BAB 3 TINJAUAN KASUS

3.1

Pengkajian Pengkajian dilaksanakan pada 21 Mei 2012 jam 15.00 WIB dengan

metode wawancara kepada keluarga, studi dokumentasi dan pemeriksaan fisik dan penunjang.

3.1.1 Identitas Klien Klien adalah seorang laki-laki bernama Tn. S usia 72 tahun, beragama Islam, klien bertempat tinggal di Surabaya, pekerjaan purnawirawan TNI AL, klien datang ke UGD Rumkital Dr.Ramelan pada 21 Mei 2012 jam 15.00 WIB dengan keluhan sesak nafas diantar oleh keluarga pasien. 3.1.2 Alasan masuk 1. Riwayat Kejadian: Bulan April 2012 klien mulai merasakan sesak saat klien sedang melakukan aktivitas sehari-hari dirumah (ADL) tetapi klien tidak berobat, klien hanya minum obat dari poli jantung Rumkital Dr.Ramelan (Captopril tablet 2x12,5 mg dan spirifa spray). Pada hari ini tanggal 21 Mei 2012 setelah sholat dzuhur klien merasa sesaknya semakin parah dan klien juga berkeringat dingin. Jam 14.30 WIB oleh istri klien, klien dibawa ke UGD Rumkital Dr.Ramelan. Klien tiba di UGD jam 15.15 WIB dan dilakukan tindakan pemasangan IVFD Ns 7 tetes/menit, pemberian O2 10 Lpm dengan masker non rebreathing,

pemeriksaan ECG, Laboratorium GDA, DL, KK, Analisa Gas Darah, pemasangan foley catheter no.18Fr dan mendapat terapi Lasix injeksi 2 ampul/IV dan ISDN 10 mg/SL. Saat pengkajian klien tampak sesak. 2. Permasalahan utama: Sesak nafas.

3.1.3 Faktor Predisposisi 1. Riwayat penyakit dahulu Klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 1996 kontrol secara rutin dan mendapatkan obat captropil. Tahun 2006 klien dirawat di ICU Anesthesi Rumkital Dr.Ramelan dengan pemasangan ventilator. Tahun 2011, klien MRS ICU Anesthesi Rumkital Dr.Ramelan dengan riwayat yang sama. 2. Klien perokok berat (1 pak per hari), tidak mengkonsumsi kopi dan alcohol.

3.1.4

Pemeriksaan Fisik 1. 2. 3. 4. Tanda vital : TD : 160/90mmHg N:120x/mnt S:36,2C Ukuran : Berat badan (BB) : 75 KG RR : 46x/mnt

Tinggi Badan(TB):160 cm

Keadaan Umum : Lemah GCS : Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6 (4:5:6)

3.1.5

Psikososial 1. Genogram

72

Keterangan : : Wanita : Meninggal Dunia : Tinggal Satu Rumah dengan Klien : Laki Laki : Pasien

Didalam keluarga Tn. S, selain klien ada keluarga yang menderita Hipertensi, klien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara dan kesemuanya masih hidup. Kedua orang tua klien sudah meninggal, Ayah klien meninggal karena Hipertensi sedangkan ibu klien meninggal karena tua. Kakak klien tidak menderita hipertensi, klien mempunyai seorang istri anak pertama dari lima bersaudara dan kesemuanya masih hidup. Ayah mertua klien sudah meninggal karena Hipertensi, sedangkan ibu mertua klien masih hidup dan tidak menderita Hipertensi tetapi menderita Diabetes Mellitus. Istri klien seorang ibu rumah tangga dan mempunyai 2 orang anak, klien sehari-hari tinggal bersama istri dan kedua orang anaknya. (Data Sekunder : Keluarga)

Masalah keperawatan : keluarga dengan anggota keluarga menderita penyakit kronis. 3.1.6 Pemeriksaan Persistem 1. Breathing a. Inspeksi 1. Bentuk dada normochest, terdapat gerakan simetris pada dada pada saat inspirasi, terdapat gerakan cuping hidung dan otot bantu nafas, Respirasi Rate 46x/ menit, bibir dan daun telinga berwarna pucat. 2. Rongga mulut kotor dan terdapat banyak slem, lubang hidung kanan dan kiri simetris. 3. b. Pernafasan spontan tidak teratur irama cepat, kualitas dangkal

Palpasi 1) Tidak terdapat kripitasi pada permukaan kulit dada. 2) Akral dan daun telinga kering teraba dingin, CRT 2 detik 3) Terasa adanya getaran pada saat exspirasi 4) Tonus otot diagfragma lemah

c.

Perkusi Paru kiri sonor, paru kanan redup

d.

Auskultasi Suara nafas tambahan ronci basah dan stridor indikasi pasien mengalami obstruksi,yaitu terjadi sumbatan jalan nafas oleh slem dan air ludah

e. Data Tambahan Klien merasa sesak saat beraktivitas ADL e. Permasalahan Keperawatan : 1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas 2) Gangguan pertukaran gas 3) Ketidak efektifan pola nafas 2. Blood a. Inspeksi 1) Terpasang IVFD Ns 7 tetes/ menit. 2) Mukosa bibir kering, warna pucat putih kebiruan, kuku terdapat cianosis. 3) Tidak terpasang CVP. b. Palpasi 1) Tensi 160/90 mmHg. 2) Nadi 120x/menit teraba cepat, tidak teratur, kedalaman dangkal, kualitas buruk. 3) Akral teraba kering dan dingin, turgor kulit jelek ( >2 detik).

c.

Perkusi Suara area jantung redup

d.

Auskultasi 1) Suara jantung S1 dan S2 tunggal irama cepat. 2) Tidak terdapat irama tambahan seperti mur-mur dan gallop.

e. Data tambahan :

ECG 21 Mei 2012 jam 15.15 WIB ( Kamar terima UGD ) a. b. c. Segment ST Elevasi gambaran tidak spesifik PVC (Premeture Ventricel Contraction) LEA (Left Elargement Atrium)

Laboratorium darah 21 Mei 2012 jam 15.45 WIB. 1) Leukosit : 7.000mm (4000-1000mm3) 2) HB : 13,9gr (13,0-17gr).

3) Hematokrit : 44,4 (40-54 %). 4) GDA :181 mm/mol. 5) Na : 130,6 (135-145mmol/l), K : 4,55 (3,5-5 mmol/l). 6) Cl : 97,7 (95-108mmol/l). Laboratorium Analisa Gas Darah 21 Mei 2012 jam 15.45 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Ph : 7,129 (7,35 7,45) PCO2 : 75,7 (35 45mmHg) PO2 : 41 (80 100mmHg)

TCO2 : 28,7 HCO3 : 26,6 BEb : 5,0 BEecf : 3,1 SBc : 20,1 SpO2 : 62,6 (2 - +2)

10) O2 : 12,2

f. Permasalahan Keperawatan : 1) Gangguan pertukaran gas 2) Ketidak efektifan perfusi jaringan 3. Brain a. Inspeksi 1) Kepala bulat simetris, tidak ada hidrochepalus. 2) Tidak ada paralisis (kelumpuhan). 3) Mata simetris, pupil bulat isokor. b. Palpasi 1) Tidak ada nyeri tekan. c. Permasalahan Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 4. Bladder a. Inspeksi 1) Terpasang folly chateter No. 18Fr jam 15.15 WIB 2) Produksi urine 200cc sejak jam 15.00 WIB pada urine bag, warna kuning pekat 3) Genitalia bersih, klien sirkumsisi. b. Palpasi 1) Alat kelamin lengkap, tidak terdapat kelainan. 2) Tidak terdapat distensi pada area kandung kemih. c. Permasalahan Keperawatan : 1) Tidak ada masalah keperawatan

5. Bowel a. Inspeksi 1) Bentuk perut datar simetris tidak terdapat benjolan dan tandatanda khusus, Klien tampak gemuk, gerakan perut sesuai dengan aktivitas pernafasan b. Palpasi Perut teraba lunak, .tidak ada nyeri tekan. c. Perkusi Tympani pada daerah lambung. d. Auskultasi Bising usus 15x/menit(5-35x/menit) e. Data tambahan : 1) TB 2) HB 3) GDA : 160 cm, BB : 75 kg (data sekunder : Keluarga ) : 13,9 (13,0-17gr) : 181 mg/dl

f. Permasalahan Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 6. Bone a. Inspeksi 1) Warna coklat tua, keriput karena tua, tidak terdapat tanda lahir khusus, tidak terdapat tattoo, tidak terdapat dekubitus atau luka/borok.

2) Kulit terlihat bersih dan terawat. 3) Turgor kulit jelek > 2 detik, terdapat cianosis pada bagian ujung-ujung jari tangan dan kaki serta daun telinga. b. Palpasi 1) Tonus otot kuat 555 555 555 555

2) Akral teraba kering dan dingin, turgor kulit jelek ( >2 detik). 3) Suhu tubuh 36,2 C/ axilla. 4) Terdapat odem ringan pada bagian extremitas atas dan bawah c. Data tambahan : Aktifitas sehari-hari klien hanyalah di dalam rumah, kamar sampai dengan ruang tamu sebagian besar kegiatan dilaksanakan sambil berbaring seperti menoton tv dll.(Data Sekunder : Keluarga ) d. Permasalahan Keperawatan : 1) Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer 3.1.7 Hari/ tgl 21/5/1 1. ECG: 2 Pemeriksaan Penunjang Jenis pemeriksaan Lab/Radiologi/ECG/lain-lain

a. Segment ST Elevasi gambaran tidak spesifik b. PVC (Premeture Ventricel Contraction) c. LEA (Left Elargement Atrium) 2. LAB a. Leukosit : 7.000mm (4000-1000mm3) b. HB : 13,9 (13,0-17gr)

c. Hematokrit : 44,4 (40-54 %) d. Trombosit : 182.000 (150-400rb/mm) e. GDA :181 mm/mol f. Na : 130,6 (135-145mmol/l) g. K : 4,55 (3,5-5 mmol/l) h. Cl : 97,7 (95-108mmol/l) i. Analisa Gas Darah 1) pH 2) PO2 7, 129 41 (7,35 7,45) (80 100 mmHg) ( 35 45 mmHg) (21 25) (95-98%)

3) PCO2 75,7 4) HCO3 26,6 5) SPO2 90% 3.1.8 Jam 15.10 13.00 Pemberian Therapi

Tindakan Medikasi 1. IVFD Ns 7 TPM 2. Nebulizer Ventolin 1 amp 1x 3. Pasang Foley Cath 18Fr 4. Inj Lasix 2 amp/IV 5. ISDN 10 mg/SL 6. O2 10 Lpm dengan menggunakan masker non rebreathing

Keterangan Diberikan di UGD

1.3.9 N o

Analisa Data DATA ( Symptom ) PENYEBAB ( Etiologi ) MASALAH ( Problem )

DS : Klien mengeluh sesak DO : 1. Dypsneu, RR : 46x/menit 2. Otot bantu nafas (+) Bendungan pada ventrikel kiri Darah kembali ke paru Odem paru Difusi terhambat Gangguan pertukaran gas

diafragma 3. Irama nafas chenestokes 4. AGD : Ph 7,129, PCO2 75,7 PO2 41, HCO3 26,3, SpO2 90%

DS :DO : 1. Odem pada extremitas atas dan bawah 2. Akral dingin, pucat 3. CRT 2 detik 4. TTV : TD 160/90mmHg N : 40x/menit 5. Kalium 4,55mmol/L Premature Venticel Contraction Suplai darah Oksigenasi ke jaringan Ketidak efektifan perfusi jaringan

1.3.4 Daftar Diagnosa Keperawatan No 1. 2 Tanggal Ditemukan Diatasi Gangguan pertukaran gas b.d difusi 21 Mei2012 Diagnosa Keperawatan terhambat Ketidak efektifan perfusi jaringan 21 Mei2012 Terulang -

perifer b.d penurunan oksigenasi ke jaringan

1.3.5 Perencanaan Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian dan analisa data maka disusun perencanaan tindakan keperawatan pada tanggal 21 Mei 2012 pukul 15.30 WIB Diagnosa Keperawatan 1 Gangguan pertukaran gas b.d difusi terhambat Tujuan:

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 60 menit diharapkan pertukaran gas efektif. Kriteria hasil : 1. CRT <2 detik 2. AGD dalam batas normal ( pH : 7,35-7,45, PO 2 : 80-100mmHg, PCO2 : 35-45mmHg, HCO3 : 21-25, SpO2 :95-98%) 3. RR dalam batas normal (16-24x/ menit) 4. Klien tampak rileks saat bernafas. Rencana Tindakan Rasional Bina hubungan saling percaya dengan Meningkatkan harga diri keluarga keluarga pasien Kaji frekuensi, kedalaman klien dan sebagai komunikasi

terapeutik terhadap keluarga. dan Untuk memantau status oksigenasi dan ventilasi

kemudahan bernafas Observasi warna kulit,

membran Perubahan mukosa

warna dan

kulit,

membran

mukosa dan kuku

kuku

menunjukkan

adanya perubahan perfusi Monitoring TTV dan irama jantung. Perubahan pada satu atau semua Laporkan ketidak normalannya parameter tersebut dapat

mengindikasikan awitan komplikasi serius Tinggikan kepala dan dorong sering Untuk memaksimalkan kenyamanan, mengubah posisi, nafas dalam dan batuk memudahkan efektif memungkinkan maksimal ekspansi bernafas, dada

Kolaborasi pemberian terapi O2 dan Untuk membantu menurunkan disstres pemeriksaan AGD pernafasan. Temuan abnormal pada hasil AGD mengindikasikan kerusaka njaringan atau penurunan pertukaran O2 dalam paru

Diagnosa Keperawatan 2 Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan oksigenasi jaringan Tujuan: Tujuan : Setelah dilaksanakan asuhan keperawatan selama 1 jam diharapkan perfusi jaringan kembali efektif Kriteria hasil : CRT < 2 detik Mukosa bibir lembab Akral hangat, kering, merah Sianosis tidak ada Rencana Tindakan Rasional

1.

Pantau dokumentasikan TTV tiap 1 jam

dan Penurunan frekuensi jantung dan TD dapat mengindikasikan perubahan

arteriovenosa yang mengarah pada penurunan perfusi jaringan 2. Pantau warna kulit dan suhu kulit Kulit yang dingin, pucat dan sianosis tiap 1 jam dapat mengindikasikan penurunan dapat

perfusi jaringan 3. Pantau laju pernafasan dan suara Peningkatan laju nafas

pernfasan

mengindikasikan bahwa kliensedang berkompensasi terhadap hipoksia

jaringan 4. Pantau perubahan frekuensi dan Untuk mengetahui perubahan perfusi irama jantung pada ECG 5. Pertahankan terapi O2 sesuai program 6. pantau kadar analisa gas darah jaringan yang mungkin mengancam jiwa Untuk memaksimalkan pertukaran O2 dalam alveoli dan pada tingkat sel Temuan abnormal mengindikasikan kerusakan jaringan atau penurunan pertukaran O2 dalam paru 1.3.6 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan 21 Mei 2012 (15.00 Wib s/d 19.00Wib)

No Dx Jam (Intervensi) Tindakan/ Respon Klien

Paraf Catatan Perkembangan (SOAP) DX 1 (19.30) S: Klien mengeluh masih sesak Monitoring TTV. O: TD: 160/90 mmHg RR : 40x/menit

Paraf

15.15 1,2 WIB

N : 120x.mnt Otot bantu nafas (+) diafragma S : 36,2 C Irama nafas chenestokes RR: 46 x/mnt AGD : pH 7,104, PCO2 81,1 SPO2: 90% PO2 69, HCO3 25,8, SpO2 91% A: Masalah belum teratasi P: Alih rawat ICU Anasthesi
0

15.17 WIB

Memberikan posisi semi fowler 450 , melaksanakan pemberian O2 hasil kolaborasi non S: pernafasan O: bantu nafas: Odem pada extremitas atas diafragma, irama nafas: chenestoke dan bawah Membran mukosa pucat, akral Akral dingin, pucat CRT 2 detik TTV : TD 160/90mmHg N : 104x/menit S : 360C SPO2 :91% Kalium 4,55mmol/L kolaborasi AGD(analisa gas A: Masalah belum teratasi dingin, Monitoring TTV. TD: 154/75 mmHg N : 114x.mnt S : 36,00C RR: 45 x/mnt DX 2 (19.30)

masker

rebreathing 10 lpm 15.25 WIB 1,2 Mengkaji RR:46x/mnt, fungsi otot

16.15 WIB

1,2

16.45 WIB 17.15

SPO2: 90% Melaksanakan pemeriksaan

1,2

darah) Monitoring TTV P: Alih rawat ICU Anasthesi