RESPONSI SEORANG WANITA 54 TAHUN DENGAN ACUTE MIOKARD INFARK INFERIOR POSTERIOR

Oleh : Ageng Rizky N G0005039 Shabrina Hanifah G0007227

Pembimbing : dr. H.Trisulo Wasyanto, SpJP (K), FIHA, FAPSC, FAsCC

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULER FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

1

Keluhan Utama: Nyeri dada C.IDENTITAS PASIEN I. pasien kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD Wonogiri. S : 54 tahun : Wanita : Cinderejo Jatisari RT3/2 Wonogiri : Jawa : Islam : Menikah : swasta : 875677 : 26 April 2011 Tanggal Pemeriksaan : 27 April 2011 B. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. dan dirasa seperti diremas-remas. BAB dan BAK dirasakan tidak ada 2 . Nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin memberat. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang tembus ke punggung. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari RSUD Wonogiri dengan keterangan observasi chest pain. ANAMNESIS A. Pasien mengaku tidak pernah mengeluhkan sesak nafas dan bengkak pada tungkai. Seharihari pasien tidur dengan satu bantal dan tidak pernah terbangun pada malam hari karena sesak nafas. RM Tanggal Masuk RS : Ny. Setiap timbul nyeri lamanya kurang lebih 30 menit dan dirasakan berkurang dengan istirahat. Pasien juga tidak pernah mengeluhkan sesak nafas setelah beraktivitas. 3 jam SMRS pasien kembali mengeluhkan nyeri dada seperti diremas-remas yang terus menerus.

keluar cairan (-). tahu. porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe. Riwayat Penyakit Dahulu 1. mimisan (-) : pendengaran berkurang (-).keluhan. : pilek (-). Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal Riwayat olah raga teratur : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) jarang kontrol : (+) jarang kontrol : (+) dikatakan jantungnya membesar : disangkal : disangkal G. Riwayat hipertensi 2. Riwayat DM 4. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat alergi/asma 5. Riwayat hipertensi 2. darah (-). mata kuning (-). : pandangan kabur (-). 2. pendengaran berdenging (-). Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata Hidung Telinga : nyeri dada : kaku tengkuk (-). D. penglihatan ganda (-). pusing (-). nggliyer (-). telur. daging. Riwayat Gizi Pasien sehari makan tiga kali. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien menggunakan fasilitas pembayaran dengan jaminan askes I. atau ayam. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit jantung 3. Saat di RSUD Wonogiri. sayur. pasien mendapat pengobatan aspilet sebanyak 1 tablet kemudian dirujuk ke RSDM. 3 . H. Riwayat DM 3. berkunang . Riwayat mondok E. kadang-kadang dengan ikan. Riwayat sakit jantung 4.kunang (-). Riwayat alergi/asma F.

bengkak sendi (-/-). gigi caries.batuk (-). kesemutan (-) Sistem Genitourinaria : kencing malam 4-5x/hari @1/2-1 gelas belimbing . sariawan (-). Tenggorokan Sistem Respirasi Sistem Kardiovaskuler : sakit menelan (-). mudah haus (-). Sistem Neuropsikiatri : kejang (-). batuk darah (-). mual (-). luka pada sudut bibir (-). ujung jari terasa dingin (-/-). Bawah : luka (-/-). Ekstremitas Atas : luka (-/-). emosi tidak stabil kesemutan (-). tremor (-/-). Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-). kesemutan (-/-). panas saat BAK(-). lemah (-/-). kesemutan (-/-). kejang (-). muntah darah (-). nyeri saat BAK(-). tremor (-/-). : nyeri dada (+). berdebar-debar (-). badan lemas (+). lemah (-/-). 4 . perut sebah (-). nyeri ulu hati (-). mengi (-). mengigau (-) (-). sesak nafas saat berjalan jauh (-). nyeri sendi (-). warna kuning. Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (-). bengkak (-/-). : sesak napas malam hari (-). terasa gatal tenggorokan (-). ujung jari terasa dingin (-/-). gigi goyah (-) sulit berbicara (-). anyang-anyangan (-). kaku sendi (-). muntah (-). mulut kering (-).Mulut : gusi berdarah (-). gelisah (-).

