PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

A. PENGERTIAN Pemeriksaan fisik adalah melakukan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap sistem tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi. B. TUJUAN 1. Mengidentifikasi kelainan atau gangguan pada anggota tubuh mulai dari kepala hingga kaki. 2. Mengumpulkan data objektif untuk penegakan diagnosa.

C. PERSIAPAN 1. PERSIAPAN PASIEN a. b. c. Perawat menanyakan apakah klien perlu ke toilet dulu. Pastikan klien sudah diberikan pakaian dan selimut yang tepat. Untuk klien rawat jalan instruksikan untuk membuka pakaian dan memakai skort penutup yang tipis. 2. PERSIAPAN PERAWAT

a.

Perawat menjelaskan terlebih dahulu pemeriksaan tersebut dengan istilah umum supaya membuat klien tahu apa yang terjadi dan apa yang dilakukan sehingga mereka dapat saling bekerja sama.

b.

Nada dan suara ekspresi wajah perawat harus rileks agar klien merasa lebih ringan.

c. d.

Selama pemeriksaan,perawat memperhatikan respon emosi klien. Perawat harus tetap tenang dan pengkajian. menjelaskan dengan jelas setiap langkah

3. PERSIAPAN LINGKUNGAN ATAU TEMPAT Pemeriksaan fisik memerlukan privasi kamar periksa yang berperalatan baik., diperlukan tirai atau pembatas ruangan disekitar tempat tidur. Pencahayaan yang adekuat diperlukan untuk penerangan yang tepat terhadap bagian tubuh, kamar harus kedap suara agar pasien nyaman. Jika sulit memeriksa klien ditempat tidur maka diperlukan meja pemeriksaan khusus . 4. PERSIAPAN ALAT a. Senter (Lampu battery) Senter digunakan untuk pemeriksaan mata, hidung, telinga, dan kerongkongan. b. Spatel lidah Digunakan untuk pemeriksaan daerah mulut (1 kali pakai) c. Sarung tangan
3

d. Otoskop, untuk pemeriksaan telinga e. Vaselin atau pemulas lainnya f. Refleks hammer g. Pensil kulit h. Optalmoskop, untuk pemeriksaan mata i. Stetoskop j. Buku catatan perawat k. Status pasien 5. Tempat-tempat dilakukan pemeriksaan fisik a. Kulit b. Kuku c. Rambut d. Kelenjar getah bening e. Kepala dan leher f. Dada g. Abdomen h. Genitalia i. Tulang belakang

j. Neurologi D. PROSEDUR TINDAKAN 1. Pemeriksaan kulit Pemeriksaan kulit dilakukan untuk menilai warna, adanya sianosis, ikterus, oedema, pucat, purpura, critema, makula, wesikula, pusfule, ulkus, turgor kulit, dan kelembapan kulit. Penilaian warna kulit untuk mengetahui adanya pigmentasi dan kondisi normal yang dapat disebakan oleh melanin pada kulit. WARNA Coklat Biru kemerahan Merah Biru (sianosis) pada kuku DESKRIPSI Menunjukkan adanya penyakit addison dan tumor hipofisis Menunjukkan polisitemia Alergi dingin, hipertemia,

psikologis,

alkohol, atau inflamasi lokal. Sianosis perifer oleh karena kecemasan atau kedinginan atau sentral karena penurunan kapasitas darah dalam membawa oksigen yang meliputi bibir,mulut, dan badan. Ikterus yang menyertai penyakit

Kuning

hati,

hemolisis sel darah merah, Obsruksi saluran empedu. Pucat ( merah muda pada orang kulit putih Menunjukkan adanya demam, syok, anemia. atau abu-abu pada kulit hitam) Kekurangan warna secara umum albinisme

a) Cara dan keadaan patologis pemeriksaan kelembapan kulit CARA PATOLOGIS

Amati kelembapan daerah kulit Normal : agak kering Amati daerah membran mukosa, dengan cara membuka mulut. Normal : membran ukosa lembab.

Kulit kering pada daerah bibir, tangan atau genital menunjukkan adanya dermatitis kontak . Kekeringan yang menyeluruh disertai dengan lipatan dan membran mukosa yang lembab menunjukkan terlalu terpapar matahari, sering mandi atau kurang gizi. Kering pada membran mukosa juga dapat disebabkan kedinginan oleh dehidrasi atau

b) Cara dan keadaan patologis pemeriksaan suhu kulit CARA Lakukan inspeksi dan palpasi terhadap tekstur kulit. Normal : bayi dan anak memiliki kulit lembut PATOLOGIS Kulit kasar dan kering menunjukkan terlalu sering mandi, kurang gizi, terpapar cuaca, atau gangguan endokrin kulit mengelupas atau bersisik pada jari-jari tangan atau kaki menunjukkan adanya eczema, dermatitis atau infeksi jamur. Sisik berminyak pada adanya kulit kepala

menunjukkan

dermatitis

seboroika. Bercak-bercak hipopigmentasi serta bersisik pada muka dan tubuh bagian atas menunjukkan eczema.

c) Cara dan keadaan patologis pemeriksaan turgor kulit

CARA PATOLOGIS Lakukan palpasi pada daerah kulit dengan Lipatan kulit kembalinya lambat dan tanda mencubit lengan atau abdomen dan lepaskan menunjukkan dengan cepat. Normal : kulit kembali seperti semula dengan otot. adanya dehidrasi atau malnutrisi, penyakit kronis atau gangguan

cepat tanpa meninggalkan tanda d) Cara dan keadaan patologis pemeriksaan edema kulit CARA Lakukan palpasi pada daerah kulit dengan menekan daerah kulit yang kelihatan membengkak dengan jari telunjuk PATOLOGIS Lakukan penekanan yang mantap setelah telunjuk diangkat menunjukkan adanya pitting edema. Edema pada ekstremitas bawah dan bokong 2. Pemeriksaan kepala & wajah Pemeriksaan ini menilai lingkar kepala, lingkar kepala yang lebih besar dari normal, disebut makrosefali biasanya dapat ditemukan pada penyakit hidrochepalus. Sedangkan lingkar kepala yang kurang dari normal disebut mikrosefali. menunjukkan kelainan pada ginjal dan jantung.

Pemeriksaan wajah menilai apakah wajah asimetris atau tidak, wajah yang asimetris dapat disebabkan oleh adanya paralysis fasialis, serta dapat menilai adanya pembengkakan daerah wajah.
7

3.

Mata Pemeriksaan mata menilai adanya visus atau ketajaman penglihatan. Pemeiksaan

visus ini dapat dilakukan dengan pemberian rangsangan cahaya (khusus pada neonatus). Pemeriksaan mata yang lain adalah menilai apakah palpebra simetris atau tidak. Kelainan muncul antara lain ptosis, yaitu palpebra tidak terbuka, logoftalmus, yaitu kelopak mata yang tidak dapat menutup dengan sempurna sehingga sebagian kornea tidak dilindungi oleh

kelopak mata, pseudolgoftamos ditandai dengan kedua belah mata tidak tertutup sempurna, dan hordeolum yang merupakan infeksi lokal pada palpebra.

4.

Hidung Pemeriksaan hidung bertujuan untuk menilai adanya kelainan bentuk hidung dan

juga menentukan ada atau tidaknya epistaktis. Pemeriksaan yang dapat digunakan adalah pemeriksaan rhinoskopi anterior dan posterior.

5. Mulut dan faring Pengkajian mulut dan faring dilakukan dengan posisi pasien duduk, pencahayaan yang baik, sehingga semua bagian dalam mulut dapat diamati dengan jelas. Pengkajian dimulai dengan mengamati bibir, gigi, gusi, lidah, selaput lendir, pipi bagian dalam, palatum kemudian faring. I. Inspeksi a. Bantu pasien berhadapan dan tinggiyang sejajar dengan anda b. Amati bibir untuk mengamati adanya kelainan congenital, bibir sumbing, warna bibir, ulkus, lesi dan massa. c. Lanjutkan pengamatan pada gigi dan anjurkanpasien buka mulut,. d. Bila diperlukan gunakan penekan lidah agar gigi tampak jelas. e. Amati posisi, jarak, gigi rahang atas dan bawah ukuran, warna, lesi, atau adanya tumor pada setiap gigi. Amati juga akar gigi dan gusi secara khusus. f. Periksa setiap gigi dengan cara menggetuk secara sistematis, banding gigi bagian kiri, kanan, atas, bawah, serta anjurkan pasien untu memberi tahu bila merasa nyeri sewaktu diketuk. g. Perhatikan pula ciri-ciri umum sewaktu melakukan pengkajian antara lain kebersihan mulut dan bau mulut. h. Lanjutkan pengamatan pada lidah dan diperhatikan kesimetrisannya. i. Amati warna, adanya pembengkakan, tumor, sekresi, peradangan, ulkus, dan pendarahan pada selaput lendirsemua bagian mulut secara sistematis.
9

j. Beri kesempatan pasien untuk istirahat dengan menutup mulut sejenak lalu lanjutkan inspeksi faring dengan menganjurkan pasien berkata ah, amati kesimetrisan uvula pada faring. II. Palpasi Palpasi pada pengkajian mulut dilakukan terutama bila dari inpeksi belum diperoleh data yang meyakinkan. Tujuan palpasi pada mulut terutama adalah mengetahui bentuk dan ada setiap kelainan yang dapat diketahui dengan palpasi, yang meliputi pipi, dasar mulut, palatum dan lidah. Palpasi harus dilakukan secara hati-hati dan perlu diupayakan agar pasien tidak muntah. Cara palpasi mulut : a. Atur posisi pasien duduk menghadap anda b. Anjurkan pasien membuka mulut c. Pegang pipi diantara ibu jari dan jari telunjuk (jari telunjuk berada didalam). Palpasi pipi secara sistematis dan perhatikan adanya tumor atau pembengkakan, tenukan menurut ukuran, konsistensi, hubungan dengan daerah sekitarnya dan ada nyeri. d. Lanjutkan palpasi pada daerah palatum dengan jari telunjuk dan rasakan adanya pembengkakan dan fisura e. Palpasi dasar mulut dengan cara meminta pasien mengatakan el, kemudian lakukan palpasi pada dasar mulut secara sistematis dengan jari telunjuk tangan kanan. Bila diperlukan berikan sedikit penekanan dengan ibu jari dari bawah dagu untuk mempermudah palpasi. Catat bila didapatkan pembengkakan.
10

f. Palpasi lidah dengan cara meminta pasien menjulirkan lidah, pegang dengan kasa steril menggunakan tangan kiri, dengan jari telunjuk tangan kanan, lakukan palpasi lidah terutama bagian belakang dan batas-batas lidah.

6.

Pemeriksaan Kuku Pemeriksaan kuku dilakukan dengan mengadakan inspeksi terhadap warna, bentuk,

dan keadaan kuku. Adanya jari tabuh (clubbed finger) dapat menunjukkan penyakit jantung. Kelainan bentuk leher-angsa adalah sebuah pembengkokan (lentur) pada dasar jari, lurus keluar (perluasan) pada persediaan bagian tengah, dan lekukan pada persendian paling luar (lentur). Penyebab yang paling umum adalah radang sendi rheumatoid. Penyebab lain termasuk jari palu yang tidak diobati, kelonggaran (lemah) pada lempengan serat di dalam tangan pada dasar jari atau pada ikatan sendi tangan, kejang otot mempengaruhi tangan, dan kelainan susunan dalam penyembuhan pada tulang bagian tengah pada jari yang retak. Kelainan bentuk Boutonniere (kelainan bentuk lubang kancing) adalah kelainan bentuk di mana persendian jari tengah menekuk dengan posisi tetap ke dalam (ke arah telapak tangan) dan persendian jari paling luar menekuk secara berlebihan keluar (menjauh dari telapak tangan. Gangguan ini paling sering terjadi pada rheumatoid arthritis tetapi bisa juga
11

terjadi dari luka (potongan dalam, persendian yang terlepas, patah) atau asteoarthritis. Orang dengan rheumatoid arthritis bisa membentuk gangguan tersebut karena mereka mengalami peradangan yang lama pada persendian tangan bagian tengah. Jika kelainan tersebut disebabkan sebuah luka, luka tersebut biasanya terjadi pada pangkal sebuah tendon (disebut phalanx extensor tendon bagian tengah). Akibatnya, persendian bagian tengah (disebut persendian proximal interphalangeal) menjadi lubang kancing antara kumpulan tendon bagian luar yang menjalar menuju ujung jari. Erosive (peradangan) osteoarthritis adalah sebuah bentuk osteoarthritis menurun pada tangan, yang menyebabkan pembengkakan, nyeri, dan pembentukan kista pada persendian jari (terutama pada bagian paling luar). Osteoarthritis pada tangan terlihat membesar pada tulang melebihi persendian paling luar pada jari (batang heberden) dan lebih cepat bertumbuh pada tulang melebihi persendian bagian tengah pada jari (bongko kecil bouchard). Dengan erosive osteoarthritis, terdapat juga pembengkakan pada jaringan di sekitarnya. Persendian di antara jari dan tangan dan pergelangan biasanya tidak terkena. Persendian yang berhubungan bisa menjadi tidak lurus. Dupuyten contracture (palmar fibromatosis) adalah penyusutan progresif pada kumpulan jaringan serat (disebut fascia) di dalam telapak tangan, menghasilkan jari yang mengeriting ke dalam yang segera bisa menghasilkan tangan seperti cakar.

12

7. Telinga Pemeriksaan telinga untuk menilai kemampuan pendengaran pendengaran

a.

Menggunakan bisikan
1) 2) 3)

Atur posisi klien membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m. Instruksikan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa Bisikkan suatu bilangan, misal tujuh enam

4) Minta klien untuk mengulangi bilangan yang didengar 5) Periksa telinga lainnya dengan cara yang sama Bandingkan kemampuan

6) Mendengar telinga kanan dan kiri klien.

b. Menggunakan arloji

1) Ciptakan suasana ruangan yang tenang 2) Pegang arloji dan dekatkan ke telinga klien

3) Minta klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia mendengar detak arloji
13

4) Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien

untukmemberitahu pemeriksa jika ia tidak mendengar detak arloji. Normalnya klien masih mendengar sampai jarak 30 cm dari telinga.
c. Menggunakan garpu talla

I.

Pemeriksaan Rinne
a.

Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan

b. c.

Letakkan tangkai garpu talla pada prosesus mastoideus klien Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran lagi

d.

Angkat garpu talla dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu talla paralel terhadap lubang telinga luar klien

e.

Instruksikan klien untuk memberitahu apakah ia masih mendengar suara atau tidak

f.

Catat hasil pendengaran pemeriksaan tersebut

II. Pemeriksaan Weber

a.

Pegang garpu talla pada tangkainya dan pukulkan ke telapak tangan atau buku jari tangan yang berlawanan
14

b. c.

Letakkan tangkai garpu talla di tengah puncak kepala klien Tanyakan kepada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga

d.

Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

8.

Leher

15

Tujuan pengkajian leher secara umum adalah mengetahui bentuk leher serta organorgan penting yang berkaitan. Pengkajian dimulai dengan inspeksi yang dilanjutkan dengan palpasi. Inspeksi a. Anjurkan pasien untuk membuka baju b. Atur pencahayaan yang baik c. Lakukan inspeksi leher untuk mengetahui bentuk leher, samping dan belakang (bentuk leher yang panjang dan ramping umumnya ditemukan pada orang berbentuk ekstomor, orang dengan gizi buruk, atau orang dengan TBC paru : leher pendek dan gemuk ditemukan pada orang berbentuk endomorph atau obesitas). Warna kulit leher normal biasanya sama dengan warna kulit sekitarya. Palpasi pada leher dilakukan terutama untuk mengetahui keadaan dan lokasi kelenjar limfe, dan thiroid Kelenjar limfe sulit di palpasi pada orang yang sehat orang yang gemuk. Sebaliknya pada orang kurus lebih mudah di temukan.Untuk dapat menentukan adanaya pembesaran perawat perlu mengawasi kelompok- kelompok kelenjar limfe. Pembesaran kelenjar limfe dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, misalnya peradangan akut/kronis pada kepala, ororfaring, kulit kepala kepala atau daerah leher. Palpasi kelenjar tiroid dilakukan untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar tiroid(gondok) yang biasanya disebabkan karena kurangan asuapan yodium. Kedududkan trakea perlu dikajikarena dapat menjadi petunjuk adanaya gangguan, misalnya trakea yang bergeser kesalah satu sisi dapat merupakam petunjuk adanya proses desak ruang atau fibrosis pada paru-paru dan mediastinum, trakea akan tertarik pada proses fibrosis dan akan terdorong pada proses pendesakan ruang.
16

Cara kerja palpasi kelenjar limfe, kelenjar tiroid 1. Duduk di hadapan pasien 2. Anjurkan pasien untuk menengadah ke samping menjauhi perawat pemeriksa sehingga jaringan lunak dan otot-otot akan relaks 3. Lakukan palpasi secara sistemis dan temukan menurut lokasi, batas-batas, bentuk dan nyeri tekan pada setiap kelompok kelenjar limfe yang terdiri dari: a) Preautikulardidepan telinga b) Postauricularsuperfisial terhadap prosesus mastoideus c) Oksipitaldidasar posterior tulang belakang d) Tonsilardi sudut mandibula e) Submandibuladitengah-tengah antara sudut dan ujung mandibula f) Sibmentalpada garis tenah beberapa cm di belakang ujung mandibula g) Sendikal superfisial superficial terhadap sterno mastoideus h) Sendikal posterior sepanjang tepi anterior trapezius i) Sendikal dalam dalam sterno mastoideus dan sering tidak dapat dipalpasi j) Supra klavikular dalam suatu sudut yang dibentuk oleh klavikula dan sterno mastoideus

17

4. Lakukan palpasi kelenjar tiroid dengan cara: a) Letakan tangan anda pada leher pasien b) Palpaspi pada fosa suprasternal dengan jari telunjuk dan tengah c) Minta pasien menelan atau minum untuk memudahkan palpasi d) Palapasi dapat pula dilakukan dengan perawatan berdiri di belakang pasien, tangan diletakan mengelilingi leher dan palpasi dilakukan dengan jari kedua dan ketiga.

18

9.

Payudara dan Ketiak Pemeriksaan payudara dan ketiak terdiri inspeksi dan palpasi

a. Inspeksi 1) Bantu pasien mengatur posisi menghadap kedepan, telanjang dada dengan kedua tangan rileks disisi tubuh. 2) Mulai inspeksi ukuran, bentuk, kesimetrisan payudara. Payudara normalnya melingkar, agak simetris, dan dapat dideskripsikan kecil, sedang dan besar. 3) Inspeksi warna, lesi, vaskularisasi dan edema pada kulit payudara. 4) Inspeksi warna areola.areola wanita hamil umumnya lebih gelap. 5) Inspeksi adanya penonjolan atau retraksi pada puting susu akibatnya adanya skar atau lesi. 6) Inspeksi adanya rabas, ulkus, pergerakan atau pembengkakan pada puting susu. Amati juga posisi kedua puting susu normalnya mempunyai arah yang sama

19

7) Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui adanya pembengkakan atau tanda kemerah-merahan. b. Palpasi 1) Lakukan palpasi disekeliling puting susu untuk mengetahui adanya rabas. Bila ditemukan rabas, identifikasi sumber, jumlah, warna, konsistensi rabas tersebut dan kaji adanya rasa nyeri tekan. 2) Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama pada area nodus limfe. 3) Lakukan palpasi setiap payudara dengan teknik bimanual terutama untuk payudara berukuran besar. Caranya yaitu tekankan telapak tangan anda /tiga jari tengah

kepermukaan pada kuadran samping atas. Lakukan palpasi dinding dada dengan gerakan memutar dari tepi menuju areola dan searah jarum jam. 4) Lakukan palpasi payudara sebelahnya 5) Bila diperlukan, lakukan pula pengkajian dengan posisi pasien telentang dan di ganjal / selimut di bawah bahunya.

10. Paru- Paru

20

Pemeriksaan paru-paru terdiri dari beberapa langkah, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. I. Inspeksi, untuk melihat apakah terdapat kelainan patologis ataukah hanya fisiologis dengan melihat pengembangan paru- paru saat bernafas. II. Palpasi, untuk menilai: a. Simetri atau asimetri dada yang dapai diperoleh danya benjolan yang abnormal, pembesaran kelenjar limfe pada aksila dan lain-lain. b. Adanya fremitus suara c. Adanya kreptasi subkutis III. Perkusi Suara/bunyi pada paru-paru orang normal adalah resonan yang terdengar seperti dug, dug, dug, pada saat terjadi konsolidasi, bunyi yang dihasilkan adalah kurang resonan seperti adalah sepertibleg, bleg, bleg. Bunyi hiperresonan dapat ditemukan pada pasien-pasien dengan pnemothorak ringan. Yang terdengar seperti deng, deng, deng . bunyi timpan dapat ditemukan bila kita memerkusi area yang mengalami penimbuna udara, misalnya pada lambung yang berdisi udara atau pada pnemothoraks, yang bila diperkusi akan terdengar seperti dang, dang, dang.Cara perkusi paru- paru secara sistematis adalah sebagai berikut : a. Lakukan perkusi paru- paru anterior dengan posisi pasien terlentang 1) Perkusi dari klavikula kebawah pada setiap ruang intercostal. 2) Bandingkan sisi kiri dan kanan

21

b.

Lakukan perkusi paru- paru posterior dengan posisi pasien sebaiknya duduk atau berdiri 1) Yakinkan dulu bahwa pasien duduk lurus 2) Mulai perkusi dari puncak paru- paru ke bawah 3) Bandingkan sisi kanan dan kiri 4) catalah hasil perkusi dengan jelas

c.

Lakuakan perkusi paru- paru posterior untuk menentukan gerakan diafragma (penting pada pasien emfisema)\ 1) Minta pasien untuk menarik nafas panjang dan menahanya 2) Mulai perkusi dari atas ke bawah (dari resona ke redup) sampai bunyi redup didapatkan. 3) Beri tanda spidol pada tempat didapatkan bunyi redup (biasanya pada ruang intercosta ke-9, sedikit lebih tinggi dari posisi hati di dada kanan). 4) Minta pasien untuk menghembuskan nnafas secara maksimal dan menahannya. 5) Lakukan dari bunyi redup(tanda ke-10 ke atas, biasanya bunyi redup ke-2 ditemukan di atas I. Beri tanda pada kulit yang ditemukan bunyi redup (tanda II) 6) Ukur jarak antara tanda I dan II. Pada wanita, jarak kedua tanda ini normalnya 3-5 cm dan pria adalah 5-6 cm.

IV.

Auskultasi
22

Auskultasi biasanya dilaksanakan dengan menggunakan stetoskop. Auskultasi berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang trakeobronchial dan mengetahui adanya sumbatan aliran udara. Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru- paru dan rongga pleura. Untuk dapat melakukan auskultasi, perawat harus mengetahui bunyi/ suara napas yang dikatagorikan menurut intesitas, nada dan durasi antar inspirasi dan ekspirasi seperti terlihat pada tabel berikut: Cara kerja untuk melakukan auskultasi a) Duduk menghadap pasien b) Minta pasien bernafas secara normal, mulai auskultasi dengan meletakan stetoskop pada trakea, dan dengarkan bunyi nafas secara teliti c) Lanjutkan auskultasi suara napas yang normal dengan arah seperti pada perkusi dan perhatikan bila ada suara tambahan. d) Ulang auskultasi pada dada lateral dan posterior serta bandingkan sisi kanan dan kiri.

23

11. Jantung Pemeriksaan tahap jantung dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi, kemudian perkusi dan auskultasi. 1) Inspeksi dan palpasi, dari pemeriksaan ini dapat ditentukan: a) Denyut aspek atau aktivitas ventrikel, lebih dikenal dengan nama iktus kordis, merupakan denyutan jantung yang dapat dilihat pada daerah apeks b) Detak pulmonal, merupakan detak jantung yang apabila tidak teraba pada bunyi janyung II. c) Getaran bising(thrill) merupakan getara dinding dada akibat bising jantung keras yang terjadi pada kelainan organik.

24

2) Perkusi jantung dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, perawat melakukan perkusi jantung hanya dalam keadaan yang sangat diperlukan dan praktik di laboratorium dilakukan oleh perawat yang mendalami permasalahan jantung(perawat spesialis jantung) 3) Auskultasi pada jantung dengan cara mendengarkan mulai dari apeks ke tepi kiri bagian sternum bagisn bawah. Adapun perbedaan bunyi jantung menurut area auskultasi dalam tabel berikut ini: Bunyi Ciri atau fase S1 Tumpul Aorta Intensitas Pulmonal Trikuspid Apical Lebih keras atau sama dengan S2 Intensitas kurang atau sama dengan S1 Intensitas> Lebih keras S2 atau sama dengan S2 Lebih Nada tinggi> pendek dari Sistol pada interval S1dan S2 Diastol antara S2 dan S1 pada S1 dub keras dari pada S1 Lebih keras dari pada S1 Intensitas kurang atau sama dengan S1

nada<S2lu >S2 b S2

25

12.

Pemeriksaan Abdomen Pemeriksaan abdomen dilakukan dengan cara inspeksi, auskultasi, palpasi dan

perkusi. 1) Inspeksi, dilakukan pertama kali untuk mengetahui bentuk dan gerakan- gerakan abdomen. Cara kerja inspeksi
26

a. Atur posisi yang tepat b. Lakukan pengamatan bentuk abdomen secara umum, kontur permukaan abdomen, dan adanya retraksi, penonjolan, serta ketidak semetrisan. c. Amati gerakan kulit abdomen saat inspirasi dan ekspirasi. d. Amati pertumbuhan rambut dan pigmentasi pada kulit secara lebih teliti. 2) Auskultasi dilakukan untuk mendengarkan dua suara abdomen, yaitu bising usus (peristaltic) yang disebabkan oleh perpindahan gas atau makanan/minuman sepanjang intestinum dan suara pembuluh darah. Pemeriksaan auskultasi pada abdomen dilakukan dengan menggunakan stetoskop 3) Perkusi dilakukan untuk mendengarkan/ mendeteksi adanya gas, cairan, atau masa didalam abdomen. Perkusi juga dilakukan untuk mengetahui posisi limpa dan hepar. Bunyi perkusi pada abdomen yang normal timpani, namun bunyi ini dapat berubah pada keadaan tertentu. 4) Palpasi merupakan metode yang dilakukan paling akhir pada pemeriksaan abdomen, palpasi dilakukan untuk mengetahui bentuk, ukuran dan konsistensi organ serta struktur didalam abdomen (intraabdomen)

27

13.

Pemeriksaan Genetalia

28

Pemeriksaan genetalia berbeda antara laki- laki dan wanita. Pada laki- laki, pemeriksaan dilakukan dengan cara meperhatikan ukuran. Bentuk penis, testis, serta

kelainan yang ada.Pemeriksaan pada perempuan dilakukan dengan cara meperhatikan adanya epispadia, adanya tanda- tanda seks skunder, serta cairan yang keluar dari lubang genital. 14. Pemeriksaan Tulang Belakang dan Ekstrimitas Pemeriksaan tulang belakang dan ekstrimitas dilakukan dengan cara inspeksi terhadap adanya kelainan tulang belakang seperti lordosis, kifosis , scoliosis, kelemahan serta perasaan nyeri yang ada pada tulang belakang dengan cara mengobservasi pada posisi berdiri, telentang, tengkurap atau duduk.

15. Pemeriksaan Neorologis

29

Pemeriksaan neurologis dilakukan sebagai berikut:

A. Pemeriksaan refleks, diantaranya:

1) Refleks Superficial a) Refleks dinding perut : goresan dinding perut daerah epigastrik, supra umbilikal, umbilikal, intra umbilikal dari lateral ke medial. Respon : kontraksi dinding perut. b) Refleks Cremaster : goresan pada kulit paha sebelah medial dari atas ke bawah. Respon : elevasi testes ipsilateral. c) Refleks Gluteal : goresan atau tusukan pada daerah gluteal. Respon : gerakan reflektorik otot gluteal ipsilateral. 2) Refleks Tendon a. Refleks Biceps (BPR) : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku. Respon : fleksi lengan pada sendi siku.

b. Refleks Triceps (TPR) : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi. Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku.
30

c. Refleks Patela (KPR) : ketukan pada tendon patella dengan hammer. Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrises femoris.

d. Refleks Achilles (APR) : ketukan pada tendon achilles. Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.gastroenemius.

31

3)

Refleks Patologis a) Babinsky : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior. Respon : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya.

32

b) Chadock : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari posterior ke anterior. Respon : seperti babinsky.

c) Oppenheim : pengurutan krista anterior tibia dari proksimal ke distal. Respon : seperti babinsky.

33

d) Gordon : penekanan betis secara keras. Respon : seperti babinsky.

e) Schaefer : memencet tendon achilles secara keras. Respon : seperti babinsky.

34

f) Gonda : penekukan (plantar fleksi) maksimal jari kaki ke-4. Respon : seperti babinsky.

g) Hoffman : goresan pada kuku jari tengah pasien. Respon : ibu jari, telunjuk dan jari lainnya fleksi. h) Trommer : colekan pada ujung jari tengah pasien. Respon : seperti Hoffman.

B. Pemeriksaan Status Kesadaran Status kesadaran ini dilakukan dengan dua penilaian, yaitu penilaian kualitatif dan penilaian kuantitatif. Penilaian kuantitatif antara lain: a) Compos mentis, kesadaran penuh dengan memberikan respons yang cukup terhadap stimulus yang diberikan\ b) Apatis, acuh tak acuh terhadap keadaan sekitar

35

c) Samnolen, kesadaran yang lebih rendah ditandai dengan tampak mengantuk, selalu ingin tidur tidak responsive terhadap ransang ringan, dan masih memberikan respon terhadap ransang yang kuat. d) Sopor, tidak memberikan respon ringan terhadap ransangan ringan, dan masih memberikan respon terhadap ransang yang kuat. e) Koma, tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun, refleks pupil tethadap cahaya tidak ada. f) Delirium, merupakan tingkat kesadaran yang paling bawah di tandai dengan disorientasi sangat iritatif, kacau dan salah persepsi terhadap rangsangan ransangan sensorik. Penilaian kuantitatif dapat di ukur dengan menggunakan skala koma

Glasgow(Glasgow coma scale- GCS), dengan katagori koma apabila berada di bawah nilai 10. Adapun penilaiannya adalah sebagai berikut: a) Membuka mata b) Spontan c) Dengan diajak bicara d) Dengan merangsang nyeri e) Tidak membuka a. Respon Verbal 1) Terdapat kesadaran dan orientasi :5
36

:4 :3 :2 :1

2) Berbicara tanpa kacau 3) Berkata tanpa arti 4) Hanya mengerang 5) Tidak ada suara b. Respon Motorik 1) Sesuai perintah 2) Terhadap rangsang a) Timbul gerakan normal :5 :4 :6

:4 :3 :2 :1

b) Fleksi cepat dan abduksi bahu

c) Fleksi lengan dengan abduksi bahu

:3 :2

d) Ekstensi lengan, adduksi, endorotasi bahu, pronasi lengan bawah e) Tidak ada gerakan : 1

Penilaian ini dilakukan dengan cara menjumlahkan masing- masing aspek penilaian, yaitu: aspek membuka mata tambah respon verbal tambah respon motorik. C. Pemeriksaan Saraf Kranial 1. N. Olfaktorius Fungsi: indra pembau Pemeriksaan

37

Mata pasien terpejam, menggunakan rangsangan seperti kopi, coklat, atau vanila minta pasien untuk menyebutkanb bau tersebut 2. N. Optikus Fungsi: visual Pemeriksaan

1) Uji ketajaman penglihatan dengan diagaram snellen 2) Inspeksi optik fundi dengan optalmoskop untuk mengkaji diskus optikus dan pembuluh darah retina. 3) Inspeksi adanya lesi pada retina 4) Tatap pasien dengan jarak 2-4 kaki, minta pasien menutup saru matanya. Gerakan benda putih kecil dengan perlahan dari arah samping ke tengah sammpai pasien melihatnya. Cata jarak jangkauan pandang. 3. N. Okulomotorius Fungsi: pergerkan bola mata Pemeriksaan Kaji ukuran pupil dan reaksi nya terhadap cahaya. Kaji keenam titik pandang 4. N. Troclearis Fungsi: pergerakan bola mata Pemeriksaan
38

Sama seprti N.III 5. N. Trigeminus Fungsi: pergerakan fasial dan kulit kepala, mengunyah 1) Pemeriksaan Kaji pembukaan dagu dengan merasakan otot masseter dan pengunyah temporalis bersamaan pasien menggerakan dagu ke bawah. 2) Observasi grespon terhadap sentuhan ringan pada masing-masing kornea dengan kapas lembut yang steril 6. N. Abducen Fungsi: membelalakan mata Pemeriksaan Sama dengan saraf kranial III dan IV 7. N. Facialis Fungsi: mengendalikan otot-otot fasial, pengecap Pemeriksaan

1) Minta pasien untuk tersenyum, cemberut, mengerutkan dahi melotot sementara dilakukan pemeriksaan terhadap simetrisitas. 2) Letakan gula dan garam pada masing-masing sisi lidah untuk menguji rasanya. 8. N. Akustik
39

Fungsi: pendengaran, keseimbangan Pemeriksaan Berbisik untuk memeriksa pendengaran, bandingkan hantaran udara dan tulang 9. N. glosofaringeus Fungsi: pengecap, refleks menelan dan tercekik Pemeriksaan Sama dengan saraf kranial VII dan X 10. N. Vagus Fungsi: menelan, gag refleks, bunyi vokal Pemeriksaan Sentuh bagian belakang lidah dengan penekan lidah, minta pasien untuk mengatakan ah. Observasi simetri dan gerakan ke atas darai langit-langit.observasi terhadap suara serak. Kaji kemampuan menelan air 11. N. Assesorius Fungsi: pergerakan kepala dan bahu Pemeriksaan Kaji kekuatan dan ukuran otot- otot sternocleidomastoideus dan trapezius
40

12. N. Hypoglosus Fungsi: pergerakan lidah Pemeriksaan Kaji kekuatan dan pergerakan lidah, dengan meminta pasien mendorong llidahnya terhadap pipi sementara memberikan tekanan dengan jari telunjuk.

41