PRESENTASI KASUS

BEDAH SARAF

Diajukan kepada : Dr. H.M. Targib Alatas, Sp.BS

Disusun oleh : Mina Hartina Nur Setyawan E (95310042) (95310045)

SMF ILMU BEDAH PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FK. UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2002

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Masuk RSMS II. ANAMNESA Autoanamnesa 1. Keluhan Utama : Nyeri dari pantat sampai paha 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang melalui poli dengan keluhan nyeri dari pantat sampai kedua paha. Nyeri tersebut dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terutama setelah bangun dari duduk. Sebelumnya pasien sering melakukan kerja yang berat-berat. Pekerjaan tersebut dilakukan sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan pasien secara kumat-kumatan. Sejak 2 bulan yang lalu pasien sering berobat ke dokter dan diberi obat dan keluhan tersebut hilang akan tetapi lama-kelamaan kambuh lagi. Pasien pernah menjalani fisiotheraphi kan tetapi keluhannya tetap tidak berkurang. Dan sejak 1 bulan yang lalu keluhan tersebut muncul lagi. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : - Disangkal adanya: Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit DM 5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada dalam anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama : Ny . K : 35 tahun : Perempuan : Wiradadi RT/RW 2/2, kec. Sukoraja, Banyumas. : Islam : PNS : 4 April 2002 jam 14.55 WIB

III. PEMERIKSAAN FISIK a. b. c. d. Keadaan Umum Kesadaran GCS Vital Sign : Baik : Compos Mentis : E4M6V5 = 9 :T N R S e. Status Generalis Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra 2 jari ke lateral, tidak kuat angkat : Batas kiri atas SIC II LSB Batas kanan atas SIC II RSB Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 jari ke lateral Batas kanan bawah SIC IV LMC dextra Auskultasi Inspeksi Palpasi : S1 > S2, reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) : Vokal fremitus kanan = kiri 4 : Mesocephal : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+) : Discharge (-), deformitas (-) : Discharge (-), deformitas (-) : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor : Trakea di tengah, limfonoduli tidak teraba, JVP tidak meningkat : 110/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,7 C

Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Anogenital Ekstremitas

: Sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar SIC VI dextra : SD : Vesikuler ST : Tidak ada : Tampak datar : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak teraba : Tympany seluruh lapangan abdomen : Bising usus (+) Normal : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

f. Status Lokalis (Regio Lumbo- sakral ) Inspeksi Palpasi Gerakan g. Status Neurologis Pemeriksaan motorik
Gerak Kekuatan Tonus Klonus Trofi Dekstra Bebas + + E Eks. Superior Sinistra bebas + + E + + + + Eks. Superior Dekstra Sinistra bebas Bebas + + + + E + + + + E + + + + -

: Tidak ada kelainan : Nyeri tekan (-) : Gerak aktif pasif bebas

Pemeriksaan sensibilitas Nyeri + Taktil + Raba + R. Fisiologis + R. Patologis Babinski Chadok -

Tes laseque (+), Tes laseque silang (+). IV. RESUME A. Anamnesis - Pasien mengeluh nyeri dari pantat sampai kedua paha hingga lutut. 5

- Nyeri dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. - Keluhan dirasakan secara kumat-kumatan. - Riwayat pasien sering melakukan pekerjaan yang berat 3 tahun. - Pasien pernah berobat akan tetapi keluhan tersebut hilang dan kemudian kambuh lagi. - Riwayat pernah menjalani fisioteraphi. B. Pemeriksaan Status Generalis Status Lokalis Inspeksi Palpasi Gerakan Status Neurologis V. DIAGNOSIS Hernia Nukleus Pulposus VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Foto rontgen mielografi Hasil : Penipisan diskus Intervertebralis antara L4-L5 VIII. PENATALAKSANAAN 1. Konservatif - Istirahat di tempat tidur yang keras - Analgetik 2. IX. Operatif : Laminektomi : Tidak ada kelainan : Regio Lumbo sakral : Tidak ada kelainan : Nyeri tekan (-) : Gerak aktif pasif bebas : E4M6V5

PROGNOSIS : Dubia ad bonam PEMBAHASAN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Nama Lain Lumbal radiculopathy, servikal radiculopaty, hernia diskus intervertebra prolapsus diskus intervertebra, diskus yang masak, ruptur diskus. Definisi Kondisi dimana sebagian atau seluruh bagian lunak, bagian gelatin pusat dari diskus intervertebra (nukleus pulposus) menekan bagian lemah dari diskus, mengakibatkan nyeri bagian belakang dan iritasi akar syaraf. Sebab-sebab Resiko Tulang collumna spinal atau vertebra terdapat pada bagian belakang yang merupakan hubungan kerangka dengan pelvis. Tulang ini melindungi syaraf selama mereka keluar dari otak dan melintasi seluruh tubuh. Collumna spinal dibagi menjadi beberapa segmen : tulang belakang servikal (leher), tulang belakang thorak (bagian belakang) dan tulang belakang sakrum (bagian yang berhubungan dengan pelvis yang tidak bergerak). Vertebra spinal dipisahkan oleh diskus kartilago, berisi subtansi gelatin, yang memberikan perlindungan pada columna spinal. Diskus ini dapat turun atau ruptur kaena trauma atau ketegangan. Khususnya jika perubahan degeneratif telah terjadi pada diskus. Radiculopaty mengenai setiap penyakit yang merusak akar syaraf spinal. Hernia diskus adalah salah satu penyebab (tetapi bukan satu-satunya penyebab) dari radiculopathy. Kebanyakan herniasi terjadi pada daerah lumbal dari tulang belakang. Herniasi diskus lumbal terjadi 15 kali lebih sering dari pada herniasi diskus servikal dan merupakan salah satu penyebab umum dari lower back pain (LBP) diskus servikal 8 % dan diskus atas sampai pertengahan belakang (thoraks) hanya 1-2 %. Akar syaraf (syaraf besar cabang dari spinal cord) dapat tertekan yang menimbulkan gejala neurologik seperti perubahan sensorik atau motorik. Herniasi diskus terjadi lebih sering pada usia remaja dan laki-laki tua, khususnya yang terlibat pada aktivitas pisik yang berat. Faktor-faktor resiko yang lain termasuk semua keadaan kongenital yang mempengaruhi ukuran kanal tulang belakang lumbal.

Pencegahan Kerja yang aman, latihan teknik pengangkatan dan kontrol berat badan dapat membantu untuk mencegah cedera bagian belakang pada banyak orang. Symptoms (Gejala) Gejala dari Hernia diskus lumbal : Low back pain berat. Nyeri menyebar ke bokong, tungkai dan kaki. Nyeri makin hebat dengan batuk tegang atau tertawa. Perasaan geli atau mati rasa pada tungkai atau kaki. Kelemahan otot atau atropi pada tahap lanjut. Spasme otot.

Gejala Hernia diskus servikal : Nyeri leher, khususnya bagian belakang dan samping. Nyeri hebat dekat atau di atas punggung pada daerah yang rusak. Nyeri menjalar ke punggung, tungkai atas, tungkai bawah, tangan, jari-jari dan dada. Nyeri makin hebat dengan batuk, tegang atau tertawa. Peningkatan nyeri sewaktu menekukkan leher atau memutar kepala ke samping. Spasme otot leher.

Tanda dan Test Pemeriksaan fisik dan riwayat mungkin cukup untuk mendiagnosa penyakit. Pemeriksaan neurologik akan dilakukan untuk mengevaluasi reflek-reflek otot, sensasi dan kekuatan otot sering kali pemeriksaan tulang belakang akan menunjukkan penurunan pada lengkung tulang belakang pada daerah yang rusak. Tes penekanan foramen dari spurling dapat menunjukkan mendiagnosa servikal radiculopaty. Ini dilakukan dengan menekukan kepala ke depan dan ke samping dimana tekanan yang menurun dipakai di puncak kepala. Peningkatan nyeri atau mati rasa selama tes ini biasanya merupakan indikasi dari servikal radikulopaty.

Tes Diagnostic X-ray tulang belakang dapat digunakan untuk menyingkirkan penyebab lain dan nyeri belakang atau leher meskipun tidak mungkin untuk mendiagnosa hernia diskus hanya dengan X-ray tulang belakang. MRI tulang belakang dan/atau CT tulang belakang dapat menunjukkan penekanan kanal oleh hernia diskus. Mielogram dapat digunakan untuk menunjukkan ukuran dan lokasi dari herniasi diskus. EMG dapat digunakan untuk menentukan bagian saraf-saraf yang terlibat. Test kecepatan konduksi saraf dapat juga dilakukan.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang utama dari herniasi diskus adalah periode inisial istirahat dari nyeri dan pengobatan antiinflamasi yang diikuti dengan terapi fisik. Dengan pengobatan ini lebih dari 95 % orang dapat sembuh dan kembali menjalani aktivitas yang normal. Ada beberapa presentase kecil dari beberapa orang memerlukan terapi yang lebih lanjut termasuk injeksi steroid atau pembedahan. Pengobatan Untuk orang dengan herniasi diskus akut, yang mempunyai riwayat trauma (seperti kecelakaan lalu lintas atau membawa barang-barang yang berat) akan segera mempunyai keluhan nyeri punggung dan kaki, obat-obat narkotik untuk menghilangkan rasa sakit dan obat nonsteroid anti-inflamasi (NSAID) dapat diberikan. Jika terdapat juga spasme pada punggung, obat-obat anti spasme, yang disebut pelumpuh otot, dapat juga diberikan. Pada keadaan-keadaan yang jarang, steroid dapat diberikan dalam bentuk pil atau intravena. Rasa nyeri yang sudah lama tapi terkontrol biasanya menggunakan NSAID atau narkotik. Untuk orang yang tidak bisa melakukan terapi fisik karena nyeri, injeksi steroid di daerah punggung dari herniasi dapat menolong dalam mengontrol nyeri

untuk beberapa bulan. Hal ini dibolehkan untuk program terapi yang lebih keras dalam jangka waktu yang lebih lama. Modifikasi Gaya Hidup Obesitas yang didapat secara individu, kelebihan lemak di abdomen, dapat memperberat gejala nyeri punggung. Program diet dan latihan sangat penting untuk mengurangi gejala nyeri punggung pada pasien obesitas. Terapi fisik merupakan pengobatan yang penting untuk hampir setiap orang dengan penyakit diskus bagaimana cara mengangkat barang yang baik, berpakaian, berjalan dan menunjukkan berbagai macam aktivitas lain. Mereka juga akan menunjukkan cara meregangkan otot-otot abdomen dan punggung bagian bawah yang mendukung spira. Kelenturan dari spina dan kaki merupakan aspek ketiga kebanyakan dari terapi program. Beberapa orang yang melakukan latihan ini dianjurkan untuk menggunakan brace punggung untuk mendapatkan spira. Bagaimanapun, penggunaan yang berlebihan dari alat ini dapat melemahkan abdomen dan otot-otot punggung yang dapat memperburuk keadaan. Ikat pinggang yang kuat dapat mencegah kerusakan pada orang yang mengangkat barang berat. Penyangga leher (collar neck) dapat diberikan pada orang radikulopaty cervikal. Collar neck ini membantuk untuk mengurangi rasa sakit dan spasme otot dengan membatasi gerakan leher. Leher yang kaku karena collar kadang-kadang dapat segera dieliminasi dengan tirah baring di cervical pada orang yang mengeluh nyeri dan spasme otot. Pembedahan Pada beberapa pasien dengan gejala-gejala yang berlangsung lama, pembedahan merupakan pilihan yang baik untuk mengontrol nyeri. Diskectomy dapat memperbaiki penonjolan diskus dengan anestesi umum. Di rawat di RS selama 2-3 hari, kamu dapat menganjurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah pembedahan untuk mengurangi penggumpalan darah. Perbaikan sempurna diperoleh dalam beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang diberikan latihan atau jika ada beberapa masalah pada punggung selain herniasi diskus, pembedahan ekstensif dapat diindikasikan untuk perbaikan. 10

Pilihan pembedahan lain teruskan mikro diskectomy, adalah sebuah prosedur untuk memindahkan diskus nukleasi melalui sebuah insisi yang sangat kecil dengan bantuan X-ray dan chemonukleosis. Chemonukleosis termasuk dalam injeksi dari enzim chymopapain dalam herniasi diskus untuk memisahkan penonjolan substansi gelatin. Prosedur ini merupakan alternatif dari diskectomy pada situasi tertentu. Prognosis Beberapa orang akan mengalami baik dengan pengobatan konservatif. Beberapa presentasi kecil dapat berlanjut ke nyeri punggung kronik walaupun setelah pengobatan. orang yang menjalankan pengobatan lebih baik daripada yang tidak. Pengobatan ini dapat berlangsung beberapa bulan sampai beberapa tahun atau lebih untuk mendapatkan kembali aktivitasnya tanpa rasa nyeri atau ketegangan pada punggung. Pada pekerjaan tertentu teruskan mengangkat barang atau perengganggan punggung membutuhkan modifikasi untuk menghindari kekambuhan. Komplikasi - Nyeri punggung kronik. Kerusakan permanen corda spinalis (sangat jarang) Hilangnya pergerakan atau sensasi dari kaki. Hilangnya fungsi usus dan kandung kemih.

11