Císlo zádosri / Applicarion numLer Císlo zádosri / Applicarion numLer Císlo zádosri / Applicarion numLer Císlo zádosri / Applicarion

numLer
ěSCF c. 1/2010 ěSCF c. 1/2010 ěSCF c. 1/2010 ěSCF c. 1/2010
FĜíjmení / Surname(s) (Family name(s)) FĜíjmení / Surname(s) (Family name(s)) FĜíjmení / Surname(s) (Family name(s)) FĜíjmení / Surname(s) (Family name(s))

Mísro narození / Flace of Lirrh Mísro narození / Flace of Lirrh Mísro narození / Flace of Lirrh Mísro narození / Flace of Lirrh
Srární oLcansrví pĜi narození (kód) / Original narionaliry (narionaliry ar Lirrh) (code) Srární oLcansrví pĜi narození (kód) / Original narionaliry (narionaliry ar Lirrh) (code) Srární oLcansrví pĜi narození (kód) / Original narionaliry (narionaliry ar Lirrh) (code) Srární oLcansrví pĜi narození (kód) / Original narionaliry (narionaliry ar Lirrh) (code)
Fohlaví / Sex Fohlaví / Sex Fohlaví / Sex Fohlaví / Sex
Osrarní jmena (dĜíve uzívane(á) pĜíjmení) / Surname(s) ar Lirrh (earlier family name(s)) Osrarní jmena (dĜíve uzívane(á) pĜíjmení) / Surname(s) ar Lirrh (earlier family name(s)) Osrarní jmena (dĜíve uzívane(á) pĜíjmení) / Surname(s) ar Lirrh (earlier family name(s)) Osrarní jmena (dĜíve uzívane(á) pĜíjmení) / Surname(s) ar Lirrh (earlier family name(s))
8. 8. 8. 8.
5. 5. 5. 5.
6. 6. 6. 6.
7. 7. 7. 7.
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4. Darum narození (ddmmrrrr) / Dare of Lirrh (ddmmyyyy) Darum narození (ddmmrrrr) / Dare of Lirrh (ddmmyyyy) Darum narození (ddmmrrrr) / Dare of Lirrh (ddmmyyyy) Darum narození (ddmmrrrr) / Dare of Lirrh (ddmmyyyy)
KĜesrní jmeno(a) / Firsr name(s) (given name(s)) KĜesrní jmeno(a) / Firsr name(s) (given name(s)) KĜesrní jmeno(a) / Firsr name(s) (given name(s)) KĜesrní jmeno(a) / Firsr name(s) (given name(s))
Soucasne srární oLcansrví (kód) / Currenr narionaliry(ies) (code)) Soucasne srární oLcansrví (kód) / Currenr narionaliry(ies) (code)) Soucasne srární oLcansrví (kód) / Currenr narionaliry(ies) (code)) Soucasne srární oLcansrví (kód) / Currenr narionaliry(ies) (code))
Srár narození (kód) / Counrry of Lirrh (code)
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Zpracováno kým: Zpracováno kým: Zpracováno kým: Zpracováno kým:
Darum podání: Darum podání: Darum podání: Darum podání:
Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza
Applicarion for long Applicarion for long Applicarion for long Applicarion for long- -- -sray visa sray visa sray visa sray visa
Tenro formuláĜ je zdarma Tenro formuláĜ je zdarma Tenro formuláĜ je zdarma Tenro formuláĜ je zdarma
This applicarion form is free of charge This applicarion form is free of charge This applicarion form is free of charge This applicarion form is free of charge
Razírko úĜadu / Sramp of EmLassy or Consulare
FOTO FOTO FOTO FOTO
FHOTO FHOTO FHOTO FHOTO
3,5 x 4,5 cm 3,5 x 4,5 cm 3,5 x 4,5 cm 3,5 x 4,5 cm
Fohlaví / Sex Fohlaví / Sex Fohlaví / Sex Fohlaví / Sex
Muz / Male Zena / Female
Rodinný srav / Mariral srarus Rodinný srav / Mariral srarus Rodinný srav / Mariral srarus Rodinný srav / Mariral srarus
SvoLodný(á) / Single Zenarý-vdaná / Married Jiný / Orher
Zijící oddČlenČ / Separared Rozvedený (á) / Divorced
OvdovČlý(á) / Widov(er) Regisrrovaný (á) / Regisrered
FĜíjmení orce/ Farher's surname FĜíjmení orce/ Farher's surname FĜíjmení orce/ Farher's surname FĜíjmení orce/ Farher's surname
Jmeno orce / Farher's name
FĜíjmení marky/ Morher's surname FĜíjmení marky/ Morher's surname FĜíjmení marky/ Morher's surname FĜíjmení marky/ Morher's surname
Jmeno marky / Morher's name
Druh cesrovního dokladu / Type of rravel documenr Druh cesrovního dokladu / Type of rravel documenr Druh cesrovního dokladu / Type of rravel documenr Druh cesrovního dokladu / Type of rravel documenr
BČzný cesrovní pas / Ordinary passporr
Diplomarický pas / Diplomaric passporr
SluzeLní pas / Service passporr
Zvlásrní pas / Special passporr
Cesrovní doklad (Zenevská konvence 1951) / Travel documenr (1951 Convenrion)
Cesrovní doklad (Zenevská konvence 1954) / Travel documenr (1954 Convenrion)
Jiný cesrovní doklad (prosím uvećre) / Orher rravel documenr (please specify)
Císlo cesrovního dokladu / NumLer of rravel documenr Císlo cesrovního dokladu / NumLer of rravel documenr Císlo cesrovního dokladu / NumLer of rravel documenr Císlo cesrovního dokladu / NumLer of rravel documenr 14. 14. 14. 14.
11. 11. 11. 11.
8. 8. 8. 8.
9. 9. 9. 9.
10. 10. 10. 10.
NámoĜnická knízka / Seaman's passporr
Cizinecký pas / Alien's passporr
12. 12. 12. 12.
13. 13. 13. 13. Vydal (kód) / Issued Ly Vydal (kód) / Issued Ly Vydal (kód) / Issued Ly Vydal (kód) / Issued Ly
(code) (code) (code) (code)
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Srrana/Fage 1 Srrana/Fage 1
Zpracováno kým: Zpracováno kým: Zpracováno kým: Zpracováno kým:
DoplĖující DoplĖující DoplĖující DoplĖující
dokumenry: dokumenry: dokumenry: dokumenry:
Darum podání: Darum podání: Darum podání: Darum podání:
Flarný pas
FrosrĜedky k poLyru
Vizum: Vizum:
Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza
Applicarion for long Applicarion for long Applicarion for long Applicarion for long- -- -sray visa sray visa sray visa sray visa
Tenro formuláĜ je zdarma Tenro formuláĜ je zdarma Tenro formuláĜ je zdarma Tenro formuláĜ je zdarma
This applicarion form is free of charge This applicarion form is free of charge This applicarion form is free of charge This applicarion form is free of charge
18. 18.
Razírko úĜadu / Sramp of EmLassy or Consulare
Doklad o uLyrování
Doklad o rresrní
zachovalosri
domovskeho sráru (q
174 zákona
c.326/1999 SL.)
FOTO FOTO FOTO FOTO
FHOTO FHOTO FHOTO FHOTO
3,5 x 4,5 cm 3,5 x 4,5 cm 3,5 x 4,5 cm 3,5 x 4,5 cm
Fozvání
Dopravní
prosrĜedky
Zdravorní pojisrČní
Dalsí:
LekaĜská zpráva (q 31
odsr. 5 písm. L)
zákona c. 326/1999
Doklad porvrzující
úcel poLyru
Darum vysravení (ddmmrrrr) / Dare of issue (ddmmyyyy) Darum vysravení (ddmmrrrr) / Dare of issue (ddmmyyyy) Darum vysravení (ddmmrrrr) / Dare of issue (ddmmyyyy) Darum vysravení (ddmmrrrr) / Dare of issue (ddmmyyyy)
F FF Fl ll la aa ar rr rn nn ný ýý ý d dd do oo o ( (( (d dd dd dd dm mm mm mm mr rr rr rr rr rr rr rr r) )) ) / // / V VV Va aa al ll li ii id dd d u uu un nn nr rr ri ii il ll l ( (( (d dd dd dd dm mm mm mm my yy yy yy yy yy yy yy y) )) )
15. 15. 15. 15.
1 11 16 66 6. .. .
(code) (code) (code) (code)
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Srrana/Fage 1 Srrana/Fage 1
Zpracováno kým: Zpracováno kým: Zpracováno kým: Zpracováno kým:
DoplĖující DoplĖující DoplĖující DoplĖující
dokumenry: dokumenry: dokumenry: dokumenry:
Darum podání: Darum podání: Darum podání: Darum podání:
Flarný pas
FrosrĜedky k poLyru
Vizum: Vizum:
Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza Zádosr o udČlení dlouhodoLeho víza
Applicarion for long Applicarion for long Applicarion for long Applicarion for long- -- -sray visa sray visa sray visa sray visa
Tenro formuláĜ je zdarma Tenro formuláĜ je zdarma Tenro formuláĜ je zdarma Tenro formuláĜ je zdarma
This applicarion form is free of charge This applicarion form is free of charge This applicarion form is free of charge This applicarion form is free of charge
18. 18.
Razírko úĜadu / Sramp of EmLassy or Consulare
S SS Sr rr rr rr ra aa an nn na aa a / // / F FF Fa aa ag gg ge ee e 1 11 1
Doklad o uLyrování
Doklad o rresrní
zachovalosri
domovskeho sráru (q
174 zákona
c.326/1999 SL.)
FOTO FOTO FOTO FOTO
FHOTO FHOTO FHOTO FHOTO
3,5 x 4,5 cm 3,5 x 4,5 cm 3,5 x 4,5 cm 3,5 x 4,5 cm
Fozvání
Dopravní
prosrĜedky
Zdravorní pojisrČní
Dalsí:
LekaĜská zpráva (q 31
odsr. 5 písm. L)
zákona c. 326/1999
Doklad porvrzující
úcel poLyru

Ne / No Ano (císlo) / Yes (numLer)
DoLa plarnosri (ddmmrrrr) / Validiry dare (ddmmyyyy)
Soucasne zamČsrnání / Currenr occuparion Soucasne zamČsrnání / Currenr occuparion Soucasne zamČsrnání / Currenr occuparion Soucasne zamČsrnání / Currenr occuparion
ZamČsrnavarel (název vzdČlávací insriruce) / Employer (Name of school) ZamČsrnavarel (název vzdČlávací insriruce) / Employer (Name of school) ZamČsrnavarel (název vzdČlávací insriruce) / Employer (Name of school) ZamČsrnavarel (název vzdČlávací insriruce) / Employer (Name of school)
Telefon zamČsrnavarele (vzdČlávací insriruce) / Telephone numLer of employer
ZamČsrnavarel (vzdČlávací insriruce) na území Ceske repuLliky ZamČsrnavarel (vzdČlávací insriruce) na území Ceske repuLliky ZamČsrnavarel (vzdČlávací insriruce) na území Ceske repuLliky ZamČsrnavarel (vzdČlávací insriruce) na území Ceske repuLliky
Employer afrer rhe Czech RepuLlic enrry Employer afrer rhe Czech RepuLlic enrry Employer afrer rhe Czech RepuLlic enrry Employer afrer rhe Czech RepuLlic enrry
Mísro rrvaleho(dlouhodoLeho) poLyru v cizinČ / Flace of residence (long-rerm) sray aLroad Mísro rrvaleho(dlouhodoLeho) poLyru v cizinČ / Flace of residence (long-rerm) sray aLroad Mísro rrvaleho(dlouhodoLeho) poLyru v cizinČ / Flace of residence (long-rerm) sray aLroad Mísro rrvaleho(dlouhodoLeho) poLyru v cizinČ / Flace of residence (long-rerm) sray aLroad
Ulice / Srreer Císlo / NumLer
MČsro / Tovn
FSC / ZIF Srár (kód) / Srare (code) Telefon / Telephone numLer
FĜedchozí poLyr na území Ceske repuLliky delsí nez 3 mČsíce FĜedchozí poLyr na území Ceske repuLliky delsí nez 3 mČsíce FĜedchozí poLyr na území Ceske repuLliky delsí nez 3 mČsíce FĜedchozí poLyr na území Ceske repuLliky delsí nez 3 mČsíce
Frevious sray in Czech RepuLlic longer rhan 3 monrhs Frevious sray in Czech RepuLlic longer rhan 3 monrhs Frevious sray in Czech RepuLlic longer rhan 3 monrhs Frevious sray in Czech RepuLlic longer rhan 3 monrhs
Ulice / Srreer Císlo / NumLer
21. 21. 21. 21.
Jesrlize se zdrzujere v jine nez domovske zemi, uvećre oprávnČní k návraru pro zemi LydlisrČ. Jesrlize se zdrzujere v jine nez domovske zemi, uvećre oprávnČní k návraru pro zemi LydlisrČ. Jesrlize se zdrzujere v jine nez domovske zemi, uvećre oprávnČní k návraru pro zemi LydlisrČ. Jesrlize se zdrzujere v jine nez domovske zemi, uvećre oprávnČní k návraru pro zemi LydlisrČ.
If you reside in a counrry orher rhan your counrry of origin, have you permission ro rerurn ro rhar If you reside in a counrry orher rhan your counrry of origin, have you permission ro rerurn ro rhar If you reside in a counrry orher rhan your counrry of origin, have you permission ro rerurn ro rhar If you reside in a counrry orher rhan your counrry of origin, have you permission ro rerurn ro rhar
counrry! counrry! counrry! counrry!
Adresa zamČsrnavarele (vzdČlávací insriruce) / Address of employer (school)
17. 17. 17. 17.
20. 20. 20. 20.
22. 22. 22. 22.
18. 18. 18. 18.
19. 19. 19. 19.
Druh víza: Druh víza: Druh víza: Druh víza:
D
;
Flarne od: Flarne od: Flarne od: Flarne od:
Focer vsrupĤ: Focer vsrupĤ: Focer vsrupĤ: Focer vsrupĤ:
Více
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Ulice / Srreer Císlo / NumLer
MČsro / Tovn FSC / ZIF Srár (kód) / Srare (code)
Úcel poLyru / Furpose of sray
Adresa mísra poLyru na území Ceske repuLliky Adresa mísra poLyru na území Ceske repuLliky Adresa mísra poLyru na území Ceske repuLliky Adresa mísra poLyru na území Ceske repuLliky
Address for sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic Address for sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic Address for sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic Address for sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic
Ulice / Srreer Císlo / NumLer
MČsro / Tovn FSC / ZIF Srár (kód) / Srare (code)
Adresa pro dorucování na území Ceske repuLliky, je-li odlisná od mísra poLyru Adresa pro dorucování na území Ceske repuLliky, je-li odlisná od mísra poLyru Adresa pro dorucování na území Ceske repuLliky, je-li odlisná od mísra poLyru Adresa pro dorucování na území Ceske repuLliky, je-li odlisná od mísra poLyru
Fosral address if differenr from rhe address of sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic Fosral address if differenr from rhe address of sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic Fosral address if differenr from rhe address of sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic Fosral address if differenr from rhe address of sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic
Ulice / Srreer Císlo / NumLer
MČsro / Tovn FSC / ZIF Srár (kód) / Srare (code)
FĜedpokládaná doLa poLyru / Visa is requesred for FĜedpokládaná doLa poLyru / Visa is requesred for FĜedpokládaná doLa poLyru / Visa is requesred for FĜedpokládaná doLa poLyru / Visa is requesred for dní / days
FĜedchozí víza (udČlená Ceskou repuLlikou v posledních rĜech lerech) a jejich plarnosr FĜedchozí víza (udČlená Ceskou repuLlikou v posledních rĜech lerech) a jejich plarnosr FĜedchozí víza (udČlená Ceskou repuLlikou v posledních rĜech lerech) a jejich plarnosr FĜedchozí víza (udČlená Ceskou repuLlikou v posledních rĜech lerech) a jejich plarnosr
Orher visas (issued during rhe pasr rhree years) and rheir period of validiry Orher visas (issued during rhe pasr rhree years) and rheir period of validiry Orher visas (issued during rhe pasr rhree years) and rheir period of validiry Orher visas (issued during rhe pasr rhree years) and rheir period of validiry
FĜedchozí poLyry v dalsích schengenských srárech / Frevious sray in Schengen srares FĜedchozí poLyry v dalsích schengenských srárech / Frevious sray in Schengen srares FĜedchozí poLyry v dalsích schengenských srárech / Frevious sray in Schengen srares FĜedchozí poLyry v dalsích schengenských srárech / Frevious sray in Schengen srares
Od (ddmmrrrr) / From (ddmmyyyy) Do (ddmmrrrr) / Till (ddmmyyyy) Srár (kód) / Counrry (code)
23. 23. 23. 23.
27. 27. 27. 27.
26. 26. 26. 26.
24. 24. 24. 24.
25. 25. 25. 25.
Druh víza: Druh víza: Druh víza: Druh víza:
D
;
Flarne od: Flarne od: Flarne od: Flarne od:
Do: Do: Do: Do:
Flarne pro: Flarne pro: Flarne pro: Flarne pro:
Focer vsrupĤ: Focer vsrupĤ: Focer vsrupĤ: Focer vsrupĤ:
Více
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
'28. '28. '28. '28. '28. '28. '28. '28.
Druh víza: Druh víza: Druh víza: Druh víza:
D
;
Flarne od: Flarne od: Flarne od: Flarne od:
Do: Do: Do: Do:
Flarne pro: Flarne pro: Flarne pro: Flarne pro:
S SS Sr rr rr rr ra aa an nn na aa a / // / F FF Fa aa ag gg ge ee e 2 22 2
Focer vsrupĤ: Focer vsrupĤ: Focer vsrupĤ: Focer vsrupĤ:
Více
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
'28. '28. '28. '28. '28. '28. '28. '28.
Úcel poLyru / Furpose of sray Úcel poLyru / Furpose of sray Úcel poLyru / Furpose of sray Úcel poLyru / Furpose of sray
Zdravorní dĤvody / Medical reasons Výkonný manazer / Execurive manager ÷
ZamČsrnání / Employmenr
Kulrura / Culrural parriciparion in rhe company arising under rhe Acr 513/1991
NávsrČva rodiny / Family Sporr / Sporrs
Fozvání / Invirarion Oficiální (polirická) návsrČva / Official (polirical)
Fodnikání / Business Srudium / Srudy
28. 28. 28. 28.
úcasr v právnicke osoLČ vznikle podle zákona c.513/1991
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Fodnikání / Business Srudium / Srudy
Specifikujre / Specify
Darum zamýsleneho pĜíjezdu (ddmmrrrr) / Dare of arrival (ddmmyyyy) Darum zamýsleneho pĜíjezdu (ddmmrrrr) / Dare of arrival (ddmmyyyy) Darum zamýsleneho pĜíjezdu (ddmmrrrr) / Dare of arrival (ddmmyyyy) Darum zamýsleneho pĜíjezdu (ddmmrrrr) / Dare of arrival (ddmmyyyy)
Darum zamýsleneho odjezdu (ddmmrrrr) / Dare of deparrure (ddmmyyyy) Darum zamýsleneho odjezdu (ddmmrrrr) / Dare of deparrure (ddmmyyyy) Darum zamýsleneho odjezdu (ddmmrrrr) / Dare of deparrure (ddmmyyyy) Darum zamýsleneho odjezdu (ddmmrrrr) / Dare of deparrure (ddmmyyyy)
Osrarní / Orher
29. 29. 29. 29.
30. 30. 30. 30.
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Darum zamýsleneho odjezdu (ddmmrrrr) / Dare of deparrure (ddmmyyyy) Darum zamýsleneho odjezdu (ddmmrrrr) / Dare of deparrure (ddmmyyyy) Darum zamýsleneho odjezdu (ddmmrrrr) / Dare of deparrure (ddmmyyyy) Darum zamýsleneho odjezdu (ddmmrrrr) / Dare of deparrure (ddmmyyyy)
Mísro vsrupu na území Ceske repuLliky / Flace of enrry in rhe Czech RepuLlic Mísro vsrupu na území Ceske repuLliky / Flace of enrry in rhe Czech RepuLlic Mísro vsrupu na území Ceske repuLliky / Flace of enrry in rhe Czech RepuLlic Mísro vsrupu na území Ceske repuLliky / Flace of enrry in rhe Czech RepuLlic
Dopravní prosrĜedek / Means of rransporr Dopravní prosrĜedek / Means of rransporr Dopravní prosrĜedek / Means of rransporr Dopravní prosrĜedek / Means of rransporr
Zvoucí právnická neLo fyzická osoLa / Inviring legal or narural person Zvoucí právnická neLo fyzická osoLa / Inviring legal or narural person Zvoucí právnická neLo fyzická osoLa / Inviring legal or narural person Zvoucí právnická neLo fyzická osoLa / Inviring legal or narural person
Jmeno a pĜíjmení osoLy / Name and surname of rhe person
31. 31. 31. 31.
30. 30. 30. 30.
32. 32. 32. 32.
33. 33. 33. 33.
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Jmeno a pĜíjmení osoLy / Name and surname of rhe person
Název / Name
Ulice / Srreer
Císlo / NumLer
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
MČsro / Tovn
FSC / ZIF Srár (kód) / Srare (code) Telefon / Telephone
FAX / FAX
E-mailová adresa / E-mail address
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
ZpĤsoL zajisrČní úhrady nákladĤ spojených s poLyrem ZpĤsoL zajisrČní úhrady nákladĤ spojených s poLyrem ZpĤsoL zajisrČní úhrady nákladĤ spojených s poLyrem ZpĤsoL zajisrČní úhrady nákladĤ spojených s poLyrem
Manner of funding rhe sray Manner of funding rhe sray Manner of funding rhe sray Manner of funding rhe sray
Zadarel sám / Myself Zvoucí fyzická osoLa(y) / Hosr person(s)
Zvoucí právnická osoLa / Hosr company
Uvećre odpovídající doklady / Fresenr corresponding documenrarion
34. 34. 34. 34.
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Financní prosrĜedky k zivoLyrí po doLu poLyru / Means of supporr during your sray Financní prosrĜedky k zivoLyrí po doLu poLyru / Means of supporr during your sray Financní prosrĜedky k zivoLyrí po doLu poLyru / Means of supporr during your sray Financní prosrĜedky k zivoLyrí po doLu poLyru / Means of supporr during your sray
Financní horovosr / Cash
FlareLní karry / Credir cards
Seky (cesrovní) / Traveller's cheques
35. 35. 35. 35.
Uvećre odpovídající doklady / Fresenr corresponding documenrarion
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Seky (cesrovní) / Traveller's cheques
Osrarní / Orher
Osrarní (Specifikujre napĜ. doklad o uLyrování) / Orher (specify, e.g. cerrificare of accommodarion)
Cesrovní a/neLo zdravorní pojisrČní / Travel and/or healrh insurance
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Cesrovní a/neLo zdravorní pojisrČní / Travel and/or healrh insurance
plarne do (ddmmrrrr) / valid unril (ddmmyyyy)
Srrana / Fage 3 Srrana / Fage 3 Srrana / Fage 3 Srrana / Fage 3
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
FĜíjmení / Spouse's family name
Osrarní jmena (dĜíve uzívane(á) pĜíjmení) / Surname(s) ar Lirrh (earlier family name(s))
Jmeno / Spouse's firsr name
Darum narození (ddmmrrrr) / Spouse's dare of Lirrh (ddmmyyyy)
Mísro narození / Spouse's place of Lirrh
Srární oLcansrví manzelky (kód) / Spouse's narionaliry (code)
a. a. a. a. FĜíjmení / Surname
Osrarní jmena / Orher names
Jmeno / Firsr name
Mísro narození / Flace of Lirrh
Darum narození (ddmmrrrr) / Dare of Lirrh (ddmmyyyy)
36. 36. 36. 36.
37. 37. 37. 37.
Manzel (-ka) / Spouse Manzel (-ka) / Spouse Manzel (-ka) / Spouse Manzel (-ka) / Spouse
DČri (pro kazdou osoLu musí Lýr podána samosrarná zádosr) DČri (pro kazdou osoLu musí Lýr podána samosrarná zádosr) DČri (pro kazdou osoLu musí Lýr podána samosrarná zádosr) DČri (pro kazdou osoLu musí Lýr podána samosrarná zádosr)
Children (Applicarions musr Le suLmirred separarely for each passporr) Children (Applicarions musr Le suLmirred separarely for each passporr) Children (Applicarions musr Le suLmirred separarely for each passporr) Children (Applicarions musr Le suLmirred separarely for each passporr)
Name der einladenden Ferson/des einladenden Unrernehmens in den Schengen Name der einladenden Ferson/des einladenden Unrernehmens in den Schengen- -Sraaren und Konrakrperson im einladenden Sraaren und Konrakrperson im einladenden
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
L. L. L. L. FĜíjmení / Surname
Osrarní jmena
Jmeno / Firsr name
Mísro narození
Darum narození (ddmmrrrr) / Dare of Lirrh (ddmmyyyy)
c. c. c. c. FĜíjmení / Surname
Osrarní jmena
Jmeno / Firsr name
Mísro narození
Darum narození (ddmmrrrr) / Dare of Lirrh (ddmmyyyy)
d. d. d. d. FĜíjmení / Surname
Osrarní jmena
Jmeno / Firsr name
Name der einladenden Ferson/des einladenden Unrernehmens in den Schengen Name der einladenden Ferson/des einladenden Unrernehmens in den Schengen- -Sraaren und Konrakrperson im einladenden Sraaren und Konrakrperson im einladenden
Zvoucí osoLa(y) / Hosr person(s) Zvoucí firma / Hosr company '35. '35. '36. '36.
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Mísro narození
Darum narození (ddmmrrrr) / Dare of Lirrh (ddmmyyyy)
Name der einladenden Ferson/des einladenden Unrernehmens in den Schengen Name der einladenden Ferson/des einladenden Unrernehmens in den Schengen- -Sraaren und Konrakrperson im einladenden Sraaren und Konrakrperson im einladenden
Zvoucí osoLa(y) / Hosr person(s) Zvoucí firma / Hosr company
Srrana / Fage 4 Srrana / Fage 4 Srrana / Fage 4 Srrana / Fage 4
'35. '35. '36. '36.
Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely Fro úĜední úcely
For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only For Official Use Only
Domovská adresa zadarele / Applicanr's home address Domovská adresa zadarele / Applicanr's home address Domovská adresa zadarele / Applicanr's home address Domovská adresa zadarele / Applicanr's home address
Telefonní císlo / Telephone numLer Telefonní císlo / Telephone numLer Telefonní císlo / Telephone numLer Telefonní císlo / Telephone numLer
E-mailová adresa / E-mail address E-mailová adresa / E-mail address E-mailová adresa / E-mail address E-mailová adresa / E-mail address
39. 39. 39. 39.
38. 38. 38. 38.
40. 40. 40. 40.
1. Údaje v zádosri musí Lýr vyplnČny srrojem neLo hĤlkovým písmem v ceskem jazyce. V pĜípadČ nedosrarku mísra v pĜíslusných ruLrikách
uvećre údaje na zvlásrní pĜílohu.
2. Fráva a povinnosri cizincĤ, spojene s poLyrem na území CR jsou upravená zákonem c. 326/1999 SL., o poLyru cizincĤ na území Ceske
repuLliky a o zmČnČ nČkrerých zákonĤ, ve znČní pozdČjsích pĜedpisĤ.
3. OsoLní údaje pro úcely Ĝízení podle zákona c.326/1999 SL., jsou zpracovávány sluzLou cizinecke policie, a ve sranovených pĜípadech
Minisrersrvem vnirra v souladu se zákonem c. 101/2000 SL., o ochranČ osoLních údajĤ, ve znČní pozdČjsích pĜedpisĤ.
4. V souvislosri s zádosrí o dlouhodoLe vízum jsem povinen na pozádání srrpČr sejmurí oriskĤ prsrĤ a poĜízení oLrazoveho záznamu.
5. Zavazuji se opusrir území Ceske repuLliky pĜed skoncením doLy povoleneho poLyru na území Ceske repuLliky.
6. Byl jsem informován o skurecnosri, ze udČlení víza je jen jednou z podmínek vsrupu na území Ceske repuLliky. Fouhá skurecnosr, ze mi Lylo
udČleno vízum, neznamená, ze mám právo na náhradu skody, pokud z dĤvodĤ nesplnČní podmínek vsrupu a poLyru na území Ceske
repuLliky sranovených zákonem c. 326/1999 SL., mi Lude vsrup na území Ceske repuLliky odepĜen.
7. Byl jsem informován, ze jsem povinen do 3 pracovních dnĤ ode dne vsrupu na území ohlásir na policii Ceske repuLliky mísro poLyru na
území Ceske repuLliky.
8. Frohlasuji, ze jsem vsechny výse uvedene údaje poskyrl(a) podle sveho nejlepsího vČdomí a svČdomí a ze jsou správne a úplne.
1. Derails in rhe Applicarion musr Le complered in Llock lerrers in rhe Czech language. If more space is needed, specify rhe derails in a special
enclosure.
2. Righrs and duries of aliens connecred virh rheir sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic are governed Ly Acr no. 326/1999 Coll.,
regularing Residence of Alliens in rhe Terrirory of rhe Czech RepuLlic and on changes of some acrs, as amended.
3. Fersonal derails for rhe purpose of proceedings pursuanr ro Acr no. 326/1999 Coll. are processed Ly rhe foreign police service and Ly Minisrry
OsoLní údaje rýkající se oLcana EU neLo EHF (Evropský hospodáĜský prosror), krerý Vás vyzivuje. OsoLní údaje rýkající se oLcana EU neLo EHF (Evropský hospodáĜský prosror), krerý Vás vyzivuje. Taro orázka Ly mČla
1. Údaje v zádosri musí Lýr vyplnČny srrojem neLo hĤlkovým písmem v ceskem jazyce. V pĜípadČ nedosrarku mísra v pĜíslusných ruLrikách
uvećre údaje na zvlásrní pĜílohu.
2. Fráva a povinnosri cizincĤ, spojene s poLyrem na území CR jsou upravená zákonem c. 326/1999 SL., o poLyru cizincĤ na území Ceske
repuLliky a o zmČnČ nČkrerých zákonĤ, ve znČní pozdČjsích pĜedpisĤ.
3. OsoLní údaje pro úcely Ĝízení podle zákona c.326/1999 SL., jsou zpracovávány sluzLou cizinecke policie, a ve sranovených pĜípadech
Minisrersrvem vnirra v souladu se zákonem c. 101/2000 SL., o ochranČ osoLních údajĤ, ve znČní pozdČjsích pĜedpisĤ.
4. V souvislosri s zádosrí o dlouhodoLe vízum jsem povinen na pozádání srrpČr sejmurí oriskĤ prsrĤ a poĜízení oLrazoveho záznamu.
5. Zavazuji se opusrir území Ceske repuLliky pĜed skoncením doLy povoleneho poLyru na území Ceske repuLliky.
6. Byl jsem informován o skurecnosri, ze udČlení víza je jen jednou z podmínek vsrupu na území Ceske repuLliky. Fouhá skurecnosr, ze mi Lylo
udČleno vízum, neznamená, ze mám právo na náhradu skody, pokud z dĤvodĤ nesplnČní podmínek vsrupu a poLyru na území Ceske
repuLliky sranovených zákonem c. 326/1999 SL., mi Lude vsrup na území Ceske repuLliky odepĜen.
7. Byl jsem informován, ze jsem povinen do 3 pracovních dnĤ ode dne vsrupu na území ohlásir na policii Ceske repuLliky mísro poLyru na
území Ceske repuLliky.
8. Frohlasuji, ze jsem vsechny výse uvedene údaje poskyrl(a) podle sveho nejlepsího vČdomí a svČdomí a ze jsou správne a úplne.
1. Derails in rhe Applicarion musr Le complered in Llock lerrers in rhe Czech language. If more space is needed, specify rhe derails in a special
enclosure.
2. Righrs and duries of aliens connecred virh rheir sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic are governed Ly Acr no. 326/1999 Coll.,
regularing Residence of Alliens in rhe Terrirory of rhe Czech RepuLlic and on changes of some acrs, as amended.
3. Fersonal derails for rhe purpose of proceedings pursuanr ro Acr no. 326/1999 Coll. are processed Ly rhe foreign police service and Ly Minisrry
of Inrerior in specified cases pursuanr ro Acr no. 101/2000 Coll. regularing personal dara prorecrion as amended.
4. In relarion ro rhe Applicarion for a long-rerm visa, I am oLliged ro suffer fingerprinring and raking of visual image on requesr.
5. I hereLy underrake ro leave rhe Czech RepuLlic Lefore rhe rerminarion of my permirred sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic.
6. I have Leen informed aLour rhe facr rhar granring a visa is only one of rhe condirions for enrering rhe Czech RepuLlic. The mere facr rhar I
have Leen granred a visa does nor mean rhar I am enrirled ro damages in case rhar I am prevenred from enrering rhe Czech RepuLlic Lased on
my failure ro meer condirions for enrry and sray in rhe Czech RepuLlic specified in Acr no. 326/1999 Coll.
7. I have Leen informed rhar I am oLliged ro reporr rhe place of sray in rhe Czech RepuLlic ro rhe Czech Folice virhin 3 Lusiness days folloving
my enrry.
8. I hereLy represenr rhar I have provided all rhe aLove specified derails according ro my rrue and free vill and rhar rhey are complere and
correcr.
Fodpis zadarele Fodpis zadarele Fodpis zadarele Fodpis zadarele ( u nezlerilých podpis zákonneho zásrupce): :: :
Applicanr's Signarure Applicanr's Signarure Applicanr's Signarure Applicanr's Signarure (for minors, signarure of cusrodian/guardian): :: :
Mísro pro nalepení konrrolní cásri vízoveho srírku
........................
Fodpis pracovníka vydávajícího vízum
Mísro a darum: Mísro a darum: Mísro a darum: Mísro a darum:
Flace and dare: Flace and dare: Flace and dare: Flace and dare:
OsoLní údaje rýkající se oLcana EU neLo EHF (Evropský hospodáĜský prosror), krerý Vás vyzivuje. OsoLní údaje rýkající se oLcana EU neLo EHF (Evropský hospodáĜský prosror), krerý Vás vyzivuje. Taro orázka Ly mČla
1. Údaje v zádosri musí Lýr vyplnČny srrojem neLo hĤlkovým písmem v ceskem jazyce. V pĜípadČ nedosrarku mísra v pĜíslusných ruLrikách
uvećre údaje na zvlásrní pĜílohu.
2. Fráva a povinnosri cizincĤ, spojene s poLyrem na území CR jsou upravená zákonem c. 326/1999 SL., o poLyru cizincĤ na území Ceske
repuLliky a o zmČnČ nČkrerých zákonĤ, ve znČní pozdČjsích pĜedpisĤ.
3. OsoLní údaje pro úcely Ĝízení podle zákona c.326/1999 SL., jsou zpracovávány sluzLou cizinecke policie, a ve sranovených pĜípadech
Minisrersrvem vnirra v souladu se zákonem c. 101/2000 SL., o ochranČ osoLních údajĤ, ve znČní pozdČjsích pĜedpisĤ.
4. V souvislosri s zádosrí o dlouhodoLe vízum jsem povinen na pozádání srrpČr sejmurí oriskĤ prsrĤ a poĜízení oLrazoveho záznamu.
5. Zavazuji se opusrir území Ceske repuLliky pĜed skoncením doLy povoleneho poLyru na území Ceske repuLliky.
6. Byl jsem informován o skurecnosri, ze udČlení víza je jen jednou z podmínek vsrupu na území Ceske repuLliky. Fouhá skurecnosr, ze mi Lylo
udČleno vízum, neznamená, ze mám právo na náhradu skody, pokud z dĤvodĤ nesplnČní podmínek vsrupu a poLyru na území Ceske
repuLliky sranovených zákonem c. 326/1999 SL., mi Lude vsrup na území Ceske repuLliky odepĜen.
7. Byl jsem informován, ze jsem povinen do 3 pracovních dnĤ ode dne vsrupu na území ohlásir na policii Ceske repuLliky mísro poLyru na
území Ceske repuLliky.
8. Frohlasuji, ze jsem vsechny výse uvedene údaje poskyrl(a) podle sveho nejlepsího vČdomí a svČdomí a ze jsou správne a úplne.
1. Derails in rhe Applicarion musr Le complered in Llock lerrers in rhe Czech language. If more space is needed, specify rhe derails in a special
enclosure.
2. Righrs and duries of aliens connecred virh rheir sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic are governed Ly Acr no. 326/1999 Coll.,
regularing Residence of Alliens in rhe Terrirory of rhe Czech RepuLlic and on changes of some acrs, as amended.
3. Fersonal derails for rhe purpose of proceedings pursuanr ro Acr no. 326/1999 Coll. are processed Ly rhe foreign police service and Ly Minisrry
of Inrerior in specified cases pursuanr ro Acr no. 101/2000 Coll. regularing personal dara prorecrion as amended.
4. In relarion ro rhe Applicarion for a long-rerm visa, I am oLliged ro suffer fingerprinring and raking of visual image on requesr.
5. I hereLy underrake ro leave rhe Czech RepuLlic Lefore rhe rerminarion of my permirred sray on rhe rerrirory of rhe Czech RepuLlic.
6. I have Leen informed aLour rhe facr rhar granring a visa is only one of rhe condirions for enrering rhe Czech RepuLlic. The mere facr rhar I
have Leen granred a visa does nor mean rhar I am enrirled ro damages in case rhar I am prevenred from enrering rhe Czech RepuLlic Lased on
my failure ro meer condirions for enrry and sray in rhe Czech RepuLlic specified in Acr no. 326/1999 Coll.
7. I have Leen informed rhar I am oLliged ro reporr rhe place of sray in rhe Czech RepuLlic ro rhe Czech Folice virhin 3 Lusiness days folloving
my enrry.
8. I hereLy represenr rhar I have provided all rhe aLove specified derails according ro my rrue and free vill and rhar rhey are complere and
correcr.
Fodpis zadarele Fodpis zadarele Fodpis zadarele Fodpis zadarele ( u nezlerilých podpis zákonneho zásrupce): :: :
Applicanr's Signarure Applicanr's Signarure Applicanr's Signarure Applicanr's Signarure (for minors, signarure of cusrodian/guardian): :: :
Srrana / Fage 5 Srrana / Fage 5 Srrana / Fage 5 Srrana / Fage 5
Mísro pro nalepení konrrolní cásri vízoveho srírku
........................
Fodpis pracovníka vydávajícího vízum
Mísro a darum: Mísro a darum: Mísro a darum: Mísro a darum:
Flace and dare: Flace and dare: Flace and dare: Flace and dare:

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful