You are on page 1of 31

LAPORAN TUTORIAL BLOK GASTROINTESTINAL SKENARIO 2: GASTRIC FLU

Disusun oleh: Kelompok 3 Alindina Izzani Andreas Agung Kurniawan Chendy Endriansa Devi Ratna Sari KP Fitri Febrianti R Hanif Nugra Pujiyanto Muhammad Faizal Nia Anggarani RR. Vita A Prastiti Sarah Nadya Roosana G0011013 G0011021 G0011059 G0011069 G0011095 G0011103 G0011143 G0011149 G0011185 G0011191

Tutor Pembimbing: Amandha Boy Timor, dr

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN

Gastroenteritis adalah penyakit umum yang diderita manusia di segala umur. Penyakit ini banyak menyebabkan kematian pada anak di negara berkembang, sekitar 1,8 juta anak per tahun. Oleh karena mortalitasnya yang tinggi maka sebagai dokter, penting untuk dapat mendiagnosis penyakit ini dan memberikan tatalaksana dengan benar. Pada skenario kedua tutorial Blok Gastrointstinal ini, akan dibahas lebih mendalam tentang Gastroenteritis. Berikut adalah skenario tentang Gastric Flu

Gastric Flu Gastric flu, stomach flu, and stomach virus, although unrelated to influenza are marked by severe inflammation of the gastrointestinal tract involving both the stomach and small intestine resulting in acute diarrhea and vomiting. It can be transferred by cintact with contaminated food and water. The inflammation is caused most often by an infection from certain virus or less often by bacyeria, their toxins (E.g. SEB, parasites, or ian adverse reaction to something in the diet or medication. Gastris flu sometimes related with poor oral hygine At least 50% of cases of gastroenteritis resulting from foodborene illness are caused by norovirus. Another 20% of cases, and te majority of severe cases inchildren, are due to rotavirus. Other significant viral agents include adenovirus and astrovirus. Risk factors include consumption of improperly prepared foods or contaminated water and travel or residence in areas of poor sanitation. It is also ocmmon for river swimmers to become infected during times of rain as a result of contaminated run off water. All above agent say as self limited disease and can find wih ELISA test to see e.g. lipopolisaccaride or with feces examination to see the parasit i.e taenia solium

The primary treatment of gastroenteritis in both children and adults is rehydration, i.e replenishment of water and electrolytes lost in the stool. This is preferably achieved by giving the person oral rehydration theraphy (ORT) although intravenous delivery may required if a decreases leve of consciouseness or ileus present. Complex-carbohydrate-based oral rehydration therapy such as those made from wheat or ric may be superior to simple sugar-based ORS. Sugary drinks such as soft drinks and fruit juice are not recommended for gastroenteritis in children under 5 years of age as they may make the diarrhea worse. Plain water may be used if spesific ORS are unavailable or nort palatable. Intravenous fluids are recommended if severe dehydration is present, there is a decrease level of consciousness, or there is hemodynamic compromise (typicalli low blood pressure or a fast heart rate) .

BAB II STUDI PUSTAKA DAN DISKUSI

A. Jump 1: Mengklarifikasi Istilah dan Konsep Gastric Flu : Disebut juga gastroenteritis, yaitu peradangan pada

mukosa membran lambung dan usus halus ditandai dengan gejala diare, muntah, demam ringan disertai hilangnya nafsu makan dan rasa tidak enak di perut SEB : Staphylococcal enterotoxin B, yaitu eksotoksin dari

Staphylococcus aureus yang biasanya berhubungan dengan keracunan makan. Norovirus : Virus dari famili calciviridae merupakan virus single-

stranded RNA, biasanya menginfeksi semua umur Rotavirus : Virus dari famili reoviridae merupakan double-stranded

RNA, biasanya menginfeksi anak dibawah 5 tahun dengan derajat diare yang parah. Adenovirus : Virus dari famili adenoviridae merupakan double-

stranded DNA, biasanya menginfeksi anak dibawah 5 tahun Astrovirus : Virus dari famili astroviridae merupakan single-stranded

RNA, biasanya menginfeksi anak dibawah 5 tahun ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay, merupakan uji

serologis yang umum digunakan di berbagai laboratorium imunologi. ORT : Oral rehydration therapy, Terapi pemberian cairan secara

peroral pada rehidrasi. Cairan yang diberikan adalah cairan ORS ORS : Oral rehydration solution, cairan yang diberikan peroral

yang berisi NaCl dan NaHCO3, KCI dan glukosa. Formula lengkap sering disebut juga oralit. Cairan sederhana yang dapat dibuat sendiri (formula tidak lengkap)hanya mengandung garam dan gula (NaCl dan sukrosa), atau air tajin yang diberi garam dan gula untuk pengobatan sementara Hemodynamic compromise : Disebut juga hemodinamic instability dimana tekanan sistole dibawah 80mmHg

B. Jump 2: Menetapkan dan Mendefinisikan Masalah 1. Etiologi gastroenteritis 2. Epidemiologi gastroenteritis 3. Manifestasi klinis gastroenteritis 4. Patofisiologi : demam, muntah, dehidrasi, diare 5. Pemeriksaan penunjang gastroenteritis 6. Tata laksana gastroenteritis 7. Komplikasi gastroenteritis 8. Perbedaan diare karena virus, bakteri, dan parasit 9. Perbedaan cairan rehidrasi dan cairan terapi 10. Diagnois banding diare akut C. Jump 3 & 7: Menganalisis Masalah 1. Apakah etiologi gastroenteritis? a. Faktor infeksi Faktor internal : infeksi saluran pencernaan makananan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Meliputi infeksi internal sebagai berikut: a) Infeksi bakteri : vibrio cholera, salmonella, campylobacler, tersinia, aeromonas, dsb. b) Infeksi virus : enterovirus (virus ECHO, cakseaclere,

poliomyelitis), adenovirus, rotavirus, astrovirus dan lain-lain. c) Infeksi parasit : cacing (asoanis, trichuris, Oxyuris, Strong Ylokles, protzoa (Entamoeba histolytica, Giarella lemblia, tracomonas homonis), jamur (candida albicans). Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan, seperti : otitis media akut (OMA), tonsilitist tonsilofasingitis, bronkopneumonia,ensefalitis dsb. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun b. Faktor makanan Kekurangan zat gizi, makanan basi

Tidak tahan terhadap makanan tertentu (Protein, Hidrat Arang, Lemak) yang dapat menimbulkan alergi. Keracunan makanan

c. Faktor malabsorbsi malabsorbsi karbohidrat, disakarida (intoleran laktosa, maltosa, pada bayi dan anak malabsorbsi lemak dan protein

d. Faktor psikologis Rasa takut dan cemas (jarang, tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar) 2. Epidemiologi gastroenteritis Diare akut dengan dehidrasi masih merupakan penyebab kesakitan di dunia dan pada beberapa negara berkembang sebagai penyebab utama kematian. Diperkirakan 2 sampai 2,5 juta kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada anak kurang dari 5 tahun , terkonsentrasi pada daerah miskin di dunia. Perkiraan pada tahun 1990-an sekitar 1,4 juta episode diare terjadi setiap tahun pada anak kurang dari 5 tahun di negara berkembang.1 Pada populasi ini menunjukkan median 3,2 episodik diare pada anak tiap tahun. (manoppo, 2010) Pada daerah yang masih dijumpai malnutrisi berat, 6-8 episode diare terjadi pada anak setiap tahun seperti yang dilaporkan. Penyebab diare akut umumnya infeksi gastrointestinal, dengan infeksi virus merupakan penyebab tersering. Pada daerah maju, rotavirus dijumpai pada 25-40% kasus.Patogenesis diare akut adalah multifaktorial dan dapat disebabkan oleh patogen lain. Kenyataannya, lebih dari 20 virus, bakteri dan parasit enteropatogen dapat menyebabkan diare.Penyebab lainnya yang telah diketahui adalah obat-obatan, alegi makanan, gangguan absorbsi dan pencernaan, defisiensi vitamin atau tertelan logam berat. (Manoppo, 2010) 3. Manifestasi klinis gastroenteritis Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta

gejalalainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologic. Gejala gastrointestinal berupa diare, kram perut, dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya. Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis netabolik, dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler, dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonic, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dan dehidrasi berat.

Mual dan muntah adalah symptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena organism yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia, dan Cryptosporidium. Muntah juga sering terjadi pada non-inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atau hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery diare,

menunjukkan bahwa saluran cerna bagian atas terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit kronis sangat penting. Derajat dehidrasi Simptom Minimal atau tanpa dehidrasi, 3% Dehidrasi Ringan Dehidrasi Berat, Sedang, Kehilangan BB > 9%

Kehilangan BB < Kehilangan BB 3- 9%

Kesadaran Denyut Jantung

Baik Normal

Normal, lelah, gelisah, irritable Normal meningkat Normal melemah Normal cepat Sedikit cowong Berkurang Kering Memanjang Dingin Berkurang

Apatis, letargi, tidak sadar Takikardi, bradikardia pada kasus berat Lemah, tidak teraba Dalam Tidak ada Sangat kering Memanjang, minimal Dingin, mottled, sianotik Minimal kecil,

Kualitas nadi Pernafasan Mata Air mata Mulut dan lidah Cubitan kulit Capillary refill Ekstremitas Kencing

Normal Normal Normal Ada Basah Segera kembali Normal Normal Normal

Sangat cowong

Kembali < 2 detik Kembali > 2 detik

Derajat dehidrasi anak Penilaian A(ringan) B (sedang) Gelisah, rewel Cekung Tidak ada Kering biasa Haus, ingin minum banyak C (berat) Lesu, tidak sadar Sangat cekung dan kering Kering Sangat kering Periksa : turgor kulit Hasil pemeriksaan Kembali cepat Tanpa dehidrasi Malas minum atau Kembali lambat Kembali sangat lambat tidak bisa minum Dehidrasi ringansedang Dehidrasi berat lunglai atau Lihat: * Keadaan umum Baik, sadar *mata *air mata *rasa haus Normal Ada Minum

*mulut dan lidah Basah (tidak haus)

Terapi

Rencana A

Terapi Rencana Terapi B

Rencana Terapi C

4. Patofisiologi : demam, muntah, dehidrasi, diare Faktor infeksi virus, bakteri atau parasit di dalam saluran pencernaan yang kemudian menetap pada daerah usus dan lambung yang dapat merangsang produksi toksin/endotoksin di saluran pencernaan dan dapat menyebabkan terjadinya peradangan pada usus dan lambung sehingga terjadi penurunan absorbsi karbohidrat yang mengakibatkan hipoglikemi. Akibat dari peradangan usus dan lambung dapat

meningkatkan peningkatan sekresi asam lambung sehingga menimbulkan gejala mual dan muntah yang mengakibatkan kekurangan volume cairan dan risiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehingga terjadi hipoglikemi dan malnutrisi energi protein. Akibat dari peradangan usus dan lambung dapat menimbulkan pula peningkatan motilitas usus sehingga sekresi cairan dan elektrolit meningkat yang dapat menimbulkan gangguan cairan dan elektrolit seperti kalium dan natrium sehingga terjadi hipokalemi yang mengakibatkan kejang dank ram abdomen sehingga menimbulkan rasa nyeri. Peradangan pada usus dan lambung juga dapat mengakibatkan meningkatnya permeabilitas usus yang dapat meningkatkan sekresi cairan dan elektrolit serta meningkatnya tekanan intralumen, maka usus tidak mempunyai kesempatan untuk menyerap sehingga terjadi pengeluaran feses encer dan frekuensi buang air besar yang berlebihan, konsistensi cair dan bersifat asam sehingga dapat menimbulkan gangguan integritas kulit. Selain itu peningkatan cairan dan elektrolit dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intralume yang akan menimbulkan terjadinya dehidrasi dan bahkan syok hipovolemik. Faktor malabsorbsi merupakan kegagalan dalam melakukan absorbsi yang mengakibatkan tekanan osmotic meningkat sehingga terjadi

pergeseran air dan elektrolit ke rongga usus yang dapat meningkatkan isi rongga usus keluar melalui saluran cerna sehingga terjadi diare. Faktor makanan dapat terjadi apabila toksin yang ada tidak mampu diserap dengan baik sehingga terjadi peningkatan peristaltic usus yang mengakibatkan penurunan kesempatan untuk menyerap makanan yang kemudian menyebabkan diare. Faktor psikologis (cemas dan takut) dapat menstimulus saraf parasimpatis kemudian mempengaruhi terjadinya peningkatan peristaltic usus yang akhirnya dapat mempengaruhi proses penyerapan makanan yang dapat menyebabkan diare. 5. Pemeriksaan penunjang gastroenteritis Menurut Mansyur (2000), pemeriksaan diagnostik pada klien gastroenteritis adalah sebagai berikut: 1. Pemeriksaan tinja a. Makroskopis dan mikroskopis. b. Biarkan kumanuntuk mencari kuman penyebab. c. Tes resistensi terhadap berbagai antibiotik (pada diare persisten). d. PH dan kadar gula jika diduga ada toleransi gula (sugar Intolerance). 2. Pemeriksaan darah a. Darah perifer lengkap. b. Analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca dan P serum pada diare yang disertai kejang). c. PH dan cadangan alkali untuk menentukan gangguan

keseimbangan asam basa. d. Kadar uream dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal. 3. Duodenal intubation Untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.

10

6. Tata laksana gastroenteritis a. Pemberian cairan. Pemberian cairan, pada klien Diare dengan memperhatikan derajat dehidrasinya dan keadaan umum. 1) Cairan per oral. Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang,cairan diberikan peroral berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na,Hco,Kal dan Glukosa,untuk Diare akut diatas umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan,atau sedang kadar natrium 50-60 Meq/I dapat dibuat sendiri (mengandung larutan garam dan gula ) atau air tajin yang diberi gula dengan garam. Hal tersebut diatas adalah untuk pengobatan dirumah sebelum dibawa kerumah sakit untuk mencegah dehidrasi lebih lanjut. Jenis cairan yang diberikan adalah: 1. Menurut WHO Manila: 4 g NaCl, 2 g NaHCO3, 20 g Glukosa, dan 1 g Na citrat dalam 1 liter air

2. Rumus Namru 2: 7g NaCl, 2 g NaHCO3 , 3 g K citrate, dan 20 g Glukosa dalam 1 liter air

3. Cairan 5 : 4 : 1 yang terdiri dari 5 g NaCl, 4 g NaHCO3, dan 1 g KCL dalam 1 liter air. 4. Garam diare/elektrolit Cairan ini diberikan per-oral diminum seperti biasa. Bila penderita tidak bisa meminumnya secara biasa, dipasang Nasogastric Tube (NGT)

11

Jumlah cairan yang diberikan dalam 3 jam pertama 1800 cc yaitu 600 cc cairan perjam. Perhitungan pemberian cairan setelah 3 jam tersebut adalah 100 cc cairan per-oral setiap jam ditambah sejumlah cairan per-oral sesuai dengan pengeluaran tinja setiap jam sebelumnya. Terapi tidak lagi diberikan bila pengeluaran tinja kurang dari 300 cc dalam 6 jam terakhir. Diit bubur saring diganti bubur kasar. Bila penyebabnya adalah virio, maka setelah rehidrasi tercapai dapat langsung makan seperti sebelum sakit. Bila dipakai penilaian dengan berat jenis plasma, maka secara empirik berlaku rumus: Jumlah cairan dibutuhkan = (BJ Plasma sekarang dikurangi BJ Plasma normal) hasilnya dibagi 0,001 kemudian dikalikan Berat Badan lalu dikalikan 4 cc Bila CVP dipakai sebagai tolok ukur, maka cairan dapat langsung diberikan per-infus dan peningkatannya dapat diamati hingga tercapai nilai CVP normal. 2) Cairan parenteral Mengenai seberapa banyak cairan yang harus diberikan tergantung dari berat badan atau ringannya dehidrasi,yang diperhitungkan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan berat badannya. Dehidrasi ringan. 1jam pertama 25 50 ml / Kg BB / hari, kemudian 125 ml / Kg BB / oral Dehidrasi sedang 1jam pertama 50 100 ml / Kg BB / oral, kemudian 125 ml / kg BB / hari. Dehidrasi berat. o Untuk anak umur 1 bulan 2 tahun dengan berat badan 3 10 kg:

12

1 jam pertama : 40 ml / kg BB / jam = 10 tetes / kg BB / menit (infus set 1 ml = 15 tetes atau 13 tetes / kg BB / menit. 7 jam berikutnya 12 ml / kg BB / jam = 3 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 20 tetes ). 16 jam berikutnya 125 ml / kg BB oralit per oral bila anak mau minum,teruskan dengan 2A intra vena 2 tetes / kg BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit. o Untuk anak lebih dari 2 5 tahun dengan berat badan 10 15 kg: 1 jam pertama 30 ml / kg BB / jam atau 8 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 15 tetes ) atau 10 tetes / kg BB / menit ( 1 ml = 20 tetes ). 7 jam kemudian 127 ml / kg BB oralit per oral,bila anak tidak mau minum dapat diteruskan dengan 2A intra vena 2 tetes / kg BB / menit atau 3 tetes / kg BB / menit. o Untuk anak lebih dari 5 10 tahun dengan berat badan 15 25 kg: 1 jam pertama 20 ml / kg BB / jam atau 5 tetes / kg BB / menit ( infus set 1 ml = 20 tetes ). 16 jam berikutnya 105 ml / kg BB oralit per oral. 3) Diatetik : pemberian makanan dan minuman khusus pada penderita dengan tujuan penyembuhan dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu diperhatikan: 1. Memberikan asi 2. Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin, mineral dan makanan yang bersih. b. Obat-obatan. Racecordil adalah Anti diare yang ideal harus bekerja cepat, tidak menyebabkan konstipasi, mempunyai

13

indeks terapeutik yang tinggi, tidak mempunyai efek buruk terhadap sistem saraf pusat, dan yang tak kalah penting, tidak menyebabkan ketergantungan. Loperamide merupakan golongan opioid yang bekerja dengan cara emeperlambat motilitas saluran cerna dengan mempengaruhi otot sirkuler dan longitudinal usus. Nifuroxazide adalah senyawa nitrofuran memiliki efek bakterisidal dysenteriae, terhadap Escherichia coli, Shigella dan

Streptococcus,

Staphylococcus

Pseudomonas aeruginosa. Nifuroxazide bekerja lokal pada saluran pencernaan. Dioctahedral smectite (DS), suatu aluminosilikat

nonsistemik berstruktur filitik, secara in vitro telah terbukti dapat melindungi barrier mukosa usus dan menyerap toksin, bakteri, serta rotavirus.

Prinsip Penatalaksanaan Penatalaksanaan gastroenteritis akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas: 1. Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi Ada 4 hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu: a. Jenis cairan yang hendak digunakan. Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul Nabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl isotonik. Pada keadaan gastroenteritis akut

14

awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk mencegah dehidrasi dengan segala akibatnya. b. Jumlah cairan yang hendak diberikan. Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan harus sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Jumlah kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan cara/rumus: Mengukur BJ Plasma

Kebutuhan cairan dihitung dengan rumus: BJ Plasma 1,025 - x BB x 4 ml 0,001 Metode Pierce

Berdasarkan keadaan klinis, yakni: * gastroenteritis ringan, kebutuhan cairan = 5% x kg BB * gastroenteritis sedang, kebutuhan cairan = 8% x kg BB * gastroenteritis ringan, kebutuhan cairan = 10% x kg BB Metode Daldiyono

Berdasarkan skoring keadaan klinis sebagai berikut: N o 1 2 3 4 5 6 Muntah Vox Apatis Somnolent (Soporous) Tekanan darah < 90 mmHg Tekanan darah < 60 mmHg/tak teratur 1 2 1 2 1 2 PEMERIKSAAN SKOR

15

7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5

Nadi = 120 x/menit Nafas = 30 x/menit Turgor kurang Facies cholerica

1 1 1 2

Ekstremitas dingin Washer womans hand

Cyanosis Umur antara 50 60 tahun

-1

Umur > 60 tahun

-2

Pada keadaan syock atau pre-syock, cairan diberikan dengan memakai rumus: Kebutuhan cairan: SKOR/15 x 10% x kgBB X 1LITER Jumlah cairan ini diberikan dalam waktu 2 jam, kemudian diikuti dengan pemberian sebanyak pengeluaran selama 2 jam sebelumnya. Bila setelah 3 jam syock telah diatasi, berikan larutan elektrolit per-oral. Bila masih dalam keadaan syock atau pre-syock, maka skema diatas diulang. Jika skor kurang dari 3, maka hanya diberikan secara per-oral (sebanyak mungkin sedikit demi sedikit). Sebaiknya infus dipertahankan bila volume tinja lebih dari 600 ml/jam dan boleh dihentikan bila dalam 6 jam tak ada berak dan muntah lagi. Penderita harus ditempatkan pada "cholera cot"

16

Bila tak ada syock, langsung diberikan cairan peroral. Jika kemudian timbul syock atau pre-syock, berikan infus sesuai penilaian. c. Jalan masuk atau cara pemberian cairan Rute pemberian cairan pada orang dewasa meliputi oral dan intravena. Larutan orali dengan komposisi berkisar 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaBik dan 1,5 g KCl stiap liternya diberikan per oral pada gastroenteritis ringan sebagai upaya pertama dan juga setelah rehidrasi inisial untuk mempertahankan hidrasi. d. Jadual pemberian cairan Jadual rehidrasi inisial yang dihitung berdasarkan BJ plasma atau sistem skor diberikan dalam waktu 2 jam dengan tujuan untuk mencapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Jadual pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3 didasarkan pada kehilangan cairan selama 2 jam fase inisial sebelumnya. Dengan demikian, rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3. 7. Komplikasi gastroenteritis Komplikasi gastroenteritis antara lain adalah: 1) Dehidrasi 2) Renjatan hipovolemik 3) Kejang 4) Bakterimia 5) Malnutrisi 6) Hipoglikemia 7) Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus Dehidrasi menjadi komplikasi Gastroenteritis, bila tiak ditangani segera dengan rehidrasi yang tepat, dapat menyebabkan pasien kekurangan cairan sehingga tubuh akan melakukan kompensasi salah satunya berupa hemodinamik compromise (nadi semakin cepat). Bila kita tidak segera mengganti cairan tubuh yang hilang maka pasien bisa kehilangan kesadaran dan juga menyebabkan kematian. ehilangan cairan dan elektrolit

17

merupakan komplikasi utama pada pasien dengan gastroenteritis akut. Pada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis, sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubukar Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tercapai rehidrasi yang optimal. 8. Perbedaan diare karena virus, bakteri, dan parasit
Gejala klinik Masa tunas Panas Mual muntah Nyeri perut Nyeri kepala Lamanya sakit Sifat tinja Volume Frekuensi Sedang 5-10 /har i Sedikit > 10x/hari Sedikit Sering Banyak sering Sedikit Sering Banyak Terus meneru s Konsistens i Darah Bau Langu Cair Lembek sering Kadang Busuk + + Amis khas Lembek Cair Lembek Cair 5-7 hari > 7 hari 3-7 hari 2-3 hari variasi 3 hari Tenesmus Tenesmu s kramp + Tenesmus kolik + Tenesmu s kramp Sering kramp + Sering 17-72 jam 24-48 jam ++ Jarang ++ Sering + ++ Rotavirus Shigella Salmonell a 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 47-72 jam ETEC EIEC Kolera

18

Warna

Kuning hijau

Merah hijau

Kehijauan

Tak berwarna

Merahhijau

Seperti air cucian beras

Leukosit Lain-lain

anoreksia

+ Kejang

+ Sepsis +

Meteorismu s

Infeksi sistemik

9. Perbedaan cairan rehidrasi dan cairan terapi Tujuan dari pemberian cairan terapi adalah sebagai berikut. a. mengganti kekurangan air dan elektrolit b. mengatasi syok c. memenuhi kebutuhan sehari-hari d. mengganti (perioperatif) Cairan yang digunakan sebagai cairan terapi adalah sebagai berikut. 1) Cairan elektrolit/ kristaloid; dapat dibedakan menjadi cairan pemelihaan, cairan pengganti, dan cairan untuk tujuan khusus Tujuan pemberian cairan pemeliharaan adalah untuk mengganti kehilangan air tubuh lewat urin, feses, paru, dan keringat. contohnya adalah D5% NaCl 0,45 dan D5% NaCl 0,225 Tujuan pemberian cairan pengganti adalah untuk mengganti kehilangan air tubuh yang disebabkan oleh proses patologi seperti perdarahan dan dehidrasi. contohnya adalah RL D5%, NaCl 0,9%, ringer laktat, dan ringer asetat Kristaloid untuk tujuan khusus misalnya untuk koreksi Na, koreksi K, dan koreksi asidoais metabolik. contohnya adalah Na2CO3 7,5%, NaCl 3%, dan KCl. 2) Cairan non elektrolit; contohnya D5% dan D10% 3) Cairan koloid; contohnya dektran, hemacell, HES, albumin, plasma darah kehilangan cairan yang sedan berlangsung

19

10. Diagnsois banding diare akut 1. Apendisitis Akut Peradangan apendiks menyebabkan obstruksi pada 50% sampai 80% kasus, biasanya dalam bentuk fecalit, yang lebih jarang, batu empedu, tumor, atau gumpalan cacing (Oxyuriasis vermicularis). Dengan berlanjutnya sekresi cairan musinosa, terjadi peningkatan intralumen yang menyababkan kolapsnya vena drainase. Obstruksi dan cedera iskhemik memudahkan proliferasi bakteri dengan peningkatan edema dan eksudasi sehingga aliran darah semakin terganggu. Namun, sebagian apendiks tidak memperlihatkan obstruksi lumen yang jelas, dan pathogenesis peradangan tetap tidak diketahui. Laki-laki lebih sering terkena daripada perempuan dengan rasio 1,5:1. Gambaran Klinis Kasus klasik ditandai dengan (1) rasa tidak nyaman ringan pada daerah periumbilikus, diikuti oleh (2) anoreksia, mual dan muntah yang segera disertai oleh (3) nyeri tekan kuadran kanan bawah, yang dalam beberapa jam akan berubah menjadi (4) rasa pegal dalam atau nyeri di kuadran kanan bawah. Demam dan leukositosis terjadi pada awal perjalanan penyakit. Sejumlah besar kasus tidak menunjkkan gambaran klasik, dan mungkin silent pada usia lanjut, atau tidak memperlihatkan tanda local di kuadran kanan bawah, seperti pada apendiks terletak retrosekum atau terdapat malrotasi kolon (Kumar, 2007). 2. Botulisme Merupakan penyakit paralisis gawat yang disebabkan oleh racun (toksin) yang menyerang saraf yang diproduksi bakteri Clostridium Botulinum. Clostridium botulinum berkembang biak melalui pembentukan spora dan produksi toksin. Toksin tersebut dapat dihancurkan oleh suhu yang tinggi, karena itu botulisme sangat jarang

20

sekali dijumpai di lingkungan atau masyarakat yang mempunyai kebiasaan memasak atau merebus sampai matang. Ada 3 jenis utama botulisme yaitu (1) Foodborne Botulisme, yang disebabkan oleh makanan yang mengandung toksin botulisme (2) Wound Botulisme, yang disebabkan toksin dari luka yang terinfeksi oleh Clostridum Botulinum, dan (3) Infant Botulisme, yang disebabkan karena spora dari bakteri botulinum, yang kemudian berkembang dalam usus dan melepaskan toksin. Racun botulisme diserap di dalam lambung, duodenum dan bagian pertama jejunum. Setelah diedarkan oleh aliran darah sistemik, maka racun tersebut melakukan blokade terhadap penghantaran serabut saraf kolinergik tanpa mengganggu saraf adrenegik. Karena blokade itu, pelepasan asetilkolin terhalang. Efek ini berbeda dengan efek kurare yang menghalang-halangi efek asetil kolin terhadap serabut otot lurik. Maka dari itu efek racun botulisme menyerupai khasiat atropin, sehingga manifetasi klinisnya terdiri dari kelumpuhan flacid yang menyeluruh dengan pupil yang lebar (tidak bereaksi terhadapt cahaya), lidah kering, takikardi dan perut yang mengembung. Kemudian otot penelan dan okular ikut terkena juga, sehingga kesukaran untuk menelan dan diplopia menjadi keluhan penderita. Akhirnya otot pernafasan dan penghantaran impuls jantung sangat terganggu, hingga penderita meninggal karena apnoe dan cardiac arrest (Sidharta, 1999). 3. Kolera Kolera adalah suatu penyakit akut yang menyerang saluran pencernaan yang disebabkan oleh suatu enterotoksin yang dihasilkan oleh Vibrio Cholera, ditandai dengan diare cair ringan sampai diare cair berat dengan muntah yang dengan cepat menimbulkan syok hipololemik, asidosis metabolik dan tidak jarang menimbulkan kematian (Gomez, 1992). Gambaran Klinis

21

Diare cair dan muntah timbul sesudah masa inkubasi 6 jam sampai 72 jam (rata-rata 2-3 hari) kadang-kadang sampai 7 hari. Kolera dimulai dengan awitan diare berair tanpa rasa nyeri (tenesmus) dengan tiba-tiba yang mungkin cepat menjadi sangat banyak dan sering langsung disertai muntah. Feses memiliki penampakan yang khas yaitu cairan agak keruh dengan lendir, tidak ada darah dan berbau agak amis. Kolera di juluki air cucian beras (rise water stool) karena kemiripannya dengan air yang telah digunakan untuk mencuci beras. Nyeri abdominal di daerah umbilikal sering terjadi. Pada kasus-kasus berat sering dijumpai muntah-muntah, biasanya timbul setelah awitan diare kurang lebih 25 % penderita anak-anak mengalami peningkatan suhu rektum (38-39 C), pada saat dirawat atau pada 24 jam pertama perawatan gejala klinisnya sesuai dengan penurunan volume cairan, pada kehilangan 3-5 % BB normal, mulai timbul rasa haus. Kehilangan 5-8 %, hipotensi postural, kelemahan, takikardia dan penurunan turgor kulit, di atas 10% BB atau lebih merupakan diare masif, dimana terdapat dehidrasi berat dankolaps peredaran darah, dengan tandatanda tekanan darah menurun (hipotensi) dan nadi lemah dan sering tak terukur,pernafasan cepat dan dalam, oliguria, mata cekung. Pada bayi, ubun-ubun cekung, kulit terasa dingin dan lembab disertai turgor yang buruk, kulit menjadi keriput, terjadi sianosis dan nyeri kejang pada otot-otot anggota gerak, terutama pada bagian betis. Penderita tampak gelisah, disertai letargi, somnolent dan koma. Pengeluaran tinja dapat berlangsung hingga 7 hari. Manifestasi selanjutnya tergantung pada pengobatan-pengobatan pengganti yang memadai atau tidak (Keusch, 2000). 4. Chorns Disease Penyakit ini dapat mengenai semua bagian saluran cerna, dari mulut hingga anus. Kasus aktif CD sering disertai dengan penyakit imunologik ekstraintestinal, seperti eritema nodusum, perikolangitis hati dan kolangitis sklerotikans (penyakit peradangan saluran empedu),

22

kerentanan terhadap infeksi saluran kemih, dan lain-lain. Oleh karena itu, CD harus dipandang sebagai suatu penyakit peradangan sistemik dengan predominasi keterlibatan saluran cerna. Penyakit ini timbul pada semua usia, dari anak hingga usia lanjut, dengan insidensi puncak pada decade kedua dan ketiga kehidupan. Perempuan lebih sedikit terkena daripada laki-laki. Orang berkulit putih dua sampai lima kali lebih sering terkena daripada orang yang bukan kulit putih. Gambaran Klinis Gambaran CD sangat bervariasi dan sulit diperkirakan. Manifestasi utama adalah serangan diare berulang, kram abdomen, dan demam yang berlangsung beberapa hari sampai minggu. Manifestasi ini muncul secara perlahan, namun pada beberapa kasus, terutama pada usia muda, onset nyerinya mendadak sementara diarenya semakin ringan. Melena ditemukan sekitar 50% kasus yang melibatkan kolon; melena ini biasanya ringan tetapi kadang-kadang massif. Pada sebagian besar pasien, setelah suatu serangan awal, manifestasi mereda sendiri ata setelah pengobatan, tetapi hal ini biasanya diikuti oleh kekambuhan, dan interval antara serangan berikutnya semakin singkat. Bagi sebagian besar, perjalanan penyakit berfluktuasi antara beberapa tahun sakit dan beberapa tahun sehat. Pada perjalanan kronis ini dapat terjadi serangan malabsorbsi dan sebagian manifestasi ekstraintestinal yang telah disinggung diatas (Kumar, 2007). 5. Karsinoma Kolorektum Sebagian besar (98%) kanker di usus besar adalah

adenokarsinoma. Insidensi puncak pada umur 60 hingga 70 tahun. Bila kanker kolorektum ditemukan pada pasien usia muda, perlu dicurigai adanya colitis ulservativa atau salah satu dari sindrom poliposis. Lesi prekursornya diperkirakan adalah adenoma. Laki-laki terkena sekitar 20% lebih sering daripada perempuan. Gambaran Klinis

23

Kanker kolorektum tidak menimbulkan gejala selama bertahuntahun; gejala timbul perlahan dan sering telah ada sejak berbulanbulan, kadang-kadang bertahun-tahun, sebelum terdiagnosis. Kanker kolon kanan dan sekum sering menyebabkan rasa lelah, lesu, dan anemia defisiensi besi yang menyebabkan pasien berobat. Kanker di sebelah kanan mungkin dapat menyebabkan perdarahan tersamar, perubahan kebiasaan buang air besar, atau rasa kram di kuadran kiri bawah. Walaupun pada perempuan anemia dapat timbul akibat kelainan ginekologik, pepatah klinis mengatakan bahwa anemia defisiensi besi pada laki-laki berusia lanjut berarti kanker saluran cerna, kecuali dibuktikan lain. Semua tumor kolorektum menyebar secara langsung ke struktur di dekatnya dan dengan bermetastasis melalui pembuluh getah bening dan pembuluh darah. Tempat favorit metastasis, berdasarkan urutan frekuensinya adalah kelenjar getah bening regional, hati, paru, dan tulang, diikuti oleh membrane serosa rongga peritoneum (Kumar, 2007). 6. Kolitis Iskhemik Kolitis iskemik adalah inflamasi kolon yang disebabkan oleh inadekuat suplai darah ke kolon. Meskipun tidak umum, kolitis iskemik banyak terjadi pada usia muda. Insiden pasti kolitis iskemik sulit ditentukan karena pasien dengan iskemia ringan jarang mencari pengobatan medis. Kolitis iskemik dapat disebabkan karena aliran sistemik yang kurang atau faktor lokal berupa vasokonstriksi pembuluh darah usus dan trombus. Sehingga penyebab kolitis iskemik dibedakan atas oklusif dan non oklusif. Pada banyak kasus, penyebab non spesifik banyak ditemukan. Kolon didarahi oleh A. Mesenterika superior dan A. Mesenterika inferior. Terbentuk kolateral dari hubungan kedua arteri ini. Namun fleksura splenikus dan kolon ascenden memiliki sedikit

24

kolateral dari kedua arteri ini sehingga iskemia lebih mudah terjadi pada daerah ini. Sedangkan rektum mendapat suplai darah dari A. Mesenterika inferior & A. Iliaka interna sehingga pada rektum jarang terjadi iskemia. Kolon menerima 10-35% dari total cardiac output. Jika aliran darah ke kolon menurun lebih dari 50% maka akan terjadi iskemia. Arteri pada kolon sensitif terhadap vasokonstriktor seperti kondisi stres dan obat-obat vasopresin. Kondisi patologis yang bisa ditemukan pada kolitis iskemik berupa perdarahan dan edem mukosa dan submukosa, nekrosis dan ulserasi. Pada kondisi yang berat dapat ditemukan gambaran ulserasi kronik, abses kripta dan pseudopolip serta infark transmural. Gambaran Klinis Gejala klinis kolitis iskemik tergantung pada beratnya iskemia. Gejala-gejala yang dapat ditemukan meliputi: Nyeri perut (78%), paling umum ditemukan sebagai gejala awal Perdarahan saluran cerna bawah (62%) Diare (38%) Demam lebih tinggi dari 38oC (34%) Secara umum fase kolitis iskemik progresif dibagi 3, yaitu: a) Fase hiperaktif, ditandainyeri perut dan BAB berdarah b) Fase paralitik, terjadi jika iskemia berlanjut. Pada fase ini neri perut meluas dan lebih nyeri jika disentuh, motilitas usus berkurang, kembung, bunyi bising usus berkurang sampai tidak ada. c) Fase syok, akibat perforasi kolon. (Rasyad, 2007). 7. Kolitis Ulserativa Adalah suatu penyakit ulsero-inflamatorik yang mengenai kolon, tetapi berbatas pada mukosa dan submukosa, kecuali pada kasus vasikonstriktor seperti ergotamin, kokain atau

25

yang

sangat

parah.

UC

berawal

di

rectum

dan

meluas

perkontinuatatum ke proksimal, kadang-kadang mengenai seluruh kolon. Seperti CD, UC adalah suatu penyakit sistemik yang pada sebagian pasien berkaitan dengan penyakit imunologik ekstraintestinal, seperti eritema nodusum, perikolangitis hati dan kolangitis sklerotikans (penyakit peradangan saluran empedu), dan lain-lain. Penyakit ini dapat muncul di semua usia, dengan insidensi puncak pada usia antara 20 hingga 25 tahun. Gambaran Klinis UC adalah penyakit kronis rekuren yang ditandai dengan serangan diare mukoid berdarah yang mungkin menetap selama beberapa hari, minggu, atau bulan kemudian mereda, hanya untuk kambuh setelah interval asimtomatik beberapa bulan sampai tahun atau bahkan beberapa decade. Onset biasanya perlahan berupa kram perut, tenesmus, dan nyeri kolik abdomen bawah yang hilang setelah buang air besar. Sebagian pasien mengalami demam dan penurunan berat badan (Kumar, 2007).

D. Jump 4: Menginventarisasi Masalah secara Sistematis Berikut adalah permasalahan yang sudah teranalisis pada pertemuan pertama diskusi tutorial. 1. Etiologi gastroenteritis

Berikut adalah permasalahan yang belum teranalisis pada pertemuan pertama diskusi tutorial. 1. Epidemiologi gastroenteritis 2. Manifestasi klinis gastroenteritis 3. Patofisiologi : demam, muntah, dehidrasi, diare 4. Pemeriksaan penunjang gastroenteritis 5. Tata laksana gastroenteritis 6. Komplikasi gastroenteritis

26

7. Perbedaan diare karena virus, bakteri, dan parasit 8. Perbedaan cairan rehidrasi dan cairan terapi 9. Diagnois banding diare akut

E. Jump 5: Merumuskan Tujuan Pembelajaran Berikut adalah tujuan pembelajaran di luar diskusi tutorial. 1. Epidemiologi gastroenteritis 2. Manifestasi klinis gastroenteritis 3. Patofisiologi : demam, muntah, dehidrasi, diare 4. Pemeriksaan penunjang gastroenteritis 5. Tata laksana gastroenteritis 6. Komplikasi gastroenteritis 7. Perbedaan diare karena virus, bakteri, dan parasit 8. Perbedaan cairan rehidrasi dan cairan terapi 9. Diagnois banding diare akut

F. Jump 6: Mengumpulkan Informasi Baru Kegiatan belajar mandiri di luar diskusi tutorial.

G. Jump 7: Melaporkan, Membahas, dan Menata Kembali Informasi Baru yang Diperoleh Bagian ini sudah disertakan sekaligus pada Subbab C.

27

BAB III SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan Gatroenteritis adalah peradangan pada mukosa membran lambung dan usus halus ditandai dengan gejala diare, muntah, demam ringan disertai hilangnya nafsu makan dan rasa tidak enak di perut. Virus adalah penyebab tersering gastroenteritis, kemudian bakteri dan parasit. Diare akut masih menjadi kesakitan dunia karena pada beberapa negara berkembang sebagai penyebab utama kematian. Gejala gastroenteritis yang tersering adalah diare, kram perut dan muntah. Dehidrasi merupakan komplikasi dari gastroenteritis, apabila tidak segera di tangani dapat menyebaabkan hemodinamic comproise Dehidrasi ringan dan sedang, diberikan peroral berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na,Hco,Kal dan Glukosa B. Saran Pada diskusi tutorial berjalan dengan lancar walau pada hari pertama mahasiswa belum menguasai penuh sehingga baru dapat dicapai pada hari kedua Mahasiswa diharapkan supaya pada tutorial selanjutnya untuk mempelajari terlebih dahulu secara mendasar kasus pada tutorial Diharapkan pada skenario berikutnya dikemas dalam bentuk kasus seperti skenario sebelumnya, bukan seperti artikel Pada diskusi tutorial ini, tutor sudah aktif dalam memberi masukan kepada mahasiswa. Sebaiknya tutor memberikan masukan pada akhir diskusi supaya diskusi tutorial tidak berjalan lama dan tepat waktu Papan tulis diperbaiki karena bergelombang.

28

29

DAFTAR PUSTAKA Gomez H.F, Cleary T.G.. 1992. Kolera. Dalam: Ilmu KesehatanAnak, Bagian 2. Edisi 12. Jakarta : EGC. Keusch G.T, Deresiewicz R.L. 2000. Kolera. Dalam: Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4. Edisi 5. Jakarta : EGC. Kumar, V., Cotran R,. Robbins S,. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi 7. Jakarta : EGC. Manoppo JI (2010). Profil Diare Akut dengan Dehidrasi Berat di Ruang Perawatan Intensif Anak. Sari Pediatri, Vol. 12: 157 -161 Mansyur A (2000), Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aeskulapius Rasyad SB. 2007. Penyakit Vaskular Mesenterika. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Sidharta P. 1999. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat.

30

LAMPIRAN

31