P. 1
ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

|Views: 22|Likes:
Published by Leni Pertiwi Putri

More info:

Published by: Leni Pertiwi Putri on May 28, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/16/2014

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI AKIBAT ABORTUS DI RUANG MINI HOSPITAL MAHARDIKA KOTA CIREBON

I.

Pengkajian 1. Identitas Nama Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan No. Medrek Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Ruangan/Kamar Alamat : NY. R : 23 tahun : Islam : Indonesia : SMA : Wiraswasta : 121212 : 23 Mei 2013 : 23 Mei 2013 : 2/ Mini Hospital : JL. Anugerah no. 12 blok M Kota cirebon Penanggung Jawab Nama Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. B : 24 tahun : Islam : Indonesia : SMA : Wiraswasta : JL. Anugerah no. 12 blok M Kota cirebon

1

2. Keluhan Utama Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan mengeluarkan darah dari jalan lahir sejak 20 Mei 2013. Karena perdarahannya belum berhenti, akhirnya hari kamis tanggal 23 Mei 2013 pasien di bawa ke mini hospital mahardika. Klien masuk melalui IGD pukul 09.30 wib. Di IGD klien diperiksa, TFU tidak teraba, TD 110/80 mmHg, Nadi 88x/menit, nadi 84 x/menit, suhu 37oC dan RR 20x/menit. Klien diberi tindakan pemasangan infus RL 20 tpm. Kemudian klien dibawa ke ruang Ginekologi. Sesampainya di ruang Ginekologi pasien masih mengeluarkan darah dan gumpalan-gumpalan dari vagina secara terus menerus sehingga janin tidak dapat diselamatkan. Sehingga dokter merencanakan untuk melakukan tindakan curretage pada tanggal 24 Mei 2013. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Sebelumnya pasien belum pernah hamil dan abortus, serta belum pernah mengalami perdarahan seperti saat ini. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien belum pernah mengalami kejadian yang sama dengan pasien dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan. d. Riwayat Obstetri 1. Riwayat Menstruasi : a) Menarche b) Siklus c) Lamanya d) Banyaknya satu hari 2. Status Obstetri G1P0A0, Usia kehamilan 12 minggu 6 hari : umur 13 tahun : teratur, 28 hari : 4 hari : 2 pembalut penuh dalam

2

3. Riwayat Perkawinan Pasien menikah baru 1 kali pada umur 23 tahun dengan suami yang berumur 24 tahun. Lamanya perkawinan selama 4 bulan. Klien belum pernah hamil dan belum pernah abortus. 4. Riwayat Kehamilan HPHT HPL : 23 Desember 2012 : 30 September 2013

Pada trimester 1 klien tidak pernah mengeluh mual muntah. 5. Riwayat Antenatal Care Pasien pernah memeriksakan kehamilannya ke bidan saat awal kehamilan dan terakhir saat ia mengalami perdarahan. Saat periksa di bidan, pasien diberi obat penguat janin. 6. Riwayat KB Pasien mengatakan belum pernah KB.

3

II.

Genogram

Ket : : Hubungan pernikahan -.-.-.- : Tinggal serumah : Laki-laki : : Laki-laki meninggal Perempuan meninggal 4. Data Biologis Pola kehidupan sehari-hari (ADL) No 1 Pola Kehidupan Sehari-hari Nutrisi (Makan) Frekuensi Jenis Porsi Pantangan Keluhan Nutrisi (Minuman) Jenis Porsi (CC) Pantangan Keluhan Saat Sehat 2x/hari Nasi, sayur, daging Porsi sedang Tidak ada Tidak ada Air putih ± 3000 ml /hari Tidak ada Tidak ada Saat Sakit 3x/hari Bubur ½ porsi Ada (diit garam Na dah Vit K) Mual muntah Air putih ± 2000 mL / hari ada Tidak ada Pasien : Perempuan

2

4

4

5

6

7

Eliminasi Fecal (BAB) Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhan Eliminasi Urine (BAK) Frekuensi Warna Keluhan Istirahat dan Tidur Kuantitas Kualitas Kebiasaan sebelum dan Saat tidur Keluhan Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok gigi c. keramas

2x/ hari Lembek Kuning Khas Tidak ada
>

Terakhir 11/12/12 1x/hari Keras Hitam Khas Sakit (kram perut) 1x/hari Pekat Sakit (kram perut) 9 jam/hari Tidak nyenyak Tidak ada Pusing seka Tidak Tidak

/ 4x/hari Kuning Tidak ada 8 jam/hari Nyenyak Tidak ada Tidak ada 2x/hari 2x/hari 2x/hari

III.

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum a. Penampilan : bersih, cukup rapih

Berat badan : 53 kg, Tinggi badan : 152 cm, LILA : 24 cm b. Kesadaran E V M :4 :5 :4 13 : Compos mentis c. Tanda-tanda vital S N TD RR : 37 C. : 84 x/menit : 110/80 mmHg. : 20x/menit.
o

:

:

2. Kulit

5

Warna kulit sawo matang. Tidak ada hipopigmentasi/hiperpigmentasi, siku dan lutut. Tidak terdapat vitiligo. 3. Kuku Tidak ada peningkatan pigmentasi kuku, CRT < 2 detik 4. Kepala Bentuk kepala mesochepal. Warna rambut hitam. Distribusi rambut normal. Tidak ada nyeri. Tidak ada lesi maupun hematoma. 5. Mata Bentuk mata simetris. Konjungtiva an anemis, sklera ikterik, tidak ada edema periorbital, tidak ada exopthalamus. 6. Telinga Bentuk telinga simetris. Tidak ada serumen. Tidak ada nyeri tekan dan lesi. Pendengaran baik. 7. Hidung Bentuk hidung simetris. Tidak ada pernapasan cuping hidung. Tidak ada nyeri tekan. Penciuman baik. 8. Mulut Bibir pucat, mukosa bibir kering, gigi bersih, tidak ada karies, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada stomatitis, lidah kering. 9. Leher Bentuk leher simetris, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada Buffallow neck. 10. Dada Bentuk dada normal chest, tidak ada cyanosis, tidak ada lesi. Tidak ada pertumbuhan rambut yang berlebihan. Tidak ada strie di buah dada. a. Paru-paru a) Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan kiri, tidak ada penggunaan otot – otot bantu pernafasan b) Palpasi kanan kiri. c) Perkusi : suara sonor pada lapang paru. : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus simetris

6

d) Aukultasi : terdengar vesikuler di semua lapang paru. b. Jantung a) Inspeksi b) Palpasi c) Perkusi : iktus kordis tidak tampak. : tidak ada nyeri tekan. : bunyi pekak di ics 3-4 sinistra.

d) Aukultasi : terdengar buny S1 dan S2, irama reguller di ICS 2, 3 dan 6. c. Mamae Inspeksi : tidak ada pembesaran Papila mammae menonjol Colostrum belum keluar

11. Abdomen a. Inspeksi : datar, tidak ada linea alba, striae pada perut tampak

sedikit bentuk abdomen simetris, terlihat tegang. b. Aukultasi c. Palpasi d. Perkusi : bising usus 3x/menit : TFU 2 jari di atas simphisis. Ada nyeri tekan (7) : terdengar bunyi dullness dikuadran I dan IV Terdengar bunyi dullness dikuadran II dan III 12. Ekstremitas a. Ekstremitas atas : tidak ada udem. Kekuatan otot :3|3

b. Ekstremitas bawah : tidak ada udem. Kekuatan otot :3|3

IV.

Pemeriksaan Penunjang

7

No 1 2 3 4

Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit

Hasil 11,5 7.900 262.000 48,7

Nilai normal 12-15 gr/dl 4-11 ribu/mm5 150-400 ribu/mm5 35-47 %

Interprestasi (N/↓/↑) ↓ N N ↑

V.

Informasi Tambahan 1. Terapi yang diberikan No 1 2 Nama Obat Clanexi Infus RL Dosis 1 x 1 gr 20 tetes/menit 2 x 1 tablet 3 x 1 tablet 3 x 1 tablet Pemberian Intravena Intravena Oral Oral Oral Keterangan Antibiotik Cairan elektrolit Antibiotik Anti pendarahan Analgesik

3 Clabat 4 Methergin 5 Asam Mefenamat 2. Program curretage

Rencana awal dijadwalkan pada tanggal 24 Mei 2013 pukul 09.00 WIB. Namun karena kondisi tidak memungkinkan akhirnya tindakan curretage diundur menjadi tanggal 25 Mei 2013 pukul 09.30 WIB.

VI.

Analisa Data

8

No 1

Data DS : pasien mengeluh lemas DO : Bibir pucat, mukosa bibir kering, lidah kering. Hematokrit 48,7%

Etiologi Abortus ↓ Inkompletus ↓ Pendarahan ↓ Devisit Volume Cairan .

Masalah Devisit

Volume Cairan

2

DS : pasien mengeluh nyeri DO : Abdomen Palpasi : TFU 2 jari di atas simphisis. Ada nyeri tekan (7)

Abortus ↓ Inkompletus ↓ Jaringan terputus ↓ Merangsang area sensorik motorik ↓ Nyeri

Nyeri

3

DS : pasien mengeluh lemas jika berativitas karena nyeri DO : Ekstremitas atas dan bawah 3|3 Ada nyeri tekan (7)

Abortus ↓ Inkompletus ↓ Jaringan terputus ↓ Merangsang area sensorik motorik ↓ Nyeri ↓ Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

VII.

Diagnosa Keperawatan

9

1. 2. 3.

Devisit volume cairan berhubungan dengan pendarahan. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan intrauteri. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

10

VIII. No 1

Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Devisit volume cairan NOC: berhubungan dengan pendarahan. 1. Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan output 2. Hydration yang akurat DS : pasien mengeluh lemas 3. Nutritional Status : Food and Fluid 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban DO : Intake membran mukosa, nadi adekuat, tekanan Bibir pucat, mukosa bibir kering, Setelah dilakukan tindakan keperawatan darah ortostatik ), jika diperlukan lidah kering. selama 3x24 jam defisit volume cairan 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan Hematokrit 48,7% teratasi dengan kriteria hasil: retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas 1. Mempertahankan urine output sesuai urin, albumin, total protein ) dengan usia dan BB, BJ urine normal, 4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam 5. Kolaborasi pemberian cairan IV batas normal 6. Berikan penggantian nasogatrik sesuai 3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, output (50 – 100cc/jam) Elastisitas turgor kulit baik, membran 7. Kolaborasi dokter jika tanda cairan mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebih muncul meburuk berlebihan 8. Atur kemungkinan tranfusi 4. Orientasi terhadap waktu dan tempat baik 5. Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal 6. Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal 7. pH urin dalam batas normal 8. Intake oral dan intravena adekuat Nyeri akut berhubungan dengan NOC : NIC : kerusakan jaringan intrauteri. 1. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 2. pain control, 11

2

3

3. comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan DO : Abdomen selama 3x 24 jam Pasien tidak mengalami Palpasi : TFU 2 jari di atas nyeri, dengan kriteria hasil: simphisis. Ada nyeri tekan (7) 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal. 6. Tidak mengalami gangguan tidur Intoleransi aktivitas berhubungan NOC : dengan kelemahan 1. Self Care : ADLs DS : pasien mengeluh lemas jika 2. Toleransi aktivitas berativitas karena nyeri 3. Konservasi eneergi DO : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Ekstremitas atas dan bawah selama 3x 24 jam Pasien bertoleransi 3|3 terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR 2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari DS : pasien mengeluh nyeri

2. 3. 4. 5. 6.

7.

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

NIC :

1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,

12

(ADLs) secara mandiri 3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. 8. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek.

13

IX.

Catatan Perkembangan No 1 Tanggal/ Jam 23 Mei 2013 Pukul 10.30 Diagnosa Keperawatan Devisit volume cairan berhubungan dengan pendarahan.
1. 2.

Implementasi Mertahankan catatan intake dan output yang akurat Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan Memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Memonitor vital sign setiap 15menit – 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Memerikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Mengatur kemungkinan tranfusi 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Evaluasi

Tanda tangan

S : pasien mengeluh lemas Leni PP O : Bibir pucat, mukosa bibir kering, lidah kering. Hematokrit 48,7% A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

3.

4. 5. 6. 7. 8.

23 Mei 2013 Pukul 11.00

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan intrauteri.

S : pasien mengeluh nyeri O : Abdomen Palpasi : TFU 2 jari di atas simphisis. Ada nyeri tekan (7) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

Leni PP

14

23 Mei Intoleransi aktivitas 2013 berhubungan Pukul dengan kelemahan 11.30

3. Mmbantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 4. Mengurangi faktor presipitasi nyeri 5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 6. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 7. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 3. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 5. Memonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) 6. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Sb: pasien mengeluh lemas jika Leni PP berativitas karena nyeri O: Ekstremitas atas dan bawah 3|3 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

15

7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. 8. Membantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek.

16

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->