You are on page 1of 8

1 BAB ISTATUS PASIEN Identitas : o Nama : Tn. A o Jenis kelamin : Laki-laki o Usia : 55 tahun o Alamat : Pakematan RT.05/RW.

05 Ciranjang o Pekerjaan : Supir o MRS : 17 Oktober 2012 o Ruang : Kenanga Anamnesis :  Keluhan Utama : Mata dan seluruh tubuh terlihat kuning sejak 5 hari SMRS  Riwayat Penyakit Sekarang : OS masuk RSUD dengan keluhan mata dan tubuh kuning sejak 5 hari SMRS.Awalnya, OS demam tinggi sejak 1 minggu SMRS, demam dirasakan terus menerusdan disertai menggigil. Dua hari kemudian, kedua mata OS mulai terlihat kuning.Lalu diikuti kuning pada wajah, leher, kedua lengan, dada, perut hingga kedua tungkaiOS. OS juga mengeluh nyeri perut bagian kanan atas dan ulu hati yang dirasakansejak 2 bulan yang lalu dan dirasakan semakin lama semakin berat. Nyeri dirasakanseperti ditusuk-tusuk, dirasakan hilang timbul dan terkadang dirasa seperti penuh dankembung. Nyeri semakin hebat terutama saat makan. Kadang perut dirasakan panasmenjalar sampai ke punggung. OS juga mengeluh mual, terasa ingin muntah tetapitidak muntah. OS mengeluh badan terasa lemas sejak beberapa bulan terakhir BABpucat seperti dempul tetapi lancar tiap harinya. BAK berwarna kuning pekat, lancardan tidak nyeri. Berat badan dirasakan menuurun sejak 6 bulan terakhi 2  Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Alergi : Riwayat Alergi obat maupun makanan disangkal oleh OS.  Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga OS tidak ada yang pernah sakit seperti ini. asmamaupun riwayat operasi sebelumnya. Rhonki (-).faring hiperemis (-)Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-).A = Bising usus (+) NP = Timpani pada seluruh regio abdomenP = Teraba agak keras. Stomatitis(-). kencing manis atau asma. Rhinorhhea (-)Telinga : Normotia.OS mengaku belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.A = BJ I dan II murni. Wheezing (-). Batas kiri jantung lineamid axilaris sinistra ICS V. OS tidak memiliki riwayat darah tinggi. Otorrhe a (-)Mulut : Mukosa bibir tampak kering. Riwayatmerokok (+). OS tidak tahu apakah orang tua OS memiliki riwayatdarah tinggi. Riwayat maag (+). murmur (-)Abdomen :I = Tampak sedikit cembung.A = Vesikuler +/+. Bentuk dan gerak simetris kiri dan kanan. Riwayat sakit kuning dilingkungan sekitar disangkal. Spleenomegali (-)Hepar : teraba 3 jari .Mata : Conjungti va anemis +/+. Gallop (-).  Riwayat Pengobatan : OS mengaku belum minum obat atau berobat ke dokter sebelumnya untuk mengatasikeluhan ini.P = Pergerakan dinding dada yang tertinggal (-). Rambut hitam tidak mudah rontok dan distribusimerata. 3 Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : ComposmentisTanda VitalTD : 130/80 mmHgNadi : 100x/menitS : 37.Hidung : Deviasi septum nasi (-). skar (-). Riwayat minum minuman beralkohol disangkal. 4Jantung :I = Pulsasi ictus cordis terlihat di linea midclavicula sinistra ICS VP = Pulsasi ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS VP = Batas jantung kanan linea sternalis dextra ICS V. konsumsi kopi >3xperminggu.  Riwayat Psikososial : OS mengaku sering makan makanan yang berlemak dan jeroan sehari-harinya. kencing manis. Vocal fremitus (N) ki=kaP = Sonor pada kedua lapangan paru.5 o CRR : 22 x/menit Status Generalis Kepala : Normocephal. setiap harinya OS menghabiskan ½bungkus rokok. reguler. Isokorkiri dan kanan. Reflex pupil +/+. Sklera Ikterik +/+. OS tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan dari dokter. Setiaphari OS menempuh perjalanan bandung – jakarta untuk mengantar sayuran. Tonsil T1-T1 tenang. Epistaksis (-). Riwayathepatitis disangkal. OS merokok sudah > 10 tahun. Batas paru-hepar linea midclaviculadextra ICS V. Pembesaran Tiroid (-)Thorax :I = Normochest.

nyeri teka n (+). Nyeri dirasakan seper tiditusuk-tusuk hingga kekanan atas. ekstremitas atas dan bawah ikterik (+/ +)Mata : Conjungtiva Anemis +/+. permukaan rata. OS Riwayat makan makanan berlemak.5 o CKulit Seluruh tubuh Ikterik (+). CRT < 2 detik. Sklera ikterik +/+Abdomen : Tampak sedikit cembung dan ter aba agak keras. Keluhan juga disertai nyeri abdomen yang dirasakan sejak 2 bulan terakhir. teraba keras.c Cholelithiasis3) Cholesistitis akut4) Hepatitis 6Rencana Diagnosa :  Pemeriksaan Darah Lengkap  Pemeriksaan Bilirubin Total. mual (+).dibawah arcus costae. dan lebih berat saat makan. BAKberwarna kuning pekat.Asites : (-)Extremitas : Akral hangat . permukaan rata.OS mengeluh berat badan menurun.tepi tumpul. Hepar teraba 3 jaridibawah arcus costae.Differential Diagnosis :1) Cholangitis e. nyeritekan (+). Bilirubin Direk dan Indirek  Alkali fosfatase  Pemeriksaan HbsAg  SGOT & SGPT  Urinalisa  USG Hepatobilier  CT Scan Abdomen  . masuk RS dengan keluhan mata dan seluruh badan tampak ikterik sejak 5 hari SMRS. teraba keras.Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : ComposmentisTanda Vital : TD = 150 / 80 mmHgN = 100 x/menitRR = 22 x/menitS = 37. edema (5Resume :Laki-laki 55 tahun.c Choledocolithiasis2) Cholangitis e. BAB warna seperti dempul. muntah (-). tepi tumpul. panas sampai ke punggung. 1 minggu SMRS OS mengeluh febris yang disertai menggigil.

0l= 0.5-1.ERCPHasil Pemeriksaan Laboratorium Kimia DarahGDS 73 mg% 70-100 Ureum 23.8mg%p=0.0l= 0.9 mg%p=0.30 Kalsium Ion 1.5-1.5-1.25 Bilirubin Indirek3.20 mg% Sampai 0.1Sampai 1.0 Bilirubin Direk9.50 mEq/L 3.1 mEq/L 135-148 K 4. ElektrolitNa + 138.50-5.0 Bilirubin total12.36 mg% Sampai 1.1 Kreatinin 0.23 mEq/L HbsAgNegatif .5-1.75 SGOTSGPT 112113 mg%mg%L<40L< 42 II.16 mg% Sampai 0.

.

.

7 .

Rencana Penatalaksanaan : o Infus RL o Paracetamol 3 x 500 mg tab o Ondansetron 2 x 1amp o Ceftriaxone 1x1 gr IV o Metronidazol 3x 500 mg IV o Laparatomi cholesyst .