UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR. T.

POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT
-rezumat-

CONDUCĂTORI ŞTIINŢIFICI Prof.Univ. Dr. ŞTEFAN MIHALACHE Prof. Univ. Dr. CRISTIAN DRAGOMIR

DOCTORAND VELENCIUC NATALIA

IAŞI - 2010
1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR. T. POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ

CANCERUL DE COL UTERIN – TRATAMENT CHIRURGICAL

CONDUCĂTORI ŞTIINŢIFICI Prof. Univ. Dr. ŞTEFAN MIHALACHE Prof. Univ. Dr. CRISTIAN DRAGOMIR

DOCTORAND VELENCIUC NATALIA

IAŞI – 2010
2

CUPRINS
Cancerul de col uterin în lume şi în România Actualitatea temei........................................................................................4 Patologia colului uterin. Relaţiile cu cancerul....................6 Factorii etiologici ai cancerului de col uterin......................9 Simptomatologia cancerului de col uterin Semnele de alarmă Diagnostic................................................................10 Stadializarea cancerului de col uterin...............................12 Tratamentul multimodal al cancerului de col uterin.......13 Motivaţia şi obiectivele cercetării......................................15 Material şi metode...............................................................17 Lotul studiat Aspecte demografice....................................18 Simptomatologia pacientelor din grupul de studiu..........23 Mijloacele diagnostice folosite în practică Stadializarea cazurilor...............................................................................24 Tratamentul chirurgical aplicat lotului de studiu............26 Evoluţia postoperatorie şi complicaţiile............................29 Studiul supravieţuirii pacientelor din grupul de studiu..30 CONCLUZII....................................................................................37 REFERINŢE BIBLIOGRAFICE..................................................41

3

Deşi cancerul de col uterin (CCU) a cunoscut importante progrese în domeniile etiologic, de diagnostic şi de tratament, factorii de incidenţă şi epidemiologie nu au fost influenţaţi în măsură corespuzătoare, putându-se remarca o recrudescenţă a acestuia, în paralel cu o mortalitate crescută, atât în ţara noastră cât, şi în general, în lume. Realitatea este greu de justificat şi, mai ales, de acceptat, având în vedere că este singurul cancer cu etiologie cunoscută, virală, cu transmisie sexuală şi vindecabil în proporţie de 100%, bineînţeles pentru formele incipiente, în cadrul tratamentului compex, multimodal. Fără a minimaliza progrese incontestabile, privitoare la etiopatogenie, mijloacele diagnostice şi terapeutice şi la modalităţile de prevenire şi depistare precoce, credem că medicina modernă este datoare în acest domeniu, în care trebuie întreprinse acţiuni mai ferme pentru ameliorarea incidenţei şi a tratamentului în stadii curabile ale bolii. Este de notat că este o formă de cancer care se bucură de prevenire şi depistare precoce şi de o terapie codificată, susceptibilă de a aduce vindecarea pacientelor. Din punct de vedere terapeutic, CCU poate beneficia, în raport cu stadializarea, atât de intervenţii realizabile pe cale vaginală, cele care vindecă afecţiunea, cât şi de intervenţii pe cale abdominopelvină care asigură numai supravieţuirea, mai scurtă sau mai de durată, în raport cu stadiile în care boala este diagnosticată.

Cancerul de col uterin în lume şi în România Actualitatea temei
Cancerul de col uterin, aflat pe locul şase în ierarhia principalelor loalizări canceroase la scară mondială, constituie un sector prioritar de acţiune şi cercetare în domeniul sănătăţii publice, întrucât boala poate fi destul de uşor prevenită, utilizând o examinare simplă cu caracter individual dar care poate fi practicată şi la scară de masă, şi anume citologia cervicovaginală sau frotiul Babeş-Papanicolaou. Analiza statistică a incidenţei neoplaziei de col arată o curbă progresiv ascendentă până în jurul vârstei de 55 de ani, cu un vârf semnificativ în dreptul vârstei de 48 de ani, spre deosebire de formele 4

Spre exemplu. pentru ca mai departe curba incidenţei să scadă dar nu în aceeaşi proporţie în care a urcat. mai departe. poate aduce vindecarea certă şi definitivă. iniţial. excesivă şi nejustificată. Întrucât numai celulele stratului superficial ale epiteliului suferă procesele de malignizare. cancerul de col uterin reprezintă o problemă de sănătate publică de severitate particulară. se propagă la celelalte segmente ale sferei genitale şi. 370. cancerul de col uterin este prima localizare la femeia adultă.8 cazuri noi la 100 000 de femei pe an. „in situ” sau cancer în stadiul zero.000 de femei. de cele mai multe ori.000 de cazuri noi înregistrate. În ţările subdezvoltate sau aflate în curs de dezvoltare. în care nu se mai poate vorbi de o vindecare completă şi. în paralel. Procentul este semnificativ pentru necesitatea ameliorării condiţiilor de viaţă ale femeilor din aceste ţări şi. o mortalitate proporţională. se realizează cancerul invaziv care. şi incidenţa şi mortalitatea rămân greu de controlat şi apreciat. CCU cunoaşte un stadiu preinvaziv. În România. în statistcile anului 2008. din totalul celor 460. în acelaşi timp demonstrează că acele ţări în care problematica CCU este controlată şi corect luată în considerare. prin evoluţie. boala poate fi stăpânită în condiţii foarte bune. care este posibil dar. etapă în care boala este perfect curabilă şi dacă este corect tratată.43% dintre ele au aparţinut acestor ţări. Când celulele canceroase afectează şi depăşesc membrana bazală dintre cele două straturi de celule ale epiteliului cervical şi invadează ţesutul conjunctiv subiacent. în timp ce. nu şi realizat. la nivelul celorlalte formaţiuni anatomice ale pelvisului. Incidenţa CCU este apreciată între 20 şi 40/100. Condiţia esenţială este un diagnostic corect. În aceste ţări. 5 . este vorba – de un epiteliom intraepitelial şi ca atare. iar datele de incidenţă standardizată asupra distribuţiei pe grupe de vârstă a populaţiei estimează apariţia a 7.preneoplazice care se întâlnesc la femeile cu 10 ani mai tinere. dominată de doi factori statistici deosebit de elocvenţi: diagnosticul tardiv.000 sau 80. pe cale sanguină şi limfatică se produc metastaze la distanţă.

Corolarul firesc al incidenţei crescute a cancerului de col uterin în ţara noastră este mortalitatea proporţională. al diagnosticului tardiv şi. Se remarcă de asemenea o variaţie regională a incidenţei cancerului de col uterin. sunt depistate cca.000 femei.000 femei.000 femei. supravieţuirea relativă la 5 ani nu depăşeşte 40%. situaţie similară cu cea întâlnită în ţările subdezvoltate din Africa.01 la 100. 2. respectiv. Asia şi America de Sud. Patologia colului uterin.800 de cazuri noi. care depăşesc cifra de 30 la 100.2. Timiş. ceea ce este un indicator total nesatisfăcător fiind. anual. vom acorda o importanţă particulară tocmai acelor forme precursoare ale cancerului de col uterin şi anume displaziilor. cu rate mai ridicate înscriindu-se judeţele Maramureş. în ultimele două decenii. de asemenea. care înregistrează în mod constant. în raport cu alte localizări canceroase. absenţei unor programe de depistare în masă a afecţiunii. Mehedinţi. principala cauză a acestei mortalităţi ridicată fiind datorată aceluiaşi factor. Relaţiile cu cancerul Patologia colului uterin. 6 . Hunedoara. Corelată cu diagnosticarea a 2/3 din cazuri în stadii tardive (IIB. III sau IV). municipiul Bucureşti şi judeţul Vrancea. printre cele mai scăzute din Europa. Constanţa.3 ori mai mare decât media ţărilor UE. cu valori sub 10 la 100. Aceasta în condiţiile în care există o reţea bine organizată şi dotată pentru practicarea curentă a cercetării frotiului citoexfoliativ cervico-vaginal. Arad. în timp ce ratele cele mai scăzute se înregistrează in judeţele Ilfov. Conform unui studiu realizat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Nu putem ignora totuşi că.7 ori mai mare decât în majoritatea ţărilor Europei Centrale şi de Est şi de 6. rata mortalităţii în România este de 2 . valorile cele mai ridicate din Europa: 11.În ţara noastră. este vorba de o formă de cancer care se pretează la un diagnostic mult mai facil şi direct şi nu justifică în nici un caz tardivitatea diagnosticului. ale organelor interne. fără a desconsidera alte forme de patologie curentă. este destul de variată dar. foarte comune pentru femeile aflate în perioada genitorie.

Unele. şi pierderea polarităţii şi maturării în întreaga grosime a epiteliului cervical. Există şi forme care iau caracter malign încă de la început şi pot evolua rapid către cancerul de col.In mod concret: A. Cervicitele În formele cronice. suferă transformarea malignă. Carcinomul in situ (CIS) este o leziune precanceroasă. preinvazivă. după o lungă perioadă de existenţă. chiar dacă această evoluţie se face foarte lent. ea poate duce la pierderea epiteliului de înveliş şi reparare epitelială (se produce o atipie reparativă sau displazie de reparare ). Displaziile colului uterin cunosc o clasificare graduală. Clinic. Displaziile colului uterin Displaziile colului uterin fac trecerea între patologia benignă şi cea malignă. 7 . de la evoluţia displaziei uşoare la CIS. spre deosebire de altele care. (c) displazia severă (CIN III) care arată lipsa de diferenţiere a celulelor în toată grosimea epiteliului care prezintă atipii severe. (b) displazia moderată sau medie (CIN II). cea mai bună şi mai eficientă clasificare este posibilă graţie testului Babeş-Papanicolaou. de foarte mare importanţă pentru orientarea atitudinii care trebuie adoptată. în care membrana bazală este intactă. chiar netratate se vindecă spontan. şi dacă inflamaţia este severă. caracterizată prin lipsa de diferenţiere a celulelor în 2/3 inferioare a epiteliului. întro perioadă de 10 ani sau chiar mai mult. conform clasificării Bethesda: (a) displazia uşoară (CIN I) lipsa de diferenţiere a celulelor în 1/3 inferioară a epiteliului. care corespunde displaziei severe a epiteliului. iar apoi către cancer de col uterin invaziv. B. Epiteliul squamos creşte excesiv şi obliterează orificiile criptale. suferă un proces de transformare continuă. întreg stadiul CIN poate avea o durată medie de 12 la 15 ani. mucoasa endocervicală expusă la traume şi infecţii cronice. şi implică: rata mitotică mare. evoluţia lor fiind diferită. cu acumularea de mucus în glandele profunde şi formarea de chişti mucoşi. celularitate crescută. Acest proces este invariabil asociat cu un infiltrat inflamator compus dintr-un amestec de neutrofile şi celule mononucleare.

Microscopic. care reuneşte aspectele microscopice combinate. Ca morfologie.  adenocarcinom 10%  bine diferenţiat.tumoră epitelială malignă (TEM). nekeratinizat (moderat diferenţiat)  carcinom cu celule mici (nediferenţiat). delimitată de ţesut tumoral. burjonată. de obicei sângerândă. care este constituit din mase scuamoase atipice cu caracter invaziv în profunzimea stromei cervicale. 8 . anfractuoasă.  slab diferenţiat.  alte tipuri microscopice:  carcinom adenoscuamos (mixt). Cel mai frecvent subtip histologic este carcinomul epidermoid nekeratinizat invaziv. celulele tumorale componente fiind fără keratinizare.  o tumoră exofitică. carcinomul cervical are 3 tipuri de creştere:  carcinomul vegetant  o tumoră granulară care proemină în jurul orificiului extern cervical.  carcinomul ulcerat (ulcero-vegetant) este o ulceraţie largă. cu arii de necroză. Are originea în celulele de rezervă din stratul bazal al epiteliului endocervical. localizată în jurul orificiului extern cervical. se cunosc diferite tipuri histologice:  carcinom epidermoid 90%  carcinom keratinizat (diferenţiat)  carcinom cu celule mari.Carcinomul cervical .  carcinom nediferenţiat.  carcinomul infiltrativ determină un col uterin mărit de volum prin infiltrare difuză cu ţesut neoplazic albcenuşiu.  moderat diferenţiat. majoritatea carcinoamelor cervicale sunt carcinoame epidermoide (90%). şi o mică proporţie sunt adenocarcinoame (10%) sau alte tipuri histologice. de carcinom scuamocelular şi adenocarcinom. Macroscopic.

42. Modificările genetice pot apărea mult înaintea celor histologice.33. Factorii etiologici propriuzişi Dacă pentru marea majoritate a localizărilor canceroase etiologia rămâne necunoscută sau incertă. 54. de la pubertate şi până la menopauză. Factorii etiologici ai cancerului de col uterin A. în timp ce  Tipurile de HPV cu risc înalt . 57 si 66. de peste 95%. diagnosticul precoce pe baza unui patern cromosomial stabilit. (b) calea limfatică: în ganglionii limfatici locali. 55. viaţa genitală activă este dominată de multiple intervenţii cu caracter mecanic. cel puţin teoretic. 18. 56. 53. cancerul de col uterin este creditat. pulmon). Colul ca şi parte componenta a uterului suferă modificări hormonale.16. 59. prezentând risc oncogen crescut. ceea ce ar putea permite. ciclice şi întinse pe o mare perioadă de timp. 31. ca şi în alte tipuri de cancer ale tractului genital inferior. 40. 68. (c) calea hematogenă: în organe la distanţă (ficat. Factorii de risc Aproximativ 70% din cazurile de cancer de col uterin au vârste cuprinse între 35 şi 65 de ani. B. În ultima vreme sa reuşit determinarea unor "tipuri de populaţie" cu risc crescut de îmbolnăvire. fizic. Dintre tipurile de HPV trebuie reţinute :  Tipurile HPV care pot determina leziuni scuamoase intraepiteliale de grad jos (LGSIL) sunt 6. factorul incriminat fiind Virusul papilomatos uman HPV (Human Papiloma Virus). 58. într-un procent însemnat. 26. 45 –determină leziuni scuamoase intraepiteliale.  Tipurile HPV cu risc mediu . În acelaşi timp. 51. 83 – ele putând determina leziuni scuamoase intraepiteliale de grad jos sau de grad înalt.Căile de diseminare ale cancerului de col invaziv: (a) calea directă: tumora se extinde. 39. cu o etiologie virală. regionali şi centrali. 35. 11. rect). din aproape în aproape. 9 . 73. identificate în multe cancere cervicale. 82. la vagin şi organele din micul bazin (vezica urinară.

ceea ce face boala să apară din adolescenţă şi să continue a fi întâlnită până în jurul vârstei de 65 de ani. Semnalul de alarmă care trebuie să pună în gardă orice femeie este sângerarea. progresiv. cu caracter extensiv. sugestivă şi supărătoare în stadiile avansate. betacarotenul. orale. secreţiile vaginale devin tot mai abundente şi mai urât mirositoare. 10 . Igiena sexuală deficitară. precum şi la cele cu sistem imunitar deficient. pentru a deveni. Numeroase studii au evidenţiat faptul că Vitamina C. numărul crescut de naşteri sunt factori favorizanţi de mare importanţă. simptomatologia se completează cu semnele generale de intoxicaţie neoplazică. determinată în mod special de raportul sexual. apoi rozată şi în final fetidă. crescând rezistanţa generală şi specială împotriva cancer de col uterin. sexualitatea per se. dureri percepute ca o senzaţie de jenă mai mult decât ca o durere. fumatul. care dereglează mozaicul endocrin comun al femeii. simptomatologia se completează cu: leucoreea. anemie. În paralel. Este evident că. odată cu timpul dureri adevărate. S-a remarcat şi dovedit o frecvenţă mult crescută a neoplaziei intraepiteliale cervicale la femeile care au fost supuse unui tratament imunosupresor. În aceeaşi categorie se încadrează şi metodele anticonceptionale de tip hormonal. instabilitate psihică şi celelalte elemente al extensiei tumorale. inapetenţă. este inconstantă şi episodică. amestecul de cheaguri sanguine sau de sânge în secreţie. la început albicioasă. Simptomatologia cancerului de col uterin Semnele de alarmă Diagnostic Simptomatologia cancerului de col uterin este destul de săracă. cel puţin la debutul afecţiunii. numărul crescut al partenerilor sexuali.chimic şi bacteriologic care nu pot fi desconsideraţi şi care pot deveni importanţi factori de risc. Aceasta este redusă cantitativ. pentru a deveni caracteristică. retinolul şi acidul folic au un efect favorabil. Este ceea ce semnează deja apariţia feno menelor inflamatorii asociate. durerea la nivelul fundurilor de sac vaginale sau cu caracter pelvin. cel puţin în stadiile iniţiale.

acesta dispune de o secvenţialitate bine determinată. Anamneza poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu riscul de a dezvolta o neoplazie cervicală la un moment dat.  femeile cu mai multe căsătorii .  femeile cu vârsta de peste 60 de ani . în care se încadrează mai ales :  femeile fără activitate sexuală . în afara modalităţilor deja enunţate. se pot distinge trei categorii de risc :  risc scăzut.În ceea ce priveşte diagnosticul. examenul clinic ginecologic complet şi corect.  risc mediu :  femei cu activitate sexuală obişnuită .  femeile la care s-au practicat examene citologice cervicale periodice.). Pentru stadiile de cancer de col uterin mai avansate. care vor stabili nu numai diagnosticul pozitiv de cancer de col cât şi stadiile în care boala se află. CT. aceasta fiind termenul final al explorării dar şi cel care ne conferă certitudinea diagnostică. diagnosticul presupune folosirea. cercetarea secreţiei exfoliative. explorări biologice şi generale. cu igienă sexuală precară sau absentă.  cele care folosesc contraceptivele de tip barieră . RMN etc. imagistice (ecografie.  femeile care aparţin unui mediu social cu nivel scazut. femeile care prezintă ectropion cervical persistent. Din acest punct de vedere. 11 . care trebuie păstrată. radiologice.  femeile cu avorturi şi/sau naşteri multiple . respectiv. a celorlalte modalităţi diagnostice. cu foarte bune rezultate.  risc crescut :  femeile cu viaţă sexuală începută precoce (sub 20 de ani) . colposcopia biopsia.  cele cu parteneri sexuali multipli .

ceea ce semnifică o totală insufiecienţă a aplicării acestei explorări esenţiale pentru diagnosticul cancerului de col uterin. Regulile de clasificare se aplică numai carcinoamelor. Este mai degrabă vorba de deficienţe organizatorice şi funcţionale. deşi reţeaua de ginecologie dispune de centre de cercetare şi depistare precoce a cancerului de col uterin. Stadializarea cancerului de col uterin În prezent. cu excepţia celor datorate altor cauze. care este examenul citologic. dar care nu s-a extins înspre peretele pelvin. În România. stadializarea cancerului de col uterin dispune de mai multe scheme. În stadializarea cancerului colului uterin (ICDO .4% (cu diferenţe de la o zonă la alta de la 0. Ambele sisteme sunt incluse pentru comparaţie. cea mai utilizată fiind clasificarea FIGO : Stadiul I: carcinomul strict delimitat la cervix (extensia la corp nu este considerată). toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nonfuncţionali trebuie incluse aici.C53) definirea categoriei T şi M corespund stadializării FIGO. care histopatologic trebuie să confirme boala.17%).Screening-ul de depistare precoce a cancerului de col uterin Localizarea superficială a neoplaziei şi existenţa unui test de mare sensibilitate. Stadiul III: carcinomul s-a extins spre peretele pelvin. dar nu mai departe de treimea inferioară. majoritatea femeilor rămân în afara acestor explorări. tumora cuprinde treimea inferioară a vaginului. Stadiul IV: carcinomul extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinică a mucoasei vezicii urinare sau a rectului. carcinomul cuprinde vaginul. fac posibilă depistarea precoce a cancerului de col uterin. La examinarea rectală nu există spaţiu între tumoră şi peretele pelvin. Rezultatele unui studiu naţional realizat în 1997 indicau o rată medie de examinare a femeilor din România de 7.5 . deşi testele screening se efectuează în unele clinici ginecologice şi în cele de planning familial. Stadiul II: carcinom extins dincolo de cervix. Procedurile de îndeplinit pentru clasificarea TNM sunt: 12 .

a făcut mai dificilă posibilitatea de a compara evoluţia şi tratamentul pacientelor stadializate şi tratate în perioade diferite.  categoria N : examen fizic şi imagistic.categoria T. Endocervix (C53. parametrial.tumoră reziduală macroscopică.0).  categoria M : examen fizic şi imagistic. Această notaţie se aplică tuturor tumorilor ginecologice.fără tumoră reziduală. Subdiviziunile anatomice : 1. cistoscopia (care nu este necesară pentru categoria TIS) şi imagistic.0) 2. inclusiv urografia. laterosacral. Rx . deşi a îmbunătăţit definirea diferitelor stadii. în prezent. R0 . respectiv Chirurgia Radioterapia şi Chimioterapia Fiecare dintre aceste modalităţi terapeutice de care dispunem are valoarea sa bine definită şi determinată. inclusiv urografia şi limfografia. R2 .examen fizic.tumoră reziduală microscopică. de trei modalităţi principale de tratament.nu se poate preciza prezenţa tumorii reziduale. hipogastrici (iliac intern. obturator). Existenţa numeroaselor modificări în definirea stadiilor. respectiv de stadializarea corectă a bolii dar şi de complexita13 . iliac comun şi extern. Exocervix (C53. R1 . presacral. Clasificarea R: Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament poate fi notată cu simbolul R. Reguli de stadializare a ganglionilor limfatici : Ganglionii limfatici regionali sunt: paracervical. iar combinarea sau succesiunea aplicării lor depind de datele pe care le oferă bol navele.  Tratamentul multimodal al cancerului de col uterin Cancerul de col uterin beneficiază.

dar nu întotdeauna.tea pacientelor respective. iar rezultatele chirurgiei oncologice a cancerului de col uterin depind în mod direct şi esenţial de precocitatea tratamentului aplicat. Principala viză a chirurgiei. stadiile zero sau „in situ”. împreună cu anexele. în contextul unei arii limfatice foarte largi.  De altfel. fie chiar intervenţii paliative.  În realitate şi întinderea limfadenectomiei este destul de variabilă sau relativă. 14 . este radicalitatea. aria limfatică aferentă şi ţesutul celulo-grăsos al pelvisului. Limfadeno-colpo-histerectomia totală este intervenţia chirurgicală cu caracter oncologic prin care se extirpă uterul în totalitate. care pot face imposibilă o limfadenectomie completă. impuse de diversele stări sau complicaţii survenite în decursul evoluţiei bolii. totul figurând în cadrul unui plan terapeutic complex.  Intervenţia face parte din operaţiile cu caracter oncologic de sistem. Tehnicile chirurgicale pot fi împărţite în tehnici limitate (conizaţia şi excizia. ceea ce poate aduce intervenţia în aria operaţiilor paliative sau reductive. limitate. treimea superioară a vaginului. În consecinţă. În aceste condiţii practicându-se intervenţii cu caracter de necesitate. Aceasta reprezintă intervenţia princeps. radicalitatea absolută poate fi realizată. în măsura în care tratamentul a fost aplicat în stadiile incipiente. putându-se vorbi de o vindecare reală. fiecare cu variante proprii) şi tehnici extinse(histerectomia totală sau limfadeno-colpo-histerectomia lărgită). Tratamentul chirurgical este bine condificat şi reprezintă principala secvenţă a planului terapeutic. parametrele. numai intraoperator se poate stabili dacă intervenţia a avut caracter de radicalitate sau numai paliativ. din care unele grupe ganglionare rămân în afara planului operator. cu caracter de radicalitate pentru stadiile deja declarate de boală şi cu caracter de intervenţie de necesitate pentru stadiile avansate de boală.  Intenţiile de radicalitate ale intervenţiei nu sunt întotdeauna susţinute de realitatea câmpului operator. intervenţiile chirurgicale pentru cancerul de col uterin trebuie adaptate la stadiul în care boala a fost diagnosticată.

de stadiul în care s-a intervenit. Motivaţia şi obiectivele cercetării Cu toate progresele înregistrate în depistare şi tratament. de 0. această intervenţie capătă caracterul de intervenţia lărgită. Cancerul de col restant după o histerectomie subtotală anterioară . cancerul de col uterin se menţine printre cele mai severe localizări neoplazice. 5. în general redusă. cert paliative. eventual de necesitate. în timp ce supravieţuirile la 10 ani sunt cu mult mai modeste. de :  90% pentru stadiul I clinic şi  75% pentru stadiul II clinic. care beneficiază de intervenţii cu caracter restrâns. în condiţiile actuale. către structurile pelvi-abdominale. paliativ. De asemenea. stadii curabile într-un procent important . carcinom intraepitelial).0. Rezultatele la distanţă şi supravieţuirea la 5 şi la 10 ani depind foarte mult de vârsta bolnavei şi. Contraindicaţiile se referă la cazurile incapabile să suporte intervenţii chirurgicale de amploare sau la cazurile depăşite. Mortalitatea operatorie este. ca şi de tratamentul oncologic multimodal. În general. Indicaţiile histerectomiei totale lărgite respectă principiile cu caracter oncologic şi se referă la : 1. 4. mai ales. tratamentul chirurgical reprezintă numai o secvenţă a unui tratament oncologic complex. Cancerul de col stadiul III şi IV poate beneficia de histerectomia totală lărgită dar intervenţia are un caracter net reducţional. 3.8%. care omoară un număr foarte mare de femei în fiecare an. Pentru anumite forme de leziuni care depăşesc limitele organelor genitale. 15 . Stadiile I A (cancer microinvaziv) şi I b (carcinomul invaziv clinic). 2. Stadiul 0 (CIS.5 . în care gesturile chirurgicale se adresează celorlalte elemente anatomice afectate în măsură mai mare sau mai mică. rezultatele acestui tratament complex arată : supravieţuiri la 5 ani. trebuie reţinut că. Stadiul II A.

La această categorie de bolnave intervin mulţi alţi factori care influenţează evoluţia şi prognosticul. de comorbidităţile asociate. cu o acurateţă particulară şi că rezultatele sale trebuie consolidate şi îmbunătăţite prin celelalte modalităţi terapeutice. care trebuie aplicate conform unui plan bine stabilit. Aceasta a făcut ca. Se dovedeşte că acele ţări care adoptă programe serioase de screening individual şi în masă. intervenţia cu maximă creditare pentru radicalitate. în funcţie de mecanismul patogenic. 16 . fiind vorba de o chirurgie de arie limfatică şi nu de organ şi care respectă întrutotul principiile chirurgiei oncologice. scopul studiului este de a contribui la stadializarea corectă a bolnavelor de cancer de col uterin şi în funcţie de aceasta care au fost modalităţile de abordare chirurgicală. beneficiază de îmbunătăţiri de esenţă în toate capitolele acestei afecţiuni deosebit de grave.Situaţia este aceeaşi în toată lumea dar şi în România. care trebuie realizat la cel mai înalt nivel tehnic. De asemenea. El nu se adresează tuturor formelor posibile de cancer de col uterin. dorim să conturăm cât mai bine şi să-i evidenţiem elementele de risc şi beneficiu. de adresabilitatea la medic. multimodal. ci numai acelor forme confirmate ca atare şi care sunt în curs de a depăşi ori au depăşit deja limitele stricte ale colului uterin. În aceste cazuri nu se mai poate vorbi de vindecare.de stadiul în care neoplazia a fost diagnosticată şi supusă tratamentului complex. ci de supravieţuire şi durata acesteia este legată – mai departe . De la început trebuie să acordăm studiului nostru o caracteristică aparte. în marea majoritate a cazurilor. Studiul nostru urmăreşte particularităţile clinico-evolutive a cazurilor din seria luată în studiu. să scoatem în evidenţă modalităţile de a-i îmbunătăţi parametrii. de precocitatea diagnosticului şi instituirea terapiei chirurgicale. De această categorie se ocupă studiul nostru în mod particular şi explicit şi în consecinţă. Considerăm că etapa chirurgicală a cancerului de col uterin reprezintă unul dintre pivoţii tratamentului complex al acestuia. reprezentat de limfadenocolpohisterectomia totală lărgită. intervenţia chirurgicală să aibă un caracter aproape unitar sau unic.

17 . curba de supravieţuire Kaplan-Meier. faţă de influenţa factorilor de risc şi a aplicării celorlalte modalităţi consemnate în planningului terapeutic conturat. fişele individuale din cabinetul policlinic şi cabinetul de oncologie. sensibilitate. ceea ce ne-a permis să încercăm să conturăm un prognostic pe termen lung al statusului de supravieţuire. pentru a putea lua în calcul evoluţia bolnavelor operate şi rezultatele la distanţă a tratamentului aplicat. stadii în care nu se mai poate vorbi de vindecare. Ioan” Iaşi. tendinţa. în raport cu stadializarea. care arată nivelul. în Clinica de Chirurgie a Spitalului de Urgenţă „Sf. Cele mai multe paciente s-au plasat în stadiile II B . valoarea predictivă pozitivă. Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul funcţiilor statistice din EXCEL. t-Student. care arată raportul dintre o parte şi întreg. adică din stadiile care au depăşit posibilităţile curabile ale chirurgiei. intensitatea fenomenului într-o anumită perioadă şi pe indicatorii de structură. Toate pacientele au fost operate de o echipă omogenă. Prelucrarea statistică a datelor a beneficiat de mai multe metode şi anume: Testul 2. Ca metodă de studiu am folosit despuierea foilor de observaţie clinică ale tuturor pacientelor care compun lotul respectiv.IV. în perioada 1 ianuarie 2003 – 31 decembrie 2009.Material şi metodă Materialul de studiu al prezentei lucrări este constituit dintrun grup compact de 173 paciente cu diagnostic precizat de cancer de col uterin. Stabilirea mecanismelor de efectuare a măsurătorilor şi evaluarea rezultatelor s-a bazat pe indicatorii de frecvenţă. de durată mai mare sau mai mică. apoi studiul amănunţit al protocoalelor operatorii. Studiul porneşte de la realitatea bolii deja constituite şi diagnosticate (în ambulatoriu sau în alte unităţi medicale) şi analizează clinic şi paraclinic pacientele incluse în lotul de 173 de paciente. test ANOVA. alături de rezultatele imediată şi la distanţă. ci de supravieţuire. în funcţie de momentul în care tratamentul chirurgical a avut loc. cu toate documentele anexe. specificitate. în aceleaşi condiţii. EPIINFO şi SPSS.

2%) şi 1 caz (0.3%). de importanţă capitală pentru întreaga problematică a cancerului de col uterin. cazuri 30 20 20 10 10 0 2003 2004 2005 15 25 13 2006 2007 Anul 2008 2009 2010 Fig. Galaţi şi Bacău cu câte 2 cazuri (1.Lotul studiat Aspecte demografice Monitorizarea cazurilor de cancer de col uterin din grupul de lucru pe timp de 7 ani. 1 .6%) din Bucureşti.71 + 5. respectiv între anii 2003 – 2009 a. Distribuţia pe grupe de vârstă este unul dintre indicatorii cei mai semnificativi pentru întreaga lucrare.4). care domină toate aspectele caracteristice acestei afecţiuni şi ne dă o privire de ansamblu asupra răspândirii şi incidenţei.9%) şi Botoşani 30 (17. fără a avea o relevanţă particulară. Neamţ cu 11 paciente (6. indică o tendinţă crescătoare a acestei afecţiuni (y = 2. 18 .Distribuţia cazurilor de cancer de col uterin pe ani de studiu Distribuţia pe judeţe. pentru anul 2010 prognosticându-se aproximativ 47 cazuri. a evidenţiat cea mai mare pondere a pacientelor provenite din judeţul Iaşi 83 (48%) şi a judeţelor limitrofe Vaslui 31 (17. 50 40 49 41 Nr.50 x). toţi indicatorii fiind raportaţi la această distribuţie. Suceava cu 13 cazuri (7.5%).

 vârsta medie a pacientelor la intrarea în studiu a fost de 52. Un alt element care ar fi trebuit să influenţeze în mod semnificativ statistic grupul de studiu a aparţinut nivelul de instruire a pacientelor noastre.4%).6 10.55 ± 9.6%) dintre paciente. arătând că această medie se plasează la vârsta la care cele mai multe dintre pacientele noastre au ieşit din viaţa genitorie şi mult mai puţin aparţin celor în plină activitate sexuală şi genitorie. 19 .9 44.6%) pentru pacientele provenite din mediul rural. respectiv 89 (51. şi pentru noi începând să se şteargă din diferenţele dintre oraş şi sat.4 % din totalul seriei noastre.5 15. faţă de 84 (48.80 ani. împreună realizând 120 de bolnave sau 69. Dar nu putem ocoli o realitate care ne arată că grupa contiguă. a doua ca valoare.1 100  extremele de vârstă au fost de  28 de ani (cea mai tânără pacientă) şi  81 ani (cea mai vârstnică). Prelucrarea statistică a evidenţiat ponderea crescută a celor cu pregătire medie sau sub acest nivel însumează 153 de cazuri (88. Distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă Decada I II III IV V VI TOTAL Grupa de vârstă 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Număr cazuri 1 18 43 77 27 7 173 % 0. vecină.4%) pentru mediul urban. În ceea ce priveşte distribuţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă nu are semnificaţie particulară.Tabelul 1. în timp ce bolnavele cu studii superioare au marcat 20 (11. valorile fiind destul de apropiate ca valoare. Este evident că demarcaţiile acestui gen de referinţă sunt din ce în ce mai lipsite de relevanţă.6 4. 41-50 de ani consemnează şi ea o pondere destul de importantă. Este un element particular ca semnificaţie.4 24.

1 20.9 26.6 22.4 15. Analiza antecedentelor obstetricale.6 27. GL=5.0 1 11 27 38 11 1 43 46 0.6 Semnificaţie statistică Grupa de vârstă 21-30 1 31-40 7 41-50 21 51-60 36 61-70 14 70. GL=1.7 26.4 0.  11 paciente (6.Nivelul educaţional crescut este mai frecvent la grupa de vârstă 51-60 ani.6%).58. 20 . p=0.4% neoplasme genitale şi  3.6 4.5% neoplasme mamare  12.486 La lotul de studiu în antecedentele heredocolaterale s-au citat :  în procent de 11.6 6.80 5 Mediul de provenienţă Urban 46 Rural 38 2 =4.0 6.1 2. Tabelul 2 . însă raportat la distribuţia pe grupe de vârstă a cazurilor cu nivel educaţional scăzut nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic.2% paciente cu alte tipuri de neoplasme în antecedente. Astfel. la lotul de studiu este foarte interesantă şi presupune unele comentarii referitoare la această problemă. p=0.0 12.6 22.469 2 =0.8 8.1% boli ale aparatului genital:  6.1% paciente cu neoplasme digestive în antecedentele heredocolaterale  9.48. 38 (22%) şi 41-50 ani (15.4%) erau nulipare şi nuligeste. Distribuţia cazurilor în funcţie de nivelul educaţional pe medii de provenienţă şi grupe de vârstă Caracteristici epidemiologice Nivel educaţional Redus Crescut n % n % 0.

menţionată la o treime din cazuri. este greu de cunoscut 21 .  patologia trichomonazică a fost cea mai frecventă. respectiv 52 (30.3%).1%). Nuliparitatea este prezentă numai cu 11 pariente (6.  cervicitele cronice se află pe locul al doilea figurează cu 45 de cazuri (26%). Această situaţie este mai apropiată de apariţia cancerului de col uterin la virgine. şi acestea prezintă o importanţă particulară. la bolnavele cu mulţi copii nu pot să nu aibă influenţe particulare asupra apariţiei neoplaziei.2%).5%). fără a putea să evidenţiem momentul apariţiei acestora şi modul în care au fost tratate sau vindecate ori au determinat virajul către un cancer de col uterin. acestea sau evidenţiat mai frecvent la grupele de vârstă sub 60 ani la data studiului.  Peste 4 sarcini duse la termene au aparţinut unui număr de 28 de paciente (16. În ceea ce priveşte antecedentele personale ginecologice. În general. ele influenţând negreşit dinamica pacientelor din lotul de studiu. comparativ cu cele de peste 60 ani 9 (5.230). Menţionăm că totuşi antecedentele ginecologice consemnate la pacientele din lotul nostru de studiu sunt reprezentate de patologia comună. De asemenea.4%) în seria noastră. Sarcinile duse la termen au fost consemnate la 90 (52%) de bolnave. iar numărul de sarcini a variat la acestea între 1 şi 4 copii. Dintre acestea. fără să reprezinte un indice particular. respectiv la 35 de bolnave (20. însă distribuţia a fost nesemnificativă din punct de vedere statistic (p=0. dar este evident că transformările de ordin anatomic şi mai ales endocrin. nu se poate face o legătură cauzală directă între numărul de sarcini duse la termen şi cancerul de col uterin la seria pacientelor noastre. care reprezintă o raritate. care se întâlneşte cu frecvenţă foarte mare la femei.2%). în timp ce şi pe cel de al treilea loc se plasează  vaginitele cu Candida albicans marchează 39 de observaţii (22.  O menţiune specială aparţine displaziilor colului uterin. cu semnificaţie deosebită.

5 39.4 45. Din prelucrarea statistică a caracteristicilor epidemiologice şi a celor relaţionale.6%) au efectuat cu regularitate investigaţii preventive.7) recunosc efectuarea unui examen colposcopic în decursul vieţii lor. Ioan” Iaşi: Tabelul 3.9 18. al consultului la un medic de specialitatea relevă aspecte absolut nesatisfăcătoare. ne permitem să creionăm profilul cel mai reprezentativ al pacientelor care s-au prezentat pentru tratament chirurgical al cancerului de col uterin în Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenţe „Sf. dar fără să se poată preciza natura acestora. Adresabilitatea la medicul specialist ginecolog şi acţiunile preventive ale cancerului de col uterin din lotul de studiu Analiza acestui aspect la bolnavele din lotul de studiu evidenţiază următoarele date:  27 paciente (15.ponderea reală a displaziilor.0 25.9 39. De la început trebuie să remarcăm că acest capitol.8 26.Papanicolaou dar nu le-au efectuat niciodată. Profilul pacientei cu cancer de col uterin din seria bolnavelor tratate Caracteristică epidemiologică Grupa de vârstă Mediul de provenienţă Studii Comorbidităţi asociate Antecedente heredocolaterale Antecedente obstetricale Antecedente ginecologice Adresabilitatea la medic Profil 51-60 ani urban liceale cardiovasculare neoplasm digestiv avorturi multiple cervicite cronice displazii fără test B-P examen colposcopic % 44.5 12.1 57.6%) cunoşteau date despre existenţa unei explorări de tipul Babeş. unele dintre acestea vindecându-se spontan.7 22 . care ar trebuie să pună în alertă organizatorii de sănătate publică.5 51. în timp ce  84 (48.  79 (45.

0 15. cele trei simptome se întâlnesc grupate sau cel puţin câte două.1% dintre paciente. pentru acele cazuri în care leziunea avea o amploare mai mare. ceea ce impune accelerarea actului operator dar reclama şi un tratament pregătitor pentru operaţie cu antibiotice. În consecinţă. cercetarea noastră a decelat o simptomatologie foarte variată ca morfologie şi justificare dar pe care o considerăm certă şi datorată impregnării neoplazice a organismului.2%). respectiv la 54 de bolnave sau 34.3 48. complicaţiile locale întâlnite în momentul internării sunt menţionate la aproape o treime din totalitatea pacientelor noastre.  la 11 paciente sau 6. pentru a reduce riscul complicaţiilor postoperatorii. În cele mai multe cazuri. mult mai rar ca semne izolate. ulcerante sau necrozante întâlnite la 16 bolnave (9. Incidenţa semnelor clinice în grupul de studiu Motivul internării Hemoragie + leucoree + durere hipogastru Hemoragie + leucoree Hemoragie + durere hipogastru Hemoragie Leucoree n 49 83 26 10 5 % 28.0 5.  frecvenţa cea mai mare a fost de cazuri cu tumori voluminoase. tumorile respective erau nu numai ulcerate sau necrozante ci şi infectate. Din acest punct de vedere.Simptomatologia pacientelor din grupul de studiu Este evident că simptomatologia manifestată la pacientele cu cancer de col uterin din grupul de studiu.4% dintre ele. am socotit că acestea puteau fi încadrate în capitolul de complicaţii lezionale locale ale cancerului de col uterin. nu putea să difere de simptomatologia cunoscută şi devenită clasică. 23 . Tabelul 4.8 2.9 În afara acestor semne capitale sau esenţiale pentru cazurile de cancer de col uterin ale pacientelor din grupul de studiu.

al simptomatologiei.3 13. care au influenţat atât evoluţia bolii de bază.7 18. ulcerată şi hemoragică şi cu infecţie locală. cât şi rezultatele finale. tumorile infectate se regăsesc la 10 paciente (5. au fost semnalate şi comorbidităţile. elementele de diagnostic.3 5.5 1. 24 .2%) dintre pacientele noastre. alături de cancerul colului uterin Mijloacele diagnostice folosite în practica noastră Stadializarea cazurilor Conturarea imagisticii ca o specialitate deosebită. În cadrul acestor modalităţi exploratorii de mare acurateţă.5 1.7 0 5 10 % 15 20 Fig.  iar tumorile intens hemoragice spontan se menţionează la hemoragice se întâlnesc la 9 (5. a ameliorat condiţiile diagnostice până la standarde extrem de ridicate. atitudinea terapeutică.2 4 7.5%) dintre cazuri prezintă un plus de gravitate. 2 – Comorbidităţile existente la pacientele grupului de lucru. ecografia.  6 (3. alergie boli metabolice boli endocrine boli parat urinar anemie boli autoimune diabet zaharat sistem osteo-muscular digestiv e pulmonare cardiov asculare sistem nerv os boli aparat genital 0.6 1. întrucât probează toate cele trei elemente însumate.8%) dintre cazuri.2 8.2 2. tumoră masivă.6 0. capabilă să ne ofere imagini de mare exactitate şi profunzime. În acelaşi capitol.3 2. respectiv.

stadializarea a permis conturarea unor concluzii deloc optimiste. în care pacientele noastre să fie antrenate. Trebuie să arătăm că posibilităţile exploratorii de care grupul nostru de studiu a beneficiat s-au îmbogăţit substanţial numai în ultimii 2-3 ani. cu şanse mult mai mari de supravieţuire sau chiar de vindecare. care pot beneficia de intervenţii limitate. Tabelul 5. În condiţiile arătate. când am putut folosi mijloacele imagistice de mare valoare. tocmai pentru stabilirea cât mai precoce a cancerului de col uterin. conform schemelor celor mai acceptate în practică. respectiv la 106 bolnave sau 61. nu putem decât să deplângem faptul că pacientele noastre grupului nostru de studiu nu au beneficiat de organizarea unor screening-uri pentru depistarea şi tratarea stărilor precanceroase. în stadii incipiente.9 100 25 . am putut realiza o stadializare preterapeutică pentru fiecare dintre bolnavele noastre.3 6. cu mai mult de jumătate din cazuri. având în vedere că ponderea cea mai mare a cazurilor a aparţinut stadiului III şi IV.tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară ocupă un loc deosebit şi avem convingerea că nu s-a spus încă ultimul cuvânt în perfecţionarea lor. În seria noastră de paciente.2% dintre acestea.5 35. pe cale vaginală. Folosind mijloacele diagnostice de care am dispus. Or stadiul III este un stadiu avansat de boală. care atestă extensia către peretele pelvin. Stadializarea cazurilor în grupul de studiu Stadiul IA Stadiul I IB Stadiul II Stadiul III Stadiul IV II A II B III A III B IA1 IA2 IB1 I B2 Cazuri 2 4 10 51 17 77 12 TOTAL Cazuri 6 61 94 12 173 % 3.3 54.

Cu toate acestea. atacă şi reţeaua limfatică în toate releele accesibile.4%) de paciente.Tratamentul chirurgical aplicat lotului de studiu În grupul de studiu. în relaţie cu frecvenţa bolii şi frecvenţa complicaţiilor locale (hemoragie. stabilindu-se astfel operabilitatea. având în vedere că în grupul nostru de studiu nu figurează paciente aflate în stadii incipiente sau „in situ”. ar fi mai corect să evităm folosirea termenului de radicalitate sau să vorbim despre o radicalitate relativă. ca secvenţă de mare importanţă a planului terapeutic. aseptizarea cervico-vaginală. în afara exerezei chirurgicale care vizează totalitatea organului invadat. s-a procedat la explorarea amănunţită a cavităţii abdominale pentru a pune în evidenţă eventualele diseminări la distanţă: peritoneale. bolnavele aveau diagnosticul corect precizat. infecţii etc. în momentul internării. Tratament pregătitor. Acestea au fost realizate fie în ambulatoriu. De fapt. Tehnic după laparotomia mediană pubo-supraombilicală. a inclus radioterapia şi numai pentru 20 de bolnave. tratamentul chirurgical a fost realizat la toate pacientele. 26 . fie prin internarea în serviciul de oncologie. din cadrul tratamentului complex multimodal. lombo-aortice sau hepatices sau extensia locală nedecelată clinic: invazia vezicii sau a rectului sau adenopatiile pelvine inextirpabile. acoperind atributul de radicalitate întrucât. nu pentru explorări sau pentru stabilirea diagnosticului de cancer de col uterin. intervenţia chirurgicală realizându-se la un interval de 4-6 săptămâni. s-a realizat la 153 (88. Pregătirea preoperatorie a asigurat corecţia dezechilibrelor hidro-electrolitice. Limfadenocolpohisterectomia totală este intervenţia care asigură supravieţuirea cea mai importantă. astfel încât.). cât şi pregătirea tubului digestiv cu 24 ore preoperator. stadializarea preterapeutică era bine conturată ca şi indicaţia tratamentului chirurgical. toate cele 173 de paciente au fost îndrumate în clinica noastră. antibioterapia în formele complicate local. radioterapia a fost asociată cu chimioterapia. Tratamentul chirurgical a fost practicat în majoritatea cazurilor secundar radio-chimioterapiei.

respectiv 100 de observaţii sau 57. ulceraţiile interesau mucoasa uterină şi parte din peretele uterin aflat în vecinătatea colului. Tipurile de intervenţiile practicate la pacientele incluse în lotul de studiu Nr. existent sau nu (extirpat la intervenţii anterioare pe cale vaginală). de asigurare şi consolidare a actului chirurgical propriu-zis.8%.31 100 Întreaga serie a beneficiat de un act chirurgical de amploare. dominat de gesturi chirurgicale suplimentare. 27 .73 1.  cel mai frecvent.73 LACHTL + anus iliac stâng 1 LACHTL + ureteroliză 12 LACHTL + protezare ureterală „JJ” 1 LACHTL + cistectomie parţială cu cistorafie 12 Laparotomii exploratorii 4 Total 173 1.9 2. ţintind radicalitatea şi acolo unde a fost cazul.57 6.19 2 3 4 7 8 9 10 Pelvectomii posterioare cu anus iliac stâng 3 definitiv LACHTl + colectomii segmentare cu 3 anastomoză TT 3 1. 1 Limfadenocolpohisterectomie totală lărgită (LACHTL).Tabelul 6. tehnica tip adoptată de clinică Din care : totalizarea unor histerectomii subtotale efectuate în alte servicii 8 colpectomie totală sau subtotală 20 Paciente Nr.57 6. % 137 79.93 0. aspectul macroscopic de leziune ulcerativă a fost menţionat în mai mult de jumătate din cazuri.73 0. Aprecierea anatomo-patologică a piesei extirpate a avut în vedere aspectele macroscopice şi microscopice. complex. Tipul intervenţiei efectuate Crt.

70.3 cm2 (39.4% din totalul acestora. susceptibilă de a pune în circulaţie mai multe celule tumorale decât o tumoră de mici dimensiuni şi cu caracter infiltrativ. o vechime apreciabilă a evoluţiei şi în acelaşi timp înseamnă o masă tumorală importantă.6% dintre cazuri . în proporţie de 37. În ceea ce priveşte dimensiunile leziunilor de cancer de col uterin.  lotul cel mai important şi majoritar aparţine carcinoamelor scuamoase keratinizate sau nekeatinizate. respectiv de 3-5 cm2 (29. acestea au variat între 1 şi 7. un grad de malignitate mare. aspectul de tumoră ulcero-vegetantă a fost consemnat în protocoalele operatorii a 36 de paciente (20. cu o proporţie de 37 de cazuri sau 21.5%) sau 5-7. 28 . în timp ce aspectul macroscopic mixt s-a asociat cu dimensiuni tumorale de peste 5 cm2 ( 2 = 18. Comparând dimensiunile tumorii în funcţie de aspectul macroscopic al piesei rezecate se observă că aspectele ulcerate. dar sau evidenţiat în procente aproximativ egale şi tumori de dimensiuni mai importante. p=0.0003). GL=3. cu col uterin în formă de butoiaş. Cele mai multe piese rezecate au avut dimensiuni cuprinse între 1 .5 cm2 (28. care au.  aspectul macroscopic infiltrativ. totuşi. ce atestă eficacitatea tratamentului aplicat preoperator.  în cazul a 23 de bolnave (13. trădează. Este evident că dimensiunile tumorale reprezintă un factor important în aprecierea severităţii cazului respectiv. Tumorile de dimensiuni mari şi mai ales cu caracter ulcero-vegetant. ca tip histologic.5 cm2. cu agresivitate crescută. s-a identificat la 10 observaţii (5.8%). Aspectele histo-patologice au consemnat:  absenţa celulelor tumorale în piesa de rezecţie. înainte de orice.3%) aspectul macroscopic al piesei de rezecţie a fost mixt: ulcero-vegetant sau ulceroinfiltrativ . infiltrative sau vegetante au avut mai frecvent dimensiuni sub 5 cm2.3%). cea mai mare frecvenţă aparţine carcinomului scuamos nekeratinizat (slab diferenţiat). factor favorabil. în care ţesutul conjunctiv scleros este predominant.8%) dintre paciente .9%).

5 2. 13. anatomopatologic Carcinom scoamos keratinizat Carcinom scoamos moderat keratinizat Carcinom scoamos nekeratinizat Adenocarcinom 6 Displazie/metaplazie Bloc tumoral pelvin Total 52 30. Evoluţia postoperatorie şi complicaţiile În lotul de studiu.6 0.9 2.3% carcinomul scuamos a fost numai moderat keratinizat.2 Prezenţa metastazor la nivelul ganglionilor limfatici a fost consemnată în 51 (29.6 5.1 1 8 0.5%.3 3. carcinomul scuamos keratinizat figurează la 25 dintre bolnavele noastre sau în proporţie de 14.2 Ulcerat Infiltrativ Vegetant Mixt Total n 13 13 18 2 % 7.5 13.6 60.2%.1% dintre acestea.3 - n 5 5 9 5 % 2. Matricea de corelaţie între diagnosticul histopatologic şi aspectul macroscopic al piesei de rezecţie Aspect macroscopic Dg.6 2. cu celule mici.2 2.3 21. În seria compactă.5%) localizate numai pelvin.0%) atât pelvin cât şi paraaortic.5 10. sau la 86. Corelând asocierea dintre diagnosticul anatomopatologic şi aspectele macroscopice ale piesei de rezecţie se pot contura următoarele aspecte: Tabelul 7 .6 25 14.0 0.  în timp ce valori apropiate.5 1.9 5. nu au lipsit complicaţiile apărute în interval de o lună de zile de la 29 .5 1 0. evoluţia postoperatorie a fost favorabilă la 148 de paciente.1 3.4 5.9 n 6 4 6 2 % 3.5 19 11.6 1 0. iar în 19 cazuri (11.5 7.6 4. dintre care 32 (18.6 1 0.2 n 1 1 4 - % 0. figurează în 9 cazuri sau în proporţie de 5.2 14.4 1.5%).  adenocarcinomul propriu-zis.

mai menţionăm ileusul prelungit.  cele mai multe cazuri au fost spitalizate între 2 şi 3 săptămâni (46.8%). cu eventuale repercusiuni asupra afectului emoţional al pacientei şi a familiei acesteia.  se remarcă un procent de 11% dintre cazuri care au fost spitalizate între 22 şi 63 zile.  menţionăm 1 caz de evisceraţie „blocată” care nu a necesitat decât control şi urmărire locală şi în care epitelizarea defectului cutanat s-a produs în decurs de câteva săptămâni. care au interesat arborele urinar. disurie. Durata de spitalizare Monitorizând durata de spitalizare. cu manifestări de polakiurie.7% dintre paciente au decedat în prima lună după intervenţia chirurgicală. reziduu vezical şi infecţie urinară.operaţie şi au consemnat valoarea de 13.9% acestea nu au fost complicaţii majore care să reclame reintervenţii chirurgicale sau care să antreneze decesul bolnavelor. până la dispariţie .7% după cum urmează:  un procent de 1.  în context. ca barometru al gravităţii afecţiunii fizice pentru paciente. 30 . precum şi a costurilor materiale antamate de unitatea spitalicească pentru a trata şi urmări un caz cu cancer de col uterin.  tulburările disfuncţionale. Studiul supravieţuirii pacientelor din grupul de studiu În cei 7 ani de monitorizare a cazurilor cu cancer de col uterin (2003-2009) s-a înregistrat o rată a deceselor de 27.  blocurile inflamatorii locale pelvine care au cedat în timp. Toate aceste tulburări s-au amendat în timp.2%) au fost spitalizate pe o durată mai mică de o săptămână. s-au evidenţiat următoarele aspecte:  numai 2 paciente (1.  11% au decedat în primele 6 luni după operaţie.  ponderea cazurilor spitalizate 1-2 săptămâni a fost de 41%.

în perioada monitorizată. Prin neprezentarea regulată la controalele periodice un număr mare de paciente au fost pierdute din vedere.5 9 18. întrucât cea mai mare parte a pacientelor noastre au fost pierdute din vedere. Analizând numărul de decese din perioada studiată se observă tendinţa crescătoare a letalităţii (y= 4. din perioada 2005-2006 şi de 38.5% din anul 2007. Procentul de supravieţuire după 1 an de la intervenţia chirurgicală a fost de 67.6 32 78. rata de supravieţuire – raportată la numărul de cazuri înregistrate pe anii de studiu prezintă cele mai mari valori în anii 2008 şi 2009.7% dintre cazuri dar după această perioadă nu s-au mai putu corela supravieţuirile.0 3 20. Tabelul 8. de peste 40%. Distribuţia cazurilor în funcţie de rata de supravieţuire Anul 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Număr cazuri 10 15 20 25 13 49 41 Rata de supravieţuire n % 5 50.4 7 17. 15% s-au pierdut la 12 luni după intervenţia chirurgicală. însă aceştia sunt la finalul perioadei de studiu.0 8 40.29+0.7 12 60. deşi există mijloace de prevenire a bolii.0 10 66.1 Trebuie remarcată rata mare de deces. când monitorizarea s-a încheiat.0 Rata de deces n % 4 40.64 x). iar accesul la Registrul Naţional de Cancer nu este încă accesibil pentru urmărirea ulterioară a pacienţilor .0 8 61. Situaţia este asemănătoare cu datele publicate în literatura de specialitate şi este greu de interpretat.0 12 48.5 38 77.0 12 48. în timp ce adresabilitatea la medic nu s-a modificat prea mult. În raport cu anii luaţi în considerare. cu o prevalenţă prognostică pentru acest an de 19%. în timp 31 .0 5 38. prognosticând pentru anul 2010 aproximativ 9 decese prin cancer de col uterin. Ceea ce este sigur este că atât incidenţa cancerului de col uterin se află în creştere.

1.8 . însă cele mai omogene valori se înregistrează la grupa de vârstă de peste 60 ani (66.1% vs 73.2 VARSTA peste 60 ani 0. multimodal poate aduce vindecarea de durată. teoretic fără şanse de supravieţuire după şase ani de la operaţie.ce tratamentul complex. la ambele grupe de vârstă după al doilea an de la intervenţia chirurgicală probabilitatea de supravieţuire scade sub 45%.Curba de supravieţuire Kaplan-Meier în funcţie de grupa de vârstă Aplicând testul ANOVA asupra seriilor de valori ale duratei de supravieţuire pe grupe de vârste se observă o variabilitate foarte mare a datelor.6 .0 . Analiza prognostică a supravieţuirii pacientelor cu cancer de col uterin evidenţiază următoarele aspecte:  pe grupe de vârstă se remarcă faptul că pacientele cu vârste de peste 60 ani. 32 . au probabilitatea de supravieţuire uşor mai crescută decât pacientele cu vârste sub 60 ani. în primii 3 ani după intervenţia chirurgicală.7%) (Tab. 3 .0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 sub 60 ani Ani supravietuire Fig.4 Probabilitate .9).

 pacientele care au primit tratament preoperator au o probabilitate de supravieţuire mai crescută decât 33 . durata de supravieţuire este legată de tratamentul preoperator. În schimb. 5 4 3 ani 2 1 0 sub 60 ani peste 60 ani Fig.05) (fig. de tehnici mai limitate sau mai ample care pot duce la vindecarea pacientelor. mai ales.95 SD 1.7 66.Valorile medii ale duratei de supravieţuire pe grupe de vârstă Nu se pot face corelaţii între rata supravieţuirii şi mediul de provenienţă a bolnavelor. totuşi.91 1. mai ales în această formă de cancer cu etiologie cunoscută.1 Semnificaţie statistică t=0. o localizare accesibilă pacientei însăşi şi medicului. care dispune de mijloace de diagnostic precoce şi.Tabelul 9. 4). Ceea ce trebuie remarcat este că.95 CV% 73. rata de supravieţuire este dezolantă.05 Valorile medii ale duratei de supravieţuire sunt uşor mai crescute la grupa de vârstă de peste 60 ani. fără a fi semnificativ din punct de vedere statistic (p>0.97 GL=171 p>0. Varianţa seriilor de valori individuale pentru durata supravieţuirii pe grupe de vârstă Grupa de vârstă Sub 60 ani Peste 60 ani media 2. după cum nici cele legate de alte constante sau de alţi factori constataţi în dosarele pacientelor noastre. 4 .59 2.

6 .pacientele care nu au beneficiat de chimio sau radioterapie anterioare intervenţiei chirurgicale. Da 0.Curba de supravieţuire Kaplan-Meier în funcţie de administrarea tratamentului preoperator Seriilor de valori ale duratei de supravieţuire în funcţie de administrarea tratamentului preoperator au. iar cele mai omogene valori se înregistrează la pacientele care nu au primit tratament anterior intervenţiei chirurgicale (65.0 .3% vs 71. 5 . 34 . 10). teoretic şansele de supravieţuire pentru pacientele fără tratament preoperator la 3 ani după intervenţie sunt de 20% şi devin nule în 5 ani. 1.8 . de asemenea.2 Tratament preop.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Nu Ani supravietuire Fig. o variabilitate foarte mare. în timp ce pentru pacientele tratate preoperator durata de supravieţuire este prelungită cu 2 ani.4 Probabilitate .1%) (tab.  la ambele loturi de paciente probabilitatea de supravieţuire scade sub 60% după al doilea an de la intervenţia chirurgicală şi se remarcă faptul că.

 pacientele din stadiul IV în primul an au cea mai mică probabilitate de supravieţuire care ajunge până la 50%.  în funcţie de stadiul afecţiunii. 6).01 Pe cazuistica studiată testul t-Student confirmă analiza supravieţuirii oferită de curba de supravieţuire Kaplan-Meier. Valorile medii ale duratei de supravieţuire sunt semnificativ mai crescute la pacientele care au beneficiat de tratament preoperator fiind de 2.Tabelul 10. dar se păstrează la acest nivel timp de 7 ani.1 65.72 GL=171 p<0. 35 . însă după 2 ani de la operaţie aceasta se deteriorează brusc ajungând la 20%.77 ani.77 1.3 Semnificaţie statistică t=2. Variabilitatea seriilor de valori individuale pentru durata supravieţuirii în funcţie de administrarea tratamentului preoperator Tratament preopterator Da Nu media 2. după 4 ani de la intervenţie se observă o probabilitate supravieţuire de 35% care se menţine mai crescută decât la celelalte stadii ale tumorii. analiza supravieţuirii evidenţiază că pacientele cu stadiul I al tumorii în primii 2 ani după intervenţie au probabilitatea de supravieţuire de 100%.24 CV% 71.05) (fig.97 1.90 SD 1.  pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin stadiul II au o probabilitate de supravieţuire mare în primii 2 ani şi ajung la o probabilitate de supravieţuire de sub 20% după 5 ani de la intervenţie.  pacientele din stadiul III în primul an au o probabilitate de supravieţuire de peste 60% şi scade constant cu 1020% odată cu fiecare an în plus de supravieţuire. în timp ce pacientele care nu au primit chimio sau radioterapie anterior intervenţiei chirurgicale au o valoare medie de supravieţuire sub 2 ani (p<0.

cu excepţia displaziei. după 4 ani de la intervenţia chirurgicală probabilitatea de supravieţuire.  după 2 ani de la operaţie probabilitatea pacientelor cu carcinom scoamos nekeratinizat (slab diferenţiat) şi adenocarcinom scade la 35%.0 . 36 . pentru toate tipurile de diagnostic anatomopatologic scade sub 20%.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Ani supravietuire Fig. 6 .4 STADIU 4 Probabilitate .1.Curba de supravieţuire Kaplan-Meier în funcţie de stadiul tumorii  în funcţie de diagnosticul anatomopatologic evidenţiem în primii 2 ani probabilitatea cea mai mare de supravieţuire la pacientele la care diagnosticul a fost de displazie/metaplazie.6 .2 3 2 0.8 .

8 .8 .2 Complicatii postop.1. AP .4 5 4 Probabilitate .2 3 2 0.Curba de supravieţuire Kaplan-Meier în funcţie de complicaţiile postoperatorii 37 .8 Dg.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Ani supravietuire Fig. Nu 0.0 .6 .0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Da Ani supravietuire Fig.6 7 6 . 1.4 Probabilitate .0 .7 .Curba de supravieţuire Kaplan-Meier în funcţie de diagnosticul anatomopatologic  probabilitatea de supravieţuire la pacientele care au avut complicaţii postoperatorii scade încă din primul an la 45% şi teoretic aceste paciente nu supravieţuiesc mai mult de 5 ani.

38 .2% de femei cu risc mediu şi 33. cunoscută ca foarte importantă. ale letalităţii prin această formă de neoplazie. s-a trecut în revistă problematica actuală a cancerului de col uterin. 3. ca şi societatea în ansamblul ei. la anatomia chirurgicală a aparatului genital feminin. complicaţii. În prima parte a lucrării. în mod normal. la anatomia patologică. ca şi a celor favorizanţi. insistându-se asupra originii virotice a cancerului de col uterin în contextul existenţei infecţiei cu HPV. situată la valori de 0. Problematica neoplasmului de col uterin este deosebit de complexă şi interesează nu numai reţeaua de ginecologie sau oncologie.15/100000 pe an. ci toate specialităţile medicale. au fost luate în considerare o multitudine de factori care au contribuit la stabilirea scalelor de risc. într-o expoziţie globală referitoare la incidenţa pe plan mondial şi naţional.5% dintre cazuri cu risc crescut. se poate afirma că practica a conturat condiţiile riscului şi justifică toate mecanismele şi cauzele care au niveluri de risc. cu tot cortegiul de reuşite. constituind o problemă majoră de sănătate publică. ar trebui să ducă la ameliorări de esenţă ale epidemiologiei şi. ceea ce reprezintă o aducere la zi a celor mai importante date privitoare la cancerul de col uterin. Un spaţiu deosebit de amplu este rezervat problemelor de etiopatogenie. CONCLUZII 1. simptomatologia şi modalităţile diagnostice. Cancerul de col uterin înscrie un dosar voluminos cu date extrem de importante care. la stadializarea cazurilor şi la modalităţile lor de rezolvare. în mod particular. Analizând toate aceste categorii de risc diferenţiat. rezultate şi supravieţuiri. asup ra altor factori determinanţi. Pe cazuistica studiată s-au identificat un procent de 38.Stabilirea scorurilor de risc  În stabilirea acestor categorii de paciente. 2. fiecare dintre aceştia contribuind în mod semnificativ la apariţia şi evoluţia bolii.

examenul histologic nemaipunând în evidenţă celule canceroase în piesele de rezecţie. Partea a doua a tezei ia în discuţie şi analizează în mod pertinent. care aparţin cancerului de col uterin aflat în stadii incipiente sau „in situ”. Întregul lot de bolnave a fost supus iradierii preoperatorii şi într-un procent mai puţin însemnat la tratamentul citostatic. majoritatea cazurilor 39 . teza marchează cu deosebită pregnanţă locul. cazuistica de cancer de col uterin. Ioan” din Iaşi. valoarea şi importanţa tratamentului chirurgical. care constituie un capitol de patologie foarte bine conturat. Din punctul de vedere al iradierii preoperatorii s-a constatat că aceasta are un efect important de sterilizare a procesului canceros. Lucrarea beneficiază de un foarte important şi semnificativ studiu statistic. ceea ce este un factor benefic. dincolo de stadiul II. Teza face un studiu amănunţit despre simptomatologia pacientelor propriei cazuistici. mai îndelungată sau mai limitată. faţă de observaţiile rezolvate în clinică şi care aparţin cazurilor avansate. cât şi pentru extirparea teritoriului limfatic aferent. atât pentru extirparea organelor genitale afectate de procesul neoplazic şi pentru reducerea masei tumorale susceptibilă de a determina extensia procesului neoplazic. 7. pe baza experienţei operatorii obţinute de-a lungul anilor. în care nu se mai poate vorbi de vindecare ci de supravieţuire. de importanţă majoră pentru stabilirea planului terapeutic. etapă esenţială a tratamentului cancerului de col uterin. cu corelări foarte valoroase pentru practica curentă. pentru ca numai biopsia să reprezinte cu adevărat documentul de etichetare a cancerului de col uterin şi a stadiului evolutiv. 9.4. în cca. De asemenea. 10. care însumează un lot reprezentativ de 173 de paciente tratate în cadrul Clinicii Chirurgicale a Spitalului Clinic de Urgenţă „Sf. 66% dintre bolnave. în clinică menţionând tipurile de intervenţii. Lucrarea subliniază valoarea esenţială a modalităţilor de explorare modernă şi mai ales asupra imagisticii. realizat după cele mai moderne sisteme. În economia lucrării se face departajarea necesară a cazurilor care au fost rezolvate în serviciile de ginecologie. Teza acordă un spaţiu generos actului chirurgical propriuzis. 8. 6. despre mijloacele folosite pentru diagnostic şi despre necesitatea unei stadializării preterapeutice.

idealul ar fi ca acest tip de operaţii să fie efectuate în serviciile de oncologie ginecologică.beneficiind de limfadeno-colpohisterectomia lărgită. ne-a permis efectuarea în majoritatea situaţiilor a intervenţiei cu viză radicală. Nu odată în cazurile analizate aceste conglomerate s-au dovedit a fi de natură inflamatorie şi nu tumorală. beneficiile pe termen scurt şi lung ale bolnavei fiind considerabile. în majoritatea situaţiilor fiind rezolvată prin rezecţii multiviscerale în sfera ginecologică şi digestivă. Propagarea procesului tumoral la organele de vecinătate vezică. Intervenţiile. de regulă el poate fi disecat din manşonul parametrial rigid. morbiditatea postoperatorie scăzută şi în general minoră. exereza poate fi efectuată. reperele anatomice cunoscute cât şi disecţia ablativă efectuată în modul expus. Prezenţa unor dificultăţi majore aparente (blocuri ganglionare fixe. Teza răspunde cu prisosinţă întrebării dacă chirurgia cancerului de col uterin poate fi licită într-un serviciu de chirurgie generală. 40 . cu restabilirea continuităţii directe sau prin reimplantări uretero-vezicale. aderenţa vasculară. 12. ca intervenţie de principiu. rect nu au constituit contraindicaţii absolute. 11. Chiar şi în situaţii de invazie ureterală. ablaţia lor îmbunătăţind categoric prognosticul imediat şi îndepărtat. cu beneficii privind viitorul bolnavei. ilustrate cu cazuistica proprie. ele pot fi efectuate şi în serviciile de chirurgie generală. în funcţie de topografia leziunilor ureterale. dar până la îndeplinirea acestui deziderat. după tehnici urografice cunoscute.) nu a constituit contraindicaţii de principiu ale intervenţiei chirurgicale. duce la rezolvarea prin extirpare chiar şi în aceste situaţii avansate.a. Incidentele relative reduse şi minore intraoperatorii rezolvate prin mijloace simple. scopul fiind radicalitatea. chiar în cazurile codificate preoperator în stadii avansate. pe care echipele şi-au propus-o la toate pacientele din lotul de studiu. Uretero-hidronefroza constată pre şi intraoperator nu trebuie luată ca o contraindicaţie întrucât acesta este invadat în extrem de rare situaţii. iar mortalitatea postoperatorie nulă sunt un argument în sprijinul lărgirii indicaţiei operatorii în astfel de stadii avansate. aparenta cointeresare ureterală sau viscerală de vecinătate ş.

1207-1214..: Efficacy of ThinPrep preparation of cervical smears. 8.E. Sevin B. Parkin D. Congresul Naţional de Obstetrica Ginecologie. 71.: Cancerul colului uterin.N. Eur.. Ed.: Whittle H...E. Awen C. 6. Bell J. Alessandrescu A. Nr.V. 1981. Ed.. 1996. Primic-Zakelj M. et al. 7-33. 2. Bălănescu I. Averette H. Obstetrică şi Ginecologie. Tratamentul complex radiochirurgical: Rezultate la 5 şi 10 ani-1431 cazuri tratate între 1970-1988. A 25 year prospective experience with the Miami technique. Eddy W.J. 1993....: Neoplasmul de col uterin.. Hathway S.: Analysis of the histopathological pattern of carcinoma of the cervix in Ilorin. Gynecol.: Surgical staging of cervical cancer. 9.. 5. Arbyn M.. J.. Lippincott Company.. Nicolau A. Philadelphia. Averette H. Bah E.. Donata D. 20. 2007. Hguyen H.A. 1985. 1994. et al. Diagn.. Nicolau A. Alessandrescu A. Cytopathol.: Experienţa Spitalului Clinic Polizu în tratamentul cancerului de col uterin (705 cazuri tratate şi urmărite între 1970-1980).. 3. Cancer. P... 155-157. 91-103. Gynecol. 6. 165-168. 11. 3. Almateea. J. Anghel R. 4. 2001. Sevin B..cu condiţia ca echipele respective să-şi însuşească tehnicile chirurgiei oncologice majore. Nigeria. 84. 1992. 41 .A.B. Oncol. Eur. J. 1985. et al. 11. et al.. p. Nigeria J. Adeniji K. 7.. 10. 4. 10... Braşov.O.: The burden of cervical cancer in South-East Europe at the beginning of the 21st century.Cancer in the Gambie. Med. American Joint Committee on Cancer : Manual for Staging of Cancer. Hall A. 2001..M.: Radical hysterectomy for invasive cervical cancer. Collegium Antropologicum. 1422. British J Cancer.M. et al. Bell J. Oncol.: Surgical staging of cervical cancer. Averette H. 20. 6. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Raifu A.

. Horiot J. 65. Bayo S. Bouda J. 31. Rochet Y. 15. 42 . Paris. Lopes A. Benedet J. 1986. Cancer/Radiother.Epidemiol.. 5.. 54-112.S. 1994. 26. et al.. Odicino F. 388–391.D.: Risk factors of invasive cervical cancer in Mali..: Cancers du col utérin in: Cancers gynécologiques et mammaires... Eur. 2005. Flammarion Médecine-Sciences. 5-491.. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 16. 1204. Gérard J.X. 309. 1995. et al. et al. 305-307.: The significance of anemia in clinical radiation therapy.. 1998. Munoz P. 20.12. 1395-1405. 18. February. Med. 1-11.N. 1998. 1. 53.. J... Biol... Radiot. des Cancers.: Neurological complications during gynecological pelvic surgery. Bush R. Castronovo V. Int.. Rev. Bolger B. Boyle P.: Carcinoma of the cervix uteri: FIGO annual report on the results of treatment in gynaecological cancer. et al.. 1986 . 13.M. J. 2002.P. 21. Phys.. J.: Contemporary views on female pelvic anatomy. J.: Sexual risk factors for cervical cancer among rural Indian women: A case-controlstudy. Lagarde C. Dargent D. Barillot I.209. et al. Tubiana M. Barber M.. 72.. Ceska Gynekol. Int. Foidart J. 5-34.. Biswas L. Manna B. 14. 17. 19. Internaţional Journal of Epidemiology.: Carcinomes du col utérin de la femme jeune : étude du groupe coopérateur français. Dabbas M. Cancer. 202 . Jun. 3. Gynecol. Bremond A. Encycl. 1997. Bull.. Maisonneuve P.81. 1997. J Epidemiol Biost. Ed. 432-436.. Oncol. 2005.. Pigneux J. Liege. 12. Veronesi U.: Cancer du col de l’utérus: analyse du coût-bénéfice et de l’efficacité du dépistage opportuniste versus le dépistage organisé . Bremond A.: European School of Oncology Advisory report to the European Commission for the Europe against Cancer Program European Code Against Cancer. 70. Boniver J.C.... Prognostic value of preoperative squamous cell carcinoma antigen level in patients surgycally treated for cervical carcinoma. 22. Bouda J. Bosch F. Oncol.

. 1138.. évolution.. Horiot J. 233–239... group study.. Ed. Obstet. Ann. New York. Eddy G... Oncol. Eddy D. Chassagne D. Int. 30. 233-252. 1995.: A glossary for reporting complications of treatment in gynecological cancers. 1999. 29. Herberen Th. 31. 113. 1927. 2000. Hockel M. 352. 26.Polsen. Dean D.: Screening for cervical cancer. 23 Janv. Daniel C. 1983. J. et al.: New developments in the suegical therapy of cervical carcinoma. 68.. Oncol. et al. 38. 27. Chiriţă I. 57. : La possibilité du diagnostique du cancer du col utérin à l’aide des frottis . 195-202. Soc.. 1993. Manetta A. 1999.214. Dornhofer N.. anatomie pathologique. oncol.. 412-416.M. Gynecol. Ann Int. 28. 34. Dargent D. 26. principes du traitement .Y. Oncol. 1923-1933. 25.A. 49...: Cancerul colului uterin. 1990. 26.: Cancer du col de l’utérus: Epidémiologie.: Prospective surgicalpathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: A gynecol. Zaino R. Hellweg.... Chassagne D. Bundy B..C..23. Conde Agudelo A. 3. Radiother.: Neoadjuvant chemotherapy with vincristine and cisplatin followed by radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for FIGO stage IB bulky cervical cancer: A Gynecologic Oncology Group pilot study. H. Sci. 1990. Oncol. 214-227. Dallenbach G. Gynecol.L. Gynaecol. 2008. Med. et al. Proca E(ed): În tratat de patologie chirurgicală.Verlap Berlin Heidelberg New Yorg London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona. Rev Prat..: Cross-Sectional Human Anatomy... 32. 195-202. Sismondi P. Babeş A. Springer. 26. Bucureşti. et al: A glossary for reporting complications of treatment in gynecological cancers. Bucarest..Medicală. 2000.. Delgado G. 33. Acad..: Intrafascial abdominal hysterectomy: Outcomes and complications of 867 operations. Rişcă M. N. 1993.D. diagnostic. Radiother. Atlas of Histopathology of the Cervix Uteri. Gynéc. 43 . Alvarez R. 24.

(ed).. Radiother. in De Vita VT Jr. 40. Roche B..: Invasive cervical carcinoma: Role of MR imaging in pretreatment work-up: Cost minimization and diagnostic efficacy analysis. 45. Biol. PA. 37. per. 34-39. Kerre G. 1993. Sananes C. Eifel P.92. Semin.: Problems with the clinical staging of carcinoma of the cervix. Karsenty G. Oncol.S.. et al. 42. J.: A comparison of adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the cervix. 1-8.. In: Berek J. 36. 44 .. Thigpen J. Houvenaeghel G... Oncol. Powell C. Yuk K. 39. A. 912. 1878. Radiology. Moutardier V. Hellman S. Obstet.. 2.. Philadelphia. internat. Lippincott-Raven. Hricak H. et al. Rey A. Gerbaulet A. Berek J. 1902. Novak’s Gynecology. Int.. 198. 44. 3-680.. 1996.. 77. 2004 . S. S.. : Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynaecologic malignancies: A 23-year mono-institutional experience in 124 patients.B.H.T. Giaroli A. et al. Rosenberg SA (eds): Cancer: Principles & Practice of Oncology ( ed 5 ). E Ostretice. 1994. Gynecol.. 39. 1992. 43. Fu Y. 41. Ionescu T.: Combined radiotherapy and surgery: Local control and complications in early carcinoma of the uterine cervix. 1991. Radiat.: Traitement chirurgical du cancer de l’utérus . Gynecol. Radiat. Sardi J.R.. 23..4..: Gynecologic tumors. Morley G. 265-269. Turkey.35. Oncol. 403... Eifel P. K...N. Hatch D. 1111–115. 1427-1478. Callisto Medical Press. 1990. Congr. 1521.: Cervical and vaginal cancer.. Gynecol. 66-73.: Lymph node metastases in carcinoma of the cervix uteri: Response to neoadjuvant chemotherapy and its impact on survival. 38. 1997. Freund W. Oncol. de Gynec. 1999. Girinsky T. Centralbl. Hopkins M.J. für Gynäk.: Zu meiner Methode der totale Uterusextirpation. Kunkler I.: Overall treatment time in advanced cervical carcinomas: A critical parameter in treatment outcome. Roma. et al... Phys. 1051–1056. 27. et al. The Villejuif experience 1975-1984. Oncol.

Park J. I..S. Oncol.. et al. 26-30. 53. Chir.. Michel G. in: Ayan A.. 1993. 23-25 Jun. Lhommé C..M. 47.. 1990. Radiat.: Preoperative staging of uterine cervical carcinoma: Comparison of CT and MRI in 99 patients.. 1993.: Le traitement des épithéliomas invasifs du col utérin : Expérience de l'IGR . et al.. Ankara... J. Coza D. 164-172. Oncol. 136-142.W.... p.. Gerbaulet A. Martino M. 269-290. 49. et al: The integrated role of the Oncological Institute “Prof. Paris.. et al.: The influence of treatment time on outcome for squamous cell cancer of the uterine cervix treated with radiation: A patterns-of-care study. 52. Rev. 40.. Michel G.F.I. Hacker N.: Pelvic recurrence of cancers of the uterine cervix: A study of a series of 49 cases.: Comparative study of the patients with locally advanced stages I and II cervical cancer treated by radical surgery with and without preoperative adjuvant chemotherapy... Textbook of Gynecological Oncology. Ngan H. Tomogr. 48... 1992. Namkoong S. 36-45.K.. National Congress of Oncology. Int. Gultekin M. Nicula F.. et al. Gunes Publishing.. 17. 1997. J. 2009..H.. Paris.. A 45 . Chavandra J. 1995.: Advanced stage cervical cancers. Han J. Kim J.. 51.F. Bucuresti. eds. 50..: Modes d'extension des cancers gynécologiques in : Références en Oncologie Gynécologique. 51. In : Radiothérapie Oncologique Hermann Éd. Dursun P.P. Pecorelli S. Hardwigsen J. 63. Biol.Dr.46. Assist. 25.E. Abstract in Rev. 391-397. 21-27. Le Bourgeois J. Kim S. Chiricuta” from Cluj Napoca: Comprehensive centre for diagnosis and treatment of cancer – in prevention and cancer control in territories methodological coordinated. 55.. 1995. Castaigne D.. Eschwège F. Oncol.. Marnitz S. Choi B. Martz K. Ann.... Sandoz Éd. Gynecol.. Prat. 2005. Suteu O.: Cancers de l'utérus. Phys. 54. 59. Comput. Houvenaeghel G. 2005. et al.. Pajak T. Lanciano R. Rom. 42-61. Turkey.: Classification and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers.

: Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer.: FIGO annual report on the results of treatment in gynecological cancer. collaboration between FIGO and IGCS. 2003. 9. Kaminski T. Vadecum de examene şi concursuri.: Epidémiologie des cancers utérins . 67. Chiricuţă I. Lancet Oncol. & Oncol. 2001. Societe Francaise d’Oncologie Gynecologique. vol. vol 9. Smith J. 1981. Int J Gynecol Obstet. Răzeşu.. Int. eds. 1408-1412. 550-557. Rev Prat. Options et Recommandations. in: Ayan A. 297-303.P. p.. 1959-1999. Polirom. 63. 65.. Ed. Piver M. Gynecol. Petterson F. 44.S. Resbeut M.. 2008.. Obstet. Standards. 105. Pecorelli S.. Medicală. Rutledge F. 2009.: Revised FIGO staging for carcinom of the cervix. 265-270. 59. Gunes Publishing. 19-140..P. et al.. Cancer invasifs du col uterin (stades non metastatiques)..: Chirurgie generală. Sârbu P. 60. et al..: Analysis of urinary tract Injury during gynecological surgery performed with preoperative ureter catheterization or 46 . Sasco A. 3rd ed. Ed.: Classisification of radical hysterectomy. 2006. Pandele Ar..: Chirurgia ginecologică. Todor N. 62.. Gultekin M. 1974... Mocan S.. ISBN. J. London. 1991. Paris.: Cervical Cancer Epidemiology in Romania... Radioter. Suteu O. Gynaecol. 57.. Ghilezan N. Stolnicu S. Pecorelli S.: History of the FIGO staging system and current update... Obstet. Răzeşu V.56. 40-51.. 1 şi 2. 64. : Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Zigliani l. R. Fervers B. Ed. Fondrinier E. Morrow C. 8-107. Rădulescu D. Textbook of Gynecological Oncology. 36. Querleu D. EUROTEXT. et al. Szpakowski M.. 2001. 27130. p. 61. Ankara. 51. Bucureşti. 2009. 690-699.. Dursun P. Turkey. 973-99066-6-4. Wilczynski J. Oldicino F... 58.. J. France: John Libbey 1999. FIGO.: Pattologia colului şi corpului uterin. 66. et al. Med.. 1. et al.

Natalia Velenciuc.. Luncă. 1507–1512. Pantazescu. 72. Lista lucrări publicate în extenso 1.68. Revista Medico-chirurgicală a Societăţii de Medici şi Naturalişti Iaşi. Luncă. 23. 131-146.. Winy-LISS 1997. Ginekol. 2: 478-482. Acta. 2010. Velenciuc. S. 47 . 2001. 2: 434-439. I. UICC – TNM Clasification of Malignant Tumors – Fifth Edit. 455-459.. I. 1984. S. Revista Medico-chirurgicală a Societăţii de Medici şi Naturalişti Iaşi. Pol.: Relationship between lymph node metastases and prognosis in patients irradiated postoperatively for carcinoma of the uterine cervix. Sawada S. A. Natalia Velenciuc. Tanokay Y. 2. 12. intraoperative ureter control. 2009. radiol. Munata T. 69. Consideraţii asupra tratamentului chirurgical în cancerul de col uterin avansat. Velenciuc. Consideraţii asupra factorilor de risc şi a prevenţiei în cancerul de col uterin..