FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/ Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Ileus obstruktif SMF BEDAH RUMAH SAKIT : RSU BETHESDA LEMPUYANGWANGI NAMA : Tobias Reinaldo Toti NIM : 11-2009-150 Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Gapong Suko W, Sp.B ................................................... IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Tempat/Tanggal Lahir Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan ANAMNESIS Keluhan utama Nyeri perut Riwayat Penyakit Sekarang OS datang ke RS diantar keluarganya karena sejak 2 hari SMRS OS mengeluh muntahmuntah, demam, perut kembung, sering nyeri perut yang kadang-kadang hilang tapi timbul lagi, BAK sedikit, tidak bisa buang angin dan tidak bisa BAB. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat operasi apendiktomi 5 tahun yang lalu saat pasien berumur 35 tahun. Tn. L Yogyakarta, 17 Agustus 1970 40 Tahun Sudah Menikah Swasta Yogyakarta, Jawa Tengah Laki-Laki Indonesia Kristen SMA TANDA TANGAN ....................................................

1

bila tidak (-) Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning/ Ikterus (+) Kering (+) Turgor menurun 2 .Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Malaria (-) Perdarahan otak (-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (hernia) (-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat (-) Batuk rejan (-) Gastritis (-) Wasir (-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes (-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi (-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor (-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Psikosis (-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Neurosis (-) Pleuritis (-) Batu empedu (-) Batu Ginjal/ (-) Tuberculosis (-) Tifus Abdominalis Saluran kemih Lain–lain: (+) Operasi Apendiktomi 5 tahun yang lalu saat pasien berumur 35 tahun (-) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Jenis kelamin Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ Keadaan kesehatan Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Hubungan Penyebab meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Adakah kerabat yang menderita Penyakit Ya Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif di samping judul–judul yang bersangkutan Harap diisi : Bila ya (+).

Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret Telinga (-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran Hidung (-) Trauma (-) Gejala penyumbatan Mulut (+) Bibir kering (+) Lidah kering Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan Leher (-) Benjolan Dada (Jantung/ Paru) (-) Nyeri dada (-) Sesak nafas (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Kuning/ Ikterus (-) Radang (-) rahang bawah bengkak (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan (-) Sekret (-) Tinitus (-) Kehilangan pendengaran (-) Nyeri (-) Gangguan penciuman (-) Gusi (-) Gangguan pengecap (-) Perubahan suara (-) Nyeri leher (-) Berdebar (-) Batuk darah (-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis (-) Selaput (-) Stomatitis (-) bengkak dan bernanah (-) bengkak dan bernanah (-) Ortopnoe (-) Batuk (+) Muntah (-) Mencret (-) Benjolan (-) Tinja berwarna ter Abdomen (Lambung/ Usus) (+) Rasa kembung (-) Mual (-) Perut membesar (-) Wasir (-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna dempul (+) Nyeri perut (-) Nyeri ulu hati (-) Muntah darah (-) Tinja darah Saluran kemih/ alat kelamin (-) Disuria (-) Stranguria (-) Hematuria (-) Kencing batu (-) Kolik (-) Anuria (-) Penyakit prostat Saraf dan otot (-) Anastesi (-) Parastesi (-) Kejang (-) Afasia (-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Pingsan (-) Kedutan (-) Gangguan bicara (disartri) (+) Oliguria (-) Ngompol (-) Retensi urin (-) Polakisuria (-) Kencing nanah (-) Kencing menetes (-) Otot lemah (-) Amnesia (-) Hipo/ hiper-esthesi (-) Pusing 3 .

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri sendi Berat badan Berat badan rata–rata (Kg) (-) Deformitas (-) Sianosis : 50 Kg RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : (√) Dokter Riwayat Imunisasi (+) Hepatitis (+) Polio Riwayat Makanan Frekuensi : Jumlah : Variasi : Nafsu makan : (+) BCG (+) Tetanus 3X sehari 1 porsi/ kali bervariasi baik (√) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan (+) Campak (+) DPT (√) Rumah Sakit ( ) Dukun Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Sekolah Teknik Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan IMT Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan : 160 cm : 50 kg : 20 : 100/80 mmHg : 80 x/ menit : 38 0C : 20 x/ menit . torakoabdominal : baik : CM : tidak ada : tidak ada : atletikus : baik 4 .

merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi Enophtalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus : tidak ada : normal : normal : normal : normal : tidak ada : -/- Mata Exophtalmus : tidak ada Kelopak : normal Konjungtiva : normal Sklera : ikterik -/Lapangan penglihatan : normal Deviatio konjungae : tidak ada Telinga Tuli Lubang Serumen : ./: +/+ : -/- Cairan : -/Perdarahan Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan : -/- Mulut Bibir :kering Langit – langit : normal Tonsil : T1-T1 tenang Bau pernafasan : normal 5 .Mobilitas (Aktif/ Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar Alam perasaan: biasa Proses pikir : wajar Kulit Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat Lapisan lemak Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab/ kering Turgor Ikterus Edema Lain–lain : pasif : sesuai dengan usia sebenarnya : sawo matang : tidak ada : merata : teraba hangat :Umum (+) Setempat (-) : merata : tidak ada : tidak ada : teraba pulsasi : kering : menurun : tidak ada : tidak ada : tidak ada Leher : tidak teraba membesar Ketiak: tidak teraba membesar Kelenjar getah bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi wajah Rambut : normotim : hitam.

Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .Wheezing (-) .Tidak ada penonjolan iga .Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru .Wheezing (-) .Tidak ada penonjolan iga .Suara napas vesikuler .Suara napas vesikuler .Ronki (-) .Ronki (-) Jantung Inpeksi Palpasi Perkusi Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula kiri Batas kanan jantung Sela iga V linea sternalis kanan Batas kiri jantung Sela iga V 1 linea midclavicula kiri 6 .Suara napas vesikuler .Fremitus taktil simetris .Wheezing (-) .Suara napas vesikuler .Gigi geligi Faring Lidah : normal : tidak hiperemis : kering Trismus : normal Selaput lendir : normal Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru-paru Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri : simetris : tidak tampak : normal : normal : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Retraksi sela iga (-) Simetris saat statis dan dinamis Retraksi sela iga (-) .Ronki (-) .Wheezing (-) .

distensi (+). Gallop (-) .P2 > P1 reguler murni .Murmur (-). Gallop (-) .lain Perkusi Auskultasi Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Lain–lain Tungkai dan kaki Luka Varises Otot Tonus Sela iga 2 linea parasternal kiri . nyeri lepas (-) Hipertimpani diseluruh lapang abdomen Peristaltik (+) meningkat. Gallop (-) : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi . metallic sound (-) Kanan Normotonus Tidak teraba massa Tidak bengkak.Nyeri ketok costovertebral (-) .T1 > T2 reguler murni .Nyeri tekan (-). Gallop (-) .Cembung . darm countur (+) Nyeri tekan (+) seluruh kwadran abdomen Tidak teraba membesar Tidak teraba membesar .Murmur (-).Murmur (-).Batas atas jantung Auskultasi Katup aorta Katup pulmonal Katup mitral Katup trikuspid Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis pedis Abdomen Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Lain.A2 > A1 reguler murni .Murmur (-).M1 > M2 reguler murni . nyeri gerak (-) Aktif +4 - Tidak ada Tidak ada Normotonus Tidak ada Tidak ada Normotonus 7 . nyeri gerak (-) Aktif +4 - Kiri Normotonus Tidak teraba massa Tidak bengkak.Ballotement (-) .

L datang kerumah sakit diantar oleh keluarganya. bibir kering. Defence muscular (-). distensi (+). Riwayat operasi apendiktomi 5 tahun yang lalu saat pasien berumur 35 tahun. Kulit kering. Hati. distensi (+). Alat kelamin (atas indikasi) : tidak ditemukan kelainan RINGKASAN (RESUME) ANAMNESIS Tn. darm countur (+) Palpasi : Nyeri tekan (+) seluruh kwadran abdomen.Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain–lain Refleks Tidak teraba massa Tidak bengkak. perut kembung. lidah kering. Perkusi : Hipertimpani diseluruh lapang abdomen Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat. Pada pemeriksaaan fisik abdomen terhadap os ditemukan: Inspeksi : Abdomen cembung. tidak bisa buang angin dan tidak bisa BAB. Tidak teraba massa. darm countur (+) 8 . sering nyeri perut yang kadang-kadang hilang tapi timbul lagi. Sejak 2 hari SMRS OS mengeluh muntah-muntah. nyeri gerak (-) aktif +4 Tidak ada Kanan Kiri + + + + + + + - Tidak teraba massa Tidak bengkak. metallic sound (-) Colok dubur : tidak ditemukan kelainan. limpa dan ginjal tidak teraba membesar. turgor kulit menurun. demam. BAK sedikit. nyeri gerak (-) aktif +4 Tidak ada - Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Kulit Refleks Patologis + + + + + + + - STATUS LOKALIS Regio Abdomen Inspeksi : Abdomen cembung.

Foto rontgen abdomen 3 posisi RENCANA PENGELOLAHAN 1. Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan adanya abdomen cembung. tidak bisa buang angin dan tidak bisa BAB.Palpasi : Nyeri tekan (+) seluruh kwadran abdomen. Ileus paralitik Dasar diagnosa : pada anamnesis ditemukan adanya gejala muntah-muntah. DIAGNOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS BANDING 1. tidak bisa buang angin dan tidak bisa BAB. Kulit kering. metallic sound (-) DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Defence muscular (-). hipertimpani diseluruh lapang abdomen dan peristaltik (+) meningkat. BAK sedikit. darm countur(+). demam. distensi (+). sering nyeri perut yang kadang-kadang hilang tapi timbul lagi. limpa dan ginjal tidak teraba membesar. Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit 2. perut kembung. lidah kering. demam. turgor kulit menurun. perut kembung. Perkusi : Hipertimpani diseluruh lapang abdomen Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat. Farmakologis • Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit/asam basa • Antibiotik spektrum luas untuk bakteri aerob dan aerob sebagai profilaksis • Analgesik apabila nyeri • Antiemetik untuk mengurangi gejala mual dan muntah 3. Hati. sering nyeri perut yang kadang-kadang hilang tapi timbul lagi. Operasi • Saran operasi Laparotomi PROGNOSIS  ad vitam : dubia ad bonam  ad fungsionam: dubia ad bonam  ad sanasionam : dubia ad bonam 9 . bibir kering. Ileus obstruktif Dasar diagnosa : pada anamnesis ditemukan adanya gejala muntah-muntah. Tidak teraba massa. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN 1. nyeri tekan (+) seluruh kwadran abdomen. Non Farmakologis: • Pasien dipuasakan • Dekompresi usus dengan memasang nasogastric tube (NGT) • Pasang Kateter urin untuk menghitung balance cairan 2.

10 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful