You are on page 1of 8

Lucrări practice Fiziologie I

ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT
Echilibrul fluido-coagulant reprezintă procesul de menţinere a fluidităţii sangvine datorită echilibrului dintre hemostază şi fibrinoliză. Echilibrul dintre cele două procese asigură atât starea fluidă a sângelui circulant, cât şi capacitatea sa de a coagula.

1. HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ
Definiţie. Hemostaza reprezintă ansamblul de fenomene care asigură oprirea spontană a hemoragiilor produse ca urmare prin leziuni vaselor mici, şi la care participă factori celulari, tisulari, vasculari şi umorali. Timpii hemostazei : • Hemostaza primară sau timpul vasculo-plachetar asigură oprirea temporară a sângerării în două etape: - etapa vasculară - vasoconstricţie localizată la nivelul arteriolelor şi a sfincterelor precapilare, determinată de leziunea peretelui capilar - etapa plachetară (trombocitară) - formarea trombusului alb plachetar care începe imediat după timpul vascular şi se realizează prin activarea, aderarea şi agregarea trombocitelor la locul leziunii peretelui vascular, urmată de procesul de metamorfoză vâscoasă • Hemostaza secundară sau coagularea asigură oprirea definitivă a sângerării prin formarea cheagului roşu de fibrină cu participarea unor factori trombocitari - fosfolipidul 3 plachetar (Fp3), dar mai ales a factorilor plasmatici ai coagulării: I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII fibrinogen protrombină tromboplastina tisulară Ca2+ proaccelerină proconvertină antihemofilic A antihemofilic B Stuart - Prower antihemofilic C Hageman factorul stabilizator al fibrinei (FSF)

Clasificarea factorilor plasmatici ai coagulării: • Factori trombino-sensibili - I, V, VIII, XIII - activaţi în prezenţa unor cantităţi mici de trombină - inactivaţi în prezenţa unor cantităţi mari de fibrină • Factori dependenţi de vitamina K – II, VII, IX, X - sintetizaţi exclusiv în ficat - necesită prezenţa obligatorie a vitaminei K • Factorii fazei de contact - XI, XII - activare la contactul cu structuri rugoase sau electric negative subendoteliale - nu necesită pentru activare prezenţa Ca2+

1

de polimerizare şi de stabilizare. a factorilor plasmatici ai coagulării prin două mecanisme: MECANISM INTRINSEC (intravascular) structuri subendoteliale prekalicreină kalicreină kinină XII → XIIaα + XIIaβ XI → Xa IX →IXa MECANISM EXTRINSEC (extravascular) distrucţii tisulare kininogen VII Ca2+ Ca 2+ III IXa Ca2+ Fp3 VIIIa X trombină VIII Xa Ca2+ Fp3 Va VIIa III Ca2+ X V trombină 2.presupune transformarea fibrinogenului în fibrină. Fp3 şi Ca2+. Fp7) eliberată de trombocitele intacte rămase în reţeaua de fibrină. Formarea cheagului de fibrină . protrombină Xa.scurtarea lungimii filamentelor de fibrină şi expulzia componentelor sangvine din structura cheagului. sub acţiunea trombinei. în cascadă.Lucrări practice Fiziologie I Etapele coagulării: 1. format în urma activării. XIII trombină fibrinogen fibrină solubilă instabilă Ca2+ XIIIa fibrină insolubilă stabilă 4. Formarea trombinei . Formarea protrombinazei . Retracţia cheagului .mecanismul comun celor două căi de activare a tromboplastinei. trecând prin etapele: proteolitică. 2 .complex enzimatic alcătuit din factorii Xa. Ca2+. sub acţiunea trombosteninei (factorul plachetar 7. Fp3. Va. Va trombină 3.

3 .Lucrări practice Fiziologie I 1. purpura vasculară alergică). punctiforme) apărute în zona investigată în condiţiile creşterii temporare a presiunii intracapilare.10-19 peteşii = test slab pozitiv (+) .1.40 peteşii = test intens pozitiv (++++) 1. într-un volum cunoscut de reactiv. nonconductor. După încetarea compresiunii.20-29 peteşii = test moderat pozitiv (++) . Explorarea seriei trombocitare Explorare morfologică: • numărătoarea trombocitelor (testul Weed) • plachetograma • studiu pe frotiu din sângele periferic Explorare funcţională: • studiul retracţiei cheagului • studiul agregării plachetară • studiul adezivităţii plachetare • determinarea activităţii factorului 3 plachetar • determinarea activităţii factorului 4 plachetar Numărătoarea trombocitelor (Testul Weed) Principiu • Metoda manuală: se numără direct la microscopul optic (în hemocitometru). Testul fragilităţii capilare Rumpell-Leed (testul garoului) Principiu. va determina o scădere bruscă de tensiune denumită puls.2. scorbut.000/mm3) . trombocitopenii (scăderea numărului de trombocite <100. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI PRIMARE • • • Etapa vasculară → testul fragilităţii capilare Rumpell-Leede (testul garoului) Etapa trombocitară → explorarea seriei trombocitare Test global (vascular și trombocitar) → timpul de sângerare Duke 1. numărul de trombocite conţinute dintr-un volum cunoscut de sânge.5 cm2 la nivelul plicii cotului. sub marginea inferioară a manşetei tensiometrului Interpretare • test normal (negativ)<10 peteşii ⇒ fragilitate capilară normală • test patologic (pozitiv)≥10 peteşii ⇒ fragilitate capilară crescută în avitaminoza C. Rezistenţa sau fragilitatea capilarelor se apreciază prin numărul de peteşii (hemoragii mici. Pulsurile sunt numărate electronic şi exprimate ca număr de trombocite.vasculopatii congenitale (ex. afecţiuni ale peretelui vascular . • Metoda automată: o suspensie de trombocite. trece printr-un orificiu (fantă) prevăzut cu electrozi între care se aplică un curent constant.1. purpura vasculară idiopatică) sau dobândite (ex. Trecerea prin orificiu a fiecărui trombocite. se numără peteşiile apărute pe o suprafaţă de 2.1. diluat într-o proporţie cunoscută (cu soluţie Weed).30-39 peteşii = test pozitiv (+++) .1. dar şi pentru liza eritrocitelor cu păstrarea numai a elementelor nucleate din sângele periferic şi a trombocitelor. Tehnica. Se aplică manşeta tensiometrului la nivelul braţului şi se exercită o presiune egală cu media aritmetică dintre tensiunea arterială maximă şi minimă. Diluarea sângelui cu soluţia Weed este necesară pentru ca sângele să nu coaguleze. timp de 5 minute.

Se dezinfectează tegumentul cu alcool şi se puncţionează cu acul steril (profunzime de 3 mm). Plasma oxalatată se obţine prin centrifugarea a 4. Este o metoda de laborator similară hemogramei şi leucogramei. valoare normală 6 . Timpul Howell (TH) reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate din momentul recalcifierii cu CaCl2.Lucrări practice Fiziologie I Valoare normală. creşte în prezenţa unei sângerări şi a trombocitopoiezei extramedulare • indicele de distribuţie plachetar (PDW) .10 fl.30. Timpul Howell Principiu. creşte în trombopatii Studiul morfologiei trombocitelor. permite aprecierea orientativă a numărului de trombocite: • grupe de 15-25 plăcuţe ⇒ număr normal de trombocite • grupe de 4-6 plăcuţe ⇒ trombocitopenie (50. iar picăturile de sânge care apar spontan sunt absorbite din 30 în 30 secunde din momentul inciziei. Timpul de sângerare . 1.5 .deviaţia standard a mediei volumelor plachetare raportate la MPV.2. scade în trombocitopenie şi creşte în trombocitoză • volumul plachetar mediu (MPV) .5 ml oxalat de sodiu → conţine toţi factorii plasmatici ai coagulării.000 .volumul mediu a unei plăcuţe sangvine. 150-350 x 106/L.000 – 350.000/mm3. valoare normală 0. până la oprirea sângerării.3. recoltat fără anticoagulant şi colorat May-Grünwald-Giemsa. Tehnica.000/mm3) • plăcuţe izolate. 150-350 x 103/µL. Variaţii patologice: • scăderea numărului de trombocite ⇒ trombocitopenie • creşterea numărului de trombocite ⇒ trombocitoză Plachetograma. TS>6 minute apare în avitaminoza C. Adăugarea de CaCl2 0. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI SECUNDARE • Test global → timpul Howell (TH) • Mecanism intrinsec → timpul de tromboplastină parţial activată (APTT) • Mecanism extrinsec → timpul Quick (TQ) • Formarea trombinei → timpul de trombină (TT).raportul volum de trombocite/volum sangvin total. vasculopatii.08 .000 .2. Numărul normal de trombocite este cuprins între 150. valoare normală 10 .1.15%. nr. trombocitopenie sau trombastenie.1%.4 minute Variaţii patologice. dozarea fibrinogenului • Retracţia cheagului → retracţia cheagului plasmatic (RC) 1. petesii TS (min) = 2 Valoare normală: TS = 1. mai puţin Ca2+ fixat sub formă de oxalat de calciu. 4 . pe o bandă de hârtie de filtru. Se realizează pe frotiul de sânge periferic.000/mm3) sau alterarea funcţională a plachetelor ⇒ trombopatie (trombastenie) • grupe foarte dense ⇒ trombocitoză 1. care permite cuantificarea unor parametri cantitativi şi calitativi: • plachetocritul (PCT) .metoda Duke Principiu.1. Timpul de sângerare (TS) este timpul necesar pentru oprirea spontană a unei sângerări produse prin incizia superficială a tegumentelor de la nivelul pulpei degetului sau lobului urechii.60.5 ml sânge venos recoltat pe 0. Un timp de sângerare cuprins între 4 şi 6 min necesită o nouă determinare. negrupate ⇒ trombocitopenie (20.025M determină recalcifierea plasmei oxalatate care coagulează.

hipoprotrombinemie 5 . Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37°C se pipetează 0. ideal fiind 1 . hipoprotrombinemie • APTT scurtat ⇒ sindrom de hipercoagulabilitate Observaţii • explorează factorii plasmatici ai coagulării implicaţi în mecanismul intrinsec • este testul principal pentru diagnosticul hemofiliilor . Timpul de tromboplastină parţial activată (APTT) Principiu.1 ml caolin şi apoi 0.deficit de factor IX → hemofilia B .1 ml cefalină.85 – 1 TQmartor • international normalized ratio (INR) = PRISI = 0. precum şi o mai eficientă comunicare între medici Variaţii patologice: • TQ prelungit ⇒ hipocoagulabilitate în insuficienţa hepatică. deficit de vitamina K. hemofilie. din momentul recalcifierii cu CaCl2.Lucrări practice Fiziologie I Tehnica. Tehnica.2. 0.INR este exprimarea mai corectă a TQ care permite compararea datelor provenite din laboratoare diferite şi permite monitorizarea pacienţilor care călătoresc frecvent în diferite regiuni ale lumii.1 ml tromboplastină şi apoi 0.1 ml soluţie CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei primelor filamente de fibrină Valoare normală: TH=60 .deficit de factor VIII → hemofilia A .2. Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37°C se pipetează 0.deficit de factor XI → hemofilia C • se utilizează la urmărirea tratamentului anticoagulant cu heparină 1. insuficienţa hepatică. deficit de vitamină K.3. Tehnica. 0. hipoprotrombinemie • TH scurtat ⇒ sindrom de hipercoagulabilitate Observaţii • este un test de explorare globală a coagulării • explorează atât factorii plasmatici.1 ml CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei primelor filamente de fibrină Valoare normală: APTT = 20-50 secunde Variaţii patologice • APTT alungit (mai mare cu 10 s decât limita superioară a normalului)⇒ hipocoagulabilitate în: hemofilie. Timpul de protrombină (Timpul Quick) Principiu. valoarea variază între 1 şi 3. Într-o eprubetă de hemoliză ţinută la 37°C se pipetează 0. trombopatii. cât şi factorii trombocitari ai coagulării • se utilizează la urmărirea tratamentului anticoagulant cu heparină 1. Timpul de tromboplastină parţial activată (APTT) reprezintă timpul necesar coagulării plasmei oxalatate aplachetare (plasmă fără trombocite) în prezenţa cefalinei (extract cloroformic de tromboplastină tisulară din creier) şi a caolinului (activator standardizat al factorului XII).1 ml soluţie CaCl2 şi se cronometrează timpul necesar apariţiei primelor filamente de fibrină Valori normale şi parametri: • timp Quick (TQ) = 12-15 secunde TQpacient • rata/indicele de protrombină (PR) = = 0.1 ml plasmă oxalatată aplachetară. din momentul recalcifierii cu CaCl2. hipofibrinogenemie.85 . hipofibrinogenemie.ISI (international sensibility index) este un parametru care ţine cont de sensibilitatea tromboplastinei folosite în fiecare laborator.1 ml plasmă oxalatată.1 dacă ISI = 1 . hipofibrinogenemie. 0. Timpul Quick (TQ) reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate în prezenţa tromboplastinei tisulare (factorul III).2.120 secunde Variaţii patologice: • TH alungit ⇒ hipocoagulabilitate în trombocitopenie.1 ml plasmă oxalatată şi 0.

TQ rămâne prelungit ⇒ insuficienţă hepatică • se utilizează la urmărirea tratamentului cu anticoagulante dicumarinice – antivitamine K 2.000/mm3 N CONCLUZII ⇒ nu există o afectare a hemostazei primare TS = 3 min N ⇒ este afectat mec. prin intermediul unor activatori tisulari • Degradarea cheagului de fibrină sub acţiunea plasminei. se administrează intramuscular. FIBRINOLIZA Definiţie.) • Activarea plasminogenului.Tr.Koller) = 20 sec ↑ 3. Fibrinoliza este procesul de degradare enzimatică a cheagului de fibrină şi de permeabilizare a vasului lezat.1. IX şi X) • pentru diferenţierea deficitului de vitamină K de insuficienţa hepatică se poate utiliza testul Koller . timp de două zile. = 200. Etapele fibrinolizei (Fig. în fragmente peptidice mici • Inactivarea plasminei.nr. antivitamine K IX. X Sindrom de trombocitoză ↑ ↓ ↓ hipercoagulabilitate CID ↓ CID = coagulare intravasculară diseminată APTT N N TQ N N N ↑ N N ↓ ↑ N ↓ EXEMPLU: să se interpreteze următorul buletin de hemostază: Proba garoului (-) N Nr. extrinsec al coagulării TH = 140 sec ↑ ⇒ insuficienţă hepatică APTT = 30 sec N TQ1 (înainte de T. Avitaminoza C timp vascular +++ N N ↑ Trombocitopenie timp plachetar + ↓ ↑ ↑ Hemofilie mec. VII. intrinsec Tratament cu ↑ heparină Insuficienţă hepatică mec.se determină TQ. INTERPRETAREA UNUI BULETIN DE HEMOSTAZĂ Tabelul I.Lucrări practice Fiziologie I • TQ scurtat ⇒ sindrom de hipercoagulabilitate Observaţii: • explorează factorii plasmatici ai coagulării implicaţi în mecanismul extrinsec • explorează factorii plasmatici ai coagulării dependenţi de vitamina K şi sintetizaţi exclusiv la nivelul ficatului (II. de către inhibitorii circulanţi în plasmă 6 . Interpretatarea unui buletin de hemostază Cauze mai Defect Proba Nr. extrinsec Avitaminoză K ↑ Tratament cu factori II. VII. TS TH frecvente garoului Tr.Koller) = 20 sec ↑ TQ2 (după T.dacă TQ revine la normal ⇒ deficit de vitamină K . vitamină K (10 mg/zi) şi se repetă TQ .

Vasculopatii D.garoului (-) Nr.garoului (+++) Nr.testul de evidenţiere a dimerilor de fibrină (testul dimerilor D) • Estimarea monomerilor de fibrină circulanţi . Nr.= 180. Tr. Trombocitopenie B. Global coagularea Testul Rumpel-Leed este pozitiv în următoarele situaţii: A. P. Global hemostaza primară B.= 180. Mecanismul extrinsec al coagulării D.000/mm3 TS = 4 min TH = 150 s APTT = 71 s TQ = 15 s 3.000/mm3 TS = 7 min TH = 60 s APTT = 45 s TQ = 12 s 6. .= 180. P.1. Mecanismul intrinsec al coagulării C. P.000/mm3 TS = 3 min TH = 80 s APTT = 30 s TQ = 15 s 4. Tr.= 250000/mm3 TS = 2 min TH = 140 s APTT = 30 s TQ1 = 22 s 2. Tr.timpul de liză a cheagului euglobulinic (TLCE) • Teste care explorează produşii de degradare ai fibrinei (PDF) .Lucrări practice Fiziologie I Fig.= 350000/mm3 TS = 2 min TH = 142 s APTT = 35 s TQ1 = 20 s Test Koller: TQ2 = 15 s TESTE (CU UN SINGUR RĂSPUNS CORECT) 1. Avitaminoza C C.nr.garoului (-) Nr.testul de gelificare cu etanol (TMF) BULETINE DE INTERPRETARE 1. Tr. Tr.garoului (-) 5.= 80.garoului (+) Nr. Etapele fibrinolizei.000/mm3 TS = 8 min TH = 130 s APTT = 31 s TQ = 15 s P. P. P. În toate situaţiile menţionate 7 2. Clasificarea testelor de explorare a fibrinolizei: • Teste care evaluează sistemul fibrinolitic . Tr.determinarea fibrinogenului plasmatic .testul latex aglutinare (Trombo-Wellco) .garoului (-) Nr. Timpul de sângerare (TS) explorează: A.

PCT = 0. Timpul de retracţie a cheagului plasmatic 10. Explorează coagularea pe cale intrinsecă 7. Toţi factorii mai sus menţionaţi Factorii coagulării dependenţi de vitamina K sunt: A. Tisulari D. La procesul de coagulare participă factori: A. Este prelungit în hemofilii B. Pentru investigarea specifică a fibrinolizei se utilizează: A. Timpul de protombină B. 5. Timp Howell = 140 sec B.05% C. Modificările de coagulare induse de terapia cu heparină D. 10-D. Timpul de sângerare B. Este utilizat pentru urmărirea terapiei cu heparină C. Timpul de protrombină D. Se exprimă mai corect ca INR D. Calea intravasculară a coagulării se explorează specific prin: A. 4-C. Testele care evalueaza sistemul fibrinolitic sunt: A.Lucrări practice Fiziologie I 3. 6-B. Testul de evidentiere a dimerilor de fibrina C. Timpul de tromboplastină parţial activată explorează: A. 9-C. Timp de sângerare Duke = 7 min D. 2-D. Plasmatici B. II şi V C. I şi II B. 8-D. 8 . Care dintre următorii parametri pot semnifica o trombocitopenie: A. Toţi parametri menţionaţi 6. Timpul de trombină Timpul Quick: A. 5-B. Timpul de liză a cheagului euglobulinic D. 3-D. Timpul de trombină C. 8. Factorii plasmatici antihemofilici C. Mecanismul intrinsec al coagulării B. Determinarea concentrației plasmatice de fibrinogen Răspunsuri: 1-A. II şi VII D. Timpul de tromboplastină parţial activată C. 7-C. Determinarea trombinei libere în circulaţie B. Testul de gelificare cu etanol D. Trombocitari C. Toate afirmaţiile sunt corecte 9. XII şi XIII 4.