You are on page 1of 18

LAPORAN HASIL PENGKAJIAN PADA Tn E DENGAN DIAGNOSA MEDIS SKIZO-AFEKTIK DI RUANG SENA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

SURAKARTA

Ruang Dirawat Tanggal Dirawat

: Ruang SENA : 25 September 2011

I. IDENTITAS KLIEN Inisial Umur Jenis Kelamin Tanggal Pengkajian No RM Informan Alamat Pendidikan terakhir Pekerjaan Diagnosa Medis : Tn. E : 32 Tahun : Pria : 25 0ktober 2011 : 336518 : Klien dan Rekam Medik : Sukoharjo : SMP : Wiraswasta : Skizo-afektif

II. ALASAN MASUK Sekitar 1 bulan yang lalu klien sering mengamuk dan memukul ibunya ketika mengamuk, klien mengatakan mendengar suara-suara untuk menyuruhnya marah.

Riwayat Penyakit : Klien mengatakan kurang diperhatikan dalam keluarganya. Pekerjaan klien sebagai tukang sapu sering diremehkan keluarga sehingga klien mulai malas bekerja dan sering menyendiri. Klien mulai sering marah-marah, memukul ayah dan ibunya, klien sering menghancurkan barang-barang, serta mudah tersinggung.

III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Klien pernah dirawat di RSJ tahun 2005, 2009, 2010 dan 2011.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Klien pernah mengalami kecelakaan tahun 2005 saat klien mengendarai sepeda motor setelah minum alkohol. IV. Klien mengatakan di rumah sering marah dan mudah tersinggung. Ketika klien mendengar suara orang yang menyuruhnya untuk marah. TTV diperiksa dalam keadaan normal. klien juga menyangkal bahwa keluarganya ada yang mengalami gangguan jiwa. Pengobatan sebelumnya : Klien dalam melakukan pengobatan rawat jalan tergolong rutin. Dengan sebab tidak ada yang mengantarkan saat kontrol. 2. klien memukul ayah atau ibunya. 5. Keluarga tidak peduli akan klien setelah kecelakaan tersebut. V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram . Klien merasakan badannya tidak ada masalah. Masalah keperawatan: resiko mencederai diri sendiri dan orang lain. Namun beberapa bulan terakhir tidak kontrol. diukur tinggi badan dan berat badannya dan tidak ada keluhan fisik. 4. 3. Hasil wawancara dengan klien. Didukung dengan wawancara dengan klien.2 C BB : 55 kg Keluhan Fisik : Telah dikaji tanda-tanda vitalnya. Masalah keperawatan: tidak ada. 3. TTV Ukur : N : 90x/menit : TB : 162 cm T : 110/80 mmHg RR : 22x/ menit S : 36.2. Masalah keperawatan: Tidak ada. FISIK 1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Kelompok melihat dari rekam medik tidak ada riwayat keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa.

Klien merasa apa yang dilakukannya tidak ada gunanya. . ibu dan adik-adiknya. alamat dengan benar. Konsep diri a. Peran : Klien dirumah sebagai anak. Istri klien pergi sampai sekarang belum kembali. Klien adalah warga biasa. dan klien sudah manikah. klien mempunyai seorang istri tetapi belum mempunyai anak. e. Ideal diri : Klien adalah anak pertama dari lima bersaudara. tetapi kedua orang tua klien meremehkan pekerjaan klien sehingga klien mulai merasa malas bekerja. Gambaran diri : Klien mengatakan anggota badannya lengkap. Saat ditanya alasannya klien tidak mampu menjawab. c. Klien sebagai anak pertama menyadari dia harus bekerja membantu kedua orangtuanya. tapi bagian tubuh yang paling disukai adalah kedua tangannya. Klien mengatakan rambutnya lurus. tetapi klien tidak mau. Harga diri : Klien mengatakan sekarang ini dirinya tidak ada yang menerima dengan kehadirannya yang akhirnya hanya mengurung diri di kamar. umur.istri klien ingin dibelikan baju tetapi klien tidak bisa membelikan. b. Masalah keperawatan: Tidak ada. d. Istri klien minta cerai. Identitas : Klien mampu menyebut nama. tidak menjabat sebagai apapun dimasyarakat. klien tampak sering menyendiri. Klien tinggal serumah dengan ayah.Keterangan : = laki-laki = perempuan = tinggal serumah = meninggal = klien Klien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara.tetapi belum punya anak. tetapi kulitnya hitam karena pekerjaan klien yang sering di bawah terik matahari. 2.

Kegiatan ibadah Selama sakit klien ibadah sholat 5 waktu. Masalah keperawatan : tidak ada. berpakaian rapi. Masalah keperawatan : tidak ada. Spiritual a. 3. Masalah keperawatan : tidak ada. c. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat Klien jarang sekali ikut kegiatan selama sakit dikarenakan menurut klien masyarakat sekitar tidak mau menerima kehadirannya dan klien mudah tersinggung dan marah serta mengamuk. Penampilan Klien mengatakan mandi 2 kali sehari pagi dan sore. STATUS MENTAL 1. b. 4. b. rambut tertata rapi. Kebersihan gigi cokelat karena terlalu banyak merokok. tatapan mata tajam. Aktivitas Motorik Klien sering menggenggam tangannya saat bicara.Wajah berminyak. gigi bagian depan ompong. 2. Namun sekarang klien merasa ibunya sudah tidak memperhatikan klien dan tidak sayang padanya. Orang yang berarti Klien mengatakan orang yang sangat berarti dalam hidupnya adalah ibu. Setiap ada masalah apapun klien selalu cerita ke ibu. kurang interaksi sosial 3. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan beragama islam. .Masalah keperawatan : harga diri rendah. VI. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien tidak terlalu senang bergabung dengan orang disekitarnya karena klien merasa tidak berguna. Dan kadang klien terdiam saat wawancara dan sulit untuk memulai percakapan. Pembicaraan Berbicara lambat. Hubungan sosial a. Masalah keperawatan : kurangnya interaksi sosial diri.

5. tempat dan orang. (obsesi dan ide yang terkait). klien mampu berbicara seperti apa yang dia maksudkan. Isi Pikir Klien beranggapan bila klien bicara. Tingkat Kesadaran Klien mampu menjawab dengan benar saat ditanya hari. dimana dan siapa pewawancara. Masalah keperawatan : tidak ada. Dan klien tertawa bila ada hal yang lucu dan ganjil. Afek Klien tampak berekspresi bila sedang senang maupun sedih. . dan kadang perlu pengulangan dan memanggil nama klien baru tersenyum. Masalah keperawatan : tidak ada. 10. Masalah keperawatan : tidak ada. Alam Perasaan Klien tampak senang di ajak berbincang-bincang. Proses Pikir Klien menjawab pertanyaan dengan lengkap. klien selalu ingin menyampaikan apa yang ada di pikirannya baik itu keinginan marahnya pada orang yang tidak menghargainya ataupun keinginannya mendapat pekerjaaan yang layak. Klien tidak mengalami gangguan pendengaran. Persepsi Klien kadang-kadang masih mendengar suara-suara yang menyuruhnya marah. Masalah keperawatan : tidak ada. 9. Masalah keperawatan : tidak ada.Masalah keperawatan : resiko mencederai diri. 8. Masalah keperawatan : resiko mencederai diri.Tidak mengalami disorientasi waktu. Klien merasa tenang dan santai.penglihatan. Klien menjawab pertanyaan dari lawan bicaranya dan juga mengungkapakan pernyataan-pernyataan. 6. Disaat wawancara klien terkadang tampak bingung (sirkumtansial).penciuman.perasa dan peraba selama dibangsal. 7. Interaksi Selama Wawancara Klien menatap mata dengan tajam lawan bicaranya walaupun sesekali memalingkan wajah. 4. Masalah keperawatan : tidak ada.

Masalah keperawatan : tidak ada. 14. klien juga mampu mencuci rambut sendiri dan menggunting kuku dan mencuci pakaiannya sendiri. 12. Klien mampu mengingat nama-nama perawat yang kemarin telah melakukan kontrak untuk ngobrol. VII. Klien BAB dan BAK di toilet Masalah keperawatan : tidak ada. hanya membutuhkan motivasi karena nafsu makan menurun jika makanan tidak sesuai selera. Masalah keperawatan : tidak ada. Memori Klien mampu menjawab dengan benar saat ditanya jumlah anggota keluarga. Masalah keperawatan : tidak ada. mampu berbincang-bincang pada waktu yang lama dan mampu berhitung sederhana angka 1-10. BAK/BAB Klien dapat melakukan BAB dan BAK sendiri atau secara mandiri dan dapat membersihkan/merapikan setelah BAB/BAK. klien masih bingung karena orang sekitar klien sering menghindar. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Masalah keperawatan : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada. 3. riwayat sekolah dan alamat klien. sehingga klien dibawa kerumah sakit . Makan Klien tidak membutuhkan bantuan saat makan (mandiri). Kemampuan Penilaian Kemampuan penilaian klien baik. Mandi Klien tidak membutuhkan bantuan saat mandi.11. 13. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung klien mampu berkonsentrasi. Daya Tilik Diri Klien mengatakan dirinya sakit. Kemudian saat ditanya isi percakapan klien juga mampu menyimpulkan hal-hal yang baru saja dibicarakan. klien tidak mengalami gangguan ringan dan bermakna. Klien mampu membersihkan alat-alat akan secara mandiri setelah makan. .Klien mempersepsikan makanan sebagai makanan. klien mampu makan sendiri. 2.

Klien dapat tidur dengan nyenyak. memilih dan mengenakan pakaian sesuai dengan waktu. kurang interaksi sosial. Masalah keperawatan : tidak ada. Penggunaan obat Klien dapat meminum obat secara teratur sesuai dengan program terapi. 9. 6. . Masalah keperawatan : tidak ada. Sekarang ini. Masalah keperawatan : harga diri rendah. 7. Berpakaian/Berhias Klien mampu mengambil. Masalah keperawatan : tidak ada. mencuci baju. MEKANISME KOPING Selama ini klien hanya merasa malas untuk bekerja lagi karena pekerjaanya selalu diremehkan. Kegiatan didalam rumah Klien dapat membantu pekerjaan rumah seperti memasak. jika klien mendengar suara yang menyuruhnya marah klien sering merespon dengan mengepalkan tangan dan klien mengalihkan marahnya dengan mondar mandir. 5.Masalah keperawatan : tidak ada. Masalah keperawatan : tidak ada. VIII. Kegiatan diluar rumah Klien dapat berinteraksi dengan tetangga dan orang lain serta aktif dalam kegiatan dimasyarakat. 8. Pemeliharaan kesehatan Klien akan kontrol secara rutin sepulang dari rumah sakit karena tidak mau kambuh dan dirawat inap lagi. Masalah keperawatan : tidak ada. Istirahat dan tidur Klien dapat istirahat tidur yang cukup dan tenang selama ± 7-8 jam per hari.keadaan dan tempat. mencuci piring secara mandiri. 4. Masalah keperawatan : Tidak ada. setelah bangun tidur klein dapat merapikan tempat tidur.

Masalah ekonomi: Klien ingin sekali segera dapat bekerja yang layak untuk membantu keluarganya. Masalah keperawatan : tidak ada. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain . PENGETAHUAN KURANG TENTANG Klien mengatakan tahu tentang bedanya penyakit jiwa dan alasan klien di bawa ke RSJ. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok : Klien merasa diasingkan bila mau berkumpul dengan masyarakat.IX. ASPEK MEDIS Diagnosa medik : Skizofrenia afektif mania Terapi medik : TrihexilPenidin 2 x 2 mg Clorfomazine Respiredone 1 x 100 mg 2 x 2 mg XII. Klien merasa tidak dapat mengalihkan dirinya saat marah. XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Harga diri rendah 2. Masalah keperawatan : tidak ada X. Masalah keperawatan : kurang interaksi sosial Masalah dengan pekerjaan : Klien selalu memikirkan agar dapat bekerja lagi dan tidak ingin pekerjaannya diremehkan. Kurang interaksi sosial 3.

Klien mengatakan tidak berguna . -Klien merasa apa yang dilakukannya tidak ada gunanya.XII. DO: -klien terlihat menggenggamkan tangannya -kontak mata klien tajam 2 DS : . Harga diri rendah Perubahan mental status untuk bekerja lagi karena pekerjaanya situasional selalu diremehkan -Klien mengatakan sekarang ini dirinya tidak ada yang menerima dengan kehadirannya. -Klien mengatakan jika marah klien selalu menggenggamkan tangannya. DO : -Klien pendiam dan pemalu 3 DS: -klien mengatakan kurang diperhatikan keluarganya dan kurang interaksi sosial Koping tidak efektif individu merasa diasingkan berkumpul dengan bila mau masyarakat -klien mengatakan sering menyendiri di kamar . ANALISA DATA No 1 Data Masalah Etiologi diri Kerusakan perseptual kognisi DS : Resiko mencederai -Klien mengatakan sering mengamuk di sendiri dan orang lain rumah -klien mengatakan mendengar suara yang menyuruhnya untuk marah.Selama ini klien mengatakan malas Gangguan konsep diri .

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah situasional b.d perubahan status mental 2.d Kerusakan kognitif perceptual .d Koping individu tidak efektif 3.DO: -Klien sering menyendiri -klien sering melamun -klien tampak sering menyendiri DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain b. Kurang interaksi sosial b.

Harga diri 2011 rendah situasional perubahan status mental peranan dan pikirannya secara optimal TUPEN : 1. Observasi perilaku klien 3. 6. 3. Hari/tgl Diagnosa keperawatan 1 Tujuan & KH Perencanaan Tindakan keperawatan Rasional Selasa. megidentifikasi perubahan konsep diri klien 4. ganguan konsep TUPAN: Klien mampu meningkatkan harga dirinya dan mempunyai b. membantu klian untuk bersikap percaya diri.d sistem pendukung yang dapat membantu mengekpresikan 1. menentukan intervensi 25 okt diri . anjurkan klien untuk mempertahankan kontak mata 1. eksplorasi alasan klien terhadap kritik diri dengan klien 2× pertemuan 7. Mengidentifikasi perubahan perilaku klien.Setelah dilakukan interaksi dan postur terbuka/tegak.INTERVENSI KEPERAWATAN No. monitor pertanyaan-pertanyaan klien tentang kritik diri 4. Bina hubungan saling percaya 2. membantu klian untuk bersikap terbuka 5. identifikasi kelebihan/ hal klien mampu positif yang dimiliki yang ada mengungkapkan pada diri klien perasaannya dengan . Membangun (kepercayaan) klien terhadap perawat 2. 6. dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya 5.

berikan reward. anjurkan keluarga untuk aspek positif dari dirinya dengan kriteria hasil . keberhasilan klien dapat dijadikan sebagai tolak ukur tingkat berat ringannya masalah yang dihadapi 9. libatkan klien dalam kegiatan TAK sosialisasi  klien mampu 15. yakinkan klien bahwa ia mampu menghadapi situasi apapun 11.kriteria hasil :  klien mampu membina hubungan saling percaya dengan perawat Klien mampu penyebab harga diri rendah . bantu klien menyusun tujuan hidup yang realistis yang tepat 7. setelah berinteraksi dengan 8. sebagai stimulus positif terhadap konsep diri 10. evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan sembarang 12. mengidentifikasi perkembangan perilaku klien klien 3× pertemuan.klien mampu mempertahankan kontak mata/tidak merunduk (tidak pemalu) 2. reinforcemen terhadap keberhasilan dan kelebihan klien 10. eksplore keberhasilankeberhasilan klien yang telah tercapai 9. klien 13. meningkatkan rasa percaya diri 11. sebagai landasan untuk meningkatkan konsep diri/rasa percaya diri 8. fasilitas lingkungan dan mampu mengidentifikasi aktivitas yang dapat meningkatkan harga diri 14.

d Setelah dilakukan asuhan 1. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian medikasi 12. mempermudah klien untuk menemukan jati dirinya 14. Bina hubungan saling percaya 1.Perlihatkan sikap menerima . membantu klien dalam bersosialisasi dengan lingkungan sekitar 15. mencegah timbulnya halusinasi 13. keluarga merupakan sarana pendukung yang paling efektif 16.mengungkamecederai dirian penerimaan terhadap dirinya .klien mampu mengungkapkan aspek positif dari dirinya memberi dukungan support pada klien 16. membantu dalam proses interversi 2 Kurang interaksi TUPAN : social b. Membangun (kepercayaan) klien Koping individu keperawatan selama 1 minggu 2.

Menumbuhkan rasa solidaritas interaksi sosial.Berikan umpan balik yang social 6. -Mengidentifikasi perubahan perilaku klien.Dorong memverbalisasikan terhadap perawat 2. Menemukan kepercayaan diri dan interaksi personal 5. dan positif jika klien menunjukkan kemampuan dalam ketrampilan social yang ditargetkan 8.Bantu klien untuk berinteraksi dengan orang lain 7. Mampu mengkaji .dapat tidak berhubungan dengan ornag terbina dengan: Kriteria Hasil: Mampu membina hubungan saling percaya Klien keuntungan tahu tentang berbincanginteraksi sosial lain 6. 3. keuntungan berhubungan dengan orang lain Setelah dilakukan tindakan 5.tidak efektif Klien dengan mampu orang berinteraksi dengan melakukan pertemuan lain dan sering. Meningkatkan interaksi social dan membangun hubungan sosial 4. Klien mendeskripsikan kerugian dari isolasi lingkungan TUPEN: mengetahui perasaan klien berkaitan dengan cara-cara berinterkasi dengan masalah interpersonal orang lain dan mengetahui 4.Bantu klien mengenal kerugian keperawatan 1x 8 jam.Berikan reinforcement atas 7. Bantu klien untuk mengenal Klien mampu keuntungan berinteraksi. 3.

d Kerusakan kognisi perceptual TUPAN : Klien tidak mencederai diri dengan cara ajarkan agar tidak mecederai diri / mengalihkan marah TUPEN :  klien dapat mengidentifikasi penyebeb perilaku kekerasan 1. meningkatkan hubungan saling percaya 3. 4. klien dapat memperaktekan cara berkenalan dengan orang lain. untuk mengetahui penyebab marahnya 4. untuk mengetahui tanda-tanda perilaku kekerasan 2. 3.  klien dapat mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan  klien dapat mengetahui cara mengalihkan perilaku 6. 8.bincang dengan orang lain. ajukan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban yang luas anjurkan klien mengungkamecederai dirian . keberhasilan klien tahu tentang klien dalam kemampuan personal dari individu cara berinteraksi dengan orang lain berkenalan dengan orang lain. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain b. BHSP dengan komunikasi terapetik 1. sapa klien dengan ramah jelaskan tujuan pertemuan bantu klien mengungkamecederai dirian penyebab perasaan jengkel 5. 3 dalam komunikasi. agar klien merasa di hargai dan di perhatikan. klien harus mempercayai perawat sebelum membicarakan 2. klien patuh minum obat.

mengidentifikasi dini munculnya perubahan perilaku pada klien 8. anjurkan klien menggunakan cara yang telah dipelajari 5. untuk menentukan pengalihan marah yang lebih konstruktif 9. anjukan klien mengungkapkan perasaan yang dilakukan bicarakan dengan klien apakah dengan caranya masalah dapat selesai 10. mengidentifikasi mekanisme koping klien 10. dengan relaksasi progresif 7.  cara mempraktekan mengalihkan diri agar tidak mencederai diri dengan berbincang-bincang dengan spiritual. untuk mengetahui perasaan klien saat ini 6.kekerasan Kriteria hasil :  BHSP terjalin --klien dapat mengungkapkan mencederai diri /penyebab jengkel/marah 9. bicarakan kerugian dari marah yang dilakukan 11. bantu klien menstimulasi cara mengalihkan marah agar tidak mencederai diri 12. memberi stimulasi klien untuk tidak . apa yang dialami saat jengkel observasi tanda perilaku kekerasan 8. untuk mencari alternatif pemecahan masalah marah klien 7.

melakukan marah agar tidak mencederai 11. menghindari perilaku yang merugikan bagi dirinya dan orang lain. mencegah timbulnya marah 12. .