You are on page 1of 133

MINISTERUL EDUCAŢIEI, ÎNVĂŢĂMÂNTULUI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI

SCOALA TEHNICA POSTLICEALA ,,HENRI COANDA’’ CONSTANTA

Proiect
PARTICULARITĂŢI DE ÎNGRIJIRE A PACIENTEI CU PREECLAMPSIE

ÎNDRUMĂTOR DE PROIECT : SAVA CORINA COORDONATOR : SAVA CORINA
ABSOLVENT : RASID SEILA

PROMOŢIA 2012 1

„Viaţa este ca o flacără care se stinge intotdeauna dar recapătă scântei ori de câte ori se naşte un copil.” Bernard Show

2

CUPRINS : Capitolul I. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE AORGANELOR GENITALE FEMININE 1.1. 1.2. 1.3. Organe genitale externe Organe genitale interne Glandele anexe

Capitolul II. PREECLAMSIA 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6 . 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 2.13. Definiţie Etiopatogenie Clasificare Epidemiologie Fiziopatologie Diagnostic clinic Diagnosticul diferenţial Evoluţie Prognostic Complicaţii Principii generale de tratament Rolul asistentei medicale în ingrijirea pacientei cu preeclamsie Educatia pentru sanatate

Capitolul III. Dosare de îngrijire Fişe tehnice de lucru Bibliografie

3

Memoriu justificativ

Starea de sănătate reprezintă echilibrul, trăirea sufletească a vieţii din perspectiva biologică,psihologică şi socială şi depinde de tot ceea ce ne inconjoară,de toate relaţiile şi conjuncturile in care ne găsim la un moment dat şi care pot fi normale,fireşti sau nu. In această lucrare ,voi prezentaPreeclampsia,am ales aceasta temă deoarece am considerat ca este un diagnostic foarte important pentru femeia gravidă,viaţa fătului,şi pentru evoluţia sarcinii. Există un om mai nevinovat decât copilul nenăscut ?

4

I.

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE FEMININE

Aparatul genital feminin se compune din:    Organe genitale externe: muntele lui Venus, formaţiunile labiale şi organelle.

Erectile (bulbii vestibulari, clitoris şi corpusculii tactili speciali ai labiilor mici). Organe genitale interne: vagin ,uter, trompele uterine şi ovarele. Glande anexe.

1.1.ORGANE GENITALE EXTERNE(VULVA) Organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus, formaţiunile labiale şi organele erectile (bulbii vestibulari,clitoris şi corpusculii tactili speciali ai labiilor mici).  Muntele lui Venus: este o proeminenţă triunghiulară cu vârful in jos şi baza in sus, situate înaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, la pubertate se acoperă cu păr mai gros şi spiralat, care continuă numai pe faţa laterală a labiilor mari, oprinduse la comisura posterioară a labiilor. Este o zonă cu o sensibilitate crescută ce îi conferă un caracter erogen.  Formaţiunile labiale: sunt pliuri tegumentare ce delimitează faţa vulvară. În funcţie de dimensiuni şi topografie, se delimitează in labii mari şi labii mici.  Labiile mari: sunt două proeminenţe longitudinale formate din două pliuri cutanate situate sub muntele Venus, in partea perineului anterior. In constituţia lor, sub pielea acoperită cu păr se găsesc glande sudoripare şi sebacee, ţesut fibroelastic, ţesut adipos, vase şi nervi. Anterior unirea celor două labii realizează comisura labial anterioară, iar posterior comisura labial posterioară, labiile nefiind insă unite, terminându-se aproape una de alta. Labiile sunt despărţite printr-un vestibule vaginal care dă spre orificiul vaginal şi apoi spre vagin.  Labiile mici: sunt două pliuri tegumentare mai mici care se intind de la clitoris oblic in jos, inăuntrul labiilor mari, sunt de culoare roşe-rozată sau brună. Împreună cu labile mari delimitează vestibulul vaginal. Labiile mici conţin corpusculii tactili speciali numiţi ,,ai voluptăii” si glande sebacee. Pe mucoasa labiilor se gasesc un număr mare de glande ce secretă mucus, care impreuna cu secreţia glandelor anexe ale aparatului genital (glande ce se deschid tot aici) lubrefiază suprafaţa labiilor si vaginului. Anterior cele două labii mici se unesc 5

formând comisura anterioară a labiilor mici. Deasupra comisurii se găseşte prepuţul clitoridian şi clitorisul, iar sub acesta frâul clitoridian. Vestibulul vaginului este o depresiune delimitată de labii. Anterior, la nivelul său se deschide orificiul extern al uretrei, înapoia frâului clitoridian, iar posterior se găseşte orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himenale. Orificiul uretral, situat imediat sub clitoris şi langă marginmea vaginului, este inconjurat de o proeminenţa a mucoasei. Meatul urinar este inconjurat de glandele Skene. Orificiul vaginal, de formă ovalară, este delimitat la virgine de o membrană perforată numită himen. Acest orificiu are formă şi dimensiuni variabile, iar membrane himenală are structură, grosime şi rezistenţa variabilă. Se identifică mai multe forme de himen-inelar, semilunar, bilobat, imperforate, hiperperforat, etc. Cea mai comună formă este cea inelară. La primul raport sexual himenul cedează, in locul său rămânând doar lobulii-carunculiihimenali, iar ruperea sa determină o mica pierdere de sănge şi o durere uşoară. La nivelul labiilor mici se găsesc receptori diverşi (corpusculii Vater- Pacini, Meissner, Krause) ca şi fibre musculare netede şi un s istem vascular bogat. Toate acestea oferă labiilor mici şi calităţi erectile.  Organele erectile. Prin structura şi funcţionalitatea lor, participă la crearea unei senzaţii plăcute şi realizarea actului sexual. Ele sunt reprezentate de: clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici (corpusculi ai voluptăţii) şi bulbii vestibulari.  Clitorisul. Organ impar, median, cu structură erectilă omoloagă corpilor caveroşi ai penisului, este situat in partea anterioara a vulvei, inapoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este in general de 5-7 cm (2-3cm pentru rădăcină, 2-3 cm pentru corp şi 0,5 cm pentru gland).  Bulbii vestibulari. Sunt organe erectile imperfect dezvoltate, situate pe părţile laterale ale deschizăturii vaginului in baza labiilor mici, reprezentând formaţiuni omoloage cu corpul spongios al uretrei de la bărbat. Au o lungime de 4 cm si 12 cm lăţime. Cei doi bulbi se unesc inaintea uretrei prin extremităţile lor anterioare, luând aspect general de potcoavă cu concavitatea spre posterior. Din punct de vedere fiziologic, vulva in totalitate protejează orificiul uretral şi actul micţiunii, labiile dirijând jetul urinar.

6

1.2. ORGANE GENITALE INTERNE

Organele genitale interne cuprind: vagin, uter, tuba uterină şi ovarele, între acestea existând o stransă corelaţie fiziologică.ele ocupă cea mai mare parte a pelvisului (micul bazin), vaginul străbătând perineul până la vulvă.  Vaginul - este un conduct musculo-membranos, cilindric, turtit anteroposterior, impar si median, care topograpfic se continuă in partea de sus cu uterul, iar in partea de jos se deschide in vestibulul vaginului prin orificiul vaginal. Peretele anterior al vaginului vine in raport cu uretra şi vezica urinară, iar peretele posterior cu rectul şi excavaţia rectouterină (Douglas). Indreptul orificiului vaginal, limita cu vestibulul vaginal este dtă de o membrană transversală ce obturează incomplete orificiulHINENUL. Vaginul este o cavitate virtuală care serveşte la copulaţie, la trecerea fluxului menstrual, al secreţiilor normale şi patologice ale organelor genital supraadiacente. Este calea normală de eliminare a produsului de concepţie, la naştere. Superior vaginul se inseră in jurul colului uterin, formând fundurile de sac vaginale (anterior, posterior si doua laterale).  Uterul - centrul topograpfic al organelor genitale interne, este un organ musculocavitar ce primeşte oul in cavitatea sa, il reţine, il protejează şi il hrăneşte, dezvoltându-l de-a lungul celor 280 de zile de gestaţie, după care uterul devine organ principal in expulzia fătului la termen. La nivelul uterului au loc modificări periodice ce realizează menstruaţia. Uterul este situat in pelvis deasupra vaginului, intre vezică (anterior) şi rect (posterior), lateral având regiunile anexiale. Uterul are forma unui trunchi de con sau de pară uşor turtită ventro-dorsal, cu partea caudală inclavată in extremitatea cranială a vaginului. Intre faţa dorsală a uterului şi peretele ventral al rectului se delimitează excavaţia recto-colpouterină, cunoscut sub numele de ,,fund de sac al lui Douglas”. Dimensiunile uterului la femeia care nu a născut sunt de 7-8 cm lungime şi 4 cm laţime, 2-2, 5grosime, la multipară se mareşte cu aproximativ 1 cm. Uterul devine organ abdominal in timpul sarcinii dar şi in cazul unor tumori. Greutatea uterului este de 50-70g.

7

Uterul negravid are următoarele porţuni de sus in jos:   Fundul uterului - este partea cranială a uterului delimitată lateral, dinapoiinainte, de inserţia celor două tube uterine, ligamentele utero-ovariene şi ligamentele rotunde. Corpul uterin - se intinde intre fundul şi istmul uterin. Corpul este uşor turtit anteroposterior, cu o faţă ventrală plană (faţa vezicală) şi o faţa dorsală (faţa intestinală).  Istmul uterin - este partea care in sarcină desparte colul de corpul uteri n. Descris in a doua jumătate a sarcinii sub denumirea de ,,segment”, reprezintă un reper important in efectuarea inciziei operaţiei de cezariană.  Colul uterin-este lung de aproximativ 3 cm, el se subîmparte in două porţiuni: una superioară, supravaginală şi alta caudală poeminând in vagin, reprezentând partea intravaginală a colului uterin. Cavitatea uterină destul de redusă la uterul negravid, este mai largă in partea superioară, reducându-se spre col, unde dă naştere canalului cervical ce comunică cu vaginul. La cele două unghiuri superioare şi laterale ale cavitaţii corpului uterin se deschid tubele uterine iar inferior cavitatea este despărţită de canalul vaginului prin orificiul uterin extern.  Canalul cervical - comunică cu vaginul prin orificiul uterin extern, punctiform la nulipare şi transvers la multipare, cu marginile neregulate, cicatriceale. Lungimea canalului cervical este de 2,8 cm la virgine, micşorându-se progresiv la multipare.

8

Ca structura uterul are trei tunici:   Tunica seroasă - este reprezentată de peritoneul visceral, adică peritoneul ce acoperă toate organele abdominale. Tunica musculară - miometrul este un muşchi specific format din fibre muscular netede dispuse in 3 straturi: ¤ un strat subseros format din fibre musculare longitudinal; ¤ un strat subendometrial format din fibre musculare circulare; ¤ un strat intermediar numit strat plexiform, format din fibre musculare longitudinale ce altereaza cu cele circulare creând o reţea cu rol important in hemostaza fiziologică a uterului.  Tunica mucoasă - endometrul, căptuşeşte la interior cavitatea uterină şi e format din două straturi: ¤ un strat bazal aderent de miometru, foarte bine vascularizat; ¤ un strat funcţional care in timpul ciclului menstrual, sarcină şi stări patologice suferă modificări importante. Fiziologic uterul participă la realizarea celor 3 funcţii particulare ale aparatului genitor-mamar: - menstruală; - sexuală; - reproducere. Funcţia de reproducere este posibilă datorită structurii specifice a uterului (endo şi miomertu) cu rol in grefarea produsului de concepţie şi dezvoltarea si evoluţia ulterioara a acestuia. Aceste roluri sunt indeplinite datorită a două fenomene importante a miometrului: hiperplazia (inmulţirea) şi hipertrofia fibrelor musculare, ceea ce duce la creşterea in volum a uterului de cateva zeci de ori.  Tubele uterine (salpingele): in număr de două, câte una pentru fiecare parte a uterului, sunt conducte in formă de trompetă ce se intind intre uter şi ovar. Ele conduc ovulul captat spre uter, adăpostesc intâlnirea gametului feminin (ovulul) cu gametul masculine (spermatozoidul) şi permite fecundarea in treimea externă a sa. In timpul ovulaţiei, tuba se aplică pe suprafaţa ovarului. Transudatul seros din cavitatea peritoneală eliminat in acest moment este absorbit de tubă impreună cu ovulul, datorită curentului care se formează in cavitatea peritoneală şi uter prin mişcarea cililor vibratili şi resorbţia lichidului din tuba uterină. Mobilă, de consistenţă moale, fiecare tuba are

9

lungimea de 10-12 cm, prezinta 4 parţi: interstiţiala (in peretele uterin); istmică (3-4 cm); ampulară (7-8 cm) şi pavilionară (1,5-2 cm cu franjuri), in formă de pâlnie cu fimbrii. Tuba prezină două orificii: unul intern, uterin cu deschiderea in cavitatea uterină in dreptul fundului uterin, şi altul extern, abdominal in mijlocul pavilionului tubei cu deschidere in cavitatea abdominală.  Ovarele - pe lângă producerea ovulelor au rol endocrin in secreţia de hormoni sexuali. Ovarele au forma unor migdale verzi, i se descriu două feţe, două margini, două extremităti. Greutatea la femeia adultă e aproximativ 6 -8 g. Ovarele sunt situate in cavul retrouterin, in compartimentele cavităţii pelvine inapoia ligamentelor largi. Ovarul este suspendat de ligamentul larg şi ligamentele: uteroovarian, lombo-ovarian, tubo-ovarian şi mezzo-ovarian şi prin formaţiunile vasculonervoase (artera ovariană, venele utero-ovariene, vase limfatice şi nervi simpatico perivasculari). Ovarele sunt singurele organe acoperite de peritoneu.

10

1.3. GLANDE ANEXE

Glandele lui Bartholin - sunt in număr de două, de formă ovoidă, au marimea unui bob de mazare şi sunt situate de o parte şi de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide in şanţul dintre labiile mici şi himen, cu rol in lubrtefierea căilor genitale. Glandele mamare - sunt glande anexe a sistemului reproducător cu rol esenţial in procreaţie, forma variază in funcţie de tipul constituţional, vârstă şi etapele fiziologice ale femeii, involuiază la menopauză.Situate pe partea anterioară a toracelui, spaţiul 3-5 intercostal, prezintă o formaţiune conică sau cilindrică = MAMELON cu 10-12 orificii, ce reprezintă deschiderea canalelor galactofore. Mamelonul este inconjurat de areola circulară. Structural glanda mamară este formată din 15-225 de lobi, fiecare lob este format din lobuli, iar lobulii din acini. Prin unirea acinilor se formează un canal galactofor ce se deschide la suprafaţa mamelonului. Glanda mamară este sub control endocrinic şi răspunde la toate oscilaţiile hormonale (estrogen, progesteron, prolactină). Prolactina hipofizară declanşează secreţia lactată. Glandele Skene - situate in apropierea uretrei, orificiile de deschidere se găsesc de o parte şi de alta a orificiului uretral extern sau a meatului uretral. Bulbii vestibulari - sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Funcţiile sexuale feminine constau in: ► formarea şi maturarea ovulelor in ovar; ► lansarea ovulului capabil de a fi fecundat; ► reţinerea şi dezvoltarea oului; ► nidarea oului in uter; ► asigurarea dezvoltarii intrauterine a produsului de concepţie. Ovarul are o dublă funcţie: ► exocrină - de producere a gametului feminin, ovulul care prin ovulaţie este eliminate in exterior; ► endocrină - de producere a hormonilor sexuali ovarieni care trec in sânge. Colul uterin are două funcţii importante: ► de barieră pentru mediul septic din vagin, deschizăndu-se numai in timpul: - naşterii; - menstruaţiei; 11

- ovulaţiei (pentru trecerrea spermatozoizilor). ► de atracţie şi asigurare a supravieţuirii spermatozoizilor din glera cervical (are pH alcalin). Corpul uterin indeplineşte trei roluri: ► loc de nidaţie; ► rol in timpul naşterii, datorită miometrului; ► rol in ciclul menstrual. Vaginul - mucoasa vaginului este protejată impotriva infecţiilor printr-o uşoara aciditate permanentă (pH=4-5) asigurată de acidul lactic (rezultat din degradarea glicogenului de către bacteriile saprofite ce există in mod normal in vagin = bacteria Doderlin). Mucoasa vaginului prezintă modificări in funcţie de concentraţiile hormonale şi are rol de organ copulator.

CICLUL MENSTRUAL  Ciclul ovarian incepe cu prima zi a menstruaţiei şi durează 28±3 zile:

ciclul ovarian este iniţiat in faza foliculară, in unul sau mai mulţi foliculi, se maturizează apoi in a-14-a zi se rupe şi se elimină ovulul (ovulaţie). Ovulul trece prin tompă in uter. In cursul fazei foliculare, celulele foliculare secretă hormoni estrogeni;

-

in faza luteică sau progestativă, in care foliculul rupt se transformă in corp galben care secretă progesteron, corpul galben are funcţiie progestativă, de pregătire pentru gestaţie. Dacă ovulul nu este fecundat, corpul galben degenerează cu 4 zile inainte de menstruaţie.  Ciclul hormonal:

-

hormonii foliculari sau estrogeni, sunt secretaţi in lichidul folicular de celulele foliculului Graf.

-

hormonii progestativi sunt secretaţi de corpul galben in faza luteică, de corticosuprarenală şi placentă. Cel mai important este progesteronul.

Rolul hormonilor estrogeni: - stimularea la pubertate a dezvoltă rii caracterelor secundare feminine, - opresc creşterea in lungime a oaselor, - determină retenţie de apa şi sodiu, - asupra uterului determina dezvoltarea musculaturii şi declanşează faza proliferativă mucoasei uterine.

12

Rolul progesteronului: impreună cu estrogenii, a căror secreţie continuă şi in corpul galben determină trecerea mucoasei uterine din faza proliferativă in faza secretorie, pregătind-o pentru nidarea oului, inchide orificiul şi colul uterin, secreţia glandelor cervicale se reduc ; reduce motilitatea spontană a uterului şi receptivitatea faţa de ocitocină; stimulează dezvoltarea glandelor mamare, pregătindu-le pentru secreţia lactată, fară o o declanşa; are efecte catabolice asupra metabolismului proteic, fiind important in sarcină pentru că mobilizează aminoacizii necesari pentru creşterea fătului; accelerează respiraţia, pulsul, acţionează asupra centrilor reglatori termici; dacă nidarea nu se produce, secreţia de progesteron este continuata de placentă.  Ciclul endometrial simultan cu transporturile ovariene si endocrine, se dezvoltă şi ciclul endometrial care este alcătuit din 3 faze: - faza proliferativă sau estrogenă; - faza secretorie sau progestativă; - faza de descuamare sau menstruaţia.

FECUNDAŢIA - reprezintă procesul prin care spermatozoidul se uneşte cu ovulul. Aceasta are loc la nivelul ampulei tubei uterine (1/3 externă). Oul rezultat ajunge după 3-4 zile in cavitatea uterină, unde se nidează. Intre zilele 16-42 de la ovulaţie are loc embriogeneza, perioada in care se formează principalele organe. Urmează perioada fetală de dezvoltare şi dupa 40 de săptămâni de la fecundaţie are loc expulzia fătului.

EMBRIOGENEZA ŞI ORGANOGENEZA Perioada embrionară incepe in momentul fecundaţiei şi până in luna a III -a apoi urmează perioada fetală până la naştere.  La sfârşitul primei luni de sarcină (4 săptămâni) embrionul are o lungime de 1 cm şi cântăreşte 1 gram, este curbat, membrele sunt schiţate sub formă de mugur, inima este proeminentă. Oul este inconjurat de trofoblast (celule asezate la periferia oului din care se va forma corionul), prezentând vilozităţi in intreaga suprafaţă, iar vezicula ombilicală este bine dezvoltată.  La sfârşitul lunii a doua (săptămâna 8-9) embrionul are o lungime de 4 cm şi cântăreşte 10-12 g, prezentând extremitatea cefalică bine dezvolatată; incepe

13

diferenţierea organelor interne, ficatul ocupă o mare parte din cavitatea abdominală, rinichii sunt in plină formare. Incepe diferenţierea lamei cavitale, se dezvoltă in special vilozităţile din regiunea pediculului de fixaţie, cavitatea amniotică incepe să crească.  La trei luni (săptămâna 11-13), oul are placenta formată, atât anatomic cât şi funcţional. Vezicula alantoidiană şi cea ombilicală sunt atrofiate, lichidul amniotic şi membranele oului sunt evidente.Fătul masoară 9 cm şi are o greutate de 50 - 55 g, capul este bine format, degetele sunt formate, se diferenţiază organele genital externe pentru fiecare sex. La sfârşitul lunii a patra (săptămâna 16-17), placenta este complet dezvoltată, fătul măsoară 16 cm şi are o greutate de 270 g. Părţile corpului fetal sunt foarte bine diferenţiate, fătul incepe să schiţeze mişcări, fiind acoperit de o piele foarte subţire, pe suprafaţa careia se găsesc firişoare de lanugo.  La sfârşitul lunii a cincia (săptămâna 21-22), fătul are o lungime de 25 cm şi cântăreşte 650 g. Glandele sebacee incep să secrete, pielea fiind acoperită de vernix caseosa. Bătăile corduleui fetal se percep, mişcările membrelor devin active şi mai puternice. Intestinul conţine meconiu, rezultat al secreţiilor intestinale, rinichiul işi incepe funcţiile, in vezică se găseşte urină.  La sfârşitul lunii a şasea (săptămâna 26), fătul are o lungime de 35 sm şi o greutate de 1000 g. Toate organele sunt in stare să funcţioneze, dar sunt imperfecte. Sistemul nervos este insuficient dezvoltat, circumvoluţiunile cerebrale sunt incomplete. Fătul este considerat viabil, dar cu un grad mare de imaturitate, adaptarea la viaţa extrauterină fiind foarte dificilă.  La sfârşitul lunii a şaptea (săptămâna 30-31), fătul cântăreşte 1400 g şi masoară 40 cm, fiind viabil imatur. El are aspect de bătrân, cu pielea roşie, la băieţi testiculele coboară spre canalul inghinal, iar la fetiţe clitorisul şi labiile mici proiemina intre labiile mari.  La sfârşitul lunii a opta (săptătmâna 36), fătul are o lungime de 45 cm şi o greutate de 2500 g. Aspectul pielii se apropie de acela a nou nascutului, incepe osificarea in epifize. Fătul se adapteaza mai bine la viaţa extrauterină, nu mai este imatur.  La sfârşitul lunii a noua (săptămâna 40), fătul prezintă toate caracteristicile cunoscute la naşterea efectută la termen, are o lungime de 48-50 cm şi cântăreşte 3000-3200 g, cu lanugo pe corp, testiculele coborâte in scrot, labiile mari la fetiţe acoperă labiile moco, unghiile depăşesc pulpa degetelor, iar inserţia cordonului este la jumatatea 14

distanţei dintre apendicele xifoid şi pubis, circumferinţa craniului este maimare decât orice parte a corpului.

15

II.

PREECLAMPSIA

2.1. DEFINITIE Preeclampsia este definita ca hipertensiunea arteriala (peste 140/90 mmHg) nou instalata, de obicei dupa 20 de saptamani de sarcina si care asociaza frecvent albuminurie (proteine in urina). In forma cea mai severa, preeclampsia este o afectiune cu potential letal. Desi nu este pe deplin inteles, se pare ca totul incepe cu o placenta care are o retea de vase sanguine slab dezvoltata, ducand astfel la un flux sanguin la nivelul placentei nesatisfacator. Pe langa problemele date de hipertensiunea arteriala, preeclampsia duce la scaderea oxigenarii fatului si uneori la probleme ale functiei hepatice, renale sau cerebrale la mama. Femeile cu preeclampie severa pot dezvolta convulsii cu potential letal.

Recunoscută din timpul lui Hipocrate, preeclampsia a primit peste 100 de denumiri de-a lungul timpului (disgravidia tardivă, gestoză, nefropatie gravidica, sindrom vascular renal gravidic). Astfel, preeclampsia este: - afecţiune multisistemică ce se dezvoltă după săptămâna 20 -a de sarcină; - recunoscută clinic prin hipertensiune, cu presiune arterială diastolică 90 mmHg asociată cu proteinurie şi/sau edem;

16

- apare de obicei la primipare fără afecţiuni vasculare sau renale preexistente (HTA cronică, diabet, afecţiuni renale cronice); - evoluţia este de la cea cu complicaţii grave (sindrom HELLP, distrofi a grăsoasă acută hepatică de sarcină, eclampsia) până la vindecare fără sechele după naştere; - de obicei nu recidivează la sarcinile următoare. Excepţiile de la regulă sunt reprezentate de: - apariţia bolii înainte de săptămâna 20-a în două situaţii: la o sarcină cu degenerescentă molară şi în prezenţă sindromului antifosfolipidic; - recidivele la sarcinile următoare se datorează schimbării paternităţii sau reprezintă o formă supraadăugată de preclampsie pe afecţiuni vasculorenale anterioare sarcinii; - sunt citate complicaţii grave ale preeclampsiei (sindrom HELLP) ce au evoluat cu valori tensionale diastolice sub 90 mmHg.

Preeclampsia apare numai in timpul sau dupa sarcina. Afecteaza aproximativ 5% din femeile insarcinate, cel mai frecvent aparand in decursul primei sarcini. Preeclampsia dispare in primele 2 saptamani dupa nastere si nu duce, de obicei, la instalarea unei hipertensiuni arteriale cronice. Totusi, expertii considera ca femeile cu preeclampsie au un risc crescut de a dezvolta hipertensiune arteriala cronica mai tarziu pe parcursul vietii. Atat hipertensiunea arteriala cat si preeclampria se pot dezvolta gradual sau pot sa apara brusc atat in forma medie cat si in cea severa. Daca o femeie insarcinata dezvolta hipertensiune arteriala pe parcursul sarcinii aceasta trebuie monitorizata atent pentru a diagnostica precoce preeclamsia. 17

2.2. ETIOPATOGENIE Disgravidia tardivă cunoscută şi sub denumirea de SVR (sindrom vasculo-renal gravidic) are drept complicaţii materne: preeclampsia şi eclampsia. Preeclampsia este un sindrom vasculo-nervos de alarmă când pe fondul triadei simptomatice: albuminurie (A), edeme (E) şi hipertensiune arterial (HTA) la o gravid de ultim trimestru apar următoarele tulburări nervoase: gravida este somnolentă, aparecefalee asociată cu tulburări senzoriale (acufene, diplopie). La aceasta se asociază vărsături explozive şi durere in epigastru sub formă de „bară”, stări de agitaţie, uneoripolipnee. Preeclampsia apare după săptămâna a -20-a de gestaţie la o femeie anterior normotensivă si fără afecţiuni renale, caracterizat prin HTA>140/90 mmHg la 2 măsurători la interval de 4 ore şi proteinurie >300 mg. Nu sunt inca intelese pe deplin cauzele aparitiei preeclampsiei si a hipertensiunii arteriale din timpul sarcinii. Din aceasta cauza, preeclampsia mai este denumita si "o boala a teoriilor" si reprezinta subiectul unor cercetari intense. Majoritatea medicilor considera ca preeclampsia incepe cu o dezvoltare insuficienta a placentei prin care nu circula un flux de sange in limite normale. Totusi, cauza dezvoltarii acestei placente anormale nu este cunoscuta si nici cauza aparitiei hipertensiunii arteriale la mama.

18

Urmatorii factori se pare ca sunt implicati in aparitia acestor doua afectiuni: istoricul familial (genetic). Tendinta de a dezvolta preeclampsie se pare ca are o componenta ereditara. Aceasta mostenire genetica este valabila si in cazul barbatilor: cei care au in familie istoric de preeclampsie au risc mai mare de a determina o sarcina cu aceasta afectiune raspuns imun anormal. Preeclampsia apare in special la femei aflate la prima sarcina sau la cele care au mai avut o sarcina sau mai multe in trecut, dar sunt la prima sarcina cu un barbat diferit. Specialistii considera ca aceste femei dezvolta o reactie imuna anormala fapt ce declanseaza afectiunea. Si expunerea la un antigen patern poate declansa, de asemenea, un raspuns imun anormal in corpul femeii. Acest raspuns poate consta in ingustarea vaselor sanguine determinand aparitia hipertensiunii sau a altor probleme. un factor biochimic ce determina ingustarea vaselor sanguine si cresterea presiunii arteriale. Preeclampsia poate fi o reactie a organismului la functionarea deficitara a placentei sau atat dezvoltarea anormala a placentei cat si simptomele de preeclampsie pot fi determinate de acelasi factor. Acest proces nu este inca pe deplin inteles. boala renala in stadiul incipient, diabet zaharat sau alte afectiuni ce pot duce la afectarea vaselor sanguine. Afectiunile ce afecteaza vasele sanguine (precum bolile renale, hipertensiune arteriala preexistenta sarcinii sau diabet zaharat) cresc riscul de aparitie a preeclampsiei.

2.3. CLASIFICARE Toxemia gravidica este un termen arhaic utilizat pentru orice sindrom hipertensiv insotit de proteinurie sau edem, dar si pentru o gama variata de afectiuni (hepatice, hematologice) a acestei afectiuni. Prima clasificare a acestei adectiuni a fost realizata de catre Hughes in 1972. Au urmat clasificarile realizate de ACOG (1986) si Cunningham si Gant (1983). Cunninghum si Gant au propus urmatoarea delimitare a tulburarilor hipertensive ce complica sarcina:  Hipertensiune indusa de sarcina:  Hipertensiune fara proteinurie sau edeme patologice;

19

 Preeclampsie:   Usoara Severa

 Hipertensiune asociata sarcinii (hipertensiune agravata de sarcina) Grupul de lucru din cadrul Programului American privind HTA- National High Blood Pressure Education Program (1990) recomanda utilizarea clasificarii lui Hughes (1972) care include hipertensiunea tranzitorie.Aceasta categorie corespunde HTA indusa de sarcina sau proteinurie din clasificarea Cunningham/Gant si definite drept TA crescuta in timpul sarcinii sau in decursul a 24 ore postapartum fara alte semne de preeclampsie sau hipertensiune arteriala. Curent citata este si complexa clasificare OMS din 1987.

2.4. EPIDEMIOLOGIE Hipertensiunea prezenta in timpul sarcinii reprezinta o problema importanta de patologie deoarece prin complicatiile pe care le genereaza poate pune in pericol atat viata mamei cat si a fatului, boala hipertensiva fiind raspunzatoare pentru 20% din mortalitatea maternala si 25% din mortalitatea perinatala. Sarcina poate induce hipertensiune la femeie normotensiva sau poate agrava o hipertensiune deja existenta. Hipertensiunea indusa sau agravata de sarcina poate fi acompaniata de edeme generalizate si/sau proteinurie. In lipsa tratamentului se pot dezvolta accese convulsive, tonico-clonice. Aparitia hipertensiunii in ultimul trimestru de sarcina este una din problemele obstetricale nesolutionate. In ciuda cercetarilor, factorul declansator al acestui sindrom nu este pe deplin elucidate, dar procesele fiziopatologice care produc si intretin simptomele acestei boli sunt din ce in ce mai bine intelese. Tulburarile hipertensive ce complicca evolutia sarcinii sunt frecvente, reprezentand dupa hemoragii si infectii, a treia cauza de mortalitate materna. Se estimeaza ca in lume aproximativ 50.000 femei mor in fiecare an de eclampsie (Duley 1992). Decesele materne raman o amenintare chiar si in SUA. Berg (1996) a reportat 18% din 1450 decese materne in SUA, din 1987-1990 prin complicatii ale sarcine induse de HTA. Incidenta HTA pe parcursul sarcinii variaza intre 0,5 si 12% din totalul gravidelor (612% din gravidele internate dupa D.Alessandrescu).

20

HTA indusa de sarcina prezinta o incidenta mai mare la:  Gravide primipare, mai ales la tinere.Raportul primipare-multipare cu preeclampsia – eclampsie variaza intre 1,5 – 6 / 1.HTA indusa de sarcina afecteaza mai frecvent multiparele.Femeile mai in varsta la care incidenta HTA cronica creste odata cu avansarea in varsta au un risc mai mare ca sarcina sa agravaze HTA.Spellacy si colaboratorii (1986) raportaza ca femeile peste 40 de ani nulipare au risc de dezvoltare a HTA indusa de sarcina si preeclampsie de 2-3 ori mai mare comparativ cu cele intre 25-30 ani.   Gravidele cu un nivel socio-economic scazut, subnutrite prezentand carente proteice si vitaminice in conditiile unui aport alimentar de sare excesiv. Gravidele care prezinta hidramnios, sarcina multipla, afectiuni vasculo-renale, gravidele ale caror ascendente au prezentat pe parcursul sarcinilor preeclampsieeclampsie. Studiile effectuate asupra surorilor, fiicelor, nepoatelor si nurorilor femeilor eclmaptice au relevant o transmitere ereditara marcata a preeclampsieieclampsiei dupa modelul genei unice (cu o frecventa de 0,25). Killpatrick (1989) sustine ca exista o asociere intre Ag HLA-DR4 si proteinurie-hipertensiune.  Factorii rasiali – studiul efectuat asupra a 5600 nulipare la Parkland Hospital a aratat ca au dezvoltat HTA indusa de sarcina

18% dintre femeile albe, 20% si dintre 22%

hispanice

dintre afroamericane. Dintre acestea, jumatate au prezentat preeclampsie. In studiul comparative efectuat pe multipare, incidenta HTA a fost de 6,2% la femeile albe, 6,6% pentru hispanice si 8,5% pentru afro-americane. Rezultatele reflecta o incidenta crescuta a HTA la afroamericane.  Frecventa preeclampsiei-eclampsiei pare sa fie influentata si de factorii de mediu.

21

2.5. FIZIOPATOLOGIE Cresterea mecanismelor fiziopatologice ale fenomenelor ce determina sindromulpreeclampsie-eclampsie a avut consecinte in diagnosticul precoce si in modificarea terapiei. La baza fiziopatologiei preeclampsiei sta vasospasmul-concept avansat pentru prima data de Volhard (1918), pe baza observatiilor directe asupra vaselor de calibru mic din patul unghinal, fundul de ochi si conjunctiva bulbara care prezinta modificari histologice observate si in alte organe afectate. Vasoconstrictia contribuie la TA. La extinderea degradarii peretelui vasculat contribuie si alterarea segmentelor arteriolare dilatate cu cele contractate-integritatea endoteliala fiind compromisa de intinderea segmentelor dilatate. Angiotensina II determina vasoconstrictie prin actiune directa asupra celulelor endoteliale.Aceste modificari de la nivelul peretilor vasculari conduc la migrarea constituentilor inclusive plachete si fibrinogen printer cellule endoteliale si la depozitarea lor eubendoteliala. Datorita modificarilor vasculare si hipoxiei tesuturilor apare hemoragia, necroza si alte afectiuni ale organelor, observate in formele severe de preeclampsia.  Raspunsul presor crescut La gravidele normale se dezvolta o stare refractara vasculara la raspunsul presor al angiotensinei II si al catecolaminelor.In preeclampsia starea refractara vasculara dispare. Aceasta crestere a sensibilitatii vasculare precede cu saptamani aparitia clinica a HTA indusa de sarcina.  Modificari cardiovasculare Reprezentarea grafica a debitului cardiac in functie de presiunea venoasa centrala, respectiv capilara pulmonara inseamna obtinerea unei curbe reprezentand functia cardiaca a ventriculului stang, respectiv drept. Din analiza acestor grafice se observa ca in cordul insuficient este necesara o presarcina crescuta sau o presiune de umplere crescuta, pentru a se obtine acelas debit ca in cordul normal. In preeclampsie scade volumul plasmatic.Studiile au arătat că gravidele predispuse le preeclampsie prezintă un debit cardiac crescut şi vasodilataţie compensatorie. Mecanismul care stă la baza leziunii şi disfuncţiei endoteliale este neclar.Endoteliu vascular are un rol important in controlul hemostazei, trombozei şi tonusului vascular. In hipertensiunea indusă de sarcină apare disfuncţia endotelială, este transformată intr-o suprafaţă trombogenică asociată cu vasoconstricţie.

22

Coagularea intravasculară Depuneri de fibrină au fost constatate în multe organ e la femeile cu preeclampsie:

creier, rinichi, ficat şi placentă, atrăgând atenţia asupra anomaliilor de coagulare. Intradevăr alterări ale echilibrului fluido-coagulant sunt prezente în cele mai multe cazuri de preeclampsie, fără a conduce la tulburări de hemostază, decât în formele foarte severe. Trombocitopenia este constantă în preeclampsie şi uneori precede debutul clinic. Studii in vitro au arătat o creştere a reactivităţii plachetare la stimularea cu vasopresina încă în primul trimestru de sarcină la gravide care mai târziu vor face preeclampsie. Activarea plachetară pare să fie secundară disfuncţiei celulelor endoteliale şi conduce la declanşarea coagulării şi la reacţie fibrinolitică consecutivă. Aşa se explica nivelele crescute de fibronectină (expresie a lezării endoteliale) asociate cu scăderea titrului de antitrombina III şi antiplasmina la bolnavele cu preeclampsie. In formele severe de preeclampsie la 40% din paciente s-au identificat factori de risc trombogen (anticorpi antifosfolipidici, proteina C areactivă, hiperhomocisteinemie), factori care au persistat şi după naştere, sugerând rolul lor în fiziopatologia bolii dar şi implicaţiile lor ulterioare asupra stării de sănătate a femeii şi asupra evoluţiei sarcinilor viitoare. In concluzie: amploarea modificărilor fiziopatologice amintite şi predominenţa anumitor teritorii afectate, vor determina diversitatea manifestărilor clinice şi apariţia de complicaţii materne şi fetale.  Modificari hematologice Studiile histopatologice au relevant prezenţa depozitelor de fibrină şi constituirea de trombi in microcirculaţie la femeile cu preeclampsie. Principalele modificari hematologice intalnite in general in preeclampsie sunt:  Trombocitopenia; Scaderea unora dintre factorii plasmatici si coagularii; Modificarile eritrocitare. Hemoconcentratia in preeclampsie, se constată o reducere a volumului plasmatic care precede apariţia semnelor clinice. In condiţiile în care volumul lichidelor extracelulare rămâne neschimbat, aşa cum a demonstrat-o studiul lui Brown si Gallery, scăderea volumului plasmatic se datorează unei redistribuţii a lichidelor extracelulare, ca urmare a disfuncţiei endoteliale, cu creşterea permeabilităţii capilarelor.

23

Aceste modificări se reflectă clinic în apariţia edemului generalizat şi în creşterea hematocritului, şi s-a constatat că sunt în concordanţă cu severitatea bolii.  Neutrofilele,metabolismul lipidic Neutrofilele produc o serie de substanţe ce acţionează asupra structurilor vasculare şi pot distruge integritatea celulelor endoteliale. In preeclampsia apar modificări şi in metabolismul lipidic, cresc trigliceridele şi acizii graşi.  Modificari endocrine Nivelele plasmatice ale reninei, AT II, aldosteronului sunt crescute in timpul sarcinii. In HTA indusa de sarcina se constata diminuarea nivelelor plasmatice ale acestui sistem pana la valorile inregistrate la femeile care nu sunt insarcinate. Datorita retentiei de Na si/sau HTA secretia de renina de la nivelul aparatului juxtaglomerular este scazuta. Diminua consecutiv conversia angiotensiogenului si a AT I rezultand o scadere a secretiei de aldosteron.  Modificari hidroelectrolitice La femeile cu preeclampsia severa volumul extracellular este expansionat mai mult decat in sarcina normala.Edemele sunt evidente desi, paradoxal, nivelul de aldosteron este inferior celui considerat crescut din sarcina normala. Concentratia electrolitica nu difera semnificativ fata de gravidele normale cu exceptia celor tratate cu diuretic, restrictie de Na in dieta sau la care s-au administrat solutii saturate de oxitocina. Prezenta sau absenta edemului nu reprezinta un criteriu de agravare sau de prognostic mai bun in sarcinile complicate de preeclampsie.  Rinichiul Intr-o sarcina normala fluxul sanguine normal si rata filtratii glomerulare cresc intr-o masura apreciabila. In HTA indusa, perfuzia renala si filtrarea glomerulara sunt reduse la valori sub normalul valorilor de la femei care nu sunt insarcinate ca urmare a bolilor severe. In formele medii concetratiile plasmatice ale creatininei, ureei, rar au valori superioare valorilor normale nongravidice. Concentratia plasmatica a acidului uric este crescuta in special in formele severe de preeclampsie. Glomerulii se măresc şi uneori ies in afară in tubulele invecinate, astfel au loc distrucţii tubulare, ce au consecinţă scăderea filtrării glomerurale şi a fluxului plasmatic renal. Apare proteinuria din cauza disfuncţiei glomerurale şi hiperuricemia datorită disfuncţiei tubulare. Datorită distrucţiilor in urină pot apărea globule roşii, depozite hialine şi săruri de

24

calciu. Iniţial in preeclampsie ca semn precoce se reduce clearance-ul acidului uric, apare hiperuricemie şi mai târziu proteinuria ce este co nsiderat un semn tardiv.  Ficatul In formele severe de preeclampsie exista alterari ale testelor hepatice functionale si ale integritatii hepatice.Hiperbilirubinemia severa nu se asociaza frecvent cu preeclampsia. Nivelul ridicat al fosfatazei alcaline serice se datoreaza fosfatazei alcaline termostabile de origine placentara. Se realizează evaluarea funcţiei hepatice: hemoleucogramă, teste biochimice care evidenţiază un nivel crescut de uraţi; transaminaze, bilirubina, teste de coagulare.  Creierul Fluxul sanguin cerebral, consumul de oxigen si rezistenta vasculara nu sunt alterate la femeile cu preeclampsia sau HTA esentiala, dar exista posibilitatea hipoperfuziei cerebrale focale sau chiar a hiperperfuziei.  Cecitatea Modificarile vizuale sunt frecvente in formele severe de preeclampsia, cecitatea aparand fie izolat, fie insotind atacurile convulsive. Unele femei cu grade variate de amauroza prezinta la RMN si TC o hiperdensitate a lobului occipital. In multe cazuri prognosticul este bun, vederea revenind in decurs de cateva ore pana la o saptamana, vasoconstricţie.  Coma Este rar intalnita in formele severe de preeclampsie. Totusi prognosticul pentru aceste femei este bun. In acest caz la TC s-a observant edem cerebral extins.  Patologia patului utero-placentar In sarcină normală arterele spiralate ale patului placentar suferă o serie de modificări pe măsură ce sunt invadate de citrofoblast.Când aceste modificări sunt reduse au drept consecinţă un flux sanguine placentar scăzut care devine insuficient odată cu a vansarea gestaţiei.Mai recent s-a sugerat că există o dezvoltare incompletă a microvascularizaţiei placentare fetale in preeclampsia care ar justifica perfuzia redusă a placentei fatale.  Patogenia suferintei fetale Suferinta fetala este o stare patologica consecutiva unor cauze diverse ce actioneaza in ultima instant printr-un mecanism pathologic comun: reducerea sub un nivel critic a oxigenarii tesuturilor fatului.

25

In lipsa unor masuri obstetricale eficace, consecintele sunt fie moartea intrapartum, fie nasterea unui fat socat, sau cu sechele de gravitate variabila, in special neuropsihice.  Vasospasmul generalizat este responsabil de creşterea rezistenţei vasculare periferice, şi implicit a presiunii arteriale diastolice, care reprezintă simptomul distinctiv al hipertensiunii induse de sarcină. Preeclampsia se caracterizează prin pierderea stării refractare vasculare la factorii vasomotorii, existentă în sarcina normală, cu o creştere a sensibilităţii la angiotensina II, catecolamine, vasopresina. Medierea acestui răspuns vascular anormal este pus în primul rând pe seama unei producţii cu efect vasoconstrictor la nivelul placentei şi a plachetelor sanguine activate în detrimentul prostaciclinei (cu efect vasodilatator) a cărei sinteză scade la nivelul endoteliului disfuncţional. în plus, sunt studii care au evidenţiat o creştere a producţiei de endotelină (puternic vasoconstrictor), combinată cu o scădere a sintezei de oxid nitric (NO) la nivelul celulelor endoteliale şi care este cunoscut pentru efectul său vasodilatator. Această reactivitate vasculară crescută, cu pierderea stării refractare la angiotensina II, s-a demonstrat că apare după săptămâna 17-a şi precede cu 8-12 săptămâni apariţia bolii.

2.6. DIAGNOSTIC CLINIC

2.6.1. SIMPTOMATOLOGIE  Manifestari clinice: Principalele organe şi sisteme afectate sunt: sistemul cardiovascular, rinichiul, sistemul nervos central, ficatul. Manifestările clinice vor varia în funcţie de severitatea bolii, vârsta gestaţionala şi asocierea cu alte afecţiuni medicale.  Simptome cardiovasculare:

- hipertensiune arterială 140/90 mm Hg; - hemoconcentraţie; - creştere ponderală > 2,5 kg/săptămână; - edeme generalizate.  Simptome renale:

- proteinurie > 0,3 g/l; - oligurie; - hematurie.

26

Simptome nervoase:

- hiperreflectivitate osteoartendinoasă; - cefalee; - tulburări de vedere până la orbire; - crize convulsive;  Simptome digestive:

- greţuri, vărsături; - durere epigastrică şi în hipocondrul drept; - icter.  Simptome fetale:

- întârzierea de creştere intrauterină; - suferinţă fetală cronică; - deces perinatal.  Semne clinice principale (HTA, proteinurie şi edeme) ce apar in a doua jumătate a sarcinii.  Hipertensiune arterială. Preeclampsia este caracterizată prin valori ale TA >140/90 mmHg sau mai mari, care se menţin mai mult timp. Se consideră o creştere anormală dacă valoarea sistolică este >30 mmHg şi diastolica > cu 15 mmHg decât cele anterioare. HTA se poate asocia cu modificări a fundului de ochi, simptome neurologice, semen de insuficienţă cardiacă. O alta caracteristică a TA in preeclampsia este labilitatea valorilor şi ritmului cu valori scăzute dimineaţa şi crescute noaptea invers decât in sarcina normală.  Proteinuria - este de obicei ultimul semn al triadei ce caracterizează preeclampsia şi reprezintă prezenţa proteinelor urinare in concentraţie >de 0,3 g/l in urina din 24 h. Proteinuria in preeclampsie este in mod obişnuit moderată sub 2 g / 24 h, şi numai in formele severe poate fi mai mare asociindu-se cu sindrom nefrotic. Proteinuria apare şi izolat in a doua jumătate a sarcinii şi nu se asociază cu HTA şi edem. din punct de vedere calitativ proteinuria din preeclampsie este de tip glomerural. Studii recnte au arătat că şi microproteinuria, cu valori de 150 - 300 mg / 24 h,poate conduce la aparţia unor complicaţii materne (dezlipirea de retină) sau fetale (hipotrofie, moarte fetală intrauterină), având semnificaţie predictivă mai ales când se asociază cu valori crescute ale acidului uric.

27

Edemul. A fost descris ca fiind cel mai precoce semn in preeclampsie, indică o modificare in conţinut,intensitate şi distribuţie a fluidelor organismului. Spre deosebire de edemele din cursul unei sarcini normale care sunt declive, edemele din preeclampsie apar la mâini şi faţă sau generalizat, este alb-moale şi poate apărea brusc,poate fi asociat cu HTA şi proteinurie.

Creşterea excesivă in greutate. Este datorată acumularii de lichide in spaţiul intra şi extracelular, au loc creşteri in greutate cu 10%.au loc reteţii de săruri. In patogeneza edemului din preeclampsie intervine probabil, un mechanism de origine renală, fiind dovedit că există o diminuare a capacităţii de excreţie renală a sodiului. Totusi preeclampsia poate apărea şi in absenţa retenţiei de lichide, volumul plasmatic fiind redus in comparaţie cu sarcina normală, chiar dacă este present edemul. Utilizarea diureticelor poate fi periculoasă, deoarece ele reduc volumul plasmatic şi deci perfuzia utero-placentară.

 Semne asociate:  Cefalee persistentă şi intensă o apare rar in formele uşoare şi mai frecvent la cele severe, este localizată frontal sau occipital şi este rezistentă la tratament. o dureri epigastrice (sub formă de bară) sau in hipocondru drept reprezentând un simptom al unei preeclampsiei severe, apare datorită distensiei capsulei hepatice, determinată de hemoragii şi edem.; o tulburări senzoriale: ameţeli, vâjâituri in urechi, diplopie, scotoame;

28

   

Astenie cu stare de somnolenţă, alteori stări de agitaţie, polipnee. La consultaţia prenatală vor fi făcute: Testul postural; Urmărire in semestru II de sarcină, semnalând gravidele cu tensiune diastolică >90 mmHg. Recoltare de sânge pentru dozarea acidului uric (creşterea lui indică apariţia sindromului hipertensiv).

2.6.2. DIAGNOSTIC PARACLINIC Investigaţii paraclinice:    hemoglobina şi hematocritul pot fi crescute datorită hemoconcentraţiei, sau, in cazurile severe poate exista anemie din cauza hemolizei; trombocitopenia - este considerată semnul cel mai precoce, survenind chiar cu câteva săptămâni inainte ca semnele clinice ale preeclampsiei să devină evidente; acidul uric este peste 6 mg%, creşterea lui in hipertensiune indusă de sarcină se datorează eliminării lui, competitive cu acidul lactic, la nivelul tubului contort distal renal. Acidul lactic este crescut datorită metabolismului anaerob de la nivelul placentei, prin ischemie utero-placentară;      creatinina serică-este normal (0,6 - 0,8 %), dar poate creşte in preeclampsia severă; glicemia şi electroliţii serici sunt normali; proteinele totale, albuminile şi gamaglobulinele sunt semnificativ diminuate ; lipidele plasmatice sunt moderat crescute,iar creşterea se acentuează odată cu severitatea preeclampsiei; examenul de urină relevă proteinurie şi ocazional cilindri hialini.

29

Roll-over-test-ul se efectueaza in saptamanile 28-32 de sarcina. Gravida este in decubit lateral stang, se masoara TA din 5 in 5 minute pana la stabilizarea valorilor dupa care este trecuta in decubit dorsal si TA este masurata dupa 1 minut si jupa 5 minute. Testul este pozitiv daca la trecerea in decubit dorsal TA diastolica creste cu mai mult de 20 mmHg. Testul este neinvaziv si usor de executat. Dupa unii cercetatori 75 % din gravidele cu test pozitiv vor dezvolta HTA in ultimele doua luni ed sarcina, iar dintre cele cu test negative numai 9 % vor prezenta cresteri patologice ale HTA.

Clearance-ul de sulfat de dehidroepiandrosteron constata capacitatea placentara de a transforma prehormonii materni in estrogeni. La gravidele care vor dezvolta preeclampsia clearance-ul scade cu 4 saptamani inainte de aparitia semnelor clinice; la gravidele normale creste linear in timpul sarcinii.

Testul la angiotensina II se bazează pe scăderea stării refractare a sist emului vascular, la efectul vasoconstrictor al angiotensinei II la gravidele ce vor face preeclampsie. Astfel, pentru inducerea unei creşteri a presiunii arteriale diastolice cu 20 mmHg la gravidele normotensive, care ulterior vor prezenta preeclampsie, este suficientă o doză mai mică de 8 ng/kg/minut, faţă de 13,5 - 14,9 ng/kg/minut, cât este necesară la gravidele care vor rămâne normotensive. Deşi testul are o sensibilitate şi o specificitate de 90 % şi respectiv 91 %, el nu se pretează la o folosire de rutină.

Velocimetria Doppler color a arterelor uterine a evidenţiat creşterea impedanţei la nivelul arterelor spiralate, consecutive modificărilor specifice preeclapmsiei. Prezenţa unui "notch" protodiastolic la nivelul ambelor artere uterine în săptămânile 24 - 26 de sarcină a permis identificarea gravidelor cu risc de preeclampsie, înaintea apariţiei semnelor clinice, cu o sensibilitate de 77,3 % şi o specificitate de 93,9 %. Efectuarea 30

ultrasonografiei Doppier color, în trimestrul II de sarcină, ar putea constitui un test de screening, foarte atractiv dar sunt necesare şi alte studii în acest sens.  Disfuncţia endoteliului vascular a fost testată prin determinarea unor marker biochimici; fibronectină, endotelină, acid uric. Fibronectina este o glicoproteină ce constituie o componentă a ţesutului conjunctiv şi a membranelor bazale. Creşterea concentraţiilor plasmatice a fibronectinei s -a sugerat că precede apariţia semnelor clinice de preeclampsie. Studii mai recente (SUD şi colab. 1999) au demonstrat o creştere progresivă a fibronectinei de-a lungul sarcinii, valori care sunt semnificativ mai mari chiar înainte de săptămâna 20, la gravidele ce vor dezvolta preeclampsie. Este nevoie însă să se stabilească valoarea de referinţă a fibrinectinei plasmatice, cu semnificaţia predictivă pentru preeclampsie.  Endotelina 1 este o peptidă vasoactivă produsă de celulele endoteliale, şi are un efect vasoconstrictor de 10 ori mai mare decât angiotensina II, într-un studiu recent, Shaarawy şi colab, (1999) au testat nivelul plasmatic al endotelinei l în primul trimestru de sarcină, constatând valori semnificativ de ridicate, ce au identificat 55,5 % din gravidele cu risc crescut de preeclampsie, iar când s-a asociat cu PAM (presiunea arterială medie) in trimestrul II valoarea predictivă pozitivă a crescut la 68,2 %. Intr-un alt studiu, Paternoster şi colab (1999) au urmărit 6 markeri biochimici din sânge şi urină (fibronectina, antitrombina III, alfa l -microglobulina, u - N - acetil betagiucozaminidaza, acidul uric şi rata de excreţie a albuminei) la gravide între săptămâna 28-30, cu hipertensiune, dar cu proteinurie < 0,5 g/ 24 ore.  Ibronectina, acidul uric şi microalbiminuria, au putut indica gravidele care vor dezvolta preeclampsia, iar din aceştia microalbumina a dat valoarea predictivă pozitivă şi specificitatea cea mai mare (87,5 %, respectiv 98,9 %). In concluzie, pentru moment, un diagnostic precoce al preeclampsiei este posibil doar prin combinarea mai multor teste.  Ecografia de morfologie fetala este o investigatie care se bazeaza pe niste ultrasunete care sunt emise de catre un aparat ecografic performant si care sunt apoi reflectate de catre tesuturi si inregistrate sub forma unor imagini digitale. Ecografia este indicata de specialisti mai mult in saptamanile 22-24 de sarcina, insa informatiile oferite sunt relevante in orice stadiu al sarcinii. Ecografia morfologica fetala poate sa dureze aprox. 30 de minute iar informatiile oferite de aceasta sunt extrem de importante. Astfel, ecograful arata varsta gestationala,

31

numarul fetilor, locul in care se afla placenta sau cantitatea de lichid amniotic. De asemenea ecografia poate identifica si anumite anomalii congenitale ale fatului cum sunt spina bifida sau despicatura palatina, anomalii fetale cardiace, digestive, renale, ale fetei, ale sistemului osos. Anumite anomalii fetale nu pot fi insa evidentiate ecografic datorita debutului tardiv in viata intrauterina sau in unele cazuri chiar dupa nastere: anomaliile de metabolism, anumite forme de hidrocefalie, micro/macrocefalie, ocluzie intestinala, anomalii scheletice sau unele forme de hernie diafragmatica.

2.7. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenţial al Preeclamsiei se face cu alte for me de HTA:          Esenţială; Secundară; Diagnosticul diferenţial al manifestărilor clini ce se face cu: purpura trombocitopenică idiopatică; degenerescenţa hepatică acută; hepatita virală; sindromul hemolitic uremic; colecistita acută; glomerulonefrita; calculoza renală. In ciuda unor criterii precise, ce definesc preeciampsia, lipsa specificităţii simptomelor, ca şi asocierea cu altele, pe măsura agravării bolii şi a apariţiei complicaţiilor, fac ca diagnosticul să nu fie totdeauna facil, necesitând diferenţierea de afecţiuni cu manifestări asemănătoare.  Hipertensiunea arteriaiă cronică se caracterizează prin recunoaşterea ei înainte de săptămâna 20 de sarcină, persistă după 6 săptămâni postpartum şi apare mai ales la multipare. Absenţa proteinuriei este un semn distinctiv pentru hipertensiunea esenţială, dar devine inoperantă pentru hipertensiunea de cauză renală, sau când se supraadaugă preeciampsia. In aceste cazuri se vor urmări prezenţa altor semne specifice pentru afecţiunile renale sau de afectare a altor organe în preeciampsie. In formele severe de preeciampsie, cu afectare hepatică, şi cu durere în hipocondrul drept, diferenţierea de ficatui gras acut de sarcină este foarte dificilă în condiţiile în care ambele entităţi evoluează cu creşterea enzimelor hepatice, coagulopatie,

32

hipernuricemie, iar hipertensiunea şi proteinuria pot fi constatate şi la pacientele cu ficat gras acut de sarcină. Asemănarea dintre cele două entităţi patologice ridică problema existenţei a două forme de exprimare a aceleiaşi condiţii patologice. Evoluţia foarte gravă în ambele situaţii, impune terminarea rapidă a naşterii şi luarea unor măsuri energice de terapie intensivă, ceea ce este mai important pentru pacientă, decât a le diferenţia.  Purpura trombotică trombocitopenică în timpul sarcinii se diferenţiază foarte greu de preeclampsia în formă severă, pentru că se manifestă prin trombocitopenie, afectare renală şi semne neurologice cu tulburări de vedere, cefalee şi chiar convulsii. Când nu este cunoscută dinaintea sarcinii, chiar în absenţa semnelor certe de

preeclampsie, se consideră rezonabil ca la tratamentul standard al hiperensiunii indusă de sarcină să se adauge plasmafereza.  Sindromul hemolitic uremie se manifestă prin hemoliză microangiopatică, trombocitopenie, insuficienţă renală, tuburari de conştiinţă şi uneori convulsii. în acest caz însă se recunoaşte o infecţie virală sau bacteriană gastrointestinală în trecutul imediat, iar insuficienţa renală apare precoce şi este de obicei severă.  Sindromul convulsiv şi comele de alte cauze intră în discuţia diagnosticului diferenţial cu crizele de eclampsie: con vulsii epileptice, ruperea unui anevrism cerebral, sindrom de hiperventilaţie. Diferenţierea este dificilă în absenţa semnelor de preeclampsie. si cu atât mai mult cu cât au fost descrise crize de eclampsie la gravide cu valori normale ale tensiunii arteriale. Cu toate dificultăţile diagnosticului formelor severe de preeclampsie, în evitarea greşelilor este bine de avut în vedere următoarele:  preeclampsia severă nu este obişnuită la o multipară. In acest caz prezenţa unei hipertensiuni severe sugerează existenţa unei afecţiuni de bază: hipertensiunea arterială cronică, afectare renală, boală de colagen;   cu cât hipertensiunea severă survine mai timpuriu în sarcină, cu atât ea este dată de o condiţie independentă de sarcină; hipertensiunea este elementul cheie al diagnosticului diferenţial: afecţiuni cu manifestări asemănătoare preeclampsiei severe pot apărea în sarcină - epilepsie, hepatită, purpură trombocitopenică şi altele - acestea nu se însoţesc de valori crescute ale TA, în schimb orice tablou clinic cu aspect neobişnuit şi sever trebuie suspectat de preeclampsie dacă hiper-tensiunea arterială este prezentă.

33

2.8. EVOLUTIE Daca se instituie un regim igieno-dietetic adecvat si un tratament corespunzator, evolutia poate fi spre stabilizare, ameliorare sau remisiune completa. Un grup restans de cazuri, chiar tratate corespunzator, au o evolutie agravanta spre eclampsie. Cateva elemente de prognostic pot sugera acea evolutie:     lipsa de raspuns prin scadere a tensiunii arteriale sub tratament; curba porteniuriei ascendenta; scaderea diurezei; modificari de gradul II ale fundului de ochi. Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina netratata corespunzator evolueaza catre accide parosistic major-eclampsia.

2.9. PROGNOSTIC  Prognosticul imediat este determinat de 3 factori menţionaţi de Zuspan: subestimarea gravităţii bolii; încredere exagerată în tratamentul medical; ezitare în adoptarea unei atitudini active pentru declasarea travaliului şi terminarea naşterii. Mortalitatea maternă se datorează eclampsiei (0,4 - 4 %) sau edemului pulmonar (10 %). Morbiditatea maternă este determinată de principalele complicaţii ale preeclampsiei: hemoragii grave din abruptio placentae complicată cu coagulopatie de consum; pneumopatie de aspiraţie; insuficienţă renală acută: hemoragie cerebrală; ruptură de ficat; dezlipire de retină. Mortalitatea perinatală este grevată de hipotrofia fetală şi prematuritatea condiţionată de agravarea bolii, la care se adaugă hipoxia acută indusă de stressful naşterii sau secundară unei hipotensiuni materne prin decolarea prematură a placentei, sau printr-o vasodilataţie, provocată de medicaţia antihipertensivă. In continuare, evoluţia neonatală este influenţată de problemele asociate copilului mic (hipotermie, hipoglicemie, policitemie, hipocalcemie), de cele ale traumatismului obstretical şi al medicaţiei primite de mamă.

34

Prognosticul îndepărtat se referă la riscul recurenţei preeclampsiei şi al dezvoltării

ulterioare a unei morbidităţi cardiovasculare. Din datele culese de Sibai (1991), rezultă că probabilitatea de recurenţă la viitoarea sarcină este de aproximativ 30%, fiind în mare măsură influenţate de vârsta gestaţionala la care a debutat preeclampsia (când a fost spre termenul sarcinii, recurenţa s-a întâlnit la 25 % de gravide, iar dacă preeclampsia s-a dezvoltat înainte de 28 săptămâni, riscul de recurenţă a crescut la 65 %). Acelaşi autor arată că incidenţa dezvoltării hipertensiunii arteriale târziu în cursul vieţii, este mai mare dacă preeclampsia s -a repetat şi la sarcina următoare (25 %), sau debutul preeclampsiei a fost înainte de 31 săptămâni de sarcină. Aceste date indică că dezvoltarea în timp a unei patologii cardiovasculare poate fi prevăzută la multipare cu preeclampsie, la cele cu recidive la sarcinile ulterioare şi la cazurile cu debut a preeclampsiei în trimestrul II de sarcină.

2.10 COMPLICATII Cele mai redutabile complicaţii sunt:     Eclampsia; Sindromul HELLP; Mortalitatea maternă şi perinatală; Ecalmpsia, care este o complicatie grava a sarcinii grevata de o mortalitate materna ingrijoratoare inca si o mortalitate fetala in jur de 50 %. Complicatiile care apar imediat sunt:  Insuficienta renala; Insuficienta hepatica; Hemoragii meningo-cerebrale.

Sindromul HELLP A fost descris de Weinstein în 1982, iar denumirea este un acronim al principalelor

semne ale bolii: hemoliza (H), creşterea enzimelor hepatice (EL), scăderea numărului de plachete sanguine (LP). Sindromul HELLP reprezintă o complicaţie gravă hepatică caracterizată fiziolologic prin anemie hemolitică microangiopatică cu agregare plachetară şi tromboze ale vaselor mici ale ficatului. Consecutiv biopsiei apar hemoragii periportale şi în parenchim la nivel subcapsular necroze, depuneri de fibrină, steatoză.

35

Diagnosticul se face pe baza frotiului sanguin anormal (cu prezenţa de schistocite) creşterea bilirubinei peste 1,2 mg %, ca expresie a hemolizei, creşterea transaminazelor hepatice peste 70 UI/I şi a lacticdehidrogenazei > 600 UI/I. Frecvenţa acestei complicaţii este raportată între 0,4 % şi până la 12 %, iar condiţiile cu care s-a asociat acest sindrom au fost: lipsa asistenţei prenatale (66 %), presiunea arterial diastolică > 120 mm HG (61 %), crize de eclampsie (40 %). Semnele clinice cele mai frecvente sunt: durerea "în bară" în etajul abdominal superior; hipocondrul drept (86 - 90 %); greţuri şi/sau vărsături (45 - 84 %); cefalee (50 %).

Tabloul clinic pretează la confuzii cu: afecţiuni biliare, apendicită, ulcer gastroduodenal, distrofia hepatică grăsoasă acută de sarcină, hepatitele virale, purpura trombotică trombocitopenică. Mortalitatea raportată este peste 25 % şi se datorează leziunilor hepatice (hematom subcapsular extins, hemoragii parenchimatoase, ruptură hepatică) complicate cu coagulare intravasculară diseminată, edem pulmonar acut, insuficienţă renală acută, decolare de placentă.  Mortalitatea maternă Deşi preeclampsia/eclampsie figurează printre primele 2 cauze de deces matern, raportările sunt foarte diferite, de la 0,4 % în SUA până la 41,7 % în Panama, reflectând in mare măsură standardul socio-economic al populaţiei şi calitatea asistenţei prenatale. In România, la o mortalitate prin risc obstetrical direct de 22 / 100.000 naşteri în 1992, hipertensiunea indusă de sarcină a fost raportată la 17,6 %, fiind a 2-a cauză de deces matern după sindromul hemoragie. In majoritatea cazurilor decesul este consecinţa crizelor de eclampsie. în acest caz cauza principală este hemoragia cerebrală favorizată şi de o trombocitopenie < 50.000/ mmc. Momentul critic este considerat perioada postpartum, în primele 7 zile, când au loc cele mai multe dintre decese. Piederile de sânge, mai ales dacă naşterea a fost prin cezariană, sunt dificil de compensat în condiţiile de hipovolemie şi hemodiluţie, caracteristică preeclampsiei, conducând la colaps circulator şi şoc hipovolemie. Edemul pulmonar, prin extravazarea de fluide din capilare în alveole, favorizat şi de aportul de fluide crescut pentru corectarea hemodinamicii reprezintă un alt factor agravant, ce contribuie la evoluţia nefavorabilă a preeclampsiei. 36

In sfârşit, insuficienţa renală acută este cauza de deces mai ales în formele de preeclampsie complicate cu abruptio placentae şi sindrom HELLP.  Complicaţii fetale Mortalitatea perinatală este crescută la femeile cu preeclampsie (10 -37 %). Se apreciază că acest risc creşte de două ori la o presiune arterială diastolică = 95 mmHg şi de şapte ori când se asociază cu o proteinurie semnificativă. Complicaţiile grave ale preeclampsiei: eclampsia, sindrom HELLP, abruption placentae (DPPNI), sunt circumstanţe de risc major pentru făt. In 70% din cazuri, decesul fetal se datorează unui accident placentar (insuficienţ a placentară, infarct placentar, hematom retroplacentar). Tratamentele cu antihipertensive şi diuretice pot reprezenta circumstanţe agravante pentru făt, care este expus unei accentuări a hipoperfuziei placentare, prin scăderea presiunii de perfuzare a placentei şi a volumului sangvin. Evoluţia neonatală este grevată de prematuritate (până în 10 %), feţi cu greutate mică la naştere, mai ales când debutul preeclampsiei este timpuriu. în sc himb, boala membranelor hialine, este mai rară, deoarece maturizarea pneumocitului II se realizează prin stress-ul dat de hipoperfuzia utero-placentară cronică.

2.11. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT  Tratament profilactic Carenţele existente în cunoştinţele privind etipatogenia preeclampsiei nu permit efectuarea unei profilaxii primare şi de aceea măsurile preventive se adreseză evitării evoluţiei severe a bolii şi anume:  Identificarea gravidelor cu risc, în primul trimestru de sarcină, care să beneficieze de o supraveghere continuă şi atentă. Printre acestea se urmăreşte orice multipară, cu antecedente familiare de preeclampsie, sau care este cunoscută cu hipertensiune arterială cronică, afecţiuni renale, diabet, lupus eritematos, ori are sarcină gemelară.  Repausul la pat în decubit lateral cel puţin o oră/zi creşte fluxul renal şi utero triacentar, scade eliberarea factorilor vasopresori şi ameliorează evoluţia bolii. El este ecomandat mai ales în trimestrul II şi trimestrul III de sarcină. Monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare vizită medicală, mai ales în trimestrul II de sarcină. Orice creştere a presiunii arteriale sistolice peste 30 mmHg, a celei diastolice 10 mm Hg, sunt semne prevestitoare de apariţie a preeclampsiei. 37

 

Diminuarea anxietăţii bolnavei presupune o bună informare asupra bolii şi mai ales asupra unor simptome de agravare a evoluţiei ei. Regimul alimentar are în vedere un aport corespunzător de proteine, care să asigure cel puţin o balanţă azotată de O (Ig proteine, kg corp/ zi). Restricţia de sare nu este recomandată pentru că stimulează sistemul renină - angiotensina, ce conduce la asoconstricţie arterială, cu creşterea rezistenţei vasculare periferice. Suplimentările alimentare cu calciu, magneziu, zinc, nu sunt suficient motivate de studiile prezente.

 Spitalizări intermitente la gravidele cu hipertensiune - sunt recomandate de necesitatea evaluării stării materne şi fetale şi pentru individualizarea conduitei.  Tratamentul profilactic cu Aspirină în doze mici (60-80 mg/zi) a fost justificat prin efectul de inhibiţie asupra enzimei ciclo -oxigenazei esenţială în sinteza

prostaglandinelor, şi în primul rând a Tromboxanului A^, cu potenţial vasoconstrictor.  Tratamentul curativ Conduita faţă de preeclampsie trebuie să aibă în vedere câ teva principii:    terminarea sarcinii reprezintă tratamentul definitiv; traumatismul naşterii sau al operaţiei nu trebuie supraadăugat unui spasm vascular necontrolat şi a unor tulburări cardiovasculare prezente; starea fătului nu trebuie să primeze faţă de apariţia complicaţiilor materne. Obiectivele tratamentului sunt: prevenirea sau controlul convulsiilor şi stabilizarea statusului cardiovascular; aprecierea gradului de afectare maternă şi fetală; stabilirea momentului şi a căii de naştere, astfel ca mama să tolereze cât mai bine procesul naşterii, iar fătul să aibă şansa maximă de supravieţuire.  Prevenirea/combaterea convulsiilor şi stabilizarea tensiunii arteriale  Sulfatul de magneziu (MgS04) este la ora actuală, preferat celorlalte

anticonvulsivante (diazepam, fenitoin) fiind recomandat de Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (ACOG), în prevenirea şi tratamentul crizelor eclamptice, în formele severe de preeclampsie, în timpul naşterii şi în perioada postpartum. Mecanismul de acţiune constă în blocarea tensiunii la nivelul joncţiunii neuromusculare şi în plus i s-a demonstrat şi un efect anticonvulsivant central. Deşi nu este antihipertensiv, are un efect stabilizator, prin interferarea dezechilibrului prostaglandinic din preeclampsie cu scăderea producţiei de tromboxan A^ şi prin

38

inhibarea activării plachetare, contribuind astfel la ameliorarea circulaţiei placentare, cu efect protector asupra fătului. Sunt câteva scheme de tratament: Protocol Pritchard Protocol Sibai   Doză de atac. 4 g. i.v. în 5-10 min.. Doză de atac. 6 g. i.v. în 20' urmat de 10 g. i.m., 5 g în fiecare fesă. Doză de întreţinere. 5 g.i.m.la inteval de 4 ore Doza de întreţinere 2-3g/h.i în perfuzie continuă (10 g/lOOOmI glucoza 5%, la un ritm de 100 ml/oră (2 g/oră) * 1 fiola de Mg SO^ = 2 g/ 10 ml. Se preferă administrarea intravenoasă, în perfuzie continuă, pentru că efectul hipotensor iniţial nu se menţine, şi la doza terapeutică utilizată nu afectează activitatea cardiacă. Monitorizarea tratamentului cu MgSO urmăreşte ca: reflexele osteotendinoase să diminue (dar să nu fie abolite); frecvenţa respiraţiilor > 12 respiraţii/minut; nivelul magneziemiei să fie între 4-8 mg %.

In ciuda eficienţei incontestabile în prevenirea şi combaterea convulsiilor, tratamentul cu Mg SO^ se asociază cu o prelungire a duratei naşterii, o incidenţă crescută de cezariene, creşterea sângerării postpartum şi riscul intoxicaţiei. Semnele intoxicaţiei cu magneziu apar la o doza > 6 gr. administrată în bolus, sau când nivelul plasmatic > 9 - 12 mg %. Ele sunt: greţuri, senzaţie de căldură, somnolenţă, vedere dublă, greutate în vorbire, stare de slăbiciune, abolirea reflexelor, insuficienţă respiratorie, stop cardiac. Tratamentul se face prin administrarea i.v. de Ca gluconic 10 % 1 f. (1 gr.), oxigen pe mască, intubaţie cu susţinerea respiraţiei.  Combaterea hipertensiunii arteriaie severe urmăreşte evitarea complicaţiilor materne şi în primul rând accidentul vascular cerebral. Tratamentul antihipertensiv este recomandat când presiunea arterială sistolică este > 180 mm Hg, iar cea diastolică > 110 mmHg şi urmăreşte menţinerea presiunii arteriale diastolice în jur de 100 mmHg şi a celei sistolice între 140-160 mmHg, pentru a nu afecta circulaţia utero placentară. Sunt mai multe posibilităţi de tratament antihipertensiv compatibile cu sarcina. Administrarea orală în formele mai puţin severe foloseşte preparatele de metyldopa, oeta blocanţi (labetalol) şi blocanţi şi ai canalelor de calciu (nifedipin). In formele acute de

39

hipertensiune se utilizează hidralazine, beta blocanţi (labetalol), nitroglicerina, nitroprusiat de sodiu. Dozele, calea de administrare şi efectele secundare sunt prezente mai jos: Preparat Doza/calea de administrare Efecte secundare  Hidraiazina (scade rezistenţa vasculară periferică) 5 mg i.v. apoi 5 - 10 mg tot la 20 - 30 minute până TA = 140 - 150/90 100 mmHg;  cefalee, tahicardie; vărsături, trombocitopenie la nou nascut;

Metiidopa (cu efect 2 x 250 mg. până la 100 mg/zi control de diminuare a per os; tratamentul de ales în; administrarea pe lungă duratăp;

Aabetaioi (beta blocant) 3 x 100 mg până la 3x 800 mg/zi per os sau 20 mg i.v. apoi 20 - 80 mg tot la; 10-20 min, până la max. 300 mg total; greţuri, vărsături, colaps şi hipostenie la nou născut;

• Fedipin 10 g sublingual repetat la 30 min, apoi Ix 20 mg la 3-6 h per os  congestie facială,cefalee ,tahicardie, MgSO potenţează efectul său cu hipotensiune marcată Iroprusiat de sodiu 0,5 mg/kg/m in. perfuzie continuă rezervat numai pentru secţia de ATI. Tratamentul antihipertensiv prin scăderea rezistenţei periferice, cu vasodilataţie, scade şi mai mult volumul sanguin, afectând circulaţia uteroplacentară cu accentuarea suferinţei fetale. De aceea în timpul tratamentului cu hipotensoare se recomandă un aport de fluide în perfuzie de 1000 ml, care previne scăderea bruscă a perfuziei arteriale la pacientele hipovolemice. Există dificultăţi în creşterea volumului vascular, din cauza presiunii colloid osmotice scăzută şi a permeabilităţii vasculare acute, de aceea aportul de lichide trebuie făcut sub controlul diurezei şi al presiunii venoase centrale pentru a preveni insuficienţa ventriculară stg cu edem cerebral şi pulmonar. Corectarea volumului sanguin, în condiţiile tratamentului antihipertensiv (cu efect vasodilatator) este şi mai dificilă la gravida în travaliu, când pentru siguranţă se recomandă un ritm de perfuzare de 50 ml/oră.

40

O monitorizare hemodinamică invazivă cu cateterizarea arterei pulmonare (pentru circulaţia pulmonară) şi a arterei radiale (pentru circulaţia sistemica) este rezervată doar formelor complicate de preeclampsie: edem pulmonar; oligurie persistentă cu toată echilibrarea hidroelectrolitică; hipertensiune arterială rezistentă la hidralazină; asocierea unor alte indicaţii medicale pentru monitorizare hemodinamică.

 Aprecierea gradului de afectare materno-fetaiă Hipertensiunea arterială asociată cu proteinurie semnificativă impune internare în spital, iar formele severe de preeclampsie vor fi tratate în secţia de terapie intensivă.  Aprecierea stării materne se face prin: evidenţierea semnelor de agravare a preeclampsiei (cefalee, tulburări de vedere, dureri "in bară", parestezii); examenul clinic: înafara înregistrării TA, urmăreşte evidenţiere a

hiperreflectivităţii osteotendinoase, sensibilităţii dureroase care apare în hipocondrul drept, edemelor generalizate, peteşii, oliguria; examinări paraclinice: examen oftalmologie al fundului de ochi (edem. spasm, hemoragii retiniene), EKG, Rx. pulmonar, ecografia abdominal, CT/ RMN, pielografie; teste de laborator: hematocrit, tablou sanguin (cu evidenţierea morfologiei anormale a hematiilor), proteinuria/ 24 ore, acidul uric, lacticodihidrogenazei, transaminaze, trombociţi, fibrinogen, timpul de tromboplastină parţial activată.  Starea fătutui se apreciază prin ultrasonografie, cardiotocografie, amniocenteză.

Este important de stabilit: vârsta gestaţională şi greutatea fetală; prezenţa semnelor de hipoxie fetală (profil biofizic < 6, NST areactiv, oligoamnios); flux diastolic absent sau inversat la velocimetria Doppier a arterei ombilicale; maturitatea fetală (raport lecitină/ stringomielină > 2,3; shake test, tap test pozitive în lichidul amniotic).  Atitudinea obstetricală Terminarea sarcinii constituie tratamentul definitiv al preeclampsiei. Momentul naşterii se apreciază în funcţie de severitatea bolii, vârsta sarcinii, starea fătului.

41

Naşterea imediată (în 72 ore) este indicată într-una sau mai multe din următoarele situaţii: agravarea evoluţiei preeclampsiei; hipertensiune arterială severă necontrolată; crize de eclampsie; trombocitopenie < 100.000 mmc; probe hepatice - de 2 ori mai mari decât valorile normale, asociate cu durerea epigastrică sau sensibilitatea dureroasă în hipocondrul drept, edem pulmonar; compromiterea funcţiei renale (azot > 30 mg %, creatinina > 1,2 mg %, oligurie); cefalee severă persistentă sau tulburări de vedere; gravidele peste 32 săptămâni; când sunt semne de suferinţă fetală (NST areactiv, OCT pozitiv, scor biofizic anormal, flux diastolic inversat); sunt semne de maturitate fetală.

Naşterea amânată este posibilă când: hipertensiunea arterială este controlată; gravida este sub 32 săptămâni; proteinuria < 5 g/l pe 24 ore; oliguria care se ameliorează prin aport adecvat de flui de; probele hepatice modificate dar fără durere epigastrică sau sensibilitate în hipocondrul drept; sunt semne de imaturitate pulmonară fetală dar cu stare fetală acceptabilă (scor biofizic 6, indice le lichid amniotic > 2). In ce priveşte modalitatea de naştere se preferă calea vaginalăm: formele uşoare şi medii ale preeclampsiei; în formele severe, când colul este favorabil (Scor Bishop 7); nu sunt contraindicaţii obstetricale.

Secţiunea cezariană este indicată când: declanşarea naşterii a eşuat; sunt semne de disproporţie feto-pelviană; făt în prezentaţie pelviană;

42

-

făt < 1500 g; făt cu suferinţă acutizată; uter cicatricial.

Anestezia peridurală oferă cea mai mare siguranţă atât pentru mamă cât şi pentru fat. In condiţiile unui aport adecvat de lichide perfuzate şi în absenţa trombocitopeniei. Anestezia generală este indicată numai când naşterea trebuie terminată rapid, pentru ca se însoteşte de dificultăţile intubaţiei (edemul laringian existent) şi riscurile aspiraţiei continutului gastric şi al răspunsului presor la manipularea laringoscopului, cu accentuarea hipertensiunii arteriale.  Atitudinea terapeutică în funcţie de gravitatea boiii Severitatea bolii se apreciază, în practică, după valoarea presiunii arteriale astolice cu/fără celelalte semne de preeclampsie.  Forma uşoară corespunde hipertensiunii gestaţionale şi se defineşte prin TAD între 90 - 99 mm Hg, fără asocierea proteinuriei. Se poate asista la domiciliu (în ambulator): gravida este examinată de 2 ori/săptămâna: greutate, TA, examen urină; aprecierea stării fetale se face prin monitorizarea mişcărilor fetale de către mamă, în fiecare seară, în decubit lateral, timp de o ora (N = 6 mişcări percepute); se recomandă alimentaţie bogată în proteine, fără restricţie de sare; activitatea fizică se limitează şi se recomandă repaos la pat, în decubit lateral 1 oră/zi, postprandial;  gravida este instruită asupra semnelor de agravare a bolii.

Forma medie, când tensiunea arterială diastolică este egală cu 100 -110 mmHg şi se asociază cu proteinurie > 300 mg/l.: necesită internare în spital; se face evaluarea stării materne şi fetale; tratamentul antihipertensiv se recomandă numai la valori tensionale constant crescute >100 mmHg şi se preferă medicaţia orală cu Metildopa sau Nifedipin; dacă travaliul se prevede a fi declanşat prematur, se vor administra corticoizi pentru maturarea pulmonară fetală (Dexametazonă 8mg/zi, Betametazona 2x 12 mg/ zi); în condiţiile unei evoluţii stabile a gravidei, se aşteaptă declanşarea naşterii sau se induce travaliul.

43

Forma severă se caracterizează prin TAD > 110 mmHg, proteinurie > 3 g/l, hiperreflectivitate, tulburări de vedere, durere " în bară". Reprezintă o mare urgenţă ce necesită măsuri complexe de terapie şi monitorizare, cu

internare în secţie de Terapie Intensivă. Cond uita presupune: evaluarea stării materne, clinic şi biologic; monitorizarea electronică a ritmului cardiac fetal; tratament cu sulfat de magneziu, de preferat în perfuzie continuă, la doză de Ig/oră şi cu atentă monitorizare a semnelor de intoxicaţie; tratament antihipertensiv cu hidralazina in bolus de 2,5- 5 mg, repetat la nevoie la 20 min., până la obţinerea valorilor TAD între 90 - 100 mm Hg.; tratamentul complicaţiilor posibile: oligurie, edem pulmonar, sindrom HELLP, convulsii eclamptice;  declanşarea sau grăbirea naşterii cu perfuzie ocitocică, în 8 - 12 ore, în lipsa contraindicaţiilor obstricale. Sindronul HELLP, particularităţii: iniţierea imediată a inducerii naşterii; corectarea trombocitopeniei la valori < 50000/ mmc; perfuzii cu sânge şi produşi sanguini pentru corectarea hipovolemiei şi coagulopatiei; pacientele fiind oligurice, administrarea de lichide în perfuzie trebuie făcută cu precauţie şi sub controlul monitorizării presiunii venoase cent rale; în cazurile severe se propun tratamente cu corticoizi, în administrare continuă şi plasmafereză beneficiază de conduita formelor severe, cu câteva

44

2.12. ROLUL ASISTENTEI ÎN INGRIJIREA PACIENTEI CU PREECLAMSIE  Ingrijirea gravidelor bolnave Ingrijirea gravidelor bolnave trebuie sa tina cont de doua probleme

importante:asigurarea igienei sarcinii si evitarea procedeelor de investigatie si de tratament daunatoare gravideisau fatului. Gravidele bolnave vor fi asezate in saloanele cele mai igienice, mai bine incalzite, mai luminoase, indreptate spre rasarit, in care nu sunt internate bolnave prea grave, care sa tulbure linistea sau sa le creeze emotii. Invelitoarea de pat trebuie sa fie usoara, dar calduroasa. Lenjeria de pat si de corp va fi schimbata cat mai des.  Toaleta zilnica Este de dorit ca gravida sa faca in fiecare zi o baie la temperatura de 36 - 37 grade. Baia in apa rece sau prea fierbinte poate declansa contractii uterine, urmate de avort sau nastere prematura. In ultima luna a sarcinii, baia se va face numai sub dus. Daca starea gravidei nu permite baia la cada sau dus i se va face baie partial sau total la pat. Functiile pielii pot fi activate prin frictionarea dupa baie cu un stergar maia aspru. Ingrijirea cavitatii bucale este obligatorie la gravide. Sarcina, prin sustragerea sarurilor minerale din organismul mamei, face dintii sa se carieze mult mai usor, in special daca regimul alimentar este carentat in calciu si vitamine C si D. Cariile dentare se pot suprainfecta, dand nastere la infectii de focar, cu urmari grave in timpul nasterii.In cursul tratamentului cu bismut sau mercur, toaleta obisnuita a cavitatii bucale se va completa cu gargara medicamentoasa (clorat de potasiu, etc.)  Toaleta organelor genitale externe Se va face in fiecare zi, cu apa si sapun. In cursul sarcinii, cantitatea secretiei vaginului creste in mod fiziologic, deci nu trebuie sa inspire ingrijorare. Lichidele mai reci sau mai calde pot declansa contractii uterine.  Mameloanele Vor fi usor masate, zilnic, dupa baie si apoi frecate cu o panza mai aspra si unse cu lanolina, iar din cand in cand sterse cu alcool sau glicerina amestecata cu alcool in parti egale. Aceste procedee intaresc pielea si previn fisurile si infectiile. Pentru a preveni vergeturile pe pielea abdominala, aceasta se va unge in ultimele 2-3 luni de sarcina cu vaselina.

45

Regimul dietetic Trebuie sa respecte afectiunea pentru care s-a facut internarea, insa protectia

diferitelor oragne trebuie realizata mai mult prin modul de preparare a alimentelor, decat prin scoaterea lor din alimentatia gravidei. Dezvoltarea fatului necesita toate principiile alimentare, care nu pot lipsi din alimentatia mamei. In caz contrar, acesta le va sustrage din organismul mamei, ceea ce va avea ca rezultat anemierea si casectizarea acesteia si contractii uterine insuficiente in timpul nasterii. In cadrul regimului dietetic prescris pentru diagnosticul de internarese va asigura gravidei o alimentatie bogata in zarzavaturi, fructe, oua, lapte si derivatele lui, care asigura un apor bogat de proteine, vitamine si saruri minerale. Preparatele fainoase si painea integrala contribuie si la sustinerea functiei normale a intestinului. Carnea proaspata si dulciurile completeaza alimentatia gravidei. Lichidele trebuie, de asemenea, asigurate. In ultimult trimestru al sarcinii, ratia zilnica de clorura de sodiu se reduce la 5-6 g: paralel cu aceasta se pot reduce si lichidele. Necesitatile calorice ale organismului raportate in greutatea corporala trebuie putin depasite (3000 - 3500 calorii, in 24 de ore), insa cantitatea alimentelor consumate nu trebuie sa depaseasca pe aceea consumata inainte de graviditate. Alimentele impartite - conform regimului spitalicesc - in 5 mese pe zi nu trebuie sa incarce aparatul digestiv al gravidei, cunoscand ca digestia este mult ingreunata in timpul sarcinii.  Asigurarea tranzitului intestinal Gravidele, in special in a doua jumatate a sarcinii, sufera de constipatie. In cursul imbolnavirilor care reclama pastrarea repausului la pat, constipatia se agraveaza si mai mult, lipsind activitatea zilnica necesara reglementarii tranzitului. Ingrijirea gravidelor bolnave trebuie sa prevada supravegherea si normalizarea tranzitului intestinal. Purgativele obisnuite, sulfatul de magneziu, uleiul de ricin, prin hiperemia organelor din micul bazin si contractiile pe care le provoaca, pot periclita sarcina, deci ele nu trebuie utiliazate. Se va cauta sa se reglementeze tranzitul prin mijloace naturale, administrand gravidei un regim cu multe fructe, compoturi, prune uscate imbibate cu apa si multe lichide. Se pot da dimineata, pe stomacul gol, cate un pahar cu apa rece si cateva lingurite cu miere de albine sau dulceata, sau seara inainte de culcare cate un pahar de iaurt. Metodele de mai sus pot fi alternate, preferand-o pe aceea care da rezultate mai bune.

46

Supravegherea gravidei bolnave Trebuie facuta cu o atentie deosebita, tinand seama nu numai de afectiunea ei, ci si de

simptomatologia sarcinii normale si patologice, precum si de complicatiile care pot rezulta din evolutia bolii in organismul si asa suprasolicitat prin graviditate. Alaturi de datele care trebuie notate obligatoriu in foaia de temperatura, asistenta trebuie sa fie atenta la orice modificare aparuta in evolutia bolii sau a sarcinii, in cursul spitalizarii. Astfel, la gravide se pot instala relativ frecvent cefalee, tulburari vizuale, tulburarea functiei renale, tradusa prin oligurie, edeme, hipertensiune arteriala, fiind semne prevestitoare ale preeclampsiei gravidice. Starile de insuficienta cardiaca se instaleaza de asemenea mai usor, inima fiind expusa la un efort mai mare. Hemoragiile pulmonare sau gastrice sunt mai periculoase, fiind favorizate, mai ales in ultimele luni ale sarcinii, de tulburari vasomotorii de natura endocrina. Din acest motiv, bolnavelor gravide li se va masura in mod regulat tensiunea arteriala, se va tine evidenta exacta a echilibrului hidric prin notarea eliminarilor si consumului de lichide, precum si a greutatii corporale. De asemenea se va face controlul sistematic al urinei pentru decelarea starilor de toxicoza gravidica, tulburarile renale, tulburarile aparatului glicoreglator (glicozurie). Recoltarea urinei se va practica din urina emisa spontan dupa toaleta locala riguroasa, din mijlocul jetului si numai in cazuri exceptionale cu sonda. Recoltarea urinei cu sonda se face, de asemenea, dupa toaleta locala riguroasa, in conditii de sterilitate perfecta, caci secretiile vaginale mai abundente din timpul sarcinii vor putea falsifica rezultatele prin amestecarea lor cu urina, iar sonda ar putea vehicula unele infectii in vezica. Pentru sondaj se foloseste sonda de cauciuc, cele de metal si de sticla putand produce leziuni sau traumatisme locale, care sa declanseze contractii uterine si sa deschida porti de intrare pentru infectii. Orice durere abdominala sau aparitia unor contractii uterine trebuie sa fie urmata cu atentie, independent de varsta sarcinii, intrucat o serie de imbolnaviri intercurente pot declansa o nastere prematura. Descoperirea si recunoasterea la timp a acestei contractii da posibilitatea medicului de a interveni la timp, pentru oprirea nasterii premature sau de a lua masuri necesare pentru asigurarea unei nasteri normale. Observarea intarziata a nasterii expune atat mama, cat si copilul la pericole (rupturi de perineu din partea mamei, asfixie, aspiratie de lichid amnioticdin partea fatului sau a nou-nascutului)

47

Administrarea medicamentelor Se va face numai la recomandarea medicului sau cu aprobarea lui. Medicamentele

lipsite de efecte teratogene nu sunt contraindicate in general si in dozele obisnuite majoritatea lor pot fi administrate fara niciun pericol.  Supravegherea produsului de conceptie (a fatului) Este una din sarcinile elementare ale ingrijirii oricarei bolnave. Evolutia normala a sarcinii se urmareste cel mai simplu prin supravegherea limitei la care a ajuns fundul uterului. Incepand din a patra luna a sarcinii, uterul se palpeaza deasupra simfizei pubiene. La sfarsitul lunii a cincea fundul uterului se gaseste la jumatatea distantei dintre simfiza si ombilic, si peste o luna ajunge la ombilic. La sfarsitul lunii a saptea este cu trei laturi de degete deasupra ombilicului. La sfarsitul lunii a opta ajunge la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid, iar peste o luna, sub acesta pana la epigastru. Incepand cu saptamana a 20-a a graviditatii, trebuie ascultate in mod regulat zgomotele cardiace ale fatului. Alura cardiaca a acestuia este de 120 - 160/minut. Abaterile in plus sau in minus, precum si orice aritmie, trebuie raportate medicului. Auscultatia se poate face cu stetoscopul traditional de obstetrica din lemn, cu stetoscoape obstetricale biauriculare, prevazute cu o palnie voluminoasa in forma de clopot sau cu foetscoapecu ultrasunete, care intaresc zgomotele cardiace ale fatului. De la a sasea saptamana in sus, evolutia sarcinii se poate urmari cu ajutorul ultrasunetelor. Ecografia evidentiaza evolutia normala a embrionului, respectiv a fatului si deceleaza eventualele malformatii ale acestuia in faza relativ precoce. Masurile de ingrijire a fatului includ si stabilirea eventualei incompatibilitati de sange in sistemul Rh in familia gravidei. Daca in cursul ingrijirii femeilor gravide asistenta afla ca in familia gravidei sau a sotului au existat anomalii congenitale, sau daca embrionul a fost iradiat printr-un examen radiologic neprotejat al mamei, daca femeia s-a autotratat u medicamente teratogene, a avut avorturi spontane repetate, va aduce cele aflate la cunostinta medicului pentru ca gravida - la nevoie - sa fie supusa metodelor diagnosticului prenatal. Gravida trebuie ferita de infectii supraadaugate. Starile de subfebrilitate, in aparenta neinsemnate, ca si aparitia oricarui exantem cat de palid si „neinsemnat” sau trecator, trebuie aratat medicului, intrucat aceasta poate fi manifestarea unei boli infectioase cu efect teratogen.

48

Prevenirea infectiilor supraadaugate Bolnavele gravide vor fi ferite in mod deosebit de infectii. Ele sunt mai susceptibile

de a contacta boli infectioase, dintre care unele pot provoca avort sau nastere prematura. Infectiile virotice pot genera malformatii congenitale ale fatului. In spitale de boli infectocontagioase, gravidele vor fi internate in rezerve; in restul spitalelor, in saloane cat mai mici, alegand bine cazurile cu care va fi internata gravida.  Gimnastica terapeutica la pat si masajul Pentru dezvoltarea normala a graviditatii si pregatirea pentru nastere, este necesar ca gravida sa execute mici eforturi fizice. Repausul prelungit – determinat de starea de boala – dauneaza dezvoltarii sarcinii. Munca usoara si plimbarile zilnice, necesare tonificarii muschilor si sustinerii circulatiei periferice, trebuie compensate printr-o gimnastica executata la pat sau in camera, alcatuita din miscari pasive si active. Exercitiile de gimnastica trebuie executate sistematic in tot timpul sederii in pat si chiar dupa parasirea spitalului, in limita posibilitatilor permise. Tonificarea musculaturii poate fi sustinuta si printr-un masaj usor al extremitatilor, daca medicul ii prescrie.  Ingrijirile pre- si postoperatorii la femeile gravide In cursul sarcinii se iveste de multe ori necesitatea unor interventii chirurgicale de alta natura:apendicectomie, ocluzie intestinala, etc. Prehatirea gravidei trebuie facute cu cea mai mare minutiozitate, caci ele intra foarte usor in stare de soc in cursul interventiilor sau hemoragiilor. Un rol deosebit de important il are in aceste cazuri asistenta, inlaturand frica gravidei de operatie si linistind-o asupra soartei copilului. Daca cu toate masurile luate sarcina se intrerupe, in cursul sau dupa interventie, asistenta trebuie sa stie sa linisteasca bolnava, pentru ca treumatismul psihic supraadaugat celui operator sa nu-i declanseze starea de soc postoperator. Mobilizarea in pat dupa interventii chirurgicale se va face cu cea mai mare prudenta.Ridicarea in pat se va aproba numai dupa cateva zile, miscarile de deplasare fiind inlocuite cu gimnastica terapeutica la pat, pentru prevenirea stazei si a trombozelor venoase. Se va urmari cu atentie integritatea sarcinii, controlandu-se cat mai des scurgerile vaginale si in cazul aparitiei de sange sau lichid amniotic se va anunta imediat medicul. Incepand din luna a cincea de sarcina se vor urmari si bataile inimii fetale. In acest scop preventiv se administreaza in prima jumatate a sarcinii progesteron si vitamina E, sedative, si calmante atat inainte, cat si in primele zile dupa interventie. Se recomanda ca dupa ridicarea din pat,

49

pana la sfarsitul graviditatii, pentru prevenirea eventratiei, gravida sa poarte o centura abdominala. Indiferent de boala pentru care se interneaza, gravida trebuie mentinuta permanent intr-o stare de buna dispozitie, ceea ce va contribui in mare masura, atat la vindecarea ei, cat si la dezvoltarea normala a sarcinii.

2.13. EDUCATIA PENTRU SANATATE Prezenta hipertensiunii arteriale in timpul sarcinii va necesita o monitorizare atenta a mamei si fatului pana dupa nastere. Daca tensiunea arteriala se mentine la niveluri usor crescute (hipertensiune arteriala tranzitorie) nu va fi considerata periculoasa pentru mama si fat. Daca, din contra, valorile tensionale devin foarte mari se considera ca pot fi semn de preeclampsie sau de progresie spre hipertensiune arteriala severa.  Hipertensiunea arteriala in sarcina Daca pe parcursul sarcinii apare hipertensiunea arteriala, tratamentul va include: - monitorizarea atenta a semnelor de preeclampsie - dieta echilibrata, exercitii fizice usoare si o eventuala medicatie antihipertensiva. Dieta echilibrata si exercitii fizice usoare (cum ar fi mersul pe jos) pot fi suficiente pentru controlul hipertensiunii arteriale. Femeile cu hipertensiune arteriala cronica ce aveau medicatie antihipertensiva vor mentine tratamentul medicamentos, dar la doze mai mici. Hipertensiunea arteriala medie din cursul sarcinii nu necesita de obicei tratament. Daca insa tensiunea arteriala creste rapid depasind 140/100 mmHg se impune medicatia antihipertensiva. Hipertensiunea arteriala severa (mai mare de 160 / 110 mmHg) poate duce la afectarea cresterii fetale si necesita tratament medicamentos antihipertensiv. O parte din medicatia antihipertensiva poate fi periculoasa in sarcina. Gravidele care luau inhibitori ai enzimei de conversie pentru controlul hipertensiunii arteriale cronice inainte de sarcina vor trebui sa schimbe acest medicament, cel putin pe perioada primului trimestru cand tensiunea arteriala scade in mod natural.  Preeclampsia si eclampsia Aparitia semnelor de preeclampsie impune monitorizarea atenta a gravidei. Scopul tratamentului este de a impiedica preeclampsia sa puna in pericol viata mamei si a fatului si sa prelungeasca sarcina pana cand fatul este suficient de matur pentru a se induce nasterea. Tratamentul va fi administrat pe toata perioada ramasa pana la nastere si in primele saptamani postpartum, tipul medicatiei depinzand de severitatea afectiunii. Optiunile medicamentoase

50

includ un anticonculsivant si medicatie antihipertensiva daca tensiunea arteriala este crescuta, singurul tratament curativ al preeclampsiei find insa, nasterea.  Pentru preeclampsia medie ce nu are tendinta la agravare este necesara reducerea activitatii fizice, monitorizarea starii generale si consultatii medicale si investigatii frecvente;  Pentru forma moderat-severa sau care se agraveaza rapid este necesara spitalizarea. Aici tratamentul include repaus fizic, medicatie si monitorizarea atenta a fatului si a mamei. Preeclampsia severa sau eclampsia este tratata cu sulfat de magneziu. Acest medicament opreste convulsiile si impiedica aparitia altora. Daca starea mamei si a fatului devine potential letala sulfatul de magneziu si inducerea nasterii sunt singurele optiuni terapeutice. La o sarcina mai mica de 34 de saptamani la care este posibila o temporizare cu 24 pana la 48 de ore a inducerii nasterii se vor administra corticoizi gravidei pentru a grabi maturarea plamanilor fatului.  Dupa nastere - in cazul unei preeclampsii moderat-severe riscul de a dezvolta eclampsie (convulsii) continua 24 pana la 48 de ore dupa nastere, s-au raportat si cazuri in care femeia a facut eclampsie mai tarziu dupa nastere, dar acestea au fost foarte rare. De aceea se continua tratamentul anticonvulsivant inca 24 de ore postpartum. De obicei tensiunea arteriala revine la valoarea normala la cateva zile dupa nastere, exceptie facand cazurile de hipertensiune arteriala cronica preexitenta sarcinii. Uneori, aceasta perioada se prelungeste pana la 6 saptamani postpartum. Daca tensiunea diastolica este mai mare de 100 mmHg la externare atunci este probabil ca medicul sa introduca un tratament antihipertensiv, indrumand femeia sa revina pentru monitorizarea tensiunii.  Medicatia antihipertensiva si alaptatul - se folosesc medicamente antihipertensive care s-au dovedit a nu avea efecte secundare asupra alaptarii. Dintre acestea amintim labetalolul si propanololul, care sunt folosite in mod obisnuit sau hidralazina si metildopa. Nadololul, metoprololul si nifedipina sunt detectabile in laptele matern, dar se pare ca nu influenteaza copilul. Preeclampsia severa sau convulsiile din eclampsie sunt tratate cu sulfat de magneziu administat intra-venos. Pentru formele moderate de preeclampsie sulfatul de magneziu este folosit uneori, pentru prevenirea aparitiei convulsiilor. Cercetarile nu au demonstrat pe deplin inca daca sulfatul de magneziu este necesar in tratamentul preeclampsiei moderate.

51

Scaderea valorilor tensionale cu ajutorul medicamentelor: nu previne agravarea preeclampsiei, hipertensiunea arteriala este numai un simptom al acestei afectiuni, nu cauza ei; reduce fluxul sanguin catre placenta daca tensiunea este scazuta prea rapid, putand cauza probleme fetale. De aceea, medicatia este rezervata pentru prevenirea hipertensiunii arteriale severe ce

ameninta viata mamei si a fatului.  Nasterea Nasterea naturala este de obicei mai sigura pentru mama si este preferata daca nu exista ale riscuri. Daca preeclampsia se agraveaza rapid sau monitorizarea fetala sugereaza suferinta copilului, se apeleaza la nasterea prin cezariana.  Profilaxie In cazul prezentei hipertensiunii arteriale se prefera scaderea valorilor tensionale prin dieta saraca in sodiu si bogata in fructe si legume, exercitii fizice regulate si prin mentinerea unei greutati corporale optime. Scaderea tensiunii scade si riscul aparitiei preeclampsiei.In cazul femeilor gravide controlul medical periodic este cheia diagnosticarii precoce a preeclampsiei. Un tratament prompt este vital pentru prevenirea agravarii preeclampsiei. Cercetari recente au aratat ca suplimentele de calciu si doze mici de aspirina ofera o profilaxie adecvata la femeile cu risc crescut de aparitie a preeclampsiei. Suplimentele da calciu reduc riscul aparitiei preeclampsiei si deci a nasterii unui copil cu greutate mica. Este indicat in doze de 1200 mg pe zi, in special la femeile cu risc de preeclampsie si niveluri scazute ale calciului seric. Dozele mici de aspirina (antiagregant plachetar) se administreaza profilactic la femeile cu risc crescut de aparitie a preeclampsiei. Un studiu recent la care au participat 36 000 femei gravide a aratat ca medicatia antiagreganta scade riscul aparitiei preeclampsiei, a nasterilor premature si a deceselor fatului sau nou nascutului legat de aceasta afectiune. Desi unii specialisti au dubii in privinta efectului benefic al aspirinei in prevenirea preeclampsiei, altii il indica fara rezerve femeilor cu risc crescut de preeclampsie. Expertii considera ca o doza zilnica, de 75 mg sau chiar mai putin, de aspirina administrata incepand cu trimestrul al doilea, previne aparitia preeclampsiei.

52

 Tratament ambulatoriu  Hipertensiunea arteriala In cazul in care o femeie cu hipertensiune arteriala cronica si medicatie antihipertensiva doreste sa ramana sau este insarcinata trebuie sa consulte imediat un medic. O parte din medicamentele antihipertensive sunt periculoase pentru fat. Aceste femei trebuie sa urmeze cateva reguli simple precum: controale medicale regulate. Este importanta monitorizarea valorilor tensiunii arteriale deoarece o crestere a tensiunii peste limita de siguranta poate sa fie asimptomatica. Valorile tensiunii arteriale pot fi urmarite si la domiciliu; evitarea fumatului scade tensiunea arteriale si imbunatateste cresterea si dezvoltarea fatului; mentinerea unei greutati corporale optime pe parcursul sarcinii; exercitii fizice usoare regulate. Mersul pe jos sau innotul de cateva ori pe saptamana ajuta atat mama cat si fatul. Se recomanda evitarea efortului fizic intens la femeile cu hipertensiune arteriala datorita posibilitatii reducerii fluxului sanguin placentar si fetal; reducerea stresului in special daca femeia gravida continua sa lucreze sau mai are copii mici acasa. Urmand aceste reguli simple femeia gravida poate mentine un nivel crescut al sanatatii sale si a copilului.  Managementul preeclampsiei Aparitia preeclampsiei la o gravida impune urmarea unor reguli, de obicei la domiciliu pe o perioada de cateva saptamani. Astfel va fi recomandata incetarea serviciului, reducerea nivelului de activitate fizica sau chiar petrecerea majoritatii timpului in repaus total (in pat). Desi repausul total reprezinta un posibil tratament al formelor severe de preeclampsie, eficienta lui in formele moderate nu a fost dovedita. Este stiut ca repausul total pe o perioada mai mare de 3 zile creste riscul aparitiei trombozelor la nivelul membrelor inferioare sau pulmonare, (de la 1 la 1000 de paciente la 16 din 1000). Repausul total limiteaza serios nivelul de activitate fizica al gravidei astfel incat aceasta nu va mai putea sa lucreze, sa-si ingrijeasca ceilalti copii sau sa-si indeplineasca responsabilitatile.

53

Exista cateva trucuri pentru a intarzia necesitatea repausului total precum: monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu; testarea urinei pentru prezenta proteinuriei; controlul greutatii. Inainte de cantarire trebuie ca gravida sa-si goleasca vezica urinara, sa-si dea jos incaltamintea si sa poarte cam acelasi tip de imbracaminte; monitorizarea miscarilor fetale.

Pacienta trebuie sa tina un jurnal zilnic in care sa-si noteze toate aceste date pe zile si ore. Acest jurnal trebuie prezentat la fiecare control medical doctorului sau moasei.  Optiuni de medicamente Tratamentul medicamentos al preeclampsiei si hipertensiunii arteriale pe durata sarcinii este folosit pentru: - controlarea tensiunii arteriale. Scaderea tensiunii arteriale nu duce la prevenirea agravarii preeclampsiei; hipertensiunea arteriala este numai un simptom al acestei afectiuni. Medicamentele antihipertensive nu sunt de obicei folosite decat daca valorile tensionale ale femeii depasesc 140/100 mmHg. O parte din medici prefera sa inceapa administrarea medicamentelor inainte ca tensiunea arteriala sa devina severa (intre 150/100 si 169/109 mmHg). Managementul preeclampsiei este preferat in cazul hipertensiunii arteriale moderate; - profilaxia convulsiilor. Sulfatul de magneziu se administreaza de obicei inaintea nasterii si este continuat in primele 24 de ore postpartum la femeile cu eclampsie sau preeclampsie severa; - grabirea maturarii pulmonare a fatului. Atunci cand este posibil se administreaza mamei cu iminenta de nastere prematura (sub 34 de saptamani de gestatie) un corticosteroid (betametazona sau dexametazona). Acest medicament grabeste maturarea pulmonilor fetali in 24 de ore, reducand riscul aparitiei problemelor respiratorii la acesta dupa nastere.  Dupa nastere: medicatia antihipertensiva si alaptarea Exista cateva medicamente antihipertensive care nu au efecte secundare asupra alaptarii. Acestea includ labetalolul si propranololul care sunt si cele mai utilizate, dar si hidralazina si metildopa. Nadololul, metoprololul si nifedipina sunt dozabile in laptele mamei, dar nu au efecte secundare cunoscute asupra nou nascutului.  Medicatia antihipertensiva folosita in mod obisnuit la femeia gravida include: - metildopa (medicament de prima intentie in administrarea orala pentru controlul hipertensiunii arteriale);

54

- hidralazina (medicament de prima sau a doua intentie in administrarea intravenoasa pentru scaderea rapida a valorilor tensionale); - labetalol (medicament de prima sau a doua intentie in administrare intravenoasa pentru sacderea rapida a tensiunii arteriale, utilizat numai in spital, fiind considerat, de asemenea, unul din medicamentele importante pentru saderea tensiunii in sarcina); - nifedipina (medicament de prima sau a doua intentie pentru controlul tensiunii arteriale in sarcina). Sulfatul de magneziu este considerat cel mai eficient si mai sigur medicament anticonvulsivant pentru tratarea si prevenirea eclampsiei. Corticosteroizii, precum betametazona sau dexametazona, administrati antenatal sunt cei mai eficient in prevenirea complicatiilor respiratorii la copii nascuti prematur.  De retinut! Nu exista dovezi solide care sa indice un anume medicament ca fiind cel mai sigur in tratarea hipertensiunii arteriale din cursul sarcinii. Desi medicamentele prezentate mai sus sunt folosite pe scara larga mai sunt necesare inca multe studii asupra actiunii lor. O parte din medicamentele antihipertensive sunt periculoase pentru fat. Astfel inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ICE) nu trebuie administrati in sarcina deoarece sunt periculosi pentru fat. Daca au fost indicati in tratamentul hipertensiunii arteriale preexistente sarcinii acestia trebuiec inlocuiti cel putin pe perioada primului trimestru cand tensiunea arteriala scade in mod natural. Scaderea accentuata sau brusca a tensiunii arteriale poate reduce fluxul sanguin la nivelul placentei, cauzand probleme fatului. Astfel, medicatia antihipertensiva este rezervata cazurilor de hipertensiune arteriala severa si care pun in pericol viata mamei si fatului.  Tratament chirurgical Nu exista un tratament chirurgical pentru hipertensiunea arteriala din cursul sarcinii sau pentru preeclampsie. Operatia cezariana este indicata atunci cand: - este nevoie de o nastere rapida pentru ca mama si fatul sa supravietuiasca; - nu s-a reusit inducerea nasterii intr-o perioada de maxim 24 ore; - exista motive medicale, precum placenta praevia, ce fac periculoasa nasterea naturala.

55

 Alte tratamente  Nasterea Tratamentul principal pentru preeclampsia severa o reprezinta stabilizarea afectiunii (prin prevenirea convulsiilor cu ajutorul unui medicament anticonvulsivant precum sulfatul de magneziu si controlarea hipertensiunii arteriale) si inducerea nasterii. Daca gravida prezinta o forma moderat-severa sau severa a preeclampsiei si sarcina este aproape de finalul celor 40 de saptamani, atunci se induce nasterea. Se prefera nasterea naturala celei prin cezariana atunci cand este posibil.  Managementul preeclampsiei Aceasta afectiune poate fi tratata prin repaus total atat la domiciliu cat si in spital. Scopul acestui tratament este fie de a aloca mai mult timp fatului permitandu-i astfel dezvoltarea, fie de a oferi timpul necesar colului uterin pentru a se matura si a putea suporta o nastere naturala, fie amandoua.  Suportul social Reducerea activitatii si a stresului sunt parti dificile din tratamentul preeclampsiei. Discutia cu o femeie care a trecut deja prin aceasta situatie poate fi de ajutor.              ajutarea persoanei bolnave sau sănătoase,să -şi recapete sănătatea sau să-şi menţină sănătatea (sau să-l asiste in ultimele clipe de viaţă), să asiste indivizi, famili şi grupuri; are obligaţia de a supraveghea bolnavul; de a urmări şi de a preveni toate complicaţiile; de a efectua tratamentul după indicaţia medicului; asigură toate ingrijirile prescrise; participă la examinarea bolnavului; pregăteşte fizic şi psihic bolnavul pentru diferite examinări; in educarea pacientului pentru a evita apariţia recidivelor; păstrarea şi intreţinerea mobilirului ţi ainstrumentarului,aparaturii; trebuie să semnaleze orice modificări ce apar in urma administrării tratamentului; să aibă cunoştinţe de patologie şi terapie,să cunoască semnele şi si mptomele bolilor; contraindicaţiile şi incompatibilităţile medicamentelor.

 Funcţiile nursei: sunt de natură indepentă, dependentă şi interdependentă.

56

 Funcţii de natură independentă:          suplinirea ingijirilor pacientului dependent; stabilirea relaţiilor de incredere cu pacientul şi familia; ascultarea pacientului şi oferirea de informaţii; promovarea unor condiţii mai bune de viaţă şi de sănătate.

 Funcţii de natură dependentă: la indicaţia medicului executarea procedurilor, tratament, observarea modificărilor provocate de boală; transmite informaţii medicului despre starea pacientului.  Funcţii de natură interdependentă: colaborează cu profesionişti din alte domenii (social, educativ, administraţie); participă la acţiuni privind organizarea şi gestionarea; participă la activităţi interdisciplinare.

 Alte funcţii care caracterizează nursa:  Funcţia profesională:      ingrijirea pacientului; promovarea şi menţinerea sănătăţii, prevenirea imbolnăvirilor; ingijrea in situaţia imbolnăvirii şi recuperarea bolnavului.

 Funcţia educativă: educaţie pentru sănătate.  Funcţia economică: gestionarea, organizarea şi planificarea pentru ca timpul de muncă să fie pe deplin folosit.  Funcţia de cercetare:   cercetare de nursing; dezvolarea unor calităţi specifice, pregătire profesională şi morală.

57

PLAN GENERAL DE NURSING

Diagnostic de nursing
Alterarea funcţiei circulatorii datorită sarcinii patologice manifestată prin HTA,tahicardie

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacienta să prezinte o circulaţie adecvată,in limite fiziologice.

-măsor TA,puls,BCF; -recomand pacientei să nu consume cafea; -recomand să consune alimente bogate in proteine şi vitamine(fructe şi legume); -recomand să reducă sarea şi grăsimile din alimentaţie; -aerisesc salonul; -repaus la pat in DL stg. -administrez la indicaţia mediculuui,medicaţia prescrisă: -Dopegyt-comprimate 2/zi,când TA>160→3c./zi; -MgSO4-f.II/zi; -Adalat intre Dopegyt când TA>140; -NoSpa-f.II/zi; -Scobutil-f.II/zi; -Diazepam-f.II/zi-seara

Ora12:TA=150/90 mmHg Ora15:TA=150/90 mmHg Ora18:TA=140/90 mmHg Ora21:TA=140/80 mmHg AV=86 b/min. BCF=115 b/min.

 Starea
pacientei s-a menţinut aceeaşi 30 min.,după care in urma administrării tratamentului s-a imbunătăţit.

58

Acumulare excesivă de lichide in ţesuturi din cauza sarcinii patologice manifestată prin edeme si alterarea eliminarilor urinare din punct de vedere cantitativ din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie

Diminuarea edemelor. Să inţeleagă necesitatea respectării regimului. Pacienta să prezinte eliminare urinară in limite fiziologice

-cântăresc pacienta; -recomand să consume alimente bogate in proteine şi vitamine(fructe şi legume),fără grăsimi; -regim desodat,ii explic ca sarea favorizează acumularea de lichide in ţesuturi; -realizez bilanţul ingesta excreta; -pentru a stimula eliminarea de urină am dat drumul la apa de la robinet şi am pus bazinet cald sub pacientă, -sfătuiesc pacienta sa poarte imbrăcăminte şi incăltăminte lejeră; -să se odihnească in DL stg. Cu picioarele mai ridicate; -explic necesitatea respectării regimului; -administrez la indicaţia medicului: -Furosemid-f.I; -ser glucozat 5%-1500 ml.

G=90 Kg

 In urma
intervenţiilor realizate s-a observat o diminuare minimă a edemelor faciale.  Proteinuria=ab sentă. Cantitatea de urină in 24 h<600 ml.  Datorită preeclam psiei,rete nţia de lichide se menţine.  In urma administrării de Furosemid f.II,cantitatea de urină a crescut la 900 ml.

59

Alimentaţie inadecvată cantitativ şi calitativ din cauza sarcinii patologice manifestată prin greţuri şi vărsături.

Pacienta să aibă o stare de bine,fără greţuri şi vărsături. Pacienta să fie echilibrată hidrolectrolitic.

-ajut pacienta in timpul vărsăturilor,susţinând-o; -ii recomand să evite mişcările bruşte; -o invăţ să respire profund,aerisesc salonul; -ii ofer un pahar cu apa; -am redus aportul de lichide şi alimente; -am administrat la indicaţia medicului medicaţia:vitamine B1;B6;C-f.I/zi; -Torecan-f.I/zi; -glucoză 5%1500 ml. -după incetarea vărsăturilor administrez lichide reci in cantităţi mici; -am exporat preferinţele alimentare ale pacientei,lăsând-o sa aleagă alimentele preferate,respectând regimul; -ii recomand să consume alimentele in cantităţi mici şi dese; -fac bilanţul ingesta excreta.

 După
intervenţiie realizate pacienta prezintă o diminuare a stării de greaţă,şi nu mai vomita

.

60

Alterarea confortului din cauza sarcini patologice manifestată prin:cefalee intensă,dureri in epigastru.

Pacienta să prezinte o diminuare a cefaleei şi a durerii epigastrice.

-liniştesc pacienta şi ii explic că aceste simptome sunt temporare şi pot fi combătute; -ii recomand să se odihnească,să evite activităţile care o obosesc; -ii asigur o atmosferă de linişte in salon; -aerisesc salonul; -aplic comprese reci pe frunte şi pungă cu gheaţă in regiunea epigastrică; -administrez la indicaţia medicului: -Algocamin-f.II; -Adrenostazin-f.I; -ser fiziologic 1500 ml.

 In urma
administrării medicaţiei,cefa leea şi durerea epigastrică au mai diminuat in intesitate

Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestată prin somnolenţă.

Gravida să prezinte un somn calitativ şi cantitativ corespunzător.

-am aerisit salonul; -am identificat activităţile agreate de pacientă care să nu o solicite prea mult şi am incurajat-o să le efectueze; -am observat raportul dintre starea de veghe şi de somn.

In urma intervenţiilor realizate starea de somnolenţă este menţinută

Anxietate din cauza necunoaşterii evoluţiei sarcinii patologice manifestată prin nelinişte şi frică

Pacienta să fie liniştită şi să nu ii fie frică.

-am incurajat gravida vorbindu-i cu blândeţe; -am sfătuit-o să respecte sfaturile personalului medical; -să aibă incredere in echipa medicală care o ingrijeşte; -i-am explicat evoluţia sarcinii şi necesitatea de a sta liniştită. 61

In urma discuţiilor cu pacienta,am ajuns la concluzia ca are incredere in personalul medical care are grijă de ea,dat tot ii este frică de evoluţia sarcinii.

Imposibilitatea desfăşurării activităţii din cauza sarcinii patologice nanifestată prin ameţeli(vertij),oboseală.

Pacienta să nu mai prezinte ameţeli şi săşi poată desfăşura activităţile zilnice.

-liniştesc gravida şi ii explic cauza ameţelilor; -sfătuiesc gravida să se ridice incet din pat,iar dacă ameţeşte să stea culcată până işi revine; -o sfătuiesc să se odihnească suficient; -să ia vitaminele şi preparatele de Fe; -Elevit-c.1/zi; -tardyferon-c.1/zi.

Pacienta a inţeles cauza ameţelilor,şi a zis că o să- mi respecte sfaturile

62

DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE NUMELE L. PRENUMELE M. VARSTA 34 ani SEXUL F. DOMICILIUL. MEDGIDIA LOC. MEDGIDIA STRADA Poporului NR. 5 BL. P2 SC. A ET. 3 AP. 34 JUDETUL Constanta DATE DESPRE SPITALIZARE DATA INTERNARII : ANUL : 2012 LUNA: 01 DATA EXTERNARII: ANUL: 2012 LUNA: 01 MOTIVELE INTERNARII: - CUD - HTA - durere in epigastru - edeme - greturi,varsaturi - cefalee - vertij DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Preeclampsie ZIUA: 17 ZIUA: 21 ORA: 9.10 ORA: 12.30

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA SITUATIA FAMILIALA: casatorita NR. COPII: 1 SITUATIA SOCIALA: salariata PROFESIA: vanzatoare CONDITII DE LOCUIT: Locuieste cu sotul si copiii intr-un apartament cu 3 camere. Afirma ca are conditii salubre de locuit.

63

PERSOANELE CU CARE SE IA LEGATURA
NUME : L. PRENUME: C. ADRESA: Medgidia,str.Poporului,Nr. 5,BL.P2,Sc.A,Et. 3,Ap. 34 NUME : PRENUME : ADRESA : ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta

PERSONALE: FIZIOLOGICE- menarha la13ani,cicluri regulate de 4-5 zile,nedureroase, DUM=16.05.2011;PMF=18.09.2011;DPN=26.02.2012 PATOLOGICE- neaga

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: Prin natura profesiei este nevoita sa depuna efort fizic intens si sa ridice greutati.

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta L.M. in varsta de 34 de ani, se prezinta pe data de 17.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean C-ta acuzand CUD. In urma controlului de specialitate,gravida se interneaza pe sectia de Obstetrica pentru CUD si disgravidie (HTA = 150 / 90mmHg; edeme). Gravida prezinta sarcina de 35 de saptamani,ea acuza CUD de cateva zile,cefalee intensa, stari de greata,varsaturi, durere in epigastru,vertij;spune ca se simte foarte slabita,ca are o stare de somnolenta ,si ca in ultima saptamana a luat in greutate 2 Kg.Gravida prezinta edeme la fata mainii si la membrele inferioare. Ea afirma ca de aproximativ o luna are o constipatie rebela, iar eliminarile urinare sunt reduse. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate,se constata: edeme generalizate, HTA 150/90mmHg;AV=86b/´;uter cu TU crescut;BCF=115b/´, se pune diagnosticul de Preeclampsie,si se incepe antibioterapia conform prescriptiei.

64

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL : Dopegyt 2 comprimate/zi ;cand TA=160-3cp./zi MgSO4f II/zi ; NoSpa fII/zi ; Scobutil fII /zi; Diazepam fII/zi EXAMINARI : HLG,Biochimie,examen sumar de urina E.K.G. ;Examenul fundului de ochi ; Examen cardiologic ;

REGIMUL :

hiposodat

OBSERVAREA INITIALA SITUATIA LA INTERNARE : I :1.68 m G :90 Kg TA :150/90mmHg P : 86 / b´ T : 36.3º C R : 18r/´ VAZ : bun AUZ : bun NEVOI FUNDAMENTALE : 1. A RESPIRA : Torace normal conformat.Pacienta respira pe nas cu dificultate,fara zgomote supraadaugate.Nu tuseste,nu expectoreaza.Fata este normal colorata.Tegumentele prezinta modificari la extremitati ;TA=150/90mmHg ;P=86 / b´. 2.A MANCA, A BEA : Dentitie si deglutitie buna. In ultimile 12 ore nu a consumat lichide si alimente ; Pacienta acuza stari de greata si varsaturi. 3. A ELIMINA : Pacienta afirma ca nu a avut scaun de cateva zile iar eliminarile urinare sunt reduse cantitativ.

4. A TE MISCA : Pacienta prezinta articulatii mobile,dureroase. Nu are capacitatatea de a se deplasa.Prezinta constrangeri fizice :edeme generalizate,anxietate. In pat adopta o pozitie adecvata pe care si-o modifica singura. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Pacienta afirma ca de obicei doarme circa 6 -7 ore.Acum, noaptea doarme circa 3-4 ore,iar ziua se simte epuizata.Pe zi incearca sa atipeasca dar nu reuseste din cauza durerilor si a galagiei din holul sectiei. 6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA :Aspectul pacientei este ingrijit.Prezinta un mare interes pentru aspectul vesmintelor sale.Este imbracata cu pijamele personale.

7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE :Pacienta prezinta o temperatura in limite fiziologice : 36,3C.

65

8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE :Prezinta apect ingrijit al tegumentelor,fanerelor.Tegumentele sunt usor palide. Prezinta edeme la membrele inferioare si superioare. 9. A EVITA PERICOLELE : Pacienta este vulnerabila la pericolele din mediul extern. Exista riscul aparitiei unor complicatii :infectii intraspitalicesti sau prin evolutia nefavorabila a bolii. 10. A COMUNICA:Starea actuala nu ii permite sa vorbeasca foarte mult,se simte obosita epuizata ; prezinta dureri la nivelul epigastrului.

11. A TE RECREEA : Pacienta afirma ca ii plac drumetiile dar va trebui sa renunte o perioada.Este nerabdatoare sa se poata mobiliza pentru a iesi putin la aer.

12. A FI UTIL: Se considera o persoana implinita din punct de vedere familial.Isi iubeste familia si munceste pentru ea,dar este constienta ca o perioada nu va mai putea desfasura aceleasi activitati ca pana acum.Are un concept de sine pozitiv. 13. A INVATA : Pacienta se informeaza permanent despre starea sa de sanatate si este receptiva la informatiile date de catre personalul medical.

14. A-TI PRACTICA RELIGIA : Pacienta este de religie crestin-ortodoxa.Afirma ca merge ocazional la biserica. ALERGIE LA : Nu se stie alergica la vreun medicament sau aliment.

ASPECTE PSIHOLOGICE STAREA DE CONSTIENTA : somnolenta COMPORTAMENT :adaptat rolului de bolnav : accepta tratamentul si ingrijirile MOD DE INTERNARE : SINGUR : SALVARE : FAMILIA : X ALTUL : PARTICULARITATI : Este optimista si increzatoare in reusita tratamentului medicamentos.

66

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA : SINGUR : DE FAMILIE : X ALTUL : MEDIUL(HABITATUL) : RURAL : URBAN : X OCUPATII (HOBBY) : Ii face pacere deosebita sa mearga in excursii cu familia. PARTICULARITATI :Este multumita de tratamentul medicamentos la care a fost supusa PROBLEME SOCIALE : Veniturile familiei sunt medii.Isi suplimenteaza veniturile lucrand ocazional la prieteni,vecini,rude.

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFACUTE : 1. A RESPIRA,A AVEA O BUNA CIRCULATIE : Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. 2. A MANCA A BEA: Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata prin edeme generalizate. Alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ din cauza sarcini patologice manifestata prin greturi si varsaturi. 3. A ELIMINA : Alterarea eliminarilor urinare si intestinale din punct de vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie si absenta scaunului. 4. A TE MISCA : Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin : cefalee intensa,dureri in epigastru. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta. 6. A EVITA PERICOLELE : Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor. POSIBILITATI DE EVOLUTIE VINDECARE : sub tratament medicamentos,in absenta unor complicatii. STABILIZARE, AMELIORARE : intr-o prima etapa AGRAVARE : posibile complicatii DECES : -

67

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL
      Pacienta sa demonstreze imbunatatirea functiei circulatorii in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa exprime imbunatatirea functiei digestive in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa isi poata relua modul obisnuit de tranzit intestinal in decurs de 1 zi. Pacienta sa demonstreze cresterea mobilitatii fizice in decurs de 2-3 zile. Pacienta sa se poata odihni fara intreruperi in decurs de 1-2 zile. Evolutia sa fie favorabila,fara complicatii,cu durata scurta de spitalizare.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII 17.01.2012 9.10 -internare in spital ; -E.K.G.,bilant biologic ;se masoara functiile vitale (T,TA,P,R) ; 11.00 -control ginecologic;prezentatie CR OIS ;membrane intacte;fat viu BCF=115 b/´ ;uter cicariceal ;

15.30 -examenul fundului de ochi ; examen cardiologic ; - se incepe antibioterapia 18.01.2012 -se asigura un regim alimentar hiposodat ; 17.45 - se supravegheaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O.; -se continua antibioterapia conform prescriptiei; 19.01.2012 13.45 -s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze ; -pacienta a inceput sa se mobilizeze gradual ; -s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ; 20.01.2012 09.10 -se diversifica alimentatia ; -evolutie favorabila fara complicatii; 21.01.2012 12.30 -externare din spital

OBIECTIVUL GLOBAL  Pacienta sa revina la un nivel optim de sanatate care sa-i premita reluarea cat mai curand a activitatilor socio-profesionale.

68

NUME : L. PRENUME : M.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

ALIMENTE PERMISE :…supe,legume,carne fiarta,branza de vaci,paste fainoase ALIMENTE INTERZISE :…grasimi,mezeluri,alimente flatulente,alcool,tutun,etc. PREFERINTE ALIMENTARE :…gratar porc,mititei,tochitura,peste prajit,sarmale,etc..

ALIMENTATIA

DATA 17.01.2012

ORA

REGIMUL ALIMENTAR REGIM DESODAT

OBSERVATII A consumat aprox.1,5 L lichide (apa,supa,ceai). Pacienta nu are voie sa manance alimente cu continut bogat in grasimi.

18.01.2012

REGIM DESODAT

19.01.2012 20.01 2012

REGIM DESODAT REGIM DESODAT : Exemplu de meniu al unei zile : 08.00 10.00 13.00 19.00 1 cana ceai 1 felie de paine cu unt si gem 1 cana lapte/iaurt Supa de legume cu carne de pui Budinca de orez

Se hidrateaza si alimenteaza singura. Poate consuma ceaiuri,supe, compoturi. Alimentatia se diversifica. Evita alimentele flatulente. Toleranta digestiva buna. Tranzit intestinal prezent.

69

NUME : L. PRENUME :M.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU TRATAMENT DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNATURA 17.01.2012 10.00 No –Spa f I 18.01.2012 8.15 15.30 No –Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No –Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No –Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg

20.00

19.01.2012

20.01.2012 /

21.01.2012

70

NUME : L. PRENUME : M.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE BIOLOGICE DATA ORA EXAMENE CERUTE 17.01.2012 10.05 Acid uric 5,2 Uree 21,8mg/dl Creatinina 0,84mg/dl TGP 16 U/L TGO 22 U/L RBC 3,88 HGB 11,9g/dl MCHC 203g/dl Urocultura < 1000 Proteinuria negativ Rh pozitiv Gr sanguin BIII MEDIC SEMNATURA

71

NUME :L. PRENUME :M.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE PARACLINICE Kcl ii DATA

ORA

PRESCRIPTII E.K.G Fara modificari.Cord in limite normale,zgomote cardiace ritmice,tahicardie ; TA=150/90mmHg ; AV=86b/´ EX. Cardiologic : HTA de sarcina

MEDIC

SEMNATURA

17.01.2012 10.15

72

NUME : L. PRENUME :M.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

PARAMETRII FIZIOLOGICI DATA ORA TEMP. PULS. RESP. T.A. DIUREZA SCAUN 17.01.2012 09.45 36.3ºC 86b/´ 18r/´ 150/90mmHg 900ml absent 18.00 36.5ºC 18.01.2012 08.05 36.2ºC 18.10 36.6ºC 19.01.2012 08.30 36.6ºC 19.00 36.6ºC 20.01.2012 08.15 36.5ºC 18.45 38.6ºC 21.01.2012 08.10 36.5ºC 84b/´ 17r/´ 150/80mmHg 950ml absent SEMN

86b/´

19r/´

140/70mmHg

1000ml

semilichid

/

80b/´

19r/´

140/70mmHg

1800ml

normal

|

76b/´

19r/´

140/65mmHg

73

OBSERVATII / EVOLUTIE DATA ORA 17.01.2012 09.10 OBSERVATII SI INTERVENTII  Pacienta este internata prin serviciul de urgenta ;  Prezinta CUD,HTA=150/90 mmHg ;edeme generalizate ; dureri in epigastru ,stari de greata si varsaturi ;  In urma efectuarii examenului local facuta de catre medicul ginecolog se constataFU=32 cm;uter cu TUcrescut ;BCF= 115b/´ ;prezentatie CR OIS ;membrane intacte ;fat viu ; uter cicatriceal,disgravidie ( HTA=150/90mmHg );  Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se face E.K.G. ;  Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma ;  Se administreaza Dopegyt 2 cp./zi ;cand TA>160 3cp/zi MgSO4fII/zi ;Adalat intre Dopegyt cand TA>140mmHg ; No-Spa fII/zi ;ScobutilfII/zi ;Diazepam fII/zi ;Furosemid fI/zi ;  Se masoara functiile vitale si vegetative si se noteaza in Foaia de observatie ;  Se efectueaza ex.fundului de ochi;ex. cardiologic ;  Se administreaza hipotensoare conform prescriptiei ;  Se instituie un regim desodat ;  Se administreaza antispastice ;antialgice pentru CUD ;  Functiile circulatorii se imbunatatesc treptat;  Se monitorizeaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ;TA=130/70 mmHg;stare generala ameliorata ;  Se administreaza antialgice si antispastice conform prescriptiei si se urmareste caracteristicile durerii(caracter,intensitate, durata), etc. ;  Se masoara functiile vitale(T,TA,P,R) ;se incepe alimentarea diversificata ; se sfatuieste pacienta sa consume alimente usor digerabile (neflatulente) ;  S-a reluat tranzitul intestinal perntru gaze ;  Pacienta se mobilizeaza gradual ;  Evolutie favorabila ;s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ;  Durerile de la nivelul epigastrului s-au diminuat ;  Se masoara functiile vitale si vegetative ;se administreaza tratamentul antialgic si hipotensiv ;stare generala buna ;  Externare din spital cu recomandarile : -Evitarea efortului fizic ,frigului si al umezelii ; -Alimentele flatulente,greu digerabile ; -Efortul de defecatie ; -Regim desodat ; -Tratament conform prescriptiei ; -Revine la control TA la 2 zile ; - Controlul de specialitate peste 7 zile.

10.05

18.01.2012 15.30

17.45

19.01.2012 08.30

20.01.2012 08.45

21.01.2012 08.10 12.40

74

CONCLUZII GENERALE Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor examenelor medicale, etc. Pacienta L.M.. in varsta de 34 de ani se prezinta pe data de 17.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean Constanta cu urmatoarele acuze :CUD,HTA=150/90mmHg ; edeme generalizate,dureri in epigastru,stari de greatasi varsaturi,cefalee,vertij. Dupa cum afirma,se simte foarte slabita,are o stare de somnolenta de aproximativ o saptamana timp in care a observat ca a luat in greutate 2 kilograme iar in ultima luna are o constipatie rebela iar eliminarile urinare sunt reduse( oligurie).. In urma efectuarii examenului local efectuat de catre medicul ginecolog s-a constatat edeme generalizate ;HTA=150/90 mmHg ;AV=86b/´ ;uter cu TU crescut ;BCF=115b/´ ; FU-32 cm ;sarcina de 35 saptamani ;CR OIS ;uter cicatriceal ;fat viu ;membrane intacte. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate se pune diagnosticul de Preeclampsie si se decide administrarea tratamentului antispastic,hipotensiv,antialgic conform prescriptiei medicale. A doua zi de la internare erau afectate urmatoarele nevoi :. - A RESPIRA ; - A MANCA,A BEA ; - A ELIMINA ; - A TE MISCA ; - A DORMI,A TE ODIHNI ; - A EVITA PERICOLELE.  Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se efectueaza E.K.G. ;  Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma :Dopegyt 2 cp./zi; Furosemid f I ;No-Spa f II ; Scobutil f II ;Diazepam f II ; Metoclopramid fIII ;  Pacienta s-a adaptat bine la mediul de spital, a fost receptiva la explicatiile date de catre personalul medical si a colaborat cu echipa de ingrijire.  S-au asigurat conditii optime pentru repausul la pat si s-a stimulat pacienta sa se mobilizeze gradual (mobilizarea precoce previne tromboza membrelor inferioare retentia de urina si reluarea tranzitului intestinal) ;  Sub tratament medicamentos si igieno-dietetic ,evolutia a fost favorabila ; s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze si materii fecale ;  Nu au aparut efecte secundare ale medicamentelor si nici complicatii ale bolii ;  Intru-cat starea generala s-a ameliorat vizibil,pacienta a fost externata cu recomandarile necesare privind regimul igieno-dietetic si prescriptiile medicamentoase.

75

RECOMANDARE LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA Pacienta se externeaza cu urmatoarele recomandari :  Respecta regimul igieno-dietetic : - Evita efortul fizic ,frigul,umezeala ; - Alimentele flatulente, greu digerabile,condimentate ;alcoolul,tutunul ; - Efortul de defecatie ; - Regim desodat ;  Tratament conform prescriptiei medicale ;  Control TA la 2 zile;  Control de specialitate peste 7 zile.

MODUL DE EXTERNARE ; SINGUR ; CU FAMILIA : X MIJLOC DE TRANSPORT : Autoturism proprietate personala OBSERVATII LA EXTERNARE    Evolutie favorabila .. Pacienta este vindecata din punct de vedere medicamentos. Este bucuroasa ca pleaca acasa.

ALTUL :

76

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacienta sa prezinte 28.01.2012 Alterarea functiei circulatorii datorită sarcinii patologice o circulatie adecvata, manifestată prin HTA,tahicardie. in limite fiziologice DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea eliminarilor urinare din punct de vedere cantitativ si din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie. OBIECTIVE Pacienta sa prezinte eliminare urinare in limite fiziologice.

Alterarea confortului din cauza sarcini patologice manifestată prin:cefalee intensă,dureri in epigastru.

Pacienta să prezinte o diminuare a cefaleei şi a durerii epigastrice.

Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta

Gravida sa prezinte un somn calitativ si cantitativ corespunzator. Pacienta sa nu mai prezinte ameteli si sa-si poata desfasura activitatile zilnice Combaterea constipatiei. Pacienta sa aiba tranzit intestinal in limite fiziologice Pacienta sa fie linistita si sa nu ii fie frica

Acumulare excesivă de lichide in ţesuturi din cauza sarcinii patologice manifestată prin edeme.

Diminuarea edemelor Sa inteleaga necesitatea respectarii regimului

Imposibilitatea desfasurarii activitatilor zilnice din cauza sarcinii patologice manifestata prin ameteli(vertij),oboseala Diminuarea tranzitului intestinal din cauza sarcinii manifestata prin constipatie.

Alimentaţie inadecvată cantitativ si calitativ din cauza sarcinii patologice manifestata prin greturi si varsaturi

Pacienta sa aiba o stare de bine, fara greturi si varsaturi. Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic. Pacienta sa aiba o viziune buna despre aspectul sau.

Anxietate din cauza necunoasterii evolutiei sarcinii patologice manifestata prin neliniste si frica Deficit de cunostinte in legatura cu factorii de risc si severitatea bolii

Alterarea imaginii de sine din cauza sarcinii.

Pacienta sa prezinte cunostinte legate de simptomele de agravare si evolutia bolii.

77

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 1. Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -masor TA, puls, BCF -recomand pacientei sa nu consume cafea ; -recomand să consune alimente bogate in proteine şi vitamine(fructe şi legume); -recomand să reducă sarea şi grăsimile din alimentaţie; -aerisesc salonul; -repaus la pat in DL stg. -administrez la indicaţia mediculuui,medicaţia prescrisa: -Dopegyt-comprimate 2/zi,când TA>160→3c./zi; -MgSO4-f.II/zi; -Adalat intre Dopegyt când TA>140; -NoSpa-f.II/zi; -Scobutil-f.II/zi; -Diazepam-f.II/zi-seara EVALUARE Ora12:TA=150/90mmHg Ora15:TA=150/90mmHg Ora18:TA=140/90mmHg Ora21:TA=140/80 mmHg AV=86 b/min. BCF=115 b/min Starea pacientei s-a mentinut aceeaşi 30 min dupa care in urma administrarii tratamentului s-a imbunatatit

78

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING 2.Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin :cefalee intensa, dureri in epigastru.

PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -liniştesc pacienta şi ii explic că aceste simptome sunt temporare si pot fi combătute ; -ii recomand să se odihnească,să evite activităţile care o obosesc; -ii asigur o atmosferă de linişte in salon; -aerisesc salonul; -aplic comprese reci pe frunte şi pungă cu gheaţă in regiunea epigastrică; -administrez la indicaţia medicului: -Algocamin-f.II; -Adrenostazin-f.I; -ser fiziologic 1500 ml.

EVALUARE In urma administrării medicaţiei, cefaleea şi durerea epigastrică au mai diminuat in intesitate.

79

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) 3.Acumulare excesivă de lichide in ţesuturi din -cântăresc pacienta; cauza sarcinii patologice manifestată prin -recomand să consume alimente bogate in protein si edeme. vitamine(fructe şi legume),fără grăsimi; -regim desodat,ii explic ca sarea favorizează acumularea de lichide in ţesuturi; -realizez bilanţul ingesta excreta; -sfătuiesc pacienta sa poarte imbrăcăminte şi incăltăminte lejeră; -să se odihnească in DL stg. cu picioarele mai ridicate; -explic necesitatea respectării regimului; -administrez la indicaţia medicului: -Furosemid-f.I; -ser glucozat 5%-1500 ml. DIAGNOSTIC DE NURSING EVALUARE G=90 Kg In urma intervenţiilor realizate s-a observat o diminuare minimă a edemelor faciale.

80

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING 4. Alimentaţie inadecvată cantitativ şi calitativ din cauza sarcinii patologice manifestată prin greţuri şi vărsături.

PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -ajut pacienta in timpul vărsăturilor,susţinând -o; -ii recomand să evite mişcările bruşte; -o invăţ să respire profund,aerisesc salonul; -ii ofer un pahar cu apa; -am redus aportul de lichide şi alimente; -am administrat la indicaţia medicului medicaţia: - vitamine B1;B6;C-f.I/zi; -Torecan-f.I/zi; -glucoză 5%-1500 ml. -după incetarea vărsăturilor administrez lichide reci in cantităţi mici; -am exporat preferinţele alimentare ale pacientei, lăsând-o sa aleagă alimentele preferate,respectând regimul; -ii recomand să consume alimentele in cantităţi mici şi dese ; -fac bilanţul ingesta excreta.

EVALUARE După intervenţiie realizate pacienta prezintă o diminuare a stării de greaţă,şi nu mai vomita.

81

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING 5. Alterarea eliminărilor urinare din punct de de vedere cantitativ din cauza sarcinii patologice manifestată prin oligurie.

PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -am facut bilanţul ingesta excreta,pentru a calcula aportul de lichide necesar gravidei/24 h; -am cântărit pacienta; -am sfătuit pacienta să respecte regimul alimentar hiposodat; -să consume alimente bogate in proteine şi vitamine; -am colectat urina in recipient pentru examene de laborator; -pentru a stimula eliminarea de urină am dat drumul la apa de la robinet şi am pus bazinet cald sub pacientă, -la indicaţia medicului am administrat: -Furosemid-f,II; -glucoză 5 %-1500 ml.

EVALUARE G=90Kg Proteinuria=absentă. Cantitatea de urină in 24 h<600 ml. Datorită disgravidiei,retenţia de lichide se menţine. In urma administrării de Furosemid f.II,cantitatea de urină a crescut la 900 ml.

6. Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestată prin somnolenţă.

-am aerisit salonul; -am identificat activităţile agreate de pacientă care să nu o solicite prea mult şi am incurajat-o să le efectueze; -am observat raportul dintre starea de veghe şi de somn.

In urma intervenţiilor realizate starea de somnolenţă este menţinută.

82

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING 7. Imposibilitatea desfăşurării activităţilor zilnice din cauza sarcinii patologice manifestată prin ameţeli(vertij),oboseală.

PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -liniştesc gravida şi ii explic cauza ameţelilor; -sfătuiesc gravida să se ridice incet din pat,iar dacă ameţeşte să stea culcată până işi revine; -o sfătuiesc să se odihnească suficient; -să ia vitaminele şi preparatele de Fe; -Elevit-c.1/zi; -tardyferon-c.1/zi.

EVALUARE Pacienta a inţeles cauza ameţelilor, şi a zis că o să-mi respecte sfaturile.

8. Diminuarea tranzitului intestinal din cauza sarcinii manifestată prin constipaţie.

-sfătuiesc gravida să consume alimente bogate in fibre -să consume lichide suficiente; -explic gravidei că in ultimul trimestru de sarcină constipaţia este frecventă,datorită compresiunii uterului pe rect; -sfătuiesc gravida să bea diminaţa când se trezeşte apă calduţă sau ceai călduţ; -la indicaţia medicului am administrat supozitoare cu glicerină 2/zi;Plezomazen f.I/zi. -am stabilit impreună cu pacienta un program de eliminare; -am urmărit frecventa sacunelor şi le-am notat in F.O.

In urma administrării de supozitoare pacienta a eliminat scaun de consistenţă normală. Pacienta a inţeles sfaturile date de mine şi a zis că o să le respecte.

83

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING 9. Anxietate din cauza necunoaşterii evoluţiei sarcinii patologice manifestată prin nelinişte şi frică

PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -am incurajat gravida vorbindu-i cu blândeţe; -am sfătuit-o să respecte sfaturile personalului medical; -să aibă incredere in echipa medicală care o ingrijeşte; -i-am explicat evoluţia sarcinii şi necesitatea de a sta liniştită.

EVALUARE In urma discuţiilor cu pacienta, am ajuns la concluzia ca are incredere in personalul medical care are grijă de ea,dat tot ii este frică de evoluţia sarcinii.

10. Deficit de cunoştinţe in legătură cu factorii de risc şi severitatea bolii.

-explic pacientei necesitatea de a cunoaşte manifestările bolii şi semnele de agravare a bolii; -să raporteze medicului dacă apar semne de agravare a bolii; -să aibă incredere in personalul medical care o ingrijesc.

In urma discuţiilor cu pacienta aceasta a afirmat că a inţeles ce i-am explicat şi că a invăţat cunoştinte noi despre boală.

11. Alterarea imaginii de sine din cauza sarcinii patologice.

-explic pacientei că modificările tegumentare,pigmentaţia facială,abdomenului şi sânilor sunt fiziologice şi va dispărea după naştere; -sfătuiesc gravida să evite să stea la soare pentru a nu se accentua pigmentaţia facială

Gravida a inţeles ce am sfătuit-o si a zis că incearcă să se complacă aşa cum este.

85

FISA TEHNICA DE LUCRU I

MASURAREA SI NOTAREA TEMPERATURII pacientei __________________ cu diagnosticul de Preeclamsie SOPUL: descoperirea unor modificari patologice ale valorilor temperaturii corpului. LOCUL DE MASURARE : la nivelul axilei. MATERIALE NECESARE : - termometrul maximal; - tampoane de vata si comprese de tifon; - prosop individual; - pahar cu ¾ solutie de cloramina 1%; - tavita medicala

ETAPE DE EXECUTIE 1.pregatirea materialelor necesare 2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului

TIMPI DE EXECUTIE

OBIECTIVE

1.1.se pregatesc materialele enumerate si se aseaza pe o tavita medicala; se transporta in apropierea bolnavului. 2.1. se anunta pacienta si i se explica importanta , necesitatea si inofensivitatea tehnicii; 2.2. se aseaza pacienta in decubit dorsal sau lateral, confortabil, cu capul pe perna.

Pentru utilizarea judicioasa a timpului.

Este necesara colaborarea cu pacienta pentru reusita tehnicii

3. efectuarea tehnicii

3.1. se verifica integritatea termometrului, functionalitatea si daca mercurul coboara in rezervor; 3.2. se sterge termometrul de solutia dezinfectanta. 3.3. se ridica bratul pacientei si se 86

Pentru obtinerea unei temperaturi reale; Pentru a nu irita tegumentele; Transpiratia poate modificavaloarea

sterge bine axila bolnavului prin tamponare cu prosopul individual.

temperaturii.

ETAPE DE EXECUTIE 3. efectuarea tehnicii

TIMPI DE EXECUTIE

OBIECTIVE

3.4. se aseaza termometrul cu rezervorul cu Hg pe pielea pacientei in centrul axilei, paralel cu toracele, apoi se apropie bratul si se mentine termometrul 10 minute

Pentru a avea suficient timp pentru verificarea temperaturii.

4. notarea grafica

4.1. se noteaza grafic cu un punct de culoare albastra in foaia de temperatura, pe verticala. 4.2. pentru fiecare diviziune a foii de temperatura se socotesc doua zecimi de grad; 4.3. se uneste valoarea anterioara cu cea prezenta printr-o linie, obtinandu-se curba termica. Pentru verificarea evolutiei pacientei pe parcursul spitalizarii.

5. reorganizarea locului de munca

5.1. se strang materialele folosite si se arunca la cos; 5.2. asistenta se spala pe maini cu apa curenta si sapun si se dezinfecteaza cu alcool medicinal; 5.3. termometrul se pune in solutia de cloramina.

Norme obligatorii de protectie a muncii

87

SCOALA TEHNICA POSTLICEALA ,,HENRI COANDA’’CONSTANTA

DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE NUMELE P. VARSTA 29 ani SEXUL F. STRADA Pacii NR. 4 BL. JUDETUL Constanta PRENUMELE R. DOMICILIUL. BANEASA LOC. BANEASA SC. ET. AP.

DATE DESPRE SPITALIZARE DATA INTERNARII : ANUL : 2012 LUNA: 01 DATA EXTERNARII: ANUL: 2012 LUNA: 01 MOTIVELE INTERNARII: - CUD - HTA - durere in epigastru - edeme - greturi,varsaturi - cefalee - vertij DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Preeclampsie ZIUA: 28 ZIUA: 31 ORA: 9.10 ORA: 12.30

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA SITUATIA FAMILIALA: casatorita NR. COPII: 2 SITUATIA SOCIALA: casnica PROFESIA: CONDITII DE LOCUIT: Locuieste cu sotul si copiii intr-o casa cu 3 camere. Afirma ca are conditii salubre de locuit.

88

PERSOANELE CU CARE SE IA LEGATURA
NUME : P. PRENUME: V. ADRESA: Baneasa ,str.Pacii,Nr. 4, BL. ,Sc. ,Et., Ap. NUME : PRENUME : ADRESA : ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta

PERSONALE: FIZIOLOGICE- menarha la 15ani,cicluri regulate de 4-5 zile, dureroase, DUM=19.05.2011;PMF=21.09.2011;DPN=30.02.2012 PATOLOGICE- neaga

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: Fumeaza de la varsta de 19 ani.Obisnuieste sa bea zilnic aproximativ 2-3 cesti de cafea. Ii plac mancarurile cu continut bogat de sodiu.

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta P.R. in varsta de 29 de ani , se prezinta pe data de 28.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean C-ta acuzand CUD. In urma controlului de specialitate,gravida se interneaza pe sectia de Obstetrica pentru CUD si disgravidie(HTA=155/95mmHg;edeme). Gravida prezinta sarcina de 35 de saptamani,ea acuza CUD de cateva zile,cefalee intensa, stari de greata,varsaturi,durere in epigastru,vertij;spune ca se simte foarte slabita,ca are o stare de somnolenta ,si ca in ultima saptamana a luat in greutate 2 Kg.Gravida prezinta edeme la fata mainii si la membrele inferioare. Ea afirma ca de aproximativ o saptamana are constipatie, iar eliminarile urinare sunt reduse cantitativ. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate,se constata: edeme generalizate, HTA 155/95mmHg;AV=87b/´;uter cu TU crescut;BCF=115b/´, se pune diagnosticul de Preeclampsie,si se incepe antibioterapia conform prescriptiei.

89

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL : Dopegyt 2 comprimate/zi ;cand TA=160-3cp./zi MgSO4f II/zi ; NoSpa fII/zi ; Scobutil fII /zi; Diazepam fII/zi EXAMINARI : HLG,Biochimie,examen sumar de urina E.K.G. ;Examenul fundului de ochi ; Examen cardiologic ;

REGIMUL :

hiposodat

OBSERVAREA INITIALA SITUATIA LA INTERNARE : I :1.58 m G :85 Kg TA :155/95mmHg P : 87 / b´ T : 36.8º C R : 18r/´ VAZ : bun AUZ : bun NEVOI FUNDAMENTALE : 1. A RESPIRA : Torace normal conformat.Pacienta respira pe nas cu dificultate,fara zgomote supraadaugate.Nu tuseste,nu expectoreaza.Fata este normal colorata.Tegumentele prezinta modificari la extremitati ;TA=155/95mmHg ;P=87 / b´. 2.A MANCA, A BEA : Dentitie si deglutitie buna. In ultimile 12 ore nu a consumat lichide si alimente ; Afirma ca de obicei consuma alimente bogate in sodiu . Acum prezinta stare de greata. 3. A ELIMINA : Pacienta afirma ca nu a avut scaun de cateva zile iar eliminarile urinare sunt reduse cantitativ.

4. A TE MISCA : Pacienta prezinta articulatii mobile,dureroase. Nu are capacitatatea de a se deplasa.Prezinta constrangeri fizice :edeme generalizate,anxietate,cefalee intensa. In pat adopta o pozitie adecvata pe care si-o modifica singura. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Pacienta afirma ca de obicei doarme circa 6 -7 ore.Acum, noaptea doarme circa 3-4 ore,iar ziua se simte epuizata.Pe zi incearca sa atipeasca dar nu reuseste din cauza durerilor si a galagiei din holul sectiei. 6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA :Aspectul pacientei este ingrijit.Prezinta un mare interes pentru aspectul vesmintelor sale.Este imbracata cu pijamele personale.

7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE :Pacienta prezinta o temperatura in limite fiziologice : 36,8C.

90

8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE :Prezinta apect ingrijit al tegumentelor,fanerelor.Tegumentele sunt usor palide. Prezinta edeme la membrele inferioare si superioare. 9. A EVITA PERICOLELE : Pacienta este vulnerabila la pericolele din mediul extern. Exista riscul aparitiei unor complicatii :infectii intraspitalicesti sau prin evolutia nefavorabila a bolii. 10. A COMUNICA:Starea actuala nu ii permite sa vorbeasca foarte mult,se simte obosita epuizata ; prezinta dureri la nivelul epigastrului.

11. A TE RECREEA : Pacienta afirma ca ii plac plimbarile dar va trebui sa renunte o perioada.Este nerabdatoare sa se poata mobiliza pentru a iesi putin la aer.

12. A FI UTIL: Se considera o persoana implinita din punct de vedere familial.Isi iubeste familia si munceste pentru ea,dar este constienta ca o perioada nu va mai putea desfasura aceleasi activitati ca pana acum.Are un concept de sine pozitiv. 13. A INVATA : Pacienta se informeaza despre starea sa de sanatate si este receptiva la informatiile date de catre personalul medical,atat cat educatia sa ii permite.

14. A-TI PRACTICA RELIGIA : Pacienta este de religie crestin-ortodoxa.Afirma ca merge ocazional la biserica. ALERGIE LA : Nu se stie alergica la vreun medicament sau aliment.

ASPECTE PSIHOLOGICE STAREA DE CONSTIENTA : somnolenta COMPORTAMENT :adaptat rolului de bolnav : accepta tratamentul si ingrijirile MOD DE INTERNARE : SINGUR : SALVARE : FAMILIA : X ALTUL : PARTICULARITATI : Este optimista si increzatoare in reusita tratamentului medicamentos.

91

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA : SINGUR : DE FAMILIE : X ALTUL : MEDIUL(HABITATUL) : RURAL : URBAN : X OCUPATII (HOBBY) : Ii face pacere deosebita sa mearga in vizita cu familia. PARTICULARITATI :Este multumita de tratamentul medicamentos la care a fost supusa PROBLEME SOCIALE : Veniturile familiei sunt medii.Isi suplimenteaza veniturile lucrand ocazional la ferma din sat.

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFACUTE : 1. A RESPIRA,A AVEA O BUNA CIRCULATIE : Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. 2. A MANCA A BEA: Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata prin edeme generalizate. 3. A ELIMINA : Alterarea eliminarilor urinare si intestinale din punct de vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie si absenta scaunului. 4. A TE MISCA : Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin : cefalee intensa,dureri in epigastru. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta 6. A INVATA : Deficit de cunostinte in legatura cu factorii de risc si severitatea bolii. 7. A EVITA PERICOLELE : Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor. POSIBILITATI DE EVOLUTIE VINDECARE : sub tratament medicamentos,in absenta unor complicatii. STABILIZARE, AMELIORARE : intr-o prima etapa AGRAVARE : posibile complicatii DECES : -

92

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL
       Pacienta sa demonstreze imbunatatirea functiei circulatorii in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa exprime imbunatatirea functiei digestive in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa isi poata relua modul obisnuit de tranzit intestinal in decurs de 1 zi. Pacienta sa demonstreze cresterea mobilitatii fizice in decurs de 2-3 zile. Pacienta sa se poata odihni fara intreruperi in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa prezinte cunostinte legate de simptomele de agravare si severitate a bolii in decurs de 4-5 zile. Evolutia sa fie favorabila,fara complicatii,cu durata scurta de spitalizare.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII 28.01.2012 9.10 -internare in spital ; -E.K.G.,bilant biologic ;se masoara functiile vitale (T,TA,P,R) ; 11.00 -control ginecologic;prezentatie CR OIS ;membrane intacte;fat viu BCF=115 b/´ ;uter cicariceal ;

15.30 -examenul fundului de ochi ; examen cardiologic ; - se incepe antibioterapia -se asigura un regim alimentar hiposodat ; 17.45 - se supravegheaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O.; -se continua antibioterapia conform prescriptiei; 29.01.2012 13.45 -s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze ; -pacienta a inceput sa se mobilizeze gradual ; -s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ; 30.01.2012 09.10 -se diversifica alimentatia ; -evolutie favorabila fara complicatii; 31.01.2012 12.30 -externare din spital

OBIECTIVUL GLOBAL  Pacienta sa revina la un nivel optim de sanatate care sa-i premita reluarea cat mai curand a activitatilor socio-profesionale.

93

NUME : P. PRENUME : R.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

ALIMENTE PERMISE :…supe,legume,carne fiarta ,,branza de vaci,paste fainoase ALIMENTE INTERZISE :…grasimi,mezeluri,alimente flatulente,alcool,tutun,etc. PREFERINTE ALIMENTARE :…gratar porc,mititei,tochitura,peste prajit,sarmale,etc..

ALIMENTATIA

DATA 28.01.2012

ORA

REGIMUL ALIMENTAR REGIM DESODAT

OBSERVATII A consumat aprox.1,5 L lichide (apa,supa,ceai). Pacienta nu are voie sa manance alimente cu continut bogat in grasimi.

29.01.2012

REGIM DESODAT

30.01.2012 31.01 2012

REGIM DESODAT REGIM DESODAT : Exemplu de meniu al unei zile : 08.00 10.00 13.00 19.00 1 cana ceai 1 felie de paine cu unt si gem 1 cana lapte/iaurt Supa de legume cu carne de pui Budinca de orez

Se hidrateaza si alimenteaza singura. Poate consuma ceaiuri,supe, compoturi. Alimentatia se diversifica. Evita alimentele flatulente. Toleranta digestiva buna. Tranzit intestinal prezent.

94

NUME : P. PRENUME :R.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU TRATAMENT DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNATURA

28.01.2012 10.00 15.30

20.00

No –Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No –Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No –Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg

29.01.2012

30.01.2012 /

31.01.2012

95

NUME : P. PRENUME : R.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE BIOLOGICE DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC 28.01.2012 10.05 Acid uric 5,2 Uree 21,8mg/dl Creatinina 0,84mg/dl TGP 16 U/L TGO 22 U/L RBC 3,88 HGB 11,9g/dl MCHC 203g/dl Urocultura < 1000 Proteinuria negativ Rh pozitiv Gr sanguin BIII

SEMNATURA

96

NUME P. PRENUME :R.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE PARACLINICE Kcl ii DATA

ORA

PRESCRIPTII E.K.G Fara modificari.Cord in limite normale,zgomote cardiace ritmice,tahicardie ; TA=155/95mmHg ; AV=87b/´ EX. Cardiologic : HTA de sarcina

MEDIC

SEMNATURA

28.01.2012 10.15

97

NUME : P. PRENUME :R.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

PARAMETRII FIZIOLOGICI DATA ORA TEMP. PULS. RESP. T.A. DIUREZA SCAUN 28.01.2012 09.45 36.8ºC 87b/´ 18r/´ 155/95mmHg 900ml absent 18.00 36.5ºC 29.01.2012 08.05 36.9ºC 18.10 36.6ºC 30.01.2012 08.30 36.6ºC 19.00 36.6ºC 31.01.2012 08.15 36.5ºC 18.45 38.6ºC 86b/´ 17r/´ 150/80mmHg 950ml absent SEMN

86b/´

19r/´

140/70mmHg

1000ml

semilichid

/

80b/´

19r/´

140/70mmHg

1800ml

normal

|

98

OBSERVATII / EVOLUTIE DATA ORA 28.01.2012 09.10 OBSERVATII SI INTERVENTII  Pacienta este internata prin serviciul de urgenta ;  Prezinta CUD,HTA=155/95 mmHg ;edeme generalizate ; dureri in epigastru ,stari de greata si varsaturi ;  In urma efectuarii examenului local facuta de catre medicul ginecolog se constataFU=32 cm;uter cu TUcrescut ;BCF= 115b/´ ;prezentatie CR OIS ;membrane intacte ;fat viu ; uter cicatriceal,disgravidie ( HTA=150/90mmHg );  Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se face E.K.G. ;  Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma ;  Se administreaza Dopegyt 2 cp./zi ;cand TA>160 3cp/zi MgSO4fII/zi ;Adalat intre Dopegyt cand TA>140mmHg ; No-Spa fII/zi ;ScobutilfII/zi ;Diazepam fII/zi ;Furosemid fI/zi ;  Se masoara functiile vitale si vegetative si se noteaza in Foaia de observatie ;  Se efectueaza ex.fundului de ochi;ex. cardiologic ;  Se administreaza hipotensoare conform prescriptiei ;  Se instituie un regim desodat ;  Se administreaza antispastice ;antialgice pentru CUD ;  Functiile circulatorii se imbunatatesc treptat;  Se monitorizeaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ;TA=140/70 mmHg;stare generala ameliorata ;  Se administreaza antialgice si antispastice conform prescriptiei si se urmareste caracteristicile durerii(caracter,intensitate, durata), etc. ;  Se masoara functiile vitale(T,TA,P,R) ;se incepe alimentarea diversificata ; se sfatuieste pacienta sa consume alimente usor digerabile (neflatulente) ;  S-a reluat tranzitul intestinal perntru gaze ;  Pacienta se mobilizeaza gradual ;  Evolutie favorabila ;s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ;  Durerile de la nivelul epigastrului s-au diminuat ;  Se masoara functiile vitale si vegetative ;se administreaza tratamentul antialgic si hipotensiv ;stare generala buna ;  Externare din spital cu recomandarile : -Evitarea efortului fizic ,frigului si al umezelii ; -Alimentele flatulente,greu digerabile ; -Efortul de defecatie ; -Regim desodat ; -Tratament conform prescriptiei ; -Revine la control TA la 2 zile ; - Controlul de specialitate peste 7 zile.

10.05

15.30

17.45

29.01.2012 08.30

30.01.2012 08.45

21.01.2012 08.10 12.40

99

CONCLUZII GENERALE Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor examenelor medicale, etc. Pacienta P.R.. in varsta de 29 de ani se prezinta pe data de 28.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean Constanta cu urmatoarele acuze :CUD,HTA=155/95mmHg ; edeme generalizate,dureri in epigastru,stari de greatasi varsaturi,cefalee,vertij. Dupa cum afirma,se simte foarte slabita,are o stare de somnolenta de aproximativ o saptamana timp in care a observat ca a luat in greutate 2 kilograme iar in ultima luna are o constipatie rebela iar eliminarile urinare sunt reduse( oligurie).. In urma efectuarii examenului local efectuat de catre medicul ginecolog s-a constatat edeme generalizate ;HTA=155/95 mmHg ;AV=87b/´ ;uter cu TU crescut ;BCF=115b/´ ; FU-32 cm ;sarcina de 35 saptamani ;CR OIS ;uter cicatriceal ;fat viu ;membrane intacte. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate se pune diagnosticul de Preeclampsie si se decide administrarea tratamentului antispastic,hipotensiv,antialgic conform prescriptiei medicale. A doua zi de la internare erau afectate urmatoarele nevoi :. - A RESPIRA ; - A MANCA,A BEA ; - A ELIMINA ; - A TE MISCA ; - A DORMI,A TE ODIHNI ; - A INVATA SI A EVITA PERICOLELE.  Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se efectueaza E.K.G. ;  Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma :Dopegyt 2 cp./zi; Furosemid f I ;No-Spa f II ; Scobutil f II ;Diazepam f II ; Metoclopramid fIII ;  Pacienta s-a adaptat bine la mediul de spital, a fost receptiva la explicatiile date de catre personalul medical si a colaborat cu echipa de ingrijire.  S-au asigurat conditii optime pentru repausul la pat si s-a stimulat pacienta sa se mobilizeze gradual (mobilizarea precoce previne tromboza membrelor inferioare retentia de urina si reluarea tranzitului intestinal) ;  Sub tratament medicamentos si igieno-dietetic ,evolutia a fost favorabila ; s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze si materii fecale ;  Nu au aparut efecte secundare ale medicamentelor si nici complicatii ale bolii ;  Intru-cat starea generala s-a ameliorat vizibil,pacienta a fost externata cu recomandarile necesare privind regimul igieno-dietetic si prescriptiile medicamentoase.

100

RECOMANDARE LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA Pacienta se externeaza cu urmatoarele recomandari :  Respecta regimul igieno-dietetic : - Evita efortul fizic ,frigul,umezeala ; - Alimentele flatulente, greu digerabile,condimentate ;alcoolul,tutunul ; - Efortul de defecatie ; - Regim desodat ;  Tratament conform prescriptiei medicale ;  Control TA la 2 zile;  Control de specialitate peste 7 zile.

MODUL DE EXTERNARE ; SINGUR ; CU FAMILIA : X MIJLOC DE TRANSPORT : Autoturism proprietate personala OBSERVATII LA EXTERNARE    Evolutie favorabila .. Pacienta este vindecata din punct de vedere medicamentos. Este bucuroasa ca pleaca acasa.

ALTUL :

101

Sectia ……Obstetrica-ginecologie Bolnavul …P.R.. Diagnosticul Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 28.01.2012 1Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA,tahicardie. OBIECTIVE Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 4.Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta. OBIECTIVE Pacienta sa se poata odihni fara treziri, in decurs de 1-2 zile. Evolutia sa fie favorabila,fara complicatii postoperatorii. Pacienta sa demonstreze imbunatatirea confortului in decurs de 2-3 zile.

2.Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata prin edeme generalizate.

Pacienta sa demonstreze inbunatatirea functiei digestive in decurs de 1-2 zile.

5.Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor .

6. Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin cefalee intensa,dureri in epigastru.

3. Alterarea eliminarilor de urinare si intestinale din punct vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie

Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic si acidobazic

7. Deficit de cunostinte in legatura cu factorii de risc si severitatea bolii.

Pacienta sa prezinte cunostinte legate de simptomele de agravare si evolutia lor.

102

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : P.R. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 1. Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se va administra medicatia prescrisa de medic : hipotensoare,diuretice pentru restabilirea valorilor normale ale TA si a pulsului. -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se vor efectua tehnici de relaxare -se supravegheaza pacienta, ;facies,comportament,etc, ; -se supravegheaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ; EVALUARE TA si pulsul sunt in valori normale in urma administrarii medicatiei Starea generala a pacientei s-a ameliorat

2. Alterarea eliminarilor urinare si ntestinale din punct de vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie

-se va observa cantitatea de urina eliminata in 24 h -se va administra tratamentul etiologic -se va asigura aportul hidric necesar pentru prevenirea starii de deshidratare -pacienta va respecta regimul igieno-dietetic si se va hidrata corespunzator

Pacienta cunoaste cauzele constipatiei si masurile de combatere. Obiectiv realizat in totalitate: s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze si materii fecale.

103

SECTIA : Obsterica-ginecologie BOLNAVUL P.R. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) 28.01.2012 3.Acumulare excesiva de lichide in tesuturi -se asigura repaus fizic,psihic si alimentar in faza acuta a din cauza sarcinii patologice manifestata bolii ; festata prin edeme generalizate. - se asigura conditii optime de microclimat cu o temperatura a incaperii de 24ºC ; -se aplica la indicatia medicului substitutia volemica parenterala (Gl5% -1500 ml, Torecan); -se reia alimentatia diversificata dupa 3-4 zile de la incetarea durerilor (400-500 ml ceai/24h,supa zarzavat strecurata),apoi regimul desodat se reia treptat ; -se urmareste raportul ingesta/excreta ; -se monitorizeaza semnele vitale ,presiunea venoasa centrala si se noteaza in F.O. ; -se administreaza tratamentul prescris de catre medicul curant antispastice,hipotensive,antialgice,antiemetice ; -se recomanda sa evite miscarile bruste si se recomanda sa consume lichide reci in cantitati mici -se vor identifica cauzele disconfortului ; -se recomanda sa evite miscarile bruste ; -se administreaza la indicatia medicului 50/100mg/zi de vit.B6 (reduce starea de greata) ; DIAGNOSTIC DE NURSING EVALUARE Pacienta prezinta toleranta digestiva pentru lichide. Poate consuma mici cantitati de ceai.

Functia digestiva s-a imbunatatit gradual prin remisia starilor de greata.

104

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : P.R. DIAGNOSTIC : Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 4. Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin : cefalee intensa, dureri in epigastru. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se acorda sprijin pacientei pentru satisfacerea nevoilor sale fiziologice ; -se antreneaza pacienta in efectuarea autoingrijirilor ; -se evalueaza pacienta cu privire la ce poate sa faca singur si ce nu poate,legat de ingrijile de igiena ; -se suplineste la nevoie pentru a-i fi asigurate ingrijirile de igiena personala ; -se stabileste impreuna cu pacienta un program de exercitii moderate,adaptat capacitatii fizice ; -se invata pacienta sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare ; -se educa pacienta sa evite tabagismul,mesele copioase si surplusul in greutate ; -se administreaza medicatia prescrisa de catre medic ; -se supravegheaza si se monitorizeaza in permanenta functiile vitale si noteaza in F.O. ; -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se vor identifica si se vor inlatura factorii favorizanti sau agravanti ; -se urmareste comportamentul ,faciesul,etc.. EVALUARE Pacienta se mobilizeaza gradual pe masura ce durerile se diminueaza. Se deplaseaza singura fara ajutor.

105

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL P.R. DIAGNOSTIC : Preeclamsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 5. Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se asigura conditii optime de microclimat ,temperatura in incapere fiind de 24ºC ; -se asigura un pat confortabil cu cearceafuri sterile ; -se identifica cauzele disconfortului ; -se vor aplica tehnici de ingrijire necesare obtinerii starii de satisfactie ; -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se invata tehnici de relaxare ; -se administreaza tratamentul prescris de catre medic : -antialgice pentru calmarea durerii ; -anxiolitice( la nevoie),pentru combaterea anxietatii -se supravegheaza pacienta : facies,comportament,etc. ; -se monitorizeaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ; -se aeriseste bine incaperea inaintea fiecarei mese ; -se ajuta pacienta sa adopte o pozitie comoda cu partea cefalica a patului ridicata ; -se incurajeaza pacienta sa faca miscare in limita posibilitatilor. EVALUARE Pacienta se poate odihni fara treziri dupa ce s-a administrat tratamentul prescris de catre medic. Acum doarme pe noapte 6 h fara intreruperi. In timpul zilei doarme aproximativ 1 ora dupa ce serveste masa.

106

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL P.R. DIAGNOSTIC :Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 6.Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se educa pacienta cu privire la importanta respectarii indicatiilor date de catre medicul curant ; -se supravegheaza permanent functiile vitale si vegetative (P,TA,T,R) si se noteaza in F.O. ; -se administreaza medicatia prescrisa de catre medic si se verifica efectul acestora ; -se invata pacienta cum sa previna complicatiile ; -se evalueaza nivelul de intelegere ; --se supravegheaza in permanenta cateterul si se anunta medicul in cazul in care apar modificari semnificative ; -se invata pacienta sa evite incordarea in timpul defecatiei ; -se vor administra antibiotice profilactic conform prescriptiei medicale . -se explica pacientei necesitatea de a cunoaste manifestarile bolii si semnele de agravare ; -sa raporteze medicului daca apar semne de agravare ; -se auta pacienta sa capete incredere in personalul medical care o ingrijeste ; -se verifica daca a inteles despre severitatea bolii EVALUARE Nu au existat complicatii pe toata durata spitalizarii.

7.Deficit de cunostinte in legatura cu factorii de risc si severitatea bolii.

In urma discutiilor,pacienta a demonstrat ca a invatat cunostinte noi despre boala.

107

FISA TEHNICA DE LUCRU II

ADMINISTRAREA INTRAMUSCULARA a unei fiole de Algocalmin, pacientei diagnosticul de Preeclamsie

cu

DEFINITIE : injectia intramusculara reprezinta introducerea unor solutii izotonice uleioase sau coloidale, in stratul muscular, prin intermediul unui ac atasat la o seringa sterila. SCOP : introducerea substantei in organism pentru combaterea unor semne si simptome. LOCUL DE ELECTIE: regiunea supero-externa fesiera ( cadranul IV). MATERIALE NECESARE : - ac de 5-9 cm, steril ; - seringa sterila; - solutie medicamentoasa, Algocalmin ; - vata; tavita renala ; - solutie dezinfectanta (alcool sanitar). ETAPE DE EXECUTIE 1. pregatirea materialelor si instrumentelor necesare 2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului 2.1. se anunta pacienta si i se explica necesitatea tehnicii ; 2.2. se aseaza pacienta in decubit ventral; 2.3. se descopera regiunea aleasa pentru injectie. 3. efectuarea tehnicii 3.1. spalare pa maini cu apa curenta si sapun, dezinfectare cu alcool sanitar ; 3.2. se monteaza seringa, se verifica fiola ( valabilitate, doza) si solutia de injectat ; Norma obligatorie de asepsie si antisepsie Regula generala de administrare a medicamentelor 1.1. se pregatesc materialele necesare, se aseaza pe tavita renala 1.2. se transporta la patul pacientei. Pentru a avea materialele la indemana si pentru folosirea judicioasa a timpului. Este necesara acceptarea si colaborarea pacientei. TIMPI DE EXECUTIE OBIECTIVE

108

ETAPE DE EXECUTIE 3. efectuarea tehnicii

TIMPI DE EXECUTIE

OBIECTIVE

3.3. se desface fiola; 3.4. se aspira continutul fiolei si se elimina bulele de aer din seringa; 3.5. se schimba acul si se adapteaza unul potrivit pentru injectie; 3.6. se dezinfecteaza locul de electie cu alcool, se invita bolnavul sasi relaxeze musculatura; 3.7. se intinde pielea intre police si index si se inteapa perpendicular pielea, 4-7 cm; 3.8. se verifica pozitia acului prin aspiratie, apoi se injecteaza lent solutia; 3.9. dupa injectare se scoate acul cu seringa, punandu-se un tampon de vata cu alcool; 3.10 se maseaza locul de electie. Previne aparitia flegmonului. Previne aparitia hematomului Pentru a nu se rupe acul; Previne embolia gazoasa;

4. reorganizarea locului de munca

4.1. se strang materialele, deseurile si se arunca la cosul de gunoi. 4.2. spalare pe maini cu apa curenta si sapun, dezinfectare cu alcool 4.3. se noteaza tehnica in foaia de observatie.

Norme obligatorii de protectie a muncii.

109

SCOALA TEHNICA POSTLICEALA ,,HENRI COANDA’’CONSTANTA

DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE NUMELE B. VARSTA 30 ani SEXUL F. STRADA Republicii NR. 54 JUDETUL Constanta PRENUMELE S. DOMICILIUL. Basarabi LOC. MEDGIDIA BL. S2 SC. A ET. 1 AP. 4

DATE DESPRE SPITALIZARE DATA INTERNARII : ANUL : 2012 LUNA: 01 DATA EXTERNARII: ANUL: 2012 LUNA: 01 MOTIVELE INTERNARII: - CUD - HTA - durere in epigastru - edeme - greturi - cefalee intensa DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Preeclampsie ZIUA: 10 ZIUA: 14 ORA: 9.10 ORA: 12.30

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA SITUATIA FAMILIALA: casatorita NR. COPII: SITUATIA SOCIALA: salariata PROFESIA: contabila CONDITII DE LOCUIT: Locuieste cu sotul si copiii intr-un apartament cu 2 camere. Afirma ca are conditii salubre de locuit.

110

PERSOANELE CU CARE SE IA LEGATURA
NUME : B. PRENUME: F. ADRESA: Basarabi,str.Repubilicii,Nr. 54,BL.S2,Sc.A,Et. 1,Ap. 4 NUME : PRENUME : ADRESA : ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta

PERSONALE: FIZIOLOGICE- menarha la 11,cicluri regulate de 4-5 zile,nedureroase, DUM=10.05.2011;PMF=12.09.2011;DPN=22.02.2012 PATOLOGICE- neaga

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: Prin natura profesiei este nevoita sa depuna efort fizic si intelectual intens.

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta B.S. in varsta de 30 de ani , se prezinta pe data de 10.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean C-ta acuzand CUD. In urma controlului de specialitate,gravida se interneaza pe sectia de Obstetrica pentru CUD si disgravidie(HTA=160/80mmHg;edeme). Gravida prezinta sarcina de 36 de saptamani,ea acuza CUD de cateva zile,cefalee intensa, stari de greata,varsaturi,durere in epigastru,vertij;spune ca se simte foarte slabita,ca are o stare de somnolenta ,si ca in ultima saptamana a luat in greutate 2 Kg.Gravida prezinta edeme la fata mainii si la membrele inferioare. Ea afirma ca de aproximativ o luna are o constipatie rebela, iar eliminarile urinare sunt reduse. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate,se constata: edeme generalizate, HTA 160/80mmHg;AV=88b/´;uter cu TU crescut;BCF=115b/´, se pune diagnosticul de Preeclampsie,si se incepe antibioterapia conform prescriptiei.

111

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL : Dopegyt 2 comprimate/zi ;cand TA=160-3cp./zi MgSO4f II/zi ; NoSpa fII/zi ; Scobutil fII /zi; Diazepam fII/zi EXAMINARI : HLG,Biochimie,examen sumar de urina E.K.G. ;Examenul fundului de ochi ; Examen cardiologic ;

REGIMUL :

hiposodat

OBSERVAREA INITIALA SITUATIA LA INTERNARE : I :1.668 m G :79 Kg TA :160/80mmHg P : 88 / b´ T : 36.7º C R : 18r/´ VAZ : bun AUZ : bun NEVOI FUNDAMENTALE : 1. A RESPIRA : Torace normal conformat.Pacienta respira pe nas cu dificultate,fara zgomote supraadaugate.Nu tuseste,nu expectoreaza.Fata este normal colorata.Tegumentele prezinta modificari la extremitati ;TA=160/80mmHg ;P=88 / b´. 2.A MANCA, A BEA : Dentitie si deglutitie buna. In ultimile 12 ore nu a consumat lichide si alimente ; Pacienta acuza stari de greata si varsaturi. 3. A ELIMINA : Pacienta afirma ca eliminarile urinare sunt reduse cantitativ. Scaun de consistenta grunjoasa.Nu foloseste laxative.Nu a sangerat in timpul defecatiei. Transpitatie minima la plici. 4. A TE MISCA : Pacienta prezinta articulatii mobile,dureroase. Nu are capacitatatea de a se deplasa.Prezinta constrangeri fizice :edeme generalizate,anxietate. In pat adopta o pozitie adecvata pe care si-o modifica singura. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Pacienta afirma ca de obicei doarme circa 5 -6 ore.Acum, noaptea doarme circa 2-3 ore,iar ziua se simte epuizata.Pe zi incearca sa atipeasca dar nu reuseste din cauza durerilor si a anxietatii.. 6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA :Aspectul pacientei este ingrijit.Prezinta un mare interes pentru aspectul vesmintelor sale.Este imbracata cu pijamele personale.

7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE :Pacienta prezinta o temperatura in limite fiziologice : 36,7C.

112

8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE :Prezinta apect ingrijit al tegumentelor,fanerelor.Tegumentele sunt usor palide. Prezinta edeme la membrele inferioare si superioare. 9. A EVITA PERICOLELE : Pacienta este vulnerabila la pericolele din mediul extern. Exista riscul aparitiei unor complicatii :infectii intraspitalicesti sau prin evolutia nefavorabila a bolii. 10. A COMUNICA:Starea actuala nu ii permite sa vorbeasca foarte mult,se simte obosita epuizata ; prezinta dureri la nivelul epigastrului.

11. A TE RECREEA : Pacienta afirma ca ii plac drumetiile dar va trebui sa renunte o perioada.Este nerabdatoare sa se poata mobiliza pentru a iesi putin la aer.

12. A FI UTIL: Se considera o persoana implinita din punct de vedere familial.Isi iubeste familia si munceste pentru ea,dar este constienta ca o perioada nu va mai putea desfasura aceleasi activitati ca pana acum.Are un concept de sine pozitiv. 13. A INVATA : Pacienta se informeaza permanent despre starea sa de sanatate si este receptiva la informatiile date de catre personalul medical.

14. A-TI PRACTICA RELIGIA : Pacienta este de religie crestin-ortodoxa.Afirma ca merge ocazional la biserica. ALERGIE LA : Nu se stie alergica la vreun medicament sau aliment.

ASPECTE PSIHOLOGICE STAREA DE CONSTIENTA : somnolenta COMPORTAMENT :adaptat rolului de bolnav : accepta tratamentul si ingrijirile MOD DE INTERNARE : SINGUR : SALVARE : FAMILIA : X ALTUL : PARTICULARITATI : Este optimista si increzatoare in reusita tratamentului medicamentos.

113

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA : SINGUR : DE FAMILIE : X ALTUL : MEDIUL(HABITATUL) : RURAL : URBAN : X OCUPATII (HOBBY) : Ii face pacere deosebita sa mearga in excursii cu familia. PARTICULARITATI :Este multumita de tratamentul medicamentos la care a fost supusa PROBLEME SOCIALE : Veniturile familiei sunt medii.Isi suplimenteaza veniturile lucrand ocazional la prieteni,vecini,rude.

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFACUTE : 1. A RESPIRA,A AVEA O BUNA CIRCULATIE : Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. 2. A MANCA A BEA: Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata prin edeme generalizate. Alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ din cauza sarcini patologice manifestata prin greturi si varsaturi. 3. A ELIMINA : Alterarea eliminarilor urinare si intestinale din punct de vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie . 4. A TE MISCA : Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin : cefalee intensa,dureri in epigastru. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somn intrerupt,neodihnitor. 6. A EVITA PERICOLELE : Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor. POSIBILITATI DE EVOLUTIE VINDECARE : sub tratament medicamentos,in absenta unor complicatii. STABILIZARE, AMELIORARE : intr-o prima etapa AGRAVARE : posibile complicatii DECES : -

114

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL
      Pacienta sa demonstreze imbunatatirea functiei circulatorii in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa exprime imbunatatirea functiei digestive in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa isi poata relua modul obisnuit de tranzit intestinal in decurs de 1 zi. Pacienta sa demonstreze cresterea mobilitatii fizice in decurs de 2-3 zile. Pacienta sa se poata odihni fara intreruperi in decurs de 1-2 zile. Evolutia sa fie favorabila,fara complicatii,cu durata scurta de spitalizare.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII 10.01.2012 9.10 -internare in spital ; -E.K.G.,bilant biologic ;se masoara functiile vitale (T,TA,P,R) ; 11.00 -control ginecologic;prezentatie CR OIS ;membrane intacte;fat viu BCF=115 b/´ ;uter cicariceal ;

11.01.2012

12.01.2012

13.01.2012 14.01.2012

15.30 -examenul fundului de ochi ; examen cardiologic ; - se incepe antibioterapia -se asigura un regim alimentar hiposodat ; 17.45 - se supravegheaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O.; -se continua antibioterapia conform prescriptiei; 13.45 -s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze ; -pacienta a inceput sa se mobilizeze gradual ; -s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ; 09.10 -se diversifica alimentatia ; -evolutie favorabila fara complicatii; 12.30 -externare din spital

OBIECTIVUL GLOBAL  Pacienta sa revina la un nivel optim de sanatate care sa-i premita reluarea cat mai curand a activitatilor socio-profesionale.

115

NUME : B. PRENUME : S.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

ALIMENTE PERMISE :…supe,legume,carne fiarta ,,branza de vaci,paste fainoase ALIMENTE INTERZISE :…grasimi,mezeluri,alimente flatulente,alcool,tutun,etc. PREFERINTE ALIMENTARE :…gratar porc,mititei,tochitura,peste prajit,sarmale,etc..

ALIMENTATIA

DATA 10.01.2012

ORA

REGIMUL ALIMENTAR REGIM DESODAT

OBSERVATII A consumat aprox.1,5 L lichide (apa,supa,ceai). Pacienta nu are voie sa manance alimente cu continut bogat in grasimi.

11.01.2012

REGIM DESODAT

12.01.2012 14.01 2012

REGIM DESODAT REGIM DESODAT : Exemplu de meniu al unei zile : 08.00 10.00 13.00 19.00 1 cana ceai 1 felie de paine cu unt si gem 1 cana lapte/iaurt Supa de legume cu carne de pui Budinca de orez

Se hidrateaza si alimenteaza singura. Poate consuma ceaiuri,supe, compoturi. Alimentatia se diversifica. Evita alimentele flatulente. Toleranta digestiva buna. Tranzit intestinal prezent.

116

NUME : B. PRENUME :S.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU TRATAMENT DATA ORA 10.01.2012 10.00 11.01.2012 8.15 15.30 PRESCRIPTII No –Spa f I No –Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No –Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No –Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg MEDIC SEMNATURA

20.00

12.01.2012

13.01.2012 /

14.01.2012

117

NUME : B. PRENUME : S.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE BIOLOGICE DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC 10.01.2012 10.05 Acid uric 5,7 Uree 26,8mg/dl Creatinina 0,94mg/dl TGP 26 U/L TGO 25 U/L RBC 4,88 HGB 12,9g/dl MCHC 203g/dl Urocultura < 1000 Proteinuria negativ Rh pozitiv Gr sanguin BIII

SEMNATURA

118

NUME :B. PRENUME :S.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE PARACLINICE Kcl ii DATA

ORA

PRESCRIPTII E.K.G Fara modificari.Cord in limite normale,zgomote cardiace ritmice,tahicardie ; TA=160/80mmHg ; AV=88b/´ EX. Cardiologic : HTA de sarcina

MEDIC

SEMNATURA

10.01.2012 10.15

119

10 NUME : B. PRENUME :S. SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

PARAMETRII FIZIOLOGICI DATA ORA TEMP. PULS. RESP. T.A. DIUREZA SCAUN 10.01.2012 09.45 36.7ºC 88b/´ 18r/´ 160/80mmHg 900ml absent 18.00 36.5ºC 11.01.2012 08.05 36.6ºC 18.10 36.6ºC 12.01.2012 08.30 36.6ºC 19.00 36.7ºC 13.01.2012 08.15 36.5ºC 18.45 38.6ºC 14.01.2012 08.10 36.8ºC 84b/´ 17r/´ 150/80mmHg 950ml absent SEMN

86b/´

19r/´

140/70mmHg

1000ml

semilichid

/

80b/´

19r/´

140/70mmHg

1800ml

normal

|

76b/´

19r/´

140/65mmHg

120

OBSERVATII / EVOLUTIE DATA ORA 10.01.2012 09.10 OBSERVATII SI INTERVENTII  Pacienta este internata prin serviciul de urgenta ;  Prezinta CUD,HTA=160/80 mmHg ;edeme generalizate ; dureri in epigastru ,stari de greata si varsaturi ;  In urma efectuarii examenului local facuta de catre medicul ginecolog se constataFU=31cm;uter cu TUcrescut ;BCF= 115b/´ ;prezentatie CR OIS ;membrane intacte ;fat viu ; uter cicatriceal,disgravidie ( HTA=160/80mmHg );  Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se face E.K.G. ;  Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma ;  Se administreaza Dopegyt 2 cp./zi ;cand TA>160 3cp/zi MgSO4fII/zi ;Adalat intre Dopegyt cand TA>140mmHg ; No-Spa fII/zi ;ScobutilfII/zi ;Diazepam fII/zi ;Furosemid fI/zi ;  Se masoara functiile vitale si vegetative si se noteaza in Foaia de observatie ;  Se efectueaza ex.fundului de ochi;ex. cardiologic ;  Se administreaza hipotensoare conform prescriptiei ;  Se instituie un regim desodat ;  Se administreaza antispastice ;antialgice pentru CUD ;  Functiile circulatorii se imbunatatesc treptat;  Se monitorizeaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ;TA=140/70 mmHg;stare generala ameliorata ;  Se administreaza antialgice si antispastice conform prescriptiei si se urmareste caracteristicile durerii(caracter,intensitate, durata), etc. ;  Se masoara functiile vitale(T,TA,P,R) ;se incepe alimentarea diversificata ; se sfatuieste pacienta sa consume alimente usor digerabile (neflatulente) ;  S-a reluat tranzitul intestinal perntru gaze ;  Pacienta se mobilizeaza gradual ;  Evolutie favorabila ;s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ;  Durerile de la nivelul epigastrului s-au diminuat ;  Se masoara functiile vitale si vegetative ;se administreaza tratamentul antialgic si hipotensiv ;stare generala buna ;  Externare din spital cu recomandarile : -Evitarea efortului fizic ,frigului si al umezelii ; -Alimentele flatulente,greu digerabile ; -Efortul de defecatie ; -Regim desodat ; -Tratament conform prescriptiei ; -Revine la control TA la 2 zile ; - Controlul de specialitate peste 7 zile.

10.05

11.01.2012 15.30

17.45

12.01.2012 08.30

13.01.2012 08.45

14.01.2012 08.10 12.40

121

CONCLUZII GENERALE Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor examenelor medicale, etc. Pacienta B.S.in varsta de 30 de ani se prezinta pe data de 17.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean Constanta cu urmatoarele acuze :CUD,HTA=150/90mmHg ; edeme generalizate,dureri in epigastru,stari de greatasi varsaturi,cefalee,vertij. Dupa cum afirma,se simte foarte slabita,are o stare de somnolenta de aproximativ o saptamana timp in care a observat ca a luat in greutate 2 kilograme iar in ultima luna are o constipatie rebela iar eliminarile urinare sunt reduse( oligurie).. In urma efectuarii examenului local efectuat de catre medicul ginecolog s-a constatat edeme generalizate ;HTA=160/80 mmHg ;AV=88b/´ ;uter cu TU crescut ;BCF=115b/´ ; FU-31 cm ;sarcina de 36 saptamani ;CR OIS ;uter cicatriceal ;fat viu ;membrane intacte. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate se pune diagnosticul de Preeclampsie si se decide administrarea tratamentului antispastic,hipotensiv,antialgic conform prescriptiei medicale. A doua zi de la internare erau afectate urmatoarele nevoi :. - A RESPIRA ; - A MANCA,A BEA ; - A ELIMINA ; - A TE MISCA ; - A DORMI,A TE ODIHNI ; - A EVITA PERICOLELE.  Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se efectueaza E.K.G. ;  Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma :Dopegyt 2 cp./zi; Furosemid f I ;No-Spa f II ; Scobutil f II ;Diazepam f II ; Metoclopramid fIII ;  Pacienta s-a adaptat bine la mediul de spital, a fost receptiva la explicatiile date de catre personalul medical si a colaborat cu echipa de ingrijire.  S-au asigurat conditii optime pentru repausul la pat si s-a stimulat pacienta sa se mobilizeze gradual (mobilizarea precoce previne tromboza membrelor inferioare retentia de urina si reluarea tranzitului intestinal) ;  Sub tratament medicamentos si igieno-dietetic ,evolutia a fost favorabila ; s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze si materii fecale ;  Nu au aparut efecte secundare ale medicamentelor si nici complicatii ale bolii ;  Intru-cat starea generala s-a ameliorat vizibil,pacienta a fost externata cu recomandarile necesare privind regimul igieno-dietetic si prescriptiile medicamentoase.

122

RECOMANDARE LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA Pacienta se externeaza cu urmatoarele recomandari :  Respecta regimul igieno-dietetic : - Evita efortul fizic ,frigul,umezeala ; - Alimentele flatulente, greu digerabile,condimentate ;alcoolul,tutunul ; - Efortul de defecatie ; - Regim desodat ;  Tratament conform prescriptiei medicale ;  Control TA la 2 zile;  Control de specialitate peste 7 zile.

MODUL DE EXTERNARE ; SINGUR ; CU FAMILIA : X MIJLOC DE TRANSPORT : Autoturism proprietate personala OBSERVATII LA EXTERNARE   

ALTUL :

Evolutie favorabila .. Paciental este vindecat din punct de vedere medicamentos. Este bucuroasa ca pleaca acasa.

123

Sectia ……Obstetrica-ginecologie Bolnavul …B.S. Diagnosticul Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 10.01.2012 Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA,tahicardie. Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata prin edeme generalizate. OBIECTIVE Asigurarea bunei circulatii si a pulsului. DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta. OBIECTIVE Pacienta sa se poata odihni fara treziri, in decurs de 1-2 zile. Evolutia sa fie favorabila,fara complicatii postoperatorii. Pacienta sa demonstreze imbunatatirea confortului in decurs de 2-3 zile.

Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor . Pacienta sa demonstreze inbunatatirea functiei digestive in decurs de 1-2 zile.

.Alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ din cauza sarcini patologice manifestata prin greturi si varsaturi Alterarea eliminarilor de urinare din punct vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie .

Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin cefalee intensa,dureri in epigastru.

Pacienta sa-si poata imbunatati eliminarile urinare in decurs de 1-2 zile.

124

SECTIA : Obsterica-ginecologie BOLNAVUL : B.S. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se asigura repaus fizic,psihic si alimentar in faza acuta a bolii ; - se asigura conditii optime de microclimat cu o temperatura a incaperii de 24ºC ; -se aplica la indicatia medicului substitutia volemica parenterala (Gl5% -1500 ml, Torecan); -se reia alimentatia diversificata dupa 3-4 zile de la incetarea durerilor (400-500 ml ceai/24h,supa zarzavat strecurata),apoi regimul desodat se reia treptat ; -se urmareste raportul ingesta/excreta ; -se monitorizeaza semnele vitale ,presiunea venoasa centrala si se noteaza in F.O. ; -se administreaza tratamentul prescris de catre medicul curant antispastice,hipotensive,antialgice,antiemetice ; -se recomanda sa evite miscarile bruste si se recomanda sa consume lichide reci in cantitati mici -se vor identifica cauzele disconfortului ; -se recomanda sa evite miscarile bruste ; -se administreaza la indicatia medicului 50/100mg/zi de vit.B6 (reduce starea de greata) ; EVALUARE Pacienta prezinta toleranta digestiva pentru lichide. Poate consuma mici cantitati de ceai.

10.01.2012 Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata festata prin edeme generalizate. Alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ din cauza sarcini patologice manifestata prin greturi,varsaturi.

Functia digestiva s-a imbunatatit gradual prin remisia starilor de greata.

125

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL :B.S. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se vor aplica tehnici de ingrijire necesare obtinerii starii de satisfactie ; -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se invata tehnici de relaxare ; -se admnistreaza antiemetice pentru combaterea starii de greata ; -se supravegheaza pacienta, ;facies,comportament,etc, ; -se supravegheaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ; -se evalueaza dieta, a cantitatii de fibre continuta,de lichide si fier ingerata ; -se invata pacienta sa faca miscare in limita posibilitatilor -se recomanda 4-5 zile regim alimentar nefermentescibil ; -se administreaza purgative/laxative ; -se administreaza in caz de balonare Miostin im sau tubul de gaze 20-30 min. ; -se administreaza fermenti digestivi in timpul mesei ; -se ofera regimul prescris de catre medic ; EVALUARE

Alterarea eliminarilor urinare din punct de vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie .

Pacienta cunoaste cauzele oliguriei si masurile de combatere. Obiectiv realizat in totalitate: s-a reluat eliminarile urinare fiziologice.

126

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : B.S. DIAGNOSTIC : Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin : cefalee intensa, dureri in epigastru. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se acorda sprijin pacientei pentru satisfacerea nevoilor sale fiziologice ; -se antreneaza pacienta in efectuarea autoingrijirilor ; -se evalueaza pacienta cu privire la ce poate sa faca singur si ce nu poate,legat de ingrijile de igiena ; -se suplineste la nevoie pentru a-i fi asigurate ingrijirile de igiena personala ; -se stabileste impreuna cu pacienta un program de exercitii moderate,adaptat capacitatii fizice ; -se invata pacienta sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare ; -se educa pacienta sa evite tabagismul,mesele copioase si surplusul in greutate ; -se administreaza medicatia prescrisa de catre medic ; -se supravegheaza si se monitorizeaza in permanenta functiile vitale si noteaza in F.O. ; -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se vor identifica si se vor inlatura factorii favorizanti sau agravanti ; -se urmareste comportamentul ,faciesul,etc.. EVALUARE Pacienta se mobilizeaza gradual pe masura ce durerile se diminueaza. Se deplaseaza singura fara ajutor.

127

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL :B.S. DIAGNOSTIC : Preeclamsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se asigura conditii optime de microclimat ,temperatura in incapere fiind de 24ºC ; -se asigura un pat confortabil cu cearceafuri sterile ; -se identifica cauzele disconfortului ; -se vor aplica tehnici de ingrijire necesare obtinerii starii de satisfactie ; -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se invata tehnici de relaxare ; -se administreaza tratamentul prescris de catre medic : -antialgice pentru calmarea durerii ; -anxiolitice( la nevoie),pentru combaterea anxietatii -se supravegheaza pacienta : facies,comportament,etc. ; -se monitorizeaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ; -se aeriseste bine incaperea inaintea fiecarei mese ; -se ajuta pacienta sa adopte o pozitie comoda cu partea cefalica a patului ridicata ; -se incurajeaza pacienta sa faca miscare in limita posibilitatilor. EVALUARE Pacienta se poate odihni fara treziri dupa ce s-a administrat tratamentul prescris de catre medic. Acum doarme pe noapte 6 h fara intreruperi. In timpul zilei doarme aproximativ 1 ora dupa ce serveste masa.

128

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL B.S. DIAGNOSTIC :Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se educa pacienta cu privire la importanta respectarii indicatiilor date de catre medicul curant ; -se supravegheaza permanent functiile vitale si vegetative (P,TA,T,R) si se noteaza in F.O. ; -se administreaza medicatia prescrisa de catre medic si se verifica efectul acestora ; -se invata pacientul cum sa previna complicatiile ; -se evalueaza nivelul de intelegere ; --se supravegheaza in permanenta cateterul si se anunta medicul in cazul in care apar modificari semnificative ; -se invata pacienta sa evite incordarea in timpul defecatiei ; -se vor administra antibiotice profilactic conform prescriptiei medicale . EVALUARE Nu au existat complicatii pe toata durata spitalizarii.

129

FISA TEHNICA DE LUCRU III

ADMINISTRAREA IN PERFUZIE a solutiei de Glucoza 10% cu diagnosticul de Preeclamsie

pacientei ____________

DEFINITIE : perfuzia reprezinta introducerea pe cale parenterala (intravenoasa) picatura cu picatura a solutiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionica si volemica a organismului. SCOP : hidratarea si mineralizarea organismului. LOCUL DE ELECTIE : vena de la nivelul plicii cotului. MATERIALE NECESARE : - solutie de Glucoza 10% in flacoane sterile; - garou; - tavite renale; - stativ; - 1-2 seringi sterile; - perna tare; - musama; - aleza; - casoleta cu campuri sterile; - vata hidrofila; - solutie dezinfectanta; - leucoplast ETAPE DE EXECUTIE 1. pregatirea materialelor si instrumentelor 1.1 se aseaza toate materialele enumerate pe tava medicala; 1.2. se transporta in apropierea pacientei; 1.3. se desigileaza dopul steril al flaconului 1.4. se dezinfecteaza dopul cu alcool; 1.5. se desface perfuzorul si se inchide prestubul, se indeparteaza teaca protectoare de pe trocar si se patrunde cu el prin dop, in flacon; Pentru a avea materialele la indemana, si folosirea judicioasa a timpului; Pentru respectarea normelor de asepsie; Ajuta la efectuarea corecta a tehnicii TIMPI DE EXECUTIE OBIECTIVE

130

ETAPE DE EXECUTIE 1. pregatirea materialelor si instrumentelor

TIMPI DE EXECUTIE

OBIECTIVE

1.6. se suspenda flaconul pe stativ, se fixeaza tubul de aer cu o banda de leucoplast avand grija sa depaseasca nivelul solutiei din flacon; 1.7. se indeparteaza teaca de pe port-ac si se ridica deasupra nivelului solutiei din flacon, deschizand usor prestubul, lasand sa curga lichidul cu picuratorul orizontal; 1.8. se coboara progresiv port-acul pana cand tubul perfuzorului se umple cu lichid; 1.9. se ridica picuratorul in pozitie verticala si se inchide prestubul, perfuzorul ramanand pe stativ fara sa se atinga amboul perfuzorului. Pentru eliminarea aerului de pe perfuzor si prevenirea unor accidente grave. Pentru a nu se desteriliza.

2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului.

2.1. se anunta pacienta, convingand-ol de importanta si necesitatea tehnicii 2.2. se aseaza bolnava in pat cat mai comod, se acopera cu patura.

Este necesara acceptarea si colaborarea pacientei

3. efectuarea tehnicii

3.1. spalare pe maini cu apa curenta si sapun, dezinfectare cu alcool; 3.2. se examineaza calitatea venelor si se aplica garoul la nivelul bratului; 3.3. se dezinfecteaza cu alcool sanitar; 3.4. se cere bolnavului sa inchida pumnul si se efectueaza punctia venoasa cat mai periferic; 3.5. se verifica pozitia acului in vena;

Masuri de asepsie si antisepsie; Pentru a se aborda vena cea mai buna

Pentru a permite scurgerea lichidului in vena.

131

3.6. se indeparteaza garoul si se adapteaza amboul perfuzorului la ac; 3.7. se deschide imediat prestubul; 3.8. se regleaza viteza lichidului cu ajutorul prestubului la aproximativ 60 picaturi /minut. 3. efectuarea tehnicii 3.9. se fixeaza cu benzi de leucoplast acul si regiunea invecinata a tubului aaaaaperfuzorului; 3.10. se supravegheaza starea bolnavului si aaaaamodul de functionare a perfuzorului; 3.11. inainte de golirea flaconului se inchide prestubul , se aplica un tampon de vata cu alcool deasupra acului aaaaasi se exercita o presiune , printr-o aaaaamiscare brusca extragandu-se acul din aaaaavena. 4. ingrijirea bolnavului dupa tehnica 4.1. se aseaza pacienta confortabil in pat si i se administreaza lichide caldute; 4.2. se supravegheaza bolnavul in continuare. 5. reorganizarea locului de munca 5.1. se strang materialele, deseurile, se arunca la cosul de gunoi; 5.2. asistenta medicala se spala pe maini cu apa curenta si sapun, se dezinfecteaza cu alcool; 5.3. se noteaza tehnica in foaia de observatie. Norme obligatorii de protectie a muncii. Pentru a vedea daca nu apar modificari in starea bolnavului; Pentru a se face staza venoasa, pentru a preveni echimoza Pentru a nu iesi din vena;

132

Accidente si incidente !
– hiperhidratarea prin perfuzie in exces la cardiaci poate determina edem pulmonar acut, tuse, expectoratie, polipnee, cresterea tensiunii arteriale – se reduce ritmul perfuziei sau se intrerupe; – embolie gazoasa prin patrunderea aerului in circulatie; – aparitia frisoanelor prin nerespectarea regulilor de asepsie si administrarea de lichide reci.

133

BIBLIOGRAFIE:

Mircea Iftim , Gh.Niculescu - ,, Atlas de anatomie umană” vol. I Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică ,Bucureşti,1983 Dr.Lazar Irimiea Obstetrica Ed.Ovidius University Press,Constanta ,2000 Dr. Mihai Mihăilescu - ,, Chirurgie pentru cadre medii” Ed. Medicală, Bucureşti,1991 Dr.Silvian Dischievici - ,, Chirurgie” Ed. Medicală, Bucureşti,1987 David C. Dunne C. Mozeş - ,, Chirurgie, diagnostic şi tratament” - ,, Tehnica îngrijirii bolnavului” Ed. Medicală,Bucureşti,1978

134