FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian :
…………………………………………
NIM : ………………………………………………………..Ruangan/ RS/ PKM :
………………………………………….
DATA UMUM KLIEN
1. Initial klien

: ……………………………

2. Usia

: ……………………………

3. Status perkawinan : ………………………
4. Agama
5. Pekerjaan

: …………………………..
: …………………………..

6. Pendidikan terakhir : …………………….
7. Alamat

: …………………………..

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
N
O
1
2
3
4
5

TAH
UN

JENIS
PERSALINAN

PENOLO
NG

JENIS
KELAMIN

Pengalaman menyusui : ya/ tidak
…………………….

KEADAAN BAYI
WAKTU LAHIR

MASALAH
KEHAMILAN

Berapa lama :

Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
jelaskan……………………………………………..
Riwayat ginekologi : Menarche :……………………………..Dismenorhea :
………………………….
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : ……………………………………………………Taksiran partus :
……………………………………….
BB sebelum hamil : ……………………………….TD sebelum hamil :
……………………………………
Berapa kali periksa hamil : ………………………

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : G…..P…….A………
……………………………

Usia kehamilan :

Keadaan umum : ………………….. Kesadaran : ……………………… BB/ TB : ……..kg/
………cm
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ………………………
Suhu : ………………………………..
………………………

Nadi : ………………………..
Pernafasan :

Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ……………………………………………………………..
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus : ……………………………………………………………………
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri …………cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II: Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri
: punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III
: kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV
: bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : ……………………………………..
Masalah khusus : ………………………………………….

.. cukup/ kurang Masalah khusus : ……………………………… Keadaan mental Adaptasi psikologis : ………………………………………. sifat……………. Bau : …………………………… Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi …………………. Eliminasi Urine : kebiasaan BAK ………………… BAB : kebiasaan BAB …………………. Penerimaan terhadap kehamilan : ………………….. Nyeri : ya/ tidak Masalah khusus : …………………………………………… Ekstremitas Ekstremitas atas Edema : ya/ tidak Varises : ya/ tidak Ekstremitas atas Edema : ya/ tidak Varises : ya/ tidak Reflex patella : +/ -. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Berapa lama …………………………….. Masalah khusus : …………………………………………… Istirahat dan kenyamanan Pola tidur : kebiasaan tidur...…jam. Masalah khusus : …………………………………………… Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ………………………………………. lama…. intensitas…………………… Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi : …………………………… Latihan/ senam : ……………………………….Perineum dan genital Vagina varises : ya/ tidak Kebersihan : ……………………………………… Keputihan Jenis/ warna : ……………………………… Konsistensi : ………………………………... pola tidur saat ini …………………. Persiapan persalinan o Senam hamil . frekuensi………kali. jika ada : +1/ +2/ +3 Masalah khusus : ………………………………………….. Masalah khusus : ……………………………… Nutrisi dan cairan Asupan nutrisi ……………………. alokasi ……………. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada Asupan cairan …………………….

o Rencana tempat melahirkan o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu o Kesiapan mental ibu dan keluarga o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan. cara menangani nyeri. proses persalinan o Perawatan payudara Obat – obatan yang dipakai saat ini : …………………………………………… Hasil pemeriksaan penunjang : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN Masalah : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Perencanaan kunjungan rumah : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… .

………cm.. 5.Kebiasaan waktu tidur: …………………………………………………………………. Diet khusus : …………………………………………………………………………………. masalah: ………………………………………………………………. Suku bangsa : ………………………………………. nama suami : Pekerjaan : pendidikan terakhir : agama : DATA UMUM KESEHATAN 1..... Frekuensi BAK.kg 2.. Pendidikan terakhir : ……………………………. masalah: ………………………………………………………………. DATA UMUM Initial klien : …………………………………(……th) ……………………………. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak 2. Frekuensi BAB. DATA UMUM OBSTETRI 1.FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN INTRANATAL Nama mahasiswa : ……………………………………Tanggal pengkajian : ………………………………………… NIM : ……………………………………………………….. ……………………………… Agama : ………………………………………………… …………………………………………………. BB sebelum hamil : ……………………………………kg 3. Status obstetric : G…. lain2 sebutkan…………………………………… 8. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………… 6.. 9..P….. Status perkawinan : ……………………………… Alamat : ……………………………………………….. Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………………… 4. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar). 10.. …………………………………………….(………th) Pekerjaan : …………………………………………….A……usia kehamilan……………minggu . ……………..Ruangan/ RS/ PKM : …………………………………………. TB/ BB : ….. 7. Obat – obatan : …………………………………………………………………………….

siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua 13. 4. Masalah kehamilan sekarang : …………………………………………………………. Masalah kehamilan yang lalu : ………………………………………………………….x/mnt. 11.Setelah bayi lahir. 7.. lamanya. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. 12. kekuatan) : …………..3. 4. kualitas. HPHT…………………taksiran partus………………………….. Kepala/ leher : normal/ tidak d. jenis apa. Frekuensi. Pemeriksaan fisik : a. 9. 8. RR……….Masalah dalam persalinan yang lalu : …………………………………………………………. Jantung . Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg b.. 3. lain2 : sebutkan…………………………. dan keteraturan denyut jantung janin : ……………………….x/mnt c. alasan tidak memakai apa………………………. 10. Jumlah anak dirumah : ………………………………………… N O 1 2 3 4 5 JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR KEADA AN UMU R 5. Rencana KB : ya/ tidak. nadi………. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak 6. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ……………… 2.Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya……………………………………………. suhu………0C. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit.Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini : …………………………………………… Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : …………………………………….

Paru-paru f. jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………. h.. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………………………. 7.oleh ……………………………. Kontraksi : ……………………………………. Payudara g.. 6. 5. 3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………………….. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) ………………………….. Pemeriksaan dalam pertama : jam ……………………….. ……………………………………………………… 2.. Ekstremitas : edema/ tidak j.e. Ketuban (utuh/ pecah). DATA PSIKOSOSIAL 1.. Reflex : ……………………………………………………………………………………………… ….. . Hasil laboratorium : …………………………………………………………………………………….. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp.DJJ : ……………………………………………… i. Hasil : ………………………………………………………………………………………………… ………. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………………………. 4.

.... Tanda dan gejala:............ Pengeluaran pervaginam....... Pemeriksaan palpasi abdomen...x/menit....... 7................................. Hasil periksa dalam:................ Lama kala I .............. Suhu P..................x/menit o C............ Tanda-tanda vital: TD............................... Pengobatan.....................mmHg........................................................ Mulai persalinan: tanggal........................................................ 8...................................x/menit.......jam.. Nadi............ Persiapan perineum:.................x/menit............................................................. II.....................detik 5.. jelaskan................................. Tanda-tanda vital: TD.........................LAPORAN PERSALINAN I.............................................. jumlah........................... Tindakan........... 5..... Tanda-tanda vital: TD.................................................... Tanggal.............. 3.. 7. 2..mmHg...... Nadi..........................x/menit o C.....jam.............. kekuatan)......Denyut jantung janin (frekuensi... Suhu P.............. Kebutuhan khusus klien.. 3.. 9. PENGKAJIAN AWAL 1................... 8......... 11.....Jam.............................. 6....................................... Nadi............ 6..............................x/menit o C..... Suhu P...... Kontraksi uterus (frekuensi. KALA PERSALINAN • KALA I 1. 4............ Mulai persalinan: tanggal. 10........... jelaskan......................... Dilakukan klisma: (ya/tidak)...........Status janin (hidup/tidak.... presentasi).................................. 2.... • KALA II 1...................... lamanya...... Keadaan psikososial.menit.......mmHg..... 4............... 2.............jam.... Perdarahan pervaginam (ya/tidak). kualitas).. .........

.......................................... Cara lahir plasenta................... Keadaan psikososial..................................................... Karakteristik plasenta o Ukuran..............arteri..........................mmHg....menit...................................................... ..................... 6.......cm × ... karakteristik...................... o C......................... Tindakan......3.................................................. karakteristik.......................... Lama kala II.. Nadi..cm × ........................................ 5.......... 7.......... • BAYI 1............................................... 7..................................................................detik 4..............ml........... Tanda dan gejala:. 6........ Bonding ibu dan bayi........................... 9........................................... 5................................ml. Bayi lahir tanggal/jam................... Perdarahan................ 8..... • KALA III 1............................ Kebutuhan khusus klien............................................. Tindakan...x/menit............ Tanda dan gejala:......................................................................................... Keadaan psikososial.... Suhu P............................... 4.................... Perdarahan............ 6........cm o Jumlah pembuluh darah:........ Pengobatan...............................cm o Panjang tali pusat................... 4...................................................... Tanda-tanda vital: TD............x/menit 3............................... 2............... • KALA IV 1........jam............vena o Kelainan... 5.......................... Mulai jam................................................................ 3........................... Tindakan.............. 2. Plasenta lahir jam......................... Kebutuhan khusus.............. Kontraksi uterus.....

............. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas 2... Suhu.................... 3........................ Perawatan tali pusat................ Jenis kelamin....................... Nilai APGAR................................gram............... BB/PB/lingkar kepala bayi:.................... Lampirkan Partograf ...............cm cm 5.................2.................................................. 10...... 4..... Kaput: suksedaneum/cephalhematom 7. Anus: berlubang/tertutup 9.........Perawatan mata.............oC 8.. Keterangan: 1........ Karakteristik khusus bayi........... 6......................................

................... Jenis kelamin bayi: L/P.............. Tgl/Jam:..... Perdarahan...... ............................................ Tanggal Pengkajian Ruangan/RS ..... 2.............. A/S: 3............. ...cm..................................... Jenis Kelamin BB Lahir ............... Terakhir Persalinan yang Lalu N o 1 Penolo ng Tahu n Tipe Persalinan ..................................................cc 4............... Masalah dalam persalinan.. .................................................. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I......FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN POSTPARTUM Nam a NIM .. DATA UMUM KLIEN 1 Initial Klien ..................... Initial Suami 2 Usia 3 Status Perkawinan 4 Pekerjaan Pendidikan 5 Terakhir Riwayat Kehamilan dan Usia Status . Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi) 1........... Riwayat Ginekologi ....................... Berapa kali periksa hamil: 2.......... Keadaan bayi waktu lahir Masalah Kehamilan 2 3 4 5 Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama:........................... ....... Masalah kehamilan Riwayat Persalinan 1............ ............. Perkawinan ............gram/..... ................................. BB/PB. Pekerjaan Pendidikan ...........

lama pemakaian. efek samping) . Riwayat KB (jenis.1. Masalah Ginekologi 2.

..........................Kontraksi:........................... Suhu................................................... Keadaan Umum................................x/menit Kepala Leher o Kepala o Mata o Hidung o Mulut o Telinga o Leher o Masalah khusus:...................Bayi Rawat Gabung: ya/tidak o Jika tidak alasan:....................... ....Posisi:..................................... o Kandung kemih o Fungsi pencernaan ................ Nadi...Kesadaran.............cm Tanda Vital o Tekanan Darah... Dada o Jantung o Paru o Payudara o Puting Susu o Pengeluaran ASI o Masalah khusus:...............................................oC o Pernafasan.......... Abdomen o Involusi uterus o Fundus uterus:.... .x/menit............. ...................... o BB/TB.kg/.........DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status Obstretik: PA.....................................mmHg......

...... o o BAK saat ini........o Masalah khusus:..... Ekstremitas o Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak...................... Eliminasi o Urin : Kebiasaan BAK....... ............................................................... Perineum dan Genital o Vagina: Integritas kulit..................Hematom......... lokasi.. o Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak.... lokasi........................................................lokasi................................................................................nyeri: ya/tidak o Masalah khusus:..............................................................................Memar.............. o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur o Tanda REEDA R: kemerahan: ya/tidak E: bengkak: ya/tidak E: echimosis: ya/tidak D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada A: approximate: baik/tidak o Kebersihan o Lokia o Jumlah o Jenis/warna o Konsistensi o Bau o Hemorrhoid: derajat..konstipasi: ya/tidak ....... ..........nyeri: ya/tidak BAB: Kebiasaan BAB o BAB saat ini.......................... lokasi............................. o Varises: ya/tidak.........................................berapa lama..................... o Tanda Homan: +/- o Masalah khusus:.......Edema..........................

Kemampuan menyusui......................................................................................Kala II............................... Nutrisi dan Cairan o Asupan nutrisi:.............................................jam Indikasi..........................jam................lama.... Kala I..................... o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak...........................intensitas.......................................Janin.......................................... Oban-obatan.................................... Mobilisasi dan latihan o Tingkat mobilisasi o Latihan/senam o Masalah khusus:............................Proses persalinan..............................................................menit Komplikasi persalinan: Ibu......................... Lamanya ketuban: pecah................o Masalah khusus:................................................ Keadaan umum ibu...............................................Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada o Asupan cairan:...............................................................pola tidur saat ini............................................................................... Keadaan Mental o Adaptasi psikologis o Penerimaan terhadap bayi o Masalah khusus:....................................... lokasi...................................... Jenis persalinan. ......................... Istirahat dan Kenyamanan o Pola tidur: Kebiasaan: tidur..........sifat .... frekuensi....................................................cukup/kurang o Masalah khusus:.kondisi ketuban.......................................................................Tanda vital.....

............................................ Hasil pemeriksaan penunjang.................................................................................................................................. ......................................................KEADAAN BAYI SAAT LAHIR Lahir tanggal:...................................................................... Kelahiran: tunggal/gemelli*) NILAI APGAR TANDA Denyut Jantung Usaha nafas Tonus otot Iritabilitas refleks NILAI 1 0 Tidak ada <100 Tidak ada Lambat Lumpuh Extremitas fleksi sedikit Tidak bereaksi Gerakan sedikit 2 JUMLA H >100 Menangis kuat Gerakan aktif Reaksi melawan Tubuh kemerahan Kemerahan tangan dan kaki biru Keterangan:  penilaian menit ke-1............ ............. Kelainan..............................................................................................................................................Jumlah pembuluh darah............. ..............................................Jenis Kelamin.........................................................Jam:.............................................................. Plasenta: Berat....................................................................................................... Perencanaan Pulang ............................................................................................... ................... RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN Masalah: ...... Ukuran..........................................................................................................................................................Talipusat: Panjang...........  penilaian menit ke-5 Warna Biru/pucat Tindakan resusitasi..............................

.......  penilaian menit ke-5 Warna Biru/pucat Tindakan resusitasi.................Talipusat: Panjang........... Persalinan di:........................ .......................... ........ Ukuran......... JUMLA H ...............................................Jumlah pembuluh darah............................... Rumah Sakit Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian ................... Plasenta: Berat...............FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR* Nama Mahasiswa Nama AyahIbu Alamat ....................................Jenis Kelamin Kelahiran: tunggal/gemelli*) NILAI APGAR TANDA Denyut Jantung Usaha nafas Tonus otot Iritabilitas refleks NILAI 1 0 Tidak ada <100 Tidak ada Lambat Lumpuh Extremitas fleksi sedikit Tidak bereaksi Gerakan sedikit 2 >100 Menangis kuat Gerakan aktif Reaksi melawan Tubuh kemerahan Kemerahan tangan dan kaki biru Keterangan:  penilaian menit ke-1.................... Kelainan.........cm........................... Riwayat Persalinan o BB/TB Ibu..... ........................... ......................................... Keadaan Bayi Saat Lahir Lahir tanggal:................................................................................kg/......Jam:......

.................................cm Lingkar Perut ..gr Mulut Panjang Badan ......................................Pengkajian Fisik o Umur.........hari.......  Aktif  Kurang  Kotoran  Perdarahan Telinga Dada  Simetris Posisi...........................  Asimetris Bentuk...........cm  Gigi Lingkar Dada .............................jam Berat Badan .............................  Retraksi  Lubang telinga  Seesaw  Keluaran Jantung & paruparu  normal STATUS NEUROLOGI Bunyi nafas  ngorok Refleks  Tendon  lain-lain (dinilai semua)  Moro ........... oC  Palatum curum Lingkar Kepala ............cm Hidung  Simetris  Lubang hidung  Keluaran  Pernafasan cuping radung KEPALA Leher Bentuk  Bulat Kepala  Lain-lain  Molding Ubun-ubun  Pergerakan leher TUBUH Warna  Pink  Kaput  Pucat  Cephalhematom  Sianosis Besar  Kuning Kecil Sutura Mata Pergerakan Posisi....................cm  Palatum mole Suhu ..........

...... Perempuan Labia minora  Menonjol  Tertutup labia mayor Keluaran........................ psikosal..........jam...............  Kelainan... Jenis makanan  ASI  PASI PUNGGUNG Keadaan punggung Fleksibilitas tulang punggung  Lain-lain  simetris  asimetris ELIMINASI  Pilonidal dimple BAB Pertama: tgl................................. EKSTREMITAS Jari tangan  Kelainan.. ..........jam.......x/menit  Menghisap  Babinski Perut  lembek  Menggenggam  kembung  Menangis  benjolan  Berjalan Bising usus...................................................x/menit  Tonus leher Lanugo.....Bunyi nafas ............................. GENETALIA Laki-laki DATA LAIN YANG MENUNJANG  Normal (Lab........x/menit  Rooting Denyut jantung .............................................. BAK Pertama: tgl............ dll)  Hypospadius  Epispadius Testis.................................................................................... Pergerakan  Tidak aktif Kesimpulan ........................ Vernix..... Jari kaki  Kelainan...... Anus Kelainan. NUTRISI Mekonium ......

.................... Tangan.......... Posisi Kaki....................... KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam ....................... Asimetris  Tremor  Rotasi paha Nadi Brachial......... Femoral...