You are on page 1of 7

ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Menurut Doengoes E.Marilyn,2000, pengkajian yang dilakukan, antara lain : a.

Identitas Pasien dan Penanggung Jawab 1. Nama 2. Jenis kelamin 3. Usia 4. Status 5. Agama 6. Alamat 7. Pekerjaan 8. Pendidikan 9. Bahasa 10. Suku bangsa 11. Dx Medis 12. Sumber biaya b. Riwayat keluarga 1. Genogram 2. Keterangan genogram c. Status kesehatan 1. Status kesehatan saat ini - Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini) - Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini - Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya 2. Status kesehatan masa lalu - Penyakit yang pernah dialami - Pernah dirawat - Alergi - Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol atau lain – lain yang merugikan kesehatan) 3. Riwayat penyakit keluarga 4. Pola kebiasaan sehari – hari - Aktivitas / istirahat Gejala – gejalanya : a) Lelah, nyeri/ kelemahan pada otot b) Tidak mampu beraktivitas atau bekerja c) Tanda peningkatan denyut jantung atau denyut nadi pada aktivitas yang minimal d) Penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi e) Depresi, gangguan konsentrasi f) Letargi - Sirkulasi Gejala – gejalanya : a) Tanda: Hipotensi termasuk hipotensi postural b) Takikardi, disritmia, suara jantung melemah c) Nadi perifer melemah d) Pengisian kapiler memanjang

gemetar kelemahan otot. koma (dalam keadaan krisis) Nyeri/ kenyamanan Gejala – gejalanya : Nyeri otot. ruang (karena kadar natrium rendah). mual. kaku perut. termasuk sakit fisik atau pembedahan Perubahan gaya hidup Ketidakmampuan mengatasi stress Tanda: Ansietas. peka rangsangan. suara nafas: krekels. sampai adanya konstipasi Kram abdomen Perubahan frekuensi dan karakteristik urin Tanda: Diuresis yang diikuti oliguria Makanan atau cairan Gejala – gejalanya : Anoreksia berat. dan pucat Integritas ego Gejala – gejalanya : Adanya riwayat riwayat factor stress yang baru dialami. letargi.e) a) b) c) d) a) b) c) d) a) b) c) d) a) b) a) b) a) b) a) b) c) a) b) c) 5. kelelahan mental. demam yang diikuti dengan hipotermi (keadaan krisis) Seksualitas Gejala – gejalanya : Adanya riwayat menopause dini. ekstrimitas (pada keadaan krisis) Pernapasan Gejala – gejalanya : Dipsnea Tanda: Pernapasan meningkat. muntah Kekurangan zatgaram BB menurun dngan cepat Tanda: Turgor kulit jelek. amenore Hilangnya tanda tanda seks sekunder (berkurangnya rambut rambut pada tubuh terutama pada wanita) Hilangnya libido Pemeriksaan umum . Ekstremitas dingin. cuaca udara panas Tanda: Hiperpigmentasi kulit (coklat kehitaman karena terkena sinar matahari) menyeluruh atau berbintik bintik Peningkatan suhu. emosi tidak stabil Eliminasi Gejala – gejalanya : Diare. takipnea.cemas. sianosis. peka rangsang. kesemutan Tanda: disorientasi terhadap waktu. nyeri kepala Nyeri tulang belakang. abdomen. depresi. tempat. sinkope. membrane mukosa kering Neurosensori Gejala – gejalanya : Pusing. ronkhi pada keadaan infeksi Keamanan Gejala – gejalanya : Tidak toleran terhadap panas.

Pemeriksaan EKG B.BB / TB 6. antara lain : 1. 5. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b. Rencana keperawatan Rencana keperawatan menurut Doengoes E. Membrane mukosa lembab . Stanley L.ADH meningkat .Urin 24 jam : 17 kerosteroid. muntah. Turgor kulit elastis .Ureum/ keratin: mungkin meningkat (karena terjadi penurunan perfusi jaringan ginjal) .ACTH meningkat (pada primer) menurun (pada sekunder) . dan glukosa 6.Analisa gas drah: asidosis metabolic .d penurunan kadar natrium (hipotremia).d kekurangan natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal.defisiensi glukokortikoid 3.2000.Sel darah merah (eritrosit): anemia numokronik. 17 hidroksikortikoid.Pengeluaran urin adekuat (1cc/kgBB/jam0 .d intake tidak adekuat (mual. saluran gastrointestinal (karena kekurangan aldosteron) Tujuan : klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit setelah dilakukan tindakan Kriteria Hasil : . Pemeriksaan sistematis ( head to toe ) 7. kelenjar keringat. Kekurangan volume cairan b. Kekurangan volume cairan b.Elektrolit: kadar dalam serum mungkin normal atau natrium sedikit menurun sedangkan kalium sedikit meningkat . dan 17 kelogenik steroid menurun .Kortisol plasma menurun . Ht meningkat (karena hem konsentrasi)jumlah limfosit mungkin rendah. Pemeriksaan diagnostik . 1999 dalam Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC 1. eosinofil meningkat .Glukosa. perubahan karakteristik tubuh..TTV . Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan konduksi jantung.d kekurangan natrium dan kehilangan cairan melalui ginjal.TTVdbn: N:80-100 x/mnt S: 36-37C TD : 120/80 mmHg . Keletihan berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan menurut Robbins.Pengisian kapiler baik <3 det . Perubahan proses pikir b. anoreksia). penurunan kadar glukosa (hipoglikemia).Aldosteron menurun . hipoglikemi .Tekanan nadi perifer jelas: kurang dari 3 detik . elektrolit.Warna kulit tidak pucat . Gangguan citra tubuh perubahan dalam kemampuan fungsi. penurunan aliran balik vena A.Marilyn. saluran gastrointestinal (karena kekurangan aldosteron) 2. kelenjar keringat.Keadaan umum . antara lain: 1. gangguan keseimbangan asam basa 4.

