You are on page 1of 1

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA & KOMINFO


Jl. DAHLIA NO. 69 TELP./FX.0541 748520, 741476 SAMARINDA 75121

FORMULIR PESERTA

Nama

Hari / Tanggal : Nama Peserta : Alamat :

No. Hp / Telp

Deskripsi Karya (cerita singkat makna karya) : Maksimal 2 lembar

Samarinda, ........................... (.............................................). NB : Pengembalian formulir beserta karya paling lambat tgl 20 Juni 2013 ke Sekretariat Dinas Kebudayaan, Pariwisata dan Kominfo Jl. Dahlia No. 69 Kota Samarinda Kontak Person : Salmiah Yuyun : Hp. 085250382291 : Hp. 083150588567