CHESTIONAR DESPRE ISTORICUL

GREUTĂŢII ŞI STIL DE VIAŢĂ
Acest chestionar este conceput pentru obţinerea unor informaţii despre greutatea dumneavoastră şi
istoricul dietelor dumneavoastră, despre obiceiurile alimentare şi activitatea fizică, relaţiile dumneavoastră
cu familia şi prietenii. Astfel vom putea optimiza consultația de nutriție ce urmează.
Vă rugăm să completaţi chestionarul cu atenţie, încercând să completaţi răspunsul cel mai potrivit, cât de
bine vă aduceți aminte, FĂRĂ SĂ LĂSAȚI SPAȚII NECOMPLETATE, decât dacă e neapărat necesar. Dacă
aveţi nevoie de spaţiu suplimentar, completaţi ultima pagină.
Vă rugăm să alocaţi aproximativ 60-90 minute pentru a completa chestionarul. Răspunsurile
dumneavoastră sincere ne vor ajuta să identificăm problemele şi să planificăm terapia corespunzător. Vă
asigurăm că informaţiile rămân strict confidenţiale. Vă mulţumim pentru timpul acordat completării acestui
chestionar.
SECŢIUNEA
IDENTIFICARE

A:

INFORMAŢII

PENTRU

Nume:
Data naşterii:
Vârsta:

Locul naşterii:
Greutatea:

Ĩnălţimea:

Adresa:
Telefon Mobil:
Ocupaţia:

Telefon Fix:

Email:

____

Numărul de ore petrecute la serviciu pe zi:

Care e cel mai mare an de studiu efectuat (vă rugăm încercuiți)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Liceu

13 14 15 16

Master

Doctorat

Facultate

Data completării:
Cum aţi aflat de acest program? Alegeţi:
Doctor
Prieten
Angajator

Google

Romedic.ro

Altă sursă:

_

SECTIUNEA B: ISTORIA PERSONALĂ A GREUTĂŢII
1. La ce vârstă aţi cântărit cu 5 kg sau mai mult peste normal?....................
Cum vă aduceţi aminte că eraţi supraponderal? (fotografii, mărimea hainelor, spusele altor persoane)
..............................................................................................................................................................................
2. Care a fost cea mai mare greutate după vârsta de 16 ani?

Kg............la vârsta................

3. Care a fost cea mai mică greutate pe care aţi menţinut-o cel puţin 1 an după vârsta de 16 ani, (nu din
motive medicale)? Kg......................la vârsta...................... .
Această greutate aţi obţinut-o cu efort?
Da
Nu
4. Alegeţi varianta care vi se potriveşte: “ În ultimele 6 luni greutatea mea”:
A. a scăzut cu peste 10 kg
B. a scăzut cu 5-10 kg
C. a fost relativ stabilă
D. a crescut cu 5-10 kg
E. a crescut cu peste 10 kg
5. Care era greutatea dumneavoastră la naștere?..... acum 6 luni?........ acum 1 an?........... acum 2 ani?......

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă
6.

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

Pentru fiecare perioadă de mai jos, notaţi greutatea maximă atinsă. Dacă nu vă amintiţi care a fost
greutatea maximă, specificaţi „aprox‟(=aproximativ) lângă răspuns şi notaţi orice eveniment care ar putea
avea legătură cu creşterea ponderală în acea perioadă. De la 16 ani în sus identificaţi cu care imagine
semănaţi cel mai bine. Notaţi numărul imaginii.

VÂRSTA GREUTATEA MAX. IMAGINEA NR.
a.5-10
..........................
.............
b.11-15
..........................
.............
c.16-20
..........................
.............
d.21-25
..........................
.............
e.26-30
..........................
.............
f.31-35
..........................
.............
g.36-40
..........................
.............
h.41-50
..........................
.............
i.51-60
..........................
.............
j.60-70
..........................
.............

EVENIMENT CE A PRODUS CREŞTEREA GREUTĂŢII
........................................................................................
..........................................................................................
........................................................................................
.
.........................................................................................
........................................................................................
.
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................
..........................................................................................

SECŢIUNEA C: ISTORIA FAMILIALĂ
1.Vă rugăm să indicaţi înălţimea şi greutatea părinţilor dumneavoastră biologici la vârsta medie. Asociaţi
cu imaginea corespunzătoare (din imaginile precedente).
Părinte

Înălţime Greutate Figura nr. Diabet Hipertensiune Boli de
DA/NU
DA/NU
inimă

a.mama
............ ........... ........... .........
b. tatăl
........... ........... ..........
.........
...................

..............
..............

Accidente
vasculare

Vârsta actuală
sau la deces (marcați cu †)

.............. ............... ...................
.............. ................

2. Indicaţi înălţimea şi greutatea următorilor membrii ai familiei:
Membru

a.soţ/soţie
b.frate
c. al doilea frate
d.soră
e.a doua soră

Înălţime Greutate

............
............
............
............
............

Figura nr.

............
.............
.............
.............
.............

Clinica de Nutriție Kilostop

..............
..............
..............
..............
..............

Diabet Hipertensiune
DA/NU
DA/NU

........
........
........
........
........

..............
..............
..............
..............
..............

WWW.KILOSTOP.RO

Boli de Accidente Vârsta actuală
inimă vasculare sau la deces(†)

..........
..........
..........
..........
..........

.............
.............
.............
.............
.............

................
................
................
................
................

Telefon 0720.61.61.10

2/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

Numai pentru femei
SECŢIUNEA D: GREUTATEA, SARCINA ŞI CICLUL MENSTRUAL
1. Aveţi copii?

Da

Nu

Dacă da,
a.Care era greutatea dvs. la începutul sarcinii?
Care era greutatea la sfârşitul sarcinii?
Care a fost cea mai mică greutate după naştere?

............kg În ce an ați născut?
............kg
............kg Sexul copilului? M / F

b.Care era greutatea dvs. la începutul celei de-a 2a sarcini?
Care era greutatea la sfârşitul sarcinii?
Care a fost cea mai mică greutate după naştere?

............kg În ce an ați născut?
............kg
............kg Sexul copilului? M / F

c.Care era greutatea dvs. la începutul celei de-a 3a sarcini?
Care era greutatea la sfârşitul sarcinii?
Care a fost cea mai mică greutate după naştere?

............kg În ce an ați născut?
............kg
............kg Sexul copilului? M / F

Completaţi la sfârşit în cazul a mai multe sarcini.
2. Aveţi ciclu menstrual regulat?

Da Nu

Dacă da,
a. Descrieţi cât mâncaţi în jurul menstruaţiei (încercuiţi o variantă):
Mult mai puţin

Mai puţin

Nemodificat

Mai mult

b. Poftiţi anumite alimente în jurul datei menstrei?

Da

Mult mai mult
Nu

c. Dacă da, ce anume preferaţi?
..............................................................................................................................................................................
SECŢIUNEA E: ISTORIA SCĂDERILOR PONDERALE
1.

Notaţi eforturile (de exemplu: dieta – scrieți si tipul dietei, exerciţii fizice, înfometare) care au dus la o
pierdere ponderală de 5 kg sau mai mult. Gândiţi-vă la eforturile făcute, în ordine cronologică, din
copilărie până la maturitate (fără a vă grăbi).

Vârsta
a...............
b...............
c...............
d...............
e...............
f................

Greutatea
de început
...............
...............
...............
...............
...............
...............

Kg pierdute

Metoda

..................
..................
..................
..................
..................
..................

................................................................................
.
................................................................................
.
................................................................................
.................................................................................
.
................................................................................
.
................................................................................
.
Dacă aveţi nevoie de spaţiu suplimentar notaţi pe ultima pagină.
2. Alegeţi un număr de la 1 la 10 pentru a indica cât de corect vă amintiţi istoria scăderilor ponderale. Vă
amintiţi de la 1 la 10:
1. complet neclar
10. foarte clar
Numărul ales este............ .

Clinica de Nutriție Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

3/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

3. Anul trecut: de câte ori aţi început un program de slăbit care să dureze mai mult de 3 zile? .....
4. Anul trecut: de câte ori aţi început un program de slăbit care să dureze 3 sau mai puţine zile? .....
5. Aţi resimţit simptome fizice sau emoţionale semnificative în timpul sau după programul de slăbit?
Da
Nu
Dacă da, descrieţi simptomele, cât au durat, şi tipul tratamentului urmat pentru acestea:
Problema
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................

Anul
............
............
............
............

Durata
..............
..............
..............
..............

Tipul tratamentului
................................................
.
................................................
.
................................................
.
................................................
.

SECŢIUNEA F: SCOPURILE SCĂDERII PONDERALE
1.

Câte kilograme aţi vrea să slăbiţi de data asta?.....................kg

2.

Cât ar fi atunci greutatea dumneavoastră? ...........................kg

3.

Când aţi cântărit ultima dată această greutate?.......................

4.

Cât timp aţi menţinut această greutate?...................................

5.

Aţi ajuns la această greutate cu efort?

6.

Prin participarea în programul nostru - prin activitate fizică şi schimbarea obiceiurilor culinare –

Da

Nu

(încercuiţi)

câte kg vă aşteptaţi să pierdeţi după:
a. 6 luni.............kg

b. 1 an...............kg

c. 2 ani……………kg

SECŢIUNEA G: ALCOOLUL ŞI FUMATUL
1. Fumaţi? Încercuiţi: Da

Nu

Dacă da,
a.
Câte ţigări fumaţi pe zi?..................
b.
De câţi ani fumaţi?.........................
2. Aţi fumat în trecut şi aţi renunţat? Încercuiţi:

Da

Nu

Dacă da,
a.
Când aţi renunţat la fumat?..............
b.
Câte ţigări fumaţi?................/zi
c.
V-aţi îngrăşat după ce aţi renunţat la fumat? Încercuiţi:
Dacă da, câte kg?................

