O EXAME FSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Roberto Chaves Castro SISTEMA CARDIOVASCULAR a) Inspeo do precrdio: verificar a presena de abaulamentos, de retraes,

de pulsaes anormais; visualizar o ictus cordis (localizao, extenso, intensidade, mobilidade e durao). b) Palpao: utilizar a mo espalmada sobre o precrdio. Avaliar o ictus cordis de acordo com os seguintes aspectos: localizao, extenso, amplitude, mobilidade (reduzida nas pericardites e enfisema pulmonar) e durao. O decbito lateral esquerdo facilita a palpao do ictus cordis. Pesquisar a presena de choque valvar (de primeira bulha na estenose mitral, do componente artico na hipertenso arterial sistmica, do componente pulmonar na hipertenso pulmonar), frmitos de sopros cardacos (localizao, intensidade e posio no ciclo cardaco: sistlico, diastlico ou contnuo) e frmitos de atrito pericrdico (assemelham- se sensao ttil do atrito de couro). c) Percusso: permite a delimitao da rea precordial. d) Ausculta: os focos de ausculta cardaca localizam-se na sede do ictus cordis (foco mitral); no segundo espao intercostal direito com linha paraesternal (foco artico); no terceiro espao intercostal esquerdo com linha paraesternal (foco artico acessrio); no segundo espao intercostal esquerdo com linha paraesternal (foco pulmonar); na base do apndice xifide, ligeiramente esquerda (foco tricspide). O decbito lateral esquerdo (decbito de Pachn) intensifica achados de palpao e de ausculta dos eventos da valva mitral, enquanto que a semiflexo do tronco acentua os achados da segunda bulha. Em relao ausculta, avaliar: Freqncia cardaca (FC) (Normal: 60 a 100 bpm); Bulhas cardacas: regularidade (regular ou irregular, como nas arritmias); tempos do ciclo cardaco (dois tempos, galope: trs e quatro tempos); intensidade (normo, hipo ou hiperfonticas); desdobramentos (fisiolgico ou anormal); Sopros (posio no ciclo cardaco-sistlico, diastlico ou contnuo; localizao, irradiao, intensidade e timbre), estalidos, atrito pericrdico. Inspeo Geral Atentar para sinais gerais associados doena cardiovascular. Dentre eles, destacamos: Sudorese fria Edemas Petquias Xantelasmas Baqueteamento digital Unhas em vidro de relgio Regio Precordial Precrdio a zona de projeo do corao sobre a parede anterior do trax. No havendo restrio, a inspeo e palpao se iniciaro com o paciente em decbito dorsal, ombros elevados e cabea estendida, recorrendo-se, eventualmente, a outras posies e manobras. Esquematicamente, o precrdio pode ser delimitado assinalando alguns pontos convencionais, unindo-os com linhas ligeriramente curvas, de concavidade voltada para dentro: o Borda superior da 3 cartilagem costal direita, a 1 cm da borda direita do esterno o Articulao esternal da 5 cartilagem costal direita o Ponta do corao o 2 espao intercostal esquerdo, a 2 cm da borda esquerda do esterno e no meio do espao Deve-se procurar determinar por esse mtodo: Abaulamentos: de natureza cardaca, que dependem de cardiopatia desenvolvida na fase de crescimento (CIV e CIA), ou de causas extracardacas (derrame pericrdico) Retraes sistlicas dos espaos intercostais (pericardite constrictiva) - Sinal de Broabent Eventual presena de pulsao diastlica (aneurisma da aorta torcica) na frcula esternal ou terceiro / segundo EICD (pulsao da artria pulmonar) No caso de aumento da rea cardaca, a cmara ventricular responsvel, se esquerda, direita ou ambas (ictus cordis e impulso de VD) Se o aumento da rea cardaca decorre predominantemente de dilatao ou de hipertrofia Ictus Cordis o levantamento peridico da zona de projeo da ponta do corao, sincrnico com a sstole cardaca. Se estiver de difcil localizao pode-se pedir para o paciente fazer decbito lateral esquerdo. O ictus pode estar ausente em condies fisiolgicas e patolgicas. Em condies fisiolgicas, pode ocorrer por interposio de musculatura ou tecido adiposo desenvolvido. Em condies patolgicas, pode ocorrer nas miocardiopatias, pericardite com derrame, enfisema, deformaes torcica, etc. 1

 Localizao: pode ser percebido em cerca de 25% dos pacientes. No se trata, realmente, da ponta do corao em contato com a parede torcica. Na verdade, o pice cardaco encontra-se cerca de meio centmetro em direo ao interior do trax Presena de Pulso Venoso Jugular ou Turgncia O pulso venoso visvel apenas prximo ao corao, na regio cervical, mas, na grande maioria das vezes, no palpvel. Diferencia-se do pulso carotdeo por apresentar, em cada ciclo cardaco, mais de uma oscilao visvel, enquanto apenas uma identificada no pulso arterial. Analise as ondas de pulso venoso (H, A, Z, C, X, V, Y) da jugular direita por guardar maior correlao com o trio direito. Imediatamente antes da sstole ventricular, na poro final da distole, ocorre a sstole atrial, ocasionando a onda A. Com a contrao do ventrculo, no incio da sstole, ocorre a ejeo do ventrculo, ocasionando o pulso carotdeo. O pulso arterial carotdeo, devido sua estreita relao com o sistema jugular, transmitido para o sistema venoso, ocasionando a onda C. A contrao ventricular ocasiona a descida dos trios em direo ao pice do ventrculo e uma queda da presso venosa central (Descenso X.). Com o enchimento do trio direito, a presso venosa central comea a se elevar e transmitida para as jugulares, sendo percebida como onda V. Com a abertura da valva tricspide e o incio do enchimento ventricular, na fase inicial da distole, a presso venosa central volta a cair, sendo expressa na curva de presso atravs do Descenso Y.
A X Z Y H C V

A avaliao clnica do pulso venoso adquire importncia, no exame fsico, para: Estimar a presso venosa central: com o paciente em decbito dorsal a 45 de inclinao, soma-se 5 cm distncia entre o local onde o pulso percebido e a juno do corpo com o manbrio do esterno Refluxo hepatojugular: realizar a compresso abdominal com a mo espalmada colocada sobre o andar superior do abdome. Caso se observe uma elevao de cerca de trs centmetros em relao ao valor documentado durante a situao basal, persistente durante todo o perodo da compresso, fica evidenciado que a presso venosa est elevada. Sinal de Kussmaul (turgncia jugular na inspirao) Circulao Colateral Tipo cava superior Tipo cava inferior Arterial (coarctao de aorta em adultos): artrias intercostais dilatadas no dorso Palpao Palpao das Bulhas Choque valvar o B1: estenose mitral o P2: hipertenso pulmonar o A2: hipertenso arterial sistmica Palpao do Ictus Cordis Localizao: no adulto, habitualmente no 5 espao intercostal esquerdo, 1cm para dentro da linha mamilar. Em jovens, em geral no 4 espao e em idosos no 6. Deslocamentos podem ocorrer por causas extracardacas ou cardacas: para fora e para baixo em caso de hipertrofia de cmaras; para a direita em dextrocardia; para baixo, em cardioptose Extenso: nmero de polpas digitais necessrias para abrang-lo. Pode ser circunscrito (normal) quando < 2 polpas digitais (2 a 2,5 cm), ou difuso (dilatao) quando > 2 dedos Intensidade o Normal (observar se est hipocintico) o Globoso (dilatado) o Sustentado (reflexo de hipertrofia): maior fora de contrao Durao: a percepo do ictus est relacionada ao contato da poro anterior do corao com a parede torcica durante a fase de contrao isovolumtrica do ciclo cardaco, portanto, um fenmeno que se manifesta precocemente na sstole e deve ser simultneo, ou mesmo, preceder a percepo do pulso carotdeo (expresso da ejeo ventricular ao exame fsico) o Normal ictus cordis simultneo palpao do pulso arterial carotdeo o Lento pacientes com comprometimento da ejeo ventricular, como estenose valvar artica importante ou miocardiopatias de grau avanado Mobilidade (movimentar o paciente e acompanhar o ictus) o Mvel: normal 2

o Imvel: pericardite Formas o Ictus globoso ou cupuliforme ou de Bart: deslocado, difuso, traduzindo predomnio de dilatao o Ictus impulsivo: propulsivo, sugestivo de hipertrofia

Pulsao diastlica Onda pr-sistlica e onda de enchimento rpido (aspecto palpvel de B3 e B4) A correta identificao desses componentes pode ser obtida, de maneira muito mais fcil, pela palpao simultnea do pulso carotdeo. Caso o componente acessrio percebido, geralmente reconhecido por ser de menor amplitude que o ictus propriamente dito, preceder o pulso carotdeo, trata-se do correspondente palpatrio da quarta bulha cardaca. Caso esse componente acessrio suceda o pulso carotdeo, trata-se de uma terceira bulha cardaca. trios Artria pulmonar Aneurisma de aorta torcica Frmitos Localizao Posio no ciclo (protosistlico, pr-diastlico ou contnuo) Pulsaes Epigstricas Batimento do VD nos indivduos longilneos em que o corao se projeta sobre o epigastro Aorta abdominal em pacientes magros Na inspirao profunda, o batimento do VD se acentua e o da aorta torna-se atenuado Pulso heptico (insuficincia tricspide): pulsao expansiva do fgado Perfuso Perifrica A avaliao da perfuso perifrica, durante o exame fsico, extremamente valiosa para determinao da presena de dbito cardaco, adequado s necessidades metablicas do organismo. O exame do leito vascular das extremidades de fcil acesso e execuo, alm de permitir reavaliaes repetidas durante intervenes teraputicas. A investigao clnica da perfuso perifrica pode ser efetuada com base na anlise de vrias caractersticas: temperatura, colorao e grau de enchimento das extremidades. Deve-se considerar, tambm, a possvel influncia de estmulos externos sobre ela, como frio, anemia e a cor escura da pele. Por outro lado, a compresso do leito vascular distal pode sensibilizar a percepo da alterao de colorao . O enchimento do leito vascular das extremidades avaliado com a compresso da polpa de um ou mais dgitos, o que ocasiona um esvaziamento da microvasculatura daquela regio. Com a liberao da compresso, o leito ungueal se torna esbranquiado e vai, gradativamente, readquirindo a colorao normal da pele circunvizinha. Normal: o enchimento rpido, da ordem de dois a trs segundos Diminuda: choque cardiognico o enchimento lento e as extremidades frias e cianticas; choque sptico enchimento lento e extremidades quentes e coradas Pulsos arteriais Amplitude Sua percepo pode ser facilitada, quando se examinam pulsos de localizao mais distal no sistema arterial. o Pulso cheio (normal) o Pulso hipocintico: choque, ICC, IVE, desidratao o Pulso hipercintico: hipertenso arterial sistmica, IVD

Tabela II: Classificao e caractersticas clnicas dos pulsos arteriais quanto variao da amplitude Tipo Caractersticas Exemplo Pulso Alternante alterna intensidade maior e menor com a mesma insuficincia cardaca freqncia congestiva avanada mais perceptvel no pulso radial um dos sinais mais precoces de disfuno ventricular alterao da intensidade das bulhas e dos sopros sensibilizado pela posio sentada ou em p quanto mais intensos os achados, maior a disfuno Pulso Paradoxal diminui de intensidade ou desaparece com a sinonmia - Pulso de inspirao Kussmaul denominao errnea - na realidade uma tamponamento cardaco exacerbao de um fenmeno normal (queda da pericardite constritiva presso com a inspirao) asma severa ou DPOC melhor pesquisado atravs da aferio da presso arterial Pulso parvus e tardus sinonmia - Pulso Anacrtico estenose artica caracterizado por amplitude diminuda e retardo da elevao do pulso, que se encontra lentificado pode ser mascarado pelas alteraes decorrentes da idade quando presente, implica em severidade da leso; um sinal de desenvolvimento tardio Pulso em Martelo Insuficincia artica amplitude e perodo Dgua ou Pulso de Corrigan Formato O formato do pulso expressa a anlise do seu contorno. Do ponto de vista clnico, embora uma grande variedade de formatos seja descrita com estudos invasivos das ondas de pulso, essas alteraes so de difcil percepo e exigem muita prtica. Para a distino entre os diversos pulsos de duplo pico, a caracterizao do momento do ciclo em que as ondas ocorrem fundamental. importante ressaltar que devem ser pesquisados em pulsos proximais, como o pulso carotdeo. Tabela I: Classificao e caractersticas clnicas dos pulsos arteriais quanto ao formato Formato Caractersticas Exemplo PULSO BISFERIENS Insuficincia Artica -Pulso amplo, com dois componentes perceptveis durante a sstole - Sinonmia - Pulso de Corrigan; Pulso em martelo dgua - Geralmente, acompanhado de outros sinais perifricos de insuficincia artica PULSO BFIDO - Sinonmia - "Pico e Domo" - Pulso amplo, com dois componentes sistlicos - O primeiro componente decorrente da fase de ejeo rpida, sendo limitado no momento em que se estabelece a obstruo dinmica ao fluxo sangneo. Segue-se o segundo componente, de ejeo mais lenta, com configurao de um domo - Geralmente, de difcil deteco beira do leito - Quando presente, implica em gravidade PULSO DICRTICO - Raro - Caracteristicamente apresenta um pico na distole - Pode ser diferenciado dos anteriores por maior intervalo entre os picos - No ocorre acima de 45 anos Miocardiopatia Hipertrfica

Estados de Baixo Dbito Tamponamento Cardaco Insuficincia Cardaca Congestiva

Percusso A percusso da regio precordial do trax uma tcnica de limitado valor semiolgico. 4

Ausculta Para obter melhor ausculta de sons de baixa freqncia (30 a 150 Hz), o estetoscpio deve possuir uma campnula relativamente grande e pouco profunda, a ser aplicada suavemente sobre a superfcie torcica. Os sons de alta frequncia so mais audveis com o diafragma pressionado firmemente sobre o trax, uma vez que a estrutura dele tem frequncia natural relativamente alta e filtra os sons de frequncia mais baixa. Deve, como ocorre com todo mtodo de propedutica, obrigatoriamente, envolver uma sequncia lgica e sistematizada. De fundamental importncia, ainda, a conformao da poro auricular do estetoscpio. Deve-se ajust-la de acordo com a conformao anatmica bsica do ouvido humano, ou seja, deve estar orientada anteriormente. Focos No obstante os focos clssicos de ausculta cardaca, rotineiramente, outras regies tambm devem ser avaliadas, desde a regio cervical, ao dorso e epigastro.

Cartidas Foco artico: 2 espao intercostal direito Regio Infraclavicular

Foco pulmonar: 2 espao intercostal esquerdo

Foco artico acessrio Foco mitral: pice Foco mitral: pice Foco tricspide: 4 espao intercostal Bulhas Cardacas esquerdo A contrao ventricular leva ao aumento da presso intraventricular esquerda, que supera a presso atrial e
determina o fechamento da valva mitral (Ponto 1). O crescente aumento da presso ventricular acaba por superar a presso da aorta e, desse modo, determina a abertura da valva artica (Ponto 2). No intervalo entre o fechamento da valva mitral (Ponto 1) e a abertura da valva artica (Ponto 2), o ventrculo esquerdo apresenta um aumento da presso intraventricular, sem que ocorra esvaziamento da cavidade. Esse intervalo de tempo conhecido pela denominao de perodo de contrao isovolumtrica. A abertura da valva artica delimita o incio do perodo de ejeo ventricular, durante o qual ocorre, inicialmente, aumento, seguido de reduo, concomitantes, da presso intraventricular e da aorta. Tal perodo termina quando a presso ventricular decrescente torna-se menor que a presso da aorta (Ponto 3), determinando o fechamento da valva artica.

As vibraes produzidas em estruturas cardacas e vasculares, durante o ciclo cardaco, propagam-se at a superfcie do corpo, com perda progressiva de energia ao longo do trajeto. Os rudos produzidos no sistema cardiovascular correspondem a fenmenos sonoros e so denominados bulhas cardacas. O incio da sstole ventricular clinicamente identificado pela primeira bulha (B1), enquanto o segundo rudo marca o incio da distole ventricular. Ainda que alguma controvrsia tenha existido quanto aos mecanismos determinantes da B1, parece ser consensual que o fechamento das componentes, valva mitral e tricspide, tm maior importncia na sua gnese. De forma semelhante, a segunda bulha (B2) constituda por dois componentes temporalmente distintos: primeiro o fechamento da valva artica (A2) e, depois, o da valva pulmonar (P2). A terceira bulha (B3) um som transitrio de baixa frequncia, que ocorre concomitantemente com a fase de enchimento rpido ventricular do ciclo cardaco. Esse rudo cardaco pode ser originrio tanto do ventrculo direito como do esquerdo e, embora seu mecanismo seja fonte de alguma controvrsia, acredita-se que ele se origine como resultado da sbita limitao do movimento de expanso longitudinal da parede ventricular durante essa fase do ciclo cardaco. Sua intensidade poder ser aumentada por manobras que promovam um incremento de velocidade de fluxo atravs das valvas atrioventriculares, como ocorre durante exerccio fsico dinmico, ou por elevao dos membros inferiores. Por se tratar de um som de baixa frequncia, a B3 ser melhor audvel com a campnula do estetoscpio. A quarta bulha (B4) apresenta caractersticas fsicas comparveis s da B3, tanto do ponto de vista de frequncia como de durao. Ela demonstra uma relao temporal evidente com a contrao atrial, sendo tipicamente um som pr-sistlico. Seu mecanismo provvel parece estar relacionado com vibraes da parede ventricular, secundrias expanso volumtrica dessa cavidade produzida pela contrao atrial. Na ausncia de contrao atrial, como ocorre na fibrilao atrial, a B4 no est presente. As bulhas podem ser descritas de acordo com suas caractersticas fundamentais: Intensidade: normofonese, hiperfonese, hipofonese o Normofonticas Devemos lembrar que, na criana, a B2 mais intensa no foco pulmonar, no jovem os componentes artico e pulmonar costumam ter a mesma intensidade, e em adultos e idosos torna-se mais intensa na rea artica. o Hiperfonticas A hiperfonese de B1 ocorre em condies que levam diminuio do enchimento ventricular como taquicardia, hipertireoidismo e contraes prematuras (extra-sstoles), elevao da presso intra-atrial, como, por exemplo, na estenose mitral, aps exerccio fsico, pacientes portadores de febre, hipertireoidismo, e outras situaes que envolvem aumento da contratilidade do miocrdio. A hiperfonese de B2 encontrada nas condies em que ocorre aumento do dbito cardaco, como persistncia do canal arterial, comunicao interatrial (no foco pulmonar), aumento na presso da aorta hipertenso arterial sistmica , e da presso pulmonar hipertenso pulmonar , que provocam aumento na intensidade, respectivamente, nos componentes artico e pulmonar de B2, devido ao fato de que, nestas condies, as cspides se fecham com maior fora. o Hipofonticas A hipofonese de B1 d-se em casos de elevao lenta da presso intraventricular miocardite, miocardiopatia crnica, miocardioesclerose, infarto do miocardio, insuficincia cardaca, choques cardiognicos, diminuio de mobilidade dos folhetos por calcificao. A hipofonese de B2 ocorre em situaes em que h decrescimento do dbito ventricular e as valvas sigmides se mantm prximas umas das outras no momento em que se inicia o seu fechamento, como nas extrassstoles, na estenose artica, estenose pulmonar e nas miocardiopatias, assim como por defeitos congnitos de separao ou calcificadas, como na estenose artica calcificada. Regularidade do Ritmo: regular ou irregular Tempos do Ciclo o Em dois tempos (normal): B1 e B2 o Em trs ou quatro tempos (B3 e B4) Em crianas e jovens pode aparecer B3 sem que isto tenha qualquer significado patolgico. Algumas miocardiopatias, como, insuficincia mitral, miocardite, miocardiopatia e cardiopatias congnitas que apresentam shunt da esquerda para a direita, provocam alteraes da hemodinmica ou da prpria estrutura da parede ventricular e acabam por originar uma terceira bulha patolgica. No h diferenciao estetacstica em relao B3 fisiolgica, isto deve ser feito tomandose em considerao a presena de outras alteraes indicativas de leso cardaca. A B4 pode ser encontrada em crianas normais, sua presena, no entanto, obriga cuidado maior a fim de se afastar causas patolgicas. As condies anormais que podem lhe dar origem so as leses estenticas das valvas semilunares, hipertenso arterial, doena coronariana agudas ou crnicas, as miocardiopatias hipertrficas, ou seja, todas as situaes em que h diminuio da complacncia ventricular por disfuno diastlica. Desdobramento das bulhas 6

o Fisiolgico de B2: ocorre com a inspirao e melhor observado no foco pulmonar. Passou-se a considerar, mais recentemente, que o fator mais importante no atraso da ocorrncia do componente pulmonar depende do aumento da capacitncia pulmonar na inspirao. A magnitude de tal desdobramento reduz-se medida que a idade dos indivduos aumenta. o Desdobramento constante e varivel: ocorre no bloqueio do ramo direito do feixe de His (o estmulo chega atrasado do lado direito causando assincronismo no batimento dos ventrculos) e geralmente acentuado na inspirao profunda. Esse desdobramento percebido em relao B1 no foco mitral e/ou tricspide, pelo atraso do fechamento da tricspide, e, em relao B2, no foco pulmonar pelo atraso da valva pulmonar. o Desdobramento fixo: ocorre independentemente da fase da respirao, quando existe aumento de fluxo de sangue para o ventrculo direito, como acontece na comunicao interatrial, esta cmara vai desprender mais tempo para se esvaziar o que faz a valva pulmonar se fechar aps a artica. Outra causa a estenose da pulmonar em que a sstole ventricular direita se prolonga em decorrncia de dificuldades do esvaziamento desta cmara, acarretando retardo no componente pulmonar. o Desdobramento paradoxal: ocorre no bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His. Em condies normais, o componente artico precede o pulmonar porque o estmulo despolariza o ventrculo esquerdo alguns centsimos de segundo antes de despolarizar o direito. Neste tipo de bloqueio ocorre o inverso da situao normal: a contrao do ventrculo direito se faz antes que a do esquerdo, logo o componente artico passa a situar-se aps o pulmonar. Esta alterao atenuada ou mesmo desaparece na inspirao profunda e fica mais explicitado na expirao. Tal desdobramento pode ocorrer na estenose artica acentuada, neste caso pelo atraso mecnico no fechamento da valva artica. Desdobramentos de B2 Fisiolgico Constante e Varivel Fixo Audvel em foco Acentuado na inspirao No varia com a pulmonar apenas na profunda respirao (insp/exp) inspirao

Paradoxal Componente artico precede o componente pulmonar, acentuado na expirao

Timbre Metlico: quando a valva mitral possui fibrose do aparelho orovalvar e fuso das comissuras. Seco por endurecimento das sigmides. Sopros Cardacos Correspondem a um conjunto de vibraes de durao bem mais prolongadas, que surgem quando o sangue modifica o seu padro laminar de fluxo, tornando-se turbulento. A turbulncia pode ocorrer como resultado de um aumento desproporcional da velocidade do fluxo sangneo relativamente s dimenses das estruturas atravs das quais ele se movimenta. Assim, sopros podem se originar quando o sangue atravessa orifcios restritivos, em estados circulatrios hiperdinmicos, ou, ainda, quando ele flui atravs de distenses valvares, como acontece em insuficincias. Existe um conjunto de caractersticas fundamentais, que devem ser exploradas: Posio no ciclo: sistlico (proto, meso, tele ou holossistlico) ou diastlico (proto, meso, tele ou holodiastlico e inclui o pressistlico) Localizao Intensidade (amplitude): I/6= representa um sopro to pouco intenso que s pode ser ouvido com muito esforo e concentrao grau II/6= sopro de pequena intensidade mas que pode ser identificado rapidamente por um observador experiente grau III/6= sopro bem marcante mas no muito intenso grau IV/6= sopro intenso grau V/6= sopro muito intenso grau VI/6= sopro to intenso que pode ser audvel mesmo quando o estetoscpio no est em contato direto com a parede do trax Irradiao: Os rudos originrios da valva mitral propagam-se em geral em direo axila, enquanto os sons da valva artica podem ser audveis no pescoo ou ao longo da borda esternal esquerda, e das valvas situadas no lado direito tendem a se manter restritos aos focos pulmonar e tricspide. o sopro circular de Miguel Couto (insuficincia mitral) o fenmeno de Gallavardin o o Timbre (qualidade): suave, rude, musical, aspirativo, ejetivo, regurgitante Freqncia (tonalidade): graves ou agudos Configurao: crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo, plateau Manobras que visam aumentar ou diminuir um sopro: 7

o manobra de Rivero Carvallo ( sopros de cavidade direita) o manobra de handgrip ( sopro da insuficincia mitral) o manobra de Valsalva ( sopro da HSA) o paciente em p ( sopro da HSA) o squating ( sopros de cavidade direita; pode acentuar tambm das insuficincias artica e mitral) o Paciente em decbito lateral esquerdo ( sopro da estenose mitral; usar campnula) o Paciente sentado com o tronco para frente ( sopros de base) o Aumento da presso da membrana do estetoscpio

Presena de Outros Rudos Estalido de abertura da valva mitral / tricspide (estenoses valvar, mixoma atrial): rudos de alta freqncia, com timbre de estalido, aps o componente artico da B2, pela tenso sbita a que so submetidos os folhetos das valvas A-V durante sua abertura incompleta, no incio da distole. Sua presena um indicador clnico de que, pelo menos, o folheto apresenta alguma mobilidade, enquanto que sua ausncia indica a possibilidade de calcificao dos folhetos valvares, ou estenose muito leve. A diferenciao entre o estalido de abertura da mitral ou tricspide e a presena de B2 desdobrada, no to simples, uma vez que ambos so sons de frequncia relativamente elevada. Alguns elementos, no entanto, podem auxiliar na distino: o timbre do estalido tende a ser diferente daquele de P2, sua irradiao mais ampla, e sua relao com A2 no varia com a respirao, ao contrrio do que ocorre com P2. Contudo, existem algumas situaes em que praticamente impossvel distinguir clinicamente os dois rudos, especialmente quando a estenose mitral grave se associa hipertenso arterial pulmonar. O estalido de abertura no deve ser confundido com a presena de B3, uma vez que este um rudo de baixa frequncia, mais tardio (geralmente ocorre mais de 120 ms aps a A2), tanto que muitos autores o classificam como um rudo mesodiastlico. Click mesossistlico de colapso da valva mitral / tricspide: rudos de alta frequncia, de curta durao, que tm timbre de estalido e ocorrem na poro mdia ou final da sstole. A causa mais frequente desse tipo de estalido o prolapso de valva mitral, admitindo-se relao com a tenso dos folhetos redundantes na sstole ventricular. Manobras que reduzem o enchimento ventricular esquerdo, como a inspirao, a posio ortosttica, a inalao de nitrito de amilo, ou a manobra de Valsalva, fazem com que o estalido ocorra mais precocemente. Click de ejeo artico / pulmonar: timbre que lembra um estalido de curta durao, logo aps o primeiro rudo, relacionando-se, temporalmente, ejeo ventricular. Sua ocorrncia est associada a anormalidades estruturais de valvas semilunares e/ou dos vasos da base, que, normalmente, se apresentam dilatados em tais condies. Sons de prteses valvares: metlico Marca-passos cardacos: rudo pr-sistlico de alta freqncia, com timbre estalante, bem distinto do padro auscultatrio da B4 Atrito pericrdico: durao relativamente prolongada, que podem ocorrer tanto na sstole como na distole, concomitantemente ou de modo isolado, sendo descritos como sons rudes ou speros ausculta, e esto relacionados ao contato das camadas visceral e parietal do pericrdio, envolvidas por um processo inflamatrio. Caractersticas dos principais sopros cardacos Sopro da Insuficincia Mitral Sopro sistlico de regurgitao Irradiao para regio axilar (sopro circular de Miguel Couto) Mais audvel em foco mitral Holosistlico Intensidade varivel 8

 Em plat (constante); pode abafar o som de B1 Habitualmente vem acompanhado de B3 O sopro da insuficincia tricuspide tem caracterstica semelhantes; todavia melhor audvel em foco tricuspide (ver ainda manobras)

Caracterstica Fase do ciclo Durao Intensidade Frequncia Timbre Configurao Localizao Irradiao Relao com respirao

Estenose Artica Sstole Protmeso ou mesossistlico Varivel (~ 3+/6+) Agudo Ejetivo Crescendo-decrescendo Foco artico Para o pescoo No

Insuficincia Mitral Sstole Holossistlico Varivel (~ 3+/6+) Grave Regurgitativo Em plateau Foco mitral Para axila e dorso No

Sopro da Estenose Mitral Sopro diastlico Baixa frequncia (melhor audvel com campnula) No incio da sstole pode-se ouvir estalido de abertura (presena clssica) Timbre rude (ruflar) Melhor audvel em decbito lateral esquerdo Primeira bulha hiperfontica (CARACTERSTICA IMPORTANTE) Pode aparecer o reforo pr-sistlico

Caracterstica Fase do ciclo Durao Intensidade Frequncia Timbre Configurao Localizao Irradiao Relao com a respirao

Estenose mitral Distole Mesotele ou telediastlico Varivel (geralmente 2+/6+) Agudo Em ruflar Em crescendo Foco mitral Para axila No

Insuficincia artica Distole Protomeso diastlico Varivel (geralmente 2+/6+) Grave Aspirativo Em decrescendo Foco artico acessrio Para o pice No

Sopro da Insuficincia Artica (sopro de Austin Flint) Sopro diastlico 9

Timbre aspirativo Em decrescendo Melhor audvel em foco artico acessrio Sopro da Estenose Artica Sopro sistlico de ejeo Pode-se ouvir click de ejeo que precede o sopro (apenas na estenose artica valvar) Melhor audvel em foco artico acessrio Em crescente-decrescente Irradiao para frculas e cartida quando audvel bilateralmente em cartidas, descreve-se a estenose artica valvar / quando audvel apenas em cartida direita descreve-se a estenose artica supravalvar (geralmente congnita) Resultado das principais manobras para sopros cardacos Rivero Hand Posio em Valsava Squatting Carvallo Grip P Fisiologia RV RVP RV RV RV/RVP Sopros de cavidade direita Insuficincia ou Artica Estenose ou Artica Insuficincia Mitral Hipertrofia Septal Assimtrica RV: Retorno Venoso RVP: Resistncia Vascular Perifrica

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