INFORMED CONSENT

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Umur/Kelamin Alamat No. KTP/ Bukti diri : _____________________________________ : ____tahun, L/P : _____________________________________ : _____________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ......................................................*) Terhadap : sendiri Lainnya Nama Umur/Kelamin Alamat Bukti diri/KTP Dirawat di : : : ________ tahun, L/P : _________________________________________ : _________________________________________ : _________________________________________ : __________________________________ istri suami anak orang tua

Nomor Rekam Medis

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko dan komplikasi (terlampir) yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Saya juga menyatakan memberikan persetujuan untuk: 1. 2. 3. Pemberian anestesi lokal Pemberian obat /bahan medis Perluasan pembedahan selama dilangsungkannya tindakan medis diatas untuk mengatasi keadaan darurat yang tidak diperkirakan sebelumnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Surabaya, ............... Yang membuat pernyataan,

Dokter,

( ..................................) nama jelas Saksi-saksi, 1. ( ..................................) nama jelas *) isi dengan jelas tindakan medis /operasi yang akan dilakukan

(..............................) nama jelas 2. (..............................) nama jelas

KOMPLIKASI TINDAKAN YANG MUNGKIN TERJADI

1.

Rasa tebal pada lidah akibat terlukanya: A. Saraf lidah: rasa tebal pada lidah, menurunnya rasa kecap pada lidah dan menurunnya produksi air ludah sehingga mulut menjadi kering. B. Saraf pada rahang bawah : rasa tebal pada bibir, dagu, dan turunnya sensitifitas gigi-gigi bawah 2. Trismus : kesulitan buka dan tutup mulut 3. Pembengkakan 4. Rasa sakit 5. Perdarahan 6. Keradangan pada rongga sinus maksilaris 7. Patah pada tulang rahang bawah 8. Kematian pada gigi sebelahnya/tambalan gigi sebelahnya pecah/lepas 9. Terjadi radang atau terbukanya sinus maksilaris di atas gigi rahang atas yang dicabut dan memerlukan tindakan bedah mulut tambahan untuk memperbaiki keadaan tersebut 10. Terpaksa ditinggalkan sebagian kecil sisa akar pada rahang karena untuk mengambilnya memerlukan tindakan bedah mulut yang lebih besar atau akan menimbulkan komplikasi yang lebih serius. 11. Terjadi luka atau memar atau luka pada kulit sudut mulut oleh karena tarikan alat atau abrasi bur pada saat tindakan berlangsung. 12. Alergi lokal anaestesi/antibiotik Dengan ini saya menyatakan bahwa komplikasi tersebut diataas telah didiskusikan/diterangkan oleh dokter dan saya telah mengerti dan menyetujuinya.

Tanggal____________________

Tanda tangan ________________