Departemen Ilmu Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung Klinik Jejaring Padjadjaran Basmallah Leuwigoong 2013

 Nama      


: Ny. E Usia : 76 tahun Alamat : Kp. Lempong, Ds. Karanganyar, Kec. Leuwigoong, RT 03/RW 04 Status : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pensiunan PNS (Pegawai KUA) Pendapatan : Rp. 450.000,- (pendapatan dari anak-anak Rp. 700.000,- (tidak tetap)) Pengeluaran : Rp. 900.000,-

 Keluhan Utama :

nyeri sendi

Sejak 7 hari sebelum datang ke klinik pasien mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kiri. Nyeri yang dirasakan sangat hebat dan dirasakan waktu pagi hari. Rasa nyeri juga disertai rasa kaku pada pergelangan kaki. Rasa nyeri dan kaku sendi dirasakan berlangsung selama < 30 menit. Keluhan sulit berjalan karena rasa nyeri diakui pasien. Keluhan bengkak, kemerahan, terasa hangat pada tungkai diakui pasien.

Riwayat panas badan, badan menggigil disangkal. Riwayat badan menjadi lelah diakui pasien. Riwayat kaki terkilir atau terjatuh disangkal pasien. Adanya penurunan aktivitas yang disebabkan karena keluhan pasien disangkal. Oleh karena keluhannya, pasien berobat ke puskesmas. Di puskesmas pasien diberikan obat (pasien lupa namanya) yang diakui pasien sejak mengkonsumsi obat tersebut pasien menjadi lebih sering buang air kecil.

Karena dirasakan tidak ada perubahan, pasien berobat ke klinik Basmallah. Riwayat nyeri yang semakin bertambah parah saat cuaca dingin disangkal. Riwayat penurunan berat badan disangkal. Keluhan nyeri di sendi lain disangkal. Riwayat nyeri yang semakin lama semakin berat, bunyi gemeretak pada sendi yang nyeri, perubahan gaya berjalan disangkal.

Keluhan nyeri dan bengkak pada sendi diakui pernah dialami pasien 2 tahun yang lalu. Karena keluhan tersebut, pasien berobat ke poliklinik Sentosa di Cicalengka dan pasien dikatakan menderita asam urat. Pasien diberikan pengobatan (pasien lupa nama obatnya) dan mengalami perbaikan. Namun karena pasien pindah tempat tinggal pasien tidak pernah kontrol ke poliklinik tersebut.

Pasien juga memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu dengan tekanan darah tertinggi 220/?. Riwayat penyakit kronis lainnya seperti kencing manis, jantung, ginjal disangkal. Riwayat penyakit lambung diakui pasien sejak masih muda. Riwayat mengkonsumsi jeroan seperti ati ampela ayam, ati sapi, babat diakui pasien. Riwayat sering mengkonsumsi ikan asin, kacang-kacangan seperti buah melinjo, kacang tanah diakui pasien. Pasien mengaku 2 minggu yang lalu pasien mengkonsumsi sayur asam berisi buah melinjo sebanyak 2 mangkok.

B, x thn

M, x thn

S, 80 thn

O, 72 thn

M, x thn

E, 76 thn

F, 8 thn

No 1

Pernyataan Saya puas karena saya dapat kembali pada keluarga saya jika saya menghadapi masalah Saya puas dengan cara keluarga saya membahas serta membagi masalah dengan saya Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya melaksanakan kegiatan dan ataupun arah hidup yang baru Saya puas dengan cara-cara keluarga saya menyatakan rasa kasih sayang dan menanggapi emosi Saya puas dengan cara-cara keluarga saya membagi waktu bersama

Selalu/Sering (2) √

Kadangkadang/Pernah (1)

Jarang/Tidak (0)

2

3

4

5

Total APGAR Score : 10 ≈ High Functional Family

Social Interaction Cultural Religion Economy Education Medical Health

• Terdapat jalinan komunikasi dan interaksi dengan kerabat dekat, tetangga dan masyarakat lingkungan sekitar dengan baik.

• Tetangga yang cukup mendukung mengenai penyakit pasien

• Agama Islam yang dianut sangat memberikan kepuasan secara spiritual terhadap keluarga.

• Kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan ekonomi dalam kehidupan sehari-hari maupun saat menghadapi masalah kesehatan cukup baik.

• Kurangnya pendidikan (pengetahuan) yang baik mengenai kesehatan, terutama penyakit yang diderita pasien

• Tidak tersedianya sarana pelayanan kesehatan yang mudah diakses oleh semua anggota keluarga

 Bentuk keluarga : Extended family
 Tahapan siklus hidup keluarga : Masa tua  Family map : (psikodinamika keluarga)

Keluarga ini merupakan keluarga yang sangat fungsional. Terlihat dari bagaimana pasien mendapatkan dukungan penuh dari keluarga tentang penyakitnya. Tidak terdapat konflik antar keluarga.

