da criança ao estímulo. O fonoaudiólogo deverá procurar um equilíbrio emocional versus profissional. . Assim. deverá investigar o caso solicitando exames e criando a imagem da criança com observações pertinentes. o que um clínico vê como simples transferência de informação pode ser um golpe verbal ao receptor”. As informações relacionadas à doença irão fazer sentido quando esclarecidas. Este. mas procurar ser o mais completo possível.. Estes e outros comentários mostram o quanto é importante um suporte à família não só no período da investigação. O trabalho de acomodação é aquele que acentua os dados também para os familiares. Estar aberto para colocações vindas desta família e escutar referências simples do cotidiano da criança que a diferenciam do “esperado” valorizam o conteúdo da entrevista.Anamnese 293 processo de aceitação e principalmente de compreensão do problema. só ouve quando quer. estas e outras falas são observações geradoras de conflitos que se alimentam de novas suspeitas até a procura de um profissional. “parece que está no mundo da lua. Sabe-se que o impacto do diagnóstico implica em uma série de preconceitos e que. M ARTIN (1994) coloca que “as pessoas não processam as informações novas na mesma velocidade e precisão. atribuindo sono ou fome e que talvez uma reavaliação traria melhores resultados. por sua vez. o que se espera em termos burocráticos. É importante neste contato firmar um contrato de compromisso: de que maneira será o trabalho com a criança. Muitas vezes é necessária a presença dos pais para realização dos exames e. ou seja. amadurecer os dados dependerá do momento de cada indivíduo.

R. ocorridos no mesmo período da febre: “um tombo da grade do berço. Realizada uma investigação aprofundada do caso. Diante deste novo dado. pois a queixa naquele momento era visível e se resolvera com medicamento. Evidentemente. APRESENTAÇÃO DE UM CASO M. encontrando-a chorando. O aparelho auditivo foi retirado e a criança vem apresentando uma melhora significativa e os pais a confiança desejada. A idade da criança na época do primeiro diagnóstico (1 ano e 9 meses) poderia levantar dúvidas e a própria doença causar dubiedade. forma de pagamento e a forma como desenvolverá seu trabalho (outros momentos com os pais. observações pertinentes e oportunidade para a família expor suas . Nada mais foi investigado. fatos que fizeram com que o pai realizasse uma série de imagens em vídeo da criança em situações rotineiras do tipo: aniversário da criança e da prima. novos exames foram realizados. Imediatamente os pais realizaram uma campanha para a compra do aparelho auditivo e em seguida vieram as terapias fonoaudiológicas. As observações da fonoaudióloga foram se somando a um questionamento constante com relação à “história da queixa da deficiência auditiva” e o próprio desenvolvimento da mesma. (4 anos) porque esta estava com febre muito alta. cenas de férias. quem solicita freqüência de trabalho com a criança e os princípios que caracterizam seu trabalho). Ainda que com certa timidez. duração. Os pais. os pais resolveram então assumir algumas dificuldades apresentadas pela filha: falava pouco e muitas vezes de modo enrolado (sic). reunindo as observações da terapeuta ao relato dos pais. procurou o pediatra da filha M. preço a ser cobrado. foi diagnosticada amigdalite aguda e após tratamento com antibiótico o quadro regrediu. o que foi exposto não se trata de uma cena comum. relataram outros fatos que os perturbavam.294 Fonoaudiologia Prática WEILER (1992) diz fundamental numa entrevista “definir suas condições de trabalho. Estes eram os medos que assombravam a mãe ao tentar aceitar a deficiência auditiva na rotina familiar.G. o pediatra encaminhou-a para o especialista que realizou uma série de exames diagnosticando uma deficiência auditiva sensorineural moderadamente severa bilateral. Foram necessárias investigação minuciosa. chegando assim a um novo diagnóstico: Dispraxia motora dos órgãos fonoarticulatórios. na tentativa de reunir dados e questionar sobre o diagnóstico. quando este chegava em casa. por sua vez. Neste meio tempo. e um pouco depois estava no colo de uma tia e sofreu um ataque de um cachorro (dogue alemão) e chorou sem voz”. A clareza dessas condições de trabalho são os limites existentes para o terapeuta e para os pais”. os pais mencionavam cenas do cotidiano quando a criança reagia mesmo sem o aparelho de amplificação ao barulho do molho de chaves do pai.

os pais geralmente guardam o enredo dos médicos esperando as descobertas dos mesmos como se fossem atos heróicos. a oportunidade para que os pais se posicionassem e disponibilidade para escutá-los. Anamnese v v Coleta de dados v Troca de informações v v v v Conhecimento adquirido Hipóteses diagnósticas Encaminhamentos necessários v v Acomodação dos fatos CONSIDERAÇÕES FINAIS Uma ocorrência sócio-patológica provoca instabilidade no sistema em que estiver inserida. A anamnese tem a função de levantar dados da história clínica. mas faltaram dos mesmos profissionais que solicitaram os exames e dos que os realizaram. relações pessoais e interpessoais. O primeiro deverá abster-se de tirar vantagens e v Profissional v v Vínculo v v Paciente v v v v v v v . contribuindo com informações e incentivos. O interesse voltado ao estudo da natureza e significado do que traz o paciente ao profissional deverá ocorrer através de uma troca entre ambos. Tudo a princípio parecia resolvido. A grande verdade. foram feitas várias avaliações por diferentes profissionais e mesmo assim 2 anos se passaram até se obter um novo diagnóstico. contudo. circunstancial.Anamnese 295 dúvidas. No caso citado anteriormente. Uma anamnese bem-feita objetivando as queixas tornará o trabalho mais efetivo e com menos chance de erros. Trabalhar com o paciente requer a inclusão de seus familiares como membros ativos no processo. é que diante de uma história relatada quase nunca se pensa em escutar o que vem por trás da queixa. observações pertinentes e anamnese buscando o conhecimento da história da criança.

Tese de Mestrado. Simon & Schuster Company. Circulares. Porto Alegre. Assim. Parte III. 617-630. 1984. Saber dosar este momento valoriza o conhecimento de ambas as partes.R. a troca fortalecer-se-á a cada novo encontro. F.G. K. J. Para garantir este contato. Ou. Leitura recomendada BLEGER.N. pp. . – Understanding. pp. – Psicologia da Conduta. – Conveying diagnostic information.H. Já o segundo deverá informar sobre sua queixa e conhecer seu problema. WEILER. 1989. – Entrevistamento interativo. como por exemplo. 1994. LUDKE. se faz necessária. sentirá a confiança necessária para se engajar no processo de reabilitação. J. – Anamnese da criança.E.D. Artes Médicas. MARTIN. Neste sentido. e o paciente.C. São Paulo. estabelecer um bom relacionamento levará a procedimentos posteriores bem-sucedidos. In: Effective Counseling in Audiology. – A primeira entrevista na clínica fonoaudiológica: um estudo preliminar. C. 1988. Por outro lado. 1986. EPU. Revista Family Process. 1992. 18-37. 3ª ed. Editora Manole. and maintaining relationships with patients in effective counseling. New Jersey Simon & Schuster Company. O profissional contará com informações qualitativas e cooperação para melhor conduzir seu trabalho. ambos terão pouco sucesso. São Paulo. a anamnese já é um momento terapêutico. In: Audiology. por sua vez. principalmente. M. Dentro destes objetivos. 38-61. ao obter informações do paciente. CLARK. deixando de lado observações comportamentais importantes. PUC. em serviços onde a burocracia é ainda maior e o preenchimento de vários papéis prejudique este envolvimento. M.C. New Jersey. M. In: Tratado de Audiologia Clínica. estar à disposição do paciente. & ANDRÉ. evitando assim situações. 1994. Lineares. building. – Pesquisa em Educação: Abordagens Qualitativas. Estratégicas ou Reflexivas. se houver qualquer intercorrência neste relacionamento que provoque uma quebra. a troca de olhares. pp. TOMM. Pretendendo Fazer Questões. EHRLICH.9. 1. pp.296 Fonoaudiologia Prática abusar do seu conhecimento pré-julgando. São Paulo. o profissional passe a falar apenas com o computador. e sim.A.

podemos nos maravilhar ao perceber que é através da linguagem que ela consegue organizar o seu universo. e acaba isolando-se do mundo que a rodeia por não compreender e não ser compreendida. ao nascer. Observando uma criança pequena em fase de aquisição de suas funções. onde haja suspeita ou confirmação de uma Deficiência Auditiva. pode tornar-se um indivíduo introvertido. O ouvido é o órgão que possibilita uma das nobres funções superiores do homem que é a comunicação. É essencial que a criança. tenha audição normal para a aquisição da fala durante seu desenvolvimento. compreender o outro. entender o mundo que a rodeia. transmitir e . A criança com deficiência auditiva. 1988). A integridade periférica e central do sistema auditivo é essencial para a aquisição da linguagem verbal e para seu desenvolvimento (ZARNOCK & NORTHERN.Importância do Diagnóstico Precoce na Deficiência Auditiva 297 14 Importância do Diagnóstico Precoce na Deficiência Auditiva Anna Maria Amaral Roslyng-Jensen INTRODUÇÃO Este capítulo tem como objetivo servir de guia de orientação para os profissionais da área de fonoaudiologia que têm contato com crianças e pais. Os deficientes auditivos e os profissionais que trabalham nesta área sabem da importância deste déficit sensorial no comportamento do indivíduo. pela impossibilidade de se comunicar. com problemas de origem nervosa.

tendo já passado daquela importante fase de maturação dos processos auditivos. O que é importante saber é que o deficiente auditivo quase sempre apresenta vestígios de audição (resíduos auditivos. são numerosas e complexas: . Portanto. bebês com perdas auditivas. audição residual). podem passar por uma ruptura similar que terá um impacto direto na aquisição normal da linguagem (NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH. Com a prótese. Deste modo. USA. Os 3 primeiros anos de vida são fundamentais para aquisição de fala e linguagem. Sabe-se que durante o desenvolvimento do sistema nervoso. Qual a eficácia da identificação precoce? Esta questão apresenta um desafio significativo para os profissionais de audiologia. com ou sem prótese. Mudanças históricas As variáveis que afetam a eficácia dos estudos em identificação precoce de perdas auditivas e o início de programas de reabilitação. 1993). de patologias de fala e linguagem e para a própria comunidade surda. ocorrerão alterações que dificilmente serão corrigidas mais tarde. especialmente para as freqüências graves. necessárias para a audição. todos os sistemas sensoriais. Um dos grandes problemas para este diagnóstico precoce da deficiência auditiva e a conseqüente estimulação auditiva precoce é que as crianças chegam aos Audiologistas e Fonoaudiólogos muitas vezes com idades de 3 a 6 anos. A primeira justificativa para a identificação precoce de deficiências auditivas está relacionada ao impacto desta na aquisição de fala e linguagem e no desenvolvimento sócio-emocional. também precoces. maturam ao mesmo tempo que o sistema motor e os processos mentais.298 Fonoaudiologia Prática abstrair pensamentos e sentimentos do outro. particularmente os portadores das assim chamadas neurossensoriais. As dificuldades que terá a criança com deficiência auditiva são múltiplas. se possível no primeiro ano de vida. o deficiente deverá passar por um processo de treinamento para compensar uma perda quantitativa e qualitativa de sua audição. que uma vez detectados precocemente poderão ser aproveitados com o uso de próteses auditivas. Estudos em animais mostram que a privação auditiva precoce interfere no desenvolvimento das estruturas neurais. deve ser iniciada precocemente. Além da falta de linguagem ou fala ou dificuldade no desenvolvimento. haverá dificuldades sociais e de escolarização desta criança. interagir no meio e adquirir conhecimento. tornando todo o processo de reabilitação mais difícil. Esta estimulação auditiva. se existe uma deficiência auditiva não corrigida na fase de maturação (compreendida entre 0 e 4 anos). especialmente as vias nervosas.

Estratégias de adaptação de próteses auditivas desenvolveram-se dramaticamente. sabe-se ainda que em nosso meio a vacina antirubéola não faz parte dos programas de vacinação oferecidos à população. pavilhão auricular. . O leitor pode aqui estranhar. 2. quando comentam-se mudanças quanto a etiologias. • Infecção grave na gestação: rubéola. citomegalovírus e toxoplasmose. 1995). sífilis. 7. Outras etiologias surgiram. 3. • Má-formação de crânio. 8. vastas mudanças nas modalidades de comunicação usadas na educação de crianças com perdas auditivas. assim como outras deficiências associadas. Aumento da incidência de múltiplas deficiências (YOSHINAGAITARO. Métodos atuais de screening Desde o advento do Diagnóstico Precoce até o presente momento. uma das causas de perdas auditivas em um número muito grande de crianças. Cabe então lembrar que a rubéola. herpes. acompanhadas ou não de outros sinais anormais no corpo. • Dificuldades no parto que tenham afetado a respiração do bebê. oferecida em conjunto com outras vacinas que nossas crianças brasileiras recebem. inferior a 1500 kg. desta forma a idade de identificação de perdas auditivas vem diminuindo desde então. pois drogas como crack usadas na gestação e o aumento de bebês prematuros que sobrevivem graças à tecnologia e ao conhecimento também causam problemas auditivos. Outros avanços como amplificadores de telefone. Porém. ainda. em países desenvolvidos. 6. com o advento da vacina em 1967. Instrumentos de avaliação usados para estudos do desenvolvimento infantil também se desenvolveram. A partir da década de 60 percebe-se um grande desenvolvimento da tecnologia de instrumentos de avaliação audiológica em crianças.Importância do Diagnóstico Precoce na Deficiência Auditiva 299 1. apenas a de meningite. assim como a meningite em crianças acima de 2 anos. a seguir: • História de caso de surdez congênita ou desde a infância na família. peri e pós-natais. • Baixo peso. gestacionais. deixou de ser. Mudanças e novos conhecimentos nas etiologias das perdas auditivas. os métodos utilizados em vários serviços e de acordo com os recursos disponíveis em cada comunidade são: 1º) Método baseado em critério de alto-risco – Nele se enquadram itens familiares. rosto. Retorno a programas de reabilitação centrados no lar e na relação pais/filho. sistemas de FM (Freqüência Modulada) e o uso de computadores levaram a mudanças nas propostas educacionais desde 1960. 4. Houve. 5.

meningite bacteriana). onde o nível sorológico requeira transfusão de sangue. Além dos dados anteriores citados. Os picos de ondas podem ser representados por algarismos romanos como sugeriram JEWETT & WILLISTON (1971). Os avanços tecnológicos e . conhecer bem as reações a sons típicos do recém-nascido (aspectos do desenvolvimento). • Filhos de mães dependentes de crack e/ou cocaína (JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING. O PEATC reflete atividade elétrica obtida durante os 10ms após a apresentação do estímulo auditivo. descreveram o complexo de 7 ondas ou picos. • Ápgar 0 – 4 no 1º minuto ou 0 – 6 no 5º minuto. passam no teste. 1994). Em 1970. por ser do tipo comportamental e os estímulos apresentados serem mais intensos. O PEATC também pode ser chamado de Audiometria de Respostas Elétricas de Tronco Cerebral ou BERA (Brainstem Evoked Responses Audiometry). perdem-se 50% de portadores de perdas auditivas. das crianças testadas. 2º) Audiometria de tronco cerebral – Quase todas as crianças nascidas com perdas auditivas congênitas. Crianças que preencham um ou mais itens deste roteiro têm direito a testes auditivos ao nascer e já em nosso meio. o PEATC ganhou dimensão diagnóstica que transcende a barreira interdisciplinar. crianças portadoras de perdas auditivas leves e moderadas. denominando-o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral (PEATC). devido às seguintes razões: • Hiperbilirrubinemia. em muitos Centros. • Estigmas ou outros achados associados a síndromes conhecidas onde se inclui perda auditiva neurossensorial e/ou condutiva. JEWETT e cols. Cerca de 50% dos recém-nascidos com perdas congênitas não se incluem em registros de alto risco. • Qualquer tipo de alteração neurológica ou infecção cerebral (por exemplo. são testadas. Na década de 80. perdas genéticas. 1994 – Position Statement). • Ventilação mecânica prolongada por 5 ou mais dias. incluindo mas não se limitando aos aminoglicosídeos usados em muitas e variadas infecções.300 Fonoaudiologia Prática • Hospitalização prolongada ou necessidade de permanecer em Unidades de Terapia Intensiva (por 2 ou mais dias após o nascimento). Porém. utilizando-se desta técnica (CHAPCHAP). e muitos berçários serem extremamente ruidosos (NORTHERN & HAYES. como portadoras de otite média. É sempre necessário testar os bebês em sono leve. • Uso de medicações ototóxicas. por exemplo. Nem sempre os profissionais que aplicam o teste são bem orientados e trabalham com bons recursos ambientais. poderiam ser detectadas no berçário.

As respostas obtidas são promediadas por meio de técnica específica que elimina os artefatos e soma as respostas. As respostas podem ser consideradas de campo distante. (1987) é muito importante e demonstrou de forma muito clara a normalidade das respostas de neonatos de diferentes idades gestacionais. Há mais de 15 anos o PEATC vem sendo recomendado para ser usado em unidades neonatais com o objetivo de detectar precocemente as alterações auditivas (SCHULMAN-GALAMBOS & G ALAMBOS.5ms. Segundo reuniões de especialistas (JOINT C OMMITTEE ON I NFANT HEARING ) realizadas em 1982. pois analisam o complexo de 5 a 7 ondas que ocorrem nos 10ms após a apresentação do estímulo. sendo observadas em forma de registro no monitor. o descrito por GORGA e cols. (1981) descreveram-na da seguinte forma: Onda I Onda II Onda III Onda IV Onda V Onda VI Onda VII Porção distal ao tronco cerebral do nervo auditivo Porção proximal ao tronco cerebral do nervo auditivo Núcleo coclear Complexo olivar superior Lemnisco lateral Colículo inferior Corpo geniculado medial Em adultos com audição normal as ondas podem ser observadas em intervalos de 1ms começando a partir de 1. pois os eletrodos estão colocados longe da origem de seus geradores. principalmente nos Estados Unidos. os artefatos e os PEATC. É também chamado de respostas de latências curtas e rápidas. 1979). Apesar de cada trabalho trazer sua contribuição à área.Importância do Diagnóstico Precoce na Deficiência Auditiva 301 o desenvolvimento em pesquisas tornaram o PEATC uma avaliação acessível. o PEATC vem mantendo a posição de ser a metodologia mais específica e sensível para a detecção precoce de alterações auditivas em neonatos. Essas respostas vão para um pré-amplificador e são filtradas e ampliadas em uma ordem de mil vezes. Desde então vem sendo amplamente utilizado nas UTIs neonatais. Existem muitos trabalhos descrevendo a utilização do PEATC em neonatos. 1991 e 1994. DEFINIÇÃO O PEATC é o registro das respostas elétricas desencadeadas por um estímulo sonoro ao longo da via auditiva até o tronco cerebral. Estudos em animais e intra-operatórios em humanos constataram que as ondas são geradas por uma ou mais estruturas ao longo da via auditiva . e MOLLER e cols. Os eletrodos de superfície captam o EEG. A classificação dos geradores pode variar entre os autores. com sucesso. .

em indivíduos que não colaboram na testagem do comportamento auditivo e no diagnóstico diferencial de problemas audiológicos e/ou neurológicos. Se a onda V do neonato testado estiver dentro desse padrão de normalidade (com margem de mais ou menos 1. Essa metodologia pode ser usada para avaliar os neonatos pertencentes ao grupo de risco para surdez podendo se estender a todos os demais. detectando perdas auditivas leves a profundas. do contrário é considerado que falhou. a maturidade neurológica do neonato. e a desvantagem de não se obter o registro das respostas com suas latências. Mais detalhes ver KILENY (1987) e PETERS (1986). O ALGO I apresenta a vantagem de ser rápido e pode ser usado por pessoa não especializada. podendo assim ocorrer a interpretação correta dos achados audiológicos dos pacientes que tiveram o exame realizado em qualquer centro. da sua porção periférica até o tronco cerebral. Esses padrões e parâmetros devem ser anexados aos relatórios e laudos dos exames. familiarizada com o aparelho e com o procedimento. avaliando. ao erro técnico ou de interpretação. Apesar do PEATC ser uma metodologia cujos parâmetros não estão padronizados. São portáteis. Foram testados 35 recém-nascidos com audição normal e suas respostas foram colocadas na caixa rígida do ALGO I (equipamento utilizado). o PEATC nos dá informação sobre a condução do estímulo apresentado. Sobre os limiares. na Flórida. (1985) demonstraram que o limiar eletrofisiológico em neonatos a termo (40s) era entre 10 e 25 dB NA. Além do aspecto auditivo. Na década de 90 surgiram aparelhos próprios para realizar a triagem auditiva em neonatos. É uma avaliação objetiva. à bateria. ao dessincronismo das fibras auditivas em decorrência de problema neurológico. musculares e ambientais). indicada para a avaliação da sensibilidade auditiva em neonatos. o exame se torna rápido e mais sensível. possuem sistema automático de rejeição de artefatos (elétricos. O PEATC é uma avaliação fidedigna desde que realizada por pessoa com treinamento adequado. como ocorre na triagem auditiva universal. eletrofisiológica. pelo tempo de latência de suas respostas. . MARLOWE (1993) utilizou-se deste aparelho para realizar a triagem auditiva universal em berçário. assim. enquanto em pré-termo (35s) era 40 dB NA. com o estabelecimento de normalidade e com experiência. unilaterais ou bilaterais. O PEATC alterado pode ser devido à patologia auditiva. não-invasiva. é muito importante que cada serviço tenha seu padrão de normalidade e parâmetros pré-determinados. fone de ouvido pequeno e transparente (possibilitando observar se o conduto auditivo externo está colabado) e detecção automática da presença ou ausência das respostas a 35 dB NA (passa x falha).5ms) é considerado que passou na triagem auditiva. avalia-se a integridade neural das vias auditivas. Se todas as variáveis estiverem controladas. LARY e cols.302 Fonoaudiologia Prática Desta forma.

5º) Diagnóstico na família – Sabe-se que 70% de crianças com perdas auditivas não são identificadas por meio a preocupações e suspeitas dos próprios pais. 1995). rápida e não-invasiva. sempre orientar quanto ao caminho para uma avaliação audiológica completa. em forma de eco. na maternidade do Hospital Israelita Albert Einstein.235 testes ( TABELA 14.000 nascimentos. Esse eco. mas não são procedimentos de screening. em São Paulo. ou emissões otoacústicas evocadas. 3º) Emissões otoacústicas evocadas (EOE) – É uma avaliação mais moderna. a energia sonora recebida através do ouvido externo. para minimizar a influência da imaturidade (CHAPCHAP. é aconselhável realizar a triagem auditiva próxima à alta hospitalar. colocado no conduto auditivo externo. 4º) Testes comportamentais – Como por exemplo. podem ser bastante confiáveis. num programa de triagem auditiva em recémnascidos.1% de respostas alteradas nos . no período de abril de 1988 a março de 1994. respectivamente.1). 1996). pode ser captado por um microfone. 27 apresentaram respostas alteradas na triagem auditiva. onde são testados todos os bebês considerados de risco para surdez. antes estimada em 1 para cada 1. a incidência de respostas alteradas foi de 2. aumentou drasticamente nos últimos anos. O ouvido interno (células ciliadas externas) de indivíduos com audição normal tem a capacidade de reemitir. acoplado a uma sonda. apresentando consistência a partir de 29s para intensidades fortes e diminuição de limiares a partir de 34s. A incidência da deficiência auditiva. Os profissionais que lidam com crianças devem ser ouvintes de pai e mãe que sabem quando algo está errado com seus filhos.4% no berçário de normais e UTI neonatal. usualmente só podem ser aplicados em crianças ao redor de 6 meses ou mais.237 recém-nascidos (RN). que também pode ser realizada no próprio berçário durante o sono natural. (1991) observou grande variabilidade na obtenção dos limiares entre neonatos normais e de alto risco. É preciso salientar que houve 1. EOE presente significa que o indivíduo apresenta limiares auditivos menores ou iguais a 30 dB NA (CHAPCHAP. audiometria de reforço visual. Não identifica e nem permite tratamento até depois de 1 ano de idade. sendo 22 da UTI neonatal (7 sem ARPS e 15 com ARPS) e 5 do berçário de normais com ARPS. foram feitos 1. Considerando os RN pertencentes ao grupo de risco para surdez. Essa metodologia avalia a via auditiva na sua porção pré-neural ou coclear. Dados mais atualizados.Importância do Diagnóstico Precoce na Deficiência Auditiva 303 HAFNER (1993) observou respostas a partir de 26s de IC.2 e 4. E nestes casos. Por existir muita variabilidade nas respostas dos neonatos pré-termos e na maioria das vezes trata-se de recém-nascidos com quadro clínico muito instável. Desses 1. CASTRO JR.

Desde o primeiro dia de vida estes dois indivíduos. verbaliza . então. qualidade da mesma estimulação. afetar habilidades de aprendizagem de crianças em que uma perda de 10 dB NA pode ser um handicap comparado com outras. confirmando a necessidade de avaliação audiológica dessa população. Marcas observáveis nos primeiros meses de vida na criança deficiente auditiva Um pequeno bebê. Com ARPS UTI neonatal Berçário de normais Total 343 230 573 Sem ARPS 664 * Total 1. e o intervalo entre diagnóstico e início de uma proposta de reabilitação não exceda outros 3 meses. Espera-se portanto para o ano 2000. Muitas variáveis estão presentes no processo de aprendizagem da criança: quantidade de estimulação da criança realizada pelos pais. nutre. que os programas de screening se tornem mais efetivos no mundo e que os diagnósticos sejam feitos até os 3 meses de idade. inteligência inata. idade do estabelecimento da perda auditiva. mãe e filho. condições de saúde física. Este ser é a mãe. sobrevive. RN da UTI neonatal. * Recém-nascidos testados devido à hiperbilirrubinemia isolada ou a pedido dos pais. pois há um ser saudável e amadurecido que cuida. a incidência de problemas auditivos é de 2. compatível com a encontrada na literatura (2 a 9%) (CHAPCHAP. 1991). ao nascer.304 Fonoaudiologia Prática Tabela 14. em que 25 dB NA de perda auditiva não serão um handicap (NORTHERN & DOWNS. porém sem ARPS. A mãe conversa.1 – Recém-nascidos testados no período de abril de 1988 a março de 1994.007 230 1. 1995). não analisados nessa apresentação. Tal definição reconhece que não pode ser possível colocar medidas específicas em handicaps em que resida a habilidade da criança para aprender. atende a suas necessidades até se tornar independente. Estas variáveis podem. O que se considera uma perda auditiva? Uma perda auditiva numa criança é qualquer grau de audição que reduza a inteligibilidade da mensagem falada a um grau de inadequação para interpretação apurada ou para aprendizagem.237 ARPS = Recém-nascido com algum fator de risco para surdez segundo JCNH. em geral.007).2% (22/1. A mãe natural ou aquela que irá criá-lo. Considerando apenas os RN pertencentes à UTI neonatal. fatores da personalidade da criança. e nível sócio-econômico. irão estabelecer um código próprio.

só tem a sensação de ter a mãe. quando vai se aproximando do bebê. dor. por terem a mãe só quando é possível vê-la. tornando-se mais e mais rico. neste período. A mãe vai agir da mesma maneira. Porém. o bebê necessita ouvir a voz materna. silábico até ao redor dos 12 meses. não tem a noção de que a mãe voltará. Aos 6 meses. 1993). É o início do uso do feedback acústico-articulatório que vai marcar o início do balbucio. A mãe identificando cada um destes sons atende o bebê. e sons da casa. Imagine um bebezinho que acorda. tem sono ou quando acorda. Este processo fantástico do desenvolvimento da criança ouvinte não vai ocorrer da mesma forma com a criança deficiente auditiva. pois sabe que ela vai e volta e percebe todas as marcas maternas sonoras pelo ambiente. está desconfortável. troca de fralda. E os relatos dos pais coincidem com os estudos que mostram que estes bebês. suas marcas no ambiente e sua voz. adormecer. Não antecipa a presença materna e quando esta se afasta. a mãe pode se afastar do quarto e o bebê se tranqüiliza. chora e murmura de forma distinta quando tem fome. Balbucio este que vai se diferenciando. este já se acalma e pára de chorar. sede e significa ainda aconchego e segurança. por ter compreendido a linguagem materna e pelo fato de se ouvir vai iniciar a produção de suas primeiras palavras. cada dia compreende mais e mais do que é dito por sua mãe e desta forma mãe/bebê irão construindo a linguagem no dia-a-dia. o bebê percebe que ouve sua própria voz. até gravada ou distorcida. que seu bebê ao nascer não ouve. contato com os primeiros brinquedos. etc. acordar. banho. o que ocorre já na segunda semana de vida (MAUK & B EHRNS. mesmo antes de vê-la. quando esta está no seu campo visual.Importância do Diagnóstico Precoce na Deficiência Auditiva 305 tudo o que faz com seu filho na rotina dos primeiros meses de vida: amamentação. que é um pré-requisito importante para o início da formação da identidade (DILORETTO). pois na maioria das vezes não sabe. de abandono precoce. Várias pesquisas foram feitas estudando-se o comportamento destas crianças deficientes auditivas. os bebês identificam e reconhecem a voz materna. O bebê por sua vez. Esta voz tem o poder de antecipar a presença materna. descoberta do ambiente. E este por não perceber os sons da mãe. saciar fome. tem prazer em produzir sons e ouvi-los. este ser tão pequeno. chora de fome e pelos sons produzidos pela mãe na casa e sua voz. São bebês classificados em dois grupos: os que choram . produz sons. têm uma sensação de descontinuidade materna e quando a mãe se ausenta. E. O bebê vai crescendo. para que este processo ocorra normalmente. tem dor. É uma criança que vai demorar um tempo maior para incorporar a “mãe interna”.

aquilo que ela faz melhor do que ninguém. o bebê absorve e aos poucos vai ser capaz de antecipar o que vai acontecer e consegue ficar mais tempo afastado da mãe sem angústia. este só tem validade se imediatamente tiver início o processo ou programa de reabilitação. O fato de aprender já está ligado à cognição. levando-a a entender que este é o caminho de um desenvolvimento e de diminuição na defasagem de seu bebê. quando o Diagnóstico de uma Deficiência Auditiva é feito pelo especialista. No ato de ser alimentado. acordar. É papel dos profissionais explicar à mãe que o bebê não vai responder a seus estímulos imediatamente. pois não há troca. não acorda com sons e quase não emite sons. é fundamental pensar em prevenção. Lembrar que é na repetição e verbalização constantes desta rotina que o bebê aprende seu dia e se organizar. Outra marca bastante visível e que os pais sempre percebem é a ausência ou pobreza do balbucio. E o primeiro passo. adormecer. como forma de ter a mãe mais vezes perto e os que se deprimem e dormem muito. À medida que os meses passam. da mãe que conversa com seu filho. E. É importante ouvi-los e mostrar os caminhos. quando comparado com crianças ouvintes de mesma idade cronológica. mas acumulando e armazenando o que recebe. Este fenômeno é claramente observável e é um forte indício para que o diagnóstico seja feito mais cedo e os pais possam ser devidamente orientados para que voz e marcas na casa se tornem mais intensas de modo que o bebê possa perceber e sentir a presença materna. que é a rotina da vida da criança pequena e sua mãe. Nesta fase descobre os brinquedos. Não há tempo a perder.306 Fonoaudiologia Prática muito. o bebê não responde como outros: pelo sorriso. que pode ser considerado preventivo é ajudar e encorajar à mãe para que recupere a atitude de mãe estimulante. estimulando e conversando com o bebê. . os primeiros que manipula enquanto está no berço. aos poucos dará sinais de compreender e ouvir. age como qualquer outra mãe. Gradativamente sem perceber vai parando de conversar com seu filho. Este algo errado é confirmado. Indo mais além. Surgem os brinquedos preferidos. a mãe vai notando que há algo de errado. ser trocado. Esclarecer de forma compreensível aos pais o que é compreender e ouvir dentro do contexto rico. quando se fala em Diagnóstico Precoce. Prevenção ligada à atitude materna. numa atmosfera onde tudo é explicado e verbalizado pela mãe. banhado. pois as raízes do que pode ser considerado pedagógico estão no início da vida. aqueles que o bebê conserva até para adormecer e carrega consigo onde vai. A mãe que tem um bebê deficiente auditivo e desconhece o fato nos primeiros meses de vida.

nos primeiros contatos. Pode parecer estranho para os profissionais da área de fonoaudiologia a importância de se conhecer o brincar e o brinquedo para a criança. causadas pela dificuldade na comunicação. .. neste processo. Este processo flui e neste estão os alicerces para um futuro melhor. aos poucos. E se bem instrumentada por profissionais. uma vez que estão relacionadas a problemas únicos de pessoas em particular e para desenvolver programas que poderão mais tarde ser efetivos do ponto de vista funcional no mundo ouvinte (BERG. Anos mais tarde. para ter acesso a essas deficiências.Importância do Diagnóstico Precoce na Deficiência Auditiva 307 Esta é uma etapa de extrema importância no desenvolvimento e tem que ocorrer natural ou terapeuticamente. identificar as deficiências educacionais e psicológicas que surgem em conseqüência da inabilidade auditiva. a mãe mesmo frente ao impacto da deficiência auditiva. o objeto lúdico (brinquedo) cumpre também o papel de auxiliar na construção dos códigos que não podem ser ouvidos. a falta de tudo isto constitui um mundo vazio.. 1970). “Uma palavra sem significado é um som vazio.” E citando os próprios pais: em mais de 50% dos casos. Com o brinquedo. na ausência da mãe. para concluir uma citação de VYGOTSKY (1934) que afirmou ser a unidade básica do pensamento verbal o significado de uma palavra. Assim sendo. O brinquedo e o brincar têm uma função e são pré-requisitos para que uma criança atinja outras etapas. essa mensagem se transforma: • o que torna os nossos filhos diferentes das outras crianças da mesma faixa etária é a defasagem no desenvolvimento da linguagem e inadequação social e educacional. a frase que comumente ouvimos possui a seguinte mensagem: • a deficiência auditiva é invisível e a prótese auditiva torna-a tão visível. Nosso papel como profissionais desta área Nossa meta como membros da área de Audiologia Educacional deve ser a de isolar os parâmetros da deficiência auditiva. o bebê organiza-se. Nesta primeira etapa. Os profissionais devem contribuir para a construção. para as crianças que não ouvem. Significado é um ato do pensamento semântico. A organização destas informações para a mãe possibilita que esta dupla mãe/filho construam um caminho de cumplicidade na compreensão da necessidade de cada um. vai agir com tranqüilidade. Esta é a razão de investir numa ampla formação na área de desenvolvimento infantil. atribuindo significado a essa ausência. CONCLUSÃO Cabe.

S. 4ª ed. mais além.P. São Paulo. seus sonhos por seu filho e. São Paulo. – Supervisor Clínico na Área de Desenvolvimento e Psiquiatria Infantil. W. A. Editora Lovise. – Universal Screening for Infant Hearing Impairment: Necessary. Thieme Medical Publishers. ROSLYNG-JENSEN. Para finalizar: “Qualquer coisa que façamos. ARNELLINI. J. In: BERG. é necessário ter em mente. 1993.. M. Vol.S. 1995.G. R. – Estudo Catamnéstico do Desenvolvimento Lingüístico e Emocional da Criança Deficiente Auditiva.S. F.P. que quando testamos e tratamos uma criança pequena com deficiência auditiva. 1995). pp.. 13-26.G. São as crianças e suas famílias que precisam viver com as conseqüências de nossas ações precoces” (ROSS MARK. P. – O foco da educação da criança deficiente auditiva. 1974-1979. 6. 171-183. & HAYES. 1994.. 1979. São Paulo. University of Colorado Medical Center. Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco.A. S. 1996. M. Temas de Pediatria nº 46 – Nestlé. Inc. & BEHRNS. pp. 1992). – Return to the Basic of Infant Screening. pp. Beneficial and Justifiable in Audiology Today. Grune & Straton. F. Baltimore. O. – Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATC) e das emissões otoacústicas evocadas (EOAE) em Unidade Neonatal.A. 564-567. Vol. Somos responsáveis pela preocupação e divulgação do que pode ser feito (ROSLYNG-J ENSEN. NORTHERN. DiLORETTO. Comparado com o da Criança Ouvinte.L.M. JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING – Position statement..308 Fonoaudiologia Prática Muito ainda tem que ser feito para que mais e mais crianças sejam diagnosticadas num período ideal. Leitura recomendada BERG. CHAPCHAP. CHAPCHAP. MARINO.A. D. In: Seminars in Hearing.M. – Conter – Histórico. MAUK. [Tese de Mestrado – Universidade Federal de São Paulo-EPM] . 1991. pp. OLIVEIRA. New York.D. – Hearing in Children. & DOWNS. nº 1.D.J. Audiology Today. NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH. U. J. Vol. diminuindo a defasagem de desenvolvimento entre crianças deficientes auditivas e ouvintes de mesma faixa etária. I. The Hard of Hearing Child. – Detecção Precoce da Deficiência Auditiva.. C. Sarvier Editora de Livros Médicos Ltda. C.D. & FLETCHER. May/June. nº 2. Denver. RN. VASCONCELLOS e OLIVEIRA – Diagnóstico precoce da deficiência auditiva na criança. o que fazemos tem um impacto que transcende tempo e lugar.L.A. DOWNS.T.M. W. 1995. NORTHERN. Department of Otolaringology. M. político e tecnológico associado com a identificação precoce de perdas auditivas. 6(6):1994. In: TURQUIN DE ANDRADE. 1-17. Williams and Wilkins. 1970. Ph. 14. In: SEGRE. M.J. nós também estamos lidando com os pais. 1990. New York. Ph..R. Serviço de Informação Científica.T. 1993.

M.L. New York. In: Seminars in Hearing. Tennessee. Vol. Decker Inc. Thième Medical Publishers.J. NORTHERN. VYGOTSKY. YOSHINAGA-ITARO.... In: BERSGRAVEL-THARPE.1-28. pp. Toronto. – Pensamento e Linguagem. – In: LASS. Livraria Martins Fontes Editora Ltda. ZARNOCK. p. Philadelphia. . Bill Wilberson Center Press.C. L. São Paulo. J. 1993.D. Handbook of Speech-Language Pathology and Audiology. 1076-1093. B. YODER.J. 1995.L. 1996. M. McREYNOLDS. 16. Cristina – Efficacy of early identification and early intervention. – Amplification for children: the process begins.N. V.J. L. E. & NORTHERN. 1988..Importância do Diagnóstico Precoce na Deficiência Auditiva 309 ROSS. Inc. S.. Amplification for Children with Auditory Deficits. Nashville.

Deficiência Auditiva 1 .

Desta forma. se contava apenas com outros sentidos. Seus objetivos incluem. bem como os gestuais. a amplificação e.Reabilitação Aural: a Clínica Fonoaudiológica e o Deficiente Auditivo 311 15 Reabilitação Aural: a Clínica Fonoaudiológica e o Deficiente Auditivo Clay Rienzo Balieiro Luisa Barzaghi Ficker INTRODUÇÃO Para melhor compreender a reabilitação aural na perspectiva da terapia fonoaudiológica. para muitos indivíduos. Convém lembrar que essas propostas datam de uma época em que ainda não se contava com a tecnologia para diagnóstico. o desenvolvimento da linguagem. A reabilitação da criança surda esteve tradicionalmente sob a responsabilidade da educação especial. atualmente. Surgem então os chamados métodos orais. na maior parte dos países. além do desenvolvimento acadêmico dos alunos com deficiência de audição. principalmente a visão para o acesso à linguagem oral. é interessante lembrar de sua origem na Educação Especial. anteriormente. o trabalho com . No passado. quer seja oral ou gestual. o implante coclear. na tentativa de organizar procedimentos pedagógicos que resultassem no aprendizado acadêmico. nem tampouco com recursos de amplificação do som. mais recentemente. alguns educadores fizeram propostas que tinham como finalidade ultrapassar em alguma medida a barreira da ausência ou precariedade da linguagem oral imposta pela surdez. possibilitam que a audição seja o canal principal para acessá-la. Se. religioso ou de outra natureza.

Por trás destas propostas. em função da faixa etária. pelo menos na língua de sua família. EWING (1963) e POLLACK (1985). A possibilidade de realização do diagnóstico da deficiência auditiva. Os avanços do conhecimento na área da audiologia vão sendo incorporados ao trabalho terapêutico e vêm corroborar com a possibilidade de desenvolvimento de linguagem oral para crianças com perdas de audição moderadas. . excepcionalmente. Foram desenvolvidas propostas de trabalho diferenciadas a partir da influência de autores como PERDONCINI (1963). porém. individualizada. especialmente no que se refere ao desenvolvimento da linguagem. Seu foco principal é o desenvolvimento da linguagem. seja em escolas/classes especiais ou. GUBERINA (1963). criou uma nova demanda que não era absorvida pela escola. onde o atendimento público previsto por lei. está a idéia de oferecer à criança surda as melhores oportunidades para desenvolver suas habilidades lingüísticas o mais completamente possível. O atendimento terapêutico fonoaudiológico de pessoas surdas vem nos últimos 30 anos ganhando seu espaço. em grande parte severas e mesmo profundas. desde que tenham acesso a um trabalho terapêutico apropriado a suas necessidades e possam fazer uso adequado de aparelho de amplificação sonora. a educação especial influenciou a clínica fonoaudiológica voltada para o surdo. com ênfase no uso da audição residual. mas colocavam na relação com o adulto. Isto também é verdadeiro para o nosso país. em sistema de integração em escolas regulares. Neste capítulo. esta vem se modificando ao longo dos últimos anos.312 Fonoaudiologia Prática o deficiente auditivo é desenvolvido pelo professor. de forma que possa vir a ser lingüisticamente competente. Os fundamentos da proposta de cada um desses autores baseiam-se no uso de amplificação sonora e na ênfase no uso da audição residual como forma de aumentar as possibilidades da criança surda de receber a maior quantidade de informações acústicas possíveis dos sons da língua. Estes autores se diferenciavam quanto à sua proposta terapêutica. vamos discutir uma proposta de trabalho fonoaudiológico. e passou a ser assumida pelo fonoaudiólogo. Sem dúvida. apontavam para uma abordagem menos formal. Além disso. se constitui da escolaridade para crianças a partir da faixa etária aproximada de 3 anos. uma vez que não se apoiavam em estruturas lingüísticas a serem ensinadas à criança surda. a partir da idéia de que crianças desenvolvem linguagem com maior facilidade quando envolvidas em situações do cotidiano. Quanto melhor a criança puder se utilizar das informações acústicas. maiores chances para o desenvolvimento de linguagem oral ela terá. em busca de seus próprios caminhos. a possibilidade da aquisição da linguagem. Esta foi inicialmente influenciada principalmente por EWING e POLLACK. voltado à população de surdos. que visa o desenvolvimento da linguagem oral. já na primeira infância.

A época em que a perda de audição foi adquirida. A discussão surdez. mas envolve questões de natureza extremamente complexa. o aproveitamento do resíduo auditivo acaba sendo determinado por todos esses fatores. A própria análise da perda auditiva e suas implicações do ponto de vista exclusivamente perceptual (quanto à percepção das características acústicas da fala) já é tarefa bastante complicada. por vezes. Ao contrário. também aparecem autores. características pessoais. O critério audiométrico não pode ser usado como indicador do uso da audição residual. Entretanto. as dificuldades enfrentadas pelo indivíduo surdo. Isto quer dizer que não se pode atribuir somente às características da perda auditiva a maneira como a criança vai se desenvolvendo. tampouco do desenvolvimento de linguagem. se sobrepõem ao quadro audiológico.Reabilitação Aural: a Clínica Fonoaudiológica e o Deficiente Auditivo 313 Quanto às crianças com pouco aproveitamento do resíduo auditivo. quando se tornou possível fazer as primeiras medidas audiométricas e surgiram os primeiros aparelhos de amplificação sonora eletrônicos. os quais. Definir surdez ou deficiência de audição não é tarefa simples: surdez. cujo discurso aponta o sinal como única possibilidade de linguagem para os surdos. Como no passado. os autores da área de Audiologia se utilizaram do termo deficiente auditivo na tentativa de diferenciar . sua identificação pela família. Mesmo contando-se com equipamentos para análises acústicas da fala e com aparelhos de amplificação sonora. Não é possível reduzir a criança às características de seu quadro audiológico. socialmente não se refere apenas a uma questão de níveis de perda auditiva. familiares e sócio-culturais são fatores que interagem com o quadro audiológico. Se a definição de surdez dependesse apenas do quadro audiológico. talvez esta questão já estivesse resolvida. deve-se estar constantemente atento às eventuais necessidades de encaminhamento para opções que privilegiem o uso de sinais. É por demais simplista atribuir a propostas de trabalho. posições radicais em favor de metodologias orais foram evidenciadas. atualmente. Isto não quer dizer que este não deva ser cuidadosamente investigado para o esclarecimento do diagnóstico e para contribuição na seleção de recursos tecnológicos e escolhas terapêuticas. Houve tempos em que se utilizava o termo surdo no sentido do que se conhece popularmente como surdo-mudo: pessoas cuja perda auditiva impediu o desenvolvimento de linguagem oral. principalmente a partir do recurso do implante coclear. Por volta dos anos 40. não é possível fazer uma predição do impacto da perda de audição sobre cada indivíduo. quer oral ou gestual (e todas as combinações que ao longo do tempo foram propostas). também é possível desenvolver um trabalho terapêutico com enfoque na linguagem oral. sociedade e linguagem. freqüentemente traz à tona a polêmica oralidade e gestualidade.

atendendo pessoas que apresentam diferentes tipos de alteração auditiva. Vamos nos lembrar das crianças com perdas moderadas. que intervém nas questões da linguagem. na tentativa de marcar uma posição com relação a métodos educacionais e reconhecimento da língua de sinais. têm tomado para si a tarefa de investir nas potencialidades desses indivíduos. Posteriormente. . Este processo se revela também. têm atuado mais diretamente com a pessoa deficiente auditiva. buscando seu desenvolvimento. o termo surdo. também pode ser visto como um direito da pessoa surda. que após um episódio de doença. no qual a língua de sinais seria a primeira língua. A surdez também tem suscitado interesse de lingüistas. sabemos como é variado este universo. ou deficiente auditivo. o acesso a determinados benefícios. Com certeza. por parte dos autores. vem sendo amplamente debatido na literatura. em buscar uma diferenciação das pessoas com perdas auditivas considerando o uso de sua audição residual com amplificação. o prognóstico ao nível da percepção auditiva da fala e do desenvolvimento acadêmico. deverá influenciar as propostas educacionais. embora exercendo diferentes papéis profissionais. Cabe apontar que. de um modo geral. Estaremos usando. A possibilidade de adoção de um sistema educacional bilíngüe para crianças surdas. referindo-nos à clínica fonoaudiológica. observamos uma preocupação. as comunidades de surdos se denominam Surdos com “S” maiúsculo. neste capítulo. neste texto. passam a não ouvir mais como antes. não existe um único rótulo que possa dar conta de referir situações tão particulares. como meningite. A partir de nossa atuação clínica. iremos discutir o processo terapêutico com a criança surda. das crianças que apresentam perdas progressivas e que ao longo de sua infância perdem gradativamente a audição. são os profissionais da área médica. portanto. A investigação sobre este tema também vem acontecendo em nosso país e. Em nossa realidade. sem dúvida. A Fonoaudiologia tem procurado discutir e definir sua área de atuação enquanto clínica. na qual terapeuta e criança percorrem um caminho singular. Mais recentemente.314 Fonoaudiologia Prática uma população anteriormente considerada homogênea do ponto de vista de suas habilidades auditivas. em relação à criança surda. seguramente. que advogam a visão deste enquanto minoria cultural e lingüística. ouvintes e falantes. Esta nomenclatura está vinculada à classificação das perdas auditivas quanto ao tipo e grau. das crianças mais velhas ou adultos. o que. da língua de sinais. poderá contribuir para o maior conhecimento da língua de sinais e do processo de aquisição de linguagem pelo surdo. Embora se reconheça a importância dos movimentos de valorização da cultura do surdo e. resultantes da amplificação e de propostas terapêuticas que visam a oralidade. quanto ao papel desta clínica. fonoaudiológica e educacional que. dos comprometimentos de ouvido médio. Fonoaudiólogos e pedagogos. de forma equivalente.

É conveniente observar que muitas crianças poderão não apresentar respostas auditivas numa avaliação inicial. não significa ausência de resíduo auditivo. Esta terminologia não define por si só o enquadramento. Também não traduz os pressupostos teóricos adotados por cada profissional na sua prática. cujos resultados da avaliação audiológica inicial apontavam para perdas auditivas profundas. Pode até mesmo se referir a propostas que se limitam a discutir procedimentos que visam treinar o sujeito naquilo que está privado pela patologia. além dos outros exames que compõem a bateria de testes audiológicos. em função de um enfoque terapêutico que esteja voltado também para os aspectos perceptuais auditivos. PROCESSO TERAPÊUTICO Diagnóstico Em se tratando de crianças muito pequenas. que o processo terapêutico seja iniciado o mais cedo possível. a natureza da perda auditiva da criança. Algumas crianças. quer este funcione apenas como um importante vínculo com o ambiente. irão melhor se configurando a partir do momento em que a detecção do som esteja garantida pelo uso de amplificação adequada. A observação das mudanças de comportamento da criança frente ao estímulo sonoro. iremos enfocar o processo terapêutico na sua singularidade e abordar alguns temas específicos. tanto pedagógicas quanto clínicas. A prática clínica mostra que experiências auditivas podem ser determinantes para que a criança volte sua atenção para o som. com e sem amplificação. é preciso ter em mente que os limiares audiométricos podem não ficar totalmente definidos a partir dos primeiros exames realizados. cujo conhecimento dá subsídios importantes para a nossa prática clínica. podem surpreender em relação ao aproveitamento do resíduo auditivo. é imprescindível. favorecendo o “e vir a dar atenção ao som”. cabendo aí propostas. É claro que o diagnóstico audiológico deve ser criterioso. Portanto. quebrando barreiras para a aproximação da família . auxilia na identificação dos resíduos auditivos presentes. É de extrema importância que elas sejam submetidas a avaliações eletrofisiológicas. ou melhor dizendo. que o conhecimento do comportamento auditivo pode ser complementado no processo terapêutico: terapia e uso de amplificação fazem parte do processo diagnóstico. o que.Reabilitação Aural: a Clínica Fonoaudiológica e o Deficiente Auditivo 315 Reabilitação Aural é o termo comumente utilizado na literatura sobre deficiência de audição e sugere procedimentos específicos para que os efeitos provocados pela deficiência de audição sejam minimizados. no entanto. no entanto. Poderiam ser necessárias inúmeras sessões de avaliação para se observar respostas auditivas de crianças muito pequenas. Neste sentido. Neste capítulo. suas possibilidades auditivas. é nossa opinião.

uma vez que dificuldades aparecem nessas situações. O aparelho de amplificação sonora pode passar a representar muito mais do que o auxílio auditivo imediato que ele possa oferecer à criança.316 Fonoaudiologia Prática com a criança. esta deve se basear em todos os dados provenientes dos exames realizados. Entretanto. mas. ou pelo menos minimizem. a partir do som amplificado. em processo de desenvolvimento de linguagem oral. até aspectos de ordem relacional. Quanto à escolha do aparelho de amplificação sonora. o aparelho poderá representar uma possibilidade de atingir a criança. vai permitir que esses conteúdos de caráter emocional sejam de alguma forma trazidos pela família e possam ir sendo reconhecidos pelo terapeuta. nos momentos iniciais de trabalho. Assim. gostaríamos de fazer algumas considerações a respeito de sua adaptação. uma vez que acreditamos que tal processo esteja extremamente relacionado à atitude da família frente à criança e frente à surdez. dentro do possível. a inclusão da adaptação do aparelho no processo terapêutico dá condições ao terapeuta tanto para intervir junto à família. que vão se constituindo numa fonte de informação importante para o desenvolvimento da linguagem oral. no sentido de ajudá-los em seus relacionamentos. apontados para a família. Isto se deve a fatores que vão desde as características da perda auditiva. ao mesmo tempo em que a relação da família com a criança e com a surdez vai se mostrando ao terapeuta. além da habilidade de integração de outras pistas sensoriais. Pode ser. mais tarde. Para outras famílias. Para algumas crianças. deverão ir sendo compreendidos pelo terapeuta e. um “não conformismo” com a condição de surdez e a busca de caminhos que modifiquem. O fato é que esses aspectos. quem sabe. quer possa contribuir para a detecção de aspectos acústicos da fala. essa condição. . quanto para “descobrir” o som com a criança. e mesmo outros. principalmente quando a criança é ainda muito pequena. a informação auditiva pode não ser a única ou a principal pista. da história e de observações dos comportamentos apresentados diante das experiências com amplificação. para uma determinada família. pode ter uma conotação que vai além do sensório. Portanto essa combinação – amplificação e terapia – pode auxiliar no esclarecimento do diagnóstico audiológico de uma criança muito pequena. a concretização da surdez através dele denunciada. Uso da amplificação Embora o tema seleção de aparelhos não seja assunto deste capítulo. Poderá encobrir também. Poderá. o significado do uso da audição. por outro lado. dar uma “ilusão de audição”. Isto pode interferir no processo de adaptação.

e sim. à medida que ela cresce. Embora esta medida seja de grande valia para que o terapeuta certifique-se de que a criança está recebendo a melhor amplificação possível. mas seus efeitos se relacionam a aspectos de ordem pessoal. É claro que proporcionar experiências auditivas para a criança é de fundamental importância para o processo de desenvolvimento das habilidades perceptuais. O objetivo é colocar dentro do campo dinâmico de audição da criança o maior número possível de informações acústicas da fala com o auxílio de amplificação. o que existe em termos de audição. nos parece bastante apropriado. confirmando que cada ser humano é único. Os estilos de apreender ou destacar os eventos que se tornam relevantes para cada criança. Entende-se por campo dinâmico de audição a área compreendida entre o limiar de detecção e o limiar de desconforto. determinada pela surdez. sobrepondo-se os limiares de detecção com amplificação ao espectro de fala. e também como vão estabelecendo seus relacionamentos e organizando o mundo ao seu redor. são extremamente particulares e. não a partir do que ela não ouve. não aquilo que falta.Reabilitação Aural: a Clínica Fonoaudiológica e o Deficiente Auditivo 317 Audiograma Na análise do audiograma deve-se levar em conta as características acústicas da fala em relação aos limiares auditivos da criança com amplificação. Outro tipo de análise pode ser feita. AUDIÇÃO COMO UM SENTIDO PRESENTE Em se tratando de crianças muito pequenas. ela não é o suficientemente sensível para fazer previsões exatas sobre as habilidades perceptuais auditivas que a criança irá desenvolver. Não há uma norma. Isto também se aplica ao uso do sentido da audição pela criança. Trata-se de olhar. e que tipo de ajustes devem ser feitos no sistema de amplificação. As diversidades encontradas no desenvolvimento de crianças com perda de audição estão de certo modo relacionadas aos efeitos da deficiência auditiva sobre elas. A partir disto. compreendê-los nas suas diferenças constitui-se numa questão bastante desafiadora para o terapeuta. que poderá ser utilizado por cada criança de maneira muito diversa. podemos fazer considerações sobre quais aspectos acústicos da fala são detectados. uma maneira de ser. O conceito de campo dinâmico de audição deve ser utilizado. O princípio proposto por LING (1989) de se analisar o audiograma da criança a partir das pistas acústicas disponíveis a ela e. Entretanto. é de fundamental importância tentar perceber o funcionamento de cada uma em particular. deve-se ressaltar que .

o que se evidencia pelo investimento na atenção auditiva da criança. determo-nos à conceituação de cada um desses subprocessos. Não cabe. neste capítulo. quanto tempo de trabalho fonoaudiológico. que se traduz muito mais pelo conhecimento que o terapeuta tem em relação à percepção auditiva e ao percurso de cada criança no desenvolvimento de suas habilidades auditivas. O aspecto a ser destacado é a relação dialógica estabelecida entre terapeuta e criança. identificação. permite que a criança se volte para o som e. pelas características audiológicas. discriminação. estará impedida de discriminar fonemas cuja energia acústica se concentra nas . 1982) serão acompanhados cuidadosamente pelo terapeuta. principalmente durante a época da adaptação do aparelho. que será delineado. junto com o terapeuta. chegue a partilhar seus significados. em parte. o som só terá sentido para a criança se fizer parte de uma situação que poderá se repetir com variações por conta da imaginação de ambos. Obviamente. Se considerarmos a fluidez da informação auditiva e a flutuação da atenção da criança. A nosso ver. na qual se introduz a dimensão sonora. que deverá estar afinado com o que se pode esperar de cada criança. A idéia é enfocar o jogo na sua totalidade. como detecção. não detecte sons agudos mesmo com amplificação. O sentido do som vai sendo modificado à medida que a criança percebe a sua presença em outros contextos. não pode ser separado do processo de desenvolvimento de linguagem e estarão sendo observadas pelo terapeuta. tanto características pessoais. e não o som como um fato em si. uma criança que. enquanto for prazerosa. tendo em mente. onde ouvir faz parte da interação. a princípio. o domínio dessas habilidades perceptuais. localização da fonte sonora. fica mais clara a necessidade de se oferecer muitas oportunidades para que o contínuo sonoro da fala vá sendo segmentado. É claro que todos os subprocessos do processamento perceptual auditivo. Cabe aqui esclarecer que. pode ser determinante que terapeuta e criança envolvam-se num jogo intencional de alerta para o som de forma que esta dimensão vá sendo ludicamente negociada. Algumas crianças podem requerer atenção especial e estratégias específicas para o desenvolvimento dessas habilidades. grande ênfase é dada ao uso da audição. A situação terapêutica permeada por um jogo. memória auditiva e figura-fundo (BOOTHROYD.318 Fonoaudiologia Prática este é um processo particular. Quando das primeiras experiências da criança com amplificação. do que pelo uso de estratégias de “treinamento auditivo” baseadas em etapas estanques a serem alcançadas. por exemplo. No trabalho terapêutico. situar o que queremos dizer com acompanhamento do desenvolvimento do processamento perceptual auditivo. mas sim.

e que as informações visuais da fala. Isto também se aplica ao controle da qualidade do som amplificado e da carga das baterias. poderá vir a discriminar palavras usando outros recursos que vão sendo descobertos a partir do conhecimento da língua. devemos lembrar que problemas de ouvido médio. a distância entre os interlocutores pode ser controlada pelo terapeuta e. . para o domínio da linguagem oral. o que pode acarretar maior prejuízo de seus limiares de detecção. O processo terapêutico está voltado basicamente para o desenvolvimento de linguagem. porém cercado de cuidados que visam minimizar a privação auditiva. Portanto. tão comuns na infância. por exemplo. faz parte desta clínica. cuidados rotineiros devem ser tomados em relação ao aparelho de amplificação sonora. na situação escolar. que vise identificar estas alterações. poderão contribuir. que podem favorecer muito o “ouvir” em situações nas quais a relação sinal/ruído desfavorável dificilmente poderia ser modificada. A criança que tem uma perda de audição do tipo neurossensorial também está sujeita a episódios desta natureza. passa a incorporá-las na prática terapêutica com crianças surdas. distância entre terapeuta e criança e ruído de fundo devem ser observados durante o trabalho. portanto. A sala de terapia deve ser silenciosa e mobiliada de forma a aumentar as superfícies de absorção do som. embora nenhuma sofisticação exagerada neste sentido se faça necessária. Além disso. É óbvio que o acúmulo de cerúmen também deve ser evitado por interferir na audição e na amplificação. sobremaneira. deve ser feito um controle médico e audiológico freqüente. Claro está que há um limite auditivo. favorecendo a percepção auditiva. Ainda. Entretanto. no sentido de favorecer a utilização da audição. A fonoaudiologia na sua atividade clínica se apropria de algumas técnicas que tiveram suas origens em diferentes métodos de reabilitação e. Entretanto. A atenção em relação ao ambiente acústico. para garantir que a criança tenha as melhores oportunidades de acesso ao som. a distância entre o professor e os alunos e o ruído ambiental podem interferir na recepção do som de fala pela criança com deficiência de audição mesmo com amplificação. desconhecido a priori . Na situação terapêutica. e conduto auditivo externo e a higiene devem ser constantes. A verificação da adequação dos moldes quanto à adaptação no pavilhão auricular. evitando a reverberação que interfere na percepção auditiva da fala.Reabilitação Aural: a Clínica Fonoaudiológica e o Deficiente Auditivo 319 freqüências altas. Este tipo de equipamento move eletronicamente o sinal de fala para uma distância muita próxima da criança. não se constitui num problema. podem provocar déficits auditivos de natureza condutiva. Reverberação. Esse problema pode ser contornado com o uso de aparelhos de amplificação com transmissão por freqüência modulada.

num outro momento. ainda não suspeitada pela família. tem seu mecanismo auditivo totalmente formado. Também não é incomum que façam associações entre o “não ouvir e o não falar” com dificuldades de ordem intelectual. se inicialmente um ruído do ambiente faz a criança interromper o seu choro. filhas de pais surdos fluentes em língua de sinais. mais particularmente. são filhas de pais ouvintes. as mais diferentes representações de surdez podem ser esperadas. será provavelmente a voz da mãe que. Experiências essas que não são puramente auditivas. agora surda. Um bebê portador de uma deficiência auditiva. com um interloculor competente na língua de sinais. e poderá detectar todos os sons que sejam audíveis para o ser humano. a voz da mãe. poderá de alguma maneira influenciar no desenvolvimento da linguagem. é preciso que esta os experiencie em diferentes situações. ou teve muito pouca experiência com pessoas surdas. Entretanto. referências a “algo de diferente” no comportamento de seu bebê sem. vai sendo revestido de significados. os efeitos da privação sensorial não se fazem sentir de maneira tão forte. Na literatura sobre reabilitação aural. devido principalmente. Estas crianças apresentarão alterações de linguagem e requerem intervenção terapêutica. A maior parte das crianças surdas. pode significar para a última. quando falam dos primeiros meses de vida da criança. como um dos objetos do mundo. Para que estes sons e. a privação sensorial. quando nasce. mesmo que não esteja permeando as relações da mãe e criança. As experiências com o som vão tendo lugar e este. o papel dos pais é bastante valorizado e encontramos autores que sugerem orientações específicas a serem dadas aos . às diferenças de “status” lingüístico (MEADOW. Com certeza. É claro que a representação que os pais fazem de sua criança. sejam identificados pela criança. 1981). uma vez que não implicará num déficit de linguagem. poderá interagir de forma comunicativa independentemente da falta do sentido auditivo.320 Fonoaudiologia Prática AUDIÇÃO E LINGUAGEM Um bebê. pela audição. no entanto. pode inclusive antecipar sua presença. Assim. A maioria dessas famílias não teve. desde o nascimento. poderá acalmá-la. ter conseguido identificar a deficiência de audição. diferença de oportunidades quanto ao conhecimento do mundo e aquisição de linguagem. Assim sendo. mas são acompanhadas das sensações advindas de seus primeiros relacionamentos. o maior impacto da deficiência de audição recai sobre filhos de pais ouvintes. também não fizeram reflexões aprofundadas sobre a natureza do desenvolvimento da linguagem e podem fazer hipóteses equivocadas sobre a relação deste com a perda de audição. No caso de crianças surdas. Na sua maioria. aproximadamente 95%. já que interagem. É comum encontrar no relato de mães. já que.

uma vez que o estigma da incapacidade lingüística do surdo interfere em suas relações com o outro. ou mesmo de estudantes. as diferenças individuais. Assim. .Reabilitação Aural: a Clínica Fonoaudiológica e o Deficiente Auditivo 321 pais na tentativa de “adequar” o discurso destes. O esquema de atendimento fonoaudiológico mais freqüente (duas sessões individuais semanais). não nos cabe. nas quais flexibilidade tem sido a tônica. Ao contrário disto. 1996). temos procurado criar outras opções. porém. devese considerar também as oportunidades restritas de interlocução. Também não é incomum ocorrer dificuldade em interagir com a criança a partir de outros referenciais que não a fala e podem ficar paralisados ao supor que. sugerir aos pais formas de interagir com a criança. não podemos partir do pressuposto que as famílias têm uma mesma representação de surdez e. ROSS. podemos perceber em suas atitudes os efeitos que esta provoca sobre eles: muitas vezes demonstram idéias confusas em relação às possibilidades ou não possibilidades da criança compreender e ser compreendida. por vezes. para a maioria dos casos. desconsiderar. LING. Apesar de reconhecermos que a família deve ser considerada no processo terapêutico. por isso. o adulto se dirige à criança desconsiderando a privação sensorial ou o próprio desenvolvimento. as dificuldades na aquisição de linguagem pela criança surda não podem ser atribuídas apenas ao déficit sensorial. 1978. 1994 apud ESTABROOKS. algumas vezes. embora. quanto às diferentes formas de atendimento fonoaudiológico propostas para a criança deficiente auditiva. portanto. que estão entrando em contato recentemente com a surdez e com a criança surda. A patologia de linguagem encontrada nos quadros de deficiência auditiva não pode ser compreendida somente sob o prisma da privação sensorial. por não escutar. 1989. Crianças aprendem a linguagem mais facilmente quando estão envolvidas ativamente em interações descontraídas. a criança é incapaz de compreender a situação a partir da interação não verbal. ESTABROOKS. a priori. não reste dúvida de que esta é o seu determinante. TERAPIA Passaremos a discutir o processo terapêutico. significativas com pais e educadores dedicados (KRETSCHMER & KRETSCHEMER. procurar atuar ao nível de suas necessidades. A partir da observação de jovens pais. Assim. seja proporcionado esclarecimentos de natureza técnica até identificando sinais que refletem seus sentimentos diante do filho surdo. limita a ação do terapeuta junto à criança deficiente auditiva e. visando favorecer o desenvolvimento da linguagem da criança. 1990. A representação que os pais fazem a respeito da criança surda e como esta interfere na interação é sempre algo desconhecido e que poderá ser clareado e modificado a partir do processo terapêutico.

a presença dos pais na sala de terapia. vai avançando no desenvolvimento de linguagem e suas capacidades vão sendo reconhecidas pela família. sempre que o terapeuta julgar conveniente. no caso terapeuta-criança. o momento terapêutico inicial privilegia o reconhecimento. no primeiro e até no segundo ano de vida. pode ser necessária. A situação de atendimento individual (criança-fonoaudiólogo) favorece uma “cumplicidade” entre eles. de acordo com a melhor tecnologia disponível. o convívio com outros pais e seus filhos deficientes auditivos. Tem sido “terapêutico” para a maioria das famílias. A partir de uma visão de aquisição de linguagem que pressupõe que esta se dá na interação com o outro. A família vai descobrindo. a presença dos pais na sala de atendimento pode-se constituir numa oportunidade de conhecimento da criança na sua relação com a família. Sua efetividade é avaliada de forma constante e. visando: o processo de aquisição de linguagem oral. de que é a construção da linguagem e o aprimoramento de sua forma que estão em jogo. . as diferentes implicações da surdez. Na verdade. com a própria criança e com outros profissionais. número de sessões ou mesmo parcerias com outras crianças. no início do atendimento fonoaudiológico. no sentido de iniciar a interação. inclusive suas relações com a escolaridade. tanto para o terapeuta como para a criança. propiciada pelo atendimento individual. Não queremos dizer com isto que o papel da família esteja minimizado ou seus conflitos resolvidos. pelos pais. Isto porque não nos parece adequado interferir no processo de separação do bebê de sua mãe. no início do atendimento. Há flexibilidade nos arranjos no que se refere a tempo de atendimento. junto às crianças e suas famílias. a atenção do terapeuta passa a se concentrar mais no atendimento da criança. a aquisição da leitura e escrita.322 Fonoaudiologia Prática Nossa experiência tem demonstrado que a proposta terapêutica acaba sendo construída para e com cada criança. ou seja. de sua criança como um interlocutor em potencial. quando a criança é ainda muito pequena. A relação “um a um”. através do relacionamento com seu próprio filho e com outras crianças deficientes auditivas e seu pais. Além disso. tem sido a opção privilegiada. À medida que a criança. Qualquer uma das formas de atendimento que iremos discutir tem como pressuposto básico a necessidade de intervenção do fonoaudiólogo. tanto em encontros casuais quanto através de trabalhos especialmente a eles direcionados. é claro que. a inteligibilidade de fala. tem sido vista por nós como condição. Entretanto. apesar de suas limitações. no sentido da descoberta um do outro. no que se refere à explicitação. novas possibilidades são discutidas com a família. a utilização da audição residual para a percepção de padrões de fala a partir do uso de aparelhos de amplificação sonora.

No mais. cada vez mais espaço dentro da proposta terapêutica. No que tange à tecnologia em aparelhos de amplificação sonora. A preocupação com a leitura e escrita começa desde cedo e vai ganhando. a terapia fonoaudiológica em pequenos grupos tem permitido dinâmicas favoráveis para o desenvolvimento da linguagem. embora este ocorra na maioria das vezes e durante o maior tempo. a forma pela qual elas interagem tanto com os objetos. Por outro lado. por mais aperfeiçoada que esta venha a ser. . outros arranjos. Nossa experiência tem mostrado o quão interessante tem sido agrupar crianças no trabalho fonoaudiológico. A leitura vai se tornando uma grande aliada na aquisição da linguagem. é a partir das vivências e experiências com os sons do mundo. o que certamente torna o processo terapêutico com cada uma delas. como o percurso terapêutico tem sido bastante longo e muitas crianças deficientes auditivas freqüentam atendimento fonoaudiológico até atingirem a vida adulta. especialmente os de sua língua que a audição residual da criança poderá vir a ser um sentido funcional e ter papel no desenvolvimento da linguagem. o convívio entre crianças deficientes auditivas. terá sempre apenas a função de colocar o som ao “alcance do indivíduo”. o momento requer uma troca de informações muito grande entre terapeuta e família acerca das modificações no comportamento da criança com os diferentes modelos de aparelhos testados. descrevê-lo de forma genérica. Além disso. à medida que a criança se desenvolve. Quando a criança inicia um trabalho fonoaudiológico. Precisam ser discutidas questões referentes ao manuseio e manutenção. é nessa época. O trabalho de linguagem apóia-se na situação interacional e terapeuta e criança constroem sua história a partir de situações lúdicas. têm sido propostos. Quanto mais sofisticada for a qualidade desse auxílio. Com crianças um pouco mais velhas. O terapeuta tem por desafio criar situações lúdicas das quais emerja o diálogo descobrindo as estratégias de e para cada criança. permite que estas encontrem pares na sua diferença. apesar de muitas delas poderem apresentar perdas auditivas aparentemente semelhantes. Sem dúvida.Reabilitação Aural: a Clínica Fonoaudiológica e o Deficiente Auditivo 323 Também. na situação terapêutica. que não o atendimento individual. portanto. o conhecimento mútuo facilitando a atribuição de significados. quanto com a família e mesmo com o terapeuta costuma ser muito diferente. Desde muito cedo. não sendo possível. melhores possibilidades para a percepção acústica da fala certamente existirão. É desejável que ambos venham a se tornar parceiros num jogo de múltiplos sentidos. faz parte da situação terapêutica o texto escrito. a partir de 5 a 6 anos de idade. absolutamente particular. e principalmente os conteúdos de natureza emocional que surgem durante este processo. que o aparelho de amplificação sonora está sendo selecionado e adaptado.

324 Fonoaudiologia Prática principalmente o livro infantil. queremos reafirmar que o processo terapêutico com a criança surda. demanda conhecimentos específicos relativos ao uso da audição amplificada. Concluindo. Parte das crianças com deficiência de audição. Observamos que. apresentam particularidades no desenvolvimento de linguagem. Observamos jovens com deficiência de audição utilizando-se de expressões que seguramente só puderam ser apreendidas a partir do texto escrito. na perspectiva da proposta oral aqui discutida. que encontram muita dificuldade nesse processo. a qual denominamos Oficina de Leitura e Escrita. tal enfoque ocupa parte significativa do trabalho fonoaudiológico. Crianças e jovens deficientes auditivos. neste espaço de trabalho. O convívio destes jovens. uma grande variedade de experiências podem ser partilhadas a partir do material gráfico. Apesar da escrita não ser uma transcrição da oralidade e a leitura não ocorrer evidentemente palavra por palavra. Paradoxalmente é a partir da leitura que muitas crianças com deficiência de audição conseguem alcançar níveis maiores de conhecimento da própria língua. trouxe ainda experiências de outra natureza: abriu um leque de possibilidades quanto a suas opções de convívio com pessoas surdas e ouvintes. . o vocabulário restrito que tais crianças apresentam interfere nesse processo. Sendo assim. onde puderam partilhar suas dificuldades. mas sim com a vivência da criança com a forma escrita da língua. comprometiam a relação com o material escrito. não é tarefa fácil ir se tornando um leitor. Além disso. Nossa experiência tem mostrado que a intervenção terapêutica visando o desenvolvimento do processo da leitura e da escrita é decisiva para um maior domínio da língua. 1994). Neste sentido foi realizada uma experiência. cujas dificuldades no processo de leitura e escrita eram acentuadas em relação às exigências acadêmicas. um avanço na condição de leitor (MENDES. O trabalho realizado permitiu a identificação das estratégias de leitura utilizadas. Algumas crianças. por vezes. com jovens deficientes auditivos. uma vez que vai sendo delineado pelas particularidades de cada situação vivida na relação terapêutica. encontram-se ainda muito dependentes do contexto não verbal para suprir suas necessidades expressivas e de compreensão. quando iniciam a leitura de textos. A discussão com o grupo sobre as estratégias já utilizadas e a descoberta de outras possíveis permitiu aos adolescentes uma maior disponibilidade para lidar com o material escrito e como conseqüência. apresentando dificuldades de ordem semântica e sintática. que podem se evidenciar também no processo de leitura e escrita. O caminho percorrido por terapeuta e criança é único. merecem um trabalho especial. Não há a preocupação com a aquisição do código. embora centrado no desenvolvimento da linguagem. para muitas crianças. nessa época. as quais. no qual o terapeuta necessita lançar mão de estratégias que favoreçam a compreensão e a produção de textos.

Reabilitação Aural: a Clínica Fonoaudiológica e o Deficiente Auditivo 325 Leitura recomendada BOOTHROYD. de C. Illinois. D. – Sistema de amplificação com transmissão com F. 5. 1994.M. A. – Profound Deafness and Speech Comunication.... D. POLLACK.G. M. S. California. Vol. & HARTLEY. – Hearing Impairments in Young Children. – Oficina de Leitura com um Grupo de Adolescentes Surdos: Uma Proposta Fonoaudiológica. – Constructing Deafness. 1991. São Paulo. – Percepção de Fala: Análise do Português Brasileiro. P.J.. A.C. 1985. Dissertação de Mestrado PUCSP. SPRENGER. GREGORY. – Educational Guidance and the Deaf Child. BALIEIRO. – Auditory-verbal Therapy for Parents and Professionals. University Press. B. . PUPO..C. Ed. G. 1993. Singular Publishing Group.. C. EWING. ESTABROOKS. Washington. San Diego. Pinter Publishers Ltda. MENDES. L. Charles C. 2ª ed. 1989. 1994. B. A. W. London. Englewood Cliffs. Inc. na deficiência auditiva: influência do ruído ambiental. Prentice Hall. FICKER. D. A. 1993. nº 2. A. NOVAES. PLANT.. 1982. – Foundation of Spoken Language for Hearings Impaired Children. N. G. C.R. & BEHLAU. I.W. Thomas Publisher.B. Manchester. Lovise Ltda. RUSSO. Revista Distúrbios da Comunicação. 2ª ed. LING. – Educational Audiology for the Limited Hearing Infant and Preschooler. Alexander Graham Bell Association for the Deaf. 1963. Washington. Alexander Graham Bell Association for the Deaf..C. 1995.

Deficiência Auditiva 1 .

Para tanto. Passaremos então a relatar o status atual da educação do surdo com Sinais e. finalmente. Lodi Kathryn M. políticas e ideológicas que a embasaram desde o seu início. A HISTORY OF THE D EAF (1989). CARLOS SKLIAR com seu trabalho L A HISTORIA DE LOS SORDOS: UNA CRONOLOGÍA DE MALOS ENTENDIDOS Y DE MALAS INTENCIONES (1996) e H ARLAN LANE em seu livro WHEN THE MIND H EARS. uma vez que o objetivo maior deste texto é mostrar como se dá o trabalho com surdos e qual é o papel da fonoaudiologia neste campo. ainda que de uma forma resumida. mas tentaremos. explicitaremos a forma pela qual entendemos este papel. HIGGINS. lançaremos mão dos seguintes autores: PAUL C.História e Educação: o Surdo. abordar a história e as suas conseqüências na educação do surdo. a Oralidade e o Uso de Sinais Maria Cecília de Moura Ana Claudia B. Nosso espaço aqui é pequeno para podermos nos aprofundar nestes aspectos. filosóficas. P. Harrison INTRODUÇÃO A educação do surdo só pode ser compreendida a partir de uma perspectiva mais ampla que abranja a sua história e que mostre quais as fundamentações teóricas. autor de O UTSIDERS IN A HEARING WORLD (1990). . Num segundo momento estaremos discutindo alguns conceitos básicos que dizem respeito a este trabalho. a Oralidade e o Uso de Sinais 327 16 História e Educação: o Surdo.

os romanos privavam os surdos que não podiam falar de seus direitos legais. Isto decorria do pressuposto de que o pensamento não podia se desenvolver sem linguagem e que esta não se desenvolvia sem a fala. cit. a partir de uma visão religiosa. portanto. a ausência da fala. tão remoto na história. Ainda neste período. O que está escondido atrás deste conceito é o mesmo que encontramos em Aristóteles.. 1990). Não há referência de que os surdos usassem outro tipo de comunicação naquela época. Vê-se portanto o impacto que este período. Mas será a fala a única forma de comunicação dos surdos? É o que veremos no decorrer desta história. . ler e escrever para que ele pudesse ter o direito de herdar os títulos e a herança familiar.328 Fonoaudiologia Prática HISTÓRICO DA EDUCAÇÃO DO SURDO Antigüidade (4000a. 1996). teve na categorização dos surdos até os dias atuais. Idade média (476 – 1453) Os surdos continuam a ser vistos como não-humanos neste momento. que considera os surdos incapazes. onde eles são considerados não-habilitados a gerir a sua própria vida (ainda que esta legislação esteja em processo de uma possível mudança atualmente). não podendo receber ensinamento e.C. – 476d. aprender. esboçava-se um caminho para a educação do surdo que se colocava na forma de preceptorado.) Segundo HIGGINS (op.. segundo SKLIAR (op. 1989). não falava e não pensava. Aqui temos a primeira alusão histórica que dá um valor de humanização para a fala e que vai servir como base para o trabalho de recuperação dos surdos no decorrer dos séculos. um professor que se dedicava inteiramente a um aluno para ensiná-lo a falar. a única mencionada claramente é a fala. 1978). quem não ouvia. como Sinais. Uma vez que a fala não se desenvolvia sem a audição. pois para a igreja católica eles não poderiam ser considerados imortais já que não podiam falar os sacramentos.C. Este argumento era usado pelos gregos e romanos para aqueles que nasciam surdos. os ouvintes na antigüidade greco-romana consideravam que os surdos não eram seres humanos competentes. Apenas no final da Idade Média. Aristóteles considerava que a linguagem era o que dava condição de humano para o indivíduo. cit. por falarem. portanto sem linguagem o surdo era considerado não-humano e não tinha possibilidade de desenvolver faculdades intelectuais. não entravam nesta categorização. Os que perdiam a audição após terem adquirido linguagem. Isto pode ser observado até hoje no Código Civil Brasileiro. comparados aos alienados mentais (OLIVEIRA. que inclusive em determinados momentos nesta época eram sacrificados (MOORES. isto é.

mas utilizava no seu trabalho o alfabeto digital e os . cujo trabalho serviu de base para muitos outros educadores de surdos (L ANE. para que seus descendentes surdos pudessem ter acesso aos direitos de herança. Idade moderna (1453 – 1789) O início da verdadeira educação do surdo iniciou-se com PEDRO PONCE DE LEÓN (1520 – 1584). o seu livro chamou a atenção de intelectuais de toda a Europa.. O interesse das famílias dos nobres. nos países de língua latina. apesar de não haver evidências de que este teria passado a sua forma de trabalho para qualquer outra pessoa. Mas isto demorou muito tempo para acontecer. JUAN PABLO BONET (1579 – 1629) retoma o trabalho de PONCE DE L EÓN. filosóficas e médicas (pois os médicos afirmavam que os surdos não podiam aprender porque tinham lesões cerebrais). a Oralidade e o Uso de Sinais 329 A primeira alusão à possibilidade de que o surdo poderia aprender através da Língua de Sinais ou da língua oral é citada por SKLIAR (op. cit. Ele é considerado o primeiro professor de surdos na história. que conforme já vimos antes. encantados com a possibilidade de dar voz ao surdo. 1989). Sem considerar a originalidade ou não deste método. Ele publica um livro em 1620 em que se apresenta como o inventor da arte de ensinar o surdo a falar. ler. Neste momento. lançando mão de um alfabeto digital. Desta forma ele demonstrou a falsidade das crenças existentes até aquele momento sobre os surdos: religiosas. Ele conseguiu ensinar os surdos a falar. nos de língua alemã e WALLIS nas ilhas Britânicas. op. No início do século XVII.. AMMAN. JACOB RODRIGUES PEREIRE (1715 – 1780) era defensor do oralismo. no século XIV. através de manipulação dos órgãos fonoarticulatórios. a força do poder econômico da nobreza teve um peso considerável como impulsionadora do oralismo que começava a se estabelecer e que se estenderia até os dias de hoje. BONET se aproveita da testemunha viva de alguns nobres surdos (da família Velasco) que haviam aprendido com PONCE DE LEÓN para tentar reproduzir o seu método. da forma escrita e da Língua de Sinais para ensinar a leitura ao surdo e. cit. Esta base oralista de seu trabalho serviu como modelo para três pilares da educação oral: PEREIRE. 1996). foi um fator importante para o reconhecimento do surdo como capaz. ensinar a falar. mas já em processo de uma possível modificação. encontram-se até hoje na nossa legislação. escrever e alguns chegaram a aprender filosofia. ainda dirigida à educação de filhos de nobres. Segundo d’Ancona esta constatação deveria levar a mudanças do ponto de vista legal para o surdo. sendo as implicações legais mais importantes do que as religiosas ou filosóficas no desenvolvimento de técnicas para a oralização do surdo. como tendo sido encontrada na obra de Bartolo della Marca d’ Ancona. devido às idéias enraizadas da incapacidade do surdo.História e Educação: o Surdo.

mas aqueles que o seguiram guiaram-se pelas suas afirmações anteriores e não consideraram a sua mudança radical com relação à educação do surdo. mas seu livro. utilizaram os Sinais e o alfabeto digital em algum estágio de seu trabalho. ele é considerado o elemento fundador do oralismo na Inglaterra. como os anteriormente citados. É interessante notar que esses três grandes nomes. Aos seus olhos a fala do surdo o traria de volta à família humana. pois para ele a existência do pensamento derivava exclusivamente da fala.330 Fonoaudiologia Prática Sinais. ainda que com interesse de desenvolver a oralidade e considerando que a verdadeira expressão da humanidade era a fala. publicado em 1704. não lhes negavam os valores de aliados importantes no trabalho com os surdos. Teve grande influência nos seus contemporâneos e inspirou muitos outros a continuar o trabalho de perseguir a oralização dos surdos. numa linha oral. JOHANN CONRAD AMMAN foi o principal expoente do movimento oralista alemão que estabelecia a crença de que a humanidade residia na possibilidade da fala do indivíduo. Abandonou o trabalho numa abordagem oralista. foi a semente para a construção do modelo alemão para a educação institucionalizada do surdo. abandonando-os quando não os considerava mais necessários. lançando mão. que iniciou o seu trabalho com duas irmãs surdas e que posteriormente fundou a primeira escola pública para surdos do mundo. AMMAN também utilizava os Sinais e o alfabeto digital como instrumentos para atingir a fala. seria a única forma de ele poder adquirir as noções gerais e abstratas que lhe faltavam e se relacionar com outros na sociedade. Ele não fundou uma escola. Quase todos os países de língua alemã seguiram direta ou indiretamente o seu método. Veremos agora como se iniciou o trabalho com Sinais. JOHN WALLIS (1616 – 1703) foi quem escreveu o primeiro livro inglês sobre educação do surdo (1698). também conhe- . pois os considerava importantes para ensinar os surdos. o Instituto Nacional para Surdos-mudos em Paris. onde eram utilizados como elemento prioritário da educação do surdo e como o surdo passou a ser visto como passível de humanidade e de adquirir conhecimentos sem ter que falar. Se eles os abandonavam depois e não lhes davam o devido valor como os educadores que consideravam a Língua de Sinais uma expressão verdadeira de uma cultura minoritária (como veremos posteriormente). iniciada por SAMUEL HEINICKE (1723 – 1790). dos Sinais. Apesar de ter desistido de ensinar os surdos a falar e de sua pouca experiência com o trabalho prático. pois acreditava que poderiam prejudicar o desenvolvimento posterior da fala através do pensamento. O mérito deste trabalho é de CHARLES-MICHEL DE l’ EPÉE (1712 –1789). considerando-os fundamentais para atingir os seus objetivos. precursores da educação oralista. O interessante é que nos seus últimos anos de vida ele parou de tentar converter sinalizadores em falantes.

Ele considerava esta língua sem gramática e sem utilidade (na sua forma normalmente usada pelos surdos) para o ensino da língua escrita. que razões foram estas. Além disto considerava que. e ter propiciado a estes indivíduos um grande desenvolvimento onde eles puderam demonstrar as suas habilidades em diversos campos. foi o fato dele tê-la reconhecido como uma língua. O seu grande mérito foi ter reconhecido que os surdos possuíam uma língua que servia para propósitos comunicativos que ele usou para o ensino de surdos. criando outros Sinais para as palavras francesas que não eram representadas pela Língua de Sinais e terminações que marcavam a gramática da língua oral (que são representados na Língua de Sinais ou por sua característica espacial ou por outras formas). tempo este que deveria ser gasto na educação. Para ele o treinamento da fala tomava tempo demais dos alunos. O importante. negou-se a lhe revelar o . Através desta forma modificada da Língua de Sinais ele ensinava os surdos a ler e a escrever qualquer texto de forma gramaticalmente correta. O ABEÉ DE l’EPÉE é criticado nos dias de hoje por não ter considerado a Língua de Sinais uma língua passível de ser utilizada para o ensino da leitura e escrita.História e Educação: o Surdo. Idade contemporânea (1789 – 1900) O trabalho numa linha de Sinais começou a ser realizado em diferentes países da Europa. Veremos. Os responsáveis pela introdução dos Sinais e pela educação institucionalizada para surdos naquele país. a quem ele procurou. mesmo para aqueles que poderiam aprender a falar. pois BRAIDWOOD . interessado na educação de surdos. entretanto. isto seria de pouca utilidade. antes dominados apenas pelos ouvintes. ter considerado os surdos como humanos. considerando-se o tempo despendido e a utilidade real que seria esta fala. foram o americano THOMAS GALLAUDET (1787 – 1851) e o francês L AURENT CLERC (1785 – 1869). desde que modificada para este fim. chegando inclusive aos EUA. de inserção na sociedade de ouvintes ou outras não tão claras e objetivamente colocadas. THOMAS GALLAUDET. Ele não conseguiu estas informações na Inglaterra. Foi a época de ouro para os surdos. no momento em que nos referirmos ao Congresso de Milão e à implantação definitiva do oralismo no mundo. a Oralidade e o Uso de Sinais 331 cido como Instituto de Paris. Por esta razão ele foi muito criticado por outros educadores de surdos. tanto na época como posteriormente. viajou à Europa para aprender um método que permitisse que ele implantasse um ensino especializado para surdos nos EUA. por questões ainda de sua humanização. Para estes outros educadores a oralização deveria ser o objetivo principal do trabalho educativo do surdo. Ele deu a este sistema o nome de Sinais Metódicos. ele construiu um sistema baseado na Língua de Sinais. apesar de não falarem. Para poder adaptá-la a seus objetivos.

onde o desejo de reunificação do país tinha como uma das vertentes a própria língua. os exalunos surdos da escola foram se juntando aos professores ouvintes e foi se criando uma pequena comunidade surda dentro e fora da escola. fato este que pode ser atribuído à onda nacionalista que aconteceu após a Guerra de Secessão. começando então a se formar a Língua de Sinais Americana (que apresenta até hoje muitas semelhanças com a Francesa). localizada em Washington (NATIONAL DEAF-MUTE COLLEGE. Esta faculdade foi fundada por EDWARD G ALLAUDET. o inglês escrito e o alfabeto digital. cada vez menos ligada ao sistema oral e cujo objetivo era o ensino da língua escrita e o desenvolvimento de conhecimentos que permitissem a independência e o trabalho de surdos na comunidade. Connecticut. o Congresso Americano autorizou o funcionamento da primeira faculdade para surdos. BRAIDWOOD tinha um grande interesse financeiro em manter o seu método em segredo (como outros já tinham tido antes dele). onde realizou um estágio no Instituto Nacional para Surdos-mudos. ela começou a ser rejeitada e forçou-se a sua substituição para o inglês oral. brilhante ex-aluno (surdo) daquela escola. Gradativamente. começou a aprender os Sinais e o Sistema de Sinais Metódicos de l’EPÉE. os Sinais Metódicos foram abandonados e na sala de aula passaram a ser utilizados a Língua de Sinais Americana. com o nome de THE CONNECTICUT ASYLUM FOR THE EDUCATION AND INSTRUCTION OF THE DEAF AND DUMB PERSONS (Asilo Connecticut para a Educação e Instrução das Pessoas Surdas e Mudas). Em abril de 1817 foi fundada a primeira escola pública para surdos. outras escolas foram sendo fundadas nos mesmos moldes da de HARTFORD. GALLAUDET não conhecia nada sobre a educação do surdo nesta ocasião e tendo tomado conhecimento do método desenvolvido por l’EPÉE. Os professores contratados aprenderam a Língua de Sinais Francesa. Com o decorrer do tempo. em Hartford. CLERC foi contratado por THOMAS e eles retornaram juntos para os EUA naquele mesmo ano. A Língua de Sinais Francesa foi sendo gradualmente substituída pelos alunos. todas as escolas residenciais que tinham o mesmo objetivo a educação dos surdos através da Língua de Sinais. os Sinais que os próprios alunos traziam. Entretanto.332 Fonoaudiologia Prática seu método (oralista). Desde que a Língua de Sinais não era uma versão do inglês. Sinais Metódicos adaptados para o inglês. . o alfabeto digital francês e a forma de ensiná-los segundo o sistema utilizado por CLERC. Em 1864. atualmente GALLAUDET UNIVERSITY). filho de THOMAS GALLAUDET. Foi a primeira e é até hoje a única universidade para surdos em todo mundo. interessou-se e foi para a França em 1816. Posteriormente a escola recebeu o nome de HARTFORD SCHOOL. Mais tarde. o inglês. Seu instrutor foi LAURENT CLERC . a utilização da Língua de Sinais nos EUA começou a sofrer uma pressão contrária na segunda metade do século XIX.

Entretanto. MORITZ HILL) haviam concluído que isto não era possível. havia uma rejeição a todos os modelos franceses. sendo que a mais importante delas. e que foi influenciado por SAMUEL HOWE (1801 – 1876). L EWIS WELD. No seu retorno. Esta parte da proposta. Foi proposto também o treinamento em leitura orofacial. As tentativas de oralização e treinamento de leitura orofacial não tiveram os resultados esperados. filantropo e adversário do uso de Sinais que desejava montar uma escola oralista para surdos. e o treinamento de fala passou a ser considerado parte do curriculum das escolas. contra as expectativas de GALLAUDET. foram tomadas algumas resoluções. ou melhor. que deveria ser a menos importante. mas sem banir o uso de Sinais. Havia um desejo de unificação da língua alemã e a não-formação de grupos minoritários que ameaçavam a sua unidade enquanto país. a oralização do surdo. numa Assembléia com os diretores de diversas instituições americanas de educação para surdos. A razão destas concessões era a necessidade de satisfazer o Conselho de Educação (afinal havia necessidade de verbas governamentais) e de satisfazer os pais que desejavam que seus filhos aprendessem a falar. O objetivo continuava sendo. Na verdade a Alemanha tentava desde o século XVIII desalojar os Sinais do lugar que tinham na educação do surdo. nem as suas fundamentações. à Europa para verificar a situação da educação do surdo em alguns países. tomou proporções muito grandes. neste país. Além disso. a Oralidade e o Uso de Sinais 333 Um dos responsáveis por esta modificação foi HORACE MANN (1796 – 1859). mas HOWE continuou insistindo na necessidade de uma escola oral. o conselho da escola de Hartford enviou um representante. MANN desatrelou o uso de Sinais da educação do surdo nos EUA. recomendou que fosse realizado treinamento de fala para os semimudos. EDWARD GALLAUDET também realizou uma viagem para a Europa e ao retornar. WELD concluiu que MANN não tinha razão e que não havia motivo para que os Sinais fossem abolidos. Por causa do relatório de MANN. foi a de que o papel da escola de surdos seria fornecer treinamento em articulação e em leitura orofacial para aqueles alunos que poderiam se beneficiar deste treinamento. Ele não conhecia as formas de trabalho com o surdo. para a educação do surdo. tendo sucesso em 1867. mas a não utilização de Sinais na educação do surdo ia de encontro aos anseios políticos da época no seu país. Isto acarretou grande descontentamento em CLERC. Vários educadores alemães haviam tentado a implantação de um modelo oralista sem a utilização de Sinais e alguns deles (JOHN GRASER. dos quais a educação do surdo através dos Sinais fazia parte. quando da fundação da CLARK INSTITUTION . político e realizador de reformas na educação em geral nos EUA.História e Educação: o Surdo. que a considerou um desrespeito à Língua de . para aqueles que poderiam se beneficiar deste treinamento. baseando-se na visão oralista dos países germânicos.

têm uma fundamentação política. preconizava o ensino da leitura e escrita como instrumentos básicos. tentava a assimilação dos surdos pelo mundo ouvinte. que foi para os EUA vindo da Escócia em 1871. a tentativa que devemos fazer é entender estas motivações e como elas podem ser vistas nos dias atuais. o que explica sua posição contrária à utilização da Língua de Sinais e a existência de escolas residenciais. Para ele a língua oral era a única língua perfeita e completa. Ele foi contra a criação de uma lei que impedia o casamento entre os surdos. Entretanto. não era considerado por ele. a abolição da Língua de Sinais e a mudança do meio social onde os surdos cresciam. o que seria um perigo para o resto da sociedade. ideológica. onde sua família trabalhava com treinamento de fala e com surdos. As crianças deveriam ser educadas em classes de surdos dentro de escolas normais e seus professores deveriam ser treinados para poderem ensinar a articulação. demonstrando que a surdez era um defeito e não uma variação de como os seres humanos podem ser. obviamente. Desta forma. tanto nos EUA como em todos os outros países onde pôde divulgar as suas idéias. Ele acreditava que todos os surdos poderiam aprender a falar e lutou para que isto se tornasse realidade. Ele era contra a Língua de Sinais. . Estas situações seriam. Só assim poderemos fazer as nossas próprias escolhas. Consideramos importante colocar que estas posturas e outras que já vimos anteriormente. favorecendo o casamento e a reprodução entre seus membros. BELL era partidário da eugenia (“ciência que estuda as condições mais propícias à reprodução e melhora da raça humana” – FERREIRA DE HOLANDA.334 Fonoaudiologia Prática Sinais. Quando estudamos a história da surdez (ou qualquer outra história). mas foi partidário de que fossem criadas situações que evitassem que isto acontecesse. social e individual que as justifica e as define. pois estas propiciariam o surgimento de comunidades de surdos. Ele aconselhava os próprios surdos a não se casarem entre si. A forma de trabalho por ele defendida. O fato de que a língua escrita não é uma língua utilizada na comunicação social e que depende de um conhecimento prévio de uma outra língua. sendo que este ensino teria como base a forma natural com que as crianças ouvintes aprendem a fala. Um dos maiores expoentes para a implantação do oralismo nos EUA foi ALEXANDER GRAHAM B ELL (1847 – 1922). julgando-a muito ideográfica. as escolas residenciais. Além disto este treinamento ocuparia tempo que deveria ser despendido na educação em geral. imprecisa e inferior à fala. 1975). um ferrenho defensor do oralismo. isto é. à qual imputava a culpa de prejudicar o ensino do inglês além de não a considerar como uma língua. isto contentava aos políticos porque contemplava a necessidade de se transformar o surdo num indivíduo oralizado para ir de encontro com os desejos do país naquele momento.

op. e isto veio a acontecer no Congresso de Milão.. cit. o sistema combinado beneficia todos os surdos. ROBERT P... como um método exclusivo. (Este congresso) declara que o método de articulação deve ter preferência sobre o de Sinais na instrução e educação dos surdosmudos. 1989): • “Dada a superioridade incontestável da fala sobre os Sinais para reintegrar os surdos-mudos na vida social e para darlhes maior facilidade de linguagem. aconteceu um encontro de surdos (Convenção Nacional de Surdos-mudos)..” Depois do Congresso de Milão o oralismo puro invadiu a Europa. mais ou menos nesta mesma época. a Oralidade e o Uso de Sinais 335 Os Sinais haviam conquistado seu espaço na educação dos surdos. • O método oral puro deve ser preferido porque o uso simultâneo de Sinais e fala tem a desvantagem de prejudicar a fala. Um de seus participantes. o veredicto dos surdos educados de todo mundo é: o método oral beneficia uns poucos. Até 1880... comercialismo e orgulho familiar vigentes na época. O Congresso de Milão aconteceu em 1880.. cit. Os surdos que haviam conseguido um lugar para desenvolver sua própria identidade. com grandes ganhos para os surdos estava para acabar. Os oralistas lá reunidos resolveram que (LANE . Estes profissionais já haviam realizado outros congressos em que defendiam a utilização de métodos exclusivamente orais na educação dos surdos. seriam arrancados desta posição pelo que estava por vir. diretor surdo da Escola Ohio.História e Educação: o Surdo.. op. LANE (op.. É o momento do Congresso de Milão. a leitura orofacial e a precisão de idéias.” Nos EUA. principalmente da França e da Itália.. é seu inimigo. 1989): “. O que havia se iniciado no século XVIII. MCGREGOR.na guerra dos métodos. Qualquer um que apóie o método oral. que tinha como objetivo melhorar as condições de vida das pessoas surdas. Para ele existia também o desejo do educador ter . O caminho estava aberto para que os Sinais passassem a não mais fazer parte da educação do surdo. elitismo. sendo a oralidade a meta da educação. devido ao convívio com iguais e a um sistema de ensino que lhes havia propiciado a forma real de acesso ao conhecimento. declarou (LANE. O Congresso não contou com a participação de mais de um surdo. como resultado de esforços de educadores de surdos oralistas. cit. as conclusões destes encontros tinham sido a de que se deveria utilizar os Sinais como apoio. As idéias lá apresentadas eram bem diferentes daquelas de Milão no que se referia ao que era melhor para o surdo. 1989) explica isto pela confluência do nacionalismo.

verificando que existem fatores filosóficos. Era a forma de impedir que eles pudessem ter qualquer tipo de força e de poderem se organizar para qualquer tipo de manifestação ou proposta que fosse contra o oralismo. tanto sobre a sua própria vida. do presente. O desenvolvimento da tecnologia eletroacústica (com aparelhos de amplificação sonora individual e coletivo. Uma das conseqüências do Congresso de Milão foi a demissão dos professores surdos e a sua eliminação como educadores. o Congresso de Milão transformou a fala de uma forma de comunicação para a finalidade da educação. o oralismo adotou novas técnicas. das investigações na reabilitação da afasia e dos trabalhos na clínica foniátrica (SÁNCHEZ. enquanto o mundo do concreto e do material o é pelos Sinais. Segundo BERNARD MOTTEZ (1975). não nos esquecendo que estamos a serviço deles e não eles ao nosso. foram de grande ajuda e trouxeram grandes esperanças . os comportamentos ficam sujeitos a julgamentos. que acreditamos que sejam pessoais. cit. Quando somos nós que estamos envolvidos em determinado processo ou somos os seus personagens.. Obviamente é mais fácil verificarmos a ação destes fatores numa retrospectiva do que no momento em que eles acontecem. como com relação à vida daqueles sobre sua tutela.336 Fonoaudiologia Prática controle total das salas e não se sujeitar a dividir o seu papel com um professor surdo. inclusive da própria singularidade do surdo. ideológicos e políticos que realmente interferem no modo de uma sociedade se comportar. a Itália aprovou o oralismo para facilitar o projeto geral de alfabetização do país. Por esta razão é que devemos sempre ter em mente o que é melhor para os surdos (neste caso). Outro fator importante para SKLIAR foi a força do clero. 1996). também. Isto é válido quando falamos do passado e. mas que depois percebeu-o como uma força importante por motivações espirituais e confessionais (e de controle). 1990). para um melhor aproveitamento dos restos auditivos). É a não-valorização do surdo enquanto elemento capaz de educar e decidir. 1900 – aos dias atuais Oralismo No decorrer do século XX. eliminando um fator de desvio lingüístico (Língua de Sinais). mas que na verdade refletem uma estrutura superior a nós. As ciências humanas e pedagógicas aprovaram porque o oralismo respeitava a concepção filosófica aristotélica em que o mundo de idéias. que num primeiro momento rejeitou o oralismo como representante do poderio alemão. portanto. abstrações e da razão é representado pela palavra. Vamos. Para SKLIAR (op. Poderíamos acrescentar que para uma finalidade da educação com objetivos de sujeição de uma classe minoritária à maioria e aos seus desejos de equalização a qualquer custo. uma vez que eles procuravam uma unidade nacional e lingüística.

Método de Linguagem por Associação de Elementos ou Método da “Língua Natural” e Método Unissensorial ou Abordagem Aural. e é visto até hoje. acrescentandose a leitura e a escrita das formas ortográficas da língua.História e Educação: o Surdo. a criança surda deve ser exposta à língua falada e aos sons. Esta participação familiar contínua é uma das características do oralismo. O trabalho começa com o treinamento de atenção para a leitura orofacial e inclui elementos sonoros isolados. a Oralidade e o Uso de Sinais 337 para a transformação do surdo num “ouvinte”. São utilizadas outras pistas além da audição como: visão e tato. Para seus adeptos. . se possível. não permitindo a utilização de Sinais. o trabalho com surdos que visa tão-somente a sua oralização. As principais formas de trabalhos orais descritos por NORTHERN & DOWNS são Oralismo Puro ou Estimulação Auditiva. sempre usar aparelho de amplificação sonora. todas perseguindo o objetivo de fazer com que o surdo fizesse parte da sociedade ouvinte através de boa fala e de boa leitura orofacial. É realizado igualmente treinamento de leitura orofacial e de fala. O pressuposto básico delas era o de que deveria ser dada a cada criança surda uma oportunidade para se comunicar através da fala. mas consideramos importante dar uma idéia de como foi. Oralismo puro ou estimulação auditiva Foi desenvolvida na CLARK SCHOOL FOR THE DEAF no final do século XIX. Método de linguagem por associação de elementos ou método da “língua natural” Foi desenvolvido por MILDRED GROHT (LEXINGTON SCHOOL FOR THE DEAF IN NEW YORK) e baseia-se no pressuposto de que a criança deve aprender a falar através da atividade. o professor fala sem parar e as crianças são encorajadas a fazer perguntas através da fala. Todos se baseavam na necessidade de oralizar o surdo. Método Multissensorial/Unidade Silábica. Desta forma tudo que é feito deve ser cercado de linguagem. combinações de sons. e sofrer treinamento auditivo. De acordo com NORTHERN & DOWNS (1975) foram quatro as técnicas mais utilizadas nos EUA. Este é o sistema mais amplamente usado numa abordagem oral. palavras e finalmente a fala. Quando a criança não desenvolve a fala de uma maneira satisfatória através da estimulação auditiva e da leitura orofacial. Método multissensorial/unidade silábica É realizado de forma semelhante ao anterior. devendo ter continuidade em casa. é usado o método que se segue. Não pretendemos fazer aqui uma longa exposição destas técnicas. através do envolvimento de toda a família.

Método unissensorial ou abordagem aural Também conhecido como abordagem acupédica. sendo o treinamento muitas vezes inútil ou de pouca utilidade em razão do tempo despendido versus habilidade adquirida (muitos conseguem um bom resultado em situações controladas. Como resultado. entretanto. com as suas restrições articulatórias individuais e tentando se entender mutuamente). não serve de comunicação entre os surdos (imagine uma situação de dois surdos conversando. muitos não são visíveis e muitas pessoas não falam de maneira clara. assim como exposição total à estimulação de linguagem normal. têm um rendimento muito bom. Além disto. Em casos em que a leitura orofacial pode ser desenvolvida. mas também é aplicado em crianças com perdas auditivas profundas com ou sem aparelho de amplificação sonora individual. MINDEL & VERNON. Este envolve a família e enfatiza o treinamento auditivo sem nenhum ensino formal de leitura orofacial (POLLACK. Esta abordagem depende de diagnóstico. tem um rendimento muito abaixo do esperado. O objetivo mais uma vez é o da integração da criança com prejuízo auditivo no mundo ouvinte. desenvolvendo a fala e habilidades de leitura e escrita. o que provoca ansiedade. acreditamos que o trabalho deva se voltar para situações comunicativas reais e não para um treinamento descontextualizado. muitas vezes sem aproveitamento real. Um dos aspectos importantes a ser levantado é que o seu treinamento. indicação e adaptação de amplificação sonora individual o mais cedo possível. que às vezes pode ser muito grande. Outra característica da leitura orofacial é que ela é ambígua. pois este depende pouco de treinamento. refere-se a um programa de reabilitação para a criança surda. ou por uma combinação das mesmas. orientação familiar. As crianças que apresentam boa audição residual mostram melhor rendimento com este método. A maioria. Ela não é útil em situações de conversação com muitos falantes. Ou a pessoa possui o “talento” para tal ou terá dificuldade para desenvolvê-lo. mas não em situações diárias de conversação). pois muitos sons são parecidos na boca. independentemente da sua perda auditiva. 1978. muitos surdos acabam não a dominando. 1971). Algumas crianças treinadas por estas técnicas. baseia-se na repetição e este tempo seria melhor aproveitado para que se passasse maior conhecimento para a criança surda. Muitos que se opõem a uma abordagem oralista colocam-se contra o treinamento de leitura orofacial.338 Fonoaudiologia Prática Alguns educadores utilizam um pouco de cada forma de trabalho. adaptando-os de acordo com as necessidades das crianças. . em situações de ambiente pouco iluminado ou em conferências. de acordo com as propostas e objetivo destes programas (MOORES. 1970).

continuou existindo. numa busca incessante de transformação do surdo num ouvinte que ele jamais poderá vir a ser. não importa os esforços feitos. O homem surdo modelo é talhado a partir da imagem que o ouvinte tem de si mesmo e a inabilidade em ouvir faz com que a execução completa desta imagem seja impossível de acontecer em qualquer circunstância. desenvolvimento de linguagem e habilidades de leitura. mesmo para surdos muito bem-sucedidos na oralidade. que o surdo é classificado pelos seguidores desta abordagem. Novos conhecimentos teóricos e a realização de pesquisas levaram a questionar o trabalho feito até aquele momento. 1992). a insatisfação com os resultados do trabalho de reabilitação dos surdos numa linha oralista era muito grande nos EUA. A surdez nunca é anulada. mas no que lhe falta e que deve ser corrigido de qualquer forma para que ele possa se integrar e ser “normal”. O princípio educacional não estava baseado na real necessidade do surdo e numa compreensão verdadeira de suas necessidades e em sua forma de comunicação. pelo menos muito prejudicada. o sistema educacional baseado numa abordagem oralista força as pessoas surdas a se adaptarem a uma imagem do que as pessoas ouvintes pensam que elas deveriam ser.. nem a aprender da mesma forma que o ouvinte. O problema é que estes são poucos e a questão de integração na comunidade ouvinte. a Oralidade e o Uso de Sinais 339 Os oralistas acreditam que todas as crianças surdas têm alguma audição residual que pode ser aproveitada. Estas pesquisas baseavam-se em comparações de filhos surdos de pais ouvintes (FSPO) com filhos surdos de pais surdos (FSPS). É nesta perspectiva que vemos que todas estas tentativas de oralização do surdo caminharam. tanto pelos profissionais como pelos ouvintes e o surdo continua estigmatizado na sociedade ouvinte. Uma vez que ele não pode vir a ser. leitura orofacial. É neste sentido. Os FSPS eram expostos à Língua de Sinais desde o nascimento e normalmente colocados em escolas oralistas. cit. Este trabalho. pois este não levava ao desenvolvimento esperado de fala. Os resultados mostraram que eles tinham melhor desempenho aca- . nem a se comportar. Isto não quer dizer que muitos surdos trabalhados no oralismo não tenham conseguido desenvolver linguagem e fala bastante inteligível. no caso da audição. Segundo MINDEL & VERNON (1971). se não ausente.História e Educação: o Surdo. portanto. as abordagens oralistas não alcançaram o resultado desejado: desenvolvimento e integração do surdo na comunidade ouvinte (LANE. Comunicação total Na década de 60. O surdo não é visto dentro de suas possibilidades e de sua diferença. op. o de uma perda. baseia-se exclusivamente no desenvolvimento de uma capacidade.

mas de uma forma semelhante àquela utilizada por l’EPÉE & EDWARD GALLAUDET nos séculos XVIII e XIX. partiu-se para o desenvolvimento de uma nova forma de trabalho. cumprindo as mesmas funções. que estudando a Língua de Sinais provou que ela tinha valor lingüístico semelhante às línguas orais. iniciou a sua incursão na educação do surdo somente na década de 80. expressão facial. agora legitimada como língua e das pesquisas que demonstravam que crianças expostas a ela tinham um desenvolvimento melhor do que aquelas expostas só à oralidade. sem diferenças na leitura orofacial e na fala (MOORES. cuja representação maior é a Língua de Sinais. A premissa básica é a utilização de toda e qualquer forma para se comunicar com a criança surda. Esta nova abordagem. leitura e escrita. livre. Isto significa que tudo que é falado é acompanhado concomitantemente de Sinais. O conceito fundamental é fornecer uma comunicação fácil. portanto. Esta filosofia contentava as necessidades americanas de promover uma melhor educação e desenvolvimento para a criança surda.340 Fonoaudiologia Prática dêmico em matemática. 1978). mas “como uma filosofia que incorpora as formas de comunicação auditivas. AMESLAN (American Sign Language – Língua Americana de Sinais). A partir do descontentamento com o desenvolvimento das crianças surdas. de dois caminhos entre a criança surda e o seu ambiente mais próximo (NORTHERN & DOWNS. da “redescoberta” da Língua de Sinais. 1988). com possibilidades de expressão a qualquer nível de abstração. . A idéia é usar qualquer forma que funcione para transmitir vocabulário. sendo que nenhum método ou sistema particular deve ser omitido ou enfatizado. desenvolvida nos EUA. alfabeto digital. A proposta inicial de se usar a Língua de Sinais (que será explicada de forma mais detalhada a seguir) foi abandonada e foram criados sistemas para representar melhor a língua oral. Ao mesmo tempo é realizado o treinamento em todos os aspectos. Os Sinais serviam para fazer com que a fala se tornasse visível. Para tanto. mas a estrutura usada era a da língua oral. Outro estudo de grande importância foi o de STOKOE em 1960 (SIGN LANGUAGE STRUCTURE). 1975). recebeu o nome de Comunicação Total. ao mesmo tempo em que a fala era contemplada. já mencionados no oralismo. na estrutura da língua oral. tudo acompanhado com fala ouvida através de um aparelho de amplificação sonora individual. devem-se usar gestos naturais. manuais e orais apropriadas para assegurar uma comunicação efetiva com as pessoas surdas” (SCHINDLER. à educação do surdo. vocabulário. linguagem e conceitos de idéias entre o falante e a criança surda. para propiciar o desenvolvimento dos restos auditivos e da fala. Não através da Língua de Sinais. Ela não foi considerada somente como uma metodologia. que como veremos posteriormente. Não interessava para a política americana o fortalecimento de uma cultura dos surdos. Os Sinais retornavam.

sendo feito todo um trabalho de aproveitamento de restos auditivos e de fala. A comunicação que se mostrasse mais eficaz com a criança seria a escolhida (NORTHERN & DOWNS. . como da Comunicação Total. Segundo SCHLESSINGER & MEADOW (SCHINDLER. que é quem estabelece as regras e as formas de trabalho. Assim. Signing Exact English entre outros). sem nenhum acréscimo criado artificialmente. foram desenvolvidos marcadores e Sinais novos para designar palavras ou elementos não contidos na Língua de Sinais (que. mas o acompanhamento da oralidade com Sinais retirados da Língua de Sinais. como já descrevemos para a Comunicação Total. mas a uma filosofia de trabalho que. aspectos gramaticais como tempos e pessoas verbais. sendo que a criança não seria discriminada por não dominar a oralidade. Enquanto filosofia. a Comunicação Total pretendia que qualquer forma de comunicação fosse usada e aceita. sufixos e prefixos. singular e plural. portanto não a respeitando e não a utilizando como poderia na educação do surdo. eles são considerados Inglês Sinalizado. Entretanto não foi isto que aconteceu. desde que muitas formas de trabalho podem ser adotadas. Os críticos aos sistemas combinados (outro nome dado para as formas de trabalho que usam os Sinais em conjunto com a fala) colocam que esta forma de trabalho não considera a Língua de Sinais como uma língua real. É através da língua oral acompanhada de Sinais que se espera que a criança venha a desenvolver suas habilidades lingüísticas. na sua concepção original. 1975). Ela não prega uma filosofia de aceitação da forma de comunicação da criança. para que possam representar a língua oral. por ser uma língua visual. Já a Comunicação Bimodal refere-se à forma pela qual a língua é apresentada à criança. A diferenciação que se pode fazer entre a Comunicação Total e a Comunicação Bimodal é que a primeira não se refere a uma técnica específica. Seeing Essential English 2 – SEE 2. é o de Comunicação Bimodal. Outra forma de trabalho possível dentro da Comunicação Total e do Bimodalismo é a não-utilização destes marcadores.História e Educação: o Surdo. são feitos ou através do alfabeto digital ou de Sinais criados. Neste caso. Na aplicação tanto do Bimodalismo. a Oralidade e o Uso de Sinais 341 pois o sistema de educação para surdos serve a uma instituição maior. como veremos com maiores detalhes mais adiante). a denominação passa a ser Inglês com Sinais (ou Português com Sinais). Existem muitos destes sistemas nos EUA (Seeing Essential English 1 – SEE 1. tem uma característica diferente da língua oral. o termo que melhor designa esta forma de atuação. 1988). privilegia a criança surda nas suas necessidades e aceita qualquer forma de comunicação da criança. A oralidade continuou a ser o objetivo principal do trabalho. mas o uso de uma técnica para facilitar o desenvolvimento da fala. para não entrarmos nas questões controvertidas de método ou filosofia.

isto não veio a acontecer na maioria das instituições. A forma dela se comunicar será sempre julgada como não-adequada. não terá chances de construir a sua identidade e. a criação de uma nova forma de trabalho (Bimodalismo). talvez. tão-somente. A sua identidade será organizada sobre a falta. formas de trabalho e de conceber o surdo. Temos. mas pensamos que é importante tentar entender o quê as abordagens que utilizam Sinais visam quando trabalham com crianças surdas. reflitam sobre seus objetivos. Sinais acompanhados de fala ou somente a oralidade). quanto a sua forma de comunicação. os problemas podem ser sérios para o desenvolvimento do letramento (e posteriormente do acadêmico). Ela considerará a si mesma como incapacitada. Se a Comunicação Total. será assim que ela se perceberá.342 Fonoaudiologia Prática Este tipo de crítica é real. O objetivo do trabalho quando se utilizam Sinais deve ser outro. Se determinada instituição. não importando se ela utiliza esta ou aquela forma de comunicação. acadêmico e principalmente de uma identidade preservada. Ele deve. na verdade. Se a forma de trabalho é modificada (de oral para um sistema combinado). por mais esforços que faça. Há necessidade de que todos. a dificuldade para muitas crianças permanecerá a mesma. pois o objetivo colocado pelos educadores não foi alcançado. que transitam pelo mundo da surdez. muitos dos aspectos já mencionados. temos o problema de como a escola considera o ensino da leitura e escrita (ver Capítulo 17). Este tipo de postura com relação à criança trará prejuízos em todos os aspectos do seu desenvolvimento. escola ou clínica. é aceita (apenas Sinais. previa este respeito pelo surdo. por não ter desenvolvido a oralidade. desta forma. Ainda relacionado a este aspecto. Podemos imaginar que uma criança que é vista como um fracasso. sem respeito pela sua identidade de diferente. desprestigiando outras formas de comunicação ou colocando a criança surda numa posição de inferioridade frente ao seu desempenho ruim na oralidade. propiciar o desenvolvimento global da criança. a oralização na utilização de Sinais em conjunto com a fala. social. portadora de uma deficiência que jamais será superada. pois estará sendo respeitada em sua diferença. esta postura tem que ser criticada. mesmo exposta a um método combinado. Se a postura não é modificada. tem como objetivo. intelectual. Por outro lado. se os profissionais continuam vendo a criança surda como um indivíduo que deve ser transformado num surdo-falante. . mas o trabalho pedagógico não o é. mais uma vez. que não solucionou o problema do surdo. esta poderá constituir-se enquanto indivíduo íntegro e capaz. quando a opção da criança. Uma vez que os outros a identificam como “não-possível de”. Quando colocamos desenvolvimento global estamos nos referindo ao desenvolvimento lingüístico. na sua concepção original.

declara que: “. sujeito-verbo-complemento.. Apesar disto.que a ordem dos sinais segue. Na verdade. a Oralidade e o Uso de Sinais 343 A Comunicação Total continua a ser utilizada nos EUA e em muitos países do mundo. que não era a Língua de Sinais. 1990). o desenvolvimento das crianças surdas melhorou muito com o Bimodalismo. os vocábulos são organizados seqüencialmente – como uma seqüência linear de elementos sonoros – enquanto que nas línguas de sinais os elementos são organizados como uma combinação de componentes que ocorrem simultaneamente. PEREIRA (1993) escreve que. op.apresentam características diferentes das línguas orais.História e Educação: o Surdo.” Podemos citar alguns exemplos da forma que a Língua de Sinais é organizada na LIBRAS (Língua Brasileira de Sinais). cit.. A pesquisa de BRASEL e QUIGLEY de 1977 (STEWART. como observaram LIVINGSTON. nas línguas orais. A introdução da Comunicação Total na Dinamarca mostrou que crianças que não conseguiam se comunicar antes com adultos ouvintes o fizeram de uma forma não tinha sido observada antes com o trabalho oralista. morfologia e sintaxe. mas nem todos os problemas foram solucionados. na maior parte das vezes. num estudo sobre a sintaxe desta língua.. 1991 (em STEWART. as Línguas de Sinais: “. por ser transmitida por um canal visual. nem a língua oral sinalizada (HANSEN. elas puderam se comunicar de uma forma muito mais fluída. Língua de sinais e bilingüismo A pesquisa de STOKOE sobre Língua de Sinais foi seguida por muitas outras que analisaram a sua gramática. As crianças tinham uma nova língua. 1993). a comunicação oral não ficou prejudicada como muitos dos opositores das línguas sinalizadas esperavam que acontecesse. cit. .. 1983 e SUPALLA.. 1993) demonstrou que um grupo que utilizava inglês manual tinha uma pontuação maior em medidas de sintaxe. ou seja. o desempenho acadêmico melhorou.. a mesma ordem dos vocábulos do português oral. Várias outras demonstraram a incorporação da gramática da Língua de Sinais na comunicação por Sinais utilizados por estudantes expostos a sistemas de Sinais.. a Língua de Sinais é estruturada de forma diferente da língua oral. A principal diferença é que. resultantes da diferença de canal de transmissão-gestual/visual em oposição ao canal oral/aural das línguas orais. as suas habilidades em dinamarquês não melhoraram na mesma proporção e eles passaram a se comunicar com os surdos adultos e com seus colegas com um sistema de Sinais completamente diferente daquele a que eles tinham sido expostos. PEREIRA (op.é possível afirmar . leitura e produção acadêmica em geral.). segundo KLIMA e BELLUGI. Como já assinalamos anteriormente.

A nova proposta de trabalho recebeu o nome de Bilingüismo. em que suas vidas eram decididas pelos ouvintes. Outros países também implantaram o Bilingüismo. dando a idéia. no ensino público. Os surdos. .344 Fonoaudiologia Prática Exemplos – PEGAR CIGARRO COLOCAR (boca) ACENDER FUMAR Um aspecto que chamou a atenção e que de certa forma interfere na sintaxe. op. Eles saíram de uma situação de passividade. sendo que cada uma para produzir um sinal.” Verifica-se que esta forma diferente de organização da Língua de Sinais. mas de manutenção de um estado de coisas. Em outros países ... o que parece dar uma idéia de continuidade e concomitância. mas também em outros países da Europa. e iniciaram um movimento que reivindicava que os seus direitos enquanto cidadãos fossem respeitados (LANE. aparecem os primeiros movimentos neste sentido. 1990). além de afirmar a sua autenticidade através de trabalhos científicos. que é diferente da dos ouvintes. além de uma modificação da postura frente aos direitos das minorias. enquanto minoria. Ainda que no Brasil isto ainda não tenha acontecido. como a Dinamarca. 1992). O movimento de reconhecimento da Cultura. sendo que nestes dois últimos a proposta não sofreu continuidade. 1990). Os estudos realizados sobre a Língua de Sinais elevaram-na ao status de uma língua que foi reconhecida em diversos países. 1990) e Venezuela (SÁNCHEZ.. Exemplos – FUMAR FUMAR FUMAR (interpretado como continuar fumando ou fumar sem parar) ou COMER COMER COMER (interpretado como comer sem parar). que garante a educação Bilíngüe da pré-escola ao término do secundário. Comunidade e Identidade do Surdo. Uruguai (BEHARES. com amplo respaldo do Estado. cit. implica na não-possibilidade de acompanhamento dos Sinais pela fala. e a transmissão desta cultura às crianças surdas. diz respeito ao uso simultâneo das duas mãos. tiveram e continuam tendo até hoje grande influência nos caminhos da educação dos surdos. que aconteceu principalmente nos EUA. sendo que aqueles que passam a freqüentar a Universidade têm direito a um intérprete na sala de aula (AHLGREN . movimentos de protesto e culturais. como é feito nos sistemas bimodais.A repetição de sinais também foi observada. a reivindicar o direito de ter reconhecida sua cultura. passaram a exigir o reconhecimento da Língua de Sinais como válida e passível de utilização em sua educação. O Bilingüismo foi implantado inicialmente na Suécia. Estes estudos. não de repetição. conseguiu mobilizar alguns responsáveis por sua educação para que esta fosse reformulada.

onde seus interlocutores se comuniquem com ela de uma forma natural. da mesma forma que é feito com a criança ouvinte através da língua oral. Argentina (SKLIAR. Ela terá modelos de adultos surdos com os quais poderá se identificar. Itália (CASELLI e cols. precisamente por uma crescente independência com relação aos sistemas sociais. 1990). Posteriormente.” O sistema social. como a França (BOUVET. que a escola Bilíngüe oferece à criança surda. 1990). ao passo que. e a sociabilização são elementos importan- . 1990). mas apreendida dentro de contextos significativos para ela.. podendo se perceber como capaz e passível de vir a ser. COMUNICAÇÃO PESSOAL. 1994. não como a de falta ou de deficiência.. Ela terá a possibilidade de desenvolver a sua identidade como uma representação de integridade. Isto significa que a criança é exposta à Língua de Sinais através de interlocutores surdos ou ouvintes que tenham proficiência em Língua de Sinais. ela é garantida e desenvolvida pela individualização. lhe fornece uma possibilidade de se ver a partir da “semelhança de” e não da “impossibilidade de ser”. a Oralidade e o Uso de Sinais 345 o Bilingüismo foi aplicado de forma experimental. dependendo do modelo seguido. ou seja. 1990).História e Educação: o Surdo. ou seja. O letramento parte da exposição das crianças a histórias infantis. Podemos aqui citar HABERMAS (1990): “ A identidade do Eu indica a competência de um sujeito capaz de linguagem e de ação para enfrentar determinadas exigências de consistência. num certo sistema social. para mais tarde poderem tecer comparações sobre as características da língua ali representada graficamente com a Língua de Sinais (DAVIES . A criança surda tem a possibilidade. KENDALL SCHOOL. A língua oral ou escrita será trabalhada seguindo os princípios de aprendizado de uma segunda língua. Ela não terá que ir atrás de uma identidade que ela nunca consegue alcançar: a do ouvinte. de adquirir a Língua de Sinais como primeira língua. através da Língua de Sinais e de livros. como forma de educação para surdos. O princípio fundamental do Bilingüismo é oferecer à criança um ambiente lingüístico. mais tarde. vai se processando à medida que o sujeito – apropriando-se dos universos simbólicos – integra-se antes de mais nada. que dará o arcabouço para a aprendizagem de uma segunda língua que pode ser a escrita ou a oral. Desta forma. A identidade é gerada pela sociabilização. BOUVET. pressupõe o ensino de duas línguas para a criança. A linguagem. A primeira é a Língua de Sinais. não como uma língua ensinada.. 1995). 1994) e EUA (ERTING. desta forma. Inglaterra (KYLE . como a integração de um autoconceito positivo. O Bilingüismo. para que as crianças possam começar a “lê-la”. através de um acesso pleno. a mesma história é apresentada na forma escrita. a criança não apenas terá assegurada a aquisição e desenvolvimento de linguagem.

que com certeza. acreditamos que alguém com um estigma não seja completamente humano.. e elas devem estar acessíveis à criança surda. GOFFMAN (1988) pode nos auxiliar a compreender melhor estes aspectos: “Por definição. a existência de uma comunidade minoritária. a importância da linguagem oral para a estruturação do pensamento. logo após a descoberta da surdez. 1994). Com base nisto. 1988). como na garantia de continuidade deste processo. a possibilidade de trabalho e de subsistência aos indivíduos surdos. conseqüentemente. 1990). fazemos vários tipos de discriminações. Os trabalhos desenvolvidos até agora têm mostrado a importância de se esclarecer a família de que a surdez não retira a capacidade da criança de se tornar um ser falante (BOUVET.346 Fonoaudiologia Prática tes para que esta formação inicial de identidade seja possível. uma ideologia para explicar a sua inferioridade e dar . Construímos uma teoria do estigma. Na realidade. capaz. é claro. Só que anteriormente ao problema de aceitação dos pais. para que ela tenha instrumentos para mais tarde adaptar-se a um mundo. não passa de um discurso. Não podemos esquecer o papel que o Estado tem na criação de possibilidades. poderão levar os pais a entenderem a surdez como uma diferença e não como uma deficiência a ser compensada a qualquer custo. tanto de implantação de um projeto Bilíngüe. não será tolerante com seu estigma (GOFFMAN. etc. proposta pelos que são contra os Sinais. a aceitação do surdo na sociedade ouvinte. necessidade de integração na sociedade ouvinte. pelos responsáveis pela educação do surdo.. A resistência é muito grande e os argumentos usados podem ser buscados na história do surdo: não-humanização a não ser através da fala. Por esta razão. existe a dificuldade do Bilingüismo ser aceito pelos profissionais e. Se o Estado garante a educação. estará auxiliando os pais. A vinda de um filho cuja identidade pressuposta (de ouvinte) não se confirma (CIAMPA. Esta não é uma tarefa fácil. Somente a visão realista de profissionais que acreditam que a educação Bilíngüe é a resposta para as necessidades da criança surda e. posteriormente. como propiciará que estes venham a tornar-se elementos participativos ativos no processo de adaptação de seus filhos aos dois mundos aos quais eles pertencem. a boa formação de profissionais. onde os seus filhos terão a possibilidade de se desenvolver se aceitos na sua diferença e expostos à Língua de Sinais o mais precocemente possível (DAVIES. que tem uma língua própria. o contato com a comunidade de surdos. é explicada aos pais de crianças surda. Não podemos esquecer de falar da família neste contexto tão particular de forma de aceitação da criança surda. 1990) traz para os pais uma grande indagação que não é respondida com facilidade. não só na aceitação do Bilingüismo.

mesmo quando se imagina que estas posturas sejam elaborações próprias. o compromisso do Estado como fornecedor de subsídios para que tudo isto aconteça e para que possam ser criadas escolas que garantam a educação do surdo da pré-escola até a Universidade. Isto. se relaciona ao medo. vamos verificar quais são as duas formas de atuação.. com uma língua.) e não ao que. Além disto o próprio Estado não deseja o fortalecimento de um grupo que. antes de mais nada é necessário aceitar plenamente o Bilingüismo em todos aspectos relacionados anteriormente.” Na verdade acreditamos que esta dificuldade de aceitação do Bilingüismo esteja depositada na própria dificuldade das pessoas de poderem aceitar o surdo como diferente. nem do ponto de vista político nem econômico. estudo e compreensão das verdadeiras forças que levam os indivíduos a se comportarem desta ou daquela maneira. Pode ser difícil. à colocação de desejos pessoais (se eu fosse assim eu preferiria que. aquele que nasceu surdo. Este movimento não é interessante. quanto mais educado e consciente de seus direitos. formação de intérpretes. não é absolutamente verdadeiro. irá exigi-los e reivindicá-los como seus direitos de cidadão.História e Educação: o Surdo. (O indivíduo estigmatizado) pode perceber geralmente de maneira bastante correta que. portanto. Isto exige reflexão. não deficiente. Não é uma tarefa fácil. Obviamente. da aceitação do Bilingüismo. mas não a última em importância. A partir. a criação de centros de estudos e de formação de profissionais que estejam habilitados a trabalhar adequadamente (domínio de Língua de Sinais. mas já se vêem. uma não excludente da outra. Estas medidas incluem o reconhecimento oficial da Língua de Sinais como uma língua verdadeira (o que está se constituindo como possibilidade no Brasil neste momento). Podemos considerar aqui duas formas possíveis para implementá-la. esforço dos profissionais e surdos envolvidos no processo e o rompimento de barreiras institucionais e políticas. a Oralidade e o Uso de Sinais 347 conta do perigo que ela representa. O Bilingüismo exige que uma série de medidas sejam tomadas para que possa se edificar com bases sólidas. A necessidade de normalização do surdo. não importa o que os outros admitam. então. necessita e coloca como seu desejo. . etc. eles na verdade não o aceitam e não estão dispostos a manter com ele um contato em “bases iguais”.) e finalmente.. até chamado de “deficiente” auditivo.. que esta realidade é inatingível para a nossa sociedade. mas não impossível. Isto tudo demanda tempo. Podemos imaginar. entretanto. Não existe uma forma intermediária que possa contentar os que são partidários da transformação do surdo num “ouvinte”.. dinheiro. uma cultura e pertencente a uma comunidade própria. treinamento de surdos para trabalharem em salas de aula.

etc. obrigatoriedade de formação de profissionais na área de surdez em Língua de Sinais. documentadas e que mostrarem as dificuldades (ou não) neste processo. pudessem desenvolver sua linguagem. mesmo que seja uma cidade pequena (e talvez o processo seja facilitado numa comunidade menor). é claro que há necessidade de um embasamento teórico e de. poderão servir de material importante para auxiliar a implantação do Bilingüismo. Portanto. com pouca ou nenhuma possibilidade de desenvolvimento atualmente. mas permitiria que crianças. em nosso país. formação da identidade de surdos. sua identidade de sujeitos “capazes de” e posteriormente sobrepujar muitas das dificuldades hoje consideradas intransponíveis nas suas vidas. Muito pelo contrário. Entretanto. devam esperar que os caminhos legais e científicos estejam desbravados para então poder iniciar o seu trabalho prático. trabalhos científicos voltados para a Língua de Sinais. As experiências que puderem ser realizadas. oficialização de cursos de intérpretes. na Paraíba. não garantiria a continuidade de trabalho. Estamos colocando apenas a idéia básica. não deve significar que os profissionais realmente interessados numa educação real para os surdos e que estão preocupados com o trabalho pouco eficaz que realizam. a idéia é lançar mão da própria comunidade surda da cidade. podendo ajudar com recursos científicos e financeiros. pelo menos. estarmos apenas iniciando este longo percurso que envolve uma alteração do processo educacional dos surdos. referenciadas pela formação e . assim como os resultados obtidos. treiná-los como “professores” encarregados de falar a própria língua com os alunos surdos. Esta não seria a solução para o problema da educação do surdo. existem formas diferentes de atuação. alguns trabalhos que têm mostrado resultados práticos ou que caminham em direção desta mudança (reconhecimento da Língua de Sinais.348 Fonoaudiologia Prática atualmente. existe a “possibilidade de”. por iniciativa estatal (como um caminho que se inicia) ou de experiências isoladas. Muitas vezes uma Universidade vizinha ou entidades beneficentes podem estar interessadas num projeto deste tipo. o fato de. como para os profissionais. para aprender a Língua de Sinais usada pelos surdos adultos. apesar de seus esforços. que assim teriam a chance de se desenvolverem. Atualmente. tanto para os surdos. que poderiam realizar um trabalho mais gratificante por ser produtivo.). a língua escrita. Ele deverá ser publicado brevemente para que possamos verificar que a possibilidade de uma educação Bilíngüe é viável se usarmos os recursos da comunidade. PAPEL DO FONOAUDIÓLOGO Com relação ao trabalho fonoaudiológico com indivíduos surdos com a utilização de Sinais ou Língua de Sinais. já existe um trabalho realizado em Campina Grande. De uma forma geral. alguns recursos financeiros para que isto seja possível. neste sentido.

eles estão interligados. Em primeiro lugar. a forma de trabalho vai refletir a visão que o fonoaudiólogo tem do surdo. através de Sinais. técnico. então. muitas vezes. a fala é acompanhada de Sinais. Abordagem bimodal Como vimos anteriormente. nestes casos. no que compete ao fonoaudiólogo na abordagem Bimodal e no Bilingüismo. aproveitamento de restos auditivos) e treinamento de fala e leitura orofacial são realizados de forma paralela. O objetivo maior é fazer com que o surdo desenvolva a oralidade.História e Educação: o Surdo. Vamos tentar fazer uma divisão. A situação. na abordagem bimodal. fala e habilidades auditivas. A criança é treinada. ou quando o é. O surdo fala a partir das representações internas que tem de mundo. é com uma performance isolada das habilidades trabalhadas no contexto da linguagem oral. por ver o surdo como um indivíduo separado em duas partes: a fala ou sua linguagem oral e a sua comunicação por Sinais. sendo os Sinais um apoio que pode ou não ser utilizado. tornando-a visível para o surdo. ainda que existam sobreposições entre elas. ele pode não ter domínio da língua sinalizada (ou com Sinais) a que a criança está sendo exposta. e daí não se valem dos Sinais na terapia fonoaudiológica. Existem profissionais que acreditam que a ênfase muito grande nos Sinais levará a criança a não desenvolver seus potenciais auditivos e a fala. relacionado a características específicas de cada indivíduo. Ele pode também rejeitar esta “oralidade”. ou como parte de um todo. Não é apenas um aspecto articulatório as ser trabalhado. Queremos dizer com isto que o profissional pode entender o seu trabalho como um treinamento específico. No primeiro caso. ou até ter. Realizar esta separação não tem fundamentação do ponto de vista teórico e pode levar o surdo a sentir a sua forma de comunicação. mesmo quando as modalidades de expressão são tão diversas. como de “segunda categoria”. com o objetivo de fazer com que o surdo desenvolva estas habilidades. Não consideramos que esta seja uma forma adequada de trabalho. negando-a como uma forma de comunicação . para apresentar respostas frente a estímulos auditivos ou a responder através da repetição aos estímulos apresentados. construídas através da linguagem. A preocupação. que obviamente depende da sua visão teórica de aquisição de linguagem. neste caso. Os aspectos relacionados à audição (indicação e adaptação de aparelhos de amplificação sonora. não é contextualizada. a Oralidade e o Uso de Sinais 349 compreensão que estes profissionais têm do surdo e do seu papel. mas o seu objetivo é realizar um treinamento por etapas. o primeiro aspecto é valorizado em detrimento do segundo. acreditamos ser impossível dividir estes dois aspectos em qualquer indivíduo. Como já vimos. Normalmente. exige obrigatoriamente uma resposta-padrão da criança.

com o surdo negandose a realizar as tarefas a ele impostas porque não vê sentido no que está sendo pedido. As conseqüências nestes dois casos podem ser catastróficas para ele ou para a possibilidade de trabalho na oralização. deve pressupor. Por outro lado. portanto com outras necessidades. A escola. é a família que vai ser objeto de atenção do fonoaudiólogo neste momento. Às questões como: “Meu filho vai falar?”. Em algumas ocasiões. Este preconceito pode decorrer de diversos fatores: dificuldade de aceitação de uma forma de trabalho (com Sinais) que explicita a condição de surdo da criança. “Ele será normal?”. que é o segundo citado anteriormente. também podem indicar uma terapia fonoaudiológica centrada em Sinais. Geralmente isto ocorre quando o diagnóstico de surdez da criança ocorreu há pouco tempo. Na maioria das vezes. etc. O surdo. Este encaminhamento pode ocorrer de diversas formas. mas descontente com os resultados. o profissional terá que mostrar que as respostas não podem ser conhecidas a priori. ou outros profissionais que trabalham com o surdo. o trabalho fonoaudiológico se inicia quando do encaminhamento do surdo. percebe a facilidade de comunicação que lhe é propiciada pelos Sinais e dificilmente a abandona. a família já iniciou o trabalho com o seu filho surdo. Neste caso. As dúvidas em relação aos Sinais são muitas e o preconceito está normalmente presente. a aceitação dos Sinais como uma comunicação válida e como um componente importante para o desenvolvimento da oralidade. portanto. mostrando as possibilidades que se abrem para a criança com o uso de Sinais e não as suas “deficiências” ou . O trabalho fonoaudiológico. Assim. entretanto. pode abandonar ou rejeitar os Sinais. se o surdo passa a perceber como está lhe sendo passado que a sua forma de comunicação por Sinais não é válida. pode não atingir os resultados esperados. não importando a sua idade. É neste momento que o fonoaudiólogo deve estar preparado para responder a todas estas questões. Em qualquer destes casos. quando voltado para surdos expostos a Sinais. a família teve uma indicação deste tipo de trabalho e está interessada em saber mais a respeito. ou encaminhada pelo fonoaudiólogo daquela linha. da manutenção da identidade pressuposta (ouvinte) que é perseguida a todo custo. numa linha de Sinais ou não. com prejuízo para o seu desenvolvimento. da nãorepresentação desta criança como diferente e. quando esta é possível. também querendo ter informações sobre este trabalho. mesmo quando ainda pequeno. o trabalho.350 Fonoaudiologia Prática válida. “Como ele vai se comunicar com as outras pessoas?”. procuram os fonoaudiólogos que atendam com Sinais. Recuperar este “desejo” pela oralidade pode vir a ser muito difícil depois. numa linha oralista. tão bem-delineado do ponto de vista técnico. Este último caso é mais raro. acreditar no trabalho e expô-lo da maneira mais honesta possível.

avaliação da linguagem. Iniciado o trabalho. pois isto depende de muitas variáveis. isolado e discriminado. mas ele terá uma forma de comunicação que lhe permitirá entrar em contato com o mundo e consigo mesmo. A outra condição é a aceitação dos pais e o seu envolvimento no trabalho. A impossibilidade de responder a qualquer um dos treinamentos. nem sempre conhecidas neste momento. qual será a qualidade e a função desta fala. suas motivações. Não podemos saber se uma criança desenvolverá fala ou não. e para isto. Claro que tudo isto dependerá da forma como ele vai poder ser reconhecido pela família. A diferença está no fato de que se estas habilidades não forem boas ele contará com um arcabouço lingüístico que lhe será de grande utilidade em muitas áreas. . seus interesses e principalmente dentro de situações significativas para ela. Esta é a única forma desta proposta respeitar o surdo e dar-lhe possibilidade de desenvolvimento. A sua forma de comunicação com pessoas ouvintes dependerá de como ele desenvolverá as habilidades de fala. Se o objetivo é o trabalho auditivo. mesmo que seja a sua realidade lúdica. indicação dos aparelhos de amplificação sonora. e não a criança ao trabalho.História e Educação: o Surdo. Entretanto. pela escola e pelo próprio fonoaudiólogo. considerando-se a visão dos pais e mostrando-lhes as outras possibilidades. mas como a sua possibilidade naquele momento. desde que sejam dadas as condições para ele desenvolver linguagem e de se ver como um indivíduo “capaz de”. Esta é uma das condições mínimas indispensáveis para que a proposta de trabalho seja possível. este deverá ser feito de forma que a criança possa responder às situações mais próximas da realidade. Ele poderá se ver como um indivíduo diferente que conta com os seus pares e não como um indivíduo incapaz de ter um contato social. Deve-se estar sempre atento à necessidade de realizar os treinamentos específicos tendo em vista a criança. não deverá ser vista como uma falha. Todos estes e outros aspectos devem ser tratados paulatinamente. adaptação dos mesmos. Nunca um surdo será normal. o fonoaudiólogo deve estar bem preparado teoricamente. O trabalho deverá ser moldado de acordo com a criança. a Oralidade e o Uso de Sinais 351 “impossibilidades”. será normal na sua diferença. as terapias se voltarão para o estabelecimento de uma relação significativa com o surdo. se pensarmos na normalidade como vir a ser ouvinte ou a se comportar e ter uma identidade de ouvinte. mas esta não será diferente do que seria se ele fosse trabalhado só na oralidade. O mais importante é estar realmente convicto dos benefícios do trabalho. treinamento de fala e de leitura orofacial. O que foi exposto anteriormente é apenas uma pequena parte das dúvidas e ansiedades dos pais. sempre com a utilização de Sinais e fala. Novamente repetimos: não é a criança que deve ter esta ou aquela resposta. mas nós que devemos estar atentos às suas possibilidades de resposta.

independente da maneira como concebe a segunda língua a ser adquirida pelo surdo (como veremos a seguir). Se este trabalho não possibilita uma real apropriação do surdo de sua língua. pelo menos garante a sua constituição como sujeito de forma mais voltada às suas necessidades. Muitas das colocações anteriores. Vemos. social e cultural. o fonoaudiólogo também pode atuar como membro de uma equipe que vai auxiliar na avaliação da linguagem. sempre na postura descrita anteriormente. dos pedagogos e dos lingüistas é muito maior do que o do fonoaudiólogo. que considera que o aprendizado da fala é muito demorado e não compensa o trabalho despendido em relação aos resultados alcan- . portanto. Portanto. Se não podemos fornecer ao surdo uma cultura e o acesso à comunidade de surdos. Vejamos qual é este e em que circunstâncias pode ser realizado. terá a possibilidade de fazer a sua escolha quando adulto. sem preconceitos contra os outros surdos (e conseqüentemente contra si mesmo). uma vez que o ambiente escolar é o que vai ser responsável pelo desenvolvimento global do surdo. é importante observar que a proposta do Bilingüismo é educacional. Bilingüismo Temos que considerar o trabalho do fonoaudiólogo no Bilingüismo. que nesta visão de Bimodalismo o papel do fonoaudiólogo tenta resgatar a proposta de respeito à criança. tendo como base o referencial teórico e os trabalhos realizados em outros países. fala e audição. existem outros condicionantes para a atuação fonoaudiológica. Esta última é uma visão mais radical. Assim. dentro da escola. Neste sentido. o papel do professor. Nada impede que um fonoaudiólogo atue nos aspectos pedagógicos. lingüísticos e sociais. Certamente há um espaço para o fonoaudiólogo. educacionais. Entretanto. voltado para o desenvolvimento das habilidades orais. mas o seu trabalho clínico se torna muito mais restrito. A fundamentação teórica do Bilingüismo pode levar a duas formas de implantação. Esta participação depende da estrutura da instituição e do papel destinado ao fonoaudiólogo na mesma. este trabalho deve ser realizado numa equipe que partilhe dos mesmos pressupostos teóricos.352 Fonoaudiologia Prática Em instituições. Para uma. na clínica. a segunda língua é a oral e para outra é a escrita. são igualmente válidas para o Bilingüismo. uma vez que as propostas no Brasil estão ainda em fase inicial. As duas coincidem no que tange à primeira língua a ser adquirida pela criança (Língua de Sinais). que explicitam a forma do fonoaudiólogo encarar o trabalho com Sinais no Bimodalismo. neste trabalho. mas diferem quanto à segunda. no desenvolvimento do surdo nos aspectos relacionados a linguagem. Esta atuação será sempre realizada em conjunto com o professor e os outros profissionais que trabalham na instituição.

passemos para a outra abordagem. mas somente em conjunto com a escola (dentro ou fora dela). 1990). Podemos interpretar esta valorização da oralidade de outras formas. op. ela não pode se dar apenas clinicamente. mas o que tem acontecido. há necessidade de todo um apoio governamental e social. as dificuldades aparecem e não são poucas. Eles se referem a esta habilidade como importante para o seu trabalho. a Oralidade e o Uso de Sinais 353 çados. nos parece inegável. Se percorrermos os clubes e associações de surdos de São Paulo. vamos verificar que eles se referem à oralidade como um requisito importante para suas vidas. que por sua vez poderá ser utilizada para o desenvolvimento da língua oral. Na verdade o fonoaudiólogo pode realizar o trabalho clínico. Para a nossa realidade. nos lugares onde o Bilingüismo foi implantado. não lhe devendo ser exigida a oralidade. sendo que muitos dos elementos que se destacam nestas instituições são surdos que conseguem (em diversos graus de inteligibilidade) se expressar através da fala. vamos ouvi-los neste momento. O pré-requisito básico é saber a Língua de Sinais. pelo menos no que diz respeito ao trabalho clínico. o treinamento de fala ou de leitura orofacial. é que esta orientação ou cabe à escola ou aos assistentes sociais. embora a família do surdo. em que a segunda língua é a oral.. cit. A orientação familiar. neste caso. do ponto de vista teórico e de coerência com o modelo social em que se apóia. Além disto. Não é feita a indicação de aparelhos.História e Educação: o Surdo. Nesta proposta não existe espaço para o fonoaudiólogo. A literatura nos mostra que os surdos não foram considerados nas escolhas históricas sobre a sua educação (LANE . Mas podemos levantar algumas considerações sobre este tema. Quando este apoio não está presente. esta forma de ver o surdo e o Bilingüismo. faz com que uma proposta como esta se configure como impossível. que vai permear a relação do profissional com o surdo e lhe dar instrumentos para a execução do seu trabalho. portanto. pode acontecer nos mesmos moldes descritos para o Bimodalismo. sendo seguida pela escrita. Não desconsiderando. Como já vimos anteriormente. mesmo os bem-oralizados. . 1989 e 1992. se o surdo é considerado como diferente e que deve ser respeitado na sua diferença. para a convivência dentro da sociedade ouvinte e sabem que não podem contar com intérpretes de Língua de Sinais em quase nenhuma situação. a dificuldade de se aceitar a diferença e não considerá-la uma deficiência. A validade desta forma de ver o surdo e conseqüentemente a sua educação. mas nos parece que os pontos práticos levantados por eles são válidos e. ou o próprio surdo (quando adulto) possa procurar a ajuda do fonoaudiólogo. a sua língua deverá ser a sua forma de comunicação. mesmo sem considerar as outras interpretações. SÁNCHEZ. podemos aceitá-las para o propósito da discussão aqui em pauta. levando-se em conta as condições de vida e de trabalho dos surdos. Para que possa ser implantado desta forma. portanto.

situações significativas). mas que se torne consciente da razão e da importância da língua oral e o seu papel na sociedade ouvinte. Os trabalhos Bilíngües realizados até este momento têm demonstrado que a oralidade se desenvolve melhor após o letramento das crianças. as estratégias de atuação deverão ser muito bem planejadas e destinadas a fazer com que a criança veja a oralidade de uma forma positiva. Segundo BEAZLEY & DYAR (1988). um dos aspectos importantes a ser considerado é o desenvolvimento de comportamentos comunicativos: “. 1990). Se a decisão for a de se iniciar quando a criança é ainda muito pequena. da mesma forma que a Língua de Sinais.. em conjunto com a família e a escola.354 Fonoaudiologia Prática O trabalho com indicação e adaptação de aparelhos de amplificação sonora.” No trabalho com a inteligibilidade da fala. O trabalho não visa tão somente que a criança responda auditivamente ou desenvolva as suas habilidades de fala e de leitura orofacial. O fonoaudiólogo é que terá que decidir. fala e leitura orofacial cabe ao fonoaudiólogo. O mesmo é feito para o trabalho auditivo. são uma parte importante da comunicação e pode ser necessário explorá-las no contexto de ambas as línguas.. a Língua de Sinais é utilizada para explicar aspectos relacionados ao trabalho. mas que ela faz parte de uma realidade social do surdo. Se a Língua de Sinais é a primeira a ser adquirida e a proposta é respeitar a sua cultura e forma diferente de ser. ela também deve ser valorizada. por outro a criança pode não estar motivada para este trabalho e não poder processar a importância do mesmo em razão da sua pouca idade. qual será este momento. Se por um lado é importante iniciar o mais cedo possível. O problema de quando iniciar este trabalho traz um desafio a ser solucionado. As considerações feitas para este trabalho no Bimodalismo são igualmente válidas aqui (motivação. . quando se considera que a língua oral deve ser adquirida como uma segunda língua. aproveitamento auditivo.uma abordagem bilíngüe pode ser usada efetivamente para aumentar a consciência da criança surda do seu comportamento comunicativo em cada língua. interesse da criança.. O importante é saber o momento de realizar este trabalho e a forma de abordá-lo. Afinal o trabalho é voltado para duas línguas. a falada e a de Sinais. Isto não significa que ela vai ser considerada a melhor ou a mais enfatizada. Para mais detalhes sobre o letramento de crianças surdas e as atividades metalingüísticas que elas realizam ver Capítulo 17. que usam o apoio da escrita para construir as suas hipóteses sobre a língua oral (BOUVET .. Habilidades sociais e estratégias.

baseado nos princípios nos quais acreditamos. Passamos os nossos conhecimentos. tentando fundamentá-los e informar aos profissionais que existem estes pontos de vista. T. Se a defendemos é porque acreditamos que ela contempla aspectos lingüísticos. Desde o início desta história os princípios filosóficos. pesquisas. o movimento surdo. Leitura recomendada AHLGREN. – Swedish conditions: sign language in deaf education. Enquanto profissionais que trabalham com surdos. Sign Language Research and Applications. As nossas crenças são determinadas por princípios sociais que estão acima de nós. A grande questão é: estamos ou não envolvidos neste processo? Na verdade estamos. sociais. da sua língua e da sua cultura. nos quais os profissionais que os defendem mostram outras formas de atuação. trabalho. políticos. os obstáculos que lhes foram impostos na manutenção da sua comunidade. tudo isto faz parte de um momento em que as minorias reivindicam a sua cidadania e os seus direitos. A educação do surdo também é um movimento político de grandes proporções para quem é surdo. ainda que de forma diferente. Existem outros. Cabe agora a cada um realizar o seu próprio processo e descobrir como vai conduzir seu trabalho. a Oralidade e o Uso de Sinais 355 CONCLUSÃO Através de uma breve revisão histórica da educação dos surdos tentamos mostrar os caminhos que esta percorreu. A nossa compreensão do surdo não é a única. In: PRILLWITZ. 1990. educacionais. e o problema se relaciona a outras questões: De que lado estamos? Por que? Como? Somente a resposta a estas questões pode fazer com que possamos realizar bem o nosso trabalho. ideológicos e os interesses pessoais regeram os rumos desta educação e o destino dos surdos. S.História e Educação: o Surdo. Estamos atualmente em outro momento. a importância da Língua de Sinais e da cultura do surdo. análises e questionamentos. Hamburg. vivências. . pensamentos. mas somos livres para escolher aqueles que nos fazem sentido e através deles delimitarmos nossa conduta enquanto profissionais. que se baseiam em outras concepções de mundo e de indivíduos. sociais. Esta definição veio através de estudos. O uso de Sinais na educação do surdo. & VOLLHABER. I. O que trouxemos neste capítulo reflete o nosso ponto de vista. temos que estar conscientes da presença destes determinantes e escolher uma forma de atuação que esteja de acordo com o que acreditamos. o respeito pela diferença. O nosso lado está definido. Signum Press. e principalmente. com os mesmos princípios atuando.

& DYAR. J. & VERNON. S. 1971. – Trends in the progress towards bilingual education for deaf in Denmark. M.356 Fonoaudiologia Prática BEAZLEY. – El discurso pedagógico de la educación del sordo. GOFFMAN. Cuadernos de Investigación.C. 1990. 1994. – When the mind hears.P. nº 6. NAD. Attitudes and practices that facilitate the transition toward bilingualism in the education of deaf children.. K. M. A. Firenze. & HYLTENSTAM. MARAGNA. In: MOURA. Editora Brasiliense. Multilingual Matters. Problemática del Sordo y su Influencia en la Educación. OLIVEIRA. São Paulo. Deafness and Sign Language Into the 90’s. POLLACK. Maryland. M. In: AHLGREN. PEREIRA. L. Tomas. D.C. V. M. Editora Nova Fronteira. – Education Audiology for Limited Hearing Infant. The Willians and Wilkins Company. Wembley. J. S. 1975.. 1988. – The Path to Language. – Linguaggio e Sordità: Parole e Segni per L’Educazione dei Sordi. D. 1989. 1990. CIAMPA. Antony Rowe Ltd. – Para a Reconstrução do Materialismo Histórico. In: MASSONE. La Nuova Italia Editrice. Maryland. PEREIRA. M. CURIEL. 1992. J. Sign Language: Research and Application. D. ________The Mask of Benevolence. 1994. 1990. & DOWNS.. T. Facultad de Filosofía y Letras. A history of the deaf. 1978. B. Biligualism in Deaf Education. J. – They Grow in Silence. BEHARES. Vintage Books. Hamburg. MASSONE. KYLE. A. et al. Rio de Janeiro. H.C. 1993. 1990. . Hamburg. Editora Guanabara. 1970. In: KYLE. D. Instituto de Ciencias de la Educación. – Attributes for success. M. In: Educating the Deaf Child – The Bilingual Option.. P.F. L. LODI. – A Estória do Severino e a História da Severina. California. Bristol.. la Langue des Signes. 1990. Ceprosord. 1989. – A Propos d’une Langue Stigmatisée. Springfield. – Hearing in Children. Signum Press. DAVIES. M. New York. C. Língua de Sinais e Educação do Surdo.C. Tec Art.. Vintage Books. M. – Outsiders in a Hearing World. 1990. E. BOUVET.C. SÁNCHEZ. Editora Brasiliense. – Aspectos sintáticos da língua brasileira de sinais. MOORES. MOTTEZ. VOLTERRA. Sage Publications. HIGGINS. E. – Research advances for deaf and hard of hearing people. HANSEN. MINDEL. Editora Saraiva. Boston. Construcción de saber y relaciones de poder. I. São Paulo. – Código Civil. M. Signum Press. LASER Publications.. HABERMAS.C. 1975 NORTHERN. New York. Paris. RAMPELLI. – La Increíble y Triste Historia de la Sordera. FERREIRA DE HOLANDA – Novo Dicionário Aurélio. B. In: PRILWITTZ. – Educating the Deaf Psychology: Priciples and Practice. Proceedings of a Conference Held in Derby. S. Philadelphia. 1990. & VOLHABER. LANE. 1975. J. São Paulo. Moughton Mifflin. CASELLI. – Educating the deaf children – The role of the speech therapist. Merida. São Paulo. École des hautes Études en Sciences Sociales. 1990.. 1988. Universidad de Buenos Aires. S.C. – Estigma: Notas Sobre a Manipulação da Identidade Deteriorada. Rio de Janeiro.

Tec Art. Trabalho apresentado no II Encuentro Nacional de Especialistas en la Educación del Sordo. O. SCHINDLER. MeridaVenezuela. D. revised. a Oralidade e o Uso de Sinais 357 SCHINDLER. M. In: ARLUNO. Torino. Trabalho apresentado no III Congreso Latinoamericano de Educación Bilingüe para los Sordos.C. In: MOURA. São Paulo.. 1996. . M. Edizione Omega Torino.. Maryland.. W. 1993. _________La Historia de los Sordos: Una Cronología de Malos Entendidos y de Malas Intenciones . C. A. Língua de Sinais e Educação do Surdo . Linstok Press. SKLIAR. G. – La comunicazione totale. 1960/1978. O.C. 1990.História e Educação: o Surdo. – Pesquisa sobre o uso de sinais na educação de crianças surdas.C. 2ª ed. LODI. STOKOE. STEWART. – Sign Language Structure: An Outline of the Visual Communication Systems of the American Deaf. Silver Springs. Merida-Venezuela. 1988. PEREIRA. Handicappati e Scuola. – Experiencia de Bilingüismo en Argentina.

Deficiência Auditiva 1 .

por fonoaudiólogos brasileiros. com os outros . cuidando de sua higiene e de sua saúde. que nascem dotados de um saber natural. Entendemos educação como um dos processos mais longos por que passa o ser humano. neste caso. Harrison Ana Claudia B.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 359 17 Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos Kathryn M. em sua maior parte. Em geral. mas a resposta nos remete ao objetivo deste livro: um livro que sirva de referência a estudantes e profissionais de fonoaudiologia. o leitor imagina que o autor ou os autores são pedagogos. este trabalho foi escrito por três fonoaudiólogas. podemos perceber que diferentemente do que acontece com os pequenos filhotes de outros seres vivos. Ao nos depararmos com o bebê humano. além de garantirem sua sobrevivência biológica. ao ter contato com um texto sobre educação. que se inicia com o nascimento e se estende por toda sua vida. com a sua cultura. Para poder crescer e se desenvolver. Pode-se levantar questões a respeito desta escolha. tornandose um indivíduo adulto. Porém. alimentando-o. este bebê precisa estar em contato com adultos de sua espécie. o nosso filhote vem ao mundo desprovido dos aparatos necessários para responder às “leis da natureza”. e escrito. Lodi Maria Cecília de Moura INTRODUÇÃO Este capítulo tem por objetivo discutir dados relacionados à educação de crianças e adolescentes surdos. abrigando-o do frio e dos perigos. que. instintivo. vai colocar este bebê em contato com a sua língua. P.

Esta é uma tarefa de grande responsabilidade e um dos motivos deste capítulo: discutir sobre as escolhas que o fonoaudiólogo precisa fazer no exercício de suas funções. Não nos furtaremos a explicitá-las aos leitores. que. . Enquanto autoras. estamos muito mais voltados para a questão de escolha do que para a questão metodológica. mas sim às concepções que a norteiam. Neste trabalho. Isto não significa que devamos ignorar os métodos pedagógicos. Pretendemos que possam. A escolha da escola. Torna-se importante salientar. por si só. então. Estas informações também são necessárias para que possa esclarecer e discutir com os pais sobre o que se espera de desenvolvimento e as perspectivas que se abrem para o futuro de seus filhos. para subsidiar as escolhas que terá de compartilhar com a família. como já foi falado anteriormente. É por este motivo que há no título escolas e escolhas. como se verá adiante. Por exemplo: uma criança surda trabalhada numa linha oralista terá como primeira opção a escola comum (onde estudam crianças ouvintes). O fonoaudiólogo. ao discutirmos a questão da educação. se há tantos pressupostos e concepções subjacentes às escolhas realizadas? Não podemos nos esquecer que uma criança não tem condições. no que pode ser chamado de processo civilizatório. de optar sobre o que é melhor para ela. Passemos ao nosso tema – a educação de crianças e adolescentes surdos – do ponto de vista do fonoaudiólogo. deve ter acesso durante sua formação a estudos teóricos que lhe permitam. Isto para que eles possam fazer as escolhas que precisam com base no maior número de dados de realidade. é o que chamamos aqui de educação. temos algumas concepções sobre a surdez e suas implicações na vida da criança e de sua família.360 Fonoaudiologia Prática membros de sua comunidade. Como propiciar. aos profissionais indicar a melhor forma de trabalho. Cabe. a escola especial. respeitando suas diferenças. o que inclui sua educação. também estão relacionados às escolhas. Este processo é um aprendizado. aquela exposta aos Sinais. pura e simples. quando pensada sobre o ideal para a criança. reflete a concepção de surdo que o profissional tem. não estaremos nos referindo aos métodos. à didática e às técnicas pedagógicas. esclarecendo à família e promovendo a educação destas crianças de forma coerente com os pressupostos assumidos. a partir da leitura deste texto e de outros com os quais entrem em contato em sua vida acadêmica e profissional. ao lado de sua experiência prática. nesta introdução. fazer também as suas escolhas. o letramento das crianças surdas. por sua vez. quando falamos de escolhas de escolas para surdos. como qualquer profissional. então. que. julgar o que é importante para o desenvolvimento dos indivíduos com quem trabalha.

DAVIES. qual seria esta primeira língua? Para L IST (1990). mas que somente a partir de uma primeira língua poderemos lidar com a cadeia de significações que envolve um texto escrito. de rever e propor novas perspectivas educacionais aos surdos. mostram-se em desvantagem se . Isto não quer dizer que a escrita seja uma mera transposição do oral. ultrapassa os limites de nosso país. Mas. Uma meta ainda a ser alcançada. pela dificuldade escolar desta população (SVARTHOLM. Melhor dizendo. ou seja. para que este objetivo comum. Hoje. Estudos recentes sobre o desenvolvimento da língua escrita (L IST. A preocupação em atingir uma educação verdadeira. para o raciocínio lógico e outras habilidades necessárias para o aprendizado. apesar de rodeados pela língua escrita desde seu nascimento. Mobiliza educadores e pesquisadores em todo o mundo. potencialmente. Diversos estudos levantam questões sobre aspectos que permeiam este aprendizado e pode-se observar que muitos deles levantam hipóteses e fazem análises que convergem para um ponto comum: onde reside o motivo do fracasso escolar das crianças e adolescentes surdos? Por muito tempo acreditou-se que o fracasso escolar vivido pelas crianças surdas estava relacionado à própria surdez. SVARTHOLM. podemos entender que não é esta a realidade. é a língua oral. social. então. 1990. por captar o mundo de forma diversa dos ouvintes) devem ser consideradas e respeitadas. tornando-se indivíduos surdos íntegros. para os surdos. 1994. possa se tornar exeqüível. sejam surdos ou ouvintes. no caso dos ouvintes. que esta aprendizagem se baseie no desenvolvimento anterior de uma primeira língua. participantes dos fatos do mundo que os cerca. acreditava-se que a surdez causava um déficit cognitivo responsável. visto que as tentativas educacionais feitas até o momento não têm se mostrado suficientemente eficientes (salvo algumas experiências que serão relatadas mais à frente) para fazer com que crianças e adolescentes surdos possam atingir o mesmo desenvolvimento acadêmico.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 361 EDUCAÇÃO DOS SURDOS A educação de crianças surdas tem sido vista como uma meta a ser alcançada. relacionando-se com outros indivíduos. entretanto. 1994). WATSON. que. mas para que isto ocorra. ou seja. suas necessidades particulares (por ter uma perda auditiva. em igualdade de condições. por não ter acesso à língua oral da mesma forma que as crianças ouvintes. e futuramente profissional. 1994. 1994) demonstraram que este processo só ocorre se tiver como base um conhecimento prévio de linguagem. os surdos. que os ouvintes de mesma faixa etária ou mesmo grau escolar. Os surdos têm. fazer com que estas crianças e adolescentes possam fazer uso de todas as suas capacidades. as mesmas capacidades que os ouvintes para o desenvolvimento da língua escrita.

Desta forma. baseia-se em uma série de fundamentos para que a criança possa desenvolver a fala e a audição. assim como as concepções subjacentes a cada uma. distinta das utilizadas por ouvintes. precisam desenvolver estratégias de aprendizado e códigos mnêmicos de forma particularizada. • conviver com crianças ouvintes. finalmente. os fundamentos desta abordagem são: • diagnóstico precoce. . apesar da língua escrita ter suas particularidades e características próprias. • adaptação do aparelho de amplificação sonora individual adequado o mais breve possível. TREIMAN & HIRSH-PASEK. A questão que nos atinge é: será que os profissionais envolvidos na educação destes indivíduos consideram estas diferenças? Que tipo de concepção de surdez e de surdo estão permeando a opção pelo processo educacional destas crianças? Por que. • avaliação precisa do grau e tipo da perda auditiva. garantindo a compreensão e colaboração dos professores. ocorrem tão poucas pesquisas nesta área? Qual deveria ser o papel da escola nestas questões levantadas? Exporemos a seguir. discutiremos a realidade brasileira. no Brasil. o aprendizado da língua escrita está inteiramente baseado na oralidade. proporemos nossa visão de “Escola Ideal” e. falaremos sobre os pontos positivos e negativos relativos a cada uma destas opções. 1983) e por isto. Como relatam CASELLI e cols. eles devem aprender a ler e a escrever sem os benefícios das experiências orais/auditivas (CRAIG & GORDON . língua esta de difícil acesso aos surdos. assim como a proposta Bilíngüe para a educação de surdos (já que estas foram detalhadamente discutidas no Capítulo 16). • inserção em escola normal. Após esta exposição. por sua vez. Assim sendo. as duas abordagens de trabalho clínico e educacional mais conhecidas no Brasil. é derivado dos sons da fala. as escolhas que delas decorrem. seja ele acupédico ou multissensorial. (1994). brevemente. 1988. a abordagem oralista tem como pressuposto que as crianças com perda auditiva devem desenvolver a língua oral como forma comunicativa primeira. LINHAS Oralismo MAIS DISCUTIDAS NA ATUALIDADE Como visto no Capítulo 16. O método oral.362 Fonoaudiologia Prática comparados com a população de ouvintes pois. • imediata reeducação ao som e à fala. é baseada num sistema alfabético que. • colaboração máxima dos pais no processo de reabilitação.

por trás . se comparadas aos seus pares. uma associação do som à imagem. Estas crianças não devem se misturar às crianças que se comunicam gestualmente. na Itália. filhos de ouvintes (MOORES. 1960) e de constatações sobre o melhor desenvolvimento acadêmico de crianças surdas filhas de surdos. (op. representa a ‘normalidade’. segundo relatos de CASELLI e cols. que são as que embasam o método aural-oral. enquanto aquela que fala e/ou sinaliza. O treinamento na fala e na leitura oro-facial permitem um ajustamento mais cedo ao mundo que a cerca. A escrita é considerada como parte fundamental do método oral e segue um processo semelhante ao treinamento da fala e da leitura oro-facial. que são ouvintes. “o pressuposto fundamental do oralismo é que se deve dar a toda criança surda a oportunidade de se comunicar através da fala.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 363 Segundo NORTHERN & DOWNS (1978). sempre em associação a cores. 1994). cit. Há. como quando não há escolas que aceitem crianças com perda auditiva ou não haja escolas adequadas na região em que a criança resida. na reabilitação fonoaudiológica. ou seja.. Por exemplo. É um método de grande apelo para a maior parte dos pais de crianças surdas. 1978). as consoantes mais fáceis de serem percebidas visualmente e as categorias gramaticais. Bimodalismo O Bimodalismo surgiu na década de 60 nos EUA como decorrência do desenvolvimento de pesquisas sobre a Língua de Sinais (STOKOE. que variam de acordo com os diferentes grupos que o empregam. já que a fala é a base para todo aprendizado. mesmo que seja com esforço e com dificuldade. Entretanto. alguns profissionais levam em conta as condições mencionadas anteriormente. gradativamente. que é falante e ouvinte. depois os ditongos. O terapeuta relaciona. para não perderem nenhuma oportunidade de se comunicar oralmente.” Em decorrência destes pressupostos é que a visão oralista prega a necessidade de inserir as crianças surdas na escola comum. “pois a criança que fala. O oralismo tem diversas formas de trabalho. cores a vogais. ). a criança surda só será encaminhada à escola especial ou à classe especial se o seu desenvolvimento não for o esperado na escola comum ou se a primeira opção se mostrar difícil de ser efetivada. a leitura e a escrita são apresentadas desde cedo. Neste método. Quando se faz a escolha pela escola comum. que se estende a frases simples. onde se começa ensinando as vogais. acaba por ressaltar sua diversidade” (CASELLI e cols. Os oralistas concebem a surdez como uma patologia que deve ser “curada”. ditongos e consoantes que a criança já consegue falar. tudo deve ser feito para que as crianças alcancem a normalidade e se integrem à comunidade ouvinte. então.

sob a denominação de Comunicação Total há. manuais e orais apropriadas para assegurar uma comunicação efetiva com as pessoas surdas ” (SCHINDLER. respeitando-se. no alfabeto digital e nos Sinais. mas sim da possibilidade de desenvolvimento pleno. a da língua oral. recebeu inicialmente o nome de Comunicação Total. até as que se utilizam dos Sinais apenas como apoio para desenvolvimento da oralidade. escrita. então. a filosofia da Comunicação Total propunha a exposição da criança ao maior número de informações possível (auditiva. desta forma.) para que ela se apropriasse daquela que lhe fosse mais útil para seu desenvolvimento global. Com o passar do tempo. Entende-se por desenvolvimento global o desenvolvimento lingüístico. portanto. Poderão. seguindo a denominação de SCHLESSINGER & MEADOW (em SCHINDLER. considera-se importante o desenvolvimento da oralidade pelas crianças. no uso de restos auditivos. o Bimodalismo. embora a ênfase dada a este processo difira da empregada no oralismo. é uma prática que se utiliza de Sinais retirados da Língua de Sinais e da língua oral concomitantemente. na sua própria articulação. Entendido desta forma. as dificuldades de algumas crianças no desenvolvimento da língua oral. classes especiais ou escolas especiais. segundo as concepções de surdo e prioridades impostas pelos profissionais envolvidos com a educação destas crianças. na medida em que se utiliza e se aceita o uso dos Sinais e do alfabeto digital. etc. Assim sendo.) ressaltando que. desenvolvimento da leitura oro-facial. cit. Entendida “como uma filosofia que incorpora as formas de comunicação auditivas. Não é utilizada a Língua de Sinais. Passaremos a denominar esta forma de trabalho de Comunicação Bimodal ou Bimodalismo. 1988). . acadêmico e emocional da criança. sinalizada. op. O uso dos Sinais apenas como apoio ao desenvolvimento da oralidade descaracterizou as concepções originais desta proposta tornando-se uma técnica para facilitar o desenvolvimento da fala. oral. intelectual. Nesta abordagem acredita-se na necessidade de uso de aparelhos de amplificação sonora individual para aproveitamento dos restos auditivos.364 Fonoaudiologia Prática destes estudos. no Brasil. pôde-se observar que a oralidade continuou sendo privilegiada pelos profissionais que se intitulavam adeptos da Comunicação Total. A estrutura de língua apresentada às crianças é. social. as mais diversas concepções de trabalho com o surdo. optar por cursar escolas comuns. sem qualquer valorização desta ou daquela forma. há uma grande insatisfação com os resultados obtidos durante quase um século de educação oralista. que variam desde a proposta filosófica original. as crianças expostas a esta abordagem poderão ter seu desenvolvimento de leitura e escrita com base na leitura oro-facial. Enquanto concepção original. de acordo com as possibilidades de cada criança. juntamente ao uso da fala. dos Sinais e do alfabeto digital. Assim.

Se a proposta de uma instituição. A principal delas trata da questão da apresentação concomitante da língua oral acompanhada de Sinais. pois pode gerar confusão para algumas das crianças surdas expostas a esta modalidade de comunicação que. lingüística. outra forma de se chamar o Bimodalismo. então. em sua forma primeira de comunicação. desprestigiando as formas usadas pela criança ou suas possibilidades e aquisições. pois o objetivo deve ser o desenvolvimento global da criança que. Esta situação deve ser criticada. escola ou profissional for a de utilizar os Sinais apenas como apoio à oralidade. como exposto no Capítulo 16. não sabendo onde uma começa e a outra acaba. desta forma. estas diferenças também não podem ser explicitadas a elas ou a seus pais. privilegiando a língua oral. novamente encontramos um ambiente que coloca o surdo numa posição de inferioridade e inadequação frente ao que é esperado. ou seja. com as mesmas capacidades e potencialidades que qualquer indivíduo ouvinte. nem a língua oral sinalizada. Bilingüismo A proposta educacional Bilíngüe. dos processos distintos utilizados por cada língua e da importância de uma língua íntegra para o desenvolvimento das crianças e. portanto. ao se comunicarem com surdos adolescentes e adultos. pressupõe que os surdos desenvolvam competência em duas línguas: a Língua de Sinais e a língua utilizada pela comunidade majoritária ouvinte. Acreditamos que esta crítica é justa. quando bem realizado. não pode ser considerada como uma abordagem ou método terapêutico/educacional. A diferença destes indivíduos é. ou seja. enquanto indivíduos diferentes (porque não ouvem). clínica. Desta forma. como o próprio nome diz. descaracterizada e desrespeitada. A não utilização de formas de trabalho que levem em conta as características da criança e sua forma de comunicação acabam por colocá-la em um lugar de fracasso por seu desempenho ruim na oralidade. que é o de torná-lo igual aos ouvintes. a maior crítica a ser levantada deve ser a que diz respeito à concepção de surdo e surdez que possa estar subjacente a uma proposta que use o Bimodalismo como metodologia. Porém. É fundamentalmente uma “postura” que concebe os indivíduos surdos de uma forma distinta das discutidas até o momento neste texto. pertencentes a uma comunidade minoritária e usuários da Língua de Sinais. para os profissionais que lidam com as crianças. Tal confusão pode aparecer quando não há clareza. Como a língua oral e a Língua de Sinais têm características totalmente diferentes uma da outra. podem fazer uso de uma modalidade de língua que não é nem a Língua de Sinais. a segunda acaba sendo “recortada” e “montada” na ordem do português falado. .Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 365 Existem críticas aos sistemas combinados. leva à possibilidade de construção de uma identidade preservada. sendo.

é incentivada a convivência destes pais na comunidade de surdos. para aqueles que têm possibilidade de fazê-lo. representando-a internamente como uma criança capaz e completa. 1987). Não é incomum que. estudos estes realizados em diversos países e à luz de diversos paradigmas teóricos. a língua utilizada pela sociedade majoritária ouvinte. morfologia e sintaxe (POIZNER e cols. neste espaço. no convívio com surdos adultos. torna-se de fundamental importância. que terá grandes dificuldades para se desenvolver. as necessidades e particularidades de sua criança estarão sendo satisfeitas e. Esta postura propiciará aos pais o desenvolvimento de uma imagem positiva de sua criança. por apresentarem representação cortical similar às línguas orais (POIZNER e cols. que os pais poderão vislumbrar o desenvolvimento de seus filhos e aprender a Língua de Sinais. que as Línguas de Sinais podem ser consideradas línguas naturais. Será. cognitivo e social. será com base nesta primeira língua que o aprendizado da segunda. Para garantir este desenvolvimento. então. Assim sendo. Desta forma. ou seja. Estes estudos demonstraram também. ocorrerá.. o desenvolvimento dos indivíduos surdos nos aspectos: lingüístico. como um indivíduo incapaz. Estes comprovaram que as Línguas de Sinais possuem os mesmos princípios gerais de organização encontrados nas línguas orais (BEHARES. mostrando que. pelo menos potencialmente. ou seja. que desconhecem as implicações que a surdez acarreta aos indivíduos e às suas famílias. garantido seu desenvolvimento. profissional e social. aos profissionais explicar e aconselhar os pais quanto ao uso da Língua de Sinais. 1993). com estrutura gramatical própria e independente da língua oral. conseqüentemente. Paralelamente. Isto porque não podemos nos esquecer que a grande maioria das crianças surdas são filhas de pais ouvintes. demonstrou que ela é uma língua completa.366 Fonoaudiologia Prática Os estudos sobre as Línguas de Sinais tiveram seu início na década de 60 com STOKOE. então. Este seu trabalho influenciou e estimulou a realização de outras pesquisas sobre as Línguas de Sinais existentes. devido a este desconhecimento. é construída uma pré-concepção da criança surda como aquela que tenderá ao fracasso escolar. a partir da aquisição da Língua de Sinais como primeira língua. acadêmico. A criança. tanto na modalidade escrita como na modalidade oral. . está garantido. as mesmas propriedades e princípios universais das línguas faladas.. a família tenha uma imagem negativa de seu filho. ao descrever a “American Sign Language” (Língua Americana de Sinais – ASL). que. Cabe. 1987. RODRIGUES. 1993). Este trabalho de esclarecimento aos pais é realizado desde o momento em que haja o diagnóstico da surdez. do ponto de vista biológico. um trabalho de aconselhamento aos pais e a convivência na comunidade de surdos. diferindo destas apenas na utilização visoespacial para o desenvolvimento de todos os níveis lingüísticos como: fonologia. somente através de seu uso.

. ou seja. Estes princípios básicos. podendo. sócio-econômico e organizacionais. afetivo-emocional e social. (1991). • Facilitar o processo de aquisição da língua escrita por parte das crianças e adultos surdos e sua utilização coletiva em sua comunidade. ou seja. SÁNCHEZ e cols. demonstram que a diferença destes indivíduos pode ser aceita. descreve que esta deve contemplar os seguintes objetivos: • Criar condições que garantam o desenvolvimento normal de linguagem às crianças surdas e que facilitem seu ótimo desenvolvimento cognitivo. Como já discutido anteriormente. para que possam dominar e desenvolver seus conhecimentos. e projetar sua imagem na macroestrutura ouvinte. subjacentes ao modelo Bilíngüe de educação. DAVIES. seu significado e conteúdos apresentados e discutidos em Língua de Sinais para posterior apresentação em sua forma escrita. laboratoriais. • Criar as condições que permitam nas escolas de surdos a aquisição eficaz de conhecimentos gerais e o aproveitamento máximo do ensino curricular em todos os seus níveis. A própria convivência da criança com adultos iguais a ela fará com que ela possa ter modelos positivos para fazer as identificações necessárias à sua constituição. assim como ocorrerá o desenvolvimento da leitura e escrita. portanto. língua esta utilizada e aceita socialmente e por seus pais.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 367 por sua vez. 1994). através de contos e de estórias infantis (BOUVET. constituindo-se como sujeito inteiro em sua diferença. 1990. sendo que todos eles deverão ser fluentes em Língua de Sinais. Esta escola contará. mediante a utilização da Língua de Sinais Venezuelana. terão. poderá adquirir uma língua sem dificuldades. construir sua identidade. inicialmente. a única escolha educacional coerente dentro desta postura é a da escola especial. então. deverão aprender as diferenças estruturais entre a Língua de Sinais e a escrita. A língua escrita é apresentada desde cedo às crianças em sua forma narrativa. por sua vez. • Promover a comunidade de surdos em seus aspectos educativos. “normalizá-los”. Assim sendo. com indivíduos surdos e ouvintes. culturais. desta forma. aqui brevemente discutidos. com base nesta língua que os conteúdos pedagógicos serão apresentados às crianças. será. Como ocorre na educação da criança ouvinte. carregam em si uma postura de respeito humano aos indivíduos portadores de surdez. o tempo individual das crianças quanto à maturidade para o desenvolvimento nesta nova língua é respeitado pois. ao propor os fundamentos de uma proposta educativa Bilíngüe para os indivíduos surdos na Venezuela. Estes. em seu corpo docente. não sendo necessário.

Um dos aspectos considerado positivo e bastante mencionado se refere à possibilidade da criança surda estar em contato com crianças que ouvem e falam e. o conhecimento mútuo e a cooperação entre surdos e ouvintes em todos os âmbitos da vida da sociedade. tentaremos falar um pouco sobre cada um deles e das condições necessárias para que esta escolha tenha os resultados esperados. . escola normal. Neste texto optamos por utilizar o termo escola comum para nos referirmos às escolas que seguem este currículo e atendem à população em geral. Como já vimos anteriormente. faz com que elas se desenvolvam como capazes.368 Fonoaudiologia Prática • Propiciar a participação direta e efetiva da comunidade de surdos no sistema educativo especial. AS ESCOLHAS Escola comum Há várias denominações para as escolas de crianças ouvintes (com audição normal). bons modelos para a leitura oro-facial e a aquisição de vocabulário cotidiano. São respeitadas as particularidades de cada uma no decorrer do processo e incentivado seu desenvolvimento. que cumprem o programa oficial determinado pelas Secretarias de Educação dos Estados e Municípios: escola comum. sejam elas municipais. a escola comum é uma das escolhas possíveis quando se pensa na educação da criança surda. mas podendo também ser uma opção para os profissionais que trabalham numa linha bimodal. portanto. como aquela que tem uma dificuldade. • Facilitar o aprendizado da língua oral como segunda língua. escola regular. sendo a opção preferencial para os que baseiam seu trabalho no método aural-oral. Acreditamos que se deva levar em conta uma série de fatores. Como em todas as escolhas feitas. o que pode vir a favorecer suas relações na vida posterior à escola. terá de se comunicar oralmente com elas. em nenhum momento. caso queira ser entendida. a criança não se constitui. sempre pensando sobre o que seria o melhor para cada criança surda em idade escolar. O respeito quanto à diferença das crianças surdas propiciado por este modelo. Assim sendo. há pontos positivos e negativos a serem considerados. Todo o ambiente da criança será falante e ouvinte. Ao mesmo tempo. • Incrementar os intercâmbios. estaduais ou particulares. que tende ao fracasso. o que fará com que tente melhorar sua articulação e utilizar o vocabulário aprendido. pelo contrário: ela se constitui como um indivíduo completo na semelhança com seus iguais.

que terá de optar por um ou outro serviço entre aqueles que são necessários para a criança ou o adolescente. sem terem sido escolhidos ou elaborados especialmente para elas. para poder se sair bem. é possível se pensar em apoio psicológico. além do trabalho fonoaudiológico. para lidar com a alta expectativa e a demanda escolar e social. no mínimo. Sendo uma classe pequena. Estas necessidades paralelas. integridade intelectual e emocional. com um trabalho em psicopedagogia. podemos pensar que esta criança deverá possuir qualidades pessoais bastante definidas. Um deles se relaciona aos aspectos físicos. É importante que possamos falar agora da escolha da escola propriamente dita. por ser surda. como ser capaz e ter disponibilidade de usar sua capacidade intelectual para utilizar todas as pistas disponíveis. O que pressupõe. desenvolvendo uma atitude de enfrentamento das dificuldades e lutar para se igualar aos companheiros. Deve-se ter em mente que a criança surda numa escola comum. e irão requerer dos pais um razoável aporte de dinheiro para poderem acontecer e. pois poderá acompanhar melhor auditiva e visualmente o que está ocorrendo. O posicionamento da criança na sala deve ser o mais próximo possível da professora . além de uma grande disponibilidade familiar para dar o suporte necessário em casa. em termos físicos e pedagógicos. Desta forma. em geral. ou dificuldade que o professor ou a escola julguem que ela possa vir a ter a priori. imprescindível nesta escolha. Outras vezes. com muitas crianças em sala de aula. quer dizer. não são oferecidas pelos serviços públicos. mesmo que insuficientes e por vezes ambíguas. a professora pode reservar mais tempo a seus alunos.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 369 Outro aspecto também considerado positivo é o de ser a criança surda exposta a materiais orais e escritos utilizados com todas as crianças. para que a opção pela escola comum possa ser feita a partir de considerações a respeito dos mais diversos aspectos. há a necessidade de que a criança tenha outros pontos de apoio. e difíceis de serem mantidas até por parte da classe média. ou seja. esforçar-se para poder acompanhar a classe. Muitas vezes. É importante que a classe não seja muito grande. conhecê-los melhor e ajudálos em suas dificuldades. por causa destes pontos considerados favoráveis. para compreender o que é falado em sala de aula e perceber as diversas situações em que terá que se posicionar de forma adequada. portanto. ela terá que conhecer o significado das palavras e dos textos. Pode ser necessário que ela tenha apoio específico na área pedagógica. devido à facilidade de vocabulário. Isto é de grande importância para a criança surda na classe comum. terá uma grande e extenuante jornada pela frente. tornam-se proibitivas para a população de baixa renda. Além disso.

as promovem como uma forma de se eximirem da responsabilidade de uma reprovação. de forma inadequada. as crianças e os adolescentes surdos acabam sendo promovidos de ano de forma indiscriminada. O professor pode. passando a se desinteressar pela escola e por atividades a ela relacionadas. sem estimular ou cobrar um desempenho que condiga com suas capacidades reais ou exigir habilidades para as quais ela terá maiores dificuldades que as demais. o sofrimento. por sua própria conta. A causa deste fato pode ser explicada por sentimentos de pena para com a criança. reforçando para a família e para a própria criança a imagem de incapaz. tão diferente das demais. ou seja. A escola por não compreender as necessidades desta criança. que acaba influindo em todas as situações em que algo novo se apresente a ela. com todas as conseqüências que daí advêm.370 Fonoaudiologia Prática para poder ler os seus lábios quando ela expuser a matéria. de inadequada e exagerada exigência. ter dois tipos de conduta: aceitar qualquer rendimento da criança. que não consegue acompanhar o resto da classe. pode levar a criança a desenvolver sentimentos de inferioridade e fracasso. Quanto aos aspectos pedagógicos. Em primeiro lugar. exigindo um desempenho de igual. há muito a se falar. no primeiro caso. uma ilusão para os pais e para a criança de bons resultados. no lugar da criança. a negação da diferença fundamental. antes de fazerem este encaminhamento. que depois serão confrontadas com suas incapacidades para lidar. Outras vezes. No segundo caso. Neste tipo de sentimentos e atitudes estão implicados dois complicadores: em primeiro lugar a “pena”. Em segundo lugar. é importante que os profissionais. pois tentam se colocar. o que pode levar a criança a posturas onipotentes. estar o mais próximo da fonte sonora (no caso a voz da professora). e se tiver bons restos auditivos. por este motivo. pouco exigem dela. outras. e só podem enxergar nela a falta. o que pode ocorrer é a exposição da criança a professores que nada conhecem das necessidades e dificuldades que ela possa ter. o não ouvir. Isto gera. Algumas escolas resistem em aceitar crianças surdas por desconhecimento ou pressuposições das dificuldades que possam trazer para o processo educacional delas próprias e do resto da classe. com os desafios que lhe serão colocados no decorrer de sua vida. e para “consolála”. podendo gerar um distúrbio de aprendizagem. saber se a escola é receptiva a crianças com perda auditiva. conversem com a direção da . a deficiência. No caso de desconhecimento. Desta forma. sem que seja feita qualquer consideração sobre como levar a criança surda para o mundo do conhecimento. quando a escola não teve nenhuma vivência com crianças surdas e se propõe a realizar este trabalho. devido a experiências anteriores que se mostraram difíceis para a escola e para as crianças. e por não poder explicitar estas dificuldades para os pais.

com o fato. que permeia o discurso dos profissionais que fazem a opção por escolas comuns não se sustenta por dados factuais e. já que é realizada pela modalidade visual. então. relatando as estratégias utilizadas em cada etapa do processo pedagógico para poderem lidar com seus sentimentos frente aos colegas e à situação de classe. ao esforço para não perderem nada do que se passa em sala de aula. todo professor terá sido formado para atuar com estas crianças. etc. Como vimos. da escola ser carinhosa e atenciosa para com a criança surda. É inegável que a criança estará sendo exposta ao mundo ouvinte desde cedo. Estudos recentes demonstram que crianças e adolescentes surdos quando expostos a um processo educacional onde há uma mudança significativa na maneira de se encarar o surdo. O primeiro se refere ao fato da leitura oro-facial ser muito ambígua e pouco clara para garantir a compreensão do que é dito.). como habilidade individual em ler lábios. O segundo se relaciona ao tempo despendido no treinamento auditivo e de fala que se dá com base . deficiente e nem tampouco como absolutamente igual às crianças da classe. como será exposto no tópico escolas especiais Bilíngües deste capítulo. Todo o ambiente estará preparado para crianças que ouvem e falam. mesmo para aqueles que conseguem ter um bom desenvolvimento acadêmico. depende de diversos fatores. mas a que preço? O preço pago pelas crianças e adolescentes surdos inseridos em escolas comuns pode ser bastante alto. precisa ser reformulado. O pressuposto. que não possibilita a percepção acurada de todos os fonemas. e quando todo o pessoal ligado à educação trabalha com outros pressupostos teóricos e metodológicos alcançam um grau de proficiência em leitura e escrita nunca antes observados (SVARTHOLM. Não podemos nos esquecer que quando se indica uma criança surda para uma escola comum. mas – principalmente – de não vê-la como incapaz. façam visitas à mesma para ver se haverá ou não acolhimento a esta criança. Por que existe tanta dificuldade no aprendizado destas crianças inseridas na escola. 1994). até poderem se constituir em pessoas que têm perda auditiva e poderem lidar. todo o material terá sido escolhido para este tipo de população. numa abordagem oral? Podemos citar aqui dois aspectos importantes. Além disso. de ouvintes. BALIEIRO (1989) faz uma análise cuidadosa de vários aspectos relacionados à experiência de pessoas com perda auditiva numa escola comum. este acolhimento não se restringe ao aspecto afetivo. com a coordenação pedagógica. distância. dada a existência daqueles que sofrem efeito de traços cuja diferenciação só é possível pela via auditiva. da articulação da pessoa que fala e do ambiente em que se fala (luz. está se pressupondo a inserção dela na sociedade maior.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 371 escola. às dificuldades em se relacionar e fazer amigos. cada uma a seu modo. desta forma.

vai ter um grande problema em estabelecer uma identidade própria. não conseguem os resultados desejados. 1978). Muitas das crianças surdas que foram trabalhadas desde muito novas no oralismo e que freqüentaram escolas comuns conseguiram desenvolver linguagem e fala bastante razoáveis. Não que isto não seja possível. daquele que não virá a ser. com outros déficits. a família carrega uma culpa que é estendida à criança. por conseguinte. de início. de nos estender sobre os efeitos desta escolha pela escola de crianças ouvintes: o que acontece se o desenvolvimento da criança surda não for o esperado e desejado pelos pais. estes podem. pela professora. O problema da integração à sociedade ouvinte e da construção da identidade não desaparecem.372 Fonoaudiologia Prática na repetição. já mencionados. sem jamais poder sê-lo. . e o aprendizado também fica prejudicado. as relações possíveis de comunicação. faz com que estas crianças tenham de se adaptar a uma imagem elaborada pelas pessoas ouvintes: o surdo deve crescer à imagem e à semelhança do ouvinte (pois esta é a imagem que as pessoas ouvintes têm de si mesmas). muitas vezes já comprometidas pelo processo de oralização. O desenvolvimento acadêmico em igualdade de condições aos ouvintes da mesma faixa etária e a conseqüente integração – em geral vista através do trabalho – na sociedade ouvinte não ocorreram na maior parte das vezes. que mereceriam atenção específica (através de publicação de artigos. A família também é responsabilizada como não colaboradora no processo. Assim. mas gostaríamos. Não nos estenderemos aqui sobre os conceitos de integração e de identidade. a possibilidade de completar esta imagem. ser considerados minoria. o que leva a uma baixa na motivação. Mas. Existem outros fatores. o que sucede. de fazê-lo aprender como o ouvinte aprende. pelo fonoaudiólogo e pela própria criança? Geralmente. sendo considerada lenta. Desta forma. que cresça com a necessidade de ser como as pessoas ouvintes. mas pode-se vislumbrar que uma pessoa surda. que pressupõe a inserção da criança surda na escola comum. sem sombra de dúvida. capítulos e mesmo livros). Como visto nestes estudos relatados anteriormente e no Capítulo 16. e algumas chegaram à faculdade. o sistema educacional baseado numa abordagem oralista. se esfacelam definitivamente. frente ao contingente de adolescentes e adultos surdos que não conseguiram chegar a este ponto ou a pontos aquém destes mencionados. neste momento. é que a criança torna-se culpada pelo seu baixo rendimento. As tentativas de tornar o surdo “ouvinte” e falante. Este tempo poderia estar sendo utilizado no processo educacional e de conhecimento do mundo destas crianças (NORTHERN & DOWNS. O não ouvir inviabiliza. então. pois são temas por si mesmos bastante complexos e polêmicos. Isto coloca a criança na situação de incapaz. mesmo para estes surdos que podem ser considerados bem-sucedidos.

1958). e a construção de escolas especiais em todos os grandes municípios seria muito onerosa. Na rede municipal o que existe são escolas especiais para deficientes auditivos. para depois retornarem e desenvolverem suas funções junto às escolas comuns (DÓRIA. portanto. Houve um estudo que fez a primeira previsão demográfica da população surda no país. no Uruguai e na Argentina. Nesta época. perda auditiva acentuada. inviabilizando que todos fossem atendidos pelo Instituto. que atendem crianças com algum tipo de dificuldade para acompanhar a classe regular. Além disso.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 373 Classe especial Classes especiais são classes inseridas dentro de uma escola comum. comparáveis ao atual segundo grau. A idéia surgiu pela primeira vez em 1911. no então Instituto Nacional de Surdos Mudos. atual Instituto Nacional de Educação de Surdos (INES). no Rio de Janeiro. Esta dificuldade pode ser decorrente de problemas de aprendizado em geral. ou outros casos sem diagnóstico preciso. esta população estaria dispersa por todo o território nacional. deficiência mental. de problemas visuais graves. as EMEDAS (Escolas Municipais de Educação de Deficientes Auditivos). . Em São Paulo. Então se fez a opção de se formar professores de surdos. se assim o desejassem. existem dois tipos de classes especiais: as classes inseridas na rede estadual de ensino e as inseridas em escolas comuns particulares. Alguns estados custearam a estada de professoras para fazerem este curso no INES. às custas do governo. pois todos os anteriores tiveram sua formação realizada na Europa. sendo uma habilitação do curso de pedagogia (EDAC – Educação dos Distúrbios da Áudio-Comunicação). era de que esta opção seria a ideal. o que permitiria a entrada das alunas na faculdade posteriormente. tanto na rede pública como na particular. O princípio. Hoje. 1942). já havia cursos para professores de surdos nos EUA. mas para poderem retornar a seus estados natais e lá abrirem classes especiais inseridas em escolas comuns. não só para trabalharem no INES. por ser econômica para o governo e colocar a criança surda em contato com crianças ouvintes para o aprendizado da linguagem falada (RIBEIRO. com o planejamento de abertura de um curso normal para professores de surdos. o curso de formação de professores de surdos é um curso superior. As primeiras turmas foram formadas em 1951. Como o número de crianças surdas que chegavam ao Instituto aumentava. principalmente na França. e se pensava em seguir o mesmo currículo de formação destes países. e se constatou que esse número seria grande num futuro próximo. era necessário que houvesse professores que pudessem ser formados no país.

como educação física e artes. mas tendo de cumprir o objetivo de encaminhar estas crianças para a classe comum. Em primeiro lugar. vai para a sala de reforço em uma área (por exemplo: português. Se analisarmos a situação do ensino público em nosso país. mas a da sala de reforço não tem esta habilitação. Como as escolas da rede pública têm por obrigação atender à demanda da população de sua região de abrangência. após o que. outros tipos de casos e crianças apenas com um ritmo mais lento de aprendizagem. o pressuposto é de que a atenção especial aos portadores de deficiências deve se restringir ao ensino elementar. a criança deve estar apta a freqüentar as classes comuns. sempre que houver o número mínimo de alunos com necessidades especiais exigido para abertura de mais uma classe especial. a professora de classe especial para deficientes auditivos é uma pedagoga com habilitação em EDAC. a oralidade será ponto essencial a ser . esta classe passa a atender apenas este tipo de clientela. a concepção de surdez e de educação que a professora tem é extremamente variável. cabendo à professora administrar tal discrepância com os poucos recursos com que pode contar. matemática ou geografia) com uma professora especializada naquela disciplina.374 Fonoaudiologia Prática No caso das classes especiais do Estado. para trabalhar aspectos determinados pelo currículo para aquele aluno. como: problemas emocionais. surdez. Na proposta inicial. havia equipes que deveriam visitar estas classes e dar assessoria à professora e à escola. sendo formada em licenciatura de sua área específica. pelos motivos acima expostos. Quando dentro de uma classe especial há um número suficiente de uma dada patologia. podendo acreditar na abordagem oral ou na bimodal e trabalhar na linha escolhida. Portanto. ou grupo de crianças com a mesma faixa de desenvolvimento. Na rede estadual existem classes especiais. a criança. de 1ª a 4ª séries. podemos apontar algumas dificuldades que a criança terá de enfrentar. Em determinados horários. cegueira. desenvolvem seu trabalho na classe especial. Na proposta pedagógica destas classes. podemos ter uma idéia do que estas professoras enfrentam em seu cotidiano. esta deve ser aberta. Nas classes especiais para deficientes auditivos do Estado. há atividades que as crianças realizam com as demais. abrindo-se outra para os casos que não se enquadrem nestas características. o que pode significar crianças com problemas diferentes na mesma classe. município e estado para as crianças ouvintes. tanto para deficientes auditivos como para crianças com vários tipos de problemas de aprendizagem. Nas classes especiais para deficientes auditivos. Em geral. Nas outras disciplinas. deficiência mental. pode-se encontrar crianças de diferentes idades e estágios de desenvolvimento na mesma classe.

conhecemos a dura realidade da maior parte das crianças surdas. assim como a rara presença de equipes de assessoria. A outra possibilidade de classes especiais mencionada anteriormente. A classe especial não chegou a ser opção a ser considerada pelas limitações já descritas. as inseridas em escolas comuns particulares. Por outro lado. procurando atender suas necessida- . a possibilidade de desenvolvimento em condições semelhantes se torna dificultada.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 375 desenvolvido. porém com resultados aquém dos desejados e esperados. o que nos remete à discussão feita no item escola comum. Existem escolas que concebem um trabalho educacional de integração de crianças com dificuldades variadas em classes comuns. conhecem muito pouco de surdez e de suas conseqüências. De qualquer maneira. quando pensamos em crianças surdas advindas de famílias de melhor poder aquisitivo. Porém. o aumento do número de pais à procura de escolas que atendam às necessidades especiais de seus filhos fez com que algumas destas escolas abrissem este tipo de classe dentro de seu programa. e a professora dar mais atenção às crianças com melhor potencial de desenvolvimento. se configurou em um nicho de mercado claramente delineado pelo exposto anteriormente. então surgiu no mercado educacional uma demanda que paulatinamente vem crescendo: a de crianças com dificuldades de aprendizado com as mais diversas etiologias. com professoras especialistas que. algumas vezes. A falta de momentos destinados a trocas entre a professora da classe e a professora especialista tende a acentuar esta condição. o que nos refere às questões levantadas e discutidas quando falamos da escola comum. fará com que a professora não possa voltar sua atenção para a classe como um conjunto. muitas vezes a escola comum foi a primeira opção. a aglutinação de crianças de faixas etárias e estágios de desenvolvimento diversos. O objetivo é o de dar atenção mais cuidadosa a estas crianças. mas que deveria ser repensada e reestruturada em outros moldes. Em terceiro lugar as salas de reforço. dependendo da visão que a professora faça da surdez e do desenvolvimento da criança surda. Para estas famílias. Compreendemos as dificuldades encontradas por professores e alunos destas classes especiais. mas não podemos nos esquivar de analisar o que vem ocorrendo nestas salas. Em segundo lugar. em que a pouca oferta de serviços a elas destinados faz com que muitas vezes a classe especial seja a única opção possível. mas terá de atender a uma diversidade de interesses e estágios dentro de uma mesma classe. podem levar a situações mencionadas anteriormente como de desconhecimento: a criança pode ser subexigida ou superexigida. Esta situação pode gerar dois tipos de atitudes: a professora centrar sua atenção nas crianças com maiores dificuldades de aprendizagem ou de comportamento.

no ritmo de cada uma. isto é. Não há referência explícita ao método utilizado por HUET. Outra questão a ser analisada se refere ao status desta criança na escola e na família. Escola especial As escolas especiais surgiram em nosso país. com base na oralidade. Como já foi bastante discutido. pelo nível de desenvolvimento e. Nestas classes aglutinam-se crianças com dificuldades de aprendizado. O pressuposto básico é o de que a criança surda desenvolverá suas habilidades de leitura e de escrita como as crianças que ouvem. é menor. HUET. o Sr. advindo do Instituto de Paris (para maiores referências sobre o Instituto de Paris. sob direção de HUET. em geral. em 1855. que vem das experiências malogradas anteriormente. cego que estudou em Paris e retornou ao Brasil em 1851.376 Fonoaudiologia Prática des individuais. por diferentes causas e com comprometimentos de graus variados. ver Capítulo 16). às vezes. atual Instituto Nacional de Educação de Surdos – INES – no Rio de Janeiro. como foi dito anteriormente. Ele pretendeu abrir um Instituto para Surdos no Brasil nos mesmos moldes do francês. e o currículo desenvolvido em tempo diferente do usual. aberto em 1854. Ela traz uma marca acentuada de inadequação e falha. A primeira escola especial que se conhece foi o Instituto de Ensino para Cegos. o que nos leva novamente aos riscos já comentados quando falamos da escola comum. as dificuldades e riscos são bastante semelhantes às enfrentadas pelas crianças surdas em escolas comuns. A organização das classes pode se dar pela faixa etária. por ambos. no Rio de Janeiro. Em 1857 é aprovada a abertura do Instituto Nacional de Surdos Mudos. por iniciativa de ÁLVARES DE AZEVEDO. No que se refere à criança surda nesta classe. de um professor surdo. teve início a educação especial dos surdos. em decorrência da grande demanda de crianças e adolescentes com necessidades especiais e de experiências de deficientes de famílias ilustres que estudaram no exterior e procuraram trazer para seus colegas brasileiros a mesma possibilidade. A classe. ela conta com um professor que pode não conhecer a surdez e suas implicações. a partir da chegada à capital do império. e apresentou um programa de ensino ao Imperador em 1856. A criança desenvolverá atividades de cunho menos dirigido com as outras e dependerá muito da concepção pedagógica da escola a forma com que estas serão vistas pelas demais e por seus professores. Da mesma forma. e esta marca não tende a desaparecer nestas classes. A professora pode ou não ser uma professora especializada. mas acredita-se que tenha sido o mesmo utilizado naquela época pelo Instituto de Paris. fundado pelo ABBÉ DE l’EPÉE (ver Capítulo 16 para maiores .

A cadeira de linguagem articulada foi preenchida por um professor enviado à Europa para estudar seus benefícios. um decreto estabeleceu que o método utilizado será o oral puro.. mas mantendo o programa proposto por HUET até 1901. foi considerada ruim pelo então diretor. de outros profissionais comprometidos com as questões da surdez. 1942). que assim relatou ao governo federal: “. seguindo o modelo europeu da época. Define.. graças à iniciativa de um grupo de profissionais do INES. a educação especial foi influenciada pelo INES... toda Instituição que se dedicar à educação deste tipo de clientela deve nortear suas atividades para a consecução . de ex-alunos preocupados com o abandono da escola. Em 1911. ainda. Em 1914. A história do INES foi tumultuada em sua fase inicial. de aplicá-la a uma parte dos alunos. e a experiência feita de 1883 a 1889. Em anos recentes vem havendo um movimento de renovação nesta renomada Instituição de Ensino. De seu programa fazia parte a disciplina de linguagem articulada e leitura sobre os lábios para os alunos que tivessem aptidão. 1975). “. Este movimento acabou por conseguir tanto a dotação orçamentária devida há anos pelo governo Federal. com constantes trocas de direção. A cadeira de linguagem articulada e leitura sobre lábios ficou vaga por muitos anos.. Por muitos anos. quanto dar início a projetos de pesquisa que devem vir a enriquecer o conhecimento na área de educação dos surdos em nosso país. como metas prioritárias da reabilitação do excepcional “. conforme rege o artigo 9º da Lei acima citada” (MINISTÉRIO DE EDUCAÇÃO E CULTURA. passa a ser esta a linha do Instituto: fazer uso da linguagem articulada juntamente com a escrita e o alfabeto digital. novo relatório observou que o resultado de tal mudança foi ruim: 60% dos alunos não conseguiram obter nenhum grau de instrução. Encara o princípio democrático de que cada indivíduo deve receber atendimento educacional adequado às suas possibilidades. Segundo a Proposta Curricular para escolas especiais para crianças e adolescentes surdos. bem como se antecipar a idade de ingresso no Instituto para 6 a 10 anos. e se determina que as cadeiras de fala articulada e leitura sobre lábios devem estar equilibradas com as de linguagem escrita. sendo os professores de linguagem escrita destinados a lecionarem a cadeira de linguagem articulada.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 377 informações sobre l’EPÉE ). os alunos que freqüentaram a aula de linguagem articulada nenhuma instrução haviam adquirido. faixa considerada boa para haver algum ganho no desenvolvimento de fala (RIBEIRO. a educação especial possui os mesmos fins da educação geral estabelecida pela Lei Federal nº 5692/71.. a sua auto-realização como indivíduo e sua inserção como ser produtivo e atuante. e de 1901 a 1911. ao passo que os das classes de linguagem escrita haviam aprendido muitas noções e apresentado notável adiantamento” (RIBEIRO. Desta forma. 1942).

atuando como equipe multidisciplinar junto à equipe pedagógica. por ser esta a concepção mundialmente predominante na época. Hoje podemos encontrar no Brasil. Como vimos. ficamos impossibilitadas de traçar um perfil único das escolas especiais em nosso país. também por causa dos estudos sobre as Línguas de Sinais e o desenvolvimento de crianças surdas filhas de pais surdos realizados em outros países. e os conteúdos escolares expostos aos alunos através de sistemas combinados de fala e Sinais (Comunicação Total e Bimodal). escolas adeptas da concepção oralista. Como se pode observar. mas apresentaremos . as escolas especiais a partir da abordagem por elas utilizada. As classes são constituídas por poucas crianças em sala de aula. A tendência foi a de repensar a concepção deste trabalho. psicopedagogos e médicos em seu corpo de profissionais. Com isso.378 Fonoaudiologia Prática destes objetivos básicos”. então. devido às concepções próprias do modelo. os resultados educacionais foram se mostrando defasados das expectativas da proposta de formar indivíduos atuantes e produtivos. como visto no Capítulo 16 e no tópico Bilingüismo deste capítulo. Infelizmente este fato não é regra. facilitando o trabalho do professor. os Sinais começaram a ser introduzidos em boa parte das escolas. momento que coincide também com o invento dos primeiros aparelhos de amplificação sonora. psicólogos. que pode despender mais tempo com os alunos. Entretanto. fato que abria novas perspectivas a respeito da reabilitação auditiva e de fala. com exceção das escolas Bilíngües. mas sem experiência ou formação sobre as necessidades particulares e o processo de desenvolvimento por que passam as crianças surdas. a educação especial para portadores de deficiência auditiva está incluída nestes princípios gerais anteriormente descritos. da bimodal e da Bilíngüe (introduzida há pouco tempo em alguns centros educacionais do território nacional). Algumas escolas contam com fonoaudiólogos. Desta forma. Com o passar do tempo. e vários estudos e pesquisas foram realizados para compreender a razão de tal fracasso e levantar soluções para os problemas detectados. inclusive com aqueles que apresentam maiores dificuldades. havendo ainda professores formados em magistério e professores com muitos anos de experiência educacional. não há consenso no que diz respeito à linha educacional com crianças surdas em nosso país. a partir de 1914 a educação especial no Brasil seguiu a abordagem oralista. os professores que atuam nas escolas especiais são graduados em Pedagogia. com habilitação em EDAC. Discutiremos. acreditamos ser necessário comentar algumas características que são comuns à maioria delas. em geral divididas por faixa etária e nível de desenvolvimento. Dada a diversidade de concepções que permeiam a atuação dos profissionais. Geralmente.

se nega a ela a possibilidade de acesso aos conhecimentos necessários para seu desenvolvimento lingüístico. Pode-se encontrar crianças expostas a programas cujo conteúdo seja reduzido quando comparados aos conteúdos da mesma série escolar na escola comum. O problema está em pressupor. Se as crianças surdas forem considera- . independentemente da abordagem de comunicação adotada. como pode acontecer com crianças ouvintes. se descaracteriza. como regra geral. para melhor situar os leitores frente a estas questões. Desta forma. Demonstram que. A nosso ver. com a justificativa de garantir a compreensão do material escrito pelas crianças. Ao conceber a criança surda como “deficiente”. há a concepção de que a criança surda apresenta um déficit cognitivo causado pela surdez. Não se pode negar que algumas crianças necessitam permanecer no mesmo ano escolar para que possam apresentar desenvolvimento suficiente para a fixação dos conteúdos necessários para a sua promoção. Outro aspecto citado se refere à organização e divisão do programa curricular até a 4ª série do primeiro grau (inclusive) que faz com que a criança permaneça 2 anos em cada série escolar. que não incentiva a curiosidade e o raciocínio das crianças. feita de forma a tal ponto detalhada. podem ser observadas em algumas escolas especiais e fazem parte de nossa realidade de educação especial. cognitivo. citada no início deste tópico. Muitas vezes os textos escolhidos apresentam vocabulário simples ou simplificado. apresentando desenvolvimento suficiente para seguir a escolarização em tempo normal. que todas as crianças surdas tenham o mesmo ritmo. com dificuldades que a impedem de se desenvolver como uma criança ouvinte. se as escolas se deparam com um grande número de crianças que apresentam dificuldades que as impedem de passar de ano ou de terem um desenvolvimento acadêmico adequado. Outra crítica levantada trata da seleção do material didático para o trabalho com as crianças. deveriam repensar sua forma de atuação e tentar compreender onde está a falha do sistema de ensino. e não culpar as crianças. Desta forma. desde que lhes seja dada esta oportunidade. A terceira diz respeito à apresentação dos conteúdos. social e futuramente profissional. A primeira delas diz respeito ao programa curricular desenvolvido na escola. há um desrespeito ao potencial individual de desenvolvimento das crianças. mais lento. o resultado será filtrar a linguagem utilizada e as informações a serem passadas.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 379 algumas das críticas levantadas às escolas especiais e faremos comentários sobre elas. A Proposta Curricular. Estas críticas. desconsiderando a existência das que se destacam ou se adaptam melhor às características e aos métodos utilizados pela escola. infelizmente. de que o surdo tem uma incapacidade para o aprendizado.

No plano psíquico. seu desenvolvimento de linguagem e sua forma de comunicação. as crianças e adolescentes surdos quando se comunicam entre si utilizam-se da Língua de Sinais. tinham uma auto-imagem positiva. Uma outra crítica realizada diz respeito à convivência das crianças com seus pares. se esperava que elas apresentassem piores aquisições em muitos dos campos avaliados. Seu desempenho acadêmico se mostrou superior ao longo do tempo. respeitando-se suas características pessoais. esta crítica freqüentemente é realizada tendo como base observações de que. demonstram porque isto ocorre e quais a verdadeiras conseqüências do uso de Sinais. já que propicia um arcabouço lingüístico que será utilizado como base para que a oralidade possa aparecer de forma significativa. e o segundo está relacionado à formação de uma comunidade isolada da sociedade majoritária ouvinte. e sobre esta. Estas crianças (FSPS) foram pareadas a crianças surdas filhas de pais ouvintes (FSPO). portanto. podiam se relacionar melhor com outras pessoas. discutem-se dois aspectos: o primeiro refere-se ao pouco ou reduzido desenvolvimento da oralidade por estes indivíduos. na leitura oro-facial. é a oralidade. Os dados revelaram exatamente o oposto: estas crianças e adolescentes se saíram melhor em todos os campos. responsáveis e independentes e. na premissa da falta da oralidade pelo uso dos Sinais. e seu desempenho em uma série de tarefas e situações foi. acreditava-se que o uso de comunicação manual traria conseqüências ruins para as crianças e. independente da abordagem comunicativa utilizada pela escola. que a única forma pela qual uma criança poderá aprender os conteúdos pedagógicos e. Este estudo demonstra que os Sinais. ou seja. por isso. Quanto ao primeiro ponto referente ao desenvolvimento da oralidade.380 Fonoaudiologia Prática das em sua diferença. . suas estratégias de aprendizado. interferem positivamente para que este desenvolvimento ocorra. desenvolver a leitura e a escrita. também. À guisa de introdução ao estudo. No entanto. conseqüentemente. e se igualaram na inteligibilidade de fala. comparado. não uma falsa oralização onde as crianças só conseguem dizer vocábulos isolados ou frases simples dentro de um contexto familiar. Se saíram melhor na leitura. MOORES (1978) relata um estudo sobre crianças surdas filhas de pais surdos (FSPS) que utilizam a Língua de Sinais com seus filhos desde bebês (também chamada de comunicação manual). Está subjacente. depois. ao invés de inibir o desenvolvimento da oralidade. mesmo que apresentem um bom nível de oralidade. eram mais maduras. A porcentagem das FSPS em relação às FSPO que foram para o colegial era quatro vezes maior. há uma grande quantidade de estudos que vêm sendo desenvolvidos desde a década de 70 que. na escrita. este repensar pode se tornar positivo.

entendendo e sendo entendidos em todas as situações que a eles se apresentem. Não podemos nos esquecer que as crianças surdas. é negada à criança surda. ou seja. é exigido da criança surda uma dedicação exclusiva aos aspectos educacionais e de desenvolvimento da oralidade. Desta forma. ao estarem imersos apenas no mundo ouvinte. se constituir enquanto indivíduos surdos.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 381 O segundo aspecto. Perguntamos. Assim sendo. necessitam realizar leitura oro-facial. ou seja. Perguntamos novamente: este indivíduo está integrado na sociedade ouvinte? Por outro lado. de lazer. um período escolar e outro dedicado a atividades físicas. esta deve despender todo o seu tempo na busca de “compensar” sua diferença. culturais. nos remete a algumas discussões que se referem ao conceito oposto ao termo segregação. que trata da segregação destes indivíduos em pequenas comunidades isoladas da sociedade ouvinte. A convivência com seus iguais faz com que eles possam desenvolver uma representação interna de si mesmos em sua diferença. . estas crianças passam a ser segregadas pelos colegas. algumas crianças ou adolescentes que conseguem desenvolver boa oralidade e alcançar bom desempenho escolar (graças a várias horas de esforço e dedicação diários) apresentam dificuldades de comunicação quando freqüentam grupos de colegas ouvintes. para compreenderem a fala. Como fazer isto quando mais de uma pessoa está falando. por sua própria diferença. ou quando se está falando à distância? Este fato acaba por dificultar a participação destes indivíduos em reuniões sociais. Ao invés de ter um cotidiano organizado da mesma forma que é feito com as crianças ouvintes de sua faixa etária. desta forma. Conforme comentado no tópico escola comum. suas dificuldades. voltamos à questão da segregação. freqüentemente utilizado quando se quer defender a educação dos surdos nos moldes da educação do ouvinte. poderão desenvolver uma comunicação plena com seus iguais. Estes fatores são fundamentais para o desenvolvimento global destes indivíduos. quando é imposta à criança surda uma convivência apenas com a comunidade ouvinte. que é o conceito da integração. Desta forma. convivência com crianças e/ou adolescentes da mesma idade e com vida social ajustada. a integração social destes indivíduos está garantida. então: esta criança está integrada na sociedade ouvinte? Outras vezes. a vida social pode desenvolver-se da mesma forma como ocorre com crianças e adolescentes ouvintes. podemos observar que a questão se inverte. enquanto aqueles que fazem parte de um grupo de pessoas que se diferencia da maioria por não ouvir. uma convivência social numa concepção mais ampla do termo. ao estar com iguais que apresentam as mesmas dificuldades e particularidades. Possivelmente. Além disto. podem. que usam uma língua na qual a comunicação pode efetivar-se.

que poderia ser aproveitado no ensino e desenvolvimento de atividades escolares. espera-se que elas tenham condições de. acreditamos que. paralelamente ao acesso à cultura e regras da comunidade de surdos. Tempo. Durante o horário de aula. então. passaremos a discutir as escolas especiais conforme a abordagem comunicativa que se utilizam e as que seguem o modelo Bilíngüe de educação. todos os conteúdos são apresentados às crianças através da fala e. esquecendo-se. tornando viável o acesso à cultura e regras sociais da comunidade ouvinte. em atividades extra-escolares. ou seja. Na convivência com seus pais e familiares. As implicações desta abordagem escolar são coincidentes aos descritos para escolas comuns. já que um desenvolvimento natural da mesma é muito difícil para estas crianças. estes indivíduos não estão isolados em hipótese alguma da comunidade ouvinte. a partir desta língua. é atribuído a um déficit da criança. assim como o baixo rendimento que ocorre na grande maioria das vezes. é despendido em treinamento de linguagem oral. como muito se acredita. esta relação está ocorrendo.382 Fonoaudiologia Prática Além disto. ter seu aprendizado escolar conforme os princípios básicos do oralismo discutidos anteriormente. A nosso ver. sendo desconsideradas. ao propiciar a convivência das crianças e adolescentes com seus pares possibilitando que estes possam vir a se desenvolver como indivíduos plenos e não. Escolas especiais oralistas O pressuposto destas escolas. como já vimos. e no dia-a-dia. apesar de estudarem em escolas onde todos os alunos são surdos. que a percepção auditiva acurada que este método requer . Assim sendo. desta forma. Após estas considerações. acredita-se que o desenvolvimento das crianças surdas deve ser o mesmo das crianças ouvintes. com isso. conseguido por este contato com os colegas. a partir da leitura oro-facial e aproveitamento auditivo. são enfocados exercícios de articulação e de treinamento auditivo visando. compreender e desenvolver seu aprendizado. desta forma. as necessidades e particularidades da criança surda. a escola especial tem um papel fundamental na formação destes indivíduos. é que as crianças devem desenvolver a oralidade como forma comunicativa primeira e. As impossibilidades ou dificuldades de um desenvolvimento da fala que algumas crianças apresentam são desconsideradas. imprescindíveis ao aproveitamento escolar das crianças. Algumas escolas especiais oralistas utilizam-se ainda de métodos silábicos visando à facilitação do desenvolvimento da leitura e da escrita por estas crianças. um melhor desenvolvimento das habilidades auditivas e orais. prejudicando estes indivíduos.

Na pesquisa de VERNON & KOH.). esperando que. conduzida com crianças saídas de um conceituado programa americano de ensino oral pré-escolar. após alguns anos freqüentando a escola elementar. cit.). Cabem aqui. 1970 (em MINDEL & VERNON. op. também. o adulto surdo comum é subeducado.). onde sempre houve o pressuposto de que uma educação oral préescolar seria a forma de evitar este estado de coisas em crianças mais velhas. Pesquisas têm mostrado. op. Estas constatações são confirmadas por dados de pesquisas. não têm sido os esperados (M OORES. desde os anos 70. Contrariamente ao esperado. Esta realidade demonstra uma falha no sistema educacional.7% da população surda na faixa etária adequada freqüenta o colegial. cit. 1962) nos dá conta de que 1. Outro estudo relatado por MINDEL & VERNON (SCHEIN & BUSHNAK. por serem filhas de pais surdos. que não conseguiu desenvolver o potencial intelectual da média da população surda. 60% atingem o nível de 5ª série ou abaixo e 30% funcionam como analfabetos. embora existam nos EUA adultos surdos que tenham atingido o grau de doutor. se comparada a estudos anteriores. 1966 (em MINDEL & VERNON. op. ou seja. de 1ª a 4ª séries como mostra o estudo de CRAIG. de 93% dos estudantes surdos dos EUA acima dos 16 anos. cit. Esta situação pode ser percebida desde a pré-escola. comparou seu desempenho ao de crianças que tiveram contato desde pequenas com a comunicação manual. Por todos estes fatores. Este estudo mostrou que o grupo de crianças surdas filhas de pais surdos teve . que foram para escolas especiais oralistas. 1971). 1978. elas possam vir a se tornar ou se comportar como uma criança que ouve. o desempenho das crianças que freqüentaram este tipo de programas não se diferenciou daquele de crianças que não freqüentaram nenhum tipo de escola. 1964 (em MINDEL & VERNON. como as de BOATNER.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 383 é muito difícil de ser conseguida pelas crianças que não podem contar plenamente com a via auditiva. apenas 5% atingem o nível de 1º grau completo ou mais. MINDEL & VERNON. a “cura” da surdez através da atuação com estas crianças como se fossem ouvintes. podemos observar o desrespeito às necessidades e possibilidades das crianças e uma postura que visa à “normalização” destes indivíduos. que mostram que. considerações mais profundas sobre as possíveis conseqüências desta opção. cit.) relatam algumas pesquisas que mostram que. com isto. e que não tinham freqüentado nenhuma pré-escola. 1965 e M CCLURE. ou seja. Estes estudos indicam. que esta porcentagem vem caindo com o passar dos anos. que os resultados educacionais e reabilitacionais das crianças surdas. e para isto nos reportamos a estudos e pesquisas que falam sobre o processo de educação das crianças e adolescentes surdos em outros países. MINDEL & VERNON (op.

Crianças surdas que não haviam freqüentado qualquer préescola e nem tinham sido expostas à comunicação manual tiveram pontuações semelhantes às crianças que vieram deste programa oral. em problemas com a linguagem. enquanto um grupo. o que favorece uma atuação da professora mais próxima a cada aluno. de suas personalidades serem desviantes. estável e contributivo. e tiveram o mesmo desempenho nas habilidades orais. que não se sustentam por qualquer tipo de evidência. que se sustentam por pessoas ouvintes que têm pouco ou nenhum contato com surdos e por profissionais que. a verdade é que. pois estas escolas têm no máximo 10 alunos por classe. op. influenciaram o desenvolvimento de estereótipos danosos a respeito da surdez. por seu contato com iguais. Estas mesmas constatações podem ser observadas no estudo de MARZOLA (1996) sobre o desenvolvimento do psiquismo em indivíduos surdos. Ambos os grupos estavam bastante aquém do grupo que teve acesso à comunicação manual. onde levanta algumas questões sobre a saúde mental destes indivíduos que vale a pena serem mencionadas. M OORES (op. com o tempo. possam ganhar mais do que se estivessem em escolas comuns ou em classes especiais.384 Fonoaudiologia Prática melhor desempenho do que o que havia freqüentado o programa oral. . ) comenta também sobre os mitos. Nos programas de treinamento para professores de surdos que o autor (MOORES. Entretanto. M OORES (op. sem se questionarem. cit. apesar destas críticas. acreditamos que as crianças. apesar de trabalharem com indivíduos surdos. cit. que se transformou. onde se discute a existência ou não de uma “personalidade surda” diferenciada da dos ouvintes. eles formam um segmento da sociedade bem-ajustado.) nos traz dados bastante semelhantes com relação ao desempenho de crianças surdas. distribuídos por faixa etária e/ou grau de desenvolvimento. o maior problema mencionado dos surdos era. de não terem linguagem. antes do relato de seus estudos. não havendo questionamento sobre se o problema se referia a habilidades lingüísticas ou a dificuldades com o uso do Inglês padrão. considerando os obstáculos que estes indivíduos têm que enfrentar durante toda sua vida.) nos coloca a par de sua própria experiência como professor de surdos. cit. meiasverdades e distorções. no que se referia à aquisição acadêmica e habilidades em linguagem. saudável. a sua fala pobre. tomam-nos como verdadeiros. dizendo que. produtivo. podendo acompanhar melhor seu aprendizado.) freqüentou. cit. O autor (op. Estes mitos e deturpações atingem diretamente os pais que estão sendo introduzidos a conceitos sobre surdez por estes profissionais. Idéias como a incapacidade em lidar com pensamentos abstratos. inicialmente.

assim. A partir destes pressupostos. Assim. permitindo assim. esperando assim. tudo o que é falado é. entendendo e usando os Sinais apenas como apoio para vocábulos e idéias que as crianças demonstram dificuldades de compreensão. alfabeto digital e leitura oro-facial para que elas possam realizar seu aprendizado escolar. por exemplo). ao mesmo tempo. esta abordagem pressupõe a utilização da fala e de Sinais retirados da Língua de Sinais de forma concomitante. como estamos diante de duas formas distintas de se conceber a abordagem bimodal e. Desta forma. acrescido do uso dos restos auditivos e da própria articulação da criança. Desta forma. pois imputam à língua oral um valor superior à Língua de Sinais. já que teoricamente não deveria ser enfatizada ou privilegiada nenhuma das duas formas de comunicação. sinalizado. que o desenvolvimento da leitura e da escrita somente poderá ocorrer tendo como base a oralidade. discutiremos separadamente cada uma dessas visões educacionais. Neste caso. ao não refletirem sobre a mesma. ou melhor. Para eles. Dizemos teoricamente. agem visando à “normalização” das crianças surdas. que as diferenças individuais existentes sejam atendidas de igual forma. esperando um desempenho destas de forma similar ao demonstrado pela maioria dos ouvintes. os profissionais que atuam diretamente com as crianças privilegiam a oralidade. acreditando. porque não é isto o que é observado em algumas escolas especiais ou na atuação de alguns profissionais. “oralistas disfarçados”. Segundo o pressuposto que rege esta abordagem. conseqüentemente. que é a descaracterização da abordagem. Iniciaremos com a postura que privilegia a oralidade. frente a duas maneiras diferentes de desenvolver o trabalho escolar. pensam estar fazendo uma coisa e na realidade fazem outra. Muitas vezes. Não deixam de ser. uma escola que utiliza a comunicação bimodal expõe as crianças a Sinais. os profissionais em questão cometem um erro básico. julgam que os Sinais não têm valor enquanto forma de comunicação e muito menos como Língua quando utilizados na estrutura da Língua de Sinais. quando possível. desta forma. como acabamos de comentar. que as crianças lancem mão de uma . ou seja.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 385 Escolas especiais bimodais Conforme discutido no tópico bimodalismo. apesar de apresentarem um discurso muito diferente ao demonstrado em sua prática ou. Muitas vezes utilizam-se de métodos para o ensino da língua escrita que se baseiam na oralidade (como o método silábico. as crianças devem desenvolver a oralidade como forma de comunicação primeira. o uso destas duas formas de comunicação (oral e Sinais) ajudaria a criança na escolha daquele canal que para ela é o mais fácil para a apreensão do que é falado e dos conteúdos escolares.

construindo. Sendo assim. e novamente. uma desmotivação para o aprendizado. Indicam terapia de fonoaudiologia para que o fonoaudiólogo “resolva” este problema. portanto. 1985. desta forma. Acabam. Frente. enfatizando e supervalorizando o desempenho auditivo e o articulatório. ou ludoterapia. outros fatores que justifiquem o comportamento das crianças. estes profissionais acabam propondo atividades simples que não envolvem raciocínio mais elaborado. como o uso de estratégias e de raciocínio centrados nos aspectos espaciais e visuais. assim. deixam de utilizar. Com tal concepção. quando se fizer necessário. o alfabeto digital como meio facilitador para o aprendizado da leitura e da escrita. psicólogos. Em geral. alguns estudos comprovam que o alfabeto digital pode vir a ser adquirido pela criança surda muito antes de seu ingresso nas escolas – por volta dos 2 anos de idade – (MAXWELL. Procuram. Esta compreensão do alfabeto digital como dependente da escrita não é uma crítica que fazemos apenas aos profissionais que atuam diretamente nas escolas. começa a não realizar o que é proposto. como cópias. A criança passa a se desinteressar pelas atividades. redução dos conteúdos disciplinares exigidos pelo programa. após o término do processo de letramento. a um comum insucesso das crianças no que diz respeito ao desempenho escolar. muitas vezes. Entretanto. a um tempo muito curto em que as crianças foram expostas aos conteúdos apresentados. atribuem este fracasso a dificuldades inerentes à surdez. à falta de fala. apesar do uso deste estar implícito na concepção da abordagem bimodal.386 Fonoaudiologia Prática acuidade auditiva e produção articulatória impossíveis para a grande maioria delas. problemas emocionais. numa impossibilidade da criança surda para a elaboração dos mesmos. é culpada por este comportamento. pedagogos que realizam um trabalho clínico com crianças surdas o concebem da mesma maneira. para o psicólogo “curar” o distúrbio emocional. 1984. uma imagem de incapaz e gerando. Acreditam. em sua prática. então. o que reforça o quadro descrito. MAXWELL. textos escritos de forma muito simplificada. . PADDEN & LE MASTER. passando a ser vista como preguiçosa. Não conseguem. 1988) caso elas sejam expostas a ele e seu uso seja incentivado tanto pelos profissionais quanto pela família. na própria criança. ao descaso da família. desta forma. observar fatos muito comuns. bem como soluções externas à escola. os profissionais que assim concebem a surdez e as crianças surdas. desconsiderando e menosprezando estes comportamentos. acreditando que este só poderá ser aprendido e usado pelas crianças. não podem ver sentido numa criança surda pensar de forma diferente das ouvintes (população na qual deveriam se espelhar). ao invés de repensarem sua própria atuação e concepções de trabalho. etc. resultados da exposição aos Sinais. Muitos fonoaudiólogos.

é o de O’GRADY. se a escola prioriza a fala. BELLUGI. este quadro tende a se modificar. abandona-se ou deixa de lado um possível facilitador para o aprendizado das crianças. Observaram que. será exposta a um sentimento de fracasso que poderia ser evitado se esta crescesse com uma representação interna mais próxima de suas possibilidades. Como não é pressuposto que uma ou outra forma de comunicação seja a ideal ou melhor para que o aprendizado da leitura e . a criança ao se deparar com sua real condição. estes estudos são realizados com crianças surdas filhas de pais surdos e. pode-se criar na própria criança uma auto-imagem distorcida de seu desenvolvimento. concluindo que o alfabeto digital pode auxiliar no desenvolvimento da língua escrita. já que é considerado apenas seu domínio da língua oral. acreditando que a oralidade seria suficiente para garantir um melhor desempenho destas. considerando todas as suas facilidades e dificuldades. este aspecto deixa de ser considerado e abordado e. por volta dos 6 anos. os autores concluem que é o alfabeto digital que influencia a escrita e não vice-versa como se costuma pensar. onde erros produzidos em um meio refletiam no outro. a criança surda bem-oralizada geralmente continua a apresentar dificuldades na compreensão de enunciados longos e complexos. Um outro estudo muito interessante sobre este assunto e que desmistifica a dependência de um domínio da escrita para que o alfabeto digital seja adquirido e utilizado pelas crianças. Desta forma. 1993). e apresenta distorções articulatórias. observou que estas utilizaram-se do mesmo como meio facilitador para o desempenho das atividades propostas.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 387 Vale acrescentar que. geralmente. Assim sendo. os autores visaram comparar as alterações que ocorriam no uso do alfabeto digital e na escrita de crianças surdas entre 3 e 10 anos de idade. L ODI (1996). na compreensão do que está sendo falado quando frente a mais de um falante. Ao se reforçar a imagem de bem-sucedida. Notaram. desta forma. por isto. ao analisar a leitura e a escrita de crianças surdas expostas ao Bimodalismo. Seria importante acrescentar que quando se abandonam estratégias que podem ser úteis ao desenvolvimento das crianças surdas. Em sua dissertação de mestrado. houve o estabelecimento de uma relação entre o alfabeto digital e a escrita. ao contrário do que se poderia imaginar. Entretanto. Quando pensamos naquelas escolas ou naqueles profissionais que se utilizam de uma abordagem bimodal sem enfatizar ou priorizar nenhuma forma de comunicação. futuramente. transferindo as “letras” produzidas pelas suas mãos para o papel. realizado em 1987 (em SUTTONSPENCE & W OLL. desconsiderando quaisquer outras formas ou estratégias de aprendizado. que nesta idade as crianças dependiam do alfabeto digital para escrever. expostas desde tenra idade ao alfabeto digital. Neste estudo. também. VAN HOEK.

Seu aprendizado ocorre tendo como base a oralidade. Este contato propicia à criança uma identificação com seus pares. desenvolver-se socialmente como o fazem crianças ouvintes quando entram na escola. como passam a utilizá-las no dia-a-dia com as crianças. quando se dá entre iguais. Terá acesso também a outras crianças de sua idade que usam Sinais. diz respeito à convivência da criança com iguais. privilegiando o uso dos Sinais. desta forma. esta será aceita e compreendida. por falar. quando a opção do profissional for a do trabalho numa abordagem bimodal. O desenvolvimento de linguagem e da comunicação. desta forma. já discutido e comentado anteriormente. um discurso ambíguo nem para a família e nem para a criança. podendo se constituir enquanto uma criança surda pelo convívio com adolescentes e adultos surdos que freqüentam a mesma instituição e que de uma ou de outra forma utilizam Sinais. O mesmo ocorre quando uma criança. As crianças. as escolas especiais bimodais apresentam aspectos muito positivos e importantes para o desenvolvimento global da criança. com outras crianças que apresentam a mesma diferença. causando assim um dano menor a eles. Em ambas as formas de atuação. Acreditamos que. Se é para a criança ser forçada a desenvolver a oralidade. sem necessidade de haver o desgaste costumeiro que existe naquelas relações que se estabelecem. o não ouvir. Não apresentariam assim. ocorre naturalmente e de forma fluente. podendo. O primeiro deles. que não têm que segui-la como modelo de perfeição. apresenta um desempenho satisfatório na fala e dá preferência à sua utilização na comunicação. ou seja. Esta mesma conduta estende-se à forma de comunicação utilizada pela criança.388 Fonoaudiologia Prática da escrita se desenvolva pelas crianças. por suas características pessoais. demonstrando aceitá-las como importantes. julgando-se que esta seja a única forma possível de levá-la ao conhecimento. Se uma criança apresenta dificuldade em desenvolver a oralidade. apesar das críticas aqui realizadas à primeira. Este comportamento das crianças também será aceito e respeitado pelos profissionais. pois a criança terá . se sentem incentivadas a continuar seu processo. pois está sendo aceita sua forma particular de pensar e de se desenvolver. esta última conduta seria a mais coerente com a escolha realizada. Não apenas aceitam outras formas de “pensamento”. sem haver uma supervalorização dela frente às demais. seria indicado que os profissionais assumissem estes pressupostos e realizassem um trabalho abertamente oralista. os profissionais passam a aceitar qualquer estratégia que a criança venha a desenvolver como meio facilitador de seu aprendizado. quando as dificuldades ou facilidades da crianças são desrespeitadas e insiste-se para que ela apresente um desenvolvimento conforme o idealizado pelo profissional. que não são proibidos na escola.

investindo em pesquisas e na formação dos profissionais que atuarão diretamente com estas crianças nas instituições de ensino. Desta forma. nesta concepção. a proposta Bilíngüe pressupõe a proficiência da criança surda em duas línguas: na Língua de Sinais e. Geralmente. Escolas especiais bilíngües Conforme já comentado quando falamos de Bilingüismo. tirar dúvidas sobre seu desenvolvimento. pois permitem que eles possam falar a respeito das angústias relacionadas à surdez de seu filho. ao compartilhar suas experiências. como o instrumento de que as crianças poderão se apropriar para se constituírem enquanto indivíduos. Como o próprio nome diz. ainda é senso comum acreditar que as crianças surdas têm outros déficits associados à surdez. Estes grupos são muito importantes. a Língua de Sinais. em nosso país. aceitando-o em sua diferença e investindo em um trabalho que possa garantir seu desenvolvimento. É uma maneira distinta de se conceber a surdez e seus portadores. Demonstram também. pelo diagnóstico e encaminhamento destas crianças para a escola e para terapias em clínicas e consultórios. para que em casa estes venham a ser utilizados. por acharem que são os únicos a ter um filho assim. são formados grupos de pais com o objetivo de discutir aspectos relacionados à surdez e onde também se dá o ensino de Sinais. mas já temos algumas escolas que estão se utilizando deste modelo. necessidades especiais. já passaram por coisas que alguns estão começando a vivenciar. ou seja. de se compreender o ser humano dentro de suas diferenças. estes pais podem passar a enxergar seu filho de forma distinta. tirando-os de um isolamento que muitas vezes eles próprios se impõem. é reconhecida em seu status de língua. nestas escolas especiais. com o esclarecimento sobre o desenvolvimento das mesmas. no Português. a proposta Bilíngüe de educação não pode ser considerada uma abordagem ou conduta terapêutica/educacional. que em nosso país. Desta forma. No Brasil. é possível que esta mudança ocorra. Não podemos nos esquecer que. com muita freqüência. Seu mérito está na mudança dos pressupostos básicos que envolvem esta nova visão da surdez e dos surdos. poucas são as experiências Bilíngües. no contato com outros pais que têm filhos mais velhos e. . particularidades. que a impedirão de se desenvolver. a não aceitação desta proposta e do uso da Língua de Sinais pela maioria dos profissionais da educação e da saúde. ou seja. em nosso país. porém apenas iniciando seu trabalho. assim. Estes últimos são responsáveis. apesar de todas as dificuldades que se apresentam.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 389 condições de compreender o que está sendo dito a ela assim como de se fazer entender sem dificuldades.

como veremos a seguir. ou seja. Aos poucos a língua escrita foi sendo introduzida no trabalho com as crianças tendo como base a Língua de Sinais. A concepção do trabalho. a que para elas era a mais fácil de ser percebida. baseada na Língua de Sinais. Elas foram divididas em duas classes. A adaptação da escola às crianças e à sua Língua foi considerada muito boa.) realizou um projeto-piloto reunindo seis crianças que eram expostas à Língua de Sinais e à língua oral paralelamente: o professor surdo. de acordo com concepções distintas. As crianças freqüentemente realizavam um trabalho paralelo com uma fonoaudióloga que. e para garantir o acesso a todas as informações em sala de aula. para depois poderem aprender uma segunda. estas crianças foram encaminhadas a uma escola comum. neste caso. como Uruguai e Venezuela. segundo seus níveis de desenvolvimento. realizava uma atividade com as crianças. a mesma atividade era realizada pelo professor ouvinte em Francês oral. Desta forma. depois de um tempo. preocuparem-se com a fala. Posteriormente. e em seguida. desenvolvem esta proposta de educação. há mais de 10 anos. uma intérprete de Língua de Sinais foi contratada. BOUVET (op. trabalhava a fala.390 Fonoaudiologia Prática As experiências Bilíngües já foram implantadas em vários países. A primeira vertente pressupõe o desenvolvimento de duas línguas: a Língua de Sinais e a língua oral. Este é um grande impedimento ao pensarmos na implantação do modelo Bilíngüe e. cit. devidamente preparada para recebê-las. por isto. 1990). no caso o Francês oral. como por exemplo. as crianças inicialmente centravam sua atenção no professor surdo e no que ele dizia a elas para. é lingüística. conseqüentemente. através de um interlocutor surdo e à língua oral (segunda língua) por um professor ouvinte (BOUVET. Algumas obtiveram sucesso. para depois os mesmos conteúdos serem trabalhados oralmente. como é o caso da Suécia e Dinamarca que. contar estórias. comunidade e cultura do surdo. o mérito daquelas instituições nacionais que não estão medindo esforços para que esta mudança ocorra. as crianças são expostas à Língua de Sinais (como primeira língua). tiveram sua experiência fracassada. A segunda vertente acredita que as duas línguas que as crianças deverão desenvolver são: a Língua de Sinais (como . O modelo Bilíngüe segue duas vertentes diferentes. em Língua de Sinais. Segundo a autora. sua forma de atuação. Outros países. primeiramente as crianças adquiriram uma Língua. ainda que respeitando os aspectos relacionados à identidade. devido a interesses do Estado e incapacidade dos profissionais em estarem revendo a fundo suas concepções de surdos e surdez e. assim como a adaptação das crianças a um ambiente bem menos protegido conseguiu resultados bastante satisfatórios.

Por outro lado. apenas à Língua de Sinais. mesmo em situações não diretamente referidas a ela. Após este trabalho específico. Este é o modelo que vem sendo desenvolvido na Suécia (DAVIES. O trabalho com a criança e sua família inicia-se no diagnóstico. aqui. privilegiando aspectos como o maior respeito à diversidade e o direito do surdo expressar-se através da Língua de Sinais. através de cuidadosas avaliações e observações do desempenho das crianças. as crianças retornam ao seu grupo normal para as outras disciplinas. No caso de uma criança apresentar uma dificuldade específica em alguma área do curriculum escolar. através do seu uso por surdos adultos e outras crianças. a indicação da convivência desta família na comunidade de surdos. devido a características particulares. assim que é descoberta a perda auditiva. Quando os profissionais acharem. e começa-se um trabalho onde as diferenças estruturais das duas línguas (Sinais e escrita) são extensamente discutidas e analisadas com as crianças. as particularidades e necessidades individuais das crianças são respeitadas. . Na escola. Desta forma. ao que está sendo dito por todos. tendo sua língua respeitada pelos seus pais e pela sociedade. o desenvolvimento da língua escrita se dá como um ensino de uma segunda língua. Todos os profissionais que atuam na escola. que elas estão prontas para desenvolver a leitura e a escrita. Não é esperado que todas apresentem o mesmo processo e o mesmo ritmo de aprendizado. a criança se sente respeitada neste ambiente e incluída em qualquer situação por poder ter acesso. Como é impossível prever a priori qual criança terá esta possibilidade. A oralidade só será trabalhada se a criança tiver condições para desenvolvê-la.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 391 primeira língua) e a língua escrita (como segunda). Desta forma. os profissionais começam um trabalho de esclarecimento aos pais sobre o que é a surdez: suas implicações no desenvolvimento da criança caso ela não seja exposta à Língua de Sinais. Desta forma. Será neste contato que a família aprenderá a Língua de Sinais e poderá. devem ser fluentes em Língua de Sinais. poderá adquiri-la e se desenvolver como qualquer outra criança. investir no desenvolvimento de seu filho. como matemática ou aulas de leitura. esta passa a ser enfatizada formalmente. sejam surdos ou ouvintes. a opção por um trabalho que vise o desenvolvimento da fala será pensado no decorrer do processo da criança. 1994). A concepção. a criança será exposta inicialmente. a criança. inicialmente voltada a estórias infantis que as crianças sabem contar em Sinais com facilidade. é cultural. como acontece entre pessoas que ouvem. formados a partir da dificuldade da criança. Desta forma. estas são trabalhadas em grupos separados. com as experiências do convívio com surdos adultos. por já terem sido expostas a elas várias vezes. o desenvolvimento que apresentará a partir desta exposição.

a teoria Bilíngüe sugere que para tornar-se letrado numa segunda língua. expressões faciais. fluentes e usuários da Língua de Sinais como primeira língua. desta forma. por não dominar. neste estudo. Aos poucos. a compreensão de leitura e elaboração da escrita por parte dos adolescentes envolvidos neste projeto. as atividades de linguagem tranferem-se da primeira língua para a segunda língua” (NEUROTH-GIMBRONE & LOGIODICE. conteúdos. as atividades metalingüísticas necessárias que os capacitariam a tornarem-se leitores habilidosos em sua segunda língua. influenciando assim. op. as diferenças estruturais entre as duas línguas tornam-se mais claras. Fundamentam este aspecto recorrendo a estudos que comentam que “. elas devem dominar as chamadas atividades metalingüísticas. Sugerem. as estruturas gramaticais lingüísticas da Língua de Sinais. os professores vão desenvolvendo.. o Inglês escrito. op. no caso.392 Fonoaudiologia Prática NEUROTH-GIMBRONE & L OGIODICE (1992) realizaram um projeto que visou o ensino da língua escrita como segunda língua para um grupo de adolescentes surdos. cit. então. por eles próprios.. cit. encorajando os alunos a olharem para os Sinais. e descobrirem.. Segundo os autores. que. movimentos corporais para que possam observar suas similaridades e diferenças. numa proposta Bilíngüe. parece haver um platô neste nível particular de desenvolvimento de competência de leitura. entendidas como “. onde estas duas línguas ocorrem naturalmente. através de vídeos e atividades entre os alunos. em situações da vida real. numa escola dos EUA. conhecimen- . ou seja. devem-se utilizar exemplos concretos..). as atividades de linguagem aprendidas na primeira língua devem ser aplicadas para a segunda língua (. habilidade de analisar ou refletir sobre sua própria língua” (NEUROTH GIMBRONE & L OGIODICE. para que as crianças desenvolvam competência de leitura acima da 4ª série.).). que a maioria dos surdos não realizam.. a expressão escrita destes indivíduos. não é necessário que os conteúdos programáticos sejam simplificados ou apresentados de forma simplista e reduzida às crianças. No caso dos adolescentes surdos. Para propiciar tal desenvolvimento é indispensável que seja mostrado às crianças que elas estão sendo expostas a duas línguas (a Língua de Sinais e a escrita). Através desta análise. nem que as dificuldades existentes sejam fatores de discriminação e culpabilização da criança. e para facilitar a distinção entre ambas. focalizando. os métodos desenvolvidos nesta situação Bilíngüe. Podemos observar. ou que o tempo de permanência delas em cada série escolar tenha necessidade de ser desdobrado. Tudo é feito para que as crianças tenham acesso a todas as informações. facilitando assim. as habilidades de análise da Língua de Sinais até chegarem a análises específicas das estruturas gramaticais.. cuja idade variava entre 14 e 15 anos.

Significa falar em Utopia. que dão sustentação aos trabalhos realizados. Já existe em países nórdicos. os problemas que podem decorrer destas concepções. de um momento visionário. faz com que a família comece a perceber aquela criança como um futuro ser lingüístico e. ao lazer e a várias outras questões importantes de que se possa lembrar. abordagens. portanto. Falamos de concepções. à cultura. É. e que esta diferença é a surdez. Significa falar de um lugar melhor e diferenciado de onde se está (que obviamente não é o ideal). Analisamos as vantagens e desvantagens de cada um. ela pode parecer visionária. que faça de nossas crianças adultos cientes de seus direitos e deveres. com o objetivo de informar o leitor sobre as questões relativas à educação do surdo no Brasil e no exterior. frente a esta realidade. Nossa idealização se configura ao pensarmos na dura realidade educacional brasileira. cidadãos atuantes e críticos frente a preconceitos. em nosso país. plenamente humano. que a nossa proposta se torna utópica. Mas frente ao status da surdez e do indivíduo surdo em nosso país. Começa na família. e de que a surdez não impede sua capacidade lingüística desde que numa modalidade em que a criança não tenha nenhuma restrição em percebê-la. 1994). assim como não lhe é privado o direito de ter uma língua e poder desenvolver-se nela. ESCOLA IDEAL Nesta seção. Tal situação pode ser estendida à saúde. Esta concepção de . Na verdade. sujeitos de suas histórias. Desde o início deste capítulo trouxemos dados de pesquisas e estudos de vários países do mundo. Na verdade. Falar no ideal significa expor uma idéia na qual se projetam os desejos não possíveis de se realizar no momento em que se pensa ou escreve. métodos. enfim. porque acreditamos que aí se encontra um ponto vital da nossa proposta de escola ideal: a escola Bilíngüe. em que a realidade entra como contraponto. A partir da constatação de que a criança é surda. nosso projeto de escola ideal não é inviável. quando ela percebe que há algo diferente com seu filho. muitos sentimentos e mudanças acontecerão na família (HARRISON.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 393 tos possíveis. A compreensão da importância do papel da linguagem para o desenvolvimento do indivíduo. discorreremos sobre o que imaginamos ser uma escola ideal para crianças e adolescentes surdos. há aproximadamente 15 anos. o primeiro passo para a construção da escola ideal para crianças e adolescentes surdos começa antes da préescola. então. grande parte da população não tem acesso a uma educação digna. Isto porque. Os profissionais procurados neste momento terão um papel importante no rumo destas mudanças e na forma da família olhar esta criança surda.

que garanta as relações da criança com seus pais. que precisam estar convencidos de sua plausibilidade. e a Língua de Sinais sendo a primeira língua desta criança. A partir deste ponto. sobre o significado das figuras. por volta dos 7 anos de idade. com o mundo que a cerca. as crianças são expostas à língua usada no país. através da introdução de histórias reais sobre a cultura do país e histórias de surdos importantes. contadas em Língua de Sinais. Da mesma forma. 1994). À medida que as crianças se tornam mais independentes na leitura. como acontece com as crianças ouvintes. que seriam extensivamente analisados em classe (DAVIES. a Língua de Sinais. primeiramente em vídeo (em Língua de Sinais) e posteriormente em livros. dependendo dos níveis de audição e aptidão para e/ou interesse na fala. Algumas gostam de usar seus aparelhos. tornam-se capazes de lidar com os textos escritos. e outras simplesmente não falam. utilizando-se do vídeo como confirmação da compreensão e do trabalho . A apresentação da língua escrita como uma língua diferente da que as crianças estão acostumadas a usar. a educação Bilíngüe terá início. seus colegas. se dará a partir do interesse das crianças pelos livros de estórias. com textos escritos e ilustrações. À professora cabe pontuar e perguntar sobre aspectos observados em cada uma das formas. Estas histórias podem ser apresentadas paralelamente. Algumas podem entrar no 1º ano já lendo. A partir da 1ª série. À medida que a criança cresce. algumas crianças falam muito. 1994). Na pré-escola.394 Fonoaudiologia Prática surdez e da importância da Língua de Sinais para o desenvolvimento do surdo é vital para o sucesso escolar e profissional futuro. outras preferem não usá-los. e estará nas mãos dos profissionais que darão as primeiras informações e orientações aos pais. construindo significados de acordo com suas possibilidades. O sentido deste trabalho se dá a partir da constatação de que há a necessidade de haver a aquisição de uma primeira língua. seja surdo ou ouvinte. outras menos. fazendo relações e esclarecendo pontos duvidosos. não havendo pressão neste sentido. para que uma segunda língua possa ser adquirida posteriormente (SVARTHOLM. estas relações serão cada vez mais trabalhadas no sentido de mostrar a diferença entre estas duas línguas. criando seu filho como uma criança plena de possibilidades. o professor. às quais a criança está sendo exposta. das palavras e dos textos. desenvolverá suas atividades na Língua de Sinais. Os pais estarão livres para serem pais. seus irmãos. e a escrita será apresentada como o é para as crianças ouvintes: através de estórias infantis. outras não. com a convivência da criança e da família com a comunidade de surdos. deixando a curiosidade infantil fazer as relações iniciais entre a língua escrita e a de Sinais. como os pais das crianças que ouvem.

ou seja. só podem ter acesso à língua se esta for exposta a elas na sua forma usual e completa. em termos lingüísticos. 1994. Afinal. como aconteceu nas experiências aqui relatadas. vencendo o “platô de 4ª série”. sociais. Na Suécia. assim como em atividades de análise das igualdades e diferenças entre as duas línguas.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 395 realizado com a escrita. Somente em 1983 é instituído o Bilingüismo nas escolas suecas. Como dito anteriormente. os textos devem ser elaborados na forma plena da língua. os primeiros passos foram dados pela comunidade de surdos em 1969. como as ouvintes. sempre presentes quando algum fato novo muda o equilíbrio conquistado. no trabalho terapêutico e no educacional. vistas como duas línguas de igual status. 1994. Esta proposta de educação Bilíngüe já acontece e tem se mostrado bastante positiva. principalmente aquelas voltadas para os pais de crianças surdas/deficientes auditivas (WALLIN. Desta forma. cognitivos. pois está implícita nesta concepção educacional a capacidade lingüística das crianças surdas. a vida vale a pena enquanto há ideais a serem conquistados. as dificuldades que teremos de enfrentar serão maiores do que as que os suecos tiveram em seu país. formação de uma organização própria para o Surdo. De qualquer forma. continuam a desenvolver suas capacidades. cujo governo não é afeito a atender às reivindicações nem mesmo das maiorias. 1992). A concepção fundamental apóia-se na capacidade plena destas crianças. DAVIES. não devemos deixar de lutar pelas idéias que achamos certas. lutando pelos seus direitos e conquistando seu espaço na sociedade. SVARTHOLM. apenas por serem difíceis de serem conquistadas. Todas estas conquistas foram obtidas baseadas em três pedras fundamentais: pesquisas sobre Língua de Sinais. com as mesmas dificuldades e resistências enfrentadas por todos os envolvidos nos processos mencionados. Vivemos em um país em desenvolvimento. não podemos deixar de analisar e expor estes fatos por receio de desagradar pessoas. Temos consciência de que as mudanças necessárias exigirão tempo. também enfrentará dificuldades e resistências. principalmente. e cooperação de muitas organizações. as características gramaticais de ambas as línguas são analisadas e estudadas e. culturais e subjetivos. Porém. sem necessidade de simplificação ou escolha de vocábulos mais acessíveis. como são os surdos. quanto mais às das minorias. 1994). A mudança de concepções dos profissionais envolvidos no diagnóstico. sempre mencionado em pesquisas sobre a proficiência em leitura e escrita adquiridos pelas crianças e adolescentes surdos até então (ver escola especial). que. Esta mudança também deve ocorrer em nós mesmos. Isto . e a exemplo das conquistas das mulheres brasileiras. Desde o início. como acontece com seus pares ouvintes (AHLGREN .

admissão e demissão em situações empregatícias. Também a partir de sua instituição. tentam alfabetizá-los. Outros. participação em atividades sociais. poderão ser criadas e regulamentadas as profissões de: intérprete. no Brasil. o que aconteceu neste ano de 1979. porém desconhecedoras da surdez e de suas implicações. A maior parte. com o relato de uma experiência Bilíngüe que já está sendo desenvolvida em nosso país. culturais e científicas. pois. O ano 1979. porém significativas. e que. também. mas já existem. Este projeto se investe de grande importância. com a separação em classes mais voltadas a cada patologia com que a instituição .396 Fonoaudiologia Prática diz respeito. estavam à espera da chegada de profissionais que pudessem atender seus filhos particularmente. A situação das crianças e adolescentes surdos da cidade é muito difícil. ainda. escolas comuns. de instrutor e de professor de Língua de Sinais. etc. onde pessoas bem-intencionadas. que deverá ser utilizada pela comunidade de surdos brasileira e por aqueles que trabalham e convivem diretamente nesta comunidade ou com membros da mesma. Muito nos orgulhamos destas instituições. Os primeiros movimentos em prol de uma educação Bilíngüe já estão ocorrendo. E para provar que esta mudança é possível. Acreditamos que este tenha sido um primeiro passo em direção à uma mudança educacional para os surdos. porém. brindaremos os leitores. julgamentos. de famílias mais abastadas. mesmo antes do reconhecimento oficial da Língua de Sinais. interior da Paraíba. Infelizmente. na próxima seção. a Língua Brasileira de Sinais ainda não é sequer considerada uma língua. começa a delinear mudanças lentas. em nosso país. UMA DOSE DE REALIDADE O lugar é Campina Grande. consultas médicas. e ficam na rua ou em suas casas sem qualquer possibilidade de desenvolvimento. com o intuito de reconhecê-la enquanto língua nacional (minoritária). um projeto de lei. como toda mudança. A começar pela avaliação das crianças. a partir da sua aprovação. apesar do pouco tempo de implantação. esta também deverá se dar a longo prazo. escolas e instituições que. tramitando no Senado Federal. está obtendo resultados positivos no que diz respeito ao desenvolvimento de crianças e adolescentes surdos. Mas já há. no momento. Temos consciência de que. o surdo poderá contar com a presença de intérpretes de Sinais para as mais diversas situações: aulas em faculdade. A contratação de uma fonoaudióloga para trabalhar na instituição acima mencionada. já estão repensando e alterando a educação oferecida a estas crianças. nesta realidade. Alguns deles estão matriculados em uma instituição para excepcionais. não tem onde estudar. ao trabalho de educação dos surdos e de orientação a pais desenvolvidos pelo fonoaudiólogo.

Com a impossibilidade de realizá-lo na instituição existente. que não era compartilhada com os profissionais que com eles trabalhavam. À medida que o trabalho se desenvolvia e a escola crescia. Para que as primeiras turmas pudessem se formar. que funciona agora em uma sede cedida pela prefeitura. a realidade vivida pela maior parte dos alunos. A equipe da escola percebeu que houve ganhos com o uso dos Sinais. a concepção inicial do trabalho foi a do oralismo. Entre si. 1996). os alunos usavam uma comunicação gestual. acabou impondo uma reflexão sobre a forma de se abordar o programa escolar: usar os Sinais ou continuar apenas com o trabalho oral? Onde centrar o foco da atenção da escola? A partir destes questionamentos. Desta forma. juntamente com a escolaridade. a UFPb firma convênio com o Estado e Município. na época. A concepção de surdez e de surdo das profissionais que chegaram a Campina Grande era. que nunca antes teve acesso a nenhum tipo de trabalho. a indicação de aparelhos de amplificação sonora individual aos que pudessem fazer uso deles e o estabelecimento de um programa inicial de ensino. entrou em contato com a filosofia da Comunicação Total. entre os alunos e seus . havia já um processo mais longo para análise. o Estado e o Município com as professoras e todos com a infra-estrutura física para a existência da escola. O sonho era conseguir abrir uma escola especial para surdos. comunicação pessoal. a ausência de comunicação entre alunos e professores e a noção de que o tempo disponível seria insuficiente para desenvolver um bom trabalho oral. o que não favorecia o desenvolvimento dos alunos e do trabalho proposto. e da necessidade de compor uma equipe para lecionar nesta habilitação. Porém. ainda hoje o método escolhido para a formação dos fonoaudiólogos pelos cursos de fonoaudiologia do país. em que ela entraria com a assessoria científica e técnica à escola. a equipe da escola começou a pesquisar sobre o que estava acontecendo no resto do país e do mundo relacionado à educação do surdo. estando muito defasada de seus pares ouvintes. em termos de comunicação entre professores e alunos. emprestadas por uma pequena igreja. em instalações improvisadas. onde se pudesse atender a cada criança de forma adequada. A possibilidade de tornar este sonho uma realidade começou a surgir com a abertura da habilitação em EDAC no curso de Pedagogia na Universidade Federal da Paraíba (UFPb). A classe era heterogênea em termos de faixa etária e desempenho.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 397 trabalhava. e com algumas ex-alunas aprovadas em concursos do Estado e do Município. a do método oralista. que passou a ser adotada (HARRISON. Com a primeira turma formada. mas não havia condições na cidade para tal. Como foi dito. o que resultou em concursos para pedagogos habilitados em EDAC e fonoaudiólogos com experiência em deficiência auditiva. era necessária a realização do estágio obrigatório. a Universidade abriu uma escola.

CONCLUSÃO Esperamos. O ano é 1996. enfim. agora adultos. seja ele federal. Optamos por expor as várias vertentes teóricas e práticas mais estudadas atualmente e. Ao mesmo tempo. A reflexão a respeito das reivindicações dos alunos adultos e o questionamento sobre a dificuldade no domínio da leitura e da escrita por parte do restante dos alunos levaram a equipe a rever seus paradigmas e buscar outros tipos de soluções. desde que bem preparados e considerados na sua diferença de não ouvir. Ainda é cedo para que possamos fazer uma análise desta experiência. voltam para a escola. divididos nos três períodos. As classes. para serem monitores dos pequenos. A escolha foi pela constante reflexão dos processos que ocorrem com os alunos na escola. a abertura de um curso supletivo noturno para adolescentes e adultos surdos analfabetos trouxe para a escola a vivência da formação de uma comunidade surda. explicitar nossa opinião frente a estas linhas conceptuais. pensar nas escolhas que a equipe escolar vem fazendo ao longo destes anos. mas sim de acesso à leitura e à escrita. comunicação pessoal. mas que o processo de aquisição das habilidades de leitura e de escrita ainda não acontecia da forma esperada. 1996). em um lugar em que a Língua de Sinais tem valor. repensando o caminho percorrido. A escola tem 160 alunos. com este capítulo. ter contribuído para trazer aos leitores uma série de reflexões e considerações sobre a educação do surdo tanto em nosso país como fora dele. Chegamos. antes divididas entre menores em um período e maiores em outro. ao final. pois sua implementação é muito recente. Podemos. que podem vir a se integrar à sociedade majoritária dos ouvintes. no entanto. que colocou o não desejo de oralização. que forma indivíduos íntegros e atuantes. da socialização entre os alunos. participarem dos planejamentos quinzenais e de cursos oferecidos ao restante do corpo docente. ao presente. principalmente na sua forma escrita (GIANINI. estadual ou municipal. ensinando a Língua de Sinais aos pais. para que os mais novos e mais velhos possam conviver mais. Agora. revendo concepções à procura de alcançar um objetivo: a educação dos surdos. apesar de toda a dificuldade decorrente da falta de verbas vivida pelos que dependem do dinheiro público. Entendendo esta educação como um processo cultural e lingüístico. Esta opção não teve a intenção de ditar uma fórmula a ser seguida. vivendo o processo educacional junto com as professoras ouvintes. agora estão distribuídas ao longo do dia. tanto quanto a Língua Portuguesa. para que pudessem ter um mínimo de informação sobre os fatos do mundo. com valor social. .398 Fonoaudiologia Prática pais. Ex-alunos. Começam a se aprofundar no estudo da Língua de Sinais e da proposta Bilíngüe.

Língua de Sinais e Educação do Surdo. C. G. – Immediate communication and script: reflections on learning to read and write by the deaf. CRAIG. I. V.. INES.C. In: AHLGREN. pp. Efeitos da Surdez Precoce no Psiquismo de Dois Sujeitos: Uma Compreensão Psicanalítica. Dissertação de Mestrado apresentada no Programa de Estudos Pósgraduados em Distúrbios da Comunicação da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. CASELLI. K. I. BEHARES. Hamburg. LIST. – The Path to Language – Bilingual Education for Deaf Children.B. Journal of Speech and Hearing Disorders. I. Sign Language Research and Application. 1958. 1988. A. 3. 172-174. – A Palavra e o Som. 1994. M.B. Vol. In: AHLGREN. 1989. S. MARAGNA. Signum Press.W. BALIEIRO.E. VOLTERRA. H. & HYLTENSTAM. para que possam por si só fazerem suas próprias escolhas. Rio de Janeiro. L. – A Surdez na Família: Uma Análise de Depoimentos de Pais e Mães.. S.P.B.. La Nuova Italia Editrice. A. – Attributes for success – Attitudes and practices that facilitate the transition toward bilingualism in the education of the deaf children. BOUVET.. – O Deficiente Auditivo e a Escola: Relatos de Algumas Experiências. A. & GORDON. Firenze.C. – Specialized cognitive function and reading achievement in hearing-impaired adolescents. Bilingualism in Deaf Education – International Studies on Sign Language and Communication of the Deaf .C. – Compêndio de Educação da Criança Surdo-muda. In : MOURA. & HYLTENSTAM. 1993. DÓRIA.C. MARZOLA.. seja concordando ou discordando delas. 1990. Dissertação de Mestrado apresentada no Programa de Estudos Pós-graduados em Distúrbios da Comunicação da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. total ou parcialmente.R.P.F. D. Tec Art. RAMPELLI.C. Dissertação de Mestrado apresentada no Programa de Estudos Pósgraduados em Psicologia Clínica da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. 1996. 1994.R. PEREIRA. Hamburg. HARRISON. Dissertação de Mestrado apresentada no Programa de Estudos Pós-graduados em Distúrbios da Comunicação da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Multilingual Matters Ltd. – Sign language as the first language.M. . São Paulo. H. – Linguaggio e Sordità – Paroli e Segni per l’Educazione dei Sordi. Signum Press. K. – Leitura e Escrita em Crianças Surdas: Um Estudo das Estratégias Utilizadas Durante o Processo de Aprendizagem . In: PRILLWITZ. – Implicações neuropsicológicas dos recentes descobrimentos na aquisição de linguagem pela criança surda. K. M. LODI.Escolas e Escolhas: Processo Educacional dos Surdos 399 e sim. England. levá-los a um questionamento e posicionamento a respeito do tema e das análises feitas. 1994. Signum Press. L. Bilingualism in Deaf Education – International Studies on Sign Language and Communication of the Deaf. S. 1990. 53:30-41.C. Série de Neuropsicologia.C. LODI. Hamburg.. DAVIES. 1996. T. A. 1994. Leitura recomendada AHLGREN. M. & VOLLHABER.

H. TREIMAN. Gallaudet University. – They Grow in Silence – The Deaf Child and his Family. Edizione Omega Torino. Cambridge. WALLIN. I. Torino. In: MOURA. MINISTÉRIO DE EDUCAÇÃO E CULTURA – CENESP – Proposta Curricular para Deficientes Auditivos. Teach. NORTHERN.. W. 1992. A. 1978. SVARTHOLM. Assoc. MAXWELL.C. L.F.F. 61 :377-404. nº 2. E. ano V.C. & LOGIODICE. K. Washington. 1988. K. D.D. Principles and Practices. C. Tec Art. 1975. BELLUGI.. – What The Hands Reveal About the Brain. Maryland. . In: Conference Proceedings – Bilingual Considerations in the Education of the Deaf Students: ASL and English. Boston. E. O. RODRIGUES. In: AHLGREN. Separata da Revista do Ensino Público . E. 1994. Silver Springs. SUTTON-SPENCE. Deaf..B. Brasília. National Association of the Deaf.. D. Brit.. NEUROTH-GIMBRONE. 1942. Bilingualism in Deaf Education – International Studies on Sign Language and Communication of the Deaf. & WOLL. & HYLTENSTAM. – Sign Language Structure: An Outline of the Visual Communication Systems of the American Deaf. 44 :191-224. 2ª ed. – Silent reading: insights from second-generation deaf readers. U. Maryland. Cognitive Psychology. 1987.. Departamento de Documentação e Divulgação. M. Signum Press. – La comunicazione totale. Ano II. – A deaf child’s natural development of literacy. 47:161172.C. 1993. IV. – Educating the Deaf – Psychology. – Handicappati e Scuola.. M. J. B. L.. – The use of a developmental approach to teaching writing with two groups of young hearing-impaired children. B. Mérida. PEREZ. O. & VERNON. In : ARLUNO. – Organização neural da linguagem. Baltimore. 1983. & HIRSH-PASEK. PADDEN. Vol. Sign Language Studies. N. 1971. – The alphabetic principle and fingerspelling.A.C. – A Cooperative Language Program for the Deaf Adolescent Utilizing Bilingual Principles. K. & CLARK.C. MIT Press. 1985. – Second language learning in the deaf.M. 1960/1978. SALAZAR.M. Série de Neuropsicologia. PEREIRA. C. São Paulo. 3. M.D. LODI. 15 :39-65. Linstok Press. Espaço. C. MOORES. M. Sign Language Studies. Vol. Vol. Lawrence Erlbaum Associates Publishers. Língua de Sinais e Educação do Surdo . R. M. – Hearing in Children.1. Hamburg. 1994. – O Instituto Nacional de Surdos Mudos. WATSON. SÁNCHEZ. 1978. 18(1):18-29. STOKOE. M. elaborado por DERDIC-PUCSP. Hillsdale. 1984. RIBEIRO. KLIMA. M. – La Educación de los Sordos en un Modelo Bilingue. 1992. Venezuela. 1993.C. LUJAN. G. & DOWNS. In: MARSCHARK. – O estudo da língua de sinais na sociedade. The Williams and Wilkins Company. 1988. New Jersey. INES. – An alphabet on hand: the acquisition of fingerspelling in deaf children. & LE MASTER. – The status and functional role of fingerspelling in BSL.. C. Psychological Perspectives on Deafness. nº 3. D. POIZNER. R. Editorial Diakonia. & SCHINDLER.: College for Continuing Education. 1991. A. SCHINDLER. C. M. Sign Language Studies. J. revised. MINDEL. Houghton Mifflin Company. M.400 Fonoaudiologia Prática MAXWELL.

outras estruturas neurais sobrevivem em quantidade suficiente para serem estimuladas eletricamente pelo IC e para transmitir o sinal codificado (encoding) para o córtex auditivo (BALKANY e cols.Reabilitação e Implante Coclear 401 18 Reabilitação e Implante Coclear Maria Cecília Bevilacqua Adriane Lima Mortari Moret O implante coclear multicanal (IC) vem se tornando. Até o momento.. e d) da existência de recursos para reabilitação na cidade de origem. b) do seu estado geral. c) da sua organização familiar. O implante coclear multicanal tem sido indicado nos últimos anos como um recurso altamente benéfico e efetivo para a reabilitação desses pacientes. entre outros fatores. Uma vez que a deficiência auditiva neurossensorial é causada principalmente pela perda das células ciliadas do órgão de Corti. A indicação cirúrgica se concretiza após um processo minucioso e criterioso de avaliação: a) da capacidade auditiva do paciente com e sem o aparelho de amplificação sonora individual (AASI). 1996). Os implantes cocleares multicanais são próteses computadorizadas que substituem parcialmente as funções da cóclea: transformam a energia sonora em sinais eletroquímicos e codificam estes sinais de uma maneira significativa ao córtex auditivo. Esse dispositivo é constituído por dois componentes: um interno e outro externo. uma opção de tratamento para pacientes (adultos e crianças) portadores de deficiência auditiva neurossensorial bilateral profunda. cada vez mais. o Centro de Pesquisas Audiológicas (CPA) do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio Palatais (HPRLLP) da Universidade de São .

Considerando-se que a percepção auditiva começa no útero e é. envolvido por silicone. O receptor. Os eletrodos devem ficar nos últimos 25 mm distais de um cabo único. feito de titânio e também encerrado em silicone. Se considerarmos que existem diferenças individuais no processo de aquisição de linguagem. determinar com clareza se a deficiência auditiva ocorreu antes ou depois da aquisição da linguagem realmente se torna um desafio. Além disso. em que um conjunto de eletrodos é inserido no interior da cóclea. uma perda ocorrida antes de 4 ou 5 anos. Por sua vez. COSTA FILHO e cols. mede 45 mm por 24 mm. (1996) definem o sistema de implante coclear da seguinte forma: trata-se de um dispositivo implantado por meio de intervenção cirúrgica. os termos pré e pós-lingual têm sido os mais aceitos na área clínica. hermeticamente fechado. Esse conjunto corresponde ao dispositivo interno do IC. que. o diagnóstico preciso da deficiência auditiva antes dos 2 anos de idade deve ser realizado de maneira bastante criteriosa. um pré-requisito para o desenvolvimento da linguagem. por exemplo. denomina-se surdez pós-lingual uma perda auditiva instalada após o período da aquisição da linguagem (ou seja. uma vez que não são totalmente esclarecedores. devido à necessidade do diagnóstico diferencial. 1986). Portanto. e ainda. momento no qual a criança inaugura sua experiência com a oralidade. a idade de referência para estabelecer o limite entre surdez pré e pós-lingual não é claramente determinada. é colocado junto ao osso do crânio e abaixo da pele. que a recepção auditiva da linguagem oral começa no nascimento. ou seja. aproximadamente). Embora essas considerações sejam pertinentes. o conceito de deficiência auditiva perilingual surge para se referir justamente a esse período intermediário em que a criança adquire a deficiência durante a aquisição da linguagem. quando a criança já apresenta enunciados pertinentes à língua na qual está inserida.402 Fonoaudiologia Prática Paulo (USP) acompanha crianças com deficiência auditiva pré e pós-lingual e pacientes adultos com deficiência auditiva pós-lingual. muitas crianças ficam em observação comportamental e acompanhamento terapêutico-diagnóstico durante algum tempo. uma perda que ocorre quando a pessoa já tem fluência e domínio da linguagem oral). Esse cabo é ligado a um receptor-estimulador. Portanto. Apesar dos recursos tecnológicos altamente avançados disponíveis na audiologia clínica. é realmente difícil encontrar um termo que possa descrever com precisão o começo da deficiência auditiva no bebê ou na criança mais velha (N ORTHERN. provavelmente. Denomina-se surdez pré-lingual uma perda auditiva instalada antes do domínio completo da linguagem oral (ou seja. porém não apresenta a mesma competência lingüística de uma criança ao redor dos 6 ou 7 anos de idade. Aqui se faz necessária uma distinção entre os conceitos de deficiência auditiva pré e pós-lingual. .

FIGURA 18. 6. processador de fala. microfone. antena transmissora. 5. O dispositivo externo deve ficar acoplado a um microcomputador tipo IBM-PC para que os eletrodos sejam mapeados e balanceados. os autores definiram o sistema Nucleus de 22 canais (Fig.Reabilitação e Implante Coclear 403 Quanto ao dispositivo externo do IC. 18. 7. 2. fato que ocorre usualmente após 4 a 6 semanas da cirurgia.1 – Sistema de implante coclear multicanal Nucleus.Med-El e Clarion) que apresentam algumas características diferentes. Os sistemas de programação dos implantes cocleares multicanais também são semelhantes e as diferenças se dão nas características dos programas clínicos utilizados e nas estratégias de codificação do sinal. A Figura 18. 4. Este dispositivo estimula os eletrodos que estão implantados no interior da cóclea. ímã. por um microfone instalado junto à orelha e transmiti-lo. sua função é captar o som. por um fio.2 apresenta a conexão entre o processador de fala e o sistema de computação. fios. B) Dispositivo externo: 3. Há também outros sistemas multicanais usados no CPA (Combi 40. feixe de eletrodos. Nesse estudo. Esta peça tem o tamanho de um aparelho de amplificação sonora convencional e pode ficar junto à cintura ou ao peito. ao processador de fala. . O dispositivo interno e externo ficam aderidos através de um ímã e a transmissão elétrica é feita de maneira transcutânea. O processador envia a informação codificada para uma antena transmissora colocada junto ao receptor-estimulador. Para que o dispositivo interno passe a funcionar. ele tem que ser ativado.1). O ciclo da audição se completa quando o estímulo elétrico e os sinais codificados são transmitidos por radiofreqüência para o receptor-transmissor. A) Dispositivo interno: 1. receptor-estimulador.

a partir do quarto ano. inicia-se a programação do processador de fala de acordo com as necessidades individuais. no primeiro ano do uso do implante coclear. A ativação do implante coclear compreende o período no qual a pessoa implantada recebe os componentes externos do sistema. a freqüência de mapeamentos e balanceamentos dos eletrodos tem sido realizada da seguinte maneira: Em adultos – Aconselha-se acompanhamento de 3 em 3 meses. Med-El – Combi 40 – Hardware e periféricos. no segundo ano de uso de implante coclear.404 Fonoaudiologia Prática FIGURA 18. até o primeiro mapeamento e balanceamento dos eletrodos. No caso das crianças. C) dispositivo externo: processador de fala do paciente acoplado através dos fios. microfone e ímã. É no momento de mapeamento dos eletrodos que se dá o início do processo de habilitação e reabilitação do deficiente auditivo usuário do implante coclear. porém. (Publicação autorizada pela MED-EL. A primeira etapa é a ativação. Na primeira sessão de ativação. leva-se mais tempo para se chegar a um mapeamento satisfatório. bem como outros tipos de dificuldades. D) fios de conexão. ou sempre que o paciente sentir necessidade de experimentar novos mapeamentos. às vezes. É um processo gradativo tanto para as crianças como para os adultos implantados. Levando-se em consideração a distância do local de moradia em relação ao CPA. a freqüência de mapeamentos pode ser um pouco modificada. .) A) Computador tipo IBM – PC. a adaptação do componente externo pode ser mais difícil e. e anualmente. o fonoaudiólogo investiga quais são os estímulos elétricos necessários para desencadear a sensação de audição na pessoa implantada. no terceiro ano e semestral. no segundo ano. em média. B) caixa de programação (interface C 40). No CPA. de 6 em 6 meses. bimestral. Esse início do processo de reabilitação é extremamente importante. após o segundo ano. trimestral. Após essa pesquisa. no primeiro ano de uso do implante coclear. pois é a partir dele que serão criadas condições adequadas para a percepção dos sons da fala por meio do sistema de implante coclear multicanal. Em crianças – Aconselha-se acompanhamento mensal.2 – Sistema de programação.

é feito o balanceamento de eletrodos ou de canais. O mapeamento dos eletrodos ou dos canais é a pesquisa que determina o limiar auditivo (por meio da estimulação elétrica da cóclea) e o nível máximo de conforto auditivo (MCL). Sabe-se que é importante uma área dinâmica ampla para altos scores em testes de percepção da fala. estabelecendo-se. embora seja determinante que o adolescente faça a opção pela cirurgia. desse modo. portador de deficiência auditiva neurossensorial profunda congênita. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DE PACIENTES PARA O IMPLANTE COCLEAR Outro aspecto importante e que terá implicações diretas nas diferentes etapas do processo de reabilitação diz respeito aos critérios de seleção dos pacientes a serem implantados. é utilizada a escala de aumento de intensidade (loudness growth). Por exemplo. Para a determinação do máximo de conforto auditivo. pois a disposição dos múltiplos eletrodos é intracoclear e busca o aproveitamento da função tonotópica da cóclea.Reabilitação e Implante Coclear 405 o processo de ativação ocorre no intervalo de 1 semana aproximadamente. e assim sucessivamente. no caso dos implantes cocleares multicanais. 1991). A experiência dos implantes no grupo de adolescentes com deficiência auditiva congênita mostra que alguns deles deixam de usar o implante coclear na idade adulta. Os adolescentes constituem o grupo mais difícil de se trabalhar em um programa de implante coclear. É a partir da seleção dos pacientes que começa a ser delineado o que vai ser alcançado na reabilitação. o paciente não consegue ter compreensão suficiente de toda a situação. Partindo dessas análises. é utilizado o eletrodo apical como referência inicial. Após o mapeamento. portanto. devido a uma série de fatores. Nessa idade. tem poucas chances de ter benefícios com a cirurgia do implante coclear. No balanceamento. até o último eletrodo. um adolescente de 14 anos de idade. ou seja. A diferença existente entre o limiar auditivo e o máximo de conforto auditivo é denominada área dinâmica. destacam-se os anos de privação sensorial auditiva. uma vez que a privação provocada por uma diminuição das células ganglionares e. Dentre esses fatores. Deve-se ressaltar aqui que. e isto é feito em cada eletrodo separadamente. estimulação dos sons graves no ápice e dos agudos na base da cóclea (COOPER. a mesma sensação de intensidade nos diferentes eletrodos ou canais. o CPA estabeleceu para os adultos os seguintes critérios de seleção para pacientes candidatos a implante coclear: . o estímulo auditivo não poderá ser processado centralmente. muitas vezes. pela falta de fluência da linguagem oral. o paciente está obtendo uma discriminação de freqüência.

Assim sendo. A experiência com esses pacientes tem demonstrado que o mais importante é fazer com que consigam decodificar o sinal da fala por meio do sistema do implante coclear. divertida e interessante é o grande desafio dos profissionais envolvidos nessa área. • apresentarem adequação psicológica e motivação para o uso do implante coclear. • fazerem a reabilitação na cidade de origem. a indicação do implante coclear obedece aos seguintes critérios: • idade até 17 anos. reconhecimento e compreensão do estímulo sonoro.406 Fonoaudiologia Prática • idade acima de 18 anos. o desenvolvimento da capacidade de detecção. discriminação. 31 adultos receberam o implante coclear multicanal no CPA. e mostrado incapacidade de reconhecimento de palavras em “conjunto fechado”. ou seja. . REABILITAÇÃO DO PACIENTE COM IMPLANTE COCLEAR – CONSIDERAÇÕES O processo de habilitação e reabilitação auditiva busca o desenvolvimento das habilidades auditivas. apresentarem score inferior a 30% em sentenças do dia a dia. é fundamental sua integração com outros processos psíquicos. com deficiência auditiva neurossensorial pós-lingual bilateral. • serem provenientes de famílias adequadas e motivadas para o uso do implante coclear. ou seja. Essas habilidades deverão integrar as modalidades perceptivas do paciente. • terem até 10 anos de surdez (em deficiências auditivas progressivas. Adultos Até o momento. até 6 anos de surdez (em deficiências auditivas progressivas. • não se beneficiarem do aparelho de amplificação sonora individual (AASI). • apresentarem deficiência auditiva pós-lingual. passado por adaptação prévia de AASI e reabilitação auditiva durante 6 meses. identificação. esse processo se desenvolve de maneiras diferentes em adultos e em crianças. No caso das crianças. • terem adquirido deficiência auditiva pré-lingual entre 2 e 4 anos de idade. com deficiência auditiva profunda neurossensorial bilateral. não há limite de tempo). Para que esse processo se dê. apesar das habilidades auditivas a serem trabalhadas não se diferenciarem. fundamentalmente a capacidade de memória e de atenção. Desenvolver essas habilidades no deficiente auditivo de maneira eficiente. não há limite de tempo). dinâmica.

é aconselhado que o leitor acompanhe as palavras com o dedo e que faça a leitura de maneira mais lenta. Passadas poucas semanas da ativação e dos primeiros mapeamentos dos eletrodos. Esse procedimento baseia-se no fato de que a leitura orofacial é um dos recursos utilizados pelo indivíduo portador de deficiência auditiva para compreender a mensagem oral. assim como expressões faciais. realizadas pelas pessoas durante a conversação. as pesquisas têm se aprofundado na utilização deste recurso no que se refere ao acompanhamento fluente do discurso oral. mandíbula e musculatura facial. 1992). com a face do examinador descoberta à distância de 1.50 m). Este tipo de atividade tem demonstrado ser um dos mais eficientes recursos. estudos revelam baixos índices de leitura orofacial realizada pelas pessoas ouvintes. Dissociar as pistas auditivas e visuais no processo de comunicação significa dificultar a compreensão da mensagem oral pelo indivíduo deficiente auditivo. em relação aos índices encontrados nos estudos com deficientes auditivos. Esta habilidade é verificada tanto em pessoas ouvintes como em portadores de deficiência auditiva. com textos variados e de interesse para o paciente. para que o paciente consiga segui-lo. Atualmente. torna-se uma estratégia ainda mais eficaz para a compreensão da fala do interlocutor (BOÉCHAT. Segundo os autores. Entende-se por leitura orofacial a habilidade de interpretar o conjunto de movimentos articulatórios de lábios. propõe que os programas de reabilitação integrados (auditivo e visual) são indispensáveis para o sucesso do deficiente auditivo no processo de comunicação. o rastreamento de fala é realizado através da leitura de um texto previamente estabelecido. Vários métodos foram desenvolvidos por diversos estudiosos para que a leitura orofacial seja utilizada na reabilitação do deficiente auditivo. a recomendação básica é que uma pessoa da família ou algum amigo realize uma leitura em voz alta.50 m). pois permite uma imersão no sinal auditivo dos sons da fala sem o apoio da leitura orofacial.Reabilitação e Implante Coclear 407 Para que isto aconteça. No início. DE FILLIPPO & SCOTT (1978) desenvolveram um trabalho sobre rastreamento de fala que segue este tipo de proposta. No caso de deficientes auditivos. Outra atividade recomendada é o rastreamento de fala com apoio visual e auditivo. O score obtido para cada condição é o número de palavras do texto lido que foram compreendidas pelo indivíduo dividido pelo tempo da apresentação em minutos: . SANDERS (1982). Recomenda-se que a atividade seja feita 1h por dia. em duas condições diferentes: 1ª) com pista visual (ou seja. e o paciente acompanhe silenciosamente o texto lido. porém. quando a leitura orofacial é utilizada juntamente com o uso de aparelho de amplificação sonora individual. já pode ser utilizado um ritmo natural de leitura. 2ª) sem pista visual (na qual a face do examinador deve estar coberta à distância de 1.

para facilitar a compreensão. de que não houve grande necessidade de interrupções na leitura para o oferecimento das pistas ou de que o indivíduo precisou de várias interrupções na leitura para o fornecimento das pistas. Como a duração da apresentação é sempre a mesma. O rastreamento de fala é uma estratégia que pode ser usada em protocolos de avaliação da comunicação oral como também em planejamentos terapêuticos. 1996). são indicativos do número de palavras que foram compreendidas pelos indivíduos. 3. Para cada condição o tempo de apresentação é de 10min.408 Fonoaudiologia Prática número de palavras compreendidas Score =  tempo de apresentação No CPA é seguido o procedimento desenvolvido por estes dois autores. entre outras. sendo que isto dar-se-á de maneira gradativa. Entre estes apoios podemos citar: 1. dar uma pista sobre o assunto em uma ou duas palavras. podemos concluir que os valores de scores obtidos na apresentação com o oferecimento da pista visual: 1. o paciente se sente motivado a acompanhar o seu desenvolvimento na habilidade de leitura orofacial. Para pessoas deficientes auditivas que conseguem ter a percepção de fala em situação de conjunto aberto. pronunciar a palavra de maneira mais articulada e pausada. mostrar a primeira letra ou som da palavra. de sessão em sessão. a observação de scores mais altos ou mais baixos é indicativa. demonstrar o número de sílabas da palavra. Se após o fornecimento destas pistas a pessoa ainda não compreendeu o que foi dito a(s) palavra(s) é (são) apresentada(s) através de apoio da escrita. A leitura pode ser interrompida para que o avaliador possa oferecer alguns apoios ou pistas à pessoa.3. No mesmo estudo as autoras encontraram que os scores obtidos por 10 pessoas ouvintes no acompanhamento do discurso na língua portuguesa falada no Brasil variam de 52. oferecer um sinônimo para a palavra.2 a 86. como uma atividade dinâmica e interessante. Este valor é dividido então por 10 (que se refere ao tempo de duração da apresentação – 10min) sendo obtido o score. faz-se uma contagem de quantas palavras o indivíduo conseguiu compreender. essa atividade pode ser utilizada sem apoio visual (BEVILACQUA & PICCINO. respectivamente. Esse indicador pode ser usado para avaliação da capacidade de leitura orofacial de adultos brasileiros portadores de deficiência auditiva e para orientar os programas de reabilitação. Ao final da apresentação da leitura. 5. O avaliador faz a leitura frase por frase e solicita ao indivíduo que as repita. 2. sendo utilizadas leituras extraídas de um único livro (de linguagem acessível e de acordo com a faixa etária considerada) com as linhas devidamente numeradas de acordo com o número de palavras que cada uma contém. Geralmente. refletindo suas habilidades em realizar a leitura orofacial. Ressalta-se que o apoio da escrita é o último recurso a ser utilizado. 4. . 2.

O que difere e que solicita uma maior atenção é o fato de ainda estarem em desenvolvimento e não terem. tais como: • falar sobre o aqui e o agora (sobre o que estão fazendo e sobre os objetos que acompanham sua atividade). abraçando o processo terapêutico. As crianças pós-linguais se comportam de maneira semelhante à dos adultos. São os pais as pessoas mais próximas à criança e. uma competência própria e responsabilidade para fazerem a monitoração da audição e da linguagem oral.Reabilitação e Implante Coclear 409 Não pode deixar de ser mencionado que as estratégias de comunicação também são explicitadas logo no início do processo de reabilitação. portanto. • repetir as palavras-chave. portanto. A tônica do processo de reabilitação e habilitação com crianças implantadas (pós ou pré-linguais) é o trabalho efetivo junto à família. Para tanto. Cabe ao terapeuta conscientizá-los e conduzi-los para que as atitudes de comunicação utilizadas junto à criança realmente se convertam para um modelo efetivo. • mencionar o assunto que será tratado antes do desenvolvimento da conversa. Crianças Até o momento. • ficar sempre em condições de iluminação favorável ao rosto do interlocutor. em manterem o sistema de implante coclear sempre em boas condições de funcionamento e prosseguirem o processo terapêutico até o momento em que a própria criança e a família tenham condições de automonitoramento. O paciente é orientado a dirigir-se verbalmente a outras pessoas e pedir que sigam algumas regras quando falarem com ele. é importante um cuidado especial. possibilitando . esse processo apresenta resultados mais rápidos e de melhor qualidade. por parte de pais e terapeutas. necessitam estar aptos a escolher atividades. • usar sentenças pequenas e simples. • acrescentar vocabulário de maior dificuldade gradativamente. é fundamental que os pais percebam o quanto atuam como modelo de comunicação para a criança. estratégias e comportamento que possam favorecer a qualidade da interação com a criança (nos aspectos verbal ou não-verbal). Assim sendo. 29 crianças foram implantadas. quando a família é mais disponível e aberta às características da criança. Observa-se que. • falar mais lentamente. sendo 7 póslinguais e 22 pré-linguais. Se considerarmos que. na maior parte do tempo. a vida da criança está diretamente ligada à sua família. capazes de modificar o seu comportamento. • usar sinônimos quando as palavras-chave não forem compreendidas.

a habilidade dos pais em escolher as atividades que proporcionam o uso máximo da audição residual da criança e uso adequado dos gestos durante as atividades. entre outros).410 Fonoaudiologia Prática maior aproveitamento de suas habilidades auditivas e de linguagem. Envolve a afetividade. a análise da interação entre pais e crianças deve ser realizada em video tape. intensidade e timbre adequados. o quê os pais usam para atrair a atenção da mesma (voz. a maneira positiva de atender às solicitações da criança. sem a modificação das estratégias de comunicação utilizadas pela família. movimentos corporais. por exemplo. articulação exagerada. . Atitude de comunicação – Analisa o comportamento dos pais diante das manifestações de comunicação da criança (verbais ou não-verbais). a capacidade de proporcionar palavras e frases contextualizadas à criança no momento em que desejam. não sabem expressálas. porém. envolve: • a habilidade dos pais em reconhecer e responder às atitudes de comunicação da criança. onde 1 representa um comportamento raramente observado e 7 representa um comportamento freqüentemente observado.) • a habilidade dos pais em selecionar lingüisticamente o quê deve ser usado com a criança. COLE (1992) afirma que os pais devem estar cientes que somente o uso do implante coclear pela criança. não resultará na aquisição de linguagem. a paciência e atenção dispensadas a ela durante as atividades. 2. possibilitando a troca de turnos. A autora propõe um modelo de automonitoração durante a interação verbal que oferece aos pais um guia de como identificar os aspectos mais importantes na interação e o quê modificar. Sensibilidade à criança – Investiga o quanto e como os pais são capazes de perceberem e se ajustarem às necessidades sociais. a estimulação apropriada de acordo com sua idade e desenvolvimento. No modelo de automonitoração descrito pela autora. cognitivas e lingüísticas da criança. entonação rica. através da observação e registro do comportamento dos pais. • e ainda. a capacidade de ampliar o vocabulário da criança nos aspectos semântico e gramatical. como os pais encorajam e incentivam a criança na interação. quando necessário. a complexidade das sentenças. utilizando para o registro uma escala gradual com valores de 1 a 7. • a habilidade dos pais em compartilhar a atenção com a criança nas atividades e brincadeiras. etc. Elegemos este modelo por atender as necessidades de orientação e aconselhamento aos pais das crianças implantadas. gestos. a imitação que os pais realizam das produções verbais da criança. a maneira como falam (se usam pausas. Os aspectos considerados importantes neste modelo são divididos em dois segmentos: 1. emocionais.

Uma primeira observação refere-se ao trabalho de associação entre habilidades auditivas e apoio visual.Reabilitação e Implante Coclear 411 No entanto. têm uma outra maneira de compreender o mundo) exige sensibilidade e competência técnica. • características familiares. • competência técnica e sensibilidade do terapeuta e/ou do educador de deficientes auditivos. • ambiente adequado. mostrando-se como significativos. tais como. Quando é introduzida um pouco de informação auditiva. Pesquisas atuais indicam que um ouvinte. quando são discutidas as habilidades auditivas. como a disponibilidade dos pais em atuarem como co-terapeutas e a participação dos irmãos no processo educacional. É fundamental que este profissional seja sensível para perceber todas as nuances existentes neste trabalho. devido ao avanço . que a audição deve ser trabalhada isoladamente para facilitar as habilidades de detecção. como a capacidade de memória e atenção e o desenvolvimento emocional. Isto vem reforçar a importância de se trabalharem as habilidades auditivas associadas ao apoio visual. Sons ambientais. uma série de outros fatores interfere no desenvolvimento das habilidades auditivas da criança deficiente auditiva neurossensorial profunda usuária de implante coclear. Compreende-se. A esse respeito um conceito a ser mencionado é o da bimodalidade. Em casa. 1996). instrumentais e aqueles gerados por equipamentos para “treinamento auditivo” deixaram de ser importantes. essas habilidades dizem respeito exclusivamente aos sons da fala. Mais algumas observações devem ser feitas a propósito do processo terapêutico com a criança deficiente auditiva. Também aspectos psíquicos. tanto em casa quanto na escola. Atualmente. além do desempenho da família. discriminação e identificação. consegue reconhecer até 30% de palavras em sentenças. observa-se também que. a abordagem bimodal é mais efetiva. quando forçado a usar sua capacidade de leitura orofacial. Dentre esses fatores. muitas vezes. quando o objetivo terapêutico é trabalhar o reconhecimento e a compreensão da fala e linguagem. Conseguir se conter e não transferir os próprios valores para os pais dos pacientes (que. destacam-se: • características individuais da própria criança. estratégias cognitivas utilizadas em uma situação-problema. essa capacidade já é aumentada para 70 a 80% de reconhecimento (BOOTHROYD. mas que. Conseguir perceber o mundo através dos olhos da criança é um desafio constante. um ambiente físico adequado possibilita aos pais ajudarem no desenvolvimento das habilidades auditivas. no que se refere à interferência do ruído nas situações de vida diária. por meio deste conceito.

e o processo terapêutico com elas é mais dinâmico. O reconhecimento dos sons ambientais se dá de maneira espontânea. como os citados anteriormente. possibilita a visualização do desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem da criança. entre outros. envolvendo a criança. em desenhos ou fotos. Verifica-se. Ao se dar início ao processo terapêutico da criança implantada. a família e a escola. como é o implante coclear. onde os pais registram as conquistas realizadas pela criança. Verifica-se. Assim sendo. tanto pela família como pelo profissional. organizando suas próprias atividades voltadas à audição e linguagem oral. ou ainda. Apresentam um maior domínio da leitura orofacial. podem ocasionar involução da criança. o profissional deve estabelecer claramente quais são os objetivos a serem alcançados.412 Fonoaudiologia Prática da tecnologia digital. que o desenvolvimento da linguagem oral é mais lento. programas de habilitação e reabilitação que não atendem os princípios básicos da abordagem oral-aural. por outro lado. objetos ou eventos significativos na vida da criança. diário. que os resultados da percepção da fala já ocorrem no primeiro ano após a cirurgia. sem que seja necessária uma intervenção específica para isso. A interrupção do processo terapêutico. As crianças usuárias de IC se desenvolvem mais rapidamente do que as usuárias de AASI. O registro sistemático das atividades realizadas. Assim sendo. Sistematizar desde os mais simples procedimentos de reabilitação. mesmo sendo ela usuária de um recurso tecnológico altamente poderoso. O IC permite a detecção dos sons em uma intensidade de aproximadamente 30 dB NA. utilizada com crianças implantadas. porém. auxilia na avaliação da evolução da criança. e favorece melhor o planejamento para atender às necessidades individuais da criança implantada. para registrar. uma terceira observação diz respeito às diferenças de resultados entre IC e AASI. e está programado para detectar os sons da fala. Uma outra observação diz respeito ao desenvolvimento da fala e da linguagem. Recomenda-se que a habilitação e a reabilitação auditiva sejam realizadas de maneira intensiva e sistemática. assim como as atividades a serem desenvolvidas pelos pais ou pelas pessoas que interagem com a criança em casa. como álbum de linguagem. no primeiro ano ocorrem especialmente as emissões dos primeiros vocábulos. Alguns recursos educacionais podem ser utilizados para auxiliar o desempenho da criança e dos pais nas estratégias escolhidas. principalmente os fonemas de espectro agudo. até os que envolvem técnica e conhecimento aprofundado da área de audiologia educacional. . é desnecessário o desenvolvimento das habilidades auditivas para os sons ambientais. Apenas no segundo ano após a cirurgia é que vão surgir as primeiras frases e a linguagem espontânea. Finalmente. por um lado.

dissílabas e sentenças nas avaliações pré-cirúrgicas foram de 0 a 12% para todos os 16 pacientes. foram: • rastreamento de fala: 35 e 59 (em palavras por minuto).” “Somos pessoas que têm alguma audição.” “Não sinto medo para enfrentar as coisas do dia a dia.” “Não dependo tanto das outras pessoas. Analisando os melhores 16 pacientes adultos do CPA que apresentam inserção total de eletrodos. respectivamente). independentemente do desempenho das habilidades auditivas. Salienta-se que os scores para o reconhecimento de palavras monossílabas. os usuários de IC conseguem ter algum nível de compreensão da linguagem oral sem o apoio da leitura orofacial (BALKANY e cols.” “Tenho auto confiança.Reabilitação e Implante Coclear 413 RESULTADOS OBTIDOS ATÉ O MOMENTO – CONSIDERAÇÕES A grande maioria das pessoas que receberam o implante coclear multicanal apresentam resultados satisfatórios e animadores apesar de variarem muito. • sentenças: 87 e 100%. 1996).” “Comunicar-se com as outras pessoas é compartilhar a vida. A experiência tem demonstrado que. ou seja. Em média. entre outros fatores..” . • índice de reconhecimento de fala para palavras dissílabas: 50 e 88%. serão apresentados trechos de depoimentos mais freqüentes desses adultos quando indagados sobre o significado do IC para eles. A seguir. quando indagados sobre como se sentem após a cirurgia e o uso desse sistema: “Não me sinto inferior aos outros. condições favoráveis ao ato cirúrgico (ausência de ossificação). características individuais da própria pessoa. após 1 ano de uso do IC. podemos constatar que os scores obtidos (em média e máximo.” “Voltei para a vida.” “Sentimos vontade de fazer coisas que fazíamos antigamente e havíamos parado.” “Vivemos como todo mundo e não ficamos limitados à vida familiar. provavelmente devido a uma série de fatores: características inerentes à própria deficiência auditiva. • índice de reconhecimento de fala para palavras monossílabas: 36 e 64%. todos os pacientes usam o implante coclear durante todo o dia e estão satisfeitos com ele.” “Voltamos a brincar e a rir novamente.” “Não sinto medo de falar com as outras pessoas.” “Sentimos vontade de fazer compras novamente.

– Critérios de seleção de crianças candidatas ao implante coclear do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais – USP. Am. – Selection of children for cochlear implantation. – Childhood deafness: the complexities of management. Dos 31 pacientes adultos implantados até o momento..M. MED-EL – Medical electronics.A.. J. 29(2):277289. – A method for training and evaluating the reception of ongoing speech.L.414 Fonoaudiologia Prática “Recuperamos a energia e a vitalidade. 1992. Washington. Englewod Cliff. Os demais pacientes não realizam atividades de trabalho externo.. BEVILACQUA. Leitura recomendada BALKANY. . Cochlear Implants. HODGERS. 16 trabalham e conseguem se manter financeiramente. o que se observa é que. Todos relatam que a surdez deixou de ser um impedimento para enfrentarem as dificuldades da vida.K.M. M. De FILLIPPO.J. 1982. E.” “É difícil imaginar que uma prótese tão pequena pode fazer uma diferença tão grande na vida. In: MECKLENBURG. 63(4):11861192. H. B. BEVILACQUA. – Listening and Talking: a Guide to Promoting Spoken Language in Young Hearing Impaired Children .B. 1978. System for Test. RBO 62(4):306-313. Fitting and Speech – Output.A.R. os scores de percepção da fala podem diminuir.C. Philadelphia. C. Prentice Hall. Lippincott Company. J. & GRUNDFAST. (no prelo – 1996) COLE. M. após alguns anos de uso do sistema de implante coclear.T. COSTA FILHO.M. D. A.L. M. A. A adaptação psicossocial desses pacientes também tem sido gratificante de acompanhar.L. 7(4):341-347. Soc. O.L & SCOTT. Apesar de previsível esse achado. 1991. SANDERS. Seminars in hearing. A.C. Acoust. NORTHERN. 1986.A. In: LALWANI. 1996. Otolaryngologic Clinics of North America . J. P. E. (no prelo – 1996) BOÉCHAT. BOOTHROYD.F.” Outro aspecto constatado é que os pacientes que mantêm reabilitação e terapia mantêm melhor desempenho auditivo e de comunicação. 1996. Alexander Graham Bell. – Aural Reabilitation.V. COOPER. A Practical Guide. LUNTZ. – Leitura Orofacial em Crianças Deficientes Auditivas: Um Protocolo de Avaliação. User’s Guide for the TFS-SYSTEM. Dissertação [Mestrado em Distúrbios da Comunicação] – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. – Update on cochlear implantation. 5ª ed. São Paulo.. & PICCINO. 1992. Pediatric Otology and Neurology. MORETI. A. caso o paciente não tenha realizado uma terapia fonoaudiológica efetiva. D. – Ouvir Sobre o Prisma da Estratégia .B.M. – Practical Aspects of Audiology. T. M. K. London.A.

A importância do amor entendido como sentimento afetivo foi valorizada há alguns séculos. M. BUSCAGLIA (1993) e CLARK (1994) que enfatizam a importância deste envolvimento como elemento fundamental no trabalho de habilitação e reabilitação da criança surda. L UTERMAN (1984). as autoras elaboraram um texto que procura rever e ampliar a atuação do profissional junto a esta dinâmica. conquistada devido à necessidade de maior privacidade entre os membros desta família. da Costa Levy Silvana P. aceitando o desafio de buscar um trabalho recíproco fundamentado em uma atitude de escuta. ORIGEM DA FAMÍLIA Um breve histórico da origem da família ocidental mostrará a passagem do anonimato materno à harmonia de um estilo familiar moderno. Holzheim Cilmara Cristina A. Ramos Patitucci Sandra Barretto Giorgi A terapia fonoaudiológica centrada na família propõe uma parceria ao longo de todo o processo de intervenção. A participação familiar tem sido valorizada por autores como SANDERS (1980). ATKINS (1992).Família e Fonoaudiologia: o Aprendizado da Escuta 415 19 Família e Fonoaudiologia: o Aprendizado da Escuta Dora Corrêa P. Partindo de uma reflexão sobre a inserção e influência que os familiares têm na criança e o papel desta dentro do sistema familiar. . quando as relações interpessoais representavam papéis e funções nos diferentes grupos. BOOTHOYD (1982). Nos primeiros anos o importante para as crianças é a confiança no amor dos pais.

Nesta fase só os homens podiam romper com as mulheres (ENGELS. o que mostra com toda evidência que as relações entre os sexos são reflexo da sociedade (GODINEAU. As famílias monogâmicas tinham como finalidade expressa procriar filhos que. As relações afetivas dos cônjuges eram arranjadas por conveniência ou por compromissos assegurados pelos membros destas famílias. o bebê passa a ser acompanhado mais de perto pelas mães assim que nascem. Criam-se questionamentos que irão com o tempo resgatar a independência pessoal e familiar. Assim. estas relações foram se modificando à medida dos acontecimentos históricos. colocam-se em questão os direitos dos homens e das mulheres (o casamento). A psicanálise opera uma ruptura considerável com relação ao amor uma vez que o sexo e a sexualidade são colocados no centro de um sistema de pensamentos. pelo processo chamado Interiorização (LOPES. Outrora havia um controle das amas grávidas.416 Fonoaudiologia Prática A história da formação da família vem se modificando há muito tempo para melhor atender às necessidades vinculadas ao compromisso matrimonial. principalmente. 1991). a afirmação do indivíduo articula-se com uma nova reflexão sobre família. nesta época. como conhecedor de seu próprio eu. da sexualidade e da dualidade dos sexos (FRAISSE. Nos quatro cantos do mundo. No final do século XVIII. pois estas amamentavam e educa- . Os filhos representariam. a família se distingue de todos os outros grupos. Para isto foi importante a valorização como ser humano. da metafísica. estariam um dia na posse dos bens do pai. no coração das pessoas com quem se relacionam. A estrutura destas relações no seio familiar ficará impressa na estrutura da personalidade em formação. ligada à produção e transmissão de bens (FRAISSE. Alguns fatores como: espaço físico. 1985). com aceitação e cuidados consigo mesmo (HART. Com estas mudanças no comportamento individual. da sedução e da castidade. na qualidade de herdeiros diretos. apenas uma continuidade para a proteção dos bens. que oferece a um dos sexos maior liberdade. Por volta do século XX. A antiga família era uma sociedade doméstica. foram criando novos rumos e conceitos deste compromisso matrimonial. 1991). A auto-estima começa com amor-próprio e respeito. os filhos passam a ter um lugar não só nos conjuntos familiares mas. necessidades políticorevolucionárias e o próprio papel da mulher na sociedade. pelo fato de introduzir a criança no jogo de relações do triângulo (pai. 1992). 1991). até então. A introdução da criança no seio familiar se dá por volta do século XVII. mãe e filhos) que ela passa a integrar. Caminhando pelo tempo. o século XIX será marcado pela priorização do amor. 1989).

Esta revisão mostra que. os pais se interessam pelos estudos dos filhos e os acompanham. Ter um filho mesmo que planejado significa mudança e acomodação do ambiente familiar. as crianças eram crianças e não meninos e meninas e seus trajes acompanhavam este raciocínio (ambos os sexos vestiam vestidos). também é representativo no seio familiar. os pais estarão abertos para conhecê-las realmente. . A partir de então. camponesas ou revolucionárias. interferindo na formação de suas personalidades. profissão (realização profissional) e sobrevivência (necessidade do emprego) herda na nossa história a necessidade materna. passar. quem vier terá que ser conhecido. Conhecer este filho vai depender inclusive da disponibilidade emocional. A infância. Nelas serão depositadas todas as aspirações pessoais e estas influências irão moldá-las. as famílias valorizam o indivíduo. nobres ou plebéias. que será médico ou cantor e não ter este filho. por exemplo.Família e Fonoaudiologia: o Aprendizado da Escuta 417 vam as crianças. tão mal conhecida e subdividida. as mudanças individuais das características da personalidade e a maturidade nos relacionamentos fortalecem a constituição da família. atribuindo a cada membro da família um papel importante e insubstituível. 1981). as mães. sendo que a relação do casal passa a ter importância no casamento. No século XX. Assim. tanto a nível amoroso quanto sexual. família (papel de mãe. imaginar ter um filho loiro de olhos azuis. com cobranças e exigências sobre as crianças. como. a família começa a se organizar em torno da criança e a lhe dar importância: ela sai do anonimato e torna-se impossível perdê-la ou substituí-la sem um sentimento enorme de dor. nos trajes pois. Por exemplo. com a evolução no tempo. o papel da criança. Será difícil lidar com o não esperado. prioriza o contato entre os seus membros. A primeira guerra mundial eliminou alguns sinais de falta de sensibilidade e negligência na infância. A família moderna. esposa e mulher). Este filho diferente do idealizado implicará em conflitos pessoais e interpessoais. fazer compras). até então. Quando se percebe que crianças são diferentes entre si e se constituem não só a partir de ensinamentos paternos mas têm características próprias e geram influências no meio familiar. Sua formação ocorre cada vez mais solidamente. Para isto. A educação passa a ter real importância. o que dependerá também de seus credos (herança de sangue x moral). embora com outros afazeres que não só os da vida doméstica. Mas a difícil divisão de tempo entre o lar (manutenção da casa como lavar. Faz-se necessário limitar o número de crianças para melhor criá-las (AIRÉS. era compartilhada com outras crianças e amas. passam a privilegiar alguns momentos importantes do crescimento das crianças.

Educadores. os profissionais da área deram maior ênfase ao trabalho com a criança surda. submetendo-o a avaliações e intervenções para posteriormente devolvê-lo a seu ambiente. sobre um estudo realizado na Universidade da Carolina . que é visto como um elemento desestruturador dos sonhos. culpa. Ignorar este ecossistema com o objetivo de se focar em uma de suas partes. Constitui-se como o centro da vida da criança e. pois cada elemento deste conjunto contribui com atitudes de conotação tanto pessoal quanto grupal. separação. anseios e ideais de sua família. de fato. No campo educacional. por sua vez. nascimento. 1989). raiva. O modelo educacional que dominou os programas de reabilitação era centrado na criança tratada. A esfera do desenvolvimento individual está ligada a uma matriz familiar. a sua família não for conhecida. que afetam a sua dinâmica (TROUT & FOLEY. 1986). dando ênfase parcial à participação familiar. A estrutura deste sistema está sujeita a várias situações de desequilíbrio. Este surge como alguém diferente. Durante a década de 80. que vai demandar uma mudança estrutural e qualitativa nos relacionamentos familiares. durante muitos anos. Todo acontecimento (morte. por isso. professores e participação eventual em reuniões de pais (DOWNS & NORTHERN. é algo arriscado e comprometedor. doença) vai ocasionar uma modificação nas relações interfamiliares. angústia). assume uma posição crítica para o seu desenvolvimento. casamento. clínicos e estudiosos concordam que o envolvimento familiar é fundamental para o desenvolvimento da criança (NOVAES. grande parte dos profissionais começaram a compreender que as mudanças ocorridas em qualquer parte do sistema familiar afetam o sistema como um todo. A participação de pais em programas educacionais recebeu maior atenção a partir da década de 60. especificamente no que se refere ao indivíduo surdo. Seria tolo presumir a possibilidade de se retirar um elemento diferenciado de seu meio. cada aquisição ou perda individual afeta a família cujas reações (pesar. tristeza. afetam o indivíduo em um contínuo círculo de interações repetitivas. até então. THOMPSON (1991) publicou um artigo no AMERICAN ANNALS OF THE D EAF. 1989).418 Fonoaudiologia Prática Sistema familiar e suas implicações na terapêutica fonoaudiológica A família é um sistema primário que gera alimento para o desenvolvimento de todos os seus membros. como uma entidade separada e distinta. de tal forma que. Os ajustes impostos por fatores externos também alteram a dinâmica familiar. É necessário compreender que não é possível conhecer uma criança se. O envolvimento familiar estava restrito a orientações de clínicos.

portanto. assim como os conflitos manifestos que surgem quando se tem sob seu cuidado uma criança surda e ainda o status de relacionamento entre todos os membros familiares (FRAIBERG. ênfase e estilo familiar (KORCHIN.Família e Fonoaudiologia: o Aprendizado da Escuta 419 do Norte. expandindo. Deveria ser permitido e incentivado atender às necessidades de outros membros familiares ou procurar corresponder à demanda da unidade familiar como um todo. 1980. 1976). 1989). É fundamental compreender que as etapas essenciais para o desenvolvimento emocional (os processos de Vinculação. assim como de participar na determinação do tipo. que procurem prestar atenção a todos os membros familiares e que os ajudem a expressar suas dúvidas e sentimentos. Além disto. Este trabalho deve ser ampliado de modo a incluir a vida interior das famílias. Os resultados desta pesquisa vão de encontro a todos os dados apresentados na literatura. crescimento e adaptação na qual a família inteira fosse encorajada a participar. À medida que os profissionais forem capazes de adotar uma abordagem de suporte. O trabalho de intervenção deveria se esforçar no sentido de criar uma parceria de suporte para o aprendizado. a proposta de suporte familiar na terapêutica da criança surda. com o objetivo de conhecer a conduta dos profissionais que atuam com crianças surdas em idade pré-escolar. Uma abordagem centrada na família requer que os profissionais aceitem qualquer palavra de seus integrantes. apontando a importância de se observar a criança em seu contexto. prioridades e necessidades familiares. Isto significa que as famílias têm direito de formular os conteúdos e os objetivos da intervenção. FOLEY. Separação. 1986). envolvendo os pais nas tomadas de decisão. preservando as diversidades cultural e familiar existentes. até mesmo quando estas não forem compatíveis com suas crenças. o conteúdo latente. A família tem direito de obter outras opiniões sobre o diagnóstico da deficiência auditiva e de poder investigar outras alternativas de tratamento aos pais. sem serem culpados ou punidos pelos profissionais (MOROZ. Individuação) podem variar no grau de desenvolvimento dependendo do valor. Identificando estilos sociais A identificação possibilita que o terapeuta modifique suas respostas a fim de deixá-las em maior sintonia com as do paciente . requer serem responsivos às preocupações. Este trabalho tem como objetivo principal buscar facilitar a aquisição e domínio das etapas essenciais do desenvolvimento emocional. nível e cronograma de serviço que irá receber. as diferentes famílias deverão assumir papéis substancialmente mais ativos e influentes neste processo.

420 Fonoaudiologia Prática reforçando. dominador e impessoal. evasivo. porém. excitado. confiável e pessoal. o Amigável. dramático e ativo. emocional e conformado. Analítico – Aquele que pergunta e controla. atacante e promocional. Suas forças: trabalhador. o Expressivo. Parece interessado em estabelecer relacionamentos e seu comportamento pode ser caracterizado de três formas: cordato. expõem abertamente seus sentimentos. ao passo que um sujeito expressivo poderá ser melhor ajudado se com o tempo houver a possibilidade de um relacionamento mais pessoal. Suas forças: determinado. e o Analítico. ao mesmo tempo em que reconhece e minimiza suas fraquezas. Suas forças: cooperativo. Vale ressaltar. hábil em controlar suas emoções e reunir informações para que possa examinar um assunto sob todos os aspectos. Caracteriza-se por expor e controlar seus sentimentos. o terapeuta pode tornar-se mais eficiente nos relacionamentos junto a seus pacientes e familiares se tentar aumentar suas próprias forças. Amigável – À semelhança dos sujeitos expressivos. persistente. preciso e sistemático. Expressivo – Indivíduo que enfatiza mais os relacionamentos do que as tarefas. exigente e impessoal. emotivo e questionador. pessoal. teimoso. assim. decidido e eficiente. Suas fraquezas: opinante. Estilos Direcionador – Indivíduo que faz o seu caminho através de seus dogmas. É importante também ficar ciente de que muitas vezes a forma como ele (paciente) trata o profissional é mais em função de seu estilo social do que propriamente uma reação ao terapeuta como era imaginado antigamente. Suas forças: entusiástico. Importância da escuta familiar É do conhecimento de todos que a deficiência auditiva acarreta na criança não apenas alterações no desenvolvimento de . a harmonia da relação. sendo que um deles sempre predomina. É válido realizar alguns exercícios práticos da rotina terapêutica. Suas fraquezas: controlador. parece saber o que quer da vida. Comportamento caracterizado por exposição e emoção. CLARK (1994) divide as personalidades dos indivíduos em quatro estilos básicos: o Direcionador. como por exemplo: um sujeito analítico fatalmente irá se identificar com uma linha de ação específica e apreciará os detalhes. Suas fraquezas: reservado. geralmente confia mais em suas intuições do que em informações objetivas. Além disso. porém com menos agressão e mais segurança. meticuloso. Suas fraquezas: tímido. que todos os indivíduos carregam componentes de personalidade com mais de um destes estilos. esquivo.

por isso. até mesmo crianças que nascem com alterações e que são apontadas como crianças de risco para a deficiência auditiva. 19. auditivo e intelectual. SHAH. 1991). Os gráficos da Figura 19.1).1 mostram os dados de uma pesquisa realizada no Setor de Audiologia Educacional do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. em um programa semanal com duração de um ano. social. melhores serão as oportunidades de preservação do seu desenvolvimento sincrônico. HOAS e CROWLEY – 14 meses. Segundo um outro estudo realizado na Universidade de Washington (THOMPSON. Os profissionais da área médica reconhecem a importância da detecção e assistência precoce dos problemas auditivos. quanto mais cedo o diagnóstico for realizado e o processo de intervenção precoce iniciado. o que vai de encontro aos achados da literatura: L UTERMAN e CHASIN – 12. além de privar a criança de receber os benefícios da estimulação auditiva. como também nos aspectos cognitivo. não deveriam ser desencorajados de seguir seus sentimentos (intuição) e de buscar respostas completas e satisfatórias às suas dúvidas” (THOMPSON. não necessariamente recebem uma avaliação auditiva durante o primeiro ano de suas vidas. emocional e educacional. O atraso no diagnóstico resulta em frustração.Família e Fonoaudiologia: o Aprendizado da Escuta 421 linguagem. melhores serão as possibilidades desta criança desenvolver suas potencialidades. com 78 pacientes atendidos em 1995. Pode-se verificar nos referidos gráficos que os pais foram os primeiros a suspeitar da deficiência auditiva de seus filhos. os pais também são os primeiros a . Portanto. fala e linguagem e do uso precoce do aparelho auditivo. “ Os pais são os que têm melhores condições de julgar o que está acontecendo com seus filhos e. e BECKER – 14 meses. É na primeira infância que ocorrem os maiores progressos nos campos lingüístico. Seria de fundamental importância que os profissionais da área médica escutassem as preocupações parentais referentes a seus filhos e procurassem assisti-los com atenção durante todo o processo de identificação e intervenção precoce.3 meses. Outro dado desta pesquisa aponta que a idade da suspeita ocorre em torno de 12 meses. 1991). C HANDLER e DALE – 16 meses. O avanço nos estudos demonstram que. Quanto mais precoce for o diagnóstico. mas infelizmente ainda hoje há um grande atraso na identificação de muitas crianças surdas. Este atraso ocorre apesar da disponibilidade de procedimentos para avaliação auditiva em bebês. Os profissionais primeiramente consultados foram pediatras e otorrinolaringologistas e a conduta adotada em 80% dos casos foi realizar um encaminhamento para investigação e em 16% foi pedir para que os pais aguardassem mais um tempo (Fig. aproveitando o período crítico de aprendizagem e minimizando os efeitos secundários decorrentes de uma perda auditiva. estresse e sentimento de impotência no seio familiar.

A idade média da suspeita ocorre em torno de 10.1 – A) Suspeita da deficiência auditiva. C) conduta do profissional.422 Fonoaudiologia Prática A 50 40 30 20 10 S1 B 0 ro no L Pe O a di eu Fo O N ut ro R s Pa Pa i re M nt Pr e ãe of / f is am s Pr ed ion ília of uc al is aç de si ã on o s A a al D úd d Id e e e c Pr rec h óp rio e In d. . duas razões foram as mais evidenciadas: a falta de respostas a estímulos sonoros e um atraso no desenvolvimento de fala e linguagem da criança. suspeitar da deficiência auditiva de seus filhos. Este valor parece indicar que os pais estão conscientes e informados sobre como suspeitar da deficiência auditiva de seus filhos. Dentre os vários motivos que levam os pais a suspeitar da deficiência auditiva. confirmando o que KRANTZ em 1989 já havia apontado. O ut ro s 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 S1 tr a 100 0 S1 C Encaminhamento para investigação Mandou aguardar FIGURA 19. Os profissionais primeiramente consultados foram clínicos ou pediatras e audiologistas.5 meses. quando estes dados são comparados aos da literatura. B) profissional consultado.

No entanto. mas geralmente não têm a oportunidade de contar com alguém para ouvir o seu sofrimento (DIB. ansiedade. verifiquem critérios de alto risco para a deficiência auditiva e que estejam atentos a perdas auditivas menores. ira e sentimento de culpa nos pais. É importante ressaltar que a maneira como o diagnóstico é transmitido influencia diretamente o processo de aceitação da deficiência auditiva (SCHMAMAN. pedindo que esperassem porque a criança era muito nova para ser avaliada ou que a criança poderia vir a superar as dificuldades.82 meses. quando os profissionais contatados discordaram dos pais em relação à suspeita da perda auditiva. 1991). apesar de procurar dar a notícia de forma hábil e gentil. b) provoca confusão. A confirmação do diagnóstico gera um grande impacto no sistema familiar. 1980). alterações no relacionamento afetivo. compreensão frente à necessidade de outros diagnósticos e educação que diga respeito à natureza do processo da doença. . o intervalo de tempo entre a suspeita e o diagnóstico permaneceu em torno de 10.16 meses (THOMPSON. procurem investigar sempre que qualquer suspeita apareça. Preocupação com o bem-estar dos pais e irmãos. social e de linguagem da família com a criança. receptividade às questões emergentes. Diante destes dados. O profissional deve fazer um esforço sério e consistente em relação ao que está e ao que não está sendo dito pois. Tudo isso pode ser conhecido em um curto período de tempo. Os pais sofrem muito. é fundamental que os profissionais da área de saúde valorizem as queixas familiares. cuidado e disponibilidade” (ADRIENNE BUTTLER – pediatra e mãe de uma criança surda) (THOMPSON. Ruptura de expectativas VERNON (1977) afirma que a não confirmação do diagnóstico tem duas sérias conseqüências: a) retarda a reabilitação. de fato. nem sempre ela é recebida desta forma (ATKINS. 1992). 1989). 1991). É preciso reconhecer que este é um momento ambivalente para a família. o médico se importa e cuida da criança.Família e Fonoaudiologia: o Aprendizado da Escuta 423 Este estudo demonstrou que quando os profissionais concordaram com os pais ouviram suas preocupações e tomaram medidas de investigação. causando ruptura de expectativas. temor. tudo isto serve para mostrar aos pais que. O momento em que os pais recebem a confirmação do diagnóstico é muito traumatizante. passando do período fundamental para o desenvolvimento psicológico e educacional da criança. uma vez que os médicos demonstrem uma atitude de escuta. “A atenção a detalhes que podem parecer sem maior importância para os médicos é incrivelmente importante aos pais. o intervalo de tempo entre a suspeita e a confirmação da perda auditiva ocorreu em uma média de 3.

neste momento. Os pais precisam ser ouvidos e compreendidos pelos profissionais. 1996). perderam as esperanças. tanto por parte deles como de seus filhos. embora sua criança não tenha morrido. O médico olhava para mim com uma expressão de choque em seu rosto. Todos estes procedimentos descritos irão ajudar a família a encontrar um ambiente mais acolhedor.. TANNER (1980). Na tentativa de minimizar esta dor. enfatizando a possibilidade de serem escutados e de poderem lidar com seus próprios sentimentos.. Muitos autores colocam a importância dos sentimentos e das reações dos pais no período pós-diagnóstico. Também é importante lembrar que os pais necessitam de tempo para assimilar o que lhes foi informado. Devem procurar colocar-se à disposição para consultas de retorno e telefonemas. estes estágios obedecem basicamente o seguinte processo descrito por LUTERMAN (1979): . durante o longo processo terapêutico. Eu devia estar com um ar de que algo tivesse se quebrado dentro de mim. STREAM & STREAM (1978). os pais passam por processos emocionais caracterizados por muito sofrimento. Embora com diferentes denominações. onde possa buscar apoio para tentar superar suas dificuldades iniciais frente ao problema. Na realidade. mais eu perdia o controle. sendo fundamental o estabelecimento de uma relação sadia. tudo que existia dentro de mim ameaçava sair para fora e quanto mais eu tentava segurar. 1984) têm descrito alguns estágios de ajustamento emocional pelos quais os pais passam em resposta à surdez de seus filhos. 1991). 1989). A reação emocional vivenciada é similar àquelas apresentadas por indivíduos que perderam um ente querido. tinha mesmo” (depoimento de um pai de uma criança surda) (THOMPSON. são mais prejudiciais do que a própria deficiência auditiva (DIB. SANDERS (1980) e LUTERMAN (1979. “Foi como se tivesse levado uma facada no estômago. os sonhos e as aspirações que possuíam enquanto enxergavam o filho como normal (IERVOLINO e cols. em muitos momentos. O trabalho construtivo.. pois pode criar uma ilusão no sentido de não mostrar aos pais o grande esforço que será necessário empreender. pode evitar reações inadequadas da família que. e estes têm que dar informações realistas sobre a criança. Isto não é bom. a fim de esclarecer dúvidas que poderão surgir. na verdade. Os profissionais precisam utilizar explicações claras sobre todos os aspectos ligados ao tema. No momento que têm consciência do diagnóstico. ele pode fazer colocações otimistas sobre o valor dos aparelhos auditivos e sobre o potencial do desenvolvimento de fala e do trabalho de reabilitação.424 Fonoaudiologia Prática O profissional freqüentemente não está preparado para lidar com os sentimentos dos pais decorrentes do diagnóstico.

Os mais comuns são: Culpa. mas ela priva os pais de lidar com os seus sentimentos. para a Ciência e etc. dinheiro e energia. mas como ter raiva não é considerado um sentimento socialmente aceitável. L UTERMAN. M OSES (1981) coloca que muito desta raiva é dirigida à criança porque ela frustra os sonhos e anseios. Dentre estes sentimentos. 1979. Os pais podem se tornar extremamente críticos. 1984). que consome tempo. MITCHELL. A surdez pode representar uma mudança enorme na vida da criança e de sua família. Durante este período os pais ficam incapazes de entender ou recordar informações sobre o problema. 1979. 1978. superproteção ou ações punitivas (MINDEL & V ERNON. mas a menos comum). Raiva e/ ou Depressão e Negação. 1979. Reconhecimento – Quando os pais realmente percebem a severidade e permanência da situação. exigentes e resistentes aos profissionais tendendo a discutir sobre assuntos completamente dissociados à surdez (STREAM & STREAM. uma vez que o acontecido parece injusto.Família e Fonoaudiologia: o Aprendizado da Escuta 425 Choque – Considerado o estado afetivo inicial diante do diagnóstico da surdez. eles reagem com uma variedade de sentimentos. esta é canalizada para Deus. a culpa é considerada um dos estágios mais desconcertantes e pode se manifestar de diversas maneiras. A raiva desviada pode ser mais aceita socialmente do que a hostilidade dirigida à criança. superdedicação da criança ou rejeição da mesma (STREAM & STREAM. possibilitando o crescimento dos pais e tornando-os mais competentes para lidarem com ocorrências imprevisíveis (MOSES. Está relacionada com a falta de confiança na própria capacidade de agir como pais. LUTERMAN. a raiva surge como um dilema de amar a criança que remete às falhas pessoais e às aspirações desapontadas. 1984. 1981). juntamente com a culpa. 1978. O choque pode durar de algumas horas a muitos dias (LUTERMAN. 1971). proporcionando uma proteção frente a estes sentimentos. A raiva permite reavaliar e reconstruir a concepção de justiça. 1981). tornando-se algo desorganizador. Eles podem expressar a sua raiva através de atitudes não verbais. É caracterizado como um estado de amortecimento ou uma sensação de ausência de sentimentos. 1981). 1981). • Raiva – É outro sentimento comum de ocorrer. • Culpa – Os pais podem se sentir como causadores da deficiência (é a relação mais lógica. A culpa pode se mostrar através de: preocupação com a descoberta da causa. Segundo SCHMAMAN (1980). a deficiência é vista como uma punição por algo feito no passado (geralmente não há conexão entre estes fatos e a deficiência). ou simplesmente se sentem culpados devido à existência da deficiência auditiva (MOSES. tentativa de culpar o outro genitor. podem emergir mecanismos de defesa que se manifestam através de distorções do que foi dito ou de um obscurecimento da realidade. . MITCHELL.

falta de procura ou envolvimento para com o trabalho a ser realizado. Para que seja possível realizar esta análise mais complexa. porque não conseguem agir sobre o acontecido que gostariam tanto de mudar. 1987). será utilizado o modelo de transição proposto por KAMPFE (1989). apresentam dificuldades para procurar auxílio (LUTERMAN. permitindo a aceitação de si próprio (MOSES. . Passar por todos estes momentos leva a uma reavaliação dos valores e reestruturação de vida. raiva para com o profissional. 1979. sentem-se incapazes de tomar decisões. Embora ela permita que os pais se protejam de sentimentos dolorosos. adaptando os pais à surdez e ao novo filho. superdedicação aos trâmites legais e informativos ou inclusive ao trabalho fora de casa. 1979. 1984. M OSES. acredita-se que seja um processo ativo durante o qual juntem forças e se preparem para lidar com a nova realidade: a surdez de seu filho (M OSES. desinteresse em refletir sobre o ocorrido. Pais deprimidos perdem a energia para lidar com seu dia-a-dia. MOSES. Enumerar os sentimentos não é suficiente. 1979. 1979. abordando cinco variáveis que influenciam as respostas parentais e conseqüentemente irão determinar a habilidade dos pais para enfrentar as suas dificuldades.426 Fonoaudiologia Prática Quando a raiva não é expressa. 1981). A negação pode ser percebida quando ocorrem repetidas solicitações para um novo diagnóstico. 1981). utilizado para a manutenção do equilíbrio interno. As pessoas que estão deprimidas têm a idéia de que são impotentes e que têm pouco valor. incapacidade em reconhecer ou falar sobre os seus sentimentos (LUTERMAN. pensamentos fantasiosos. é preciso compreender o que pode influenciar cada família. podendo inclusive serem revivenciados em momentos decisivos da vida da criança (L UTERMAN. MITCHELL. Os pais passam pelos estados afetivos de maneira e intensidade diferentes. discutir abertamente sobre a surdez. 1981). ela pode manifestar-se como Depressão (L UTERMAN. 1980). 1989). A maioria dos autores concorda que os estágios emocionais vividos não obedecem a uma hierarquia. MINDEL & FELDMAN . • Negação – É considerado um mecanismo de defesa. Confirmação e ação construtiva – Os sentimentos vividos nesta fase são considerados por alguns autores como sendo as manifestações finais do processo de luto. 1981). Experimentando a depressão em ambiente receptivo serão capazes de reavaliar e redefinir o que é competência. uma vez que as pessoas respondem às mudanças de várias formas (KAMPFE. Os pais encontram-se com o desejo de confrontar-se com a realidade. assimilar informações específicas e tomar decisões quanto ao processo de reabilitação. 1981). Com o reconhecimento eles iniciam o trabalho pela busca da realidade (SCHMAMAN.

que neste caso é a surdez. Variáveis condicionantes – São as variáveis individuais ou situacionais que funcionam como moderadores potenciais da percepção. que são: Status social. Experiências pessoais. controle e estresse. Efeitos (resultados) – São as conseqüências de longa duração das transições. importante. assim como no grau de sentimentos a serem experimentados. Suporte social. Assim ocorrerá um tipo de resposta e um efeito. familiar e clínico e Incapacidade (surdez). São tópicos que podem influenciar o grau em que a surdez pode parecer indesejável. Com este tipo de modelo entende-se que um mesmo evento estressante. sexo.Família e Fonoaudiologia: o Aprendizado da Escuta 427 Condições favoráveis ao estresse – São eventos que têm o potencial de causar o estresse. As linhas retas representam as relações causais hipotetizadas e as linhas tracejadas são os mediadores possíveis (Fig. da resposta ou do efeito de uma transição. é um participante Variáveis condicionantes Respostas Resultado Condições favoráveis ao estresse Percepção da surdez Efeito. conhecimento ético. controlável e estressante. ação construtiva FIGURA 19. reações ao evento (surdez) que irão facilitar o ajustamento. 19. O pai.2 . é o grau em que os pais atingem a Ação Construtiva. entre outros. desorganizadora.2).2 ilustra as inter-relações destas variáveis. Exemplo: A mãe desenvolve um sentimento construtivo de saúde e alimenta a criança. A Figura 19. Respostas – Referem-se aos estágios do processo de luto. Os aspectos frente a esta percepção seriam grau de importância. neste caso. Percepção do evento – A opinião com relação à surdez. poderá levar a um tipo diferente de percepção. Recursos pessoais. desorganização. sendo que todos estes aspectos poderão ser influenciados por fatores externos representados pela variáveis condicionantes assim definidas: • Status social – Idade parental. por sua vez.

• Experiências pessoais – O fato de ter ou não um filho ou parente surdo e as experiências com situações incapacitantes já vivenciadas irão influenciar a percepção da surdez e amenizar ou não as respostas parentais. deixaram o trabalho. um pouco a pressão sofrida pelos pais. Exemplos: Os pais surdos ou que tenham outros membros familiares surdos ajustam-se à incapacidade auditiva da criança com mais facilidade. enfatizando os sentimentos experimentados individualmente. Este importante relacionamento é uma fonte em potencial de apoio ao estresse (ATKINS. • Suporte social – A aceitação da sociedade em relação à manifestação de sentimentos afetará as respostas e os efeitos. Mães que trabalhavam e que. L UTERMAN. Exemplo: Pessoas que vivem em sociedades que suprimem a manifestação de tristeza têm mais dificuldade. 1992). A maioria das crianças precisa saber que . M ITCHELL. 1981. MITCHELL. nunca deverá cair sobre eles. Eles estão mais propensos a experimentar de forma mais intensa os estados afetivos e também a revivenciá-los quando se encontram diante de limitações inesperadas (LUTERMAN. portanto. 1979. atribuem ao evento uma percepção que o torna mais desorganizador do que as que não trabalhavam fora (MITCHELL. a responsabilidade dos cuidados e deveres. Exemplo: Os avós podem atuar de maneira mais consistente na vida de seus netos. Já os pais ouvintes ou aqueles que nunca foram expostos à surdez podem ter menos informações e menos expectativas realísticas. 1979. 1981.428 Fonoaudiologia Prática material que acaba tendo uma resposta de caráter mais intelectualizado. 1981). Os pais precisam ser encorajados a dar explicações completas e adequadas aos irmãos. quando se dá aos pais a oportunidade de manifestar seus sentimentos. cabe ao profissional compreender o papel que os avós assumem e relacionar-se com eles de maneira respeitosa e coerente com sua posição. dificultando a passagem por todo o processo de luto. No entanto. no entanto. aliviando. 1981). • Suporte familiar – A maneira como os cônjuges. irmãos e avós reagem ou lidam com os sentimentos afeta o senso parental de desorganização familiar e também dificulta a passagem pelo processo de luto. MOSES. bem como o valor dado à educação e às condições financeiras são fatores que influenciam a percepção da surdez e as respostas afetivas. Os irmãos podem ajudar de maneira específica. estes terão melhores condições (LUTERMAN. pois as pessoas ao seu redor desencorajam a emergência dos sentimentos. 1984). Exemplos: Pais que acham inadequado demonstrar sentimentos poderão reprimi-los. • Recursos pessoais – Personalidade e capacidade pessoal de lidar com problemas. em função da surdez.

1981). a qualidade destes serviços e a gama de informações recebidas influenciarão o senso de controle e conseqüentemente o grau de ação construtiva que esses pais irão atingir. encorajando-os a ter sua individualidade e a se sentirem bem. LUTERMAN. O profissional deve aprender a ouvir sem julgar. MITCHELL. época da suspeita e do diagnóstico da surdez afetam a percepção do evento. Seu papel e suas necessidades são tão importantes quanto os de qualquer outra criança da família. • Suporte clínico – A disponibilidade de serviços de atendimento clínico. segue-se que o terapeuta deve reconhecer que não é possível atender adequadamente a uma criança surda. se não incluir em seu planejamento um trabalho centrado na orientação familiar. Devem-se separar as situações terapêuticas.Família e Fonoaudiologia: o Aprendizado da Escuta 429 aquilo que sente está certo. 1981). Qualquer atitude terapêutica só poderá ser desenvolvida com eficiência se o fonoaudiólogo tiver a capacidade de trabalhar junto ao caso sob uma perspectiva mais ampla quanto ao futuro e não ficar submetido apenas ao momento presente. • Incapacidade (surdez em si) – Tipo e grau de perda. os pais não precisam fazer nada além de ouvi-las sem preconceito e com muito carinho. idade. as respostas e os efeitos. procurando delimitar o setting de atuação (local. 1984). assim como em promover uma ligação saudável. Para atingir este objetivo primário é preciso construir um elo. mas também não pode tornar-se um depositário de problemas. O desafio está na tentativa de acentuar os aspectos positivos das relações entre irmãos. alcançando assim a emergência das causas. Faz-se necessário conhecer quem são estes pais. Exemplo: Embora a maioria dos pais sinta a surdez como um diagnóstico devastador (MITCHELL. o que pensam. causa. Exemplo: Quando não há programa de atendimento apropriado próximo à moradia da família. aqueles que ficaram suspeitando por um longo período podem se sentir aliviados quando é fornecido um diagnóstico aos problemas apresentados por seu filho (L UTERMAN. quais são as mensagens implícitas que trazem. horário e materiais de . é preciso que o terapeuta compreenda e busque a inter-relação destas para que consiga realizar uma análise mais complexa da situação. a percepção da surdez pode ser vista como algo desorganizador (MITCHELL. 1984. Todas estas variáveis têm um impacto significativo na percepção parental sobre a deficiência auditiva da criança. 1981. A atuação clínica é um crescente onde o tempo é algo a ser ponderado fazendo com que os pais reflitam sobre o sintoma e possam partir para uma análise mais aprofundada. A FAMÍLIA NO PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO Considerados os aspectos citados até o momento.

pois são inúmeras as sugestões e elas sempre necessitam de adaptação. O terapeuta precisa obter empatia com a família. com disponibilidade recíproca. no entanto. os pontos que se encontram por trás das dúvidas do paciente. por outro lado. Todo indivíduo necessita de limites e possibilidades para poder exercê-la. pois na maioria das vezes queremos explicar os sentimentos dos outros ao invés de tentarmos compreendê-los. ou seja. Há necessidade de leis. respeitá-las. este não oferece espaço para que as idéias da família possam ser colocadas. no entanto. Esta demarcação de limites é algo a ser construído pelos elementos integrantes do processo de reabilitação (terapeuta. suas limitações e acima de tudo. O trabalho terapêutico deve procurar o estabelecimento de um diálogo. ele necessita do outro.430 Fonoaudiologia Prática trabalho). educadores. convenções em todas as relações sociais mas. vêem as questões colocadas . professores e terapeutas. sem a necessidade de incorporar estes pensamentos. buscar o equilíbrio e o crédito. regras. pois os familiares esperam passivamente que o profissional os informe e. o ambiente terapêutico deve ser um local extremamente acolhedor que mantenha um espaço físico e participativo. por insegurança ou falta de experiência em aconselhamento. ocorre a indiferença e isto acaba trazendo a própria negação para o desenvolvimento da Identidade. normas. Por que meu filho é surdo ? O fonoaudiólogo pode explicar todos os aspectos relativos à deficiência auditiva e suas implicações. Muitas vezes os profissionais. é importante entender corretamente a intenção da pergunta. a tarefa mais difícil é compreender o que esta representa na vida da criança e de seus familiares.Os limites podem e devem ser questionados e este é um exercício diário a ser feito por pais. Outro passo a ser almejado em qualquer relação humana é a busca de uma referência. pais e criança). É um aprendizado desenvolver este exercício. Uma relação de construção Não existe uma regra para oferecer as melhores respostas. Em alguns casos os pais pedem auxílio ao profissional que deve ter cuidado sobre a maneira com que passa a “receita”. Nenhum indivíduo consegue “ver” o mundo real sozinho. Procurar entender o crescimento do outro. Ser melhor pai. deve existir a liberdade. A existência de regras se faz necessária para o estabelecimento de papéis. Muitas vezes tanto o terapeuta quanto os pais acabam não estabelecendo uma partilha. Quando não existe a referência. terapeuta e educador é alcançar a consistência das respostas a serem dadas. o que significa procurar acolher idéias e sentimentos. paralelamente.

ajudando a reconhecê-los enquanto sua universalidade. escolha de um programa de atendimento. tomando as precauções necessárias para que prognósticos não sejam realizados sem dados suficientes. serão abordadas tais estratégias junto à família: Resposta hostil (deve ser evitada) – Geralmente surge quando o profissional toma como uma afronta à sua conduta certas atitudes negativas do paciente que podem ser resultado de todo o estresse acumulado durante a descoberta do diagnóstico. método de comunicação e opção educacional. CLARK (1994) categoriza os tipos de respostas oferecidas pelos profissionais adequando suas atitudes o máximo possível para um aconselhamento eficiente. A seguir. Resposta investigativa (também precisa ser utilizada de forma cuidadosa) – Apesar de encorajar a busca de maiores informações. este tipo de resposta (mais direta) pode tirar do paciente o senso de controle e responsabilidade à medida que leva a uma sessão mais teórica (com o fonoaudiólogo falando a maior parte do tempo). O objetivo maior é a confiança e segurança interna. Resposta compreensiva – É aquela que demonstra a preocupação do profissional. fazendo com que seja menor ainda sua capacidade de auto-estima. então. pode ocorrer de o profissional avaliar rapidamente a situação dando conselhos ou orientações (que nem sempre serão compreendidos). ao passo que a tentativa de encobrir uma certa ignorância com uma atitude autoritária irá sugerir ao paciente que ele não tem o direito de elaborar dúvidas conforme suas necessidades e de acordo com o seu momento. isto precisa ser feito de maneira direta e honesta. Quando existe uma limitação do tempo de contato. Admitir abertamente que o profissional não tem resposta a uma determinada questão irá aumentar a confiança do paciente em seus serviços. É preciso. mais uma vez permitir ao paciente expor seus sentimentos e atitudes a fim de que ele próprio identifique melhor os seus problemas e alternativas. com informações realísticas. Este tipo de resposta tende a amenizar . Resistindo a este sentimento de ameaça profissional. o que desviaria este relacionamento de seu objetivo principal: a troca mútua. Com toda a certeza esta visão prejudica e atrapalha a habilidade do fonoaudiólogo de discutir as emoções e necessidades latentes das perguntas. Nenhuma informação deve ser dada parcialmente ou com pistas de esperança. as atitudes hostis dos pacientes irão destruir-se à medida que o terapeuta mostre respeito e compreensão dos sentimentos. Essa frustração aparece em forma de hostilidade com relação à eficiência ou duração do trabalho. Resposta avalizada (precisa cautel