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Medicina Interna II

Iris E. Guevara F. Medico Externo

Convulsin:
movimiento involuntario a consecuencia de una descarga elctrica hipersincrnica procedente del SNC. Crisis convulsiva : conjunto de fenmenos motores y no motores consecuencia de dicha descarga. Una crisis aislada es slo un sntoma y no define una enfermedad epilptica.

Epilepsia:
repeticin crnica de crisis convulsivas. Sndrome epilptico: conjunto de sntomas y signos que define una entidad epilptica con diferentes etiologas.

Una Crisis Convulsiva es: Fenmeno paroxstico, ocasional e involuntario precipitado por descargas neuronales anormales de alto voltaje, simultneas e hipersncronicas, circunscritas a un rea especfica de la corteza y/o con extensin a toda la superficie. La epilepsia se diagnostica cuando se presentan las crisis recidivantes a consecuencia de un proceso subyacente crnico.

El tipo de crisis epileptica y la edad del paciente ofrecen datos escenciales con respecto a la etiologa.

Farmacos
Antipaldicos Antimicrobianos y antivricos Teofilina Privacin de Drogas sedanteshipnticas Consumo de drogas Flumazenilo

Anestsicos y analgsicos Complementos alimentarios Farmacos inmunomoduladores

Psicotrpicos
Medios de contraste

Este sistema se basa en las manifestaciones clnicas de las convulsiones y en los hallazgos asociados del electroencefalograma (EEG).

Sin alteracin de la conciencia. Pueden cursar con sntomas motores, sensitivos, sensoriales, autonmicos o psquicos. Una forma de presentarse es como un aura, que corresponde a la sensacin del paciente que ocurrir una crisis en forma inminente, como un aviso ( ej. ver luces). Signos Motores Crisis motoras focales . Crisis parciales expresadas por una convulsin tnica o clnica localizada de cualquier parte de un lado del cuerpo Marcha (Jacksoniana). Crisis parciales caracterizadas por sntomas motores que pasan sucesivamente de un territorio a otro Crisis versivas. Consisten en una desviacin conjugada de los ojos, cabeza y algunas veces del tronco EEG: Puntas o puntas-ondas con registro de fondo normal

Con alteraciones de la conciencia que cursan con falta de respuesta a estmulos y amnesia de lo ocurrido. Las manifestaciones son variadas. Clnicamente se caracterizan Las crisis pueden iniciarse como parciales simples.

Frecuentemente con aura


Inicio sbito, amnesia antergrada Automatismos Afasia postictal

EEG: Con frecuencia el foco es profundo, no teniendo valor localizador salvo que se usen electrodos especiales.

Las crisis se inician como parciales simples o complejas y despus se generalizan habitualmente como una crisis tnico-clnica generalizada.

Las descargas neuronales afectan a toda la corteza cerebral. Generalmente ocurren en nios. La prdida de conciencia es el sntoma inicial y las manifestaciones motoras son bilaterales y habitualmente simtricas. Suelen ser idiopticas o de causa metablica.
: Prdida de conciencia de muy breve duracin, sin convulsiones ni prdida del tono postural, aunque suelen acompaarse de signos motores bilaterales sutiles ( parpadeo, masticacin, movimientos clnicos de las manos) .Sin aura, ni confusin postcrisis.

: ( Gran mal ) Consiste en una fase inicial tnica con aumento brusco del tono postural, seguido de una fase clnica con relajacin intermitente de la contractura muscular. Cursan con prdida de conocimiento, apnea y cianosis.
A veces existe relajacin de esfnteres, mordedura de la lengua, y una vez que finaliza la crisis existe un periodo de somnolencia, salivacin excesiva y confusin mental, llamado periodo postcrtico (que cursa con de la PRL a los 15-30 min de la crisis). Son las crisis ms frecuentes secundarias a trastornos metablicos

EEG: Fase tnica con ondas rpidas a 10 Hz. Fase clnica con ondas lentas en las pausas y agudas en las contracciones

breves, irregulares, generalizadas, o localizadas en msculos del tronco, extremidades, cuello, o msculos respiratorios sin periodo postcrtico. (Bruscas, repetitivas, breves, desordenadas e involuntarias) EEG: descargas bilaterales y sncronas de punta-onda Epilepsia mioclnica juvenil Epilepsia mioclnica progresiva ( Enfermedad de Lafora ) Sindrome de West (espasmos infantiles en flexin) Sindrome de Lennox Gastaut ( triada: crisis, retraso mental y anomalas diversas )

: Consisten en sacudidas

Es una crisis tnicoclnica sin la fase tnica. Es una crisis tnico-clnica sin la fase clnica. ( Acinetica) Cursan con prdida del tono muscular que puede ser segmentario dando lugar a cada de la cabeza o de una extremidad, o masivo, dando lugar cada al suelo. (Tx Ac. Valproico)

Algunos Sindromes con mioclonas son:

CONVULSION TONICA Rigidez o hipertona Incontinencia Cianosis Extremidades arqueadas Grito Epilptico

CONVULSION TONICO-CLONICA Igual a la tonica, pero con periodos alternos, que en conjunto producen desplazamientos rtmicos alternantes de flexin y extensin, con otra manifestacin como la Sialorrea (sialorrea espumosa)

Alucinaciones visuales, sonidos . Vrtigos inexistentes (tinitus epilptico). Ataque anormal de furia.

Crisis de risas recurrentes con movimientos oculares ceflicos.


Lenguaje Incoherente. Falsas sensaciones trmicas. Sonambulismos frecuentes. Amnesias, en algunos casos pueden ocurrir: [sensaciones falsas y recurrentes de recordar eventos vividos del pasado (De Javu). En el sexo femenino y poco frecuente se ha descrito, (PSAS) Sndrome de Excitacin Sexual Persistentes ,que llevan a orgasmos por aumento constante de un falso libido.

Antecedentes Exploracion fisica Descartar otras patologias

Antecedentes de epilepsia

Valorar: Tx adecuado, efectos secundarios, concentraciones sericas

Considerar: Electrolitos, CBC, Pruebas de fx hepatica y renal, det. Toxicologica.

Normal

Anormal o cambio en examen neurologico

Aumentar el tratamiento antiepileptico o considerar uso de otros farmacos antiepilepticos

Tratar las alteraciones metabolicas identificables. Valoracin de la causa del cambio neurologico

Sin antecedentes de epilepsia

Estudios de laboratorio (CBC, Electrolitos, Calcio, magnesio, Glucosa en suero, Pruebas de funcion hepatica y renal, EGO, Toxicologico)

Deteccion metabolica positiva o sinomas/signos indicativos de transtorno metabolico o infeccioso Estudios complementarios (PL, Cultivos, Estudios endocrinos, CT, MRI) Tratamiento de la enfermedad metabolica subyacente. Considerar Tx antiepileptico SI Considerar lesion expansiva, ACV, infeccion de SNC, enf. Degenerativas. Tratamiento del transtorno subyacente. Considerar Tx antiepileptico

Deteccin metabolica negativa

MRI o EEG Manifestaciones focalizadas de convulsiones. Alteraciones localizadas en examen clinico o lab. Otros datos de disfuncion neurologica. NO Convulsiones idiopaticas Considerar Tx antiepileptico

1. Treinta minutos de convulsiones continuas o falta de recuperacin entre una convulsin definida, respecto a forma local, parcial compleja, con crisis de ausencias u otras variantes del estado epilptico no convulsivo. 2. Cinco minutos de convulsiones continuas 3. Tres convulsiones definidas en trmino de una hora.

El status puede dejar secuelas en el paciente, por eso debe ser tratado rpidamente y se debe hospitalizar al paciente, para cortar el status.

El interrogatorio cuidadoso es esencial porque el diagnostico de convulsiones y epilepsias suele basarce slo en los datos clinicos.

La presentacin de actividad epileptica electrocardiografica confirma el diagnostico. No obstante, la falta de este no excluye un transtorno convulsivo.

Estudios hematicos sistematizados Biometria hematica completa Analisis de toxinas en sangre y orina

MRI

TAC

Puncion Lumbar

Durante las crisis: Colocar al paciente en decubito semiprono con la cabeza hacia un lado para evitar la broncoaspiracin. No introducir a la fuerza depresores linguales u objetos entre los dientes apretados. Administracion de Oxigeno. Corregir de inmediato los transtornos metabolicos reversibles.

Nombre Fenitoina Carbamazepina Acido Valproico

Aplicaciones principales Tonicoclonicas. De inicio Focalizado

Dosis 300 a 400 mg/da (cada 24/12h) 600 a 1800 mg/da (cada 6/12h)

Tonicoclonicas De ausencia Mioclnicas De inicio focalizado Todas las anteriores y Sindrome de Lennox-Gastaut Ausencia De inicio Focalizado Tonicoclonicas Sindrome de Lennox-Gastaut De inicio focalizado

750 a 2000 mg/da (cada 12 a cada 6h)

Lamotrigina Etosuximida Topiramato

150 a 500 mg/da (cada 12h) 750 a 1250 mg/da (Cada 24/12h) 200 a 400 mg/da (cada 12h)

Oxcarbamazepina

900 a 2400 mg/da (cada 12h)

Epilepsias Generalizadas Idiopticas

cido Valproico

Lamotrigina

Carbamazepina, Fenobarbital Fenitona Clonacepn Clobazam Topiramato

Gabapentina Vigabatrina

Epilepsias Parciales (Incluyendo Secundariament e Generalizadas)

Carbamazepina

cido Valproico Topiramato Lamotrigina Vigabatrina Gabapentina Tiagabina

Clobazam Fenitona Fenobarbital Primidona

Epilepsias Mioclnicas

cido Valproico

Clonacepn

Clobazam Primidona Fenobarbital

Vigabatrina Gabapentina Carbamazepina

Ausencias

Etosuximida cido Valproico

Clonacepn

Lamotrigina

El tratamiento a largo plazo consiste en tratar los transtornos subyacentes, evitar los factores desencadenantes, administrar tratamiento profilactico con medicamentos antiepilepticos o tratamiento quirurgico, lo mismo de abordar diversos problemas psicolgicos y sociales. La seleccion de la farmacoterapia antiepileptica depende de diversos factores, entre ellos, el tipo de crisis epileptica, el esquema de dosificacin y los posibles efectos secundarios. La meta terapeutica es la abolicin completa de las crisis epilepticas sin efectos secundarios con un solo farmaco y un esquema posologico que sea fcil de seguir por el paciente. Si no es eficaz se debe aumentar la dosis hasta la mxima tolerada con base sobretodo en la respuesta clinica ms que en las concentraciones sericas. Cuando no da resultado, se aade un segundo frmaco y si se logra el control, se elimina en forma gradual y lenta el primer frmaco.

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