Da

Nu

3. În ultimul an
a.
Câte pahare de vin beţi pe săpămână?................
b.
Câte sticle de bere beţi pe săptămână?.............
c.
Câte pahare de alte băuturi alcoolice tari beţi pe săptămână?.........
4. Aţi avut vreodată probleme cu consumul de alcool sau droguri? Încercuiţi: Da

Nu

Dacă da, descrieţi problema şi ajutorul primit:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Clinica de Nutriție Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

4/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

SECTIUNEA H: OBICEIURI ALIMENTARE
1. Indicaţi cât de mult credeţi că următoarele obiceiuri determină creştere ponderală, în general.
COMPLETATI LA FIECARE literă cu o cifră (între 1 și 5).
1.nu contribuie deloc
2.contribuie puţin
3.contribuie moderat
4.contribuie mult
5.contribuie foarte mult
a. mesele cu
familia/prietenii............... b. mesele
de sărbătoare...............
c. mesele de afaceri...................
d. să mănânci când eşti fericit..............
e. să mănânci când vezi sau miroşi anumite
feluri...............
f. să mănânci datorită gustului foarte bun al
mâncării...............
g. să mănânci şi să nu te mai poţi opri din
mâncat..............
h. să mănânci prea mult la cină..............
i. să mănânci o cantitate prea mare de
mâncare.............
j. a continua să mănânci pentru că nu te
simţi sătul după masă.............

Exemplu: p. Să mănânci la nervi ....4

k. să mănânci pentru că pofteşti anumite
mâncăruri............
l. să mănânci datorită foamei fizice .............
m. să mănânci în timp ce găteşti ..............
n. să mănânci de stres..............
o. să mănânci când te simţi deprimat............
p. să mănânci la nervi.................
q. să mănânci când eşti anxios...............
r. să mănânci de singurătate..............
s. să mănânci de plictiseală..............
t. să mănânci când eşti obosit..................
u. să mănânci în exces la prânz.................
v. să mănânci în exces la micul dejun…........
x. gustările dintre mese....................

IMPORTANT: Enumerați cei mai importanți 3 factori care au contribuit la creşterea ponderală în cazul
dumneavoastră.
_
_
2. De câte ori pe săptămână mâncaţi următoarele mese? Notaţi nr. de
zile:
a. Micul dejun ....... pe săptămână, la ora .......... gustare de dimineaţa
........
pe săpt, la
ora.......... b. Prânzul
....... pe săptămână, la ora
.......... gustare de după-amiaza ........ pe săpt, la ora.......... c. Cina
....... pe săptămână, la ora
.......... gustare de seară
........ pe săpt, la ora.........
3. Cine prepară mesele la dumneavoastră acasă?
4. Cine cumpără mâncarea?
5. Enumeraţi primele 5 alimente favorite (dacă ați pleca pe o insulă pustie ce ați lua cu
dumneavoastră?)
_
6. Aveţi alergie sau intoleranță la vreun produs alimentar? Încercuiţi Da Nu
Dacă da, specificaţi produsul şi reacţia alergică.
7. Specificaţi câte căni (250 ml) din următoarele lichide beţi zilnic, în medie?
Lapte degresat.......
lapte parţial degresat.........
lapte integral...........
Suc de fructe..........
cola dietetică..........
cola cu zahăr...........
ceai.............
cafea...............
apă.............
apă gazoasă.............
bere.............
vin...................
tărie............
altele........................
8. Câte mese mâncaţi la fast-food într-o săptămână obişnuită? (inclusiv mall sau
supermarket)
Mic dejun....................pe săptămână
Prânz
...................pe săptămână
Cina
...................pe săptămână
9. Câte mese mâncaţi la restaurant sau cantină bufet într-o săptămână
obişnuită?
Mic dejun....................pe săptămână

Prânz
...................pe săptămână
Cina
...................pe săptămână
10. De câte ori pe săptămână mâncaţi împreună cu alte persoane (inclusiv
familia)?..........

Clinica de Nutriție Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

5/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

SECŢIUNEA I: CANTITATEA DE ALIMENTE CONSUMATĂ DE OBICEI
Indicaţi mâncarea consumată într-o zi obişnuită din cursul săptămânii:
MASĂ
Mic dejun

Gustare
dimineaţă

ORĂ

LOCAŢIE

MÂNCARE ŞI BĂUTURI

CANTITATE
(foarte important să estimați
cantitatea în grame pentru fiecare
aliment în parte)

de

Prânz

Gustare
după-masă

de

Cină

Gustare
seară

de

Indicaţi mâncarea consumată într-o zi obişnuită de week-end:
MASĂ
ORĂ LOCAŢIE
MÂNCARE ŞI BĂUTURI
Mic dejun

Gustare
dimineaţă

CANTITATE

de

Prânz

Gustare
după-masă

de

Cină

Gustare
seară

de

Clinica de Nutriție Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

6/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

SECŢIUNEA J: OBICEIURI ALIMENTARE
1. În ultimele 6 luni aţi mâncat în mod obişnuit o cantitate crescută de mâncare într-o perioadă de două ore
(o cantitate pe care majoritatea ar considera-o neobişnuit de mare)?
Încercuiţi: Da
Nu
2. În timp ce aţi mâncat o cantitate neobişnuit de mare de mâncare, aţi simţit că nu vă puteaţi opri din
mâncat sau nu aveaţi controlul a cât mâncaţi?
Încercuiţi: Da
Nu
DACĂ NU, MERGEŢI DIRECT LA ÎNTREBAREA 11
3. În ultimele 6 luni, cât de des aţi mâncat cantităţi neobişnuit de mari şi aţi simţit că mâncaţi fără control?
Încercuiţi:
a. mai puţin de o dată pe săptămână
b. o zi pe săptămână
c. două sau trei zile pe săptămână
d. patru sau cinci zile pe săptămână
e. aproape în fiecare zi
4.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Vi s-a întâmplat ca în mod obişnuit să:
mâncaţi mult mai rapid?
mâncaţi până vă simţiţi foarte plin?
mâncaţi cantităţi mari atunci când nu simţiţi foame?
mâncaţi singur pentru că vă ruşinaţi de cât de mult mancaţi?
vă simţiţi deprimat, nervos sau scârbit de dvs. după ce aţi exagerat cu mâncarea ?
mâncaţi cantităţi mari de mâncare, fără mese ordonate?

Da
Da
Da
Da
Da
Da

Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu

5. Gândiţi-vă la ce oră a zilei mâncaţi în felul incercuit (cantitate mare cu sentimentul de lipsă a controlului).
La ce oră a zilei începe episodul?
a. dimineaţa (ora 8-12)
b. prânz (ora 12-16)
c. după-amiaza (ora16-19)
d. seara (ora 19-22)
e. noaptea (după 22).
6. Cât durează episodul, de la momentul începerii alimentării până când v-aţi oprit fără a mai mânca două
ore?
.................ore...................minute
7. Notaţi orice aliment / băutură consumat/ă într-un asemenea episod. Dacă este posibil, specificaţi cantitatea
şi marca.
Ex: jumătate de cutie de îngheţată Aloma, un pahar Coca-Cola, un sandviş cu caşcaval...
FEL DE MÂNCARE
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

CANTITATE
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

MARCA
................
................
................
................
................
................

8. La momentul începerii episodului, cât timp trecuse de când mâncaserăţi ultima dată (masă sau gustare)?
.........ore .......... minute.

Clinica de Nutriție Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

7/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

9. În general, în ultimele 6 luni, cât de mult vă supără existenţa acestor episoade în care mâncaţi neobişnuit
de mult?
a.
deloc
b.
puţin
c.
moderat
d.
mult
e.
extrem de mult
10. În general, în ultimele 6 luni, cât de mult v-a deranjat că nu vă puteaţi opri din mâncat, sau că nu puteaţi
controla ce şi cât mâncaţi?
a.
deloc
b.
puţin
c.
moderat
d.
mult
e.
extrem de mult
11. În general, în ultimele 6 luni, cât de mult v-au influenţat greutatea şi forma fizică părerea dvs. despre
dvs., în comparație cu performanţa din celelalte aspecte ale vieţii dvs. (de ex: la serviciu, ca părinte, printre
ceilalţi din jur)?
“Greutatea și forma...”:
a.
nu sunt importante
b.
îmi influenţează părerea despre mine
c.
îmi influenţează foarte mult părerea despre mine
d.
sunt cele mai importante lucruri care determină părerea mea despre mine
12. În ultimele 3 luni, v-aţi provocat vărsătura ca să nu vă îngrăşaţi după ce aţi mâncat în
exces? Încercuiţi
Da
Nu
Dacă da: Cât de des?
a.
mai puţin de o dată pe săptămână
b.
o dată pe săptămână
c.
de două sau trei ori pe săptămână
d.
de patru sau cinci ori pe săptămână
e.
peste 5 ori pe săptămână
13. În ultimele 3 luni, aţi luat o doză mai mare de laxative ca să evitaţi creşterea ponderală după ce aţi
mâncat în exces? Încercuiţi:
Da
Nu
Dacă da: Cât de des şi ce aţi luat?
a.
mai puţin de o dată pe săptămână
b.
o dată pe săptămână
c.
de două sau trei ori pe săptămână
d.
de patru sau cinci ori pe saptamana
e.
peste 5 ori pe săptămână
14. În ultimele 3 luni, aţi luat o doză mai mare de diuretice în scopul de a nu creşte în greutate după ce
aţi
mâncat excesiv? Încercuiţi:
Da
Nu
Dacă da: Cât de des şi ce aţi luat?
a. mai puțin de o dată pe săptămână
b. o dată pe săptămână
c. de două sau trei ori pe săptămână
d. de patru sau cinci ori pe săptămână
e. peste 5 ori pe săptămână
15. În ultmele 3 luni, aţi ținut post prelungit (nu aţi mâncat nimic timp de 24 ore) ca să evitaţi
creşterea ponderală după ce aţi mâncat în exces? Încercuiţi: Da
Nu
Dacă da, cât de des şi cât a durat?
a. mai putin de o dată pe săptămână
b. o dată pe săptămână
c. de două sau trei ori pe săptămână

Clinica de Nutriție Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon

0720.61.61.10

8/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

d. de patru sau cinci ori pe săptămână
e. peste 5 ori pe săptămână
16. În ultimele 3 luni, aţi făcut exerciţiu fizic mai mult de o oră, special pentru a evita creşterea
ponderală după supraalimentare? Da
Nu
Dacă da, cât de des şi cât a durat?
a. mai puțin de o dată pe săptămână
b. o dată pe săptămână
c. de două sau trei ori pe săptămână
d. de patru sau cinci ori pe săptămână
e. peste 5 ori pe săptămână
17. În ultimele 3 luni, aţi luat o doză dublă din pastilele pentru scădere ponderală pe care le luaţi obişnuit,
pentru a evita creşterea ponderală după supraalimentare?
Da
Nu
Dacă da: Cât de des şi ce aţi luat?
a. mai puțin de o dată pe săptămână
b. o dată pe săptămână
c. de două sau trei ori pe săptămână
d. de patru sau cinci ori pe săptămână
e. peste 5 ori pe săptămână
SECŢIUNEA K: OBICEIURI ALIMENTARE II
Încercuiţi un singur răspuns pentru fiecare intrebare
1. Cât de foame vă e dimineaţa?
0
1
2
Deloc
Un pic
Oarecum

Moderat

Foarte

2. Când mâncaţi prima masă a zilei?
0
1
2
Înainte de ora 7
Între 7.01 şi 9
Între 9.01 şi 12

3
Între 12.01 şi 15

4
După 15

3

4

0
Deloc

3. Simţiţi nevoia să mâncaţi între cină şi ora de culcare?
1
2
3
Un pic
Întrucâtva
Mult

4
Foarte mult

0
Deloc

4. Cât de mult vă controlaţi mâncatul între cină şi culcare?
1
2
3
Un pic
Întrucâtva
Mult

4
Complet

0
0%

5. Cât din mâncarea zilnică obişnuiţi să consumaţi după cină?
1
2
3
1-25%
26-50%
51-75%

4
76-100%

0
Deloc

6. Vă simţiţi deprimat şi fără chef?
1
2
Un pic
Întrucâtva

4
Foarte mult

3
Mult

7. Când vă simţiţi deprimat, în ce moment al zilei se întâmplă?
0
1
2
3
4
Dis de dimineaţa Dimineaţa
După-amiaza
Seara
Noaptea
Menţionaţi dacă dispoziţia dvs. nu se schimbă pe parcursul zilei................
8. Cât de des aveţi probleme cu somnul?
0
1
2
Niciodată
Uneori
Jumătate din timp

Clinica de Nutriție Kilostop

3
De obicei

WWW.KILOSTOP.RO

4
Întotdeauna

Telefon 0720.61.61.10

9/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

9. Vă treziţi cel puţin o dată pe noapte (nu doar pentru a merge la toaletă)?
0
1
2
3
4
Niciodată
Sub o dată pe O
dată
pe Mai mult de o dată În fiecare noapte
săptămână
săptămână
pe săptămână
...... DACĂ LA ACEASĂ ÎNTREBARE NU AŢI ACUMULAT NICIUN PUNCT, VĂ OPRIŢI AICI .....
0
Deloc

10. Simţiţi nevoia imperioasă de gustări când vă treziţi noaptea?
1
2
3
Un pic
Întrucâtva
Mult

4
Foarte mult

0
Deloc

11. Simţiţi nevoia să mâncaţi pentru a putea readormi?
1
2
3
Un pic
Întrucâtva
Mult

4
Foarte mult

12. Când vă treziţi la miezul nopţii, cât de des mâncaţi?
0
1
2
3
Niciodată
Uneori
Jumătate din timp
De obicei

4
Întotdeauna

0
Deloc

13. În timp ce mâncaţi la miezul nopţii, cât de clar conştientizaţi ceea ce faceţi?
1
2
3
4
Un pic
Întrucâtva
mult
Foarte mult

0
Deloc

14. Cât controlaţi ce mâncaţi la miezul nopţii?
1
2
Puţin
Întrucâtva

3
Mult

4
Foarte mult

15. De cât timp mâncaţi în timpul nopţii?
....................luni.........................ani.
SECŢIUNEA L: ACTIVITATEA FIZICĂ
1. Cât de mult vă place activitatea fizica? Alegeţi
o variantă :
a. deloc
b. puţin
c. moderat
d. mult.
2. Aveţi probleme fizice care vă împiedică să
practicaţi activitatea fizică ? Da Nu
Dacă da, descrieţi ....................................................
3. Alegeţi sporturile care vă plac. Bifaţi doar
activităţile pe care le-aţi practicat în ultimul an:
a. mersul pe jos
b. plimbat (inclusiv covor rulant)
c. alergat
d. mers pe bicicletă
e. bicicleta medicală
f. ore de aerobic
g. tenis
h. înot
i. baschet
j. golf
k. dans

Clinica de Nutriție Kilostop

l. antrenament fitness
m. altele,
descrieţi......................................................
..............................................................
4. În ultimele 6 luni, de câte ori aţi practicat
sportul preferat? .............ori
5. Câte ore vă uitaţi la TV într-o zi din cursul
săptămânii? ..........ore
6. Câte ore vă uitaţi la TV în week-end?............ore
7. Cât mergeţi zilnic pe jos (câte staţii)?
….........................................................
8. Câte trepte urcaţi zilnic pe jos?
……………...........................................
9. Descrieţi cât de activ/ă sunteţi în cursul unei zile
obișnuite, alegând un număr de la 1 la 10, în care
1=foarte sedentar, 10=foarte activ. Numărul dvs.
este: ………..

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

10/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

SECŢIUNEA M: SITUAŢIA FAMILIALĂ
1. Acum sunt: (alegeţi o variantă)
a. singur/ă
b. cu partenerul/a
c. căsătorit/ă
d. divorţat/ă
e. separat/ă
f. văduv/ă
2. Locuiesc:
a. singur/ă
b. cu partenerul/a
c. cu altă persoană
d. cu copiii
e. cu părinţii
f. cu alte rude
g. cu colegi de cameră
3. Indicaţi numărul total de persoane care
locuiesc în casa dvs:...................
4. Dacă sunteţi implicat/ă într-o
relaţie sentimentală,

rugăm
răspundeţi
la următoarele întrebări:
Care este atitudinea partenerului/partenerei
privind efortul dvs. de a slăbi?
a. este total alături de mine
b. este alături de mine
c. neutru
d. se opune eforturilor mele de a slăbi
e. se opune cu înverşunare

Descrieţi pe scurt ce face partenerul/partenera
pentru a vă ajuta sau îngreuna efortul dvs. de a
scădea
in
greutate:
..............................................
............................................................................
.
............................................................................
.
5. Cât de satisfacut/ă sunteţi de relaţia cu această
persoana? Alegeţi o variantă:
a. foarte satisfacut/ă
b. satisfacut/ă
c. neutru
d. nesatisfacut/ă
e. dezamagit/ă.
6. Sunt alte persoane care sprijină efortul dvs. de a
slăbi?
Da
Nu
Dacă da, câte persoane?................. Cine sunt
aceste
persoane?
................................................
............................................................................
.
Câte din aceste persoane vă ajută în mod activ?
.....................
7. Câte persoane vorbesc cu dvs. despre greutatea
dvs. când sunteţi preocupat de aceasta?............
Câte din aceste persoane vă sunt de
ajutor?..................................................................
8. Sunt alte persoane care se opun sau vă
subminează efortul de a slăbi? Da
Nu
Dacă da, câte persoane? .... Cine sunt aceste
persoane?............................................................

SECŢIUNEA N: AUTO-PERCEPŢIA
1. Cât de mulţumit sunteţi de greutatea actuală
(bifaţi o variantă)
a. Foarte mulţumit
b. Oarecum mulţumit
c. Puţin mulţumit
d. Indiferent
e. Puţin nemulţumit
f. Oarecum nemulţumit
g. Foarte nemulţumit
2. Cât de mulţumit sunteţi de forma
dumneavoastră fizică?
a. Foarte mulţumit
b. Oarecum mulţumit
c. Puţin mulţumit
d. Indiferent
e. Putin nemulţumit
f. Oarecum nemulţumit

g. Foarte nemulţumit

3. Cât de mulţumit sunteţi de
înfăţişarea dumneavoastră?
a. Foarte mulţumit
b. Oarecum mulţumit
c. Puţin mulţumit
d. Indiferent
e. Putin nemulţumit
f. Oarecum nemulţumit
g. Foarte nemulţumit

Clinica de Nutriție Kilostop

4. Alegeţi fraza care descrie părerea pe care o
aveţi faţă de propria persoană:
a. Foarte mulţumit de mine însumi
b. Mulţumit cu mine însumi
c. În principiu mulţumit de mine însumi, dar
nu în totalitate
d. Nemulţumit de mine însumi
e. Foarte nemulţumit de mine însumi

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

11/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

5. “În comparaţie cu alţii, cred că am…”
a. O încredere foarte mare în propria
persoană
b. Mare încredere în propria persoană
c. Încredere moderată în propria
persoană
d. Puţină încredere în propria persoană
e. Foarte puţină încredere în propria
persoană

6.

Alegeţi fraza care descrie cel mai bine ce aţi
simţit când aţi slăbit considerabil ultima oară:
“Eram…”
a. Foarte mulţumit de felul în care arătam
b. Mulţumit de felul în care arătam
c. Oarecum mulţumit de felul în care arătam
d. Nemulţumit de felul în care arătam
e. Foarte nemulţumit de felul în care arătam

7. Câte kilograme aţi slăbit atunci? ….. Kg. De la
câte kilograme aţi început dieta atunci? ....... Kg
SECŢIUNEA O: FACTORI PSIHOLOGICI
1. Aţi avut vreodată probleme legate de anxietate, depresie, sau alte stări emoţionale care v-au afectat viaţa
de zi cu zi?
Da
Nu
2. Aţi apelat vreodată la specialişti pentru a rezolva aceste probleme? Dacă da, detaliaţi:
Problemă

An

Durată (săptămâni)

Specialist

3. V-aţi simţit deprimat/ă, trist/ă sau melancolic/ă marea majoritate a timpului în ultima lună? Da

Nu

4. În ultima lună, v-aţi simţit lipsit/ă de speranţă faţă de viitor?

Da

Nu

5. În ultima lună, aţi fost în mare parte a timpului dezinteresat/ă de majoritatea lucrurilor?

Da

Nu

6. Aţi fost abuzat/ă fizic vreodată?

Da

Nu

7. Aţi fost abuzat/ă sexual vreodată?

Da

Nu

8. Aveţi rude apropiate alcoolice?

Da

Nu

SECŢIUNEA P: ALEGEREA MOMENTULUI
1. Indicaţi dacă în momentul de faţă sunteţi stresaţi mai mult decât de obicei de probleme generate de:
a. Muncă
Da
Nu
b. Sănătate

Da

Nu

c.

Da

Nu

d. Activităţi legate de copiii dumneavoastră

Da

Nu

e. Activităţi legate de părinţii dumneavoastră

Da

Nu

f.

Da

Nu

g. Şcoală

Da

Nu

h. Schimbarea locuinţei

Da

Nu

i.

Viaţa personală (relaţia cu partenerul/a)

Probleme financiare/legale

Altele..........................................................

Vă rugăm detaliaţi pe scurt punctele pe care le-aţi bifat mai sus:
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Clinica de Nutriție Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

12/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

2. Aveţi planificate schimbări majore în viaţa dumneavoastră (schimbarea locului de muncă,
schimbarea locuinţei, a relaţiei) în următoarele 6 luni?
Da

Nu

Dacă da, detaliaţi pe scurt:

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Cât de stresantă a fost viaţa dumneavoastră în ultimele 6 luni?
a. Mult mai puţin stresantă decât de obicei
b. Mai puţin stresantă decât de obicei
c.

La fel de stresantă ca întotdeauna

d. Mai stresantă decât de obicei
e. Mult mai stresantă decât de obicei
4. Cât de stresantă credeţi că va fi viaţa dumneavoastră în urmatoarele 6 luni, neluând în considerare
eforturile de a slăbi?
a. Mult mai puţin stresantă decât de obicei
b. Mai puţin stresantă decât de obicei
c.

La fel de stresantă ca întotdeauna

d. Mai stresantă decât de obicei
e. Mult mai stresantă decât de obicei
5. Cât de motivat/ă sunteţi să slăbiţi în momentul de faţă? (notaţi de la 1 la 10, 1=nemotivat, 10=extrem
de motivat)........
6. De ce credeţi că sunteţi mai motivat/ă să slăbiţi acum, în comparaţie cu un an în urmă? Ce vă
motivează să slăbiţi acum?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
7. Care este cel mai important beneficiu pe care doriţi să-l obţineţi ca urmare a scăderii în greutate?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
8.

Persoanele care doresc să îşi ţină sub control greutatea pe termen lung, trebuie să fie dispuşi să îşi
schimbe obiceiurile de hrănire, modul în care fac exerciţii fizice şi în care gândesc, rezervând pentru
aceasta cel puţin 30 de minute pe zi, timp de minim 6 luni.
Bifaţi fraza care vă descrie cel mai bine:
a. Cu siguranţă nu voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutăţii
b.

Nu sunt sigur că voi putea rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul

greutăţii c.

Voi putea în mod sigur rezerva 30 de minute zilnic doar pentru controlul

greutăţii
d. Voi putea rezerva mai mult de 30 de minute zilnic doar pentru controlul greutăţii
9. Cât de sigur sunteţi că puteţi să vă schimbaţi în mod radical obiceiurile de hrănire şi modul în care
faceţi exerciţii fizice? (notaţi de la 1 la 10, 1=deloc sigur, 10=extrem de sigur) ............

Clinica de Nutriție Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

13/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

SECŢIUNEA Q: ANTECEDENTE MEDICALE
1. Vă rugăm să indicaţi dacă aţi avut vreuna din condiţiile medicale de mai jos:
DA
Dacă DA, din ce an?
În ce perioadă? Detalii.
Boli cardiace
Angină pectorală (dureri în piept)
Palpitaţii
Accident vascular cerebral
Sufluri cardiace
Pacemaker
Probleme respiratorii (inclusiv răceli, infecţii
repetate)
Hipertensiune arterială

Care a fost cea mai mare
valoare?