G. pucat (-). F. moon face (-). compos mentis. edema palpebra (-/-). mudah dicabut (-). nyeri tekan mastoideus (-). : : 100/70 mmHg : 20 x / menit : 75 x / menit. A. stomatitis (-). mudah rontok (-). Telinga Sekret (-). Kulit Warna sawo matang. kering (-). Kepala Bentuk mesocephal. ikterik (-). Keadaan Umum : Berat Badan Tinggi Badan Index Massa Tubuh B. sekret (-). katarak (-/-). epistaksis (-). elastis : 75 x/menit : 36. hiperpigmentasi (-) D. 5 ° C (per axiller) : 50 Kg : 150 cm : 22. papil lidah atrofi (-). E. H. darah (-). gizi kesan cukup 5 . Mata Conjungtiva palpebra pucat (-/-).2 Keadaan umum sakit berat. lidah tiphoid (-). Mulut Sianosis (-). turgor kurang (-). gusi berdarah (-). uban (-). Hidung Nafas cuping hidung (-). rambut hitam.II. isi. luka pada sudut bibir (-). PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 April 2011. tegangan cukup. sklera ikterik (-/-). Tanda Vital Tensi Respirasi Nadi Heart rate Suhu C. reflek cahaya (+/+). reguler. lurus. pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm).temporalis (-). perdarahan palpebra (-/-). atrofi M. fungsi pembau baik.

simetris. pulsasi precardial. tidak kuat angkat : batas jantung kiri atas batas jantung kiri bawah : spatium intercostale II. Leher JVP R+2 cm H2O . linea parasternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V. epigastrium dan parasternal tidak tampak : ictus cordis tidak teraba. trachea ditengah. pembesaran KGB axilla (-/-).I. 2 cm lateral batas jantung kanan atas linea medio clavicularis sinistra : spatium intercostale II. pernafasan toracoabdominal. 6 . gallop (-) M. J. spider nevi (-). bising (-). linea parasternalis dextra Kesan : batas jantung kesan melebar caudolateral Auskultasi : Heart Rate 150 kali/menit. L. Limfonodi Kelenjar limfe retroaurikuler. aksilaris dan inguinalis tidak membesar K. sela iga melebar (-). Pulmo Depan Inspeksi Statis : normochest. pembesaran limfonodi cervical (-). reguler. reguler. sela iga tidak melebar. muskulus pektoralis atrofi (-). pembesaran tiroid (-). intensitas normal. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak. submandibuler. simetris. iga tidak mendatar. linea parasternalis sinistra : spatium intercostale VI. supraklavikularis. Thorax Bentuk simetris. servikalis. retraksi intercostal (-). Bunyi jantung I-II murni.

fremitus raba kanan = kiri 7 . simetris. ronchi basah diperpanjang (-). Palpasi Statis Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler normal. retraksi (-) tidak melebar. suara tambahan ronchi basah kasar (-). retraksi intercostalis (-) : suara dasar vesikuler normal. retraksi intercostal (-). ronchi basah halus (-). eksperium : sonor : sonor : simetris Dinamis : pergerakan kanan = kiri. ronki basah kasar (-). sela iga tidak melebar. wheezing (-). ronki basah halus (-) : normochest. wheezing (-). Kiri Belakang Inspeksi : Statis Dinamis Palpasi Statis Dinamis Perkusi Kanan Kiri Auskultasi : : sonor : sonor : Kanan : suara dasar vesikuler (+) normal. fremitus raba kanan = kiri melebar.Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri. retraksi (-) : pergerakan kanan = kiri. sela iga : simetris. suara tambahan wheezing (-). sela iga tidak : pengembangan dada kanan = kiri. sela iga tidak melebar. suara tambahan ronchi basah kasar (-). halus (-).

Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada. Punggung : kifosis (-). ronki basah halus (-) N. PEMERIKSAAN PENUNJANG 8 . Genitourinaria : ulkus (-). skoliosis(-). sekret (-). hepar dan lien tidak teraba. suara tambahan wheezing (-). pekak sisi (-) : supel. pekak alih (-). Perkusi Palpasi Q. lordosis (-). tanda-tanda radang (-). Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Sinistra 5 Normal +2 5 Normal +2 Extremitas inferior Dextra Sinistra 5 Normal +2 5 Normal +2 : tympani. Edema Sianosis Pucat Akral dingin Deformitas Nodus rheumatoid Ulkus Ikterik Petekie Spoon nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis II.Kiri : suara dasar vesikuler (+) normal. nyeri ketok costovertebral (-). nyeri ketok kostovertebra (-/-) O. ronki basah kasar (-). distended (-). venectasi (-). P. Auskultasi : peristaltik (+) normal.

Pemeriksaan 26/4/11 (IGD) 26/4/11 Satuan Rujukan 9 .

1 1-1.5-18.7 g/dl g/dl mg/dl U/L mg/dl mg/dl U/L U/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mm/jam mm/jam 3.5-11 150-440 9-15 1-3 80-99 27-35 30-35 2.90 0. Total Bil.75 0.69 7.3 0.2 98-106 <200 0-0.6 O 131 7.4-7 136-146 3.00-0.2 3.00-6.6-8.70 0.6 36.00-0.6-5.2 50-200 50-150 49-74 0-130 0-270 5-39 0-1.3 73 42 137 19 6 29 0.6-1.9 3.7-1.1 36 3.2-5.90 0.0 12-16 40-54 38-47 4.1 0 – 15 0 – 20 3.5-5 0.00-0.40 0.74 9.2 4.8 252 g/dl % 106 / µ L 3 µ 10 / L 103/ µ L Menit Menit µ m3 µ mg % % % % % % mg/dl mg/dl mg/dl g/dl 13.5-5.1 0-0.19 0.Hb Hct AE AL AT CT BT MCV MCH MCHC Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Gol Darah GDS G 2 PP GDP Tot Protein AFP HbSAg Anti HCV Albumin Globulin Kolestrol total Trigliserid HDL LDL Alkali Phost Gamma GT Bil.7 101 0.0-41 10-50 0.Indirek SGOT SGPT Ureum Creatinin LED 1 LED 2 As urat Na K Ca Cl ASTO Troponin I 12.43 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L Iu/ml ug/ml 10 .6-6.25 0-0.20 80-110 76-110 6.60-3.Direk Bil.1 299 12.0-38 0.4 4.7 <15 Negatif Negatif 3.8 3.9 141 3.

9ng/ml Gambaran EKG tanggal 26 April 2011 Lead I Lead II Lead III aVR aVL aVF V1 V2 11 .9ng/ml P:<2.4 ng/ml L:<4.CKMB 16 8.

V3 V4 V5 EKG : sinus ritme heart rate 75x/menit Normo axis ST elevasi di lead II.aVF Kesan : AMI inferior dan posterior V6 12 .III.

3 jam SMRS pasien kembali mengeluhkan nyeri dada seperti diremas-remas yang terus menerus. Nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin memberat.Foto thorax AP tanggal 26 April 2011 atas nama Ny S diambil di RSDM : Kekerasan cukup Inspirasi kurang Sudut costophrenicus kanan kiri masih lancip Diafragma licin bentuk kubah Pulmo corakan bronkovaskuler tidak meningkat Cor CTR 63% Kesan : kardiomegali III. RESUME Pasien merupakan rujukan dari RSUD Wonogiri dengan keterangan observasi chest pain. Setiap timbul nyeri lamanya kurang lebih 30 menit dan dirasakan berkurang dengan istirahat. dan dirasa seperti diremas-remas. Pasien mengaku tidak pernah mengeluhkan sesak nafas dan bengkak pada tungkai. pasien kemudian oleh keluarga dibawa ke RSUD Wonogiri. Sehari- 13 . Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang tembus ke punggung.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 131 mg/dl.5 cc s. pasien mendapat pengobatan aspilet sebanyak 1 tablet kemudian dirujuk ke RSDM. dan tegangan cukup. Saat di RSUD Wonogiri. reguler. BAB dan BAK dirasakan tidak ada keluhan. TERAPI rawat ICVCU O2 4 lpm nasal Diet nasi tim Infus RL 16 tpm Inj ketorolac 1amp/8jam Inj streptokinase 1. nadi 150x/menit. Pasien juga tidak pernah mengeluhkan sesak nafas setelah beraktivitas. V. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg.LDL 137 mg/dl. isi.c Fasorbid 3x5mg Aspilet 1x 80mg Klopidogrel 1x75mg Frixitas 1x0. batas jantung melebar ke caudolateral. HDL 42 mg/dl. EKG didapatkan kesan AMI infero posterior dan dari foto thorax didapatkan gambaran kardiomegali.4ng/ml.CKMB 8.5 juta unit Inj Arixtra 0.hari pasien tidur dengan satu bantal dan tidak pernah terbangun pada malam hari karena sesak nafas. ASSESMENT Diagnosis anatomis Diagnosis fungsional Diagnosis etiologi Diagnosis sekunder : AMI infero posterior : compensated cordis : penyakit jantung koroner : DM tipe II Dislipidemia VI.5mg 14 .

INR EKG serial dan cardiac marker serial VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam : dubia et malam : dubia et malam Ad fungsionam : dubia et malam 15 . PLAN Cek PT/APTT.VII.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful