MODUL KETERAMPILAN KLINIS BLOK DASAR DIAGNOSIS DAN TERAPI

TEKNIK DASAR AUSKULTASI

Nama : .......................................... Nim : .......................................... Instruktur : ..........................................

TIM KURIKULUM PREKLINIK PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2008

KATA PENGANTAR

Puji Syukur terhaturkan ke Hadirat Allah SWT, berkat Rahmat Taufiq dan Hidayah-Nya, Modul Keterampilan Klinis Teknik Dasar Auskultasi ini dapat diselesaikan. Modul ini dibuat dalam rangka penyelenggaraan proses pembelajaran mahasiswa kedokteran dalam bentuk Problem Base Learning (PBL). Modul ini berisi teori, prosedur pelatihan, laporan kerja, dan lembar penilaian. Modul ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan pelatihan

keterampilan klinis untuk mahasiswa Program Pendidikan Dokter Universitas Islam Malang. Terimakasih kami sampaikan kepada Prof. H.M. Aris Widodo, dr., MS.,PhD., Sp.FK, Bagian Skill Lab FK UNS, para sejawat dan segenap dosen, serta seluruh pihak yang membantu penyusunan modul ini. Kebanggaan dan kehormatan bagi kami apabila para pembaca bersedia memberikan saran, kritik dan masukan terhadap berbagai kekurangan yang kami sadari masih banyak terdapat pada modul ini. Semoga modul penuntun praktikum keterampilan klinis ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua, Amin. Mei, 2008 Penyusun

Koordinator Blok Dasar Diagnosis dan Terapi

DAFTAR ISI

1. Kata Pengantar 2. Daftar Isi 3. Teori Dasar Teknik Dasar Auskultasi 4. Prosedur kerja Teknik Teknik Dasar Auskultasi 5. Lembar Kegiatan Skill Lab

1 2 3 24 26

DASAR TEORI
3

Teknik Dasar Auskultasi

Auskultasi Auskultasi adalah pemeriksaan dengan mempergunakan stetoskop. Dengan cara auskuItasi dapat didengar suara pernapasan, bunyi dan bising jantung, peristaltik usus, dan aliran darah dalam pembuluh darah. Stetoskop Dianjurkan untuk menggunakan stetoskop binaural dengan pipa yang pendek (25-30 cm). Dinding pipa tebalnya lebih kurang 3 mm, dan diameter lumen pipa 3 mm. Terdapat 3 ukuran stetoskop yang sesuai untuk neonatus, anak (pediatrik), dan dewasa. Umumnya stetoskop pediatrik cukup memadai untuk dipergunakan pada bayi dan anak; stetoskop pediatrik ini mempunyai membran dengan diameter lebih kurang 3-3,5 cm dan bagian mangkuk berdiameter 3 cm. Stetoskop binaural mempunyai bagian yang bermembran (diafragma) serta bagian yang berbentuk mangkok (sungkup) yang dikelilingi karet agar tidak terasa dingin. Sisi membran atau diafragma akan menyaring suara yang berfrekuensi atau bernada rendah (low frequency, low pitched), sehingga suara yang terdengar terutama ialah suara bernada tinggi. Sisi mangkuk, sebaliknya, akan menyaring suara yang berfrekuensi tinggi (high frequency, high pitched) sehingga suara yang terutama terdengar ialah yang berfrekuensi rendah bila mangkuk ditekan lembut pada kulit. Apabila sisi mangkuk ditekan dengan keras pada kulit, maka mangkuk bersama dengan kulit berfungsi sebagai membran, sehingga suara yang terutama terdengar adalah suara yang berfrekuensi tinggi. Suara yang terdengar pada auskuItasi adalah akibat getaran benda padat, cair atau gas yang berfrekuensi antara 15 sampai 20.000/ detik. Suara yang bernada rendah antara lain bising presistolik, bising middiastolik, bunyi jantung I, II, III, IV, sedangkan yang bernada tinggi antara lain bising sistolik dan gesekan perikard (pericardial friction rub) Cara pendekatan dan pemeriksaan akan memberi hasil yang baik bila pemeriksa melakukannya dengan sabar, tenang dan menyenangi pekerjaan yang dilakukan.

Leher Bruit tiroid Bising sitolik (bruit) pada kelenjar tiroid, dapat timbul akibat bertambahnya vaskularisasi sperti pada penyakit Graves (penyakit Basedow) dan pada pengobatan dengan obat-obat tiroid. Perlu dibedakan dengan bising yang berasal dari a. Carotis, aorta, v.jugularis interna. Bising Vena Pada daerah supra-klavikuler kanan atau pada origo m.sternocleidomastoideus kadang-kadang dapat didengar Venous hum yaitu bising atau suara dengung yang agak kuat dan terus-menerus (sistolik-diastolik). Terutama pada anemia berat atau setelah perdarahan. Hal ini merupakan tanda dari sirkulasi yang bertambah cepat (penyesuaian). Menghilang pada saat mengedan dan atau bila vena jugularis ipsilateral ditekan dan tidak ditemukan pada waktu payah jantung. Dahulu ini dinamakan suara nyanyian biarawati (nonnesuizen). Paru Auskultasi paru memegang peranan penting dalam menegakkan diagnosis penyakit paru. Usahakan agar pasien tidak bernafas pada muka anda. Tuberkulosis dapat menular. Dengarkan bunyi nafas dasar/pokok dan bunyi nafas tambahan dengan memakai stetoskop bentuk sungkup. Pertama-tama dengarkan bunyi nafas pokok saja dan abaikan bunyi nafas tambahan. Kemudian baru dengarkan bunyi nafas tambahan dengan teliti. Auskultasi harus dilakukan di seluruh dada dan punggung, termasuk daerah aksila. Sebaiknya stetoskop ditekan dengan cukup kuat pada sela iga untuk menghindarkan suara artefak (bunyi gesekan dengan kulit atau rambut). Seperti auskultasi, biasanya auskultasi dimulai dari atas ke bawah, dan dibandingkan sisi kanan dan kiri dada. Perlu diingat, karena tipisnya dinding dada, maka suara napas pada bayi dan anak cenderung Iebih keras dibanding pada orang dewasa. Suara napas dasar 1. Suara napas vesikular. lni adalah suara napas normal yang terjadi karena udara masuk dan keluar melalui jalan napas. Suara inspirasi lebih keras dan lebih panjang daripada suara ekspirasi, dan terdengar seperti membunyikan 'ffff' dan www . Pada anak-anak lebih tajam dan disebut bunyi nafas pueriel (nafas anak-anak). Bunyi nafas dapat berubah dalam

intensitasnya (melemah atau mengeras) dan dalam sifatnya (bunyi nafas lebih tajam, bunyi nafas bronkial, bunyi nafas amforik). Suara napas vesikular melemah terjadi jika ventilasi dalam bagian paru yang sedang didengarkan, melemah atau menghilang yang terdapat pada penyempitan bronkus (bronkostenosis, sumbatan pada bronkus, kelumpuhan diafragma), dan setiap keadaan yang menyebabkan ventilasi berkurang, atau bertambahnya hambatan konduksi suara, yakni bila diantara paru dan stetoskop terdapat bahan penghantar suara yang tidak baik (cairan pleura, penebalan pleura)., atau keduanya. Keadaan tersebut dapat ditemukan pada pasien pneumonia, atelektasis, edema paru, efusi pleura, pneumotoraks, atau emfisema. Suara vesikular mengeras terdapat pada bertambahnya ventilasi dan bertambah baiknya konduksi suara, misalnya fase resolusi pneumonia, konsolidasi paru, serta tumor yang menghantarkan suara lebih baik. Perlu diingat bahwa sebenarnya hampir semua suara napas pada bayi dan anak kecil merupakan suara napas vesikular mengeras apabila dibandingkan dengan suara napas orang dewasa. Pada asma terdengar suara vesikular dengan ekspirium memanjang. 2. suara napas bronkial. Pada suara napas ini terdengar inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lebih keras, dapat disamakan dengan bunyi "khkhkh". Suara napas ini pada keadaan normal hanya terdengar pada bronkus besar kanan dan kiri, di daerah parasternal atas di dada depan dan di daerah interskapular di belakang. Bila suara napas bronkial terdengar di tempat lain, berarti terdapat konsolidasi yang luas, misalnya pada pneumonia lobaris. Pernafasan bronkial terjadi jika alveoli menjadi satu tetapi bronkus tetap terbuka, sehingga suara yang timbul pada bronkus sewaktu bernafas, diteruskan tanpa mengalami perobahan kedinding dada (pada infiltrat, pneumonia lobaris, atelektasis akibat kompresi). Seringkali terjadi perubahan baik dalam intensitas maupun sifat bunyi nafas. Dikenal pula suara napas subbronkial atau bronkovesikular yang merupakan kombinasi antara suara napas vesikular dan bronkial. 3. suara napas amforik. Suara napas ini sangat menyempai bunyi tiupan di atas mulut botol kosong, dapat didengar pada kaverne/ kavitas(rongga) yang besar dalam paru (sering pada tuberkulosis) 4. Cog-wheel breath sound. lstilah ini dipakai untuk menyatakan terdapatnya suara napas yang terputus-putus, tidak kontinu, baik pada fase inspirasi maupun fase ekspirasi. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh adhesi

pleura atau kelainan bronkus kecil. Terdapat misalnya pada tuberkulosis dini. 5. Metamorphosing breath sound. Suara napas ini dimulai dengan suara yang halus kemudian mengeras, atau dimulai dengan vesikular kemudian berubah menjadi bronkial. Suara napas tambahan Dalam 30 tahun terakhir bunyi tambahan menjadi membingungkan oleh karena istilah rale mempunyai dua arti. Ada yang menerjemahkan rale dari bahasa perancis sebagai bunyi kretak kretik (crackles, krepitasi) tetapi Laennec menterjemahkannya sebagai ronchus dalam bahsa Latin yang berasal dari bahasa Yunani rhonchos yang berarti wheezing (mengi). Tahun 1875 The American College of Chest Physicians and The American Thoracic society , membuat klasifikasi bunyi tambahan menjadi 3 macam yaitu gesekan pleura, ronki dan krepitasi. Suara napas tambahan yang dapat kita dengar dengan auskultasi adalah: 1. ronki basah dan ronki kering 2. krepitasi 3. bunyi gesekan pleura (pleural friction rub) 4. sukusio Hippocrates Ronki basah (dalam bahasa Inggris disebut sebagai rales) adalah suara napas tambahan berupa vibrasi terputus-putus (tidak kontinu) akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan napas dilalui oleh udara. Perlu dibedakan ronki basah halus (dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronkus halus), ronki basah sedang (dari bronkus kecil dan sedang), dan ronki basah kasar (dari bronkus di luar jaringan paru). Pada ronki basah halus dan sedang dibedakan pula ronki basah nyaring dan ronki basah tidak nyaring. Ronki basah nyaring berarti nyata benar terdengar, oleh karena suara disalurkan melalui benda padat (yakni infiltrat atau konsolidasi) ke stetoskop, sedangkan pada ronki basah tidak nyaring suara ronki disalurkan melalui media normal (tidak terdapat infiltrat atau konsolidasi). Seringkali ronki basah halus hanya terdengar pada akhir inspirasi atau pada inspirasi yang dalam. Pada bayi yang menangis hal ini mudah didengar, oleh karena antara 2 teriakan tangisan bayi akan melakukan inspirasi dalam; pada anak besar dapat disuruh inspirasi yang dalam. Pada gagal jantung ronki hanya terdengar pada bagian basal paru saja. Ronki basah yang terdengar pada ekspirasi dapat terjadi pada asma, bronkiolitis, dan aspirasi benda asing. Ronki basah yang

menghilang setelah pasien batuk biasanya disebabkan oleh lendir pada trakea atau bronkus besar. Ronki kering (dalam bahasa Inggris disebut rhonchi) adalah suara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui jalan napas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar (spasme bronkus, edema, lendir yang kental, benda asing) maupun faktor ekstraluminar (desakan oleh tumor). Ronki kering lebih jelas terdengar pada fase ekspirasi daripada pada fase inspirasi. Wheezing (mengi) adalah jenis ronki kering yang terdengar lebih musikal atau sonor dibandingkan dengan ronki kering lainnya. Wheezing (mengi) adalah bunyi yang terus-menerus seperti suara musik (musikal), yang timbul apabila udara mengalir dengan cepat melalui bronkus yang menyempit (asma, bronkitis kronik, PPOK). Mengi lebih sering terdengar pada fase ekspirasi. Mengi pada fase inspirasi biasanya menunjukkan obstruksi saluran napas bagian atas, edema laring atau benda asing, sedangkan mengi ekspirasi terdengar pada obstruksi saluran napas bagian bawah seperti asma dan bronkiolitis. Krepitasi adalah suara membukanya alveoli. Krepitasi merupakan bunyi tambahan yang putus-putus, pendek non musikal. Krepitasi normal dapat terdengar di belakang bawah dan samping pada waktu inspirasi yang dalam sesudah istirahat telentang beberapa waktu lamanya. Krepitasi patologis terdapat pada pneumonia lobaris. Pleural friction rub (bunyi gesekan pleura) terdapat pada pleuritis fibrinosa oleh karena pleura viserale dan parietale yang saling bergesekan dengan fibrin di tengahnya. Suara yang terdengar adalah suara gesekan kasar seolah-olah dekat dengan telinga, baik pada fase inspirasi maupun ekspirasi (paling jelas pada akhir inspirasi). Suara gesekan ini biasanya terdengar di bagian bawah belakang paru, jarang terdengar di apeks paru. Krepitasi paru juga dapat timbul dari gelembung udara yang pecah yang timbul akibat aliran udara yang melalui sekret atau dahak dalam bronkus, baik pada waktu inspirasi maupun ekspirasi. Ada yang membagi krepitasi menjadi 2 macam : 1. krepitasi halus : yaitu bunyi putus-putus bernada tinggi, durasi 5-10 milidetik. Bunyi ini mirip bunyi klitband, bunyi yang terdengar kalau pita perekat manset tensimeter dilepas. Dapat terdengar pada radang paru dini, pneumoni, fibrosis paru, edema paru dan bronkiektasis.

2.

krepitasi kasar : bunyi putus-putus, nada tinggi, durasi 20 - 30 milidetik ini terdengar pada edema paru terminal, emfisema, sekret pada bronkus besar.

Bronkofoni atau vocal resonance adalah bunyi yang terdengar pada dinding toraks yang berasal dari getaran pita suara kalau seseorang menyebut sembilan-sembilan (nada tinggi) atau delapan puluh delapan (nada rendah). resonans ini bertambah akibat adanya pengantaran suara yang lebih baik daripada normal, misalnya pada konsolidasi. Sukusio Hippocrates terdapat pada seropneumotoraks, yakni kalau dada digerak-gerakkan akan terdengar suara kocokan, suara ini jarang terdengar pada anak. Akhirnya perlu diingatkan kemungkinan terdapatnya bunyi peristaltik usus di daerah dada pada bayi baru lahir, yang mengingatkan kita akan terdapatnya hernia diafragmatika. Pada keadaan ini biasanya dinding perut bagian atas tampak amat cekung. Infiltrat di paru menyebabkan bronkofoni bertambah keras (frekwensi tinggi, sembilansembilan). Pada efusi pleura getaran suara diredam, bronkofoni menghilang. Jantung Stetoskop dan pemeriksa Untuk memperoleh hasil auskultasi yang maksimal, diperlukan sebuah stetoskop yang baik dengan penutup telinga yang dapat menutup saluran pendengaran dengan sempurna, pipa (slang) karet yang pendek (25 cm) dan kombinasi bentuk sungkup (bell type) dengan bentuk membran (bowl type) yang secara mudah dapat diganti. Dengan bentuk membran/diafragma bunyi frekwensi tinggi dapat didengar dengan jelas (opening. snap pada stenosis mitral, bising sistole pada insufisiensi aorta). Untuk mendengar bising (mur-mur), dan bunyi yang mempunyai frekwensi rendah (bunyi galop, bunyi jantung ketiga dan keempat, bunyi mur-mur diatole dari stenosis mitral) digunakan bentuk sungkup. Pada umumnya bunyi dan bising jantung pada bayi dan anak dapat didengar dengan baik dengan mempergunakan sisi mangkuk stetoskop. Mula-mula sisi mangkuk ditekankan pada dinding dada cukup kuat, dalam keadaan ini maka mangkuk bersama-sama dengan kulit akan bertindak sebagai diafragma, sehingga bunyi yang bernada tinggi tertangkap dengan baik. Kemudian secara perlahan-lahan tekanan pada dinding dada dikurangi, sehingga bunyi dengan nada rendah menjadi terdengar jelas. Uraian ini tidak bermaksud mengesampingkan kegunaan diafragma stetoskop, karena memang bunyi dan

bising bernada sangat tinggi yang hanya terdengar dengan baik bila dipergunakan diafragma; tetapi melakukan auskultasi jantung hanya dengan sisi diafragma saja akan menyebabkan kemungkinan terlewatkannya banyak informasi yang berharga. Hal yang tidak kurang penting ialah faktor pemeriksa. Memang ada orang yang pendengarannya lebih baik daripada pendengaran orang lain, tetapi masalahnya bukan pada ketajaman pendengaran saja, melainkan kemampuan pemeriksa untuk memahami apa, di mana, dan bagaimana harus mencari, mendengar dan menginterpretasi bunyi dan bising jantung. Untuk itu pemeriksa perIu membekali diri dengan pengetahuan fisiologi dan patofisiologi kardiovaskular. Dengan bekal pengetahuan yang cukup dan pengalaman yang luas, seorang dokter senior yang pendengarannya sudah menurun tidak perIu kalah dalam hal auskultasi jantung dengan dokter muda yang masih segar dan tajam pendengarannya. Teknik auskultasi Tidak ada keharusan untuk melakukan auskultasi jantung dengan urutan tertentu; yang penting ialah seluruh bagian dada, punggung, leher dan bahkan abdomen diperiksa untuk mendeteksi bunyi dan bising jantung, serta bising akibat aliran turbulen pada arteri di rongga toraks dan abdomen. AuskuItasi jantung yang hanya dilakukan pada 4 daerah auskultasi tradisional adalah sangat tidak memadai dan salah. Daerah auskuItasi tradisional' ialah daerah mitral di apeks, daerah trikuspid di parasternal kiri bawah, daerah pulmonal di sela iga ke-2 tepi kiri sternum dan daerah aorta di sela iga ke-2 tepi kanan sternum. Dianjurkan agar tiap dokter membiasakan diri dengan sistematika pemeriksaan tertentu. Misalnya auskuItasi dimulai dari apeks, kemudian ke tepi kiri sternum bagian bawah, bergeser ke atas ke sepanjang tepi kiri sternum, sepanjang tepi kanan sternum, daerah infra dan supraklavikula kiri dan kanan, lekuk suprasternal, dan daerah karotis di leher kanan dan kiri. Kemudian seluruh sisa dada, bagian samping dada dan akhirnya seluruh punggung diperiksa. AuskuItasi sebaiknya dimulai dengan sisi mangkuk, kemudian dengan diafragma. Daerah di luar dada juga jangan dilewatkan, terutama daerah perut untuk mencari bruit pada koarktasio aorta abdominalis. Posisi pasien yang mula-mula telentang diubah menjadi miring, duduk, agak menunduk, dan seterusnya. Anak besar dapat diminta untuk menarik napas, melepas napas, dan kemudian menahan napas. Semua manuver bila perIu diulang-ulang sampai diperoleh kepastian tentang bunyi dan bising jantung yang terdengar.

10

Pada bayi dan anak kecil kita tidak dapat terlalu banyak menuntut; bila perlu dokter harus melakukan gerak akrobatik untuk menjamin posisi pasien yang nyaman, misalnya bayi duduk di pangkuan ibu sambil menetek. agar dapat menilai setiap komponen auskultasi dengan baik, pemeriksa harus membiasakan untuk berkonsentrai menilai satu komponen saja, dan secara mental mengabaikan komponen yang lain, mirip seseorang yang mendengarkan instrumen musik tertentu dari suatu orkestra. Untuk lebih dapat berkonsentrasi dianjurkan untuk memejamkan mata selama melakukan auskultasi. Auskultasi dimulai dengan memperhatikan bunyi jantung dan mengabaikan bising yang ada. Bila semua karakteristik bunyi jantung telah diidentifikasi, baru kemudian diperhatikan bising jantung, mula-mula dalam hubungannya dengan siklus jantung, lalu sifat-sifat lainnya. Dengan sistematika yang dikembangkan secara pribadi dan selalu diterapkan dengan konsisten, serta didasari pengetahuan fisiologi dan patifisiologi kardiovaskuler yang memadai, akhirnya dapat diperoleh kemampuan mengenal dan menilai bunyi dan bising jantung yang akurat. Bunyi Jantung Bunyi akibat vibrasi pendek pada siklus jantung disebut bunyi jantung, sedangkan bunyi akibat fibrasi yang lebih panjang disebut bising jantung. Yang digolongkan dalam bunyi jantung ialah : bunyi-bunyi jantung I,II,III,dan IV opening snap irama derap Klik

Terdapat dua bunyi yang selalu terdengar pada tiap pasien, ialah bunyi jantung I dan II. Oleh karena bunyi jantung I dan II menandai fase sistolik dan diastolik, maka kedua bunyi tersebut harus diidentifikasi dengan akurat terlebih dahulu; kesalahan mengidentifikasi bunyi jantung I dan II akan menyebabkan rentetan kesalahan yang menyesatkan. Bunyi jantung I (S1) dan bunyi jantung II (S2) dapat dapat dikenal sebagai berikut : sewaktu auskultasi tirulah irama jantung dengan ketukan jari II dan jari III, perhatikan bahwa jarak antara S1 dan S2 selalu lebih pendek dari jarak S2 dan S1. dengan demikian anda akan dapat mengidentifikasi S1 dan S2 pada kedua jari tersebut. Inilah cara yang paling jitu.

11

Beberapa patokan berikut juga dapat membantu penentuan bunyi jantung I dan II : bunyi jantung I bersamaan dengan iktus kordis bunyi jantung I bersamaan dengan denyut karotis (karena itu dianjurkan untuk selalu meraba denyut karotis selama auskultasi) bunyi jantung I terdengar paling keras di apeks, sedangkan bunyi jantung II paling jelas terdengar di sela iga ke-2 tepi kiri sternum bunyi jantung II normal terpecah pada inspirasi dan tunggal pada ekspirasi

pada irama yang lambat, jarak bunyi jantung I dengan bunyi jantung II (fase sistolik) lebih pendek dibanding jarak antara bunyi jantung II dengan bunyi jantung I (fase diatolik). Pada keadaan takikardia kriteria ini sulit digunakan. Bunyi Jantung I bunyi jantung I dianggap terjadi akibat bunyi penutupan katup atrioventrikuler, meskipun sebenarnya bunyi ini setidaknya terjadi dari 4 kompleks komponen bunyi pada awal kontraksi jantung. Komponen mitral bunyi jantung I disebut M1, sedangkan komponen trikuspid disebut Tl. Karena Tl terjadi kira-kira 0,03 detik setelah M1, maka sering bunyi jantung I terdengar terpecah (split) sempit. Pada auskultasi, yang dinilai ialah intensitas bunyi jantung I (normal, melemah, mengeras) dan apakah terdapat duplikasi/split bunyi jantung I. Jangan membuat deskripsi bunyi jantung 'murni', karena pengertiannya yang rancu; apabila tidak ditemukan kelainan, cukup disebut bunyi jantung I 'normal'. Bunyi jantung I akan terdengar mengeras pada defek septum atrium, stenosis mitral, stenosis trikuspid dan pada keadaan dengan interval P-R yang pendek. Bunyi jantung I melemah pada insufisiensi mitral dan trikuspid, interval P-R yang panjang, miokarditis oleh karena pelbagai sebab, serta perikarditis dengan efusi perikardium. Bunyi jantung II Bunyi jantung II terjadi dari kompleks bunyi akibat penutupan katup semilunar (katup aorta dan pulmonal). Komponen aorta bunyi jantung II disebut A2,komponen pulmonalnya disebut P2. Pada bayi, anak dan dewasa muda normal,bunyi jantung II terdengar terpecah (split) pada inspirasi, dan terdengar sebagai bunyi tunggal pada ekspirasi. Fenomena ini dapat diterangkan sebagai berikut: 1. Pada inspirasi, akibat tekanan negatif intratorakal yang makin menurun, alir balik (venous return) dari vena kava superior dan inferior ke jantung

12

kanan bertambah, sehingga pengisian atrium kanan dan ventrikel kanan bertambah, Akibatnya waktu ejeksi ventrikel kanan bertambah lama dan penutupan katup pulmonal (P2) lebih lambat 2. Pada inspirasi, resistensi vaskular paru menurun, sehingga kapasitas pembuluh darah paru untuk menerima darah dari a. pulmonalis bertambah; hal tersebut menyebabkan tahanan ejeksi ventrikel kanan berkurang sehingga waktu ejeksi ventrikel kanan bertambah lama dan penutupan katup pulmonal (P2) lebih lambat. 3. Pada waktu inspirasi juga terjadi penumpukan darah di pembuluh vena paru, sehingga alir balik ke atrium kiri berkurang. Akibatnya waktu ejeksi ventrikel kiri lebih pendek sehingga A2 terjadi lebih cepat. Akibatnya, pada saat inspirasi A2 maju dan P2 mundur, sehingga bunyi jantung II jelas terpecah. Pada ekspirasi mekanisme yang sebaliknya terjadi, sehingga bunyi jantung II terdengar tunggal atau terpecah sempit. Dalam penilaian bunyi jantung pada bayi dan anak, karakteristik bunyi jantung II mempunyai arti sangat penting. Dalam keadaan normal harus terdengar bunyi jantung II yang terpecah pada saat inspirasi; bila bunyi jantung II terdengar tungggaI pada seluruh siklus pernapasan, berarti terdapat obstruksi jalan keluar ventrikel kanan yang berat, atau terdapat malposisi arteri-arteri besar. Seperti halnya dengan bunyi jantung I, maka bunyi jantung II juga diidentifikasi intensitasnya (normal, melemah, mengeras) serta terpecahnya bunyi jantung II. Bunyi jantung II terpecah lebar pada beberapa keadaan seperti right bundle branch block (RBBB), defek septum atrium, stenosis pulmonal sedang, gagal jantung kanan berat, dilatasi a. pulmonalis, insufisiensi mitral akut, atau defek septum ventrikel (jarang). Bunyi jantung II terpecah sempit pada hipertensi pulmonal, biasanya disertai P2 yang keras. Kadang terdengar P2 mendahului A2, disebut reversed splitting, misalnya pada stenosis aorta, left bundle branch block (LBBB) dan pada sindrom Wolf Parkinson-White. Pada keadaan ini pecahnya bunyi jantung II lebih jelas pada saat ekspirasi, sedangkan pada inspirasi terdengar bunyi jantung II tunggal. Pada beberapa keadaan P2 terdengar lemah atau tidak terdengar sama sekali sehingga bunyi jantung II terdengar tunggal pada seluruh siklus pernapasan, misalnya pada stenosis pulmonal berat, tetralogi Fallot, atresia pulmonal, atresia trikuspid, transposisi arteri besar, atau trunkus arteriosus persisten. Selain pada hipertensi pulrnonal, P2 juga keras pada insufisiensi pulmonal.

13

Pada insufisiensi aorta bunyi jantung II juga terdengar keras akibat mengerasnya A2. Bunyi jantung III Bunyi jantung III bernada rendah, terdengar 0.10 sampai 0.12 detik setelah bunyi jantung II. Bunyi jantung III terdengar paling baik di apeks atau parasternal kiri bawah, dan lebih jelas bila pasien miring ke kiri. Bunyi jantung III dapat terdengar pada anak sampai dewasa muda normal. Bunyi ini diduga terjadi akibat deselerasi darah pada akhir pengisian cepat ventrikel pada saat diastole. Bunyi jantung III akan mengeras bila pengisian ventrikel bertambah, misalnya pada dilatasi ventrikel. Bila Bunyi jantung III mengeras dengan disertai takikardia, maka akan terjadi irama derap (gallop rhythm) ,suatu hal yang patologis. Bunyi Jantung IV Bunyi Jantung IV juga bernada rendah, terjadi akibat deselerasi darah pada saat pengisian ventrikel oleh atrium, karena itu disebut juga bunyi atrium. Bunyi ini tidak terdengar pada bayi dan anak normal. Pada keadaan patologis seperti dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, dan fibrosis miokardium bunyi jantung IV dapat terdengar. Bunyi jantung IV dapat dibedakan dengan terpecahnya bunyi jantung I dengan mendengarkannya dengan membran stetoskop yang ditekan kuat pada dinding dada; bunyi jantung IV akan menghilang, sedangkan bunyi jantung I yang terpecah akan menjadi lebih jelas. Mendengar secara selektif Pada auskultasi umumnya terdengar 2 bunyi jantung yaitu bunyi jantung I (S1) yang timbul karena penutupan katub mitral dan trikuspid pada akhir diastole ventrikel. Bunyi jantung II (S2) timbul karena penutupan katub aorta dan katub pulmonal pada akhir sistole ventrikel. Sewaktu auskultasi dengarkan hanya suatu kejadian tertentu dalam siklus jantung, tanpa memperhatikan yang lainnya. Umpamanya dimulai dengan mendengarkan bunyi jantung pertama dan jangan mendengarkan sistole, bunyi jantung kedua atau diastole. Kemudian berturut-turut dengarkan fase lainnya dari siklus jantung. Dengan metode auskultasi ini hasil dan nilai pemeriksaan dapat ditingkatkan. Umumnya P2>A2 pada anak-dewasa muda dan A2>P2 pada orang tua. Dengan stetoskop bentuk sungkup dan bentuk membran, dengarkan seluruh precordium, tetapi diperhatikan secara khusus keempat tempat klasik dimana

14

bunyi jantung dan bising tambahan yang berasal dari keempat ostia dapat didengarkan dengan baik. Tempat-tempat ini adalah : iktus kordis (mitral), trikuspid di tempat insersi iga kelima kanan pada sternum, katub pulmonal di parasternal kiri dan katub aorta di parasternal kanan segala. Bising (mur-mur) timbul dari turbulensi aliran darah, yang menurut intensitasnya dibagi atas 6 derajat. Bising yang timbul pada fase sistole disebut bising sistole, pada fase diastole bising diastole. Bising sistol terdapat pada stenosis aorta, stenosis pulmonal, defect septum atrium, defect septum ventrikel, insufisiensi mtral, insufisiensi trikuspid, prolapsus katub mitral. Bising diastole terdapat pada stenosis mitral, stenosis trikuspid, insufisiensi aorta dan insufisensi pulmonal. Kalau ditemukan kelainan, buatlah untuk setiap ostium sketsa fonokardiografi tersendiri, dimana hubungan antara bising dan bunyi jantung tergambar dengan jelas. Kecuali pada posisi terlentang perlu juga untuk mengadakan auskultasi pada posisi miring ke kiri. Pasien harus berbaring dengan tenang dengan lengan kirinya dibawah kepala. Pada posisi ini dengan stetoskop bentuk sungkup diatas iktus (jangan ditekan terlalu kuat) bising diatole dari stenosis mitral, bunyi jantung III dan IV (bunyi atrium) dapat terdengar lebih baik. Bising diatole dari insufisiensi aorta yang biasanya lembut dan mempunyai frekwensi tinggi dapat terdengar jelas sesudah ekspirasi dalam di interkostal III kiri sternum, kalau perlu dalam sikap duduk dan bungkuk ke depan. Kadang-kadang lebih baik pada waktu berdiri. Tidak jarang bising ini mempunyai nada yang sama tingginya dengan bunyi nafas. Oleh karena itu dengar pula pada waktu tidak bernafas. Dengarkan selalu pada beberapa tempat yang letaknya berdekatan, sebab suatu stenosis mitral dapat , tersebunyi di bawah daerah sebesar mata uang logam 25 rupiah. Irama derap Irama derap (gallop rhytm) terjadi bila bunyi jantung III dan atau IV terdengar keras disertai takikardia sehingga terdengar seperti derap kuda yang berlari. S3 dan S4 dapat normal, tetapi pada orang tua dianggap patologis. Irama derap yang terdiri dari bunyi jantung I, II dan III disebut irama derap protodiastolik, sedangkan bila terdiri dari bunyi jantung IV, I dan II disebut irama derap presistolik. Bila bunyi jantung III dan IV bergabung disebut irama derap sumasi (summation gallop). Intensitas bunyi gallop selalu rendah. Jarang ditemukan pada frekwensi detak jantung kurang dari 90 x/menit. Kadang-kadang dengan stetoskop mono-aurikuler lebih jelas terdengar daripada stetoskop binaurikuler yang fleksibel. Bunyi tambahan yang keras dan singkat bukanlah bunyi gallop.

15

Bunyi klik pada midsistol terdapat pada click mur-mur sindrome (prolapsus katub mitral). Karena bunyinya yang khas disebut click-chick sindrome. Terdapatnya irama derap menunjukkan keadaan yang patologis. Bila irama derap terdengar pada neonatus berarti terdapat gagal jantung. Irama gallop menunjukkan adanya gangguan yang serius disebabkan oleh : jantung kaku karena mengalami proses fibrotik, misalnya pada infark jantung berulang, sehingga timbul bunyi pada fase pengisian pada ventrikel kiri : infark jantung, aneurisma kordis, penyakit miokardium, hipertensi berat atau perikarditis pada ventrikel kanan : korpulmonale, emboli paru yang luas

Opening snap Opening snap adalah bunyi pembukaan katup, biasanya yang dimaksud adalah katup mitral. Bunyi ini patologis, sering terdengar pada pasien dewasa dengan stenosis mitral. Pada anak bunyi ini jarang terdengar. Opening snap terdengar setelah bunyi jantung II dan biasanya mendahului bising mid diastolik. Klik Klik ialah bunyi detakan pendek bernada tinggi. Dikenal beberapa jenis klik, diantaranya : klik ejeksi pada stenosis aorta/stenosis pulmonal valvular klik sistolik pada dilatasi aorta klik mid-sistolik pada prolaps katup mitral

Pada miokarditis, kardiomiopati, perikarditis dengan efusi, serta pada pasien edema anasarka yang berat, semua bunyi jantung tersebut terdengar melemah. Sebaliknya pada pasien yangs sangat kurus, semua bunyi jantung terdengar lebih kuat. Pengalaman akan mengajarkan batas-batas normal dan abnormal. Frekwensi jantung Frekwensi detak jantung biasanya 60-100 x/menit ( 80 2 ), jika >100 x/min disebut takikardia, bila < 50 x/menit disebut bradikardi. Fibrilasi atrium ialah denyut nadi yang berbeda dari satu denyut ke denyut berikutnya baik dalam hal interval maupun kuatnya nadi, disertai irama detak jantung yang cepat dan tidak teratur baik interval maupun kerasnya. Untuk menghitung pulsus defisit hitunglah detak jantung selama 30 detik dan pada waktu yang bersamaan oleh orang kedua dihitung denyut nadi. Selisih antara detak jantung dengan nadi disebut pulsus defisit. Pada nadi yang amat cepat umpamanya krisis tiroid
16

(thyrotoxic storm), hitunglah setiap denyut kedua atau ketiga agar perhitungan berhasil. Irama Pada irama yang cepat, diagnosis dapat ditegakkan tanpa ECG. Irama cepat yang tidak beraturan terdapat pada fibrilasi atrium. Takikardia supra ventrikuler : cepat dan teratur, bunyi jantung pertama kerasnya selalu sama (juga pada atrial flutter, variasi dari takikardi atrial). Takikardia ventrikuler: cepat dan teratur, bunyi jantung pertama berubah-ubah, kadang-kadang keras sekali (bila sangat cepat nadi tidak teraba). Ekstrasistole sering bergandeng dengan bunyi jantung sebelumnya. Bila selalu dengan interval yang sama ingatlah pada intoksikasi digitalis (bigeminus, rythme couple). Bunyi jantung pertama pada ekstrasistole ventrikuler seringkali pecah (splitting). Mintalah pasien meniru irama jantungnya dengan ketukan jari diatas meja, agar dapat diketahui sifat gangguan iramanya. Bising Jantung Bising jantung terjadi akibat terdapatnya arus darah turbulen melalui jalan yang sempit atau jalan abnormal. Pada tiap bising jantung harus dirinci karakteristiknya sebagai berikut : 1. Fase bising Berdasarkan tempatnya pada siklus jantung ditentukan apakah termasuk bising sistolik, diastolik, atau keduanya. Bising sistolik terdengar antara bunyi jantung I dan bunyi jantung II, sedangkan bising diastolik terdengar antara bunyi jantung II dan bunyi jantung I. Karena itu, penentuan bunyi jantung I dan bunyi jantung II secara akurat adalah suatu sine qua non. 2. Kontur/bentuk bising a. Bising sistolik Bising holosistolik (pansistolik); bising dimulai bersamaan dengan bunyi jantung I, terdengar sepanjang fase sistolik dan berhenti bersamaan dengan bunyi jantung II, terdapat pada defek septum ventrikel, insufisiensi mitral, atau insufisiensi trikuspid. Bising sistolik dini; bising mulai terdengar bersamaan dengan bunyi jantung I, dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung II; bising ini terdapat padal defek septum ventrikel kecil, biasanya jenis muskular.

17

 bising ejeksi sistolik; bising dimulai setelah bunyi jantung I, bersifat kresendo dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung II; bising ini terdapat pada bising inosen, bising fungsional, stenosis pulmonal atau stenosis aorta, defek septum atrium, atau tetralogi Fallot. bising sistolik akhir; bising mulai setelah pertengahan fase sistolik, kresendo dan berhenti bersama dengan bunyi jantung II; terdapat pada insufisiensi mitral kecil dan prolaps katup mitral. b. Bising diastolik Bising diastolik dini: mulai bersamaan dengan bunyi jantung II, dekresendo dan berhenti sebelum bunyi jantung I; terdapat pada insufisiensi aorta atau insufisiensi pulmonal Bising mid-diastolik (disebut juga diastolic flow murmur); terjadi akibat aliran darah berlebih (stenosis relatif katup mitral atau trikuspid), misalnya pada defek septum ventrikel besar, duktus arteriosus persisten yang besar, defek septum atrium besar, insufisiensi mitral/trikuspid berat. Bising diastolik akhir (bising mid-diastolik dengan aksentuasi presistolik, atau bising presistolik); dimulai pada pertengahan fase diastolik, kresendo, dan berakhir bersamaan dengan bunyi jantung I; terdapat pada stenosis mitral organik c. Bising diastolik dan sistolik Bising kontinu; bising ini dimulai setelah bunyi jantung I, bersifat kresendo, mencapai puncaknya pada bunyi jantung II kemudian dekresendo dan berhenti sebelum bunyi jantung I berikutnya; terdapal pada duktus arteriosus persisten, fistula arterio-vena, atau pirau ekstrakardial lainnya. Bising to and fro; yakni kombinasi bising ejeksi sistolik dan bising diastolik dini; terdapat pada kombinasi stenosis aorta dan insufisiensi aorta, stenosis pulmonal dan insufisiensi pulmonal Derajat bising intensitas bising dinyatakan dalam 6 (enam) derajat: Derajat 1/6: bising yang sangat lemah,yang hanya dapat terdengar oleh pemeriksa yang berpengalaman di ruangan yang tenang Derajat 2/6: bising yang lemah tetapi mudah terdengar, dengan penjalaran minimal

18

Derajat 3/6: bising yang keras, tetapi tidak disertai getaran bising, penjalaran sedang Derajat 4/6: bising yang keras dan disertai getaran bising, penjalarannya luas Derajat 5/6: bising yang sangat keras, yang tetap terdengar bila stetoskop ditempelkan sebagian saja pada dinding dada, penjalarannya luas Derajat 6/6: bising yang paling keras, tetap terdengar meskipun stetoskop diangkat dari dinding dada, penjalarannya sangat luas

Pungtum maksimum bising semua bising jantung dapat dilokalisasi tempat terdengarnya yang paling keras. bising mitral biasanya terdengar paling keras di apeks, bising trikuspid di parasternal kiri bawah, bising pulmonal di sela iga ke 2 tepi kiri sternum, bising aorta di sela iga ke-2 tepi kanan atau kiri sternum. Penjalaran bising Yang dicari ialah ke arah mana bising paling baik dijalarkan. Bising mitral biasanya menjalar baik ke lateral/ aksila, bising pulmonal ke sepanjang tepi kiri sternum, dan bising aorta ke apeks dan daerah karotis. kualitas bising bising dapat terdengar seperti meniup (blowing), seperti yang dapat terdengar pada defek septum ventrikel atau insufisiensi mitral, atau rumbling seperti pada stenosis mitral. bising dengan nada tinggi dan dengan vibrasi terdengar pada bising inosen (bising still); pada ruptur korda tendinei terdengar bising khas yang disebut bising burung camar (sea-gull murmur) frekuensi atau nada bising bising dapat bernada tlinggi (high frequecy mur-mur) atau rendah (low frequency atau low pitced mur-mur). Bising sistolik (defek septum ventrikel, insufisiensi mitral) atau bising diastolik dini sering bernada tinggi, sedangkan bising mid-diastoIik biasanya bernada rendah. Perubahan intensitas bising dengan perubahan posisi dan respirasi Bising mitral mengeras bila pasien miring ke kiri, sedangkan bising pulmonal dan aorta mengeras bila pasien menunduk; bising pada jantung kanan akan mengeras pada saat inspirasi.

19

bising Inosen bising Inosen adalah bising yang tidak berhubungan dengan kelainfln organik atau kelainan struktural jantung. Bising ini sering sekali ditemukan pada anak normal pada Iebih dari 75% anak normal pada suatu saat dapat ditemukan bising inosen. Bising ini dibedakan dari bising fungsionaI, yaitu bising akibat hiperaktivitas fungsi jantung, misalnya pada anemia atau tirotoksikosis. karakteristik bising inosen: 1. hampir selalu berupa bising ejeksi sistolik, kecuali dengung vena (venous hum) kontinu 2. 3. 4. berderajat 3/6 atau kurang, sehingga tidak disertai getaran bising penjalarannya terbatas, meskipun kadang-kadang dapat terdengar pada daerah luas di prekordium cenderung berubah intensitasnya dengan perubahan posisi; biasanya bising ini terdengar lebih baik bila pasien telentang dan menghilang atau melemah bila pasien duduk, kecuali pada dengung vena yang justru baru dapat terdengar bila pasien duduk 5. tidak berhubungan dengan kelainan struktural jantung dan bising a. mamaria (mammary souffle) yang bersifat bising

defek septum atrium pada defek septum atrium bunyi jantung I normal, atau mengeras bila defek besar. Bunyi jantung II terdengar terpecah lebar dan menetap (wide and fixed split). Beban volume jantung kanan akibat pirau dari atrium kiri ke atrium kanan menyebabkan waktu ejeksi ventrikel kanan memanjang, sehingga bunyi jantung II terpecah lebar. Variasi akibat pernapasan tidak terjadi, karena setiap perubahan volume di atrium kanan akan diimbangi oleh perubahan besarnya pirau dari atrium kiri ke atrium kanan. Beban volume ventrikel kanan menyebabkan terjadinya stenosis pulmonal relatif , yang akan bermanifestasi sebagai bising ejeksi sistolik di tepi kiri sternum pada sela iga ke-2 dengan derajat tidak lebih dari 3/6. Pada pirau yang besar dapat terdengar bising mid-diastolik di daerah parasternal kiri bawah akibat stenosis trikuspid relatif karena volume atrium kanan bertambah akibat pirau kiri ke kanan.

20

Defek septum ventrikel Pada defek septum ventrikel tanpa komplikasi, bunyi jantung I dan II normal. Bunyi jantung III dapat terdengar cukup keras apabila terdapat dilatasi ventrikel. Bising yang khas ialah bising pan sistolik di sela iga ke-3 dan ke-4 tepi kiri sternum yang menjalar ke sepanjang tepi kiri sternum. Biasanya makin kecil defek makin keras bising yang terdengar, karena arus turbulen lebih nyata. Kebanyakan bising bersifat meniup, bernada tinggi, berderajat 3/6 sampai 6/6. Pada defek septum muskular yang kecil, bising mungkin hanya terdengar pada awal fase sistolik oleh karena kontraksi miokardium akan menutup defek. Pada defek septum ventrikel besar sering terdengar bising middiastolik di apeks akibat stenosis mitral relatif. Karena resistensi vaskular paru yang masih tinggi, maka pada bayi baru lahir dengan defek septum ventrikel belum terdengar bising. Bising baru terdengar bila resistensivaskular paru telah menurun (umur 2-6 minggu). Duktus arteriosus persisten Pirau dari aorta ke a. pulmonalis menyebabkan terjadinya bising kontinu di sela iga ke-2 tepi kiri sternum yang menjalar ke daerah infraklavikular, daerah karotis bahkan sampai ke punggung. Bunyi jantung I dan II biasanya normal, meskipun bunyi jantung II sulit diidentifikasi karena tertutup oleh puncak bising. Pada bayi baru lahir, karena resistensi vaskular paru yang masih tinggi, sering hanya terdengar bising sistolik. Bising mid-diastolik di apeks juga dapat terdengar bila pirau kiri ke kanan besar. stenosis pulmonal bunyi jantung I normal, bunyi jantung II terpecah agak lebar dan lemah, bahkan pada stenosis berat bunyi jantung II terdengar tunggal karena P2 tidak terdengar. Bising ejeksi sistolik terdengar di sela iga ke-2 di tepi kiri sternum. Pada stenosis pulmonal valvular sering terdengar klik; bunyi abnormal ini tidak terdengar pada stenosis infundibular atau stenosis valvular berat. Makin berat stenosisnya, makin lemah P2 dan makin panjang bising yang terdengar, sampai mungkin menempati seluruh fase sistolik. TetraIogi Fallot karakteristik bunyi dan bising jantung pada tetralogi Pallot mirip dengan bunyi dan bising jantung pada stenosis pulmonal, tetapi makin berat stenosisnya

21

makin lemah bising yang terdengar, karena lebih banyak dialihkan ke ventrikel kiri dan aorta daripada ke a. pulmonalis. Pada tetralogi Pallot dapat terdengar klik sistolik akibat dilatasi aorta stenosis aorta pada stenosis aorta berat dapat terjadi reversed splitting, artinya A2 mendahului P2 dan terdengar lebih jelas pada saat ekspirasi. Bising yang terdengar ialah bising ejeksi sistolik di sela iga ke-2 tepi kanan atau tepi kiri sternum dan menjalar dengan baik ke apeks dan daerah karotis, biasanya disertai getaran bising. Pada stenosis valvular terdengar klik yang mendahului bising. Insufisiensi pulmonal Pada Insufisiensi pulmonal bising, diastolik dini terdengar akibat regurgitasi darah dari a. pulmonalis ke ventrikel kanan pada saat diastole. Bising terdengar di sela iga kedua tepi kiri sternum. Bising diastolik dini pada insufisiensi pulmonal yang menyertai hipertensi pulmonal disebut bising Graham Steele. Bunyi jantung II biasanya mengeras dengan split sempit. insufisiensi aorta karakteristik bising pada insufisiensi aorta mirip dengan bising pada insufisiensi pulmonal, dengan nada yang kadang-kadang sangat tinggi hingga baru terdengar jelas apabila membran stetoskop ditekan cukup keras pada dinding dada. Pada insufisiensi aorta berat dapat terdengar bising mid-diastolik di apeks yang disebut bising Austin Flint. insufisiensi mitral insufisiensi mitral lebih sering merupakan gejala sisa penyakit jantung reumatik. Pada insufisiensi ringan bunyi jantung I normal, sedangkan pada insufisiensi berat bunyi jantung I melemah. Bising yang khas ialah bising pansistolik bersifat meniup, terdengar paling keras di apeks yang menjalar ke aksila dan mengeras bila pasien miring ke kiri. Derajat blsing dari 3/6 sampai 6/6. Pada insufisiensi berat dapat terdengar bising mid-diastolik bernada rendah di apeks. Pada valvulitis mitral akibat demam rematik akut, bising jantung yang sering terdengar ialah kombinasi bising pansistolik dan mid diastolik di daerah apeks (disebut bising Carrey-Coombs).

22

Stenosis mitral Bunyi jantung I pada stenosis mitral organik sangat mengeras, bunyi jantung II dapat normal atau terpecah sempit dengan P2 keras bila sudah terjadi hipertensi pulmonal. Bising yang khas ialah bising mid-diastolik dengan aksentuasi presistolik (bising presistolik) bernada rendah, berkualitas rumbling seperti suara guntur, dan terdengar paling baik di apeks. Prolaps katup mitral Bunyi jantung I dan II pada pasien prolaps katup mitral biasanya normal. Bising yang terdengar adalah bising sistolik akhir, mirip dengan bising pada insufisiensi mitral ringan, dan biasanya didahului oleh klik sistolik, oleh karena itu kelainan ini disebut juga click murmur syndrome. Pada sebagian kasus hanya dapat ditemukan klik sedangkan bising tidak terdengar. Prolaps katup mitral lebih sering terdapat pada wanita remaja, atau dewasa muda, dan pada sebagian besar kasus etiologinya tidak diketahui. Tips belajar bising jantung Di rumah lakukanlah latihan auskultasi dari berbagai penyakit jantung dengan cara menggenggam stetoskop dalam tangan kiri sehingga bentuk membran menghadap ketelapak tangan. Kemudian usaplah atau ketuklah punggung tangan kiri dengan jari tangan kanan. Dengan cara ini hampir semua bising jantung dapat ditiru dan tidak banyak berbeda dengan aslinya. auskultasi pada pasien yang sangat kurus. Oleh karena ruang sela antara iga cekung maka stetoskop sukar ditempatkan, sehingga allskliitasi tidak dapat dilakukan. Suatu alat bantu yang baik ialah : sarung tangan karet yang diisi dengan air (hangat-hangat kuku) dan diikat ketat. Jika sarung tangan itu ditempatkan di daerah jantung maka auskultasi dapat dilakukan dengan sempurna.

Abdomen Dalam keadaan normal suara peristaltik terdengar sebagai suara yang intensitasnya rendah, dan terdengar tiap 10-30 detik. Bila dinding perut diketuk maka frekuensi dan intensitas peristaltik akan bertambah. Normal dapat didengar 2 macam bising usus yaitu setiap dua detik suara suara ciklik yang pendek berasal dari gerak segmentasi dan bising peristaltik panjang dan

23

gemuruh beberapa kali per menit. Pada pasien dengan ileus paralitik tidak terdengar bising peristaltik dan gerak segmentasi. Pada peritonitis bising peristaltis terdengar sangat lemah bahkan menghilang, tetapi kadang-kadang ada beberapa bising segmentasi. Hal ini tidak dapat dipakai untuk meniadakan diagnosis peritonitis. Nada peristaltik akan berubah menjadi tinggi (nyaring) pada obstruksi traktus gastrointestinalis (bunyi metalik) sedangkan frekwensinya akan bertambah pada gastroenteritis, serta berkurang atau bahkan menghilang pada peritonitis atau ileus paralitikus. Pada permulaan peritonitis, peristaltik usus akan bertambah frekuensinya sebelum menghilang. Pada lambung yang melebar (stenosis pilorus), kalau pasien digoyang dengan hati - hati, dapat didengar suara percikan air (Clapotage) dengan telinga tanpa stetoskop atau dengan stetoskop diatas daerah lambung. Clapotage bisa merupakan gejala yang penting. Pada ileus paralitik sering terdengar bunyi jantung didalam seluruh perut yang dihantarkan oleh gelung usus yang melebar dan tegang. Pada penyempitan arteri yang besar, umpamanya a.iliaca atau a.renalis atau diatas tumor yang kaya dengan pernbuluh darah, akan dapat didengar bising sistolik pembuluh arteri.Hal ini normal jika terjadi diatas uterus yang hamil. Bising sistolik yang letaknya di epigastrium bagian atas dapat berarti suatu penyempitan dari a.mesenterica superior (tetapi mungkin juga penyebaran dari jantung). Kadang-kadang bising serupa ini juga terdengar pada orang sehat. Jika bising ini berlanjut terus dalam fase diastole, maka hal ini harus dianggap merupakan gejala patologik (angina abdominalis). Bising (bruit) mungkin terdengar di seluruh permukaan perut pada koarktasio aorta abdominalis. Pada pasien hipertensi perlu dilakukan auskultasi dengan teliti didaerah lumbal kiri dan kanan, begitu juga disebelah kiri dan kanan aorta dalam scrobiculum cordis (fossa epigastrica) untuk mencari stenosis/konstriksi dalam a.renalis. Keadaan yang jarang tetapi mungkin terdapat ialah dengung vena (venous hum) yang mungkin terdengar pada obstruksi vena porta. Suara booming atau pistol shot. bising kontinu di a. femoralis (tanda Durosiez) merupakan petunjuk terdapatnya insufisiensi aorta, duktus arteriosus persisten, atau keadaan lain yang menyebabkan tekanan nadi yang besar. Pada hepatoma didaerah pekak hati dapat didengar bising sistolik.

24

PROSEDUR PELATIHAN TEKNIK DASAR AUSKULTASI Tujuan Menerapkan teknik dasar Auskultasi Sarana : 1. Ruang pemeriksaan 2. Bed Periksa 3. Kursi untuk pemeriksaan Tata Laksana A. Peragaan oleh Instruktur Instruktur memperagakan pemeriksaan auskultasi terhadap probandus (salah satu mahasiswa pria). Seluruh mahasiswa memperhatikan peragaan tersebut untuk diterapkan pada sesi role play. B. Role Play Secara bergiliran, anggota kelompok berperan sebagai : Dokter muda Pasien

sedangkan anggota kelompok yang lain berperan sebagai pengamat, serta memberikan feed back saat diskusi. Skenario : Dokter muda siap dalam ruang periksa Pasien memasuki ruang periksa. Saat pasien memasuki ruangan, dokter menyambutnya. Karena sudah mengadakan perjanjian sebelumnya untuk melakukan pemeriksaan auskultasi, pasien langsung dipersilahkan tidur di bed periksa. Dokter muda melakukan pemeriksaan auskultasi menyeluruh. Saat melakukan auskultasi menyeluruh secara urut, dokter muda menyebutkan secara lengkap prosedur pemeriksaan yang sedang dilakukan, sambil menyebutkan berbagai kelainan yang dicari pada saat auskultasi masing-masing bagian tubuh tersebut (tutor menilai ketepatan prosedur pemeriksaan auskultasi yang
25

dilakukan mahasiswa dan kelengkapan jenis kelainan (yang mungkin ditemukan saat auskultasi masing-masing organ) yang disebutkan dokter muda). Setelah selesai, pasien dipersilahkan untuk menunggu di luar ruang periksa, dan dokter mengisi catatan hasil pemeriksaan auskultasinya pada ceklist yang telah disediakan.

C. Feed back dan diskusi Setelah semua mahasiswa mencoba peran sebagai dokter, masing-masing mahasiswa memberikan feed back terhadap penampilan temannya yang memerankan dokter. Kemudian dilanjutkan dengan feed back dari instruktur. Pelatihan diakhiri dengan diskusi dan tanya jawab serta kesimpulan.

26