Anemie
Dureri de spate
Probleme cu articulaţiile sau oasele
Hernie hiatală
Artrită sau Gută
Probleme genitale
Probleme tiroidiene
Boli de rinichi
Ulcere
Boli intestinale
Boli hepatice
Diabet zaharat (de tip 1 sau 2)

Tipul diabetului?

Sforăit
Probleme psihiatrice
Intervenţii chirurgicale (ce intervenţie, anul)

Altele (specificaţi)

Clinica de Nutriție Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

14/15

Clinica de Nutriție Kilostop
de viaţă

Chestionar despre istoricul greutăţii şi stil

2. Enumeraţi toate medicamentele pe care le luaţi în momentul de faţă (inclusiv vitaminele şi alte
suplimente alimentare). De asemenea, indicaţi doza şi frecvenţa (de câte ori pe zi) pentru fiecare
medicament.
Medicament

Doză

Frecvenţă

Motivul pentru care îl
luaţi

Indicaţi mai jos numele, numărul de telefon şi adresa medicului dumneavoastră de familie.
Nume: ..........................................................................................................................................
..
Telefon:
.........................................................................................................................................
Adresă: ........................................................................................................................................
..

INFORMAŢII SUPLIMENTARE (Puteţi folosi spaţiul de mai jos si cel de pe verso pentru a ne
oferi orice informaţii pe care le consideraţi necesare, sau care ne pot ajuta să înţelegem
problemele dumneavoastră legate de excesul ponderal, sau ceea ce doriţi să realizaţi).
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Weight and Lifestyle Inventory – Adaptat după Wadden T. et. al.

Clinica de Nutriție Kilostop

WWW.KILOSTOP.RO

Telefon 0720.61.61.10

15/15

CHESTIONAR ALIMENTAR – 3FEQ-R18
Nume:....................................... Prenume ........................................ Data naşterii ..../...../19....
Greutate: ..............Kg
Înălţime .............. metri
VĂ RUGĂM ÎNCERCUIŢI VARIANTA CARE VI SE PARE CEA MAI CORECTĂ
1. Când miros o friptură aburindă sau văd o felie de tort, mi-e greu să mă abţin să gust, chiar dacă
tocmai am terminat de mâncat.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
2. Iau în mod conştient îmbucături mici de mâncare, ca să îmi pot controla greutatea.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
3. Când mă simt îngrijorat sau neliniştit, de multe ori mănânc ceva.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
4. Câteodată când încep să mănânc, mi se pare ca nu pot să mă mai opresc.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
5. Dacă sunt cu cineva care mănâncă des, mi se face destul de foame încât mănânc şi eu.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
6. Când sunt trist, de multe ori mi se întamplă să mănânc mai mult.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
7. Când văd ceva foarte gustos, de multe ori mi se face atât de poftă că trebuie să mănânc ceva
chiar atunci.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
8. Mi se întamplă să-mi fie atât de foame, deseori cred că am o gaură în stomac.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
9. Mi-e tot timpul foame, aşa că îmi este greu să mă opresc din mâncat până nu termin tot din farfurie.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
10. Când mă simt singur, mă consolez mâncând ceva.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
11. Mă abţin conştient la masa ca să nu mă îngraş.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
12. Nu mănânc anumite mâncăruri pentru că îngraşă.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
13. Mi-e întotdeauna îndeajuns de foame încât să mănânc ceva oricând.
Total adevărat (4) / în cea mai mare parte adevărat (3) / puţin adevărat (2) / neadevărat (1)
14. Cât de des vă e foame?
Numai la mesele principale (1) / câteodată între mese (2) / frecvent între mese (3) / aproape tot
timpul (4)
15. Cât de des vă abţineţi să “vă îndopaţi” cu alimente tentante?
Aproape niciodată (1) / rareori (2) / de obicei(3) / aproape întotdeauna(4)
16. Cât de des vi se întâmplă să mâncaţi conştient mai puţin decât doriţi?
Foarte rar (1) / rar (2) / destul de des (3) / foarte des (4)
17. Aveţi momente în care mancaţi mult necontrolat, chiar dacă nu vă e foame?
Niciodată (1) / rar (2) / câteodată(3) / cel puţin odată pe săptămână (4)
18. Pe o scală de la 1 la 4, unde 1 reprezintă nici un pic de control în mâncat (mâncaţi ce vreţi, cand
vreţi), iar 4 reprezintă control total (limitaţi ceea ce mâncaţi constant şi nu “cedaţi” niciodată),
ce cifra aţi alege pentru mâncatul dumneavoastră? Numarul ales ....
Clinica de Nutriție Kilostop

www. kilostop.ro

tel. 0720.61.61.10

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful