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FICHA DE INSCRIPCIN DESCRIPCIN: NOMBRE DE LA AGRUPACIN: GNERO DE MSICA: NOMBRE DE LA CANCIN QUE QUIEREN PROPONER PARA EL VIDEO CLIP:

MUNICIPIO SEDE DE LA AGRUPACIN: INTEGRANTES (CON CDULA O DOCUMENTO DE IDENTIDAD y EDAD DE CADA UNO) VINCULACIN CON PROCESO CULTURAL EN LA REGIN: Poner al frente cules integrantes de la agrupacin (al menos la mitad de los miembros de tu grupo) y mencionar qu estn estudiando, si hacen parte de algn proceso cultural o enseen lo que ya saben dentro de su municipio o por DATOS

1.NOMBRE: C.C. EDAD: VINCULACIN CON PROCESO EDUCATIVO Y /O CULTURAL: CORREO ELECTRNICO: 2. NOMBRE: C.C. EDAD: VINCULACIN CON PROCESO EDUCATIVO Y /O CULTURAL: CORREO ELECTRNICO: 3. NOMBRE: C.C. EDAD: VINCULACIN CON PROCESO EDUCATIVO Y /O CULTURAL:

fuera de este.

CORREO ELECTRNICO:

Nota: Si hay ms de 6 4. NOMBRE: integrantes incluya el C.C. grupo completo. EDAD: VINCULACIN CON PROCESO EDUCATIVO Y /O CULTURAL: CORREO ELECTRNICO: 5. NOMBRE: C.C. EDAD: VINCULACIN CON PROCESO EDUCATIVO Y /O CULTURAL: CORREO ELECTRNICO: 6. NOMBRE: C.C. EDAD: VINCULACIN CON PROCESO EDUCATIVO Y /O CULTURAL: CORREO ELECTRNICO: REPRESENTANTE DE NOMBRE: LA AGRUPACIN ( CON CDULA O C.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD) DATOS REPRESENTANTE: DEL TELFONO FIJO: CELULAR: CORREO ELECTRNICO:

_________________________________________________ FIRMA C.C DE: