You are on page 1of 15

Nama

: an. Revalina Septiani Umur : 1,5 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Mitra Batik Gg. Mesjid, RT/RW 003/010, Cipedes Agama : Islam Tanggal Masuk: 11 Maret 2013

Anamnesa

(Alloanamesis dari Ibu pasien) tanggal 11 Maret 2013 Keluhan utama : Sesak Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dibawa ibunya kontrol ke Puskesmas karena terlihat sesak, keluhan sesak terlihat sejak 2 hari yang lalu, sesak terutama terlihat setelah pasien batuk. Batuk sudah diderita pasien sejak 6 hari yang lalu, batuk berdahak (+) disertai pilek, ingus kental (+), keluhan juga disertai demam.

Demam dirasakan secara tiba-tiba tetapi tidak terlalu

tinggi, demam yang dirasakan tidak beraturan, nafsu makan pasien sedikit menurun, BAB dan BAK tidak ada keluhan. 3 hari sebelumnya pasien sudah dibawa kepuskesmas karena batuk, pilek dan panas badan, dari puskesmas diberi obat penurun panas, dan diberi obat puyer. Tetapi keluhan masih tidak berkurang, pasien masih batuk pilek. Kondisi lingkungan dirumah pasien sangat padat penduduknya, rumah pasien tidak dilengkapi dengan ventilasi, cerobong asap, dan ayah pasien sering merokok didalam rumah. Pasien tidak pernah kontak dengan unggas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami pasien Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien juga mengalami batuk dan pilek Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien Cara lahir : Melalui per vagina / lahir spontan Tanggal lahir : 17 September 2011 Ditolong oleh : Bidan BB/PB lahir : 3,4 Kg / 49 cm Pasien anak ke 2 dari 2 saudara

Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi BCG Hepatitis B Ke 1 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 1 Usia 0 bulan 0 bulan 1 bulan 6 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 9 bulan Keterangan Sudah

Sudah

DPT

Sudah

Polio

Sudah

Campak

Sudah

Riwayat Makanan

0-6 bulan hanya diberi ASI 6-9 bulan ASI + bubur 9-12 bulan ASI + nasi tim >12 bulan- sekarang ASI + makanan menu keluarga Tumbuh Kembang Anak Lahir Menangis spontan 0 3 bulan Mengangkat kepala, melihat objek yang didekatnya 3 bulan 6 bulan Menggenggam sesuatu yang ada ditangannya, menaruh benda-benda dimulut nya 6 9 bulan Tengkurap dan berbalik sendiri, merangkak, mengucapkan kata2 mama, papa 9 12 bulan Berdiri 12 sekarang Berjalan, mengucapkan 5-10 kata

Pemeriksaan Fisik,

Tanggal 11 Maret 2013

KU : Compos mentis, tampak sesak TANDA UMUM Nadi : 120 x/menit Respirasi : 74 x/menit Suhu : 37,8oC TD : Tidak dilakukan STATUS GIZI BB : 9 Kg TB/PB : 78cm Kesan : Gizi cukup

KEPALA

Bentuk

: Normochepali ( Lingkar Kepala = 45 cm) Rambut : hitam, tidak mudah di cabut Kulit : sianosis tidak ada Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-/) ,sclera ikterik (-/) Telinga : bentuk normal Hidung : bentuk normal, pernapasan cuping hidung (-), sekret (+) Mulut : bibir kering (-), sianosis tidak ada Leher : tidak ada pembesaran KGB

THORAX Paru Inspeksi

: bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostalis dan epigastrium (-) Palpasi : Vocal fremitus sulit dinilai Perkusi : sulit dinilai Auskultasi : ronki (+/+) Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis terba di ICS IV linea midclavikula sinistra Perkusi : batas jantung sulit dinilai Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops -

ABDOMEN

Inspeksi : datar, simetris Auskultasi : bising usus normal Palpasi : supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani seluruh lapang, ruang ANOGENITAL : tidak tampak kemerahan EKSTREMITAS : edema tidak ada, akral hangat

Diagnosa

Pneumonia Usulan Pemeriksaan Penunjang Darah rutin Kultur Spesimen sputum atau darah Foto rontgen thorak AP, lateral Terapi Medikamentosa:
Kotrimoksazol Syr 2 x sehari 1 sendok takar, Parasetamol Syr 3 x sehari 1 sendok takar Glyceryl Guaiacolate tablet 100 mg dosis tablet 3 x sehari Vitamin C tablet 1 x sehari selama 3 hari

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit

dan cara penularannya Menjelaskan tanda bahaya nya pneumonia, Menjelaskan cara meminum antibiotik dengan benar Menjelaskan pencegahan terjadinya pneumonia Manajemen Preventif : menghindarkan bayi/ anak kecil dari kontak dengan penderita ISPA, meghindari faktor paparan asap rokok dan polusi udara, memeriksakan anak sedini mungkin apabila terserang batuk, imuisasi lengkap pada anak, pemberian ASI. Promotif : memberikan edukasi kepada keluarga tentang penyait yang diderita anak dan menjelaskan tanda bahaya dari pneumonia, upaya pencegahan. Rehabilitatif : Kontrol kembali ke puskesmas 3 hari lagi untuk melihat respon dari pengobatan.

Prognosa Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

You might also like