P. 1
Panduan Kkarsinoma kolorektal

Panduan Kkarsinoma kolorektal

|Views: 88|Likes:
Published by Dandy Azmi Azwir

More info:

Published by: Dandy Azmi Azwir on May 17, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/02/2013

pdf

text

original

Sections

  • 1. Pendahuluan
  • 1.1. Latar Belakang
  • 1.2. Tujuan
  • 1.3. Sasaran pengguna
  • 1.4. Pernyataan kebijakan
  • 1.5. Peninjauan ulang dan pembaruan
  • 1.6. Tingkatan Bukti dan Gradasi Rekomendasi
  • 1.6.1. Tingkatan Bukti
  • 1.6.2. Gradasi Rekomendasi
  • 1.7. Teknik penyusunan
  • 2. Insidensi dan Pencegahan Karsinoma Kolorektal
  • 2.1. Insidensi
  • 2.2. Etiologi dan Pencegahan KKR
  • 2.2.1. Lemak, protein, kalori, daging
  • 2.2.2. Alkohol
  • 2.2.3. Kalsium
  • 2.2.4. Vitamin
  • 2.2.5. Konsumsi buah dan sayur
  • 2.2.6. Kelebihan berat badan
  • 2.2.7. Aktifitas fisik
  • 2.2.8. NSAID
  • 2.2.9. Merokok
  • 2.2.10. Pengobatan sulih hormon wanita
  • 2.2.11. Kolonoskopi
  • 2.2.12. Test darah samar
  • 3. Deteksi dini dan Diagnosis
  • 3.1. Deteksi dini
  • 3.1.1. Indikasi
  • 3.1.2. Metoda
  • 3.2. Diagnosis
  • 3.2.1. Kriteria diagnosis
  • 4. Terapi
  • 4.1. Latar Belakang
  • 4.2. Pembagian Stadium dan Histopatologi
  • 4.2.1. Pembagian Stadium
  • 4.2.2. Derajat histopatologi
  • 4.3. Terapi
  • 4.3.1. Pembedahan
  • 4.4. Prosedur Standar Pelaksanaan Tindakan
  • 4.4.1. Prosedur Standar Pelaporan Pemeriksaan Patologi Anatomik
  • 4.4.2. Prosedur Standar Penatalaksanaan Penderita
  • 4.4.3. Prosedur Standar Penentuan Resektabilitas Tumor
  • 4.4.4. Prosedur Standar Penatalaksanaan Bedah
  • 4.4.5. Prosedur Standar Pelaksanaan Radiasi
  • 5. Surveilens KKR Pasca Pembedahan Kuratif
  • 5.1. Latar Belakang
  • 5.2. Metode Deteksi Dini Kekambuhan
  • 5.2.1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
  • 5.2.2. Laboratorium
  • 5.2.3. Endoskopi
  • 5.3. Kekambuhan loko-regional
  • 6. Informasi Dan Edukasi Penderita KKR dan Keluarganya
  • 6.2. Tujuan Informasi dan Edukasi
  • 6.2.1. Terhadap penderita:
  • 6.2.2. Terhadap keluarga penderita:
  • 6.3. Metoda dan Sumber Informasi
  • 6.3.1. Melibatkan Penderita dalam Membuat Keputusan
  • 6.4. Peran Perawat Spesialis dalam Tim Multidisiplin

Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia

Pengelolaan Karsinoma Kolorektal
Suatu Panduan Klinis Nasional

Kata Pengantar
Penyusunan Panduan Klinis Nasional Pengelolaan Karsinoma Kolorektal ini diprakarsai oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Digestif Indonesia (IKABDI). Sejak dimulainya penyusunan ini pada pertengahan tahun 2003, Perhimpunan Onkologi Indonesia (POI) sudah diikutsertakan. Dengan demikian, maka kelompok yang menyusun Panduan ini selengkapnya terdiri atas para dokter spesialis dalam berbagai bidang yang melakukan pengelolaan kanker kolorektal sesuai bidang masing-masing. Tujuan utama Panduan ini adalah sebagai acuan kerja yang dianjurkan untuk diikuti oleh semua pihak yang menerima pasien dengan dugaan kanker kolorektal, tidak terkecuali para dokter umum. Salah satu tujuan lain yang ingin dicapai adalah agar secepat mungkin para pasien dengan kanker kolorektal dapat dilakukan tindakan definitif. Dengan demikian maka keterlambatan yang disebabkan oleh para dokter dapat dipersingkat waktunya. Tujuan lain adalah agar pengelolaan karsinoma kolorektal pada semua tahap menjadi lebih profesional sesuai dengan bukti yang dapat ditemukan dalam kepustakaan tahun 2004. Panduan ini akan ditinjau ulang secara berkala sejalan dengan kemajuan ilmu dan teknologi dalam pengelolaan karsinoma kolorektal. Dari para pengguna Panduan ini juga diharapkan untuk turut memberikan anjuran yang berguna untuk perbaikan Panduan ini. Kelompok Penyusun November 2004

Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia
  

Ketua: Wakil: Sekretaris:

Prof. Dr. R. Sjamsuhidajat, SpB-KBD Dr. Warko Karnadihardja, SpB-KBD Dr. Reno Rudiman, MSc, SpB-KBD

Komisi Diagnostik  Ketua: Dr. Kiki Lukman, MSc SpB-KBD  Anggota  Dr. Yayat Ruchiyat, SpB-KBD  Dr. C. Prabani, SpB-KBD  Dr. Ali Djumhana, SpPD-KGEH  Dr. Murdani Abdullah, SpPD-KGEH  Dr. Tony Sudarmo, SpRad  Dr. Ening, SpPA  Dr. Bethy S Hernowo, SpPA, PhD  Dr. Tan Siauw Koan, SpRad  Dr. Sutamto Wibowo, SpB-KBD Komisi Surveilens  Ketua: Prof Dr. I Riwanto, SpB-KBD  Anggota  Dr. C Suharti, SpPD-KHOM, PhD  Dr. Basrul Hanafi, SpB-KBD  Dr. F. Sumanto,MSc, SpPD-KGEH  Dr. Reno Rudiman, MSc SpB-KBD  Dr. Sutrisno Alibasyah, SpB-KBD Komisi Terapi Bedah  Ketua: Dr. Ibrahim Basir, SpB-KBD  Anggota:  Dr. Hendro Wartatmo, SpB-KBD  Dr. Sudjatmiko, SpB-KBD  Dr. Asril Zahari, SpB-KBD  Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpB-KBD  Dr. Nurhayat Usman, SpB-KBD Komisi Terapi Adjuvan  Ketua: Dr. Aru Sudoyo, SpPD-KHOM  Anggota:  Prof Dr. Nusyirwan Acang  Dr. Djohan Kurnanda  Dr. C. Suharti, SpPD-KHOM, PhD  DR. Dr. Suhartati Gondhowiardjo, SpRad  Dr. Haryono Yarman, SpB-KBD  Dr. Ami Ashariati, SpPD-KHOM  Dr. Pandji Irani Fianza, SpPD

Daftar Isi
1. Pendahuluan................................................................................................1 1.1. Latar Belakang.......................................................................................1 1.2. Tujuan....................................................................................................2 1.3. Sasaran pengguna.................................................................................2 1.4. Pernyataan kebijakan.............................................................................2 1.5. Peninjauan ulang dan pembaruan.........................................................2 1.6. Tingkatan Bukti dan Gradasi Rekomendasi..........................................3
1.6.1. Tingkatan Bukti....................................................................................................... 3 1.6.2. Gradasi Rekomendasi............................................................................................ 4

1.7. Teknik penyusunan................................................................................4 2. Insidensi dan Pencegahan Karsinoma Kolorektal...................................5 2.1. Insidensi.................................................................................................5 2.2. Etiologi dan Pencegahan KKR..............................................................5
2.2.1. Lemak, protein, kalori, daging.................................................................................6 2.2.2. Alkohol.................................................................................................................... 6 2.2.3. Kalsium................................................................................................................... 7 2.2.4. Vitamin................................................................................................................... 7 2.2.5. Konsumsi buah dan sayur......................................................................................7 2.2.6. Kelebihan berat badan........................................................................................... 8 2.2.7. Aktifitas fisik............................................................................................................ 8 2.2.8. NSAID.................................................................................................................... 8 2.2.9. Merokok.................................................................................................................. 8 2.2.10. Pengobatan sulih hormon wanita.........................................................................9 2.2.11. Kolonoskopi.......................................................................................................... 9 2.2.12. Test darah samar................................................................................................. 9

3. Deteksi dini dan Diagnosis ......................................................................11 3.1. Deteksi dini...........................................................................................11
3.1.1. Indikasi ................................................................................................................ 11 3.1.2. Metoda ............................................................................................................... 13

3.2. Diagnosis..............................................................................................15
3.2.1. Kriteria diagnosis.................................................................................................. 15

4. Terapi..........................................................................................................22 4.1. Latar Belakang.....................................................................................22 4.2. Pembagian Stadium dan Histopatologi................................................22
4.2.1. Pembagian Stadium ............................................................................................ 22 4.2.2. Derajat histopatologi............................................................................................. 25

4.3. Terapi ..................................................................................................25
4.3.1. Pembedahan........................................................................................................ 25 4.3.2. Terapi ajuvan........................................................................................................ 31

4.4. Prosedur Standar Pelaksanaan Tindakan...........................................41
4.4.1. Prosedur Standar Pelaporan Pemeriksaan Patologi Anatomik ............................41 4.4.2. Prosedur Standar Penatalaksanaan Penderita.....................................................42 4.4.3. Prosedur Standar Penentuan Resektabilitas Tumor.............................................42 4.4.4. Prosedur Standar Penatalaksanaan Bedah .........................................................42 4.4.5. Prosedur Standar Pelaksanaan Radiasi ..............................................................44

5. Surveilens KKR Pasca Pembedahan Kuratif..........................................46 5.1. Latar Belakang.....................................................................................46 5.2. Metode Deteksi Dini Kekambuhan......................................................46
5.2.1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik.......................................................................46 5.2.2. Laboratorium........................................................................................................ 47 5.2.3. Endoskopi............................................................................................................. 47

. Peran Perawat Spesialis dalam Tim Multidisiplin..............2..........51 6...51 6........................................5..........51 6..............5............................. Melibatkan Penderita dalam Membuat Keputusan...................... Kekambuhan loko-regional................................. Metoda dan Sumber Informasi.................................................. Terhadap keluarga penderita:..................................................51 6.1................3............................... 51 6. Informasi Dan Edukasi Penderita KKR dan Keluarganya....... Terhadap penderita:..............54 ........2.......................................1.2........ Metastasis paru.....................3.......................... Tujuan Informasi dan Edukasi.. Latar Belakang.......................49 5.. Metastasis hepar......................48 5...........................................4..52 6......................................................................................6.............. Metastasis tulang...............49 6.............................4........................2..3.............................................1.............52 6.................................48 5...............

Namun sayang sebagian besar penderita di Indonesia datang dalam stadium lanjut sehingga angka survival rendah. Latar Belakang Karsinoma kolorektal merupakan keganasan ketiga terbanyak di dunia dan penyebab kematian kedua terbanyak (terlepas dari gender) di Amerika Serikat. terlepas dari terapi yang diberikan. prognosis menjadi buruk. Penderita datang ke rumah sakit sering dalam stadium lanjut karena tidak jelasnya gejala awal dan tidak menganggap penting gejala dini yang terjadi. 1 . Berkembangnya kemoterapi dan radioterapi pada saat ini memungkinkan kesempatan untuk terapi adjuvan untuk penderita stadium lanjut atau pada kejadian kekambuhan. Pengalaman di berbagai negara memperlihatkan bahwa skrining yang adekuat terbukti menurunkan angka kematian akibat dari karsinoma kolorektal. Karsinoma kolorektal memerlukan penanganan multimodalitas dan belum terdapat keseragaman secara nasional dalam pendekatan terapinya. Kunci utama keberhasilan penanganan karsinoma kolorektal adalah ditemukannya karsinoma dalam stadium dini. sehingga terapi dapat dilaksanakan secara bedah kuratif. 2 Meskipun perkembangan pengobatan adjuvan akhir-akhir ini berkembang secara cepat dan sangat maju. Pendahuluan 1.000 penduduk.8 per 100. karena pilihan terapi mungkin hanya paliatif saja. Sjamsuhidajat (1986) dari evaluasi data-data di Departemen Kesehatan mendapatkan 1. juga belum adanya panduan terapi karsinoma kolorektal yang aplikatif untuk keadaan di Indonesia. Bila sudah terjadi metastasis. Terapi bedah paling efektif bila dilakukan pada penyakit yang masih terlokalisir. Skrining karsinoma kolorektal memegang peranan yang sangat penting.1.Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia Pengelolaan Karsinoma Kolorektal Suatu Panduan Klinis Nasional 1.1 Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden karsinoma kolorektal. Selain terdapat kesenjangan dalam hal fasilitas skrining dan terapi dari berbagai daerah di Indonesia. akan tetapi hanya sedikit saja meningkatkan survival pasien karsinoma kolorektal dalam stadium lanjut. karena dengan program skrining yang baik akan lebih banyak ditemukan kasus dini sehingga terapi dapat secara kuratif.

.1. pencatatan dan pelaporan yang konsisten. Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia membuat Panduan Nasional Pengelolaan Adenokarsinoma Kolorektal dengan tujuan: . sumber daya manusia dan fasilitas yang tersedia.3. Parameter yang dipakai dalam panduan nasional ini hanya merupakan petunjuk umum.4.5. 1. 1. Peninjauan ulang dan pembaruan Panduan nasional ini dibuat pada tahun 2004 dan secara berkala akan ditinjau ulang untuk disesuaikan dengan bukti ilmiah terbaru. para penderita. spesialis asuhan keperawatan paliatif. setelah mendiskusikan pilihan pengelolaan dengan penderita dan keluarganya. . dan standar pengelolaan yang baik. Tujuan Berdasarkan kenyataan diatas. Panduan ini terbuka untuk perubahan. Pernyataan kebijakan Panduan nasional ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan standar pelayanan medis yang sudah ada.unpad. dan para penentu kebijakan yang terkait. 2 . Penerapan untuk tiap individu selalu disesuaikan dengan keadaan klinis dan mungkin berubah sesuai perkembangan ilmu dan teknologi. Secara lebih luas. spesialis patologi anatomi. Sasaran pengguna Pengelolaan kanker kolorektal memerlukan penanganan multidisiplin yang melibatkan spesialis bedah. Masukan dapat ditampung melalui email rudiman@surgery. Standar pelayanan dibuat dari pengalaman klinis. fax 022-2034574. . angka survival bebas penyakit dan peningkatan kualitas hidup.meningkatkan seluruh aspek pengelolaan karsinoma kolorektal sehingga dapat meningkatkan angka survival keseluruhan.ac. dan dokter umum.fk. spesialis radiologi.mendukung usaha-usaha menurunkan insidensi karsinoma kolorektal pada masyarakat umum dan pada kelompok risiko tinggi. yang sesuai untuk keadaan klinis penderita.mendukung usaha diagnosis dini pada masyarakat umum dan pada kelompok risiko tinggi. Evaluasi perencanaan pengelolaan yang sesuai hendaknya didapat dari tim dokter yang menangani penderita.2.meningkatkan usaha rujukan.id. 1. Panduan nasional ini dapat dipakai oleh para tenaga medis profesional diatas. tim tersebut dapat melibatkan spesialis penyakit dalam bidang gastroenterologi. dan perawat. atau SMS +62 811 222074. spesialis penyakit dalam bidang onkologi. Mengikuti semua petunjuk didalam panduan ini tidak merupakan jaminan kesembuhan pada setiap kasus.

review sistematik penelitian acak terkontrol atau penelitian acak terkontrol dengan risiko bias yang besar.6. Tingkatan Bukti 1++ 1+ 12++ Meta-analisis berkualitas tinggi. Tingkatan Bukti dan Gradasi Rekomendasi Dalam menetapkan rekomendasi untuk pengelolaan. laporan serial. tidak menggambarkan kepentingan klinis.6. Review sistematik berkualitas tinggi dari suatu penelitian kohort atau uji kasus kelola. Studi non-analitik seperti laporan kasus. review sistematik penelitian acak terkontrol atau penelitian acak terkontrol dengan risiko bias yang kecil Meta-analisis. Gradasi rekomendasi ini didasarkan kepada tingkatan bukti yang sesuai. review sistematik penelitian acak terkontrol (randomized controlled trials) atau penelitian acak terkontrol dengan risiko bias yang sangat kecil Meta-analisis yang baik.1.1. Uji kasus-kelola atau uji kohort yang dilakukan dengan baik dengan risiko bias yang kecil dan mempunyai probabilitas yang sedang bahwa hubungan tersebut kausal. Uji kasus-kelola atau uji kohort dengan risiko bias yang besar dan terdapat risiko bermakna bahwa hubungan tersebut tidak kausal. sejauh mungkin dipakai tingkatan bukti ilmiah tertinggi. atau mempunyai probabilitas yang tinggi bahwa hubungan tersebut kausal. Pendapat ahli 2+ 23 4 3 . atau penelitian kohort atau uji kasus kelola dengan risiko bias yang sangat kecil. 1.

6. dan memperlihatkan hasil yang konsisten Bukti ilmiah tingkat 3 atau 4 Rekomendasi yang didasarkan pengalaman klinik terbaik dari penyusun panduan 1. atau. mengumpulkan data terbaru dari journal dan menerapkan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti (Evidence Based Medicine) dalam menulis Panduan Nasional.2. Sejumlah bukti dari sejumlah penelitian tingkat 1+. dan memperlihatkan hasil yang konsisten.atau 2++. Sejumlah bukti dari beberapa studi tingkat 1. Gradasi Rekomendasi A B C D E Paling tidak didukung oleh satu meta-analisis. review sistematik penelitian acak terkontrol. atau penelitian acak terkontrol dengan tingkatan 1++. 4 .1. Teknik penyusunan Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia beranggotakan panelis para pakar multidisiplin yang bekerja dalam jangka waktu tertentu.7. dan dapat diterapkan pada populasi sasaran. dapat diterapkan pada populasi sasaran. dan memperlihatkan hasil yang konsisten Sejumlah bukti dari beberapa studi tingkat 2+. dapat diterapkan pada populasi sasaran. dapat diterapkan pada populasi sasaran.

Insidensi dan Pencegahan Karsinoma Kolorektal 2.5 Terdapat 3 kelompok KKR berdasarkan perkembangannya yaitu: 1.4%. tahun 1982: 3.2 Tirtosugondo (1986) untuk Kodya Semarang. Insidensi Karsinoma kolorektal (KKR) merupakan keganasan ketiga terbanyak didunia dan penyebab kematian kedua terbanyak (terlepas dari gender) di Amerika Serikat. kelompok sporadik.1%. mencakup 20%. 2. tahun 1980-1981: 3.2. kematian akibat KKR menurun 20. 6 Kelompok diturunkan adalah mereka yang dilahirkan sudah dengan mutasi germline (germline mutation) pada salah satu allele dan terjadi mutasi somatik pada allele yang lain.4 Meskipun perkembangan pengobatan adjuvan akhir-akhir ini berkembang secara cepat dan sangat maju. kelompok yang diturunkan (inherited) yang mencakup kurang dari 10% dari kasus KKR. Contohnya adalah FAP (Familial Adenomatous Polyposis) dan HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer.2. Antara tahun 1973 sampai 1995 di Amerika Serikat. Sekitar 6% penduduk Amerika diperkirakan bisa berkembang KKR dalam hidupnya. Diperkirakan dalam tahun 2002 akan ditemukan kasus baru sebanyak 148. melaporkan peningkatan KKR.2. yang mencakup sekitar 70%. Etiologi dan Pencegahan KKR Secara umum dinyatakan bahwa untuk perkembangan KKR merupakan interaksi antara faktor lingkungan dan faktor genetik.1. Risiko untuk mendapatkan KKR mulai meningkat setelah umur 40 tahun dan meningkat tajam pada umur 50 sampai 55 tahun. akan tetapi hanya sedikit saja meningkatkan survival pasien KKR dalam stadium lanjut.4 dan menduduki urutan kelima diantara keganasan yang lain.2.600. dimana Age Standardized Rate (ASR) per 100.8 per 100. Angka survival 5 tahun adalah 62.000 penduduk untuk laki-laki tahun 1970-1974: 2. risiko meningkat dua kali lipat setiap dekade berikutnya. 5 .300 dengan kematian 56.5. dalam arti mencegah terjadinya KKR dan pencegahan sekunder. Sjamsuhidajat (1986) dari evaluasi data-data di Departemen Kesehatan mendapatkan 1. dalam arti menemukan kasus dalam stadium dini harus dikembangkan dalam rangka menekan morbiditas dan mortalitas pasien KKR.3 Di Indonesia dari berbagai laporan terdapat kenaikan jumlah kasus tetapi belum ada angka yang pasti berapa insiden KKR. Faktor lingkungan multipel beraksi terhadap predisposisi genetik atau defek yang didapat dan berkembang menjadi KKR.8% dan insiden juga menurun 7. sementara untuk wanita tahun 1970-1974: 2. karena tidak jarang ada kasus yang tidak dilaporkan atau pasien tidak berobat ke rumah sakit.000 penduduk. 3. 2. Angka ini agaknya insiden minimal. kelompok familial. Atas dasar itu pencegahan primer.

daging merah dan putih. kalori. Meta-analisis terakhir menujukkan heterogenitas hasil yang bermakna antara penelitian kohort dan kasus-kelola pada kejadian karsinoma kolon.2. Kelompok familial tidak sesuai kedalam salah satu dari dominantly inherited syndromes diatas (FAP & HNPCC) dan lebih dari 35% terjadi pada umur muda. Akan tetapi yang jelas faktor-faktor tersebut diatas tidak ada yang berefek protektif. penetrant mutations yang lemah atau currently germline mutations dapat berperan. Masih terdapat kontroversi hasil penelitian epidemiologi. Alkohol Hubungan KKR dengan konsumsi alkohol tidak jelas. 7 2. kalori. Model terakhir ini contohnya adalah perkembangan HNPCC. Kelompok sporadik membutuhkan dua mutasi somatik. Cukupkan makanan dengan kalsium dan asam folat untuk menekan kejadian KKR. dan daging merah dan putih adalah berhubungan dengan kenaikan insiden KKR. hPMS2. 3 Rekomendasi tingkat C Hindari makan tinggi lemak. dan daging (baik daging putih maupun merah) dengan peningkatan insiden KKR. kalori. Model LOH mencakup mutasi tumor gen supresor meliputi gen APC. protein. DCC dan p-53 serta aktifasi onkogen yaitu K-ras. protein. Atas dasar hal tersebut rekomendasi menghentikan minum alkohol untuk mencegah kejadian KKR belum bisa diberikan. Meskipun kebanyakan hasil penelitian menunjukkan hubungan yang positif antara konsumsi alkohol dengan kejadian KKR. sementara kelompok lain tidak menunjukkan peran yang bermakna.2.8 6 .1. Model ini contohnya adalah perkembangan polip adenoma menjadi karsinoma. daging. sementara untuk karsinoma rektum terdapat heterogenitas yang bermakna antara kualitas metodologi dan jenis kelamin. Lemak.2. Disatu kelompok menunjukkan bahwa faktor tersebut berperan secara bermakna. Sementara model RER karena adanya mutasi gen hMSH2. kalori. namun proporsi cukup besar penelitian tidak menunjukkan hubungan.6 Terdapat 2 model perjalanan perkembangan KKR (karsinogenesis) yaitu LOH (Loss of Heterozygocity) dan RER (Replication Error). hMLH1. Pada bentuk sporadik. satu pada masing masing allele-nya. akan tetapi faktor lingkungan. 2. eksperimental pada binatang dan penelitian klinik hubungan antara diet tinggi lemak. 80% berkembang lewat model LOH dan 20% berkembang lewat model RER. protein.HNPCC terdapat pada sekitar 5% dari KKR. Meskipun kelompok familial dari KKR dapat terjadi karena kebetulan saja. eksperimental pada binatang dan penelitian klinik memberikan kesan bahwa diet tinggi lemak. protein. hPMS1. Atas dasar itu disimpulkan bahwa: Penelitian epidemiologik.

terutama publikasi terakhir kurang mendukung hubungan konsumsi sayuran dengan kejadian KKR. Konsumsi buah dan sayur Dua puluh dua penelitian kasus dan kelola.2. vitamin D serta asam folat dalam upaya menekan kejadian KKR § 2. Uji acak terkontrol sampel kecil menunjukkan suplemen dengan wheat bran memberikan dukungan yang kecil dalam efek protektif terhadap kejadian adenoma kolorektal. Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa pemberian kalsium menekan kekambuhan adenoma secara bermakna.3 µ Rekomendasi Tingkat A Pasca polipektomi adenoma disarankan pemberian suplementasi kalsium § 2.8 Rekomendasi Tingkat C Disarankan lebih banyak mengkonsumsi buah dan sayuran setiap harinya. Penelitian kasus-kontrol menunjukkan juga hubungan terbalik antara suplementasi vitamin D dengan kejadian karsinoma kolon.4.3 µ Rekomendasi Tingkat C Disarankan suplementasi vitamin E. Kalsium Cukup banyak (meskipun tidak semua) penelitian epidemiologik menunjukkan hubungan yang negatif antara jumlah asupan kalsium dengan risiko kejadian KKR.3.2. sementara penelitian kasus-kelola hasilnya tidak konsisten. menunjukkan bahwa terdapat hubungan terbalik antara risiko karsinoma kolon dengan suplementasi vitamin E. Dosis yang dipakai dalam penelitian antara 1250-2000mg.2. Demikian juga suplementasi asam folat 400mg/hari juga berperan dalam menurunkan kejadian KKR. 7 . Hubungan konsumsi makanan yang berserat dengan kejadian KKR tidak jelas pada penelitian kohort. Enam kohort mencakup lebih dari 2600 kasus. mencakup 6000 kasus secara konsisten mendukung bahwa terdapat hubungan terbalik antara jumlah konsumsi sayur dengan jumlah kejadian KKR. Vitamin Penelitian kohort prospektif pada lebih dari 35 wanita.5.2.

Diestimasikan bahwa satu dari lima KKR di Amerika bisa diatributkan kepada merokok [SIGN 2003]. sulindak atau aspirin untuk mencegah terbentuknya adenoma dan menekan kekambuhan 2.9.2. Beberapa penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan disain baik menunjukkan bahwa golongan NSAID yaitu piroksikam.0kg/m2) dibanding berat badan normal (BMI 18.0 kg/m 2 sepanjang hidup 2.0 kg/m2) dan risiko meningkat menjadi 33% pada obesitas (BMI>30 kg/m 2) dibanding berat badan normal.2.2. Merokok Meskipun penelitian awal tidak menunjukkan hubungan merokok dengan kejadian KKR. COX akan merangsang angiogenesis pada KKR. tetapi penelitian terbaru perokok jangka lama (periode induksi 30-40 tahun) mempunyai risiko relatif berkisar 1.000 kasus menunjukkan hasil yang konsisten bahwa aktifitas fisik menekan risiko (pengurangan risiko sampai 50%) kejadian karsinoma kolon. 8 Rekomendasi Tingkat B Disarankan melakukan aktifitas fisik (misalnya jalan) paling tidak untuk 30 menit dalam sehari 2. mencakup 13.8. NSAID NSAIDs akan menghambat produksi prostaglandin.6. Penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan disain yang baik menunjukkan bahwa merokok berhubungan dengan kenaikan risiko 8 .5-25. Aktifitas fisik Sekitar 50 studi kasus-kelola atau kohort. tetapi pengaruhnya hanya sedikit pada karsinoma rektum baik laki-laki maupun perempuan.7. 3 µ§ Rekomendasi Tingkat C Pada pasien FAP bisa diberikan NSAID yaitu piroksikam. melalui hambatan pada COX. Kelebihan berat badan Lebih dari 20 penelitian. Hubungan ini kuat pada laki-laki dan karsinoma kolon. mencakup lebih dari 3000 kasus secara konsisten mendukung bahwa terdapat hubungan yang positif antara obesitas dan kejadian KKR. Satu meta-analisis dari penelitian kohort dan kasus-kelola menunjukkan kenaikan risiko 15% karsinoma kolon pada orang yang overweight (BMI>25.5-25. sulindak dan aspirin dapat mencegah terbentuknya adenoma atau menyebabkan regresi polip adenoma pada FAP.5-3 kali.2.8 Rekomendasi Tingkat B Disarankan mempertahankan BMI antara 18.2.

3 Rekomendasi Tingkat C Untuk mencegah kejadian KKR dianjurkan tidak merokok 2.3 µ Rekomendasi Tingkat C Kolonoskopi dan polipektomi pada pasien yang ditemukan adanya polip § 2. 8 Rekomendasi Tingkat B Penggunaan estrogen replacement therapy khususnya untuk mencegah KKR tidak direkomendasikan. akan tetapi manfaat ini diikuti efek yang tidak baik yaitu meningkatnya penyakit jantung koroner. menurunkan insiden KKR sebesar 20% sementara yang setiap 2 tahun menurunkan 17%. bila hasilnya positif diikuti pemeriksaan kolonoskopi atau kolonografi kontras ganda dan sigmoidoskopi fleksibel setiap tahun. strokes.2. 2. Dari 4 meta-analisis yang ada terdapat heterogenitas yang bermakna dalam besaran efek dari penelitian Satu uji acak terkontrol menunjukkan ERT menurunkan risiko KKR dan fraktur pelvis. emboli paru dan kanker payudara invasif. Pengobatan sulih hormon wanita Terdapat hubungan terbalik antara estrogen replacement therapy (ERT) dengan kejadian KKR.terbentuknya adenoma dan juga kenaikan risiko perubahan adenoma menjadi KKR. dalam follow-up 18 tahun.2. 9 .12.11. 3 Rekomendasi Tingkat D Disarankan untuk skrining dengan test darah samar sejak usia 40 tahun.10. Test darah samar Skrining dengan test darah samar.2. Kolonoskopi Penelitian kohort dan kasus-kontrol dengan disain baik menunjukkan bahwa kolonoskopi dan pengangkatan polip adenomatosa dapat mengurangi risiko kejadian KKR.

µ § 10 .

3. Deteksi dini dan Diagnosis Deteksi dini (skrining) dan diagnosis pada pengelolaan KKR memiliki peranan penting di dalam memperoleh hasil yang optimal yaitu meningkatnya survival. Individu dengan riwayat keluarga memiliki risiko menderita KKR 5 kali lebih tinggi dari pada individu pada kelompok usia yang sama tanpa riwayat penyakit tersebut. Pada bagian ini akan diuraikan panduan di dalam melaksanakan deteksi dini dan diagnosis. Deteksi dini Deteksi dini adalah investigasi pada individu asimtomatik yang bertujuan untuk mendeteksi adanya penyakit pada stadium dini sehingga dapat dilakukan terapi kuratif.1. yaitu: o individu yang memiliki riwayat keluarga dengan Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer (HNPCC).3.10 o Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal.12. Deteksi dini dilakukan pula pada kelompok masyarakat yang memiliki risiko tinggi menderita KKR yaitu : o Penderita yang telah menderita kolitis ulserativa atau Crohn > 10 tahun. dan menurunnya tingkat morbiditas dan mortalitas para penderita KKR.1.   Deteksi dini pada populasi dilakukan kepada individu yang berusia di atas 40 tahun.15 Terdapat dua kelompok pada individu dengan keluarga penderita KKR. Indikasi Secara umum deteksi dini dilakukan pada dua kelompok yaitu populasi umum dan kelompok risiko tinggi.13 o Individu dengan adanya riwayat keluarga penderita KKR.14. 3. o individu yang didiagnosis secara klinis menderita Familial Adenomatous Polyposis (FAP) Pada kelompok HNPCC terdapat tiga tingkat risiko terhadap kemungkinan seseorang individu menderita KKR dan kriteria untuk masing-masing risiko dapat dilihat pada tabel dibawah ini 11 .1.11.9.

50 % pada usia 39 tahun. Satu dari anggota keluarga telah menderita di bawah usia 50 tahun dan salah satu anggota yang didiagnosis adalah silsilah pertama dari keluarga. atau Dua atau tiga anggota keluarga (salah seorang pada usia < 55 tahun) dengan KKR atau karsinoma endometrial yang merupakan silsilah pertama. Ditemukannya pembawa (carrier) gen HNPCC Anggota keluarga yang tidak diuji genetik Seorang anggota keluarga silsilah pertama menderita KKR pada usia < 45 tahun.Kriteria tingkat risiko pada individu dengan riwayat keluarga penderita KKR. o penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal. 17 Individu yang didiagnosis secara klinis menderita Familial Adenomatous Polyposis (FAP) Rekomendasi Tingkat C  Deteksi dini pada populasi dilakukan kepada individu yang berusia di atas 40 tahun.  Sedang     Rendah  Apabila tidak dilakukan terapi. (Kriteria Amsterdam)16 Tingkat Risiko Tinggi Kriteria  Paling sedikit tiga anggota keluarga menderita KKR atau paling sedikit dua dengan KKR dan satu dengan karsinoma endometrial pada paling sedikit dua generasi. dan 90% pada usia 45 tahun. Seorang yang tidak memenuhi kriteria tinggi dan sedang. o individu dengan adanya riwayat keluarga penderita KKR 12 . 7 % penderita FAP akan menderita adenoma pada usia 21 tahun. atau Dua anggota keluarga silsilah pertama menderita KKR (Seorang pada usia < 55 tahun).  Deteksi dini dilakukan pula pada kelompok masyarakat yang memiliki risiko tinggi menderita KKR yaitu : o penderita yang telah menderita kolitis ulserativa atau Crohn > 10 tahun.

disebabkan oleh deteksi dan polipektomi pada adenoma yang ditemukan. test darah tersamar pada feses (Fecal Occult Blood Test = FOBT) setiap tahun  FOBT menurunkan tingkat mortalitas KKR sebesar 16%. o Apabila ditemukan polip berukuran < 1 cm pada follow-up maka selanjutnya dilakukan kolonoskopi setiap 5 tahun. maka kolonoskopi harus dilakukan setiap tahun. Penderita yang telah menderita kolitis ulserativa atau Crohn > 10 tahun  Apabila telah berjalan selama 20 tahun atau ditemukan adanya displasia. maka dilakukan kolonoskopi setiap 3 tahun.2. atau paling sedikit satu berukuran > 1 cm.3. maka kolonoskopi dapat dihentikan. Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal8    Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma harus selalu ditawarkan untuk menjalani follow-up kolonoskopi.2.18  FOBT menurunkan insidensi KKR. Apabila ditemukan lebih dari 3 adenoma.13 3. Apabila ditemukan polip berukuran < 1 cm pada follow-up maka selanjutnya dilakukan kolonoskopi setiap 5 tahun. Tindakan polipektomi telah terbukti secara bermakna menurunkan risiko KKR.1. atau adanya displasia berat. Deteksi dini pada populasi a. maka kolonoskopi dapat dihentikan 13 .2. sigmoidoskopi fleksibel dan kolonoskopi  Kebanyakan KKR berasal dari polip adenoma sehingga setiap lesi harus diangkat. 13  Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal: 14 o Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma harus selalu ditawarkan untuk menjalani follow-up kolonoskopi. 12 b.1. o Apabila ditemukan lebih dari 3 adenoma.1. Deteksi dini pada kelompok masyarakat yang memiliki risiko tinggi a. maka dilakukan kolonoskopi setiap 3 tahun. Apabila pada kolonoskopi selanjutnya tidak ditemukan polip. mencapai reduksi tingkat mortalitas sampai dengan 23%. Metoda 3. atau adanya displasia berat. Apabila pada kolonoskopi selanjutnya tidak ditemukan polip. dan bila dilakukan penyesuaian pada tingkat kehadiran.2.1. b. atau paling sedikit satu berukuran > 1 cm.

. Usia skrining   Usia 30 – 70 tahun Untuk Ca Gaster antara usia 50 – 70 tahun. Rekomendasi tingkat A Deteksi dini pada populasi umum dilakukan dengan cara test darah samar Rekomendasi tingkat E Deteksi dini pada populasi umum dapat dilakukan dengan sigmoidoskopi fleksibel atau kolonoskopi bila fasilitas tersedia Rekomendasi tingkat B Deteksi dini pada kelompok risiko tinggi selalu dianjurkan untuk menjalani follow-up kolonoskopi 14 . Sedang   Usia 30 – 35 tahun dan 55 tahun Rendah  Tidak diperlukan c.  Ditawarkan kolonoskopi setiap dua tahun dan sigmoidoskopi setiap tahun. Pertimbangkan deteksi dini untuk kanker lainnya yang mungkin berhubungan dengan HNPCC Kolonoskopi tunggal Kolonoskopi ulang satu kali jika kolonoskopi sebelumnya normal Penyuluhan pada penderita untuk mendorong gaya hidup sehat.  Bila fasilitas tersedia dilakukan pemeriksaan genetik adanya mutasi gen APC. Individu yang memiliki risiko tinggi menderita “Familial Adenomatosis Polyposis” (FAP) berdasarkan riwayat keluarga dengan FAP. Individu dengan adanya riwayat keluarga penderita KKR: Tingkat Risiko Tinggi Skrining     Kolonoskopi setiap dua tahun Tawarkan skrining tumor ginekologi Tawarkan upper GI endoskopi setiap 2 tahun.c.

Saluransaluran limfe ini berhubungan dengan kelenjar getah bening sepanjang a. hemoroidalis superior menuju a. hemoroidalis media. yang dimaksud dengan rektum intra-operatif adalah batas fusi dua taenia mesenterik dengan area amorfus rektum (true rectum). di mana bila bagian ampula ini direseksi maka frekuensi defekasi secara tajam akan meningkat. linea dentata.3.1. atau cincin anorektal. Hal ini merupakan faktor penting yang harus dipertimbangkan dalam memilih tindakan pembedahan. yaitu 1/3 atas. Pada setiap sisi rektum di bawah peritoneum terdapat pengumpulan fascia yang dikenal sebagai ligamen lateral. karena itu untuk tujuan terapi rektum dibagi dalam 3 bagian. bagian 1/3 tengah dibungkus peritoneum hanya di bagian anterior saja. Letak ujung bawah tumor pada karsinoma rekti biasanya dihitung dari berapa cm jarak tumor tersebut dari garis anokutan. Pada orang dewasa. hipogastrika serta a. dan bagian 1/3 bawah tidak dibungkus peritoneum. Kriteria diagnosis 3. Bagian posterior rektum tidak ditutup peritoneum tetapi dibungkus oleh lapisan tipis fascia pelvis yang disebut fascia propria.1. Anatomi Kolon adalah usus besar proksimal dari rektum.2. yang menghubungkan rektum dengan fascia pelvis parietal . Aliran limfatik rektum bagian tengah dan bawah juga mengikuti pembuluh darah rektum bagian tengah dan berakhir di kelenjar 15 . Diagnosis 3.2. Lipatan transversal rektum bagian tengah terletak + 11cm dari garis anokutan dan merupakan tanda patokan adanya peritoneum. Pada hasil-hasil yang dilaporkan harus disebutkan apakah pembagian tersebut dibuat dengan endoskopi yang kaku atau fleksibel dan apakah patokannya dari garis anokutan.1. Bagian 1/3 atas dibungkus oleh peritoneum pada bagian anterior dan lateral. Kelenjar getah bening pararektal di atas pertengahan katup rektum mengalir sepanjang cincin limfatik hemoroidalis superior. Bagian rektum di bawah katub media disebut ampula rekti. sedangkan pada pemeriksaan sigmoidoskop kaku. Perjalanan saluran limfatik utama pada karsinoma rekti adalah mengikuti pembuluh darah rektum bagian atas menuju kelenjar getah bening mesenterika inferior. Bagian utama saluran limfatik rektum melewati sepanjang trunkus a. Hanya beberapa saluran limfe yang melewati sepanjang v. rektum disepakati berjarak 15 cm dari anal verge (UKCCR) atau 12 cm dari anal verge (USA). Di bawahnya (yaitu 7-8 cm di atas garis anokutan). iliaka komunis. fossa obturator dan a.2. Pilihan penanganan karsinoma rekti memerlukan ketepatan lokalisasi tumor. 1/3 tengah dan 1/3 bawah. mesenterika inferior. mesenterika inferior. beberapa saluran limfe menuju ke lateral.

2.  Setiap penderita dengan anemia defisiensi Fe (Hb < 11g% pada pria dan Hb < 10g% pada wanita pasca menopause) b.  Penilaian rektum melibatkan pemeriksaan colok dubur § Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur. yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi.1. dapat berupa : 16 .getah bening iliaka interna. 3.2.13 a. µ Rekomendasi Tingkat A  Setiap penderita yang secara klinik dicurigai menderita KKR. Pemeriksaan colok dubur:  Dilakukan pada setiap penderita dengan gejala ano-rektal  Menetapkan keutuhan sfingter ani  Menetapkan ukuran dan derajat fiksasi tumor pada rektum 1/3 tengah dan distal. Nilai prediksi tinggi KKR Berikut ini adalah gejala dan tanda yang menunjukkan nilai prediksi tinggi akan adanya KKR:12. Karsinoma rekti bagian bawah yang menjalar ke anus kadang-kadang dapat bermetastase ke kelenjar inguinal superfisial karena adanya hubungan dengan saluran limfatik eferen yang menuju ke anus bagian bawah. Keluhan utama dan pemeriksaan klinis:  Perdarahan per-anum disertai peningkatan frekuensi defekasi dan/atau diare selama minimal 6 minggu (semua umur) 14  Perdarahan per-anum tanpa gejala anal (di atas 60 tahun)  Peningkatan frekuensi defekasi atau diare selama minimal 6 minggu (di atas 60 tahun)  Massa teraba pada fossa iliaka dekstra (semua umur)  Massa intra-luminal di dalam rektum  Tanda-tanda obstruksi mekanik usus. seluruh kolon dan rektum harus dinilai dan dilakukan investigasi.

3.  tidak memerlukan sedasi.  aman. bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccygis. mobilitas tumor: hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan. Terdapat kelemahan pemeriksaan enema barium yaitu:  lesi T1 sering tak terdeteksi. Tingkat akurasi pemeriksaan–pemeriksaan tersebut sangat tergantung pada persiapan kolon yang baik.  tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi. b. dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus. cervix uteri. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: a. 17 . tetapi umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi c. Enema barium dengan kontras ganda: Pemeriksaan enema barium yang dipilih adalah dengan kontras ganda karena memberikan keuntungan sebagai berikut :  sensitivitasnya untuk mendiagnosis KKR: 65 – 95 %. ekstensi penjalaran yang diukur dari besar ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi.2. b. 3. biasanya lebih lunak. Pemeriksaan Penunjang Berdasarkan basis bukti sampai dengan saat ini. yaitu enema barium. juga untuk menilai batas atas dari lesi anular.2. endoskopi dan CT-pneumokolon. terdapat tiga macam pemeriksaan penunjang yang terbukti efektif di dalam diagnosis KKR. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum.2.  telah tersedia di hampir seluruh rumah sakit. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan colok dubur. Pada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlekatan dan ulserasi. c. Pada lesi yang sudah mengalami ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat. buli-buli.a.1. keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendah terhadap cincin anorektal. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering) d.2.

   

rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengan divertikulosis dan di sekum, rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar, rendahnya sensitivitas (70–95 %) di dalam mendiagnosis polip < 1 cm, mendapat paparan radiasi.

3.2.2.2. Endoskopi Jenis endoskopi yang dapat digunakan adalah sigmoidoskopi rigid, sigmoidoskopi fleksibel, dan kolonoskopi. Sigmoidoskopi fleksibel lebih efektif dibandingkan dengan sigmoidoskopi rigid untuk visualisasi kolon dan rektum. Tidak terdapat perbedaan akurasi yang bermakna antara pemeriksaan kolonoskopi dibandingkan dengan kombinasi enema barium kontras ganda dan sigmoidoskopi fleksibel di dalam mendeteksi KKR atau polip yang berukuran ≥ 9 mm.19,20 Kolonoskopi adalah pemeriksaan endoskopi yang sangat efektif dan sensitif di dalam mendiagnosis KKR, namun tingkat kualitas dan kesempurnaan prosedur bergantung pada persiapan kolon, sedasi dan kompetensi operator. Kolonoskopi memberikan keuntungan sebagai berikut:  tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95 %,  kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostik melalui biopsi dan terapi pada polipektomi,  kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan reseksi synchronous polyp,  tidak ada paparan radiasi. Kerugian kolonoskopi adalah :  pada 5 – 30 % pemeriksaan tidak dapat mencapai sekum,  sedasi intravena selalu diperlukan,  lokalisasi tumor dapat tidak akurat,  tingkat mortalitas adalah 1 : 5000 kolonoskopi. µ Rekomendasi Tingkat B Pada semua kasus yang dicurigai KKR, dilakukan kolonoskopi. Jika tidak dapat dilakukan kolonoskopi, sigmoidoskopi dilanjutkan dengan pemeriksaan barium enema kontras ganda.

§

18

3.2.2.3. Pneumocolon Computed Tomography (PCT) Apabila terdapat spesialis radiologi yang berkompeten pada pemeriksaan ini, maka pemeriksaan ini akan memberikan keuntungan sebagai berikut:  memiliki sensitivitas tinggi di dalam mendiagnosis KKR,  toleransi penderita baik,  dapat memberikan informasi keadaan di luar kolon, termasuk untuk menentukan stadium melalui penilaian invasi lokal, metastasis hepar, dan kelenjar getah bening. Sedangkan kerugiannya adalah :  tidak dapat mendiagnosis polip < 10 mm,  memerlukan radiasi yang lebih tinggi,  tidak dapat menetapkan adanya metastasis pada kelenjar getah bening apabila kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran,  jumlah spesialis radiologi yang berkompeten masih terbatas,  tidak dapat dilakukan biopsi atau polipektomi.

3.2.3. Penetapan stadium pre-operatif Penetapan stadium pre-operatif harus dilakukan, karena strategi terapi untuk setiap stadium berbeda. Prosedur yang dilakukan untuk penetapan stadium pre-operatif adalah:  deteksi perluasan tumor primer dan infiltrasinya,  deteksi kelenjar getah bening regional dan para-aorta,  deteksi metastasis ke hepar dan paru-paru,  deteksi metastasis ke cairan intraperitoneal. 3.2.3.1. Penetapan stadium pre-operatif pada karsinoma kolon Deteksi perluasan tumor primer dan infiltrasinya pada karsinoma kolon secara ultrasonografik endoskopi belum berkembang. Untuk menetapkan stadium tumor primer (T), adanya metastasis ke kelenjar getah bening (N), dan adanya metastasis ke dalam hepar dan paru-paru (M), diperlukan pemeriksaan Abdomino-pelvic CT-scanning, MRI, ultrasonografi transabdominal dan foto thoraks. Rekomendasi Tingkat A Untuk pemeriksaan metastasis hepar, pemeriksaan pre-operatif CT Scan Seluruh penderita karsinoma kolon yang akan menjalani pembedahan atau MRI lebih sensitif dari pada ultrasonografi trans-abdominal. Metoda elektif, harus menjalani pemeriksaan pencitraan hepar dan paru-paru yang paling sensitif mendiagnosis adanya pre-operatif denganuntuk CT scan atau MRI, dan foto metastasis thoraks. hepar adalah kombinasi ultrasonografi intra-operatif dan palpasi pada saat Pada penderita yang harus menjalani bedah emergensi, pemeriksaan pembedahan. ultrasonografi intra-operatif dan pemeriksaan pencitraan CT scan atau MRI post-operatif. Rekomendasi Tingkat C Apabila fasilitas CT scan atau MRI tidak tersedia, maka ultrasonografi trans-abdominal dapat digunakan untuk mendeteksi metastasis ke hepar. 19

µ§

3.2.3.2. Penetapan stadium pre-operatif pada karsinoma rekti a. Pemeriksaan colok dubur:  bermanfaat terutama pada tumor rektum distal,  akurasi stadium yang ditentukan oleh pemeriksaan colok dubur sangat tergantung kepada pengalaman dokter pemeriksa,  pemeriksaan colok dubur lebih akurat dalam penetapan stadium lokal lanjut daripada stadium tumor dini, sehingga nilainya untuk kriteria pemilihan pasien yang akan mendapat terapi lokal adalah terbatas. b. Ultrasonografi endoluminal trans-rektal:  menetapkan tingkat infiltrasi peri-rektal tumor primer: akurasi 81 – 96 %,  menetapkan metastasis kelenjar getah bening peri-rektal: akurasi 60 – 83 %,  dilakukan oleh spesialis bedah kolorektal (operator dependent),  digunakan terutama pada T1 yang akan dilakukan eksisi trans-anal,  digunakan pada T3-4 yang dipertimbangkan untuk terapi neo-adjuvan,  digunakan apabila direncanakan reseksi trans-anal atau kemoradioterapi c. CT-scan dan MRI:  memperlihatkan ekstra-rektal dan invasi organ sekitar rektum, Rekomendasi Tingkatinvasi A tetapi tidak dapat membedakan lapisan-lapisan dinding usus, Seluruh penderita karsinoma rektum harus menjalani pemeriksaan  akurasi endoluminal tidak setinggitrans-rektal. ultrasonografi endoluminal untuk mendiagnosis ultrasonografi metastasis ke kelenjar bening, Seluruh penderita karsinoma getah rektum yang akan menjalani pembedahan  berguna untuk mendeteksi metastasis ke kelenjar getah beningpreelektif, harus menjalani pemeriksaan pencitraan hepar dan paru-paru retroperitoneal dan metastasis ke hepar, operatif dengan CT scan atau MRI, dan foto thoraks.  penderita berguna untuk menentukan suatu tumor stadium lanjut apakah akan Pada yang harus menjalani bedah emergensi, pemeriksaan menjalani terapi adjuvan pre-operatif ultrasonografi intra-operatif dan pemeriksaan pencitraan CT scan atau MRI  untuk mengevaluasi keadaan ureter dan buli-buli. post-operatif.  akurasi pembagian stadium dengan menggunakan CT-scan adalah Rekomendasi Tingkat C 59%. Untuk menilai metastase kelenjar getah 80% dibanding MRI Apabila fasilitas ultrasonografi tersedia, pemeriksaan colok bening akurasi CT-scan endoluminal adalah 65%,tidak sedang MRI 39%. Spesifisitas dubur dapat dilakukan untuk menentukan kurabilitas tumor. pemeriksaan CT-scan pelvis 90%, sedang sensitivitasnya adalah 40%, Apabila fasilitas CT scan atau MRI tidak tersedia, maka ultrasonografi transdibanding MRI 13%. abdominal dapat digunakan untuk mendeteksi metastasis ke hepar. 20

µ§ 21 .

Keganasan saluran cerna yang sering dijumpai di Indonesia ini dan insiden nya cenderung meningkat dengan berubahnya pola diet dari masyarakat. maka kita dapat menangani kirakira 150 penderita pertahun dengan baik. Ulserasi keseluruhan tumor merupakan faktor penentu prognostik yang penting. ada atau tidaknya ulserasi dan derajat differensiasi dengan stadium akhir berdasarkan pembagian Dukes.4. di mana 63% karsinoma nonulserasi secara patologis terbatas 22 . Dengan dasar rendahnya angka kekambuhan yang dikemukakan oleh Heald dkk.1.1. Distribusi lebih tinggi pada wanita.2 4. Latar Belakang Karsinoma rektum adalah karsinoma saluran cerna yang sering didapatkan di Indonesia terutama di kota besar. Pembagian Stadium Sistim pembagian stadium berdasarkan patologi tidak dapat diterapkan jika terapi yang digunakan adalah prosedur yang menggunakan terapi neoadjuvan atau radioterapi kontak. Tingginya angka kekambuhan lokal. dua faktor utama yang berperan adalah pembedahan dengan tehnik eksisi total mesorektum atau yang lebih dikenal dengan TME (Total Mesorectal Excision) dan kemoradiasi. insiden tertinggi adalah pada usia yang masih produktif yaitu dekade ke 4 dan 5. serta gangguan fungsi seksual dan kandung kencing yang merupakan akibat langsung dari penatalaksanaan secara menyeluruh dari penyakit ini telah banyak dilaporkan.22. bedasarkan data dari Dep Kes 1984.2. Telah banyak dilaporkan upaya untuk menurunkan angka kekambuhan lokal dengan menggunakan modalitas terapi yang ada. Di Indonesia dikatakan bahwa antara 70 . Terapi 4. Sebagian besar penderita datang berobat dalam stadium lanjut atau bila telah terjadi komplikasi sehingga hasil akhir dari penatalaksanaan yang kita lakukan jauh dari yang di harapkan. Masalah lain yang ada pada negara berkembang adalah lemahnya pencatatan. Pembagian Stadium dan Histopatologi 4.23 maka tim penyusun menganjurkan tehnik tersebut dalam penyusunan panduan penatalaksanaan karsinoma rektum di Indonesia.80 % dari penderita tidak dapat dioperasi karena buruknya keadaan umum atau datang sudah dalam stadium lanjut. Abrams mencoba menghubungkan ukuran tumor. Oleh karena itu dipertimbangkan sistim pembagian stadium secara klinis. serta telah diterimanya diseluruh dunia konsep TME 21. dan frekuensi tertinggi pada dekade ke lima. pelaporan dan pemantauan penderita yang berakibat tidak adanya angka kekambuhan dan komplikasi akibat penatalaksanaan dari penyakit ini.2.

di mana dinilai berdasarkan ekstensi penyebaran langsung dan adanya metastasis ke sistim limfatik. lemah dan anemia. York-Mason mengusulkan penggunaan sistim stadium klinis berdasarkan mobilitas tumor primer. berdasarkan hanya pada karakteristik tumor lokal. stadium patologi dan stadium klinis.hanya pada dinding usus. yaitu:  Stadium Klinis I : tumor bergerak bebas  Stadium Klinis II : tumor masih mobil  Stadium Klinis III : tumor dengan gerakan yang terbatas  Stadium IV : tumor yang sudah terfiksasi Stadium klinis I-II meliputi pasien-pasien yang masih dapat dilakukan eksisi lokal kuratif. Variabel-variabel ini digunakan untuk menentukan 4 kelas secara klinis :  Kelas I : tidak ada satupun variabel-variabel tersebut di atas  Kelas II : tumor berbentuk anular atau adanya gejala sistemik  Kelas III : tumor sudah melekat  Kelas IV : sudah terdapat metastasis Angka kelangsungan hidup 5 tahun penderita sangat berhubungan dengan pembagian kelas-kelas ini dan pembagian stadium berdasarkan Dukes. apakah bentuknya anular dan apakah terdapat gejala klinis seperti penurunan berat badan. tetapi tidak ada hubungan antara stadium klinis dengan sistim Dukes. tetapi tidak mengenai sistim limfatik  Stadium C : pertumbuhan sudah mengenai sistim limfatik Pada tahun 1967 Turnbull dan kawan-kawan menambahkan stadium D untuk adanya metastasis jauh. Dibagi menjadi 3 kategori :  Stadium A : pertumbuhan ke arah dinding rektum di mana tidak mengarah ke Jaringan di luar rektum dan sistim limfatik  Stadium B : pertumbuhan menye-bar ke arah jaringan di luar rektum. Mobilitas tumor merupakan faktor preoperasi yang paling penting yang berhubungan dengan reseksi kuratif. apakah tumor tersebut melekat atau mobil. Sistim klasifikasi yang kemudian digunakan adalah sistim Astler-Coller yang diperkenalkan pada tahun 1954 dan kemudian 23 . Pembagian stadium secara klinikopatologi di Australia menggabungkan baik gambaran sistemik. dibanding dengan hanya 28% pada karsinoma dengan lesi ulserasi. Sistim pembagian stadium berdasarkan klinis lainnya dibuat oleh suatu kelompok dari RS Princess Margaret di Toronto berdasarkan beberapa variabel prognostik. misalnya: ada atau tidak adanya metastasis. anoreksia. Hasil terapi pembedahan pada karsinoma rekti dinilai dari ekstensi penyebarannya. Klasifikasi berdasarkan penyebaran ini pertama kali diajukan oleh Dukes pada tahun 1930.

N0. masuk dalam lapisan subserosa (B2).2. 4. N1. M0 Semua T. N0.1. keterlibatan kelenjar getah bening. berdasarkan atas kedalaman invasi tumor. Semua N. M0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV T1. N0. M1 24 . di mana ekstensi tumor (T) dibagi atas T1 s/d T4. M0 T2. N0. adanya keterlibatan kelenjar (N) dibagi atas : N1 bila < 4 kelenjar. M0 Semua T. masuk sampai ke struktur-struktur yang berdekatan (B3)  Stadium C : bila sudah ada keterlibatan kelenjar (C1 sampai C3)  Stadium D : bila sudah ada metastasis baik secara limfatik atau hematogen Pada tahun 1987 American Joint Committee on Cancer 24 dan International Union against Cancer memperkenalkan sistim klasifikasi TNM. M0 T4.1. Definisi TNM Tumor Primer (T) TX : Tumor primer tak dapat ditentukan TO : Tidak ditemukan tumor primer Tis : Carcinoma in situ : invasi intraepithelial ke lamina propria T1 : Tumor menyebuk submucosa T2 : Tumor menyebuk muscularis propria T3 : Tumor menembus muscularis propria ke subserosa atau perikolika atau Jaringan perirektal T4 : Tumor menginfiltrasi organ atau struktur atau ke peritoneum visceral Kelenjar Limfe Regional (N) NX : KGB Regional tidak dapat ditentukan N0 : Tak terdapat keterlibatan KGB regional N1 : Metastasis ke 1-3 KGB regional N2 : Metastasis ke 4 atau lebih KGB regional Metastasis jauh (M) MX : Tidak dapat ditentukan adanya metastasis jauh M0 : Tidak ditemukan metastasis jauh M1 : Ditemukan metastasis jauh 4.2. N0. N3 bila terdapat kelenjar sepanjang pembuluh darah.2. yaitu :  Stadium A : hanya terbatas pada lapisan mukosa  Stadium B : sudah masuk dalam lapisan muskularis propria (B1). adanya metastasis jauh. adanya metastasis jauh (M1).1. M0 T3. Definisi Stadium Stadium 0 Tis. N2. M0 Semua T.direvisi tahun 1978. N2 bila > 4 kelenjar.

1.4. • Derajat IV : Sel-sel tumor makin anaplastik dan tidak membentuk struktur glandular sama sekali tetapi meliputi satu per satu jaringan atau dalam kelompok atau kolom kecil yang tidak teratur.3.1. yaitu : • Derajat keganasan rendah (sama dengan derajat I sebelumnya) • Derajat keganasan sedang (sama dengan derajat II sebelumnya) • Derajat keganasan tinggi (sama dengan derajat III dan IV sebelumnya) • Karsinoma Koloid 4. Dukes (1946) memodifikasi sistimnya menjadi 4 kategori. • Derajat III : Sel-sel lebih sedikit berdifferensiasi dan diatur dalam suatu cincin yang tidak rata. tapi dapat dikenali sebagai malignansi karena adanya infiltrasi ke lapisan muskularis mukosa.2. Persiapan Preoperatif 25 . Umum terlihat adanya nukleus yang berwarna dan bentuk-bentuk mitosis yang tidak teratur.3. • Derajat II : tumor dengan sel-sel karsinoma yang ramai berkelompok tetapi tetap terbatas dalam bentuk yang cukup rata pada satu atau 2 lapisan lebih dalam di sekitar ruang glandula. Pembedahan Pembedahan tetap merupakan pilihan utama pada penatalaksanaan kanker kolorektal yang localized. • Tumor Koloid (atau mukoid) mempunyai sistim pengelompokan sendiri dan juga bervariasi tergantung pada derajat differensiasinya. Derajat histopatologi Adenokarsinoma kolorektal sangat berbeda secara gambaran histologi. 4. Bab ini memberikan rekomendasi persiapan operasi. Gambaran mitosis tidak sebanyak pada derajat II. Grinnell (1939) dan Dukes (1940) memperkenalkan suatu modifikasi sistim penderajatan secara histologis. Broders (1925). beberapa tumbuh relatif berdifferensiasi baik.1. lainnya menjadi lebih anaplastik. seringkali 2 atau 3 baris lebih dalam di sekitar ruang glomerular. Secara umum pertumbuhan papiliferous cenderung berdifferensiasi lebih baik daripada lesi dengan ulserasi dan infiltrasi dalam.3. yaitu : • Derajat I : tumor sangat menyerupai adenoma dengan tanda-tanda adanya proliferasi aktif epitel. Selain hal diatas dikemukakan pula rekomendasi perlunya spesialisasi dan beban kerja dalam penatalaksanaan KKR. di mana terlihat bahwa ada hubungan erat antara ekstensi penyebaran lesi dengan prognosis akhir setelah terapi pembedahan. tekhnik operasi dan operasi dalam keadaan darurat serta penyakit KKR lanjut. Terapi 4.2.25 Dukes membedakannya menjadi 5 derajat .

Rekomendasi Tingkat E Keputusan untuk menggunakan persiapan usus harus dilakukan secara individual tergantung dari kebutuhan pasien dan pengalaman dokter bedah. jangan ditunda atas dasar hubungan dengan risiko meningkatnya kekambuhan. maka meta-analisis ini dianggap tidak mencukupi untuk dapat mendeteksi perbedaan risiko yang kurang dari 20%.Dua hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan pembedahan pada penderita KKR yaitu terjadinya trombosis vena dan infeksi luka. diberikan sekitar 30 menit sebelum induksi anestesi Walaupun tidak ada bukti bahwa persiapan usus memberikan keuntungan. walaupun kurang didukung penelitian yang baik.28 Rekomendasi Tingkat A Penderita KKR yang akan dilakukan pembedahan harus diberikan:  profilaksis tromboemboli vena  profilaksis antibiotika dosis tunggal yang mencakup kuman aerobik dan anaerobik. harus diperiksa secara pra-bedah oleh stoma therapist. 26 .29. Semua pasien yang akan atau perlu dibuatkan stoma. Berdasarkan hal tersebut sangat direkomendasikan melakukan tindakan profilaksis berupa pencegahan tromboemboli vena dan antibiotika profilaksis. 4. tidak ada bukti juga yang mengatakan bahwa hal ini tidak memberikan keuntungan. Penelitian meta-analisis mengenai hal ini tidak ditemukan perbedaan yang signifikan dalam kekambuhan KKR. baik permanen maupun sementara. Karena kecilnya jumlah pasien yang mengambil bagian dalam percobaan. sehingga tidak bisa dikatakan bahwa persiapan usus tidak penting dilakukan. 26.1.27 Persiapan kolon secara mekanis juga dilakukan.30 Rekomendasi Tingkat B Jika pasien pembedahan kanker kolorektal dianggap memerlukan transfusi darah.2.3. Transfusi Darah Perioperatif Hubungan antara transfusi darah dengan meningkatnya resiko kekambuhan masih terus diperdebatkan. menjadi semakin tidak signifikan setelah semakin umumnya transfusi darah leucodepletion di Inggris.

ureter.23 Rekomendasi Tingkat B TME sangat direkomendasikan bagi kebanyakan kanker rektum bagi penderita yang dapat dilakukan pembedahan. harus dilakukan pertimbangan dengan hati-hati untuk reseksi (baik sebagian maupun total) organ tersebut. duodenum. dan preservasi syaraf-syaraf otonom di daerah pelvis. uterus. dan tidak ada bukti bahwa reseksi yang radikal memiliki efek pada outcome pada penatalaksanaan kanker kolon. hati. Anastomosis Kebocoran anastomosis adalah komplikasi yang sering terjadi dan dapat berakibat fatal pada pembedahan kanker kolorektal. dengan mengutamakan reseksi en-bloc dari tumor.3. Kanker Kolon Berbeda dengan pembedahan kanker rektum hanya ada sedikit bukti yang berhubungan pada pembedahan kanker kolon yang radikal . b. TME harus dilakukan secara total untuk tumor di sepertiga tengah dan bawah rektum.22. Tidak ada bukti bagus yang mendukung sebuah teknik secara spesifik.4. Rekomendasi Tingkat E Jika organ resektabel (ginjal.21. TME pada rectum atas dilakukan sesuai dengan prosedur TME yaitu diseksi secara tajam under direct vision pada holy plane diluar mesorektum sampai 5 cm dibawah tumor. kandung kemih. vagina.1. Dua penelitian yang yang adaternyata tidak dapat membuktikan efek menguntungkan dari teknik no touch atau hemikolektomi kiri yang formal.Sedang pada rektum bagian tengah dan bawah masalahnya adalah anastomosis rendah mengkibatkan fungsi rektum yang kurang baik dibandingkan dengan anastomosisi yang lebih tinggi. Tekhnik Pembedahan Kanker Kolorektal a. tetapi hasil metaanalisis baru-baru ini mengindikasikan bahwa satu-satunya perbedaan antara 27 . sehingga harus dilakukan langkah-langkah untuk meminimalisasi hal ini.3. atau perut) terkena tumor. c. Kanker Rektum Saat ini banyak bukti dari penelitian studi kohort skala besar bahwa penggunaan tehnik total mesorectal excision (TME) dalam penatalaksanaan kanker rektum dapat mengurangi rekurensi lokal memperbaiki angka survival. Satu hal yang juga penting adalah untuk preservasi syaraf otonom daerah pelvis agar meminimalisasi terjadinya disfungsi seksual dan kandung kemih. Hal ini dikarenakan oleh circumferential clearance tumor yang dilakukan dengan baik.

Rekomendasi Tingkat E Tidak semua penderita dapat dilakukan anastomosis rendah. Namun pada reseksi anterior kebocoran meningkat dengan anastomosis rendah (kurang dari 5cm dari linea dentata).jahitan tangan dengan Stapling adalah sedikit peningkatan risiko terjadinya striktur dengan menggunakan stapling. maka sebaiknya dilakukan kolostomi permanen dengan prosedur Hartmann.32 Faktor risiko untuk dehisensi anastomosis sudah diketahui dengan baik. peningkatan umur. seperti jenis kelamin laki-laki. pertimbangkan untuk memberikan defunctioning stoma. Kerugian anastomosis rendah lainnya adalah fungsi yang jelek. pertimbangkan penggunaan colopouch. dan ini dapat diatasi dengan pembuatan colopouch. jika pasien tersebut memiliki risiko kebocoran anastomosis atau fungsi yang jelek.31 Rekomendasi Tingkat C Untuk anastomosis rektal rendah. 28 . Untuk hal ini telah dibuktikan penggunaan defunction stoma berfungsi mengurangi risiko kebocoran pada anastomosis kolorektal rendah. Rekomendasi Tingkat C Untuk anastomosis rektal rendah setelah TME. dan obesitas.

penggunaan analgetika. dan perdarahan. Rekomendasi Tingkat C Penjelasan kepada penderita tentang morbiditas operasi dan kemungkinan kambuh kembali harus dilakukan sebelum melakukan prosedur ini. hal ini mungkin disebabkan residu tumor di kelenjar getah bening . Eksisi lokal di Kanker Kolorektal Beberapa kanker rektum lokal dapat disembuhkan dengan eksisi lokal. Kanker kolon dan kadang-kadang rektum bisa dieksisi oleh polipektomi pada saat kolonoskopi dan umumnya tidak memerlukan pembedahan lebih lanjut bila kita dapatkan tepi sayatan atau dasar sayatan tidak bebas tumor. Berbeda bila kita dapatkan minimal submukosa (tumor T1 sm1) biasanya sering mempunyai risiko minimal dari keterlibatan kelenjar getah bening. Ada juga bukti yang menyatakan bahwa eksisi lokal berhubungan dengan rekurensi lokal yang lebih tinggi daripada operasi radikal.8 Untuk saat ini Tumor T1 sm1 yang dapat dilakukan prosedur ini . Pembedahan Laparoskopi pada Kanker Kolorektal Bukti dari beberapa uji acak terkontrol dan uji kohort mengatakan bahwa pembedahan laparoskopi untuk kanker kolorektal memungkinkan untuk dilakukan dan kelebihannya dibandingkan dengan konvensional adalah berkurangnya nyeri pasca-operasi.8 Adjuvan radioterapi dan kemoterapi dikatakan dapat angka rekurensi lokal dari KKR. tetapi harus ditekankan bahwa keterlibatan ekstensif submukosa berhubungan dengan keterlibatan kelenjar getah bening hingga 17 %. perawatan di rumah sakit. Tumor T1 (yang memiliki penyebaran lokal yang kecil) sering dilihat cocok untuk eksisi lokal.33 Rekomendasi Tingkat A Pembedahan laparoskopi dapat dipertimbangkan untuk 29 . tetapi regimen yang dapat diandalkan dan diterima secara luas masih belum dikembangkan. terdapat bukti dari uji acak terkontrol yang menyatakan bahwa prosedur ini mempunyai morbiditas yang rendah dibandingkan dengan operasi yang radikal.  Tumor jenis poorly differentiated. e. Pembedahan selanjutnya untuk polip pedunculated dilakukan jika:  Pada pemeriksaan histopatologi terdapat tumor dalam radius 1mm dari tepi sayatan  Terdapat invasi lymphovascular.d.

Sudah ada bukti-bukti bahwa pada penderita yang memungkinkan dan pengalaman pembedahan yang cukup. Penatalaksanaan Obstruksi usus karena KKR Jika ada kecurigaan obstruksi mekanis usus besar. Bila ada fasilitas Colonic stenting dapat dikerjakan sebagai tindakan paliatif pada penderita dengan tumor yang tidak resektabel dengan obstruksi . Rekomendasi Tingkat D Jika ada fasilitas dan kemampuan yang memungkinkan. Rekomendasi Tingkat A Jika rekonstruksi setelah mungkin dilakukan.8 Obstruksi mekanis kolon harus bisa dibedakan dari colonic pseudoobstruction sebelum pembedahan.8 Rekomendasi Tingkat C Pasien yang memiliki obstruksi malignan di usus besar harus segera dilakukan reseksi. 30 .f. maka harus dibuktikan dengan enema barium yang larut dalam air untuk membedakan dengan pseudo-obstruction. colonic stenting harus dipertimbangkan sebagai tindakan paliatif. maka reseksi segmental merupakan pilihan pada lesi di kolon kiri. reseksi tumor dan anastomosis langsung dapat dikerjakan reseksu segmental memberikan hasil yang lebih baik dalam hal fungsi dibanding dengan kolektomi subtotal.

4. tetapi harus diingat bahwa kualitas hidup dapat dipengaruhi oleh hal tersebut.  4. harus diingat bahwa reseksi tumor dengan pembedahan adalah satu-satunya harapan untuk sembuh. tetapi keuntungannya belum jelas. mengindikasikan hasil yang lebih baik dari spesialis.3.1 Radiasi 31 . Untuk penyakit yang sudah jelas tidak dapat dioperasi. tetapi bukti yang ada tidak cukup untuk merekomendasikan volume tahunan secara spesifik. Terapi ajuvan 4. Pembedahan kanker rektum letak rendah hanya boleh dilakukan oleh mereka yang sudah dilatih untuk melakukan TME. atau – dalam kasus penyakit hati – in situ ablation Bagi pasien dengan advanced local atau rekuren. dan bukti dari Eropa secara meyakinkan membuktikan hasil yang jauh lebih baik setelah pelatihan spesialis dalam pembedahan kanker rektum. 8 Bagi pasien yang memiliki tumor primer lokal lanjut atau rekuren.g. In situ ablation untuk metastases hati yang tidak bisa direseksi juga memungkinkan. harus diberikan pertimbangan secara hati-hati untuk eksisi bedah atau prosedur palliative intraluminal.1. Bukti dari Amerika dimana terdapat akreditasi kolorektal spesifik.2. Pembedahan untuk Penyakit KKR lanjut Pada penyakit KKR lanjut dengan metastasis hati dan atau paru reseksi merupakan pilihan yang terbaik.3.8 Rekomendasi Tingkat D  Pasien dengan metatasis di hati dan paru-paru harus dipertimbangkan untuk melakukan reseksi.3.2. 8 Rekomendasi Tingkat B Pembedahan untuk kanker kolorektal hanya boleh dilakukan oleh dokter bedah yang sudah dilatih dan diakui.4. Spesialisasi dan beban kerja pada Pembedahan Kanker Kolorektal Bukti dari studi kohort dan kohort historikal memperlihatkan bahwa morbiditas dan survival dipengaruhi oleh spesialisasi dokter bedah dan rumah sakit. intervensi seperti stenting atau laser ablation dapat dijadikan pilihan terapi paliatif yang berguna.

kontrol lokal maupun survival keseluruhan.48. C2 )  meningkatkan kemungkinan prosedur preservasi sfingter  meningkatkan tingkat resektabilitas pada tumor yang lokal jauh atau tidak resektabel  mengurangi jumlah sel tumor yang viable sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya kontaminasi sel tumor dan penyebaran melalui aliran darah pada saat operasi Radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan berupa : a.49  mengurangi risiko rekurensi lokal. NSABP-R-01 dan NCCGT.34 Lavery34 mengatakan bahwa terjadinya kekambuhan post operasi pada kasus keganasan rektum dengan kelenjar getah bening positif adalah mencapai 60%. Sehingga berbagai penelitian jelas memperlihatkan bahwa penambahan radiasi pada kasus keganasan rekti akan memperbaiki keberhasilan terapi pada keganasan kolorektal.38. yang menurut Mendenhall angka kekambuhan mencapai + 20-30%. Saat ini berkembang pemberian radiasi bersamaan dengan capecitabine yang merupakan derivat 5-FU bersifat oral dan lebih targeted terhadap sel tumor dengan efektifitas yang lebih baik.38-47 Untuk memperbaiki hasil terapi dan mengurangi kekambuhan lokal diberikan adjuvan berupa radiasi pra dan pasca bedah serta kemoterapi. Penggunaan Capecitabine oral sebagai dengan dosis 825 mg/m 2. Radiasi eksterna o Postoperatif Berkembang berbagai penelitian pemberian radiasi maupun tanpa kemoterapi postoperasi misalnya yang dilakukan di USA dalam bentuk penelitian GITSG 7175.34 Saat ini banyak dianut bahwa pemberian 5-FU infus bersama leucovorin bersamaan dengan radiasi postoperatif merupakan terapi pilihan pada T3N0 keganasan rektal. Diperlihatkan bahwa pemberian radiasi postoperatif disertai pemberian kemoterapi akan meningkatkan baik angka survival bebas penyakit. Perez menyatakan kegagalan lokal pada penderita dengan ekstensi menembus dinding usus atau dengan keterlibatan kelenjar adalah 20-70%. terutama pada pasien yang hasil PA menunjukkan prognosis yang buruk (Stadium Astler-Coller B2.45.Pada umumnya terapi pada keganasan rectal lebih kompleks dari keganasan kolon karena dibutuhkannya pemikiran untuk dilakukan operasi penyelamatan organ atau pun fungsi. Kekambuhan akibat operasi sangat dihubungkan dengan dalam penetrasi tumor pada dinding usus dan adanya keterlibatan kelenjar getah bening. dengan tujuan: 35. C1. 38-47 Radiasi pada karsinoma rekti dapat diberikan baik pada kasus yang resektabel maupun yang tidak resektabel. Kekambuhan sering terjadi dalam 2 tahun pertama setelah pembedahan. 2 kali sehari bersamaan dengan radioterapi sebagai radiosensitizer juga 32 .43.

dimana pada 24% kasus tidak didapatkan sisa tumor pada pemeriksaan patologi anatomi. kontrol lokal maupun survival keseluruhan  pemberian 5-FU infus bersama leucovorin bersamaan dengan radiasi postoperatif merupakan terapi pilihan pada T3N0 keganasan rektal Rekomendasi Tingkat C  pemberian radiasi bersamaan dengan capecitabine 825 mg/m 2. regresi tumor lengkap terutama pada tumor-tumor yang lokal lanjut 33 .5 cm dari garis anokutan) menghasilkan dapat dilakukannya tindakan operasi penyelamatan sphinter pada 62. 2 kali sehari.34 Penelitian di Swedia memperlihatkan bahwa pemberian radiasi 5 X 5 Gy akan meningkatkan angka survival menjadi 58% (vs 48%) dengan kegagalan lokal yang menurun menjadi 11% (vs 27%). Sebaliknya studi di Toronto menunjukkan adanya peningkatan yang signifikan dari survival rate pada penderita dengan Dukes C 35. Pemberian radiasi preoperatif ini dilaporkan dapat meningkatkan dilakukan operasi penyelamatan sphinter pada 56% kasus (20 vs 76%). Rullier31 mengatakan dengan pemberian radiasi preoperatif pada kasus keganasan rektal T3 letak rendah yang seyogyanya diperlakukan dengan tindakan kolostomi permanen (lokasi rata-rata <4.mulai diteliti oleh Dunst pada 46 pasien karsinoma rekti lanjut lokal. akan meningkatkan angka respons terapi hingga 72% o Preoperatif Tindakan ini lebih banyak berkembang di Eropa.75 Gy/fraksi.48 Beberapa penelitian di Norwegia menggunakan dosis 31.50 Dari penelitian Medical Research Councils Working Party menggunakan dosis tunggal 5 Gy atau 20 Gy dalam 10 fraksi preoperatif didapatkan hasil yang tidak signifikan pada rekurensi lokal maupun survival dibandingkan dengan bila hanya dilakukan pembedahan saja.40.5% kasus. menunjukkan kontrol lokal.41. Didapatkan angka respons klinis pada 72% kasus. 89% diantaranya dapat menjalani operasi. Penelitian EORTC memperlihatkan bahwa pemberian radiasi preoperatif meningkatkan kontrol lokal dan pada kelompok pasien usia kurang dari 55 tahun akan meningkatkan survival dari 48% menjadi 80%. 5X/minggu.5 Gy dengan fraksinasi 1.55 Rekomendasi Tingkat B  pemberian radiasi postoperatif disertai pemberian kemoterapi akan meningkatkan baik angka survival bebas penyakit.

Rouanet dan kawan-kawan menggunakan dosis 40Gy (18 X 2. dengan tehnik 3 lapangan radiasi. dengan survival 5 tahun 66% dibanding 40% bila hanya dengan pembedahan saja.5 – 20.5% kasus tanpa mempengaruhi survival rate.37. Walaupun didapatkan pula peningkatan komplikasi dan mortalitas postoperatif terutama pada penderita usia lanjut.45 Tahun 1988-1993 Gondhowiardjo dan Pusponegoro di RSUPN-CM mengadakan penelitian mengenai pemberian radioterapi preoperatif pada adenokarsinoma.38 Stockholm Rectal Cancer Study Group pada penelitiannya yang pertama menggunakan dosis 25 Gy preoperatif jangka pendek dalam 5-7 hari (5X5Gy) dengan lapangan radiasi AP/PA. bahkan Mohuiddin dapat memperkecilnya sampai 15 mm dengan laju kekambuhan lokal 11% dan survival 5 tahun 72%. Pada kasus yang resektabel diberikan radiasi dosis rendah (5X2Gy) dan kasus yang tidak resektabel dengan dosis tinggi (RTD 45 Gy). tetapi ini disebabkan adanya penyakit kardiovaskuler dan bukan karena komplikasi pembedahan itu 34 . bahkan 33% diantaranya mengalami remisi lengkap sehingga dapat dilakukan tindakan reseksi anterior rendah dan preservasi sfingter.48 Penelitian Mendenhall menggunakan dosis 3500 cGy dalam 20 fraksi. Pada kelompok kasus resektabel yang menerima radiasi dosis rendah preoperasi didapatkan kekambuhan lokal pada 11. Selain itu batas distal sayatan dapat diperkecil kurang dari 2 cm. Didapatkan hasil 38% penderita yang tidak resektabel menjadi resektabel setelah mendapat radiasi dosis tinggi preoperasi. dan pesawat aselerator linier 25 MEV pada penderita karsinoma rekti letak 1/3 bawah (jarak < 6 cm dari garis anokutan).41 Dari penelitian tersebut juga tampak tidak adanya tambahan morbiditas dan mortalitas postoperatif yang disebabkan terapi radiasi sebelumnya dan hanya didapatkan efek samping yang minimal dari usus halus dan bulibuli. selama 3 minggu). Pada 3 minggu pasca radiasi dilakukan penilaian radiosensitivitas tumor.4 mm.1%. Hasilnya: sfingter dapat dipertahankan pada 78% penderita dan kekambuhan lokoregional menjadi 5-11% dibandingkan 3. dilanjutkan pembedahan dalam 1 minggu setelah radiasi menunjukkan hasil kontrol lokal (pengurangan rekurensi pelvis) yang lebih baik serta interval bebas penyakit (recurrence free interval) yang lebih panjang.1 Gy. yaitu 16.(Dukes B2 dan C2) serta penurunan keterlibatan jumlah kelenjar yang lebih baik pada 4. tanpa peningkatan survival rate. bila terdapat pengecilan tumor minimal 30% diberikan booster sampai mencapai dosis biologik 60 Gy. 4000-5000 cGy (180cGy/fraksi) dan 3000 cGy dalam 10 fraksi menunjukkan kekambuhan lokal – waktu bebas penyakit 96% dibanding 67% bila hanya dilakukan pembedahan saja.6% bila hanya dilakukan pembedahan saja.

2 kali sehari.5 Gy dan mendapatkan hasil yang sama pula. dengan angka operabilitas mencapai 89% o Pre vs postoperatif radiasi Dilaporkan terdapat keuntungan dari radiasi preoperatif dibandingkan postoperatif adalah bahwa efek samping akan lebih rendah karena pada keadaan postoperatif kekosongan daerah pelvis akan terisi oleh usus halus.35. dilakukan operasi pada daerah yang belum teradiasi tanpa keterlambatan.42 Rekomendasi Tingkat A Pemberian radiasi preoperatif meningkatkan kontrol lokal dan pada kelompok pasien usia kurang dari 55 tahun akan meningkatkan survival dari 48% menjadi 80%. akan meningkatkan angka respons terapi hingga 72%. Sedangkan pada radiasi preoperatif usus halus masih bergerak bebas dan dapat dimanipulasi untuk memindahkannya kearah luar dari pelvis. Minsky melaporkan penurunan efek samping pada radiasi preoperatif menjadi 13% (vs 48%). Rekomendasi Tingkat C Pemberian radiasi bersamaan dengan capecitabine 825mg/m2. 35 . b.sendiri.42 EORTC menggunakan dosis 34. Brakiterapi • Intracavitary brachytherapy. Juga keadaan ini memungkinkan dilakukan operasi pada kasus-kasus yang awalnya tidak resektabel. merupakan kontak terapi radiasi dimana diberikan radiasi dengan memasukkan aplikator melalui lumen yang kemudian akan diisi dengan sumber radioaktif misalnya iridium. yang bilamana teradiasi akan menimbulkan gejala.40. Keuntungan radiasi postoperatif harus pula dinilai dari beberapa hal lainnya. Disamping itu pada tindakan preoperatif bagian usus halus yang teradiasi dapat direseksi sehingga akan menurunkan angka efek samping lanjut.misalnya dengan posisi prone atau keadaan buli-buli penuh. Keuntungan lain radiasi preoperatif adalah terjadinya pengecilan tumor yang memungkinkan dilakukan operasi penyelamatan organ maupun fungsi pada keadaan dimana seyogyanya tindakan reseksi abdomino perineal dilakukan. misalnya stadium patologik lebih akurat (termasuk keterlibatan hepar maupun kelenjar yang mungkin belum dapat dideteksi pada pemberian radiasi preoperatif).

Empatpuluhlima kasus yang diteliti adalah kasus inoperabel dan 18 kasus adalah penderita yang menolak operasi. dan pada 12. T3 – 53 %) dengan kontrol lokal 63% dan tingkat preservasi sfingter 73% pada kasus T2-3 N0-1 M0. Ini diperlihatkan pada penelitian Papillon 56 yang memberikan radiasi pada 312 kasus dengan menggunakan terapi kontak dan dicapai hasil kontrol lokal regional 5 tahun 95% dan 96%. dengan tingkat preserving pada 97% kasus dan angka survival 5 tahun 85%. didapatkan hasil respons komplit pada 100% keganasan anal dan 75% pada keganasan rektum. Radiasi ekterna kombinasi dengan interstitial brachytherapy juga dilaporkan oleh Martinez63 pada kasus lanjut lokal dengan kontrol lokal 83. jarak rata-rata 4 cm. Toulboul 64 melakukan tindakan dengan kombinasi radiasi eksterna dan interstitial brakhytherapy pada kasus keganasan anal T1 – 4. 36 . dianjurkan juga pemberian kemoterapi. Maka tindakan ini dianjurkan dilakukan pada kasus tersebut yang tidak mencapai toleransi atau menolak operasi. juga menggunakan terapi kontak dan dicapai kontrol lokal 89-90%. Kegagalan terapi kebanyakan terjadi karena metastasis jauh.5 % disertai keterlibatan kelenjar getah bening didapatkan hasil kontrol lokal 80%. berdiferensiasi baik tanpa ulserasi yang dalam.57 National Cancer Institute menggunakan radiasi intrakaviter sebagai salah satu alternatif pilihan terapi pada kasus keganasan rektum stadium 0 dan stadium 1 (dengan kombinasi radiasi eksterna) pada ukuran tumor < 3 cm. preservasi sfingter dicapai pada 67% kasus dengan 57% mempunyai fungsi yang sangat baik. Goes 65 pada kasus kambuh lokal melaporkan bahwa pemberian brakiterapi perioperatif dikombinasikan dengan tindakan pembedahan eksisi dapat memberikan hasil kontrol lokal 64%.4 %. Terapi yang diberikan adalah kombinasi terapi kontak dengan RE dan interstitial BT. dengan menggunakan kombinasi radiasi eksterna dan interstitial brachytherapy. preservasi sphinter dapat dilakukan pada 2/3 kasus. 58 Interstitial brachytherapy dengan dan tanpa radiasi eksterna diberikan Moushmov59 pada kasus keganasan rektum T1-2 N0 M0 dengan diameter terbesar 3 cm dan jarak dari anus 5-6 cm. dengan umur rata-rata 72 tahun. Kovarik61 melaporkan pada kasus keganasan anal dan rektum baik primer (kombinasi RE dan interstitial BT) maupun kambuh lokal pasca terapi. dan tanpa fiksasi. Otmezguine 60 melaporkan kombinasi radiasi eksterna preoperatif dengan tindakan eksisi dan interstitial brakiterapi perioperatif memberikan hasil kontrol lokal 80% pada 5 tahun dengan tingkat kontrol fungsi sphinter mencapai 100% pada kasus keganasan rektum letak menengah atau rendah. Gerard62 juga mendapatkan angka kelangsungan hidup 5 tahun 64% (T2 – 84%. angka survival 5 tahun 75% dengan kematian spesifik 92%. merupakan cara pemberian radiasi dengan melakukan implantasi menggunakan aplikator jarum atau kateter plastik yang kemudian akan diisi dengan sumber radioaktif.• Interstitial brachytherapy. Peneliti di Lyon Institute memberikan terapi pada 119 kasus dini. Pada kasus dengan panjang tumor lebih dari 4 cm. Brakiterapi diberikan dalam keadaan keganasan rekti dini.

dan pasca bedah 37 . berdiferensiasi baik. Vordermark 36 melaporkan pada kasus T1-4 N0-2 M0 dengan menggunakan kombinasi radiasi eksterna dengan MMC dan 5-FU dan interstitial brachytherapy didapatkan hasil angka kelangsungan hidup 5 tahun 84% dengan 5 tahun kelangsungan hidup tanpa bebas penyakit 79% dan 5 tahun kelangsungan hidup tanpa kolostomi 69%. tanpa ulserasi.3. Dua penelitian memastikan bahwa 5-FU bersama radioterapi adalah efektif dan dapat dianggap sebagai terapi standar. Penelitian yang membandingkan kemoterapi adjuvan pra. dimana pengobatan adjuvan modalitas kombinasi dengan radiasi dan kemoterapi sesudah pembedahan juga menghasilkan angka kegagalan lokal (local failure rates) yang lebih rendah. Rekomendasi Tingkat B  Pemberian endocavitary brachytherapy atau radiasi eksterna sebagai alternatif pembedahan pada stadium 0  Pemberian kombinasi radiasi eksterna dengan endocavitary brachytherapy sebagai alternatif pembedahan pada stadium I dengan tumor kurang dari 3 cm.2.dan pasca bedah saja dapat menurunkan angka kekambuhan lokal tetapi tidak bermakna dalam angka survival. Walaupun suatu penelitian di Swedia menunjukkan kelebihan radioterapi prabedah dibandingkan dengan hanya bedah saja. Sebagian besar penelitian yang menggunakan radioterapi pra. (NCI PDQ). Pasien dengan karsinoma rektum stadium II-III berisiko tinggi untuk mengalami kekambuhan lokal dan sistemik. fiksasi maupun keterlibatan kelenjar getah bening Rekomendasi Tingkat B  Pemberian endocavitary brachytherapy atau radiasi eksterna sebagai alternatif pembedahan pada stadium 0  Pemberian kombinasi radiasi eksterna dengan endocavitary brachytherapy sebagai alternatif pembedahan pada stadium I dengan tumor kurang dari 3 cm. tanpa ulserasi. penatalaksanaan secara paripurna menjadi tanggung jawab tim multidisipliner.2 Kemoterapi Walaupun pembedahan adalah pilihan utama terapi KKR. berdiferensiasi baik. Hal yang sama dilaporkan oleh Price 67 pada kasus keganasan anorektal letak rendah inoperabel. Terapi adjuvan harus bertujuan menanggulangi kedua masalah tersebut. dimana 30% masih didapatkan residu tumor yang dapat ditindak lanjuti dengan operasi. fiksasi maupun keterlibatan kelenjar getah bening 4.Puthawala66 melaporkan juga pada kasus keganasan anorektal lanjut lokal dengan kombinasi radiasi dan dicapai angka kontrol lokal komplit pada 71% kasus.

survival 64%. Kemoterapi baik secara tersendiri maupun bersama dengan radioterapi. oxaliplatin pada tahun 2004 dan capecitabine (tahun 2004) sebagai pengganti oral kombinasi 5-FU/FA. disamping sasaran pengobatan yang konvensional seperti masa bebas penyakit dan survival secara keseluruhan. Berdasarkan hasil penelitian Intergroup 0089 dan NCI Canada Clinical Trials Group. dan adanya instabilitas mikrosatelit kemungkinan akan dapat dipakai sebagai pegangan untuk bahan 38 . Faktor prognosis molekuler seperti ekspresi timidilat sintase. dan 25-30% lainnya kemudian berlanjut menjadi penyakit metastastik. invasi ke saluran limfe dan/atau vaskuler. Dengan masa pengamatan median 5. sudah banyak kemajuan yang dicapai pada kemoterapi terhadap KKR. Namun konsensus yang dibuat oleh kelompok institusi pengobatan kanker di Amerika Serikat yang tergabung dalam National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dan Skotlandia74 menenetapkan untuk stadium II atau Dukes B belum perlu mendapat kemoterapi. yang ternyata lebih toksik. histologi derajat keganasan tinggi. yang diberikan sesudah pembedahan.77 Chau dkk melaporkan hasil suatu penelitian acak terkontrol terhadap 716 penderita KKR pasca reseksi stadium II (42%) dan stadium III (58%) di mana penderita menerima 425 mg/m2 5-FU dan 20 mg/m2 LV bolus hari 1-5 selama 6 bulan.76 a. dan bahwa penderita berusia lanjut mendapat pendekatan kemoterapi yang sama.harus dapat menjelaskan dampak dari kedua pendekatan tersebut terhadap fungsi saluran cerna dan beberapa hal yang terkait dengan kualitas hidup.2 tahun. Beberapa dekade ini hanya menggunakan 5fluorouracil (5-FU) – disusul oleh kehadiran asam folinat /leukovorin ( folinic acid/FA/LV) sebagai kombinasi. merupakan modalitas pengobatan pada KKR. Penatalaksanaan kemoterapi sebagai terapi adjuvan Manfaat kemoterapi pada KKR stadium III / stadium Dukes C sudah diterima sebagai standar.73.71-72 Serangkaian penelitian klinik acak terkontrol menyimpulkan bahwa pengobatan KKR pasca bedah dengan 5-FU/LV selama 6 bulan sesudah bedah kuratif adalah standar pada KKR stadium III (tahun 1992). Sekitar 30% penderita yang didiagnosis sebagai KKR datang sudah dengan metastasis. seperti misalnya preservasi sfingter.72. Selanjutnya.69. Pertimbangan untuk mendapat kemoterapi pada kelompok penderita KKR ini dianjurkan bersifat individual berdasarkan faktor risiko untuk terjadinya penyebaran atau kekambuhan yaitu: usia muda. pemilihan obat diperluas dengan diterimanya irinotecan sebagai terapi lini pertama pada tahun 1996. serta adanya obstruksi atau perforasi pada waktu diagnosis. standar yang digunakan adalah pemberian 5FU/LV selama 6 bulan. p53. 73-75 Pemberian kemoterapi tersebut secara dua-mingguan (protokol de Gramont) mempunyai efek yang tidak berbeda bermakna dengan pemberian bulanan melalui bolus 5 hari berturut-turut (protokol Mayo).70 Dalam beberapa tahun terakhir ini.

kombinasi irinotecan atau oxaliplatin dengan 5-FU/FA dianggap standar untuk penderita KKR metastatik.001) berupa diarrhea. Walaupun protokol yang mengandung oxaliplatin mempunyai laju respons lebih tinggi dibanding irinotecan. Cassidy86 melakukan penelitian fase II terhadap protokol Xelox 39 . bolus 5-FU 425 mg/m2 dengan i. stomatitis. terutama dalam hal beban ekonomi. Capecitabine dengan dosis 1250 mg/m2 dua kali sehari. Penelitian mendapatkan survival kedua kelompok tidak berbeda. Di tahun 2000. meningkatkan angka survival penderita KKR.v.pertimbangan pemberian kemoterapi namun masih menunggu hasil-hasil penelitian yang sedang berjalan. 82-84 Goldberg85 melaporkan hasil akhir dari penelitian N-9741 di mana irinotecan + bolus 5-FU/FA (IFL) dibandingkan dengan oxaliplatin (FOLFOX4) dan hasilnya adalah median survival 19. dibandingkan dengan i. diberikan pada hari ke 1-14 berturut-turut disusul masa istirahat 1 minggu dan kemudian dilanjutkan siklus berikutnya dengan skema yang sama pada kelompok I (n=993). berbagai penelitian secara sendiri-sendiri mengenai protokol yang mengandung capecitabine dan oxaliplatin dilaporkan. baik secara bolus maupun infus.v. 76-81  Analog 5-FU oral Penggunaan capecitabine sebagai prodrug 5-FU perlu mendapat catatan khusus karena faktor kepraktisan serta ekonomi. akan tetapi penderita yang menerima capecitabine mengalami lebih sedikit efek samping (P<0. Penelitian ini membawa oxaliplatin sebagai kemoterapi lini pertama pada KKR metastatik menyusul ijin FDA yang telah dikeluarkan sebelumnya untuk irinotecan. membandingkan pemakaian capecitabine pada KKR dan kombinasi 5-FU/FA (protokol Mayo) dan mendapatkan capecitabine unggul dalam laju respons tumor (22% vs 13%. baik terhadap negara dan pasien secara individu. Penemuan ini dilaporkan pada pertemuan ASCO 2004 bulan Juni yang lalu. P< . survival keseluruhan adalah 15-20 bulan. diulang setiap 28 hari pada kelompok II (n=974). angka survival secara keseluruhan tidak berbeda. nausea/muntah. LV 20 mg/m2 pada hari 1-5. tetapi lebih banyak hand-foot syndrome. b.8 bulan pada protokol IFL.0001) walaupun sama dalam waktu progresi dan survival keseluruhan. Disimpulkan bahwa capecitabine mempunyai kemungkinan untuk mengganti 5-FU/FA intravena sebagai obat kemoterapi standar pada KKR. Kemoterapi pada KKR lanjut / metastatik Saat ini. Dalam pertemuan American Society of Clinical Oncology (ASCO) Scheithauer melaporkan hasil penelitian fase III membandingkan capecitabine dengan kombinasi 5-FU/FA pada KKR stadium Dukes C.86 Secara hampir bersamaan. alopesia and neutropenia. Dengan protokol ini. Konsensus pada WCGC di Barcelona pada 2003 menyatakan capecitabine dapat dipakai sebagai bagian dari kemoradiasi untuk kanker rektum 80 dan pada pertemuan berikutnya tahun 2004 Haller 81 menyatakan capecitabine dapat menggantikan kombinasi 5-FU/FA. Seitz 80 pada tahun 2001 melaporkan suatu studi fase II. dua penelitian klinik acak terkontrol membuktikan bahwa penambahan irinotecan pada protokol yang menggunakan 5-FU.5 bulan pada kelompok FOLFOX4 dan 14.

Hal ini merupakan suatu langkah maju pada kemoterapi KKR metastatik dan sedang ditunggu hasil penelitiannya. Oleh karena itu. capecitabine 1250 mg/m2 bid bila sebagai obat tunggal. Stadium I/Dukes A : tidak diberikan kemoterapi 2. Frekuensi : ulang setiap 4 sampai 5 minggu. Karena itu perlu dipertimbangkan pengobatan adjuvan. masih terdapat kekurangan dalam hal menentukan stadium prabedah. diikuti 2. 5-FU400 mg/m2 i. 5-FU 425 mg/m2 dengan bolus IV setiap hari 5 hari berturut-turut satu jam sesudah LV 2. c. irinotecan 250 mg/m2 bila diberikan dengan kombinasi 5-FU/FA setiap 21 hari dan 130 mg/m2 bila dikombinasi dengan capecitabine 3. stadium yang sebenarnya dapat lebih lanjut dari stadium yang dilaporkan. bolus diikuti 3.v. capecitabine 1000 mg/m2 bila dikombinasi dengan oxaliplatin/irinotecan 2. 5-FU 600 mg/m2 infus kontinu 22 jam 4. ulang setiap 21 hari Dosis 1. LV 20 mg/m2 IV setiap hari untuk 5 hari ber turut-turut 3. Stadium III/Dukes C : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine. oxaliplatin 135 mg/m2 bila diberikan dengan kombinasi 5-FU/FA setiap 21 hari dan 85 mg/m2 bila dikombinasi dengan capecitabine   Rekomendasi Tingkat A 1.Protokol-protokol yang sering digunakan:  Mayo 1. hingga 6 bln ditambah oxaliplatin atau irinotecan. Frekuensi : hari 1+2.(capecitabine + oxaliplatin) pada penderita KKR metastatik mendapatkan respon objektif 55% serta stabilisasi penyakit lebih dari 3 bulan sebesar 30%. LV 200 mg/m2 infus 2 jam. hingga 6 bln 3. 6 bln Tingkat Rekomendasi B Stadium IIA/Dukes B1 : dipertimbangkan pemberian kemoterapi Rekomendasi Tingkat D Stadium IIB/Dukes B2 : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine. Stadium IV/metastasis : kemoterapi 5-FU/FA atau capecitabine. Di Indonesia. de Gramont 1. hingga 6 bln 40 . selama pembedahan dan stadium histopatologis.

1. ulseratif atau difus  Apakah ada pertumbuhan polip yang berdekatan atau jauh dari massa tumor. 4. Pemeriksaan Makroskopik  Jaringan diperiksa diatas papan pemotongan jaringan  Diukur berapa panjang usus yang direseksi. diukur diameter kedua ujung sayatan  Diukur letak/lokasi tumor diantara kedua ujung sayatan  Bentuk tumor. 41 . .1. ulseratif.4. Prosedur Standar Pelaksanaan Tindakan 4.  Nodul atau massa tumor yang diduga massa tumor metastasis dikirim dalam kantong terpisah dan diberi label asal/ lokasi pengambilan. Pemeriksaan Mikroskopik a. lebar dan ketebalan  Apakah ditemukan perforasi  Mencari sebanyak mungkin kelenjar getah bening perikolika atau perirektal  Memeriksa batas batas sayatan.4. pedunculated. Menentukan derajat keganasan tumor.  Tumor diukur panjang. Menentukan jenis tumor  Adenokarsinoma o Adenokarsinoma tanpa komponen musinosum o Adenokarsinoma dengan komponen musinosum < 50% o Adenokarsinoma musinosum (komponen musinosum>50%)  Signet ring cell carcinoma  Adenosquamous carcinoma  Medullary carcinoma  Karsinoma tidak berdifferensiasi  Karsinosarkoma b.1 Pengiriman Jaringan  Jaringan hasil reseksi kolon/rektum dibelah. Prosedur Standar Pelaporan Pemeriksaan Patologi Anatomik Pelaporan pemeriksaan Patologi Anatomik meliputi pelaporan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik.  Kelenjar getah bening yang ditemukan di para aorta maupun percabangan arteri dikirim dalam kantong terpisah dan diberi label keterangan lokasi pengambilan.1. anular.4. 4. proksimal. 4. Apabila letak laboratorium jauh.4. apakah polipoid.4.4. distal dan sekeliling tumor.2. jaringan segera difiksasi dengan formalin bufer10% dan dikirim ke laboratorium patologi anatomi.1.3. dibersihkan dan segera dikirim kelaboratorium patologi anatomi.

 Gradasi IV : sel tumor berstruktur kelenjar <5% c. USG hati dan foto toraks. pemeriksaan fisik termasuk colok dubur Endoskopi/ rektoskopi dan biopsi dikirimkan untuk pemeriksaan histopatologi. anastesi umum atau kombinasi umum dan regional. Mencari ada tidaknya invasi pembuluh darah diluar massa tumor. 4. Prosedur Standar Penatalaksanaan Bedah 4. e.3.4. Jauhnya/ kedalaman invasi massa tumor.Derajat keganasan ditentukan berdasarkan differensiasi tumor dalam membentuk struktur kelenjar  Gradasi I : sel tumor yang membentuk struktur kelenjar >95% dari masa tumor  Gradasi II : sel tumor berstruktur kelenjar 50-95% dari masa tumor  Gradasi III : sel tumor berstruktur kelenjar 5-50%.4. Tumor tidak resektabel : Tumor dengan colok dubur sulit digerakan dan melekat pada salah satu sisi.4. Dukes A)  Tumor menginvasi sub mukosa (pT1. Dukes A)  Tumor menginvasi lapisan muskularis propria (pT2. Dukes B1)  Tumor menginvasi serosa atau jaringan perikolika/ perirektal (pT3 Dukes B2)  Tumor menginvasi organ yang berdekatan (pT4) d. Menilai batas batas sayatan. posterior dan kedua sisi lateral. tidak melekat ke anterior. ada dan tidaknya invasi perineural.2. 42 . untuk penderita yang masih aktif berhubungan seksual 4.4. Kadar CEA serum Riwayat aktifitas seksual secara singkat. Prosedur Standar Penentuan Resektabilitas Tumor Resektabilitas ditentukan oleh ahli bedah berdasarkan pemeriksaan colok dubur Tumor resektabel : Tumor dengan colok dubur masih dapat digerakan.  Tumor masih terbatas di lapisan mukosa (pTis. ujung proksimal.4.4. distal dan sekeliling masa tumor. Prosedur Standar Penatalaksanaan Penderita      Anamnesis. Untuk tumor yang meragukan colok dubur dapat dilakukan dalam pembiusan 4. adenokarsinoma musinosum dan signet ring cell carcinoma.1 Inspeksi abdomen Penderita dalam posisi Loyd-Davies.

mesorektum berbentuk bilobar dan pembebasan harus dilakukan secara tajam dengan penglihatan langsung sampai terlihat otot levator ani. Arteri mesenterika inferior dipotong 1-2 cm dari percabanganya dengan aorta.Insisi mediana. sedangkan ileostomi dilakukan untuk menghindari kebocoran dan hal ini ditenyukan oleh operator setelah anastomose selesai dilakukan. 4. dilanjutkan dengan pembebasan ke arah anal mengikuti daerah avaskuler yang dapat dicari didepan dari ureter dan pleksus pre-sakralis di bifurcatio aorta.4. keduanya keluar dari foramen sakralis dan bergabung dengan Nervus pre-sakral pada batas dari vesikula seminalis dan diluar dari fasia Denonvilliers. Untuk tumor bagian atas 5 cm dari mesorektum distal dari batas tumor harus dieksisi. dengan memotong sagital spesimen di bagian anterior. Terdapat 2 nervus yang harus di preservasi yaitu pleksus hipogastrikus dan Nervus Erigentes. Mobilisasi fleksura lienalis harus dilakukan untuk menjamin tidak tegangnya anastomose.4. Ligamentum lateral terdiri dari gabungan ini dan berbentuk T. letak tumor menentukan batas akhir dari diseksi. diberi tanda dan dilaporkan ke bagian patologi. apabila didapatkan hal tersebut diatas penderita keluar dari penelitian tetapi operasi paliatif tetap dilakukan. hal yang penting diperhatikan adalah pada saat kita melakukan diseksi di daerah ini harus dekat dengan mesorektum untuk menghindari kerusakan syaraf tersebut. hal yang perlu mendapat perhatian adalah tepi lateral dari Vesikula seminalis dalam rangka menghindari kerusakan Nervus Erigentes.3 Post-operasi: Penilaian spesimen dilakukan oleh ahli bedah yang melakukan pembedahan. 43 . Reseksi dimulai dengan membebaskan Sigmoid dari lateral sampai terlihat ureter kiri. Pada sisi anterior peritoneum di insisi mengikuti lengkung refleksi peritoneal dilanjutkan sampai di pertemuan fasia Denonvilliers dan kapsul posterior dari prostat sampai bagian bawah tumor. 4. Pencatatan harus dilakukan terhadap semua temuan intra-operatif. inspeksi dan eksplorasi rongga abdomen untuk melihat adanya metastase jauh yaitu palpasi hepar dan kelenjar para aorta .4. Dari poterior diseksi dilanjutkan secara tajam ke lataeral mengikuti dinding pelvis disebelah medial dari arteri dan vena iliaka interna.2 Prosedur pembedahan Prosedur pembedahan mengikuti prosedur yang dilakukan oleh Heald dkk. dan dilanjutkan dengan sisi kanan bertemu didepan bifurcatio aorta. penemuan spesimen yang mencurigakan dicatat. baik terhadap tumornya maupun akibat radiasi pre-operasi.4. reseksi dari karsinoma bag tengah dan bawah adalah Reseksi Low Anterior yang meliputi pengangkatan seluruh mesorektum.

4. Bila pasien direncanakan untuk mendapat reseksi abdominoperineal maka anus dimasukkan ke dalam CTV. Digunakan blok untuk melindungi sebanyak mungkin jaringan normal yang tidak mempunyai resiko terhadap penjalaran tumor 4.5. antara lain dengan :  memakai blok. Batas posterior kelenjar prostat atau vagina sebaiknya dimasukkan.4.1½ cm dari rim pelvis  Batas dorsal : keseluruhan sakrum atau 1½ -2cm di belakang aspek anterior sakrum  Batas anterior: harus meliputi tumor yang digambarkan dalam pemeriksaan enema barium dan atau CT-scan. Tehnik Radiasi Tehnik radiasi sangat penting pada karsinoma rekti karena tidak dapat dihindarkannya adanya usus halus yang masuk dalam lapangan radiasi.4. Planning Target Volume (PTV) PTV seharusnya melibatkan jaringan-jaringan yang beresiko terkena tumor. yang menimbulkan bermacam-macam komplikasi selama dan pasca radiasi.5. sedangkan untuk yang akan menjalani reseksi anterior rendah. sehingga diharapkan mendorong usus halus ke kranial 4.3 Tehnik Lapangan Pemberian Radiasi Dapat digunakan:  Tehnik dua lapangan: AP dan PA  Tehnik tiga lapangan : PA dan lateral kanan serta lateral kiri  Tehnik empat lapangan (Sistim Box): lapangan AP dan PA dan lateral kanan dan kiri Semakin banyak lapangan yang dipakai akan mengurangi efek samping maupun komplikasi radiasi.4.4. dari yang ringan sampai berat. Dosis Radiasi 44 .5.5. 4. Karena itu diupayakan bermacam cara agar seminimal mungkin usus halus terkena. dengan patokan anatomi :  Batas atas : promontorium atau 1½ cm di atas promontorium  Batas bawah : perineum atau 3 cm dari marker anus  Batas lateral : meliputi pelvic inlet dengan batas 1. Prosedur Standar Pelaksanaan Radiasi 4.2.5.4.4. yaitu timbulnya obstruksi.1. KGB presakral dan iliaka interna (sampai perbatasan S1-S2).  posisi penderita selama penyinaran dalam keadaan prone agar usus halus terdorong  ke kranial dan  buli-buli terisi penuh.5.4. Clinical Target Volume (CTV) terdiri dari tumor primer dan mesenterium serta perirektal. maka sfingter anus tidak masuk dalam CTV 4.5.

Preoperatif • Jangka pendek 5 Gy dengan fraksinasi 5 X 5 Gy • Jangka panjang 46 Gy dengan fraksinasi 23x2 Gy b.a. Postoperatif 40 Gy – 60 Gy dengan fraksinasi 5 X 200 cGy 45 .

2. Pasien KKR yang telah menjalani pembedahan yang nampaknya kuratif dilakukan follow-up dengan alasan: 1. 3. 5. dengan harapan deteksi awal dan pengobatan yang tepat akan memperbaiki survival. Pemeriksaan abdomen (hati.2. perubahan pola buang air besar. untuk maksud audit. untuk memberikan dukungan psikologik terhadap pasien. dengan kematian 56.87 Pada bahasan ini kepentingan follow-up didasarkan alasan nomor 1 dan 2. Surveilens KKR Pasca Pembedahan Kuratif 5. nyeri perut atau panggul. Dari 71 kasus kambuh yang memberikan gejala dan tanda positif hanya 1 kasus yang dapat sembuh dengan pembedahan. untuk mendeteksi metastase. Untuk mengetahui adanya kekambuhan lebih awal agar bisa dilakukan reseksi ulang. angka kematian dan kekambuhan belum pernah dilaporkan. 4. perdarahan rektum dan kelemahan. untuk melakukan survey sisa kolon dan rektum untuk mendeteksi kekambuhan dalam lumen dan atau keganasan lain atau adanya polip adenomatosa.1.200 kasus pertahun. Bila gejala positif dan pemeriksaan fisik positif pasien sudah dalam keadaan stadium lanjut sehingga sudah tidak kurabel lagi. 87 NCCN (2003) merekomendasikan pemeriksaan fisik termasuk didalamnya pemeriksaan rektal setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan dalam 5 tahun berikutnya.8.300. sangat perlu dilakukan follow-up.1. Enam puluh sampai 80% kekambuhan terjadi pada 2 tahun pertama setelah reseksi dan 90 % kekambuhan terjadi dalam 4 tahun pertama setelah reseksi. akan tetapi sekitar 30-50% kambuh.84 46 . limpa nodul).87 Data Indonesia tentang jumlah KKR pertahun.2. Kematian utama KKR karena kekambuhan. Metode Deteksi Dini Kekambuhan 5.5. Anamnesis dan pemeriksaan fisik Empat puluh satu (85%) dari 48 kasus yang diketahui kambuh memberikan gejala seperti batuk. Latar Belakang Pada tahun 2000 di Amerika kasus baru sekitar 130. Pemeriksaan fisik kurang sensitif dibanding anamnesis. pemeriksaan rektal dan atau vaginal bimanual dan pemeriksaan inguinal merupakan pemeriksaan fisik yang dianjurkan. Tujuh puluh persen kasus bisa dilakukan reseksi kuratif.

negatif palsu 4%. Pada endoskopi rutin setelah reseksi karsinoma kolorektal ditemukan 8% berkembang tumor metakronous dalam 3. Test faal hati Limapuluh persen kekambuhan terletak di hati. karena kebanyakan kekambuhan terjadi ekstra luminer. Dari 48 kambuh hanya 6 (12. kebanyakan klinisi merekomendasikan follow-up kolonoskopi pada pasien setelah reseksi kolorektal seperti pada follow-up pasien dengan polip adenomatosa. Suatu uji acak terkontrol follow-up dengan pemeriksaan intensif CEA dibanding konvensional. dan sensitifitas dan spesifisitas untuk mendeteksi kekambuhan antara 70-80%.2.87 5.3.3. atau peningkatan setelah pemeriksaan 2 x meningkat atau adanya kurva peningkatan CEA sebagai dasar pemeriksaan lanjut. Endoskopi Tiga sampai tujuh persen KKR terdapat karsinoma sinkronous dan 25% terdapat adenoma sinkronous sehingga kolonoskopi sampai sekum diperlukan sebelum operasi atau pada kasus operasi darurat (obstruksi/ perforasi) kolonoskopi sebaiknya dilakukan dalam 3-6 bulan setelah reseksi dengan tujuan identifikasi karsinoma dan adenoma sinkronous serta kekambuhan pada anastomosis.2.5%) dengan test darah samar (+).2. Laboratorium 5.2.2. sehingga kurang cocok untuk skrining.87 5. Interval ideal antar endoskopi belum ditetapkan. Karena insiden KKR meningkat setelah kejadian pertama dan polip adenomatosa terjadi dengan peningkatan frekuensi. Monitoring CEA dapat mendeteksi kekambuhan sekitar 6 bulan sebelum tanda dan gejala klinik muncul. dan setelah reseksi karsinoma rektum ditemukan kekambuhan pada anastomosis pada 13%.2. misalnya potensial untuk reseksi hepar ataupun paru-paru.2.1. Test darah samar Test darah samar mempunyai nilai kecil dalam deteksi kekambuhan.87 NCCN merekomendasikan pemeriksaan CEA setiap 3 bulan untuk 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya pada pasien dengan metastasis terbatas yang potensial untuk reseksi. Carcino-Embryonic Antigen (CEA) CEA berkorelasi dengan volume tumor dengan respons terapi anti tumor dan berhubungan dengan sisa tumor setelah reseksi.88 47 . menunjukkan tidak terdapat perbedaan tentang survival kedua kelompok. CEA yang meningkat perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan kekambuhan. CEA akan menurun menjadi normal dalam 4-8 minggu setelah reseksi kuratif.2.7 tahun.5. alkali fosfatase memberikan sensitifitas 77%. 87 Terdapat bukti yang bertentangan tentang manfaat surveilens endoskopik pasca pembedahan kuratif karsinoma rectum. yang menjadi kontroversi apakah CEA diatas 5 ng/ml.2. positif palsu 34%. Duapuluh sampai 30% kekambuhan tidak disertai peningkatan CEA. 84 5.8. suatu penelitian prospektif diperlukan.2.

USG transrektal bermanfaat untuk deteksi kekambuhan dalam dinding dan lymfonodi. NCCN merekomendasikan kolonoskopi pasca bedah kolo-rektal dalam 1 tahun dan diulang lagi 1 tahun berikutnya bilamana ditemukan abnormalitas atau 3 tahun berikutnya bilamana ditemukan normal.3. Namun perlu hati-hati dalam menilai masa jaringan lunak pasca pembedahan maupun pasca penyinaran dengan CT scan karena terdapat granulasi. Sensitivitas untuk deteksi metastasis hati hanya 57%. 84 5. perdarahan dan fibrosis. sehingga ulangan dalam 6-12 bulan bisa memastikan. Metastasis hepar USG murah tetapi tergantung operator dan hasil dipengaruhi adanya gas didalam usus dan adanya kegemukan. Risiko untuk kambuhnya polip lebih tinggi bilamana pada kolonoskopi yang pertama ditemukan polip multiple atau bilamana indeks polip menunjukan bentuk villous atau dengan adanya komponen displastik lanjut ( severe dysplastic component) Pasien dengan satu atau dua adenoma tubuler tanpa displasia lanjut (severe dysplasia) disarankan untuk follow-up setiap 5 tahun (SIGN 2003). Akan tetapi sekitar 2/3 kekambuhan loko-regional terletak ekstra luminer. dan lebih superior dibanding CT scan. MRI dan CT scan keduanya sensitif untuk deteksi kekambuhan. tetapi keduanya tidak mampu membedakan keganasan dan tumor jinak.4. CT scan memberikan sensitivitas 95% untuk deteksi kekambuhan loko-regional. yang bisa sulit dibedakan dengan kekambuhan. Immunoscintigraphy mempunyai senstivitas yang sangat bervariasi (18-90%) dan spesificitas yang bervariasi (76-97%) untuk deteksi kekambuhan. CT scan mempunyai sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi 48 . edema. Telah ada bukti yang baik yang menyatakan bahwa polipektomi menurunkan risiko perkembangan KKR. dan bila tumor diameter kurang dari 1 cm hanya 20%. Masa jaringan lunak dapat bertahan sampai 24 bulan. Sensitivitas endoskopi 97% barium enema kontras ganda juga 97% untuk kekambuhan intraluminer. Positron Emission Tomography (PET) scan memberikan hasil yang baik dalam deteksi kekambuhan yaitu nilai prediksi positif sebesar 89% sementara nilai prediksi negatif 100%. USG transvaginal merupakan alternatif lain. pemasalahan yang dihadapi adalah harga yang mahal.87 5. lebih mengarah ke masa non-kekambuhan. mencakup kekambuhan anastomosis. Kekambuhan loko-regional Kekambuhan loko-regional khususnya untuk karsinoma rektum. tumor bed dan lymfonodi regional. bila terjadi penurunan besar masa.Kebanyakan KKR berkembang dari polip adenomatosa. Lebih dari 50% yang USG nampaknya resektabel ternyata tidak resektabel saat pembedahan. Penemuan polip ini pada follow-up kolonoskopi dilanjutkan dengan polipektomi. The National Polyp Study menunjukkan bahwa kolonoskopi setiap tiga tahun sama efektifnya dengan kolonoskopi setiap tahun dalam mendeteksi adenoma dengan bentuk patologi lanjut. Bilamana kolonoskopi tidak bisa dilakukan pra-bedah karena adanya obstruksi disarankan kolonoskopi 3-6 bulan pasca bedah.

Pada umumnya sepakat surveilens adanya metastasis di tulang hanya dilakukan bilamana ada keluhan. Follow-up agresif untuk deteksi metastasis paru serta tindakan reseksi segera memberikan manfaat yang baik. Sidik tulang merupakan metode paling sensitif dalam mendeteksi metastasis.87 5. [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FGD)-PET mempunyai akurasi tinggi (93%) dibanding CT dan CT-portografi (76%). Reseksi komplit dan CEA sebelum torakotomi normal adalah faktor prognostik independen untuk survival yang lama. CT 58% dan CT portografi 9%. Sensitivitas FGD-PET 90%.5. Tujuh dari 13 kasus yang ditemukan metastasis tunggal paru dapat dilakukan reseksi dan empat mendapatkan survival yang panjang. diantara 1046 kasus KKR ditemukan 4% metastasis ke tulang.CT 86%. Pasien asimptomatik terdeteksi metastasis hepar memberikan median survival 16 bulan ( antara 7-41 bulan).6. dan biayanya mahal. 87 5. MRI tidak lebih baik dibanding CT kontras.5% sementara 10 tahun 27. sementara spesifisitas FGD-PET 100%. Metastasis paru Sekitar 5-10% KKR yang menjalani operasi terdapat metastasis paru. CT portografi 97%. Metode optimal dan interval yang tepat untuk deteksi dini metastasis paru-paru belum ditetapkan. Bilamana radiologis dicurigai metastasis atau kecurigaan atas dasar penemuan klinik disarankan dilakukan CT scan. 87 49 . Pemeriksaan foto paru rutin dapat mendeteksi kasus yang asimptomatik.7%. Survival 5 tahun mencapai 40. dengan angka survival 5 tahun setelah reseksi antara 15-35%. sementara yang terdeteksi saat ada simptom hanya memberikan median survival kurang dari 4 bulan. Metastasis tulang Karsinoma rektum lebih sering ditemukan metastasis ke tulang dibanding karsinoma kolon Dalam follow-up 10 tahun. Demikian juga immunoscintigraphy juga lebih inferior dibanding CT kontras.metastasis hati yaitu antara 78-90%.

Pemeriksaan setiap 3 bulan untuk dengan 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya pada pasien dan setiap terbatas 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya padamisalnya pasien dengan metastasis yang potensial untuk reseksi. CT Scan danadanya MRI dilakukan bilamana pemeriksaan – pemeriksaan diatas menunjukan kecurigaan kekambuhan ekstra pemeriksaan adanya kecurigaan kekambuhan ekstra luminal. Bilamana kolonoskopi tidak bisa dilakukan pra-bedah karena adanya obstruksi disarankan kolonoskopi 3-6 dilakukan pra-bedah karena adanya obstruksi disarankan kolonoskopi 3-6 bulan pasca bedah. Rekomendasi Tingkat B Rekomendasi Tingkat B kolorektal dilakukan dalam 1 tahun dan diulang Kolonoskopi pasca bedah Kolonoskopi pasca bedah kolorektal dilakukan dalam 1 tahun diulang lagi 1 tahun berikutnya bilamana ditemukan abnormalitas ataudan 3 tahun lagi 1 tahun berikutnya bilamana ditemukan abnormalitas atau 3 tahun berikutnya bilamana ditemukan normal. foto kolon kontras ganda Pada pusat dimana belum tersedia. Bilamana kolonoskopi tidak bisa berikutnya bilamana ditemukan normal.Rekomendasi Tingkat A Rekomendasi Tingkat A Surveilens untuk menemukan tumor sinkronous. serta dalam rangka staging bilamana ditemukan tumor intraluminal baik sebagai metakronous maupun kekambuhan. bulan pasca bedah. baik sebagai metakronous maupun kekambuhan. Rekomendasi Tingkat D Rekomendasi D Anamnesis danTingkat pemeriksaan fisik. serta diatas dalammenunjukan rangka staging bilamana ditemukan tumor intraluminal luminal. § 50 . Pada pusat dimana kolonoskopi belum tersedia. dalam 2 tahun pemeriksaan pertama dan setiap 6 bulan teliti dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan dalam 5 tahun berikutnya. tumor metakronous dan Surveilens untuk menemukan tumor tumor yang metakronous dan kekambuhan sangat diperlukan. CT Scan dan MRI dilakukan bilamana pemeriksaan – Pemeriksaan USG. Rekomendasi Tingkat D Rekomendasi Tingkat Ddilakukan setiap tahun atau bilamana secara klinik Foto thoraks disarankan Foto thoraks disarankan dilakukan setiap tahun menunjukkan tanda dan gejala metastase paru. yang teliti dilakukan setiap 3 bulan fisik. termasuk pemeriksaan colok dubur. dan dipercaya kasus yang ditemukan dan dilakukan tindakan yang sesuai dengan cepat akan memperbaiki dini dan tindakan yang sesuai dengan cepat akan memperbaiki prognosis pasien. dipercaya kasus ditemukan dini kekambuhan sangat diperlukan. Rekomendasi Tingkat E Rekomendasi Tingkat E Pemeriksaan USG. foto kolon kontras ganda bisa dipakai sebagaikolonoskopi penggantinya. potensial untuk metastasis terbatas yang potensial untuk reseksi. dalam 5 tahun berikutnya. dansinkronous. reseksi hepar ataupun paru-paru. yang Anamnesis dan pemeriksaan termasuk colok dubur. Pemeriksaan 3 pasca bulan untuk 2 tahun untuk pertama menilai kurabilitasnya. bisa dipakai sebagai penggantinya. µ dilakukan prognosis pasien. atau bilamana secara klinik menunjukkan tanda dan gejala metastase paru. misalnya potensial untuk reseksi hepar ataupun paru-paru. Rekomendasi Tingkat C Rekomendasi Tingkat Pemeriksaan CEA rutin C dilakukan 4-8 minggu pasca pembedahan untuk Pemeriksaan CEA rutin dilakukan 4-8 setiap minggu pembedahan menilai kurabilitasnya.

1. informasi dan edukasi kepada penderita dan keluarganya secara intensif sangat diperlukan agar dihindari pengobatanpengobatan yang tidak bisa dipertanggung-jawabkan dan baru kembali dan ditindak dalam stadium lanjut. bisa membantu penderita dalam melakukan pilihan alternatif pengobatan. Tujuan Informasi dan Edukasi 6.2. beban pikiran (stres) penderita berkurang. 6. dampak bilamana diberikan radiasi dan atau kemoterapi akan menambah beban pikiran penderita.6.1.2. Terhadap penderita:  penderita memahami penyakitnya. Keluarga harus mendapat informasi yang benar tentang risiko kejadian karsinoma kolorektal serta upaya penanggulangannya. serta komplikasi yang bisa dialami (fisik. Sering menanyakan apakah penyakit ini menular ataukah keturunan? Apakah saya bisa juga terkena kanker tersebut? Berdasarkan masalah diatas. penderita bisa secara disiplin mengikuti program yang telah dirancang. Latar Belakang Penderita mendengar dirinya menderita KKR akan mengalami stres psikologis. stadium dan langkah-langkah pengobatan yang akan dilakukan.2. 51 . Tidak jarang penderita akan mencari alternatif pengobatan lain dan setelah gagal baru kembali ke dokter dan sudah jatuh dalam stadium lanjut. kejiwaan. dan stress ini akan lebih berat bilamana harus operasi dengan memakai anus buatan. termasuk follow-up setelah pembedahan. sesuai dengan alternatif yang dipilih. Informasi Dan Edukasi Penderita KKR dan Keluarganya 6. Dibawah ini akan dibahas pedoman informasi dan edukasi kepada penderita KKR dan keluarganya.2. sosial dan seksual).    6. Terhadap keluarga penderita:    mendapatkan pemahaman tentang penyakit KKR dan langkah-langkah pengobatannya. penderita bisa melakukan pilihan dari berbagai alternatif pengobatan. bisa membantu meringankan beban pikiran penderita (menghibur). baik temporer ataupun permanen. Keluarga penderita sering juga turut mengalami stres psikologis. Selain ketakutan akan menjalani operasi.

mungkin karena faktor umur dan hubungannya dengan seksualitas. serta siap menjalani surveilens bilamana ada indikasi. menghindari pola hidup yang berisiko untuk terjadinya KKR. Melibatkan Penderita dalam Membuat Keputusan Makin meningkat penderita kanker yang ingin dilibatkan dalam mengambil keputusan tentang pilihan pengobatannya. Uji acak terkontrol menunjukkan bahwa penderita lebih memilih informasi yang didasarkan data catatan mediknya dibanding informasi umum tentang tipe kankernya.3. memahami kemungkinan adanya risiko terjadinya KKR atau kanker yang lain pada keluarga. Rekomendasi tingkat D  Profesional kesehatan harus menghormati keinginan penderita dalam membuat rencana pengelolaannya.1.   bisa membantu penderita dalam berdisiplin mengikuti program pengobatan. 52  . Satu penelitian deskriptif menunjukkan bahwa penderita KKR lebih berperan secara pasif dalam mengambil keputusan dibanding penderita kanker payudara. Terdapat bukti yang cukup bahwa program pelatihan untuk profesional kesehatan meningkatkan kemampuan mendengarkan dan berkomunikasi. Metoda dan Sumber Informasi Keluhan yang sering muncul dari penderita kanker adalah komunikasi yang buruk dengan para profesional kesehatan serta kurangnya rawatan lanjutan. 6. Penderita perlu mendapatkan informasi yang jelas tentang risiko potensial serta keuntungan dari berbagai pilihan pengobatan agar penderita bisa melakukan pilihan.3. Rekomendasi Tingkat B Rekomendasi Tingkat B Perlu dilakukan kursus intensif tentang ketrampilan mendengarkan dan Perlu dilakukan memberikan informasi kursus tentang intensif kanker tentangbagi ketrampilan profesional mendengarkan kesehatan dan µ memberikan informasi tentang kanker bagi profesional kesehatan § 6.

