Coma

1.

Definitie

Coma se defineste ca absenta a starii de constienta de sine sau a mediului inconjurator, in care pacientii nu deschid ochii, nu vorbesc si nu raspund la comenzi. Este rezultatul unor leziuni anatomice sau functionale in regiunile axiale ale sistemului nervos central (diencefal, mezencefal, punte, bulb) si/sau urmarea lezarii unor zone intinse ale ambelor emisfere cerebrale.

Coma reprezinta manifestarea clinica a insuficientei cerebrale acute, severe.

Gravitatea comei depinde in egala masura de profunzimea si de durata ei.

Coma nu este o stare permanenta; toti pacientii ce supravietuiesc fazei acute, fie se trezesc cu diferite grade de recuperare a functiilor nervos centrale, fie trec in stare vegetativa persistenta.

2.

Substrat fiziopatologic

Nivelul de constienta depinde de stimularea emisferelor cerebrale de catre grupuri de neuroni din sistemul reticulat activator di 646b15g n trunchiul cerebral. Pentru mentinerea starii de constienta este necesara pastrarea integritatii emisferelor cerebrale, a sistemului reticulat activator si a conexiunilor dintre ele.

Fiziopatologic coma este provocata fie de leziuni la nivelul sistemului reticulat activator di 646b15g n trunchiul cerebral sau ale cortexului cerebral (coma anatomica sau structurala) fie de alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma metabolica sau non-structurala). Coma de origine metabolica se poate datora absentei substratului energetic (hipoxie, hipoglicemie) si/sau alterarii raspunsului neurofiziologic al membranei neuronale (intoxicatie alcoolica, medicamentoasa). Coma datorata hiponatremiei, hiperosmolaritatii, hipercapniei, encefalopatiei hepatice sau din insuficienta renala se datoreaza modificarilor metabolice la nivelul neuronilor si a astocitelor. Efectele toxice ale acestor conditii asupra creierului sunt deseori multifactoriale, determinand alterari ale substratului

raspuns verbal si raspuns motor la stimuli a fost introdusa de catre Teasdale si Jennett in 1974 si denumita scara Glasgow de evaluare a pacientului comatos (Tabel 8. datorita simplitatii sale precum si valorii prognostice dovedite. Tabel Scara Glasgow de evaluare a pacientului comatos Raspuns motor Raspunde 6 Localizeaza 5 Retrage . Utilizata initial numai in cazul leziunilor traumatice craniocerebrale. modificari in potentialele de repaus ale membranelor neuronale. Scara Glasgow de evaluare a pacientului comatos Evaluarea severitatii injuriei cerebrale dupa parametrii ca: deschiderea ochilor.energetic. anormalitati ale neurotransmitatorilor. Scara Glasgow este un parametru obligatoriu de evaluat la bolnavul critic admis intr-o unitate de terapie intensiva si este inclusa in scorul APACHE de gravitate a bolii.uneori chiar modificari morfologice.1). 3. indicatia ei de utilizare s-a extins la orice fel de tulburare a starii de constienta indiferent de cauza.

4 Flexie anormala 3 Extensie 2 Fara raspuns 1 Raspuns verbal Orientat 5 Confuz 4 .

Cuvinte nearticulate 3 Sunete 2 Fara raspuns 1 Deschiderea ochilor Spontan 4 La sunete 3 La durere 2 .

flasca. .Fara raspuns 1 Punctajul obtinut astfel poate varia de la 3 cand avem de a face cu un bolnav in coma profunda. Din cea de a doua categorie a leziunilor functionale denumite frecvent si cauze metabolice de coma cel mai frecvent intalnit in terapie intensiva este sindromul hipoxic/ischemic rezultat al unui stop cardio. 4. tumorile cerebrale. procesele infectioase ale SNC (meningite. hipotermia si socul caloric. accidentele vasculare cerebrale fie ele hemoragice sau ischemice. hipoglicemica. areactiva. Un scor Glasgow sub 8 presupune coma cu leziuni cerebrale grave. encefalite. status epilepticus. stupor. Cauze determinante de coma Cauzele determinante de coma pot fi impartite in doua mari categorii: cele primare neurologice cu alterari structurale la nivelul SNC si cele secundare unei afectiuni sistemice cu repercusiuni functionale la nivelul SNC. obnubilare. confuzie. Desi frecvent intalnit are prognosticul cel mai sever cu mortalitate sau evolutie spre stare vegetativa persistenta in 74% din cazuri. pana la 15 ce se aplica unui pacient treaz. orientat. Scara Glasgow este o metoda simpla si reproductibila ce permite area evaluarilorr facute de diferiti examinatori in diferite momente.respirator resuscitat sau a unei hipotensiuni prelungite. dezechilibrele electrolitice sau acido-bazice. Din cele primare neurologice fac parte: traumatismele cranio-cerebrale. hepatica. intoxicatiile medicamentoase. Tot in aceasta categorie se incadreaza si encefalopatia septica. hipercapnica. abcese). Intre 8 si 14 se vorbeste de somnolenta.

ciliar.existenta unor tare cunoscute: hipertensiune arteriala. Pupile miotice se intalnesc .prezenta unor semne premonitorii: greata.5. semne de hipoglicemie. Examenul clinic rapid si precis cuprinde examenul neurologic. varsaturi. .cautarea semnelor unei crize epileptice: muscarea limbii.eventuala ingestie a unor medicamente: sedative. . diabet zaharat. antidepresive. . Examinarea conditiilor in care s-a instalat coma se face rapid si de obicei in paralel cu examenul clinic al pacientului. a reflexelor de trunchi cerebral (reflex fotomotor. de deglutitie) a aspectului pupilelor.pierderea starii de constienta a precedat traumatismul sau acesta a determinat coma. . accidente ischemice tranzitorii. intr-o incapere inchisa cu posibilitatea de inhalare de gaze toxice. Examinarea pacientului comatos Instalarea unei stari comatoase reprezinta o urgenta si necesita diagnosticare si tratament rapid instituite. ultimele doua pentru a stabili caracterul de urgenta si iminenta instituirii masurilor de resuscitare. Examenul neurologic presupune evaluarea vigilitatii conform scarii Glasgow.in strada. al ventilatiei si al sistemului cardiovascular.locul unde a fost gasit pacientul . . ameteli. etilism cronic. piederi de urina.in cazul unui traumatism . anticoagulante etc. Nu trebuiesc insa neglijate pentru ca pot aduce informatii legate de etiologia comei. . la locul de munca. acasa.

Anizocoria (pupile inegale) apare in cazul compresiunii unilaterale a perechii a treia de nervi cranieni prin herniere transtentoriala si poate fi expresia unui hematom epidural. O alta cauza poate fi si o hipoxemie cerebrala difuza prin hipotensiune prelungita sau de ce nu mai putin bine cunoscuta encefalopatie septica al carui mecanism precis de producere este incomplet elucidat.in intoxicatia cu morfinomimetice iar cele midriatice cu parasimpatolitice. hiperosmolara) sau in intoxicatia cu oxid de carbon. urmarirea probelor hepatice. Poate fi cazul bolnavului ce a fost ventilat mecanic eventual sedat si curarizat si care dupa incetarea actiunii drogurilor ramane comatos. se vor efectua teste toxicologice de confirmare. Dintre examenle paraclince indreptate spre depistarea unor leziuni neurologice structurale tomografia craniocerebrala computerizata se situeaza pe primul loc si are indicatie a fi efectuata in urgenta. Totusi cu exceptia cazului in care diagnosticul clinic de meningita este aproape o certitudine. 6. Aceasta midriaza este secundara si reversibila. Diagnosticul paraclinic si diferential Se va efectua initial un bilan biologic de confirmare sau de excludere a unei cauze metabolice sau toxice de coma: determinarea glicemiei. a valorilor de uree si creatinina. alcool metilic sau in caz de hipoglicemie. . examenul tomografic computerizat trebuie sa preceada aceasta manevra pentru a evidentia posibile procese inlocuitoare de spatiu sau edemul cerebral. Hipotonia generalizata se intalneste in intoxicatia cu barbiturice sau benzodiazepine iar hipertonia in comele metabolice (hepatica. Punctia lombara cu analiza lichidului cefalorahidian este justificata in cazuri suspectate de meningita sau encefalita pentru determinarea germenului responsabil de procesul infectios si a sensibilitatii sale antibiotice. subdural sau intracerebral in caz de traumatism sau a unui infarct cerebral extins in conditii non-traumatice. a unei hemoleucograme. Cu toate ca drogurile noi sintetizate astazi au durata scurta de actiune. a echilibrului acido-bazic si gazelor sanguine. in cazurile in care suspiciunea clinica este indreptata spre o intoxicatie medicamentoasa. in caz de traumatism nu trebuie exclusa radiografia craniana simpla. Prezenta redorii de ceafa este semn al unei hemoragii meningee sau al unei meningite. Reactia la un stimul dureros poate pune in evidenta unei hemiplegii. O situatie clinica deosebita o constituie pacientul de terapie intensiva 'ce nu se mai trezeste'. Pupilele dilatate bilateral. a ionogramei sanguine. areactive indica o leziune anoxica cerebrala ireversibila. o posibila cauza de stare de constienta prelungit alterata poate fi acumularea data de un clearance al drogurilor mai lent sau de interactiuni farmacologice.

cel putin teoretic ca hiperglicemia sa agraveaze acidoza lactica cerebrala ischemica. Caile aeriene trebuiesc protejate prin intubatie orotraheala la orice pacient comatos. Presiunea arteriala medie trebuie mentinuta la peste 80-90 mmHg la bolnavul anterior normotensiv si la valori mai ridicate la un hipertensiv. Leziunile date de hipoglicemie sunt insa mult mai grave. desi exista un risc. Acest lucru va permite o ventilatie adecvata cu oxigenare corecta si eventual hiperventilatie in primele 24 de ore de la depistarea unui edem cerebral. fie ca aceasta a fost depistata sau nu de promptitudinea instituirii masurilor terapeutice va depinde prognosticul bolnavului. unui status epilepticus sau a unui sindrom de 'locked in' (paralizie totala a musculaturii somatice cu prezervarea starii de constienta ca urmare a unui infarct pontin). Hipovolemia va determina scaderea debitului cardiac si deci va agrava ischemia cerebrala. Terapia initiala a unei starii comatoase presupune administrarea. Reechilibrarea volemica se va face sub monitorizare hemodinamica invaziva pentru a obtine un volum intravascular normal demonstrat de valorile presiunii venoase centrale sau eventual ale presiunii in capilarul pulmonar blocat. Terapia intensiva a starilor comatoase Indiferent de cauza determinanta de coma. Parametrii ventilatori vor fi stabiliti pe baza determinarii gazelor sanguine. Convulsiile indiferent de cauza ce le-a provocat trebuiesc tratate cu substante barbiturice sau benzodiazepinice ele crescand consumul de oxigen si putand agrava o leziune ischemica preexistenta. Hipervolemia poate agrava hipertensiunea intracraniana. Pentru realizarea dezideratului hemodinamic se pot administra droguri inotrop pozitive sau vasotresoare. 7. dupa ce a fost recoltata o glicemie de solutie glucozata hipertona. . Hipotensiunea poate determina leziuni secundare ischemice la nivel cerebral.Electroencefalograma este utila pentru diagnosticul unei encefalite.

cum ar fi terapia chirurgicala a unui hematom subdural.Odata depistata orice tulburare metabolica trebuie corectata: acidoza sau alcaloza severa. tulburarile electrolitice. . cu o mentiune speciala pentru hiponatremie a carei corectie trebuie facuta treptat pentru evitarea riscului de demielinizare dat de aceasta procedura. In cazul aparitiei hipertensiunii intracraniene aceasta trebuie tratata agresiv pentru evitarea leziunilor secundare determinate de aceasta. Pe langa masurile generale mentionate anterior exista si masuri specifice adresate cauzelor determinante.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful