MLVK/T/1002(P1

)
MLVK/T/1002(P1)

BORANG PENDAFTARAN PEMOHON SIJIL KEMAHIRAN MALAYSIA
(Sila lihat panduan mengisi borang MLVK T1002(P1)
1. Kod Pusat
Bertauliah

K

0

1

0

1

1

3. Kod Kemahiran

T

-

0

1

0

-

Bil.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

2. Nama Pusat :
Bertauliah
3

9. Nama Penuh Pemohon
(Huruf Besar - Ikut Kad Pengenalan)

ABDUL FAZDIL NUR BIN MOHAMAD
ABU HAMZAH BIN YUSUF
ARFIAN BIN YUSUF
FAZLILI BINTI HAJI GHANI
HALIR BIN LABAU
MASHAIZAL BIN MOHD
MOHAMMAD SOPHIAN BIN KANDAR
MOHD FARHAN NOOR BIN HAMZAH
MOHD FARIHAN BIN NORDIN
MOHD HAFIZ BIN MD KASRI
MOHD RESKUSYAIREE BIN CHE YA
MOHD SUARDI SARWANI BIN MOHD
NOOR
MUHAMMAD RIDWAN BIN MOHD YUSOP
MUHRIM BIN ZAINOL
NOR SUHAILI BIN MOHD YAHYA
NURUL HAKIM BIN BASIR
SABARUDDIN BIN PAITA
SUHAIMI BIN IKSAN
WAN SITI SARAH BINTI WAN SULAIMAN
ZOLHAIMI BIN HAMID

4. Nama
Kemahiran

Pusat Latihan Pengajar dan Kemahiran
Lanjutan (CIAST)

5. Tahap :

6. Tarikh
Mula : 07 / 07 / 2008

PENYELIAAN

7. Tarikh
Tamat : 18 / 07 / 2008

8. Jangkamasa Latihan

10. No. Kad Pengenalan
Baru
831116-11-5553
800422-13-5913
740623-03-5431
810527-03-5926
771002-12-5743
760607-10-5661
780608-12-5793
820109-14-5355
810114-11-5629
790415-07-5223
841027-03-5139

3

11.
Tarikh
Lahir

12.
Kod
Jantina

16/11/1983
22/04/1980
23/06/1974
27/05/1981
02/10/1977
07/06/1976
08/06/1978
09/01/1982
14/01/1981
15/04/1979
27/10/1984

L
L
L
P
L
L
L
L
L
L
L
L

Lama

790507-03-5851

07/05/1979

820908-01-5629
680428-02-5295
791031-02-5061
760131-01-7227
760823-12-5675
750928-11-5335
840427-11-5280
701027-03-5601

08/09/1982
28/04/1968
31/10/1979
31/01/1976
23/08/1976
28/09/1975
27/04/1984
27/10/1970

L
L
L
L
L
L
P
L

13.
Kod
Keturunan

14.
Tanda tangan
Calon

1

0

H

Untuk
Kegunaan
MLVK sahaja

...... Jalan Petani 19/1.......... X RM No....... Jumlah Bayaran ... semua butiran yang diberi oleh penama di atas adalah benar....… Cop & T...) Maklumat Bayaran Bil................. PENGESAHAN PENGETUA/MAJIKAN 15........ Pemohon .........tangan Pengetua/Majikan Tarikh : ....... Adalah disahkan bahawa kesemua penama di atas adalah *pelatih institut ini/kakitangan jabatan/syarikat ini dan disepanjang pengetahuan saya........(* Sila potong yang tidak berkenaan... Selangor Darul Ehsan.16. Cek/ Kiriman Wang = RM . Alamat Pusat Bertauliah Peti Surat 7012.. Seksyen 19. ……………………………………............. ...... 40900 Shah Alam......