53 .

Oleh karena itu tim multidisiplin perlu dibentuk. baik itu permanen atau temporer.4. RISIKO MENDAPATKAN KKR DARI KELUARGA DENGAN KKR  Perlu dilakukan kursus intensif tentang ketrampilan perawatan stoma  Semua penderita yang akan mendapatkan stoma. Rekomendasi Tingkat E  Semua penderita KKR baru hendaknya mempunyai akses ke perawat spesialis untuk mendapatkan dukungan. Peran Perawat Spesialis dalam Tim Multidisiplin Penderita kanker sering mempunyai keinginan yang sangat kompleks dan tidak bisa diselesaikan oleh hanya satu disiplin saja. hendaknya dirujuk untuk dinilai dan mendapat informasi oleh perawat spesialis stoma sebelum masuk rumah sakit. Pengamatan menunjukkan bahwa penderita KKR yang akan mendapatkan stoma pada umumnya lebih mempunyai banyak problem dibanding yang tidak perlu stoma.6. nasehat dan informasi. 54 . Perawat spesialis merupakan anggota tim multidisiplin dan berperan mengkoordinasikan pemberian dukungan. nasehat dan informasi untuk penderita dan karier penderita selama dan setelah sakitnya. sehingga dukungan dan nasehat dari perawat spesialis stoma sangat bermanfaat.

Allan RN. 2. Guillem JG. 2004 Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of Colorectal Cancer. Care of patients and their families with familial adenomatous polyposis. prostate. Weddle RA. Ansel H. and per capita food consumption. 6. Heald RJ. Fletcher RH. Gerahty JG. 4. [cited 3 Jul 2002]. 21. A comparison of colonoscopy and double contrast barium enema for surveillance after polypectomy. 16. Mulrow CD. 7. Mongin SJ. hemocult. 133: 894-9. March 2003. The role of heredity in the etiology of large bowel cancer: data from the Melbourne Colorectal Cancer Study.84: 1163-82. 98:855-91. Bond JH. Sexton R. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Ulcerative colitis and Crohn’s disease: A comparison of the colorectal cancer risk in extensive colitis. NCI CRC Prevention. Pound DC. 17. Abrams KR.show. Eaden JA. Faktor penyebab dan resiko kanker usus besar. 12.35:1590-2. 331: 1669-74. Ryall RD. Winawer SJ. et al. Walmsley RS. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Prior P. Willett WC.uk/sehd/mels/HDL2001_24Guidefull. et. Bond JH. Allen JL. Zauber AG. Genetics. and surveillance for high risk groups. The effect of fecal occult blood screening on the incidence of colorectal cancer. Irwig I. Speizer FE. Gastroenterology 1997. Semarang 1986. Lindor NM. 3. Semarang 1986. Gillen CD. Bond JH. Kune GA.Daftar Pustaka 1. Longo WE (eds) Modern management of Cancer of the Rectum. N Engl J Med 2000. Ederer F. Genetic Screening and Chemoprevention. http://www. Gastroenterology 1990. Colorectal cancer update: Prevention. Colon and Rectal Cancer: Prevention. National Polyp Study Work Group. Kewenter J. Springer London 2001 Classen. Church TR. Simposium Upaya Penemuan Keganasan Usus Besar Secara Dini. Silagy C. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. Wiig JN. Available from url: µhttp://www. Scottish Cancer Group.nhs. Dozois RR. A National Clinical Guideline. Weller D. Hawes RH. Gut 2001. and colon. Winawer SJ. 15. 15: 78-96. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test. 14. 343: 1603-7. ovarian and colorectal cancer predisposition. 10. et al. et al. Stewart ET. Arch Surg 1998. Waye JD. ovary. Moran BJ. 18.nih. Cancer genetics services in Scotland: guidance to support the implementation of genetic services for breast. May Clin Proc 2002. Kune S.gov/cancertopics/prevention-genetics-causes/colon-and-rectal Tirtosugondo. Gut 1994.pdf§ King JE. Carlsen E. O’Connor KW. Mayberry JF. 19. Lehman GA. 112:594642. Miller L. 1986 Sjamsuhidajat R. Simposium Upaya Penemuan Keganasan Usus Besar Secara Dini. Mandel JS. Soreide O. Watson LF. Mesorectal excision for rectal cancer: a view from Europe. screening. 20. Boyar AP. MacFarlane JK. BMJ 1998. 1978-1997. Rose DP.13:124-9. In: Audisio RA. Towler B. 22. Geisser MS. 13. Hunter DJ. 1995 Puig-La Calle J. Fuchs CS. Colditz GA. Med Clin North Am 2000. Wynder EL: International comparisons of mortality rates for cancer of the breast. N Eng J Med 2000. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision. Al. 317:559-65. Al. Giovanucci EL. 1994. Edinburgh: The Scottish Executive. Stolar MH. 2001. et. treatment. Natawijana HA. Glaziou P. N Engl J Med. Flexible sigmoidoscopy plus air contrast barium enema versus colonoscopy for suspected lower gastrointestinal bleeding. 5.75:57-67. Cancer 58 (11): 2363-71. Andrews HA. Kartowisastro H. World J Surg 1989. 11. 342: 1766-72. Causes.scot. Rex DK. Cancer Genetics Sub-Group.nci. 9. Godlee F. Semin Surg Oncol 1998. 55 . 48:536-35. 8.

8th ed Mosby 1996: 13-28. 85: 1114-7.The Stockholm I Trial of Preoperative Short Terma Radiotherapy in operable Rectal Carcinoma. Cancer 1990. Mealy K. 85: 355-8. Local recurrence of rectal adenocarcinoma after ‘curative’surgery with and without preoprative radiotherapy. Patterns of Recurrence Following High-Dose Preoperative Radiation and Shpincter-Preserving Surgery for Cancer of the Rectum. 2002. et al. Influence of a defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch anal anastomosis. Principles and practice of radiation oncology. Berard Ph. Robinson MH. 48. Saric J. 2002. 30. Gross technique in surgical pathology. 41.Brady LW. Foster RS. 36. Edinburgh: SIGN. Dis Colon Rectum 1993. Br J Surg 1998. Rullier E. Laparoscopic colorectal cancer surgery. Preoperative Radiation and Surgery for Cancer of the Rectum. Low-Dose Preoperative Radiation Pospones Recurrences in Operable Rectal Cancer.. Cedemark B.66:2286-2294 Mendenhall WM. World J Surg 1992. 81: 907-10.215:696-706 Medenhall WM.MD et al. Springer-Verlag New York. Jakarta International Cancer Conference June. 24. Qual Health Care 1999. In: Perez . 27. Desember 1992 Gondhowiardjo S.. 31. 39.MD.202:215-222 Holm T. 1994:81. Ann Surg 1985. 29. 25. Burke P. Fine RM. Adverse relationship between blood transfusions and survival after colectomy for colon cancer. Scholefield JH. Maxwell-Armstrong CA. Sixth edition. Br J Surg 1998. Heald RJ. 33. 2000. Br J Surg. Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Cedermark B. Br J Surg 1998. Philadelphia: JB Lippincott Company. 28.221:67-73.58:352-359 Rouanet P. Michel P.. Treatment of Colon and Rectal Cancer.et al. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Cancer 1985. Gunderson LL. Am J Surg 2000. 179: 500-7. Rutqvist LE. 32. 80 (2). et al. In: Ackerman’s Surgical Pathology vol I. Does Preoperative Radiation Therapy Enhance the Probability of Local Control and Survival in High-risk Distal Rectal Cancer? Ann Surg 1992. 44. (SIGN publication no. AJCC Cancer Staging Manual. Schlegel RD. Lancet 2000. McAlister FA. 34. Hold T. 37. et al. Preoperative Radiotherapy in Operable Rectal Cancer. Clark HD. Dis Colon Rectum.452-455 Horn Arild. Foster CB. 45. Conservative Surgery for Low Rectal Carcinoma After High-Dose Radiation. Dehni N. Hyland J. et al. Martling AL. Joyce W. 35. Laurent C. In: Surg Clin North Am.MD. 38. Cancer 1995. 1000-1014 Dahl Olav. Kostner FL. Moran BJ. Cancer 1985. Wanner MC. 40. et al. Traynor O. Ann Surg 1995. Preoperative Radiation Therapy for Clinically Resectable Adenocarcinoma of the Rectum. Cunningham C. 46. Prophylaxis of venous thromboembolism. WB Saunders Company. 1995 56 . Colon and Rectum.23. 26. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm.Ca..34:546-551 Cedermark B. 1992.. October 1990. 66:49-55 Mohiuddin M. Cancer 1990. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery. The Recent Role of Radiotherapy in the treatment of Rectal Cancer. Pusponegoro AD. 43. Stockholm Colorectal Cancer Study Group. Papillon J. 85: 171-8. Song F. 62) Glenny AM. Perioperative allogeneic blood transfusion does not cause adverse sequelae in patients with cancer: a meta-analysis of unconfounded studies. Pameix M.16:502-509 Lukmanto B. Role of Pre-operative Irradiation for Anal Preservation in Cancer of the Low Rectum. Guiguet M. Rosai Juan. Gamelon JL. Costanza MC. et al. 47. Lavery IC. Requirement for bowel preparation in colorectal surgery. 356: 93-6. 8: 132-6.. Pelley RJ. Basingstoke Bowel Cancer Research Project. 75:2269-2275 Martenson JA. Parc R. Laupacis A. et al.MD. et al. 55: 11965-201. 42. 36: 117-126 Higgins GA. Gillen P. Tiret E. Preoperative Short-term Radiation Therapy in operable Rectal Carcinoma. Wells PS. Pusponegoro AD. Foster JC. Perbandingan Angka Kekambuhan Lokal pada tehnik ‘Sandwich’ dan ‘Non Sandwich’ penderita karsinoma rekti di RSCM.Jr. Br J Surg 1994.

A new combined approach in the conservative management of rectal cancer.al. 50. anorectal.1989.In : Strahlenther Onkol 1998. Mc.al. 64.15. Noone R.1. 62. Kovarik J. 2002. Chau I. 174 (8) : 403-7.39 (2): 186-9. and Anal Canal. Higgins B.30 (4) : 320-3 Otmezguine Y. 63. In :Rath GK.. California.I. Moushmov M. Graw-Hill. Optimal strategies for the use of the oral fluoropyrimidines. 56. 55. Rullier E. ASCO 2003.al. 2004. 51. 233 (6) :1-15. Howes AE. 2001. Capecitabine combined with radiotherapy as neoadjuvant treatment of locally advanced rectal cancer.Textbook of Radiation Oncology Principles and Practice. In : Long-term control of T2-T3 rectal adenocarcinoma with radiotherapy alone. In: Cunningham D. Haller DG. Clin Radiol 1998. 67. Cancer 1982.. Flentje M. 73. Endocavitary irradiation in the conservative treatment of adenocarcinoma of the low rectum. 66. Epidermoid carcinoma of the canal. Hickish T.Surgery 1992. 53. Jowell P.321:805-808 Bisset D. 57. BMJ 2000. Mohanti BK eds. Papillon. Cox RS. et. McLeod HL. Romestaing P. Shukia NK. 61. Lippincott Williams & Wilkins. The effective management of colorectal cancer. Inc. The role of radiotherapy in the conservative treatment of rectal carcinoma-the lyon experience. 17 (3) : 539-45. 2004. National Cancer Institute. Bolden S.73 (6): 1569-79.50(12398-2424). Kerr GR. Pentschev P. San Francisco. McNamara C. 2000 : 407-443. A randomized comparison between six months of bolus fluorouracil (5FU)/leucovorin and 12 weeks of protracted venous infusion (PVI) as 57 . and gynecologic malignancies. 2001.. editors.In : Acta Oncol. In: Annals of Surgery. Evans WE. McLeod HL. Price A.B. Norman AR. 71.2002:1.. Syed AM. London: Aesculapius Medical Press. Berard Ph. 40 (10):1177-9. 1985. Edmunson GK. 1992. Cancer. 1994: 31-19. Rectal Cancer Treatment Guedelines.49. Thiede A. 58. Churchill Livingstone Pvt Ltd-New Delhi. 59. World J Surg. Company. World J. Dis Col Rec. Goes RN. 5162. et. Martinez A.et. p. 1999. 52. Int J Radiat Oncol Biol Phys. et. Sailer M. Arnott SJ. Boni C. Brachytherapy of anorectal cancer. Hill RP. Gerard J. 37 (3) :253-6. PJ R. Puthawala AA.52 (3) : 239-43. Cress RD. In : Int J Radiat Oncol Biol Phys. et. Chapet O. Oxaliplatin/5-fluorouracil/leucovorin in stage II and III colon cancer: updated results of the international randomized "MOSAIC" trial (Abstract 211). Combination of external beam irradiation and multiple-site perineal applicator (MUPIT) for treatment of locally advanced or recurrent prostatic. 65. Hartwig M. In : Radiobiol Radiotherapy (Berl). Neoadjuvant Chemoradiation for Rectal Cancer: Analysis of Clinical Outcomes from a 13-Year Institutional Experience. Miles A. Hurwitz H. The Basic Science of Oncology.Epidemiology. et al. Ahmed F. ABC of colorectal cancer . Schroen AT. Definitive treatment of extensive anorectal carcinoma by external and interstitial irradiation. 11 (2) :391-8. Conservative treatment of anorectal tumors. 2000. Svoboda VH. Preoperative radiochemotherapy and Sphincter-Saving Resection for T3 Carcinomas of the Lower Third of the Rectum. Murray T. Rectum. Cassidy J.1994. New York.16:502-509 Onaitis MW.50(9): 1746-50. 69. J T. 72. 1998.B.Use of Surgical Prosedures and Adjuvant in Rectal Cancer Treatment. Radioactive needle implants in the treatment of anorectal cancer.et. Touboul E. Papillon J. Annals of Surgery 234 (5). Dunst J et al. 68. Use brachytherapy in management of locally recurrent rectal cancer. Results of curative intent radiation therapy in series of 270 patients.Curative-intent radiation therapy in anal carcinoma: quality of life and sphincter function. Landis SH. al. Vordermark D. Gates TC.54(1):142. Cancer statistics 2000.al. Morse M. Hill PH (eds).. Cancer of the Colon. Gunderson LL. 60. 16 (3) : 451-7. Gerard JP. In: 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium. 54. 1989. Role of Pre-operative Irradiation for Anal Preservation in Cancer of the Low Rectum. Kolbl O. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2000. Annals of Surgery 2001 June. Int J Rad Oncol Biol Phys.al. 70. Ramaioli A.1997. In : Tannock IF. Experimental Radiotherapy.

David Cunningham. Options and Recommendations: Carcinoma of the colon. The clinical importance and prognostic implications of microsatellite instability in sporadic cancer. 2004. Johnson FE. Orlando. Newlands RC. Longo WE. 80.12:173-186. Colon Cancer Practice Guidelines in Oncology – v. Rivoire M. 2004. Goldberg RM. In: American Society of Clinical Oncology 38th Annual Meeting. Expert discussion on rectal cancer. Oxaliplatin. 2003. Rockette HE. Wright CM.2004. 81.87:1197-1202. Follow up after potentially curative therapy for rectal cancer. In: 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium.350(23):2343-51. Nadig DE. 88. Barcelona. Florida. Drake JC. Monges G. Joseph D. Modern Managemant of Cancer of the Rectum Spinger Verlag London 2001 135-142. Barcelona. 2003. Mario Dicato. Virgo KS. Basso M. et al. Grieu F. C T. A randomized phase III multicentre trial comparing irinotecan CPT-11 alternating with bolus 5-fluorouracil + folinic acid to bolus 5fluorouracil + folinic acid (Mayo Clinic) in first line treatment of metastatic colorectal cancer (abstract 2213). Barker MA. Rob Glynne-Jones. In: 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium. Prognostic significance of extensive microsatellite instability in sporadic clinicopasthological stage C colorectal cancer. et al. 2002. Wolmark N. 79. Petrelli NJ. Merrouche Y. Haller J. Clinical Cancer Research 2001. 2003 June 19-23 2004. Fluorouracil. San Francisco. 20-24. 82. Cassidy J. Eur J Surg Oncol 2003(29):201-212. 2004. Surg Oncol 2003. 78. Lasser P. Edinburgh. Grant R. In: World Congress on Gastrointestinal Cancer. Geraghty JG. Journal of Clinical Oncology 1994. NEJM 2004. Morton RF. oxaliplatin + CPT-11 or 5-FU/leucovorin in advanced colorectal cancer: final efficacy data from an Intergroup study (Abstr 215). Scottish Intercollegiate Guidelines network : Management of Colorectal Cancer . 86. 2002. NCCN. P53 Alteration and Microsatellite Instability Have Predictive Value for Survival Benefit from Chemotherapy in Stage III Colorectal Carcinoma. Fisher B. Boni C. Kahlenberg MS. Adenis A. 75. 83. In: World Congress in Gastrointestinal Cancer. 76. 87. adjuvant treatment in colorectal cancer: an update with 5 year's follow-up. 2004. Fisher ER. McCaul K. Conroy T.12(12):2640-2647. Bengt Glimelius. Elsaleh H. Mouneji-Boudiaf L. Powell B. Johnston P. Hickish T.1. California. et al. SIGN. Electronic J of Oncol 2001. Chemotherapy in stage III colorectal cancer. et al. Witmer DD.1:83-89 58 .7:1343-1349. Tabernero J. and Leucovorin as Adjuvant Treatment for Colon Cancer. DJ S.A National Clinical Guidelines. p. Xelox (capecitabine plus oxaliplatin): active first line therapy for patients with metastatic. In. 84. Eduardo Diaz-Rubio. Navarro M. Jean-Francois Bosset. Sullivan JM... 77. Dent OF. Chapuis PH. Pozzo C. Br J Surg 2000. 2004. et al. B M. The role of thymidylate synthase expression in prognosis and outcome of adjuvant chemotherapy in patients with rectal cancer. Andre T. Molecular prognostics in colorectal cancer. Longo WE. In: Audisio RA. 85. 2004. Lawes DA. San Fransisco. Bokey EL. J Clin Oncol 2004. et al Standars. J T.74.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->