You are on page 1of 34

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CVA INFARK

OLEH: MUHAMMAD SIROJUDIN NIM: 12640284

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI 2013

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CVA / STROKE INFARK I.PENDAHULUAN. CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi. Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun. II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI. Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah. Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 : 1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :      Perokok. Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung ) Tekanan darah tinggi. Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia). Transient Ischemic Attack ( TIAs) Usia di atas 65. Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke).      DM. Keturunan ( Keluarga ada stroke). Pernah terserang stroke. Race ( Kulit hitam lebih tinggi ) Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :  

Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam : 1. Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).

2. Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ). 3. Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

KLASIFIKASI : Secara klinis stroke di bagi menjadi : 1. Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ). 2. Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ). 3. Stroke Hemoragik. 4. Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain. Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84. III.PATOFISIOLOGI. Faktor penyebab : Kualitas pembuluh darah tidak baik Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ). Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ). Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

Penurunan Blood Flow ke otak 6.Kecemasan ancaman kematian. Ischemia dan hipoksia jaringan otak Infark otak EDEMA JARINGAN OTAK 8.Resiko injury Kematian sell otak 9.Gangguan nutrisi (kurang dari Kerusakan sistem motorik dan sensorik kebutuhan tubuh ). 10.Inkoninensia uri. ( DEFICIT NEUROLOGIS ) 11.Inkontinensia alfi.  Kelumpuhan / hemiplegi 12.Resiko kerusakan integritas  Kelemahan / paralyse kulit. 13.Kerusakan komunikasi  Penurunan kesadaran dan Dysphagia verbal. 14.Inefektif bersihan jalan nafas. 1.Jalan nafas tak efektif. 2.Resiko peningkatan TIK. 3.Intoleransi aktifitas (ADL ) 4.Kerusakan mobilitas fisik. 5.Defisit perawatan diri.

(Sumber : Susan C.   Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis. 4.Inkontinensia alvi dan uri.TANDA DAN GEJALA. A. W. peningkatan suhu tubuh.   Keluhan kepala pusing. 7. 2. tekanan nadi melebar.Pelo / disartria. 2. hal. Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).  Perubahan tanda vital : nadi rendah. Urinalisis.DIAGNOSTIK.Kerusakan Nervus Kranialis. Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.LABORATORIUM. Masa protombin.B SOUNDERS COMPANY.     Hitung darah lengkap. ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING .Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).PEMERIKSAAN PENUNJANG. 3.Kelumpuhan dan kelemahan. nafas irreguler. Kimia klinik.350 dan 363).Unilateral tanda dari perdarahan cerebral. 6.dewit. 5. PATHWAY (TERLAMPIR) IV. 1.PENATALAKSANAAN MEDIK. 1998.Penurunan penglihatan. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :  Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus. V. 1. .

MRI. hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung. Diabetus insipidus. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE. Stoking anti embolisme. Anti tukak misal cimetidine. EEG. Deuritika. Pungsi lumbal. Aspirasi. X ray tengkorak B. VI.      SCAN KEPALA Angiografi serebral. Vasodilator perifer.Mencegah peningkatan TIK. Paralitic illeus.      .Konservatif. b.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :    Terapi wicara. 3. Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien. Antikoagulan. Manitol : mengurangi edema otak.        Antihipertensi. Atrial fibrilasi.Operatif.PENGOBATAN. Peningkatan TIK. 1. Diazepam bila kejang. a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus. Terapi fisik.  2. Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi.

UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN. Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin. Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun. Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk. Mencegah minum alkohol. Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke. Hidrochepalus. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU. . RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG. Menghentikanmerokok. Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar. KELUHAN UTAMA.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.PENGKAJIAN BIODATA Pengkajian biodata di fokuskan pada : Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke. Latihan fisik teratur. Cegah obesitas. Pernah TIAs.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita. Mempertahankan kadar gula normal.ASUHAN KEPERAWATAN. Kelainan Jantung. A. Kontrol teratur tekanan darah.Oleh karena itu klien biasanya langsung di bawa ke Rumah Sakit. Perlu di kaji adanya riwayat DM. Hipertensi. PENCEGAHAN :         VI.

. Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke. Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. Observasi tingkat kesadaran . Otak ) Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. B3 ( Brain / Persyarafan.  Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat. B4 ( Bladder / Perkemihan ). B5 ( Bowel : Pencernaan ) Tanda-tanda inkontinensia alfi.  Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.  Catat jumlah dan rama nafas B2 ( Blood / sirkulasi ).Periksa adanya pupil unilateral. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI. Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total. penurunan kesadaran sampai koma. Perlu di kaji adanya :  Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.Meliputi :       BI ( Bright / pernafasan). mandi makan/minum bab / bak berpakaian berhias aktifitas mobilisasi PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI. Tanda-tanda inkontinensia uri. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.

3. klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya. salah interpretasi. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. 2. 9. 6. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia). 10. Pneumonia ortostatik sekunder kehilangan kesadaran.DIAGNOSA YANG MUNCUL. 13. Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang informasi prognosis dan terapi.INTERVENSI KEPERAWATAN. 5.kelumpuhan. 12.Kekuatan otot. Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan. kerusakan mobilitas dan kerusakan . 4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas. 1.B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ). Resiko terjadinya : kekeringan kornea. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. hemiparese dan hemiplegi. Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis. SOSIAL INTERAKSI.Kurang pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi. parise dan paralise. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak . C. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori. penurunan kesadaran. 8. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi. Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis. Inkontinensia alfi berhubungan dengan neurologis. B. Intoleransi aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan kesadaran.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama. 11. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan. 7.

NO 1. Hindari hal-hal berikut : Masase karotid sistemik diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : 1. 3. tekanan darah nadi GCS Respirasi Keluhan sakit kepala hebat Muntah projectile RASIONAL Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial .Hindari mengubah posisi membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena. Pencegahan TIK meningkat di laksanakan. INTERVENSI Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK       2.  Pupil unilateral Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali Meninggikan kepala dapat ada kontra indikasi. Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan .  Pernafasan cheyne stokes  Muntah projectile.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA. Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :  Peningkatan tekanan darah.  Nadi melebar. Masase memperlambat jantung sirkulasi Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. Intervensi. dan karotid frekuensi mengurangi yang dengan cepat.  Sakit kepala hebat. EDEMA OTAK.

Pertahankan lingkungan tenang. sirkulasi daya terjadinya tekanan elektrolit. Roborantia. Aktifitas ini menimbulkan manuver dengan valsalva kontriksi yang vena merusak aliran balik vena jugularis dan peningkatan 4. 6. Anti tukak. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces Mencegah konstipasi dan jika di perlukan.  dan     Mencegah defisit cairan. Memperbaiki darah otak. Vasodilator perifer. Mencegah stres ulcer.   Mencegah trombus.   Mengurangi nyeri.   Analgetika. fleksi ekstrem panggul kranial.    Pelunak feces. dari rongga intra hati-hati ) hindari mengedan. .cerebrospinal dan drainage Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan vena dan lutut. dan Meningkatkan istirahat dan menurunkan membantu TIK. Anti koagulan. Terapi intra vena pengganti cairan  Menurunkan darah. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:  Anti hipertensi. TIK. Meningkatkan tahan tubuh. rangsangan menurunkan pencahayaan redup. sunyi yang manuver valsalva. mengedan menimbulkan 5. Mencegah obstipasi.

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Intervensi.2. Tinggikan kepala dan tangan 6. Lakukan 4. Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot 2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil 1. Berikan ekstrimitas fungsionalnya 5. Ajarkan klien untuk melakukan  latihan 3. INTERVENSI 1. tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan . Ubah posisi klien tiap 2 jam  RASIONAL Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 2. Kolaborasi klien dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik gerak gerak papan aktif pasif kaki pada pada  pada posisi ekstrimitas yang tidak sakit ekstrimitas yang sakit dalam Gerakan aktif memberikan massa.

Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan. 3. Penggunaan stimulasi penglihatan dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal. Meningkatkan bagian kekuatan dari daerah yang terpengaruh. Melatih kembali jaras sensorik untuk seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh. Kriteria hasil :  Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi  Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa  Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori INTERVENSI 1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan. sebagai penetapan rencana tindakan 2. 3.3. . keamanan menurunkan resiko terjadinya trauma. rasa persendian meningkatkan resiko terjadinya trauma.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI. dinding atau batas-batas mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Buatlah klien sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit. tajam/tumpul. posisi bagian tubuh/otot. kaji adanya lindungan yang berbahaya. membedakan panas/dingin. Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh dan yang terhadap kesesuaian mengganggu keseimbangan/posisi dari gerakan ambulasi. seperti 2. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan. meraba. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal 5. Kaji kesadaran sensori. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan 5. Biarkan klien menyentuh lainnya. Membantu klien dirinya klien untuk dan dan mengorientasikan 4. 4. Tentukan kondisi patologis klien RASIONAL 1.

dari persepsi dan . Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan. 6.sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit. Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan integrasi stimulus. latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah. ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit. 7. Lakukan validasi terhadap persepsi klien berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih. 6. Menurunkan ansietas dan respon emosi yang 7.

Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu 4.4. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri.KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN KESADARAN. kekurangan dalam melakukan perawatan . Beri motivasi kepada klien untuk tetap dengan sikap sungguh 3. tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan. Tentukan diri. Membantu kebutuhan secara individual 2. Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil  Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien  Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan INTERVENSI kemampuan dan RASIONAL tingkat 1. Memberikan bantuan yang mantap untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya 5. Meningkatkan harga diri dan semangat 2. Berikan umpan balik yang positif untuk 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi mengembangkan mengidentifikasi penyokong khusus rencana terapi dan alat kebutuhan melakukan aktivitas dan beri bantuan 3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan 1. untuk berusaha terus-menerus dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi. adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan 4.

Kolaborasi dengan tim dokter dalam otak yang meningkatkan nafsu makan untuk 9. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada 2. 9. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin program latihan/kegiatan. Tentukan INTERVENSI kemampuan klien RASIONAL dalam 1. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang . Makan lunak/cairan kental mudah untuk setengah cair.5. menelan dan reflek batuk waktu. makan lunak ketika klien dapat menelan air 7. Memberikan stimulasi sensori (termasuk tidak terganggu rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk masukan 5. selama dan sesudah makan 3. Anjurkan klien menggunakan meminum cairan mengendalikannya didalam mulut. Untuk klien lebih mudah untuk menelan 4. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler mengunyah.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN. Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak 8. Klien lingkungan yang tenang dapat berkonsentrasi makan tanpa pada adanya mekanisme menelan dan meningkatkan distraksi/gangguan dari luar 6. menurunkan terjadinya aspirasi sedotan 7. Mulailah untuk memberikan makan peroral 6. Letakkan makanan pada daerah mulut yang 4. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien karena gaya gravitasi dan 3. Stimulasi bibir untuk menutup membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan 2. Berikan makan dengan berlahan pada 5. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam 8. Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria hasil  Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan  Hb dan albumin dalam batas normal 1.

Harsono ED. 6. 1997.ED. 1999.PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS. W. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan. ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING .B SOUNDERS COMPANY.dewit. 1990). TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN . KAPITA SELEKTA NEUROLOGI. GAJAH MADA UNIVERSITY PRESS. . perawat. Harsono.segala sesuatu melalui mulut Evaluasi Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. EGC.1999. EGC. 1. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. Susan C. PUSTAKA. Anna Owen .RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN. dan strategi evaluasi. 3. dan anggota tim kesehatan lainnya. patofisiologi. . 4. Marylin Doengus . 2. EGC. 2000. 1998 5. (Lismidar. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien. 1996. Lynda Jual C . NEUROLOGI KLINIS. Gajah Mada UP.

Kriteria hasil :    Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara. R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas. 4. R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif. 5. Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan . 6. 2. Rencana Tindakan : INTERVENSI 1. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. 3. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. Lakukan pernapasan diafragma.Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan batuk aktif sekunder gangguan kesadaran. pernapasan. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret. Tahan napas selama 3 . R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ klien. menyebabkan frustasi.5 detik kemudian secara perlahan-lahan. 7. RASIONAL R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi. Lakukan napas ke dua . Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. Mendemontrasikan batuk efektif.

Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. Pemberian antibiotika. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter. . R/ Expextorant untuk memudahkan klien atas mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi pengembangan parunya. Konsul photo toraks. radiologi dan fisioterapi.hidrasi yang adekuat. 9. masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. yang mengarah pada atelektasis. meningkatkan mukus. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase Pemberian expectoran. 8.

I : 75 tahun : Laki-laki : Jawa / Indonesia : Islam : Pensiun PNS : SMA : Sidoarjo : ICU GBPT Keluhan utama sebelumnya / saat ini: . Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Alamat dirawat Penurunan kesadaran.DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI S 1 ILMU KEPERAWATAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA MEDIKAL-BEDAH) Nama Mahasiswa NIM Ruangan Pengkajian diambil tanggal No Reg : Pukul : SUBHAN : 010030170 : ICU GBPT : 4 Nopember 2002 : 10214370 : 09. I.00 wib. Upaya yang telah dilakukan : Di bawa ke RSUD dr.Sutomo untuk menjalani perawatan. Terapi operasi yang pernah dilakukan : belum pernah.IDENTITAS PASIEN. :Tn.

merokok selama 60 tahun habis 1- III.06 pagi ketika menyapu halaman dan terjadinya mendadak.2 Riwayat Penyakit Sekarang Sakit Delta Surya : mendadak memberat.Sutomo. 1.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.5 Riwayat kesehatan lainnya : Pasien Ibu (Keluarga Berencana) : PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.Keadaan umum 2.Bibir terasa tebal. 2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya 2 pak perhari. 2.Tanda-tanda vital S : 37 ‘C .Penderita mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY). kesadaran apatis. 2.II. sebelumnya klien merasa lemah. : 1 2 SKOR 3 4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ : Tidak didapatkan riwayat DM. AKTIVITAS 0 Mandi Berpakaian / berdandan Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga Belanja Memasak Merapikan rumah Keterangan : 0 1 2 3 4 : mandiri : dibantu sebagian : perlu bantuan orang lain : perlu bantuan orang lain dan alat : tergantung / tidak mampu : tampak lemah.Lalu di rujuk ke RSUD Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Dr. Hipertensi.

3.Kaku kuduk -. Babinski 2. Oppenheim 4. Mulai kemarin belum BAB. 3. Reflek patologis. gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level.Terpasang NG tube. Chaddock 3.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).1 PERNAFASAN(BI : BREATHING). Gonda + + + + + + + + + + + + + + + + + Kanan Kiri 3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING). bunyi nafas ronkhi.Pergerakan dada simetris. 3.Produksi urine pukul 10. Starnsky 9.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ).Refleks batuk lemah. 3. Terpasang kateter. Rossolimo 5. . Bentuk dada normal.N TD R HR : 26 : 88 x /m : 125/52 : teratur Sp O2 : 95 % 3. Kejang -.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN). Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.Letak jantung normal. Jenis Reflek Tungkai 1.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).Warna urine kuning.Body Sistem.00 100 cc. Mendel-Bechterene 8. Schaefer 7. Gardon 6.Memakai alat bantu nafas / ventilator.Reflek menelan menurun.Ictus cordis terlihat.

Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan. Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun. Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak ada.11 SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien kesadaran menurun ). Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk. Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun. Tak di temukan kelainan.7 SISTEM ENDOKRINE.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ). Konsep tentang penguasa kehidupan Sumber kekuatan danharapan di saat sakit.3. masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang adalah teman dan tetangganya. Dukungan kelompok. 3. 3. Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat ini : Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini : Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama : Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini : Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : Persepsi terhadap penyebab penyakit : .10 SOSIAL INTERAKSI. teman. 3.

5-4.5 23.445 30.000 1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7 LED TROMBOSIT 85 166.35-7.45 35-45 80-100 MMOL/L MMOL/L % 0-20 mm/jam /µ l Perempuan 11.0004/11 PH PCO2 PO2 HCO3 BE Sr O2 Na K Cl GDA 7.450.PEMERIKSAAN PENUNJANG.000 7.5-18 40-54 4.5 98-107 450. Tgl 2/11 HB PCV ERITROSIT LEKOSIT HITUNG JENIS Jenis Pemeriksaan 14 43 4.8 94 138.00011.5-6 4.900 -/-/-/-/89/11/Hasil Harga Normal Laki 13.000 0-15 150.0 0.6 63.63 102.0 192 135-148 3.5-16 35-47 3-6 g/dl % juta/µ l /µ l Satuan .000 8.7 2.

Sonde entrasol 6 x 250 cc 10.5-6 4. Oral higiene 2 x/hari 8.00011. kesadaran. Injeksi :  Nicholin 3 X 1 ampul  Maxipim 3 X 1 gram  cravit 1 x 500 mg IV  fluimycil 3 X 15 cc  sucralfat 3 X 15 cc  dopamin drip 3  observasi vital sign. . Fisioterapi dada 5. 9. Pasang respirator SIM V 2. Fi O2 40 % PEEP 3.000450. 1. produksi urine.000 1-2/0-1/35/54-62/2533/3-7 11.5-18 40-54 4.5-16 35-47 3-6 g/dl % juta/µ l /µ l LED TROMBOSIT 45 0-15 150.450. Juice buah 1 x 250 cc 12. Sonde susu 1 x 250 cc 11. Infus R D 5% 500cc / 24 jam. Head up 4.000 0-20 mm/jam /µ l TERAPI.900 -/-/-/89/11/- 13.6/11 HB PCV ERITROSIT LEKOSIT HITUNG JENIS 14 43 4. Suqtion 7.000 8. Nebulizer 6.

0  Irama nafas : teratur  Frekuensi nafas : 26 X per menit  Terpasang ETT.5 HCO 323. S :O:  Tampak tidur terlentang lebih 1 minggu  Kesadaran menurun  Terpasang ventilator Suplai darah + O2 turun Ischemia jaringan Penekanan daerah penonjolan tubuh Tirah baring lama Resiko kerusakan integritas kulit .6 PO2 63.445 PCO 230.ANALISA DATA DATA S :O:  Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung  Refleks batuk lemah  Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal )  bunyi nafas ronkhi  gambaran paru fluid level  Memakai nafas / alat bantu ventilator foto torak daerah tampak Akumulasi sputum di jalan nafas Penurunan reflek batuk Penurunan kesadaran Bersihan jalan nafas ETIOLOGI MASALAH MODE SIMV  Konsentrasi O2 : 40 %  Blood gas analisa : PH 7.

nafas Akumulasi sekret Penurunan reflek batuk Resiko ortostatik pneumonia : belum menelan Ketidakmampuan asupan nutrisi per oral Penurunan nutrisi tubuh Peningkatan metabolisme dan katabolisme  Tidak mampu makan penyakit Resiko nutrisi kurang dari Strees fisik sekunder thd kebutuhan tubuh .Borok tirah baring S :O: per oral.  Reflek menurun.  Terpasang NG tube.  Kelumpuhan tungkai Kesadarn menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan Resiko kontraktur sendi foto torak daerah tampak Infeksi jalan nafas (paru ) Pyrogen masuk sal.  Kesadaran menurun.  BB : 60 Kg  Albumin diperiksa.  HB : 14 g/%  Turgor Kulit S: O:  Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung  Refleks batuk lemah  Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal )  bunyi nafas ronkhi  gambaran paru fluid level  Memakai alat bantu nafas / ventilator  Kesadaran menurun  Terpasang ETT S :O:  Kesadaran menurun.

Resiko terjadinya Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah baring lama. Infeksi mulut dan sekitarnya S: O:  Kesadaran menurun. Mobilisasi – Terbentuk jaringan fibrosis sendi Kontraktur sendi S :O:  Penurunan  Ketidakmampuan membersihkan mulut. Kesadaran menurun + kelumpuhan tungkai dan tangan kanan Gangguan eliminasi berpakaian. 5. Resiko kontraktur berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan kesadaran. 3. 1. Kelemahan ketergantungan PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran. Pyrogen masuk Penurunan reflek menelan dan batuk Resiko infeksi mulut . Resiko terjadinya infeksi mulut berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder terhadap penurunan kesadaran. pemenuhan alvi. reflek menelan dan batuk.dan tangan kanan.  Kelumpuhan tangan dan tungkai kanan. kebutuhan diri ( mandi. 2.berdandan). Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan per oral dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap penurunankesadaran. 4.

berpakaian.6. Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi. eliminasi alvi. . berdandan) berhubungan dengan penurunan kesadaran.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN. & No. Rencana Tindakan Rasional Nama Perawat / Maha-siswa . Tgl. Diagnosa Keperawatan dan Hasil yang diharapkan.

Ronchi tidak terdengar. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. Tracheal tube bebas sumbatan. minimal 4-5 X pernafasan. Pelaksanaan fisioterapi dada / postural drainase Pemberian expectoran. 6.8’C) 12. 9. 4. meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. kateter penghisapan lendir. Lakukan fisioterapi dada setiap 3 jam sekali. 7. 2. Lakukan pemakaian nebulizer setiap 3 jam sekali. gunakan sarung tangan steril. R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus. R/mengurangi obstruksi karena sputum Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan. 13. radiologi dan fisioterapi. Kriteria hasil :     1. Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. Masukkan kateter ke dalam selang endotracheal tube dalam keadaan tidak menghisap(ditekuk) lama penghisapan tidak lebih 10 menit. Pertahankan suhu Humifiefer tetap hangat ( 35 – 37. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter. 9. Perhatikan tehnik aseptik. Lakukan suqtion secara periodik setiap 3 jam sekali.4/10 I Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran. Konsul photo toraks. Pemberian antibiotika. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya. Atur tekanan penghisap tidak lebih dari 100-120 mmHg. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah suqtion. 11. yang mengarah pada atelektasis. 10. Bunyi nafas terdengar bersih. 3. . 8. Mempertahankan hidrasi yang adekuat. 5.

Memberikan terapi nafas : Suqtion Oral higiene Fisioterapi dada Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg Melakukan oral hygiene Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Memberikan injeksi :  Nicholin 1 ampul  Maxipim 1 gram  cravit 500 mg IV  fluimycil 15 cc  sucralfat 15 cc S:O:  Ronkhi –  Sputum tak tampak pada mulut dan hidung  SesakA : masalah teratasi P : dipertahankan 08.00 . DX no : Hari/Tgl pukul 4/10 07.TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN.00 Tindakan keperawatan Catatan Perkembangan dan Evaluasi.

00  dopamin drip 1 ampul Memberikan sonde susu entrasol 250 cc Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde Mengukur TTV S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi nafas Mengukur TTV : S : 37 C N : 100 x/mnt P : 21 x/mnt T : 150/90 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+) Melakukan fisioterapi dada Mengukur TTV: S : 37 C 10.00 .00 12.00 13.09.00 11.

14.00 Memberikan terapi nafas : Suqtion Oral higiene Fisioterapi dada .00 N : 100 x/mnt P : 20 x/mnt T : 150/80 mmHg Mengukur TTV: S : 37 C N : 102 x/mnt P : 24 x/mnt T : 150/70 mmHg S:O:  Ronkhi –  Sputum tak tampak pada mulut dan hidung  SesakA : masalah teratasi P : dipertahankan 5/10 08.

PATHWAY .