PERSETUJUAN Proposal Penelitian/Skripsi dengan judul: Hubungan Antara Kadar Ferritin Dengan Bilirubin Pada Pasien Thalassemia di Bangsal

Anak RSUD Dr. Moewardi Eko Dewi Ratna Utami, NIM: G0010067, Tahun: 2013 Telah disetujui untuk diuji di hadapan Tim Validasi Proposal Penelitian/Tim Ujian Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Pada Hari.., Tanggal.. 20 . Pembimbing Utama Penguji Utama

Prof. DR. Harsono Salimo, dr.,Sp.A(K) NIP. 19441226 197310 1 001

Annang Giri Moelyo, dr.,Sp.A,M.Kes NIP.19730410 200501 1 001

Pembimbing Pendamping

Penguji Pendamping

Dra. Dyah Ratna Budiani, M.Si NIP. 19670215 194403 2 001

Prof. DR. Kiyatno, dr.M.Or.,PFK.,AIFO NIP. 19480118 197603 1 002 Tim Skripsi

Nama NIP.

PERNYATAAN Dengan ini menyatakan bahwa dalam proposal skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Surakarta,

Eko Dewi Ratna Utami G0010067

PROPOSAL PENELITIAN I. Nama : Eko Dewi Ratna Utami NIM : G0010067

II.

Judul : Hubungan Antara Kadar Ferritin Dengan Bilirubin Pada Pasien Thalassemia di Bangsal Anak RSUD Dr. Moewardi

III. Bidang Ilmu : Ilmu Kesehatan Anak IV. Latar Belakang Masalah Thalasemia merupakan salah satu kelainan darah herediter yang diturunkan secara autosomal resesif. Thalassemia terjadi karena penurunan kecepatan sintesis atau kemampuan produsi salah satu atau lebih rantai polipeptida (- atau -) yang membentuk molekul hemoglobin manusia dewasa (HbA, 22) (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009; Andriastuti et al., 2011). Sampai saat ini, thalassemia masih menjadi permasalahan kesehatan masyarakat dengan prevalensi tertinggi di daerah dengan endemik malaria (WHO, 2013). Berdasarkan buletin World Health Organization 2008, gangguan Hb (anemia sel sabit dan thalassemia) endemik di 66% dari 229 negara, berpotensial memberi efek pada 75% kelahiran. Sekitar 1,1 % pasangan di dunia mempunyai resiko memiliki keturunan dengan gangguan Hb dan mempengaruhi 2,7 per 1000 konsepsi, khusus untuk thalassemia 0,46 per 1000 konsepsi. Estimasi WHO setiap tahun ada 332.043 konsepsi atau kelahiran yang terpengaruh. Sekitar 276.168 menderita anemia sel sabit, 42.409 thalasemia-, dan 13.466 thalassemia- (Modell dan Darlison, 2008). Di Asia tenggara, thalassemia-, thalasemia-, Hb-E, dan HbCS umum ditemukan (Fucharoen dan Winichagoon, 2011). Dari kesemuanya, thalassemia- menjadi masalah kesehatan masyarakat yang paling utama baik di Asia tenggara maupun di Bangladesh dan Burma. Di Sri lanka, hampir sebagian dari anak-anak dengan thalassemia yang bergantung pada

transfusi darah dipastikan menderita thalassemia-. Di Thailand rata-rata muncul 3.000 kasus baru setiap tahunnya (Premawardhena et al., 2005; Olivieri et al., 2010). Sedangkan di Indonesia, angka kejadian thalassemia terus meningkat. Data yang diperoleh dari Pusat Thalassemia Departemen Ilmu Kesehatan Anak (IKA) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) sampai dengan akhir tahun 2008 terdaftar 1.455 pasien yang terdiri dari 50% thalassemia-, 48,2% thalassemia-/ Hb-E, dan 1,8% pasien thalassemia- (Wahidiyat, 2009). Kemudian pada bulan Juli 2010 jumlah pasien menjadi 1.544, terdiri atas thalassemia- 50,4%, thalassemia-/HbE 47,1%, thalassemia- 2%, dan sisanya lain-lain (Andriastuti et al., 2011). Sedangkan di Jawa Tengah, berdasarkan Riskedas tahun 2007, prevalensi thalassemia di Provinsi Jawa Tengah sebesar 0,5. Prevalensi tertinggi di Purworejo (2,2.), terendah di Pemalang (0,3.) dan kota Surakarta (0,3) (Depkes RI, 2008). Salah satu pengobatan suportif bagi pasien thalassemia adalah transfusi darah. Transfusi darah ini berguna untuk mempertahankan kadar hemoglobin darah (Andriastuti et al., 2011). Selain itu, disebutkan oleh Higgs, Thein, dan Wood dalam Damardjati dan Oswari (2003) bahwa transfusi darah pada thalassemia dapat memperbaiki kondisi anemia agar tumbuh kembang anak dapat dipertahankan secara optimal. Akan tetapi, pada transfusi setiap satu unit darah membawa 200 mg besi ke tubuh resipien sehingga pasien menerima 3 U setiap 4 minggu (39 U per tahun) yang akan terakumulasi menjadi 7,8 gram dalam setahun. Padahal tubuh tidak mempunyai mekanisme untuk mengeksresi kelebihan besi

(Cappellini et al., 2006). Harrison dan Arosio dalam Shi et.al. (2008) menyebutkan bahwa ferritin merupakan protein penyimpan besi yang utama. Pada keadaan kelebihan besi, ferritin akan meningkat (Khan et al., 2009). Ketika kapasitas penyimpanan besi telah habis, besi bebas (free iron) akan mengkatalisis pembentukan radikal hidroksil berkonsentrasi tinggi yang

akan menyebabkan kerusakan membran dan denaturasi protein. Proses ini akan mengakibatkan kerusakan jaringan dan akhirnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas (Cappellini et al., 2006). Berdasarkan data WHO tahun 2008, banyak pasien thalassemia yang bergantung pada transfusi darah mengalami kelebihan besi dan meninggal, dari 40.618 kelahiran dengan thalasemia- yang mendapat pengobatan, 25.511 bergantung pada transfusi darah dan 2.988 diantaranya meninggal karena kelebihan zat besi (Modell and Darlison, 2008). Disebutkan oleh Takatoku et al. (2007) bahwa kelebihan besi pada transfusi yang kronik bisa menyebabkan kerusakan pada hati. Hal yang sama juga diungkapkan oleh Kartoyo dan Purnamawati (2003) bahwa penimbunan besi bisa menyebabkan hemokromatosis, fibrosis, sirosis, dan memperberat penyakit hepatitis C. Berdasarkan analisis retrospektif selama 15 tahun ke belakang yang dilakukan oleh Perifanis et al. (2005) didapatkan bahwa penyakit hati umum didapatkan pada pasien thalasemia- mayor dengan 40% nya dikarenakan oleh kelebihan besi (Worwood, 2007). Ttg bilirubin sebagai salah satu tes fungsi hati. Bertolak dari latar belakang di atas, maka penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara kadar ferritin dengan fungsi hati pada pasien thalassemia. Penelitian ini dilakukan di Bangsal Anak RSUD Dr. Moewardi.

V.

Perumusan Masalah Apakah ada hubungan antara kadar ferritin dengan bilirubin pada pasien thalassemia?

VI. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara kadar ferritin dengan bilirubin pada pasien thalassemia.

VII. Manfaat Penelitian 1. Aspek Teoritik Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi ilmiah mengenai hubungan antara kadar ferritin dengan bilirubin pada pasien thalassemia. 2. Aspek Aplikatif a. Dapat dilakukan pencegahan kasus penyakit hati akibat kelebihan besi pada pasien thalasemia yang bergantung pada transfusi darah. b. Memberikan pengetahuan kepada pasien thalassemia dan

pendampingnya tentang efek samping transfusi berulang. c. Dapat digunakan sebagai bahan acuan untuk penelitian selanjutnya.

VIII. Tinjauan Pustaka A. Thalassemia Thalassemia berasal dari bahasa Yunani thalassa yang berarti laut dan haima yang berarti darah (Galanello dan Origa, 2010). Thalassemia termasuk kelainan darah yang diwariskan dimana terjadi perubahan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi rantai globin ( atau ) yang dapat menimbulkan defisiensi produksi sebagian atau seluruh rantai globin tertentu. Jenis-jenis thalassemia: 1. Thalassemia- Terjadi karena defisiensi parsial (thalassemia +) atau tidak diproduksinya (thalassemia 0) rantai globin . 2. Thalassemia- Terjadi karena defisiensi parsial (thalassemia +) atau tidak diproduksinya (thalassemia 0) rantai globin . 3. Thalassemia-, thalassemia-, thalassemia- Terjadi karena defisiensi parsial atau tidak diproduksinya kedua rantai globin ( dan ). 4. Heterozigot ganda thalassemia atau dengan varian hemoglobin thalassemik

Misal thalassemia-/HbE berarti diwarisi dari salah satu orang tua pembawa sifat thalassemia dan yang lainnya pembawa sifat HbE (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009).

1. Etiologi Sindrom thalassemia dapat terjadi akibat kelainan pada sekuens pengkode, transkripsi, pengolahan atau defek pada translasi gen yang berakibat adanya gangguan atau tidak adanya pembentukan rantai globin. Delesi keempat lokus rantai menyebabkan mRNA untuk sintesis rantai hilang sama sekali sedangkan delesi atau kelainan berat pada dua gen sedikit mengurangi mRNA tanpa gangguan atau disertai penurunan ringan sintesis rantai (Sacher dan McPherson, 2004a).

2. Patofisiologi a. Patofisiologi thalssemia- Pada thalassemia- terjadi penurunan produksi rantai dan produksi berlebihan rantai yang berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang (Galanello dan Origa, 2010). Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pada pematangan eritrosit dan eritropoiesis sehingga akan timbul anemia. Anemia memicu terjadinya proliferasi eritroit yang terus menerus dalam sumsum tulang, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini akan menimbulkan deformitas skeletal dan ganguan pertumbuhan serta metabolisme.

Kemudian anemia akan timbul kembali akibat hemodilusi (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009). b. Patofisiologi thalssemia- Kelainan dasar thalassemia- sama dengan thalassemia yaitu keeetidakseimbangan sintesis rantai globin. Hilangnya gen globin- tunggal tidak berdampak pada fenotip tapi

thalassemia-2a- homozigot (-/-) atau thalassemia-1a- heterozigot (/- -) memberi fenotip seperti thalassemia- carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin- memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah, disebut HbH disease. Thalassemia 0 homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-barts hydrops syndrome (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009). Pada Hb-barts hydrops syndrome terjadi kematian janin intrauterus pada pertengahan kehamilan karena janin hanya dapat bertahan hidup dengan hemoglobin embrionik sampai trimester kedua (Sacher dan McPherson, 2004a).

3. Diagnosis Berikut adalah langkah-langkah penentuan diagnosis thalassemia:

Ras Riwayat keluarga Usia awal penyakit Pertumbuhan Pucat Ikterus Splenomegali Deformitas skeletal Pigmentasi Hb, MCV, MCH, retikulosit Gambaran darah tepi termasuk badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang Presipitasi HbH

Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik

Laboratorium darah dan sediaan apus

Elektroforesis hemoglobin

Adanya Hb abnormal Termasuk analisis pH 6-7 untuk HbH dan H Barts

Estimasi HbA2 dan HbF

Untuk memastikan thalassemia-

Distribusi HbF intraseluler

Sintesis rantai globin

Analisis struktural Hb varian

Gambar 2.21Algoritma pendekatan diagnosis thalassemia (Lichtman, et al. 2007; Atmakusuma, 2009). 4. Thalassemia- Thalassemia- terdiri atas 3 bentuk utama, yaitu thalassemia mayor (kadang disebut Cooley's Anemia" dan

"Mediterranean Anemia), thalassemia intermedia, dan thalassemia minor (beta-thalassemia carrier", "beta-thalassemia trait" atau "heterozygous beta-thalassemia). (Galanello dan Origa, 2010). a. Thalassemia- mayor 1) Genotip dan Fenotip Genotipnya homozigot atau heterozigot ganda thalassemia-. Fenotip berupa kelainan yang berat karena penderita

bergantung pada transfusi darah untuk memperpanjang usia (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009). 2) Gejala Klinis Gejala klinis mulai muncul pada usia 6-24 bulan antara lain susah diberi makan, diare, iritabilitas, demam, dan bisa terjadi pembesaran abdomen yang progresif karena hepatomegali dan splenomegali (Galanello dan Origa, 2010). Selain itu, pada thalassemia- mayor bisa mengalami anemia berat, anemia mikrositik hipokromik, hepatosplenomegali, dan biasanya memerlukan perhatian medis setelah berumur 2 tahun (BorgnaPignatti, 2004). Pada negara yang berkembang, karena kurangnya perawatan dan pengobatan, gejala klinis thalassemia mayor ditandai dengan retardasi, pucat, ikterik, pertumbuhan otot buruk, genu valgum, hepatosplenomegali, borok di kaki, terbentuk massa dari hematopoiesis ekstramedullar dan perubahan skeletal karena ekspansi sumsum tulang (Galanello dan Origa, 2010). 3) Gambaran Laboratoris Hb 3 atau 4 g% atau < 7 g/dL. Eritrosit hipokrom, sangat poikilositosis, termasuk sel target, sel teardrop, dan eliptosit. MCV (Mean Corpuscolar Volume) 50-60 fL, MCH (Mean Corpuscolar Hb) 12-20 pg. Hitung retikulosit 1-8 %. Elektroforesis Hb menunjukkan terutama HbF, sedikit

peningkatan HbA2, HbA tidak ada sama sekali atau menurun.

Besi serum sangat meningkat, TIBC (Total Iron Binding Capacity) normal atau sedikit meningkat, saturasi transferring 80% atau lebih, ferritin serum biasanya meningkat

(Atmakusuma, 2009; Galanello dan Origa, 2010). b. Thalassemia- intermedia 1) Genotip dan Fenotip Genotipnya berupa homozigot dan heteroigot ganda thalassemia-+ minor atau heterozigot thalassemia- yang diperberat dengan faktor pemberat genetik berupa triplikasi alfa dalam bentuk bisa homozigot maupun tapi heterozigot. juga

Fenotipnya

asymptomatic

kadang

memerlukan transfusi darah yang tujuannya tidak untuk mempertahankan hidup (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009). 2) Gejala Klinis Pasien mengalami anemia ringan, pembesaran hati dan limpa, perubahan tulang yang tpikal, dan jaundice ringansedang. Kadang-kadang pasien bisa asymptomatic sampai dewasa hanya dengan anemia ringan (Weatherall dan Clegg, 2001). Gejala klinis yang lebih berat muncul di antara usia 2 dan 6 tahun, walaupun bisa bertahan hidup tanpa transfusi rutin, pertumbuhan dan perkembangannya terlambat

(Galanello dan Origa, 2010). 3) Gambaran Laboratoris Hb antara 7-10 g/dL. Morfologi eritrosit mirip thalassemia mayor. MCV (Mean Corpuscolar Volume) 50-80 fl, MCH (Mean Corpuscolar Hb) 16-24 pg. Elektroforesis Hb menunjukkan HbF 2-100 %, HbA2 sampai dengan 7 %, dan HbA 0-80 % sesuai dengan fenotip penderita (Atmakusuma, 2009; Galanello dan Origa, 2010). c. Thalassemia- minor

1) Genotip dan Fenotip Genotipnya berupa heterozigot thalassemia- atau

thalassemia minor, fenotipnya tidak menimbulkan gejala (asymptomatic) (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009). 2) Gejala Klinis Asymptomatic, tapi terkadang mengalami anemia ringan (Galanello dan Origa, 2010). 3) Gambaran laboratoris MCV (Mean Corpuscolar Volume) dan MCH (Mean Corpuscolar Hb) berkurang, sedangkan HbA2 meningkat (Galanello dan Origa, 2010). 5. Thalassemia- a. Thalassemia-2- trait (-/ ) Hanya ada delesi satu rantai (-) yang diwarisi dari salah satu orang tuanya, rantai lainnya lengkap () diwarisi dari orang tuanya dengan rantai normal. Fenotipnya tidak memberikan gejala dan tanda (asymptomatic). b. Thalassemia-1- trait (-/- atau /- -) Delesi dua loki, dapat berbentuk thalassemia-2a- homozigot (/-) atau thalassemia-1a- heterozigot (/- -). Fenotipnya menyerupai fenotip thalassemia- minor. c. Hemoglobin H disease (- -/- ) 1) Genotip dan Fenotip Ditemukan delesi tiga loki, berbentuk heterozigot ganda untuk thalassemia-2- dan thalassemia-1- (--/-).

Fenotipnya lebih berat berupa thalassemia intermedia (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009). 2) Gejala Klinis Anemia hemolitik sedang-berat dengan eritropoiesis yang lebih ringan (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009).

Biasanya pasien juga mengalami splenomegali dan terkadang terdapat komplikasi hipersplenisme. Terdapat ikterik dalam berbagai derajat dan anak-anak biasanya mengalami keterlambatan pertumbuhan. Komplikasi lain meliputi infeksi, borok di kaki, batu empedu, defisiensi asam folat dan episode hemolitik akut karena obat dan infeksi (Weatherall dan Clegg, 2001; Laosombat, 2009). 3) Gambaran Laboratoris Hb antara 7-10 g%, retikulosit 5-10 %. Eritrosit mikrositik hipokromik dengan poikilositosis yang nyata termasuk sel target (Atmakusuma, 2009). d. Hydrops fetalis dengan Hb Barts 1) Genotip dan Fenotip Ditemukan delesi 4 loki sehingga sama sekali tidak diproduksi rantai globin (Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009). 2) Gejala Klinis Terjadi asfiksia jaringan, edema (hydrops fetalis), gagal jantung kongestif, dan meninggal dalam uterus

(Atmakusuma dan Setyaningsih, 2009). Juga terdapat hepatosplenomegali, keterlambatan pertumbuhan otak, deformitas skeletas dan kardiovaskular, dan pembesaran plasenta yang mencolok. Biasanya bayi Hydrops fetalis dengan Hb Barts meninggal dalam uterus (23-38 minggu) atau sesaat setelah lahir, sedikit kasus neonatus yang hidup diberikan terapi intensif dan transfusi darah (Harteveld dan Higgs, 2010). 3) Gambaran Laboratoris Pada saat lahir bayi menunjukkan anemia hipokromik mikrositer (Atmakusuma, 2009).

6. Transfusi Darah Pada Thalassemia Pengobatan mutakhir untuk thalassemia berat (thalassemia mayor dan itermedia adalah transfusi darah (Sacher dan McPherson, 2004a). Pengobatan transfusi darah ini berguna untuk mempertahankan kadar hemoglobin darah (Andriastuti et al., 2011). Berdasarkan Thalassemia International Federation, jika program transfusi rutin yang mempertahankan Hb 9.5-10.5 g/dL sudah dimulai, pertumbuhan dan perkembangan anak akan cenderung normal sampai 10-12 tahun (Galanello dan Origa, 2010). Hal ini dudukung oleh Higgs, Thein, dan Wood dalam Damardjati dan Oswari (2003) bahwa transfusi darah pada thalassemia dapat memperbaiki kondisi anemia agar tumbuh kembang anak dapat dipertahankan secara optimal. Dengan program transfusi rutin dan terapi kelasi, pertumbuhan dan perkembangan menjadi lebih baik dan akan memperpanjang umur sampai dekade ke-tiga dan ke-lima (Borgna-Pignatti et al., 2004). Borgna-Pignatti dan Galanello dalam Galanello dan Origa (2010) memaparkan bahwa transfusi darah pada pasien thalassemia dilakukan ketika pasien mengalami anemia yang parah (Hb<7 g/dL lebih dari dua minggu, kecuali adanya penurunan Hb dikarenakan proses infeksi). Pada pasien dengan Hb>7 g/dL harus

dipertimbangkan perubahan raut muka, pertumbuhan yang buruk, ekspansi tulang, dan splenomegali yang semakin besar. Sebaiknya pemberian transfusi tidak ditunda sampai tahun ke-dua atau ke-tiga dikarenakan resiko terbentuknya antibodi sel darah merah dan sulitnya mencari darah donor. Berdasarkan Thalassemia International Federation pada tahun 2008, jumlah darah yang ditransfusikan pada pasien thalassemia bervariasi tergantung berat badan, target kenaikan Hb, dan hematokrit.Umumnya jumlah RBC (Red Blood Cell) yang ditransfusikan tidak boleh melebihi 15-20 ml/kg/hari dengan

kecepatan 5 ml/kg/jam. Untuk mengetahui keefektifan transfusi, harus dilakukan monitoring terhadap Hb sebelum dan sesudah transfusi, hematokrit darah, penurunan Hb setiap harinya, dan interval transfusi (Borgna-Pignatti et al., 2004). Setelah 1-2 tahun dimulainya transfusi, besi mulai tertimbun di tubuh sehingga pemberian iron chelating atau kelasi besi sangat diperlukan pada pasien transfusi berulang (Fischer et al., 2005). Kelasi besi ini berfungsi untuk meningkatkan eksresi besi. Pemberian kelasi besi sebaiknya dimulai ketika kadar ferritin meningkat diatas 1.000 mg/L. Kelasi besi yang sering digunakan adalah Deferoxamine mesylate (Desferal), Deferiprone (Ferriprox), dan Deferasirox (Exjade) (Vermylen, 2008). B. Ferritin Feritin merupakan protein penting dalam metabolisme besi, terdiri atas 24 subunit 18,5 kDa yang mengelilingi dalam bentuk misel sekitar 3000-4500 atom feri (Murray, 2009b). Ferritin tersusun atas 2 subunit, yaitu H dan L. Subunit H merupakan hasil isolasi dari jantung, sedangkan subunit L hasil isolasi dari hati. Rasio subunit H dan L yang menyusun protein ferritin bervariasi tergantung pada tipe jaringan dan tahap perkembangan (Worwood et al. dalam Wang et al., 2010). Dalam keadaan normal ferritin berfungsi untuk menyimpan besi yang dapat diambil kembali untuk digunakan sesuai kebutuhan (Murray, 2009b). Sel hati mengandung protein apoferritin yang dapat bergabung dengan besi membentuk ferritin dan disimpan dalam

bentuk ini didalam hati sampai diperlukan. Sehingga sistem apoferritin-ferritin berfungsi sebagai penyangga besi darah dan penyimpan besi (Guyton dan Hall, 2006). Jumlah ferritin berhubungan dengan kadar besi sel karena adanya sekuens spesifik yang tidak ditranslasikan pada mRNA kedua protein (iron response element) berinteraksi dengan protein sitosol

yang peka terhadap variasi kadar besi sel. Pada kadar besi rendah mRNA TfR distabilkan dan terjadi peningkatan sintesis reseptor, sementara mRNA feritin disimpan dalam bentuk inaktif. Sedangkan pada kadar besi tinggi jumlah ferritin dalam plasma sangat meningkat karena sel menggunakan mRNA feritin simpanan untuk mensitesis ferritin dan mRNA TfR mengalami degradasi (Murray, 2009b). Sumber lain mengatakan bahwa kelebihan besi akan

menyebabkan kerusakan oksidatif yang akan menginduksi transkripsi gen ferritin dengan mengubah interaksi ARE (Antioxidant Response Element) dengan DNA transcription regulator bach. Bahkan disebutkan sebelum besi mencapai keadaan toksik, ferritin tambahan sudah disintesis melalui ikatan mRNA ferritin dengan ribosom (Khan et al., 2009). Jumlah ferritin dalam plasma dapat diukur dengan sensitif dan spesifik oleh radioimmunoassay (RIA) (Murray, 2009b). Sedangkan immunoradiometric assay (IRMA) mengukur ferritin dalam serum dan plasma. Perbedaannya adalah RIA menggunakan ferritin berlabel, sedangkan IRMA menggunakan antibodi berlabel (Worwood, 2007). Disebutkan oleh Jacobs et al. dalam Wang et al. (2010) bahwa ferritin serum meningkat pada pasien dengan kelebihan besi dan menurun pada defisiensi besi. Sampai saat ini ferritin serum masih digunakan untuk mengetahui simpanan besi walaupun banyak sekali faktor lain yang dapat meningkatkan ferritin serum seperti inflamasi, infeksi, dan keganasan. Selain sebagai alat diagnosis, ferritin serum juga bisa digunakan untuk mengevaluasi keadaan suatu penyakit antara lain anemia defisiensi besi dan kondisi kelebihan besi yang herediter dan didapat (misalnya hemokromatosis herediter dan terapi transfusi kronika) (Wang et al., 2010). Berikut ini adalah tabel rata-rata dan kisaran feritin serum normal pada bayi, anak-anak, dan remaja:

Rata-rata Ferritin Kisaran Ferritin Serum Serum (g/L) (g/L) 238 90-628 0,5 bulan 240 144-399 1 bulan 194 87-430 2 bulan 91 37-223 4 bulan 30 7-142 0,5-15 bulan 21 10-45 5-11 tahun 15 2-107 5-9 tahun 29 12-67 6-11 tahun 23 atau 21 10-63 atau 6-485 12-18 tahun 18 atau 17 3-125 atau 2-116 10-19 tahun 28 atau 25 11-68 atau 6-65 12-17 tahun Tabel 2.1 Rata-Rata Dan Kisaran Feritin Serum Normal Pada Bayi, Anak-Anak, Usia Dan Remaja (Worwood, 2007)

Dari tabel tersebut diketahui bahwa konsentrasi ferritin serum normal berkisar antara 15-300 g/L dan lebih rendah pada anak-anak dari pada dewasa. Pada pasien dengan kelebihan besi karena transfusi

(transfusion-assosiated iron overload) misalnya thalasemia, ferritin serum akan meningkat. Dari suatu penelitian observasi analitik yang dilakukan pada pasien anak-anak dengan kelebihan besi karena transfusi yang dipaparkan oleh Wang et al. (2010) diketahui bahwa kadar kurang dari 1500 ng/mL mengindikasikan kelebihan besi yang masih dapat dikompensasi, kadar lebih dari atau sama dengan 3000 ng/mL mengindikasikan kelebihan besi yang signifikan dan

berhubungan dengan liver injury. Selain itu, ferritin serum juga merupakan marker untuk inflamasi akut dan kronik, meningkat tidak signifikan pada penyakit ginjal kronik (Kalantar-Zadeh et al., 2006), arthritis rheumatoid, penyakit autoimun lain (Zandman-Goddard dan Shoenfeld, 2007), infeksi akut, dan keganasan. Peningkatan ferritin serum ini mencerminkan peningkatan penyimpanan besi dalam tubuh, akan tetapi simpanan besi ini terasingkan dan tidak bisa digunakan untuk

hematopoiesis (Ganz dan Nemeth, 2009). Diterangkan oleh Cazzola et al. dalam Wang et al. (2010) pada keganasan, peningkatan ferritin dalam sirkulasi berhubungan dengan pergeseran susunan ferritin menjadi lebih kaya akan subunit H.

C. Bilirubin Bilirubin adalah sebuah pigmen kuning kehijauan dengan struktur tetrapirol yang tidak larut air (Amirudin, 2009). Bilirubin merupakan hasil akhir pemecahan hemoglobin sel darah merah.

Eritrosit hemolisis atau proses penuaan

Hemoglobin

Globin

Heme

Asam amino Fe CO Protoporfirin

Pool protein Pool besi Bilirubin indirek Hati Bilirubin direk

Disimpan/ digunakan lagi

Disimpan/ digunakan lagi

Empedu

Feses: Sterkobilinogen

Urine: Urobilinogen

Gambar 2.1 Skema destruksi eritrosit (Hoffbrand, 2001) Ketika sel darah merah sudah mengalamai penuaan (rata-rata 120 hari) membran selnya pecah atau rusak dan hemoglobin yang lepas difagositosis oleh jaringan makrofag di seluruh tubuh. Hemoglobin dipecah menjadi heme dan globin. Globin diurai menjadi asam amino pembentuknya dan heme memasuki kompartemen besi untuk didaur ulang. Katabolisme besi terjadi melalui suatu kompleks enzim (heme oksigenase) yang hasilnya akan membebaskan besi feri dan menghasilkan karbon monoksida dan terbentuk biliverdin.

Biliverdin ini akan direduksi oleh biliverdin reduktase untuk menghasilkan bilirubin bebas yang akan mengalami metabolisme di hati (Murray, 2009a). Bilirubin bebas yang berikatan kuat dengan albumin dalam perjalanannya ke hati ini disebut bilirubin indirek bilirubin tidak terkonjugasi. Sewaktu memasuki sel hati, bilirubin dilepaskan dari albumin plasma dan segera setelah itu berkonjugasi dengan asam glukoronat membentuk bilirubin sulfat atau bilirubin direk (bilirubin terkonjugasi) (Sacher dan McPherson, 2004b; Guyton dan Hall, 2006). Bilirubin terkonjugasi akan disekresi ke dalam empedu melalui transport aktif. Sesampainya di ileum terminal dan usus besar, glukoronida dikeluarkan oleh enzim khusus (-glukoronidase), pigmen tersebut kemudian direduksi oleh flora feces menjadi sekelompok senyawa tetrapirol tak berwarna disebut urobilinogen yang mudah teroksidasi menjadi urobilin yang berwarna. Urobilinogen dapat diubah menjadi sterkobilin dan dieksresikan melalui feces (Sacher dan McPherson, 2004b; Murray, 2009a). Bilirubin merupakan alat diagnosis penyakit darah hemolitik dan berbagai penyakit hati (Guyton dan Hall, 2006). Apabila hati kesulitan menyerap bilirubin dari sirkulasi atau mengkonjugasikannya, fraksi indirek dalam serum akan meningkat dan jumlah bilirubin yang masuk ke usus berkurang (Sacher dan McPherson, 2004b). Estimasi bilirubin serum berdasarkan reaksi van den Bergh diazo (Sherlock dan Dooley, 2002). Bilirubin dibedakan menjadi bilirubin direk dan indirek berdasarkan cara pengukurannya. Reaksi langsung pada satu menit akan memberikan estimasi kadar bilirubin terkonjugasi. Sedangkan bilirubin indirek dihitung dari selisih antara bilirubin total dengan bilirubin direk, hasilnya merupakan nilai kadar bilirubin tidak terkonjugasi (Thapa dan Walia, 2007). Bilirubin total ditentukan dengan adanya accelerator berupa kafein benzoate atau methanol (Sherlock dan Dooley, 2002).

Kadar bilirubin beserta interpretasinya. Kadar bilirubin normal adalah 5-18 mol/L. Meningkat ringan: penyakit hati, jaundice fisiologis, hiperbilirubinemia herediter. Meningkat sedang: EHBA, IHBA, obat-obatan, hepatitis virus, hiperbilirubinemia herediter (Amirudin, 2009).

D. Hubungan penimbunan besi dengan bilirubin

E.

Kerangka Pemikiran
Thalassemia

Transfusi berulang

Fe (besi) meningkat ()

Ferritin meningkat ()

Ditimbun di dalam jaringan

Hati

Jantung

Kulit

Limpa

Sintesis protein hati () : diteliti Albumin : tidak diteliti

Bilirubin serum

F.

Hipotesis Ada hubungan positif antara kadar ferritin dengan bilirubin pada pasien thallassemia. Semakin tinggi kadar ferritin maka semakin tinggi bilirubin.

G.

Metode Penelitian 1. Jenis Penelitian Penelitian ini merupakan jenis penelitian observasional analitik, yaitu melakukan analisis hubungan antara variabel bebas (faktor resiko) dan variabel terikat (faktor efek), dengan menggunakan pendekatan cross sectional dimana pengumpulan data dilakukan sekaligus pada suatu saat (point time approach) (Notoatmodjo, 2010). 2. Lokasi Penelitian Penelitian ini akan dilakukan di Bangsal Anak RSUD Dr. Moewardi. 3. Subjek Penelitian a. Populasi Populasi penelitian ini adalah pasien thalasemia di Bangsal Anak RSUD Dr. Moewardi. b. Sampel Teknik sampling yang digunakan adalah purposive

sampling. Untuk menentukan sampel dari populasi tersebut digunakan kriteria tertentu. Berikut kriteria inklusi yang ditetapkan kepada sampel: 1) Anak berusia <18 tahun 2) Menderita thalassemia yang mendapatkan transfusi berulang. 3) Kadar ferritin >1000 ng/mL 4) Orang tua setuju dan bersedia ikut dalam penelitian yang dinyatakan dengan menandatangani informed consent. Sedangkan kriteria ekslusi yang ditetapkan antara lain: 1) Infeksi akut 2) Keganasan

3) Penyakit autoimun 4) Tidak bersedia ikut dalam penelitian. Besar sampel adalah seluruh populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi sampel (total sampling). 4. Rancangan (Desain) Penelitian
Pasien thalassemia Purposive sampling

Sampel

Diperiksa kadar ferritin

Turun ()

Normal

Naik ()

Diperiksa bilirubin

Diperiksa bilirubin

Diperiksa bilirubin

Analisis statistik

5. Identifikasi Variabel a. Variabel bebas: Bilirubin b. Variabel terikat: Kadar Ferritin c. Variabel perancu 1) Terkendali: usia, pemberian kelasi besi 2) Tidak terkendali: kelebihan besi terjadi karena faktor nutrisi 6. Definisi Operasional Variabel a. Kadar Ferritin b. Bilirubin

7. Alat dan Bahan Penelitian a. Lembar identitas pasien b. Informed concent c. Status pasien atau rekam medis 8. Cara Kerja 9. Teknik Analisis Data Data yang diperoleh dianalisis secara statistik dengan menggunakan uji korelasi Pearson untuk mengetahui hubungan antara kafar ferritin dengan bilirubin. Kemudian dilakukan uji kemaknaan hubungan dengan Uji T. H. Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pembuatan proposal Pembimbingan dan usulan proposal Ujian proposal Pengumpulan data Analisis data Pembuatan laporan Ujian skripsi 11 12 13 14 15 16 Jadwal Penelitian Minggu ke-

I.

Daftar Pustaka

American Academy of Pediatrics. 2004. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, 114:297316.

Amirudin R. 2009. Fisiologi dan Biokimia Hati. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (eds). Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. Jakarta: Interna Publishing, pp: 627633.

Andriastuti M, Sari TT, Wahidiyat PA, Putriasih SA. 2011. Kebutuhan transfusi darah pasca-splenektomi pada thalassemia mayor. Sari Pediatri, 13(4): 44-249.

Atmakusuma D. 2009. Thalassemia: Manifestasi klinis, pendekatan diagnosis, dan thalassemia intermedia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (eds). Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. Jakarta: Interna Publishing, pp: 13871393.

Atmakusuma D dan Setyaningsih I. 2009. Dasar-dasar talasemia: salah satu jenis hemoglobinopati. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (eds). Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. Jakarta: Interna Publishing, pp:1379-1386.

Borgna-Pignatti C, Rugolotto S, De Stefano P, Zhao H, Cappellini MD, Del Vecchio GC, et al. 2004. Survival and complications in patients with thalassemia major treated with transfusion and deferoxamine. Haematologica, 89(10):1187-93.

Cappellini MD, Cohen A, Piga A, Bejaoui M, Perrotta S, Agaoglu L, Aydinok Y, et al. 2006. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once daily oral iron chelator, in patients with beta thalassemia. Blood, 107:34553462.

Damardjati F dan Oswari H. 2003. Hepatitis C pada thalassemia mayor: Pengaruh iron overload pada perjalanan penyakit. Sari Pediatri 5(1): 16-20.

Depkes

RI. 2008. Riskesdas Jawa Tengah 2007. http://www.dinkesjatengprov.go.id/download/mi/riskesdas_jateng2 007.pdf Diakses 14 Februari 2013.

Fischer R, Piga A, Harmatz P, Nielsen P. 2005. Monitoring longterm efficacy of iron chelation treatment with biomagnetic liver susceptometry. Ann N Y Acad Sci., 1054:350357.

Fucharoen S and Winichagoon P. 2011. Haemoglobinopathies in Southeast Asia. Indian J Med Res., 134: 498-506.

Galanello R dan Origa R. 2010. Beta-thalassemia. Orphanet Journal of Rare Diseases, 5(11): 1-15.

Ganz T, Nemeth E. 2009. Iron sequestration and anemia of inflammation. Semin Hematol, 46:387-393.

Guyton AC dan Hall JE. 2006. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke 11. Jakarta: EGC, pp: 905-907.

Harteveld CL dan Higgs DR. 2010. -thalassaemia . Orphanet Journal of Rare Diseases 5(13): 1-21 doi:10.1186/1750-1172-5-13. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. 2001. Essential Hematology. 4th Edition. Oxford: Blackwell Scientific Publication.

Kalantar-Zadeh K, Kalantar-Zadeh K, Lee GH. 2006. The fascinating but deceptive ferritin: To measure it or not to measure it in chronic kidney disease? Clin J Am Soc Nephrol., 1:S9S18.

Kartoyo P dan Purnamawati SP. 2003. Pengaruh Penimbunan Besi Terhadap Hati pada Thalassemia. Sari Pediatri 5(1): 34 38. Khan MA, Walden WE, Goss DJ, Theil EC. 2009. Direct Fe2+ sensing by iron-responsive messenger RNA repressor complexes weakens binding. J Biol Chem, 284:3012230128.

Laosombat V, Viprakasit V, Chotsampancharoen T, Wongchanchailert M, Khodchawan S, Chinchang W, Sattayasevana B. 2009. Clinical features and molecular analysis in Thai patients with HbH disease. Ann Hematol 2009, 88:1185-1192.

Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT (eds). 2007. Disorders of Globin Synthesis: The thalassemia. Williams Hematology seventh edition. Mc Graw Hill.

Modell B and Darlison M. 2008. Global epidemiology of haemoglobin disorders and derived service indicators. Bulletin of the World Health Organization, 86(6): 417-496.

Murray RK. 2009a. Porfirin & pigmen empedu. Dalam: Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia Harper. Edisi ke 27. Jakarta: EGC, pp:288-303.

Murray RK. 2009b. Protein plasma & imunoglobulin. Dalam: Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia Harper. Edisi ke 27. Jakarta: EGC, pp:605-623.

Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta, pp: 37-41. Olivieri NF, Thayalsuthan V, ODonnell A, Premawardhena A, Rigobon C, Muraca G et al. 2010. Emerging insights in the management of hemoglobin E beta thalassemia. Ann NY Acad Sci., 1202: 155-7.

Perifanis V, Tziomalos K, Tsatra I, Karyda S, Patsiaoura K, Metaxa MA. 2005. Prevalence and severity of liver disease in patients with thalassemia major. A single-institution fifteen-year experience. Haematologica/ The Hematology Journal, 90(8): 1136-1138.

Premawardhena A, Fisher CA, Olivieri NF, de Silva S, Arambepola M, Perera W. et al. 2005. Haemoglobin E thalassaemia in Sri Lanka. Lancet 366: 1467-70.

Sacher RA dan McPherson RA. 2004a. Anemia hemolitik. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi ke 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, pp:

Sacher RA dan McPherson RA. 2004b. Uji Fungsi Hati. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Edisi ke-11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, pp: 36084.

Sherlock S dan Dooley J. 2002. Disease of the liver and biliary sytem. Eleventh edition. Blackwell Science Ltd.

Shi H, Bencze KZ, Stemmler TL, Philpott CC. 2008. A cytosolic iron chaperone that delivers iron to ferritin. Science, 320(5880): 1207 1210.

Takatoku M, Uchiyama T, Okamoto S, et al. 2007. Retrospective nationwide survey of Japanese patients with transfusion-dependent MDS and aplastic anemia highlights the negative impact of iron overload on morbidity mortality. Eur J Haematol, 78:48794.

Thapa B.R. and Walia Anuj. 2007. Liver Function Tests and their Interpretation. Indian Journal of Pediatrics, 74: 663-671.

Vermylen C. 2008. What is new in iron overload? Eur J Pediatr., 167:377381.

Wahidiyat PAW. 2009. Faktor-faktor genetik pengubah manifestasi klinis thalassemia-/ HbE: interaksi antara mutasi thalassemia-, -, polimorfisme Xmnl-G, dan SNPs pada klaster gen globin-. Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Disertasi.

Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV. 2010. Serum ferritin: Past, present and future. Biochim Biophys Acta., 1800(8): 760769 doi:10.1016/j.bbagen.2010.03.011.

Weatherall DJ dan Clegg JB. 2001. The thalassemia syndromes. 4th Ed, Blackwell Science Ltd.

WHO.

2013. Genes and Human Disease. http://www.who.intgenomicspublicgeneticdiseasesenindex2.html Diakses 7 Februari 2013.

Worwood M. 2007. Indicators of the iron status of pupulations: ferritin. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_ iron_deficiency/9789241596107_annex2.pdf Diakses 11 Februari 2013. Zandman-Goddard G, Shoenfeld Y. 2007. Ferritin in autoimmune diseases. Autoimmun Rev., 6:457463.