UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR MESTRADO ACADMICO EM CUIDADOS CLNICOS EM SADE.

REA DE CONCENTRAO ENFERMAGEM

MICROPOLTICA DO TRABALHO NA ATENO EM SADE MENTAL: TECNOLOGIAS EM SADE, SABERES E PRTICAS NA DIMENSO CLNICA DO CUIDAR.

FABERGNA DIANNY DE ALMEIDA SALES

Fortaleza - CE 2009

FABERGNA DIANNY DE ALMEIDA SALES

MICROPOLTICA DO TRABALHO NA ATENO EM SADE MENTAL: TECNOLOGIAS EM SADE, SABERES E PRTICAS NA DIMENSO CLNICA DO CUIDAR.

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade rea de concentrao Enfermagem da Universidade Estadual do Cear, como parte dos requisitos para a obteno do ttulo de Mestre em Cuidados Clnicos e Enfermagem.

Orientadora: Prof. Dr. Maria Salete Bessa Jorge

Fortaleza-CE 2009

Aos meus pais, Fabio Sales e Maria das Graas, pela formao sempre pautada na valorizao do conhecimento, na honestidade e no respeito ao prximo.

Ao meu filho e companheiro, Aquiles de Almeida e Daniel Bomfim, pela compreenso e incentivos incondicionais e por possibilitarem a alegria de ser criana novamente.

Aos meus colegas do Grupo de Pesquisa em Sade Mental, Famlia, Prticas de Sade e Enfermagem, que atravs das discusses trazidas para as reunies do grupo engrandeceram este trabalho.

Dedico este trabalho.

Agradecimento Especial A Prof. Dr. Maria Salete Bessa Jorge, pelas orientaes recebidas e confiana depositada, essenciais para a realizao desta pesquisa.

Agradecimentos

A Prof. Dr. Marluce Arajo Assis pela ajuda nos momentos de dvida, pelas indicaes bibliogrficas e pelas palavras esclarecedoras e principalmente pela dedicao e carinho com que recebeu o convite de participar da construo terica, qualificao e defesa deste trabalho. Meus sinceros agradecientos. Ao Prof. Dr. Tlio Batista Franco pelas falas iluminadoras, pelas dvidas esclarecidas nas ocasies de sua presena na I Oficina do Grupo de Sade Mental, Prticas de Sade, Famlia e Enfermagem(GRUPSFE) e na Defesa do Ms. Antnio Germane Alves Pinto; pela rica experincia sobre a temtica, descritas nos livros e artigos; alm do carinho e disponibilidade com que aceitou fazer parte da banca examinadora desta dissertao. Meus sinceros agradecimentos. A coordenadora do Centro de Ateno Psicossocial de Quixad-CE, Dra. Luisa Nara, pela liberdade irrestrita durante o processo de coleta de dados, abrindo espao durante as reunies de superviso e atendendo s minhas solicitaes sempre que necessrio. A supervisora do CAPS de Quixad-CE, Dr. Marluce, pela gentileza com que me recebeu me cedendo espao durante a reunio de superviso e por ter me guiado pelos principais pontos tursticos de Quixad-CE. Os trabalhadores do Centro de Ateno Psicossocial de Quixad-CE, em especial, Nestor, Wellington, Percio, Patrcia, Dona Luisa, Martinha, Jlio, pelo acolhimento no servio e pela disponibilidade em fornecer informaes. Os usurios do Centro de Ateno Psicossocial de Quixad-Ce, que aceitaram incondicionalmente a participar da pesquisa, fornecendo informaes valiosssimas para a construo desta pesquisa.

Todos os colegas da turma do mestrado acadmico em Cuidados Clnicos em Sade e Enfermagem, em especial, Germane e Magda, por juntos fazermos da sade mental nossos objetos de estudo no mestrado, contribuindo para a construo do conhecimento na rea. A coordenadora do Mestrado em Cuidados Clnicos, Prof. Dr. Consuelo Helena Aires de Freitas Lopes e vice coordenadora Maria Veraci Oliveira Queiroz, pela disponibilidade e pacincia na orientao e reviso dos trabalhos das disciplina. A secretria do mestrado, Rafaela, pela dedicao e carinho com que atende a todos os alunos do mestrado. As secretrias do mestrado em Sade Pblica, Mairla e Lcia, por toda a ateno dispensada durante o curso. A Fundao Cearense de Apoio a Pesquisa - FUNCAP, pelo apoio financeiro durante o perodo do mestrado, o que possibilitou dedicar-me exclusivamente ao processo de construo do conhecimento.

RESUMO Este estudo sobre a micropoltica do trabalho na ateno em sade mental no Centro de Ateno Psicossocial de Quixad-CE, tem como objetivos: compreender o processo de trabalho na ateno em sade mental de Quixad - CE a partir dos saberes e prticas clnicas operadas no processo de cuidar; descrever as prticas clnicas que so desenvolvidas pelos trabalhadores na micropoltica dos servios de sade mental; discutir o significado do processo de cuidar para os trabalhadores dos servios de sade mental de Quixad - CE. Toma como pressuposto o fazer singular e especfico que cada trabalhador imprime no cotidiano do servio, utilizando-se principalmente das tecnologias leve e leve-dura , para transformao do saber-fazer em sade mental e para a construo de um novo paradigma ou manuteno do status quo. A trajetria metodolgica fundamentou-se na abordagem qualitativa, dentro de uma perspectiva critico-analtica, pois o objeto de estudo so os processos de trabalho da equipe de trabalhadores do CAPS de Quixad, cuja realidade no pode ser quantificada. Utilizouse como tcnica de coleta de dados a entrevista semi-estruturada e a observao do processo de trabalho. Constituram os sujeitos do estudo vinte e oito pessoas distribudas em trs grupos de representao: Grupo de Trabalhadores 11; Grupo de Usurios 11; Grupo de Familiares 6. A Os resultados revelam que o processo de trabalho mdico-centrado voltado ao atendimentos de pessoas psicticas, porm a oferta de servios sufocada pela alta demanda de queixas caracterizadas como neurose urbana. O modelo de ateno prioriza o atendimento individualizado, e a teraputica predominante a medicamentosa. O processo de trabalho da equipe organizado de forma a atender a demanda espontnea, que em sua maioria em busca de medicamentos, conseqente a uma cultura de medicalizao da dor e do sofrimento cultivado pela populao da cidade. H o predomnio de uma articulao entre os diversos saberes favorecendo uma prtica interdisciplinar. As tecnologias leves acolhimento e vnculo-, so os principais instrumentos utilizados pelos trabalhadores no cuidado em sade mental. Porm esse cuidado nem sempre resolutivo, ocasionando espaos vazios de cuidado. Enfim, apesar das dificuldades e das limitaes para a prtica de uma clnica ampliada e para os trabalhos grupais, tm contribudo para uma efetiva reforma no campo da sade mental, essa que d a partir do cotidiano dos servios. Palavras-chave : Sade Mental, Clnica ampliada, Trabalho em Sade, Enfermagem.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Elementos do Processo de trabalho em Sade...............................................16 Figura 2 - Diagrama de representao de um ato produtivo............................................16 Figura 3 - Fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade.........42 Figura 4 Fluxograma analisador da entrada do Usurio no CAPS de Quixad-CE.....54 Figura 5 Fluxograma analisador da Linha de Cuidado 1 Atendimento Psiquitrico.63 Figura 6 Fluxograma analisador da Linha de Cuidado 1 Intervenes Teraputicas.64 Figura 7 Fluxograma analisador da Linha de Cuidado 2 Grupo de Receita .............72

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Grupo de participantes do estudo ................................................................43 Quadro 2 Representantes do Grupo de Trabalhadores ................................................44 Quadro 3 Perfil profissional do Grupo de Trabalhadores ............................................45 Quadro 4 Modelo de quadro construdo para anlise dos dados .................................48 Quadro 5 - Modelo de quadro construdo para anlise dos dados aps identificao das categorias empricas .......................................................................................................49

SUMRIO

CAPTULO I CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO ................................12 1.1 A aproximao com o tema ......................................................................................13 1.2 O objeto em estudo e os pressupostos tericos ........................................................14 CAPTULO II FUNDAMENTAO TERICA..................................................21 2.1 O contexto histrico da Sade Mental e o desenvolvimento da Clnica ..................22 2.2 A Integralidade nos processos de Sade Mental e a Clnica Ampliada....................29 CAPTULO III CAMINHAR METODOLGICO ...............................................37 3.1 O Campo emprico de estudo Quixad-Ce.............................................................38 3.2 Tcnicas e instrumentos de coleta de dados .............................................................40 3.3 Participantes do estudo..............................................................................................43 3.3.1 Perfil profissional do Grupo de Trabalhadores.......................................................44 3.4 Questes ticas .........................................................................................................46 3.5 Anlise dos dados .....................................................................................................46 3.5.1 Ordenao nos dados.............................................................................................47 3.5.2 Classificao dos dados ........................................................................................47 3.5.3 Anlise final dos dados..........................................................................................49 CAPTULO IV- MICROPOLTICA DO TRABALHO NA ATENO EM SADE MENTAL: Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar .......................................................................................................................50 4.1 MICROPOLTICA DO TRABALHO EM SADE MENTAL: orquestrao do trabalho em equipe ..........................................................................................................51 4.2 - OFERTA E DEMANDA DOS CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL DE QUIXAD-CE: um olhar sobre as prticas de enfermagem e equipe

multiprofissional..............................................................................................................68

4.3 - TECNOLOGIAS DAS RELAES ENTRE TRABALHADORES DE SADE, USURIOS E FAMILIARES: o vnculo em suas dimenses........................................80 4. 4 SIGNIFICADOS DO CUIDAR EM SADE MENTAL....................................94 CAPTULO V CONSIDERAES FINAIS.........................................................107 REFERNCIAS ..........................................................................................................113 APNDICES ANEXOS

CAPTULO I CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO

Construo do Objeto de Estudo

1.1 A Aproximao com o Tema

Quando fomos estimuladas a definir a temtica qual iramos nos dedicar para desenvolver a pesquisa, rebuscamos na memria e capturamos os elementos de nossa vivncia no campo da sade mental num primeiro momento, como acadmica de enfermagem e, num segundo momento como enfermeira alm dos vrios questionamentos e reflexes acerca do processo de trabalho desenvolvido nos servios de sade mental. Durante a graduao, foram propostas as primeiras discusses em torno do tema Sade Mental. Essas discusses giraram em torno da Reforma psiquitrica, dos benefcios advindos ps-reforma e da organizao da rede de sade mental que estava se constituindo em substituio ao modelo hospitalocntrico. Muitos estudos foram desenvolvidos junto ao Grupo de Pesquisa Sade Mental, Famlia, Prticas de Sade e enfermagem (GRUPSFE) da Universidade Estadual do Cear (UECE), no qual, como integrante, participamos da coleta de dados e de discusses de alguns resultados. Pesquisas estas que objetivaram descrever e avaliar os servios de sade mental de Fortaleza. Esses estudos foram importantes para o aprofundamento no tema e para o despertar de questionamentos, os quais foram ponto de partida da monografia de graduao intitulada Instrumentos Bsicos do Cuidar em Sade Mental e esto norteando o nosso caminhar nesta pesquisa. importante enfatizar, neste momento, alguns resultados obtidos, como a satisfao dos profissionais que trabalham na rea, o excesso de trabalho burocrtico, o trabalho em equipe multidisciplinar em vez de interdisciplinar, o uso da criatividade e do relacionamento teraputico no cuidar do indivduo portador de transtornos mentais (SALES e JORGE, 2006). Aps esse perodo de descoberta e aproximao do tema de aprofundamento proposto, em um segundo momento, temporalmente definido a partir do nosso ingresso no mestrado acadmico em cuidados clnicos em sade, em 2007, nos veio a oportunidade de participar de um projeto de pesquisa multicntrico intitulado Organizao das Prticas de Sade Mental do Cear, a partir do qual delimitamos o nosso objeto de pesquisa e o local do estudo.

Algumas das disciplinas ofertadas no mestrado, dentre elas, Processo de trabalho em sade e enfermagem, Prtica do cuidado em sade e enfermagem e Cuidado em si, associada s discusses desenvolvidas no mbito da sade coletiva e sade mental no grupo de pesquisa ora citado, contriburam decisivamente para o aumento do nosso interesse pelo momento atual em que vive a (re) estruturao da rede se sade mental no Cear, especificamente no municpio de Quixad, onde o processo de desospitalizao aconteceu mais rapidamente que na capital do estado. E ainda, o estgio docncia nos proporcionou um maior contato com a equipe de profissionais de sade que atuam nos servios de sade mental de Fortaleza e, a partir da, fui conhecendo com maior riqueza de detalhes a realidade dos servios substitutivos que estavam se estruturando.

1.2 Objeto em Estudo e os Pressupostos Tericos

Ao iniciarmos uma discusso acerca de processo de trabalho, vm-nos memria os fatos histricos da humanidade. Durante sculos, o homem foi capaz de construir instrumentos que possibilitaram o desenvolvimento da cincia, da medicina, das telecomunicaes dentre outras, trazendo o desenvolvimento das sociedades at a conjuntura atual com a chamada era tecnolgica, que foi impulsionada pelo capitalismo. Tudo foi possvel atravs do uso da criatividade. Essa capacidade/potncia de criao do homem algo inerente e singular dos seres humanos, explicada como pulso de vida, por meio da qual ele se constitui como sujeito em relao com outros sujeitos e com a natureza (ROLLO, 2006). Aos avanos trazidos pela era tecnolgica podemos citar a revoluo industrial, o automobilismo, a aviao, a microbiologia, a computao. Enfim, tudo que nos rodeia. Na sade, temos os procedimentos diagnsticos de alta complexidade, as cirurgias minimamente invasivas a laser, o desenvolvimento da indstria farmacutica, dentre outras. Esse desenvolvimento dos processos produtivos, porm, no atual estgio do capitalismo globalizado, mediante a automao, a robtica, a informtica, a hipermdia, dentre outras, esto gerando uma perda no valor de uso do trabalho e do trabalhador (ROLLO, 2006). Apesar dessa desvalorizao do trabalho e do trabalhador, na sade, o que se percebe uma expanso dos postos de trabalho ocasionada principalmente por

fatores demogrficos e epidemiolgicos como: o envelhecimento da populao, aumento das doenas crnicas, aumento da morbidade por causas externas, do sofrimento mental e recrudescimento de algumas epidemias (ROLLO, 2006). Essa expanso evidenciada no Brasil a partir de dados estatsticos. Em 1992, havia 1,4 milhes de empregos na sade para 150 milhes de habitantes. Em 2002, esses nmeros aumentaram para 2,2 milhes de empregos numa populao de 175 milhes de brasileiros, o que d uma proporo de 12,5 empregos/100 habitantes, ou seja, a populao cresceu 14,3% e o emprego na sade 22,4%. Destes, o setor pblico corresponde a 54,7% com um aumento significativo na esfera municipal com 66,3% do total (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2007). Discutimos at aqui acerca dos objetos de trabalho, os instrumentos e dos meios para produzi-los. No entanto, nos processos de trabalho, esto envolvidos tambm a capacidade operria de produo, isto , a fora de trabalho, que apresenta as condies subjetivas de produo (MARX, 1994; RODRIGUES, 2005). Por subjetividade entende-se que o modo prprio e especfico de ser e atuar no mundo. Ela dinmica e muda de acordo com as experincias de cada um, sendo afetada pelos valores culturais que a pessoa vai internalizando ao longo da vida e do tempo. Santos (2006) defende uma subjetividade desestabilizadora, isto , empenhada em crticas radicais poltica do possvel, sem cair numa poltica do impossvel, combatendo as aes conformistas. Esta subjetividade desestabilizadora dotada de capacidade, energia e vontade de agir a partir de combinaes complexas e criativas entre sujeitos e grupos sociais. Citando um exemplo de trabalhadores da sade com diferentes subjetividades na produo de trabalho temos duas enfermeiras com grande conhecimento tcnico na rea em que atuam: a primeira, ao cuidar de um usurio o faz de forma impessoal, sumria e burocrtica; enquanto a segunda enfermeira estabelece uma relao de vnculo-responsabilizao, humanizada e acolhedora uma subjetividade desestabilizadora. O trabalho uma atividade que tem sempre uma finalidade para que ele se realize. No caso do trabalho em sade, sua finalidade atender s necessidades de sade do indivduo e/ou das coletividades. Campos (2003) chama essa necessidade de valor de uso. Segundo o autor, os servios produzidos em sade tm dupla face: funo de controle social e um valor de uso.

Ceclio (2001) nos reporta a essas necessidades e sugere quatro grupos nos quais esto classificadas: Qualidade de vida, acesso a toda tecnologia em sade capaz de melhorar e/ou prolongar a vida, criao de vnculos entre usurio e equipes de sade e autonomia. O Trabalho em sade refere-se a um mundo prprio, complexo, dinmico em que cotidianamente os usurios se apresentam com suas necessidades e buscam, junto aos trabalhadores de sade com suas ferramentas, resolv-los. A figura 1 exemplifica como ocorre o processo de trabalho a nvel macropoltico, atravs de seus elementos.

Figura 1: Elementos do Processo de Trabalho em Sade

Usurios e Trabalhadores

Necessidade

Objeto de Trabalho

Produto Final

Ferramentas
Tecnologias leves, leve-duras e duras

Merhy (2005) discute acerca dos diferentes modos de agir humano no ato produtivo e discute sobre processo de trabalho na micropoltica das instituies. A partir de um diagrama (ver figura 2), o autor representa teoricamente qualquer ato produtivo simples em trabalho vivo e trabalho morto.

Figura 2: Diagrama de representao de um ato produtivo, Merhy (2005, p.42).

Matriaprima Ferrame ntas Organiza o Saberes tecnolgicos Trabalho em si

Produto T.M.

T.M.

T.M.

T.M/T.V.

TV./T.M.

T.V.

Legenda: T.M. = trabalho morto; Trabalho morto

T.V. = trabalho vivo;

so

produtos

de

trabalhos

humanos

que

os

concretizaram, isto , no esto prontos na natureza, e esto expressando no momento

de sua utilizao um trabalho morto que foi resultado de um trabalho vivo anterior que os produziram. Por trabalho vivo entende-se o momento do trabalho em si, o qual depende de todo o saber adquirido para realizao do trabalho. Esse momento marcado pelas diversas possibilidades que o profissional tem para agir neste ato produtivo, incluindo a seus saberes, sua subjetividade e os materiais que ele utiliza. Merhy (2005) chama essas possibilidades de grau de liberdade e, segundo o autor, o exerccio desse grau relaciona-se com a presena simultnea das dimenses de trabalho apresentadas no diagrama (T.M., T.M./T.V., T.V./T.M. e T.V.). Para ilustrar, faamos um paralelo entre o exemplo dado pelo autor, em que ele coloca o trabalho de um sapateiro arteso e o processo de trabalho em sade, mais especificamente em sade mental. Por exemplo, a produo de cuidado em sade mental pressupe o encontro do trabalho em si dos profissionais de sade (vou tomar como exemplo o trabalho em grupo do enfermeiro) com certos materiais/ferramentas como cadeiras, sala, recurso audiovisual, papis, canetas, ou seja, trabalho morto. Para a realizao do grupo teraputico, ele necessita tambm de um saber tecnolgico que lhe permita dar, pela ao concreta em si de trabalhar e dentro de uma maneira organizada de realiz-lo, formato de produto ao que tem em mente, expressando seu projeto trabalho vivo. Em nossa interpretao de Merhy (2005) o que diferencia o trabalho de um arteso do trabalho do profissional de sade o peso das dimenses trabalho vivo e trabalho morto, que se expressam em menor e maior quantidade, respectivamente. Acerca do processo de trabalho em sade, temos ocasies em que o trabalho vivo subsumido pelo trabalho morto, como na realizao de exames diagnsticos de alta complexidade em que a interao profissional/paciente prejudicada pela presena de equipamentos tecnolgicos nos quais o profissional centra toda a sua ateno; e opostamente, h situaes em que o trabalho vivo predomina em todo o processo de cuidar atravs das interaes profissional/paciente, como nos grupos teraputicos, nas consultas de enfermagem, na visita domiciliar ao usurio por profissionais de sade, nos momentos de educao em sade, dentre outras. A partir desses conceitos de trabalho vivo e trabalho morto, Merhy (2005) traa algumas teses sobre a teoria do trabalho em sade e as tecnologias de produo do cuidado. Tecnologia aqui tem um conceito mais ampliado e no est diretamente relacionada a mquinas e equipamentos; , sobretudo, trabalho cuja ao se traduz na produo de bens e produtos que satisfaam necessidades.

Na literatura acerca do tema, quem primeiro discute o conceito de tecnologia nesta concepo mais ampla Mendes-Gonalves (1994), que classifica as tecnologias em materiais e no-materiais. As tecnologias materiais dizem respeito ao sentido convencionalmente aceito, ou seja, das mquinas, dos equipamentos e dos instrumentos de trabalho. J as tecnologias no-materiais referem-se a uma nova concepo e introduzem o conhecimento tcnico como um novo conceito de tecnologia. Essa diferenciao colocou o conhecimento como tecnologia no centro do debate de trabalho e produo de sade e promoveu os sujeitos sociais portadores de conhecimento a trabalhadores/produtores de sade. Para Mendes-Gonalves (1994), tecnologia saberes e prticas que orientam o trabalho em sade atravs de aes materiais e imateriais, ou seja, da relao. Mas ele no utiliza essa expresso. Merhy (2002) que aprofunda os conceitos e passa a trabalhar com relaes. Ele traz a tecnologia na produo do trabalho cotidiano, na prtica diria, na rotina das instituies de sade, isto , na micropoltica, em que se operam as prticas e os saberes. Essa tecnologia se d em diferentes formas e so classificadas em leve, leve-dura e dura.

[...] as tecnologias envolvidas no trabalho em sade podem ser classificadas como: leves (como no caso das tecnologias de relaes do tio produo de vnculo, autonomizao, acolhimento, gesto como forma de governar processos de trabalho), leve-duras (como no caso de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em sade, como da clnica mdica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo, o faylorismo) e duras (como nos casos dos equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais) (MERHY, 2005, p.49).

Tecnologia leve tecnologia das relaes do trabalho vivo em ato. Todo trabalho vivo em ato relacional. Porque no se faz trabalho vivo em ato sozinho. Na dinmica cotidiana, o tempo todo, solicitada a tecnologia leve-dura; pois, quando se faz um exame clnico, usada a tecnologia dura, que o saber estruturado da clnica e que d sustentao para realizao do trabalho, mas tambm preciso estabelecer uma relao com o usurio, ento neste momento usada a tecnologia leve. A tecnologia dura fruto do trabalho morto, que so os equipamentos, vital para o desenvolvimento, s que no se pode privilegiar a dura em detrimento da leve. essa composio leve-dura, que vai desalienar o trabalho.

A tecnologia leve, leve dura e dura, sempre fruto de um trabalho que foi realizado antes. Pode-se, porm, realizar um trabalho no ato, privilegiando a tecnologia dura (por exemplo, sendo autoritrio, no escutando o cliente). Nesse caso, reproduz-se uma relao imposta, de dominao histrica do cartesianismo, e o profissional fica subsumido pelo trabalho morto mesmo ele estando vivo. Diante dos aspectos tericos-conceituais apresentados, questionamo-nos acerca da conformao do processo de trabalho em sade na micropoltica das instituies da rede que compe a ateno em sade mental do municpio de Quixad. Ao levarmos em considerao que a construo de um modelo de ateno sade mental substitutivo ao modelo manicomial-hospitalocntrico deve estar em consonncia com os pressupostos da Reforma Psiquitrica, associada a um conceito ampliado de sade e cuidado, traamos alguns questionamentos a serem investigados:

Como se constitui o trabalho na ateno em sade mental de Quixad - CE a partir dos saberes e prticas clnicas operadas no processo de cuidar?

Qual o significado do processo de cuidar para os trabalhadores de sade mental?

Para responder aos questionamentos propostos, o presente estudo aponta os seguintes objetivos:

Compreender o processo de trabalho na ateno em sade mental de Quixad - CE a partir dos saberes e prticas clnicas operadas no processo de cuidar;

Descrever as prticas clnicas que so desenvolvidas pelos trabalhadores na micropoltica dos servios de sade mental;

Discutir o significado do processo de cuidar para os trabalhadores dos servios de sade mental de Quixad - CE.

Para abrirmos o leque de discusses, formulamos pressupostos tericos, a fim de explicitar a compreenso da trajetria terico-metodolgica adotada.

PRIMEIRO PRESSUPOSTO: o trabalho da equipe de Sade Mental tem razes histrico-sociais no modelo biomdico, centrado nos adoecimentos, fortalecendo o paradigma dominante individual, tecnicista e centrado na figura do mdico psiquitrica.

SEGUNDO PRESSUPOSTO: os profissionais de sade imprimem no cotidiano de seus processos de trabalhos formas especficas e singulares de atuao no cuidado ao portador de transtornos mentais, utilizando-se principalmente das tecnologias leve e leve-dura , para transformao do saber-fazer em sade mental e para a construo de um novo paradigma ou manuteno do status quo.

CAPTULO II

FUNDAMENTAO TERICA

2. FUNDAMENTAO TERICA

2.1 O Contexto Histrico da Sade Mental e o Desenvolvimento da Clnica

A tarefa de apresentar aqui os principais acontecimentos que marcaram a histria da psiquiatria nos levam a ter uma viso ao mesmo tempo especfica, como os dilemas vividos pela psiquiatria quanto ao seu objeto de estudo em paralelo ao desenvolvimento da clnica; e panormica, como os movimentos de reforma psiquitrica internacionais - Comunidades Teraputicas (Inglaterra, EUA), Psicoterapia Institucional (Frana), Psiquiatria de Setor (Frana), Psiquiatria Comunitria e Preventiva (EUA) - e os movimentos nacionais que culminaram na reforma psiquitrica brasileira. Iniciaremos ento apresentando os dilemas vividos pela psiquiatria quanto ao seu objeto de estudo em paralelo ao nascimento da clnica. A prxis psiquitrica atualmente vive um momento de transio na qual o modelo de reabilitao psicossocial tenta superar o modelo de ateno tradicional baseado nos longos perodos de internamento e medicalizao excessiva. Aps as diretrizes postuladas pela Reforma Psiquitrica dentre as quais est a

desinstitucionalizao, os servios substitutivos e o atendimento a pacientes psiquitricos em hospitais gerais, surge-nos um questionamento: como a clnica baseada no modelo biomdico - centrado na doena e no organicismo - poder compreender o objeto de estudo da psiquiatria, que a doena mental? Inicialmente a medicina tomou como modelo a Histria Natural, assim nascia uma medicina das classificaes que concebia seus objetos, as doenas como espcies naturais passveis de serem ordenadas ao modo dos seres vivos. Desta forma, podemos aqui marcar o nascimento da observao como o mtodo das disciplinas mdicas. At ento no havia a especialidade psiquitrica; pois, durante toda a Idade Mdia at a Antiguidade Clssica, a loucura era praticamente despercebida, no era considerada doena e os loucos eram considerados porta-vozes divinos. Somente durante a Renascena, a loucura comea a ser vista como representante simblica do mal; e os loucos que viviam soltos nas ruas comearam a incomodar a ordem e os bons costumes das sociedades, sendo excludos destas nos espaos vazios deixados pela lepra alguns sculos antes (MOSTAZO e KIRSCHBAUM, 2003; SILVEIRA e BRAGA, 2005, FOUCALT, 2007).

Para o nascimento do mtodo observativo, a contribuio dos hospitais foi fundamental. Na poca, transformado em instituio mdica pela influncia dos iderios da Revoluo Francesa (Sculo XVIII), a interveno mdica passou a ser regular e constante. O saber sobre o hospital permitiria ao mdico agrupar as doenas e, assim, observ-las de uma forma diferente, no dia-a-dia, em seu curso e evoluo (AMARANTE, 2007, p. 25). neste perodo, no contexto de valorizao do pensamento cientfico emergente, que surge o hospital como espao teraputico na psiquiatria, apesar de ainda no ter como foco a doena ou o doente mental (SILVEIRA e BRAGA, 2005). Junto a esta medicina das classificaes, nasce uma contradio: se a doena algo interno, orgnico ou mental, como observar o invisvel. A ironia sobre essa medicina classificatria evidenciada a partir do questionamento acerca de como uma doena, definida por seu lugar em uma famlia, poderia se caracterizar por sua sede em um organismo. Esse o problema do que se poderia chamar a espacializao secundria do patolgico (FOUCAULT, 2007). Aquela contradio logo levou superao deste paradigma, propiciando o surgimento da medicina clnica que demarca como objeto da observao o prprio paciente, ou seja, o indivduo concreto e a evoluo de seus sintomas. A biomedicina, seguindo o cnon cientfico a partir de suas bases na antomo-fisiologia, logrou tornar-se hegemnica. Influenciada pelo pensamento de Descartes e Newton, gerou um modelo reducionista por propor a reduo de fenmenos complexos do corpo humano s suas partes mais elementares (LOUGON, 2006). neste perodo, final do sculo XIX, que a psiquiatria assume posio positivista, centrada nesta medicina biolgica que ir orientar toda a conduta mdica e de enfermagem que objetivaro o controle, a conteno, a medicalizao e os maus tratos, cenrio que perdurar por mais de um sculo. Entretanto a contradio continua, pois o indivduo doente no a doena e assim a medicina no estaria trabalhando com o seu objeto, estaria se privando dele. Para superar este paradigma, nasce a medicina baseada na anatomia patolgica no qual toda a subjetividade do indivduo deixada de lado em contrapartida ao mais estrito organicismo. Esse novo paradigma levou a psiquiatria para ainda mais distante da prtica mdica.

Pinel o pai da psiquiatria em discusses com Bichat um dos pais da anatomia patolgica chegou a questionar se a alienao mental1 seria uma doena ou um processo de natureza distinta, pois considerava um erro procurar a sede da loucura, na medida em que nada era mais obscuro e impenetrvel (AMARANTE, 2007). Outros conceitos de sadedoena, de normal e patolgico surgiram, como as concepes quantitativas e qualitativas de sade e doena. Essa percepo qualitativa das doenas remonta ao sculo XVIII com a histria das epidemias. Tratase de uma percepo no mais essencial ou ordinal, como na medicina das espcies, mas qualitativa e ordinal (FOUCAULT, 2007, p. 23). Na citao que segue, o autor

exemplifica com dados prticos essa concepo quanti-qualitativa de sade e doena na psiquiatria.

Existem, portanto, entre a doena e o organismo, pontos de contato bem situados e segundo um princpio regional; mas trata-se apenas de setores em que a doena segrega ou transpe suas qualidades especficas: o crebro dos manacos leve, seco e frivel, na medida em que a mania uma doena viva, quente, explosiva; o dos tsicos ser esgotado e lnguido, inerte, exange, na medida em que a tsica se alinha na linha geral das hemorragias. O conjunto qualitativo que caracteriza a doena se deposita em um rgo que serve ento de suporte aos sintomas. A doena e o coro s se comunicam por intermdio do elemento no espacial da qualidade (FOUCAULT, 2007, p. 12).

Todas as tentativas de inserir a psiquiatria como cincia a partir da adoo dos conceitos de sade-doena das cincias mdicas s a levaram frente de novos dilemas. Amarante (1998) chama esse dilema de crise da psiquiatria; segundo ele, essa crise tanto prtica quanto terica converge para uma radical mudana no objeto da psiquiatria, que deixa de ser o tratamento da doena mental para ser a promoo da sade mental. A psiquiatria deixou de ser apenas especialidade mdica de tratamento para designar um campo extremamente complexo a Sade Mental que ultrapassa em muito as fronteiras das aes estritamente teraputicas (COSBISIER, 2006). O Chamado discurso mdico-cientfico no tem contemplado o sentido mais amplo de sade, pois considera que os processos de sade e adoecimento no so apenas de responsabilidade dos especialistas, mas dizem respeito tambm, e
O termo usado aqui em detrimento ao termo doena mental devido ao seu uso por Pinel na poca evidenciada no texto.
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principalmente, populao que vive tais processos (BARROS, MORI, BASTOS, 2007). Nacionalmente, podemos perceber a coerncia da histria da psiquiatria brasileira com os dilemas apresentados, no mundo acadmico e prtico. Distinguem-se dois momentos: o primeiro momento, influenciado pela psiquiatria francesa e o segundo, pela psiquiatria alem. O primeiro marco importante foi a criao do Hospcio de Pedro II. Segundo Venncio (2003), sua criao de 1841 a 1852 - inspirava-se na experincia francesa. A origem histrica da psiquiatria era um corolrio da constituio do asilo, disputado inicialmente pelas instncias mdicas e religiosas, enquanto a psiquiatria brasileira se constitua como cincia. O que se torna importante para discusso da psiquiatria como cincia o fato de que somente em 1881, isto , 40 anos aps a criao do primeiro hospcio brasileiro, que foi criada a cadeira de clnica psiquitrica e molstias mentais. A primeira tentativa de investigao cientfica e de unio da assistncia asilar com a academia, aconteceu com a criao do pavilho de observao, que, comparando com a atualidade, seria o ambulatrio do hospcio (VENNCIO, 2003).
Porm, essa primeira tentativa de firmar a psiquiatria como cincia, por meio do mtodo

observativo, usando a classificao nosolgica, partia de uma pequena minoria dos catedrticos, no se via um interesse por parte dos acadmicos de medicina. O segundo marco importante foi a fuso entre a direo do Hospcio e a Faculdade de Medicina. O que a princpio pareceria um retrocesso, uma imagem de ruptura entre cincia e assistncia pblica, aconteceu o contrrio. Com Juliano Moreira na direo do hospcio, seguiu-se esse segundo momento da psiquiatria brasileira influenciado pela psiquiatria alem. Neste momento, vemos uma consonncia com o modelo causal das doenas a partir do organicismo.

Seguindo-se a teoria kraepeliniana, passava-se a privilegiar e consolidar o interesse pelas relaes causais entre distrbios somticos e conseqncias mentais, procurando sistematizar as entidades mrbidas mentais, a exemplo das orgnicas, para efeito das classificaes nosogrficas (VENNCIO, 2003).

evidente que esta psiquiatria, que comeava a se formar no Brasil como cincia, tentava se engajar dentro dos moldes das cincias mdicas atravs da

observao clnica e da teoria antomo-patolgica de Bichat. O cardpio de intervenes oferecidas nesse contexto era a administrao de substncias bioqumicas como a insulinoterapia, a malarioterapia, a convulsoterapia por cardiazol alm do eletrochoque. Propostas que tratavam da dimenso orgnica do paciente. O que hoje percebemos em nossa atual prtica assistencial o modelo organicista-causalista, que d sinal de insuficincia diante de tantos diagnsticos incompatveis com a sintomatologia clnica. Percebe-se que a psiquiatria envereda pelos caminhos da medicina para firmar-se como cincia, mas acaba no apreendendo o seu objeto, que a doena mental. Muitas evolues aconteceram ao tentar-se fazer um caminho oposto ao das cincias mdicas atravs das teraputicas alternativas aromaterapia, arteterapia, psicoterapia grupal deixando de lado a medicalizao, os internamentos e os diagnsticos. Estudos realizados sobre o processo de desenvolvimento da Psiquiatria, embora fundamentados em diferentes paradigmas, apontam para o fato inequvoco: a psiquiatria s se desenvolveu aps a criao dos asilos e o corolrio da superlotao (OLIVEIRA e ALESSI, 2005). Chamamos de desenvolvimento, as conquistas da psiquiatria a partir da emancipao do sujeito portador de doena mental, que deixa de ser o louco com todos os estigmas e preconceitos para ser um cidado comum com direito cidadania, autonomia, reinsero social, respeito e dignidade. A esse desenvolvimento atribumos tambm construo de servios substitutivos aos hospitais psiquitricos, os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), que apesar de ainda reproduzirem um modelo ambulatorial, possuiem estratgias de tratamento que excluem os maus tratos e os internamentos prolongados, utilizando os dispositivos de integralidade acesso, vnculo-responsabilizao, acolhimento e qualidade da ateno como principais ferramentas para a inverso do modelo de ateno (do asilar para o psicossocial). Especificamente na sade mental, os regulamentos da Poltica Nacional de Sade Mental Portarias n.189/91 e 224/92 definem claramente a integralidade como componente obrigatria dessa poltica. E, mais recentemente, a lei federal n. 10.216 de 06/04/2001, que reorienta a assistncia psiquitrica, em seu artigo 4 ( 2), determina que o tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral a pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicas, ocupacionais, de lazer e outros (ALVES, 2001, p.171).

O que se conhece como sade mental uma rea muito extensa e complexa do conhecimento. Poucos campos de conhecimento e atuao na sade so to vigorosamente complexos, plurais, intersetoriais e com tanta transversalidade de saberes (AMARANTE, 2007). Todo esse desenvolvimento no campo da sade mental veio com a Reforma Psiquitrica, movimento nacional compreendido entre os anos de 1978 e 1980, que foi conseqncia de vrios movimentos locais por todo o Brasil. Na dcada de 70, influenciada pela conjuntura poltica de

redemocratizao ps-ditadura, comearam a se tornar pblica a situao violenta em que eram tratados os doentes mentais e a situao decadente dos hospitais psiquitricos. Na citao abaixo, temos a oportunidade de vivenciar um pouco desta realidade vivida dentro dos asilos na dcada de 70.

[...] os primeiros asilos ficaram rapidamente superlotados de internos. A enorme dificuldade em estabelecer os limites entre a loucura e a sanidade; as evidentes funes sociais (ainda) cumpridas pelos hospcios na segregao de segmentos marginalizados da populao; as constantes denncias de violncias contra os pacientes internados, fizeram com que a credibilidade do hospital psiquitrico e, em ltima instncia, da psiquiatria, logo chegasse aos mais baixos nveis (AMARANTE, 2007, p. 38).

Foram muitas as experincias de reformas que aconteceram em vrios pases. Amarante (1998, 2007) separa esses movimentos em dois grupos. O primeiro engloba a Comunidade Teraputica (Inglaterra) e Psicoterapia Institucional (Frana), que foram experincias que investiram na reformulao na forma de gesto do prprio hospital, propondo mudanas na instituio. O segundo grupo, conhecido como Sade Mental Comunitria, engloba a Psiquiatria de Setor e a Psiquiatria Preventiva, experincias que acreditavam no esgotamento do modelo hospitalar e em sua substituio por servios assistncias que qualificaram o cuidado teraputico, tornando as instituies hospitalares obsoletas. Foi com a Psiquiatria de Setor que, pela primeira vez na histria da assistncia psiquitrica, se falou em regionalizao. A inovao trazida foi com relao ao acompanhamento teraputico dos pacientes, que passou a ser realizados pela mesma equipe multiprofissional, tanto na instituio como na comunidade. A Psiquiatria Preventiva introduziu os conceitos de crise, desvio social, diferentes nveis de ateno preventiva (primria, secundria e terciria) e o conceito de desinstitucionalizao.

Desinstitucionalizao indica o processo pelo qual uma grande e redutora simplificao aquela de recluir numa instituio as contradies do social vem rejeitada e radicalmente desconstruda para que a complexidade das questes possa finalmente aparecer, para que se possa, na prtica, confrontar-se com a mesma (ROTELLI, 2006, p. 301).

Influenciada

por

essas

experincias

internacionais,

no

Brasil,

configuravam-se vrios movimentos que resultaram na Reforma Psiquitrica brasileira, dentre elas: a crise da Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAN), que foi o episdio estopins da reforma psiquitrica brasileira; a organizao do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), cujo objetivo foi constituir-se em um espao de luta no institucional dos trabalhadores de sade mental; a situao dos bolsistas residentes de psiquiatria que recebiam apenas um salrio simblico e eram responsveis pelo tratamento dos doentes, situao que mobilizou profissionais de outras reas e obteve apoio imediato do Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) e do Movimento de Renovao Mdica (REME); e o lucro exorbitante das instituies psiquitricas privadas, decorrentes da superlotao e perodos de internao muito prolongados (AMARANTE, 1998, 2007). relevante destacar a realizao de congressos e encontros que foram fundamentais na organizao dos movimentos estaduais e foram palcos de importantes discusses sobre os problemas da rea como: o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, realizado em outubro de 1978; o I Congresso Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, em janeiro de 1979; o III Congresso Mineiro de Psiquiatria, em novembro de 1979; O I Encontro Regional dos Trabalhadores de Sade Mental, maio de 1980; e o VI Congresso Brasileiro de Psiquiatria paralelo ao II Encontro Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, em agosto de 1980 (Amarante, 1998). Todos esses fatores contriburam para que fosse inserida

constitucionalmente a Reforma Psiquitrica, respaldada pela lei n. 10.216/2001, de Paulo Delgado.

Essa lei dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, probe, em todo o Brasil, a construo de novos hospitais psiquitricos e a contratao pelo servio pblico de leitos e unidades particulares deste tipo e estabelece que os tratamentos devem ser realizados, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental

cuja a finalidade primordial seja a reinsero social do doente mental em seu meio (ANTUNES e QUEIROZ, p. 208, 2007).

Enquanto a lei nacional 10.216/2001 era debatida, leis estaduais e municipais foram aprovadas, provocando um avano do processo de Reforma Psiquitrica no Brasil. No Cear, foi aprovada a lei 12.151, de 29 de julho de 1993, que dispe, principalmente, sobre a extino progressiva dos hospitais psiquitricos e a sua substituio por outros recursos assistenciais, regulamenta a internao psiquitrica compulsria (BRAGA e SILVA, 2000; AMARANTE, 2007). Em substituio aos hospitais, foram criados os Centros de Ateno Psicossocial CAPS, para atender a demanda dos doentes mentais a partir da extino progressiva destas instituies psiquitricas. Conforme a lei n. 10.216 / 2001, a expresso servios substitutivos passou a ser adotada no sentido de caracterizar o conjunto de estratgias que vislumbrassem efetivamente, tomar o lugar das instituies psiquitricas clssicas e no para ser apenas um paralelo, simultneos ou alternativos s mesmas (AMARANTE, 2007). Tais servios so caracterizados como estruturas intermedirias entre a internao integral e a vida comunitria (ANTUNES e QUEIROZ, 2007). Com a Reforma Psiquitrica e a criao dos CAPS surge um novo modo de saber-fazer em sade mental orientado pelo paradigma da desospitalizao, da reabilitao psicossocial, da reinsero social, da retomada da autonomia e cidadania, pautado nos dispositivos de integralidade. Para isso, se faz necessrio o uso de novas ferramentas de cuidado, que inclui o uso de tecnologias em sade, o relacionamento teraputico, o trabalho em equipe dentro de uma perspectiva de interdisciplinaridade e de um novo conceito de clnica, isto , a clnica ampliada.

2.2 A Integralidade nos Processos de Trabalho em Sade Mental e a Clnica Ampliada

Quando se fala em integralidade, a primeira referncia oficial que se tem a VIII Conferncia Nacional de Sade que delibera pela necessidade de um Sistema nico de Sade, ... proclamando a sade como um direito, lanando os princpios de eqidade, descentralizao, universalidade, integralidade, regionalizao e

hierarquizao para nortear o sistema de sade (CATENA; GALERA, 2002, p. 53).

Mattos (2003, p. 56) identifica trs grandes conjuntos de sentidos para o termo: a integralidade usada para designar atributos e valores de algumas prticas de sade, de alguns modos de organizar os servios de sade, e de algumas polticas de sade. E especificamente diz que a ausculta e escuta ampliada das necessidades de servios de sade de um sujeito qualquer uma das caractersticas das prticas de sade pautadas pela integralidade. Favoreto (2006) corrobora Mattos (2003) quanto ao sentido de integralidade usada para valorizar as prticas e organizar os servios de sade, quando afirma que esta, quando centra no sujeito, ou seja, nas suas necessidades, expectativas e demandas, obriga profissionais de sade e servios a discutir questes que so transversais s aes de sade, como efetividade, continuidade do tratamento e terminalidade do mesmo, e ainda d relevo s relaes entre sujeitos envolvidos no processo de cuidado. Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) configuram-se como um servio substitutivo, criado a partir do movimento de Reforma Psiquitrica, que consiste na (des)construo tanto dos conceitos de sade mental em geral como os de prticas em psiquiatria, e pretende a reviso de posturas e aes teraputicas. No Campo da sade mental, a contemporaneidade exige a construo de conhecimentos diversificados, interdisciplinares e intersetoriais para permitir espaos de autonomia ao sujeito portador de transtornos mentais. E a enfermagem que vai atuar nesses espaos com o objetivo de cuidar das subjetividades, incentivando a conquista de uma vida descente (MACHADO e COVERO, p. 673, 2003). Nos CAPS, torna-se possvel uma atitude clnica aberta2. Aberta porque pacientes e idias podem circular livremente, interagir com outros agentes e influir na conduo dos rumos da instituio. Aberta tambm porque permite a criao de novos saberes dentro do processo de cuidar no campo da sade mental e de promover a autonomia dos sujeitos. Os CAPS tm no objetivo de cura do paciente, a sua autonomia. Isto , a perda dessa autonomia caracteriza o processo sade-doena e a retomada dela sinnimo de sade. Os usurios percebem essa autonomia a partir da recuperao da auto-estima e mostram-se auto-suficientes; para eles, isso cura (CAMPOS e SOARES, 2003; MOSTAZO e KIRSCHBAUM, 2003; ANTUNES e QUEIROZ, 2007).
Esta expresso definida como uma ao voltada para a explorao pluralista de modalidades de ateno ao sofrimento e resgate dos laos sociais daqueles que procuram ajuda (COSBISIER, 2006).
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Garcia e Jorge (2006) vo mais alm ao definir os CAPS como uma instituio direcionadora autonomia do usurio, cujo profissional, ao desempenhar a possibilidade de cuidar na postura de anteposio, se preocupa e no se ocupa com a existncia do portador de transtornos mentais, ajudando-o a tornar-se transparente para si mesmo e livre para a cura. A autonomia do usurio e tudo o que ela implica o foco teraputico. fora dos momentos de crise, isto , no acompanhamento teraputico realizado pela equipe multidisciplinar nos CAPS, que a interveno se faz necessria, ou seja, no sentido de auxiliar o usurio na construo de seus projetos de vida, aumentando sua autonomia, contratualidade social e qualidade de vida (KODA e FERNANDES, 2007). Aliada idia de autonomia est o acolhimento. A discusso envolve a legislao, os direitos dos pacientes, a tica no atendimento, bem como a elaborao de tecnologias de cuidado capazes de acolher e permitir a autonomia dos sujeitos com sofrimento psquico. O discurso atual bem misto e busca inclusive a elaborao de tecnologia de cuidado (MACHADO e COVERO, 2003). Garcia e Jorge (2006) enfatizam que para reabilitar o usurio necessrio oferecer diariamente um tratamento de qualidade, cujo objetivo seja a criao de espaos de acolhimento aos mesmos. Por acolhimento entendemos a escuta, a resolubilidade e o acesso. No CAPS da cidade de Santos, SP, podemos perceber o acolhimento na facilidade de acesso, pois o atendimento realizado em tempo integral, isto , nas 24 horas (ANDREOLI, 2004). Quanto ao conceito de acesso os autores trazem associado a questo da cidadania. Isto , o direito de ser atendido em suas necessidades de sade, como um cidado comum, perspassando todo o preconceito histrico vivido pelo louco, hoje indivduo portador de transtornos mentais3. Assim o doente mental uma pessoa com um problema, e, estando sua doena em fase agudo-produtiva, na maioria das vezes necessita de um lugar especial com assistncia especfica, nada impedindo que esse lugar seja uma unidade dentro de um hospital geral (MACHADO e COVERO, 2003).

A Psiquiatria ao experimentar novas definies optou por adotar recentemente o termo transtorno mental. A legislao brasileira utiliza a expresso os portadores de transtornos mentais (AMARANTE, 2007).

Mostazo e Kirschbaum (2003) vo mais alm quando colocam que o carter teraputico das atividades ocupacionais superada pela representao de trabalho, pois a idia de cura dos usurios est vinculada possibilidade de retomada do trabalho. Para os usurios, a condio de cidado inserido no mercado de trabalho uma conseqncia da eficcia do tratamento psiquitrico. Alm deste papel de reinsero do doente mental no mercado de trabalho, a atividade ocupacional promove a conscientizao dos direitos de cidado atravs do cuidado horizontalizado, no qual todos so convidados a participarem das decises (RIBEIRO e OLIVEIRA, 2005). Cidadania, no contexto do desenvolvimento das Polticas de Bem-Estar Social nos pases desenvolvidos, pressupe direitos civis (liberdade individual, igualdade), polticos (direito de votar e ser votado) e social (bem-estar econmico e social). Porm, em sociedades perifricas como as latino-americanas e, especialmente, a brasileira, na qual as reivindicaes emancipatrias no campo da subjetividade se combina ainda, necessariamente, com a luta por garantias mnimas no campo da cidadania social, constitui-se um desafio para todo o campo das polticas sociais e para a sade coletiva (VASCONCELOS, 2006). Outro dispositivo amplamente discutido na ateno psicossocial oferecida nos CAPS o vnculo afetivo que deve se estabelecer entre profissional e usurio. Segundo esse conceito, os usurios recebem ateno em parte do dia ou durante o dia
inteiro, inclusive noite, estabelecendo-se um contrato de atendimento entre profissionais, usurios e familiares. Tal contrato reajustado sempre que necessrio, adequando-se situao de cada pessoa e particularidades de seu percurso (KODA E FERNANDES, p.1457, 2007).

Muitas vezes, porm, a construo do vnculo afetivo na relao teraputica com o paciente implica em crise de identidade do profissional acostumado ao tradicionalismo da Psiquiatria Antiga4 frente aos novos dispositivos da nova viso de sade mental. o vnculo afetivo que permite a compreenso do fenmeno sadedoena em termos ampliados e estabelece um limite dimenso que define o processo sade-doena em termos meramente biolgicos. E ainda, observa-se, no que diz respeito tanto ao reconhecimento de que o envolvimento de aspectos afetivos, sociais e comunitrios so fundamentais para a superao da doena como o reconhecimento da
Psiquiatria antes da Reforma Psiquitrica, caracterizada pelos manicmios, maus tratos aos doentes mentais.
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dificuldade de implementar, na prtica, procedimentos que possam dar conta da complexidade desta dimenso (ANTUNES e QUEIROZ, 2007). Garcia e Jorge (2006), ao associarem a forma autntica de ser cuidador em sade mental com o contato verdadeiro com o usurio, nos trazem uma das dificuldades em implementar o vnculo-afetivo nos servios de sade mental: a falta de empatia dos profissionais de sade mental com os usurios e a falta de conscincia poltica como atores de mudana. Em outras palavras, a alienao em relao ao vnculo afetivo com o paciente est relacionada a uma forma autntica de ser cuidador em sade mental; que passa, em primeiro lugar, pela autenticidade que os trabalhadores do CAPS podem ter consigo e com o servio. As autoras ainda acrescentam que a Humanizao se define nas relaes de respeito; respeito do profissional pelo cliente atravs da credibilidade em sua capacidade de cura e reinsero social, que conseguida atravs do vnculo afetivo. Com relao Enfermagem, a formao do vnculo-afetivo se configura como o objetivo maior da interveno do profissional enfermeiro. E ainda, o agente de sade deve atender populao, sustentando o vnculo do cuidado em si, e sustentar o vnculo que a clientela estabelece com o servio de sade (MACHADO e COVERO, 2003; ARANHA, SILVA e FONSECA, 2005). Para sustentao desse vnculo usurio/sistema de sade imprescindvel que o estabelecimento do vnculo com todos os profissionais que compem a equipe de sade mental da instituio seja efetuada e mantida. Nesse caso necessria a conformao de equipes interdisciplinares. A interdisciplinaridade uma situao desejada ao que preconiza as normas regulamentadoras dos CAPS, que diz que todos tenham equipes

interdisciplinares para que o cliente possa ser visto integralmente (PELISOLI e MOREIRA, 2005). Campos e Soares (2003) referem-se a saberes multiprofissionais, destacando o modo de trabalho interdisciplinar, com mltiplas abordagens teraputicas. Segundo os autores, inegvel a apropriao de instrumentos mais complexos do que aqueles que visam reduo de sintomas, valendo-se de conhecimentos de outras reas. E, alm disso, o foco necessrio para diagnstico, tratamento e cura abrange as dimenses emocional, familiar e social do paciente. Ao penetrar o modo de vida do paciente, a causa da doena mental torna-se complexa e passa a exigir uma aproximao interdisciplinar (ANTUNES e QUEIROZ, 2007).

O sentido da interdisciplinaridade reside na oposio concepo de que o conhecimento se processa em campos fechados, em mundos particulares, isolados dos processos e contextos histrico-culturais. E ainda, os profissionais vem a interdisciplinaridade como nica forma de conseguir bons resultados no interior dos objetivos propostos pela reforma psiquitrica (ANTUNES e QUEIROZ, 2007). Machado e Covero (2003) acrescentam que importante enfatizar a atuao do profissional enfermeiro dentro da equipe, cujo desafio maior buscar a assistncia interdisciplinar atravs da integrao, do aprimoramento profissional e das pesquisas. Todos estes conceitos: acesso, vnculo, interdisciplinaridade, autonomia, cidadania, fazem parte de um conceito mais ampliado de clnica e cuidado clnico. Na enfermagem, cuidado clnico se refere ao olhar do profissional, isto , assistncia prestada ao usurio. Contudo observa-se que o cuidado clnico refere-se tambm s terapias holsticas. Embora o enfermeiro no pretenda esgotar todas as dimenses do ser humano ao se referir ao holismo, ele toma por base a definio ampla de sade nos nveis fsico, mental e social. Incluindo o cuidar de si para o cuidar do prximo, o que leva preservao da vida como um todo. O cuidado clnico envolve ambiente saudvel, cultura, famlia, modos de enfrentamento do processo sade-doena, modos de adaptao, dentre outros. So aes que levam preservao da vida no planeta, valorizao e necessidade de um ambiente saudvel para que se tenha qualidade de vida. Considera-se a Clnica na perspectiva de uma ao, inserida num contexto social e cultural que se instrumentaliza de tecnologias leves e leve-duras, para procurar dar respostas singulares s necessidades e s demandas em sade de pessoas que a ela recorrem. Para o usurio, a essncia da clnica se explica no cuidado ou na resposta ao sofrimento e s incertezas advindas de processos que limitam a capacidade de se caminhar nos projetos de vida (FAVORETO, 2006). Como alternativa clnica tradicional ou oficial, Campos (2003) prope a clnica do sujeito, que busca superar o mecanicismo, a fragmentao e o tecnicismo biolgico. Essa proposta parte de uma perspectiva fenomenolgica, ou seja, no lugar da doena fica o sujeito. E no um enfermo em geral, mas sim, um sujeito concreto, social e subjetivamente constitudo.

A Clnica do Sujeito assim denominada pela nfase dada ao sujeito concreto portador de alguma enfermidade, e no mais na doena. Essa concepo no implica esquecer-se da existncia de uma patologia, pois assim, como se combateria a enfermidade? Pr a doena entre parnteses, como coloca Campos (2003), significa permitir a entrada em cena do paciente e seu contexto. Campos (2003) classifica trs tipos diferentes de clnica: a Clnica Oficial (ou Clnica clnica), a Clnica Degradada e uma outra Ampliada (Clnica do Sujeito). O termo Degradada refere-se a limites externos impostos potncia da Clnica mdica. A degradao e/ou a ampliao em referncia Clnica Oficial. A Clnica Degradada resulta da mescla de uma poltica de sade inadequada aliada ao comportamento alienado de mdicos que atendem os usurios de forma padronizada, quase que independente da gravidade e das necessidades de cada um deles (CAMPOS, 2003, p. 60). Fazendo um paralelo entre a prtica clnica degradante dos mdicos e a prtica dos demais profissionais da sade, em particular a enfermagem, podemos perceber nesta uma clnica degradada, atravs de um cuidado voltado ao cumprimento de normas e rotinas nas quais a referncia ao paciente feita pelo nmero do leito em que ocupa, no h uma preocupao com o meio scio-cultural e ambiental do sujeito, nem uma opo para este sobre o seu tratamento. Podemos ver claramente a semelhana entre essa prtica clnica de Enfermagem degradante com o modelo de gesto taylorista, que tem como eixo conformador a Racionalidade Gerencial Hegemnica e baseado na disciplina e no controle (CAMPOS, 2000). As semelhanas com a teoria taylorista vo mais alm. Podemos citar a diviso social do trabalho de enfermagem auxiliares, tcnicos e enfermeiros que teve origem junto com a enfermagem moderna5 e que vai de encontro com o segundo e quarto princpio da teoria de Taylor, separao entre trabalho intelectual, o momento da concepo, do da execuo, [...], e centralizao do poder de planejar e decidir, respectivamente, que buscam limitar a autonomia e iniciativa do trabalhador (CAMPOS, 2005).

A enfermagem moderna tem suas origens a partir de Florence Nithingale com a cientificidade das teorias de enfermagem.

Outro exemplo bem significativo dessa semelhana na prtica de enfermagem vista no processo de trabalho em forma de protocolos operacionais padro, que padroniza o cuidado deixando a subjetividade do profissional e do usurio de fora, alm de controlar e determinar as condutas do profissional enfermeiro, tirando dele toda a autonomia no processo de cuidar, caracterizando a Clnica Degradada. A Clnica Oficial ou Clnica-clnica tem o seu objeto diminudo pois se ocupa do biologicismo, orientado pelo antigo e ultrapassado modelo positivistabiomdico que autoriza a multiplicao de especialidades fragmentando o trabalho em sade. A conseqncia a capacidade resolutiva do profissional generalista diminuda em detrimento dos especialistas, transformando o sujeito doente em uma bola de neve que, ao passar de uma especialidade a outra, tem seus problemas de sade aumentados e nem sempre resolvidos. A Clnica do Sujeito tenta superar todos os problemas enfrentados pela clnica oficial sugerindo a interdisciplinaridade entre as diversas especialidades. O clnico coordena o tratamento sob o apoio do especialista em colaborao com toda a equipe envolvida na ateno quele sujeito doente. A Clnica Ampliada pretende a construo de vnculo entre clnico e sujeito, tenta superar a fragmentao entre a biologia, subjetividade e sociabilidade (CAMPOS, 2003). Uma das formas de se ampliar a clnica e traz-la de encontro ao sujeito valorizando a instrumentalizao da narrativa como ferramenta que possibilita a exposio do sujeito. A narrativa que as pessoas constroem e trazem para o encontro clnico uma forma de expressar as necessidades sentidas e valorizadas em seu cotidiano (FAVORETO, 2006). Assim, valorizando a narrativa do sujeito, estaremos democratizando o poder6 na micropoltica e na relao profissional-usurio dos servios de sade. Esta prtica clnica que valoriza o fortalecimento do sujeito vai contra o mtodo taylorista. De acordo com Campos (2005), o fortalecimento dos sujeitos se daria a partir da ampliao da capacidade de anlise e interveno do sujeito e dos grupos, a partir de um sistema de co-gesto. Trazendo essa concepo para a prtica clnica, promovemos o fortalecimento do sujeito a partir da participao dos usurios dos sistemas de sade nas decises acerca de seu tratamento, assim como proporcionando a

Termo adaptado de CAMPOS, 2005, p. 44, ao ressaltar a dimenso do sujeito que implica democratizar o poder.

autonomia destes em decidir sobre os rumos do tratamento a partir de um cardpio de intervenes oferecidas pelo sistema de sade.

CAPTULO III

CAMINHAR METODOLGICO

3. CAMINHAR METODOLGICO Neste estudo, procuramos discutir o processo de trabalho da Equipe de Sade Mental do Centro de Ateno Psicossocial CAPS, partindo da observao da prtica e da compreenso que os sujeitos portam de seu trabalho e dos aspectos a ele relacionados. Para responder ao objetivo proposto, fizemos a opo por uma abordagem qualitativa, dentro de uma perspectiva critico-analtica, pois temos como objeto de estudo os processos de trabalho da equipe de trabalhadores do CAPS de Quixad, cuja realidade no pode ser quantificada. Entendemos os sujeitos do estudo como gente, em determinada condio social, pertencente a determinado grupo social, pertencente a determinado grupo social ou classe, com suas crenas, valores e significados (MINAYO, 1999).

3.1. Campo emprico do estudo Quixad - CE

Optamos por realizar a investigao no CAPS de Quixad porque, entre as cidades do estado do Cear que possuem CAPS, Quixad se destaca por ser referncia em sade mental para cidades vizinhas e por ter razes culturais e sociais muito fortes, o que caracteriza um servio comprometido com a sade mental da populao. Quixad tem uma rea de 2.059 Km, uma populao estimada pelo censo do IBGE de 1999 de 69.504 habitantes com densidade populacional de 27,16 hab./Km. Faz parte do chamado semi-rido nordestino, caracterizado por solos que se encharcam na chuva e ressecam facilmente nos perodos de estiagem, lenis de gua superficiais geralmente salinizados, vegetao tpica da caatinga, clima tropical quente. As atividades econmicas giram em torno do comrcio, do sub-setor servios e da avicultura. Possui um plo universitrio que a transformou no mais importante centro de gerao de conhecimento do serto cearense. O CAPS de Quixad foi inaugurado em 1993, o terceiro servio dessa natureza no Cear (o primeiro o CAPS/Iguatu e o segundo o CAPS/Canind), sem financiamento prprio e planejado para ser uma poltica de sade mental para a cidade,

quando no Brasil ainda comeava a surgir os primeiros servios extra-hospitalares destinados a pacientes egressos de hospitais psiquitricos. O CAPS - Quixad, nasceu por uma vontade poltica da gesto local, com uma equipe extremamente envolvida com o movimento de desinstitucionalizao e com vontade de inovar, articulado com a sociedade, para transformar a cultura da cidade, convidando a populao para discutir e dividir a responsabilidade de construir uma poltica de sade mental. Ele tem suas razes sociais e culturais muito fortes, ele no nasce preso normatizaes. Ele se planeja, estabelece-se e depois vai se adequando s normatizaes. Ele se estabelece nesse contexto de construo do sistema de sade local, pois nasce no mesmo perodo de implantao do PSF, sob o princpio da universalidade e integralidade. Em termos de eficcia, tem-se logo no primeiro ano de implantao uma reduo de cem para seis internaes ao ano. Aps 15 anos de implantao, o CAPS - Quixad vive um momento de avaliao e de reflexo acerca do sentido que dado s suas prticas. O CAPS - Quixad desenvolve aes de referncia/complementao equipe bsica de sade mental (psiquiatra, enfermeiro, psiclogo, terapeuta ocupacional, assistente social e arte-educador), como campo de estgio para essas profisses e campo de pesquisa para as universidades. Sua equipe formada de dezoito trabalhadores, sendo oito deles profissionais de nvel superior. Seu Banco de Dados composto de 3.500 pronturios, dos quais 800 so referentes aos portadores de transtorno psictico. Contm o registro de aes mediadas pela Secretaria de Educao, Secretaria de Ao Social e Equipes de Sade da Famlia (BRASIL, 2006). Em Quixad, a equipe tcnica multiprofissional realiza atividades tais como: atendimento individual: medicamentoso, psicoterpico (psiquitrico e

psicolgico), social; atendimento em grupo: grupo operativo, psicoterapia, arteterapia, terapia ocupacional, musico-terapia, biodana, ginstica, auto-expresso, leitura, produo textual, atendimento familiar, visitas domiciliares. Alm dessas, so realizadas atividades em parcerias com universidades e com programas de sade federal: FECLESC, Universidade Catlica Rainha do Serto, projeto Mexa-se. O CAPS em estudo localiza-se no centro de Quixad-CE. O local de fcil acesso para os moradores de Quixad. Porm, para os moradores de zona rural e

distritos, o acesso feito atravs de transportes coletivos particulares que saem diariamente de cada localidade com horrio de chegada e sada pr-estabelecido.

3.2 Tcnicas de coleta de dados Para obteno dos dados qualitativos referentes anlise dos processos de trabalhos tendo como eixos analisadores o acolhimento, o vnculo-responsabilizao, a interdisciplinaridade e a clnica ampliada, foram utilizadas duas tcnicas de coleta de dados: a entrevista semi-estruturada e a observao sistemtica das prticas, desenvolvidas no CAPS de Quixad no Cear. A entrevista semi-estruturada foi realizada com roteiro orientador (Apndice A e B) para os trs grupos. Por se tratar de uma tcnica privilegiada de coleta
de informaes para as cincias sociais, oferecendo a possibilidade da fala ser reveladora de condies estruturais, de sistemas de valores, normas e smbolos e, ao mesmo tempo, ter a magia de transmitir, atravs de um porta-voz, as representaes de grupos determinados, em condies histricas, scio-econmicas e culturais especficas (MINAYO, 1999).

As questes orientadoras, utilizadas para a conduo das entrevistas foram elaboradas de forma que tivssemos o relato individual de cada sujeito acerca dos seguintes temas: A) Processo de trabalho entre trabalhadores e usurios: acesso, postura da equipe, tecnologias do cuidado, saberes e prticas, reorientao dos servios de sade mental, afetividade, continuidade do tratamento, relao teraputica, relao interprofissionais, conhecimento interdisciplinares, resolubilidade, dentre outros. B) Significado do processo de cuidar para os trabalhadores de sade mental. As entrevistas foram registradas atravs de gravaes por permitir uma maior liberdade de fala ao sujeito, possibilitando o aproveitamento integral de toda a sua fala. Na transcrio das entrevistas gravadas, mantivemos a informao como foi dada, na forma usada pelo interlocutor, mesmo estando em desacordo com a norma gramatical oficial, vcios de linguagem e pausas. O cronograma das entrevistas foi elaborado com o consentimento da

coordenadora do servio, a qual era avisada com um dia de antecedncia a respeito de nossa chegada ao CAPS para a realizao das entrevistas, que eram feitas ora com os usurios, ora com os familiares e ora com trabalhadores do servio, de acordo com a disponibilidade destes. Antes de iniciarmos as entrevistas, apresentamos o projeto de pesquisa a todos os trabalhadores, no dia da superviso do servio, visto que neste dia todos estavam reunidos e as atividades no CAPS estavam suspensas. Todos os entrevistados receberam um cdigo a fim de evitar sua identificao, conforme os princpios ticos de pesquisa em sade. Grupo de trabalhadores GT_01 ao GT_11 Grupo de Usurio GU_01 ao GU_11 Grupo de familiares GF_01 ao GF_06 As entrevistas e observaes ocorreram no ms de maio de 2008. As observaes do processo de trabalho foram realizadas no intuito de dialogar com os modos como, no dia-a dia, os trabalhadores de sade e os usurios dos servios produzem-se mutuamente: as suas subjetividades, os modos de sentir, de representar e de vivenciar necessidades. Pois, na defesa de um sistema de sade para todos, pautado pela integralidade, importante conhecer como se estruturam e gerenciam-se os processos de trabalho nos estabelecimentos que ofertam servios de sade mental (MERHY, 2002). Para esse fim utilizamos o fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade baseado em Merhy (2002), que orientou a observao
sistemtica, possibilitando o confronto com os dados apreendidos entre a representao (fala/depoimento) e a prtica concreta nos servios de sade mental. Sobre essa tcnica, Chizzotti (1995) esclarece que o pesquisador observa os eventos no momento concreto da ao e pode fazer relaes com outros atos que interagem na sua ocorrncia, permitindo, assim, uma percepo mais compreensiva do objeto em estudo. Os smbolos utilizados

para a construo deste diagrama so padronizados universalmente. Por exemplo, a elipse mostra tanto o incio da cadeia produtiva quanto o fim. O retngulo representa os momentos de consumo de recursos e produo de produtos bem definidos. Atravs de um losango, representa-se o processo de deciso de caminhos a serem seguidos, so

momentos de decises e de possibilidades de percursos para se atingir etapas seguintes distintas. Figura 3: Fluxograma analisador do modelo de ateno de um servio de sade. Merhy, 2002.

Entrada

Recepo

Deciso de Ofertas

Cardpio

Sada

Na ENTRADA, observamos quanto aos usurios que chegam: de onde vm? Por que procuraram? Pertence cidade? So da rea de abrangncia do servio? Na RECEPO registramos, no servio, como estes usurios foram recebidos, quais as maneiras distintas que o mesmo servio pratica, quem faz esse trabalho, em que momento, onde os usurios ficam.

Na DECISO de ofertas, registramos os distintos critrios de que os servios se utilizam para poder dizer se o que o usurio est trazendo como um problema de sade ser ou no objeto de ao do servio, enquanto uma certa interveno tecno-assistencial. Nesse momento, o usurio ter trs caminhos possveis: 1. ser enviado para a prxima etapa do processo, que a da interveno tecnolgica em sade; 2. ser mandado para um outro servio; ou 3. simplesmente ser negado qualquer alternativa de assistncia. O CARDPIO, isto , a interveno tecnolgica (prximo passo do processo), traduzido no servio, a partir das ofertas de aes expressas por um verdadeiro cardpio de intervenes a serem realizadas pelos mais diferentes profissionais e nos mais diferentes lugares. Observamos tanto os tipos de consultas mais clssicas que um mdico realiza em um consultrio quanto as que ele realiza no corredor de um modo simples e rpido. Nesse momento, interessou-nos descrever o que se faz com os que entram, como se faz e a quem.

Na SADA, observamos como saem os que sofreram interveno. Para montar o Fluxograma analisador resumo, analisador do modelo de ateno de um servio, basta o estudo de um dia para se visualizar a composio de uma primeira janela, porque do ponto de vista de um modelo, um dia igual ao outro (Merhy, 2002). Assim, observamos o servio durante um dia inteiro, perfazendo um total de 8 horas de observao. O registro das observaes foi realizado em dirio de campo, procurando torn-lo o mais completo e exato possvel, prximo realidade observada. 3.3 - Participantes do estudo

Ao estudarmos o processo de trabalho da equipe multiprofissional do CAPS de Quixad-CE, entendemos que seria importante entrevistar toda a equipe que atua no servio e no apenas a equipe tcnica, de nvel superior, que presta cuidados diretos ao usurio, pois todos dividem um espao coletivo na prestao da ateno interferindo, direta ou indiretamente, no trabalho dos demais profissionais. Para conformar os sujeitos estudados, foram classificados a partir da diviso em trs grupos (Quadro 1).

Quadro 1 - Grupos de participantes do estudo. GRUPO N. DE SUJEITOS

ENTREVISTADOS Trabalhadores mental Usurios Familiares TOTAL 11 6 28 de Sade 11

Durante o perodo de coleta de dados, havia dezoito profissionais trabalhando no CAPS. Destes, foram excludos do estudo sete profissionais: dois estavam de frias, um encontrava-se em licena maternidade e quatro faziam parte de

um projeto da prefeitura pr-jovem e, por permanecer no servio somente durante seis meses, foram excludos. No total, foram realizadas onze entrevistas (ver quadro 2). Quadro 2 Representantes do Grupo de Trabalhadores. Grupo de Trabalhadores Psiquiatra Enfermeiro Psiclogo Assistente social Pedagogo/Arteterapeuta Terapeuta Ocupacional Aux./Tec. de enfermagem Recepcionista Secretria Copeira Total N. de entrevistas 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 11

Com relao ao grupo de usurios e familiares foram realizadas onze entrevistas com usurios e seis entrevistas com familiares, obtendo para os dois grupos a saturao terico-emprica. Ressaltamos que foram excludos do estudo os usurios em crise, os que demonstrarem incoerncia nas respostas e os analfabetos devido impossibilidade de assinar o TCLE.

3.3.1 Perfil profissional do Grupo de Trabalhadores

Para possibilitar ao leitor desta investigao um maior entendimento do objeto em estudo, consideramos importante traar um perfil dos sujeitos que participaram desta pesquisa, o que apresentamos no quadro 3.

Quadro 3 Perfil profissional do Grupo de Trabalhadores. CDIGO SEXO IDADE TEMPO DE FORMAO TEMPO NA UNIDADE EXPERINCIA (anterior) EM SADE MENTAL

Equipe Tcnica
GT_01 GT_04 GT_05 GT_06 GT_09 GT_10 M M M F F F 48 39 43 36 31 26 14 anos 16 anos 10 anos 8 anos 9 anos 1 ano e 4 m 3 anos 14 anos 10 anos 2 anos 7 anos 1anos e 4 meses Sim No Sim No No No

Equipe de Apoio
GT_02 GT_03 GT_07 GT_08 GT_11 F F M F F 58 44 22 3 anos 13 anos 15 anos 6 meses No Sim No No

Chamamos de equipe tcnica os profissionais de nvel superior responsveis diretamente pelo plano teraputico do usurio do CAPS e equipe de apoio os profissionais que trabalham na organizao do servio. A equipe tcnica do CAPS de Quixad formada por um profissional das seguintes especialidades: psiquiatria, psicologia, servio social, terapia ocupacional, enfermagem e pedagogia/arteterapia. A equipe de apoio formada por: dois recepcionistas, uma secretria, dois aux./tc. de enfermagem, dois auxiliares de servios gerais, um motorista e dois vigias.

O tempo de formao de 60% dos profissionais da equipe tcnica superior a nove anos e o de atuao no servio superior a sete anos. Percebe-se que a equipe bastante antiga e alguns at acompanharam o perodo de implantao do servio. Esse vnculo dos profissionais com o servio e com a comunidade alm do compromisso com a mudana paradigmtica na sade mental so os motivos para a permanncia dos profissionais no servio. Segundo informaes dos prprios trabalhadores, outros que saram do servio foram por necessidades pessoais de mudana e no por iniciativa da gesto. Com relao a formao, temos um trabalhador com mestrado em sade pblica, um com especializao em gerncia de sistemas de sade e trs so docentes de ensino superior.

3.4 Questes ticas O projeto de pesquisa foi submetido apreciao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceara (UECE), que tambm julgou a pertinncia do Projeto e dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice D-G), construdos para cada grupo de sujeitos entrevistados (Grupo I, II e III), e do objetivo da pesquisa e dos riscos a que esto vulnerveis os sujeitos da pesquisa, atendendo aos princpios ticos, conforme Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL, 2000). O Projeto foi aprovado em reunio plenria, realizada dia 21 de maro de 2008, conforme processo n. 07529060-0. No dia 24 de Abril de 2008, com a Pesquisa j aprovada pelo Comit de tica, apresentamos o projeto a todos os profissionais do CAPS, no intuito de convenc-los a participarem da pesquisa, os quais concordaram com unanimidade. No dia 06 de maio de 2008, iniciamos os trabalhos de campo com as entrevistas. As observaes foram realizadas no dia 26 de Maio de 2008, ao final da realizao das entrevistas. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado em duas vias por todos os sujeitos entrevistados.

3.5 Anlise de dados Na anlise do material emprico, para melhor entendermos as

questes levantadas neste estudo, utilizamos a abordagem qualitativa numa perspectiva crtico-analtica. A abordagem qualitativa apresentou-se como suporte para o estudo do processo de trabalho no CAPS de Quixad-Ce, por este ser parte de uma realidade complexa. Sendo assim a pesquisa qualitativa preocupa-se com uma realidade que no pode ser quantificada, trabalha com o universo dos significados das aes, motivos, crenas, aspiraes, valores, atitudes e relaes humanas, captadas a partir do olhar do pesquisador, ou seja, preocupa-se em compreender e explicar a dinmica das relaes sociais (MINAYO, 1999). A perspectiva crtico-analtica nos permitiu fazer uma discusso crtica da realidade estudada, fazendo um dilogo com diversos autores da referida temtica tendo como ponto de parida as convergncias, divergncias,

complementaridades e diferenas emergentes nas categorias de anlise.

3.5.1 Ordenao dos dados

No primeiro contato com os dados brutos, realizamos a transcrio fiel e a leitura geral do conjunto das entrevistas gravadas. Em seguida, procedemos organizao dos dados contemplados nas entrevistas e observaes, com o objetivo de estabelecer um mapeamento horizontal do material emprico coletado no campo de estudo, organizando-o em diferentes conjuntos. Classificamos as entrevistas nos Grupos I, II e III e as observaes foram organizadas de acordo com o fluxograma analisador (Figura 3).

3.5.2 Classificao dos dados A classificao dos dados foi feita de acordo com Assis, 1998. 1 Passo: realizamos a leitura exaustiva e "flutuante" dos textos contidos nas entrevistas e observaes, recortando os trechos de cada fala que se relacionavam ao objeto em estudo e realizando uma sntese geral, tambm denominada de sntese vertical, de cada ncleo de sentido (quadro 4). A sntese vertical de cada entrevista possibilitou a visualizao das idias centrais sobre o tema em foco, e a construo das categorias

empricas, a partir de algumas convergncias encontradas, o que caracteriza o sentido das representaes das falas ou outras formas de expresso, relacionadas ao objeto de estudo com direcionamento para sistematizar a anlise (ASSIS, 1998). Quadro 4 Modelo do quadro construdo para anlise dos dados. Entrevistado Ncleos de Sentido Caractersticas dos participantes Oferta Atos Rotinas Processo de Trabalho Demanda Articulao entre trabalhadores Instrumentos Interesses em Jogo Saberes Utilizados na prtica de Sade Mental Relacionamento em equipe Relacionamento trabalhadorusurio Concepo de Cuidar em Sade Mental Sntese Vertical 1 2 3 ... 11 Sntese Horizontal

G A V E T A S

A identificao de vrios ncleos de sentido, nas entrevistas e observaes contriburam para a estruturao das categorias empricas (Quadro 5). Aps a elaborao das categorias empricas, selecionamos, em cada entrevista, as falas que se identificam com as categorias, "recortando-as" e "colando-as" na categoria correspondente. Em seguida, fizemos a sntese de todos os trechos recortados, em cada categoria, e montamos um quadro de anlise para os grupos entrevistados, como pode ser visto no modelo apresentado no quadro 5, adaptado de

Rodrigues, 2005. Quadro 5 Modelo de quadro construdo para anlise dos dados aps identificao das categorias empricas Entrevistado Categorias empricas Convergncias 1. Micropoltica do trabalho em sade mental: orquestrao do trabalho em equipe 2. Oferta e demanda dos Centros de Ateno Psicossocial: um olhar sobre as prticas de enfermagem e equipe multiprofissional 3. Tecnologias das relaes entre trabalhadores de sade, usurios e familiares 4. Significados do cuidar em Sade Mental SNTESE VERTICAL Divergncias Complementar Diferente IDEM 1 2 3 ... 11 Sntese Horizontal

IDEM

IDEM IDEM

2 Passo - aps a montagem dos quadros de anlise para os grupos de entrevistados, iniciamos a segunda etapa com a leitura transversal de cada corpo de comunicao, estruturado a partir das categorias empricas. Procuramos fazer um cruzamento das idias contidas nos diferentes grupos que compem a anlise, fazendo-se a filtragem dos temas mais relevantes relacionados ao objeto, s questes orientadoras e aos pressupostos tericos, buscando-se o confronto de idias entre as diferentes representaes especficas e singulares, num processo de refinamento e aprofundamento classificatrio.

3.5.2

Anlise final dos dados Enfatiza essa anlise, segundo Assis (1998), o encontro da especificidade

do objeto, pela prova do vivido, com as relaes essenciais que so estabelecidas nas condies reais e na ao particular e social. A anlise de um contexto histricoestrutural especfico exige um movimento contnuo entre os dados empricos e o referencial terico eleito pelo pesquisador.

Aps a classificao dos discursos dos entrevistados e as observaes realizadas, componentes das categorias empricas, realizamos as snteses horizontais e verticais, e procedemos ao confronto entre os sujeitos e observaes da prtica, agrupando as idias convergentes, divergentes, complementares e diferentes. Fizemos, ento, a anlise dos dados empricos, tendo como referncia as categorias empricas que emergiram dos dados. A partir do material construdo durante as entrevistas e as observaes realizadas, cruzamos as diferentes informaes levantadas, articulando-as com o referencial terico, atravs da tcnica de triangulao do material emprico, o que, referendado por Trivinos (1992), possibilitou s vrias dimenses do processo investigativo confrontarem-se entre si. Para Minayo (1999), essa interseco de diferentes olhares possibilita a verificao e validao da pesquisa por meio do uso simultneo de diversas tcnicas de anlise, diferentes sujeitos e pontos de vistas distintos.

CAPTULO IV

MICROPOLTICA DO TRABALHO NA ATENO EM SADE MENTAL: Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar

4. MICROPOLTICA DO TRABALHO NA ATENO EM SADE MENTAL: Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na Dimenso Clnica do Cuidar. A triangulao de diferentes tcnicas de obteno de dados entrevista semi-estruturada, fluxograma analisador do modelo de ateno e observao possibilitou o confronto das vrias dimenses do processo investigativo. Estudamos o processo de trabalho da equipe de sade mental do CAPS de Quixad-Ce e a sua constituio, articulando as convergncias de contedos e idias dos diferentes trabalhadores do servio. A anlise do material adquirido propiciou a construo de quatro categorias empricas: 1- Micropoltica do trabalho em sade mental: orquestrao do trabalho em equipe; 2 - Oferta e demanda dos Centros de ateno psicossocial: um olhar sobre as prticas de enfermagem e equipe multiprofissional; 3 - Tecnologias das relaes entre trabalhadores de sade, usurios e familiares; e 4 Significados do cuidar em Sade mental. A partir destas categorias, fomos elaborando o captulo de anlise e discusso dos resultados, que ser apresentado a seguir.

4.1 - MICROPOLTICA DO TRABALHO EM SADE MENTAL: orquestrao do trabalho em equipe

Ao iniciar uma discusso acerca de processo de trabalho, temos que nos reportar a Marx, que foi o primeiro autor a fazer uma teoria sobre o assunto. Porm, ao escrever a sua teoria sobre o trabalho, Marx tinha como exemplos o processo de trabalho das fbricas e indstrias, caracterizados por um forte componente capturante da autonomia do trabalhador atravs das mquinas, rotinas estabelecidas e teorias administrativas. Na viso marxista, o trabalho se caracteriza por um processo de participao da natureza e do homem. Este, atravs de suas aes, do seu trabalho vivo, regula e controla seu intercmbio material com aquela. H autores, porm, que, ao pensar o trabalho nas organizaes e instituies capitalistas, discordam dessa viso do trabalho enquanto uma troca entre homem e natureza. No modo de produo capitalista, a finalidade do trabalho produzir o lucro, transformando o trabalho no mais em uma relao de intercmbio com a natureza para

satisfazer as necessidades vitais, mas em um trabalho alienado que responde s necessidades do capital (ANTUNES, 2000). Partimos da compreenso que o processo de produo de servios de sade insere-se no setor terceiro da economia, valendo-se de diversos processos de trabalho organizados com a finalidade de aperfeioar o objeto, utilizando meios (instituies do territrio) e instrumentos (saberes, tecnologias, prticas, fora de trabalho); e o trabalho em si (dinmica, organizao e diviso do trabalho) (QUEIROZ e SALUM, 1996). Ao levar a teoria marxista para o campo da sade, algumas perguntas ficam sem respostas, pois o trabalho em sade tem uma especificidade muito particular: todo o produto consumido em ato, ou seja, assim como na educao, o trabalho em sade relacional. O trabalho em sade tem como finalidade responder s necessidades de um determinado grupo, o que lhe confere uma dimenso social, e transformam-se nos diferentes momentos do desenvolvimento do conhecimento e da vida em sociedade (CAMPOS e SOARES, 2003). Merhy (1997) especifica que essas necessidades podem ser traduzidas nas demandas de sade, que vo alm das carncias dos sujeitos que procuram os servios. No caso da sade, o usurio de um servio vai atrs do consumo de algo (as aes de sade) que tem um valor de uso fundamental, caracterizado como sendo o de permitir que a sua sade seja mantida ou restabelecida e, assim, a troca lhe permite o acesso a algo com um valor de uso inestimvel, cuja finalidade mant-lo vivo e com autonomia para exercer seu modo de caminhar na vida. Para produzir servios de sade que respondam s necessidades de sujeitos acometidos por transtornos mentais, interessante investigar o modo como os trabalhadores de sade atuam nos seus processos de trabalho na cotidianidade dos servios. Essa investigao ainda se torna mais necessria ao levarmos em considerao o contexto de reformulao dos saberes e prticas dentro dos servios substitutivos, em especial os CAPS, objeto de estudo desta investigao. Os discursos abaixo revelam um processo de trabalho desenvolvido num sentido prtico de complementaridade entre profissionais. uma caracterstica prpria dos trabalhadores da equipe de sade mental do CAPS de Quixad-Ce. Essa parceria acontece tendo em vista dois aspectos: o primeiro relaciona-se realizao de um acolhimento com objetivo de triagem, no qual um dos profissionais trabalha antecipadamente com o usurio para identificar suas necessidades e encaminhar para

outro profissional especfico para trabalhar aquela demanda; o segundo est relacionado a uma busca por um cuidado integral, em que, ao se esgotar as possibilidades de atendimento por um profissional (medicamentoso, por exemplo), o usurio encaminhado a outro da equipe para que possa trabalhar outras demandas (de socializao, financeira, fsica, entre outras).
Eu atendo algumas crianas que no vm exatamente pra mim, vm pra psicologia e a enquanto t na psicologia eu tenho um trabalho, um acolhimento, pra trabalhar, pra brincar com ldicos, com jogos pedaggicos, desenhos , pintura, desenhos... eu fao uma espcie de triagem pra quando chegar no psiclogo ele j ter uma idia de qual a dificuldade da criana quando vem pra c (Grupo de Trabalhadores).

Eles chegam at mim encaminhados por outros profissionais, [...], ento qualquer um profissional ele pode encaminhar pra mim, mas quem mais encaminha o mdico (Grupo de Trabalhadores).

Ao nos referirmos, no pargrafo anterior, realizao de um acolhimento com objetivo de triagem, estvamos enfatizando a prtica de um princpio de acolhimento, entre outros princpios listados por Franco, Bueno e Merhy (1999), a partir do qual se prope a atuar como dispositivo de mudana no modelo de ateno praticado a partir da inverso da lgica de organizao e funcionamento do CAPS. Eis os princpios: Garantia da acessibilidade universal a partir do atendimento a todas as pessoas que procuram o servio; reorganizao do processo de trabalho dentro do CAPS a fim de deslocar seu eixo central que gira em torno do psiquiatra e psiclogo para outros profissionais da equipe interdisciplinar; qualificao da relao trabalhador-usurio a partir da prtica de humanizao, solidariedade e cidadania. Reconhecemos, por meio dos discursos dos profissionais e observaes da prtica cotidiana dos CAPS, que o acolhimento permeia todo o processo de trabalho dos profissionais do CAPS, porm ainda deixa muitos espaos vazios. Espaos que poderiam estar sendo preenchidos por informaes, por palavras de apoio, solidariedade, e at por um bom dia! Veremos esse acolhimento e esses espaos vazios a seguir, atravs do fluxograma analisador de um modelo de ateno proposto por Merhy (1997, 2002), que trata de uma representao grfica do processo de trabalho em unidades de sade, elaborado de forma centrada no usurio (MERHY, 1997, 2002; SANTOS, ASSIS, RODRIGUES et al, 2007). O fluxograma da figura seguinte representa esquematicamente a entrada do usurio no servio, foi construdo atravs da observao feita e por entrevista aos trabalhadores.

Figura 4 : Fluxograma da entrada do usurio no CAPS Quixad-CE. 2008.

Usurio entra

Recepo

Est em crise?

N
1 vez ?

Tem encami nhamento?

Triagem

S N S

Faz consulta

Linhas de cuidado

Agenda consulta

Ao adentrar a recepo do CAPS, os usurios so recebidos por dois trabalhadores responsveis pela recepo e organizao do atendimento. Eles identificam trs possveis tipos de usurios de acordo com o modo como se deu a chegada ao servio: se est apresentando uma crise psiquitrica, portanto necessitando de avaliao imediata; se consulta de rotina ou se vem atravs de encaminhamento. importante enfatizarmos que esses profissionais so os responsveis por identificar a necessidade de atendimento imediato num usurio em crise. Essa identificao feita atravs do comportamento do usurio ou por informaes fornecidas pelos familiares que chegam ou ligam para o servio relatando o estado psicobiolgico do mesmo. Independente da demanda apresentada pelo sujeito que procura o CAPS, quando o agendamento no est feito, o recepcionista faz um certo acolhimento, no qual ele identifica a necessidade de atendimento daquele usurio. Nesse momento, observamos a capacidade que esse trabalhador tem em distinguir entre um quadro de

sofrimento psquico agudo, que necessita de uma interveno imediata, e um usurio estvel, alm de um intenso trabalho de articulao entre os demais trabalhadores do servio. O acolhimento, representado no fluxograma pela triagem e definido como uma interveno tecno-assistencial, realizado, em um primeiro momento, pelo trabalhador da recepo que faz uma escuta da demanda trazida pelo usurio. Aps esta escuta, aquele trabalhador com toda sua caixa de ferramenta, representada aqui pela sua experincia no servio, decide o que fazer. Durante o perodo em que estivemos observando, as demandas trazidas por usurios cujo agendamento no coincidia com aquele dia foram atestados para a percia do INSS e interveno teraputica devido a estado de crise aguda. No primeiro caso, fora concordado em equipe que esses usurios teriam que ser atendidos, ou seja, arranjase um espao na agenda para dar atestados para usurios que j possuam pronturio no CAPS. Nos casos de usurios em crise, feito uma interconsulta com o profissional da equipe tcnica que esteja mais disponvel, para que este tente resolver o problema. Em casos graves, o atendimento psiquitrico feito com total prioridade sobre os demais usurios que esto aguardando. No momento em que chega um paciente em crise, atendido de imediato. Geralmente quem faz esse atendimento o psiquiatra, porm, no perodo em que estivemos observando, um dos atendimentos foi feito pela equipe multiprofissional (psiquiatra, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e terapeuta ocupacional).

A usuria chegou de um distrito vizinho acompanhada por um familiar. Logo cedinho ele havia ligado para o CAPS para informar o estado de sua esposa. Ficaram a manh inteira aguardando e isso gerou muita expectativa por parte dos trabalhadores do CAPS, at a copeira se envolveu no caso. Ao chegar, a usuria foi encaminhada imediatamente para a sala de enfermagem, onde a enfermeira e o auxiliar de enfermagem prestaram os primeiros atendimentos. Logo em seguida veio o psiquiatra (OBSERVAO).

Neste segundo momento, da entrada do usurio em crise no servio e o seu atendimento, o acolhimento se deu de forma integral pela equipe multiprofissional do CAPS, atravs da disponibilizao imediata de um espao fsico onde fosse preservada a exposio do usurio aos demais presentes e ainda uma escuta qualificada no de um s trabalhador, mas de vrios profissionais da equipe multiprofissional.

Normalmente a entrada no CAPS de Quixad se d atravs de encaminhamentos. Esses podem ser provenientes da ateno bsica, representada pelo Programa de Sade da Famlia (PSF) ou oriundos do hospital geral. Ou ainda, essa entrada no servio pode ocorrer atravs de livre demanda, por vontade espontnea da populao. Observamos que os encaminhamentos do PSF so os maiores responsveis pela entrada do usurio no CAPS. Ao usurio que chega ao CAPS portando um encaminhamento e que no necessita de atendimento imediato, marcada uma consulta, que pode ser com psiquiatra, psiclogo ou terapeuta ocupacional, de acordo com o que vem especificado no encaminhamento. Ressaltamos que a espera gerada entre o dia em que marcada a consulta e o dia da consulta gira em torno de trs meses. Nesses casos a observao de espaos vazios muito presente, pois o usurio j vem encaminhado de um servio que no deu resolubilidade sua necessidade de sade. O fato de ele ter chegado at o CAPS, portando um encaminhamento de outro profissional significa que ele j vem com uma necessidade de sade j h algum tempo, j procurou algum servio, e, no entanto, nada fora resolvido, e ele est ali no CAPS diante de uma espera por consulta psiquitrica, de no mnimo dois ou trs meses. Na demanda espontnea, o usurio passa por uma triagem que vai identificar se o problema de sade trazido objeto de trabalho do CAPS. Ressaltamos que essa triagem feita por uma equipe multiprofissional formada por enfermeiro, assistente social e pedagogo-arteterapeuta, havendo uma escala de atendimento para esta demanda. Os profissionais que fazem a escuta na triagem tm sua capacidade resolutiva limitada falta de capacitao. o que revela no discurso a seguir:

s vezes a gente se angustia, quando a gente diz que poder acolher aquela dor e d uma resposta pra ela, muitas vezes ns no temos resposta, pra aquela situao, pra aquele sofrimento. mais fcil quando voc lida com a dor fsica e que voc medica e sabe que vai aliviar aquela dor e quando a pessoa chega e diz que uma dor na alma, como que voc pode dar uma resposta pra aquela dor da alma, muito complicado. Eu nem sei te dizer se a gente consegue, muitas vezes no (Grupo de Trabalhadores).

Aps identificar que o problema trazido realmente um sofrimento psquico, abre-se o pronturio, faz-se anamnese. Se, a partir da anamnese e de uma

avaliao mais aprofundada do estado psquico do usurio, o profissional constatar uma crise eminente ou uma situao de risco para si ou para os outros, solicitada a presena do mdico psiquiatra para interconsulta e seguimento do caso em equipe. Total prioridade dada aos usurios nessas condies. Se no for crise, a consulta agendada. importante esclarecer que a maioria dos usurios que procuram o CAPS espontaneamente o faz em busca de consulta psiquitrica, os encaminhamentos para os demais profissionais acontecem dentro do servio ou vindo do PSF, identificando-se sua necessidade.
A gente recebe o encaminhamento, faz uma triagem, uma avaliao, [...], uma demanda que vem muito do PSF. [...] quando aparece um encaminhamento pro servio social ou pra enfermagem, a enfermagem acha que tem necessidade da terapia ocupacional me passa o encaminhamento a eu vou v se tem necessidade, muitas vezes tem, por que eles j sabem e tem sim fundamento (Grupo de Trabalhadores).

A partir da anlise do fluxograma acima apresentado na figura 4, evidenciamos problemas, difceis de serem identificados na cotidianidade dos servios, que sinalizam aes de sade contrrias aos interesses dos usurios e ao cuidado integral. Uma das observaes pertinentes a um modelo de ateno no usurio-centrado referente fila de espera que se inicia s seis da manh. Essa fila organizada pelos prprios usurios que chegam, muitas vezes de regies e distritos vizinhos, e vo se posicionando de forma que, quando o profissional da recepo chega, s oito horas, para atender e organizar a entrada para o atendimento, eles j esto organizados por ordem de chegada. Essas observaes refletem problemas enfrentados pela populao relacionada ao acesso aos servios de sade. Ou seja, a populao dos distritos vizinhos ao municpio de Quixad, no contam com servios de sade mental em seu prprio territrio, necessitando de deslocamentos at o CAPS de Quixad, dependendo dos horrios dos transportes coletivos. Neste momento, no h um acolhimento efetivo. Os usurios que vm de regies vizinhas, saem de seus destinos na madrugada, de acordo com o horrio do transporte coletivo local, muitas vezes sem se alimentar. A comunicao estabelecida entre profissional e usurio sumria, objetivando a visualizao do carto de retorno, para certificar-se realmente se a consulta est marcada, e a assinatura do mesmo para a folha de produo diria do mdico psiquiatra. Com relao aos encaminhamentos, a espera longa. O agendamento requer uma espera de pelo menos trs meses para uma consulta psiquitrica, exceto nos casos de urgncia. Observamos, ao menos, trs tipos de agendamento: o retorno, que em um ms para os usurios

de primeira vez e de trs a seis meses para os que esto estveis; o encaminhamento e demanda espontnea, cuja espera varia de dois a trs meses em mdia; e o esquema de fura-fila no qual encaixado um atendimento, cuja vaga tinha sido reservada antes, para um familiar ou conhecido de um profissional do CAPS. Essa poltica de agendamento causada pelo modelo de ateno centrada no mdico psiquiatra e causa da falta de resolubilidade do servio. De um lado est o psiquiatra, fomentando suas relaes inter-profissionais a partir da autorizao de mais um atendimento no agendado; do outro lado, esto os usurios que aguardaram meses para uma consulta sumria, burocratizada, centrada no tratamento medicamentoso. Essa longa espera por uma consulta, em mdia trs meses, pode ser diminuda atravs de uma equipe de acolhimento multiprofissional que atuasse de forma resolutiva nos casos de transtornos mentais leves, que no precisasse de imediato da terapia medicamentosa. Para dar uma soluo efetiva nas filas de espera, esse acolhimento estaria localizado no fluxograma logo aps a recepo. Ou seja, aps verificar o motivo que levara o usurio ao servio, se fosse encaminhamento a recepcionista o encaminharia para a equipe de acolhimento. Percebemos que os processos de trabalhos dos trabalhadores em sade do CAPS ainda so voltados h uma abordagem da tradicional da psiquiatria, no qual todas as ferramentas disponveis esto voltadas ao atendimento das crises psicticas, dos casos de depresso grave envolvendo riscos de suicdio, dos egressos de longos internamentos. Porm, quando se deparam com os transtornos mentais leves, observamos a presena de vazios, onde falta acolhimento, e sobra espera. Paradoxalmente, apesar dessa ineficincia do servio em oferecer resolutividade aos transtornos mentais leves, os discursos apreendidos nos mostram que esse processo de trabalho descrito e analisado anteriormente, cuja caracterizao revela um agir em complementaridade inter-profissional, realizado a partir da conformao de uma equipe multiprofissional. Os trabalhadores revelam atravs de seus discursos a ocorrncia desse trabalho multiprofissional para um cuidado interdisciplinar. Na verdade o usurio j vem pra mim encaminhado, ele j vem organizadim de certa forma, vai pra psiquiatria, vai pra psicologia; [...], sempre vem encaminhado de algum, nunca vem direto pra mim no (Grupo de Trabalhadores). [...] no d pra trabalhar o tempo todo junto com outros profissionais e nem d pra trabalhar o tempo todo sozinho, n, ento deve- se ter uma parte do tempo para ateno especfica de cada profisso, mas essa outra parte do tempo tem que ser interdisciplinar, no existe o paciente do psiclogo, do mdico ou da enfermeira, tem o paciente do servio( Grupo de Trabalhadores).

[...] em conjunto nos temos um trabalho em grupo com a educao fsica que o mexa-se, temos agora o projeto com a feclesc que junto com o pessoal da pedagogia, as vezes eu coopero com grupo da enfermagem, ento assim, a gente vai mesclando, com a arteterapia n, a gente faz um trabalho junto com o arteterapeuta, e tem todo um programa, um cronograma que tem que ser respondido(Grupo de Trabalhadores).

Constata-se, atravs da observao realizada e atravs dos discursos expostos, que h um agir em concerto desses profissionais, respeitando as suas especificidades e responsabilidades que garantem a execuo do processo de trabalho, comparado a uma sinfonia por Gomes, Pinheiro e Guizardi (2005). Segundo os autores supra-citados, agir em concerto garantir que as especificidades de cada saber profissional tenha um objetivo comum que a sade do usurio; perceber que o cuidado efetivo e integral s ocorre com a participao de todos os trabalhadores, mesmo que ainda tenhamos presente um modelo mdico-centrado, a sade do usurio no pode se circunscrever apenas pratica do profissional mdico-psiquiatra. A variedade e heterogeneidade dos profissionais da equipe de sade mental do CAPS estudado complexifica a organizao do servio, na medida em que, cada um desses possui diferentes processos de trabalho e ainda, possuem diferentes interesses em jogo, como discutiremos a seguir. Sugerimos para a organizao do servio, a exemplo do que relata Franco, Bueno e Merhy (1999) acerca da experincia em Betim, a implantao do acolhimento atravs de protocolos especficos. No que esses venham a ser capturante do trabalho vivo e da subjetividade relativa a cada profissional, mas para garantir que independente da categoria profissional e de suas especificidades seja realizado um cuidado acolhedor e resolutivo. O acolhimento modifica radicalmente o processo de trabalho principalmente por permitir a entrada de profissionais no-mdicos e demais trabalhadores no cenrio de tratamento, cuidado e reabilitao em sade mental. Pois a equipe de acolhimento passa a ser o centro da atividade no atendimento aos usurios. Percebemos tambm que o acolhimento permite a interdisciplinaridade, pois ao fazer parte da equipe de acolhimento o profissional enfermeiro, terapeuta ocupacional, assistente social ganham outra identidade, o profissional do acolhimento. Ao se despir de interesses e vaidades corporativistas, o trabalhador da sade vestese de autonomia, incorpora saberes multidisciplinares da arte, msica, teatro, cinema, filosofia, cultura e proporciona efetivamente um cuidado interdisciplinar. Como coloca Bonet: a equipe multiprofissional de sade seria, desse modo, de um nvel ou tipo lgico superior ao das profisses que inclui, tendo assim, caractersticas diferenciais acima das profisses que a formam e que surgem da interao entre elas (BONET, 2005, p. 125).

No caso de Betim, aps a implantao do acolhimento o rendimento do enfermeiro no servio aumentou 600%; pois, ao descentralizar a assistncia a outros profissionais nomdicos e implantar protocolos de orientao ao atendimento, o enfermeiro passou a utilizar todo o seu potencial tcnico com autonomia alm de garantir resolubilidade no seu atendimento (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999).

A articulao entre os profissionais/trabalhadores acontece de maneira espontnea de ajuda mtua, na qual o objetivo o bem-estar do usurio e o atendimento imediato da demanda trazida por ele. H uma estreita relao entre eles, em que um sabe a hora de ajudar o outro, seja pra ajudar a operacionalizar um grupo teraputico, seja para ajudar a estruturar fisicamente o grupo, colocando cadeiras, disponibilizando os instrumentos de trabalho, organizando os usurios, disponibilizando espao fsico, entre outros. De repente, percebemos que o auxiliar de servios gerais se tornou auxiliar de terapia ocupacional e que o recepcionista se tornou terapeuta. Alm do qu, sempre h um trabalhador para atender os usurios que chegam em crise necessitando de atendimento. Sempre h o atendimento de escuta e encaminhamento para o profissional adequado. Essa ateno dos trabalhadores do CAPS de Quixad voltada s necessidades dos usurios o que Gomes, Pinheiro e Guizardi (2005), chamam de subjetivao dos objetos de trabalho. Essa subjetivao exige uma modificao nos processos de trabalho dentro do servio, o que de fato se observa na cotidianidade desses trabalhadores do CAPS: h uma inverso nos meios/ferramentas de trabalho com uma predominncia do uso de tecnologias leves como a escuta, a fala, a coresponsabilizao e um verdadeiro agir em busca de ajudar no alvio do sofrimento psquico da populao. Uma relao que no seja baseada nesse trip fundamental acolhimento, vnculo e escuta no permite a constituio da relao dinmica e faz com que os profissionais se enclausurem em seus saberes predefinidos e em suas prticas individualizadas, fundamentadas pela arrogncia epistemolgica, que nega o outro como sujeito de sua sade (GOMES, PINHEIRO e GUIZARDI, 2005). Os autores complementam afirmando que esse processo de subjetivao do trabalho constri-se a partir do encontro entre diferentes, na qual a linguagem instrumento transversal na atividade de todos que habitam os espaos dos servios de

sade permitindo a superao da ciso entre os diferentes membros da equipe (GOMES, PINHEIRO e GUIZARDI, 2005). O discurso abaixo, de um dos trabalhadores da equipe de sade do CAPS, revela que esse instrumento transversal que permite a superao da ciso entre os membros da equipe transcende linguagem. H uma sintonia tal que a comunicao estabelecida entre alguns membros da equipe se d atravs da observao da necessidade de ajuda entre eles.
[...] tem dias que a gente quer montar um grupo, a gente tem muito problema de espao, mas tem dia que eu tenho que montar um grupo atrs da cozinha, na rea, e a nesse dia a (copeira) vai ter que me ajudar, e eu no preciso pedir a ela pra me ajudar, ela ta vendo l eu com um grupo de 15 pessoas, ela chega com o lugar pra sentar as pessoas, ela arranja um lugar pra sentar, ela leva os instrumentos, ela fica conversando enquanto eu to organizando, ela pega o nome das pessoas, os agentes jovens que chegam aqui, as meninas da recepo, chega uma pessoa de ltima hora que no ta marcado pra ningum, preciso algum receber [...], eu trabalho com todo mundo, desde o pessoal da limpeza, o pessoal da recepo, o pessoal da psiquiatria e da psicologia, sempre tem que ser isso, no d pra ser diferente de jeito nenhum(Grupo de Trabalhadores).

Uma explicao a essa sintonia do trabalho em equipe, ou orquestrao desse trabalho (Gomes, Pinheiro e Guizardi, 2005), o tempo de trabalho no CAPS. A partir da anlise do perfil dos trabalhadores entrevistados, identificamos um grande vnculo entre os trabalhadores. Todos so unnimes na concepo do trabalho em sade mental como estimulante, desafiador e que gostam do que fazem. H trabalhos, porm, cujos resultados vo em direes opostas ao que encontramos no CAPS de Quixad quanto comunicao estabelecida pela equipe. Segundo Bonet (2005), uma das questes-chave na estruturao e organizao das equipes de sade est relacionada com a dificuldade de comunicao entre as multidisciplinas que formam as equipes, principalmente quando as profisses so agregadas verticalmente. Uma caracterstica muito relevante do processo de trabalho da equipe de trabalhadores do CAPS de Quixad quanto sua forma de trabalho esta relacionada construo do projeto teraputico dos usurios em grupo, valorizando o saber de cada disciplina e o que cada uma pode contribuir em determinada situao.

Ento, mais do que o modo de trabalho inter-complementar, tm-se no servio em questo uma disponibilidade dos profissionais em discutir e construir juntos os projetos teraputicos. Esse modo de operar o trabalho no CAPS, que permite a construo de projetos teraputicos de forma cooperativa entre os diversos profissionais envolvidos, com suas formas todas de ver o paciente e projetar o que seria bom para ele, caracteriza um esforo para o cuidar multidisciplinar (SILVA, 2002).
[...] eu adoro chamar (o fulano), os auxiliares e discutir em grupo o que se faz aqui, se conhece, se medico ou no, sabe aquela discusso de quem o paciente, o que se faz com ele alm da psiquiatria, eu chamo isso de qu? No sei como chamar isso. em busca de um consenso, como tratar aquele paciente nas vrias formas possveis(Grupo de Trabalhadores) [...] eu no consigo sosinha (resolver problema do usurio), ele chega no servio social faz essa escuta, a eu encaminho para outro profissional, a eu vejo toda equipe, o que que a terapia ocupacional pode fazer, o que que o mdico pode contribuir, se h necessidade de prescrio mdica n, se h necessidade da psicologia, de uma psicoterapia, se as atividades de grupo dentro do servio pode favorecer a sade daquela pessoa, e as articulaes fora como eu j disse (Grupo de Trabalhadores).

Essa

forma

de

trabalho

inter-complementar,

na

qual

profissional/trabalhador busca a contribuio de outras disciplinas para proporcionar um cuidado que favorea a sade nos permite fazer um questionamento: ser que esse modo de trabalho pode ser caracterizado como interdisciplinar? Para responder a esse questionamentos vamos nos reportar a Campos (2002), que se refere a dois tipos de organizao do processo de trabalho em equipe: agregao verticalizada, na qual predominam as especialidades sem contato entre si, gerando um cuidado fragmentado no qual cada profissional sente-se responsvel por fazer somente aquilo que est relacionado a sua rea tcnica ou especialidade, caracterizando um trabalho burocratizado, no qual o profissional no tem contato com a sua obra, diminuindo a realizao profissional; no segundo tipo, as equipes se organizam horizontalmente, ficando todos os profissionais numa posio de saber e poder igualitria com ausncia da capacidade de executar procedimentos tcnicos relativos a cada saber profissional especfico. H outra terminologia no que se refere caracterizao da organizao do processo de trabalho: agrupamento de agentes, caracterizado pela justaposio das

aes, e integrao de agentes caracterizada pela articulao e interao entre as aes e gentes, respectivamente (PEDUZZI, 2001). Uma equipe cujas aes so justapostas, sem nenhuma interao entre elas, como coloca Peduzzi (2001), corrobora com a agregao verticalizada dos profissionais de uma equipe, como define Campos (2002). E a organizao horizontalizada vai de encontro integrao entre aes e agentes. No caso do contexto de nossa pesquisa, no CAPS de Quixad-CE, observamos uma organizao mista, na qual predomina um processo de trabalho horizontalizado, com aes articuladas e profissionais em constantes interaes, principalmente dos profissionais no-mdicos, com a vantagem de cada profissional no perder a especificidade relativa ao saber tcnico de sua profisso. No entanto, h momentos em que se observa uma centralidade no mdicopsiquiatra, caracterizando uma agregao verticalizada, em que as outras profisses subordinam seus saberes e suas prticas. Os discursos abaixo revelam essa limitao do agir interdisciplinar relacionada ao processo de trabalho centralizado no mdico psiquiatra, caracterizando o modelo de ateno praticado pelo servio como mdico-hegemnico, ambulatorial, centrado na terapia medicamentosa.
Eu sou apenas a droga aqui, basicamente a droga, sem a medicao no tem que se trabalhar aqui, infelizmente, mas as pessoas no, tem uma enfermeira, tem um psicoterapeuta, tem uma TO, tem uma assistente social que podem virar outras coisa na hora dependendo do vnculo da pessoa n (Grupo de Trabalhadores). [...] com outros profissionais, principalmente o mdico, interconsultas, discusso de casos, visitas a pacientes internados em hospital geral, sempre como equipe n, ento geralmente sou eu e o mdico, sou eu e a enfermeira, com qualquer profissional da equipe, mas geralmente com o mdico (Grupo de Trabalhadores).

Percebemos que os profissionais descrevem um trabalho voltado aos pressupostos da desinstitucionalizao ao referirem a expanso dos cuidados a outros servios substitutivos alm do CAPS, como o hospital geral e o domiclio. Mas o que permanece icgnito no discurso, porm evidenciado a partir da observao da prtica, o modelo de ateno praticado na cotidianidade de cada profissional/trabalhador que tem a caracterstica de ser baseado na queixa-conduta, privilegiar a abordagem individual e principalmente priorizar o atendimento psiquitrico.

Vejamos a partir dos fluxogramas abaixo, como se organiza o fluxo dos usurios dentro do servio e o cardpio oferecido ao usurio ao adentrar no CAPS.

Figura 5 - Fluxograma da linha de cuidado 1 Atendimento Psiquitrico

N
Usurio entra

Recepo

Crise?

1 vez ?

Enca minha mento

?

... S

N
N
Psiquia tria?

Linhas de cuidado: Psicologia, TO, Enfermagem.

S
Pega pronturio

Usurio espera

Funcionrio chama

Faz consulta

...

At chegar consulta psiquitrica, o usurio passa por uma sala de espera, uma recepo e nova espera. Na recepo, sero checados o agendamento, o nmero do pronturio, e a ordem de chegada. Estando tudo confirmado, ele atendido. A consulta psiquitrica realizada aps uma demorada espera. A partir da, o usurio tem um novo caminho a percorrer. A primeira deciso importante tomada pelo psiquiatra se deve medicar ou no medicar?

Figura 6 - Fluxograma da linha de cuidado 1 Intervenes Teraputicas

Faz consulta psiquitrica N

S
Medicao ?

Recebe receita

Pega medicamento na SMS

Crise psict ica aguda ?

N
Grupo de Receita

Equipe

Retorno em ate 30 dias

Sada

Recepo

Ao decidir por medicar, o mdico-psiquiatra est levando o usurio a uma srie de intervenes teraputicas, entre elas o grupo de receita sob coordenao do servio de enfermagem ou o retorno, dependendo da necessidade de superviso dos efeitos medicamentosos ou da gravidade do caso. Ao no medicar, o profissional o faz por dois motivos: no encontrada explicao psicopatolgica para o caso, ou seja, os sintomas e queixas apresentados no levam a um raciocnio clnico-psiquitrico para uma interveno a nvel biolgico, ou aps discusso com equipe, encontrado outro percurso teraputico mais eficaz. Nesse caso, o sujeito encaminhado para psicoterapia com psiclogo ou para os grupos de terapia ocupacional, nos quais tero seus sintomas trabalhados a partir da arteterapia ou oficinas teraputicas. De acordo com as observaes feitas, percebemos que a medicao nem sempre a primeira opo do psiquiatra, porm a que prevalece. Da ento, o usurio sai com uma receita para receber medicao na Secretaria Municipal de Sade. Os profissionais do servio no tm garantia de adeso do usurio ao tratamento, vai

depender da disponibilidade do medicamento na secretaria municipal de sade e das condies financeiras do usurio para a compra do mesmo. Muitas vezes no h essa condio, pois 43,9% dos usurios de CAPS possuem primeiro grau incompleto e 53,1% ganham at um salrio mnimo (SOUZA, 2007). H uma preocupao dos profissionais quanto ao retorno do usurio ao servio. Nos casos de crise aguda, o retorno agendado para no mximo 30 dias e, se for o caso, associa-se tambm visitas domiciliares multiprofissionais. Nossas observaes so confirmadas com os discursos abaixo que revelam o processo de trabalho de outros membros da equipe centrados na terapia medicamentosa.

Quando precisa eu ajudo com os pacientes, uma vez precisou eu fui pra ver se agente conseguia dar a medicao eu conhecia essa colega a me levaram pra eu ir, a l graas a deus que deu certo d a medicao dela (Grupo de Trabalhadores). [...] tem sempre essa troca (entre profissionais) de informaes, apoio com o mdico sobre certas patologias, que certos medicamento ta causando, ele pode ta lento por isso, ento h sempre essa troca de informaes (Grupo de Trabalhadores).

A gente tem muita parceria com a terapia ocupacional e com o servio social, sempre que o servio social atende algum assim a questo da medicao, muito a questo da medicao n [...] (Grupo de Trabalhadores). Esse modelo de ateno centrado na figura do mdico-psiquitrica e na teraputica medicamentosa uma prtica que se busca mudar. Porm h uma dificuldade dos profissionais de sade em lidar com sofrimentos; preferem lidar com doena, na qual a racionalidade da biomedicina estabelece referncia e pontos de interveno sobre as leses e disfunes detectadas (SILVA Jr., MERHY e CARVALHO, 2003). Essa realidade no nica no CAPS de Quixad nem caracterstica somente dos servios de sade mental. A lgica do atendimento da ateno bsica tambm est centrada, em sua grande maioria, no atendimento individual realizado pelo mdico. Mesmo tendo uma equipe multidisciplinar, esta no suficiente para garantir a interdisciplinaridade, necessrio conhecer a realidade expressa em termos de acesso a bens de sade, um conjunto de valores, crenas e idias calcado na racionalidade mdica contempornea. (PINHEIRO, 2003).

Os servios substitutivos no tm somente a funo de desinstitucionalizar. O que se busca a inverso no modelo de ateno centrado na figura do sujeito indivduo que passa a valorizar outros determinantes, que no apenas de ordem biolgica, para o adoecimento mental como: o individualismo, o consumismo, a busca do poder sobre o outro, a disputa, que acabam por influenciar de maneira decisiva os campos mais importantes do agir e do viver humanos, como a poltica, a tica e a cultura (PINHEIRO e LUZ, 2003). Para essa inverso necessria a adoo de novos instrumentos, tecnologias e principalmente incorporao da ateno psicossocial ao sujeito. Luz e Pinheiro (2003) enfatizam o uso das medicinas no convencionais homeoptica e chinesa que tm como objeto no a doena, mas o sujeito doente, portanto o indivduo na sua totalidade, preocupando-se essencialmente o

estabelecimento ou mesmo a ampliao da sade. O discurso abaixo revela o uso dessa medicina alternativa, porm observamos que seu uso limitado por conta da grande demanda de usurios no CAPS de Quixad-Ce.

[...] uso conhecimento de cultura popular, conhecimento de botnica, de medicina chinesa, acupuntura, isso d pra usar, com bons resultados, tem vezes que eu fao acupuntura aqui, na orelha, aurculo- acupuntura (Grupo de Trabalhadores). Percebemos que o processo de trabalho baseado no modelo biomdico se auto-alimenta no sentido de se manter hegemnico, pois, a grande demanda de usurios chega ao servio em busca de atendimento mdico-psiquitrico. O profissional psiquiatra, diante da impossibilidade de atender a todos os casos de maneira integral com uso de terapias alternativas, se limita aos aspectos da doena, lanando mo da terapia medicamentosa para o alvio dos sintomas. H uma necessidade de maior quantidade de recursos humanos e principalmente uma maior associao entre estes e os recursos materiais e informacionais de forma que se democratize os processos de trabalho na organizao dos servios para que a demanda seja absorvida igualitariamente entre todos os membros da equipe multiprofissional. Isso possvel a partir da horizontalizao de saberes, promoo de atividades interdisciplinares e incorporao e renovao das

prticas de sade, numa perspectiva de integralidade e valorizao do usurio como centro e objetivo das atividades (PINHEIRO e LUZ, 2003). Do que as autoras acima citadas colocam e do que percebemos a partir dos discursos dos trabalhadores e observao da prtica, conclumos que essa horizontalizao de saberes se d entre os trabalhadores e principalmente entre estes e usurios/familiares. A questo do saber cultural, da medicina popular, do conhecimento do familiar acerca dos sintomas das doenas e dos efeitos dos medicamentos, quase unanimidade entre os discursos apreendidos a valorizao desse saber.

4.2 OFERTA E DEMANDA DOS CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL DE QUIXAD-CE: Um olhar sobre as prticas de enfermagem e equipe multiprofissional

O estudo da oferta e demanda e das suas relaes nos servios de sade so relevantes para que possamos, a partir da anlise desta categoria, apreender a prtica dos trabalhadores/profissionais do CAPS de Quixad, alm de estabelecer relaes entre o que ofertado e o que demandado pelos usurios do servio, para que a partir de ento possamos descrever os saberes e as prticas clnicas operadas por esses trabalhadores, e sua relao com a produo de cuidado e produo de cuidado integral. Antes de iniciarmos essa discusso acerca de oferta e demanda no servio estudado, voltaremos nossa ateno aos aspectos conceituais do tema. A oferta nos servios de sade relaciona-se disponibilidade, ao tipo e quantidade de servios e recursos destinados ateno sade. Enquanto demanda a atitude do sujeito de procurar servios de sade, obter acesso e benefcio com o atendimento recebido (TRAVASSOS et all, 1999; PINHEIRO, 2003). Dentre os fatores que influenciam a oferta de servios citados por Pinheiro (2003), e que tm relao direta com a realidade do CAPS de Quixad, a localizao geogrfica e a cultura mdica local dos profissionais que realizam esses servios de sade mental. O CAPS de Quixad tem localizao estratgica no centro da cidade. Para os usurios da sede do municpio, a oferta de servios satisfatria por estar geograficamente localizado dentro do territrio. Porm, para os distritos e cidades vizinhas que no possuem servio de sade mental e tm o CAPS de Quixad como referncia, existem problemas de deslocamento para participar da oferta de servios oferecido. Dentro dessa perspectiva, a demanda tambm influenciada, pois esta nem sempre a expresso da necessidade, seja pelos males assintomticos, desinformao acerca de servios capazes de resolver seus problemas, indisponibilidade de pagar pelo servio (ARRUDA, 1998; PINHEIRO, 2003). Em nossa realidade quixadaense, os usurios de localidades distantes desconhecem os servios oferecidos nos CAPS e aqueles que so informados tm dificuldade de acesso por depender de transporte coletivo inter-regional para chegar ao CAPS, muitas vezes no indo ao servio por falta de condies financeiras para o transporte.

No material emprico coletado nas entrevistas com os trabalhadores do CAPS de Quixad- CE, foi possvel perceber que os elementos constitutivos da demanda apresenta uma mudana relacionada ao processo de adoecimento mental da populao. Esses elementos foram observados no atendimento realizado pelos profissionais, nos grupos teraputicos, na recepo e foram evidenciados pela dificuldade em oferecer servios que de fato sejam capazes de solucionar os problemas de sade mental da populao. Uma questo que se torna evidente nos depoimentos abaixo transcritos est relacionado: a natureza das causas dos problemas trazidos pela populao ao CAPS que esto relacionadas aos danos psicossociais trazidos pelo desenvolvimentos econmico e social da cidade; e a dificuldade em resolver estes problemas visto que o CAPS de Quixad, h 15 anos, no perodo de sua inaugurao, se propunha a tratar indivduos psicticos provenientes de hospitais psiquitricos para se trabalhar a sua desinstitucionalizao, porm a cidade cresceu e com ela os problemas sociais, os quais geraram demandas que o CAPS no est preparado tecnicamente e estruturalmente para resolv-las.

[...] criana com problema de comportamento, de relacionamento, de aprendizagem, [...], No adulto a grande demanda hoje so casos de depresso e queixa difusa n, e seria mais restabelecer o equilbrio destas pessoas. [...] A gente tem que trabalhar uma perda, as dificuldades, o desemprego. [...] questo do desemprego que aqui muito grande, a questo da escolaridade baixa que tambm um grande problema, alcoolismo, aqui existe uma cultura do lcool, tudo motivo pra se embriagar. [...]. [...] a populao aumenta, cresce, cresce no sentido de idade mesmo, alm do aumento numrico e envelhece. Hoje eu atendo pais de famlia que eu atendi quando era criana, h 14 anos atrs. A populao cresceu, assimilou os velhos hbitos, alguns so alcoolistas, outros so usurios de drogas, esto sofrendo estes reflexos das grandes cidades, , o crack, outras drogas, a violncia, tanto a violncia por conta do trnsito como a violncia mesmo aquela agressiva, a morte, e o nmero de profissionais continua o mesmo (Grupo de Trabalhadores). [...] hoje ns no temos s psicose como ns tnhamos no servio h 15 anos atrs, onde se mapeava os portadores de psicose de Quixad. Hoje de cada pessoa que se atende, eu abri 5 pronturios em um dia, dos cinco nenhuma apresentava caracterstica de psicose, por que quem vai dar o diagnstico o mdico, mas sempre queixas relacionadas a depresso, angstias. Ento as pessoas continuam adoecendo mas diferente hoje, o que tem chegado no servio isso e a gente considera fruto de vrias

questes, mudana social que hoje se d dentro de Quixad mesmo, que tem crescido, tem trazido pessoas de fora, que no mais aquela relao de vizinhana que se tinha antes, hoje j tem outras pessoas, ento vrias coisas... [...]Muitos problemas que chegam aqui esto relacionados a problemas sociais como desemprego, falta de alimentao dentro de casa, angustiada por problemas conjugais ou realmente por que no tem renda nenhuma dentro de casa e voc sabe que se aquela pessoa tem um beneficio, passa a ter uma renda, ela melhora muito o quadro de sade dela[...] (Grupo de Trabalhadores).

Um estudo scio econmico e histrico realizado no municpio de Quixad oferece pistas para a compreenso desta inverso na demanda de sade mental da populao. Segundo os autores, a cidade tem rea pequena, bastante urbanizada na sede municipal e na sede dos distritos, configurando centro de atrao comercial microregional independente da capital. Urbanizao, comrcio e relativa autonomia do modelo de assistncia psiquitrica praticado na capital, configuram a demanda mais psicologicamente comprometida da neurose urbana (SAMPAIO e SANTOS, 1996). Na cidade de Santos SP, a demanda da clientela atendida pelos CAPS relaciona-se a transtornos psicticos (38%) e transtorno de humor e neuroses, estes correspondendo a 49% da demanda atendida. E ainda, a oferta de servios a essa clientela ambulatrio mdico-psiquiatra (81%), medicao assistida (27%), atendimento individual(18%) e grupal(18%). Esses resultados corroboram a realidade estudada em Quixad, cujas demandas e ofertas de servios so caracterizadas por transtornos neurticos (ANDREOLI et al, 2004). Em Ribeiro Preto-SP, tambm assistimos a essa mudana na natureza das demandas dos usurios que procuram o CAPS, pois 52% da clientela apresentavam diagnsticos de depresso, ou transtornos de ansiedade, de personalidade ou somticos (OSINAGA, FUREGATO e SANTOS, 2007). Em estudo realizado em Petrpolis-RJ, mostrou que a prevalncia dos distrbios depressivos e ansiosos era de 45% e 40%, respectivamente. Enquanto os distrbios psicticos representavam apenas 5% da demanda atendida (FORTES, VILLANO e LOPES, 2008). No cotidiano do CAPS de Quixad, observamos uma recorrente procura dos usurios por servio mdico-psiquiatra. Mesmo dispondo de uma equipe multiprofissional composta por enfermeiro, psiclogos, terapeuta ocupacional e e atendimento psiquitrico individual, respectivamente

assistente social, a principal demanda gerada por aes do psiquiatra, que o nico que prescreve medicamentos. A realidade da demanda da populao local mal-estares difusos, crises familiares, dificuldades sexuais, estilos de vida favorveis ao uso de txicos representa uma ameaa lgica de funcionamento interdisciplinar de um CAPS, por promover uma hipertrofia da funo ambulatorial, privilegiando tcnicas individuais (SAMPAIO e SANTOS, 1996). A populao de Quixad j se acostumou com a medicalizao. H usurios que vo ao servio somente pegar a receita do medicamento, ignorando qualquer outro recurso teraputico oferecido pelo CAPS.

[...] tomo comprimido e fico boa, [...] s com comprimidos (Grupo de Usurios). (O tratamento) ta indo devagar, eu to tomando os comprimidos [...], quando falta o remdio, eu fico perturbado, como agora ta faltando a fluoxetina, fica um negcio martelando dentro da cabea [...] (Grupo de Usurios). [...] todo ms eu tiro a receita e tiro trinta comprimidos, tomo um noite [...], todo ms eu venho pegar receita (Grupo de Usurios). [...] eu cheguei aqui, fui me consultar com o doutor [...], ele me perguntou pra mim o que que eu queria, eu disse que queria uma injeo, a ele passou [...], eu vim aqui hoje pedir outra injeo (Grupo de usurios). [...] eu venho s tomar a medicao, a quando eu to pior eu venho me consultar (Grupo de Usurios).

Franco e Merhy (2003) observam que muito comum essa idia de o usurio colocar no procedimento, no caso do CAPS de Quixad a medicalizao, toda a expectativa de ser cuidado e protegido. E, na realidade, esse recurso teraputico muito limitado. Em nossa opinio, um recurso eficaz num momento de crise, em que se trata quimicamente um distrbio agudo para possibilitar uma ateno aos fatores estressores, que so multifatoriais, e requerem um cuidado multidimensional envolvendo questes familiares, scio-culturais, ambientais e tico-legais. Assim, a abordagem biolgica do indivduo h de ser considerada, porm apenas parte de um complexo processo produtivo da sade e sua eficcia depende de muitas aes outras que so desenvolvidas em uma linha de cuidado (FRANCO e MERHY, 2003). Nesse estudo, consideramos as linhas de cuidado os diversos caminhos

percorridos pelo usurio dentro do servio, ou seja, a linha de cuidado psiquitrica, a psicolgica, a teraputica grupal realizada pela enfermagem e pela terapia ocupacional. No caso da medicalizao, h uma coincidncia entre o que se demanda do CAPS de Quixad e o que se oferta nele. A organizao do servio e o processo de trabalho de alguns profissionais totalmente voltado para dar conta dessa demanda da populao por medicamentos. Retomando o fluxograma analisador da linha de cuidado 1 (Figura 6), destacamos em rubro o grupo de receita, que um grupo teraputico para dispensao de receitas para pacientes clinico-psiquicamente estveis. Vejamos o fluxograma dessa linha de cuidado para anlise mais detalhada da oferta desse servio pelo CAPS.

Figura 7 : Fluxograma da Linha de Cuidado 2 Grupo de Receita

Grupo de receita

Mdico est no CAPS?

Volta do dia seguinte

S N

Usurio chegou na hora?

S Assiste palestra
Profissional escuta as queixas Usurio estvel?

Agenda consulta mdica

S
Recebe receita

Sada

O primeiro momento decisivo para a realizao do grupo de receita a presena do mdico-psiquiatra no CAPS; na sua ausncia, o grupo no realizado. Por

questes legais, afinal o psiquiatra o nico profissional autorizado legalmente a atender essa demanda da populao por medicamentos. Isso j demonstra tambm o modelo de ateno mdico-centrado, no qual a oferta de servios por qualquer profissional da equipe est subordinada ao mdico-psiquiatra. H outros problemas organizacionais em decorrncia da oferta de servios centrada no mdico-psiquiatra. No perodo em que estivemos observando o servio, houve uma ocasio de ausncia do profissional psiquiatra. Nesse dia, no houve grupo de receita, todos os atendimentos foram remarcados numa agenda totalmente lotada e houve um verdadeiro no-fazer no CAPS durante todo o perodo. O dia seguinte foi marcado por tumulto, super-lotao no grupo de receita e muitos atendimentos para a psiquiatria. Enfim, um modelo insuficiente, que necessita de reformulaes, inclusive para dar mais resolutividade aos outros profissionais da equipe, que muitas vezes tm que remarcar o atendimento na ausncia do mdico ao servio. E ainda, a dicotomia existente na clnica do reducionismo da prtica clnica centrada nos conceitos flexnerianos a partir de intervenes restritas ao corpo antomofisiolgico, aliada a modelos alternativos de vigilncia a sade, resultou em modelos de ateno voltados para a produo de procedimentos em detrimentos de abordagens relacionais (CAMPOS, 1992; MERHY, 1998; FRANCO e MERHY, 2003). Como conseqncia desse modelo de ateno gerado pela dicotomia da clnica, Pinheiro (2003) complementa que essa demanda por servios mdicos resulta da cultura popular que designou socialmente o mdico como aquele habilitado a resolver queixas e problemas fsicos ou emocionais e induziu formao de opinio, entre os usurios, de que esse o caminho para o cuidado em direo sade (FRANCO e MERHY, 2003). O momento teraputico do grupo est na palestra e na escuta da evoluo do quadro clnico como pioras ou melhoras. Procura-se neste momento uma maior aproximao com o usurio, o estabelecimento de um vnculo e uma ateno interdisciplinar. Porm, neste momento grupal, a prtica educativa que vise o desenvolvimento da autonomia e da responsabilidade dos indivduos sub-valorizada. De acordo com Alves, 2005, para a prtica educativa, tanto a formal (palestras, distribuio de cartilhas e folhetos) como a informal (desenvolvidas nas aes cotidianas, nos relacionamentos interpessoais), necessrio ao enfermeiro seu prprio reconhecimento enquanto sujeito do processo educativo, bem como o reconhecimento dos usurios enquanto sujeitos em busca de autonomia.

O objetivo maior desse momento grupal trabalhar a dependncia e, em longo prazo, a desmedicalizao. Para esse objetivo, a prtica educativa uma das ferramentas necessrias para a (des)construo dessa cultura de medicalizao do sofrimento e dos problemas sociais. Enquanto isso, receitas so dispensadas e a oferta de servios pela equipe de enfermagem fica limitada a atender a essa demanda, no sobrando tempo para a oferta de aes que contemplem o modelo psicossocial de ateno. No campo da enfermagem, visualizamos a ateno psicossocial como um conhecimento prudente, capaz de criar espaos de incluso do doente mental na sociedade, ou seja, de investir na vida decente dos sujeitos (MACHADO e COVERO, 2003). A enfermagem reconhecida atualmente como uma profisso de cunho cientfico e autnoma e o papel do enfermeiro o de agente teraputico tendo como ferramenta o relacionamento teraputico. A partir disso, o objetivo do cuidado de enfermagem que se pretende envolvida com a ateno psicossocial no o diagnstico clnico ou a interveno medicamentosa, mas sim o compromisso com a qualidade de vida cotidiana do indivduo em sofrimento psquico alm de prticas profissionais ticas, teraputicas, flexveis e comprometidas com o cuidado de subjetividades (MACHADO e COVERO, 2003; ANDRADE e PEDRO, 2005; LOPES e JORGE, 2005). Estudo realizado com enfermeiros nos CAPS aponta quatro modalidades teraputicas no convencionais que o enfermeiro pode utilizar na assistncia de enfermagem psiquitrica. Por exemplo, msica, atividade motora, acompanhamento teraputico e Ioga. O estudo ainda enfatiza que essas modalidades teraputicas trazem muitos benefcios ao paciente, como reduo da ansiedade e da irritabilidade, aumento da auto-estima e da memria, reintegrao social, dentre outras (ANDRADE e PEDRO, 2005). Acrescentamos que qualquer atividade desenvolvida pelo enfermeiro deve estar em consonncia com o projeto teraputico interdisciplinar. Percebemos que esse agir autnomo do enfermeiro emerge das experincias acumuladas com as transformaes na assistncia, advindas com a transio do modelo asilar ao modelo psicossocial em que reconhecem a integralidade, o acolhimento, a interdisciplinaridade, a interlocuo, o auto-conhecimento e a existncia de sofrimento do sujeito singular como elementos da nova prtica. Para isso se utiliza de conhecimentos sobre as sndromes psiquitricas e seu tratamento e a considerao da

subjetividade do indivduo, em sofrimento psquico, para nortear os processos de trabalho no campo da sade mental (OLSCHOWSKY e DUARTE, 2007). Porm, esse agir do enfermeiro em busca de prticas no tradicionais para um cuidado integral do sujeito em sofrimento psquico no uma regra. H o profissional enfermeiro, que atravs da prtica interdisciplinar, desempenha um processo de trabalho idnticos aos outros profissionais da equipe, revesando com estes no atendimento de acolhimento e triagem. Alm de orientar o trabalho da equipe de auxiliares, uma funo que herdou do modelo asilar, de coordenao (SILVEIRA e ALVES, 2003). Silveira e Alves (2003) percebem que as atividades desempenhadas pelo enfermeiro assentadas nas decises acordadas pela equipe possuem um papel estratgico no processo de desconstruo do fazer disciplinador, medicalizante e segregador que permeia a assistncia psiquitrica. Porm, se no houver um saber-fazer crtico, questionador, que ultrapasse as barreiras da interdisciplinaridade para um cuidado que englobe todas as dimenses do indivduo, o enfermeiro corre o risco de estar apenas reproduzindo, no seu cotidiano, as prticas asilares mesmo estando de servios cujo modelo de ateno tenha caractersticas psicossociais. Estudos realizados sobre o objeto que permeia o processo de trabalho dos enfermeiros em sade mental, demonstram que h uma contradio entre discurso e prtica. Os discursos esto orientados para a desconstruo do saber psiquitrico e para a superao das prticas manicomiais, apontando para atividades de relacionamento interpessoal e trabalho interdisciplinar; porm o paradigma predominante em suas aes o modelo organicista revelado pelas prticas tradicionais de triagem e controle, principalmente, medicamentoso dos pacientes em crise (OLIVEIRA e ALESSI, 2003). Essa prtica de enfermagem distancia-se dos pressupostos da reabilitao psicossocial em que o olhar do profissional em relao ao portador de transtorno mental deve ser multifacetado, devendo deixar de ser exclusivamente biolgico, centrado apenas na patologia e voltar-se para o indivduo, encarando-o numa perspectiva holstica, como uma pessoa com sua histria de vida, com uma cultura, e uma srie de outras caractersticas individuais que iro, definitivamente, influenciar no seu tratamento. Percebemos, ainda, no cuidar emprico de enfermagem, a presena do modelo mdico-clnico, do pensamento tecnocrtico, que entende a doena e no o homem, considerando-a como processo biolgico do indivduo, e observamos um

cuidado deficiente e distante de uma concepo holstica (JORGE et al, 2006; LOPES e JORGE, 2005). Um caminho para mudana nessa realidade foi proposta ao implantar o servio de acolhimento, como diretriz operacional, que modifica o processo de trabalho principalmente dos profissionais no-mdicos (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999). De acordo com os autores, o processo de trabalho do enfermeiro aps a implantao do acolhimento inclui acolher os usurios que chegam ao servio, garantir retaguarda do atendimento realizado pelas auxiliares de enfermagem, prescrio de exames e medicamentos atravs de protocolos de procedimento. Essa reorganizao do processo de trabalho aumentou o rendimento do enfermeiro em 600%, pois, permitiu que esse profissional utilizasse toda a sua capacidade tcnica de interveno. Entretanto esse rendimento no aconteceu em experincias semelhantes. Nestas, a enfermagem ficou responsvel pelo acolhimento, porm sem resolubilidade e autonomia, o que limitava seu processo de trabalho basicamente a escutar a queixa e avaliar a necessidade de consulta mdica, restringindo a possibilidade de atuao da equipe de enfermagem e manteve uma lgica centrada nos saberes e prticas mdicos (TAKEMOTO e SILVA, 2007). A oferta de servio para dar conta da demanda medicamentosa no est ligada somente ao processo de trabalho da equipe de enfermagem. Reconhecemos convergncias nos discursos de outros profissionais em que enfatizam a oferta de servios baseado na terapia medicamentosa.
[...] e tambm gosto de fazer a medicao, se faltar um auxiliar e no momento de um paciente chegar a unidade e se o auxiliar no estiver e nem a enfermeira, eu posso fazer... (Grupo de Trabalhadores). [...] orientao sobre medicao que a gente d ou vai pro (psiquiatra) e ele encaminha pra mim( Grupo de Trabalhadores).

Pesquisa realizada nos CAPS do estado do Esprito Santo revelou que o conceito de desinstitucionalizao para os profissionais psiclogos aparece mais como um elemento de discusso terica do que como um orientador de suas prticas. De modo geral, o processo de trabalho desses profissionais predominantemente o atendimento clnico, havendo poucas atividades cujo objetivo seja a reinsero social dos usurios dos CAPS e intervenes no campo social (FIGUEIREDO e RODRIGUES, 2004).

Entretanto alguns profissionais tentam, no seu espao micropoltico, ofertar servios que fujam regra da medicalizao. H, no discurso verbalizado e na prtica observada uma subjetividade intrnseca, uma vontade individual prpria destes profissionais em mudar a realidade do consumo de remdios pela populao a partir da escuta e do aconselhamento/conscientizao desta. Franco e Merhy (2003) esclarecem que essa subjetividade se produz a partir de vivncias e dos registros que as pessoas acumulam em suas experincias de vida e socialmente determinada. Ainda, a subjetividade de cada profissional reflete o seu desejo e o seu modo de atuar no mundo, o que determina seu comportamento e sua atitude em relao ao usurio e aos outros trabalhadores do servio.
[...] Aquela cultura de medicalizar a dor, medicalizar o sofrimento, tentar resgatar essa possibilidade de voc descobrir que o sofrimento pode trazer crescimento, no que eu faa uma apologia ao sofrimento, mas no resolver o sofrimento com remdio, n. [...] (Grupo de Trabalhadores). (O trabalho) mais com criana agora, o de queixa difusa, era o motivo a queixa difusa, mas hoje mais a medicao, conscientizao sobre o uso da medicao, uma busca pra diminuir o consumo de benzodiazepnicos. (Grupo de Trabalhadores).

Essa oferta de servio voltada para a demanda por cuidado no acontece sem tenses. Quando um profissional est dentro de um servio de sade mental cujas aes de sade buscam atender uma demanda no por cuidado, mas por procedimento consulta, receita, medicao e que a qualidade da ateno est associada ao consumo deste ltimo pelo usurio, produzem-se tenses entre usurio e profissional. Essas tenses se do pela divergncia entre a construo imaginria da demanda dos usurios por procedimentos e a percepo de suprir a necessidade de sade destes pelo profissional, a partir de uma escuta qualificada e responsabilizao pelo seu problema de sade (FRANCO e MERHY, 2003). Os discursos abaixo revelam uma possibilidade de cuidado usurio-centrado a partir da percepo do trabalhador em proporcionar um servio que ultrapassa o "cuidado-procedimento, e que se percebe, preponderantemente, a presena do trabalho vivo cuja intencionalidade est relacionada insero em atividade que atentem para o exerccio fsico e para diminuio dos danos motores e fsicos ocasionados pelos medicamentos.

[...] eu pego os pacientes do CAPS que esto muito dentro da casa, sem muito movimento, muito deitado na rede, sob o efeito de mediao, que estava l e que no podiam vir ao servio fazer terapia ocupacional, que no vem o servio fazer arteterapia, que vem ao servio s pegar medicao, eu vou na casa dessas pessoas, levo essas pessoas l no curso de fisioterapia dia de quinta feira a tarde, quarta-feira a tarde, eu levo dois grupos e eles fazem fisioterapia (Grupo de Trabalhadores). [...] ento uma atividade de grupo que eles fazem atividade corporal, atividade com msica, a gente v o prazer que eles tem, e agente v a demanda aumentando, o interesse aumentando, o interesse aumentando por que ta tendo resultados tambm visveis em pacientes que tomam certos tipos de remdios que ficam lentos demais, desorganiza o paciente, ele voltar se reorganizando[...](Grupo de Trabalhadores).

E reconhecemos convergncias nas falas dos trabalhadores/profissionais a seguir, ao ofertar servios que tanto visam insero do sujeito na sociedade a partir de atividades como ir ao banco, feira, ir sozinho ao CAPS, como buscam trabalhar as atividades de vida diria envolvendo auto-cuidado atravs da higiene pessoal, alimentao e promoo da sade.

A bacana por que a gente no trabalha s educao fsica, a gente trabalha educao fsica, recreao, jogos, noo de lateralidade, espao, tempo, a locomoo deles dentro da cidade, ir ao banco, ir ao CAPS, ir feira, bem legal (Grupo de Trabalhadores). Ns trabalhamos a questo das atividades de vida diria, a questo da higiene, da alimentao, a promoo, tudo, o indivduo como um todo (Grupo de Trabalhadores).

Percebemos o incio de um novo padro de produo do cuidado em sade mental em que o velho ainda predominante, ou seja, a hegemonia mdica centrada em procedimentos medicamentosos. Porm, o trabalho centrado no usurio e a utilizao das tecnologias leves comunicao, vnculo, acolhimento comea a fazer parte da oferta diria de servios do CAPS, mesmo que timidamente. Pois, apesar de ser pouco o nmero de usurio beneficiados com essas atividades grupais que visam insero social do sujeito, a independncia nas atividades de vida diria e o cuidado integral fsico e mental iniciativas como a caravana na comunidade, grupos de auto-expresso atravs da msica e do teatro, educao especial, educao fsica e o projeto mexa-se, so, ao nosso ver, mtodos de mudana no modelo tecnoassistencial em sade mental. O Projeto Caravana na Comunidade realizado uma vez por semana com pacientes psicticos nos quais os efeitos dos medicamentosos os impedem de sair de

casa sozinhos; ou com usurios que sofrem grande estigma social ao sair na rua. Esses usurios so levados a um passeio por algum ponto turstico de Quixad. Nesse momento, so realizados caminhada, exerccios respiratrios, estmulo a hidratao oral e musicoterapia. Percebemos o quanto esse projeto promove a insero social do usurio do CAPS e o quanto recompensador ao seu mentor e executor atravs de sua fala:
A gente chama caravana na comunidade por que quando a gente para, se senta e comea a cantar msica o pessoal da rua, da comunidade chega junto e fica tudo cantando com agente, uma festa. bem interessante, onde a gente vai tem que fazer uma festa (Grupo de Trabalhadores).

Os grupos de auto-expresso so realizados duas vezes na semana com usurios psicticos do CAPS cujo tempo de acompanhamento dentro do servio seja de 5 a 10 anos, ou seja, usurios crnicos. Os principais instrumentos utilizados so a msica e a percusso em busca de estabelecer uma comunicao entre trabalhador e usurio. Atravs da msica, da improvisao de letras, os participantes do grupo comeam a desabafar e a contar seus problemas. O resultado encontrado com esse grupo tem sido a facilidade que eles esto tendo para expor um problema e desafogar as emoes, diminuio da agressividade, aumento da auto-estima e auto-cuidado. H uma aceitao muito boa dos usurios deste grupo. Observamos uma euforia, alegria, motivao e sentimento de pertena, vinculao dos usurios a este grupo. O projeto da Educao Especial realizado em parceria com a FECLESC na qual o trabalhador do CAPS faz o projeto, o planejamento das atividades junto com as estudantes de pedagogia. A captao de recursos se d atravs de parcerias com as escolas da cidade. A clientela contemplada por esse projeto toda triada no CAPS junto com os estudantes. Durante esta triagem, eles avaliam a auto-capacidade para trabalhar pedagogicamente com determinadas limitaes trazidas pelos usurios do CAPS. O projeto de Educao Fsica realizado em parceria com os cursos de fisioterapia e educao fsica da Universidade Catlica Rainha do Serto. A clientela contemplada so os usurios de medicamentos anti-psicticos, que vivem sob o efeito destas medicaes, sem muito movimento, que no tm mobilidade independente. Ento o trabalhador do CAPS leva esses usurios ao curso de fisioterapia para serem trabalhadas as dificuldades motoras e a educao fsica.

O projeto Mexa-se coordenado pela prefeitura municipal e realizado em parceria com o governo federal, curso de educao fsica da Universidade Catlica Rainha do Serto e trabalhadores do CAPS. O grupo formado por psicticos, em nmero de trinta, estimulados a realizarem educao fsica e terapia ocupacional atravs de jogos e recreao. O projeto Mexa-se, de iniciativa do governo federal, visita as cidades de todo o Brasil e visa a estimular a populao a prticas de vida saudveis como o exerccio fsico, a aerbica, os jogos nos clubes, porm no contemplava a sade mental. Atravs de uma iniciativa do CAPS de Quixad, o projeto passou a inserir a sade mental e passou a incluir tambm, alm da educao fsica, a recreao, jogos, noo de lateralidade, espao, tempo, a locomoo deles dentro da cidade ( ir ao banco, ir ao CAPS, ir feira, dentre outros). A transio tecnolgica significa um novo padro de produo do cuidado em que se configura a hegemonia do trabalho vivo nos processos de trabalho e conseqentemente na oferta de servios. E isso significa operar na assistncia com sentidos voltados ao campo de necessidades dos usurios (FRANCO, 2003; FRANCO e MERHY, 2003). Enfatizamos que essa necessidade de que os autores se referem nem sempre estar diretamente ligada demanda trazida pelo usurio e engloba, a partir da perspectiva da clnica ampliada e de um cuidado multidimensional, necessidades sociais de incluso e cidadania; necessidades ambientais, de oferta de acesso aos servios de sade; necessidades psicolgicas em que se faz necessrio o uso das tecnologias leves escuta, vnculo-responsabilizao, acolhimento, autonomizao; e necessidades ticolegais em que seja ofertado um cuidado ampliado livre de preconceito, incluindo no s o sujeito doente, mas a famlia, a comunidade e os prprios trabalhadores do CAPS.

4.3 - TECNOLOGIAS DAS RELAES ENTRE TRABALHADORES DE SADE, USURIOS E FAMILIARES: o vnculo em suas dimenses.

Legalmente a Reforma Psiquitrica foi instituda com a lei n 10.216 de 06/04/2001, que redireciona o modelo da assistncia psiquitrica, regulamenta cuidado especial com a clientela internada por longos anos e prev possibilidade de punio para a internao involuntria arbitrria ou desnecessria (BRASIL, 2004). Para que o redirecionamento do modelo de assistncia psiquitrica do asilo para a comunidade seja efetivado, foram construdos dispositivos de assistncia territorializados como os CAPS, os NAPS, entre outros. Porm somente a construo de CAPS no d conta de efetivar a reverso do modelo de assistncia em sade mental tendo como base a ateno psicossocial. A reverso do modelo se d prioritariamente a partir de mudanas no agir cotidiano de cada profissional, nas suas prticas dirias, ou seja, no seu trabalho vivo em ato e principalmente nas relaes estabelecidas entre os profissionais da equipe, entre usurios dos servios de sade mental e entre os familiares destes. De acordo com Franco et all, 2004, so as alteraes processadas no encontro realizado entre profissional e usurio na produo do cuidado vivo em ato, em nvel micropoltico, que se realiza uma mudana de forma ampla e duradoura. Nesse sentido, o trabalhador da sade mental ator fundamental para a efetivao de um modelo de ateno cujo compromisso claro seja o desenvolvimento de prticas que tenham como eixo norteador a integralidade da ateno na perspectiva do atendimento s necessidades de sade. Ou seja, para inverter o modelo de ateno sade, necessrio mudar as cabeas e tocar os coraes dos trabalhadores da sade (FRANCO et all, 2004, p. 49). O trabalho vivo em ato opera como uma mquina de guerra poltica (MERHY, 2005, p. 48). Interpretando o autor, entendemos que o trabalho vivo, relacional, exercido no cotidiano dos servios de sade tem uma caracterstica fortemente poltica de operar mudanas macroestruturais (por exemplo, efetivar um modelo de ateno em sade populao). Para superar a materialidade produzida pela psiquiatria aplicada em pacientes reclusos nos manicmios, que resulta em alienao, objetificao, incapacitao dos sujeitos, Campos, 2003, propem-se uma forma de cuidado, de

qualificao das relaes estabelecidas entre profissionais e usurios baseadas na clnica ampliada. Admitimos que o primeiro passo em busca de qualificar as relaes entre profissionais e usurios uma mudana na concepo dessa relao. Esta relaoprofissional/cliente - concebida como um intercmbio entre um sujeito potente, geralmente o mdico, e um objeto suposto ser dcil, ativo apenas quando presta informaes necessrias ao diagnstico e de quem espera servido voluntria (CAMPOS, 1992). Uma conseqncia dessa concepo verticalizada, na qual o profissional detentor de poder de vida e de morte sobre o usurio, a promoo de uma assistncia na qual o sujeito que sofre algum tipo de interveno quase que tomado como se fosse um objeto inerte passivo, como um ser incapacitado de esboar qualquer reao, positiva ou negativa, s aes do agente que trata da cura (CAMPOS, 2002). Devemos priorizar uma relao horizontalizada entre profissionais e usurios. Essa relao deve intencionar troca de conhecimentos, na qual o profissional proporcione ao sujeito-usurio capacidade de interpretar o seu territrio para procurar interferir em suas regras, favorecendo a autonomia deste. Parafraseando Merhy (2005), o profissional deve assumir que responsvel, com os seus saberes e fazeres, pelo que vai ser amanh, ou seja, atravs das mudanas impressas no cotidiano pelo seu saberfazer que assistiremos efetivao do modelo psicossocial. Ou o fazemos diferente, ou no o ser (MERHY, 2005, p. 17). De acordo com Merhy, 2005, o trabalho em sade configura-se em processos de interveno em ato, operando com tecnologias de relaes, de encontro de subjetividades, que ultrapassam os conhecimentos adquiridos na formao (tecnologia leve-dura), comportando um grau de liberdade significativo na escolha do modo de fazer essa interveno. Ou seja, o trabalhador, no seu microespao, quem define as ferramentas e o modo de executar o seu processo de trabalho, determinando o modelo de ateno praticado na micropoltica do servio. Mas que ferramentas, que instrumentos os profissionais do campo da sade mental utilizaro para imprimir em seus cotidianos mudanas significativas no modelo de ateno? Merhy, 2005, nos alerta a uma transio tecnolgica no setor sade que se vem construindo. Essa transio busca atingir o ncleo tecnolgico do trabalho vivo em ato, reconhecendo sua capacidade de mudanas no agir em sade e o seu lugar na

construo de processos produtivos que valorizem o trabalho interdisciplinar em detrimento ao trabalho fragmentado das especialidades. a partir dessa concepo de transio tecnolgica que o estudo das relaes estabelecidas na micropoltica do CAPS de Quixad-Ce relevante para a compreenso de como os processos de trabalho operados no servio esto contribuindo para a efetiva transio do modelo de assistncia em sade mental. Nas respostas das questes levadas aos trabalhadores, revelou-nos a compreenso de que, apesar da hegemonia do modelo biomdico, propiciando o atendimento a queixa-conduta e teraputica medicamentosa, h um envolvimento do profissional com o problema do sujeito. Tal envolvimento, ou seja, o vnculo, para esses profissionais, ao mesmo tempo condio necessria para o cuidado e instrumento para se obter bons resultados no tratamento.
[...] voc tenta criar aquele vnculo, que chama de cuidar. Isso acaba te envolvendo, no de uma forma negativa n, de uma forma positiva at, de uma forma ai, ai, ai, no d pra ser imune, quando voc tem cuidado, no d pra ser indiferente, como se voc tivesse cuidando mesmo. No meu caso eu tenho muita sorte de ter vnculos, eu uso essa sorte como um instrumento n, como uma forma de abordar e ter resultados assim (Grupo de Trabalhadores).

O vnculo considerado como uma diretriz que, acoplada ao acolhimento, capaz de garantir o real reordenamento do processo de trabalho no servio de Sade, resolvendo definitivamente a diviso de trabalho compartimentada e saindo da lgica agenda/consulta para uma outra da responsabilizao de uma equipe multiprofissional, com o resultado do trabalho em sade (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999). A partir do trecho da fala do trabalhador acima transcrito associada s observaes feitas do processo de trabalho no CAPS, no h (ainda) um vnculo reordenador do processo de trabalho no CAPS, o vnculo estabelecido se d individualmente entre o usurio e o trabalhador que o est assistindo. E atravs dos discursos dos usurios, percebe-se que esse vnculo maior com o mdico-psiquiatra, e nos arriscamos a justificar essa maior vinculao ao mdico devido maior proximidade deste com toda a clientela em detrimento a uma aproximao dos outros profissionais apenas com alguns usurios. Ou seja, todo sujeito que procura o CAPS atendido pelo psiquiatra, porm alguns so atendidos tambm pela equipe multiprofissional.

Esse vnculo com o usurio facilitado principalmente por um bom atendimento, por expresses verbalizadas pelo trabalhador que demonstram

familiaridade e preocupao, e este vnculo resulta em adeso teraputica estabelecida.

Ele (o psiquiatra) me atende bem, pergunta como que eu t, que nunca mais tinha me visto, a eu respondo a ele que eu to indo de jeito que ele mandou [...](Grupo de Usurios).

Merhy (2005), nos mostra que a constituio, nos servios de sade, de processos de trabalho cada vez mais partilhados, que busque um ordenamento coerente com uma lgica usurio-centrada e que permita a construo de vnculos e compromissos estreitos entre os trabalhadores e usurios, so modos de superao do modelo mdico hegemnico. Neste sentido, os trabalhadores do CAPS de Quixad, ao procurar o estabelecimento de vnculos com os usurios do servio, trabalham diariamente com a dialtica de agir dentro do modelo de assistncia mdico-hegemnico e ao mesmo tempo exercer prticas de superao deste modelo. Ao refletirmos sobre o momento paradigmtico vivenciado pela sade mental, consideramos a proposta de construo de um modelo assistencial feita por Gomes e Pinheiro (2005), em que, para tal, demonstra que o desempenho do processo de
trabalho deve estar relacionado existncia de profissionais que tm claro em suas mentes o papel de agente transformador, assegurando a participao e o controle social, tornando transparentes as informaes, criando vnculos efetivos entre usurios e equipe e estabelecendo relaes de trocas e confiana.

Entendemos que o uso do vnculo como forma de se obter bons resultados no tratamento devido ao compartilhamento daquilo que construdo na prpria interao social: atribuio de sentido a objetos, a palavras e outros cdigos, saberes e competncias a essncia da vida scio-cultural. O vnculo, persistente no tempo, favorece a continuidade dessas coisas socialmente construdas, que por sua vez favorecem o fortalecimento dos vnculos e possivelmente seu desdobramento em outras relaes (CARVALHO et al., 2006). O vnculo trabalhador-usurio se d a partir de uma relao de confiana e suporte que o primeiro oferece ao ltimo (CARVALHO et al., 2006). Franco, Bueno e Merhy, (1999), consideram o vnculo como a responsabilizao pelo problema de sade do usurio, individual e coletivo. Santos et al.

(2008), corroboram ao estabelecer que o vnculo guarda estreita relao com a capacidade de construo de atos teraputicos co-responsabilizados e co-autorais por levar os sujeitos trabalhadores e usurios-, ao encontro de suas potencialidades. O discurso abaixo evidencia essa possibilidade de co-responsabilizao pela sade, ou seja, os trabalhadores da sade tm responsabilidade pela sade da populao, porm a populao tambm responsvel pela sua sade!
[...] a questo do acolhimento, o vnculo que muito importante, no adianta voc no criar o vnculo n, a questo de responsabilidade ou que antes chamava de empoderamento, essa coisa de tambm jogar pras pessoas que enquanto profissional de sade eu sou responsvel pela sade da populao, a populao tambm responsvel [...](Grupo de Trabalhadores).

Ao falarmos, contudo, no verdadeiro desafio das equipes de sade, especificamente as de sade mental, estamos teoricamente atrasados ao colocar o estabelecimento do vnculo-responsabilizao entre trabalhadores e usurios. Autores defendem que este desafio est em superar o diagnstico de necessidade integrando-se voz do outro que mais do que a construo do vnculo-responsabilizao (GOMES e PINHEIRO, 2005). O desafio no est em responsabilizar-se somente pela sade/doena do sujeito, mas lutar junto com o usurio por uma condio de sade desejvel por este. E partir desse conceito de integrar-se voz do outro, o trabalhador deve considerar a diversidade cultural e as diferentes concepes do processo sade-doena. Acerca da diversidade cultural, Caprara e Rodrigues (2004), enfatizam que uma realidade a qual os profissionais precisam administrar em sua prtica, pois exige o aprendizado de novos valores e o desenvolvimento de outras percepes de sadedoena. E ainda se trata de uma aprendizagem indispensvel para uma interveno eficiente, que perceba o processo do adoecer em sade mental, notadas as multicausalidades e emergncias de transtornos neurticos e de queixas difusas, como j discutimos anteriormente. No contexto do CAPS de Quixad, a construo do vnculo teraputico entre trabalhadores e usurios facilitada por caractersticas prprias das cidades do interior em detrimento s grandes capitais. Por ser cidade pequena, propicia um relacionamento que transcende ao vnculo institucional. Os usurios conhecem os trabalhadores e seus familiares, sabem onde moram, procuram-nos fora do horrio do servio e vice-versa.

Um outro fator que facilita esse vnculo teraputico a forte afetividade atribuda aos sujeitos portadores de transtornos mentais.

[...] eu fui muito bem acolhida pelos usurios, acho que em todo servio, o paciente mental tem aquele apego muito grande. Se voc no vem ao servio um dia por causa de doena eles j ficam preocupados achando que voc no vem mais ao servio, eles acham que voc foi transferidos pra outro lugar, tem outros que pedem- ah eu no quero que voc v embora, tanto os usurios como familiares[...](Grupo de
Trabalhadores).

A gente se d muito bem com os usurios, todos os usurios. As vezes eu acho melhor lutar com o usurio do que com o paciente que normal, eles so melhor da gente lidar que os normal, eles tm mais ateno, aquela coisa (Grupo de Trabalhadores). [...] o usurio da sade mental ele tem uma coisa que eu acho muito bacana, ele tem uma inteligncia afetiva fantstica, ele tem uma capacidade de gostar e de mover um relacionamento mais intimo muito fcil, interior isso muito mais fcil por que voc conhece todo mundo, de uma forma ou de outra voc sabe onde ta, de que famlia , voc sabe onde mora, eles sabem onde voc mora, quando eles tem um problema final de semana alguma coisa eles vo bater na sua casa,[...] (Grupo de Trabalhadores). Carvalho et al (2006), nos fala acerca dos elementos facilitadores para o estabelecimento do vnculo entre trabalhadores de sade e usurios, que so: compreenso, oferecimento de escuta e apoio, capacidade de narrar e provocar narrativas. Observamos, atravs dos discursos apreendidos, convergncias quanto ao uso de instrumentos como a escuta e a fala dos sujeitos, corroborando a assertiva de que esses instrumentos so facilitadores do vnculo.

Todos os grupos a gente tem o momento da fala. A escuta um dos instrumentos. Tem o momento da fala e esse um instrumento que a gente tem que utilizar sempre (Grupo de Trabalhadores). Mas na sade mental como tudo muito dinmico, o maior instrumento que ns temos aqui a escuta, o grande instrumento voc perceber o que o outro ta fazendo, que muito prprio dele, que a subjetividade dele[...] . Ento assim um grande instrumento, a escuta, a habilidade de escuta, o acolhimento. Mas a capacidade

de acolher, a capacidade de escutar e a capacidade de criar [...], articular, negociar, pactuar. GT_09

Caprara e Rodrigues (2004) acrescentam que para o sucesso da relao teraputica, evidenciada pelo vnculo entre mdicos e pacientes7, e aqui abrimos um parntese para inserir no s o profissional mdico como toda a equipe de trabalhadores do CAPS, necessrio que estes incorporem a percepo do paciente sobre sua doena atravs da sensibilidade para conhecer a sua realidade, ouvir suas queixas e juntos encontrarem estratgias que facilitem sua adaptao ao estilo de vida influenciado pela doena. Acerca do uso de instrumentos usados no cotidiano das prticas no CAPS, os discursos apreendidos acrescentam o humor, o riso, a espontaneidade e a prpria atividade teraputica como meio de se conseguir um vnculo com o usurio.

Ento chamar de humor ou o riso uma coisa que te serve como um instrumento de avaliao e cria um vnculo tambm. Os pacientes que mais riem nas consultas s vezes, quando o caso de um depressivo, voc tem um vnculo maior. [...] nem todos conseguem ser espontneos a ponto de formar um vnculo, eu tenho essa sorte, assim demais (Grupo de Trabalhadores). [...], ento s vezes eu utilizo aquilo ali (atividades teraputicas) como meio pra conseguir um vnculo maior com o paciente [...](Grupo de Trabalhadores).

Gulassa (2007) sistematiza a construo do vnculo teraputico em trs etapas: contrato, que contextualiza a natureza da relao profissional-paciente e a base para o desenvolvimento de um projeto teraputico resolutivo; a continncia, que oferece um espao de escuta e acolhimento; e a confiana, construda a partir das duas etapas anteriores numa dinmica inter-relacional mtua, ou seja, a confiana no existe sem haver um espao desenvolvido de continncia, e esta, por sua vez, no possvel sem um contrato tambm adequado. Dentre essas trs etapas, enfatizamos a importncia do contrato realizado entre profissional e usurio. Ele por si s caracteriza uma relao horizontalizada de poderes entre ambos, participao ativa do usurio no projeto teraputico com autonomia. Desta forma, concordamos com Santos et al. (2008), em que o vnculo pode
Utilizamos aqui o termo paciente para sermos fiis aos autores citados, porm partimos da concepo de sujeitos usurios dos servios oferecidos pelo CAPS e no pacientes do CAPS.
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ser uma ferramenta que agencia as trocas de saberes entre o tcnico e o popular, o cientfico e o emprico, o objetivo e o subjetivo, convergindo-os para a realizao de atos teraputicos conformados a partir das sutilezas de cada coletivo e de cada indivduo, favorecendo outros sentidos para a integralidade da ateno sade; e ainda, o vnculo promotor da construo de sujeitos autnomos. Em movimento contrrio ao colocado por Gulassa (2007), Santos et al. (2008) parte do estabelecimento do vnculo entre profissional e usurio para o sucesso das negociaes contratuais entre ambos. Enfatiza que o vnculo permite que a

negociao caminhe para um consenso de necessidades e responsabilidades, isto , no seja centrado no trabalhador e, ao mesmo tempo, no seja realizado puramente pela manifestao de desejo do usurio. Quando o projeto teraputico apenas imposto pelo trabalhador de sade, no se cria um espao para negociaes e pactuaes e destri ou impede a autonomia do sujeito usurio. Desconsiderar essa potencialidade pode significar um no-vnculo e ceder simplesmente aos anseios da comunidade pode representar uma noresponsabilizao frente aos desafios de transformao que esto delineados no cotidiano das prticas em sade mental (SANTOS et al., 2008). O vnculo seria um meio para a realizao de uma prtica clnica de qualidade e integral, partindo da aproximao afetiva entre os sujeitos que cuidam e os sujeitos que so cuidados, e do reconhecimento legtimo do saber biomdico, porm agregado ao saber difundido, e tambm legtimo, dos ritos e prticas populares (ACIOLI, 2002; CAMPOS, 2000; FERREIRA et al, 2008). Os discursos, todavia, evidenciaram grandes obstculos construo de vnculos atravs de relacionamentos insatisfatrios estabelecidos entre trabalhador e usurio no primeiro contato. Tal insatisfao se d pela comunicao estabelecida que gera incompreenso do usurio e no satisfaz quela demanda que o trouxe ao servio. Em outros casos, h uma total falta de empatia do usurio pelo profissional. Isso ocorre pelo apego afetivo que muitos usurios tm a um nico profissional, ento, na ausncia deste, recusa a presena de qualquer outro profissional, chegando, em alguns casos, at a recusar a teraputica estabelecida.
claro que a gente, sempre no agrada todo mundo n, e uma vez me surpreendeu lendo a caixinha de reclamaes do servio, tinha uma pessoa que reclamou dos servio, do meu atendimento, eu achei interessante aquilo ali por que se ela reclamou por que ela no saiu satisfeita e se ela no saiu satisfeita por que naquele

momento a linguagem no foi ajustada entre eu e o usurio n, alguma incompreenso existiu, alguma falha na comunicao existiu, e que isso faz com que a gente esteja refletindo sobre a nossa prtica, sobre a nossa forma de atendimento, que as vezes se diz to humanizada e se depara com uma crtica dessa, a voc vai buscar n (Grupo de Trabalhadores).

[...] mas claro que a gente sabe que tem pessoas que no se identificam, tem pacientes que no se identificam comigo, chego numa visita ele no quer me receber, tem outros ele quer a mim e no quer o outro colega, tem toda essa questo do vnculo que normal existir, mas ns temos um bom relacionamento com o paciente, eu particularmente tenho um bom relacionamento (Grupo de Trabalhadores).

No processo de trabalho no CAPS, no qual o objeto e o objetivo imediato do cuidar sejam o sujeito e a criao de vnculos com este , respectivamente, a comunicao se apresenta como um elo entre o sujeito e o trabalhador, um elemento indispensvel qualidade das relaes, identificao do processo sade-doena e realizao do verdadeiro cuidar em sade mental, pois determina uma prtica humanizada, na qual ocorre uma troca de mensagens compartilhadas, enviadas e recebidas (FERREIRA, COTTA e OLIVEIRA, 2008). A comunicao nesse sentido um dos principais instrumentos de promoo desse vnculo, principalmente a comunicao no-verbal atravs da observao de gestos, postura, linguagens e da escuta. Estes elementos facilitaro a difcil arte da empatia. De acordo com Passadori, 1999, empatia refere-se habilidade de se colocar no lugar do outro, prestando ateno no significado do que est sendo dito, na maneira como a mensagem est sendo transmitida, no estado emocional, limites e conhecimentos do transmissor, olhar para os olhos, perguntar caso haja dvidas, evitar interpretar a partir do que foi dito. A comunicao entre aqueles tende a ser insatisfatria, tanto pela limitao de tempo e conseqente falta de disponibilidade que a maioria desses profissionais enfrenta por ter que conciliar diferentes atividades, quanto pela insuficiente preparao para escutar e dialogar com o paciente (TRAVERSO-YPEZ; MORAIS, 2004). Um fato frequentemente presente nas falas dos trabalhadores dos CAPS relacionou-se ao rodzio de profissionais da equipe multiprofissional, o que acarreta um prejuzo nas relaes com o usurio, principalmente na criao de vnculos.

[...] de uns tempos pra c houve uma mudana mas por necessidade do prprio profissional,[...], tudo foi necessidade do profissional, no foi aquela coisa da gesto afastar[...](Grupo de Trabalhadores). Quando eu cheguei tinha muito pouco profissionais, houve mudanas (Grupo de Trabalhadores). Eu cheguei aqui eu e outras pessoas, por que mudou muitos profissionais, depois que eu cheguei j saram trs, quatro, mudaram cinco pessoas, e entraram outras, ento eu entrei junto com outras pessoas e peguei sadas de outras, [...](Grupo de Trabalhadores).

Esse rodzio de recursos humanos nos CAPS acontece por falta de vinculao destes com a Secretaria Municipal de Sade, ocasionando uma precarizao do trabalho em sade mental. H um reconhecimento por parte da gesto municipal em manter os profissionais que j esto no servio h muito tempo, como o caso de um trabalhador que chegou ao servio por indicao partidria, sem sequer saber o que era CAPS, no entanto, conseguiu desenvolver um trabalho convergente com as diretrizes do novo modelo assistencial e criou vnculos com os usurios, e j est no servio h mais de 10 anos. De acordo com Jorge et al. (2007), a precarizao do trabalho integra um conjunto de tendncias muito fortes da economia, decorrentes, em ltima anlise, da globalizao. E uma realidade presente no s no CAPS de Quixad. Em pesquisa realizada nos CAPS de Fortaleza-CE, verificou-se que existem diversas formas de contratao dos trabalhadores. Ou seja, h uma flexibilizao das relaes trabalhistas, caracterizadas pela terceirizao, concretizada pela contrao direta por contrato temporrio e via cooperativas, bolsas de trabalho, estgio remunerado. Portanto, contrariando os princpios normativos da administrao pblica consagrados constitucionalmente, nos quais a insero no servio pblico dever se dar somente por concurso pblico (JORGE, GUIMARES e NOGUEIRA et al., 2007). Outro motivo evidenciado pelos prprios trabalhadores com relao sada de profissionais da equipe diz respeito procura, pelo profissional, de maior especializao; e o CAPS de Quixad, tem esse interesse em capacitao dos trabalhadores. Quando h possibilidade de conciliar os diversos interesses dos profissionais, ele permanece no servio, se a cidade no oferece essas possibilidades, ele sai procura de outras experincias, em outros servios e em outras cidades.
[...] de uns tempos pra c houve uma mudana, mas por necessidade do prprio profissional, [...], no foi aquela coisa da gesto afastar; [...] aqui se formaram muitos mestres,[...] outros fizeram

especializao. Ento aqui sempre teve essa coisa do incentivo a aumentar a especializao ou o mestrado, dentro da prpria instituio, ento era como se no tivesse a idia de um dia sair. Depois de algum tempo, lgico, que tem essa possibilidade e alguns decidiram sair (Grupo de Trabalhadores).

O que ta me salvando agora, que eu t em Quixad ainda, a possibilidade de uma carreira acadmica, to dando aula de neurologia e de psicopatologia, [...] ento o que me segura aqui isso ainda. [...] Essa troca com a faculdade que fantstica aqui, isso que me segura aqui agentar esse horror de gente [...] (Grupo de Trabalhadores).

Percebemos nesse ltimo discurso uma arte de compor formao de compromisso entre seus desejos (do trabalhador) e as obrigaes sociais, ou seja, uma forma de trabalhar em funo, centralmente, do prprio desejo carreira acadmica e, no entanto, atendendo tambm a necessidades e imposies sociais, de atender uma demanda que chega ao CAPS na esperana de mudar (um dia) a conjuntura atual. Com relao ao motivo de sada de profissionais da equipe, no h uma convergncia entre os trabalhadores. No discurso de um dos trabalhadores, fica evidente que o rodzio destes ocasionado por vontade poltica da administrao municipal e no por vontade prpria.
Muitas vezes voc sai de uma administrao e corre o risco de desfazer todo um trabalho que voc tem feito por causa da descontinuidade poltica de um prefeito, de um partido, de uma coisa pra outra. Ento, isso pra gente muito importante e a gente tem que segurar isso, independente do partido, independente disso, voc tem que segurar o caminho que voc traou e que voc tem seguir ele, construindo ele (Grupo de Trabalhadores).

A propsito da possibilidade de democratizao das relaes de trabalho no CAPS de Quixad, os discursos convergem para a participao do trabalhador na gesto da organizao e da produo do cuidado prestado aos usurios. Percebemos atravs de trechos dos discursos que estabelecida uma gesto participativa, na qual as decises so tomadas em equipe atravs de reunies, encontros, quando todos so escutados e os problemas, discutidos pelo grupo.
[...] quer dizer muito tempo de convivncia cria um vnculo muito mais forte e a equipe de sade de 14 anos atrs, quem ainda est aqui, sempre teve aquela forma de agir atravs de reunies, de

encontros, isso sempre fortalece, e a equipe do CAPS no diferente (Grupo de Trabalhadores). uma equipe que voc viu l na superviso, uma equipe que por mais que seja organizada hierarquicamente, secretria, coordenao, tatata, mas isso resolvido de uma maneira muito legal, todo mundo tem uma opinio, toda opinio escutada, tudo discutido em grupo (Grupo de Trabalhadores). [...] A gente tem uma gesto muito participativa, as decises so tomadas em reunio, sempre em conjunto, num espao onde todos podem se colocar, todos podem dar opinio e eu acredito que a gente, eu tenho um bom relacionamento com a equipe, ns temos uma equipe jovem.Em termos gerais eu tenho uma bom relacionamento com toda a equipe, nessa postura de dilogo, sempre estar dialogando n, de dilogo e de escuta e de socializao mesmo dos saberes de cada um (Grupo de Trabalhadores).

Estimuladas pelos discursos acima que convergem acerca da gesto compartilhada com todos os membros da equipe, trazemos as consideraes de Campos (2005), sobre a autonomia do trabalhador aplicada ao campo da sade mental. Para o autor, a autonomia entre os trabalhadores no foi tomada como um desafio central por nenhuma das escolas de administrao. Ele prope o Mtodo da Roda, que procura romper com esta tradio, tratando de combinar compromisso social com liberdade. Campos (2005) reitera que o exerccio da subjetividade vem sendo considerado um empecilho ordem e ao progresso e que h um esforo dos dominantes para liquidar com um padro de subjetividade que autorize expresso de desejos e interesses. Ora, vivenciamos abertamente essa liquidao de subjetividade no momento de solicitar autorizao para as entrevistas, posto que o perodo antecedia as eleies municipais e poderia prejudicar alguns trabalhadores que no tinham vnculoadministrativo com o servio. Percebemos certo receio de alguns trabalhadores em se expressarem abertamente por motivos polticos. Observamos que, apesar de imprimirem no cotidiano do servio uma gesto democrtica, participativa, no campo macropoltico, eles esto submetidos a uma gesto verticalizada em que prevalece os interesses polticos do partido que est no poder municipal. Esse modo de gesto que privilegia a participao de todos os trabalhadores do servio uma forma de transformar trabalhadores subsumidos pelo trabalho morto

expresso pela rotina, pelos protocolos de anamnese e triagem, pela burocracia dos pronturios, em sujeitos, atores participantes ativos no processo de transformao do modelo de ateno. Reconhecemos nos trabalhadores pesquisados, a imerso na histria da psiquiatria e da sociedade quixadaense, a obteno de uma subjetividade singular e uma capacidade de reagir ao contexto, o que os tornam sujeitos, de acordo com a definio de Campos (2005), ou seja, um ser biolgico com um grau de autonomia necessrio para realizar desejos, interesses e necessidades. Observamos uma diversidade de caractersticas subjetivas inerentes a cada trabalhador, que, enquanto diferentes, se complementam. Presenciamos o trabalhador tmido, o tagarela, o expansivo, o compreensivo, o literrio, o msico, o louco! Com essas diferentes subjetividades eles fazem o trabalho em concerto, no no sentido taylorista colocado por Campos (2005), mas no resultado final, em que ecoa uma bela cano. E uma cano sempre ecoa das cordas de um violo ao final de cada reunio, ao final de cada deciso em equipe, que no tem hora marcada para acontecer, s vezes acontece ao final do expediente. Os resultados mostram que o relacionamento estabelecido entre os trabalhadores e familiares dos usurios do CAPS se d atravs de parceria na construo do projeto teraputico. De acordo com Fonseca (2005), o conceito de famlia varia de acordo com a classe social a que pertence o indivduo, isto , entre pessoas da elite, prevalece a famlia como linhagem, que mantm entre elas um esprito corporativista, as camadas mdias abraam em esprito e em prtica a famlia nuclear (que moram no mesmo domiclio), e para os grupos populares o conceito de famlia est ancorada nas atividades domsticas do dia-a-dia e nas redes de ajuda mtua. Com relao a essas redes de ajuda, ressaltamos que compreende o espao para outras casas e at mesmo para outros bairros. Aqui ao nos referirmos palavra famlia, no implica somente a famlia tradicional formada por casais heterossexuais, unidos pelo matrimnio, incluindo parentes biolgicos. Utilizamos a definio utilizada por Serapione (2005), que diz que as famlias de qualquer pas ocidental desenvolvido ou em desenvolvimento no uma entidade fixa, mas sim, uma pluralidade de formas.
Sempre muito de parceria, n, por que ns tambm entendemos que o portador de transtorno mental no d pra tratar sozinho, precisa ter a colaborao da famlia, a orientao da famlia, a prpria famlia nos orienta. Ningum melhor do que a famlia pra

nos dizer o que acalma numa determinada crise de uma determinada pessoa, o que um medicamento faz. s vezes o mdico prescreve uma medicao, a a famlia diz esse a no adequado por que tem um efeito X ou Y que no adequado, ento essa parceria muito boa (Grupo de Trabalhadores).

[...] eles (familiares) tem um vnculo grande com a gente, mas alguns tem um pouco de rejeio, pouco 1 % rejeitam nossa presena, mas um relacionamento tranqilo, a gente tenta passar um relacionamento aberto, transparente pra eles, por que muitas vezes os familiares nos ajudam, a vizinhana tambm nos ajuda muito, como tambm atrapalha (Grupo de Trabalhadores). Sempre gosto de familiares por perto pela anamnese indireta, voc vai tentar mostrar pro outro como voc pode agir, ela vai lhe educar tambm olha voc vai dar remdio tal hora, voc no faa isso, quando ela tiver falando isso voc no entra nem sai, at a dieta, at tratar uma priso de ventre, voc vai discutir remdio caseiro , remdio de mato, isso eu acho legal (Grupo de Trabalhadores).

De acordo com Jorge, Ramirez, Lopes et al. (2008), a instituio familiar percebida pelos prprios usurios como pea fundamental no novo modelo de reabilitao psicossocial cujo tratamento objetiva o aumento da autonomia do indivduo acometido por transtornos mentais. E ainda, segundo as autoras, a famlia participa do cuidado do parente com transtorno mental, fornecendo amor e incentivando a adeso ao tratamento, sendo necessrio para isso um maior envolvimento entre famlia e instituio. Um CAPS que pressupe seu trabalho no modo psicossocial deve, fundamentalmente considerar que essa proposta s se concretiza atravs da parceria e da participao familiar. Essa possibilidade de parceria no fcil e sofre dificuldades, visto que os familiares/cuidadores possuem sobrecarga de ordem emocional evidenciadas pelo sofrimento desses frente tenso cotidiana experienciada em seus lares, ao convvio com o sofrimento do outro, falta de respostas sobre como atuar diante dos comportamentos apresentados na crise. Esses fatores tornam o cuidador/familiar objeto de interveno da equipe, pois no se cuida sem famlia e, para tal, exigido um olhar ampliado para todos os recursos encontrados nela prpria e na sua rede social (PEGORARO e CALDANA, 2006; SCHANK e OLSCHOWSKY, 2008). E o discurso abaixo revela a negligncia familiar com a reabilitao do usurio do CAPS. Essa falta de colaborao da familiares dificulta a interveno da equipe multiprofissional para a reabilitao psicossocial do indivduo.

As vezes a gente encontra alguma dificuldade com familiares, as vezes pela questo deles estarem cansados, existe assim, no que s o familiar que no quer cuidar, existe o familiar que negligencia, a gente encontra mais dificuldade de intervir n nesses casos, por que a famlia fundamental, fundamental a famlia, o conhecimento da famlia, da doena,[...] (Grupo de Trabalhadores).

Segundo Althoff (2002), a famlia como grupo social essencial para o processo de viver de todo ser humano. Elsen (2002) afirma que o cuidado familial se d atravs da presena do outro pela escuta, promoo da vida e bem-estar, proteo e incluso dos membros na comunidade em que vive. Ento, nos processos de trabalho, no qual o trabalhador precisa contar com o cuidado familial, necessrio que ele trace essas linhas de ajuda mtua, para poder melhor refletir sobre o que , nessa instncia, a famlia pertinente, a qual ser responsabilizada pelo cuidado familial.

4. 4 SIGINIFICADOS DO CUIDAR EM SADE MENTAL

Conhecer as dimenses do cuidado em sade, os significados do cuidar em sade dos profissionais do campo da sade mental um dos caminhos a percorrer em busca de uma mudana no modelo assistncia a favor de uma maior humanizao com valorizao da subjetividade do sujeito. No contexto da ateno primria, cujo cenrio favorece a uma maior flexibilidade no cotidiano dos profissionais de sade, favorecendo essa valorizao da subjetividade do usurio, a incorporao do sujeito ainda vem se fazendo de modo incipiente ou descontextualizada, com uma frgil percepo de suas necessidades em sade e das intervenes mais apropriadas a serem realizadas (FAVORETO, 2008). Assim, estendemos essa assertiva ao campo da sade mental, que compartilha das mesmas condies de territorialidade, com o diferencial de estar atuando no nvel secundrio da ateno. Entender quais as concepes dos trabalhadores do Centro de Ateno Psicossocial de Quixad-Ce acerca do cuidar em sade mental foi uma das inquietaes que motivaram este estudo. Procuramos, atravs da coleta do material emprico, entender quais os significados que norteiam suas prticas no cotidiano do servio. Nas respostas das questes levadas aos trabalhadores, revelou-se a compreenso de cuidar a partir de uma perspectiva bio-patolgica e de minimizao do sofrimento do outro:
[...] nosso objetivo de alguma forma minimizar os efeitos negativos de um mal comportamento, de uma dificuldade de aprendizagem, at de identificar uma deficincia mental. [...] minimizar esse efeitos mais danosos (Grupo de Trabalhadores). [...] dar conta. ... a nossa funo basicamente, dar conta que eu chamo, tentar uma forma de equilbrio diferente, o que acontece depois, cada um, com seu equilbrio. Se a auto-medicao traz o equilbrio de volta, em alguns casos traz , e cada vez que o tempo passa as coisas complicam, mais e mais pessoas s conseguem o equilbrio com a porcaria da medicao, e eu no posso negar ou ser idealista no. Ento assim, funo principal devolver um pouco de equilbrio. A depois do equilbrio vem paz, vem sossego, vem um monte de coisa (Grupo de Trabalhadores).

Essa concepo de cuidar em sade mental adquire uma dimenso do cuidado como tcnica e volta-se s prticas mais comprometidas com os modelos tradicionais da biomedicina numa perspectiva na qual o usurio se afasta de sua capacidade de autogesto, ocupando o papel de paciente, ou seja, de dependente da ajuda especializada dos profissionais; estes, porm, no vem aquele como sujeito e no compreendem o motivo de busca de cuidado no servio, caracterizando suas prticas pelo modelo de relao sujeito-objeto (CARVALHO, BOSI e FREIRE, 2006). De acordo com Favoreto (2008), a nfase que a biomedicina promove nos aspectos biolgicos, a sua perspectiva fragmentada e fragmentadora e a hierarquizao implcita dos saberes biomdicos so questes que se opem s idias agregadas sob o rtulo do cuidado. Concordamos com o autor e ainda enfatizamos que os excertos que expressam essas concepes de cuidar na verdade revelam um descuidar frente s necessidades de sade de quem tem um transtorno mental. Discutiremos esse paradoxo acerca desse cuidar nos pargrafos a seguir. Esse tipo de cuidado o que vem cabea de qualquer pessoa ao se falar em cuidado em sade, ou seja, um sentido j consagrado pelo senso comum, de um conjunto de tcnicas organizadas para a efetividade de uma teraputica. Essa concepo de cuidar diverge do sentido dado por Ayres (2006), de constucto filosfico a partir do entendimento de cuidado como uma atitude prtica frente ao sentido que as aes de sade adquirem nas variadas situaes do agir teraputico, isto , uma interao entre sujeitos profissional e usurios no momento do consumo dos produtos dessa ao por estes. Essa maneira de encarar o cuidado em sade mental, limitando-o a uma correo no equilbrio qumico do usurio, torna o momento assistencial to singular a ponto de serem imperceptveis e sub-aproveitadas as trocas mais amplas que se realizam no encontro profissional/usurio. Ayres (2006) chama esse tipo de interao de objetivao dessubjetivadora na qual h um descuido com a filosofia de vida do usurio, suas opes, suas concepes de vida e seus projetos de felicidade. As transformaes na sade trazidas pela medicina biolgica e sua cientificidade e sofisticao tecnolgica trouxeram benefcios e malefcios j conhecidos. Na sade mental, podemos listar: avanos e ampliaes do poder de diferenciar um problema neurolgico de um transtorno mental, aumento da eficcia e eficincia das intervenes psicofarmacolgicas, controle sobre a evoluo dos transtornos mentais graves como a esquizofrenia, agora encarada como uma doena

crnica como a diabetes ou a hipertenso. Em contrapartida, dificuldades em realizar exames devido banalidade de solicitaes por parte dos mdicos, associado ao nmero insuficiente de procedimentos de alto custo pagos pela sade pblica, objetivao do sujeito que visto apenas pela queixa trazida, passvel de ser resolvida pelo arsenal farmacutico, medicalizao excessiva, subvalorizao de outras intervenes tecnoassistenciais interdisciplinares pelos prprios usurios que j incorporaram a medicao como nico recurso teraputico que ir curar os seus males. Devido a essas dificuldades, destacamos uma incapacidade das aes de assistncia em sade mental em efetivar definitivamente o modelo psicossocial de ateno atravs da incapacidade de se mostrarem sensveis s necessidades extra-queixa dos usurios que ali chegam em busca de ajuda. Essas necessidades extras-queixas perpassam pelo relacionamento familiar, condies de trabalho, moradia, lazer, condies scio-econmicas, filosofias de vida, entre outros. Corroborando Ayres (2006), reafirmamos a irracionalidade, a desumanidade e onipotncia da tecnocincia da assistncia em sade decorrente do afastamento da arte nos momentos relacionais. Parafraseando o autor, como se a teraputica estivesse perdendo o seu amor pela vida, estivesse perdendo o elo de ligao entre seus procedimentos tcnicos e os contextos e finalidades prticos que os

originam[...](AYRES, 2006, p. 86). Observamos essa insensibilidade dos profissionais do CAPS de Quixad, atravs de uma anamnese sumria e burocratizada na qual o saber prtico8 possvel de ser estabelecido neste momento relacional subsumido pela rotina de preenchimento de um formulrio admisional e por uma ateno multiprofissional fragmentada. Essa rotina burocratizada, ou seja, esse modo esttico de aplicao e construo de tecnologias e conhecimentos cientficos, acaba por limitar a viso das necessidades de interveno na sade dos usurios que procuram o servio. Ayres (2000; 2006) nos alerta necessidade de superar a restrio s tecnologias duras e leve-duras que trabalham com uma racionalidade instruda pelos objetos das cincias biomdicas e que esto diretamente relacionadas com a concepo tcnica do cuidar, acima discutida. Reconhecemos a importncia da biomedicina, como o prprio autor tambm reconhece, pelo tanto que j avanaram na traduo de

Um saber que se distingue da universalidade da tcnica e da cincia, como tambm se diferencia do livre exerccio da subjetividade criadora de um produtor de artefatos (AYRES, 2006).

demandas de sade no plano da corporeidade, porm outras abordagens merecem ser enfatizadas para que aquele momento teraputico seja permeado pelo verdadeiro cuidar. De acordo com Franco e Magalhes Jr. (2003), mudar o modelo assistencial requer uma inverso das tecnologias de cuidado a serem utilizadas na produo da sade. Um processo de trabalho centrado nas tecnologias leves e leve-duras a condio para que o servio seja produtor do cuidado. Os resultados evidenciam essa inverso a partir da convergncia nos discursos dos trabalhadores quanto ao predomnio das tecnologias leves e leve-duras como instrumento no processo de trabalho.

A gente aprende mais com a experincia. Instrumento a experincia que eu tive [...]. [...] tudo que foi estudado, desde medicina clnica, clinica geral, psicologia, psiquiatria [...](Grupo de Trabalhadores). [...] eu j uso a msica como instrumento de auto-expresso, principalmente com psicticos [...](Grupo de Trabalhadores). A sistematizao de enfermagem, geralmente a gente faz uma dinmica que pega na internet, livros de enfermagem psiquitrica que eu leio[...](Grupo de Trabalhadores). [...] na psicoterapia a ferramenta sou eu. Eventualmente eu utilizo testes, questo de criana, de coordenao motora, [...](Grupo de Trabalhadores). A escuta um dos instrumentos. Tem o momento da fala e esse um instrumento que a gente tem que utilizar sempre (Grupo de Trabalhadores). [...] o maior instrumento que ns temos aqui a escuta, o grande instrumento, voc perceber o que o outro ta fazendo, que muito prprio dele, que a subjetividade dele[...] . Ento assim um grande instrumento, a escuta, a habilidade de escuta, o acolhimento.[...], articular, negociar, pactuar (Grupo de Trabalhadores).

E ainda, a interveno tcnica se articula verdadeiramente com um cuidar quando o sentido da interveno passa a ser no apenas o alcance de um estado de sade visado de antemo, nem somente a aplicao mecnica das tecnologias disponveis, mas sobretudo, o seu sentido prtico para o usurio, considerando a sua autonomia em decidir quais das intervenes ali disponveis a mais indicada para suas necessidades de sade. Ao indivduo portador de um transtorno mental ou em sofrimento psquico que procura o CAPS, devem ser mostrados os significados de todas as intervenes oferecidas pelo servio a psicoterapia grupal e individual, a atividades da terapia

ocupacional, a arteterapia, entre outras mesmo que este tenha vindo ao servio unicamente em busca de medicamentos. Observamos que a busca por medicamentos, entre eles psicotrpicos, ansiolticos e antidepressivos uma realidade observada no CAPS de Quixad-Ce e pelos CAPS da capital cearense, pois, segundo pesquisa realizada nos CAPS das regionais III, IV e VI, 91 % dos usurios apresentaram o psicofrmaco como tratamento de escolha (SOUZA, 2007). Concordamos com Ayres, 2006, quando reveste o cuidado com a sua importncia para as prticas de sade a partir do desenvolvimento de atitudes e espaos de encontro intersubjetivo, o exerccio de uma sabedoria prtica para a sade apoiada nas tecnologias leve-duras, porm sem se subsumir a elas.
Entre outras concepes emergidas dos trabalhadores de sade mental, reconhecemos a concepo de cuidado convergindo com a clnica ampliada em busca de oferecer uma melhor qualidade de vida populao. [...] favorecer uma melhor qualidade de vida para essas pessoas que buscam o servio de sade mental. Mas eu acho que o principal produzir sade, o principal objetivo. E a ateno psicossocial, por que na verdade o CAPS existe para produzir essa ateno psicossocial que a clnica ampliada ou a scio-clnica como outro diz (Grupo de Trabalhadores).

Nesse excerto, o exerccio da clnica ampliada confunde-se com a prpria ateno psicossocial, o que a nosso ver evidencia uma clnica do sujeito, ou seja, uma nfase sobre o indivduo portador de transtorno mental, no caso no um enfermo em geral, mas um sujeito concreto, social e subjetivamente constitudo (CAMPOS, 2003).

A ateno psicossocial como tecnologia de cuidado no contexto da Reforma Psiquitrica busca resgatar a potencialidade de produo de comunicao, relaes e vnculos com os usurios dos servios de sade mental. Redefine-se como um saber fazer que nos permite considerar o transtorno psquico como mais um dado na histria de um sujeito: um sujeito que vive em determinado territrio, que estabelece relaes sociais, que faz parte de uma determinada famlia e que portador de um transtorno severo e persistente que tem repercusses em diferentes aspectos de sua vida (KANTORSKI et al., 2006).
Essa prtica clnica-psicossocial surge no contexto da micropoltica dos trabalhadores do CAPS como um novo modo de saber-fazer em sade mental. E se reveste de

vital importncia nesta rea, pois, concordando com Kantorski et al. (2006), inerente ao cuidado, neste campo, o conhecimento da complexidade e subjetividade do usurio, atravs do enfoque neste e em sua famlia a fim de que juntos profissionais, usurios e familiares encontrem uma maneira menos dolorosa de auto-expresso do sofrimento psquico. A clnica do sujeito ou clnica ampliada trata de uma ampliao do objeto de saber, da enfermidade como objeto de conhecimento e de interveno, e ainda inclui o sujeito e seu contexto como objeto de estudo e prticas clnicas (CAMPOS, 2003). Ou seja, a clinica ampliada defende uma dialtica do sujeito-enfermidade, na qual os dois so objetos de interveno, pois a clnica empobrece-se quando ignora as inter-relaes entre sujeito e seu contexto assim como importante considerar a doena por que esta influi na deciso de qual clnica recorrer. Um exemplo prtico disso que o usurio dos servios de sade mental em um momento de crise necessitam de imediato da clnica tradicional, ou seja, que d respostas imediatas causas e possveis interveno. Num segundo momento de controle dos sintomas psicticos e/ou neurticos, estabelece-se a clnica do sujeito, em busca de vnculo e responsabilizao, na qual entra toda a rede de apoio e o contexto social na qual o indivduo est inserido. Chamamos essa abordagem de clnica psicossocial. Campos (2003) reconhece, na prtica, numerosas clnicas com a caracterstica de haver contigidade e tambm muitas diferenas entre elas. Considera a clnica sob trs semblantes sob as quais se apresenta: a clnica oficial, uma degradada e a clnica ampliada ou clnica do sujeito. A partir disso, vemo-nos ento diante de um outro semblante da clnica? A clnica-psicossocial ? A clnica degradada resulta de uma mescla de uma poltica de sade inadequada com um comportamento alienado de profissionais que tratam todos os indivduos de forma padronizada, independente da situao e gravidade nas quais se apresentam. Aqui seus interesses pessoais e corporativos esto acima das necessidades dos usurios do sistema de sade, mais especificamente dos CAPS. A clnica oficial recebe suas crticas por ter como objeto de trabalho a doena, deixando entre parnteses o usurio e toda a sua subjetividade. Os usurios dos equipamentos de sade so reduzidos doena pela qual esto acometidos: o depressivo, o manaco, o suicida, o renal, a depresso ps-parto, entre outros diagnsticos da cincia biomdica. Parafraseando Campos (2003, p.61), [...] essa reduo autorizaria a clnica oficial a se desresponsabilizar pela integralidade dos sujeitos, resultando em cuidado fragmentado, na qual o objetivo maior da teraputica a cura. Um grande paradoxo na sade mental em que os transtornos mentais, em sua grande maioria, so crnicos. Alm disso, a prpria histria feita pela psiquiatria, desde seu nascimento at sua reforma, demonstra a ineficincia e insuficincia desta clnica oficial.

A clnica psicossocial leva em considerao a doena, ou seja, a psicopatologia, o transtorno mental, como tambm o sujeito, seu ambiente familiar, a cultura, a sociedade e todos os problemas decorrentes desses contextos como os problemas sociais, financeiros, de relacionamentos familiares, entre tantos outros. Ento ela vai mais alm do que a clnica do sujeito proposta por Campos (2003). Essa abordagem, partindo de uma clnica que privilegia o sujeito, permite uma viso integral do adoecimento - fsico e mental, permite uma melhor compreenso do processo de adoecimento, uma identificao mais contextualizada da gnese do problema e uma aplicao de condutas mais resolutivas em relao ao sofrimento e, por conseguinte, promove um cuidado mais efetivo para as pessoas (FAVORETO, 2008). Ferreira Neto (2008) faz uma crtica clnica atual praticada nos servios de sade mental ao afirmar que os adjetivos que a qualificam como clnica do social, clnica ampliada, clnica transdisciplinar, no garantem necessariamente uma evoluo sciopoltica dessas prticas. Segundo o autor, a clnica ampliada assim denominada por tentar uma articulao entre a prtica clnica e a poltica atravs de uma mudana no seu objeto, objetivos e das ferramentas de trabalho. Nossos resultados corroboram com a anlise feita por Ferreira Neto (2008) da clnica clssica e a clnica psicossocial como diferentes dispositivos que se apresentam como conjuntos de componentes diferentes, com posies e funes diversas e respondendo, historicamente, a demandas e urgncias tambm diferentes. Percebemos, no contexto atual da cidade de Quixad, uma demanda ocasionada por fatores sociais como violncia, uso de drogas, etilismo, desemprego, que a clnica oficial no daria conta, pois como tratar um transtorno mental ocasionado por estes fatores sem os considerar? Para dar conta a esta demanda, a ampliao da clnica ao contexto social, familiar e ambiental do indivduo se faz necessria. Essas novas" dimenses das prticas clnicas na sade mental, que chamamos aqui de clnica psicossocial, est levando os profissionais, cada vez mais, a lidarem com o cruzamento entre clnica e poltica, menos como um atravessamento dificultador da clnica a ser evitado (como no modelo clssico) e mais como fator potencializador de um tratamento que pensa o paciente como sujeito e como cidado (FERREIRA NETO, 2008).

No contexto da prtica clnica no CAPS de Quixad CE, uma concepo de cuidar, associada acessibilidade ao servio de sade mental, a humanizao e o acolhimento, foi revelada a partir das respostas s questes levantadas aos trabalhadores do CAPS.
(Cuidar em sade mental) vai desde a hora que entra no servio, a questo da humanizao, de ser bem atendido, de explicar a ele o que ele ta fazendo aqui, [...]. Acho que a partir do momento que

voc entra no servio, que bem acolhido, que voc sabe dar informao, programar as atividades adequadas pra aquele paciente, reinseri-lo na sociedade, dar a oportunidade dele participar dos programas, tentar ajudar, [...]. [...] ver as prioridades, respeitar, ento cuidar isso a, at a questo da ateno de cada um nos consultrios, nas atividades de grupo, ta incluso. Cuidado isso, no geral desde a hora que ele entra at a hora em que ele diz voc j ta apto a reinseri-lo na sociedade, mas ns estamos aqui pra lhe dar o suporte (Grupo de Trabalhadores). Percebemos uma grande preocupao com a humanizao da relao profissionalusurio atravs da orientao acerca do servio. Faz parte do perfil do usurio do CAPS essa desinformao geral sobre o sistema de sade. Normalmente so pessoas que no concluram o ensino mdio, vivem na zona rural, no tm informaes sobre a rede que compem o sistema de sade do SUS. Chegaram ali encaminhados pelo mdico do programada de sade da famlia (PSF) ou por intermdio de algum vizinho freqentador do CAPS, sem sequer saber o motivo de estarem ali. A humanizao do atendimento realizada atravs do acolhimento,

garantindo o acesso a todas as pessoas a partir de uma escuta qualificada do problema de sade do usurio. Contudo o acolhimento no significa somente dar respostas, mas tambm, facilitar o acesso e a qualidade de servio (MERHY, 1997).
Est muito presente nesta concepo de cuidar o fator do acolhimento e do acesso; a necessidade de acesso ao servio suprida pelo acolhimento dado ao usurio pela equipe. Mesmo o usurio que espera dois ou trs meses por uma consulta psiquitrica, e ainda espera trs horas para ser atendido, est satisfeito pela recepo acolhedora do servio e pela garantia de que vai ser ouvido. Com relao ao acesso ao servio, consideraremos os seguintes componentes: os ecolgicos ou geogrficos, que esto diretamente relacionados localizao das unidades de sade na comunidade (distncia e tempo de transporte); os financeiros, que se referem ao custo dos servios de transporte utilizado para o deslocamento at o servio de sade pretendido; e os organizacionais, que se originam nos modos de organizao dos recursos de ateno sade. Estes ltimos ainda podem ser classificados em: (a) obstculos organizativos da entrada, os quais dificultam o contato inicial com o sistema (como a demora para se obter uma ficha de atendimento) e obstculos no interior de um estabelecimento de sade (como o tempo de espera para ser atendido por um profissional de sade) (FRENK, 1985; LOPES, VIEIRA-DA-SILVA e HARTZ, 2004). O acesso permite o uso oportuno dos servios para alcanar os melhores resultados possveis. Seria, portanto, a forma como a pessoa experimenta o servio de sade. O acesso como a possibilidade da consecuo do cuidado de acordo com as necessidades tem inter-

relao com a resolubilidade e extrapola a dimenso geogrfica acima citada, abrangendo aspectos de ordem econmica, cultural e funcional de oferta de servios (STARFIELD, 2004; SOUZA et al, 2008). Dentre uma das concepes trazidas pelos trabalhadores de sade mental acerca do cuidado na rea, por exemplo, acesso ao servio, e relacionando-a com os parmetros acima estabelecidos, podemos partir para uma anlise avaliativa do cuidado prestado por estes trabalhadores. O acolhimento um dos dispositivos disparadores de reflexes e mudanas a respeito da forma como se organizam os servios de sade, de como os saberes vm sendo ou deixando de ser utilizados para a melhoria da qualidade das aes de sade (CAMARGO Jr. et al., 2008). O acolhimento no campo da sade deve ser entendido, ao mesmo tempo, como diretriz tico/esttico/poltica constitutiva dos modos de se produzir sade e ferramenta tecnolgica de interveno na qualificao da escuta, construo de vinculo, garantia do acesso com responsabilizao e resolutividade nos servios (BRASIL, 2006). O acolhimento percebido a partir de vrias dimenses: como diretriz operacional (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999; SOLLA, 2005, p.495); como arranjo

tecnolgico, cujo objetivo escutar toda a clientela, resolver os problemas mais simples ou referenci-los se necessrio (CARVALHO e CAMPOS, 2000; SANTOS et al., 2007); como postura, como tcnica e como princpio de reorientao de servios (CAMARGO
Jr. et al., 2008); e como aes comunicacionais (SANTOS et al., 2007). Apesar de diferentes dominaes, vamos perceber que diferentes autores chamam por diferentes nomes o mesmo tipo de acolhimento praticado em um determinado servio.

O acolhimento enquanto diretriz operacional prope inverter a lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, partindo do princpio de atender a todas as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo a acessibilidade universal, reorganizando o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do mdico para uma equipe multiprofissional equipe de acolhimento (Franco, Bueno e Merhy, 1999; Solla, 2005, p.495). Essa classificao corrobora o acolhimento enquanto organizao de servios,
representando um projeto institucional que deve nortear todo o trabalho realizado pelo conjunto dos agentes e a poltica de gerenciamento dos trabalhadores e da equipe (CAMARGO Jr. et al, 2008). Como postura, o acolhimento entendido como uma atitude pessoal de cada profissional da equipe de sade de receber, escutar e tratar humanizadamente os usurios e suas demandas. A partir de ento estabelecida uma relao de interesse mtuo, confiana e apoio

entre os profissionais e os usurios, favorecendo o dilogo e a escuta de suas demandas (CAMARGO Jr. et al., 2008). Carvalho e Campos (2000) vo mais alm ao definir acolhimento como rearranjo tecnolgico, pois alm de escutar s demandas dos usurios, o profissional tem que dar uma resolubilidade ao problema. O acolhimento como tcnica instrumentaliza a gerao de procedimentos e aes organizadas. Tais aes facilitam o atendimento na escuta, na anlise, na discriminao do risco e na oferta acordada de solues ou alternativas aos problemas demandados (CAMARGO Jr et al., 2008). Dentre estas dimenses de acolhimento, percebemos um maior afinamento entre o discurso apresentado e o acolhimento como postura individual de cada trabalhador de sade do CAPS de Quixad, a partir da qual caracteriza um cuidar em sade mental pautado numa prtica horizontalizada de escuta, empatia, interesse mtuo e respeito ao prximo. Santos et al. (2007) acrescenta que s existe acolhimento quando h dilogo, escuta e envolvimento com a queixa do outro na resoluo dos problemas apresentados pelos usurios, sendo imperiosa a co-responsabilizao e a procura pelo melhor cuidado. uma concepo que deixa claro o rompimento com as perspectivas do cuidado manicomial oriundo do modelo asilar. Ao romper totalmente com essa forma de cuidar, os profissionais conseguem avanar no sentido de cuidar dentro do modelo psicossocial. Reconhecemos convergncias com essa postura de acolhimento e humanizao do cuidar a partir da nfase na escuta como atividade primordial dentro do servio. Se disponibilizar para ouvir o usurio que chega ao CAPS uma das estratgias utilizados no servio para permitir esse acolhimento, acolher aquela demanda e dar um seguimento, ou seja, disponibilizar todo o cardpio de servios dos profissionais. Mas dentro da sade mental, uma das coisas mais importante a escuta, minha primeira obrigao sentar frente a frente com a pessoa, olhar no olho dela e dizer eu sou todo ouvidos, voc pode falar o que voc ta sentindo, pra gente tentar entender e traar um caminho aqui dentro do servio, saber pra onde voc vai. Acho que esse o primeiro passo, acolher mesmo e escutar. Tem que comear por a, depois se resolve outras questes, pra quem vai, pra quantos vai, se vai pra um profissional ou se uma equipe inteira vai cuidar, mas assim, chegou com o problema a gente tem que escutar esse problema (Grupo de Trabalhadores) .

Evidenciamos, a partir de outra fala, a concepo de cuidar mais aproximada com o verdadeiro objeto da sade mental que ateno psicossocial, que ultrapassa a idia de acesso, porm associada qualidade de vida, pois se trata da integrao com a comunidade e independncia nas atividades sociais, como ir ao banco,

ao mercado, ao cinema, e assim ir quebrando o estigma, rasgando o rtulo e construindo novos paradigmas.
Eu acredito que uma das coisas mais positivas (do cuidar em sade mental) a questo mesmo da socializao e da integrao mesmo, [...] se voc no tiver com o usurio, se o usurio no tiver dentro da comunidade, no mercado, no banco, na praa, na feira, no cinema, se no tiver l dentro transitando com as pessoas, no acaba essa coisa do estigma, essa coisa do rtulo. [...] Esse projeto da caravana na comunidade eu acho um dos mais importantes do mundo, por que a gente coloca o usurio da sade mental dentro da comunidade se relacionando de igual pra igual, dando vez voz deles [...](Grupo de Trabalhadores) .

No campo da sade mental, assistimos a um apelo de participao da sociedade civil nas polticas pblicas de sade que assume a forma de convocao responsabilidade dos atores sociais envolvidos no cuidado: profissionais, familiares, vizinhos e sociedade. Definiremos aqui ateno psicossocial como uma atividade que conta com
a contribuio de diferentes saberes e profissionais, como tambm do saber leigo (mas nem sempre laico) dos familiares e da comunidade. O principal objetivo dessa modalidade teraputica aumentar as possibilidades de existncia do louco no tecido social, ao mesmo tempo em que procura minimizar o sofrimento psquico. Para tanto, cuida-se do usurio, convocando responsabilidade aqueles que o cercam, no sentido de que a dependncia institucional diminua e os laos sociais aumentem (BATISTA e SILVA, 2004).

Nesse sentido, focalizam-se as redes de relaes profissionais no CAPS, ou servio equivalente, de carter intra e interinstitucional, bem como as redes significativas do usurio, numa perspectiva de interveno clnica. Essas redes so entendidas numa dinmica de colaborao solidria entre profissionais, usurios e comunidade, no contexto de polticas pblicas de no abandono ao usurio e de desconstruo do circuito hospitalocntrico em sade mental (VIEIRA FILHO e NBREGA, 2004). Assistimos no CAPS de Quixad-Ce, a um verdadeiro compromisso de cuidar do doente mental na comunidade atravs da construo de recursos teraputicos independentes da medicao e da escuta, como o projeto Caravana na Comunidade, em que os usurios do CAPS so convidados a fazer um passeio pelos pontos tursticos da cidade, quando ocorre a verdadeira integrao destes com a comunidade, tambm convidada a participar do encontro. Ainda existem outros

dispositivos tais como visitas domiciliares, reunies com a famlia, agenciamento de escola, trabalho, passeios... (BATISTA E SILVA, 2004, p. 142). Esse projeto Caravana na Comunidade proporciona aos usurios um cuidado a partir de sua reabilitao psicossocial, pois ajudam os portadores a sobrepujar suas limitaes e incapacidades e a promover o auto-cuidado, elevando-lhes a autoestima, oportunizando-lhes a restituio da autonomia, identidade pessoal e social (JORGE, RANDEMARK, QUEIROZ et al, 2006). Percebemos ainda a responsabilizao como item diretamente associado ao conceito de cuidar. E ainda, no s a responsabilizao pelo usurio e pela continuidade do seu tratamento, mas uma responsabilizao a nvel macropoltico, de construo do saber-fazer dirio, respondendo s diversas demandas que chegam, no intuito de no reproduzir as prticas asilares as quais o CAPS veio substituir. Cuidar voc assumir mesmo, assumir o seu trabalho, assumir o seu paciente, assumir a sua poltica, assumir a sua atitude, assumir, e se responsabilizar por isso, e construir isso todo dia, por que num ta feito no, no tem nada feito no (Grupo de Trabalhadores).

O Cuidar em sade mental neste contexto, implica a construo de prticas dirias que invertam a lgica da prtica de atendimento aprendida pela repetio freqente das aes de sade mental, automatizadas, em que no h necessidade de concentrar uma ateno especial para execut-las. Quando no se reinventa o quotidiano, essa aes automatizadas podem dar origem monotonia, ao conservadorismo, autonomizao das condutas profissionais, que podem contribuir para a reproduo ideolgica e acrtica das intervenes, caractersticas do modelo asilar. Entretanto uma das dificuldades atuais a presena, no rara, de ncleos institucionais que se configuram como reprodutores de intervenes de tendncia organicista-reparatria. Ao invs de permitirem a emergncia de espaos criativos de questionamento e reinveno das prticas teraputicas, apresentam efeito inverso (VIEIRA FILHO e NBREGA, 2004). Um exemplo o etiquetamento do diagnstico psiquitrico, visto que tende a produzir intervenes imobilizantes e a coisificao do sujeito que sofre. Esse etiquetamento implica uma leitura objetificante da problemtica de sade mental do

usurio, durante a rotina tcnica psiquitrica tradicional, que atribui doena mental uma representao unidimensional organicista, dogmtica e naturalizada. Os atendimentos psiquitricos corridos, de cinco a dez minutos nos ambulatrios, as apressadas consultas hospitalares e nas emergncias psiquitricas tendem, muitas vezes, a reproduzir este etiquetamento, dificultando o processo de reforma no SUS (VIEIRA FILHO e NBREGA, 2004). Reconhecemos uma concepo complementar de responsabilizao ao acrescentar o vnculo trabalhador-usurio dimenso cuidadora do trabalho no CAPS. Ou seja, o cuidar em sade mental concebido a partir da continuidade do tratamento a partir do vnculo do usurio com o servio e com o trabalhador.
A busca por uma responsabilizao clnica e sanitria comea a partir de uma relao trabalhador-usurio acolhedora e formadora de vnculos, a partir da qual no h interveno resolutiva nem produo dessa responsabilizao. O acolhimento funciona como um dispositivo que interroga os processos intercessores responsveis por estas relaes (de vnculos) nas prticas de sade (FRANCO et al., 1999). Merhy (1994), ao se referir noo de vnculo, nos leva a refletir sobre responsabilizao e compromisso. Gomes e Pinheiro (2005) complementam que essas noes esto diretamente associadas a um dos sentidos da integralidade sistematizado por Mattos (2001): a integralidade como trao da boa medicina, a integralidade como modo de organizar as prticas e a integralidade como respostas governamentais a problemas especficos de sade. Assim podemos refletir que o vnculo, ao estar associado ao conceito de cuidar, reproduz uma prtica horizontalizada, caracterstica da prtica de uma boa clnica, na qual profissional e usurios esto juntos em busca de resolubilidade, e que as relaes de poderes existentes no espao micropoltico institucional se desfazem, dando lugar responsabilizao e a um cuidado humanizado. Examinar essas relaes de poderes (ainda) existentes no espao micropoltico dos trabalhadores de sade mental necessrio para identificar prticas e concepes de cuidar comprometidos com o sujeito e com a ateno psicossocial. De acordo com Pinheiro (2001), esses espaos institucionais so locais de poderes, interesses e projetos de diferentes sujeitos onde nem sempre o usurio est no centro das aes e desses interesses. Concordamos com Gomes e Pinheiro (2005) que, se os trabalhadores dos CAPS continuam reproduzindo o modelo ambulatorial apenas revestido pela ateno psicossocial, acreditando que atendendo demanda, fazendo visita domiciliar, prescrevendo psicotrpicos, fazendo aes de reinsero social, sem, no entanto, conhecer e respeitar o projeto de vida, os desejos do usurio e no coloc-los para discutir o seu projeto teraputico, tais profissionais

estaro apenas mantendo as relaes de poder dominante herdadas do modelo asilar, o qual estes servios vieram substituir. Assim, acolhimento e o vnculo so os antdotos utilizados para conter essas relaes de poder que ainda se estabelecem nas instituies de sade. Criar vnculos significa manter relaes to prximas e to claras a ponto de nos sensibilizarmos com todo o sofrimento daquele outro, sentindo-se responsvel pela vida e pela morte daquele indivduo, possibilitando uma interveno no burocrtica nem impessoal (MERHY, 1994, p.138). Para a construo de vnculos entre trabalhadores, usurios e servios, Gomes e Pinheiro (2005) sugerem uma maior aproximao entre quem presta servio e quem recebe, personalizando a relao que deve ser compromissada com a subjetividade do usurio atravs das transformaes das prticas enfatizadas por Favoreto e Camargo (2002) valorizao de novos saberes, interdisciplinaridade, valorizao do saber popular trazido pelo usurio e maior flexibilidade conceitual da biomedicina. Teixeira (2003) vai mais alm ao considerar a superao do monoplio do diagnstico de necessidades uma integrao de si voz do outro. uma ida alm construo do vnculo/responsabilizao. o estabelecimento de uma efetiva mudana na relao de poder tcnico-usurio. Ou seja, uma verdadeira mudana de conduta e de valores e no modelo de ateno que cada trabalhador pratica, independente da poltica defendida pela instituio. Esse o verdadeiro desafio dos trabalhadores de sade mental na efetivao de um modelo de ateno tico, usurio-centrado compromissado com ateno psicossocial.

Aprofundando as concepes de cuidado trazidas pelos trabalhadores, percebemos uma concepo dialtica do cuidar em sade mental a partir da oposio entre duas linhas divergentes do cuidar expresso por um participante da pesquisa. Este revela, a partir de sua fala uma concepo de cuidar baseada em manter o equilbrio qumico do indivduo a partir da terapia medicamentosa, prtica do modelo asilar, porm associa a esse discurso o vnculo trabalhaodor-usurio, e a responsabilizao pelo seguimento do tratamento, como requisitos necessrios para o cuidar em sade mental, ou seja, uma prtica da clnica ampliada.
(Cuidar em sade mental) Traduz... pelo equilbrio qumico que tu devolve a pessoa, ou psicoterpico; pelo vnculo que tu forma com a pessoa e da segurana eu dou continuidade ao teu tratamento. Dia tal voc volta aqui, tem hospital, quer dizer, voc vai em cima, voc interfere na psicopatologia, voc interfere na maneira de ver as coisas do paciente como se fosse um psicoterapeuta e voc garante o retorno, olha eu to aqui, eu dou o telefone, voc busca a rede de apoio, a questo da teia de apoio,

que a teia de apoio, quem o pastor, quem o padre que pode atender esse suicdio (Grupo de Trabalhadores).

Percebemos nitidamente que esse agir objetivante da abordagem qumica, permeado por prticas subjetivantes como a formao do vnculo tanto pessoal como institucional interdisciplinaridade e construo de redes de apoio, reflete no cotidiano do servio, a conjuntura paradigmtica vivenciada macropoliticamente pela sade mental, quando velhas prticas so suplementadas por novos saberes e prticas do modo psicossocial. O modo psicossocial destaca vrias dimenses que devem orientar as prticas do cuidado sade mental: a humanizao, a integralidade, a eqidade, a acessibilidade, o acolhimento, o vinculo, a aliana, a responsabilizao, a inter-relao, a interao, a confiana, o afeto, a dignidade, a espiritualidade, a solidariedade, o acolhimento, a alteridade, o carinho, a confiana, o respeito e a dignidade (FERREIRA, COTTA, e OLIVEIRA, 2008).

CAPTULO V

CONSIDERAES FINAIS

5. CONSIDERAES FINAIS

Durante a elaborao deste estudo, permeando os momentos de definio e construo do objeto, dos pressupostos, dos objetivos e da escolha do mtodo de anlise, muitas foram as dvidas e os questionamentos. As incertezas relacionadas discusso do processo de trabalho e ao campo emprico desconhecido faziam um movimento de idas e vindas, sempre presente em todos os momentos, porm sempre vencidas no processo de busca no material terico vasto sobre o assunto, sobre o qual nos debruamos durante todo o percurso de construo dessa dissertao. O contato com a coordenao do CAPS de Quixad, o envolvimento com os trabalhadores, num primeiro momento atravs da superviso de equipe e posteriormente com o processo de coleta de dados, permitiram descortinar esse universo amplo, subjetivo do cotidiano de um Centro de Ateno Psicossocial como: a micropoltica do processo de trabalho da equipe num cotidiano paradigmtico; um olhar sobre oferta e demanda do servio atravs dos saberes e das prticas da equipe multiprofissional, em especial do enfermeiro; a tecnologia que permeia o espao inter-relacional de trabalhadores, usurio e familiares e as concepes de cuidar em sade mental dos profissionais que orientam as prticas neste cotidiano. No momento em que somos levadas a concluir temporariamente nossas anlises e apresentar nossas consideraes, enfatizamos que todo conhecimento produzido a partir de uma prtica provisrio, visto que esse cotidiano dinmico e muda a cada dia; novos saberes so incorporados s prticas, modificando-as; as demandas so temporais transtornos psicticos so mais prevalentes em festas como carnavais e reveillon ; e as concepes mudam a partir da vivncia cotidiana, a partir do contato dirio com experincias diversas. Ressaltamos que os dados coletados esto disponveis no Grupo de Pesquisa em Sade Mental, Prticas de Sade, Famlia e Enfermagem - GRUPSFE , para que se realizem novas anlises, desde que respeitados os princpios da tica em pesquisa envolvendo seres humanos. Na anlise do processo de trabalho dos profissionais do CAPS, enfatizamos a realizao do acolhimento pelos trabalhadores em que imprimem no cotidiano uma complementaridade ao trabalho de outros profissionais. A construo de fluxogramas permitiu evidenciar espaos vazios no cuidado ao usurio do servio como longa espera na recepo e a comunicao estabelecida no proporcionam um acolhimento efetivo.

Os trabalhadores do CAPS tm efetuado esforos significativos no que diz respeito a desinstitucionalizao, isto , todo o processo de trabalho e os instrumentos disponveis esto voltados para os usurios psicticos, com risco de internao ou egressos de hospitais. No entanto, quando diz respeito s novas demandas, como os transtornos mentais leves e as neuroses, h um questionamento pela prpria equipe do que possvel fazer, de como eles podem atuar junto a essa demanda. O modelo de ateno impresso ainda centrado no mdico psiquiatra, com aes que priorizam o atendimento individual. At em algumas formaes grupais, h o predomnio da abordagem individual, como o caso do grupo de receita. A falta de interesse da populao por terapias alternativas, o difcil acesso para quem no mora na sede quixadaense e as caractersticas fsicas e os costumes da cidade (altas temperaturas, ceia ps-prandial) dificultam os trabalhos grupais, principalmente os que so realizados no perodo vespertino. Percebemos tenses na micropoltica dos processos de trabalho com relao a demanda que direcionada em sua maioria para o mdico-psiquiatra, superlotando a agenda deste, que o impede de realizao de atividades que realmente sejam resolutiva e que os realize profissionalmente. Enquanto outros profissionais trabalham para organizar e abrandar essa demanda formada pela cultura da medicalizao. Para transformao dessa cultura de medicalizao da dor e do sofrimento, a equipe tenta, atravs de atividades de educao em sade na comunidade, uma conscientizao da populao, porm muito timidamente e sem adeso desta. A equipe de sade mental do CAPS de Quixad constituda por profissionais que se articulam para oferecer um cuidado integral ao usurio. Mesmo que este venha procura de receita de medicamentos, aqueles procuram oferecer apoio social, psicolgico, informativo e ocupacional atravs de visitas domiciliares, insero nos grupos teraputicos e atendimento individual. Os saberes das multidisciplinas so compartilhados atravs de interconsulta e na troca de informaes entre esses saberes dado maior nfase ao saber da psicofarmacologia e da psicopatologia. H, presente no cotidiano, uma justaposio entre esses saberes, porm observamos momentos em que h articulao entre eles, principalmente no atendimento por mais de um profissional, em que percebemos uma prtica interdisciplinar. Porm esse modo de agir no a regra do servio, no por falta de interesse dos profissionais, mas devido grande demanda por consultas psiquitricas que s permite que o profissional atenda sumariamente, reproduzindo o modelo biomdico.

H uma predominncia no uso das tecnologias leves, especialmente o acolhimento e o vnculo. O acolhimento imprime no cotidiano dos trabalhadores um fazer em complementaridade entre si com o objetivo de uma ateno humanizada e integral. Humanizada quando o acolhimento est presente no momento relacional e integral quando visa a apreender os determinantes multidimensionais do processo sade-doena mental atravs da escuta. O acolhimento foi observado em todas as interfaces do atendimento ao usurio, desde sua entrada, na recepo, at sua sada. E esse acolhimento muitas vezes resulta em um deslocamento do eixo central de atendimento, que gira em torno do mdico-psiquitra, para a equipe multiprofissional. No fluxograma da entrada do usurio ao servio, apesar de existir um acolhimento nas relaes profissional/usurio, refletidas no atendimento prioritrio s crises, na escuta realizada pelo profissional da recepo e pela equipe de acolhimento, observamos espaos vazios quando o usurio vem encaminhado do PSF e no apresenta um transtorno mental grave. Esses espaos vazios se do por falta de capacidade tcnica resolutiva dos profissionais no-mdicos, resultando em um modelo de ateno mdico hegemnico e medicalizador. Isso resulta em uma espera de dois ou trs meses por uma consulta psiquitrica. A equipe multiprofissional tem o seu fazer subordinado terapia medicamentosa e ao projeto teraputico. H um querer-fazer por parte dos trabalhadores do CAPS refletidos na boa vontade, disponibilidade para escuta, autoria de projetos de insero social eficazes, porm so capturados pelo modelo mdico-centrado, impresso pela prpria cultura da populao quixadaense, que v no mdico e na medicalizao a resposta a toda a sua dor e sofrimento. Com isso conclumos que o fazer dos trabalhadores do CAPS de Quixad, apesar de terem evoludo para uma conformao interdisciplinar, de ajuda mtua, complementaridade e construo coletiva dos projetos teraputicos, ainda esto atravessados pela abordagem da psiquiatria tradicional, na qual todas as ferramentas
disponveis esto voltadas ao atendimento das crises psicticas, dos casos de depresso grave envolvendo riscos de suicdio e dos egressos de longos internamentos. E quando se deparam com os transtornos mentais leves, observamos a presena de vazios, nos quais falta acolhimento, e sobra espera.

A segunda categoria emergida dos discursos apreendidos se reveste de importncia por nos permitir apreender a prtica dos trabalhadores do CAPS de Quixad e sua relao com a demanda do servio e concluirmos acerca da integralidade do cuidado ofertado. A primeira considerao que fazemos diz respeito inverso na demanda atual do CAPS, que no contexto de sua inaugurao era representada por egressos de hospitais psiquitricos com seqelas de longa institucionalizao e atualmente so preponderantemente de ordem social: problemas relacionados a comportamentos, ao uso de drogas, ao desemprego, ao alcoolismo, a sexualidade, dentre outros. Assim, o processo de trabalho organizado a priori para atender pacientes institucionalizados se v diante de um grande desafio: dar conta de um enorme quantitativo de pessoas que buscam o servio com queixas diversas conseqncia da neurose urbana causada pelo crescimento e desenvolvimento da cidade. Como no h um planejamento para organizao do processo de trabalho voltados a atender especificamente essa demanda, os trabalhadores se voltam cotidianamente ao atendimento da demanda espontnea. Agindo, por um lado, como bombeiros que tentam apagar um grande incndio com pequenos baldes com gua; por outro lado, agindo como potentes inseticidas numa colnia de formigas de uma pequena plantao de legumes. Com relao ao trabalho do enfermeiro, este organiza o seu fazer para dar conta da demanda por benzodiazepnicos. O grupo teraputico, que considerado momento de escuta, fala, orientaes e educao em sade, perde a sua caracterstica teraputica ao ser capturado pela lgica de ir ao CAPS buscar a minha receita, ou seja, capturado por inmeras limitaes impostas pelos usurios como acesso, falta de interesse a outra teraputica que no seja a medicamentosa, a dependncia qumica instalada. Por outro lado, essa limitao dos usurios interfere diretamente no interesse do trabalhador fazendo com que este sub-valorize a autonomia e a responsabilizao daqueles. A experincia do fazer do enfermeiro em outros servios nos mostra a diversidade de modalidades teraputicas em que este profissional esta inserido e desenvolvendo nos CAPS como Ioga, musicoterapia, atividades fsicas, porm h vrias limitaes desse profissional como a circunscrio do seu fazer ao projeto teraputico medicamentoso e a predominncia do paradigma organicista em suas aes reveladas por priorizao das prticas de triagem e controle medicamentoso de pacientes em crise. Dessa forma, o enfermeiro se distancia das prticas de insero psicossocial. A iniciativa de outros trabalhadores, ao exercerem um cuidado usurio-centrado atravs das diversas terapias grupais oferecidas auto-expresso, educao fsica, fisioterapia, Mexa-se e caravana na comunidade cuja intencionalidade volta-se sade fsica, a

atividades culturais como a msica, a arte e cinema, alm da independncia nas

atividades de vida diria, funcionam como dispositivo de insero social, exerccio de cidadania e uma integrao do sujeito ao seu habitat. As concepes de Cuidar em Sade Mental sinalizam ora para uma mudana no processo de trabalho a favor do modelo psicossocial ora para o momento paradigmtico de convivncia entre o velho modelo asilar e o psicossocial. As concepes que mostram os processos de trabalho em consonncia com o contexto paradigmtico vivido nos servios de sade mental temos: concepes de cuidar a partir de uma perspectiva bio-patolgica e de minimizao do sofrimento do outro,que adquire a dimenso de cuidado como tcnica. Sinalizam para uma mudana no processo de trabalho a concepo de cuidado
convergindo com a clnica ampliada em busca de oferecer uma melhor qualidade de vida populao; concepo de cuidar associada acessibilidade ao servio de sade mental, a

humanizao e o acolhimento; concepo de cuidar mais aproximada com o verdadeiro objeto da sade mental que ateno psicossocial, que ultrapassa a idia de acesso, porm associada qualidade de vida, pois se trata da integrao com a comunidade e independncia nas atividades sociais, como ir ao banco, ao mercado, ao cinema, e assim ir quebrando o estigma, rasgando o rtulo e construindo novos paradigmas. Nosso estudo traz comunidade cientfica, aos gestores e principalmente populao em geral, as dificuldades e limitaes vividas pelos trabalhadores de um centro de ateno psicossocial na assistncia em sade mental. Acreditamos que a partir desses resultados, mudanas na micro-gesto e no espao micropoltico de cada trabalhador sejam operacionalizados. Inicialmente por vontade de mudanas individuais a partir de auto-reflexo do prprio processo de trabalho e os seus produtos e a mdio prazo por planejamento das aes da equipe em que fortalea o trabalho interdisciplinar. Nosso estudo possui limitaes quanto a generalizaes dos resultados obtidos por se tratar do estudo de um servio de sade mental o CAPS de Quixad-Ce. So importantes, no entanto, para a realizao de questionamentos e de ponto de partida para novas pesquisas. No foi objetivo nosso, esgotar as possibilidades de estudo da equipe de trabalhadores do CAPS de Quixad-Ce, e sim mostrar a compreenso da realidade do processo de trabalho impresso no cotidiano desses trabalhadores a partir dos seus saberes e prticas.

REFERNCIAS

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APNDICES

APNDICE A - Roteiro da entrevista Grupo de Trabalhadores UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR CENTRO DE CINCIAS DA SADE MESTRADO ACADMICO EM CUIDADOS CLNICOS EM SADE REA DE CONCENTRAO ENFERMAGEM Pesquisadora: Fabergna Dianny de Almeida Sales Orientadora: Maria Salete Bessa Jorge Pesquisa: Micropoltica do Trabalho na Ateno em Sade Mental : Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar. 1. Identificao ENTREVISTA N ______________ CDIGO DO ENTREVISTADO_____________ Sexo: 1. Feminino ( ) 2. Masculino ( ) Idade: _____________ Nvel de escolaridade : _______________________________________ Funo exercida no CAPS:____________________________________ Tempo de Formao: ________________________________________ Qualificao:____________________________________________________________ Tempo de trabalho no CAPS:______________________________________________ Experincia profissional anterior:___________________________________________ 2. Questes orientadoras

Descreva as atividades desenvolvidas individualmente por voc neste servio. Descreva as atividades desenvolvidas em articulao com outros profissionais. Descreva as tecnologias/ferramentas utilizadas por voc no atendimento ao usurio (individual ou em grupo). Quais os saberes e prticas utilizadas em suas atividades? Identifique a finalidade maior do seu trabalho aqui no CAPS?

Qual o significado de processo de cuidar em sade mental para voc ? 3. Observao da comunicao no-verbal expressada pelo entrevistado: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

APNDICE B Roteiro de entrevista Grupo de Usurios e Familiares UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR CENTRO DE CINCIAS DA SADE MESTRADO ACADMICO EM CUIDADOS CLNICOS EM SADE REA DE CONCENTRAO ENFERMAGEM Pesquisadora: Fabergna Dianny de Almeida Sales Orientadora: Maria Salete Bessa Jorge Pesquisa: Micropoltica do Trabalho na Ateno em Sade Mental : Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar. 1. Identificao ENTREVISTA N ______________ CDIGO DO ENTREVISTADO_____________ Sexo: 1. Feminino ( ) 2. Masculino ( ) Idade: _____________ Nvel de escolaridade : _______________________________________ Tempo de acompanhamento no CAPS:_____________________________________ J fez tratamento em outro servio?_________________________________________ 2. Questes orientadoras

Acesso ao servio : Como chegou aqui? Como ficou sabendo do servio? Acompanhamento teraputico: Como feito o acompanhamento da sua doena (ou do seu familiar) pelos profissionais dos CAPS? Como o atendimento no momento da crise? Como o seu relacionamento com a equipe de sade? E com os outros profissionais a recepcionista, o porteiro, o faxineiro...? Descreva o seu tratamento aqui no servio desde a primeira vez em que foi atendido? Os seus problemas de sade so resolvidos aqui? O que voc acha que resolve esses problemas de sade? Na sua opinio o que poderia mudar para melhorar o cuidado ao usurio deste servio? Como o relacionamento da equipe de sade (enfermeiro, psiquiatra, psiclogo, terapeuta ocupacional) com sua famlia ( ou com voc )?

APNDICE C Roteiro de Observao 1. Organizao do atendimento :

RECEPO AO USURIO TEMPO DE ESPERA CONDIES FSICAS DA REA DE ESPERA RELAO ESTABELECIDA ENTRE TRABALHADOR E USURIO ACOLHIMENTO RECEPO DEMANDA APRESENTADA PRINCIPAIS QUEIXAS SATISFAO NA SADA MARCAO DE CONSULTAS E RETORNOS CRITRIOS DE MARCAO DE CONSULTA ORGANIZAO NA CHAMADA PARA CONSULTA

2. Processo de Trabalho desenvolvido pelos trabalhadores do CAPS; ATIVIDADES DESENVOLVIDAS INSTRUMENTOS DE TRABALHO ARTICULAO ENTRE PROFISSIONAIS RELAES ENTRE TRABALHADORES E USURIOS

APNDICE D Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Trabalhadores de Nvel Superior

Sade, UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR PESQUISA: Micropoltica do Trabalho na Ateno em Sade Mental: Tecnologias em Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TRABALHADORES DE NVEL SUPERIOR

Este trabalho chamado Micropoltica do Trabalho na Ateno em Sade Mental: Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar parte de um projeto multicntrico intitulado Organizao das Prticas de Sade Mental do Cear. Tem como pesquisadora responsvel a Prof. Dr. Maria Salete Bessa Jorge e como pesquisadora colaboradora a aluna de mestrado em Cuidados Clnicos em Saderea de concentrao Enfermagem Fabergna Dianny de Almeida Sales. Com esse estudo os pesquisadores pretendem contribuir para a discusso sobre o processo de trabalho e o cuidado em sade mental realizado no CAPS de Quixad Cear. Estudar as prticas clnicas que so desenvolvidas pelos trabalhadores no servio de sade mental e discutir o significado do processo de cuidar para os trabalhadores do servio. Ele est sendo realizado porque ainda no foi feito antes e por ser de grande importncia para a melhoria dos servios de sade mental do Cear. A pesquisa utilizar os seguintes mtodos: entrevista semi-estruturada e observao sistemtica das prticas, que sero realizadas pela pesquisadora colaboradora. Garante-se que a pesquisa no trar prejuzo na qualidade e condio de vida e trabalho dos participantes, salientando que as informaes sero sigilosas e que no haver divulgao personalizada. Os participantes da pesquisa tero respeitadas a sua integridade fsica, psquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, sendo reparado em qualquer prejuzo provocado pela pesquisa, na hora ou depois da entrevista/observao. Os dados e as informaes coletadas sero utilizados para compor os resultados da investigao, as quais sero publicados em peridicos e apresentados em eventos cientficos, alm de proporcionar benefcios para ampliar a viso dos gestores de sade, a fim de criar polticas pblicas que melhorem a qualidade dos servios. Todos os participantes tm a segurana de receber esclarecimentos a qualquer dvida acerca da pesquisa; a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento da pesquisa. Assim, aps ter sido informado sobre a pesquisa, caso consinta em participar, voc assinar duas cpias deste termo que tambm ser assinado pelos pesquisadores, ficando uma cpia com voc.

Fortaleza,CE, ___/___/___.

____________________________ Assinatura do(a) Participante

__________________________________
Pesquisadora - Mestrado/C. Clnicos em Sade/UECE

APNDICE E Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Trabalhadores de Nvel Mdio

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR PESQUISA: Micropoltica do Trabalho na Ateno em Sade Mental: Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TRABALHADORES DE NVEL MDIO

Este trabalho chamado Micropoltica do Trabalho na Ateno em Sade Mental: Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar parte de um projeto multicntrico intitulado Organizao das Prticas de Sade Mental do Cear. Tem como pesquisadora responsvel a Prof. Dr. Maria Salete Bessa Jorge e como pesquisadora colaboradora a aluna de mestrado em Cuidados Clnicos em Saderea de concentrao Enfermagem Fabergna Dianny de Almeida Sales. Com esse estudo os pesquisadores pretendem contribuir para a discusso sobre o processo de trabalho e o cuidado em sade mental realizado no CAPS de Quixad Cear. Estudar as prticas clnicas que so desenvolvidas pelos trabalhadores no servio de sade mental e discutir o significado do processo de cuidar para os trabalhadores do servio. Ele est sendo realizado porque ainda no foi feito antes e por ser de grande importncia para a melhoria dos servios de sade mental do Cear. A pesquisa utilizar os seguintes mtodos: entrevista semi-estruturada e observao sistemtica das prticas, que sero realizadas pela pesquisadora colaboradora. Garante-se que a pesquisa no trar prejuzo na qualidade e condio de vida e trabalho dos participantes, salientando que as informaes sero sigilosas e que no haver divulgao personalizada. Os participantes da pesquisa tero respeitadas a sua integridade fsica, psquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, sendo reparado em qualquer prejuzo provocado pela pesquisa, na hora ou depois da entrevista/observao. Os dados e as informaes coletadas sero utilizados para compor os resultados da investigao, as quais sero publicados em peridicos e apresentados em eventos cientficos, alm de proporcionar benefcios para ampliar a viso dos gestores de sade, a fim de criar polticas pblicas que melhorem a qualidade dos servios. Todos os participantes tm a segurana de receber esclarecimentos a qualquer dvida acerca da pesquisa; a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento da pesquisa. Assim, aps ter sido informado sobre a pesquisa, caso consinta em participar, voc assinar duas cpias deste termo que tambm ser assinado pelos pesquisadores, ficando uma cpia com voc.

Fortaleza,CE, ___/___/___.

__________________________
Assinatura do(a) Participante

____________________________________
Pesquisadora - Mestrado/C. Clnicos em Sade/UECE

APNDICE F Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Usurios

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR PESQUISA: Micropoltica do Trabalho na Ateno em Sade Mental: Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - USURIOS

Este trabalho chamado Micropoltica do Trabalho na Ateno em Sade Mental: Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar parte de um projeto multicntrico intitulado Organizao das Prticas de Sade Mental do Cear. Tem como pesquisadora responsvel a Prof. Dr. Maria Salete Bessa Jorge e como pesquisadora colaboradora a aluna de mestrado em Cuidados Clnicos em Saderea de concentrao Enfermagem Fabergna Dianny de Almeida Sales. Com esse estudo os pesquisadores pretendem contribuir para a discusso sobre o processo de trabalho desenvolvido no CAPS de Quixad Cear. Estudar as prticas clnicas que so oferecidas aos usurios do servio de sade mental. Ele est sendo realizado porque ainda no foi feito antes e por ser de grande importncia para a melhoria dos servios oferecidos pelos Centros de Ateno Psicossocial do Cear. A pesquisa utilizar os seguintes mtodos: entrevista semi-estruturada e observao sistemtica das prticas, que sero realizadas pela pesquisadora colaboradora. Garante-se que a pesquisa no trar prejuzo na qualidade e condio de vida e trabalho dos participantes, salientando que as informaes sero sigilosas e que no haver divulgao personalizada. Os participantes da pesquisa tero respeitadas a sua integridade fsica, psquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, sendo reparado em qualquer prejuzo provocado pela pesquisa, na hora ou depois da entrevista/observao. Os dados e as informaes coletadas sero utilizados para compor os resultados da investigao, as quais sero publicados em peridicos e apresentados em eventos cientficos, alm de proporcionar benefcios para ampliar a viso dos gestores de sade, a fim de criar polticas pblicas que melhorem a qualidade dos servios. Todos os participantes tm a segurana de receber esclarecimentos a qualquer dvida acerca da pesquisa; a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento da pesquisa. Assim, aps ter sido informado sobre a pesquisa, caso consinta em participar, voc assinar duas cpias deste termo que tambm ser assinado pelos pesquisadores, ficando uma cpia com voc.

Fortaleza,CE, ___/___/___.

_________________________
Assinatura do(a) Participante

____________________________________
Pesquisadora - Mestrado/C. Clnicos em Sade/UECE

APNDICE G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos Familiares

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR PESQUISA: Micropoltica do Trabalho na Ateno em Sade Mental: Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - FAMILIARES

Este trabalho chamado Micropoltica do Trabalho na Ateno em Sade Mental: Tecnologias em Sade, Saberes e Prticas na dimenso Clnica do Cuidar parte de um projeto multicntrico intitulado Organizao das Prticas de Sade Mental do Cear. Tem como pesquisadora responsvel a Prof. Dr. Maria Salete Bessa Jorge e como pesquisadora colaboradora a aluna de mestrado em Cuidados Clnicos em Saderea de concentrao Enfermagem Fabergna Dianny de Almeida Sales. Com esse estudo os pesquisadores pretendem contribuir para a discusso sobre o processo de trabalho desenvolvido no CAPS de Quixad Cear. Estudar as prticas clnicas que so oferecidas aos usurios do servio de sade mental. Ele est sendo realizado porque ainda no foi feito antes e por ser de grande importncia para a melhoria dos servios oferecidos pelos Centros de Ateno Psicossocial do Cear. A pesquisa utilizar os seguintes mtodos: entrevista semi-estruturada e observao sistemtica das prticas, que sero realizadas pela pesquisadora colaboradora. Garante-se que a pesquisa no trar prejuzo na qualidade e condio de vida e trabalho dos participantes, salientando que as informaes sero sigilosas e que no haver divulgao personalizada. Os participantes da pesquisa tero respeitadas a sua integridade fsica, psquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, sendo reparado em qualquer prejuzo provocado pela pesquisa, na hora ou depois da entrevista/observao. Os dados e as informaes coletadas sero utilizados para compor os resultados da investigao, as quais sero publicados em peridicos e apresentados em eventos cientficos, alm de proporcionar benefcios para ampliar a viso dos gestores de sade, a fim de criar polticas pblicas que melhorem a qualidade dos servios. Todos os participantes tm a segurana de receber esclarecimentos a qualquer dvida acerca da pesquisa; a liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento da pesquisa. Assim, aps ter sido informado sobre a pesquisa, caso consinta em participar, voc assinar duas cpias deste termo que tambm ser assinado pelos pesquisadores, ficando uma cpia com voc.

Fortaleza,CE, ___/___/___.

_____________________________
Assinatura do(a) Participante

________________________________
Pesquisadora - Mestrado/C. Clnicos em Sade/UECE