 Keadaan umum : Compos mentis  Kesan sakit  Tanda vital : - Tekanan darah : 170/90 mmHg - Nadi

: sakit ringan

- Respirasi
- Suhu  Status Gizi :

: 80 x/menit : 20 x/menit : 37.0 C

- TB
- BB - BMI

: 150 cm : 45 kg : 20 kg/m2

 Kepala - Mata

: : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak

ikterik - Hidung : PCH (-), Sekret (-) - Mulut : POC (-)  Leher : - JVP : 5+2 cm H2O - KGB : tidak teraba membesar - Trakea : tidak ada deviasi - Retraksi Suprasternal : (-)

 Thoraks :

Pulmo : - Bentuk dan gerak simetris - VF ki = ka - VBS ki = ka - Rh (-), Wh (-) - Retraksi intercostal : (-) Cor : - IC tampak di ICS V - IC teraba di ICS V, tidak kuat angkat, thrill (-) - Batas jantung :  Kanan : linea parasternalis  Kiri : ICS VI LMCS  Atas : ICS III LPSS - BJ murni reguler, S1 & S2 (+), S3 (-), S4 (-), murmur (-)

 Abdomen :
 Datar, lembut, retraksi epigastrium (-), trauma (-)  Hepar & Lien tidak teraba membesar, NT (-), NL (-)  Timpani, ruang traube kosong  BU (+) meningkat  Ekstremitas :  Akral dingin  CRT < 2”  Sianosis (-/-)  Edema (+/-), non pitting

Status lokalis a/r ankle sinistra :
 NT (+)
 Rubor (+)  Kalor (-)

 Dolor (+)
 Functio laesa (-)  Krepitasi (-)

 Gout arthritis stadium akut a/r ankle sinistra +

Hipertensi stage II + Dyspepsia  Osteoarthritis a/r ankle sinistra + Hipertensi stage II + Dyspepsia  Rheumatoid arthritis a/r ankle sinistra + Hipertensi stage II + Dyspepsia  Septic arthritis a/r ankle sinistra + Hipertensi stage II + Dyspepsia

 Pemeriksaan darah rutin : Hb, Leukosit, Trombosit,

asam urat, faktor rheumatoid  Foto rontgen ankle sinistra lateral

Aspek Personal • Alasan pasien datang ke klinik Basmallah pasien merasakan nyeri sendi dan bengkak yang tidak membaik setelah berobat ke puskesmas • Harapan pasien penyakit sembuh dan tidak kambuh lagi • Pasien khawatir bila sakit tidak sembuh dan/atau kambuh Aspek Klinik • Gout arthritis stadium akut • Hipertensi stage II • Dyspepsia Aspek Risiko Internal • Pola makan pasien (sering mengkonsumsi kacang-kacangan, jeroan, ikan asin) • Usia pasien • Penyakit darah tinggi Aspek Risiko Eksternal • Makanan

Gout arthritis stadium akut a/r ankle sinistra + Hipertensi stage II + Dyspepsia

 Medikamentosa :

- Potassium diclofenac 3 x 50 mg PO
- Kolsisin 3 x 0.5 mg PO - Captopril 2 x 12.5 mg PO - Ranitidine 2 x 150 mg PO  Non-medikamentosa : - Pengaturan pola makan (diet rendah garam dan

rendah purin) dan berat badan - Mengontrol tekanan darah - Istirahat sendi

Kesehatan Keluarga

No 1 Ny. E

Nama

Status kesehatan -Gout arthritis stadium akut a/r ankle sinistra -Hipertensi stage II -Dyspepsia Sehat/tidak ada

Skrining -Status mental -Pendengaran & penglihatan -BMI -BMD -Pap smear -Status mental -Pendengaran & penglihatan -BMI -BMD -Pap smear -Sadari -Status mental & psikologis -Pendengaran & penglihatan -BMI -BMD -Pap smear -Sadari -Status mental & psikologis -Pendengaran & penglihatan -BMI -BMD -Pap smear -Sadari -Tumbuh kembang -BMI

Konseling -Pola makan (diet rendah garam & purin) -Istirahat sendi

Imunisasi

Profilaksis

2

Ny. D

-Pola makan -Olahraga teratur

-Ca cervix

-Calcium

3

Nn. F

ADHD

-Pola makan -Olahraga teratur

-Ca cervix

-Calcium

4.

Nn. F

ADHD

-Pola makan -Olahraga teratur

-Ca cervix

-Calcium

5

An. F

Sehat

-Pola makan -Olahraga teratur

-TT booster

-Calcium -Flouride -Mineral

No

Nama

Kedudukan dalam keluarga

JK

Umur

Pekerjaan

Pendidikan

Masalah medis dan biopsikososial -Gout arthritis stadium akut a/r ankle sinistra -Hipertensi stage II -Dyspepsia ADHD ADHD

1

Ny. E

Ibu, nenek

P

76 thn

Pensiunan PNS (KUA)

SMA

2 3 4

Ny. D Nn. F Nn. F An. F

Ibu, anak Anak Anak

P P P

47 thn 34 thn 34 thn

IRT -

SMA -

5

Cucu, anak

L

8 thn

Pelajar

SD

-

• • •

Kepemilikan Perumahan

: milik sendiri : padat bersih

Bangunan  L.Bangunan : 13 x 7 m2  Lantai : batu/semen  Atap : genteng  Dinding : plester/batu, dicat  Dapur : ada, LPG/kayu bakar, tidak ada cerobong asap  Jendela : 5 buah jendela, bisa dibuka, tidak terdapat lubang ventilasi  Kamar : 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 paviliun (ruang keluarga)

Sumber Air : - Bak air gunung untuk bersama - Terdapat sumber pencemaran (septic tank) dengan jarak radius 8 meter - Kebutuhan air mudah diperoleh sepanjang tahun - Kualitas fisik air minum jernih - Air diolah/dimasak sebelum diminum/digunakan - Ditampung dalam tandon tertutup - Tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur di buang ke kolam yang langsung mengalir ke sungai - Saluran pembuangan air limbah merupakan saluran tertutup

 Sampah

: - Terdapat tempat pembuangan sampah - Merupakan tempat sampah terbuka

 Memelihara ternak di rumah berupa ayam dan bebek,

dipelihara di luar rmah dengan kandang

Dapur

Kamar Mandi

Kandang Ayam & Bebek

Kamar Tidur

Ruang Makan

Ruang Keluarga Halaman

Kamar Tidur

Ruang Tamu

Kamar Tidur

Pelayanan Kesehatan

Klinik Basmallah :  Sulit terjangkau dari rumah : 8 KM

 Menggunakan kendaraan pribadi
 Tarif pelayanan kesehatan terjangkau  Pelayanan memuaskan

LINGKUNGAN PEKERJAAN
 Anaknya bekerja sebagai pedagang & pegawai swasta  Risiko kesehatan dalam pekerjaan:  Faktor Fisik : panas, dingin, petir  Faktor Kimia : tidak ada

 Faktor Biologis : tidak ada
 Ergonomis : posisi duduk saat bekerja di dalam gedung kantor

 Faktor Psikologis : pendapatan yang tidak tetap dari berdagang, stress masalah pekerjaan

INTERPRETASI HASIL KUNJUNGAN RUMAH
• • • Luas rumah pasien yaitu 13 x 7 m2 dan luas rumah kurang cukup untuk 5 orang penghuni Jendela yang tidak terdapat lubang ventilasi Pencahayaan di ruang keluarga kurang mencukupi.

24 Hour Food Recall

Waktu

Jenis Makanan

Bahan Makanan

Jumlah URT/berat

09.00

Nasi, perkedel Karbohidrat kentang, buncis dan Protein nabati wortel Sayur Air putih Nasi putih, ayam goreng, air putih Karbohidrat Protein hewani
Total Kalori : 720 kkal

¾ gls / 50 gr / 175 kal
2 ptg sdg/ 50 gr / 175 kal 1 gls / 100 kal 300ml ¾ gls/ 50 gr / 175 kal 1 ptg sdg/40 gr / 95 kal 300ml

17.00

PENATALAKSANAAN GIZI
a.) Total kalori
Dewasa BB ideal = ( 150 – 100cm) x 90% = 45 kg(umur <= 55thn) 30 kkal x 45 = 1350 kkal b.) Komposisi

Protein : 10% x 1350 = 135 kkal Lemak : 25% x 1350 = 337.5 kkal Karbohidrat : Total kalori – (protein + lemak) = 877.5 kkal

 Nutrien anjuran : - Karbohidrat - Protein hewani - Protein nabati - Sayur-sayuran - Buah- buahan  Nutrien tidak dianjurkan: tinggi lemak, tinggi garam,    

tinggi purin Konsistensi anjuran Pengolahan anjuran Cara pemberian Frekuensi anjuran

: padat : direbus / dikukus : oral : 5 x sehari

No. 1.

Waktu 07.00

Bahan Penukar Karbohidrat Protein nabati Sayur Susu

Bahan Makanan Nasi putih Ayam tanpa kulit Waluh rebus Susu tinggi kalsium rendah lemak

Jumlah URT ¾ gelas 1 potong sedang 1 gelas 1 gelas

Jml Kalori 175 kal 50 kal 25 kal 75 kal

2.
3.

10.00
12.00

Buah
Karbohidrat Protein hewani Sayur

Jeruk manis Air putih
Nasi putih Ayam tanpa kulit Jantung pisang Jagung muda Air putih

3 buah
¾ gelas 1 potong sedang 1 gelas 1 gelas

150 kal
175 kal 50 kal 50 kal 50 kal

4. 5.

15.00 18.00

Buah Karbohidrat Protein hewani Protein nabati Sayur

Manggis Air putih Nasi putih Gepuk tanpa lemak Waluh rebus Susu tinggi kalsium rendah lemak Air putih Total kalori : 1395 kkal

3 buah ¾ gelas 1 potong sedang 1 gelas 1 gelas

150 kal 175 kal 95 kal 25 kal 75 kal 75 kal