I.

PENJAJAKAN TAHAP I
A. DATA UMUM
1. IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama

:Bpk Surodo Wiluyo

Pendidikan

: …………………

Umur

: 66 tahun

Pekerjaan

: tidak kerja

Agama

: islam

Alamat

Suku

: jawa

Nomor Telpon

2. KOMPOSISI KELUARGA
Umur
No Nama
Hubungan
Keluarga
L
P

:ngusulor rt/rw 01/04
Argo Mulyo sedayu
bantul
: …………………

Keadaan fisik
Agama

Pend.

Pek.

Ket.
Sehat

Sakit

3. GENOGRAM

1

.......... IDENTIFIKASI RELIGIUS Agama yang dianut keluarga yaitu agama islam.......... tapi memiliki penghasilan dari sawah.... AKTIVITAS REKREASI / WAKTU LUANG a......... nenek... 6... Jaminan pembiayaan kesehatan yang digunakan Jamkesmas 2 ......... 7........ 7....... B.. tidak ada kebiasaan diet dan berbusana pakaiannya modern.............. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya: Keluarga saat ini sudah memenuhi kebutuhan pangan... Ibu S dengan katarak 6. 8................................... keluarga Bpk S mempunyai 4 orang anak semuanya sudah berumahtangga dan sudah mempunyai rumah masing-masing........ dan papan dan juga sudah dapat memandirikan anak-anaknya. 3.............. Masalah yang terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut:...................000/ bulan oleh anaknya 8........ Riwayat kesehatan keluarga saat ini Penyakit keluarga yang diderita saat ini yaitu...................... Riwayat kesehatan keturunan Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan. RIWAYAT DAN PERKEMBANGAN KELUARGA 1................ dan keluarga Berserah Diri pada Allah.............. LATAR BELAKANG BUDAYA Latar belakang budaya dari keluarga biasa...... semua keluarga sama dalam pemahaman agama........... Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dari anak tertua): Keluarga dengan lansia................................. 5............. S 5................................................ keluarga mengatakan cukup untuk makan................... kelapa................... sandang............. ..... tempat tinggal keluarga sudah sesuai kriteria..................... 3 orang cucu dari anak ketiga dan keempat tinggal bersama keluarga bapak.. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya: Tidak ada penyakit keturunan yang diderita pada garis keturunan dari Bapak S maupun Ny.... kegiatan keagamaan aktif dipengajian dan sebagai sesepuh............4.......... Bpk S mengatakan sering dikirimi Rp.... Ibu S minggu ini didiagnosa Katarak 4.. Riwayat keluarga inti Bapak S sekitar 3 tahun ini menderita DM.. Aktivitas rekreasi keluarga:.. Penggunaan pelayanan kesehatan Memanfaatkan fasilitas puskesmas dengan mengontrol penyakitnya seminggu sekali.. Keluarga memandang sehat maupun sakit adalah berasal dari Allah........ Bapak S...... Rekreasi bersama rombongan masyarakat tidak dengan keluarga. STATUS EKONOMI Kepala keluarga tidak kerja.......... Bahasa yang digunakan bahasa jawa...... 300.......... 2....... TIPE KELUARGA Jenis tipe keluarga adalh tipe keluarga besar dimana terdapat kakek...... dengan DM ditemukan Ulkus dekubitus ektermitas bawah dextra.............................. dengan 3 orang cucu............... . ......

................ Gambaran kondisi rumah:  Jumlah kamar :  Fungsi kamar :  Penerangan : ( ) terang ( ) remang – remang ( ) gelao  Ventilasi : ( ) ada ( ) tidak  Lantai : ( ) tegel ( ) semen / plester ( ) ubin ( ) tanah  Jenis jamaban ...................... Mobilisasi geografis keluarga:  Lama keluarga tinggal didaerah ini: 23 tahun mulai dari 1975 hingga sekarang..............................  Pelayanan sosial yang ada dalam lingkungan:............................... Kepemilikan: ( ) sendiri ( ) milik orang lain d....................  Apakah sering pindah rumah: pidah rumah dari puluan ketempat sekarang tahun 1975 4................................ Gambaran tipe tempat tinggal: ( ) Rumah pribadi ( )Apartement ( )Sewa kamar / kontrakan b.............................. Karakteristik lingkungan dan komunitas:  Tipe lingkungan : ( )kota ( )desa ( )subkota ( )antar kota  Timpat tinggal : ( )hunian ( )industri ( )campuran ( )agraris  Jenis jalan : ( ) beraspal ( )tanah ( )berbatu  Kondisi jalan : ( )terpelihara ( )tidak terpelihara  Sanitasi jalan: ( )bersih ( )kotor  Kebersihan lingkungan : ( ) bersih ( ) kotor  Pengumpulan sampah : ( ) sungai ( ) tpa  Adanya jenis industri dilingkungan : ( ) industri RT ( )industri pabrik  Masalah dari usaha industri : ( ) bising ( ) limbah  Karakteristik demografis lingkungan:..............................  Perubahan demografis pada lingkungan:... 3...............  Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni:......... ( ) leher angsa ( ) cemplung ( ) septitank  Letak kamar mandie : ( ) didalam ( )diluar  Sumber air : ( ) pam ( ) sumur ( )sunga  Kondisi air : ( ) jernih ( ) keruh  Tempat pembuangan sampah : ( ) tertutup ( ) terbuka  Kepemilkan pembuangan sampah: ( ) pribadi ( ) umum ( ) sebarang tempat  Cara pengelolaan sampah : ( )dibakar ( )ditimbun ( )dibiarkan saja  Kondisi penampungan sampah: ( ) lalat ( ) kecoa ( )tikus ( ) busuk  Kepemilkan kandang : ( ) ada ( )tidak  Jenis hewan peliharaan :........  Letak kandang : ( )didalam ( )diluar ( )jauh 2............................ Tipe rumah: ( ) permanen ( ) semi permanen ( ) non permanen c......C.................................... Hubungan keluarga dengan fasilitas kesehatan dalam komunitas:  Jenis pelayanan kesehatan yang digunakan: puskesmas  Jenis jaminan kesehatan yang digunakan : jamkesmas 3 ........................... DATA LINGKUNGAN 1.......................... Karakteristik rumah: a................  Fasilitas – fasilitas ekonomi: ( ) warung ( ) toko ( ) apotek ( ) pasar  Lembaga kesehatan : ( ) klinik ( ) puseksmas ( ) rumah sakit  Lembaga penddikan : ( )tk ( ) sd ( ) smp ( ) sma ( ) pt  Fasilitas rekreasi:...............

...................................................................................... m................ ........................................... 4) Siapa yang medisiplinkan dan memutuskan kegiatan anak .. Masalah dalam keluarga yang belum diselesaikan.......... ........................................ 2) Konflik peran dalam keluarga:...................................................................................................................................................................................... b....................... ...... b.............................................................................................. f........... 2) Siapa yang membuat keputusan dalam penggunaan keuangan keluarga ................ .............................................................................. ........ Keputusan dalam keluarga 1) Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga......................... Sarana pendukung keluarga:  Fasilitas yang dimiliki keluarga yang dapat dimanfaatkan untuk pemeliharaan kesehatan........................... i.................... .................................................................... STRUKTUR KELUARGA 1........................................................... 4 ............. 3) Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan / tempat tinggal ................... Pola komunikasi a....... k................................................................................................. b.................................................................................................................. Keluarga berkomunikasi secra: ( ) langsung ( ) tidak langsung g.................................................................................................................................................................................................................  Sumber pendukung keluarga untuk perlindungan kelurga:.............................................. Bagaimana frekuensi dan kulitas komunikasi dalam keluarga:............. ............................. Struktur peran informal 1) Adakah peran informal dalam keluarga:....................... Struktur peran formal 1) Peran masing – masing anggota keluarga:.......... 3) Tujuan peran informal.................................. .................................................................................................... Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan dan perasaan mereka dengan jelas............................................................................................ Struktur peran a....................................................................................................................................................................... l......... Pola umum yang digunakan dalam menyampaikan pesan penting :.............................................................................. 2) Frekuensi peran yan dijalankan........................................................................................................... 2........................................................................................................................................................................................................................................... Cara keluarga mengambil keputusan ( ) otoriter ( ) musyawarah ( ) diserahkan kepada masing” individu c.......... c.......... Model kekeuasaan yang digunakan dalam keluarga ( ) kekuasaan tak berdaya ( ) keahlian ( )penghargaan ( )paksaan karena jabatan ( )kekuasaan aktif 3............................................... Apakah kelurga mendengar dan mengikuti pesan.............................. Apakah mayoritas pesan keluarga sesuai dengan isi dan instruksi.............................. Bahasa yang digunakan dalam keluarga................................................................................................................................................................................ ................. d.. ...................................................................... Struktur kekuasaan a......... ....................................................................... ............................................................................................... Apakah keluarga memperoleh dan memberikan respon dengan jelas...................... D.........................................................................................................................................................5................................................................................................................................................ Jenis disfungsional komunikasi yang muncul dalam pola komunikasi keluarga: ............................................................. Jenis – jenis yang disampaikan oleh keluarga: ............... Bagaimana pesan efektif disamapaikan: ( ) terbuka ( ) tertutup h......... Sifat emosi yang disampaikan oleh keluarga : ( ) positif ( )negatif j................. ......................................................................................................................................................... e................................................

.................................................................................................. 7) Bagaimana kelaurga menerima peran barunya................................................................................................................... ................ d.................................. ......................................................................................................................................................... 8) Bukti konflik stress dalam keluarga................... ........................................................................................................................................................................................ ............................... 5) Bagaimana masalah kesehatan mempengaruhi peran keluarga.............................................................. 1) Siapa yang bertanggung jawab untuk peran membesarkan anak / fungsi sosialisasi............................................................................................................................................... b............... 3) Psikologis anggota keluarga................................................................... ....................... .............................................................................................................................................................................................. Pola kebutuhan keluarga – respon 1) Apakah anggota keluarga bisa merasakan kebutuhan dari anggota keluarga yang lain...................................................... ......................................................... 4) Kelas sosial dan latar belakng budaya mempengaruhi nilai – nilai keluarga................. ........... 2........................................................................................................................................................................................................................... E.............................................................. Kesesuaian nilai keluarga dengan komunitas 1) Pentingnya nilai yang dianut keluarga.................................................................................................................................................................................... Fungsi Sosial a.................. ...................................................................................................................................................................................................................................... 5 ....................................... 5) Apakah dalam keluarga salaing menghormati satu sama lain................................................. ................ Fungsi Afektif a....... ........................................................... 3) Konflik nilai yang dianut oleh keluarga........................................................................................................................ 4) Apakah anggota keluarga mempunyai orang yang dipercaya dalam anggota keluarga.................................. 2) Apakah nilai dianut secara sadar / tidak sadar.. 2) Apakah orang tua mampu memngambarkan kebutuhan dari anggota keluarganya...................... Nilai – nilai keluarga memperngaruhi status kesehatan ................................................................. Adakah saling ketergantungan dalam keluarga................................................................................................................................. ......................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Peran informal yang bersifat disfungsional 1) Siapa yang melakukan peran ini....... 2) Apa pengaruh pada orang yang menjalankan peran ini.............................................c........... Analisa model peran 1) Siapa yang menjalankan peran dalam keluarga........................................ .......................................................................................................................................................................................................................... 2) Apakah status sosial keluarga memperngaruhi dalam pembagaian peran keluarga.. 2) Apakah keluarga salaing mendukung satu sama lainnya..................... 4................................................................................... Adakah otonomi setiap anggota dalam keluarga...... ............................................................................................. 3) Apakah budaya dan agama mempengaruhi peran keluarga.................... b..................................................... b.............. 6) Adakah pembentukan peran baru setelah adanya sakit / meninggal dunia.......................................................................................................................................................................................................................................................... 4) Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sudah sesuai dengan tahap perkembangan keluarga.............................................................. FUNGSI KELUARGA 1................................................................................................................................................................................................................................ .... Struktur nilai keluarga a......................... Mutual naturance / saling memperhatikan 1) Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatiannya satu sama lain.........................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 3) Cara penyimpanan makanan....................................... Peran keluarga dalam praktek perawatan diri 1) Apa yang dilakukan keluarga untuk mengetahuii status kesehatannya.................................................................................................................................................. ......................................................................... 5) Adakah alat permainan yang sesuai dengan usia anak.................................................................................................................. 4) Tempat tidur keluarga....................................... 2) Riwayat pola makanan keluarga................................. .............................. 2) Apakah yang dilakukan keluarga untuk mencegah sakit / penyakit............................................................................. b........................................................................................................................................................................... ......................................... c............... Latihan dan rekreasi 1) Apakah keluarga menyadari pentingnya olahraga dan rekreasi... 2) Seberapa sering keluarga berolahraga dan rekreasi.................................. ........ ....................................................................................................................... ................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................... nilai dan prilaku keluarga 1) Nilai – nilai yang dianut keluarga terkait dengan kesehatan..... 3) Apakah keluarga mempunyai masalah dalam mengasuh anak................................................ ............................................. Konsep dan tingkat pengetahuan keluarga tentang sehat dan sakit 1) Bgaiamana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... f................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................. 2) Kecukupan waktu tidur..................... 6 ............... Kebiasaan penggunaan obat – obatan dalam keluarga Kebiasaan keluarga mengkonsumsi alkohol.............. 2) Apakah keluarga konsisten menerapkan nilai – nilai kesehatan................................................................................ d............................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4) Masalah yang dianggap serius bagi keluarga dan penanganannya bagaimana............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................... ..................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ............... 3............................... Praktik diet keluarga 1) Pengetahuan keluarga tentang makanan bergizi....................... ............................ 3) Adakah kesulitan tidur pada keluarga.............. kopi yang dilakukan oleh keluarga...................................................................................... 2) Adakah faktor sosial budaya yang mempengaruhi pola – pola yang memperbesar anak............................................................................................... 3) Sumber informasi kesehatan yang diperoleh keluarga............................................................................................................ ................. 1) Kebiasaan keluarga menggunakan obat tanpa resep dokter.................................. 2) Kebiasaan penyimpanan obat...................... .................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ 2) Kemampuan keluarga mengidentifikasi tanda gejala pada anggota keluarga yang sakit................................... Kebiasaan tidur dan istirahat 1) Waktu tidur keluarga..................................................... Keyakinan........................... tembakau...................................................... ................................. 4) Apakah lingkungan rumah cukup memadai untuk tempat anak bermain................ .................................. Fungsi Perawatan Kesehatan a....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ g.................................... ................................... e..................................................... .............................................................................................. 3) Prilaku anggota keluarga dalam mendukung peningkatan kesehatan..............

.............................................................................................. h........................................................................................................ STRES DAN KOPING KELUARGA 1............................................................... 2) Jenis alat transportasi yang digunakan keluarga untuk mencapai fasilitas pelayanan kesehatan.......................................................................................................................................................................... 4) Harapan keluarga terhadap perawat.............. Bagaimana keluarga merencanakan junlah anggota keluarga.................................... ..................................................................................................................................... Cara pencegahan penyakit 1) Pengetahuan keluarga tentang caraq pencegahan penyakit.. Riwayat kesehatan keluarga a............................. Sumber pembiyaan 1) Pola keluarga dalam pembayaran biaya kesehatan asuransi kesehatan yang dimilki keluarga............................................................................................................................... kepercayaan keluarga terhadap pelayanan kesehatan................................................................... l............................................ Praktik lingkungan 1) Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara................ ............................................. ............. .................................. ............................................................................. ............................................................................... 2) Kebiasaa keluarga dalam pemeriksaan kesehatan........... Cara keluarga mengatasi stresornya.............................................................................................. m.............................................................................................................. Perasaan persepsi keluarga tentang pelayanan perawatan kesehatan: 1) Perasaan keluarga terhadap jenis – jenis pelayanaan perawatan kesehatan..................... n......................................................................................... ........ i........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Fungsi Repfoduksi a............................. .................................................................................... air.............................................................................................................................. b............................................................................................. 2) Pengalaman masa lalu dengan pelayanan perawatan kesehatan............................................. 2........ Fasilitas trasportasi keluarga dalam perawatan kesehatan 1) Jarak fasilitas pelayanan kesehatan dari rumah keluarga........... ................................................................ 2) Kebiasaan keluarga menggunakan peptisida......................................................................................................................................... 4) Pengetahuan keluarga tentang cara perawatan pada anggota keluarga yang sakit.................................................................................................................. 3) Kepuasan..... Stresor jangka pendek (< 6 bulan) yang dirasakan keluarga........................... j.................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 3) Pengetahuan keluarga tentang penganganan darurat.. ........................ .... o........................................................................................................................ ................................................................................................................... ...................... suara dan lingkungan................................................................................... 7 ........................... .. 3) Status imunisasi keluarga pada bayi.............................................................................................................................................................. k........................................................................... .............................................. 4............................ 3................................................................................................................................................................................................................................................................. Stresor jangka panajng (> 6 bulan) yang dirasakan keluarga............ .. ......................................... balita dan ibu hamil.................................................. .... Pelayanaan perawatan kesehatan yang diterima dan dimanfaatkan oleh keluarga 1) Adakah tenaga kesehatan yang pernah mengunjungi keluarga...................................... ............................................. Pelayanan kesehatan darurat 1) Pengetahuan keluarga tentang tempat pelayanan kesehatan darurat terdekat ................. 2) Pengetahuan keluarga tentang cara memangil ambulance............................ ...................................................................................................................................................................... Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah anggota keluarga............................................................ Jumlah anak yang diinginkan keluarga....... ........................................................................................... 3) Orang yang berperan dalam membuat keputusan dalam kesehatan keluarga............... Riwayat genetika dan penyakit keluarga pda masa lalu dan masa sekarang......... F...................... zat kimia lain dalam rumah....................... c.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................ System Cardio Vascular ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… G.................................................................................. System Persyarafan ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… J.................. ................................................................................ ................................................. H.............. System Respirasi ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… H............................ System Genitalia ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Perawat 8 ................ System Gastrointestinal (GI Tract) ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… I........................ ........................................................................................................................... G....................................................................................... Tanda ...........................tanda vital: ………………………………………………………… F.......... ......... Keluhan / Riwayat Penyakit saat ini ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… D........................................................................................................... Riwayat Penyakit Sebelumnya ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… E....................................................................................................................................... PEMERIKSAAN FISIK B..................................................................................................... Identitas Nama : ……………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………… L/P : ……………………………………………………………… Pendidikan : ……………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………… C............................................... HARAPAN KELUARGA ..................... System Muskuloskeletal ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… K..........................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful