R EV I S T A P ER U A N A D E

ISSN 2075 - 2512

Volumen 4 N 2
EDICI N TRI MESTR AL

Versin Impresa
Abril - Junio 2009
LIMA - PER U

PE Ed R U XI AN V ESP ic i O CO ECI n D E NG AL N EU RE R SO OC IR U GI A

NEURALGIA DEL TRIGEMINO

ED A D P E CI

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PARADIGM SPINE
the movement in spine care

DCI

TM

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CARACTERSTICAS DE DISEO:
12 Medidas anatmicas Instrumentacin codificadas por color Aleacin de Titanio Insercin de Implante en virtud a la compresin (reduccin de altura)

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REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUROCIRUGA

JUNTA DIRECTIVA 2008-2009

Presidente Dr. Ricardo Zopfi Rubio Vicepresidente Dr. Alfonso Basurco Carpio Secretario General Dr. Jess Flix Ramrez Secretario de Accin Cientfica Dr. Francisco Zambrano Reyna Secretario de Biblioteca y Publicaciones e Internet Dr. Abelardo Cavero Garay Tesorero Dr. Marco Gonzles Portillo Showing Vocal Dr. Wesley Alaba Garca Comit de tica y Calificacin Profesional Dr. Hugo Heinicke Yaez Dr. Alfredo Fuentes-Dvila Martnez Dr. Germn Posadas Narro Comit de Accin Cientfica Dr. Miguel Vizcarra Fernndez Dr. Alejandro Rosell Ortiz Dr. Marco Vilca Aguilar Presidente Saliente Dr. Germn Posadas Narro

EDICIN
ENTIDAD EDITORA: Sociedad Peruana de Neurociruga EDITOR: Dr. Alfonso Basurco Carpio Neurocirujano del Hospital Guillermo Almenara I. E-mail: albasurco@hotmail.com COMIT EDITORIAL Dr. German Posadas Narro: Neurocirujano del Hospital Edgardo Rebagliati Martins E-mail: gpn55@hotmail.com Dr. Ricardo Zophi Rubio: Neurocirujano Instituto Nacional de Salud del Nio E-mail: rizor28@yahoo.es Dr. Einer Concha E. Neurocirujano del Hospital Guillermo Almenara I E-mail: einerconcha@hotmail.com Dr. Luis Gutierrez Prez: Neurocirujano Instituto Nacional de Salud del Nio E-mail: yorinoshi_guti@hotmail.com LUGAR DE EDICIN: Calle 13 de Abril N 700 Alto Selva Alegre, Arequipa - Per E-mail: basvalsrl@gmail.com. FORMA DE DISTRIBUCIN: Donacin. Subscripcin ON LINE a partir del 2010. SISTEMA DE ARBITRAJE: Los artculos de la revista sern revisados por el comit editorial, segn las normas de Vancouver. SECRETARIA Fabiola Moscoso Canales Celular: 989760471 RPC: 989174476 Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per 2007-01259

JUNTA DIRECTIVA CAPTULO SUR

Presidente: Vicepresidente: Secretario: Tesorero: Vocal: Dr. Eddy Mlaga Pizarro Dr. Benjamn Castillo de la Flor Dr. Jorge Gutierrez Neyra Dr. Janet Tasaico Muoz Dr. Hugo Aragn Camacho

JUNTA DIRECTIVA CAPTULO NORTE

Presidente: Vicepresidente: Secretario: Tesorero: Vocal: Dr. Jorge Contreras Flores Dr. Jos Wilmer Prez Rodrguez Dr. Roger Garca Baez Dr. Edgar Miguel Valenzuela Guevara Dr. Gilberto Villena Arrobas

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Contenido
Contenido Pgina del Presidente Editorial 3 4 5

Pgina de

ARTCULOS ORIGINALES
RIZOTOMIA PERCUTANEA DEL GANGLIO DE GASSER CON BALN PARA TRATAMIENTO DE NEURALGIA DEL TRIGEMINO
Luis Adrian Huaman T, Marco Gonzales Portillo Sh, Marco Chipana S

DIAGNSTICO INTRAOPERATORIO RPIDO MEDIANTE EXTENDIDO DE FROTIS EN LESIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. EXPERIENCIA INSTITUCIONAL INICIAL
Bansal K K, Bansal Monika, Chuahan Neena, Kishore Sanjeev, Pathak V P , Agarwal Sanjay, Asthana Veena, Payal Yashwant, Goel Deepak, Mittal Manish

11

DREZOTOMIA CERVICAL PARA EL MANEJO DE DOLOR INTRATABLE EN LESIONES POR AVULSIN DEL PLEXO BRAQUIAL
Camilo Contreras C, Pablo Pino L, Jesus Cabrejos B

15

ARTCULOS DE REVISIN
EMBOLIZACIN ENDOVASCULAR DE TUMORES HIPERVASCULARES CRANEOFACIALES
Andrs Plasencia SM. Alejandro Santillan, Tomas O`higgins, Trinidad del Pino, Kenneth Quiroz.

17 23

ABORDAJES DE BASE DE CRNEO: BREVE REVISIN (II PARTE)

Marco Chipana S.

REPORTE DE CASOS
PAQUIMENINGITIS GRANULOMATOSA CRANEOCERVICAL EN PACIENTE CON SOSPECHA DE MENINGIOMA PLANO
Jerson Flores C, William Lock Ch, Alejandro Rosell O, William Anicama L

27

NOTA TECNICA
TRAPPING CAROTDEO COMO TRATAMIENTO DE ANEURISMA GIGANTE CARTIDO CERVICAL
Jose Garcia R, Ricardo Vallejos T, Azucena Dvila M

31

ARTICULO ESPECIAL
LA LOCALIZACIN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES Y EL NACIMIENTO DE LA NEUROCIRUGA
Javier Torres M.

35

Noticias Cronograma Cientfico 2009 Reglamento de Publicaciones

39 39 40

Presidente
Pgina del

EL MEDICO EN LA HISTORIA
na sincera reflexin me llev a observar la extraa paradoja que es el mdico. Es a la vez un intelectual y un hombre de accin, dos caractersticas opuestas que deben convivir armoniosamente en el mismo individuo. En la perspectiva total de su vida el mdico abarca sus tres personalidades, como profesional, como miembro de la sociedad y como ser humano. Esa percepcin triple dentro de la sociedad no solo entraa el consolar y sanar a la humanidad; sino ejercer influencia decisiva en todos los quehaceres y actividades, tanto espirituales como culturales del hombre. El intenso intercambio cultural y social entre los mdicos de diferentes naciones que participan en reuniones y congresos cientficos internacionales contribuye enormemente a estrechar lazos de amistad entre las naciones .Ser mdico significa pues mucho ms que recetar frmacos, suturar la carne herida o sanar mentes perturbadas. Su obra es mucho ms trascendente. Imaginemos que todos los mdicos acordaran no intervenir en conflictos blicos. En sus manos podra hallarse la llave de oro que abra la puerta de la paz mundial. El mdico es capaz de adquirir el conocimiento ms amplio del ser humano y del universo, cultivando a su vez su propia individualidad desde estudiante de las ciencias mdicas. El papel del maestro en su formacin es de vital importancia para estimular la originalidad e imaginacin del estudiante; dando el ejemplo l mismo al mostrarse como un estudiante siempre deseoso de aprender y no como un profesor dogmtico y autocrtico. La influencia del maestro da como resultado un mdico con un genuino fervor y devocin por la medicina y le proporciona las bases de cuanto aprenda mas tarde. Y, luego de haber sido un escptico al respecto, no dudo ahora que la enseanza de la historia de la medicina, la cual narra la epopeya de la lucha del hombre a travs de los siglos para prevenir, aliviar o curar la enfermedad, es materia de gran valor en la formacin profesional e intelectual de un mdico. Soy un convencido que la historia de la medicina debe ser disciplina obligatoria en toda Facultad de Medicina. Me sumo a la opinin de quienes han afirmado que la mejor manera de crear mdicos que a su conocimiento cientfico y destreza tcnica unan su cultura histrica y su formacin humanstica, tan indispensable para tratar al paciente como persona y no slo como un enfermo. Pero no se debe entender la historia de la medicina como una mera cronologa de nombres famosos y descubrimientos de importancia. Debe ser concebida como estampa viviente y estudiarse estableciendo paralelos entre la historia mdica del pasado y nuestra historia viva, contempornea; creando as una disciplina de actualidad en el estudio de esta rama de la historia, superando a todas las otras historias por ser la mas realista y romntica expresin de la lucha del hombre por sobrevivir y por abarcar una perspectiva total del pasado, el presente y el futuro.

Dr. Ricardo Zopfi Rubio Presidente SPNC (2008-2009)

Rev. Peru Neurocir Vol 4 /Nro 2/Abr-Jun 2009

Editorial
AVANZANDO CON LA HOMOGENIZACIN LATINOAMERICANA
o podemos dejar de seguir abordando puntos acadmicos, y reactualizarnos con un sentido amplio proyectado a la unificacin Latinoamrica ms an estando a puertas de la realizacin del XIV Congreso Peruano de Neurociruga, Lima. En un artculo anterior, cercano al CLAN 2008, publicamos sobre el Perfil del Neurocirujano Latinoamericano: Homogenizacin; esta vez avanzaremos aportando sobre el establecimiento de un nuevo programa de formacin especializada en Neurociruga segn sistema acadmico formalizado en la Universidad de Cleveland, EE. UU.; cuyo contenido slido y actualizado permite que el Residente reciba la capacitacin y formacin acadmica en neurociruga sustentado en un marco unitario de desarrollo progresivo y piramidal de supraespecialidad, desde el 2do. hasta el 5to. ao en las reas cerebrovascular, tumor cerebral, columna, neurociruga peditrica, funcional, ciruga de epilepsia, y cuidados intensivos neuroquirrgicos. Las rotaciones sern de 1-2 meses en cada rea; repitindose en todos los aos con objetivos especficos a cumplir de acuerdo al avance formativo iterativo. Entonces la evaluacin ser en razn del cumplimiento de dichos objetivos segn competencias. En resumen tales competencias estn basadas en: A. ATENCIN DEL PACIENTE - HABILIDADES CLNICAS: Formula y documenta dg. diferencial apropiado y plan de manejo bsico; Entiende las indicaciones e interpreta adecuadamente los estudios y resultados de laboratorio e imgenes. - RENDIMIENTO QUIRRGICO: Participacin directa en la realizacin de exmenes, procedimientos e intervenciones quirrgicas. B. CONOCIMIENTOS. Analiza y revisa estudios de investigaciones; Reconoce controversias; Explica principios y revisa guas de manejo. C. HABILIDADES DE COMUNICACIN INTERPERSONAL: Rol apropiado de trabajo en equipo; Comunicacin efectiva y entendimiento con paciente y familiares. D. HABILIDADES PROFESIONALES. Respeto, integridad, compasin; Admite errores; Sensibilidad / tica. E. HABILIDADES DE APRENDIZAJE SEGN PROBLEMAS. Desarrolla y mantiene habilidad de aprender de sus errores; Localiza, recopila y asimila evidencias de estudios; Anlisis crtico de trabajos de investigacin; Demuestra responsabilidad y liderazgo; Aplica informacin epidemiolgica para evaluar riesgo / pronstico. F. HABILIDADES DESARROLLADAS EN LA PRACTICA SEGN SISTEMA HOSPITALARIO. Demuestra amplio conocimiento sobre temas; relacionados con la salud; Conocimiento de costos y de la limitacin de recursos durante la atencin de salud; Reconoce el impacto de trabajar en equipo multidisciplinario; Aboga por la calidad de la atencin en base a la complejidad del sistema. En los prximos meses el programa completo traducido y adecuado a la formacin del neurocirujano latinoamericano que dura 5 aos -en paralelo con el nivel mundial ser alcanzado a las diferentes sociedades que integran la FLANC incluyendo a las que estn por integrarse, para que sea informado formalmente a todos los organismos de Postgrado de las distintas Universidades Latinoamericanas y por ende a los Departamentos o Servicios donde forman especialistas en Neurociruga bajo la modalidad escolarizada con reconocimiento gubernamental. Por todo esto insistimos en la importancia de homogenizar en los diferentes pases de Latinoamrica dicha formacin especializada, conforme viene siendo avalado por los representantes administrativos y ejecutivos de la FLANC. Terminar diciendo, vamos adelante con una base acadmica latinoamericana ya establecida y reconocida a nivel mundial como se vislumbra en forma pragmtica en cada evento cientfico Compartamos unidos una vez ms en el bienvenido XIV Congreso Peruano de Neurociruga, octubre 2009.
Dr. Germn Posadas Narro Past Presidente SPNC Secretario Ejecutivo FLANC

Pgina

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Original
Rizotomia Percutanea del Ganglio de Gasser con Baln para Tratamiento de Neuralgia del Trigemino
Percutaneous Rhizotomy Gasserian ganglion with ball for treatment of trigeminal neuralgia
Luis Adrin Huamn T1, Marco Gonzlez Portillo Sh1, Marco Chipana S1
Servicio de 1Neurociruga del Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima. Per.

Artculo

RESUMEN Se presentan cuatro pacientes con neuralgia del trigmino tratados mediante rizotoma percutnea del ganglio de Gasser con baln. El procedimiento se realiz con ayuda radioscpica, con sedo analgesia, sin intubacin. Todos los pacientes fueron del sexo femenino. La rama ms afectada fue V2 (50 %). Se obtuvieron las tres formas de baln descritas (pera, reloj de arena, oval). En los cuatro pacientes hubo alivio inmediato del dolor en el post quirrgico inmediato. El procedimiento fue ambulatorio, excepto en una de las pacientes que estaba postrada, en muy mal estado general por la desnutricin, causada por el dolor que le impeda alimentarse. Fue dada de alta al tercer da, alimentndose adecuadamente y deambulando. Uno de los pacientes present disestesia leve que remiti a la semana de evolucin. En todos los casos hubo hipoestesia leve en la hemifacie tratada con mejora progresiva y no descrita como molestia significativa por ningn paciente. PALABRAS CLAVE: Neuralgia del trigmino, Rizotoma percutnea, baln Rev Peru Neurocir 2009;4(2): Pag. 7-10

ABSTRACT We present four patients with trigeminal neuralgia treated by percutaneous rhizotomy of the Gasserian ganglion with balloon. The procedure was performed with fluoroscopic assistance with sedo analgesia without intubation. All patients were females. The sector most affected was V2 (50%). We obtained the three forms of balloon described (pear, hourglass, oval). In the four patients had immediate pain relief in the immediate postoperative. The procedure was ambulatory, except in one patient who was bedridden, in very poor general state of malnutrition, caused by the pain that prevented her from eating. She was discharged on the third day, eating well and walking around. One of the patients had mild dysesthesia that disappeared at the week of evolution. In all cases there was slight hypoesthesia in the hemifacie treated with progressive improvement and described as not significant for any patient. KEY WORDS: Trigeminal neuralgia, percutaneous rhizotomy, balloon. a neuralgia del trigmino es un dolor paroxstico y lancinante en la zona de distribucin de las ramas del nervio trigmino. Es estereotipado, repetitivo, unilateral, con periodos de remisin completa. Generalmente se desencadena al estimular los puntos gatillo con el fro o el calor, con movimientos faciales, etc. Mucho antes de ser descrita como entidad clnica, la neuralgia del trigmino ya afectaba a la humanidad. Las primeras referencias ms o menos completas fueron hechas por Arateus y Galeno, y posteriormente por Avicena y Jurjani en la edad media. Fue reconocida como entidad clnica por Andr en 1756 y Fothergill en 1773 cuando hicieron la primera descripcin clsica de neuralgia del trigmino 5. La existencia de varias tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la neuralgia del trigmino demuestra que aun no existe un procedimiento ideal, curativo o libre de complicaciones. Se conocen procedimientos a cielo abierto y percutneos. Los procedimientos percutneos usados incluyen la neurolisis trmica, qumica y mecnica de la raz trigeminal. Son simples y con buenos resultados. Dentro de ellos destaca la compresin mecnica del ganglio de Gasser y de las races trigeminales con baln. Este procedimiento est indicado cuando existe compromiso de cualquier raz del nervio

trigmino. En el Hospital Nacional Dos de Mayo realizamos tanto procedimientos a cielo abierto como percutneos y hemos desarrollado un algoritmo (figura 1) que dirige la eleccin del tratamiento quirrgico a realizar cuando el tratamiento mdico ha fracasado. A pesar de contar con este protocolo, con el que recomendamos al paciente; ste, puede optar por elegir el que desee. El poder recomendar algunos aspectos tcnicos para la realizacin de compresin mecnica del ganglio de Gasser y de las races trigeminales con baln es lo que ha motivado la realizacin de este trabajo. MATERIALES Y MTODOS Este trabajo se realiz en base a la observacin prospectiva de 4 pacientes con neuralgia del trigmino, tratados mediante compresin del ganglio de Gasser con baln en el servicio de Neurociruga del Hospital Nacional Dos de Mayo Lima-Per, en el periodo comprendido entre octubre del 2008 y junio del 2009. Todos los pacientes fueron orientados previamente en relacin a la necesidad, ventajas y riesgos del procedimiento a realizar. En todos los pacientes se realiz un examen fsico general y neurolgico. Tenan, adems, algn examen

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Luis Adrin Huamn T, Marco Gonzlez Portillo Sh, Marco Chipana S

Fig. 1. Algoritmo para el tratamiento quirrgico de neuralgia del trigmino.

imagenolgico de tomografa o resonancia magntica de encfalo. Fueron realizados los exmenes prequirrgicos de rutina. Los agujeros ovales fueron evaluados con radiografas en incidencia submento vrtex, a fin de prevenir posibles dificultades en el procedimiento a realizar. El cuadro 1 muestra las caractersticas de los pacientes tratados. TECNICA OPERATORIA Luego de ayuno de al menos 8 horas, el procedimiento fue realizado en centro quirrgico. Los pacientes fueron monitorizados con oximetra de pulso y monitor cardiaco. Se instal una va endovenosa para administracin de fluidos y frmacos. El paciente fue colocado en decbito dorsal. La cabeza fue colocada en posicin neutra. Se marcaron tres puntos referenciales en la hemifacie comprometida: el primero a 2.5 cm lateral a la comisura labial, el segundo a nivel de la lnea media pupilar, el tercero a 3 cm por delante del trago (Figura 2). Se realiz la asepsia de la hemifacie comprometida en torno al primer punto referencial con yodopovidona en espuma y solucin. No fue necesario intubacin orotraqueal. Los pacientes fueron mantenidos con anestesia general con propofol y fentanilo, bajo monitoreo cardiolgico y con apoyo de oxgeno por cnula nasal 6. Previo al procedimiento propiamente dicho, se verific la PACIENTE SEXO EDAD (aos) 1 2 3 4
Cuadro 1

permeabilidad de la aguja a usar, la integridad del baln para lo cual se insufl con contraste yodado. Se realiz una marca en el catter fogarty indicando el punto hasta donde ste debera ingresar en la aguja de puncin. A travs del primer punto de referencia en la hemicara comprometida, y bajo gua fluoroscpica con la imagen de la cabeza en perfil, se introdujo una aguja metlica N 14 con mandril (Figura 3). Se dirigi hacia el ngulo formado por el dorso de la silla turca y la pirmide petrosa hasta penetrar el agujero oval. Posteriormente se retir el mandril y se introdujo un catter fogarty 4F a travs de la luz de la aguja hasta el punto marcado inicialmente en el catter. El baln fue lentamente insuflado con 0.7 a 1 ml de yopamidol 612 mg /ml y se mantuvo as por 60 segundos, cuando se obtuvo un baln en forma de pera, oval o en reloj de arena (figuras 4,5). Luego se procedi a desinflar el baln y remover el catter y la aguja. Durante la puncin del agujero oval o durante la compresin con el baln se observ bradicardia que fue controlada con atropina (figura 6). Se visualiz inyeccin conjuntival en el ojo ipsilateral al procedimiento (figura 7). RESULTADOS En uno de los pacientes de obtuvo un baln en forma de pera, en otro se obtuvo en forma de reloj de arena y en dos se obtuvo forma oval. En los cuatro pacientes se obtuvo alivio total del dolor, en forma inmediata y se mantiene a los 2 y 6 meses en RAIZ AFECTADA V2 V2 V3 V1, V2 TIEMPO DE ENFERMEDAD 5 aos 8 aos 3 aos 5 aos CIRUGA PREVIA Si Si No Si

LADO AFECTADO Izquierda Derecha Izquierda Derecho

Femenino Femenino Femenino Femenino

74 53 58 58

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Rizotomia Percutanea del Ganglio de Gasser con Baln para Tratamiento de Neuralgia del Trigemino
que han sido controlados. La hipoestesia al tacto y al dolor fue clasificada como leve, moderada y severa de acuerdo a la subjetividad del paciente. En los cuatro pacientes hubo hipoestesia leve en la hemicara del procedimiento. En ninguno se afect el reflejo corneal. La hipoestesia disminuy significativamente a las 48 h en un paciente y a la semana en tres de ellos y no fue descrita como molestia por ninguno. En uno de los pacientes se encontr, en el postquirrgico, dficit en la masticacin y disestesias en la hemicara del procedimiento, descritas como leves que disminuyeron a la semana de evolucin. Dicha paciente tena parlisis facial perifrica en dicha hemicara previo al procedimiento. En todos los pacientes se present bradicardia durante la compresin del ganglio de Gasser, que fue controlada con la administracin de atropina; as mismo, se encontr inyeccin conjuntival ipsilateral al procedimiento, inmediatamente luego de la compresin. En tres de los pacientes el procedimiento fue ambulatorio; el otro paciente se encontraba postrado en cama debido al mal estado general y de nutricin a causa del dolor que le impeda alimentarse adecuadamente, posterior al procedimiento comenz a alimentarse y fue dada de alta al 3er da deambulando con apoyo. DISCUSIN Se describe una prevalencia de la neuralgia del trigmino de 155 casos por 1 milln de habitantes y una incidencia de 4,3 casos nuevos por 100 mil habitantes. La incidencia es mayor en el sexo femenino: 5 a 2.7 en relacin a los hombres. En este estudio el 100 % de los casos fueron de sexo femenino. La media de la edad de los pacientes fue 60,75 aos, semejante a la que presentan otras casusticas 8. El periodo medio de duracin de los sntomas es de 5.25 aos, lo cual traduce un sufrimiento prolongado generado por esta dolencia y su alto costo de tratamiento. Esto justifica adoptar actitudes teraputicas enrgicas e inmediatas. Hubo predominio de la rama V2 del nervio trigmino en 50% semejante a otras series. Y a diferencias de otros estudios en los que predomina el dolor en la hemifacie derecha, no hubo predominio de ningn lado. Mullan y Litchtor en 1983 describieron la tcnica de compresin del ganglio de Gasser con baln, resultando ser simple, rpida y segura. Estimaron una tasa de recidiva de 20% a 5 aos 7. Durante el seguimiento de nuestros casos a los 2 y 6 meses, no hay referencia de recidiva de dolor. Si bien es cierto no fue necesario la intubacin orotraqueal como lo recomiendan algunos autores, incluyendo Mullan y Lichtor 7, se dispona de todo lo necesario para una posible eventualidad y necesidad de intubacin. Los pacientes fueron mantenidos con anestesia general con propofol y fentanilo con apoyo de oxgeno por cnula nasal 6. La obtencin del baln en forma de reloj de arena o pera se relacionan con mejores resultados 8. Estas formas indican ubicacin satisfactoria del baln en el cavum de Meckel, correspondiendo la proyeccin distal de estas formas a la migracin del baln hacia la fosa posterior a travs del poro trigeminal. En nuestros casos se obtuvieron formas de pera, reloj de arena y oval, todos con resultado satisfactorio. La bradicardia que se observa corresponde a respuesta trigeminal depresora por inhibicin simptica y estimulacin parasimptica que ocurre al atravesar el agujero oval con la aguja o al insuflar el baln 2,3,8. Esta respuesta indica que hemos canalizado adecuadamente el agujero oval y que la

Fig. 2. Puntos de referencia en hemifacie izquierda

Fig. 3. Puncin con aguja No 14 para ingreso del catter Fogarty 4 Fr

Fig. 4. Visualizacin de la forma del baln al insuflar sustancia de contraste.

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Luis Adrin Huamn T, Marco Gonzlez Portillo Sh, Marco Chipana S

compresin es satisfactoria. La bradicardia responde a la administracin de atropina, como se observ en nuestros casos. Si sta es severa y no responde a la atropina se procede a desinflar el baln y retirar la aguja 3,8. La inyeccin conjuntival ipsilateral al procedimiento observado se debe al compromiso temporal de la funcin neurovegetativa y parece sealar compresin satisfactoria del ganglio de Gasser, relacionada a buenos resultados 8 El alivio del dolor se atribuye a la lesin anatmica o funcional de las fibras mielinizadas gruesas producto de la compresin del ganglio de Gasser 7,8 Dentro de las complicaciones se han descrito casos de disestesias, debilidad de la musculatura masticatoria, 1,2,3,4,7,8 hipoestesia corneal, diplopia entre otras En nuestra casustica tenemos un caso de disestesia y debilidad de musculatura masticatoria descrita como leve, que disminuy considerablemente a la semana de evolucin y no era descrita como molestia por la paciente. El reducido nmero de casos y el corto tiempo de seguimiento en nuestro estudio an no nos permite expresar cifras; sin embargo, estamos viviendo la satisfaccin de poder contribuir en la resolucin de esta dolencia, ms an cuando sabemos que el dolor es un serio problema en la sociedad moderna, significando sufrimiento tanto para el paciente como para su entorno.
Fig. 5. Formas de baln que se obtuvieron. A: Pera, B: reloj de arena, C: oval

CONCLUSIONES La rizotoma percutnea del ganglio de Gasser con baln para el tratamiento de neuralgia del trigmino es un procedimiento eficaz, puede realizarse en pacientes con compromiso de cualquier rama el trigmino. Es de tcnica simple, no requiere localizacin funcional, produce traumatismo mnimo a V1, hay mnimo sufrimiento para el paciente durante el procedimiento, puede realizarse en ancianos, sordos y pacientes de bajo intelecto y usualmente ambulatorio reduciendo costos. BIBLIOGRAFA
1. 2. David J. Skirving, Noel G. Dan. A 20-year review of percutaneous balloon compression of the trigeminal ganglion. J Neurosurg 94:913917, 2001. Kyu Sang Ahn et al. Percutaneous Balloon Compression of Trigeminal Gasserian Ganglion for Idiopathic Trigeminal Neuralgia. J Korean Neurosurg Soc 36 : 213-217, 2004 Jeffrey A. Brown, Julie G. Pilitsis. Percutaneous balloon compression for the treatment of trigeminal neuralgia: results in 56 patients based on balloon compression pressure monitoring. Neurosurg Focus 18 (5):E10, 2005 Clement Hamani et al. Neuralgia essencial do nervo trigmeo. Anlise de 105 casos. Arq Bras Neurocir 20(3-4): 85-93, 2001. Chad D. Cole, et al. Historical perspectives on the diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurg Focus 18 (5):E4, 2005 Tanaka A. Et al. Anestesia para neuralgia do trigmeo. DOR coisa sria 2 (4) 2006 Mullan S, Lichtor T: Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. J Neurosurg 59:1007-12, 1983. Lopes de Souza H. Compresso do gnglio de Gasser e da raiz trigeminal com balo no tratamento da neuralgia do nervo trigmeo: Estudo prospectivo de 40 doentes Arq Bras Neurocir 21(3-4): 68-90, 2002

Fig. 6. Bradicardia obtenida al momento de insuflar el baln.

3.

4. 5. 6. 7. 8. Fig. 7. Inyeccin conjuntival en ojo derecho, ipsilateral al procedimiento.

Enviado : 10 de junio 2009 Aceptado : 20 de junio 2009 Correspondencia a: Luis Adrian Huaman Tanta, MD. Neurocirujano. Hospital Nacional Dos de Mayo. Hospital Nacional Dos de Mayo. Cercado. Lima 1 Per. E-mail: ladrianht@yahoo.es

Rev. Peru Neurocir Vol 4 /Nro 2/Abr-Jun 2009

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Original
Diagnstico Intraoperatorio Rpido Mediante Extendido de Frotis en Lesiones del Sistema Nervioso Central. Experiencia Institucional Inicial
Intraoperative rapid diagnosis by SQUASH smears in central nervous system lesions. An early institutional experience.
Bansal K K1, Bansal Monika2, Chuahan Neena2, Kishore Sanjeev2, Pathak V P2, Agarwal Sanjay3, Asthana Veena3, Payal Yashwant3, Goel Deepak4, Mittal Manish4
Departamento de Neurociruga, Neuropatologa, Neuroanestesia y Neurologa del Instituto Himalaya de Ciencias Medicas. Dehradun, India.
1 2 3 4

Artculo

RESUMEN El diagnstico citolgico intraoperatorio de las lesiones del SNC ayuda al neurocirujano a decidir sobre el grado de reseccin particularmente en reas elocuentes. El frotis (squash) del pequeo tejido tumoral disponible al inicio de la reseccin ahorra tiempo y conduce a una mejor desicin en el planeamiento quirrgico de la ciruga. Materiales y Mtodos: Nosotros estudiamos prospectivamente la exactitud de sta tcnica en nuestro instituto. Durante los ltimos 2 aos hemos operado 118 lesiones de masa del SNC incluyendo lesiones craneales y espinales. Todos los casos fueron sometidos a diagnstico por frotis y posteriormente comparados con diagnstico por parafina. Resultados: De un total de 118 casos, 105 fueron craneales y 13 espinales. La mayora fueron varones (77 casos, 65.2%) mientras que las mujeres fueron 41 casos (34.7%). L grupo etreo ms predominante (59.2%) fue el de 20 a 50 aos. Los hemisferios cerebrales fueron los ms afectados (49 casos, 41.5%). Los tumores gliales fueron los mas frecuentes (34 casos, 28.8%), seguido por los meningiomas (18 casos, 15.3%) y schwanommas y tumores metastsicos (9 casos,7.7% cada uno). El diagnstico citolgico o frotis fue posible en todos excepto en 11 casos (9.3%), en los cuales el diagnstico definitivo no fue posible debido a fibrosis tisular, necrosis, hemorragia o pobre preservacin de caractersticas citolgicas. Conclusiones: Con sta experiencia inicial se concluy que el frotis tisular (SQUASH) es un mtodo bastante rpido y confiable de diagnstico intraoperatorio para un amplio espeectro de lesiones del SNC PALABRAS CLAVE: Tumores cerebales, gliomas, tumores espinales, frotis, neuropatologa Rev Peru Neurocir 2009;4(2): Pag. 11-14 ABSTRACT Background - Intra-operative cytological diagnosis of the CNS lesions helps the neurosurgeon to decide about the extent of resection particularly in eloquent areas. The squash or crush preparation of the available tiny tumor tissue at the start of the resection is a time saving and lead to better decision on further plan of surgery. Material and methods - We have prospectively studied the accuracy of this technique at our institute. During the period of last two years we have operated 118 CNS mass lesions including cranial and spinal. All cases were subjected to squash diagnosis and later compared with paraffin sections. Results - Out of total 118, cranial lesions were 105 and spinal were 13. Males outnumbered in frequency (77 cases, 65.2%) while the females comprised 41 cases (34.7%). Most (59.2%) of the patients were from 20 to 50 years of age. The cerebral hemisphere including all lobes had the largest number of cases (49 cases, 41.5%). Among them glial tumors form the major group (34 cases, 28.8%). Meningiomas were the next main group (18 cases, 15.3%) followed by Schwanommas and metastatic tumors having nine cases (7.7%) each. The cytological or squash diagnosis was possible in all except 11 cases (9.3%), in which a definite diagnosis could not be provided due to fibrous tissue, necrosis, and hemorrhage or poor preservation of cytological features. Conclusion - Thus, our early experience concluded that Intra-operative SQUASH smear cytology is a fairly rapid and reliable method of intra operative diagnosis for a wide spectrum of central nervous system lesions. KEY WORDS: Brain tumors, Glioma, spinal tumors, squash preparation, Neuropathology
quash smear preparation is a fairly accurate, simple and reliable tool for rapid intra-operative diagnosis of central nervous system tumors. Compared with frozen sections, this technique has the advantage of being both more accurate for cytological details and of requiring less tissue1. In addition final histological analysis after direct formalin fixation is of better quality than post freezing fixation. This technique is most helpful in the field of neuro-oncological pathology especially in glial tumors and in stereotactic biopsy procedures1. The

cytological aspects and smear patterns disclose important complementary diagnostic information for the histopathology 2 examination . A large study showed that the squash smear technique can be applied not only to neoplastic lesions but also to non-neoplastic lesions, both of which form an increasing part of diagnostic workload of many new pathology 1 laboratories . Thus this study was undertaken to compare the morphology of CNS lesions on squash smear cytology and histology and to

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Bansal K K, Bansal M, Chuahan N, Kishore S, Pathak V P , Agarwal S, Asthana V, Payal Y, Goel D, Mittal M
find out its worth in rendering early intra-operative diagnosis based on squash smear cytology. MATERIAL AND METHODS This prospective study included 118 consecutive patients admitted to Neurosurgery department with intracranial or spinal lesions and were operated during the period of October 2004October 2006. All the cases were recorded on the standard working Performa. The findings included age, sex, detailed clinical history, clinical examination findings, and radiological findings with provisional clinical diagnosis. These findings were recorded one day prior to the operation. During operation, small amount of lesional tissue bit sent in normal saline to Department of Pathology for squash smear cytology. The tissue was processed as described below and report was rendered within 30 minutes. Squash smear technique: The excised tissue or biopsy material obtained from the Neurosurgery operation room was collected fresh in an unfixed state in normal saline. After studying the gross features, small bits of tissue of approximately 1-2 mm size in greatest dimensions were selected from different areas of biopsy material for squash preparation avoiding the gross hemorrhagic and necrotic areas. A small bit of tissue was placed at one end of a clean grease free glass slide. The other slide was placed perpendicular to the first one over the biopsy material. Then guarded pressure was applied with the help of thumb and index finger by which the tissue was squashed and smeared out as evenly as possible. The amount of pressure applied to make the smear varied with consistency of the tissue sample; the firm, fibrous or calcified tissue requiring more pressure than a soft tissue. Several smears were prepared from the same fragment and from different fragments of same specimen. Minimum four air-dried and two wet smears were made. Wet smear were fixed immediately in 95% alcohol and stained by H & E and Pap stains. two air-dried smears were stained by May Grunwald Giemsa stain and two smears were kept for special stains as and when required. The parameters used to analyze the findings were, how did it spread on the slide? If it is cohesive, are there distinct cell borders or glandular structures, or are the nuclei floating in a sea of cytoplasm? Are meningothelial whorls or psammoma bodies present? Are there glial processes? Is there nuclear pleomorphism and what is the dominant cell type? Is there vascular proliferation or necrotic debris in the background? Are mitotic figures present? If the lesion is discohesive, are there prominent nucleoli, as might be expected from immunoblasts or melanoma?
Table-1 Age & Sex distribution of patients with CNS Lesions (n=118) Age (yrs) 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Total Total Cases No. 07 15 28 20 22 15 10 01 118 % 5.9 12.7 23.7 16.9 18.7 12.7 8.6 0.8 100 No. 04 10 18 13 13 11 07 01 77 Males % 3.4 8.5 15.3 11.0 11.0 9.4 5.9 0.8 65.3 Females No. 03 05 10 07 09 04 03 00 41 % 2.5 4.2 8.5 5.9 7.7 3.4 2.5 00 34.7

The findings of squash cytology were classified in following type. 1. Neoplastic based on feature of cell morphology and mitotic body, which were further defined according to predominant cell type - Glial, neural, meningothelial whorls or psammoma body, glandular, vascular and metastatic. 2. Non-neoplastic When normal cellular morphology of neural tissue was found 3. Inflammatory When prominent inflammatory infiltration was there. This was further classified as with organism or without organism 4. Unclassified When no specific cell structure could be found in the smear. Subsequently more tissue was sent at the end of operation, which was processed for histopathology as usual. All findings of Cytology and Histology were recorded on Performa. Evaluation of squash smears for diagnosis of CNS lesions was done and the morphological details as observed in the smears were correlated with histopathology findings. RESULTS Results are concisely depicted in bar diagram and tables (from table no. 1-4). Total 118 patients with 104 (88.2%) cranial and 14 (11.8%) spinal lesions were operated during study period. Mean age of the patients was 36.1 years (range 2-75 years) with more male (77 cases, 65.2%) than female (41 cases, 34.7%). The supra-tentorial lesions of cerebral hemisphere were most frequent (49 cases, 41.5%) and the frontal lobe involvement was most common in 18 cases (15.3%).Various details of these patients are show in from table no1 to 4 and in bar diagram. Comparative results of various lesions diagnosed by squash smear cytology and finally on histology are shown in Table no V.

Table-2 Site wise distribution of CNS lesions (n=118) No. 1 Site Cerebral Hemisphere -Frontal -Parietal -Temporal -Overlapping lesions Cerebellum Pineal region Ventricles Supra-sellar region Thalamus Cerebellopontine angle Posterior fossa Spinal cord Non-Specific No. Of Lesions 49 18 04 08 19 09 04 11 05 01 09 02 14 14 118 Percentage (%) (N=49) 36.7 8.2 16.3 38.8 Percentage (%) (N=118) 41.5 15.3 3.4 6.8 16.1 7.6 3.4 9.3 4.2 0.84 7.7 1.7 11.8 11.8 100

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Total

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Diagnstico Intraoperatorio Rpido Mediante Extendido de Frotis en Lesiones del SNC.

Table-3 Distribution of cases based on intra-operative squash smear Cytological diagnosis (n=118) S. Cytopathological Diagnosis No. 1 Glioma -Astrocytoma -Glioblastoma Multiforme -Oligodendroglioma -Ependymoma 2 Dysplastic Cerebellar Gangliocytoma 3 Central neurocytoma 4 Pineoblastoma 5 Neuroblastoma 6 Pituitary adenoma 7 Craniopharyngioma 8 Meningioma 9 Schwannoma 10 Neurofibroma 11 Metastatic tumors 12 Epidermoid cysts 13 Dermoid cysts 14 Arachnoid cysts 15 Vascular lesion 16 Chordoma 17 Tuberculosis 18 Aspergillosis 19 Round cell tumor 20 Spindle cell lesion 21 Others -Fibrous lesion -Respiratory epithelium -Inflammatory -Non-specific -No diagnosis possible TOTAL No. Of Percentage Cases (%) 36 30.5 30 25.4 02 1.7 01 0.84 03 2.5 01 0.84 01 0.84 01 0.84 01 0.84 04 3.4 03 2.5 17 14.4 08 6.8 03 2.5 10 8.5 03 2.5 02 1.7 02 1.7 03 2.5 01 0.84 05 4.2 02 1.7 02 1.7 02 1.7 11 9.3 01 0.84 01 0.84 01 0.84 04 3.4 04 3.4 118 100 Table-4 Distribution of cases based on Histopathologic diagnosis (n=118) S. Histopathological Diagnosis No. Of No. Cases 1 Glioma 35 20 -Astrocytoma 08 -Glioblastoma Multiforme 01 -Oligodendroglioma 04 -Ependymoma 02 -Gliosarcoma 01 2 Choroid plexus Papilloma 03 3 Ganglioglioma 01 4 Central neurocytoma 01 5 Pineoblastoma 01 6 Neuroblastoma 06 7 Pituitary adenoma 03 8 Craniopharyngioma 18 9 Meningioma 09 10 Schwannoma 02 11 Neurofibroma 09 12 Metastatic 05 13 Epidermoid cysts 01 14 Dermoid cysts 02 15 Arachnoid cysts 01 16 Bronchogenic cysts 03 17 Vascular lesion 01 18 Chordoma 06 19 Tuberculosis 02 20 Aspergillosis 04 21 Seizure related lesion 02 -Microdysgenesis 02 -Mesial sclerosis 04 22 Other 01 -Non Hodgkin Lymphoma 01 -Plasma cell granulomas 01 -Ewings sarcoma 01 -Dysplastic cerebellar gangliocytoma 118 Total Percent (%) 29.6 16.9 6.7 0.84 3.4 1.7 0.84 2.5 0.84 0.84 0.84 5.08 2.5 15.3 7.7 1.7 7.7 4.14 0.84 1.7 0.84 2.5 0.84 5.08 1.7 4.2 1.7 1.7 2.5 0.84 0.84 0.84 100

Most common finding was neoplastic in 95 (80.5%) patients. Among other eight (6.8%) cases in each had non-neoplastic and unclassified features, while seven (5.9%) had inflammatory cells infiltration. Glial cell type was most common in neoplastic group in 36 (30.5%) patients. On squash cytology one (2.7%) case was false positive and two (5.4%) were false negative. Second largest division in neoplastic group was those who showed predominant spindle cell in form of Meningothelial whorls with or without psammoma body. Of 28 (23.7%) of such cases two (7.1%) were false positive and one (3.6%) was falsely negative. Sensitivity and specificity for 13 patients with metastatic tumors was 92.7%. In glandular and neural cell types specific diagnosis was not possible but technique was found sensitive to differentiate these types from others in 94.5% cases. The technique was sensitive in 87.5% and specific in 100% cases for inflammatory lesions. Fungal hyphae were found in both cases on cytology (Figure no 3). Glial cells and mitotic figures with and without necrosis had also seen clearly on squash (Figure no 2). Overall specificity and sensitivity in neoplastic lesion on squash cytology was 95.8% and 94.7% respectively. DISCUSSION The technique is quick, cheap and do not require high technical support. This procedure can guide the surgeon for extent of resection and immediate post operative care. Our findings suggest that squash smear cytology is very sensitive and specific method for intra-operative diagnosis. Cytological and histo-pathological diagnosis was given in all 118 cases. Definite cytological diagnosis was obtainable in 110 cases (93.2%) and cyto-histological correlation was seen in 106

cases (96.4%) out of 110 cases. These findings are comparable to correlative percentages given by other studies that range from 88 to 97.3% 1,2,3-9. There were eight cases (6.8%) in this study in which a cytological definite opinion could not be given. In these cases, the opinion was inconclusive due to low cellularity; crush artifacts, increased fibrous component from the wall, and predominantly fluid aspirate with low cellularity and morphology obscuring inflammation. Neurosurgeons often expect an accurate pre or intra-operative diagnosis can be of use in determining the extent of surgical removal. Streotactically obtained tiny brain biopsy samples, performed using needle aspiration, challenges the Neuro4 pathologist to make accurate diagnoses . Ideally, the intraoperative methods for diagnosis should not only be accurate but should also have maximum sensitivity and specificity. The frozen-section technique, the traditional histological method used for intra-operative diagnosis, is often ill suited for stereotactic brain biopsies because it wastes a substantial amount of tissue and subjects a portion of the specimen to freezing artifacts. But Cytological methods, of which touch and smear preparations are most commonly used, have advantage for the rapid intra-operative diagnosis of brain biopsy specimens because the tissue is minimally distorted and none is, wasted5. Elective employment of intra-operative cytology in neuropathology is based on two essential factors: frequent availability of very small tissue fragments and good preservation of fine cellular details and that it is not affected by 10 edema, hemorrhage, necrosis and calcifications .

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Bansal K K, Bansal M, Chuahan N, Kishore S, Pathak V P , Agarwal S, Asthana V, Payal Y, Goel D, Mittal M
Histology Glial cell neoplasm 36 20 7 1 3 1 3 Neural cell Tumor 6 Meningoth elial whorls or 28 Glandular Cell tumor 12 Metastatic 13 Non-neoplasitic 8 Inflammatory 7 Unclassified 8

Astrocytoma Glioblastoma Oligodendrogli Ependymoma Gliosarcaoma Ganglioglioma Choroid plexus Central Pineoblastoma Neuroblastoma Pituitary Craniopharyngi Meningioma Schwannoma Neurofibroma Metastatic Epidermoid Dermoid cysts Arachnoid Bronchogenic Vascular lesion Chordoma Tuberculosis Aspergill osis Microdysgenesi

1 1 1 1 1 1

1 17 9 3

4 1

1 3

12 4 1 2 1 3 5 2 2

1 1

The crush preparation of brain tumor tissue for rapid intraoperative cytodiagnosis is not a new technique. It has been used sporadically by neurosurgeons and neuropathologists for the past 50 years, but did not gain wide acceptance in the 11 practice of pathology until recently . The use of stereotactic brain biopsy has gained widespread acceptance as a primary 12 diagnostic tool in the evaluation of both neoplastic and more 13 recently, non-neoplastic , intracranial lesions. Intra-operative evaluation of such specimens has included the use of both cytological and frozen-section histological techniques. When compared to frozen section, cytological examination, using either the smear or imprint technique, has been shown to be highly accurate in the evaluation of brain tumors. However, little has been published with respect to the cytological examination of non-neoplastic lesions14. The submitted small biopsies were subjected to squash smear cytology and the stains, which we have used routinely, were H & E, PAP and May Grunwald Giemsa (MGG). The best cytological details were seen with MGG stain and the best nuclear details including nuclear membrane outline and chromatin pattern was seen with PAP stain. Others also have reported similar findings, who found a combination of MGG and PAP stains to reveal complementary 1,15,16 information and better images as compared to H & E stain . In all cases, the material submitted was adequate grossly. However, there was difficulty in smearing in a few cases. The main reasons for this difficulty were more fibrous component, calcification and fibrous cyst wall. These cases not only gave smears of poor quality but also caused poor staining. CONCLUSIONS This study shows a very high degree of cyto-histological correlation. With better and precise radio imaging, the percentage of cyto-histological correlation can improve and increase. Some cases will always require histo-pathological study and / or Immuno-histochemical marker studies for definite diagnosis, but for most of the lesions, cytology can

render a definite opinion. Thus, this study concludes that Intraoperative SQUASH smear cytology is a fairly rapid and reliable method of intra operative diagnosis for a wide spectrum of central nervous system lesions, which encompass nonneoplastic, and neoplastic lesions, both benign and malignant. We also conclude that learning curve for this technique is very steep and regular exposure can improve the rate of diagnosis. BIBLIOGRAFIA
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Enviado : 07 de junio 2009 Aceptado : 20 de junio 2009 Address for correspondence: Dr. Bansal K K, Associate Professor Neurosurgery, Departament of Neurosurgery, Himalayan Institute of Medical Sciences, Dehradun, UK, India. Email - kbansalk@yahoo.com

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Original
Drezotomia Cervical para el Manejo de Dolor Intratable en Lesiones por Avulsin del Plexo Braquial
Cervical Drezotomy to manage intractable pain in avulsion injuries of the brachial plexus
Camilo Contreras C1, Pablo Pino L 1, Jesus Cabrejos B 1
Servicio de 1Neurociruga del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima. Per.

Artculo

RESUMENLos pacientes afectados por dolor crnico secundario a lesiones por avulsin del plexo braquial, son sometidos a diferentes procedimientos quirrgicos del plexo braquial y tratados de manera prolongada con esquemas de terapia del dolor persistiendo con puntajes altos segn la Escala Visual Anloga (EVA). La DREZotoma es una alternativa importante para aliviar el dolor persistente en el territorio de la desaferentacin. Reportamos los resultados de los primeros casos operados por esta modalidad en nuestra institucin. PALABRAS CLAVE: Dolor neuropatico, avulsin de plexo braquial, entrada de raz dorsal Rev Peru Neurocir 2009;4(2): Pag. 15-16 ABSTRAC Patients affected with chronic pain due to lesions by avulsion of the brachial plexus are treated with many different surgical procedures of brachial plexus and long term schemes of pain therapy remaining with high scores in VAS. DREZotomy is an important alternative to relief persistent pain related to the topography of the deafferentation. We report the results of the first cases operated in our institution by this therapy mode. KEY WORDS: Dolor neuropatico, avulsin de plexo braquial, entrada de raz dorsal

a mayora de lesiones por avulsin del plexo braquial (APB), son dramticas y ocurren principalmente en jvenes adultos. Sunderland y Seddon 1,2 han descrito diversos tipos de lesiones y mecanismos, siendo ms comunes, las elongaciones del plexo. Estas lesiones provocan dolor crnico en el rea de desaferentacin hasta en 90% de pacientes y a su vez, en 90% de ellos el dolor es severo y se describe como quemante, punzante con paroxismos de descargas 3,4,5,6 elctricas. El dolor es por lo general intolerable y refractario a todos los tipos de analgsicos como opioides, drogas anticonvulsivantes y a los antidepresivos. La ablacin de la zona de entrada de la raz dorsal (DREZotoma), desde hace mas de tres dcadas, ha 11,12 demostrado ser efectiva en el alivio del dolor post-APB. La ablacin incluye las lminas I-IV de Rexed, el tracto de Lissauer y los funculos adyacentes posteriores y laterales para tratar el dolor neuroptico asociado con disfuncin en el circuito de entrada del asta dorsal y/o generado por neuronas hiperactivas del asta dorsal. En la tabla 1, se resumen los resultados de los principales estudios publicados con seguimientos prolongados. El objetivo del presente trabajo fue reportar los casos operados en nuestra institucin, describir la tcnica operatoria neuroquirrgica funcional, poner en consideracin esta modalidad de tratamiento para el manejo del dolor intratable en pacientes con lesiones de avulsin del plexo braquial. MATERIALES Y MTODOS Caractersticas de los Pacientes: En este reporte incluimos 3 pacientes operados de manera consecutiva desde Marzo del 2009 en el Departamento de Neurociruga del Hospital Nacional Guillermo Almenara. Las caractersticas de los casos operados se resumen en la tabla 2. Procedimiento Quirrgico: El paciente intubado y bajo anestesia general, es colocado en la posicin de decbito prono y con la cabeza flexionada y fijada en el cabezal de Mayfield. En todos los casos realizamos una incisin cutnea occipito-cervical mediana y laminectoma de C3 a C7. Incisin longitudinal de la dura madre y bajo microscopio

quirrgico procedemos a la apertura de la membrana aracnoidea y diseccin fina de las adherencias a la mdula espinal. Es importante realizar una diseccin cuidadosa de las races y mdula espinal. La diseccin de la mdula y el aracnoides puede ser difcil debido al tejido cicatricial adherido a la mdula que suele encontrarse con cambios necrticos, atrfica, griscea y con una rotacin anormal lo que puede confundir al momento de la identificacin del surco pstero-lateral, puesto que las races pueden haber tenido una avulsin parcial o total. Para resolver este dilema se debe identificar el surco a nivel de las races intactas ampliando la diseccin por encima y por debajo del segmento de la avulsin. La extensin de la ablacin quirrgica se determina en base a la topografa del dolor, que generalmente se corresponde con los segmentos avulsionados. Usando un electrodo de radiofrecuencia con un sensor de termocouple en la punta, realizamos lesiones ablativas de 2 mm de profundidad y orientadas 35 medial y ventralmente en el surco psterolateral (fig.). Realizamos las lesiones a 50 durante unos 10 segundos, a diferencia de 75 durante 15 segundos que refieren algunas publicaciones y que nos parece excesiva. RESULTADOS No es el objetivo de presente reporte, realizar conclusiones con significado estadstico, sin embargo, podemos comentar que los resultados postoperatorios inmediatos, con seguimiento
Tabla 1. Seguimiento de Resultados a Largo-Plazo post DREZotoma Tratamiento de Dolor Secundario a Avulsin del Plexo Braquial Estudio Nashold and Ostdahl Wynn-Parry Ishijima et al Friedman and Nashold Chen et al Pacientes (N) 18 1979 1984 1988 1990 1992 22 17 56 15 Ao Alivio n Seguimiento Tipo de (%) (Meses) Ablacin 13(67) 6-42 RF 17(77) 12(71) 33(59) 10(67) 18 6-57 12-156 15-48 RF RF RF RF

RF: radiofrecuencia

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Camilo Contreras C, Pablo Pino L, Jesus Cabrejos B

Tabla 2. Caractersticas de pacientes sometidos a DREZotoma cervical para el manejo del dolor post Avulsin del Plexo Braquial - Hospital Nacional Guillermo Almenara Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Sexo M F M Edad (aos) 38 59 57 Tiempo enfermedad (aos) 7 9 4 Tipo accidente Accid. Trabajo Accid. Trnsito Accid. Trnsito Dolor-VAS preQx 10 9 8 Miembro amputado No No No Races dorsales afectadas 4,5,6,7,8 5,6,7 4,5,6 Dficit motor por accidente Monoplejia Paresia moderada Paresia severa Qx previas plexo Braquial 1 4 0 Medicacin-PreQx Morfina+GBP Morfina PCT+Diclofen+Ketoro Tabla 3. Resultados post DREZotoma Cervical en pacientes con avulsin de Plexo Braquial. Hospital Nacional Guillermo Almenara Dolor-VAS Post- Quirrgica Dolor-VAS (Seguimiento) Medicacin Post Quirrgica Complicaciones Post-Quirrgica 3 2 3

3 2 2 (7 meses) (5 meses) (4 meses) Oxicodona PCT PCT

Hipoestesia Incremento Ninguna Paresia

Fig. 1.- Seccin transversal de la mdula espinal en la que se esquematiza el ngulo (A) de inclinacin del electrodo (B) colocado en el surco posterolateral (C).

hasta los siete, cinco y cuatro meses respectivamente son satisfactorios habiendo reducido el dolor segn la Escala Visual Anloga (VAS) de 10 a 3, de 9 a 2 y de 8 a 2 en cada caso. Tambin hubo un cambio importante en el esquema de medicacin analgsica, en el primer caso de un esquema de morfina + gabapentina se cambi a monoterapia con oxicodona, en el segundo caso se cambi de morfina a paracetamol y en el tercer caso de paracetamol + diclonefaco (IM) + ketorolaco (IM) a paracetamol. Las intercurrencias post-operatorias fueron hipoestesia de miembro inferior ipsilateral a la DREZotoma de leve intensidad y de carcter transitorio de unos das, en otro paciente se increment la paresia pre-existente y predominio distal tambin transitoria y el tercer paciente no present ninguna intercurrencia relacionada al procedimiento quirrgico. No se presentaron complicaciones infecciosas en ninguno de los pacientes. El primer paciente haba desarrollado dependencia a la morfina por lo que en el postoperatorio present un sndrome de abstinencia y se tuvo que administrar oxicodona. DISCUSION La mayora de pacientes referidos, ya han sido operados de neurorrafias, injertos o neurotizaciones y/o tratados por la especialidad de Terapia del Dolor.7,8 Otras modalidades de tratamiento como la estimulacin cerebral profunda, estimulacin medular o cortical motora, no han demostrado buenos resultados.9,10 La cordotoma cervical anterolateral, la tractotoma espinotalmica mesenceflica y otros procedimientos ablativos tienen efectos transitorios y riesgo de complicaciones graves.9,10 Las casos operados por DREZotoma en nuestra institucin, corresponden a pacientes con dolor crnico intratable de 4 a 9 aos de evolucin, quienes haban sido sometidos a mltiples esquemas teraputicos y en algunos casos a procedimientos quirrgicos del plexo braquial para atenuar el dolor, que sin embargo presentaban una puntuacin alta en la Escala Visual Anloga. El resultado logrado en estos pacientes luego de la

DREZotoma, fue en promedio un 85% en atenuacin del dolor segn la escala VAS, lo que permiti adems, variar considerablemente el tipo de medicacin analgsica preoperatoria, a analgsicos de primer nivel en el postoperatorio, salvo un caso, en el que se determin un cuadro de dependencia a la morfina en se opt por un anlogo como la oxicodona a una dosis de 60mg por da. Uno de los aspectos crticos en el intraoperatorio, estuvo en relacin a la identificacin del surco pstero-lateral (donde deben realizarse las lesiones quirrgicas), y que debido a los cambios de aspecto, rotacin de la mdula y ausencia de races en el segmento avulsionado, dificultaron la ubicacin del mismo an bajo microscopio quirrgico, por lo que tuvimos que identificar las races dorsales intactas por encima y por debajo del segmento lesionado. Observamos que, al efectuar lesiones por radiofrecuencia en el surco pstero-lateral a temperaturas mayores de 50oC, se produca una retraccin marcada del parnquima medular; este hecho, nos llev a tomar la decisin de realizar las lesiones a 50oC durante 10 segundos, an con cuya intensidad, en dos de los casos se tuvieron intercurrencias transitorias. El alivio del dolor fue inmediato y los pacientes estuvieron satisfechos con los resultados obtenidos. Es necesario hacer un seguimiento ms prolongado en nuestros pacientes, para demostrar los beneficios a largo plazo logrados por este procedimiento. CONCLUSION La DREZotoma cervical es una alternativa teraputica importante y segura en pacientes con dolor intratable por avulsin de plexo braquial. Esta modalidad de tratamiento permite mejorar la calidad de vida de estos pacientes y disminuir el uso de recursos de sus instituciones al evitar esquemas teraputicos costosos usados crnicamente REFERENCIAS
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Enviado : 15 de junio 2009 Aceptado : 25 de junio 2009 Correspondencia a: Camilo Contreras Campana. MD. Neurocirujano. Departamento de Neurociruga. Unidad de Neurociruga funcional. Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Av Grau Nro 800. La Victoria. Lima 13 Per. E-mail: contrerascamilo@hotmail.com

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Revisin
Embolizacin Endovascular de los Tumores Hipervasculares Craneofaciales
Endovascular embolization of hypervascular craniofacial tumors
Andrs Plasencia 1, Alejandro Santilln 2, Toms O'Higgins 3, Trinidad Del Pino 3, Kenneth Quiroz 4
Servicio de Neurociruga endovascular de la 1Clinica Tezza, Neuroradiologia intervencionista del 2Weill Cornell University Medical Center, NY, USA, Radiologa Intervencionista del 3Instituto de Salud del Nino y Neurociruga del 4Centro Mdico Naval, Lima, Per. RESUMEN Los autores revisan los tumores hipervasculares craneofaciales ms frecuentemente manejados con tcnicas de embolizacin endovascular. Aun cuando existen puntos controversiales acerca de su utilidad, la devascularizacin transcatter se emplea previa a la reseccin quirrgica para reducir la prdida sangunea, el tiempo operatorio y facilitar la remocin total de estas lesiones, en especial en aquellas de gran volumen. Eventualmente la embolizacin puede inducir y acelerar la involucin natural de los hemangiomas de la cabeza y el cuello. Estudios clnicos prospectivos randomizados habrn de llevarse a cabo para definir la eficacia y sus indicaciones de estas tcnicas. PALABRAS CLAVE: Embolizacion, tumores craneofaciales Rev Peru Neurocir 2009;4(2): Pag. 17-22 ABSTRACT The autors review the most common hypervascular craniofacial tumors usually managed with endovascular embolization techniques. Even though controversial issues remain, there are reasonable data supporting the use of transcatheter devascularization techniques prior to the surgical resection of these lesions in order to reduce the intraoperative blood loss, the operative time and to facilitate their complete removal. Nevertheless, its use is not recommended as a broad treatment strategy for all craniofacial tumors. Eventually, embolization may induce and accelerate the natural involution of some hemangiomas. Randomized clinical studies must be done in order to define the efficacy and indications of these techniques. KEY WORDS: Embolization, craniofacial tumors
Introduccin Las lesiones hipervasculares de la cabeza y el cuello comprenden un grupo heterogneo de enfermedades que tienen diferente histologa, presentacin, cursos clnicos y opciones de tratamiento. Su remocin quirrgica frecuentemente produce una significativa hemorragia intraoperatoria, de modo que la embolizacin preoperatoria se ha vuelo un importante adjunto para el tratamiento de estas 1,2 lesiones al emplearse para reducir esta prdida sangunea. La embolizacin preoperatoria tambin puede reducir el tiempo intraoperatorio y el grado de dificultad quirrgica 3 y por lo tanto disminuye la morbilidad y mor talidad 4 . Aproximadamente el 51% de las malformaciones vasculares ocurren en la cabeza y el cuello y la tasa varn a mujer es de 1 a 1,5 5. Dependiendo de la angioarquitectura de la lesin, la embolizacin puede hacerse con una variedad de materiales emblicos los cuales incluyen partculas, agentes lquidos y dispositivos mecnicos. Cada agente emblico tiene sus ventajas, desventajas e indicaciones 4. Aparte de facilitar la ciruga, la embolizacin de los tumores de cabeza y cuello podra usarse como tratamiento paliativo per se, as como para entregar agentes quimioteraputicos. La embolizacin paliativa podra indicarse como nico tratamiento para pacientes con alto riesgo para reseccin quirrgica, radioterapia y quimioterapia para manejo del dolor, de hemorragia intratable o dficit neurolgico progresivos 1. Uno de los reportes mas precoces de embolizacin exitosa fue reportada en 1974 por Hekster et al 8. Desde entonces, muchos reportes o series examinaron los beneficios potenciales de esta terapia aunque hasta el momento no se ha alcanzado un consenso. En este artculo revisaremos el manejo endovascular de los tumores hipervasculares craneofaciales ms frecuentes. Indicaciones y Principios Generales La embolizacin es usada generalmente en el manejo de tumores muy vascularizados 9. La Tabla 1 sintetiza las indicaciones para la embolizacin de tumores. La Tabla 2 resume los tumores hipervasculares ms comunes que son

Articulo de

Tabla 1.- Indicaciones para la Embolizacin de Tumores 1. Control de arterias aferentes quirrgicamente inaccesibles 2. Disminuir la morbilidad quirrgica al disminuir la hemorragia operatoria 3. Disminuir el tiempo operatorio 4. Aumentar la probabilidad de reseccin completa 5. Disminuir el riesgo de dao al tejido neural adyacente 6. Aliviar el dolor intratable 7. Disminuir la probabilidad de recurrencia tumoral 8. Permitir mejor visualizacin del campo quirrgico y por tanto disminucin global de las complicaciones quirrgicas Fuente:(2)

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Tabla 2.- Tumores de Cabeza y Cuello que comnmente requieren Embolizacin 1. Hemangioblastomas 2. Meningiomas 3. Metstasis intra y extracraneales 4. Hemangiopericitomas 5. Tumores neurognicos (Schwannomas) 6. Paragangliomas 7. Angiofibroma nasofarngeo juvenil 8. Hemangioma 9. Estesioneuroblastoma 10. Tumores seos benignos 11. Tumores seos malignos Fuente: (2)

tratados con embolizacin preoperatoria. La embolizacin puede llevarse a cabo por va endovascular o por inyeccin directa de los agentes emblicos en el tumor. El objetivo de la embolizacin es devascularizar el lecho tumoral obliterando su lecho capilar para promover la necrosis tumoral. El sacrificar los aferentes arteriales proximales no ser de mucha ayuda en esta tarea. Para penetrar lo mas distal posible en la vasculatura tumoral debera emplearse las partculas de dimetro lo ms pequeo posible, de acuerdo a la histologa de la lesin teniendo en mente reconocer potenciales anastomosis peligrosas entre ramas de las arterias cartidas interna y externa y shunts arteriovenosos dentro del lecho tumoral. La Tabla 3 muestra algunas de estas anastomosis. Existe aporte sanguneo a los nervios craneales y raqudeos va a. cartida externa y ramas de la vertebral 10. Los agentes emblicos actualmente ms empleados pueden dividirse en 3 categoras: lquidos, partculas y espiras (coils). La Tabla 4 resume estos agentes y sus rasgos principales. Si la ciruga se planea dentro de pocos das luego de la embolizacin, entonces es razonable emplear materiales de oclusin temporal como partculas. De lo contrario puede elegirse los adhesivos lquidos. Los coils son usados en caso de fstulas arteriovenosas y para reducir la tasa de recanalizacin cuando se emplearon partculas. En el presente artculo revisamos el estado actual y las controversias respecto a la embolizacin de los tumores hipervasculares al propsito de lesiones tratadas por los autores, incluyendo hemangiomas, paragangliomas, angiofibroma nasofarngeo juvenil, meningiomas y metstasis. Hemangiomas Los hemangiomas son los tumores ms comunes de la

infancia y no todos son obvios al momento del nacimiento 11, 12, . Los hemangiomas se caracterizan por hiperplasia endotelial y crecen rpidamente por proliferacin celular durante los primeros 18 a 24 meses de vida y entonces lentamente van a la 11 regresin espontnea en la mayora de los casos . Estos tumores tienen 3 fases: proliferacin, involucin e 14 involucionado . La mayora de los hemangiomas ocurren en la cabeza y el cuello y afecta predominantemente al sexo femenino 5,15 y pueden tener localizacin superficial, profunda o visceral 12. Raramente son intraseos, afectando los huesos de la cara y crneo 16,17. El diagnostico es clnico aunque en algunas situaciones pueden ayudar estudios de imgenes como ultrasonido, tomografa y resonancia magntica. El ultrasonido en particular es un estudio accesible y no invasivo que permite descartar una malformacin vascular 18. La mayora de hemangiomas son benignos e inocuos y no precisan ms que una preparacin informada de los padres y esperar la involucin de estas lesiones, sin embargo, un subgrupo de hemangiomas puede causar trastornos clnicos significativos que requieren pronto tratamiento como prdida visual permanente, dolor por ulceracin, hemorragia, trastorno cardiovascular, de la coagulacin, de la va area o digestiva o gran desfiguracin, etc. En los casos en los cuales el tumor produce sntomas que amenazan la vida deben echarse mano a medidas teraputicas. No existen estudios clnicos rigurosos basados en evidencia para definir el tratamiento correcto para el hemangioma y la FDA tampoco ha aprobado algn tratamiento para esta enfermedad 19. En un 5%-10% de casos raros, cuando el hemangioma muestra una conducta biolgica agresiva, podran echarse mano a medidas adicionales tales como corticosteroides, interfern o ciruga. La embolizacin de los hemangiomas podra ser efectiva para lesiones asociadas con cuadros de coagulopata, falla cardiaca, obstruccin de la va area, u obstruccin ocular refractarias a otras alternativas teraputicas, como un adjunto a la reseccin quirrgica, aunque se ha reportado rpida regresin en 5 de 6 lesiones embolizadas sin reseccin quirrgica 12. Asimismo la embolizacin es indicada en lesiones profundas y de gran volumen 14. Debe tenerse en mente siempre que la mayora de hemangiomas involucionarn espontneamente y que el tratamiento invasivo o no, debe reservarse para aquellas lesiones que ocasionen un significativo impacto funcional o psicolgico (Fig.1).
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Tabla 3.- Anastomosis extra-intracraneales a considerar durante la embolizacin

Rama/Arteria A. Vidiana A. Farngea Ascendente A. del Foramen Rotundum Ramas etmoidales Rama Petrosa de la A. Menngea Media Rama Anterior de la A. Menngea Media Rama Carotdea de la A. Menngea Media A. Yugular A. Hipoglosa Ramas Cervicales (de las A. Occipital y Farngea Ascendente) A. Estilomastoidea A. menngea media A. menngea accesoria Tronco inferolateral Arteria marginal tentorial A. farngea ascendente Arteria occipital Adaptado de: (2) y (10) Anastomosis/Aporte neural ACI va arteria vidiana ACI va ramas intracavernosas ACI va tronco nferolateral A. Oftlmica ACI va ramas intra y supracavernosas/NC VII A. Oftlmica/N.C. XII ACI va ramas del Tronco nferolateral o de la arteria recurrente del foramen carotdeo N.C. V I, IX, X, XI Ramas a la A. vertebral/N.C. XII Ramas a la A. Vertebral/N.C. XII N.C. VII VII, Vm, V3, ganglio de Gasser V3, Vm, V2, VII III, IV, V1, V2, V3, Vm, Gasserian ganglion, VI III, IV Ganglio de Gasser, VI, IX, X, XI, XII, races C3 and C4, nervio de Jacobson Races C1 and C2

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Tabla 4.-Agentes Emblicos comnmente empleados en tumores de Cabeza y Cuello Par tculas Calibradas Dimetro seleccionado de acuerdo a los vasos a Poco probable que penetre el lecho capilar por lo que no es un (PVA, Embosferas, etc.) embolizar agente permanente Sustancia esclerosantes Penetra el lecho capilar tumoral Puede producir angionecrosis y dao isqumico de tejidos (Etanol, etc.) sanos Histoacryl (n-BCA) Puede producir angionecrosis y dao isqumico de tejidos Puede penetrar el lecho capilar tumoral sanos. Requiere cambio de microcatteres Espiras metlicas (Coils) Se usan con partculas para reducir probabilidad Reduce temporalmente flujo sanguneo tumoral sin efecto a nivel capilar de recanalizacin

Paragangliomas Los paragangliomas de la cabeza y cuello son neoplasias que derivan de las clulas de la cresta neural y ocurren a lo largo del la cadena paraganglionar y no de las clulas quimioreceptoras como antes se pensaba. Se hallan tpicamente en 4 localizaciones, de donde se derivan sus nombres: tumores del cuerpo carotdeo, del bulbo yugular, timpnico y vagal. El tumor del cuerpo carotdeo es el ms comn. Los paragangliomas son tumores notoriamente hipervasculares, siendo su principal abastecedor arterial la arteria farngea ascendente 30,31. El debut clnico ocurre entre la 6ta-7ma dcada de vida afectando predominantemente a las mujeres sobre los hombres en una proporcin de 5 a 1 27, 31. Ante la sospecha de un paraganglioma, la evaluacin de resonancia magntica con gadolinio pueden detectar lesiones de alrededor de 5 mm mientras que la tomografa contrastada es mejor para evaluar el compromiso seo de la base del crneo 30. Por otro lado la angiografa aunque invasiva, prcticamente establece el diagnstico, demuestra lesiones mltiples, y determina el tamao, los vasos involucrados y principalmente la intensa hipervascularidad tumoral 21,30 La denominacin y el cuadro clnico de estos tumores varan con su localizacin. En el estudio diagnstico de estos tumores es importante sealar que la biopsia es innecesaria,

Fig. 1.- Hemangioma de hemicara derecha. Aspecto clnico y angiogrfico antes (A y B) y 6 meses despus (C y D) de embolizacin con partculas calibradas de alcohol polivinlico (PVA) de 250 micras de dimetro. Completa devascularizacin tumoral preservando el rbol arterial normal. El hemangioma despareci rpidamente y no fue necesaria ciruga

riesgosa y contraindicada en el estudio diagnstico de los paragangliomas. La determinacin de metanefrinas y VMA urinario, as como de las catecolaminas sricas solo estara indicado en el caso de enfermedad mltiple o familiar o cuando existen sntomas relacionados con actividad de catecolaminas 30. La remocin quirrgica de los tumores glmicos a menudo se asocia con una significativa hemorragia intraoperatoria, en especial cuando son grandes, por lo que la embolizacin ha mostrado ser til, en especial para lesiones de ms de 4 cm de dimetro en las cuales se anticipa una mayor probabilidad de complicaciones operatorias 22. Aun existe controversia respecto a la terapia ptima de los paragangliomas y esto incluye a si la emboloterapia es necesaria antes de la reseccin quirrgica. La embolizacin podra reducir el volumen tumoral tanto como un 25%, disminuir la magnitud de la hemorragia y conseguir la menor manipulacin para la reseccin del tumor 23, 24, 25. El rol de la embolizacin aunque discutible, se reconoce como un adjunto previo a la reseccin quirrgica (Fig.2). Algunos han propuesto su uso como tratamiento primario en pacientes de edad avanzada. La embolizacin disminuye la hemorragia intraoperatoria y el tiempo operatorio en especial en grandes tumores, pero no tiene efecto sobre la disfuncin de nervios craneales y ha sido ineficaz para el control de los sntomas 26. Es importante saber que el edema tumoral que sigue a la embolizacin podra producir compresin del cerebelo y del tronco cerebral y que raramente estos tumores una vez infartados podran liberar sustancias vasoactivas 30. Adicionalmente se han reportado una alta proporcin de recanalizacin post embolizacin 31. La radioterapia se emplea como tratamiento primario solo en el caso de grandes tumores o en pacientes de edad avanzada o en mal estado general que no toleraran la ciruga y para lesiones residuales o recurrentes 27, 30,31. Angiofibroma Nasofarngeo Juvenil El Angiofibroma Nasofarngeo Juvenil (ANJ) es una rara enfermedad que se presenta en varones adolescentes entre 14 a 25 aos y es el tumor benigno ms comn de la nasofaringe. Debido a su lenta diseminacin submucosa, este tumor suele pasar desapercibido hasta que se ha extendido a la fosa pterigopalatina, a los senos paranasales o incluso al seno cavernoso 28. El aporte sanguneo a estos tumores proviene de las arterias maxilar interna, esfenopalatinas, farngea ascendente y pequeas ramas de la arteria cartida interna 21. Los pacientes se presentan con sntomas de obstruccin nasal, epistaxis recurrente, o ambas, aunque la invasin de las estructuras adyacentes pueden resultar en obstruccin sinusal, deformidad facial, proptosis, ceguera, parlisis de nervios craneales, o prdida auditiva 29. Estas masas son altamente vasculares y pueden llegar a tener fstulas arteriovenosas y extenderse intracranealmente en 10%-20% de los casos 21 aunque otros autores refieren que en 20%-40%

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Fig.2.- Paraganglioma del glomus vagal izquierdo. Angiografa de a. cartida primitiva antes (A) e inmediatamente despus (B) de embolizacin tumoral con partculas de PVA de 250 micras de dimetro. Aspecto intraoperatorio (C) mostrando reseccin tumoral total con mnima hemorragia (Foto operatoria cortesa de Dres. A. Fuentes Dvila y E. Castaeda)

de los casos, el tumor es diagnosticado en el momento de la extensin a la base craneal y en la mayora de los casos existe mnima probabilidad de regresin espontnea 28. El diagnstico de ANJ es usualmente clnico y los hallazgos de la tomografa contrastada a menudo establecern el diagnstico y en forma exacta determinar el compromiso seo. La TC de alta resolucin mostrar la masa nasofarngea extendindose a la fosa pterigopalatina en el 90% de los pacientes ensanchando la fosa y causando arqueamiento anterior de la pared posterior del seno maxilar 29. La extensin a los tejidos blandos y el compromiso intracraneal son mejor evaluados empleando resonancia nuclear magntica. La angiografa demuestra la intensa vascularidad de este tumor al momento de la misma si est indicado, debe procederse con la embolizacin preoperatoria. 48-72 horas previa a la reseccin quirrgica. La nica indicacin para biopsia es cuando existe duda despus de la evaluacin de imgenes completa como se ha sealado, o aquellos casos en que solo se ofrecer radioterapia como nico tratamiento, y con las precauciones para un taponamiento apropiado de emergencia. La ciruga est indicada como el tratamiento de primera eleccin y la embolizacin preoperatoria se ha vuelto un pilar de la terapia al

reducir la hemorragia intraoperatoria desde que se introdujo en 1972 28,29. Muchas de las complicaciones reportadas en la literatura son atribuidas a la falta de reconocimiento de las anastomosis peligrosas, a la eleccin inapropiada del agente emblico y al tamao o reflujo de las partculas 21. En manos experimentadas el procedimiento endovascular tiene una tasa de morbilidad y mortalidad acumulada de menos del 1% (Fig.3). Las complicaciones menores de la embolizacin incluyen fiebre transitoria, dolor facial, cefalea y trismo, dependiendo de las ramas embolizadas. Complicaciones ms severas incluyen parlisis de nervios craneales y embolia cerebral 29. Meningiomas Los meningiomas son los tumores intracraneales benignos ms frecuentes en adultos (15%) y tpicamente ocurren en adultos entre 40 a 60 aos de edad. Estos tumores pueden curarse con reseccin quirrgica aunque existe considerable debate en la literatura acerca de las ventajas de la embolizacin pre-quirrgica. El aporte vascular de estos tumores vara de acuerdo a su localizacin 10. Los estudios de Bendzus et al 32, 33 hallaron tasas de morbilidad quirrgica con secuela neurolgica permanente en 16% en el grupo embolizado y 20% en el grupo no embolizado. Anotan que si se incluye al paciente que sufri dao neurolgico postembolizacin en este balance, la morbimortalidad en ambos grupos es idntica, siendo la nica diferencia significativa la

Fig. 3.- Nio de 12 aos con angiofibroma nasofarngeo juvenil. Angiografas laterales de cartida externa. A) Antes y B) Despus de la embolizacin. C) Rx simple de crneo en vista lateral que muestra la puncin tumoral directa con agujas 22G (flechas) seguida por tres inyecciones intratumorales de la mezcla emblica de histoacril + lipiodol. Molde tumoral resultante (estrella). Completa devascularizacin tumoral preservando el rbol arterial normal. La reseccin tumoral fue total con mnima prdida sangunea.

Fig. 4.- Meningioma del ala del esfenoides. Angiografa de a. cartida externa antes (A) y despus (B) de embolizacin con par tculas de PVA de 250 micras. Procedimiento sin complicaciones. La masiva devascularizacin tumoral permiti la reseccin completa en poco tiempo y con poca hemorragia

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Fig. 5.- Metstasis de adenocarcinoma indiferenciado hacia la regin occipital. Tumor primario controlado. Angiografa de a. occipital antes (A) y despus (B) de embolizacin con partculas de PVA de 250 micras de dimetro. Note la extensa devascularizacin tumoral con preservacin del eje arterial principal. La reseccin tumoral fue rpida con mnima hemorragia.

Fig. 6.- Vistas tomogrficas de infante con hemangioma del ala nasal de pequeo volumen y asintomtico antes (A) y despus (B) de embolizacin con partculas calibradas de alcohol polivinlico (PVA) de 250 micras de dimetro. Note infarto arterial consumado en territorio Silviano derecho por embolismo iatrognico. Paciente hizo sndrome convulsivo severo y paresia del hemicuerpo izquierdo

menor hemorragia para la cohorte de embolizados. Puntualizan que, aunque la devascularizacin completa post embolizacin es til, esta no tuvo efecto en la hemorragia postoperatoria cuando el grado de devascularizacin fue menor al 90%. Macpherson 34 y Ng et al 35 notaron menor hemorragia operatoria, menor tiempo operatorio, mayor necrosis tumoral, disminucin de las complicaciones quirrgicas y mejor evolucin postoperatoria en los pacientes con meningiomas embolizados. El estudio comparativo de Dean et al 36 demostr que para grandes tumores (promedio 5,7cm), la embolizacin se tradujo en menor hemorragia intraoperatoria (533 vs 866cm3), reduccin del volumen de sangre trasfundida (0,39 vs 1,56 unidades), menor tiempo de hospitalizacin (10,6 vs 15 das) y disminucin global de los costos (USD 29,605 vs USD 38,449). El mejor momento para ciruga del meningioma respecto a la embolizacin preoperatoria es controversial. Las clsicas recomendaciones han sido llevar a cabo la ciruga tan pronto como sea posible despus de embolizacin, usualmente dentro de las primeras 24 horas, para prevenir el edema y la

revascularizacin. De acuerdo a Kai et al, el tiempo recomendable para reseccin de meningiomas embolizados estara entre 4 a 9 das consiguiendo el mximo grado de reblandecimiento tumoral post necrtico ocurre entre 7 a 9 das sin hallar diferencia en la magnitud del sangrado operatorio con respecto al tiempo, sin incremento en las complicaciones 37. Chun et al 38 compararon 28 pacientes quienes tuvieron reseccin quirrgica no ms de 24 horas despus de embolizacin versus 22 pacientes quienes tuvieron ciruga ms de 24 horas despus de embolizacin ( rango 2 a 7 das) y encontraron disminucin significativa del sangrado operatorio en el grupo de tratamiento ms tardo. Consiguientemente los autores recomiendan diferir la reseccin quirrgica ms de 24 horas despus de la embolizacin. A juzgar por estos ltimos estudios, y hasta que se cuente con mejores datos respecto al tiempo apropiado entre la embolizacin y la ciruga, parece que la embolizacin podra llevarse a cabo en cualquier momento dentro de los 9 das previos a la ciruga y aun lograr los resultados deseados

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(Fig.4). La embolizacin preoperatoria para los meningiomas ha sido controversial desde su primera descripcin en 1973. La controversia se centra en 2 puntos: 1) Si es que la embolizacin realmente disminuye la hemorragia operatoria y aunque la respuesta fuera afirmativa, 2) Si vale el riesgo de potenciales complicaciones. Desafortunadamente, no existen estudios comparativos randomizados entre reseccin sin y con previa embolizacin. Tumores Malignos (Metastsicos) Los tumores malignos primarios y metastsicos de la cabeza y el cuello muestran grados variables de hipervascularidad, lo que dificulta su reseccin quirrgica. La embolizacin preoperatoria puede permitir la reseccin en block de estas lesiones con mnimo sangrado (Fig.5), brinda una alternativa paliativa en tumores inoperables y es usada para la 39, 40, 41 administracin de agentes quimioteraputicos . 42 Kerber et al trataron pacientes con carcinoma avanzado de clulas escamosas de cabeza y cuello mediante infusin transarterial superselectiva de cisplatino junto a tiosulfato endovenoso para disminuir la toxicidad sistmica. Se demostr control tumoral en ms del 90% de los casos. Complicaciones Las complicaciones transitorias ms comunes asociadas con la embolizacin tumoral son fiebre y dolor localizado. Las complicaciones del sitio de la puncin femoral (hematomas) son frecuentes aunque en su inmensa mayora sin consecuencias clnicas a menos que sean de gran volumen y causen compresin de los nervios perifricos o infeccin secundaria. El riesgo de complicaciones neurolgicas permanentes despus de la embolizacin tumoral (Fig. 6) debe mantenerse bajo el 1% e incluye lesin nerviosa, dao tisular, embolia cerebral y muerte 1. CONCLUSIN Existen datos clnicos que apoyan la embolizacin preoperatoria de tumores hipervascularizados de la cabeza y el cuello, en especial de aquellos voluminosos, permitiendo as el manejo apropiado de estas lesiones hasta hace poco tiempo consideradas intratables. Sin embargo existen reportes que recomiendan no embolizar debido a la relativa alta tasa de complicaciones. Por lo tanto, la cuidadosa seleccin de los pacientes luego del apropiado escrutinio por parte de los equipos quirrgico y endovascular es muy importante. Se requieren ensayos clnicos multicntricos randomizados con una gran cantidad de pacientes para responder a preguntas vitales concernientes al riesgo y beneficio de estas intervenciones teraputicas REFERENCIAS
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Enviado : 20 de Enero 2009 Aceptado : 20 de Febrero 2009 Correspondencia a: Andrs Plasencia Santa Mara,MD. Neurocirujano. Instituto de Radiociruga del Pacfico Stereoknife. Av.Paseo de la Repblica 3691 Of 901. San Isidro. Lima 27 Per .E-mail: andresplasencia@hotmail.com

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Revisin
Abordajes de Base de Crneo: Breve Revisin (II Parte)
Skull base approaches: Brief revision (II part)
Marco Chipana S.1
Servicio de 1Neurociruga del Hospital Nacional Dos de Mayo

Articulo de

RESUMEN Los abordajes quirrgicos para alcanzar la base del crneo representan un desafo para el neurocirujano. El conocimiento de la anatoma y la tcnica neuroquirrgica a emplear es fundamental antes de afrontar las patologas que all se localicen. Esta es la continuacin de una breve revisin de dichos abordajes. PALABRAS CLAVE: Abordajes de base de crneo, abordaje transpetroso posterior, abordaje translaberntico, abordaje transcoclear, abordaje extremo-lateral, abordaje transcondilar. Rev Peru Neurocir 2009;4(2): Pag. 23-26 ABSTRACT The surgical approaches to reach the base of the skull represents a challenge for the neurosurgeon. The knowledge of anatomy and neurosurgical technique to use is essential before tackling the diseases that are located there. This is a continuation o a brief review of these approaches. KEY WORDS: Skull base approaches, posterior transpetrosal approach, translabyrinthine approach, transcochlear approach, far lateral approach, transcondilar approach.

os abordajes quirrgicos para la base de crneo tienen especial utilidad en el tratamiento de procesos expansivos y lesiones vasculares que all se localizan o en casos en que estando prximos a sta, se ampla significativamente su exposicin, reduciendo la necesidad de retraccin cerebral y disminuyendo los riesgos de injuria durante su exresis. La presente es una revisin breve de los principales abordajes de base de crneo, describiendo la tcnica quirrgica de cada uno de ellos, tomando como referencia la experiencia adquirida por el autor en un curso dirigido por el Dr. Antonio Bernardo, realizado en los laboratorios de Anspach, gracias a una beca otorgada por la Fundacin Neuroquirrgica Peruano-Americana y la Sociedad Peruana de Neurociruga. ABORDAJE TRANSPETROSO POSTERIOR El abordaje transpetroso posterior incluye dos vas de acceso a la base del crneo: Abordaje Translaberntico y Abordaje Transcoclear. Ambos se describen a continuacin. ABORDAJE TRANSLABERINTICO Indicaciones Al igual que el resto de abordajes transtemporales, el objetivo de ste es alcanzar la base craneal mediante la reseccin parcial de este hueso. Con frecuencia se usa de forma combinada con otros abordajes. El abordaje transpetroso posterior mediante un acceso translaberntico es empleado para la exresis de neurinomas del nervio acstico y otras lesiones que se ubiquen en el ngulo pontocerebeloso. Con este abordaje se expone la cartida interna en su porcin petrosa, el bulbo yugular, la duramadre presigmoidea y de la fosa media, as como el seno sigmoideo.

Posicin del paciente El paciente es acondicionado con la cabeza en posicin lateral, con la superficie de la mastoides en la parte ms alta de campo operatorio. Esta exposicin se logra posicionando al paciente en prono (park bench) o en posicin lateral (aunque en esta posicin el hombro puede incomodar un poco al cirujano). Incisin Se realiza una incisin arciforme, en forma de C, por detrs de la oreja, iniciando aproximadamente a 2 cm por encima del reborde superior de la oreja, rodeando y extendindose hasta por detrs del cuerpo de la mastoides y terminando debajo del vrtice de la mastoides. Diseccin msculo-cutnea Se diseca en un solo plano miocutneo todo el colgajo, reflejndolo en sentido anterior, quedando expuesta la regin retromastoidea y la mastoides en todo su cuerpo y vrtice. Los retractores en anzuelo sujetados mediante bandas elsticas permiten mantener una fcil y rpida traccin constante. Craniectoma Para entender mejor la mastoidectoma y el acceso translaberntico se puede ordenar el procedimiento en los siguientes pasos: Remocin sea superficial: Con una fresa grande y bajo irrigacin y succin continua se drila el hueso cortical sobre una superficie triangular (mastoidectoma) con base hacia el cuerpo de la mastoides, de aproximadamente 3 cm por lado. Exposicin de seno sigmoideo: Bajo microscopa se progresa drilando cuidadosa y uniformemente con irrigacin continua en la profundidad hasta evidenciarse el seno sigmoideo. Posterior a ello y con sumo cuidado se reseca las celdillas

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mastoideas anteriores y superiores a l exponindose el ngulo senodural (rea entre seno sigmoideo y piso de la fosa media). Exposicin de la duramadre de fosa media: Drilando las celdillas mastoideas por delante y arriba del seno sigmoideo se alcanza la duramadre de la fosa media para el posterior acceso al antrum y las reas epitimpnicas. Debe quedar una cavidad en forma de rin desde el vrtice de la mastoides hasta el ngulo senodural. Apertura del antrum mastoideo: El antrum se halla en la parte superior de la craniectoma y se ve como un espacio areo mayor en cuya base se aprecia el hueso que recubre el canal semicircular horizontal del laberinto. Identificacin del incus o yunque: Mediante drilado por encima del antrum, a la altura de la espina de Henle. Su hallazgo facilita localizar el nervio facial que est en el mismo plano quirrgico. Diseccin del nervio facial: El nervio facial se ubica habitualmente inferior y ligeramente medial al canal semicircular horizontal y debe ser liberado con el uso de una fresa de diamante pequea hasta el foramen estilomastoideo. Luego se remueve las celdillas entre el nervio facial y el bulbo yugular (celdillas retrofaciales) descubrindose el aspecto lateral del bulbo yugular. Diseccin laberntica: Se remueve las celdillas entre el canal horizontal y el ngulo senodural hasta encontrar el tejido seo ms duro (ngulo duro) que representa la cpsula tica. Una vez identificados los tres canales semicirculares son abiertos, exponindose el conducto auditivo interno en 270 (laberintectoma). Abordaje intracraneal Se apertura la duramadre en el ngulo senodural hacia el poro acstico exponindose el ngulo pontocerebeloso y los nervios craneales V, VII, IX y X, el bulbo yugular y el seno sigmoideo. ABORDAJE TRANSCOCLEAR Indicaciones EEl abordaje transcoclear ofrece un acceso a la porcin anterior del ngulo pontocerebeloso y la regin ventral del tronco cerebral. Por lo general la reseccin de la cclea se realiza luego de un abordaje translaberntico para ampliar el acceso hacia el aspecto anterior del ngulo pontocerebeloso y el tronco cerebral. Posicin del paciente, incisin y diseccin msculo-cutnea De igual manera que en el abordaje translaberntico. Craniectoma La mastoidectoma, diseccin del nervio facial y esqueletizacin o exposicin del canal auditivo interno es realizada como en el abordaje translaberntico. La pared posterior de canal auditivo externo es resecada, aperturndose el odo medio. Los huesecillos y la membrana timpnica son tambin resecados. Se expone el nervio facial desde el foramen estilomastoideo hasta el ganglio geniculado con la ayuda de un dril con fresa pequea de diamante. Abordaje intracraneal Se apertura la duramadre del conducto auditivo interno y el nervio facial es separado del complejo vestbulococlear. El nervio petroso superficial mayor es seccionado en su origen del ganglio y el nervio facial es retrado posteriormente. La cclea es resecada, con cuidado en su lmite anterior pues slo una delgada capa sea la separa de la porcin intrapetrosa de la cartida interna. Una vez retirada la cclea y el tmpano se puede identificar a la cartida intrapetrosa anteriormente, el bulbo yugular inferiormente y el seno petroso superior en el margen superior. En total, se logra una amplia exposicin desde el seno sigmoideo hasta la cartida interna intrapetrosa. Se completa la apertura dural en forma de T con la rama ms larga paralela al seno sigmoideo y se pliegan sus bordes. De esta manera se expone el V, VII, IX, X y XI nervios craneales, el clivus, las arterias vertebrales y la arteria basilar. ABORDAJE EXTREMOLATERAL Indicaciones Este abordaje es para exponer lesiones vasculares, neoplsicas o degenerativas que ocupen la parte ms inferior de la base de crneo de la fosa posterior, incluyendo aquellas que involucran el foramen magno y la unin craneocervical (porcin ventrolateral del tronco cerebral y la mdula espinal cervical alta). Posicin del paciente Debido a la prominencia del hombro la posicin ms adecuada es la postura en prono (park bench), de tal manera que se expone en la parte ms alta la regin mastoidea. Con la posicin park bench se obtiene mejorar el retorno venoso con menor posibilidad de dao del plexo braquial especialmente en cirugas prolongadas. Es importante considerar: 1) Flexionar la cabeza hasta que el mentn est a 1 cm del manubrio esternal; 2) Rotar la cabeza contralateralmente a la lesin maximizando el ngulo entre el atlas y el foramen magno, y 3) Flexionar lateralmente aproximadamente 30 hacia el hombro contralateral. Adems,

Fig. 1.- El seno transverso coincide con una lnea que une el inion y el borde superior del conducto auditivo y el extremo posterior del arco cigomtico; 2. La incisin arciforme para el abordaje transpetroso posterior rodea posteriormente la mastoides; 3. La posicin de la cabeza debe exponer la mastoides en lo ms alto del campo quirrgico; 4. La mastoidectoma se inicia en forma triangular y se hace uniformemente evidencindose el seno sigmoideo y el antrum; 5. Al continuar la mastoidectoma se identifica el nervio facial, el yunque y el bulbo yugular; 6. Luego de la apertura dural se alcanza el ngulo pontocerebeloso.

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Fig. 7.- En el abordaje transcoclear se remueve la pared posterior del conducto auditivo externo para alcanzar el odo medio; 8. Se secciona el nervio petroso superficial mayor y se retrae el nervio facial; 9. Se reseca la cclea y la membrana timpnica, alcanzndose a exponer la porcin intrapetrosa de la cartida interna; 10. Con la apertura dural se expone el ngulo pontocerebeloso pero con mayor extensin al aspecto anterior del tronco cerebral.

Fig. 11 y 12.- Posicin del paciente en park bench. Obsrvese la flexin y rotacin de la cabeza para ampliar el ngulo entre el hombro y el crneo, la retraccin caudal del hombro y la proteccin del brazo contralateral.

la traccin caudal del hombro mejora la movilizacin del microscopio. No olvidar colocar una almohadilla debajo de la axila apoyada, otra entre las rodillas y fijar bien al paciente a la meza quirrgica para los movimientos que se puedan hacer durante la ciruga. Incisin Se realiza una incisin en forma de J invertida, retroauricular que inicia en el vrtice de la mastoides, contina superiormente por encima de la lnea nucal superior y se dirige hacia la lnea media por donde desciende hasta el nivel de C3. Diseccin msculo-cutnea Aunque es importante conocer los 3 planos musculares de dicha regin (el super ficial formado por el esternocleiodomastoideo, el intermedio que incluye el splenius capitis, longisimus capitis, semiespinalis capitis y el esplenius cervicis, y el plano profundo conformado por el oblicuo capitis superior, el oblicuo capitis inferior y el recto capitis mayor y menor) es mejor reflejar anteriormente el colgajo en un solo plano, identificando el arco posterior de C1 y la lmina de C2. Craneotoma Luego de identificar el reborde del foramen magno y la arteria vertebral se remueve la mitad del arco posterior de C1 para permitir posteriormente extender caudalmente la apertura dural. Luego se identifica el reborde ms lateral posible del foramen magno inicindose all una craneotoma suboccipital cuyo borde inferior ser el borde del foramen magno, de aproximadamente 3 4 cm de dimetro, que llegue lateralmente a la altura del cndilo y medialmente a la lnea media. Con ayuda de un dril se puede ampliar la exposicin hasta evidenciar el seno sigmoideo y el bulbo yugular. Abordaje intracraneal La duramadre puede aperturarse a travs de incisiones lineales (en cruz asimtrica) o en forma curvilnea, con cuidado de no lesionar el seno venoso, desde algunos milmetros por detrs

del seno sigmoideo hasta el borde inferior del arco inferior de C1. Se refleja anteriormente la duramadre y se eleva el borde inferolateral del hemisferio cerebeloso exponindose la porcin ms inferior de la fosa posterior (circundante al foramen magno), que se extiende lateralmente permitiendo visualizar la unin bulbomedular, los nervios craneales bajos y las arterias cerebelosas posteroinferior y anteroinferior. Adems,una delicada retraccin del tronco permite acceder a la cara anterolateral del tronceo cerebral, dependiendo de la lesin que se desea abordar pues es esta la que dicta la extensin y la variacin que pueda hacerse en el abordaje. ABORDAJE EXTREMOLATERAL Y CONDILECTOMA Esta ampliacin del abordaje extremolateral mejora la exposicin de la regin ventral de la unin craneocervical, disminuyendo la retraccin del tronco cerebral mediante la reseccin (drilado) extradural del cndilo occipital. La condilectoma se efecta con una fresa mediana de diamante, iniciando por la porcin posterior del cndilo. Generalmente es suficiente drilar el tercio posterior del cndilo, evitndose la inestabilidad occpitocervical siempre que la reseccin sea menor del 50%. De esta manera, se remueve el tubrculo yugular para accede mejor a las cara anterior del tronco cerebral y el tercio medio del clivus. Abordaje Intracraneal Mediante una incisin curvilnea algunos milmetros por detrs del seno sigmoideo extendindose hacia la lmina de C2, posterior a la arteria vertebral. Se completa la incisin en forma de T realizando una incisin horizontal corta justo por encima de la entrada dural de la arteria vertebral. Es preferible dejar un reborde dural alrededor de la arteria vertebral (a manera de un anillo dural) para el posterior cierre hermtico de duramadre. Luego de la apertura dural y la diseccin de

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Fig. 13.- Incisin para el abordaje extremo lateral, ntese su inicion en el vrtice de la mastoides, su extensin por encima de la lnea nucal superior y su proyeccin hasta la apfisis espinosa de C2; 14. Luego se reseca la mitad del arco posterior de C1, se hace una craneotoma con inicio lo ms lateral en el borde del foramen magno y se puede drilar el tercio posterior del cndilo occipital.

Fig. 15.- Apertura dural hasta el borde superior de la lmina de C2 que permite identificar la unin craneocervical y el aspecto anterolateral del tronco cerebral y las estructuras neurovasculares del ngulo pontocerebeloso;

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aracnoides se puede identificar: Del V al XII nervio craneal, la arteria basilar, la unin vrtebro-basilar y las arterias cerebelosa posteroinferior y anteroinferior. BIBLIOGRAFIA
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Fig 16.- Exposicin extradural antes de la resecar el cndilo occipital. 17.- Exposicin de la arteria vertebral, el cndilo occipital, arco posterior de C1, lmina de C2, ganglio C2 y races ventral y dorsal; 18. Angulo pontocerebeloso expuesto luego de abordaje

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Enviado : 05 de junio 2009 Aceptado : 15 de junio 2009 Correspondencia a: Marco Chipana Sotomayor, MD. Neurocirujano. Servicio de Neurociruga. Hospital Nacional Dos de Mayo. Cercado. Lima 1 Per.. E-mail: marco_chipana@yahoo.es

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Reporte de

Paquimeningitis Granulomatosa Craneocervical en Paciente con Sospecha de Meningioma Plano

Pachymeningitis Granulomatous craneocervical in patient with suspected flat meningioma
Jerson Flores C 1, William Lock Ch 1, Alejandro Rosell O1, William Anicama L2
Departamento de 1Neurociruga y 2Anatoma Patolgica del Hospital Nacional Guillermo Almenara, Lima, Per

RESUMEN La Paquimeningitis hipertrfica granulomatosa es una rara enfermedad de la duramadre, caracterizada por engrosamiento granulomatoso de carcter crnico, que puede afectar, tanto a nivel intracraneal, como de columna cervical o torcica. Su etiologa es desconocida, aunque se le asocia a diversos estados patolgicos concomitantes, como la tuberculosis, AR, granulomatosis de Wegener, alteraciones metablicas, sarcoidosis, sinusitis, infecciones fngicas o enfermedad autoinmune. El diagnstico diferencial incluye los meningiomas mltiples o meningiomas en placa, y en el caso particular de nuestro paciente, la paquimeningitis tuberculosa. El tratamiento actual implica inicialmente descartar las patologas asociadas como la tuberculosis pues existen casos que han remitido con el tratamiento antituberculoso. En los casos idiopticos el tratamiento es esencialmente quirrgico, con el fin de confirmar el diagnstico y descomprimir la cavidad medular. Presentamos el caso de una paciente con paquimeningitis hipertrfica granulomatosa de probable etiologa tuberculosa que curso con cuadro de multineuritis craneal y compresin medular que fue intervenida quirrgicamente en nuestro hospital. PALABRAS CLAVE: Paquimeningitis hipertrofica idiopatica, paquimeningitis tuberculosa
Rev Peru Neurocir 2009;4(2): Pag. 27-30

ABSTRACTThe hypertrophic pachymeningitis is a rare granulomatous disease of the dura, characterized by thickening of chronic granulomatous, which may affect, both intracranial and cervical or thoracic spine. Its etiology is unknown although it is associated with various concomitant disease states, such as tuberculosis, AR, Wegener's granulomatosis, metabolic disorders, sarcoidosis, sinusitis, fungal infections or autoimmune disease. The differential diagnosis includes multiple meningiomas or meningiomas in plate and in the particular case of our patient, tuberculous pachymeningitis. Current treatment involves the initial rule out associated diseases such as tuberculosis because there are cases that have been referred to treatment for tuberculosis. In idiopathic cases, treatment is essentially surgical, in order to confirm diagnosis and to decompress the marrow cavity. We present a patient with hypertrophic pachymeningitis of granulomatous tuberculous etiology likely that ongoing with symptoms of multineuritis cranial and spinal cord compression, who underwent surgery in our hospital. KEYWORDS: Idiopathic hypertrophic pachymeningitis, tuberculous pachymeningitis
A paquimeningitis hipertrfica crnica es una entidad poco frecuente que se caracteriza por un engrosamiento e inflamacin de la duramadre que produce una compresin progresiva de estructuras neurolgicas. En un principio su etiologa se atribua a sfilis y tuberculosis, siendo en los ltimos aos la mayora de los casos de origen idioptico. Presentamos el caso de una paciente con paquimeningitis hipertrfica granulomatosa de probable etiologa tuberculosa que curs con cuadro de multineuritis craneal y compresin medular, con sospecha inicial de meningioma plano, que fue intervenida quirrgicamente en nuestro hospital. REPORTE DE CASO: Historia y Examen: Paciente varn de 17 aos, estudiante, procedente de Lima, con historia de enfermedad de aprox. 1 ao, de inicio insidioso y curso progresivo caracterizado por parestesias en MMSS (1ao antes), disminucin progresiva de fuerza muscular inicialmente a nivel distal y en MMSS (10 m antes), dificultad para la deambulacin con marcha atxica (7 m antes), cuadriparesia espstica con transtorno esfinteriano, disminucin progresiva de agudeza visual,

disminucin de audicin hasta sordera bilateral (2 m previos). Sus antecedentes de importancia fueron apendicectoma 1 ao antes, TEC leve a los 9 aos sin secuelas, contacto espordico de TBC con familiar 10 aos antes. El examen fsico mostr a paciente despierto, orientado, lenguaje conservado, disminucin marcada de agudeza visual bilateral (visin de sombras), parlisis bilateral del VI par craneal, anacusia sensorial bilateral, cuadriparesia espstica con leve predominio de MMII, alteracin de la sensibilidad vibratoria en extremidades inferiores con hipoestesia tctil leve, reflejos aquleos y rotulianos abolidos, ausencia de signos de irritacin menngea. La analtica general y la inmunologa fueron normales excepto una VSG de 74 mm/h. El estudio de LCR mostro 10 clulas de predominio MN (78%), proteinorraquia de 130 mg/I, glucorraquia de 2,4 mmol/l (glicemia 6,5 mmol/l) y ADA de 135.5. La tincin de ZiehlNeelsen, Gram, serologas para sfilis, Brucella, hongos y examen de parsitos en el LCR fueron negativos. La TAC craneal revel engrosamiento marcado de meninges de la base, tentorio as como engrosamiento marcado a nivel de canal ptico con captacin de contraste homogneo (fig.

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Fig. 1. Imgenes de TAC y RMN que muestran engrosamiento de (A)meninges de base, (B)canal ptico, (C)seno cavernoso, (D) tentorio y meninges de fosa posterior.

1). En la RNM craneal se observ engrosamiento y captacin de contraste a nivel de ambos canales pticos, senos cavernosos, tentorio, duramadre de regin petroclival y de fosa posterior con formaciones nodulares tumorales en regin anterolateral de tronco, con extensin hasta regin cervical a nivel C6. La radiologa de trax no evidenci lesiones. Tratamiento: Se realiz una craniectoma de fosa posterior y laminectoma amplia de C1 a C6 Con la finalidad de disminuir la compresin a nivel de la unin craneocervical, mejorar el dficit motor y prevenir complicaciones por compromiso del tronco cerebral. Se encontr severo engrosamiento de la duramadre, con un ndulo en el lado derecho del agujero occipital se resec todo el tejido engrosado hasta C6, en las caras posterior y lateral, excepto cara anterior que se extenda intraduralmente, Unin bulbomedular y mdula cervical alta quedaron descomprimidas. Evolucin: Luego de ciruga paciente evolucion en forma ligeramente favorable, con mejora leve de fuerza muscular 2/5 a predominio de miembros superiores y mejora de sensibilidad superficial. TAC de control mostr ausencia de tumoraciones en fosa posterior a nivel de unin craneocervical. No present complicaciones postoperatorias siendo dado de alta 1 semana despus. El resultado de anatomopatologa fue Paquimeningitis crnica granulomatosa, con fibrosis severa, presencia de granulomas no bien definidos, aisladas clulas tipo Langerhans. Se plante el diagnstico de una paquimeningitis de origen tuberculoso por lo que se inici tratamiento cudruple con isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Al cabo de 6 meses de

tratamiento present leve mejora de fuerza muscular sin mejora significativa de visin, audicin y ataxia. DISCUSIN: La paquimeningitis es una inflamacin localizada de la duramadre de la base del crneo que se presenta con cefalea, ataxia y multineuritis craneal, LCR inflamatorio3 y TC-RNM craneal con engrosamiento y captacin de contraste de las

Fig. 2. RMN cervical que muestra nodulaciones de la unin craneocervical y engrosamiento menngeo hasta C7

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Fig. 1. Imgenes intraoperatorias de la unin craneocervical luego de laminectomia que muestran formaciones nodulares (A) pre y (B) post ciruga, y severo engrosamiento menngeo cervical (C) pre y (D) post ciruga de descompresin medular.

meninges 4. En nuestro caso los hallazgos anatomopatolgicos estuvieron en relacin a 2 entidades: l PAQUIMENINGITIS HIPERTROFICA TUBERCULOSA o l PAQUIMENINGITIS HIPERTROFICA IDIOPATICA El diagnstico de Paquimeningitis hipertrfica tuberculosa se fund en los siguientes criterios: 1) cuadro clnico crnico y progresivo de ataxia y multineuritis craneal; 2) ADA elevado en LCR (135.5) 3) antecedente epidemiolgico de contacto TBC. Lo habitual en la meningitis tuberculosa (MT) es una pleocitosis linfocitaria, aunque se ha descrito en un tercio de los pacientes una pleocitosis polimorfonuclear 5,6. La tincin de Ziehl-Neelsen en LCR es negativa en el 90% de las MT y el cultivo en medio Lowenstein del LCR hasta en el 40% de los casos 5. Por tanto, aunque el bacilo tuberculoso no se detecte en el LCR no se puede descartar el diagnstico de MT 6. Los hallazgos radiolgicos son de ocupacin del canal ptico y del seno cavernoso, engrosamiento de meninges de la base, tentorio, de regin retroclival y cervical. Algunos casos de paquimeningitis tuberculosa se originan a partir de una otitis media crnica tuberculosa en los que hasta un 30% de los pacientes cursan sin perforacin timpnica 8 y las manifestaciones neurolgicas pueden ser las iniciales relacionadas a otitis 7. Las complicaciones neurolgicas de la OM tuberculoso son consecuencia de la extensin de la infeccin hacia los huesos de la base del crneo con osteomielitis secundaria y por contigidad a la duramadre 8. La paquimeningitis tuberculosa es una entidad infrecuente que se ha de tener en cuenta en el diagnstico diferencial de las multineuritis craneales pues el tratamiento antituberculoso

iniciado precozmente puede evitar secuelas neurolgicas importantes. En nuestro caso se inici tratamiento antituberculoso con 4 drogas isoniazida, pirazinamida y etambutol (esquema I) sin obtener mejora significativa luego de 6 meses de tratamiento, por lo que en base a sta prueba teraputica se plante el diagnstico de paquimeningitis hipertrfica idioptica. La Paquimeningitis hipertrfica idioptica es una rara enfermedad de la duramadre, caracterizada por engrosamiento granulomatoso de carcter crnico, que puede afectar, tanto a nivel intracraneal, como de columna cervical o torcica. Su etiologa es desconocida, aunque se le asocia a diversos estados patolgicos concomitantes, como la tuberculosis, AR, granulomatosis de Wegener, alteraciones metablicas, sarcoidosis, sinusitis, infecciones fngicas o enfermedad autoinmune. EL cuadro clnico se caracteriza por presentar paresias y neuropatas, alteraciones de pares craneales, dado el atrapamiento de races y la isquemia asociada. Es algo ms frecuente en hombres, con una relacin de 3:2, con una edad promedio de 46 aos. El diagnstico se realiza con RM, que pone en evidencia un aumento del grosor de la duramadre, el cual puede tener distintos patrones, ya sea un engrosamiento uniforme lineal u otro nodular. Se demuestra un borde hiperintenso a lo largo de una lesin hipointensa en las imgenes en T2, atribuyndose la cada de la seal a tejido fibroso denso y la seal hiperintensa a infiltrado inflamatorio o hipervascular Con el uso de contraste, se han descrito tres patrones de captacin: a) Realce lineal de la superficie de la mdula y/o de las

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Fig. 4A. Duramadre con abundante Infiltrado linfocitico en empalizada y algunas clulas gigantes multinucleadas-HE (20x). B: Duramadre de regin cervical con abundante tejido fibroso alrededor de clulas inflamatorias -HE (20X)

races. b) Captacin nodular en la superficie de la mdula y/o las races c) Realce intradural difuso y grosero de las leptomeninges, rodeando completamente la mdula espinal. El diagnstico diferencial incluye los meningiomas mltiples o meningiomas en placa, y en el caso particular de nuestro paciente, la paquimeningitis tuberculosa El tratamiento actual implica inicialmente descartar las patologas asociadas, ya que existen reportes de casos asociados a tuberculosis que han remitido con el tratamiento antituberculoso. En los casos idiopticos el tratamiento es esencialmente quirrgico, con el fin de confirmar el diagnstico y descomprimir la cavidad medular, tal como se realiz en nuestro caso. CONCLUSIONES: La paquimeningitis hipertrfica es una enfermedad poco frecuente que consiste en un engrosamiento focal o difuso de la duramadre a nivel espinal o craneal, que produce compresin de estructuras neurolgicas. Su etiologa es desconocida, aunque se le asocia a diversos estados patolgicos concomitantes, como la tuberculosis, AR, granulomatosis de Wegener, alteraciones metablicas, sarcoidosis, sinusitis, infecciones fngicas o enfermedad autoinmune. El diagnstico se basa en el hallazgo histolgico de un proceso inflamatorio crnico con infiltracin de linfocitos, clulas plasmticas y algunas clulas gigantes multinucleadas; y en la demostracin mediante TAC o RMN de una duramadre hipertrfica, aunque en el diagnstico diferencial radiolgico se han de incluir otras entidades como el meningioma en placa. BIBLIOGRAFIA:
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2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

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Enviado : 10 de junio 2009 Aceptado : 20 de junio 2009 Correspondencia a: Jerson M Flores Castillo. MD. Neurocirujano. Departamento de Neurociruga. Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Av Grau Nro 800. La Victoria. Lima 13 Per. E-mail: jersonmit@yahoo.es

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Tcnica
Nota

Trapping Carotdeo como Tratamiento de Aneurisma Gigante Cartido Cervical.

Carotid trapping as treatment for giant cervical carotid aneurysm
Jose Garcia R 1 , Ricardo Vallejos T 1, Azucena Dvila M 1
Departamento de 1 Neurociruga del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

RESUMEN Los aneurismas de la arteria cartida interna extracraneal (ACIE) son lesiones vasculares muy raras. Existen series que reportan incidencias desde 0,3 a 2 % de todos los aneurismas de arterias perifricas. La etiologa ha variado durante el ltimo siglo, pasando la causa infecciosa o mictica (abcesos amigdalinos y/o manifestaciones tardas de la sfilis) a ser menos frecuente que la causa ateroesclertica y traumtica. Los aneurismas de origen espontneo disecante son ms raros an. La anticoagulacin como tratamiento de primera lnea est recomendada para los ACIE no rotos. El manejo quirrgico ha sido el nico mtodo de tratamiento para los ACIE rotos en los ltimos 100 aos, sin embargo se vea limitado en aquellos aneurismas con extensin distal y hacia la base de crneo. Hoy en da las nuevas tecnologas como la tcnica endovascular a travs de la colocacin de stents, coils y trapping carotdeo se muestran como alternativas para esta difcil patologa. Se describe el caso de un paciente de 44 aos con diagnstico de aneurisma gigante de la cartida cervical izquierda, quien fue tratado con la tcnica de trapping carotdeo, en nuestro hospital. PALABRAS CLAVE: Aneurisma cartido cervical trapping
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ABSTRACT The extracranial internal carotid artery (EICA) aneurysms are very rare vascular lesions. There are series reporting incidences from 0.3 until 2% on all peripheral arterial aneurysms. Etiology has changed over the past century, from infectious cause or mycotic (tonsillar abscess and/or late manifestations of syphilis) to be less common than atherosclerotic or traumatic cause. Spontaneous dissecting cause is rarer still. Anticoagulation as first-line treatment is recommended for not broken EICA. Surgical management has been the only one method of treatment for broken EICA in the last 100 years, but was limited in those aneurysms with distal extension to the skull base. Nowadays, new technologies such as endovascular technique through the placement of stents, coils and carotid trapping are shown as alternatives for this difficult disease. We report a 44 years old man with left giant carotid cervical aneurysm, who was undertaken to carotid trapping in our hospital. KEY WORDS: Carotid cervical aneurysm trapping
os aneurismas de la ar teria cartida interna extracraneal (ACIE), son aneurismas infrecuentes, existiendo series que reportan incidencias desde 0,3 a 2 % de todos los aneurismas de arterias perifricas1. La etiologa de stos es variada, siendo actualmente la ateroesclerosis y los traumatismos la causa ms frecuente, habiendo desplazado a los de causa infecciosa (los ms frecuentes hasta el siglo pasado provocados por abcesos amigdalinos y/o manifestaciones tardas de la sfilis). Las causas espontneas disecantes son ms raras an. El manejo de los ACIE asintomticos est basado en el uso de anticoagulantes como primera lnea para la prevencin de embolismo cerebral, dejando tratamientos ms agresivos para aquellos ACIE rotos. Antes del advenimiento de la tecnologa endovascular, la nica opcin teraputica era la ciruga, sin embargo era de alto riesgo y de grandes desafos en aquellos casos de aneurismas con extensin distal hacia la base craneal. En los ltimos aos nuevas tcnicas endovasculares como la colocacin de stents en combinacin con el uso de coils, as como el trapping carotdeo se han mostrado como alternativas al tratamiento quirrgico. Presentamos el caso de un paciente atendido en el

Servicio de Neuroradiologia de nuestro hospital. REPORTE DE CASO: Historia clnica y examen: Paciente varn de 48 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de importancia, refiere historia de lento crecimiento de tumoracin cervical izquierda de 6 aos de evolucin, asociado a palpitaciones y leve dolor pulstil en los ltimos 6 meses. Ingres en el 2003 al servicio de Ciruga de Cabeza y cuello con el diagnstico preliminar de probable paraganglioma carotdeo. Posteriormente se le realiza ANGIOTEM cervical y estudio angiogrfico realizado en el servicio de Neuroradiologa en noviembre del 2008 diagnosticndole aneurisma gigante bilobulado del territorio cartido cervical izquierdo hasta el segmento petroso (Figuras. 1 A, B, C, D y E), en esa misma oportunidad se le realiz test oclusivo carotideo izquierdo por 15 minutos (Figura 2C), evidenciando pasaje adecuado por sistema carotideo derecho sin presentar dficit neurolgico. Caso es presentado en junta mdica decidindose realizar trapping carotideo, explicando a la familia los potenciales riesgos de morbi

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Fig. 1A, B,C, D y E . 1A y B: ANGIOTEM cervical:Se evidencia masa cervical izquierda, que comprime las estructuras nerviosas y vasculares contiguas. 1C Y D: Reconstruccin 3D evidenciando imagen sacular dependiente de la arteria cartida interna izquierda en su segmento cervical, por encima de la bifurcacin y del bulbo yugular de la misma. 1 E: Angiografa de la ACI izq. Magnificada evidenciando aneurisma gigante de la ACIE izq.

mortalidad. Al examen clnico se trata de un paciente despierto, sin dficit neurolgico, con masa plsatil, no dolorosa cervical izquierda. Los exmenes de rutina y de colesterol srico fueron normales, serologa para Les negativo. Procedimiento: Bajo anestesia general, asepsia antisepsia y anticoagulacin con 5000 UI de heparina se colocaron 2 introductores 7F en ambas arterias femorales bajo la tcnica de Seldinger. Luego se coloc un catter gua en la arteria cartida interna izquierda (ACIi) y otro catter gua en la arteria cartida interna derecha (ACId). Se realiz angiografa selectiva de la ACIi y se observ que el saco gigante del aneurisma presenta 2 lbulos, uno grande inferior y otro pequeo superior; este saco desplaza las estructuras de la arteria cartida externa izq. (ACEi) y aparentemente el saco llega hasta el segmento petroso. Luego se coloca catter baln de 18mm x 6mm de dimetro en la arteria cartida primitiva izquierda (ACPi), y luego de inflarlo se hizo angiografa selectiva de la ACId y se observa adecuado llenado del hemisferio izquierdo (Figuras 2 A,B y C). Luego con microcatter guiado por geometra Prowler 14 y gua 14 Watusi, cuyo extremo distal es sumamente flexible tanto como un coil, llegamos a travs de la arteria comunicante anterior (ACoA) al segmento cartido oftlmico, procedemos a introducirlo hacia el segmento clinoideo y liberamos 4 coils de platino, logrando la oclusin de la ACIi, sin embargo, debido al alto flujo y a pesar del baln en la ACP , los coils migran por debajo del segmento oftlmico (Figuras 2 D, E y F). Luego sellamos el nacimiento del aneurisma con Hystoacril puro, logrando ocluirlo de manera completa. La angiografa de control revel un cogulo en la cerebral anterior izq. (ACAi), por lo cual procedimos a realizar tromblisis mecnica y farmacolgica con 15 mg de Actilise (activador tisular de plasmingeno) en dicha arteria. Finalmente la angiografa de control evidenci buen pasaje de contraste en ambos hemisferios en todas sus fases tempranas y tardas (Figuras 2 G, H e I). El paciente pas a UCI de neurociruga para manejo post operatorio.

Evolucin: En las primeras 4 horas el paciente evolucion con aumento de volumen a nivel de la masa cervical izquierda, por lo cual el paciente fue reintubado, curs con deterioro del sensorio, ECG 10 Pts., y dficit motor derecho a predominio crural. Se le realiz TAC cerebral y TAC cervical, donde no se evidenci sangrado. Regres el paciente a UCI y se instaur terapia triple H, en las siguientes horas la masa cervical fue disminuyendo de volumen y el estado de conciencia mejorando. Hacia el 2do da post trapping el paciente persista intubado pero obedeca rdenes. Al 3er da fue extubado, sin complicaciones. Fue dado de alta al 6to da, ventilando espontneamente , tolerando la va oral, sin cuadro infeccioso agregado y con una muy discreta monoparesia crural izquierda 4+/5. La masa cervical haba disminuido a menos de un 25% del volumen inicial.
DISCUSIN La aparicin de aneurismas en el territorio vascular extracraneal es infrecuente, siendo reportada su incidencia de entre 0,3 a 2% en relacin a todos los dems aneurismas de arterias perifricas1,2. De hecho, grandes centros de patologa vascular reparan 1 ACIE por ao. As por ejemplo el Instituto del corazn de Texas (THI) en su serie ms larga reclut 67 casos entre 1960 y 1995 3. La preferencia de aparicin en el sexo masculino est claramente reportada en la literatura, con una relacin varn/mujer de 2/1 4, la misma que se repite en igual proporcin a la experiencia en el THI. En relacin a la edad de aparicin esta flucta entre los 18 a 79 aos con una media de 56 aos de acuerdo a McCann 4,5. Los ACIE han sido clasificados en 5 tipos clnicos distintos: Pseudoaneurismas, fusiformes, saculares, disecantes y micticos; de ellos, los aneurismas fusiformes son los ms frecuentes y usualmente secundarios a ateroesclerosis6. En relacin a la etiologa, las causas son diversas incluyendo ateroesclerosis, displasia, trauma y lesiones infecciosas7. Antes de la aparicin de la era antibitica, la causa infecciosa era la ms frecuente, dando lugar a los aneurismas micticos, siendo los grmenes ms frecuentes aislados S. aureus, S. pyogenes entre otros como las bacteriemias por Salmonella y

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(Figuras 2 A,B,C,D,E,F,G,H,I):Trapping de cartida izquierda .2 A y B: Muestra catter baln posicionado y evitando el paso de contraste por la ACI izq. 1 C: Test oclusivo evidenciando adecuado pasaje a travs de ACI derecha. 2 D: Microcatter a travs de la ACoA, llegando a abordar la ACI contralateral, cuyo flujo est bloqueado por el baln visto en 2A. 2 E y F: Cierre distal de la ACI izq. con coils. 2 G: Control post trapping de la ACI izquierda, se evidencia trombosis en la ACA izq; 2 H: Control post tromblisis con actilise evidenciando reperfusin por dicho vaso con adecuado pasaje por ese territorio y 2 I: Control de la circulacin posterior post trapping.

las manifestaciones tardas de la sfilis8. En un estudio publicado entre 1970 y 1980 se demostr que la infeccin primaria era una causa excepcional de ACIE, mientras que la ateroesclerosis haba llegado a ser la causa ms frecuente. En una revisin de la literatura, entre 1972 y 1985 McCann demostr la predominancia de aneurismas ateroesclerticos (53%) 4,5. Las lesiones displsicas parecen ser la principal causa de ACIE, asociado o no a diseccin espontnea7. Las lesiones traumticas usualmente son referidas previas a la diseccin o pueden conllevar al desarrollo agudo de un pseudoaneurisma9. En 1994, Moreau et al. publicaron que la causa displsica era la causa ms frecuente de ACIE10. En esta serie, se advirti que las lesiones displsicas podan ser nicas o asociadas a diseccin espontnea de la arteria cartida interna (ACI), la cual poda transformarla en una lesin aneurismal11. Se cree que el incremento en la frecuencia de los aneurismas de origen displsico es debido a la actual vigilancia morfolgica estricta con angiotomografa a los 3 y 6 meses luego de la aparicin de disecciones carotdeas espontneas y/o tras cirugas que comprometan la arteria cartida. Por otro lado la frecuencia de las lesiones traumticas se encuentra en incremento, as por ejemplo McCann4 report su incidencia en 13% de todos los ACIE; Thvenet report hasta 16% de lesiones traumticas y Alimi et al identificaron 155 casos de lesiones traumticas de la ACI

distal.12 La angiografa determina el diagnstico la mayora de veces, especifica la localizacin, y detecta lesiones asociadas, estenosis o irregularidades en la pared que inducen displasia carotdea. Estudios como la angiotomografa 3D y resonancia magntica son herramientas diagnsticas tiles que ayudan al planeamiento quirrgico 13. La presentacin clnica de ACIE es muy variada, pudiendo consistir en una masa cervical parafarngea pulstil o no, que comprime las estructuras adyacentes y/o episodios de trombo embolismo cerebral recurrente; de hecho hasta un 90% de ACIE se presentan con focalizacin neurolgica14; otros sntomas como parlisis de pares craneales bajos, disfagia, hemorragia farngea, epistaxis y otorragia han sido descritas pero de forma ms rara. La conducta terapetica en los ACIE no rotos y los aneurismas espontneos disecantes es con anticoagulacin durante las primeras 6 semanas, por lo benigno de su curso.15. Por otro lado la conducta en aquellos ACIE rotos debe ser quirrgica cuando la lesin sea tcnicamente abordable quirrgicamente, consistiendo la tcnica en la reseccin total del segmento arterial comprometido y restablecimiento la continuidad circulatoria mediante anastmosis termino-terminal con o sin interposicin de un puente de vena safena16. Fue Sir Astley Cooper el primero que oper un ACIE en Londres en 1808, con oclusin de la ACI enferma17.

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Jose Garcia R, Marco Meja T, William Anicama L.

Los resultados post quirrgicos dependern de la etiologa del aneurisma. Una revisin colectiva de 12 series quirrgicas revel una incidencia de infarto perioperatorio de 19% para los aneurismas ateroesclerticos y 6.3% para otras etiologas17,18. Durante los ltimos 10 aos, la ciruga endovascular ha avanzado mucho en este terreno, sobre todo en aquellos ACIE de difcil abordaje quirrgico, sea mediante el uso de stents carotdeos, balones expandibles, embolizacin con coils, trapping carotdeo, mostrndose como alternativa a la ciruga convencional19. El paciente presentado desarroll un aneurisma de tipo sacular, cuya probable etiologa fue de causa displsica: diseccin espontnea; no existan antecedentes de infeccin previa en cavidad oral o sistmica, los exmenes serolgicos para les fueron negativos, no existan antecedentes de trauma cervical previo y no se encontraron placas de ateroma, ni cifras de colesterol elevados, sugestivas de ateroesclerosis. El ANGIOTEM y la angiografa revelaron un aneurisma gigante de la ACI izq. en su segmento cervical con proyeccin hacia el segmento petroso. El trapping o atrapamiento carotdeo es un procedimiento endovascular consistente en el cierre o exclusin de un territorio vascular daado o enfermo, que se realiza luego de comprobar con un test oclusivo del vaso enfermo, la patencia de sus vasos distales suplidas por otro vaso contralateral, en este caso la ACI derecha, la cual gracias a la arteria comunicante anterior supla la circulacin anterior izquierda totalmente. En este caso se usaron coils de platino para el cierre distal e hystoacril para el proximal. Durante todo el procedimiento exista el riesgo de embolismo de algn territorio vascular, an contando con anticoagulacin plena; hecho que evidenciamos en el control post trapping, pero que fue superado oportunamente mediante tromblisis con Actilise. El manejo de la ava area es de capital importancia en el post operatorio, debido a que en las primeras horas existe un fenmeno de trombosis del vaso enfermo generando dilatacin del mismo, es por ello que el paciente debe permanecer intubado hasta que disminuya este efecto. El trapping carotdeo como ejemplo de tratamiento endovascular para estas lesiones complejas se muestra como una eficaz alternativa para los ACIE con extensin hacia la base craneal como en este caso. CONCLUSIONES: Los ACIE, son lesiones vasculares de naturaleza y frecuencia rara an en los centros especializados de esta patologa. El tratamiento endovascular a travs de stents, coils, trapping, se est convirtiendo en la opcin idnea para aquellos de difcil acceso quirrgico. BIBLIOGRAFIA:
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Enviado : 15 de junio 2009 Aceptado : 20 de junio 2009 Correspondencia a: Jos Garca Reyes, MD. Residente II de Neurociruga. Departamento de Neurociruga. Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Av Grau Nro 800.La Victoria. Lima 13 Per. E-mail: garejos@gmail.com

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Especial
Artculo

La Localizacin de las Funciones Cerebrales y el Nacimiento de la Neurociruga.

The location of the cerebral functions and the birth of Neurosurgery
Javier Torres Mrquez
Servicio de 1Neurociruga de la Clnica Angloamericana. Lima. Per.

l 25 de Noviembre de 1884, en el Hospital for Epilepsy and Parlisis and other Diseases of the Nervous System (hoy Hospital Maida Vale) en Londres, el cirujano Rickman Godlee, guiado por los neurlogos A.H. Bennet y David Ferrier, quienes trazaron en el crneo las principales circunvoluciones del cerebro y el punto exacto donde deba trepanarse, oper de un tumor cerebral al joven Henderson, natural del condado de Dumfries . Ciento veinticinco aos despus esto nos parece sin importancia y para muchos ser una sorpresa que quiera darle la trascendencia de ser el nacimiento de una nueva especialidad: la Neurociruga. La historia no es la de una operacin mas al cerebro, que como sabemos ya se hacan desde muchos siglos antes. La trascendencia radica en que fue la primera operacin de un tumor cerebral localizado solamente por mtodos clnicos Era GODLEE, el hombre preciso en el momento preciso? Muy pocos lo recordamos como Neurocirujano y de hecho a pesar. de sus multip1es mritos como cirujano, no fue un neurocir ujano. Serian Horsley y Macewen, sus contemporneos y ms tarde Harvey Cushing quienes afirmaran la neurociruga como especialidad. Sin embargo no es aventurado sealar esta operacin como el nacimiento de la neurociruga como especialidad independiente de la ciruga general. La historia no la hace un solo hombre, para llegar a ello muchos fueron los que lentamente acumularon el conocimiento y las tcnicas necesarias para que finalmente alguien culmine el trabajo, esta historia es pues ms que nada la historia de la localizacin de las funciones cerebrales. Sabemos que Godlee era un bien informado anatomista, ya que enseo esta materia muchos aos. Sabemos que conoca la antisepsia pues ya Lister haba enunciado sus principios aos atrs y es mas era su to, Pero Cunto conoca de la fisiologa del cerebro? Cunto conocan sus contemporneos y como se haban ido acumulando esos conocimientos? Vamos pues a repasar algunos de los descubrimientos que finalmente culminaron con esta operacin. La historia de la funcin cerebral se puede describir en una forma entremezclada en la cual la anatoma humana y la anatoma comparada, la diseccin y experimentacin se fusionan en variados grados con la medicina clnica y la patologa macroscpica. Muchos de los observadores y experimentadores fueron clnicos y a menudo los vemos en el dilema que los hallazgos a la cabecera del enfermo estaban encontrados con las deducciones de loe experimentos animales, La creencia en algn grado de localizacin de las

funciones cerebrales data de muy temprano en la Historia, A veces es referido de manera tan casual que indica que era un hecho muy conocido y aceptado. En tiempos de Hipcrates y Galeno se saba que la hemiplejia resultaba de lesiones en el lado opuesto del cerebro y que las convulsiones, disturbios del lenguaje, de la funcin mental y la perdida de la conciencia eran ocasionadas por lesiones cerebrales. Desde que Champolion en 1831 descifrara la Piedra Roseta fue posible descifrar tambin los papiros egipcios y ah se encuentran datos suficientes pera afirmar que ellos ya conocan mucho de la funcin cerebral, existe un prrafo que seala una hemiplejia causada por una lesin en el mismo lado del cerebro y en otro paciente el lenguaje se perdi despus de un golpe en la regin temporal Los largos siglos de oscuridad que trajo la Edad Media empiezan a clarear en el Renacimiento y nuevamente hay un florecer de la literatura mdica. Massa en 1,533 y Valsalva cerca del 1700 descubren la parlisis contra lateral a consecuencia de lesiones cerebrales causadas por trauma, apopleja o abscesos cerebrales, Pierre Marchettis en 1666 cura un caso de hemiplejia contra lateral removiendo un fragmento deprimido del crneo, la fuerza motora retorno en media hora. Tambin curo un caso de epilepsia traumtica mediante una operacin similar, En 1709 Mistichelli y en 1710. Petit, en forma independiente descubren la decusacion de las pirmides en el bulbo sin embargo ya Arataeus, un medico romano del segundo siglo haba enunciado este hecho .Cuan lento es a veces el progreso de una idea, cien aos mas tarde del descubrimiento de Petit y Mistiche1li se segua arguyendo en contra de este hecho, Cuvier, Vicq D' Azyr, Arnold, Rolando, Charles Bell son

Representacin esquemtica actual de las funciones cerebrales

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Javier Torres Mrquez

(1776-1832) con sus estudios sobre localizacin cerebral hechos en los tiempos napolenicos causaron un impacto enorme en el pensamiento cientfico de la poca, Su proposicin que los hemisferios cerebrales no son funcionalmente univalentes sino un mosaico de propiedades especiales, mentales o emocionales, es decir el hecho que fuesen una pluralidad de rganos sacudi a la Europa inteligente. Gall era un muy buen anatomista como lo muestra su monumental y excelente Anatomie du Cerveau donde por primera vez seala que el nervio trigmino no solo esta ligeramente implantado en la protuberancia sino que puede ser disecado hasta las olivas inferiores. Estaba en lo cierto al insistir que la diseccin del cerebro no deba hacerse en cortes horizontales sino hacerla desde el bulbo hacia arriba pues era la unica manera de establecer alguna relacin entre estructura y funcin. No vamos ha discutir los excesos que especialmente cometi Spurzheim al pretender tipificar la caracterstica predominante de los hombres por la configuracin externa del crneo, excesos que finalmente llevaron al descrdito a la Frenologa. Nos interesa para nuestra historia por la influencia eventual sobre Broca y su descubrimiento del centro del lenguaje. Bouillaud, figura prominente de la Medicina francesa de ese entonces, era un adherente, aunque critico, de la frenologa. El aceptaba la localizacin del lenguaje y la memoria para las palabras en la superficie inferior de los lbulos frontales que el Dr. Gall ha enunciado antes que demostrado y se sorprenda que hasta 1827 ningn neurlogo se hubiera ocupado de la localizaci6n de las lesiones en los pacientes con trastornos del lenguaje, trastornos que mas tarde Trousseau nominara Afasia, Bouillaud deca que la lesin tena que encontrarse siempre en los lbulos frontales y ofreca un premio de 500 francos a quien probase lo contrajo. Nadie gan el premio pues en 1861 Broca reporto el hallazgo patolgico de la lesin de su famoso paciente tan tan, quien tenia una zona daada no solo limitada a lo que ahora conocemos como rea de Broca sino un reblandecimiento que comprometa todo el territorio de la cerebral media. Elegir el pie de la tercera circunvolucin fue mas una decisin poltica pues era la zona ms cercana a la regin orbitaria que Bouillaud insista deba ser el centro del lenguaje. Mas aun solo cuando Marc Dax ley su trabajo en Paris en 1865, trabajo que a menor escala haba presentado en Montpellier en 1836, es que Broca acepta que el lenguaje se localizaba en el hemisferio izquierdo. La historia contina, se suceden los experimentos que a veces dan luz en algo y otras oscurecen por algn tiempo lo conocido. Lomget publico un libro Anatomie et physiologie du Systems Nerveux de 1'homme et des animax vertebres que fue el mas importante de la primera mitad del siglo 19. All deca: en perros, conejos y otros animales hemos irritado con un cuchillo la sustancia blanca de los lbulos cerebrales, los hemos cauterizado con potasa, cido ntrico, hemos hecho correr corriente galvnica en todas direcciones sin poder conseguir contracciones musculares voluntarios sin embargo adverta no interpretar demasiado rgidamente estos resultados . si se deduce que en afecciones parciales de los lbulos cerebrales humanos todo debe ocurrir como en esto experimentos. Al contrario cada da en afecciones agudas y crnicas de este rgano uno observa fenmenos epilpticos, contracciones parciales de la cara, de la boca,.. Debemos mencionar ahora loe experimentos, largo tiempo olvidados, de R.Bentley Todd, neurlogo del King's College, cuyo nombre ahora asociamos a las heiniplejias o monoplejias postconvulsivas, que describiera en detalle pero que fueron ya

Franz Joseph Gall y creador de la frenologa. Representacin esquemtica de las funciones cerebrales

nombres que recordamos bien y para los inicios del siglo XXIX ya se aceptaba que en la medula espinal les columnas anteriores eran motores y las posteriores sensitivos, sin embargo Alexander Walker en 1834 escribi un largo y agresivo libro afirmando que las columnas posteriores eran motores y las anteriores sensitivas, Pero en general se aceptaba lo contrario y se trazaba la sensibilidad hasta el tlamo, Poco se sabia sin embargo de la localizacin cerebral de la funciones de las extremidades. Es cierto que Saucerotte en 1778 concluya que el estriado era motor de las extremidades inferiores y el tlamo de los superiores y que su afirmacin pareca tener confirmacin experimental por Serres y Loustam en 1826 y clnico patolgico por Foville y Serres; pero todava en 1830 esto no era plenamente aceptado, Incluso la opinin de Bouillaud no era enteramente apreciada En 1830 el deca Aun cuando debamos admitir que se han cometido ciertos errores en cuanto a la localizacin de las lesiones que causan para1isis, permanece cierto el hecho que en el cerebro existen varios centros motores, esta probado en el hecho de la presencia de parlisis limitadas que corresponden a alteraciones locales del cerebro. Es pues imposible concebir que una lesin limitada pueda ocasionar una parlisis parcial dejando los otros movimientos intactos y a la vez que el cerebro no contenga diferentes centros o conductores del impulso motor y continuaba despus de referirse crticamente a los resultados de los experimentos animales ...y no es menos cierto que una alteracin de los hemisferios cerebrales en el hombre produce parlisis mas o menos completa del movimiento voluntario del lado opuesto del cuerpo Tres aos antes, en 1827, Bright deca al respecto junto con otras autoridades tenemos el nombre de Morgagni que apoya la ocurrencia de parlisis homo lateral a la lesin cerebral, pero yo he sido decepcionado dos o tres veces por el imperfecto relato de estos casos que no puedo aceptarlos fcilmente. Ms aun su interpretacin de las convulsiones focales no puede ser mas moderna .El deca,Mi razn para suponer que los ataques epilpticos en este caso dependen de una afeccin local antes que general es el grado de conciencia que se conserva durante el ataque. (Sin embargo tendramos que esperar a Hughlings Jackson cerca de cuarenta aos ms para aceptarlos) Antes de proseguir, vale la pena un recuerdo de la Frenologa, ahora la vemos como algo pintoresco de la poca e incluso para los aos 1830-1840 haba cado en el descrdito y era motivo de burla para muchos; pero no podemos soslayar la importancia que tuvo para la localizacin de las funciones cerebrales. Franz Joseph Gall (1758 -1828) y Johann Caspar Spurzheim

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La Localizacion de las Funciones Cerebrales y el Nacimiento de la Neurocirugia.

que mayormente se afectan en la forma ordinaria de la hemiplejia. Reconoca que si bien comenzaban focalmente no siempre permanecan as sino que a veces se propagaban para afectar todo un hemicuerpo o el cuerpo entero y cuando esto ocurra se perda la conciencia, la cual se presentaba intacta si la convulsion se mantena local. En muchos de estos casos encontr hallazgos patolgicos de lesiones locales del cerebro, gliomas, abscesos, sifilomas y pensaba que estas observaciones eran tiles para determinar el lugar del cerebro donde se iniciaban y se controlaban estos movimientos. No cabe duda que sus ideas iban en contra de la idea prevalente entonces que las convulsiones dependan de disturbios de la medula oblongada y sus adversarios no encontraron otra defensa que decir que esas convulsiones que Jackson refera no eran epilpticos! En 1875 escriba un largo artculo Localizacin anatmica y fisiolgica de los movimientos en el cerebro, donde deca el lector debe observar que en este trabajo no estoy tratando de probar que las circunvoluciones contienen procesos que representan movimientos e impresiones, pues por aos he asumido que as ocurre Y prosegua prrafos mas adelante Se acepta por muchos que el cerebro es el rgano de la mente y no un rgano motor. Algunos piensan que el cerebro debe considerarse como el instrumentalista y los centros motores como el instrumento y luego de discutir y rebatir esas ideas, deca de estos hechos podemos concluir que los movimientos de ambos lados del cuerpo; aquellos de las extremidades y tambin aquellos del tronco; estn representados en cada lado del cerebro. La inferencia es que las unidades del Sistema Nervioso son unidades dobles, as como todo el Sistema Nervioso en si es doble pero eso no significa que esta doble unidad sea un mero duplicado. el hecho que la enfermedad de un solo hemisferio puede dejar sin lenguaje, as como las observaciones de Gratiolet que las circunvoluciones frontal izquierda, esfenoidal y occipital derechas se desarrollan antes que sus similares y el hecho claro que las circunvoluciones de los dos hemisferios no son simtricos. Esta diferencia en la forma implica diferencia en la funcin. Jackson en este trabajo usaba mucho de los datos obtenidos por Hitzig que en 1870 haban revolucionado la neurofisiologa cortical. En efecto el 28 de abril de1870 en el Archif fur Anatomie Physiologie und Wissenschaftliche Medizin que dirigan Reichert y Dubois Reymond, apareca el trabajo de dos Privatdocents de Berln, ambos de 32 aos de edad, Eduard Hitzig y G. Fritsch; en el que la idea de excitar la corteza cerebral vuelve a ser tratado y esta vez con xito. Ellos atribuyen el fracaso de sus predecesores a varias razones, una podra ser la perdida sangunea copiosa en el abordaje quirrgico, otra y fundamental que la parte excitable de la corteza de los carnvoros yace mas adelante y posiblemente es fcil de perderse si los operadores prestaban mas atencin a la parte posterior del cerebro debido a que la configuracin del crneo invitaba a trepanar de preferencia esa zona, En sus experimentos iniciales removan la mitad de la calota, pero al encontrar la zona excitable tan limitada fueron capaces de exponerla a travs de una trefina, .El xito lo resuman con estas palabras el mtodo lo es todo. Las conclusiones, en sus propias palabras, las resume como sigue: 1) Una parte de la convexidad de los hemisferios, en el perro, es motora, la otra parte no es motora. 2) La parte motora yace generalmente mas adelante, la parte no motora se localiza mas posterior. Por medio del

Paul Broca

John Hughlings Jackson

David Ferrier

estudiadas por Brvais. Todd en 1849 escriba su trabajo sobre desordenes convulsivos y se preguntaba como, si se aceptaba la teora de que la convulsin se iniciaba en el bulbo o la medula, poda comprenderse que muchos ataques solo consistiesen en perdida de conciencia, Deba pues pensares que el problema radicaba en el mesencfalo donde Gerdy en 1840 localizaba la conciencia, Se necesitaron cien aos mas para que esta teora vuelva a nacer! Pero lo importante es que Todd si encontraba repuestas motoras y convulsivas con la estimulacin galvnica de la corteza, bulbo y mdula, deca Insertado un alambre dentro de los hemisferios se consiguen efectos diferentes, no puede observarse nada parecido a convulsiones pero si pequeos movimientos de los msculos de la cara, los cuales no pueden ser sino causados por el estmulo galvnico sobre los nervios de la cara, estos experimentos, que he repetido muchas veces y cada vez con los mismos resultados, parecen mostrar que las convulsiones se modifican de acuerdo a la parte del eje cerebro espinal que es primariamente excitado. Por otro lado Virchow con su patologa celular, Baillarger con la descripcin de las siete capas celulares de la corteza motora, Betz con el descubrimiento de las grandes clulas piramidales, comenzaban a mover los cimientos de la teora del cerebro como un sincisio, pero sera, aos ms tarde, Ramn y Cajal quien dara el puntillazo final. John Huglings Jackson llego a Londres en 1859 a la edad de 24 aos, haba terminado su educacin mdica en York, trabajo all asociado a Laycock quien en 1841 enunciaba la doctrina que el cerebro estaba regido por la ley de la accin refleja y que en ese respecto no difera en absoluto de otros ganglios del Sistema nervioso. Es pues natural pensar que al llegar a Londres ya estaba interesado en las funciones del Sistema Nervioso y sus enfermedades. Es cierto que tenia grandes conocimientos de Psicologa y por un tiempo estuvo tentado a dejar la Medicina y dedicarse a la Filosofa pero Jonathan Hutchinson lo convenci a continuar su carrera medica y pronto estaban asociados y as Jackson pudo empezar a estudiar numerosos casos especialmente despus de su nombramiento como Mdico Asistente al Nacional Hospital, Queen Square, donde Brown Sequard era una de las figuras mas influyentes, Sus primeras publicaciones son acerca de convulsiones focales con un curso e inicios precisos, los cuales fueron ya descritos en 1824 por Bravais, estas primeras observaciones fueron analizadas en detalle en un trabajo publicado en 1870 en Transactions of the St, Andrews Medical Graduates Association llamado A Study on Convulsions ..Desde el principio estaba convencido que deba haber una lesin (en las convulsiones focales) y que ella deba ser causada por clulas daadas que producan una descarga de carcter qumico. Estudiando las convulsiones que se iniciaban localmente y se propagan en un orden determinado, convulsiones que ahora llamamos Jacksonianas, encontraba que estos ataques comenzaban especialmente en la cara, mano o pie, las partes

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estmulo elctrico de la parte motora se consiguen contracciones musculares de la parte opuesta del cuerpo. 3) Estas contracciones musculares pueden ser ms localizados aun con el uso de corrientes dbiles para circunscribirse a grupos musculares, En fin, ellos marcaban en una figura los centros motores para el cuello, miembros anteriores y posteriores, El estmulo que usaban era un golpe sinp1e de corriente galvnica. A partir de ese trabajo Hitzig sigui publicando slo pues Fristch, que era zologo sigui su camino aparte, Hitzig en 1873 y 1874 public ms sobre sus experimentos y demuestra la excitabilidad de la corteza cerebral del mono y en ese mismo ao publica un excelente trabajo sobre la identificacin de los equivalentes fisiolgicos de las circunvoluciones excitables de perros, monos y hombres. David Ferrier usando corriente faradica obtena resultados similares aunque mas precisos; un parpadeo, una pequea elevacin del ngulo de la boca, un pequeo salto en la oreja, un movimiento de rascado de una pata, etc. Ferrier pronto basa todo su trabajo en el estimulo de la corteza de los monos y luego en sus famosos experimentos de ablacin cortical. Pero no pensemos que todos estos descubrimientos eran recibidos sin disputa y que la destruccin de la teora de la corteza fisiolgicamente homognea era aceptada sin lucha. Recordemos la publicacin que en 1859 hacia la New Sydenham Society de la traduccin del libro de Schrorder Van Der Kolk On the minute structure and funtions of the Spinal cord and medulla oblongata and on the proximate cause and rational treatment of epilepsy. Recordemos tambin los trabajos de Marshall Hall On the neck as a medical region publicado en 1850 en que probaba; el crea, que un reflejo bulbar llevaba a la oclusin de la glotis y que era la congestin cerebral la que excitaba la convulsin. Es ms, en 1876, una autoridad como Brown Sequard no solo protestaba sobre el significado de estos experimentos y presentaba la prueba, que el pensaba era decisiva, de la imposibilidad de la localizacin cerebral. Acaso el mas perfecto esquema de localizacin cerebral hecho despus de cuidadosas observaciones por Gall y Spurzheim no haba probado ser incorrecto? No caminaban sin evidencia de debilidad motora los perros descerebrados por Goltz? y los 200 casos de hemiplejia que el demostr ocurran por lesin sea homo lateral o contra lateral del cerebro, aparentemente en forma indiscriminada? y acaso la evidencia no demostraba que la afasia ocurra en lesiones de ambos hemisferios? Ciertamente haba amplia evidencia que las reas del cerebro no tenan funciones especiales sino que el cerebro funcionaba como un todo. Repitiendo sus palabras la observacin clnica ensea que las parlisis como efecto de enfermedad cerebral, en cuanto a su lugar, extensin, grado, duracin y asociacin con otros sntomas no tiene ninguna relacion con el sitio, grado y extensin, clase y rapidez o lentitud de la aparicin de la enfermedad o injuria al cerebro La controversia terminara finalmente en 1881, durante el Congreso Mdico Internacional, en Londres, presidido por el gran Jean Martn Charcot entonces en la cima de su fama. El martes 4 de agosto en la sala del Royal Institute tenia lugar la Discusion of localization of the vital functions in the cerebral cortex. El profesor Friedrich Leopold Goltz de Estrasburgo, lder de la teora que el cerebro acta como un todo empez su relato en alemn diciendo Solo hay un mtodo certero para probar si existen o no centros motores y sensoriales, remover aquellas partes del cerebro que supuestamente representan centros funcionales. Si la parte del cerebro que de acuerdo al profesor Ferrier gobierna el movimiento del pie es removido de una criatura viva, el pie debe quedar paralizado. Si el pie no queda paralizado cualquier persona pensante debe reconocer como una prueba positiva que el llamado centro para tal movimiento no existe, luego segua mostrando sus experimentos en los que remova la mayor parte de loe hemisferios cerebrales del perro sin producir parlisis, ceguera, sordera, falta de olfato, etc. Para demostrar la verdad de su teora Goltz continuaba he trado conmigo desde Estrasburgo un perro cuyo cerebro he removido en el curso de cinco operaciones entre noviembre de 1880 y Mayo 1881, eliminando la corteza de ambos lbulos parietales y occipitales. Por la tarde en el laboratorio del profesor Gerald Yeo en el King's College toda la Asamblea se reuna y Goltz demostr elegantemente que su perro estaba perfectamente idiota pero era capaz de or, ver y andar. Demostr que el animal senta los estmulos dolorosos y pidi al profesor Donders de Holanda que le echase un poco del humo de su cigarro, el animal retir la cabeza, ola aunque Goltz reconoci que su olfato no era precisamente muy refinado. David Ferrier por su parte present dos monos, uno sordo por remocin bilateral de la circunvolucin temporal superior y el otro hemipljico despus de la remocin del rea motora del hemisferio izquierdo siete meses antes. Luego de larga discusin el profesor Yeo se inclin a dar la razn a Ferrier al suponer que las ablaciones de Goltz no eran tan extensas como el reclamaba. El perro y el mono fueron sacrificados y sus cerebros estudiados por Gowers, Klein, Schafer y Laingley, quienes reportaron que la lesin del mono corresponda exactamente a lo sealado por Ferrier y que el perro de Goltz aun tenia alguna parte de sus reas motoras y sensoriales, esto con la diferenciacin menor de las especies animales inferiores haba permitido que el perro mantuviera un grado sorprendente de funcin motora y sensorial. El triunfo era de Ferrier, pero el da mismo de la discusin ya Charcot lo haba proclamado al exclamar luego de ver al mono hemipljico Ese es un paciente. Das ms tarde Ferrier acuda a una citacin policial a la Bow Street Police Court acusado por la Victoria Street Society for the proteccion of animals from vivisection y tres aos despus guiaba a Rickman Godlee operar el primer tumor cerebral localizado solamente por el examen neurolgico. REFERENCIAS
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Enviado : 12 de junio 2009 Aceptado : 25 de junio 2009 Correspondencia a: Javier Torres Marquez. MD. Neurocirujano. Servicio de Neurociruga de la Clnica Angloamericana. Alfredo Salazar 350 San Isidro, Lima 27, Per. E-mail: mj_torresm@yahoo.com

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Cronograma
Pgina de Noticias y

EVENTOS CIENTFICOS
XXII Simposio l
l III Congreso

Internacional de Neurociruga organizado por la Asociacin Colombiana de Neurociruga. Cali, del 12 al 16 de Noviembre de 2009. Hotel Intercontinental.

Latinoamericano de Neurociruga Peditrica organizado por el Captulo Peditrico de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Neurociruga. Recife, Brasil del 25 al 28 de noviembre de 2009. Para mayor informacin visitar la web: http://www.iiiclanped.med.br/

l I Congreso

Internacional de Ciruga Raquimedular del 03 al 05 de Diciembre 2009. La Habana. Cuba. www.promociondeeventos.sld.cu/neuroraquis2009

l XVIII Congreso Mundial de la WFNS sobre Enfermedad de Parkinson y Trastornos Relacionados del 13 al 16 de Diciembre de

2009. www.kenes.com/parkinson
l 1er Encuentro

de las Sociedades de Neurociruga de Argentina, Brasil y Uruguay. "Toma de Decisiones. Complicaciones en Neurociruga y sus soluciones: Vascular, Columna, Pediatra, Tumores" en Montevideo, 5 y 6 de marzo de 2010.

l 34 Congreso Latinoamericano de Neurociruga. El Salvador del 23 al 28 de Octubre de 2010. Para mayor informacin visitar

la web: www.clan2010elsalvador.com

CRONOGRAMA ACADMICO
Cientfico 2009
OCTUBRE 06-10 XIV CONGRESO PERUANO DE NEUROCIRUGA 13 20 ASAMBLEA GENERAL ORDINARIA: INFORME DEL XIV CONGRESO - ELECCIN DEL COMIT ELECTORAL REUNIN CONJUNTA: SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIOLOGA: MANEJO INTRAOPERATORIO EN NEUROCIRUGA Adultos Dr. Alfredo Hijar R. Pediatra:Dra. Zulema Toms Dr. Abelardo Cavero G Moderador: INCORPORACIN DE MIEMBROS

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NOVIEMBRE - PEDIATRA 03 CRANEOSINOSTOSIS MAV EN PEDIATRA Ponente: Moderador: Ponente: Moderador:

l

Dr. Jorge Palomino Dr. Alcides Vargas Dr. Alberto Ramrez Dr. Alcides Vargas Dr. Germn Posadas N. Dr. Carlos Crdenas Dr. Fredy Osorio

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ESCOLIOSIS EN PEDIATRA Sbado ENCUENTRO DEPORTIVO IMGENES PEDITRICAS Empresa: RESOMASA (12p.m)

Ponente: Moderador:

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Ponente:

Dr. Ral Marquina Dr. Yuri Lpez

Rev. Peru Neurocir Vol 4 /Nro 2/Abr-Jun 2009

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Publicaciones
Reglamento de
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES La Revista Peruana de Neurociruga publicar artculos sobre Neurociruga y ciencias relacionadas. Las contribuciones pueden tener forma de editoriales, artculos originales, revisiones, reporte de casos, notas teraputicas, notas tcnicas, artculos especiales, cartas al editor, comentarios de congresos, y resmenes de publicaciones de inters para los neurocirujanos. Los manuscritos deben ser elaborados de acuerdo con estas instrucciones para los autores. Todos los artculos enviados sern formalmente agradecidos, quedando a criterio del comit editorial su publicacin. Las correcciones realizadas por dicho comit se limitarn a una revisin de la impresin, cualquier cambio en el texto enviado deber ser realizado por los autores, quienes sern enteramente responsables por las opiniones vertidas en sus artculos. Los artculos cientficos podrn tener los siguientes formatos: EDITORIAL. Solicitados por el Comit editorial, deber tratar sobre un tpico de inters, en que el autor expresar su opinin. Se aceptar un mximo de 2 pginas y hasta 10 referencias. ARTICULOS ORIGINALES. Debern aportar una nueva dimensin al tema. Se aceptar un mximo de 8 pginas y 40 referencias; el artculo estar dividido en las siguientes secciones: introduccin, material y mtodos, resultados, discusin y conclusiones. REVISIONES Tratarn sobre el conocimiento disponible sobre el tema y elaborar un anlisis crtico. Se aceptar un mximo de 5 pginas y 50 referencias. El artculo puede dividirse en secciones si se lo considera necesario. REPORTE DE CASOS. Describirn casos clnicos de particular inters con un mximo de 4 pginas y 20 referencias. El artculo deber estar subdividido en las siguientes secciones: introduccin, caso clnico (o serie), discusin y conclusiones. NOTAS TERAPUTICAS. Presentacin y manejo de medicamentos con un mximo de 4 pginas y 20 referencias. Debern estar divididos en las siguientes secciones: introduccin, material y mtodos, resultados, discusin y conclusiones. NOTAS TCNICAS. Revisiones crticas de nuevas tcnicas y equipamiento con un mximo de 4 pginas y 20 referencias. Debern subdividirse en las siguientes secciones: introduccin, material y mtodos, resultados, discusin y conclusiones. ARTCULOS ESPECIALES. Tratarn sobre historia de la medicina, mtodos de enseanza, aspectos econmicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artculo podr estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptar un mximo de 6 pginas y 20 referencias. CARTAS AL EDITOR. Referidos a artculos publicados, tpicos de inters general, comentarios o hallazgos cientficos sobre los que el autor desee llamar la atencin del lector en forma breve con un mximo de 2 pginas y 5 referencias. COMENTARIOS DE CONGRESOS. Tendrn como objetivo informar al lector sobre los temas tratados en congresos de la especialidad a los cuales el autor haya concurrido, haciendo un anlisis crtico sobre las discusiones y conclusiones. Tendrn un mximo de 6 pginas y 20 referencias. RESMENES DE PUBLICACIONES. Artculos de revistas a los que el autor haya tenido acceso y sean de inters para la especialidad. Debern tener un mximo de 6 pginas. PREPARACIN DE LOS MANUSCRITOS. Trabajos originales en idioma espaol o ingls en forma indistinta, debern contar con traduccin del ttulo y un resumen en el otro idioma. El trabajo debe ser en Microsoft Word 6.0 o superior y dividido en las siguientes secciones: PGINA DE TTULOS. Ttulo sin abreviaciones, con traduccin al ingls o espaol segn corresponda. Nombre y apellido de los autores. Institucin donde el trabajo fue realizado o donde trabaja el autor. Nombre, direccin, telfono, fax e e-mail del autor a quien deber enviarse la correspondencia. Referencia a congresos donde el trabajo haya sido presentado. Mencin de fundaciones o contratos de investigacin. Agradecimientos. RESUMEN. Los artculos debern incluir un resumen en castellano y en ingls, entre 200 y 250 palabras, que permita al lector tener un concepto cabal del contenido. No se requerirn resmenes de editoriales, revisiones ni cartas al editor. PALABRAS CLAVE. Deben referirse a los trminos del Medical Subject Index (MESH) del Index Medicus. TEXTO. Debe contar con los siguientes elementos: Introduccin: describe el presente estado del conocimiento y el objetivo de la investigacin Material y mtodos: descripcin clnica de los sujetos usados en la experimentacin, (pacientes, animales de experimentacin, incluyendo los grupos de control), identificacin de la metodologa, equipamentos (nombre y domicilio del fabricante, entre parntesis), y procedimiento con suficiente detalle para permitir a otros investigadores reproducir los resultados. Especifique mtodos bien conocidos, incluyendo procedimientos estadsticos, mencione y de una breve descripcin de mtodos no demasiado conocidos, describa ampliamente mtodos nuevos o dos, justifique su uso y establezca sus lmites RESULTADOS. Deben presentarse como tablas estadsticas o grficos, o procesados estadsticamente y expresados en el texto forma concisa.

DISCUSION Y CONCLUSIONES. Comentario sobre los resultados, con posible comparacin con datos de la literatura, tambin debe consignarse la importancia en la prctica clnica y la investigacin; la discusin deber ser rigurosa y de acuerdo a los datos experimentales.

REFERENCIAS. Slo los autores citados en el texto, ser numeradas usando nmeros arbigos, en orden alfabtico. Las referencias deben expresarse en formato estndar aprobado por el Comit of Medical journal Editors: Revistas: Cada referencia deber especificar el apellido del autor y sus iniciales (se hace una lista de todos los autores hasta seis, si son siete o ms se nombra a los tres primeros y se agrega "et al"), el ttulo original del artculo, el nombre de la revista (respetando las abreviaturas usadas en el Index Medicus), el ao de publicacin, el nmero de volumen y el nmero de la primera y ltima pgina. Siguiendo los estndares internacionales sea cuidadoso en la puntuacin cuando cite artculos bibliogrficos. Libros v Monografas. Debe sealarse nombre de los autores, ttulo, edicin, editorial, lugar y ao de publicacin, y paginas citadas.

TABLAS. Cada tabla deber ser enviada en una hoja separada, numerada en nmeros romanos y acompaada de un ttulo corto. Deben ser referenciadas en el texto. Deber enviarse adems un diskette de computacin con la tabla o grfico escaneado en formato BMP o Tiff, no menor de 640 x 480.

FIGURA. Debern enviarse escaneadas en diskette de computacin, en formato tiff o bmp, no menores de 640 x 480, acompaadas de una imagen impresa de la misma, en cuya cara posterior deber constar nombre del primer autor, nmero de figura (en nmeros arbigos), ttulo del artculo y orientacin de la figura (una flecha sealando arriba). Las fotografas debern estar asociadas a un texto de no ms de 25 palabras donde, en el caso de cortes histolgicos deber constar el aumento utilizado y la tcnica de coloracin. Estos epgrafes pueden estar incluidos, en hoja aparte, en el disco de computacin donde se enve el texto, haciendo cuidadosa mencin del nmero de figura.

CERTIFICACIN DE LOS AUTORES. Deber adjuntarse una nota firmada por los autores, donde estos certifican que el material remitido no ha sido publicado previamente, ni est en consideracin para ser publicado, incluyendo revistas o libros. En caso de reproducir artculos o fragmentos de ellos, deber adjuntarse la conformidad por escrito del titular de la propiedad intelectual. Todos los discos de computacin enviados debern estar rotulados con el nombre del primer autor, el ttulo del trabajo, la leyenda texto, figura NO, Tabla NO, etc., y colocados en un sobre junto con las hojas de texto, tablas y figuras impresas. Debern ser enviados al Dr. Germn Posadas Narro a la direccin Jr. Camili Carillo 225 Of. 602 Jesus Mara o email: gpn55@hotmail.com o al Dr. Alfonso Basurco Carpio al email: albasurco@hotmail.com

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