MÉu TK/XC

Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

tê khai
(Dïng cho c«ng d©n ViÖt Nam ®Ò nghÞ cÊp,
söa ®æi hé chiÕu phæ th«ng ë trong níc)

¶nh
míi chôp,
mÆt nh×n
th¼ng, ®Çu
®Ó trÇn,
ph«ng nÒn
tr¾ng,
cì 4x6cm

1. Hä vµ tªn (ch÷ in
hoa)................................................................................................................... 2. Nam

3. Sinh ngµy.............th¸ng............n¨m............... N¬i sinh (tØnh,
TP)............................................................................
4. GiÊy CMND sè

Ngµy cÊp......../......../.......... N¬i cÊp (tØnh,

TP).................................
5. D©n téc...............................6. T«n gi¸o. ...................................7. Sè ®iÖn
tho¹i......................................................
8. §Þa chØ thêng tró (ghi theo sæ hé
khÈu). ................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.......................................
9. §Þa chØ t¹m tró (nÕu
cã)..........................................................................................................................................
..
...............................................................................................................................................
........................................
10. NghÒ nghiÖp ........................................11. Tªn vµ ®Þa chØ c¬ quan (nÕu
cã)...........................................................
...............................................................................................................................................
.......................................
12.

Cha:

tªn ............................................................................................sinh

ngµy .........../............/...................
MÑ: hä vµ tªn .............................................................................................sinh
ngµy.........../............/....................
Vî /chång: hä vµ tªn..................................................................................sinh
¶nh
míi chôp,
13. Hé chiÕu PT ®îc cÊp lÇn gÇn nhÊt (nÕu cã) sè.........................................cÊp
mÆt nh×n
th¼ng,
ngµy............/............/....................
®Çu ®Ó trÇn,
ph«ng nÒn
14. Néi dung ®Ò nghÞ(2) ................................................................................................
tr¾ng
cì 3x4 cm

ngµy.........../............/....................

.............. n¨m.................................................... ...n¨m.........................Nam N÷ Sinh ngµy........................................................................................................................................ ghi râ hä tªn......... ghi râ PhÇn dµnh cho C¥ QUAN QU¶N Lý XUÊT NHËP C¶NH ............ X¸c nhËn cña Trëng C«ng an x·/phêng/ thÞ trÊn hoÆc t¹i...... Con díi 14 tuæi ®Ò nghÞ cÊp chung hé chiÕu (nÕu cã): Hä vµ tªn (ch÷ in hoa)................................................................... ......................................................... chøc vô... ...................................... ............. ................................ ®ãng dÊu ) hä tªn) Lµm Ngêi ®Ò (Ký.........................................th¸ng..................................................................15........... T«i xin chÞu tr¸ch nhiÖm tríc ph¸p luËt vÒ lêi khai trªn................ .... th¸ng.........................................................ngµy... TP)..... N¬i sinh (tØnh..... tæ chøc ®îc ñy th¸c(3) nghÞ (Ký.. cña Thñ trëng c¬ quan................ ..........................................

tæ chøc cã t c¸ch ph¸p nh©n nép hå s¬ th× Thñ trëng c¬ quan. tæ chøc ®ã x¸c nhËn. (2) Ghi cô thÓ: §Ò nghÞ cÊp hé chiÕu lÇn ®Çu. cÊp l¹i hé chiÕu (do mÊt/ hÕt h¹n/ t¸ch cÊp riªng hé chiÕu cho con). ®Ò nghÞ kh¸c nÕu cã (ghi râ lý do). mçi tê khai d¸n 1 ¶nh vµo khung. sè giÊy CMND trong hé chiÕu. söa ®æi n¬i sinh trong hé chiÕu. Trêng hîp ñy th¸c cho c¬ quan. cÊp ®æi hé chiÕu. phêng. 2 ¶nh ®Ó rêi. ngµy th¸ng n¨m sinh. (3) Trëng C«ng an x·. . thÞ trÊn n¬i thêng tró hoÆc t¹m tró x¸c nhËn ®èi víi c¸c trêng hîp göi hå s¬ qua ®êng Bu ®iÖn vµ trêng hîp lµ trÎ em díi 14 tuæi. bæ sung con díi 14 tuæi vµo hé chiÕu cña cha/ mÑ.___________________________________________________________________________ Chó thÝch: (1) Nép 04 ¶nh. thay ®æi hä vµ tªn.