L: 42-52% . Pantau hasil laboratorium Ureum atau kreatinin . Natrium: 135-145 mEq/L . Catat warna kulit dan temperaturnya 4.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan Larutan glukosa 8 . 7.Hasil lab dbn:Ht : W: 37-47% .2 mg/dl Intervensi 1. kelelahan. BB ideal: (TB-100)-10%(TB-100) .9% 3. 4. 9. Ukur dan timbang BB klien 2. 2.Kalium: 3. Kaji pasien mengenai ada rasa haus. Periksa adanya perubahan status mental dan sensori.dengan pemberian cairan NaCl 0. Berikan cairan oral diatas 3000cc/hari sesegera mungkin sesuai dengan kemampuan klien 6. pengisian kapiler memanjang. 10. kekuatan dari nadi perifer 1.3-5. Pantau hasil laboratorium Hematokrit (Ht) 10.. nadi cepat. Peningkatan BB yang cepat disebabkan oleh adanya retensi caairan dan natrium yang berhubungnn dengan pengobatan steroid Mengidentifikasi adanya hipovolemia dan mempengaruhi kebutuhan volume pengganti. 3. Rasional Hipotensi postural merupakan bagian dari hipovolemia akibat kekurangan hormone aldosteron dan penurunan curah jantung sebagai akibat dari penurunan kortisol Memberikan perkiraan kebutuhan akan pengganti volume cairan dan kefektifan pengobatan.6-1. Adanya perbaikan pada saluran cerna dan kembalinya fungsi saluran cerna tersebut memungkinkan untuk memberikan cairan dan elektrolit melalui oral Mungkin membutuhkan cairan pengganti 4-6Ltr.9% melalui Iv 500-1000ml/jam. 5. dapat mengatasi kekurangan natrium yang sudah terjadi Dapat menghilangkan hipovolemia Dapat mengganti kekurangn kortison dalam tubuh dan meningkatkan reabsorbsi natrium sehingga dapat menurunkan kehilangan cairan dan mempertahankan curah jantung Peningkatan kadar Ht darah merupakan indikasi terjadinya hemokonsentrasi yang akan kembali normal sesuai dengan terjadinya dehidrasi pada tubuh peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah merupakan indikasi terjadinya kerusakan tingkat sel karena dehidrasi atau tanda serangan gagal ginjal 9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan NaCl 0. Dehidrasi berat menurunkan curah jantung berat dan perfusi jaringan terutama jaringan otak. catat perubahan tekanan darah pada perubahan posisi. turgor kulit jelek. 7. Pantau TTV.0 mEq/ L . 6.Berikan obat sesuai dosis Kortison ( ortone ) dan hidrokortison (cortef ) intravena setiap 6 jam selama 24 jam 8. membrane mukosa kering. 5.Rasa haus tidak ada .Kreatinin: 0.Ureum: 15-40 mg/dl .

sempoyongan 3.TTV dbn: N: 80-100x/mnt TD: 120/80mmHg .Temperature kulit hangat . dan kehilangan pengaturan metabolismr oleh kortisol terhadap makanan dapat mengakibatkan penurunan berat badan dan terjadi malnutrisi 4.Kesadaran compos mentis Intervensi 1.11. Pantau hasil laboratorium Natrium 12.Tidak ada mual muntah. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b. Anoreksi.Hb: W: 12-14 gr/dl . Globulin: 2. Anoreksia (-) . Ht: W: 37-47% .Albumin: 3. Kolaborasi : pertahankan status puasa sesuai indikasi 7.5-4. L:42-52% . mual atau muntah 2. Catat adanya kulit yang dingin atau basah.7g/dl . Aukultasi bising usus dan kaji apakah ada nyeri perut.4-3. L: 13-16 gr/dl . mengurangi rasa tidak enak dan kehilangan 7. nadi yang cepat. muntah. nyeri kepal. Dapat meningkatkan nafsu makan dan memperbaiki pemasukan makan 6. kelemahan.Bising usus: 5-12x/mnt .d intake tidak adekuat (mual. memberi sumber energi pemberian glukokortikoid akan merangsang glukoneogenesis. Berikan atau Bantu perawatan mulut 5. Pantau hasil laboratorium Kalium hiponatremia merupakan indikasi kehilangan melalui urin yang berlebihan karena gangguan reabsorpsi pada tubulus ginjal penurunan kadar aldosteron mengakibatkan penurunan natrium dan air sementara itu kalium tertahan sehingga dapat menyebabkan hiperkalemia 2. anoreksia) defisiensi glukortikoid Tujuan: kebutuhan nutrisi klien kembali adekuat setelah dilakukan tindakan intervensi Kriteria Hasil : . Memperbaiki hipoglikemi.Nyeri kepala (-) . Mengistirahatkan gastrointestinal. BB ideal (TB-100)-10%(TB-100). 11. Pantau pemasukan makanan dan timbang BB tiap hari Rasional 1. Berikan lingkungan yang nyaman untuk makna contoh bebas dari bau tidak sedap. tidak terlalu ramai 6. Gejala hipoglikemia dengan timbulnya tanda tersebut mungkin perlu pemberian glukosa dan mengindikasikan pemberian tambahan glukortikoid 3. Mulut yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan 5. Berikan glukosa intravena dan obat obatan sesuai indikasi seperti glukokortikoid . 12.7g/dl . menurunkan pengguanaan glukosa dan membantu penyimpanan glukosa sebagai glikogen 4. perubahan tingkat kesadaran. Kekurangan kortisol dapat menyebabkan gejala intestinal berat yang mempengaruhi pencernaan dan absorpsi dari makanan 2.

Menunjukkan kemampuan beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi pada tubuhnya . Perubahan proses pikir b. dan waktu . Tetapkan dan pertahankan jadwal perawatan rutin untuk memberikan waktu istirahat yang teratur 4.Dapat mengungkapkan perasaan tentang dirinya Intervensi Rasional . Menolong mempertahankan orientasi dan menurunkan kebingungan 3.Glukosa darah: 80-110 mg/dl Intervensi 1. Panggil pasien dengan namanya orientasikan pada orang.d hiponatremia. Ht Rasional 1. osmolaritas serum. Gangguan citra tubuh perubahan dalam kemampuan fungsi.RR: 16-20x/mnt .Klien dapat mengenal tempat. dan waktu sesuai kebutuhan 3.Ht L: 42-51% .TD: 120/80 mmHg . Sarankan pasien untuk melakukan perawatan diri sendiri sesuai dengan kemampuan dengan waktu yang cukup untuk menjalankan seluruh tugasnya 5. perubahan karakteristik tubuh Tujuan : Harga diri klien kembali positif setelah dilakukan tindakan Kriteria Hasil : .Tidak mengalami cedera . Meningkatkan orientasi dan mencegah kelelahan yang berlebih 4.Hasil lab : .Hb L: 13-16 gr/dl . Memberikan patokan untuk dasar perbandingan atau pengenalan terhadap temuan abnormal 2. Perubahan yang terus menerus pada mental memerlukan evaluasi lanjut 4. Pantau hasil pemeriksaan lab mis: glukosa darah.W: 12-14 gr/dl .Mempertahankan tingkat kesadaran mental . Menolong pasien dalam menjaga dan memberikan sentuhan yang nyata dan mempertahankan orientasi pada lingkungan 5. gangguan keseimbangan asam basa Tujuan: Proses pikir klien kembali efektif setelah dilakukan tindakan Kriteria Hasil : . hipoglikemia.3. orang.W: 37-47% . Hb.TTV dbn : N: 80-100x/mnt . Pantau TTV dan status neurologist 2. tempat.Dapat beradaptasi dengan orang lain .

imaginasi 3. Sarankan pasien untuk melakukan manajemen stress misal: tehnik relaksasi.Pendekatan secara komprehensif dapat membantu memenuhi kebutuhan pasien untuk memelihara tingkah laku pasien D. f. Evaluasi a. Fokuskan pada perbaikan yang sedang terjadi dan pengobatan missal.Dapat menolong pasien untuk melihat hasil dari pengobatan yang telah dilakukan 6. memperbaiki harga diri 4. visualisasi. b. menurnnya pigmentasi kulit 5.1. g. E. Keseimbangan volume cairan dan elektrolit dapat dipertahankan Kebutuhan nutrisi klien kembali adekut Aktivitas klien terpenuhi secara adekuat Curah jantung kembali adekuat Proses pikir klien kembali adekuat Harga diri klien kembali adekut Pengetahuan klien bertambah . frustasi.Dorong pasien untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam penampilan diri sendiri 4. meningkatkan kemampuan koping 3. Rujuk ke pelayanan social konseling. c. Sarankan pasien untuk mengunjungi seseorang yang penyakitnya telah terkontrol dan gejalanya telah berkurang 6.Meminimalkan perasaan stress. dan kelompok pendukung sesuai pendukung 1. Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang ditetapkan dan sesuai dengan masalah prioritas pasien.Ungkapkan seperti ini dapat mengangkat semangat pasien dan meningkatkan harga diri pasien 5.Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keadaannya misal: perubahan penampilan dan peran 2. e.Dapat membantu meningkatkan kepercayaan diri. Membantu mengevaluasi berapa banyak masalah yang dapat diubah oleh pasien 2. d.